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Curso Endocrinopatas: impacto reproductivo y en la evolucin del embarazo

Aspectos metablicos, fertilidad


y embarazo post ciruga
baritrica.
Dra. Vernica Alvarez Vliegenthart
Departamento Nutricin
Clinica Las Condes

Prevalencia de obesidad y sobrepeso en


mujeres adultas chilenas: Encuesta
Nacional de Salud
45
40

35
30

25
20
15
10
5
0
Obesidad
Mrbida

www.minsal.cl

Obesidad

Sobrepeso

www.minsal.cl

Para que tengamos una idea del problema de salud de nuestro pais

La Ciruga Baritrica
Tratamiento ms
efectivo para la
obesidad severa y
mrbida
Produce prdidas
de peso a largo
plazo
Mejora las
comorbilidades
Prolonga la vida.
(evidencia Nivel I,
grado A)

Criterios Inclusin
Ciruga
NIH Consensus Conference 1991
Indice de Masa Corporal ( IMC)
IMC > 40 Kg/m2
IMC > 35 Kg/m2 ms comorbilidades
Exceso de peso > 100%
Ms de 45 kg. por encima de su peso ideal

Obesidad Clase I
(IMC 30-35 Kg/m2 )
Comorbilidades de alto riesgo justifica la ciruga
en este grupo:
DM II
Patologa Cardiopulmonar
Patologa Aparato Locomotor
Comorbilidades corregibles con la prdida de
peso
Buchwald H, Consensus Conference Panel, J Am Coll Surg 2005(4)593-604.

Este grupo constituye un porcentaje muy importante de nuestra poblacion y cabe


mencionar que los hispanicos presentamos sindrome metabolico con IMC menor
que los caucausicos

Operaciones Baritricas/ao
en Latinoamrica
pas

numero

Brasil

25.000

Mxico

13.500

Argentina

2.400

Chile

1.500

Venezuela

1.200

Per

600

Buchwald, H , Obes Surg 2009 (19)12:1605-1611

La percepcion general es que las cifras son mucho mayores

Ciruga de la Obesidad en
Chile, 2008

By pass

Abierto

Laparoscpic
o

Total

3201

3611

6812

1164

1164

Banda
GVL

23

1401

1424

GVL + By pass I.

22

112

134

3246 (34%)

6288 (66%)

9534

TOTAL

Maluenda F .2008

Ciruga de la Obesidad en
Chile 2 perodos
Hasta 2004

2005 - 2008

By pass

4040

2772

Banda

896

268

GVL

1424

GVL + By pass I.

134

4936

4598

TOTAL

Maluenda F .2008

Evolucin Ciruga de la
Obesidad
Hospital Clnico U. de Chile

Evolucin de la ciruga en
CLC

Aumento de la ciruga baritrica


en USA
14.1

Nmero
de cirug
cirugas
(por 100.000 adultos)
adultos)

La tasa anual ha
aumentado 6
veces
Cerca del 80% de
los operados son
mujeres, 50% de
ellas en edad
frtil.

2.4

2000

1990

Gran aumento de
adolescentes
operadas

AO
Trus TL Surg Endoscopy 2005; 19:616-20

Trust TL Surg Endosc


2005

Las primeras cirugas comenzaron en 1960, han aumentado sostenidamente dado


la epidemia de obesidad a nivel mundial

Tipos de Ciruga Baritrica


Mtodos restrictivos:
Banda gstrica (Banding)
Gastroplasta Vertical (VBG)
Manga Gstrica ( Sleeve Gastrectomy)
Mtodos restrictivos y malabsortivos:
By pass gstrico ( RYGBP)
Mtodos malabsortivos:
Derivacin Biliopancreatica
Derivacin Biliopancreatica con switch duodenal
By pass jejunoileal

VBG: vertical banded gastroplasty

13

Restrictivos

Manga: se esta realizando en el mundo desde aproximadamente 5 aos, aun no


aprobada por la FDA en USA, esta ganando popularidad por los buenos
resultados iniciales comparables con RYGBP, menor complejidad desde el punto
de vista quirrgico
Banda: aprobada por la FDA en el 2001, resultado de baja de peso menor que
con RYGBP, menos complicaciones inmediatas y pero frecuente re-operacin a
corto plazo, necesidad de ajuste frecuente por lo que se esta realizando poco en el
resto del mundo

14

Ghrelina

Producida por clulas del fondo gstrico y duodeno


Es el ms potente estimulador del apetito
Acta directamente en el hipotlamo
Ligando endgeno del receptor de la hormona del
crecimiento
Niveles elevados se asocian a hiperfagia del
Sndrome de Prader-Willi

J Clin Endocrinol Metab, 2008,93(11):S37

Control central del peso y apetito


J Clin Endocrinol Metab, 2008,93(11):S37

CCK: pptido duodenal,


secretado en respuesta a la
grasa y protenas de la dieta,
activa nervios sensoriales del
duodeno y enva seales de
saciedad a travs del nervio
vago, la secrecin es
proporcional al numero de
caloras consumidas,
ayudando as a limitar el
tamao de la ingesta

NTS: nucleo del tracto solitario


ARC: nucleo arcuato
POMC: proopiomelanocortina
NPY: neuropeptido Y
AgRP: peptido agouti
PVN: nucleo paraventricular
LHA: rea hipotalamica lateral

CCK: peptido duodenal, secretado en respuesta a la grasa y proteinas de la dieta,


activa nervios sensoriales del duodeno y envia seales de saciedad a travez del
nervio vago, la secrecion es proporcional al numero de caloras consumidas,
ayudando asi a limitar el tamao de la ingesta
Leptina e Insulina: traspasan la barrera hematoencefalica in la region del ARC (
nucleo arcuato) interactua con neuronas que sintetizan POMC (
proopiomelanocortina); NPY ( neuropeptido Y) y AgRP ( peptido agouti)
El resultado final del PVN (nucleo paraventricular) es catabolico mejorando la
potencia de las seales de saciedad
El resultado final de LHA ( area hipotalamica lateral) es anabolico suprimiendo
la actividad de las seales de saciedad
De esta forma el contenido de grasa se mantiene relativamente constante en
largos periodos de tiempo variando tamao de las comidas

Ghrelina en Manga
Obes Surg 2010;20:535-540

Niveles disminuyen significativamente luego de


la operacin y se mantienen bajos por 5 aos

Niveles Ghrelina Manga v/s Banda


Obes Surg 2009;19:357-362

GB SG
Preop.

