SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN SUAKA INSAN

BANJARMASIN
JL. K. ZAFRY ZAM ZAM NO.08, TELP (0511)-3361654

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

TanggalPengkajian : 07/07/2016
Tanggal MRS
: 06/07/2016
Jam Pengkajian
: 22.00 WITA
IDENTITAS
1. Nama
2. Umur
3. Agama
4. Pendidikan
5. Pekerjaan
6. Suku/Bangsa
7. Alamat

Jam Masuk
: 7.40 Wita
NO. RM
: 23. 8x. xx
Diagnosa. Masuk : post drowning

: An. M
: 6, 4 tahun
: Islam
: Lulus TK
: Tidak bekerja
: Banjar / Indonesia
: Jl. Banyiur Dalam RT. 4x

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
:
Orang tua klien mengatakan An. M belum sadarpenuh, tapi ada respon bila dipanggil
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
orang tua klien mengatakan An. M saat bermain tiba-tiba jatuh kesungai karena An. M tidak bisa
berenang dan tenggelam kurang lebih 15 menit. Lalu oleh keluarga dibawa ke RS Suaka Insan, di
UGD klien tidak sadarkan diri, sianosis, pupil kanan miosis, suara nafas ronchi (+/+), GCS E.1
M.1 V.1 ( koma) TTV = T : 36,5 C P : 140 x/mnt, R :11 x/mnt, BP= 60/palpasi mmHg,
dilakukan RJP 4 siklus, gudel dipasang, infus RL dipasang, O2 masker 10 lpm, NGT di pasang.
Setelah dievaluasi BP= 60/palpasi, P=109 x/menit, R=19 x/menit, spO2 100%, lalu klien
dipindakan keruangan ICU 3 sampai sekarang.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : tidak pernah
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : tidak ada riwayat penyakit kronik dan menular
sebelumnya
Riwayat Penggunaan Obat : tidak ada
3. Riwayat Alergi : tidak ada
4. Riwayat Operasi : tidak pernah dilakukan operasi sebelumnya

Format PengkajianPerawatanKritis by STIKES

SuakaInsanBanjarmasin.Program Ners 2015

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Ibu klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan atau menular seperti DM, Hipertensi,
TBC dll
Genogram :

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
TD
: 110/74mmHg, Pols:133x/mnt, Temp.: 38,5C, Resp.: 34 x/mnt
MAP
: (110 + 2x74) : 3 = 86mm Hg
GCS
: E. 2 V.3 M. 4
Kesadaran : Somnolen
Penjelasan : MAP yang dibutuhkan agar pembuluh darah elastik dan tidak pecah serta otak tidak
kekurangan O2/normal MAP adalah 70-100mmHg
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
2. Sistem Pernafasan (B1)
a. Keluhan
: nafas sesak
Batuk
: tidak produktif
Sekret
: tidak ada
Konsistensi : cair
Warna
: coklat muda
b. Irama Nafas : tidak teratur
c. Jenis
: takipnoe
d. Suara Nafas : ronchi
e. Alat Bantu Nafas : Ya
Jenis
: masker
Flow
: 6lpm
Penjelasan : klien tampak sesak karena suplai O2 kurang, di ICU klien dapat tindakan
keperawatan memasang alat monitor, O2 6 lpm, pemasangan NGT dekompresi keluar cairan
berwarna coklat muda kurang lebih 70cc

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas b/d eksudat dalam jalan alveoli
3. Sistem Kardiovaskular (B2)

2 | Page

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Irama jantung
: Reguler
S1/S2 tunggal
: Ya
Keluhan nyeri dada : Tidak ada nyeri dada
Bunyi jantung
: Normal
CRT
: > 3 dtk
Akral
: Panas
JVP
: tidak terkaji
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

