ste informe recoge ta opinisn colectiva de un grpo iteracions! Diabetes mellitus Informe de un Grupo de Estudio de la OMS Organizacién Mundial de la Salud Serie de Informes Técnicos 727 @ Organizacion Mundial de la Salud, Ginebra 1985‘Traducido por la Organizacién Panamericana de la Salud ISBN 92 4 320727 X © Orgasizacién Mundial de i Salud, 1985 _Las publicaciones de la Organizacion Mundial de la Salud estan acogidas a a pro- teccign previata por las disposiciones sobre reproduecién de originals del Protocolo 2 de la Convencidn Universal sobre Derecho de Autor. Las entidades intresadss en {eproducirotradicr en todo o en parte alguna publicacin dela OMS deben solicits la ‘oportuna autorizaciin de la Oficina de Publicaciones, Organizacion Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza. La Organizacisn Mundial de la Salud dara a esas solicitudes ‘consideracién muy favorable. ‘Las denominsciones empleadas en esta publiccién y la forma en que aparecen presentados os datos que contiene no implican, de parte de la Secretaria de la Organi- zacign Mundial de I Salud, jucioalguno sobre la condicion jundice de paises, terito- 08, cudades.o 70nd, © de Sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fonteras © ites, La mencién de determinadas sociedades mercantiles 0 de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la OMS los apruebe o recomiende con preferencia 2 ‘otros anslogos. Salvo error u omisign, las marcas reyistradas de ardculos 0 productos de esta naturaleza se distinguen en las publicaciones de la OMS por una letra inicial smayésculaINDICE Inteoduecin Definicién, diagnéstico yclasitiacisn 24. Definicign de la diabetes melius 22 Diagonico y iter de dante 23. Detecciin 24 Clasfcacion evicada Diabetes metus relaconada con la maloutricion 3.41. Diabetes pancreiticafibrocaleulosa 32. Diabetes pancretica por eareneia proteinica 33. Investigaciones necesarias Epidemiologia 4.1) Historia natural de la diabetes y la disminucisn de la toleranci ala glucosa 42. Prevalencia, ineidenciay factores de riesgo 43. Mortalidad por diets 44 Métodos para estudiar las complicaciones de la diabetes Causas y mecanismos we - 5.1. Funckim de ls clas beta del paces y accion dela insulin enka tiabetes mellitus 5.2. Factores y marcadores genstieas 53. Factores adquiridos y ambientales ‘54 Cambios en el exilo de vida 5S Alteaciones metabslicas y endoctinas Estado de la prevencién fe Estrategias de prevenciin 62. Diabetes insulino-dlependiente 63. Diabetes no insuino-dependiente 72 Alimesos 7.3. Empleo de ta insubi 24 Agents hpgtremiane nies 75. Bjercicio, 7.6 Recursos necesarios pare el watamiento 7.7 Problemas metabslios agudos 7.8 Embarezo 79° Lactugiay el diabética 7.10 La diabetes melitus insulino-dependiente en el aio y el adoles- TAAL La diabetes ne! ancano Complicaciones 8.1 Ottalmopatia diabetica 82. Nefropatta 83. Neuropati diabética Pigina 0 10 0 5 6 %6 26 BERRY 6 3 41 “4 S 9 50 SL ss 55 5s 59 2 65 65 6 7010. 1, 2. B. M. 8.4 Complicacioneseardiovasculares BS. Elpie diabetico ....... 8.6 Deteccisn de complicaciones Servicios de atencion de salud - ‘9.1, Planificacion de i atencion de Salud 9.2. Desartolo de recursos humanos para la salud 913 Economia sanitaria = 9.4 Investigaciones... 9.5 Conclusiones El diabético en la sociedad 10.1 Integracion y discriminacioa 10.2. El joven diabético 10.3, La edad adulta 104 La veje y a diabetes 10.5 Otros problemas Educacién Ut gPor qué educas? 112 GA quién educat 1113. [Cémo educar? 114 Necesidad de evaluacién 115 La funcion de as organizaciones Investigacion y evolucién futura 12.1 Investigaciones basicas 122 Investigaciones epidemioligieas 12.3, Investigaciones clinicas 12.4 Investigaciones sobre prevencion 125 Invest 26 Conelusiones Recomendaciones. Nota de agradecimiento Referencias . ‘Anexo 1. Prucba oral de tolerancia a la glucosa ‘Anexo 2. Metodos para medi sustancias en la sangre y ‘Anexo 3. Prevaleacia dela diabetes insulino-dependiente on ra obi. nes, 1970-1980 ‘Anexo 4. Extimaciones de la incidencia de Ia diabetes mellitus insulino-de pendiente ‘Anexo 5, Prevalencia ineidencia de la diabetes melts no inslino-dependien- teen ciertas poblaciones, seg los eriterios propuestos por ia OMS. Anexo 6, Prevalencia de lt diabetes melitus en algunos pases Anexo 7. Frecuencia notifeada de la diabetes en relaciin com ut malnu- icon ‘Anexo 8. Tasa de mortalidad por diabetes (por 100000 habitantes), por edad, en diferentes lugaresAneto ‘Anexo ‘Anexo ‘Anexo ‘Anexo 10. i 2. B. Efecto dela diabetes en la vida y la salud Estimacion de la hemoglobina glucosilada Principales tipos de insulina disponibles Equipo basco para el autocuidado de los diabsticos Estimacin del costo de a diabetes en los Estados Unidas de Ame rica en 1980 a mm 1 Ba psGRUPO DE ESTUDIO DE LA OMS SOBRE DIABETES MELLITUS Ginebra, 1-16 de febrero de 1985 Miembros Profesor K. Q. M. M, Alberti, Departamento de Medicina, University of Newcastle upon Type, Inglaterra! ae Dr. J-Ph, Asal, Servicio de Tratamienté y Ensenanza de Diabetes, Policinica Universitaria. de Medicina, Hopital Cantonal Universitaire, Ginebra, Suiza Profesor S. Baba, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina de la ‘Universidad de Kobe, Kobe, Japon Profesor J. S. Bajaj All India Institute of Medical Sciences, Nueve Del (Wicepresidente) Profesor R. Calderén, Universidad Peruana C, Heredia, Lins, Peri Dr. M. I. Harris, Gropo Nacional de Datos sobre Diabetes, Nat “Arthritis, Diabetes, and Digestive and Kidney Diseases, Nation Health, Bethesda, MD, Estados Unidos de América (Relator) Profesor T. O. Johnson, Departamento de Medicina, Facustad de Medicina, Uni versity of Lagos, Lagos, Nigeria. Profesor H. Keon, Departamento de Medicina, Guy's Hospital Medical School, Londres, Inglaterra (Presidente) Dr. L. P. Krall, Josin Diabetes Center, Boston, MA, Pstados Unidos de América Profesor Z. Laron, Instituto de Endrocrinlogla Pediatrica y de la Adolescencia, Centro Médico Beilison, Petah Tigva, Israel Profesor R. Luft, Departamento de Endocrinologia, Hospital Karolinska, Esto- ‘colmo, Suecia (Vicepresidente) Dr. A. Mazovetsky, Instituto de Endoctinologia Experimental y Quimica de las Hormonas, Academia de Ciencias Médicas de lt URSS, Mosc, URSS Dr. J. Nerup, Steno Memorial Hospital, Gentofte, Dinamarca Profesor L. B. Salans, Departamento de Medicina, Mount Sinai School of Medicine ‘of the City University of New York, Nueva” York, NY, Estados Unidos de ‘América Profesor Z. Skrabalo, Instituto de Diabetologia, Endocrinologia y Enfermedades Metabslicas, Zagreb, Yugoslav Dr. Wang Heng, Departamento de Endocrnologia, Hospital de Ia Capital, Beijing, China Profesor P. Zimmet, Real Hospital Conmemorativo del Sur, Caulfield South, Vieto- ria, Australia (Relator) Representantes de otras organicaciones Dr. C. R, Fedele, Asocacién Internacional de Clubes de Leones, Hermance, Suiza Sra. T. Rafael, Fundacion Internacional de la Diabetes Juvenl, Tel Aviv, Israel Dr. JM. Ekoe, Oficial Médico, Investigador OMS/FID, Division de Enfermedades ‘n0 Teansmisibles, OMS, Ginebra, Suiza Dr. V. J. Grabauskas, Director, Divison de Enfermedades no Transmisibles, OMS, Ginebra, Suiza Dr. Lu Rushan, Subdirector General, OMS, Ginebra, Suiza Dr. M. P. Mirofanov, Oficial Médico, Division de Enfermedades no Transmisibles, (OMS, Ginebra, Suiza (Secrevaro) Inia al Insitute of Institutes of "No puso asst.DIABETES MELLITUS Informe de un rupo de Estudio de la OM Del 11 al 16 de febrero de 1985 se reunié en Ginebra un Grupo de studio de la OMS sobre Diabetes Mellitus. El Dr. Lu Rushan, Subdirector General, inauguré la reunién en nombre det Director General 1. INTRODUCCION La diabetes aflige en todo el mundo a gran mimero de personas de cualquier condicion social. Esta enfermedad representa un problema personal y de salud publica de grandes proporciones que sigue agu- dizandose pese a los interesantes adelantos de los ailtimos afios en ‘casi todos los campos de investigacién y en la atencién de los pacien- tes (¥. g., mejor tratamiento, proteccién contra las complicaciones, fomento del autocuidado incluso prevencién primaria de algunas formas de diabetes). El Grupo de Estudio se propuso principalmente analizar los ade- lantos logrados en el conocimiento y tratamiento de la diabetes, bus- car la forma de aplicar los nuevos conocimientos cientificos y téenicos sobre diabetes en beneficio de los que la padecen y actualizar el segundo informe del Comité de Expertos de la OMS en Diabetes Sacarina. publicado en 1980 (J). La causa fundamental de la diabetes es la produccién 0 accién deficiente de una hormona, la insulina. La identificacion y la elabora- cién del mapa del gen que codifica en el hombre la produecién de insulina constituye un gran adelamto cientifico, El gen de la insulina hhumana se puede sintetizar en el laboratorio; su insercién en un hués- ped bacteriano por medio de téenicas ingeniosas es hoy en dia la base de un novedoso proceso industrial de fabricacién de esa hormona. La mayor parte de la insulina del mundo se extrae todavia de pancreas de animales, pero es cada vez mayor y tedricamente ilimitada la cantidad producida por medios biotecnolégicos. Aun asi, pese a esta nueva fuente de produccién, todavia mueren diabéticos por falta de insulina en muchos paises del mundo, Un_paso importante hacia la prevencién de la diabetes insulino- dependiente consiste en poder identificar a las personas genética- 7mente susceptibles a la enfermedad. Esas personas, al parecer, tienen ‘mecanismos inmunitarios defectuosos y, bajo la influencia de algin factor ambiental «activador», atacan a sus propias células productoras de insulina. Si se continéan las investigaciones sera posible prevenit esos ataques 0 controlar el proceso de autodeterioro antes de que la enfermedad se establezca de manera irreversible. Es erroneo creer que la diabetes es una sola enfermedad con una causa tinica, Las investigaciones epidemioldgicas, clinicas y experi- mentales han revelado varios mecanismos causales. En estudios efec- tuados recientemente se han subrayado los contrastes de la enferme- dad entre las distintas comunidades y aun dentro de cada una de ellas. Esa heterogeneidad se explica en una seccién de este informe que trata de la diabetes relacionada con la mainutricién. Esta clase de diabetes, que ocurre de ordinario en las comunidades pobres de las zonas tropicales de los paises en desarrollo, afecta a gran nimero de jovenes y causa un estado crénico de mala salud y muerte prematura. Se ha comprobado que esta variante de la diabetes surge en un am- biente de malnutricin proteinica y esta desencadenada por toxinas de la dicta y otras de origen pancredtico. Por tanto, debe ser posible prevenirla, Por otro lado, la «epidemia» de diabetes entre los habitan- tes de algunas islas del Pacifico guarda una estrecha relacién con los cambios en el estilo de vida, particularmente en los habitos nutricio- nales, la frecuencia de la obesidad y la reduecién de la actividad fisica. La prevencién de este tipo de diabetes exigira que se den eficaces consejos sobre nutricién a poblaciones enteras. La prevencién de Ia diabetes es todavia un asunto del futuro y, hasta entonces, decenas de millones de personas seguirin sufriendo esta enfermedad. Es preciso esforzarse al méximo por curar a tantas personas como sea posible o, en su defecto, por aliviar las incapacida- des resultantes y evitar una muerte prematura, a fin de que el diabé- tico pueda desempefiar una funcién productiva y satisfactoria en la sociedad. El grado de prioridad acordado a la busqueda de soluciones 2 estos problemas depende del grado de desarrollo téenico y econd- ico de cada una de las diferentes sociedades, pero en todas podrfan tomarse algunas medidas inmediatas. Un requisito indispensable es la provision de medios para diagnosticar la enfermedad, lo que esta estrechamente relacionado con el empleo de los conocimientos y apti- tudes necesarios para su tratamiento y supervisisn. La introduccién de métodos sencillos de medicién de Ia ghucosa y estimacién de la hemoglobina glucosilada ofrece nuevas oportunidades para el diag- néstico y el control de la enfermedad. La instruccién apropiada sobre 8Ja forma de usar Jos nuevos métodos de diagnéstico puede integrarse cn los programas existentes 0 en desarrollo de lucha contra las enfer- medades en Ia comunidad, En esos programas se debe instar al pa- ciente a que desempefe un papel central en el diagndstico y control de la enfermedad. Sin embargo, Ia gran mayoria de los diabéticos no disponen de esos servicios basicos. Un grupo de especialistas puede proponer estrategias y programas de diagndstico y atencién, pero su aplicacién practica es un asunto que compete a los gobiernos naciona- les y a las instituciones de salud En el segundo informe del Comité de Expertos de la OMS en Diabetes Sacarina (1) se sefal6 la necesidad de mejorar las perspecti- vvas en lo que respecta a la salud y al modo de vivir de los diabéticos y se recomends la forma de lograrlo. Posteriormente, la OMS, junto con la Federacién Internacional de la Diabetes (FID), patrociné una amplia gama de actividades, inclusive cursos didécticos, seminarios, reuniones cientificas y talleres internacionales, regionales y nacionales sobre los aspectos clinicos, tecnol6gicos, epidemiologicos y de salud publica de la diabetes. Se ha establecido una red de Centros Colabo- radores de la OMS sobre Diabetes Mellitus que cubren muchos aspec tos de la diabetes, y en la publicacién OMS/FID titulada Program ime for diabetes', de ta cual se incluyen algunos elementos en este informe, se han formulado planes y prioridades para el futuro. Esta publicacién es una guia no sélo para la OMS y la FID sino también para las autoridades de salud regionales, nacionales y aun locales que se propongan abordar los enormes problemas de salud que causa la diabetes. En el mundo hay por Jo menos 30 millones de diabéticos, que en ‘su gran mayoria carecen atin de la atencion mas elemental. Se podria ayudar a todas esas personas, salvar vidas y prevenir la invalidez cerénica. La finalidad de este informe es revisar la informacién exis- tente sobre los problemas de la diabetes y definir programas de accién que se puedan emprender inmediatamente, empleando de manera fructifera los recursos humanos existentes y sus aptitudes. OMSIFID. Programme for diabetes. Documenta inédito OMS/FID (1985) pode solctarse a fa Division de Enfermedades no Transmisibles, Organizacisn Mun: dial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza2. DEFINICION, DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION 2.1 Definicién de la diabetes mellitus Cuando no se trata, la diabetes mellitus se reconoce por el au- mento crénico de la concentracién de glucosa en la sangre (hiperglu- cemia). Esto va acompanado algunas veces de sintomas de sed in- tensa, miccién profusa, pérdida de peso y estupor, que culminan en coma y muerte cuando no se administra un tratamiento efectivo. Con més frecuencia, los sintomas observados son mucho menos graves y no despiertan sospechas; a veces no existen. La glucemia elevada y otras anomalfas bioquimicas son el resultado de la produccién 0 ac- cién deficiente de la insulina, hormona que controla el metabolismo de la glucosa, las grasas y los aminodcidos. Varios procesos pueden causar el estado diabético. La gravedad de sus sintomas se determina principalmente por el grado de deticien- cia de la accién insulinica (véase la seccion 5). Tipicamente, el diabé- tico esta expuesto a un riesgo permanente de sufrir una retinopatia 0 nefropatia progresiva, lesiones de los nervios periféricos y aterosclero- sis grave del coraz6n, las piernas y el cerebro (véase la seccién 8). 2.2 Diagndstico y criterias de diagnéstico 2.2.1 Diagndstico clinico El diagnéstico clinico de la diabetes se basa a menudo en sintomas tales como sed intensa, mayor volumen de orina y pérdida de peso inexplicable y, en los casos graves, somnolencia y coma; de ordinario, se observan clevadas concentraciones de glucosuria. Una sola estima- cién de la glucosa sanguinea que exceda los valores indicados en la figura 1 (parte negra) determina el diagnéstico en esos casos, ast ‘como cuando los sintomas son triviales 0 no existen. En la figura I se precisan también las concentraciones sanguineas de glucosa por de- bajo de las cuales la diabetes es improbable. Sélo si el valor de la glucosa sanguinea corresponde a la seccién ambigua de la escala (por ejemplo, entre los niveles que confirman o excluyen la diabetes), se deberia considerar la posibilidad de practicar una prueba oral de tole- rancia a la glucosa (POTG) a fin de confirmar el diagnéstico (véanse los anexos 1 y 2). A menudo basta medir la glucemia en ayunas y dos horas después de administrar una sobrecarga de glucosa de 75 g por 10via oral. Los otros valores medidos con la prueba citada no se necesi- tan para emitir el diagnéstico, pero pueden servir para confirmarlo. En el cuadro 1 se indica la interpretacion diagndstiea de la respuesta a la POTG, EI médico debe estar plenamente seguro del diagnéstico de diabe- tes, puesto que las consecuencias para el paciente son numerosas y duran toda la vida. Los requisitos para conlirmar el diagnéstico en un paciente que tiene sintomas graves ¢ hiperglucemia muy elevada serén distintos de los necesarios en un paciente asintomatico cuya glucemia apenas rebasa el limite establecido con fines de diagnéstico. Cuando se trata de un paciente asintomatico, conviene obtener al menos otro resultado cuyo valor esté dentro de la escala de diabetes, ya sea en tuna muestra aleatoria o en una POTG. Si con eso no se puede contir- mar el diagnéstico de diabetes mellitus, de ordinario conviene mante- ner la vigilancia y realizar nuevos examenes periédicos hasta que se aclare Ja situacién. En esas circunstancias, el médico debe tener en cuenta otros factores tales como los antecedentes familiares, la edad, la adiposidad y los transtornos concomitantes antes de decidir sobre el diagnéstico 0 la terapéutica. 