GB SG
2 aos

Post-operado disminuyen significativamente


niveles en Manga pero aumentan en Banda

Perfil liberacin de Ghrelina luego de


dieta hipocalrica
NEJM 2002;346(21):1623

Ghrelina es liberada poco antes de la comida, y disminuye poco


despus de terminada. Niveles aumentan luego de baja de peso, lo
que contribuye a la dificultad en mantencin de peso a largo plazo

Ghrelina esta normalmente ms baja en obesos

Malabsortivos

By pass jejunoileal ya NO se realiza

21

Restrictivo y Malabsortivo

Rpida normalizacin de la sensibilidad a la insulina se asocia a los cambios


en hormonas intestinales ( GLP-1) dado el by pass del intestino proximal

Perfil liberacin Ghrelina luego de


Ciruga Baritrica
NEJM 2002;346(21):1623

Niveles plasmticos no cambian en sujetos sometidos a By pass


gstrico, y se mantienen muy por debajo de controles delgados y
obesos

Respuesta de Ghrelina luego de


Ciruga Baritrica
Ann Sur 2008, 247;401-407

By pass

ayuno
postprandial

Manga

Cada de los
niveles es mayor
en Manga y
supresin
significativa
postprandial

Lo que se asoci a mejor baja de peso y ms saciedad en Manga

Cambios hormonales en ciruga baritrica

Tejido adiposo

Hipotalamo
GnRH

Estradiol
Insulina y leptina

Pituitaria
LH

FSH

FSH

E1c
Periferia

Ciclo completo LH
T

Ovario
SHBG

Tiempo ele. Pdg

MIS

Metabolitos urinarios
Merhi Z. Fertil Steril 2009

El perfil hormonal reproductivo alterado de la obesidad parece revertir con


la cirugia bariatrica: la gran disminucion de tejido adiposo permite
disminucion de los niveles de insulina, esto junto con la disminucion de los
niveles de leptina permite que se reestablezca el ciclo ovulatorio normal
MIS: sustancia inhibitoria mlleriana, uno esperaria que aumente luego de
baja de peso pero las explicaciones de porque baja pueden ser por
malabsorcion de precursosres criticos que afecten la expresion genica o
que sea un hallazgo transitorio por el stress que significa para el ovario la
cirugia en si misma.

Cambios Hormonales
Disminucin
significativa de:
E 2
E 1 c
Testosterona libre
DHEAS
ACTH
BDNF
Insulina y leptina
TSH

Aumento de:
FSH
SHBG
LH
Sin diferencias en supresin de cortisol

Merhi Z. Fertil Steril 2009

BDNF: brain derived neurotrophic factor, disminuiria por la alteracion del


balance energetico, es una proteina expresada en los ovarios, importante
factor de fertilidad
Disminuye secrecion de insulina y aumenta la sensibilidad

26

Absorcin Micro Nutrientes

Calcio: duodeno y yeyuno proximal


Vitamina D: yeyuno e ileo
Fierro: duodeno y yeyuno proximal
Vitamina B12: intestino delgado
Folato: duodeno
Zinc: yeyuno

Dada la alteracion de la anatomia normal del tubo digestivo, es facil entender


porque en los metodos malabsortivos el riesgo de deficiencia de micronutrientes
es mayor que en los metodos restrictivos

27

Deficiencias Preoperatorias
Deficiencias nutricionales son frecuentes y
debieran tratarse antes de la operacin
Flancbaum L, J Gastrointestinal Surg 2006;10:1033-1037

Niveles bajos de vitaminas y minerales


son frecuentes
Madan AK, Obes Surg 2006;16:603-606

OBES SURG (2009) 19:6673


DOI 10.1007/s11695-008-9545-4

RESEARCH ARTICLE

Evidence for the Necessity to Systematically Assess


Micronutrient Status Prior to Bariatric Surgery
Barbara Ernst Martin Thurnheer
Sebastian M. Schmid Bernd Schultes

en este estudio evaluaron 232 pacientes obesos antes de operarlos y deja en claro
porque deberamos evaluar el estado de los micronutrientes preoperatorio ya que
encontraron..

29

Long-term Dietary Changes after Vertical


Banded Gastroplasty: Is the Trade-off
Favorable?
Authors: Shai, Iris1, Henkin, Yaakov2; Weitzman, Shimon3; Levi,
Itzhak4

Despus de 5 aos, la dieta de pacientes


operados de VBG es muy restrictiva, basada
principalmente en lcteos, dulces y lquidos.
Gran disminucin de frutas, verduras, carne,
pescado y H de C complejos.
El efecto a largo plazo de esta dieta pobre no
ha sido evaluado

Obesity Surgery. 2000:10.274-275

Case Report

A Rare Complication of Adjustable Gastric


Banding: Wernickes Encephalopathy
Alp Bozbora, MD1
1Istanbul

University Medical Faculty General Surgery Department

One patient who was operated by adjustable silicone gastric banding


had severe vomiting 1 week after the operation. Signs consisting of
ataxia, disorientation and diplopia. All radiological and biochemical
parameters were in the normal range.
After replacement of vitamin B1 (thiamin) intravenously 20mg twice
daily, all the neurological signs regressed day by day.
Oral thiamin pills have been continued

Importante sealar que si no se sospecha y trata a tiempo, el dao neurolgico


puede ser irreversible e incluso llegar a la muerte
Tambin se ha reportado casos de encefalopata de Wernicke en pacientes que
abusan de alcohol muchos aos despus de by pass gstrico

