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ASMA

DEFINICIN.

Enfermedad inflamatoria crnica e intermitente de las vas respiratorias en que


intervienen diversas clulas y mediadores de inflamacin, que cursa con
hiperrespuesta bronquial y una obstruccin variable al flujo areo.
La mayora de los asmticos estn asintomticos entre las crisis y pueden no
mostrar obstruccin al flujo areo entre las mismas.

EPIDEMIOLOGIA

El asma bronquial es una enfermedad de alta prevalencia, que causa


morbilidad y mortalidad. En las dos ltimas dcadas se ha visto un incremento
importante de esta patologa, que ha llegado a ser una de las enfermedades
crnicas ms comunes en el mundo, en especial en los pases desarrollados y
en la poblacin infantil. Es causa de gran ausentismo escolar y laboral; afecta a
los nios y a la poblacin mayor; y tambin ha ido aumentando en gravedad y
letalidad, es decir, en la actualidad hay ms asmticos, ms asmticos graves
y estos ltimos se mueren ms que antes.

Mapa mundial de la prevalencia de asma clnico.

Mortalidad mundial por asma.

El Instituto Ecuatoriano de Estadstica y


Censos (INEC), por su parte, sostiene que
en 2010 se registraron 3.275 casos de esta enfermedad.
Etiologa
Los elementos que contribuyen a la etiologa del proceso asmtico
podemos separarlos para su estudio y mejor comprensin en los
siguientes epgrafes:
1) La disrregulacin del sistema inmune
2) Factores genticos
3) Factores neuro-humorales
4) Factores infecciosos y medio-ambientales.
Disrregulacin inmune como causa del asma
Las investigaciones de la pasada dcada han dejado claro que en el
asma bronquial juega un papel fundamental la regulacin alterada de la
respuesta inmune de tipo celular, en concreto la mediada por linfocitos T
CD4+ (helper). A finales de los 80 nace el concepto de respuesta inmune
T helper tipo 1 (Th1) y tipo 2 (Th2). En el asma bronquial el modelo de
respuesta Th2 (mediado por interleucinas 4, 5 y 13) es fundamental en
la respuesta humoral B para la secreccin de IgE, reclutamiento y
activacin de los eosinfilos. Estudios de finales de los 90 confirman que
el proceso inflamatorio mediado por la anmala respuesta Th2 es la
base del asma bronquial. La pregunta que queda por contestar es cal
o cules son los agentes que inician y/o facilitan esta respuesta anmala
Th2?
Factores genticos
Desde hace dcadas se acepta la existencia una predisposicin gentica
para desarrollar la enfermedad asmtica; sospechndose que la
tendencia a la hipersensibilizacin corresponde a una herencia
polignica multifactorial. En algunas familias con atopa se ha
comprobado una relacin con el haplotipo HLA-DR2/DW2 en el 95 por
ciento de los respondedores con formacin de IgE para el antgeno de la