2 Estudios epidemioldgicos En los estudios sobre la prevalencia de la intolerancia a la glucosa y la diabetes, las personas se pueden clasificar segin sea la concentra- cion sanguinea de glucosa medida después de ayunar desde la noche anterior a las dos horas de haber recibido una sobrecarga de glucosa de 75 g por via oral. Puesto que el ayuno raras veces puede compro- ‘arse, y como existe una estrecha correlacién entre las concentracio- nes en ayunas y las registradas a las dos horas de administrar la glucosa (2), los estudios epidemiol6gicos 0 las pruebas de deteccion pueden limitarse a los valores obtenidos a las dos horas (cuadro 1). En tres recientes estudios se vio que de los pacientes que tenfan en ayunas concentraciones de glucose en el plasma de = 7,8 mmolflitro, el 97% presentaban una concentracién de glucosa en’el plasma de 2 11,1 mmolllitro a las dos horas de recibir la glucosa (3,4)." "NATIONAL Diawetes Data GROUP, Report of an Expert Committe on Diaberes Bethesda, National Institutes of Health, 1985 (documento administrtive). ulFigura 1. Concentracions sanguinea de glucose no estandorizadas (casuales, aleator Sangeeta Concanracién de guces Vera Cail role (g/an 15 70) 3 2 M200 n 19011) 10 140) i Diab 58 co 4410) Sainte cena nde rence comgutins el ns Sy ae sons tra Cuadro 1. Valores diagnésticos en Ia prusba oral de tolerancia, '@ la glicosa (véase el anexo 1)" Conconvacitn de lucoes, mmoltro (mg/h Sangre enters Pare Venoss __Capior Veneto Copia oy 87 Gio ao, hora eros de eamiigres Iaeobrecarga de qucona® 1000 2114 meee Ce) Eso) “Ateracin deta toterenca ata nevus o periodo de remisién, puede durar varios meses pero, por lo general, la funcién residual de las oélulas beta comienza a disminuir de nuevo progresivamente 6 a 9 meses después de diagnosticada la diabetes. La diabetes insutino-dependiente puede ser el resultado de perturbaciones del equilibrio entre la destruccién de las eélulas beta y la capacidad limitada, genéticamente determi- nada, de regeneracién de éstas. 5.1.2. Diabetes mellitus no insulino-dependiente El estado diabético no insulino-dependiente se caracteriza por una combinacién de secrecién insuficiente de insulina y resistencia de los tejidos periféricos a la accién de la misma (40). Por razones descono- cidas, 1a masa de cc*ulas beta de los pacientes con diabetes mellitus no insulino-dependiente puede encontrarse reducida en el momento del diagndstico. Ademas, en muchas personas disminuye la respuesta in- sulinica a la sobrecarga de glucosa 36Se ha demostrado que la sintesis de una molécula de insulina anormal y biolgicamente menos activa como resultado de la muta- cién del gen insulinico (insulina mutante) es la causa de la diabetes ‘mellitus no insulino-dependiente en algunos pacientes (/1) 5.2 Factores y marcadores genéticos Los estudios realizados en varias familias indican que existen fac- tores genéticos bien detinidos tanto en Ia diabetes insulino-lepen- diente como en la no dependiente de la insulina (30). La tasa de concordancia de diabetes insulino-dependiente en gemelos idénticos es de un 50%. El factor hereditario puede ser mucho mas fuerte en la diabetes no insulino-dependiente, puesto que su tasa de concordanci en gemelos idénticos se aproxima al 90%. El riesgo para los hermanos € hijos de las personas en que se estudia la diabetes no insulino- dependiente no esta tan bien definido, pero es superior al que tienen las familias con historia de diabetes mellitus insulino-dependiente.. La existencia de una mayor susceptibilidad genética a la diabetes no insulino-dependiente en ciertas poblaciones del Pacifico y de indios americanos con elevada prevalencia de diabetes esta demostrada por el hecho de que la mezcla de genes de raza blanca parece reducir el riesgo de la enfermedad (31) La diabetes no insulino-dependiente de jévenes, la que comienza, por ejemplo, en fa adolescencia, es heredada como caracteristica do- minante y cada vez hay més indicios de que también puede conferic susceptibilidad a esta clase de diabetes un gen dominante (4/). Se han Publicado numerosos informes acerca de sindromes y estados genéti- cos en los que el estado diabético, generalmente la forma no insulino- dependiente, desempefia una cierta funcidn (42), Esos informes indi- can que varios loci genéticos pueden influir en el metabolismo de la glucosa. Es posible también que algunos casos de diabetes carezcan de base genética 5.2.1 Marcadores genéticos Confieren susceptibilidad a la diabetes mellitus insulino-depe diente los genes de la regién HLA-D del principal complejo de histo- compatibilidad del cromosoma 6, Los genes de este complejo contro- lan las reacciones inmunitarias. La region HLA-D comprende tres 37loci, a saber, DP, DO y DR. El alelo HLA-DR4 esta fuertemente asociado con la diabetes mellitus insulino-dependiente en todos los grupos étnicos, mientras que la asociacién del alelo HLA-DR3 con esa enfermedad s6lo se observa en poblaciones de raza blanca y en algunas de raza negra (43). En la poblacién japonesa y en otras, el alelo HLA-DR3 quiza esté sustituido por otros alelos HLA-DR. Las personas que tienen los alelos HLA-DR3 y HLA-DR4, es decir los heterocigéticos HLA-DR3/4, son los que mayor riesgo corren de con- traer diabetes mellitus insulino-dependiente. Estos y otros datos su- ieren que los dos genes asociados con la diabetes mellitus insulino- dependiente en la regién HLA-D pueden predisponer a las personas a contraerla por diferentes mecanismos. Aproximadamente 95% de las personas de raza blanca con diabe- tes mellitus insulino-dependiente tienen alelos HLA-DR3 0 HLA- DR4. Por otra parte, 50%-60% de Ia poblacion normal de raza blanca tiene alelos HLA-DR3 0 HLA-DR&, pero slo en 0,25%-0,35% de la poblacién sobreviene diabetes mellitus insulino-dependiente. Esta ob- servacién puede explicarse de diversas maneras: la susceptibilidad a la diabetes insulino-dependiente no la confieren genes del locus HLA- DR per se sino genes desconocidos en marcado desequilibrio de unién con los alelos HLA-DR 3 y 4; 0 puede darse que la asociaci6n primaria sea con genes del locus HLA-DQ (0 DP) o con genes en desequilibrio de unién con éste. Otra alternativa seria que los genes HLA-DR de pacientes con diabetes insulino-dependiente y de los no diabéticos difieran al nivel del ADN. Se necesitaran métodos nuevos de indagacion como, por ejemplo, la exploracién, con fragmentos de ADN de alelos especificos, de ge- nes de la regin HLA-D y de clones de linfocitos T especificos de la enfermedad, cuyo principal complejo de histocompatibilidad esté res- tringido, para identifiear y caracterizar los genes (o porciones de los genes que confieren susceptibilidad a la diabetes insulino-depen- diente). El riesgo pronosticado de contraer diabetes insulino-depen- diente a los 20 aftos para un nifio euyo hermano padece la enfermedad es de aproximadamente 15% si el HLA del nino es idéntico al del hermano (es decir, si los dos tienen ambos haplotipos del HLA). El riesgo de contraer diabetes insulino-dependiente en hermanos con un haplotipo del HLA igual al del enfermo es de 4%-5%. Si no se tiene ‘ningtin haplotipo igual al del hermano diabético el riesgo es < 1%. Debe reconocerse que en la actualidad no se puede emplear la tipifi- cacién del HLA como método ordinario en la practica clinica, 38La diabetes no insulino-dependiente no esta relacionada con cl HLA. En la busqueda de un marcador genético de la susceptibilidad a esta enfermedad, el anilisis de fragmentos de longitud restringida ha revelado In existencia de un gran fragmento de ADN a los costados del gen de fa insulina en el cromosoma 1; algunos investigadores hhan encontrado que se halla relacionado con la diabetes mellitus no insulino-dependienté o una forma de esa enfermedad (44). Sin em- bbargo, esa Telacin es todavia dudosa y hasta ahora no se dispone de \win marcador genético especitico de la diabetes no insulino-depen- mite. Son cada Vez mayores los indicios de que la respuesta insuli- nica a la glucosa esta controlada genéticamente y puede ser uno de los, indicadores de susceptibilidad a la diabe‘es no insulino-dependiente. 5.2.2. Asociaciones y marcadores inmunolégicos Las asociaciones clinicas y subelinicas entre la diabetes insulino- dependiente y las endocrinopatias autoinmunitarias (principalmente tiroideas), junto con las comprobaciones anatomopatol6gicas en los islotes de’ Langerhans en el momento del diagnéstico indican que los mecanismos autoinmunitarios pueden estar relacionados con la pato- génesis de la diabetes insulino-dependiente (45). En Ia diabetes insulino-dependiente se ha demostrado Ia autoin- munidad celular contra componentes antigénicos hasta ahora no iden tificados del pancreas endoerino. Ademés, se ha descubierto una gran variedad de autoanticuerpos que reaccionan con los antigenos en los islotes de Langethans; entre éstos estan los anticuerpos citoplasmati- cos de las células insulares que reaccionan con toda clase de células endocrinas en los islotes, los anticuerpos de superticie de las células insulares que reaccionan sobre todo con las eélulas beta, los anticuer- pos citot6xicos dependientes del complemento y un anticuerpo que inmunoprecipita una proteina 64 k presente en las células insulares. Los anticuerpos citoplasmaticos insulares son los que més se han estudiado; pueden observarse en 60%-85% de los pacientes con dia- betes mellitus insulino-dependiente en el momento del diagndstico y ‘en 4%-5% de los respectivos parientes en primer grado, pero s6lo en 1 de los pacientes con diabetes no insulino-dependiente y testigos no diabéticos. Ademés, los anticuerpos citoplasmaticos insulares y los otros anticuerpos pueden estar presentes por afios en la fase prediabé- tica de ia diabetes insulino-dependiente, en algunos pacientes con diabetes no insulino-dependiente que desarrolian dependencia (46) y 39)fen personas que no presentan ninguna anomalia clinica del metabo- lismo. Queda por aclarar la funcién patogénica de los anticuerpos cito- plasmaticos contra las células insulares y més anticuerpos especificos contra la diabetes insulino-dependiente. Pero cuando estos anticuer- os se producen en personas con una reaccién insulfnica inicial redu- cida después de recibir una inyeccién intravenosa estimulante de glu- cosa y un alelo HLA-DR relacionado con la diabetes insulino-depen- diente, lo que estarian indicando es la destruccién de las células beta existentes, que finalmente puede desembocar en una diabetes de ese tipo. Los métodos de determinacién de los anticuerpos contra las células insulares varian de un laboratorio a otro y por eso es preciso estandarizarlos. Se han identificado anticuerpos contra el receptor de insulina en una rara forma de diabetes relacionada con una grave resistencia a la insulina y acanthosis nigricans Debe reconocerse que en la actualidad la determinacién de anti- cuerpos contra las células insulares y los receptores no se puede em- plear como método ordinario en la practica clinica 5.3 Factores adquiridos y ambientales 5.3.1 Infeccién Los estudios epidemiologicos ofrecen indicios circunstanciales de Ja posible funcién que desempefian las virosis como causa de la diabe- {es insulino-dependiente (28). Entre los virus implicados estan los de la rubéola, la parotiditis y el virus Coxsackie B4 del hombre. Los experimentos con modelos animales apoyan la posible funcién etiolé- sgica de ciertos virus en el huésped genéticamente susceptible. En la actualidad no se ha terminado de comprobar la funcién de las virosis en la etiologfa de la diabetes mellitus insulino-dependiente en el hom- bre y es necesario seguir realizando investigaciones epidemioldgicas y biolégicas. Las infecciones de origen virico 0 bacteriano pueden precipitar la manifestacién de la enfermedad clinica en la persona diabética depen- diente y no dependiente de ta insulina, a través de mecanismos de estrés no especificos 5.3.2. Citotoxicidad directa de las células beta Ciertas sustancias t6xicas como el aloxano pueden lesionar directa- mente las células beta. Cabe reconocer la cetoacidosis diabética des- 40pues de la ingestién del rodenticida pirinurén, particularmente como indicadora de otros posibles peligros téxicos y problemas en potencia de salud publica (47). En condiciones experimentales, la estreptozoto- cina, producto de origen micético. causa diabetes en gran nimero de especies animales, a pesar de las marcadas diferencias de suscepti bilidad entre éstas, quizs por factores genéticos, 5.3.3. Lesidn de las funciones de las células beta a través de otros La forma especial de diabetes relacionada con la malnutricién que se observa en algunos paises tropicales parece tener cierta relacion con Jas lesiones pancredticas causadas por sustancias toxicas en un medio donde el consumo de proteina es insuficiente (seccién 3). Se ha sefalado que ciertas nitrosaminas de los alimentos, por ejemplo de la carne de carnero ahumada y curada, consumidas por las embarazadas pueden ser causa de diabetes mellitus insulino-de- pendiente en la descendencia (/8). Se necesita profundizar mas los conocimientos sobre los posibles efectos nocivos de las nitrosami- nas en el desarrollo y la diferenciacién de las células beta del pancreas Yy sus posibles efectos diabetégenos en varias poblaciones. 5.4 Cambios en el estilo de vida En varios estudios epidemiolégicas se ha demostrado que la preva- Iencia de diabetes es baja en ciertas poblaciones que mantienen su estilo de vida tradicional y que la modernizacién de éste y Ia alimenta- cién, asi como la migracién a zonas urbanas, se relacionan con la mayor prevalencia de diabetes no insulino-dependiente (seccisn 4), 5.4.1 Nutricién excesiva y obesidad La obesidad puede inducir resistencia a la accién de la insulina de varias maneras. En algunos casos contribuye a reducir el nimero de receptores de insulina en las células de unién, pero casi siempre pro- voca resistencia a la insulina por medio de cambios posteriores a la etapa de los receptores, disminuyendo, por ejemplo, el transporte de glucosa o impidiendo el metabolismo intracelular de la glucosa (48) Entre los factores relacionados con la obesidad a los que pueden 41atribuirse estos defectos celulares estin la mayor acumulacién de gra- sas, el mayor consumo de energia, la composicién de la dieta (espe- cialmente si es muy rica en grasas) y Ia inactividad fisca. Se puede reducir la resistencia a la insulina mediante restriceiones en la dieta a fin de perder peso, ejercicios fisicos © regulando la concentracion sanguinea de azicar mediante la aplicacién de insulina o de sulfonilu- reas. Si no se adoptan medidas correctivas, es posible que las células beta de las personas que tienen predisposicién genética a la enferme- dad no puedan combatir la resistencia crdnica a la insulina, producién- dose como resultado diabetes mellitus. No existenindicios seguros de que la diabetes tenga relacion especial con el consumo elevado de cualquiera de los principales nutrientes. 5.4.2. Inactividad fisica A parecer, la inactividad fisica es un importante factor de riesgo en el desarrollo de la diabetes no insulino-dependiente. La falta de ejercicio puede alterar la interaccién de la insulina con sus receptores y llevar posteriormente al desarrollo de esta enfermedad. 