31

International Journal of Obesity (1999) 23, 382-388


1999 Stockton Press All right reserved 0307-0565/99 $12.00
http://www.stockton-press.co.uk/jo

Nutritional consequences of modified vertical


Gastroplasty in obese subjects
PL Cooper1, LK Brealey1, AC Jameson2 and MJ Ball1*
1School

of Nutrition and Public health, Deakin University, Melburne, Australia; and 2Department of General Surgery,
Box Hill Hospital, Melburne, Australia

Baja ingesta de zinc en pacientes


operados de VBG incluso en aquellos
con suplementacin

32

Mecanismos de Infertilidad en Obesidad


Hiperinsulinismo:
-Inhibe sntesis heptica de SHBG, con aumneto de
testosterona y dehidrotestosterona
-Atresia prematura de folculos
-Estimula produccin de andrgenos en ovario
Aumento de leptina:
-Suprime la produccin de estradiol
-Interfiere en desarrollo y maduracin del folculo
Aumento de stress oxidativo e inflamacin:
-Alteracin en el desarrollo folicular

Efecto de la ciruga sobre


fertilidad
Mejora de:
- Sndrome de ovario poliqustico
- Anovulacin
- Reglas irregulares
Por lo que aumentan las tasas de fertilidad
Muy pocos estudios sobre perdidas y ciruga por lo que es
difcil evaluar
ACOG practice bulletin 2009

Los mecanismos de mejora de la funcin reproductiva todava no bien


entendidos, se observa una mejora
Aumento de las tasas de fertilidad hasta en un 40%

34

Resultados de Fertilidad despus de ciruga baritrica

Fuente y tipo
De ciruga

Varios tipos de ciruga


Sheiner
2004

Sheiner
2006

Bypass gstrico u otras


Teitelman , 2006

GVB
Bilenka
1995

Ciruga baritrica

298 partos
Consecutivos postop.

Criterios de inclusin
Comparacin

Resultados

6.7% Requiri tratamiento de fertilidad


post-ciruga vs 2.3% de poblacin
(P < .001)

(1988-2002)

158 912
partos
en poblacin general
(1988-2002)

28 partos
en mujeres con
diabetes gestacional

7986 embarazos
en mujeres con
diabetes gestacional

21.4% post-ciruga requiri


tratamiento de fertilidad
vs 5.5% de pacientes controles
con diabetes gestacional (P < .001)

Datos postoperatorios
(195)

Datos preoperatorios

17.5% con irreg. menstruales


post cirugas vs 49.5% antes (P < .001)

14 Partos

18 Partos preoperatorios

11.1% Recibi tto fertilidad


post-ciruga
vs 83% (5/6) antes

7 mujeres con

86 mujeres

partos
Postoperatorios

con parto preoperatorio

88.9% capaz de embarazarse


post-ciruga
vs 25.2% antes
(P < .001)

162 embarazos
postoperatorios

1236
embarazos
preoperatorios

postoperatorios

(P < .001)
Varios tipos/GVB)
1988

Derivacin bilio-pancretica
Marceau
2004

46.9% que no se podan embarazar


antes de la ciruga, logran embarazo
despus de la ciruga

Datos en fertilidad despus de ciruga son limitados y la mayora de los estudios


no distinguen entre mujeres que ovulan y las que no
Pero en general los resultados son favorables si se compara el antes y despus de
cada sujeto, no as si se comprara con la poblacin general.

35

Fertilizacin in vitro despus de ciruga


baritrica

3 de 5 pacientes concibieron luego del primer ciclo


A pesar de los buenos resultados se deben tener
consideraciones especiales
No hay evidencia que ciruga predisponga a sndrome de hiperestimulacin ovrica, pero ello podra aumentar el riesgo de
obstruccin intestinal y hernia interna

Doblado M Fertil Steril 2010

Hernia interna se presenta como molestias abdominales vagas, como nauseas y


dolor abdominal que se pueden confundir con hiperestimulacion ovarica
Estudiar posibles deficiencias nutricionales y corregirlas antes de comenzar la
fertilizacion in vitro

36

Factores de riesgo obsttrico en


embarazos con y sin ciruga baritrica

Caractersticas (n)

Ciruga
baritrica
(n = 298)

Control
(sin ciruga)
(n = 158,912)

Cesrea previa
Tratamiento de fertilidad
Embarazo gemelar
RCIU
Preeclampsia leve
Preeclampsia severa
HTA crnica
Diabetes gestacional
Diabetes mellitus (B-R)
Hidroamnios
Oligohidramnios
RPM

46 (15.4%)
20 (6.7%)
8 (2.7%)
15 (5.0%)
14 (4.7%)
3 (1.0%)
16 (5.4%)
28 (9.4%)
2 (0.7%)
18 (6.0%)
6 (2.0%)
31 (10.4%)

16,755 (10.5%)
3,582 (2.3%)
4,877 (3.1%)
3,148 (2.0%)
5,603 (3.5%)
1,847 (1.2%)
2,776 (1.7%)
8,009 (5.0%)
1,919 (1.2%)
6,533 (4.1%)
3,352 (2.1%)
9,029 (5.7%)

.006
<.001
.701
<.001
.273
.802
<.001
.001
.397
.094
.908
<.001

Sheiner E Am J Obstet Gynecol 2004

Aqu se compara pacientes operadas con la poblacin general mostrando que las
mujeres sometidas a ciruga tienen mayor riesgo obsttrico pero es importante
sealar que muchas de ella son aun obesas

37

Caractersticas del embarazo y parto de mujeres


con diabetes gestacional con y sin ciruga baritrica

Caractersticas

Ciruga baritrica No ciruga


% (n = 28)
% (n = 7986) OR

Cesrea previa
28.6
Aborto recurrente
14.3
Tratamiento de fertilidad
21.4
Gestacin mltiple
7.1
Desordenes hipertensivos 17.9
Sospecha de RCIU

Hidroamnios
17.9
Oligohidroamnios
3.6
Induccin del parto
35.7
Desprendimiento de placenta
Placenta previa

