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CAPTULO XI
ORTESIS, CALZADO Y PRTESIS
Garca I., Zambudio R.
1.- Plantillas
2.- Calzado
3.- Ortesis y calzado en las lceras del
pie diabtico
4.- Amputaciones y prtesis
1- PLANTILLAS:
Su objetivo es disminuir la presin vertical y de
cizallamiento sobre las zonas del pie que estn sometidas a una excesiva carga o stress.
Las plantillas son ortesis plantares que se colocan
dentro del calzado y que pueden utilizarse para
prevenir las lceras en el pie. En los enfermos diabticos tienen dos funciones bsicas: repartir las cargas
soportadas por el pie, distribuyndolas sobre toda
la planta y almohadillar el apoyo de las zonas donde
ste es inadecuado.
El reparto de las cargas plantares es especialmente importante cuando existe pie cavo, en el que
el apoyo se realiza exclusivamente en el taln y en
el antepie.
Estas zonas estn sometidas, lgicamente, a un
aumento de presin de acuerdo con la frmula :
"Presin = Fuerza / Superficie".
Con la utilizacin de plantillas, se rellena la zona
correspondiente a los arcos plantares interno y
externo, consiguiendo un aumento de la superficie
de apoyo y por tanto una disminucin de la presin
parcial soportada por cada centmetro cuadrado de
la piel plantar.
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El anlisis de la marcha debe realizarse inicialmente con el enfermo descalzo y en una posicin
que coincida con la lnea de progresin de la marcha.
En esta fase se valoran desviaciones del apoyo que
tiendan a la pronacin o bien a la supinacin.
A continuacin, el anlisis se realiza con una
perspectiva lateral, que permite detectar marcha en
equino o en talo, y observar si el apoyo del taln y
el despegue del pi a nivel del primer metatarsiano
se realizan correctamente.
Finalmente, ambas observaciones se repiten pero
con el pi calzado.
Las alteraciones que se producen en el pi
durante la marcha pueden deberse a trastornos
localizados en su propia estructura o bien a
anomalas de la extremidad. En este sentido,
una alteracin mecnica a nivel de la articulacin de la rodilla o de la cadera pueden repercutir en el pi tanto en situacin de bipedestacin esttica como de marcha.
Para proceder a la valoracin de aquellas
reas o zonas del pi en que existe una presin
plantar incrementada se han propuesto diversas
tcnicas:
a).- Podoscopio:
Exploracin de tecnologa simple, til para observar
las zonas de apoyo de la planta del pi en posicin de
bipedestacin, y que se basa en un sistema de espejos
que reflejan la imagen que produce la planta del pi
sobre un cristal. Durante el mismo, aquellas zonas que
se apoyan sobre el cristal con mayor presin presentan
una coloracin comparativamente ms plida con
respecto a las sometidas a una carga menor, en base
al vaciamiento del lecho capilar.
Su mayor limitacin es que se trata de una exploracin cualitativa pero que no aporta datos cuantitativos de los excesos de la carga.
b).- Podograma:
Mediante el mismo se obtiene un registro grfico
de la huella plantar, que permite, y con respecto al
estudio podoscpico, un mejor seguimiento al
disponer de parmetros objetivos.
Toma de medidas
Un principio bsico en la confeccin de plantillas
en el PD es que estn fabricadas siempre a la medida.
Prescripcin
Para que el tcnico ortopdico pueda fabricar una
plantilla correctamente, la prescripcin debe incluir:
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Diagnstico.
Materiales a emplear en su fabricacin. Si el
prescriptor no esta muy familiarizado con los
mismos, debe especificar si debe ser blanda,
semirrgida o dura.
Componentes de las plantillas. Elegir entre
los componentes ms frecuentes utilizados
en las plantillas: almohadillado de taln,
sostn de arco interno, sostn de arco externo,
pelota retrocapital, banda metatarsal, etc.