5.4.3 Malnutricién Es dificil determinar cuénto contribuye por si solo un régimen distinto de alimentacign debido a los estilos de vida modernos en la mayor prevalencia de dabcte#°n0,insulino-dependiente sin tener en Cuenta eusnto infliyen la inactiidad fisica, ts posibleseftctos didbe- tégenos de varios consttuyentes dietéticos especifcos y otros facto- res. Es preciso efectuar otros estudios sobre la posible funcion de Componentes dietéticos especifcos como causas 0 factores contribue yentes. Quiza la deficienciaproteinica fomente la patoyéness de algu- has formas de diabetes (secvién 3). El consumo excesivo de alcoho! puede incrementar el riesgo de diabetes al lesionar el pincreas y el higado y fomentar Ia obesidad, En algunos palses las pricticas de fermentacin empleadas en la fabricacion de bebidas alcohoicas pro- diucen grandes cantidades de hierro que pueden causar lesiones pan- credticas y diabetes Se ha dicho que las deficiencias de oligoctementos como eromo, co- bre y zine desempertan una importante funcion en la patogeness de la diabetes melitus, pero fatan pruebas convincentes. Queda por eluci- dar la funcién de los oligoelementos en la intolerancia a la glucos, 25.4.4 Estrés grave o prolongado Varios estados de estrés fisico tales como infarto agudo del mio- cardio, cirugia, infecciones y quemaduras y traumatismos graves guar- dan cierta relacién con la intolerancia a la ghucosa inducida por efec: tos hormonales en el metabolismo de la glucosa y la secrecién y la accién de la insulina. No se ha establecido si pueden conducir a un estado permanente de diabetes. Tampoco se ha comprobado la funcién del estrés emocional y social como factor contribuyente a la diabetes. 5.4.5 Medicamentos y hormonas Se han compilado largas listas de medicamentos que afectan el metabolismo de los carbohidratos (5). Entre los mas comunes estén la fenitoina, los diuréticos (particularmente los del tipo tiazida), los cor- ticosteroides, los esteroides empleados en los anticonceptivos orales y los agentes de bloqueo beta-adrenérgicos que pueden causar intole- rancia a la glucosa y, en personas susceptibles, inducir la diabetes, lo cual suele resolverse después de dejar de usar el medicamento Varios trastornos endocrinos pueden estar relacionados con el es tado diabético pero, en algunos casos, Ia diabetes se resuelve cuando se trata la enfermedad primaria 5.4.6 Trastornos pancredticos Los trastornos inflamatorios, neoplasicos y otras enfermedades del pancreas, tales como la fibrosis efstica y la hemocromatosis asf como a pancreatomia, pueden causar diferentes grados de deficiencia insu nica y en ciertos casos diabetes. La lesién de los islotes de Langerhans parece ser la base de la diabetes relacionada con la malnutricion (seeci6n 3). 5 Alteraciones metabilicas y endocrinas La causa basica de la diabetes es la deficiencia insulinica, absoluta en la diabetes insulino-dependiente y parcial en la no insulino-depen- diente, Los trastornos de la interaccign de la insulina y sus receptores 48pueden desempefiar una importante funcién en la etiologia de la di betes mellitus no insulino-dependiente. El efecto general de esos tras- tornos ¢s la utilizacion reducida de glucosa que lleva a la hipergluce- mia acompafiada de glucosuria. ‘Cuando no se puede emplear eficazmente Ia glucosa como com- bustible metabolico, se acentda la movilizacion de reservas energéti- cas de grasa, lo que lleva a que se formen elevadas concentraciones de cidos grasos, glicerol y cetonas en la sangre, En la diabetes insulino- dependiente sin tratar, la cetosis grave acompafiada de acidosis cont buye a que sobrevenga el coma y la muerte ‘La deficiencia insulinica causa también la pérdida de la proteina del cuerpo, impide el crecimiento y la reparacién de los tejidos y reduce las defensas inmunitarias contra la invasion bacteriana y micé- tica. Como reaccién a la carencia celular de la glucosa se liberan glucagon y la hormona del crecimiento, que agravan y aceleran el deterioro de los tejidos. La hiperglicemia crénica produce cambios en las vias metabslicas del potiol y sorbitol que pueden dafiar ciertos tejidos vulnerables (49). Se produce una mayor glucosilacién en el tejido conjuntivo, el cristalino del ojo y otras importantes proteinas estructurales, que puede alterar su funcién (50). En su mayoria.éstos cambios metabsticos y endocrinos pueden corregirse con terapéutica insulinica: 6, ESTADO DE LA PREVENCION El aumento de la morbilidad y la mortalidad prematura causadas por la diabetes ha dado lugar a gastos cada vez mas elevados debido a Ia mayor atencién médica necesaria y a la pérdida de recursos huma- nos (véanse los anexos 9 y 13). Existe, por ende, un gran incentivo financiero para establecer programas de prevencién eficaces y para integrarlos en los programas de control de otras enfermedades no transmisibles. ‘Al comprenderse mejor las causas y los mecanismos de los princi- pales tipos de diabetes se puede tener una idea de emo prevenirlos. En la actualidad, la prevencién de la diabetes no insulino-dependiente es la que parece ofrecer mayores posibilidades de éxito 6.1 Estrategias de prevencién Merecen considerarse dos estrategias de prevencién primaria y una de prevencién secundaria. 4Prevencién primaria 1. Estrategia destinada a la poblacion para alterar las caracteris- ticas ambientales y el estilo de vida y los factores determinantes de indole social y econémica que constituyen la causa basica de los dife- rentes tipos de diabetes. 2. Estrategia destinada a las personas mas expuestas para prestar atencién preventiva a las que se reconocen como particularmente sus ceptibles de desarrollar diabetes. Prevencién secundaria al finalidad de la prevenci6n secundaria consiste en e as de pacientes en los que se ha producido remisi6n y el avance de la enfermedad en los que ya estin irreversiblemente afe tados. La prevencién de las complicaciones de la diabetes a largo plazo (prevencién terciaria) se discute en la seccién 8, 6.2 Diabetes mellitus insulino-dependiente 6.2.1 Estrategia destinada a la poblacién En la actualidad no es factible la prevencién primaria de la diabe- tes mellitus insulino-dependiente destinada a toda una poblacién y, segan los conocimientos actuales, quiz4 no sea apropiada. 6.2.2 Estrategia destinada a las personas mas expuestas Hasta que pueda determinarse el grado de susceptibilidad de una persona con mayor precisién y se disponga de métodos mas efica- ces para demorar 0 detener el proceso patogénico, no se puede reco- mendar ninguna estrategia especifica para los que se hallan mas ex- puestos. Pero en vista de los actuales adelantos de los conocimientos en la materia conviene seguir considerando esta cuestion. En la actua- lidad, no se justifica en la prictica la orientacién genética como mé- todo de prevencién primaria 6.2.3 Prevencién secundaria Esta es la base de Jos intentos para detener el proceso patogeno de Ja destruccién autoinmunitaria de células beta. Aunque ese meca- nismo no se ha comprobado en el hombre, hay serios indicios que 45hhacen suponer la intervencién en algunas personas genéticamente pre- dispuestas de varios mecanismos inmunitarios autodestructivos. De- sencadenan la reaccién ciertos agentes ambientales ain desconocids, ccuya identificacion permitira realizar actividades efectivas de preven- ci6n primaria, A manera de prevencién «postprimaria», varios eentros han iniciado estudios del efecto de la inmunosupresién empleando ciclosporina en nuevos casos de diabetes insulino-dependiente (51). El amplio uso de la ciclosporina como medida preventiva deberé apla- zarse hasta que se obtengan los resultados de v tivos 6.3 Diabetes mellitus no insulino-dependiente Varios factores ambientales parecen provocar la diabetes no insu- lino-dependiente en personas genéticamente susceptibles (52). La re- duccién de los factores ambientales de riesgo ha contribuido a que se reduzca notablemente la tasa de mortalidad por enfermedades coro- narias en muchos paises (53),y ahora parece conveniente determinar la posibilidad de prevenir de manera similar la diabetes no insulino- dependiente, 6.3.1 Estrategia destinada a la poblacién En muchas regiones de! mundo, y especialmente en algunos paises en desarrollo, todavia no se leva el tipo de vida que actualmente se relaciona con una incidencia elevada de diabetes mellitus no insulino: dependiente. En esos paises los factores de riesgo como la obesidad 0 Ja inactividad fisica no han aumentado atin a niveles eritcos, pero el progreso econémico y los nuevos estils de vida amenazan con deterio- rar esa situacidn. Existe, por tanto, Ia imperiosa necesidad de conside rar la prevencién primordial, es decir, la prevencién de la aparicion de condiciones que predispongan a contraer la enfermedad en los paises donde todavia no se dan dichas condiciones. Otros factores de riesgo no tan bien definidos.tales como la deficiencia proteinica y las toxinas de 10s alimentos, pueden ser también importantes causas de diabetes en algunas poblaciones. La sorprendente aparicién de la diabetes no insulino-dependiente como grave problema de salud pablica en poblaciones euyo estilo de vida se esta modernizando indica a todas luces que los factores rela- 46cionados con la aculturacién pueden ser de suma importancia (52). Es probable que junto con la modernizaci6n se produzcan muchos cam- bios ambientales, y no se sabe a ciencia cierta cual de ellos es respon sable de la mayor prevaiencia de diabetes no insulino-dependiente. Programas de prevencién. El establecimiento de programas de prevencién de la diabetes no insulino-dependiente exige datos preci- os sobre los factores ambientales de riesgo en una comunidad deter. minada. En muchas poblaciones se observa una nitida relacién entre la obesidad y esta clase de diabetes (54, 55); por tanto, es posible que los programas destinados a prevenir y controlar Ta obesidad reduzcan la frecuencia de la enfermedad en esas comunidades, por lo que debe- rian incorporarse en las estrategias de control. Las pruebas obtenidas recientemente indican que la obesidad no es necesariamente el factor de riesgo mas importante en el caso de la jabetes no insulino-dependiente (3/, 56) y que la inactividad fisica y la alimentacin pueden ser también importantes factores determi- nantes. Se ha observado que la tolerancia a la glucosa mejora después del ejercicio en sujetos con diabetes no insulino-dependiente (57). Por tanto, es preciso investigar la funcién preventiva de la mayor activi- ad fisica en las comunidades donde el estilo de vida sedentario guar- da cierta relacién con la enfermedad Se ha demostrado que al volver al estilo de vida tradicional han mejorado o se han normalizado las principales anomalias metabolicas de la diabetes no insulino-dependiente en grupos de aborigenes aus- tralianos (58). En este estudio hubo al menos tres factores que mejo- ran la sensibilidad a la insulina: pérdida de peso, una alimentacign con bajo contenido de grasa y mayor actividad fisica. Si los resultados del estudio pueden confirmarse en otras poblaciones, la incorporacién de estas «saludables» modificaciones del estilo de vida en los progra- mas de prevencién podria reducir la incidencia de la diabetes ‘no insulino-dependiente en las comunidades donde se han de aplicar los, programas. Antes de evar a la practica esos programas, es indispensable estudiar debidamente [a comunidad y ello implica no sélo llegar a conocer los factores de riesgo que intervienen en la aparicién de la diabetes no insulino-dependiente, sino también los datos sobre su pre: valencia, incidencia, morbilidad y mortalidad. También deberd eva- luarse la actitud y conducta de la comunidad y cuan dispuesta se muestra ésta a cumplir con las estrategias de prevencién, En la pre- vencidn de la diabetes no insulino-dependiente deberdn actuar mu- 47chos sectores de la sociedad, a saber, el gobierno, los medios de informacién pablica, la industria, ta agricultura, los servicios educati- vos y sanitarios y la comunidad en general. Las politicas en materia de salud pablica deberan tender a fomentar la nutricién adecuada en las escuelas y en otros programas de alimentacién apoyados por el g0- bierno. Las escuelas pueden representar una buena oportunidad para fomentar estilos de vida sanos con mucho ejercicio y buena nutricién. Criterio integrado de prevencién. Los programas de prevencién deberan integrarse en los servicios de salud existentes (por ejemplo, el sistema de atencién primaria de salud) y en los programas generales de control de enfermedades (por ejemplo, los de prevencién de car- diopatias coronarias ¢ hipertensién). En los programas particulares de servicios de salud deberdn incluirse también métodos preventivos. 6.3.2 Estrategia destinada a las personas mas expuestas Se han acumulado suficientes datos para iniciar programas de pre- vencién de la diabetes no insulino-dependiente en las comunidades. En muchas de éstas la enfermedad parece estar vinculada con un estilo de vida sedentario, nutricién excesiva y obesidad, que si se corrigen pueden reducir el riesgo de la diabetes y sus complicaciones (52, 54). Los programas de control pueden destinarse en forma eficaz a las personas genéticamente susceptibles a la diabetes (por ejemplo, las que tienen parientes cercanos con diabetes no insulino-depen- diente 0 las que acusan susceptibilidad étnica). Entre los posibles métodos de prevencién estén la modificacién de la dieta para evitar corregir la obesidad y el aumento de la actividad fisica. Se necesitan ‘mas investigaciones para encontrar métodos eficaces de influir en las personas expuestas a riesgos a fin de hacerles cambiar sus habitos de alimentacién y de ejercicio. 7, ‘TRATAMIENTO DE LA DIABETES En los casos graves, la vida del diabético al que se acaba de hacer el diagndstico depende de la aplicacién periédica de inyecciones de insulina, un plan sistematico de comidas y un estilo de vida que co- rresponda a las necesidades del paciente. En el otro extremo, es posible que una dieta para bajar de peso baste para corregit por completo las alteraciones metabélicas. La diabetes se puede descubrir 48de varias formas: por examen médico ordinario durante el embarazo, cuando un paciente' tiene una infeccién, después de un infarto del miocardio ¥ en nifios que acusan pérdida de peso y retraso del ereci miento, 0 por coma cetoacidstico repentino. Cada caso exige su pro- pio plan de tratamiento, pero a continuacién se consideran varios aspectos generales de éste, junto con algunos problemas especificos ‘como el embarazo, 7.1 Objetivos del tratamiento de la diabetes Existen cuatro objetivos principales en el tratamiento de la dia- betes: 1. Conservar la vida del paciente diabético y aliviar los sintomas de Ia enfermeda 2. Permitir que el paciente leve una vida social tan normal como sea posible; 3. Establecer y mantener un buen control metabstico y 4. Evitar las complicaciones de la diabetes. El grado de control metablico se determina principalmente m diendo la concentracién de glucosa en la sangre, aunque Ia medicién de la hemoglobina glucosilada y de los lipidos del plasma es también importante. La escala de concentraciones de glucosa perseguida en el tratamiento es similar a la normal y esta dentro de los limites siguien- tes: 3,3-5,6 mmol de glucosallitro (60-100 mgidl) de sangre venosa completa en ayunas que no sobrepase 10 mmol/litro (180 mgidl) después de las comidas; no se debe permitir que las concentraciones sanguineas de glucosa se reduzcan a menos de 3 mmollitro (55 mgidll). Las eoncentraciones de hemoglobina flejar concentraciones sanguineas medias de glucosa inferiores a 8,6 mmol/litro (1S5 mgidl); esto se expresa comiinmente como por- centaje de la hemoglobina total, pero la escala de referencia varia seguin el método de estimacién empleado (59) (anexo 10) Los principales medios de alcanzar los objetivos de tratamiento de la diabetes son: modificacién de la dieta. reducci6n y prevencion de la obesidad, suficiente actividad fisica, empleo de agentes hipoglucé- micos orales y administracién de insulina. si es necesario. La educa cign y la motivacion del paciente para que éste intervenga activa- mente en el programa antidiabético y en el mantenimiento de la salud general tanto fisica como emocional es indispensable para que las ‘medidas terapéuticas sean eficaces (seecién 11). lucosilada deben re- 497.2 Alimentos Todo tipo de diabético. debe recibir alguna forma.dé asesora- miento sobre la dieta que debe adoptar, la cual es diferente para cada uno de los dos tipos principales de diabetes. El tinico tratamiento que necesitaran al principio muchos pacientes con diabetes imellitus no insulino-dependiente consistira en reducir adecuadamente el ¢onsumo de alimentos, junto con un programa de mayor actividad fisica. Los pacientes que necesiten inyecciones de insulina tienen que aprender nociones basicas acerca de la composicidn de los alimentos y las horas oportunas de las comidas. La informacion y el asesoramiento dieté cos deben ser sencillos, claros, ajustados a la realidad y acordes con las condiciones culturales, educativas y econémicas de cada uno. De pre- ferencia deben provenir de una persona con preparacién dietética y competente en técnicas de comunicacién. Es dificil cambiar los habi- tos dietéticos, y no debe suponerse que para conseguirlo basta con dar al paciente unas hojas impresas y una explicacién superficial Los pacientes con diabetes no insulino-dependiente que