Distosia
7.1
Liquido amnitico
con meconio
3.6
Cesrea
35.7

95% IC

16.1
8.4
5.5
5.1
12.3
1.5
11.6
2.0
30.0
0.7
0.6
8.4

2.1
1.8
4.7
1.4
1.5

1.7
1.8
1.3

0.8

0.9-4.7
0.6-5.2
1.9-11.6
0.3-6.0
0.6-4.0

0.6-4.3
0.2-13.4
0.6-2.8

0.2-3.5

.075
.208
<.0001
.631
.258
.664
.301
.434
.510
.819
.854
.581

13.8
21.8

1.4
1.9

0.3-1.7
0.9-4.3

.166
.074

RCIU, retardo de crecimiento intrauterino


Datos presentados como porcentaje, OR 95% IC,
Sheiner E; Am j Obstet and Gynecol 2006;194.431-5

Complicaciones del embarazo o parto

Caractersticas (n)
Induccin del parto
Falla de la induccin
Desprendimiento placenta
Placenta previa
Mal presentacin
Sospecha sufrimiento fetal
Distocia
1 etapa
2 etapa
Meconio
Cesrea
Muerte perinatal
Apgar score <7
1 Minuto
5 Minuto
Malformaciones congnitas
Anemia
Transfusin
Obstruccin Gastrointestinal

Ciruga
baritrica
(n = 298)

Sin ciruga
baritrica
(n = 158,912)

71 (23.8%)
5 (1.7%)
2 (0.7%)
1 (0.3%)
23 (7.7%)
10 (3.4%)

17,363 (10.9%)
596 (0.4%)
1,237 (0.8%)
654 (0.4%)
9,836 (6.2%)
4,737 (3.0%)

<.001
<.001
.833
.838
.274
.704

8 (2.7%)
2 (0.7%)
46 (15.4%)
75 (25.2%)
1 (0.3%)

2,978 (1.9%)
2,722 (1.7%)
25,581 (16.1%)
19,341 (12.2%)
2,353 (1.5%)

.303
.166
.756
<.001
.102

16 (5.5%)
3 (1.0%)
15 (5.0%)
63 (26.8%)
10 (3.4%)
0

6,933 (4.5%)
954 (0.6%)
6,333 (4.0%)
31,080 (26.4%)
2,560 (1.6%)
4(0.0%)

.411
.371
.355
.885
.017
.931

Sheiner E Am J Obstet Gynecol 2004

Sheiner E Am J of Obstetrics and Gynecology 2004;190:1335-40

En el mismo estudio vemos que la incidencia de cesarea y de induccion del parto


es significativamente mayor en paciente operadas al compararlas con la
poblacion general

39

diabetes gestacional en ciruga baritrica


Fuente

con
Ciruga
%

Sin ciruga
baritrica,
%

22**

vs embarazos de mujeres obesas sin ciruga

Dixon (banda)

6.3

Skull (banda)

15
19*
27*

vs embarazo preoperatorio
vs controles, pareadas por IMC
vs embarazo preoperatorio

Wax (bypass)

5.4

vs controles

Patel (bypass)

3.8

1.6
5.1

vs controles no obesas
vs obesas

Richards (bypass)

5.3

10.5

vs embarazos preoperatorios

Wittgrove (bypass)

23.5*

vs embarazo preoperatorio

Bilenka (VBG)

16.7*

vs embarazo preoperatorio

Shweiner (varios)

9.4

5*

vs controles

Winetrub (varios)

11.0

17.3

Ducame (banda)

+ p<0.05

Grupo de comparacin
(sin ciruga)

vs embarazos preoperatorios

Adaptado desde Maggard MA JAMA 2008;300:2286-2296

En esta revisin de la literatura podemos ver que la incidencia de diabetes


gestacional es menor en las pacientes operadas si se les compara con obesas no
operadas, pero es mayor si se comparan con poblacion general.

40

Reduccin incidencia DG

Estudio
retrospectivo
RYGBP
Post ciruga
baritrica 8%
incidencia DG
versus 27% preciruga

Burke Anne J Am Coll Surg 2010

Pre-eclampsia en ciruga baritrica

Fuente

con
Ciruga
%

Sin ciruga
baritrica,
%

Ducame (banda)

3.1*

vs embarazos de mujeres obesas sin ciruga

Dixon (banda)

28*
25*

vs embarazo preoperatorio
vs controles, pareadas por IMC

Skull (banda)

9.6*

vs embarazo preoperatorio

Patel (bypass)

3.8

3.7
7.7

vs controles no obesas
vs obesas

Bilenka (VBG)

7.1

5.6

vs embarazo preoperatorio

Deitel (varias)

12.8

vs embarazos preoperatorios

5.7

4.7

Sheiner (varios)

+ * p<0.05

Grupo de comparacin
(sin ciruga)

vs controles

Adaptado desde Maggard MA JAMA 2008;300:2286-2296

HTA inducida por el embarazo en ciruga


baritrica
Fuente

Sin ciruga
baritrica,
%

Ducame (banda)

7.7

8.2

vs embarazos de mujeres obesas sin ciruga

Dixon (banda)

10

45*
38*

vs embarazo preoperatorio
vs controles, pareadas por IMC

Skull (banda)

8.1

22.5*

vs embarazo preoperatorio

Wax (bypass)

29

7.9

vs controles

Patel (bypass)

3.8

3.7
2.6

vs controles no obesas
vs obesas

Bilenka (VBG)

15.3

5.6

vs embarazo preoperatorio

Deitel (varias)

26.7

vs embarazos preoperatorios

Sheiner (varios)

5.4

1.7

Weintrub (varias)

11.2

23.6*

+ p<0.05

Ciruga

Grupo de comparacin
(sin ciruga)

vs controles
vs embarazos preoperatorios
Adaptado desde Maggard MA JAMA 2008;300:2286-2296

Wax encontr mayor incidencia pero el 68% de las mujeres operadas aun tenian
IMC > 30 versus un 26% en el grupo control,

