You are on page 1of 22

REFERAT BEDAH

Fistula Ani

Disusun oleh :
M. Faza Akroma

1102012149

Pembimbing :
dr. Yeppy A.N , Sp. B, FINaCS, MM

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD SOREANG
2016

TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI FISTULA ANI


Fistula ani adalah hubungan abnormal antara epitel dari kanalis anal dan epidermis
dari kulit perianal.Biasanya merupakan kelanjutan dari abses anorektal, sehingga fistula ani
merupakan bentuk kronis dari abses anorektal.Dalam muara interna (primer) hampir selalu
berada dalam kripta, fistula biasanya tunggal dan hanya melibatkan bagian muskulus sfingter;
fistula majemuk atau fistula-fistula yang melibatkan seluruh muskulus sfingter eksterna
kurang lazim ditemukan.
Hampir semua fistula anus disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses
anorektum, sehingga kebanyakan fistula mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus
dan rectum dan lubang lain di perineum di kulit perianal. Kadang, fistula disebabkan oleh
colitis disertai proktitis seperti TBC, amobiasis dan morbus Crohn.

Bila gejala diare

menyertai fistula anorektal yang berulang, perlu dipikirkan penyakit Crohn, karena 50 %
penderita penyakit Crohn mengalami fistula anus.
Fistula dapat terletak di subkutis, submukosa, antar sphingter atau menembus sfingter.
Fistula mungkin terletak di anterior, lateral atau posterior. Bentuknya mungkin lurus,
bengkok, atau mirip sepatu kuda. Umumnya fingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang
kompleks.

2. ANATOMI

Gambar 1.Anatomi Canalis Analis

Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm,


sedangkan rektum berasal dari endoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini, maka
pendarahan, persarafan, serta penyaliran vena dan limfenya berbeda juga, demikian pula
epitel yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis
analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Tidak ada
yang disebut mukosa anus. Daerah batas rectum dan kanalis analis ditandai dengan
perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar disekitarnya kaya akan persarafan
sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rectum mempunyai
persarafan otonom dan tidak peka terhadap nyeri.
Kanalis analis berukuran panjang 2,5 cm sampai 4 cm, mulai dari flexura perinealis
recti. Biasanya canalis analis dalam keadaan tertutup dan baru terbuka pada waktu defekasi.
Selaput lendir canalis mempunyai sejumlah 5-10 lipatan-lipatan vertikal yang tetap dan

dinamakan columnae rectales (columna anales) Morgagni. Biasanya columna anales


Morgagni berukuran panjang 8 mm 12 mm, lebar 3 mm 6 mm dan membentang sampai
12 mm 20 mm di dalam orifisium analis. Diantara columna anales morgagni terdapat
lekukan-lekukan yang menyerupai kantong-kantong kecil yang dinamakan sinus rectalis
(sinus analis, crypta analis). Lipatan yang terdapat pada ujung columna analis dan membatasi
sinus rectalis membentuk suatu katup yang dinamakan valvula analis Morgagni. Columna
anales mempunya puncak yang sering kalimenjulang ke atas tepi bawah columna rectalis dan
berbentuk seperti tonjolan kecil yang dinamakan papillae anales. Bersama-sama tepi atas
valvula anales membentuk suatu garis bergerigi yang dinamakan linea pectinea (linea
dentata). Selaput lendir di atas linea pectinea mempunyai epitel silindris sedangkan
dibawahnya epitel gepeng. Didaerah ini terdapat kripta anus dan kelenjar muara anus antara
kolumna rektum. Infeksi yang terjadi disini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat
membentuk fistel. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis
sewaktu melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas antara sfingter interna dan sfingter
eksterna ( garis Hilton )
Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter interna dan
eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter interna, otot
longitudinal, bagian tengah dari otot levator ( puborektalis ), dan komponen m. sfingter
eksternus. Muskulus sfingter ani internus terdiri atas serabut otot polos, sedangkan muskulus
sfingter ani eksternus terdiri atas serabut otot lurik.

Gambar 2.