necesitan reducir el consumo de alimentos para perder peso no deben restringit en forma desproporcionada la ingestion de carbohidratos. Se evitard el consumo excesivo de carbohidratos refinados y se restringiré la ingestion de sustancias energéticas tales como grasas y alcohol. La mejor forma de determinar las necesidades energéticas de los diabéti- 0s de peso normal es estudiar lo que éstos consumen habitual- mente. Las dictas basadas tinicamente en ef consumo energético se ajustan poco a la realidad y de ordinario se pasan por alto. Al aconse- jar la dieta, deben tenerse en cuenta los alimentos locales y seguir en lo posible con las clases habituales de alimentos y las horas de comida acostumbradas. Puesto que Ia aterosclerosis es una de las principales causas de invalidez y de defuncién de los diabéticos, muchos organismos auto zados han estudiado las instrucciones sobre la dieta destinadas a los diabéticos, principalmente para adaptarlas a las «dietas prudentes» que se recomiendan a la poblacién en general para reducir el riesgo de arteriopatias (60). Si las costumbres alimentarias predominantes asi lo requirieran, la ingestidn de grasas se limitara a cerca del 30% del consumo energético diario total,reemplazandose los alimentos con grasas saturadas (los productos licteos, por ejemplo) por alimentos que contengan aceites vegetales con enlaces miltiples no saturados (las margarinas y los aceites de cocina, por ejemplo). Las proteinas deben representar alrededor del 15% al 20% dei consumo diario y los 50alimentos energéticos restantes consistiran en carbohidratos ricos en fibras naturales. Los mismos principios generales de nutricién se apli can tanto a los diabéticos como a los no diabéticos. El contenido de grasas de la dieta normal de algunas poblaciones puede ser tan bajo como el recomendado anteriormente 0 més bajo todavia, y el con- sumo de carbohidratos no refinados puede ser igual 0 superior; los diabeticos de esas poblaciones se podrin controlar con esas dietas. Pueden darse ciertas condiciones en las que no corresponde apli- car las recomendaciones anteriores sobre ingestion diaria de alimen- tos, La dieta debera adaptarse, por ejemplo, a las necesidades especia les del crecimiento, el embarazo, la lactancia, la actividad fisica y las afecciones médicas. Los «alimentos especiales para diabéticos» no son convenientes ni necesarios, aunque el paciente diabético puede usar ‘edulcorantes artificiales sin peligro. Al paciente tratado con insulina se le debe insistir en el horario regular de las comidas y la cantidad de alimento consumido, y las comidas se programaran en lo posible de acuerdo con el estilo de vida normal del diabético. Una norma comin para diabeticos insulino-dependientes es tomar tres comidas «princi les» y pequenos bocadillos entre una y otra para equilibrar la accion reduetora de la insulina en la concentracion sanguinea de glucosa, 7.3. Empleo de la insulina Los diabéticos que necesitan inyecciones de insulina deben tratar de que la concentracién sanguinea de glucosa se mantenga proxima a la normal siempre que ello sea inocuo y posible. Esta clase de regula- ci6n adecuada exige un régimen flexibie en el que se calcule la inges- tidn de alimentos y la actividad fisica de acuerdo con la aceién de la insulina. La mejor manera de lograrlo es administrar varias inyee ciones pequefias (dos 0 més) por dia en lugar de una inyeccion gran- de. En principio, el diabético debe tratar de imitar la situacién nor- mal: un nivel continuo y estable de insulina en estado basal de ayuno con dosis maxima de insulina para atender las necesidades especiales de las comidas (6/). Se ha podido lograr un buen control por periodos prolongados en algunos pacientes mediante continua infusion subcuté- nea de insulina eon pequefias bombas portitiles que permiten aplicar refuerzos de esa hormona a voluntad antes de las comidas. Es indis- pensable que el paciente vigile su propia concentracién sanguinea de zglucosa en todos estos regimenes insulinicos intensificados (véase el anexo 2). Por tanto, el personal de salud adiestrado y experto debe SLensefiar a los pacientes diabéticos a asumir la funcién principal en la administracién del propio tratamiento. Siempre que sea posible, ellos mismos se aplicaran las inyecciones. También se les enseftaré la forma de modificar la dosis de insulina para mejorar el control. El diabético debe estar provisto de insulina, jeringa y agujas, y conocer los princi- pios antisépticos. Con equipo, formacién y motivacién adecuados, los pacientes pueden adquirir gran destreza y administrarse el trata miento con éxito. 7.3.1 Tipos de insulina La insulina se inyecta por lo comiin bajo la piel; su accién depende de la velocidad en que se disperse, por medio de la corriente sangui- nea, a los tejidos del cuerpo. La absorcién de la solucién insulinica no modificada (soluble, cristalina, regular) es comparativamente ri- pida, pero puede retardarse en forma moderada 0 prolongada por cristalizacién apropiada de la solucién de insulina o combinacién de sta con otros complejos. Las mezelas de preparaciones no modifica- das deben scleccionarse de acuerdo con las necesidades y el estilo de vida de cada diabético. Si el estilo de vida del paciente cambia, el régimen insulinico debe ser lo suficientemente flexible como para adaptarse a ello, El uso de diversas clases de insulina por un paciente adiestrado y bien informado es la clave para una gama casi irrestricta de actividades y es indispensable para el buen tratamiento de la diabe- tes (anexo 11) 7.3.2. Concentracién y purificacién de la insulina Las soluciones de insulina se han producido siempre en varias concentraciones, generalmente expresadas en unidades internaciona- les por mililitro (por ejemplo. 20, 40, 80, 100 Ul/ml). La existencia de tantas concentraciones lleva a confusién y errores de dosificacién Y, por tanto, €s muy conveniente restringirla a una sola concentra- ‘cin. En muchos paises se ha adoptado la dosis de 100 U/ml (U-100) como iinica concentracién normalizada y se ha modificado el modelo de la jeringa de conformidad con ello. La mayor parte de Ia insulina se extrae del pancreas de los anima les y, en consecuencia, su estructura difiere ligeramente de la de la insulina humana; por tanto, s6lo debe emplearse la forma mas purifi- 52cada porque es la que menos probabilidad tiene de provocar reaccio- nes inmunitarias en el paciente. Las insulinas bovina ¥ porcina tienen una potencia antidiabética similar, pero la primera tiene una probabi- lidad mayor de provocar una reaccién inmunitaria. Ya se dispone en el mercado de insulina con una estructura idéntica a la de la hormona humana, preparada por técnicas biosintéticas en las que se emplea ADN recombinante 0 mediante moditicacién quimica de la insulina porcina. Clinicamente es de igual eficacia, pero queda todavia por demostrar su superioridad terapéutica 7.3.3. Identificacién y administracién de la insulina La continua falta de uniformidad en los métodos de identificacién de tipos, concentracién, grado de purificacién y especie de origen de las preparaciones insulinicas puede ser causa de peligro y confusion tanto para los pacientes como para el personal de atencién de salud. Se recomienda enféticamente que se uniformen y normalicen. Existen jeringas de vidrio o de plistico disefiadas especialmente para inyeccio- nes de insulina y calibradas para una determinada concentracién. Con Jas debidas precauciones, un paciente diabético puede usar varias ve- ces una jeringa de plastico (62) 7.3.4. Potencia, almacenamiento y disponibilidad En los climas cdlidos 1a insulina no refrigerada pierde su potencia después de algunas semanas. Debe mantenerse fuera de la luz del sol, en un lugar fresco. Una vez que se ha prescrito el tratamiento insulinico, habré que asegurarse de contar con suministros continuos de los tipos correctos. El elevado costo puede restringir la disponibilidad de insulina en algu- nos paises en desarrollo, a menudo con efectos desastrosos para la salud y la vida de los diabéticos. 7.3.5. Dispositivos implantables de aplicacién de insulina y transplante pancreético Se han ensayado en un limitado nimero de pacientes nuevas pri ticas terapéuticas tales como los dispositivos implantables de aplica- 3cién de insulina y el transplante total o parcial del pancreas 0 de los islotes pancreaticos. Estos procedimientos estan todavia en etapa ex- perimental y por ahora su uso esta limitado a centros especializados. 7. Agentes hipoglucemiantes orales Algunos pacientes con diabetes no insulino-dependiente no res- Ponden satisfactoriamente a la restriccién del consumo de alimentos y a las instrucciones dietéticas. En muchos casos, el fortalecimiento de la dieta con preparaciones de sulfonilurea oral y biguanida reducira la hiperglucemia y aliviard los sintomas, pero para que esos medicamen- tos surtan efecto se hace necesaria una cierta secrecién endégena de insulina, Existen muchos tipos de sulfonilurea con diversos grados de Potencia hipoglucémica (63). En términos generales, se los puede dividir segin tengan una vida media prolongada, intermedia 0 corta. La eleccién de la preparacién esta determinada por la necesidad de evitar que se produzca hipoglucemia, especialmente en personas an- cianas; por la posibilidad de que una nefropatia o hepatopatia impida su excrecién 0 metabolismo; y por la reaccién del paciente a los medicamentos. La dosis se debe reducir después de que se consiga regular la concentracién sanguinea de glucosa, y la medicacién se interrumpira si la regulacién puede mantenerse con la dicta solamente. El empleo de fenformina, una biguanida, ha disminuido porque este medicamento contribuye a la aparicién de’ acidosis Kéctica, una afeccién rara pero a menudo mortal; en algunos paises’ se ha reti- rado totalmente del mercado. La metformina, otra biguanida, esta relacionada mucho menos frecuentemente con la acidosis léctica. La buformina puede ocupar una posicién intermedia entre estos dos me- dicamentos con respecto a la acidosis léctica. La dosis bajas de met- formina o buformina pueden ser tiles para tratar a los pacientes menores de 65 afios sin nefropatias, hepatopatias, enfermedades car- diovasculares o historia de alcoholism. 7.5 Kijercicio Se considera que la actividad fisica, planificada segan la edad y el estado fisico, es una parte itil del tratamiento (57). El ejercicio me- jora el metabolismo y aumenta el bienestar del paciente y se ha de- mostrado que mejora la accién de la insulina en los tejidos. Cuando la actividad fisica es parte normal del estilo de vida, la diabetes no debe restringirla. sa7.6 Recursos necesarios para el tratamiento Los agentes terapéuticos, los medios para administrarlos (jeringas, agujas, ete.) y los métodos para vigilar la concentracién de glucosa en la orina y en la sangre que puede usar el mismo paciente (por ejem- plo, técnicas de autovigilancia) son indispensables para la atencién de la diabetes (véanse los anexos 2 y 12). En algunos paises en desarrollo es insuficiente o nulo el suministro de estos materiales bisicos. En todos los contextos socioculturales es de suma importancia impartir a los pacientes ensefianzas sobre la diabetes y la forma de controlarla, corregirla y evitar complicaciones. 7.7 Problemas metabélicos agudos La cetoacidosis diabética y Ia hipoglucemia inducida por insulina son importantes causas de morbilidad y mortalidad entre los diabéti- cos insulino-dependientes; menos frecuentes pero peligrosos son el coma hiperglucémico hiperosmotar no cetstico y Ia acidosis lactica, 7.7.1 Hipoglucemia La hipoglucemia es un efecto secundario comin de la terapéutica con insulina. Los sintomas son debilidad, sudor profuso, irrtabilidad, confusién, pérdida del conocimiento y convulsiones, Es temida por los pacientes y sus familiares y puede ser peligrosa y causar lesiones neurolégicas permanentes. Si es frecuente y grave, es incompatible con la vida normal. La hipoglucemia puede definirse bioquimicamente como una con- centracién sanguinea de glucosa inferior a 2,5 mmolilitro (45 mg/dl) pero, en la préctica, el término se emplea para deseribir los sintomas Y los signos de ese trastorno, La relacién entre los sintomas y signos y la concentracion sanguinea de glucosa puede variar. La pereepeién acerca de la hipoglucemia bioquimica varia de un paciente a otro y a veces de una persona @ otra, Si la hipoglucemia se presenta de noche quiz no despierte al paciente, Algunos de los sintomas de alerta pueden quedar ocultos por los medicamentos bloqueadores beta adrenérgicos para el tratamiento de Ia hipertensién y la angina. Es necesario vigilar con frecuencia la concentracién sanguinea de glucosa para detectar y prevenir concentraciones baja.Los sintomas hipoglucémicos leves no deben ser causa de alarma si curren con poca frecuencia, en momentos previstos (por ejemplo, antes del almuerzo) y en circunstancias que no entraiian peligro para el paciente u otras personas. Pero la hipoglucemia repetida o grave es tuna sefial que exige investigacién y correccién urgentes ya que puede tenet graves consecuencias. La hipoglucemia esta causada de ordina- Fio por. tratamiento excesivo con insulina, retraso en las comidas, esfuerzo fisico vigoroso inesperado, consumo de alcohol o compren- sién inadecuada del paciente. Ademés, en la mayoria de los pacientes con diabetes insulino-dependiente se altera la defensa hormonal con- trarreguladora normal del organismo contra la hipoglucemia. Cuando la contrarregulacién es inapropiada, la absorcién variable de la insu lina inyectada por via subcuténea representa un peligro hipoglucémi- co mis. Si se reconoce inmediatamente, la hipoglucemia es fécil de tratar. El paciente debe corregir prontamente los episodios «leves» ingi- riendo carbohidratos de absorci6n répida (terrones de azticar o table- tas de glucosa) y tomando luego algiin alimento. Si el autotratamiento no es posible, Se insistira en dar al paciente bebidas azucaradas por vfa oral mientras permanece consciente. Es peligroso hacer esto cuando el paciente ha perdido el conocimiento, en cuyo caso se apli- can sin demora inyecciones intravenosas de 50 ml de una solucién de glucosa al 20% o inyecciones intramusculares de glucagén (1 mg). Es indispensable alimentar al paciente por via oral después de recobrado el conocimiento y mantenerlo bajo observacién, ya que puede ocurrir una recidiva. Los pacientes, parientes, todos los auxiliares de salud, maestros y comparieros de trabajo que estén en contacto con los diabéticos deben saber reconocer los sintomas de la hipoglucemia y saber qué medidas tomar. La hipoglucemia artificial, es decir, la producida por una inyeccién deliberada de una dosis excesiva de insulina puede ser dificil de diag- nosticar y tratar. Todavia no se han aclarado bien los posibles efectos nocivos de episodios repetidos de hipoglucemia, especialmente para cl sistema nervioso central, y deberdn realizarse mas investigaciones en ese campo.7.7.2 Hipoglucemia en pacientes tratados con agentes hipoglucemiantes orales Algunos pacientes que toman medicamentos hipoglucemiantes por via oral, especialmente los ancianos y los pacientes con insuficiencia hepatica y renal, pueden estar expuestos a desarrollar una hipogluce- mia grave y prolongada por motivos especiales como consumo de alcohol, consumo insuficiente de alimentos e interaccién con otros medicamentos. La hipoglucemia grave es rara y se observa principalmente en pacientes que toman medicamentos hipoglucémicos orales de accién prolongada. 