43

Impacto de ciruga baritrica sobre


desordenes hipertensivos del embarazo

Estudio retrospectivo, 585 mujeres con seguro de salud, entre 16 y 45 aos


con ciruga baritrica y al menos un parto posterior. 269 parto pre-ciruga y
316 post-ciruga
Pre-eclampsia: 15% partos pre-ciruga y solo en el 3% post-ciruga (p < 0.001)
Parto post-ciruga tiene un 75% menor riesgo de cualquier desorden
hipertensivo
Bennett W, BMJ 2010

RYGBP

44

Cesreas en ciruga baritrica


Fuente

Ciruga
%

Sin ciruga
baritrica,
%

Grupo de comparacin
(sin ciruga)

Ducame (banda)

15.3

34.4*

Dixon (banda)

13.6

30

vs embarazo preoperatorio

Skull (banda)

28.5

16.1

vs embarazo preoperatorio

Wax (bypass)

65.8

64.5

vs controles

Patel (bypass)

61.5

36.2*
46.5

vs controles no obesas
vs obesas

Bilenka (VBG)

5.6

vs embarazo preoperatorio

Deitel (varias)

11.2

vs embarazos preoperatorios

Friedman (DBP)

44

31.2*

vs embarazos preoperatorios

Sheiner (varios)

25.2

12.2*

vs embarazos de mujeres obesas sin ciruga

vs controles
Adaptado desde Maggard MA JAMA 2008;300:2286-2296

+ p<0.05

La tasa de cesareas es muy alta en mujeres con cirugia bariatrica si se compara


con la poblacion general, pero al comprarar con mujeres obesas severas la
diferencia deja de ser significativa
Por lo tanto la alta tasa de cesareas no tendria una corelacion fuerte con la cirugia
Se estima la alta tasa de cesarea se debe al antecedente de cesarea previa

45

Resultado perinatal de mujeres


diabticas con y sin ciruga baritrica
Ciruga
baritrica,
%
(n = 28)

No ciruga
baritrica
%
(n = 7986)

OR

95% CI

Apgar <7
a 1 min
Apgar <7
a 5 min
Mortalidad Perinatal

11.1%

5.2%

2.3

0.7-7.6

.165

0.7%

.821

11/1000

.181

Malf. Congenitas

7.1%

4.0%

1.9

0.9-1.3

.294

Caractersticas

Sheiner E; AJOG 2006;194.431-5

Mortalidad perinatal en ciruga baritrica

Fuente

Ciruga
baritrica,
%

No ciruga
baritrica
%

Dixon (banda)

1.3

(vs parto preop.)

Richards (bypass)

3.5

3.5

(vs parto preop.)

Marceau (DBP)

0.6

1.0

(vs partos preop.)

Friedman (DBP)

2.6

2.6

(vs partos preop.)

Sheiner (varias tipos)

0.3

1.5

(vs poblacin general)

Adaptado desde Maggard MA JAMA 2008;300:2286-2296

Cirugia bariatrica previa no se asocia con aumento de la mortalidad perinatal

47

Macrosomia en ciruga baritrica


Ciruga
baritrica,
%

No ciruga
baritrica
%

Ducame (banda)

7.7

14.6*

(vs controles obesas)

Dixon (banda)

11.4

17.7*

( vs partos preop)

Wax (bypass)

2.6

Fuente

(vs controles)

Richards (bypass)

15.8

36.8*

(vs embarazo preop)

Marceau (DBP)

7.7

34.8*

(vs embarazo preop)

Weintraub

3.2

7.6*

(vs embarazo preop)

Adaptado desde Maggard MA JAMA 2008;300:2286-2296

Se ha reportado baja frecuencia de macrosomia luego de cirugia bariatrica, esto


esta estrechamente relacionado la disminucion del riesgo de diabetes gestacional
incluso la tasa de macrosomia se acerca al de la poblacion general

48

Bajo peso nacimiento en ciruga baritrica

Fuente

Ciruga
baritrica,
%

No ciruga
baritrica
%

Ducame (banda)

7.7

10.6*

(vs controles obesas)

Dixon (banda)

6.3

8.9

(vs embarazo previo)

Wax (bypass)

7.7

9.0

(vs controles)

Marceau (DBP)

27.4

NR

(vs embarazo previo)

NR: no reportado
DBP: derivacin bilio-pancretica

Adaptado desde Maggard MA JAMA 2008;300:2286-2296

Es mas probable que encontremos recien nacidos pequeos para la edad


gestacional que macrosomico
Cabe destacar que el estudio de Marceau que muestra una alta tasa de bajo peso
al nacer esta hecho en mujeres sometidas a un procedimiento netamente
malabsortivo por lo que es razonable pensar que exista malnutricion

49

Resultado del embarazo de mujeres obesas


mrbidas antes y despus de Banda
Gstrica.
n=83

n=120

Comparada con obesas no operadas embarazo post-banda tiene menor


frecuencia de diabetes gestacional, hipertensin, pre-eclampsia y
cesrea. Menos macrosoma (LGA)
Leve aumento del riesgo de aborto y RN admitido en UCI
Lapolla A.

Obes Surg 2010

Frecuencia de abortos similar a la poblacin general ( Italia)


La mayor frecuencia de admisin en UCI es preocupante ya que no se explica
completamente por la leve tendencia a parto prematuro

50

Ciruga baritrica en una cohorte nacional de


mujeres: resultados demogrficos y obsttricos
681 mujeres sometidas a
ciruga baritrica en Suecia.
Menor nivel educacional,
muchas madres solteras.
a pesar de ciruga el 50% era
aun obesa al momento de
concebir
Hijos de madres operadas
antes del embarazo: mayor
riesgo de pre-termino y
mayor proporcin de PEG
Hijos de madres operadas
despus: pesan ms
Mayor tasa de partos en
mujeres con ciruga
baritrica.