Anatomi Kanalis

Analis
Keterangan: (1). Rektum dilapisi mukosa usus(2). Lapisan otot sirkuler dinding rectum(3). Lapisan
otot longitudinal dinding rektum(4). Tulang panggul(5).m.obturator internus(6). m.levator anus(7). m.puborektal(8). m.sfingter internus(9). m.sfingter externus(10). Garis atas-sfingter (dari hilton ) merupakan
perbatasan antara sfingter intern danekstern yang dapat diraba(11). Tonjolan rektum atau kolumna morgagni
dengan muara kelenjar rektum diantaranyadi dalam kripta(12).Garis mokokuktan atau linea pektinata
merupakan perbatasan antara selaput lendir (mukosa) rektum dan kutis (kulit) anus(13). Kanalis analis dengan
epitel gepeng
2.1 PERDARAHAN ARTERI
Rectum dan canalis analis mendapat perdarahan dari :
1. Arteri hemoroidales superior adalah kelanjutan langsung a. Mesenterikainferior.
2. Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a.iliaka interna.
3. Arteri hemoroidalis inferior adalah cabang dari arteri pudenda interna.
Arteri hemoroidales superior merupakan nadi utama untuk rectum. Anastomasis
tersebut kepembuluh kolateral hemoroid inferior dapat menjamin pendarahan di

keduaekstremitas bawah.Pendarahan di pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luas dan


kaya sekali darah.

Gambar 3. Pendarahan Arteri-arteri rektum


Keterangan:(1).a.hemoroidalis inferior(2).a.pudenda (3).a.hemoroidalis media(4). a.iliaka interna(5).
a.hemoroidalis superior (6). Cabang arteri sigmoidea(7).a.iliaka komunis dextra (8). a.mesenterika inferior(9).
Aorta(10). v.kava inferior (11). a.sakralis
2.2 PERDARAHAN VENA
Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan berjalan ke
arah cranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena
porta. Vena ini tidak terkatup sehingga tekanan rongga perut menentukan tekanan
didalamnya. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda interna
dan ke dalam vena iliaka interna dan sistem kava.

2.3 ALIRAN LIMFE


Pembuluh limfe dari kanalis membentuk pleksus halus yang menyalirkan
isinya menuju ke kelenjar limfe inguinal, selanjutnya dari sini cairan limfe terus
mengalir sampai ke kelenjar limfe ilaka. Infeksi dan tumor ganas di daerah anus dapat
mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh limfe dari rectum diatas garis
anorektum berjalan seirung dengan v.hemoroidalis superior dan melanjut ke kelenjar
limfe mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma
rectum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfe ini

Gambar 4. Aliran Limfe


Keterangan :(1). Kelenjar inguinal (2). Kelenjar iliaka interna(3).Kelenjar parakolik (4). Kelenjar
dimesenterium(5). Kelenjar para aorta
2.4 PERSARAFAN
Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik
berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari sistem parasakral yang terbentuk dari
ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Unsur simpatis plesksus ini
menuju ke arah struktur genital dan serabut otot polos yang mengendalikan emisi air mani
dan ejakulasi. Persarafan parasimpatis (nervi ergentes) berasal dari saraf sacral kedua, ketiga,
keempat dan kelima. Serabut saraf ini menuju ke jaringan erektil penis dan klitoris serta
mengendalikan ereksi dengan cara mengatur aliran darah ke dalam jaringan ini.

Muskulus puborektal mempertahankan sudut anorectum; otot ini mempertajam sudut


tersebut bila meregang dan meluruskan usus bila mengendur.

2.5 FISIOLOGI
Normalnya, kelenjar rektum yang terdapat di kripta antarkolumna rektum berfungsi
sebagai barrier terhadap lewatnya mikroorganisme penyebab infeksi yang berasal dari lumen
usus ke daerah perirektal. Kelenjar ini mengeluarkan semacam lendir, berguna sebagai
pelicin/lubrikasi. Saluran ini memiliki klep satu arah agar produksi bisa keluar tapi feses
tidak bisa masuk. Terhalangnya jalan keluar produksi dari kelenjar ini akibat stasis
menyebabkan kuman dan cairan feses masuk ke dalam kelenjar. Feses yang banyak
kumannya berkembang biak ke dalam kelenjar, membentuk peradangan yang jadi abses.
Abses akan mencari jalan keluar dan membentuk semacam pipa yang menembus kulit.
Akibatnya, kulit jadi tampak seperti bisul lalu pecah.Pecahan ini tidak bisa menutup karena
nanah selalu keluar dan tidak bisa kering karena berhubungan dengan feses.Kondisi ini bisa
berlangsung berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.

3. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI


Fistula perianal sering terjadi pada laki laki berumur 20 40 tahun, berkisar 1-3 kasus
tiap 10.000 orang.Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses (tapi tidak semua abses
menjadi fistula). Sekitar 40% pasien dengan abses akan terbentuk fistula.
4. ETIOLOGI
Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau rektum.Kadangkadang fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada abses anorektal.Terdapat
sekitar 7-40% pada kasus abses anorektal berlanjut menjadi fistel perianal.Namun lebih

sering penyebabnya tidak dapat diketahui. Organisme yang biasanya terlibat dalam
pembentukan abses adalah Escherichia coli, Enterococcus sp dan Bacteroides sp. Fistula juga
sering ditemukan pada penderita dengan penyakit Crohn, tuberkulosis, devertikulitis, kanker
atau cedera anus maupun rektum, aktinomikosis dan infeksi klamidia. Fistula pada anak-anak
biasanya merupakan cacat bawaan. Fistula yang menghubungkan rektum dan vagina bisa
merupakan akibat dari terapi sinat x, kanker, penyakit Crohn dan cedera pada ibu selama
proses persalinan.
5. PATOFISIOLOGI
Pada kanalis anal terdapat kelenjar kriptoglandur yang mengalir menuju kripta pada
linea dentata.Bila kelenjar mengalami infeksi dan salurannya tersumbat akan menyebabkan
abses anorektal. Dapat berada pada perianal, ischiorectal space, intersphincteric space, dan
pelvirectal space.
Bila keadaan ini terus berlanjut akan berlanjut menjadi fistula dimana abses akan
berusaha mencari jalan keluar dan dapat timbul juga setelah drainase, kadang jaringan
granulasi berlapis dapat tertinggal dan menyebabkan gejala berulang.

6. KLASIFIKASI
Fistula diklasifikasikan berdasarkan hubungannya dengan kompleks anal sphincter
sebagai berikut:

Fistula intersphincteric berawal dalam ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan


Interna dan bermuara berdekatan dengan lubang anus.

Colon and Rectal Surgery, 2005

Fistula transsphincteric berawal dalm ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan


Interna, kemudian melewati M. Sfingter Eksterna dan bermuara sepanjang inchi di
luar lubang anus.

Colon and Rectal Surgery, 2005

Fistula suprasphincteric berawal dari ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan


Interna dan membelah ke atas M. Puborektalis lalu turun diantara puborektal dan M.
Levator ani lalu muncul inchi di luar anus.

Colon and Rectal Surgery, 2005

Fistula extrasphincteric berawal dari rektum/colon sigmoid dan memanjang ke


bawah, ,elewati M. Levator ani dan berakhir di sekitar anus. Biasanya akibat dari
trauma, Chrons Disease, PID, dan abses supralevator.

Colon and Rectal Surgery, 2005

Schwartzs Principles of Surgery, 2004

HUKUM GOODSALL
Fistula ani terdiri lubang interna dan eksterna.Dengan melihat adanya lubang externa
dapat diperkirakan letak lubang internanya dan salurannya dengan Goodsalls rule.Secara
umum, jika lubang eksterna berada di sebelah anterior dari anal tranversal line maka
salurannya berjalan radier membentuk garis lurus. Sebaliknya bila lubang eksterna berada di
sebelah posterior dari anal transversal line maka saluran akan melengkung menuju posterior
midline .

Goodsall Rule (emedicine.medscape.com) edition) Goodsall Rule (Sabiston Textbook of


Surgery, 17th edition)
7. PENEGAKAN DIAGNOSA
1. Anamnesis
Dari anamnesis biasanya ada riwayat kekambuhan abses perianal dengan selang
waktu

diantaranya,

disertai

dengan

pengeluaran

nanah

sedikit-sedikit.Pada

pemeriksaan colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk dianus (bukan
di rectum) dan ibu jari dikulit perineum sebagai tali setebal kira-kira 3mm (colok
dubur bidigital).Jika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di kripta
asalnya.Fistel perineum jarang menyebabkan gangguan sistemik, fistel kronik yang
lama sekalidapat mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler
kulit. Sering memberikan sejarah yang dapat diandalkan nyeri sebelumnya, bengkak,
dan spontanatau drainase bedah direncanakan dari abses anorektal.
Tanda dan gejala sebagai berikut :
Nyeri pada saat bergerak, defekasi dan batuk
Ulkus
Keluar cairan purulen
Benjolan (Massa fluktuasi)
Pruritus ani
Demam
Kemerahan dan iritasi kulit di sekitar anus
General malaise