ambrosa. El haplotipo HLA-A1-B8 se ha relacionado con dermatitis


atpica complicada con rinitis o asma y el HLA-A3-B7 con rinitis polnica
que desarrollan asma. Es posible que existan varios sistemas genticos
independientes que desempeen un papel en la predisposicin al asma.
La regulacin de la respuesta celular Th2 antes comentada, est
ntimamente relacionada con la regin q31-q33 del cromosoma 5. En
esta regin cromosmica, se codifican las interleucinas 3, 4, 5, 9 y 13, y
tambin: el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos;
el receptor beta-2; y el factor de crecimiento de los fibroblastos, todos
ellos potencialmente importantes en el asma. Existe otro gen candidato
en la regin q13 del cromosoma 11 asociada con la atopa y la
hiperreactividad bronquial, en dicha regin se codifica la subunidad beta
del receptor de alta afinidad para la IgE en el mastocito (FcE.R1).
ltimamente, otro hallazgo de particular relevancia en la disrregulacin
inmune y la atopa severa es una mutacin encontrada en la alfasubunidad del receptor de interleucina-4 (R576) que produce aumento
de su funcin, en un grupo de voluntarios con el sndrome hiper-IgE,
dermatitis atpica severa, asmticos con niveles elevados de IgE y
asmticos con test de radioinmunoabsorcin positivo para determinados
antgenos inhalados.
Alteracin de la regulacin neuro-humoral
La va area es muy rica en inervacin del sistema nervioso autnomo.
Estudios en animales sugieren que la activacin de clulas inflamatorias
y la liberacin de mediadores (leucotrienos, bradicininas) alteran los
potenciales de despolarizacin de la neuronas (fibras C) de bronquios y
bronquiolos. As, estmulos menores de la va respiratoria podran
provocar una contraccin del msculo liso bronquial. Adems, una
transmisin errnea adrenrgica se ha relacionado con el
broncoespasmo persistente, identifcndose un defecto en el receptor
beta-2 adrenrgico en algunos pacientes asmticos. El papel de la
acetilcolina y otros neurotransmisores llamados neuropptidos est
siendo investigado. Los neuropptidos en el asma estn ganando
especial importancia. La neuroquinina A y la sustancia P forman parte de
un sistema independiente de excitacin (no adrenrgica y no
colinrgica) que causa broncoconstriccin y posiblemente la
hiperrespuesta que explicara la hiperreactividad bronquial tanto en
atpicos como en no atpicos. Por tanto, existe una estrecha relacin
entre estmulos iniciadores de la respuesta inflamatoria, no
necesariamente alrgicos y reflejos neuro-humorales que son
fundamentales en la hiperreactividad bronquial. A este nivel podemos

actuar con frmacos beta-adrenrgicos o anticolinrgicos, hasta el


momento actual.
Factores infecciosos y medio-ambientales
Las infecciones virales del tracto respiratorio son precipitantes comunes
de las crisis asmticas. En un estudio britnico se encontr que hasta el
80 por ciento de adultos con crisis asmtica, referan sntomas catarrales
precediendo a las sibilancias y la disnea. Esto es tambin la experiencia
comn de la prctica clnica de nuestras consultas. Los agentes causales
son: rinovirus, cornavirus, virus influenza B, virus sincitial respiratorio y
virus parainfluenza. Las bronquitis bacterianas o por clamidias pueden
desencadenar tambin broncoespasmo con menor frecuencia. La
hiperreactividad bronquial puede persistir durante varias semanas tras
la infeccin como consecuencia de un proceso inflamatorio de bajo
grado iniciado por un agente infeccioso de tipo viral. La cuestin de si un
simple episodio de infeccin viral puede desencadenar el proceso
inflamatorio persistente y ser la causa de asma crnica es hoy motivo de
gran debate. Un posible papel del virus sincitial respiratorio (VSR) en el
desarrollo del asma ha sido considerado en particular en las sociedades
urbanizadas. No cabe duda del papel del VSR como agente productor de
crisis de disnea en la primera infancia, sin embargo, que el mismo
predisponga al estado atpico o al asma permanece en discusin.
Un aspecto novedoso a debatir se produce despus de aparecer
publicaciones que han puesto de relieve una relacin inversa entre la
prevalencia de asma y la utilizacin de vacunas contra agentes
infecciosos. En un estudio japons la vacunacin con BCG y el asma en
la poblacin infantil hasta los 12 aos, tienen esta relacin inversa y en
Guinea-Bissau se ha encontrado algo parecido con el sarampin y la
inmumidad adquirida al padecer la enfermedad. Esto ha dado lugar a
interesantes hiptesis sobre la modificacin de las respuestas de
inmunidad celular de tipo T helper al inicio de la vida, con
hiperestimulacin del tipo Th1 en defecto de respuesta Th2 y desarrollo
de una proteccin especficamente para la hipersensibilidad inmediata y
la persistencia del proceso inflamatorio que dara lugar al asma.