4. SistemPersyarafan (B3)
a. GCS
Eye : 2 Verbal: 3
Motorik: 4
b. Refleks fisiologis : reflek patella, reflek triceps, reflek biceps ada
c. Refleks patologis : reflek babinsky ada
d. Keluhan Pusing : tidak
e. Pupil
: Isokor, diameter : 3mm
f. Tanda PTIK
: tidak ada mutah proyektil dan nyeri kepala
g. Gangguan pandangan : Ya
Jelaskan : klien merespon dengan cahaya, namun kontak mata kurang fokus pada lawan
perawat.
h. Gangguan pendengaran : tidak ada
Jelaskan : kalau dipanggil klien ada respon
i. Gangguan penciuman : tidak ada
Jelaskan : tidak dapat terkaji karena saat pengkajian klien belum sadarkan diri penuh.
j. Istirahat/tidur : 5 jam/hari
Gangguan tidur: tidak ada
Masalah Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan
cerebral b/d edema cerebral
5. Sistem Perkemihan (B4)
a. Kebersihan
: Bersih
b. Keluhan Kencing
: tidak ada
c. Produksi urine
: 200 ml/hari
d. Kandung kemih
: tidak membesar dan tidak ada nyeri tekan
e. Alat bantu kateter

: Ya, jenis kateter menetap terpasang sejakTanggal : 6/7/2016

Masalah Keperawatan : resiko infeksi

6.
a.
b.
c.

Sistem Pencernaan (B5)

Mulut: mulut bersih, tidak kotor dan tidak berbau
Mukosa: lembab
Tenggorokan : tidak ada nyeri menelan/nyeri tekan,kesulitan menelan, pembesaran tonsil dan
lain-lain
Format PengkajianPerawatanKritis by STIKES
SuakaInsanBanjarmasin.Program Ners 2015

d. Abdomen : I : abdomen tampak simetris, tidak ada lesi

A : peristaltik usus 8x/menit
P : tidak ada nyeri tekan abdomen
P : hypertimpani.
Penjelasan : klien dalam status puasa, tidak ada buang air besar, terpasang NGT dekompresi
dengan hasil residu warna coklat muda kurang lebih 70cc
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
7. Sistem Muskuloskeletal dan integument (B6)
a. Pergerakan sendi: Bebas
b. Kekuatan otot : 3 3
4 4
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Kelainan ekstremitas : tidak ada

Kelainan tulang belakang : tidak ada
Fraktur
: tidak ada
Traksi/Spalk/Gips
: tidak ada
Kompartemen syndrome : tidak ada
Kulit : Pucat
Turgor : Sedang
Oedema : tidak ada
Masalah Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik b/d
gangguan neuromuskuler

8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
c. Hiperglikemia: tidak ada
d. Hipoglikemia: tidak ada
e. Luka gangren: tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a.
b.
c.
d.

Persepsi klien terhadap penyakitnya : tidak terkaji

Ekspresi klien terhadap penyakitnya : menangis
Reaksi saat interaksi :
tidak kooperatif
Gangguan konsep diri : tidak terkaji

PERSONAL HYEGENE & KEBIASAAN

a. Mandi
: 1x/hari
b. Keramas
: 1x/hari
c. Ganti pakaian : 1x/hari

4 | Page

Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri b/d

gangguan neuromuskular

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit : sering
b. Selama sakit : tidak pernah
Penjelasan : orang tua klien mengatakan An. M pintar mengaji dan An. M pada waktu sehat
rajin ikut belajar mengaji.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboraturium, Radiologi, EKG, USG)

Hari / tanggal
Jenis pemeriksaan
Hasil
Normal Value
6/7/2016
Immunology Result
CRP
negative
Negative

07-07-2026

Chemistry Result
Glucose sewaktu
Ureum
Creatinin
Natrium
Kalium

102
23
0.90
135
2.9

<180 mg/dl
15-39
0.91-1.31
135-148
3.5-5.0

Kalsium

9.2

96-107

Darah Lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit

12.0
37.5
13.200

L 13-18 gsm
L 40-48%
4.000-10.000mm
150.000-390.000

Format PengkajianPerawatanKritis by STIKES

SuakaInsanBanjarmasin.Program Ners 2015

Analisa
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal
Kekurangan
kalium
disebabkan karena
trauma lambung
post
drowning
menyebabkan
tergganggunya
penyerapan nutrisi
Normal