Objetivo de la plantilla: En la prescripcin
debe estar bien expresado el objetivo de la
plantilla, las zonas que queremos descargar
o almohadillar y si se pretende obtener alguna
correccin funcional.
Chequeo
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2.- CALZADO
Originariamente, el calzado tenia por misin
proteger el pie del contacto con el suelo, el fro, la
humedad y otros factores externos. En la poca
actual, se ha convertido en una prenda de vestir,
como tal est sujeto a los imperativos de la moda,
y esta evolucin ha comportado que actualmente
sea un agente externo potencialmente patgeno,
que provoca a menudo grandes problemas en los
pies.
Los enfermos diabticos no son una excepcin
a este hecho y en ellos el calzado puede actuar agresivamente sobre un "pie de riesgo".
Sandalia
Mercedes
Blucher
Blucher americano
Ingls
Manoletina
Gran abertura
Funcin y Objetivos
Reparto de las cargas en la planta del pie:
De igual forma que con las plantillas, con el
calzado se intentar disminuir la presin en
las zonas ms expuestas a la ulceracin, como
son las cabezas de los metatarsianos. Para
ello, si la persona con un pi de riesgo utiliza
solamente calzado sin plantillas, este debe
llevar una suela interior blanda y un pequeo
arco plantar que se acomode al arco interno.
Reduccin de la friccin: La friccin que se
produce entre la planta del pie y el calzado
es un factor importante en la produccin de
lceras plantares. Esta friccin, da lugar a
pequeas ampollas, que debilitan la piel y
favorecen la ulceracin.
Para evitarlo, es importante que el calzado
se ajuste perfectamente al tamao del pie,
evitando pequeos desplazamientos interiores
que son los causantes de este problema.
Acomodacin de las deformidades: En el PD
son muy frecuentes las deformidades. En
ocasiones son inicialmente poco graves, como
los dedos en garra, los dedos en martillo, o el
hallux valgus. En otras, se trata de grandes
deformidades como ocurre en el pie de Charcot
Prescripcin
El calzado que se prescribe en el PD debe reunir
una serie de caractersticas:
Suela gruesa: Generalmente el zapato
convencional de diseo tiene el antepie
provisto de una delgada suela de cuero, que
proporciona una determinada elegancia pero
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Calzado a la medida:
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b).- Suela. Al igual que en el calzado prefabricado, sta ser gruesa para conseguir una mejor
proteccin del pie.
c).- Modificaciones. Cuando adems de la deformidad en la planta, el pie presente una callosidad
o una zona sensible que interese descargar, debe
realizarse la modificacin del molde positivo sobre
el que se elabora el zapato.
Igualmente, en el calzado a la medida se pueden
aadir las cuas o aquellas modificaciones de la
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Tcnica de aplicacin:
b).- Ortesis:
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Amputacin de un radio:
Amputacin de Lisfranc
Como ya se ha mencionado es una amputacin
con pocas indicaciones en las lesiones del PD, si
bien tiene la importante ventaja de posibilitar la
marcha sin prtesis (ver Captulo X).
Amputacin transmetatarsiana
El mun resultante resulta muy funcional, no
siendo imprescindible la colocacin de una prtesis
para realizar la marcha, aunque si servir para conseguir que esta sea ms armnica, y posiblemente
para evitar algn tipo de molestia en la zona anteroinferior del mun (Figura 7).
No obstante, en algunas circunstancias derivadas
de las complicaciones que con ms frecuencia se
Amputacin de Pirogoff
Amputacin de Chopart
En esta amputacin se conserva la porcin posterior del calcaneo, y por tanto no es necesario realizar
despegamientos cutneos, evitando los deslizamientos tan frecuentes en otro tipo de amputaciones
como la de Syme.
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Amputacin de Syme
Durante muchos aos no ha tenido aceptacin,
debido a que las prtesis eran muy pesadas y antiestticas. Con la incorporacin de los plsticos a la
ortopedia, han aparecido nuevos modelos de prtesis
mucho ms ligeras, y han que mejorado considerablemente la esttica.
