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TRATAMIENTO

DE

JOS

LA

PEREYRA

PARLISIS

FACIAL

KAFER *

La teraputica de la parlisis facial puede ser encarada desde varios


puntos de vista. D e s d e el punto de vista de las causas que han determinado la parlisis facial sern el n e u r l o g o (parlisis centrales, parlisis
de B e l l ) , el neurocirujano (neurinomas del acstico, m e n i n g i o m a s , fracturas de la b a s e ) , el cirujano general (fracturas de la base, tumores parot d e o s ) , el otlogo (otitis crnicas, operaciones radicales de la mastoides)
los llamados a intervenir primordialmente, pero es posible que en el curso
evolutivo de la enfermedad ms de u n o de los respectivos especialistas
tengan que resolver la conducta a seguir o encargarse del tratamiento.
D e ahi el a m p l i o inters del tema.
Personalmente, he credo que deba encarar el

tema desde el

de vista neurolgico y en base, no slo del conocimiento


sobre el asunto, sino m u y particularmente
neurlogo

de la

punto

literatura

de mi personal experiencia

de

clnico.

BASES

DEL

TRATAMIENTO

E l t r a t a m i e n t o de la parlisis facial tiene, razonablemente, que b a s a r s e e n :


a ) tipo d e la p a r l i s i s ; b) etiologa y naturaleza de la lesin c a u s a l ; c) l u g a r
en el cual se ha p r o d u c i d o la l e s i n ; d ) i n t e n s i d a d e o m a g n i t u d de la lesin y
de la p a r l i s i s ; e ) t i e m p o transcurrido entre la iniciacin de la parlisis y el
examen del enfermo.
Si bien en el caso de la parlisis por reblandecimiento enceflico c o m o en el
sndromo d e Millard-Gubler o en una compresin o destruccin de la va o p r c u l o nuclear por un tumor, una hemorragia o un reblandecimiento, con parlisis de los
m i e m b r o s homolaterales, o en el c a s o de una seccin quirrgica en el curso de la
extirpacin d e una neoformacin p a r o t d e a , no p u e d e haber m a y o r d i s p a r i d a d de
opiniones sobre la c a u s a y la naturaleza de la lesin, no ocurre lo m i s m o en n u merosos casos de parlisis perifricas y en buena p a r t e el t r a t a m i e n t o de e s t a s
ltimas e s t a r condicionado por la concepcin etio y f i s i o p a t o g n i c a que t e n g a m o s
al respecto.

R e l a t o oficial al X I X C o n g r e s o
P a u l o , B r a s i l ; j u n i o d e 1954).

Internacional

de

Oto-neuro-oftalmologa

(So

* P r o f e s o r A d j u n t o d e C l n i c a N e u r o l g i c a en l a F a c u l t a d d e C i e n c i a s M d i c a s d e B u e n o s A i r e s . J e f e del S e r v i c i o d e Clnica N e u r o l g i c a d e l Policlnico


" R a m o s Meja" de Buenos Aires.

N o p o d e m o s , sin e m b a r g o , entrar a considerar e s t o s i m p o r t a n t e s a s p e c t o s , p u e s