7.1.3. Cetoacidosis hiperglucémica grave (coma diabético) La diabetes puede aparecer primero con coma causado por una grave deficiencia insulinica. En los diabéticos ya en tratamiento, la cetoacidosis suele producirse al dejarse de tomar una cantidad sufi ciente de insulina y puede indicar falta de instruccién, factores psico- légicos o servicios inapropiados de atencién de salud. Varias clases de estrés, por ejemplo, un ataque cardiaco o ciertos traumatismos, pue- den precipitar la cetoacidosis aun en pacientes que tienen diabetes leve, al aumentar la secreci6n de hormonas que se oponen a la accién. de la insulina, El reconocimiento precoz y el tratamiento vigoroso por parte del paciente, sus familiares o el personal médico pueden pre- venir el grave deterioro del estado fisico que causa esta enferme- dad (64), Las tasas de mortalidad pueden ser elevadas, especialmente entre los ancianos. Por tanto, la educacién del personal de atencién de salud y de los pacientes es de importancia decisiva, y en la actualidad frecuentemente inadecuada. Es necesario tener de inmediato acceso rapido a centros asistenciales adecuados y suficiente insulina. Hay que tratar las infecciones sin demora y explicar al paciente que necesi tara mas insulina en casos de enfermedad, infeccién y traumatismo. Ademés, los pacientes con diabetes insulino-dependiente deben tener presente que no pueden omitir nunca una inyeccién ‘de insulina, especialmente durante enfermedades intercurrentes. El diagndstico de cetoacidosis diabética grave puede hacerse a partir de la historia del paciente, el examen clinico, el andlisis de orina para determinar el contenido de aziicar y cetonas.y andlisis de sangresencillos, tomados en el mismo lecho del paciente, para determinar el contenido de glucosa y de cuerpos cet6nicos en el plasma, Algunas veces, cl aliento del paciente tiene olor de cetona o acetona, Los medidores portatiles para determinar la concentracién sanguinea de glucosa répidamente y con precisiGn son valiosos instrumentos de diagnéstico y vigilancia del tratamiento. Siempre que sea posible, también se enviard sangre al laboratorio para estimar el contenido de glucosa, urea, electrolitos y el estado cido-base. El coma cetoacidstico debe tratarse con inyecciones intramuscula- res 0 intravenosas de insulina en dosis bajas (5-10 UI/h) junto con soluciones de rehidratacién y de sustitucion de electrolitos. Sino se observa reaccién en la concentracién de glucosa en Ia sangre al cabo de cuatro horas, sera necesario aplicar mayores dosis de insulina. Se tratara cualquier infeccién que aparezca, se administraran sales de potasio segin se necesite y se corregira In acidosis si es grave. Otras medidas generales incluyen la intubacién gastrica para aliviar Ia dila- taciGn gastrica, la vigilancia de la presiin venosa central en los pacientes ancianos y en los que tienen enfermedades cardiovasculares y Ia infusién de sangre o plasma en pacientes que tengan insuficiencia circulatoria periférica persistente, La cetoacidosis y la hiperglucemia a menudo se corregiran parcial- mente s6lo con la rehidratacidn y la restauracién de la circulacién. Si no se dispone de insulina o los servicios para tratar a los pacientes son deficientes, convendra sustituir los liquidos con una solucién salina mientras se traslada al paciente a un centro especializado. Si no se dispone del equipo necesario para la administracién intravenosa de liquidos, la soluci6n salina se puede aplicar por via rectal (si es nece- sario, se preparard con sal comiin y agua hervida) 7.1.4. Otros comas metabolicos El coma relacionado con la hiperglucemia grave puede ocurrit sin cetoacidosis (coma hiperosmolar no cetético) (65). En esos casos no hay hiperventilacion, y el plasma y la orina muestran pocos indicias, © ninguno, de cuerpos cet6nicos. Los pacientes deben tratarse con una solucién salina intravenosa (v.g., 0,45 g/100 ml de solucién salina) y egimenes de insulina similares a los explicados para los casos de coma cetoacidético.La acidosis lactica (66) en los diabéticos esté particularmente rela cionada con la terapeéutica con biguanida (especialmente fenformina: véase la seccién 7.4) pero puede ser causada también por shock, septicemia o anoxia. El grado de acidosis es mas grave que lo indi cado por las mediciones de los cuerpos ceténicos y la mortalidad es clevada. Es preciso administrar tratamiento de sostén al sistema circu- latorio y corregir la acidosis metabélica. 7.8 Embarazo En Ios diltimos 25 afios el mejor control del metabolismo materno y la mayor vigilancia fetal han contribuido a reducir en forma espec- tacular la morbilidad y la mortalidad perinatales en el embarazo de diabéticas. Sin embargo, todavia son mas frecuentes las malformacio- nes congénitas en los hijos de diabéticas. Las primeras semanas del embarazo revisten importancia critica para la organogénesis normal. Las mujeres diabéticas en edad fértil deben recibir instrucciones siste- maticas y, siempre que sea posible, se postergard la concepcién hasta conseguir una concentracién Optima de glucemia, que se mantendri durante todo el embarazo. 7.8.1 Tratamiento En el tratamiento de la mujer diabética embarazada es preciso aplicar en forma coordinada los conocimientos sobre diabetes, obste- tricia y pediatria. Las concentraciones sanguineas de glucosa se deben mantener dentro de la escala fisiol6gica normal mediante intensa tera- péutica dietética e insulinica, cuidadosa vigilancia del estado diabé- tico, obstétrico y general de la madre embarazada y vigilancia peri6- dica del tamafio y funcién fetal con los medios més eficaces de que se disponga.' La forma de término del embarazo puede mejorarse aun en condiciones dificiles, y en los centros con servicios adecuados de atencion prenatal, se aproxima a la de las embarazadas no diabéticas. "NATIONAL DIAMELES ADVISORY BOARD, Detestion and prevention of adverse out- ‘comes in pregnancy. En: Clark, C. M., Ir, ed. The prevention and treatment of five Complications of diabetes, 1983, Puede solicitarse 3: Division of Diabetes Control, Center for Prevention Services, Center for Disease Control. Atlanta, GA. Estados Unidos de America 39Los principios normales de control dietético durante el embarazo se aplican igualmente a la mujer diabética. El consumo diario de alimen- tos debe ser de aproximadamente 126 k5 (30 kealy)kg de peso corpo- ral deseable en el primer trimestre y 147 kJ (35 kcaly)/kg de peso corporal deseable en el segundo y el tercer trimestre; durante todo el embarazo se consumirén diariamente alimentos que contengan de 1,5 a 2,5 g de proteina por kg de peso corporal deseable. El aumento total de peso durante el embarazo no debe ser superior @ 12 kg Hay que hacer todo lo posible por mantener niveles éptimos de glucemia, con valores en ayunas entre 3,3 ¥ 5,6 mmol/litro (60-100 mg/dl) de sangre venosa entera y de menos de 7.8 mmolflitro (140 mgladl) dos horas después de las comidas. La terapéutica insulinica debe adaptarse a las necesidades especiales de cada paciente; eso exige que se empleen conjuntamente preparaciones de accin inme- diata e intermedia. En promedio, la cantidad necesaria de insulina aumenta el doble durante el embaraza, pero después del parto baja precipitadamente a los niveles anteriores al embarazo. Debe evitarse a hipoglucemia grave, pero quizé sean inevitables las formas mas leves. Los andlisis de orina para la determinacién de glucosa no son fiables durante el embaraza ya que desciende el umbral renal para la glucosa. Sin embargo, la cetonuria se puede detectar con precision y debera evitarse. Las pacientes deberin ser examinadas cada dos semanas hasta la trigésima semana del embarazo, y de alli en adelante semanalmente. La mejor manera de controlar a kt paciente diabética consiste en el a= toandlisis frecuente de las concentraciones sanguineas de glucosa y el analisis diario para la deteccién de cetonas urinarias, estimandose en cada visita al dispensario la concentracién sanguinea de glucosa en ayunas y dos horas después de las comidas. Debe examinarse sistema- ticamente y en repetidas ocasiones a la paciente para averiguar la existencia de hipertensién, hidramnios, preeclampsia, toxemia, infec jones de las vias urinarias, retinopatia y nefropatia, y administrarsele la terapéutica apropiada en caso de que se detecte alguna anomalia Las complicaciones renales o retinianas rapidamente progresivas pue den ser una indicacion de que es preciso interrumpir el embarazo. En la vigilancia fetal sistematica se mide periédicamente el ritmo cardiaco del feto y se recurre en el primer y el segundo trimestre a la ultrasonografia para determinar el tamafio del feto, detectar ciertas malformaciones y evaluar el crecimiento cefélico frente al somatico. Quizé se necesite medir el estriol y practicar amniocentesis. Todos estos procedimientos se pueden realizar en servicios ambulatorios. 7Cuando los recursos son limitados, la embarazada diabética debe te- ner acceso prioritario a los centros que dispongan de los servicios apropiados. Debe permitirse que la gestacién prosiga normalmente hasta el parto, a menos que se sospeche algin traumatismo fetal; sélo debe practicarse la operacién cesirea por razones obstétricas. La infusion intravenosa de glucosa e insulina es valiosa para controlar la diabetes durante el parto (seccién 7.9) EI recién nacido necesita cuidados especiales para poder detectar y tratar cuanto antes tos sintomas de hipoglucemia, hipocalcemia e hi- perbilirrubinemia, 0 el sindrome de dificultad respirator La diabetes diagnosticada por primera vez durante el embarazo (diabetes gravidica) y los grados menores de intolerancia materna a la glucosa pueden estar relacionados con una mayor morbilidad perina- tal y deben tratarse de acuerdo con las pautas ya mencionadas 7.8.2 Puerperio Después del parto el requerimiento de insulina baja bruscamente a los niveles de pregravidez. No se deberd, por tanto, demorar el re- torno al régimen alimentario e insulinico anterior al embarazo. La madre puede amamantar normalmente al nifio, pero cl consumo de alimentos y las dosis de insulina deberan ser mayores, 7.8.3. Anticoncepcién La mujer diabética debera tener sus hijos de joven. En el emba- razo acompafiado de las complicaciones renales o vasculares de la diabetes el pronéstico fetal es malo, y quizd sea aconsejable interrum: pirlo y proceder a la esterilizacién.” Se puede emplear cualquiera de los métodos anticonceptivos actualmente disponibles, aunque se pre- fieren los fisicos (dispositivos intrauterinos. métodos de barrera) a los anticonceptivos orales, gue pueden afectar adversamente el metabo- lismo o acelerar las enfermedades vasculares. Una alternativa es la esterilizacién quirdrgica de cualquiera de los cényuges. "Vea la nota de la pagina 59. 67.9 La cirugia y el diabético Aproximadamente 50% de los diabéticos deberin someterse por Jo menos a una intervencién quinirgica durante su vida. El estrés metabolico de la anestesia general y de la cirugia puede llevar, si no se trata, a la peligrosa pérdida del control diabético, El tratamiento se encargaré por medio de los servicios locales. ‘Son pocas las precauciones especiales que se requieren para las operaciones menores practicadas con anestesia local o general. El método més sencillo consiste en aplazar la terapéutica (agentes hipo- glucemiantes orales o insulina) en la matiana de la operacién, La forma mas sencilla de tratar @ los diabéticos dependientes y no dependientes de la insulina durante una operacion mayor consiste en emplear una infusién intravenosa de insulina (2-4 UI/h) en glucosa (100 ml de 100 gilitro de glucosa por hora), administrada constante- mente, desde la mafiana de la operacién hasta que el paciente tome su primera comida, cuando se puede comenzar de nuevo la terapéutica acostumbrada. Se debe vigilar con frecuencia la concentracién sangui- nea de glucosa para evitar hipoglucemia durante el periodo de aneste- sia. Como alternativa bastara con aplicar pequefias inyecciones de insulina soluble, vigilando cuidadosamente la concentracién sanguinea de glucosa. 7.10 La diabetes insulino-dependiente en el niiio y el adolescente EI principal objetivo de la terapéutica es lograr concentraciones sanguineas normales de glucosa y mantener un buen control alo largo de los afos con la esperanza de que un estado de euglucemia, o uno cercano a éste, reduzca el riesgo de anomalias metabslicas agudas y de complicaciones erdnicas de la diabetes (67). 7.10.1 Iniciacién del tratamiento La concentracién sanguinea de ‘glucosa se controla combinando la, terapéutica insulfnica con una alimentacién equilibrada (adaptada a las costumbres de Ia familia y las actividades del nifio). En Ia cetoaci- dosis diabética grave (coma) del nifo, el tratamiento inicial es similar al del adulto (véase la seccién 7.7.3), con la reduccién proporcional que corresponda de las dosis de insulina, liquidos, etc. Los casos‘menos graves se tratardn con una dosis diaria inicial de insulina solu- ble (regular) de aproximadamente 0,6-1,0 Ulikg de peso corporal, dividida en dos o tres dosis. 0 con una sola dosis diaria de 0.5-0,6 Ul/kg de insulina de accion intermedia. Las dosis subsiguientes y el programa de administracion de Ia insulina se ajustarén de acuerdo con los niveles de glucosa en Ia sangre y la orina. El consumo diario de alimentos debe estar en relacién con la edad y la actividad fisica, y distribuirse en unas 6-7 comidas, incluida la refeccién antes de acos- tarse. Si se dispone de servicios especializados y de personal adiestrado, la terapéutica inicial y las instrucciones al respecto pueden ofrecerse en forma ambulatoria (68). Después de iniciado el tratamiento ordinario det diabético, du- ante el cual el nifio est en contacto frecuente con los profesionales de salud, se establecera un programa de visitas para seguir observin- dolo cada tres meses por lo menos. En la mayorfa de los nitios se produce una disminucién importante del requerimiento de insulina durante los meses siguientes a la ini cién del tratamiento. Este periodo, denominado «de remisién» 0 «de luna de mie», se debe a la recuperacién parcial de Ia funcién de las células insulares. A continuacién se produce, sin embargo, el agota- miento de las células beta y el aumento correspondiente de insulina requerida de aproximadamente 0,6-1,0 Ulkg de peso corporal; 1a insulina requerida durante la pubertad es todavia mayor. 7.10.2. Tratamiento a largo plazo En el tratamiento a largo plazo se perseguira el desarrollo fisico y emocional normal del nifio; el retraso del crecimiento o la iniciacién de la pubertad pueden indiear que el tratamiento es inade- Es muy importante educar al nino y a sus familiares, io que puede lograrse por varios métodos, por ejemplo, instruccién personal, cur- sos, conferencias, material de lectura, diapositivas y peliculas. Debera recalcarse Ia necesidad del control dietético de manera inteligente y compatible con la buena nutricién, el ajuste de la dosis de insulina y su aplicacién oportuna segun ia actividad fisica, las medidas que se deben tomar durante la enfermedad y la forma de abordar situaciones de urgencia. Esta instruccién sistemitica debe repetirse continua- mente y no reservarse para cursos especiales o campamentos de vaca- ciones. 683El asesoramiento psicosocial del nifio y la familia por parte de personal idéneo desde el comienzo de la enfermedad es un aspecto esencial del tratamiento (seccién 10) La diabetes que aparece en la primera infancia y la diabetes muy inestable exigen atencién especial debido a las numerosas dificultades que plantea su tratamiento. 7.11 La diabetes en el anciano La diabetes en el anciano es un grave problema de salud. Sus efectos no se reconocen generalmente del todo y deberian ser mas tenidos en cuenta por los profesionales y planificadores de la atencién de salud (69). La diabetes casi nunca es el dnico o el principal pro- blema de salud del anciano. La enfermedad sucle descubrirse inciden- talmente al investigarse otros problemas como cardiopatias, insufi- ciencia arterial o fallas de ta vision. TALL Tratamiento En su mayorfa, los ancianos diabéticos no requieren insulina pero en algunos la diabetes sobreviene abruptamente, obligindoles @ de- pender de Ia insulina, y en otros se presenta hiperglucemia no cet6- nica grave. Actualmente, un nimero cada vez mayor de pacientes con diabetes insulino-dependiente iniciada a edad temprana Hlegan a so- brevivir hasta la vejer. El tratamiento de los ancianos tiene por objetivo aliviar los sinto- mas diabéticos, corregir en lo posible Ia enfermedad acompatiante, iniciar medidas preventivas y mejorar la calidad de vida El fomento exagerado de medidas en favor de la normalizacién ‘metabolica de los ancianos resulta inquietante y aun peligroso; ade- mds es dificil justificarlo aduciendo que se previenen asi las complica ciones a largo plazo. La hipoglucemia puede tener consecuencias de- vastadoras, de modo que la insulina y los agentes hipoglucemiantes orales deben usarse en cantidades minimas. No esta bien restringir demasiado la dieta; son valiosos, en cambio, los consejos sobre una mejor nutricion 7.11.2. Otros problemas del anciano diabético Mucho es lo que puede y debe hacerse para remediar los episodios acompafantes, y la presencia de diabetes no ha de contraponerse a ello. Habra que considerar, sin embargo, la interaccién de los medica- otmentos y supervisar cuidadosamente la administracién de insulina du- rante los episodios de enfermedades graves, traumatismos o interve ciones quinirgicas. Se aconsejara a los pacientes acerca de la higiene de los pies v el personal de salud capacitado corregira inmediatamente cualquier problema para evitar amputaciones futuras. El anciano di bético necesita siempre tener el convencimiento de que el diagndstico no quiere decir que todo esta perdido, de modo que os servicios sociales son de gran importancia 8. COMPLICACIONES Las lesiones progresivas de los ojos, los rifiones, los nervios y las arterias representan la principal amenaza para la salud y la vida de los diabéticos. En los diltimos afios se-han presentado nuevas posibilida- des para limitar el avance de estas complicaciones, con lo que se ha reducido el riesgo de cegucra, insuficiencia renal terminal, lesiones neuropaticas e isquémicas