Josefsson A

AJOG 2011

Analizaron todas las mujeres nacidas entre 1973 y 1983 (edad fertil) en suecia
El sistema de registro de nacimientos en suecia incluye cerca del 99% de todos
los nacimientos
No encontraron diferencias en tasa de diabetes gestacional o hipertension

51

Embarazo y Ciruga baritrica


en CLC
Paciente

Aum
peso

DG

parto
HTA <37 sem RN >4k

Va

Aum peso
post QX

DG

HTA <37 sem RN>4k

Va

meses

15-20

cesrea

Aborto
espontneo

17

15-20

cesrea

10-15

cesrea

>12 <24

21

15-20

cesrea

15-20

cesrea

>12 <24

40

20-25

cesrea

<10

cesrea

>12 <24

43

>25

cesrea

10-15

cesrea

>12 <24

44

<10

cesrea

<10

cesrea

>24

47

>25

cesrea

15-20

cesrea

>12 <24

55

20-25

cesrea

10-15

cesrea

>12 <24

13 embarazos post-ciruga: sin DG,1 aborto espontneo,


2 prematuros, 1 macrosmico, 11 cesreas.

Se busco en la base de datos de la clinica aquellas mujeres que se sometieron a


cirugia bariatrica y que se embarazaron posteriormente. Se les interrogo
telefonicamente sobre su embarazo previo para comparar con el embarazo
postcirugia

52

Comparacin entre ciruga abierta y laparoscpica


para obesidad

Caractersticas (n)

Abierta

Laparoscpica

(n = 159)

(n = 139)

14 (10.1%)
13 (9.4%)
20 (14.4%)
8 (5.8%)
9 (6.5%)
9 (6.5%)
15 (10.8%)
0
13 (9.4%)
38 (27.3%)
3 (2.2%)
37 (26.6%)
1 (0.7%)
2 (1.5%)
9 (6.5%)
3 (2.2%)

.708
.470
.640
.537
.287
.429
.440
.185
.579
.183
.546
.589
.284
.46
.425
.283

Macrosomia (RN > 4 kg) 14 (8.8%)


Obesidad (IMC >30 kg/m2) 19 (11.9%)
Cesrea previa
26 (16.4%)
Tratamiento de infertilidad 12 (7.5%)
RCIU
6 (3.8%)
HTA
7 (4.4%)
Diabetes Gestacional
13 (8.2%)
Diabetes mellitus
2 (1.3%)
RPM
18 (11.3%)
Induccin
33 (20.8%)
Falla de la induccin
2 (1.3%)
Cesrea
38 (23.9%)
Muerte perinatal
0
Apgar 5, <7
1 (0.6%)
Malformaciones congnitas 6 (3.8%)
Transfusin
7 (4.4%)
RCIU: retardo crecimiento intra-uterino

RPM: Ruptura prematura de membranas

Sheiner E Am J of Obstetrics and Gynecology 2004

Otras complicaciones en embarazo de


pacientes sometidas a ciruga baritrica

Dumping (bypass)

Hipoglicemia

Deslizamiento de banda

Nauseas y vmitos (banda)

Ulcera gstrica

Hemorragia gastrointestinal

Obstruccin intestinal
ACOG practice bulletin 2009

No existe mayor riesgo de presentar complicaciones derivadas de la cirugia


durante el embarazo, pero se pueden ver
Esta ultima requiere de un alto ndice de sospecha ya que fcilmente se
confunden con algunos sntomas propios del embarazo como vmitos y
distensin abdominal

54

Sndrome de Dumping

Consecuencia de la llegada de azucares simples al


intestino delgado, causando una carga osmtica que
resulta en desviacin de liquido al lumen intestinal.

Sntomas: temblor, sudoracin, mareo, palpitaciones y a


veces diarrea.

La disminucin del volumen sanguneo produce


taquicardia por una reaccin vagal.

Respuesta insulnica es la que provoca sntomas de


hipoglicemia.

El influjo de liquido en intestino produce la diarrea


acuosa.

Problema muy comn despus de By pass gstrico, pero que tambin se puede
presentar en Manga gstrica por vaciamiento gstrico acelerado
Sensibilidad al azcar es muy variable, algunos pacientes nunca experimentan
este sndrome y otros lo experimentan con consumir una mnima cantidad.
Como consecuencia de este sndrome el paciente aprende a evitar consumir
azucares ya que se siente muy mal

55

Indicaciones dietticas Dumping


Indicacin:

En la prctica:

Comer comidas pequeas, pero


frecuentes
No tomar liquido con la comida:

Alejado mnimo 30 minutos

Evitar azcares:

Chocolates, helados, pasteles

Agregar fibra a la dieta:

metamucil

Aumentar H de C complejos:

Vegetales crudos

Aumentar protena en la dieta

Pollo, pavo, pescado

Leve aumento de grasa para


mantener adecuado aporte calrico
Casos severos: octreotido

Enlentece vaciamiento gstrico, (-)


liberacin insulina y  secrecin
pptidos intestinales

Resultados Nutricionales
Fuente

No. de gestaciones
post- ciruga

Resultados

Dixon, 2005 (banda)

79

Sin efectos adversos

Patel,2008 (bypass)

26

11.5% anemia vs 1.1% no obesa

Wittgrove, 1998

36

Sin anemia

Martin, 1998

110

3 mujeres con nios con defectos del tubo neural


Todas no adherentes a suplementacin

Haddow, 1986

3 mujeres con nios con defecto tubo neural


No adherentes a suplementacin

..
Printen y Scott

54

4.4% anemia que requiri fierro ev

Dao, 2006

34

1 mujer con anemia

Derivacin BP
Friedman, 1999

152

21% Requiri nutricin parenteral

Marceau, 2004

166

4 mujeres requirieron nutricin parenteral

Cools, 2006

4 mujeres con deficiencia de hierro

Gerrits 2003

1 mujer con anemia que recibi suplemento.