CLASIFICACIN DEL ASMA DE ACUERDO A SU GRAVEDAD (GINA)

FISIOPATOLOGA

MECANICA PULMONAR NORMAL

La principal funcin del pulmn es el intercambio de gases y para que se lleve


a cabo es necesario movilizar el aire desde el ambiente hasta los alveolos y
viceversa. Esta movilizacin durante la inspiracin debe vencer dos
resistencias: la resistencia elstica del pulmn que se opone a la distencin, y
la resistencia de la va area que se opone al paso del aire.
Los pulmones y la caja torcica se encuentran en equilibrio; si ambos se
independizaran, los pulmones tenderan a colapsarse y la caja torcica a
expandirse. Esta tendencia pulmonar al colapso se denomina presin de
retraccin elstica (Pel), tambin llamada presin transpulmonar (Pl). Se ha
postulado que el tono del msculo liso de la va area perifrica tambin podra
contribuir a la retraccin elstica.
Ambas tendencias, la del pulmn a colapsarse y la de la caja torcica a
expandirse, se equilibran al final de una espiracin tranquila, cuando los
msculos respiratorios estn relajados y no hay flujo de aire en la va area. A
este punto se lo conoce como capacidad funcional residual (FRC).
Durante la inspiracin la contraccin del diafragma y dems msculos
inspiratorios aumentan el volumen de la caja torcica, esta presin negativa
intratorcica es transmitida por todo el trax y son los pulmones los que sufren
ms cambios de tamao por ser las estructuras ms elsticas. Las paredes de
la va area son jaladas por esta presin transpulmonar expansiva, de modo
que su calibre aumenta en la inspiracin, facilitando el flujo de aire.
Durante la espiracin el volumen de la caja torcica tiende a disminuir; en una
espiracin tranquila normal, los msculos inspiratorios se relajan y la

elasticidad de la caja torcica tiende a regresar a su posicin de reposo (FRC).


Esto provoca comprensin pasiva de los pulmones.
ALTERACIN DE LA MECANICA PULMONAR EN EL ASMA

OBSTRUCCI
N

La alteracin funcional bsica del asma es la obstruccin del flujo areo


causada por una disminucin del calibre de la va area, en especial durante la
espiracin. Esta obstruccin suele ser episdica (crisis o exacerbacin
asmtica) y parcial o completamente reversible de forma espontnea o con el
tratamiento apropiado. Aunque durante una exacerbacin la obstruccin puede
ocurrir en cualquier nivel del rbol traqueobronquial, la va area perifrica
(menor a 2 mm de dimetro en el adulto) parece ser el principal sitio de
obstruccin. A partir de esta alteracin pueden surgir otras anormalidades
funcionales, como aumento del trabajo
respiratorio, alteracin de la mecnica
BRONCOESPASMO
pulmonar, alteracin de la mecnica pulmonar, de los volmenes pulmonares.

AUMENTO DE
SECRECIN MUCOSA
ENGROSAMIENTO
PARED TRAQUEO
BRONQUIAL POR
INFLAMACIN

En la fisiopatologa del asma bronquial se deben tener en cuenta los siguientes


aspectos:

inflamacin bronquial,

alergia y atopia e

hiperrespuesta bronquial.

INFLAMACION BRONQUIAL
Se observa inflamacin en la mucosa respiratoria desde la trquea hasta los
bronquolos terminales, pero predomina en los bronquios. Se acompaa de
hiperreactividad de las vas respiratorias que es la anormalidad funcional en la
enfermedad y que es directamente proporcional a la obstruccin variable del
flujo de aire. El patrn de la inflamacin en el asma es igual al de las
enfermedades alrgicas, donde aparecen clulas inflamatorias.
Se trata de un cuadro crnico donde la inflamacin persiste durante varios
aos en muchos enfermos. A este estado inflamatorio crnico se superponen
los episodios inflamatorios agudos que corresponden a las exacerbaciones del
asma. Se sabe que innumerables clulas inflamatorias intervienen en el asma,
pero no hay una clula clave predominante; as como tambin, intervienen
mediadores qumicos.
CLULAS CEBADAS O MASTOCITOS
-