de los tejidos, amputaciones, ataque car- dliaco y apoplejfa. Lo encontrado en observaciones clinicas (70) y en experimentos con animales (71) pone en evidencia que el mayor con- trol del estado diabético (es decir, el mantenimiento de concentracio- nes sanguineas de glucosa casi normales) reduciré la tasa de complica- cin y, por ese motivo, se intensifican cada vez més las actividades terapéuticas, Aungue las complicaciones aparecen generalmente algunos afios después del diagndstico clinico, pueden estar ya presentes en ese mo- mento. Algunos pacientes que han tenido diabetes no diagnosticada Por muchos afios s6lo acuden al médico debido'a las compticaciones; esto pasa sobre todo con los ancianos. La eficacia de los métodos de prevencién y tratamiento de las complicaciones depende de su aplica- cidn oportuna; por eso es tan importante someter al paciente diabé- tico a un examen perisdico especiticamente destinado a detectar en su comienzo cualquier anomalia de los tejidos y de los érganos vulne- rables 8.1 Oftalmopatia diabética 8.1.1 Prevalencia de la retinopatia diabética Las lesiones de la retina del ojo a consecuencia de la diabetes son la causa principal de deficit visual en las personas mayores y ancianas de las sociedades econémicamente avanzadas (72), En Dinamarca se ob: 65servé ceguera 0 déficit visual grave en alrededor de un tercio de una cohorte de pacientes con diabetes juvenil insulino-dependiente, estu- diados por 40 afios o més (73). En 10% 0 mas de los diabéticos no insulino-dependientes, que son mucho mas numerosos que los insu- lino-dependientes, también se observ6 déficit visual 0 ceguera. La amplia asociacién que existe entre la retinopatfa y las numero- sas formas de diabetes se halla bien establecida. La frecuencia de la retinopatia en pacientes cuya diabetes comenz6 en la infancia 0 en la edad madura ha quedado bien demostrada en una poblacién definida de Wisconsin (Estados Unidos de América) (74, 75). También se han dado a conocer casos en los que la retinopatia es una complicacién de la diabetes relacionada con la obesidad, muy predominante-en pobla- ciones aisladas de la isla de Nauru en el Pacifico (76) y entre los indios pima de Arizona (77). La retinopatia de diverso grado de gravedad fue documentada en las 14 muestras nacionales comisionadas para el Estudio Multinacional de la OMS sobre Enfermedades Vasculares en los Diabéticos (78). En la mayoria de los diabéticos (y practicamente en todos los pacientes insulino-dependientes) se presentaran los ele- mentos de una retinopatia, pero aparentemente solo en una fraccién existe riesgo de que se desarrollen las formas graves que entrafian peligro para la vista. 8.1.2 Riesgo de ceguera El examen de fondo de ojo permite detectar a los pacientes con gran riesgo de quedar ciegos. El estado de «gran riesgo» se caracteriza Por la aparicién de nuevos y finos vasos sanguineos particularmente en el disco dptico o cerca de éste, 0 en otras partes de la retina cuando aquellos estén asociados con profusas hemorragias retinianas. En las personas ancianas es posible predecir el riesgo para la vision por la deposicién de un exudado blanco y la aparicién de hemorragias © por hinchazon edematosa de los tejidos retinianos en la region de la macula. En los ensayos clinicos (79, 80) se ha indicado que la detec- cidn y el tratamiento tempranos con fotocoaguliiin detendran el pro- ceso y conservaran la visidn en aproximadamente 70% de los pacien- tes que de otro modo quedarian ciegos. La institucién de un programa de deteccién periddica y eficaz de esos signos y la disponibilidad de servicios para la aplicacién inmediata del tratamiento de fotocoagula- ci6n merecen ocupar un lugar altamente prioritario en la planificacién de los servicios de salud 66.8.1.3. Prevencién y tratamiento Se descondce cudl es la causa de la retinopatia diabética pero en experimentos con animales se observa que la probabilidad de que ocurra es mucho mayor cuando el control de la diabetes es deficiente (71). El mantenimiento de grados 6ptimos de control metabélico con- tribuiria por lo tanto a prevenir la retinopatfa o a demorar su avance. En el hombre se ha probado esto en forma mayormente circunstan- cial, pero se estan llevando a cabo ensayos clinicos para determinar la eficacia del mejor control de los diabéticos. Otras medidas como el tratamiento eficaz de la hipertensi6n arterial acompafiante y el uso de medicamentos «antiplaquetarios» pueden demorar el avance de la re- tinopatia diabética temprana. Si el ojo ya ha sido gravemente lesio- nado por la diabetes, tal vez pueda saivarse parte de la vision con cirugia altamente especializada, Los programas de rehabilitacién permiten a muchos diabéticos ciegos conservar cierto grado de independencia. Actualmente existen jetingas especiales que les permiten a las personas con impedimentos visuales extraer la dosis correcta de insulina asi como varios dispositi- vos especiales con sefiales audibles para Ia automedicién de la gluce- mia. En todo programa organizado de prevencién general de la ce- guera deberan incluirse disposiciones para la prevencién de la retino- Patia diabética, 8.1.4 Cataratas y otras oftalmopatias Las cataratas se presentan mucho més temprano y con mayor frecuencia en los diabéticos que en los no diabéticos. La extraccién quinirgica del cristalino afectado permitira conservar Ia visién, lo cual se conseguira siempre que no haya un grado considerable de retinopa- tia acompanante. En las personas jévenes es posible que se presente opacidad metabslica aguda del cristalino poco después de diagnosti- cada la diabetes e iniciado et tratamiento. Aunque esto puede resol- verse esponténeamente, a menudo es necesario recurrir a la extrac- ci6n quirdrgica. Los nervios de los masculos oculomotores pueden quedar afectados por la neuropatfa diabética, pero generalmente se recuperan con el tiempo; los nervios de Ia pupila también pueden quedar afectados y, en raras ocasiones, el mismo nervio éptico. El glaucoma congestivo puede complicar cualquier caso grave de retino- patia proliferante. 078.2 Nefropatia 8.2.1 Prevalencia de insuficiencia renal El deterioro progresivo de la funcién renal, acompafiado de pér- dida de proteina urinaria que culmina en insuficiencia renal terminal, amenaza la salud y la vida de la mitad de los pacientes afectados por diabetes mellitus insulino-dependiente en la juventud o la adolescen- cia (33) y a una edad mayor a un nimero mas pequefio, todavia no bien definido pero importante, de diabéticos no insulino-dependientes. En algunos grupos de poblacién en los que Ia diabetes mellitus insuli- no-dependiente es poco comiin (v.g., los japoneses, chinos e indios americanos que han conservado su estilo de vida tradicional) y en los que la diabetes mellitus no insulino-dependiente sobreviene en la edad madura, la diabetes causa un mimero considerable de casos de insut ciencia renal (8/). A medida que vaya aumentando el niimero de los que sobreviven a los peligros iniciales de la diabetes, mayor seré el niimero. de los que vivan lo suficiente como para padecer de insuficiencia renal, La nefropatia crénica no s6lo quita afios de actividad vigorosa y productiva al paciente y a la sociedad, sino que impone una pesada carga a los servicios de salud que proveen costosas formas de trata- miento, 8.2.2. Evolucién de la nefropatia Hasta hace pocos atios, la primera indicacién de insuficiencia renal diabética era la aparicion de proteinuria clinicamente detectable, ex- cluidas ya otras causas probables. Pero para entonces las lesiones estructurales del rfién se hallan en estado avanzado y en pocos arios se deteriorardn las funciones de filtracin y exerecién de éste, pros ‘guiéndose inexorablemente hacia la insuficiencia renal terminal. Para algunos pacientes, la reduccion eficaz de la hipertension arterial puede detener la marcha del deterioro renal (82); es poco o nulo el efecto que tiene el estricto mejoramiento del control diabético (83), aunque sigue necesiténdose mantener un control metabélico ade- cuado. La didlisis y el transplante renal serin finalmente las tnicas alternativas restantes, pero estas formas de tratamiento slo pueden administrarse en ciertos servicios especializados. Se protegeré el rién recién transplantado de cualquier nuevo daiio manteniendo el mayor 68control diabético posible. La insuficiencia renal del diabético a me- rnudo se ve complicada con problemas tales como la ceguera, enferme- dades coronarias o arteriopatias periféricas. 8.2.3 Deteccidn precoz y prevencion En los tltimos afios, el empleo de métodos sensibles de valoracién, ha demostrado que algunos diabéticos excretan cantidades ligera- mente mayores de albémina plasmética en la orina (microalbuminu- ria), Estos pacientes corren mayor riesgo de sufrir insuficiencia renal progresiva (84). También pueden encontrarse otros indicadores de posible insuliciencia renal, tales como elevadas tasas de filtracién glo- merular, nefromegalia y aumentos leves de la tensién arterial. En esta etapa inicial hay algin indicio de que la intensificacion del control diabético contribuiré a detener o aun revertir el proceso nefropatico. E] tratamiento farmacologico también puede ser util. Se estan reali- zando ensayos clinicos tendientes a determinar las mejores estrategias de accién inmediata a fin de prevenir la catdstrofe de la insuficiencia renal en los diabéticos susceptibles. 8.2.4 Mecanismos de la nefropatia La lesién de los delicados capilares de filtracién de los glomérulos renales se inicia con el control inadecuado del estado diabético. Pero una vez lesionada gran parte del aparato de filtracién, la extraordina- ria carga excretoria impuesta al resto de los tejidos causa deterioro progresivo. Este proceso de autodestruccién renal puede demorarse restringiendo el consumo de proteina y de fostato, lo que reduce la carga excretoria que se impone al tejido renal residual. Las infeccio- nes de las vias urinarias pueden acelerar la lesién renal y por ello conviene detectarlas y erradicarlas. Los medios radiograficos de con- traste y los medicamentos potencialmente nefrotéxicos pueden prove- car deterioro sdbito y grave del rifién afectado. 8.2.5. Otros problemas En los diabéticos mas que en otros pacientes las infecciones de las vias urinarias estan provocadas por instrumentacién de la vejiga uri- nnaria o por estasis urinaria a consecuencia de la obstruccion 0 de la 09debilidad neuropatica de la vejiga. La infeccién renal y la isquemia son factores contribuyentes en la fibrosis crénica, la destruccién de tejidos y la insuficiencia’renal de la piclonefritis enconteadas con fre- ‘uencia en el diabético. Al aumentar la viseosidad de la sangre, éstos factores pueden llevar a una necrosis medular renal, grave complica: cin que algunas veces se acentiia con la obstruccién del uréter. 8.3. Neuropatia diabét Los daitos en las fibras nerviosas que transmiten sensibilidad y sur- can los misculos, los vasos sanguineos y las visveras son la complica- cin mas comin de la diabetes. Son varios los tipos distintos de neu- ropatia que dan origen a diversos sind-omes y discapacidades clini- cos (85). 83.1 Tipos de lesiones nerviosas El tipo més comin, que ocurre generalmente después de muchos anos de diabetes, afecta sobre todo los nervios sensoriales de las extremidades inferiores, con pérdida de la sensaciin de dolor y, a veces, destruccién grave y progresiva de los tejidos blandos, los hue- 508 y las articulaciones; a menudo se presenta parestesia, pero tam- bién puede haber neuropatia dolorosa. Cuando quedan afectados los nervios motores, se produce debilidad y reduecion de la masa muscu- Jar a menudo en las piemas y los pies y, algunas veces, en las manos y los brazos. La obstruccién de la irrigacién sanguinea puede lesionar varios troncos nerviosos y llevar a la pérdida focal de 1a funcion nerviosa con parélisis muscular aislada o zonas de pérdida de sensibili- dad. Las lesiones de las fbras nerviosas auténomas pueden perturbar varias funciones como el control de la tensién arterial y el vaciamiento del estémago y la vejiga; si los nervios pélvicos resultan afectados se puede perder la capacidad de ereccién o eyaculacién. Puede produ- cirse en forma inesperada un paro cardiorrespiratorio sibito, particu- larmente si el diabético est tomando medicamentos para deprimir la respiracion o si esta anestesiado. Los diabéticos son més susceptibles a otros factores que danan los nervios tales como et alcohol y otras neurotoxinas, la presién localizada y la infeccién, 08.3.2. Conservacién de la funcién nerviosa Es de suma importancia prevenir las lesiones nerviosas mante- niendo un control diabético éptimo y detectando preeozmente la neu- ropatia, ya que una vez establecida éta, puede ser irreversible. Los medicamentos que protegen los nervios bloqueando localmente los efectos de la hiperglucemia (86) u otras sustancias como los ganglié dos, que alectan el metabolismo y la formacién de miclina, pueden ser titiles para prevenir Ia neuropatia en los diabéticos, y se los esti estudiando. Atin cuando se produzca el establecimiento de lesiones nerviosas, con cuidado apropiado pueden reducirse las consecuencias graves como la destruccién de los tejidos blandos y de las articula- 83.3. Factores causales Varios mecanismos contribuyen probablemente a provocar lesio- nes nerviosas. La bioquimica de la célula nerviosa propiamente dicha y de la vaina de ésta es irregular en los diabéticos, particularmente ‘cuando el control de la enfermedad es deficiente. Las alteraciones de la viscosidad sanguinea y de las plaquetas circulantes y la hinchazén de las células endoteliales que recubren los finos vasos sanguineos que riegan el tronco nervioso reducen y pueden impedir el flujo sanguineo en el nervio, Es menester realizar intensas investigaciones sobre esta complicacién de la diabetes comparativamente poco e imperfecta- mente tratada 8.4 Complicaciones cardiovasculares 8.4.1, Cardiopatia coronaria La cardiopatia coronaria ocurre con mayor frecuencia en los dia- béticos que en otros pacientes, con consecuencias notablemente més graves, especialmente en el caso de las mujeres. Esta mayor vulnera- bilidad se ha dado a conocer en todo el mundo, y en las culturas de corte occidental es responsable de la mitad o mas del numero de defunciones de pacientes diabéticos (87). Sin embargo, Ia tasa de mortalidad sigue los patrones nacionales; asi, por ejemplo, aunque en el Japén la tasa de mortalidad por cardiopatia coronaria es mas el 7vada entre los diabéticos que los no diabéticos, todavia es considera- blemente mas baja que la correspondiente a los no diabéticos de Europa y América del Norte, La elevada prevalencia de arteriopatias, en diabéticos se explica sélo en parte por la mayor frecuencia de los. factores de riesgo conocidos tales como hipertensién e hiperlipidemia. La arteriopatia también tiene relacién con los grados menores de intolerancia a la glucosa (es decir, con la disminucién de fa tolerancia a Ia glucosa). La mayor susceptibilidad a cardiopatias coronarias de los diabéticos japoneses que emigran al mundo occidental indica a todas luces el efecto adverso del cambio del estilo de vida, sobre todo en lo que respecta a la dieta. En estos iltimos atios, esta sospecha ha Nevado a'que se revisen las prescripciones dictéticas para los diabéti- cos con la esperanza de reducir el riesgo de desarrollar. arteriopatias (Seecién 7). El tratamiento de la arteriopatia coronaria establecis por medio de puentes quirdrgicos o angioplastia se ha extendido a los pacientes diabéticos, con resultados comparables a los de los no dia béticos. 8.4.2 Curdiopatia no coronaria Otros trastornos del miisculo cardiaco relacionados con las altera- ciones metabélicas que causa la diabetes, las perturbaciones del con- trol nervioso y quiz con las enfermedades microvasculares empeoran el efecto de 1a arteriosclerosis coronaria y las consecuencias del in- farto del miocardio. Aun en ausencia de obstruccién coronaria grave, estas anomalfas pueden causar por s{ mismas cardiopatias (diabéti- cas), 8.4.3 Arteriopatias periféricas y cerebrovasculares La arterioesclerosis de las arterias pequenas de los diabéticos causa una elevada incidencia de claudicacién intermitente y gangrena de las extremidades inferiores, ademés de infarto cerebral, apoplejia y enfermedades cerebrovasculares difusas. Deben tomarse medidas pre ventivas generales en lo que se refiere a alimentacién y, al igual que ‘con los no diabéticos, la detection precoz y la correccién eficaz de la hipertensin son de suma importancia n8.4.4 Prevencidn de las enfermedades cardiovasculares Las medidas preventivas recomendadas a la poblacién en general, a saber, correccién de la hipertensién arterial, disminucién del coles- terol del plasma, abandono del habito de fumar y prevencién de la inactividad fisica, son particularmente importantes para los diabéticos por estar éstos expuestos a un mayor riesgo de enfermedades cardio- vasculares. El cuidadoso examen y la correccién de los factores de riesgo conocidos deben ser parte obligatoria de la atencién diabética sistematica. Hay ciertos indicios de que, si ya se han producido lesio- nies cardiacas, los diabéticos pueden protegerse contra las anomalias ritmicas repentinas y quizi mortales mediante tratamiento a largo plazo con medicamentos bloqueadores beta-adrenérgicos cardioselec- tivos. 