Adami e

64

20% Requiri nutricin parenteral

Friedman

48

15% Requiri nutricin parenteral

Aquellas sometidas a cirugias restrictivas tienen menor riesgo de carencias


nutricionales, se estima que 1/3 de los pacientes sometidos a RYGBP
desarrollaran algun grado de deficit
Es importante sealar que el riesgo de deficiencia es mayor mientras mas alejado
de la cirugia por consumo de los depositos de micronutrientes, hay muy pocos
estudios de seguimiento a mediano plazo
Se considera que la tasa de anomalias congenitas no es mayor que en la poblacion
general, los reportes de defectos del tubo neural se dan en embarazadas no
adherentes a suplementacin

57

Deficiencia congnita de Vitamina


B 12 luego de By pass gstrico

Lactancia exclusiva, madre con RYGBP 6 aos antes, 2 embarazos previos


con suplementacin de vitaminas slo durante embarazos.
A los 4 meses comienza con palidez, inactividad, menor ganancia peso
(percentil 5), hipotona, menos alerta, pobre succin.
TAC: atrofia cortical. Hemograma: pancitopenia, macrocitosis.
Niveles bajos de vitamina B 12 en la madre
Bebe mantiene retraso desarrollo motor y cognitivo
eliker MY J Perinat 2009

Cuidados pre-concepcionales de pacientes


sometidas a ciruga baritrica
Anticoncepcin segura en perodos de mayor baja de peso,
considerar menor absorcin de ACO en bypass gstrico
No usar formulaciones de liberacin prolongada en RYGBP
Se recomienda embarazo despus de 12 a 18 meses post-ciruga
Evaluar y tratar co-morbilidades
Evaluar deficiencias de micronutrientes
(principalmente vitamina B12, folato, fierro, calcio y vitamina D)
Manejo con equipo multidisciplinario
Suplementacin de fierro, vitamina B12 y cido flico

Se debera recomendar a estas pacientes usar mtodo anticonceptivo que no sea


por va oral
Dado la menor superficie de absorcion en RYGBP hay menor tiempo de
absorcion por lo que no se recomiendan preparaciones de liberacion prolongada

59

Ambos grupos
comparables
Promedio edad 30 aos
IMC pre-concepcional 32
No hay diferencias
significativas
La diferencia en
hemoglobina no tiene
importancia clnica

Sheiner E AJOG 2011

Estudio retrospectivo, se evalu la toda poblacin obsttrica del rea sur de


Israel, se excluyeron las gestaciones mltiples

60

Sheiner E AJOG 2011

Estudio retrospectivo, se evalu la toda poblacin obsttrica del rea sur de


Israel, se excluyeron las gestaciones multiples

61

Suplementacin Banda
Gstrica
suplemento

Dosis/da

multivitamnico

1 RDI

Calcio citrato

1500 mg

Vitamina D

400-800 UI

Acido flico

400

Beard J Obes Surg 2008;18:1023-1027

observaciones

En el multivitamnico

AACE/TOS/ASMBS Guidelines 2008

Suplementacin rutina RYGBP


suplemento

Dosis/da

observaciones

multivitamnico

2 RDI

Prenatal aporta 2 RDI

Calcio citrato

1,500 2,000 mg

Con vitamina D

Vitamina D

400-800 U

cido flico

400 g

En el multivitamnico

Vitamina B 12

> 350 g

oral

500 g/semana

intranasal

1000 g/mes

intramuscular

3000 g cada 6 meses

intramuscular

18-27 mg
40-65 mg

mnimo
mujeres menstruantes

Fierro elemental

Evitar sobredosis vitamina A > 10000 UI diarias


(multivitamnico prenatal tiene 4000 UI)

AACE/TOS/ASMBS Guidelines 2008

Tol 12 oral slo 50 g, Neurobionta oral 200 g e inyectable 1000- 10,000 g


Fierro en multivitaminico 14 a 60 mg, fumarato ferroso mejor tolerado,
algunas mujeres necesitaran fierro EV

63

Cuidados durante el embarazo de pacientes


sometidas a ciruga baritrica
Monitorizar incremento de peso. No deben perder peso durante el embarazo
Monitorizar signos y sntomas de hipoglicemia
Aporte nutricional aproximado de 1500 caloras al da y 60 gramos de protenas
(20% requiere nutricin parenteral)
Medicin trimestral y Suplementacin de fierro, folato, vitamina B12, calcio y
vitamina D
Deteccin de diabetes gestacional. En bypass no realizar TTG, se sugiere
monitorizacin de glicemia capilar en ayuno y 2 horas postprandial durante 1
semana en las semanas 26 a 28
En pacientes con banda: puede requerir soltar la banda para manejo de
nauseas y vmitos durante primer trimestre o para regular la ingesta oral
Monitorizacin de crecimiento fetal por ultrasonido
ACOG practice bulletin 2009

Importante realizar medicin de niveles ya que los sntomas de deficiencia son de


aparicin muy tarda
Se sabe que a largo plazo los pacientes no toman sus suplementos
No exceder las 10000 UI diarias de vitamina A con la suplementacin ya que el
exceso se asocia a defectos de nacimiento ( los multivitamnicos prenatales
aportan 4000 UI)
No usar AINE postparto para evitar ulcera del remanente gastrico
Medicamentos donde niveles terapeuticos sean criticos debe medir niveles

64

Iron absorption and iron status are reduced after Roux-en-Y gastric
bypass1-3
Manuel Ruz, Fernando Carrasco, Pamela Rojas, Juana Codoceo, Jorge Inostroza, Annabella Rebolledo, Karen Basfi-fer,
Attila Csendes, Karin Papapietro, Fernando Pizarro, Manuel Olivares, Lei Sian, Jamie L Westcott, K Michael Hambidge,
and Nancy F Krebs

Am J Clin Nutr 2009;90:527-532

Este es un estudio muy interesante realizado en nuestro pas porque evaluaron la


absorcin de fierro en 67 mujeres operadas de By pass gstrico, todas
premenopusicas ( menstruantes)
Al tercer mes se les realizan exmenes de rutina, si tienen anemia o hay riesgo de
anemia se les suplementaba con una dosis que varia de 40-315 mg de Fe
elemental ( fumarato o sulfato)
Y encontraron que.

