You are on page 1of 1

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

PKQ PONDOK MODERN DARUL FALACH


TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Petunjuk pengisian! Harap diisi dengan huruf kapital

PENDAFTARAN
No Pendaftaran
Masuk Jenjang

: (diisi panitia)
: MTs Putra
MA Putra
MTs Putri

MA Putri

DATA CALON SANTRI


Nama (sesuai Akte Kelahiran)
Tempat Lahir
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
Alamat Rumah
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos

: __________________________________________________________
__________________________________________________________
: __________________________________________________________
: ______ / ______ / ___________
: __________________________________________________________
: __________________________________________________________
: __________________________________________________________
: __________________________________________________________
: __________________________________________________________
: __________________________________________________________

DATA SEKOLAH ASAL CALON SANTRI


NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) :
Tahun Lulus
:
Nama Sekolah
:
Alamat Sekolah
:
Kota
:
Propinsi
:
Telepon Sekolah
:

__________________________ *bisa ditanyakan ke sekolah asal


__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

DATA ORANG TUA CALON SANTRI


A. DATA AYAH
Nama
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir

: __________________________________________________________
: __________________________________________________________
:
SD
SMP
SMA
S1
S2
S3

B. DATA IBU
Nama
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Telepon HP Orang Tua
Penghasilan per Bulan

: __________________________________________________________
: __________________________________________________________
:
SD
SMP
SMA
S1
S2
S3
: __________________________________________________________
: Rp ______________________________________________________

Ya

Orang Tua

Paraf Petugas

..
(Nama Jelas)

Kedua Orang Tua masih hidup?


Tidak, yang masih hidup adalah
Ayah
Ibu
Apakah biaya ditanggung oleh Orang Tua atau Wali (selain Orang Tua)?
Wali
, 201
Orang Tua/Wali
Calon Santri

____________________
(Nama Jelas)

___________________
(Nama Jelas)

Formulir Pendaftaran Santri Baru PKQ Pondok Modern Darul Falach Klombeyan Th 2016/2017 | pkq.darulfalach.com

You might also like