8.5. El pie diabético in miimero considerable de casos de incapacidad entre los diabéti- cos tienen su causa efi la susceptibilidad peculiar del pie a lesiones graves de los tejidos (88). La combinacién de ulceracién erénica del Pie, sepsis y gangrena es la principal causa de hospitalizacién prolon- Bada de los diabéticos y representa mas de Ia mitad de las amputacio- res no traumaticas practicadas en algunos paises en desarrollo, Con el debido cuidado, es posible limitar la extensién del dao de los tejidos y evitar por completo muchas operaciones mutilantes. Tres importantes factores contribuyen a agravar las lesiones del pie diabético: la neuropatia diabética erénica, la obstruccién arterios- clerdtica de las arterias que irrigan las extremidades inferiores y la infeccién bacteriana. Cualquiera de estos factores puede predominar en cada caso, aunque generalmente todos se hallan presentes en cierta medida. - 8.5.1 Neuropatia predominante Los diabéticos que sufren neuropatias por muchos afios pierden la Sensibilidad de los pies y suelen no darse cuenta del dafio progresivo causado por la presién, la friccién o la abrasién. Los microorganismos se introducen en los tejidos profundos del pie por debajo de callos gruesos o a través de heridas insospechadas y destruyen los tejidosblandos, los tendones y los huesos, acumullindose ast pus y restos de tejido en lo profundo del pic. Sila destruccién tisular es extensa, {quizés no quede més remedio que amputar pero, si no hay que llegar 4 esto, es posible salvar un pie util mediante un buen drenaje, remo- i6n del tejido lesionado y una cura lenta basada en antibiéticos. Los traumatismos menores del tobillo de una extremidad neuropatica pue- den provocar la répida destruccién del tejido intraarticular y culminar en una articulacién desorganizada e inestable de Charcot. El recono- cimiento inmediato de la respuesta articular anormal, la prohibicién de poner peso en la articulacién afectada y el uso de medicamentos antiinflamatorios pueden ayudar a detener esta artropatia incapaci- tante y mutilante. 8.5.2 Obstruccién arterial predominante El tejido seco y ennegrecido del pie isquémico gangrenoso es ca- racteristico del estadio avanzado ¢ irreparable de irrigacién arterial reducida. Antes de producirse la necrosis tisular, pueden haber trans- currido muchos afios en los que el pie estaba frio y con piel distréfica ‘0 en que, como ocurre a veces, se experimentaba dolor en la pantorri- la por claudicacién intermitente, El traumatismo fisico 0 térmico puede precipitar la gangrena en ese pie. La colonizacién bacteriana del tejido necrético, a menudo por varios microorganismos, lleva a la propagacién catastréfica de la infeccion que puede amenazar la pierna © la vida del paciente y exige, generalmente, amputacién urgente. Si es posible, se debe amputar la pierna por debajo de la rodilla, ya que asi hay mejor probabilidad de que el paciente se rehabilite satisfacto- riamente con una protesis, 85.3 Prevencién El pie susceptible a neuropatias 0 enfermedades vasculares se identifica fécilmente por medio de un examen clinico. Se instruiré al paciente acerca de la limpieza cuidadosa, el cuidado de las ufas de los Pies y como evitar la presién de los zapatos y los traumatismos térmi- cos, y se inspeccionara periédicamente el pie para reducir gran parte del riesgo del «pie diabético». Se desalentard enérgicamente el habito de fumar, ya que produce efectos circulatorios adversos. El trabajo 4‘organizado en grupos y la instruccidn sistematica del paciente contr buiran a reducir de manera notable la frecuencia de las amputaciones entre los pacientes (88). 8.6 Deteccién de complicaciones ‘Aun en las comunidades con instalaciones bien organizadas para la atenciGn de diabéticos, las largas complicaciones de la enfermedad son una pesada carga para el paciente, la familia, los amigos y Ia sociedad. Se ha demostrado que mediante la deteccién periédica en masa y el tratamiento precoz de la retinopatia se reduce el riesgo de pérdida grave de la vista. Por medio de la deteccién de aumentos subclinicos en la excrecién de albimina urinaria podrian identificarse a los grupos que corren gran riesgo de desarrollar una insuficiencia renal en la que las medidas de prevenciGn son apropiadas. Es muy probable que la deteccién de la hipertensin arterial y el tratamiento cficaz de ésta sirvan para proteger las arterias vulnerables en la circu- lacién cerebral y coronaria y las extremidades inferiores, asi como la microvasculatura renal y quiz también la retiniana. La deteccién de niveles mas altos de lipidos en el plasma, particularmente de lipo- proteinas ricas en colesterol de densidad baja o intermedia, y su co- rreccién por medio de la dieta o de quimioterapia pueden también contribuir a reducir el riesgo de arteriopatias. La deteccién precoz del pie neuropatico © isquémico mediante la deteccisn sistematica permite administrar un tratamiento valioso que impediré una mayor degeneracién. Si bien las investigaciones sobre las causas basicas de las complicaciones siguen siendo de vital importancia para poder fi- nalmente erradicarlas, es obvio que las medidas de deteccidn y pre- vencién debidamente organizadas que se tomen respecto de los p: cientes vulnerables pueden contribuir mucho a reducir el riesgo de incapacidad grave. 9, SERVICIOS DE ATENCION DE SALUD 9.1 Planificacién de la atencién de salud Es tanto una paradoja como un desafio el hecho de que los conaci: mientos sobre la diabetes y los criterios empleados para su trata miento avancen rapidamente, mientras los servicios organizados deatencién de salud para diabéticos de muchas partes del mundo se hayan quedado tan a la zaga. Los planificadores de salud deben tener esto cn cuenta ¢ interesarse primordialmente por la atencién del pa- ciente diabético 9.1 Criterio integrado de la atencién diabética En la prestacién de servicios de atencién de salud apropiados para los diabéticos es preciso tener en cuenta los principales componentes del sistema de salud, especialmente la determinacién de las necesi des y los recursos locales, un consenso sobre normas de atencién, los ‘mecanismos para aplicar los dltimos adelantos de las investigaciones en Ia atencién de la comunidad, la educacién apropiada y la utilizicién de toda clase de profesionales de salud.y Ia continua evaluacién de la calidad y eficacia del tratamiento de los pacientes. De fundamental importancia para la planificacién y prestacién de servicios de atencién de salud en una comunidad es la comprensién de sus estructuras ambientales, sociales, politicas y econémicas. Los servicios deben concentrarse en la atencién del paciente y destinarse a facilitar su integracién en los sistemas existentes de prestacién y financiamiento de servicios de salud. Debe hacerse un esfuerzo conjunto para orientar los sistemas de atenci6n de salud integrales hacia las siguientes metas: — identificaci6n de los sujetos muy expuestos en una etapa inicial y, cuando sea posible, ofrecimiento de educacion sanitaria en la pre- vencién primaria; — diagndstico precoz de la diabetes e introduecién del trata- miento para reducir la morbilidad y la mortalidad; — prevencién y reconocimiento precoz de complicaciones agudas tales como infecciones y cetoacidosis, ¢ institucién de un tratamiento efectivo; — prevencién 0 mejoramiento de las complicaciones neurolégi- «as, cardiovasculares, renales y oculares de la diabetes; — instruccién del paciente y de su familia respecto de los métodos de autocuidado en el hogar; — ofrecimiento de igualdad de oportunidades para que el pa- ciente pueda realizar su potencial educativo, fisico, psicol6gico y pro- fesional — identificacion y rehabilitacién de diabéticos con impedimentos totales 0 parciales. 16Para lograr estos objetivos es preciso organizar servicios integrales de atencién de salud para los diabéticos, donde sea posible prestarles los cuidados necesarios. La planificacion es la piedra angular de un sistema estratégico de salud integral que suministre tratamiento apro- piado a los diabéticos en los niveles primario, secundario y terciario. 9.1.2. Atencién primaria de salud La atencién primaria de salud es de. gran importancia para los pacientes diabéticos y sus familias puesto que la mayorfa de la aten- cidn se recibe en ese nivel. Diversos auxiliares de salud pueden prestar ateneién basica, efectuar exdmenes de deteccién de complicaciones ¢ instruir a los pacientes. Los trabajadores de salud deben estar bien informados sobre los aspectos de la atenci6n relativos al diagnéstico, Ja terapéutica y la prevencién y ser versados en técnicas de comunica- cidn y educacién. Es indispensable instruir a los pacientes ya sus familias para posibilitar la eficacia éptima de los servicios de atencion primaria de salud, Dichos servicios deben ser de facil acceso para los pacientes y sus familias y ser compatibles con su cultura y sus creen- cias, Puede dispensarse la atencidn en varios ambientes, entre ellos el hogar. los servicios de salud o dispensarios ambulatorios bien equipados. Los componentes de la atencién de salud para diabéticos a nivel primario comprenden el autocuidado, la atencién en el hogar, la ins- truccidn y la atencién a través de los auxiliares de salud de la comuny dad. Estas actividades cuentan con el apoyo de un equipo de salud for- mado por un médico especializado en atencién primatia, una enfer- mera y otros profesionales de salud. Es importante vincular la aten- cién primaria de salud con otros niveles de atencién. En el segundo informe del Comité de Expertos de la OMS en Diabetes Sacarina (1) se destacaron y discutieron algunos de estos asuntos, 9.1.3. Programas de control realizados en la comunidad se disefian sistemas segin lo anteriormente recomendado, la atencidn de la diabetes puede servir de modelo para establecer las estrategias de control de otras enfermedades no transmisibles. Para que esas estrategias resulten fructiferas, es indispensable hacer hinca- pié en los factores de riesgo comunes, la educacion de la comunidad, nlos pacientes y los trabajadores de salud profesionales y la integracién de dichas estrategias en los sistemas de atencién de salud de todos los niveles. 9.14 Atencidn de la diabetes en los niveles secundaria y terciario La creacién de nécleos esenciales de personas capacitadas para prestar atencién a los diabéticos a nivel primario debe coordinarse con la capacitacién de los auxiliares de salud en los niveles secundario y terciario. Ello exige un andlisis del plan bésico de estudios de medi- cina y de cursos de instruccién para enfermeras, médicos y otros rofesionales de salud dedicados a la atencién de la diabetes Por lo general, sera preciso trasladar al paciente del nivel primario al secundario cuando necesita asistencia mas experta o especializada para el tratamiento de la enfermedad o sus complicaciones; por ejem- plo, cuando un diabético insulino-dependiente necesita que un ex- perto le informe acerca de la forma de mejorar el control de la enfer- medad. El envio de casos seré necesario también para recibir asesora- miento obstétrico durante el embarazo, atencién pedistrica para un nifo insulino-dependiente y atencién especializada para diabéticos con complicaciones crénicas oculares, cardiovasculares y renales. Ademés de la disponibitidad de médicos especializados y del apoyo que corresponda de ottos profesionales de salud, deben existir establecimientos apropiados para consultas ordinarias con obstetras, Pediatras y otros especialistas. La atencién de la mujer diabética em- barazada, con inclusién de las condiciones éptimas para el parto y la ateneién del recién nacido, debe estar a cargo del nivel secundario del ‘También es necesario realizar examenes de detec cién de complicaciones oculares de la diabetes, tomando las disposi- ciones necesarias para registrar y dejar constancia de cualquier cambio, En el laboratorio deberdn funcionar servicios de hematologia, qui- mica clinica, microbiologia, radiografia y electrocardiografia, Los ser- vicios tendran un nivel apropiado al ambiente en que se presta Ia atencién médica y sus requerimientos. Deberd haber acceso a instala- ciones para la hospitalizacién de pacientes y a centros de atencion ambulatoria, que serviran también de centros educativos para los pa- cientes y sus familias. A nivel terciario, el principal objetivo es organizar dispensarios especializados y dependencias capaces de prestar servicios de diagnés- Btico y tratamiento de alto calibre. Esas dependencias son necesarias para el cuidado de los pacientes con retinopatia diabética, nefropatia terminal y enfermedades vasculares. Se velard por la atencién especia- lizada de los pacientes transferidos de grupos vulnerables como muje- res diabeticas embarazadas y nifos con diabetes. Es indispensable prestar servicios de rehabilitacén bien organizados. Los centros de atencién terciaria deben tener los recursos especia- les, la competencia y la capacidad necesarios para preparar material didactico destinado a diabéticos y a los auxiliares de salud de todas las categorias que participan en la atencién de éstos; es indispensable someter a prueba y validar dicho material. En vista de que el grado de alfabetismo varia mucho de una poblacién a otra, se hard todo lo posible por erear material didéctico auxiiar eficnz para los analfabe- tos y semianalfabetos, En ef nivel de consulta terciaria se fomentard, se insistird y se participaré activamente en la labor de investigacion bisica, clinica y epidemiolégica. Los centros de investigacién tratarin de atender las nevesidades locales y regidnales pertinentes, explotar las fuentes de competencia y colaborar a nivel institucional, nacional y regional Debe haber también un sélido componente de investigaciones opera tivas y practicas dedicadas sobre todo a determinar el costo-eficacia, de otros sistemas posibles de atencién para los diabéticos (89), y a efeciuar Ia evaluacién critica de dichos sistemas en funcién de los diversos indices de la economfa sanitaria. En este tipo de investiga cin debe existir una estrecha interaccién de los planificadores de salud, los economistas sanitarios y las diversas categorias de personal de salud de los niveles primario, secundario y terciario, Es indispensable mantener abiertos los canales de comunicacién entre los diversos niveles de atencién de salud. Los pacientes deben seguir recibiendo atencidn ba ner tambien de servicios de La coordinacién de la atencién en los distintos niveles deberd inte- ararse dentro del sistema de atencidn de salud 9.2 Desarrollo de recursas humanes para la salud Un elemento clave de la atencién de salud integral para los diabé- ticos es la planificacién de recursos humanos para la salud, Cualquier sistema de atencidn primaria de salud que pretenda atender a una poblacién numerosa a costo relativamente bajo debe depender de los 9profesionales de campos afines al de la salud y del debido apoyo de los niveles de atencién secundaria y terciatia En la mayoria de los paises desarrollados, el sistema de atencién primaria de salud se basa en un grupo adiestrado de médicos, enfer- meras de la comunidad y dietistas. En los paises en desarrollo, por otra parte. la escasez de personal preparado y el tiempo que a ese personal le demandan otros problemas prioritarios de salud contribu- yen a que gran parte de Ia responsabilidad de Ia atencién primaria Tecaiga en los recursos humanos de la comunidad, es decir, en los maestros de pueblo, trabajadores de salud voluntarios, etc. El trata- miento de la diabetes debe formar parte, por lo tanto, de los progra- mas de capacitacién de esos recursos humanos, como ya se ha expli- cado extensamente en otro lugar (90). 