Clulas cebadas o mastocitos

Macrgafos y clulas dendrticas

Eosinfilos

Neutrfilos

Linfocitos T

Clulas estructurales

MEDIADORES QUMICOS
-

Citocinas

Quimiocinas

Especies reactivas de oxgeno

xido ntrico

Factores de transcripcin

EFECTOS DE LA INFLAMACIN
Epitelio de las vas respiratorias:
El dao epitelial puede contribuir a AHR en diversas formas, que comprenden
la prdida de su funcin de barrera para permitir la penetracin de alrgenos;
la prdida de enzimas (como la neuropeptidasa neutra) que normalmente
degradan los mediadores inflamatorios; la desaparicin de un factor relajante
(el llamado factor relajante derivado de epitelio) y la exposicin de nervios
sensitivos que pudiera culminar en efectos neurales.
Fibrosis de la MB:
En todos los asmticos al parecer la membrana basal est engrosada, a causa
de fibrosis subepitelial con depsito de colgeno tipos III y V por debajo de la
verdadera membrana basal y que se acompaa de infiltracin por eosinfilos
tal vez por medio de la liberacin de mediadores profibrticos como el factor
transformador de crecimiento beta.

Msculo liso (hipertrofia/hiperplasia)


En las vas respiratorias de los asmticos se advierten tambin la hipertrofia e
hiperplasia caractersticas del msculo liso bronquial, que quiz sea resultado
de estimulo de clulas de msculo liso de las vas en comn, por varios
factores de crecimiento, como el factor de crecimiento derivado de plaquetas o
la endotelina 1, liberada de clulas inflamatorias o epiteliales

Respuesta vascular
En el asma aumenta la corriente sangunea por la mucosa de las vas
respiratorias. La circulacin bronquial pudiera intervenir importantemente para
regular el calibre bronquial, porque un incremento en el volumen vascular
pudiera contribuir al estrechamiento del mismo. El mayor flujo de sangre por
las vas respiratorias pudiera tener importancia para la eliminacin de
mediadores de inflamacin desde las vas comentadas y pudiera intervenir en
la gnesis del asma inducida por ejercicio. Se advierte un incremento en el
nmero de vasos sanguneos en las vas respiratorias de los asmticos como
consecuencia de angiognesis en respuesta a factores de crecimiento, en
particular el factor de crecimiento del endotelio vascular.
Hipersecrecin mucosa
Se ha demostrado que existe hiperplasia de las glndulas submucosas limitada
a las grandes vas respiratorias y de un mayor nmero en clulas caliciformes
epiteliales. Las IL-4 e IL-13 inducen la hipersecrecin de moco en modelos
experimentales
de
asma.

HIPERRRESPUESTA BRONQUIAL
La hiperrespuesta bronquial se define como la tendencia del rbol bronquial a
la respuesta broncoconstrictora excesiva frente a estmulos de diversa ndole
(fsicos o qumicos). La mayora de los asmticos son hiperreactivos, aunque
tambin hay individuos sanos que pueden presentar hiperrespuesta bronquial
y, sin embargo, no tienen sntomas asmticos. La reactividad bronquial se
evala mediante estmulos qumicos (metacolina, histamina, monofosfato de
adenosina), fsicos (ejercicio, hiperventilacin) y modificadores de la
osmolaridad (manitol) del lquido periepitelial bronquial. El grado de
hiperrespuesta al monofosfato de adenosina se correlaciona mejor con la
intensidad de la inflamacin que la observada con metacolina o histamina. Las
infecciones vricas, el ozono y la exposicin a los alrgenos pueden
incrementar la hiperrespuesta bronquial. El hecho de que en el asma la

disminucin de la inflamacin bronquial se acompae de la disminucin del


grado de hiperrespuesta bronquial ha llevado a pensar que ambos fenmenos
estn, al menos en parte, relacionados.