Fistula kompleks adalah sebagai berikut:


Radang usus
Divertikulitis
Sebelumnya terapi radiasi untuk kanker prostat atau dubur
Tuberkulosis
Terapi steroid
Infeksi HIV

2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik di daerah anus (dengan pemeriksaan digital/rectal
toucher) ditemukan satu atau lebih eksternal opening fistula atau teraba adanya fistula
di bawah permukaan kulit. Eksternal opening fistula tampak sebagai bisul (bila abses
belum pecah) atau tampak sebagai saluran yang dikelilingi oleh jaringan granulasi.
Internal opening fistula
dapat dirasakan sebagai daerah indurasi/ nodul di dinding anus setinggi garis
dentata. Terlepas dari jumlah eksternal opening, terdapat hampir selalu hanya satu
internal opening.
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada studi laboratorium khusus yang diperlukan; studi pra operasi
normal dilakukanberdasarkan usia dan komorbiditas.
Pemeriksaan Radiologi

Fistulografi : Injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan


anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur fistula.

Ultrasound endoanal / endorektal : Menggunakan transduser 7 atau 10 MHz


ke dalam kanalis ani untuk membantu melihat differensiasi muskulus
intersfingter dari lesi transfingter. Transduser water-filled ballon membantu
evaluasi dinding rectal dari beberapa ekstensi suprasfingter.

MRI : MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks, untuk


memperbaiki rekurensi.

CT- Scan : CT Scan umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit crohn
atau irritable bowel syndrome yang memerlukan evaluasi perluasan daerah
inflamasi. Pada umumnya memerlukan administrasi kontras oral dan rektal.

Barium Enema : untuk fistula multiple, dan dapat mendeteksi penyakit


inflamasi usus.

Anal Manometri : evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna pada


pasien tertentu seperti pada pasien dengan fistula karena trauma persalinan,
atau pada fistula kompleks berulang yang mengenai sphincter ani.

4. Diagnosis Banding
Hidranitis supurativa: Merupakan radang kelenjar keringat apokrin yang
membentuk fistula multiple subkutan. Predileksi di perineum, perianal, ketiak
dan tidak meluas ke struktur yang lebih dalam.
Sinus pilonidalis: Terdapat di lipatan sakrokoksigeal, berasal dari rambut dorsal
tulang koksigeus/ ujung os sacrum. Gesekan rambut, peradangan dan infeksi
akut sampai abses dan terbentuk fistel setelah abses pecah.

Fistel proktitis: Fistel proktitis dapat terjadi pada morbus Crohn, tbc,
amubiasis, infeksi jamur, dan divertikulitis. Kadang disebabkan benda asing
atau trauma.
8. PENATALAKSANAAN
Tujuan terapi dari fistula ani adalah eradikasi sepsis tanpa menyebabkan
inkonstinensia.Terapi dari fistula tergantung dari jenis fistulanya sendiri.
Simple intersphincteric fistula sering diterapi dengan fistulotomy (membuka tract
fistula), kuretase, dan penyembuhan sekunder.

Colon and Rectal Surgery, 2005

1. Pada fistula transsphinteric terapi tergantung dari lokasi kompleks sphincter yang
terkena. Bila fistula kurang dari 30% otot sphincter yang terkena dapat dilakukan
sphincterotomy tanpa menimbulkan inkonstinensia yang berarti. Bila fistulanya high
transsphincteric dapat dilakukan dengan pemasangan seton.
2. Pada fistula suprasphenteric biasanya diterapi juga dengan pemasangan seton.
3. Pada fistula extrasphincteric terapi tergantung dari anatomi dari fistula, biasanya bila
fistula diluar sphincter dibuka dan didrainase.
Seton digunakan untuk identifikasi tract, sebagai drainase, dan merangsang
terjadinya fibrosis dengan tetap menjaga fungsi dari sphincter. Cutting seton terbuat dari

karet yang diletak pada fistula untuk merangsang fibrosis. Noncutting seton terbuat dari
plastic yang digunakan sebagai drainase.
Beberapa metode telah diperkenalkan untuk mengidentifikasi tract fistula saat
beradadi kamar operasi:

Memasukkan probe melalui lubang eksternal sampai ke bukaan internal, atau

sebaliknya.
Menginjeksi cairan warna seperti methylene blue, susu, atau hidrogen peroksida, dan

memperhatikan titik keluarnya di linea dentata.