9.3. Economia sanitaria El establecimiento de prioridades para la asignacién de recursos Jimitados al sector de la salud, en general, ya los servicios de atencién de enfermedades no transmisibles,en particular, plantea un serio dilema a los planificadores de salud, especialmente en los paises en desarro- No. A fin de abogar en favor de la atencién de la diabetes de manera convincente es preciso evaluar y comparar las técnicas de intervencién existentes (0 propuestas), Para esto habria que tomar como base: i) el costo econémico directo e indirecto de la diabetes (anexo 13); il) el anilisis del costo-beneficio; y iii) el andlisis del costo-eficacia. Las estimaciones de lo que se economiza en los gastos como resul- tado de la atencién 6ptima de la diabetes se relacionan generalmente con los posibles beneficios econémicos de un programa de preven- ci6n, control, tratamiento y rehabilitacién. Ya es bastante dificil esti- mar los costos y los beneficios econémicos directos de un programa de diabetes solamente, cuanto més si se trata de un programa integrado de salud comunitaria en el que la atencién de la diabetes es solo un componente. El gasto directo en servicios de salud, atencién hospita- laria indispensable y médicos es mas facil de calcular. Sin embargo, los programas de educacién sanitaria destinados a prevenir varias en- fermedades que tienen factores de riesgo comunes, por ejemplo, la diabetes, la hipertension y otras enfermedades vasculares degenerati- vas, no pueden evaluarse con téenicas convencionales. Ademas, los programas de control en la comunidad destinados a fomentar la buena salud mejorando la eficiencia fisica, el rendimiento y la calidad de vida 80no pueden evaluarse con técnicas, convencionales, El costo indirecto de la morbilidad y mortalidad causada por diabetes 0 sus complicacio- nes se calcula en términos de las horas-hombre perdidas y Ia cons guiente pérdida de produccién, El andlisis del costo-beneficio permite evaluar la salud en términos monetarios, puesto que los beneficios y los gastos se calculan de acuerdo con la productividad y la capacidad para devengar ingresos. Por otro.lado, el andlisis del costo-eficacia es una medida de la pro- Porcién entre el costo y la eficacia, es decir, el costo por cada ano mas de vida. Es posible asi evaluar y calificar diversas técnicas en funcion de lo que cueste producir tipos de mejoras sanitarias, En materia de atencién de la diabetes, las autoridades deben emplear el andlisis del costo-eficacia para poder escoger entre las diversas estrategias de imtervencién (90). 9.4 Investigaciones Es necesario hacer estudios sobre los sistemas de salud para esta- blecer un programa general de atencién de Ia diabetes que este ligado a programas comunitarios de control de otras enfermedades no trans- misibles y que pueda integrarse en los sistemas nacionales de salud, sobre todo en el nivel de la atencién primaria. Dicho programa debe ser multidisciplinario, con énfasis en los aspectos sociales y del com- Portamiento de la atencién de la diabetes, y tener como objetivo ‘mejorar la prestacién de servicios de salud, aplicar métodos compa- rativos de investigacién, ayudar a fomentar la aplicacion de los cono- cimientos y adelantos biomédicos y ofrecer una base sélida para planificacién de salud y la formulacién de politicas 9.5 Conclusiones El tratamiento de la diabetes mellitus debe incluirse en el marco de la planificacion de servicios de atencién primaria de salud en todos los pafses. A nivel periférico, Ia atencién debe estar ligada a los principales centros nacionales a través de una red nacional de centros, de referencia, 810.1 Integracién y discriminacién Con atencién adecuada por parte del paciente y comprensién por parte de la sociedad, la diabetes debe imponer muy pocas limitaciones reales en el estilo dé vida, las actividades laborales y recreativas y las relaciones sociales. Pese al importante camino recorrido en pos de este ideal, quedan resabios, muy evidentes algunos de ellos, de discri- minacién innecesaria e injustficable de los diabéticos que obstruyen st plena integracién dentro de la sociedad. La discriminacion puede ser sutily dificil de definir y de poner en evidencia. Puede encontrarse en cl trabajo y afectar las oportunidades de promocion, en la escuela 0 dentro del grupo familiar 0 social. Las barreras irracionales slo pue- den eliminarse combatiéndolas vigorosamente y disipando los concep- tos erroneos respecto de la diabetes, Io que puede lograrse divulgando informacion en la que se explique ese estado. Aparte de la frustracion ¢ infelicidad personales del paciente, la discriminacién priva a la so- ciedad de los multiples servicios y aptitudes que pueden ofrecer los diabéticos 10.2 El joven diabético El efecto de la diabetes en la infancia y la adolescencia es siempre grave y puede ser devastador. Es importante que el nfo diabético no crezca sintiéndose «diferente» y que los programas de tratamiento interfieran el minimo posible en Ia vida normal. La orientacién que se ofrezca a los padres y las discusiones en grupo ayudan a lograr el dificil equilibrio entre la proteccién excesiva del niti, por una parte, ya falta de atencidn, por otra. Los niios diabéticos deben asistr alas, fescuelas comunes pero seré preciso informar a los maestros sobre sus necesidades particulares. Las vacaciones organizadas para grupos de nifios diabéticos contribuyen a fomentar la confianza en sf mismos y a reducir el sentido de aislamiento. La ayuda que se preste al nifio y a su familia para afrontar la carga emocional de la diabetes debe consi- derarse parte importante del tratamiento y puede que requiera la intervencién de especialistas con capacidad y experiencia. La adoles- cencia tiene sus propios problemas, de los cuales la decisién acerca de Ja ocupacién que se ha de tener en la vida no es el menos importante El joven diabético hard bien en prepararse lo mejor posible para una carrera, y en ese sentido habra que asesorarle y guiarle cy10.3 La edad adulta Los pacientes con diabetes infantil deben abordar las oportunida- des y responsabilidades de la vida adulta con la confianza en s{ mis- mos que [es inspire un tratamiento inteligente y comprensivo. Es posi ble, sin embargo, que la diabetes haga su aparicién cuando ya se ha establecido el ritmo de vida y de trabajo del adulto, El tratamiento requiere generalmente inyceciones de insulina para las que quiza haya que modificar el estilo de vida y Ia ocupacién. Se tratara de mantener en un minimo los camibios, recurriendo a estrategias de trata- miento apropiadas y explicandoselas cuidadosamente al paciente para asegurarse de que éste las cumpla. 10.3.1 Capacitacién y empleo Es posible que las oportunidades que tienen los diabéticos de pro gresar en el campo de Ia educacién, la capacitacién y el empleo sean limitadas. Cuando esas restricciones se deben a prejuicios irracionales © & conceptos crréneos, se las combatiré enérgicamente. En algunos paises, las oportunidades de educacién y empleo para los diabéticos estan amparados por la ley. El diabético bien preparado y calificado debe tener acceso a todo tipo de empleo, excepto en aquellos raros -asos en que la insulinoterapia ponga en peligro la seguridad del paciente o de otras personas. Se aconsejara al diabético insulino- 500 mg/dia) ya sea agregando cido sulfosalicilico 0, lo que es més conveniente, empleando tiras reactivas semicuantitativas. También se puede demostrar la concentracién de proteina urinaria en el precipitado denso que s¢ produce cuando se hierve la orina acidificada La exereci6n de proteina urinaria debe aumentar varias veces an- tes de que las pruebas clinicas acusen resultados positivos. Es impor- tante determinar los aumentos leves de la concentracién de albimina urinaria por ser ésta una indicacién precoz de nefropatia diabé- tica pero, en la actualidad, esta préctica exige complejas radioinmu- novaloraciones o valoraciones por inmunosorcién enzimatica (ELISA). Sin embargo, ya se han comenzado a introducir métodos més sen- cillos de uso ordinario para la deteccién de albuminuria subclinica 4Anexo 3 PREVALENCIA DE LA DIABETES INSULINO- DEPENDIENTE EN CIERTAS POBLACIONES, 1970-1980 a dal gr Prevalencia po estuciago Método de por 1000 Lugar (ares! determinacin personas) aba O15 Riso nacional, O14 hina 101g Enewosta 009 Estados Unidos de América S17 Rogistos esolares 13 Francie 549 ‘Registro coral O32 Jepon TAS ——‘Ragitrosencolares oor Palsosercandinavos are Recor y—O.20 Reino Unido os ereuet radon ested 3.40 Anexo 4 NMACIONES DE LA INCIDENCIA DE LA DIABETES MELLITUS INSULINO-DEPENDIENTE. Fa del grupo Trance for Pergo del ““ssrodato”” 100.000 atos-hombre waar ‘endo. Tate 20 nes90) Escocie 1968768 a Frnonsle jer Oe 2 Financia ss07 Oo 2 ‘Rekenazis ss7590 020, 63 Novoskenals jes 00, 26 Pateee jee ba " Praises Bales ies 8 n yer O18 fore wen One 3 ise .Anexo § PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA DIABETES. MELLITUS NO INSULINO-DEPENDIENTE EN CIERTAS POBLACIONES, SEGUN LOS CRITERIOS PROPUESTOS POR LA OMS Gayo de eiad Taso Lugerpobiseion ‘anes! Oe Prevalencia ‘Arveicanos de origen mexicano [EEUU) 25-06 179 Estados Unidos do Amenca® fore 38 trios de Fi doe 138 Indios pma (EEUU) fom 88 indonesia ise a 4070 133 te 9 Nowra 243 Papua Nueva Guinea (mor 00 Incideneia indice Bima (EU) 18 anus! Nour 18 anual 16SaSTVa SONNOTV Na SQLITTAN SALAGVIG VI Ad VE | 9 oxy‘Anexo 7 FRECUENCIA NOTIFICADA DE LA DIABETES EN RELACION CDN LA MALNUTRICIONAnexo 8 'TASA DE MORTALIDAD POR DIABETES (POR 100 000 HABITANTES), POR EDAD, EN DIFERENTES LUGARES Grupo deeded aro Todas Cosicente tore “tae “sels Lugar Gisvado evades 35.44 4558 55-04 65-74 754 tendenciot Brea (Cabo Verde 13m at 7489 ear Enipt wo 7) 38 8 Ge Be EF os Matricio s300 71117 283 990 asa TsO. “Antigua y Barbuda 1978270 ‘Argentina 137316733, 119 339 1002 2089 Bokamae i 7p 31 ‘es oo tooo Barbedos two 8252 18 ae SES GaBe Beles tsa “s Bormude i970 373 Bras 133300 Conace 178 130 2863 208 Colombia i 72 3a aa a Goete Ries ts 83 107 a8 o7 Scie ime 1) 8 '98 S80 Chie ey 12 Eoundor ie 03 49 aa E'Satvacor ws 433873 8s Estacos Unidos de gametes 38 90 258 08 Guadalupe Suatemals 35 Bt 28 442 Mos Gaayana Froncose 1979 3.3 Siyina 137 E194 998 1188 2100 4660 Honduras ie S3 Martine 3952838870 87 250 ann2 Menco is 'ee 18 a va a9 foe Nicoreque te (3223 Se “s2 “sia “Bie Panama sn Paraguay i377 2t 4B ais S30 ras Sus Pera ws "3a 33h ee “Sa ites Puen Reo tea 4378 77a 1080 Aaa epustea ‘Bominicane 1752 27 1627674 HSB San Cisobly News 1960 367 3ap Vienne y lan Granacinos 137 200 Santa Lucie i733 Surname. jo ata? 67 Tented Tabago ay? ae 28 38 rugusy wm mo “At rd Venezia ja 88 38 sac Munda dea Sa, 1878 tomb.h os ntornensranes Ge 19733 “S64 nou 'Ehcerts ei tnconeig ye cle nord ica geerl demoed al ee dec, ‘gy aera ee ne enna tens apron ern SpeAnexo 8 (continuacién) TASA DE MORTALIDAD POR DIABETES (POR 100 000 HABITANTES), POR EDAD, EN DIFERENTES LUGARES ugar Filipinas Hong Kong Sepa Seeonie Kowa epi. Arabe Sirs Singapur Sa tanks Tienda Europe ‘Somania, Rep. Fodoral de Ausiie Balice Bulgorie Chocosiovaquia Binamarce Escone Espone Fiance Francs Giese tuneria Ingistoreay Gales inland Nontogs Poises Bajos Portugal Repub. Domoerticn ‘Remane Rumenia Sues Sues Yugostovia Oceania ‘australia Nueva Zelandia Ao re aisvedo odedee 26-44 ‘set ‘set iee0 ‘set ‘set ‘sr. aot 161 set is78 gt is ‘set se 1379 i978 ‘set 161 i978 ise 160, is” 1981 set 160 is 181 ise0 jet 1960 1978 120 ne uaa (Grupo de esac fos) 4554 9564 65-76 139 Ms 2 509 302 1066 ae 2a 184 Coofcente tendencia? easesAnexo 9 EFECTO DE LA DIABETES EN LA VIDA Y LA SALUD La prevalencia de diabetes en la mayoria de las poblaciones adul- tas es de 2%-5%: aunque en algunas la tasa es considerablemente mayor. La diabetes insulino-dependiente afecta a 1 de cada 500 ninos ya I de cada 200 adolescentes. La esperanza de vida de los diabéticos insulino-dependientes es hasta un tercio mas corta, La nefropatia diabética ataca a 1 de cada 6 diabéticos y es causa directa o indirecta de muerte prematura del 50% de los pacientes que sufren de diabetes mellitus insulino-dependiente desde la juventud En las sociedades avanzadas el riesgo de ceguera de los diabéticos es hasta 10 veces superior al de los no diabéticos, y es la causa princi- pal de ceguera en las personas maduras. La incapacidad visual esta Presente en més del 10% de los diabéticos que sobreviven por 20 afos En algunos paises avanzados, la cetoacidosis diabética representa 1 de cada 20 ingresos de diabéticos al hospital, y es la causa de 1 de ada 10 defunciones atribuidas a la diabetes. La mitad 0 més de las amputaciones no trauméticas corresponden a diabéticos. Un 5% de los diabéticos tienen problemas crénicos de los pies, y la incidencia anual de gangrena es de 1 por 200 diabéticos EI riesgo de cardiopatia coronaria es 2-3 veces mayor en los diabéticos que en los no diabéticos.En los paises industrializados se atribuyen a ese riesgo 30%-50% de las defunciones de diabéticos mayores de 40 afios.Anexo 10 ESTIMACION DE LA HEMOGLOBINA GLUCOSILADA' La medida de la hemoglobina glucosilada (HbA.,),* generalmente expresada como porcentaje de la hemoglobina total, se emplea mucho hoy en dia como estimacién acumulativa de la concentracién sangui- nea media de glucosa en las 6-8 semanas precedentes a la prueba. La tasa de glucosilacién est relacionada con la concentracién sangui nea de glucosa por un proceso irreversible no enzimatico. Se dis pone de varios métodos para su determinacién, entre ellos téenicas cromatograficas, métodos colorimétricos y separacién electroforética En el método mas preciso se emplean coiumnas de cromatogratia por afinidad pero cuando hay mucho trabajo se recomienda emplear una de las técnicas electroforéticas. Ahora han salido métodos de recolee- cin de muestras de sangre en papel de filtro que pueden enviarse a analizar a otra parte. Siempre que sea posible deberd determinarse la subfraccion principal de glucohemoglobina, HbA,., puesto que da una estimacién més vilida de la glucosilacién. Influyen en la estimacién la anemia grave, el embarazo, la insuficiencia renal y las hemoglobino- Patfas. La escala de valores de referencia debe establecerse some- tiendo a prueba una muestra escogida de la poblacién normal. La «calibracién» de los valores elevados de HbA , en comparacién con los grados correspondientes de hiperglucemia deber4 establecerse en pacientes diabéticos seleccionados que estén preparados para hacer mediciones repetidas de ghicosa en la sangre y anotar los resultados. En la mayorfa de los métodos de medicién es anormal la proporcién de hemoglobina glucosilada superior a 8%-9% del total de HbA; cuando es superior al 12% 0 mas indica hiperglucemia grave y soste- nida. ‘Veanse las referencias 10 en fa pégina 10S y Bavnrs, J. W. ¥ COL. National Diabetes Data Group: report of the Expert Committee on Glycosylated Hemoglobin, Diabetes Care, 7: 62-606 (1984), * La hemoglobina glucoslada se refiere a ls productos de lareaccion quimica entre fa glucosa y la hemoglobina. Es un caso especial de glucoslacion que describe Ia reaccion general entre los unicaresy las proteinas. 12Anexo LL PRINCIPALES TIPOS DE INSULINA DISPONIBLES Te Origen De eccidn pica Normal, tolble, rising Bovina? Now Porena Himens® De gecién ntrmedt. Sepension de insulin en zinc, amora(serileta) Porcina Suspension de inelina en sine, estaline mas amora Vena) Poreina Bovina? tsofano, complejo de protamina inulniea De accisn lenta ipeutina protamina en ine ‘Stspension de insuina on zine eristling(uteaonta) Ta6tS it same goer sobre adel Sota deztgcon. Gptuleataa’Saponble on gotaris de 120/60 100 Un En cas epecit, ten se pug suminsrar on potareas e380 00 OU "Seoul enor assem lo arts en gut, eta preparaconespunden conte "APT etRang: fakes sams c Donadcs. par dentin aan ntAnexo 12 EQUIPO BASICO PARA EL AUTOCUIDADO. DE LOS DIABETICOS Articulos necesaries para la propia atencién personal: Los diabéticos no insulino-dependientes L ‘Materiales para efectuar en la orina determinaciones de: i) glucosa, y ii) cuerpos cetonicos. Libreta (0 ficha) y lpiz para anotar los resultados de la prueba y el peso del paciente. Cuando se necesiten, agentes hipoglucemiantes ingeribles, Terrones de anicar u otro carbohidrato que se absorba con rapidez. Los diabéticos insulino-dependientes L eae Los mismos materiales para andlisis de la orina antes menci nados y/o materiales para el andlisis de la concentracién san- ‘guinea de glucosa. reta (0 ficha) y lapiz para anotar los resultados. Insulina, segin se haya preserito (y un lugar fresco para con- servarla), Jeringa (con estuche) y agujas. Aparato esterilizador. Algodén. Un agente limpiador. Terrones de anicar u otro carbohidrato que se absorba con rapidez En el centro de atencién primaria de salud se requieren: iy 1 Todos los articulos necesarios para el autotratamiento del dia- bético como se indica anteriormente, més los materiales nece- sarios para determinar el contenido de proteinas de la orina. Una balanza. Aparatos medidores de glucosa en la sangre y tiras reactivas, Glucosa para aplicaci6n intravenosa y glucagén, si es posible. Materiales educativos impresos y material auxiliar didactico de contenido simple, Un lugar para guardar las fichas de los pacientes.Anexo 13 ESTIMACION DEL COSTO DE LA DIABETES EN LOS ESTADOS UNIDOS DE AMERICA EN 1980 A. Costos directos estimados Milones de USS Vistas al meaico ro Internacién en et hospital sir ‘Atencio en casas de recupercion 83 insclna y agentes Npogiueemiantes = TOTAL 082 Mi Invader : Personas empleadas con diabetes as Personas desemoleadas por causa de a diabetes 1163 Monat Morte prematura 14500 ToTAL 116508,