Los fracasos de esta amputacin suelen ocurrir
durante el primer ao, por problemas en el extremo
distal del mun, generalmente por dehiscencia de
la cicatriz , y por lceras provocadas directamente
por el contacto con la prtesis o de forma indirecta,
por la migracin del almohadillado plantar colocado debajo del mun oseo.
Aproximadamente, a los dos meses de la amputacin se puede confeccionar la prtesis.
Ventajas de la amputacin Syme respecto a la
amputacin transtibial son:
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Amputacin transtibial
La adaptacin de la prtesis es ms fcil y
prcticamente no es necesario tratamiento
fisioterpico.
Aumento de la longitud del paso, mayor
cadencia y velocidad en la marcha y disminucin del consumo de oxigeno.
La mayor longitud del mun mejora su capacidad de propioceptiva, que repercutir en
un mayor control durante la marcha con la
prtesis colocada.
En la actualidad, y con referencia a dcadas anteriores, existe un cambio de tendencia con respecto
a la indicacin de la amputacin transtibial.
En nuestro pais, su frecuencia ha aumentado y
en la actualidad se realiza casi tanto como la supracondlea, si bien su practica dista considerablemente
de las series publicadas por autores como Burgess,
que la indican en el 85% de los enfermos afectos
de isquemia de extremidades inferiores.
a)
b)
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a)
b)
c)
Figura 11. Pie protsico articulado (a). Protesis tibial con pie articulado en la prctica deportiva (b) y (c)
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Desarticulacin de la rodilla
La amputacin a nivel de desarticulacin de
rodilla fue descrita por primera vez por Rogers en
1940.
En principio no tuvo mucho xito debido a la
dificultad de adaptar prtesis adecuadas a este nivel
de amputacin. Desde hace algunos aos este nivel
de amputacin ha sido revitalizado debido los
avances producidos en los componentes protsicos,
que evitan en gran parte los problemas que existan
anteriormente.
La mayor dificultad para protetizar estos
enfermos era que el eje mecnico de la rodilla protsica siempre quedaba por debajo del eje anatmico
de la rodilla contralateral. Este factor produca alteraciones biomecnicas durante la marcha y sobre
todo problemas estticos al sentarse, ya que la
rodilla protsica avanzaba mucho mas que la anatmica del lado conservado y al mismo tiempo la
porcin correspondiente a la pierna de la prtesis
era siempre mas corta.
En la actualidad existen rodillas protsicas articuladas sobre cuatro ejes que evitan los problemas
descritos anteriormente. Adems la prtesis consta
de un encaje con unas caractersticas especiales que
permite la entrada de la porcin distal del mun,
de mayor dimetro que el resto, impidiendo posteriormente la salida del mun del encaje.
Desarticulacin de cadera
No es una amputacin electiva, sino que se
realiza como consecuencia de procesos isqumicoinfecciosos extensos del muslo, frecuentemente
secundarios a una amputacin supracondlea.
La prtesis consta de una cesta plvica abierta
por delante para permitir su colocacin, con un
cierre con hebillas de cuero o con velcros. Debajo
de la cesta plvica se sita una articulacin de cadera
metlica, que puede incorporar un bloqueo durante
la marcha o ser totalmente libre.
La articulacin de la rodilla puede ser igualmente libre o de bloqueo, dependiendo de la edad
y el estado general del enfermo. El pie ser articulado o dinmico, y todo ello unido por una estructura endoesqueltica.
Debido al peso de la prtesis, el gasto energtico durante la marcha es muy elevado. Por esta
razn, la mayora de los enfermos abandonan su
utilizacin. La marcha sin prtesis, auxiliada con
bastones ingleses les resulta ms cmoda porque
consiguen una cadencia ms rpida y un menor
consumo energtico.
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