Mengikuti jaringan granulasi pada traktus fistula.
Memperhatikan lipatan kripta anal saat traksi dilakukan pada traktus. Hal ini dapat
berguna pada fistula sederhana namun kurang berhasil pada varian yang kompleks
Terapi Konservatif Medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta
profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren.
Terapi pembedahan:

Fistulotomi: Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan
terbuka,sembuh per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan
fistulotomi.

Fistulektomi:Jaringan

granulasi

harus

di

eksisi

keseluruhannya

untuk

menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka.
-

Seton :Benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua macam
Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk memotong
otot sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan
supaya terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri
setelah beberapa bulan.

Advancement Flap: Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilannya


tidak terlalu besar.

Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam


saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan
fibrin glue memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun
keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.

Pasca Operasi
Pada operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari yang sama setelah operasi.
Namun pada fistula kompleks mungkin membutuhkan rawat inap beberapa hari. Setelah
operasi mungkin akan terdapat sedikit darah ataupun cairan dari luka operasi untuk
beberapa hari, terutama sewaktu buang air besar. Perawatan luka pasca operasi meliputi
sitz bath (merendam daerah pantat dengan cairan antiseptik), dan penggantian balutan
secara rutin. Obat obatan yang diberikan untuk rawat jalan antara lain antibiotika,
analgetik dan laksatif. Aktivitas sehari hari umumnya tidak terganggu dan pasien dapat
kembali bekerja setelah beberapa hari. Pasien dapat kembali menyetir bila nyeri sudah
berkurang. Pasien tidak dianjurkan berenang sebelum luka sembuh, dan tidak disarankan
untuk duduk diam berlama-lama.
9. KOMPLIKASI
Komplikasi dini pascaoperasi, sebagai berikut :

Retensi urin
Pendarahan
Impaksi tinja
Thrombosed wasir

Komplikasi tertunda pascaoperasi, sebagai berikut :

Inkontinensia

Munculnya inkontinensia berkaitan dengan banyaknya otot sfingter yang


terpotong, khususnya pada pasien dengan fistula kompleks seperti letak tinggi
dan letak posterior.Drainase dari pemanjangan secara tidak sengaja dapat
merusak saraf-saraf kecil dan menimbulkan jaringan parut lebih
banyak.Apabila pinggiran fistulotomi tidak tepat, maka anus dapat tidak rapat
menutup, yang mengakibatkan bocornya gas dan feces.Risiko ini juga

meningkat seiring menua dan pada wanita.


Rekurens
Terjadi akibat kegagalan dalam mengidentifikasi bukaan primer atau
mengidentifikasi pemanjangan fistula ke atas atau ke samping.Epitelisasi dari
bukaan interna dan eksterna lebih dipertimbangkan sebagai penyebab
persistennya fistula.Risiko ini juga meningkat seiring penuaan dan pada

wanita.
Stenosis kanalis
Proses penyembuhan menyebabkan fibrosis pada kanalis anal. Penyembuhan
luka yang lambat. Penyembuhan luka membutuhkan waktu kurang lebih 12
minggu, kecuali ada penyakit lain yang menyertai (seperti penyakit Crohn).

10. PROGNOSIS
Fistel dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang
fisteltidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi
menempelpermukaan.Setelah fistulotomy standar, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 018% dan tingkat darisetiap inkontinensia tinja adalah 3-7%.Setelah menggunakan Seton,
melaporkan tingkat kekambuhan adalah 0-17% dan tingkatdari setiap inkontinensia feses
adalah 0-17%.Setelah flap mukosa kemajuan, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 1-17%
dan tingkatdari setiap inkontinensia feses adalah 6-8%.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston

D,

Oswari

KedokteranEGC.1994.

J.Buku

Ajar

Bedah.

Jakarta

Penerbit

Buku

3. Schwartz, Shires, Spencer. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6. Jakarta


:EGC.2000.
4. Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta :Penerbit
Buku Kedokteran EGC.2004.Hal 747-748
5. Grace P, Borley N. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi ketiga.Jakarta : Erlangga.2006.
6. Reksoprodjo S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Binarupa Aksara. 2000.
7. Corman, M.L. Colon and Rectal Surgery 5th Ed. Lippincott Williams & Wilkins.
2005.