65

Absorcin fierro desde una comida estndar (


A) y desde una dosis de fierro ascorbato ( B)
A

P <0.0001

Fe absorption (%)

15

10

12

18

Month
B

P <0.0001

Fe absorption (%)

25
20
15
10
5
0

12
Month

18

Am J Clin Nutr 2009;90:527-532

Tal como podemos ver que hay una diferencia estadsticamente significativa
entre la absorcin de fierro proveniente de los alimentos o de un suplemento
antes de operarse y a los 6 meses, y se mantiene sin mayores cambios hasta los 18
meses
Esto explica porque existe un porcentaje de pacientes que no respondern a la
suplementacin oral y debern recibir fierro EV para solucionar su anemia y que
las dosis recomendadas cercanas a 20 mg de fierro al da es muy insuficiente
En este estudio confirmaron tambin que la ingesta de carne roja esta disminuida,
lo que junto con un problema de absorcin explica fcilmente la alta prevalencia
de anemia, que lleg a 1/3 de los pacientes a los 18 meses de operados
El largo del asa no es imoprtante

66

nature publishing group

Acquired Copper Deficiency: A Potentially


Serious and Preventable Complication
Following Gastric Bypass Surgery
Daniel P. Griffith1,2, David A. Liff3, Thomas R. Ziegler2,3, Gregory J. Esper4 and Elliott F. Winton3,5
Copper is an essential cofactor in many enzymatic reactions vital to the normal function of the hematologic, vascular,
skeletal, antioxidant, and neurologic systems. Copper deficiency in the United States is believed to be relatively
rare but has been described in the setting of zinc supplementation, myelodysplastic syndrome, use of parenteral
nutrition and chronic tube feeding, and in various malabsorptive syndromes, including following gastrectomy and
gastric bypass surgery. Features of copper deficiency include hematologic abnormalities (anemia, neutropenia, and
leukopenia) and myeloneuropathy; the latter is a rarer and often unrecognized complication of copper deficiency. We
here describe two patients who presented with severe gait abnormalities and anemia combined with neutropenia
several years after roux-en-Y gastric bypass (RYGB) surgery for obesity who were found to be severely copper
deficient. Intravenous copper repletion resulted in the rapid correction of hematologic indices; combined intravenous
and oral copper supplementation and eventual oral copper supplements alone normalized serum copper levels in
each patient, but resulted in only partial resolution of the neurologic deficits. This report serves to alert physicians of
the association between RYGB procedures and subsequent copper deficiency in order to avoid diagnostic delays and
to improve treatment outcomes.

Obesity (2009) 17, 827831

Por lo tanto es importante descartar deficit de cobre en pacientes bariatricos que


se presentan con sintomas de neuropatia y tienen niveles normales de vitamia B
12

67

Cuidados en postparto de pacientes


sometidas a ciruga baritrica

Lactancia compatible con ciruga baritrica


Deteccin de deficiencias en recin nacido (raro si la
madre recibe suplementacin)
Monitorizar baja de peso
Suplementacin de fierro, vitamina B12 y cido flico

ACOG practice bulletin 2009

Deficiencias Nutricionales en
Manga

tiempo
postop
meses

Aarts Edo

60

Gehrer Simone

Autor

% prevalencia
Suplemento indicado
Zinc

B 12

folato

hierro

12

----

15

43

56

Multivitamnico 150%
RDI
vitamina D 880 UI

50

24

34

18

22

18

32

Reciban Berroca y
suplemento especifico

Sall Agns

16

12

19

------

------

25

--------

CLC

40

26

12,5

12,5

37,5

42,5

Multivitaminico,
hierro, zinc
Sin suplemento

Parte de la discrepancia en las prevalencias de un estudio a otro los puntos de


corte para definir deficiencia o normalidad diferentes y el mtodo usado para
determinar niveles (ejemplo zinc).
Otros factores que influyen son promedio de edad de la muestra, el % de mujeres
dentro de la muestra
Por lo tanto no es facil comparar los resultados de los diferentes estudios pero si
queda claro que existe riesgo de deficiencias

69

Conclusiones

La obesidad se asocia a infertilidad, mayor frecuencia de


complicaciones del embarazo y malformaciones congnitas

Mujeres sometidas a ciruga baritrica presentan una mejora


en la fertilidad y un menor riesgo de complicaciones obsttricas
incluyendo diabetes gestacional, macrosoma, y desordenes
hipertensivos del embarazo, en comparacin a mujeres obesas
sin ciruga

En comparacin a mujeres controles de peso normal, las


mujeres sometidas a ciruga baritrica pueden presentar un
mayor riesgo de parto prematuro y aborto espontneo

Conclusiones
Las pacientes con ciruga baritrica requieren un ptimo manejo
nutricional pre-concepcional, durante el embarazo y postconcepcional

Las deficiencias de nutrientes, secundarias a un inadecuado


manejo nutricional pueden ocasionar complicaciones graves, tales
como anemia severa de la madre, RCIU, defectos del tubo neural,
hemorragia intracerebral fetal y otras

El embarazo de una mujer sometida a ciruga baritrica es


considerado de alto riesgo obsttrico, por lo cual debe ser
manejado por equipo multidisciplinario y especializado

MUCHAS GRACIAS

Niveles de vitamina D y tiempo


postoperatorio

Prevalencia
preoperatoria
deficiencia
vitamina D:
23 a 45%
Postoperatoria 42,
5%

A pesar de la gran prdida de tejido adiposo los niveles de vitamina D no mejoran con el tiempo
en pacientes operados
7,5% pacientes con hiperparatiroidismo secundario con un tiempo postoperatorio de 29,5 meses.

Se sabe que niveles de vitamina D y de hormona paratirioidea son marcadores


mas sensibles y que permiten deteccin precoz de alteraciones del metabolismo
del calcio
A mayor tiempo postoperado el riesgo de alteracin del metabolismo seo parece
mayor tal como se ve en RYGBP

73