Normal
Normal
Leukosit
meningkat
menunjukan
terjadi
proses
infeksi
atau
peradangan
cerebral sebagai
kompensasi tubuh
terhadap trauma

Thrombocytes
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC

269.000
5.020.000
746
23.9
32.0

L.45000005500000
80-100mm
26.5-35.5 pg
32.0-37.0 g/dlvb

Immunology Result
CRP

Positif

Negative

Chemistry Result
Ureum
Creatinine

38
0.5

15-39
0.91-1.13

Normal
Normal
Normal
Normal

Menunjukkan
adanya
infeksi
dimana
tubuh
beresepon
terhadap
kerusakan
jaringan cerebral

Normal
Creatinine
menurun dalam
darah
karena
terdapat
pengurangan
massa
jaringan
otot.

TERAPI

Nama obat,
frekuensi,

Indikasi

Kontra Indikasi

Efek samping

Konsiderasi Perawat

dosis,
carapemberian
Antrain
Meredakan
Hamil,
3 x 150 mg nyeri pasca op tekanan
dan nyeri kolik
Intravena
sistolik,
mmHg

6 | Page

menyusui, Arganulossitosis dan Pantau

darah reaksi alergi
<

100

nyeri

keluhan
klien,

kaji

riwayat alergi pasien

terhadap antrain

Ranitidin

Tukak lambung Laktasi, gagal ginjal.

Sakit kepala, pusing, Kaji riwayat alergi

3 x gr

dan duodenum

malasie,

akut,

muntah, nyeri perut, Pantau keluhan klien

refluks

esofagus

mual pasien terhadap obat,

ruam kulit.

seperti

mual

dan

nyeri epigastrium.

Lasix

Edema jantung, Gangguan

1 x amp

ginjal,

hati, ginjal

atau

fungsi

Hipokalemia,

hati,

edema

perifer anuria, koma hepatik

karena

Hipokalemia

hipotensi

Kaji

TTV

klien

sebelum pemberian,
hasil lab : SGOT,
SGPT.

obstruksi

Dexamethason

Inflamasi atau Hamil, menyusui

Badan terasa lemas, Pantau

3 x amp

peradangan,

gangguan pola tidur, adanya trauma, dan

mengatasi

sakit kepala, vertigo, nyeri

alergi,

nyeri pada sendi

mengatasi
edema.

Format PengkajianPerawatanKritis by STIKES

SuakaInsanBanjarmasin.Program Ners 2015

keluhan

Beclov
2 x 100 mg

Kehilangan
hipersensitifitas
kesadaran
akibat
kerusakan atau
bedah
otak,
trauma serebral
dan
infeksi
serebral.

Hipersensitivitas
(ruam),

Kaji riwayat alergi

mual, pasien terhadap obat

anoreksia, insomnia, beclov,

sakit kepala, pusing,

dan

penurunan

nafsu

makan

Broadced 3 x Infeksi saluran Hipersensitif

Mual, muntah dan Kaji riwayat alergi

amp

napas , ISK, terhadap

diare,

infeksi

tulang sefalosporin

reaksi kulit, anemia broadced, hasil lab :

dan

sendi,

hemolitik.

infeksi
dan

stomatitis, pasien terhadap obat

hemoglobin,

berat

jelaskan

kepada

keadaan

keluarga

tentang

resisten.

efek saamping dari

obat Broadced

Banjarmasin,.....................Juli 2016

(......................................)

8 | Page

Format PengkajianPerawatanKritis by STIKES

SuakaInsanBanjarmasin.Program Ners 2015

Nama :
Kamar:
Jam
Tanda-Tanda Vital
TD H
R S GCS
R
R

PO

DxMedis :
BB
:
Intake
Output
Infus NGT Muntah NGT BAK

JML :
JML:
cc/24 Jam
BALANCE CAIRAN

Tanggal :

BAB

Drain

cc/24 Jam

MODE

Ventilator
FIO2 PEEP

E:I

SaO2