son m o t i v o de otro relato. N o o b s t a n t e d e b e m o s distinguir los d i f e r e n t e s tipos
p a r a circunscribir el tema y g u a r d a r cierto orden.
D e b e m o s d i f e r e n c i a r una parlisis central, crtico-nuclear y otra por lesin
perifrica, ncleo-muscular o de la unidad motora. E n el primer t i p o la conducta
t e r a p u t i c a e s t a r regida por la naturaleza y ubicacin de la lesin: trauma craneano, compresin o infiltracin tumoral, encefalitis, reblandecimiento o hemorragia
enceflica. E n u n p r i m e r perodo el t r a t a m i e n t o ser el de la afeccin causal,
ulteriormente ser el comn de las h e m i p l e g i a s o h e m i p a r e s i a s ( m a s a j e s para m a n tener el buen e s t a d o circulatorio y trfico d e los m s c u l o s , reeducacin de los m o vimientos m e d i a n t e ejercicios controlados p o r el e n f e r m o frente al e s p e j o , ciruga
esttica).
E n el s e g u n d o t i p o o n c l e o - m u s c u l a r la lesin puede estar e n : 1) el ncleo
del f a c i a l ; 2 ) sus fibras radiculares dentro del p u e n t e ; 3 ) el espacio .subaraenid e o ; 4) el c o n d u c t o a u d i t i v o i n t e r n o ; 5 ) el a c u e d u c t o de F a l l o p i o ; 6) la cara.
E n el p r i m e r caso, c o n s t i t u i d o casi e x c l u s i v a m e n t e por la poliomielitis anterior
a g u d a y a l g u n a s neuronitis, tambin el t r a t a m i e n t o ser el de la e n f e r m e d a d causal
y a d e m s debern a g r e g a r s e d e s d e un principio los m i s m o s p r o c e d i m i e n t o s t e r a p u t i c o s g e n e r a l e s que se emplean en la parlisis de B e l l p a r a m a n t e n e r los m s culos en buenos condiciones.
T a m b i n en la parlisis facial pontina ( h e m i p l e g i a s alternas d e M i l l a r d - G u bler) d e b i d a s a a c c i d e n t e s vasculares, d e s d e un principio y siempre que las condiciones g e n e r a l e s del e n f e r m o lo p e r m i t a n , e f e c t u a r e m o s el t r a t a m i e n t o de los m s culos c o m o en la parlisis de Bell. L o s s u c e s i v o s e x m e n e s clnicos e i n s t r u m e n t a l e s nos dirn si existen posibilidades de recuperacin, y por lo t a n t o , si conviene insistir en e s t e tipo de t r a t a m i e n t o o si la extensin e i m p o r t a n c i a de la
lesin es tal que t o d a recuperacin funcional ser imposible, en c u y o caso, si hubiera l u g a r , d e b e r p r o c e d e r s e ulteriormente al e m p l e o de las m e d i d a s correctoras
propias de la ciruga plstica. Aqu p u e d e ser de importancia la tarsorrafia precoz
p a r a evitar la ulceracin corneana.
E n el caso de lesiones en el e s p a c i o subaraenideo d e b e m o s considerar partic u l a r m e n t e las parlisis faciales del perodo secundario d e la sfilis, las p r o d u c i d a s
por la m e n i n g i t i s g o m o s a de la base, l a s de la m e n i n g i t i s tuberculosa, las de los
t u m o r e s y las a r a c n o i d i t i s , etc. Aqu tambin lo m s i m p o r t a n t e es el t r a t a m i e n t o d e la causa y u l t e r i o r m e n t e , si persiste el dficit motor, se aplicarn los m i s mos p r o c e d i m i e n t o s que veremos m s a d e l a n t e para las f o r m a s de Bell, p a r t i c u larmente lo que se refiere a la fisioterapia m u s c u l a r y a los c u i d a d o s ortopdicos.
E n el c o n d u c t o a u d i t i v o interno d e b e m o s t e n e r sobre t o d o en cuenta los t u m o r e s del o c t a v o p a r y los t r a u m a t i s m o s de la base del crneo. Aqu tambin lo
f u n d a m e n t a l ser t r a t a r la causa. E n el caso particular de los t r a u m a s de la
base p u e d e e f e c t u a r s e la recuperacin e s p o n t n e a (seccin parcial, compresin por
h e m a t o m a , e s c a s a s e p a r a c i n de los cabos proximal y d i s t a l ) , lo cual se comprobar por el e s t u d i o elctrico o bien ser necesaria la anastomosis. A p e n a s el e s t a d o del p a c i e n t e lo p e r m i t a , deber e f e c t u a r s e el t r a t a m i e n t o d e los m s c u l o s
como l u e g o indicaremos y si los e x m e n e s f r e c u e n t e m e n t e realizados sealan la
acentuacin de la d e g e n e r a c i n , deber p r o c e d e r s e quirrgicamente.
E n el canal de F a l l o p i o e x c e p c i o n a l m e n t e p o d r lesionarse el facial por una
hemorragia en u n hipertenso arterial como comprobaron a n a t m i c a m e n t e Moxon,
Romberg, y Monier-Vinard y Puech
teniendo nosotros s o l a m e n t e un caso de observacin personal que creemos s e g u r o . Si as ocurre el t r a t a m i e n t o ser similar
al de la parlisis d e Bell con las l g i c a s v a r i a n t e s i m p u e s t a s por su particular
etiologa. E n e s t e a c u e d u c t o a d e m s el facial podr ser lesionado en el curso
de operaciones t i c a s o e s p o n t a n e a m e n t e d u r a n t e la evolucin de e n f e r m e d a d e s

p r o p i a s de esta regin y tan familiares p a r a el otlogo, y por t r a u m a t i s m o s de


la base del crneo. E l examen directo del nervio o la evolucin, s e g n los casos,
indicarn si deber p r o c e d e r s e a u n a s u t u r a t r m i n o - t e r m i n a l o e f e c t u a r s e un inj e r t o o p r o c e d e r a liberar al nervio d e la compresin d e los t e j i d o s que lo comprimen sin abrir su v a i n a p a r a evitar que el proceso infeccioso se e x t i e n d a al
nervio y ocasione su fibrosis, lo cual obligara a la reseccin y al i n j e r t o ( C o l l i e r ) .
E n el canal de F a l l o p i o la a f e c c i n m s comn es la parlisis de B e l , c o m u n m e n t e
l l a m a d a tambin "a frigore" ( p a r l i s i s de B e l l a g u d a m o n o s i n t o m t i c a de origen
"reumtico" o c r i p t o g e n t i c o , s e g n K i n n i e r W i l s o n ) .
2 2

E n el cuello y la cara el facial es lesionado por heridas por arma blanca o


de f u e g o , tumoraciones, intervenciones quirrgicas en el curso de extirpacin de
neoplasias. S u t u r a s , injertos y o p e r a c i o n e s p l s t i c a s se e f e c t u a r n segn la e x tensin, naturaleza y e t a p a e v o l u t i v a de la parlisis.
A continuacin nos o c u p a r e m o s p a r t i c u l a r m e n t e del t r a t a m i e n t o de la parlisis
de Bell, cuyas d i r e c t i v a s g e n e r a l e s , como y a hemos m e n c i o n a d o reiteiradamente,
son de aplicacin a los otros t i p o s de parlisis faciales.

TRATAMIENTO

DE LA PARLISIS

DE

BELL

Es un hecho evidente que la terapia de la parlisis facial no puede


encomendarse a ayudantes prcticos sin contralor m d i c o especializado directo. Es el mdico conocedor de f i s i o p a t o l o g a y clnica neuromuscular
quien debe orientar y de ser p o s i b l e , efetuar el tratamiento. Y ste ser
guiado y modificado de acuerdo a reiterados e x m e n e s clnicos e instrumentales, los cuales permitirn, adems, establecer el pronstico en las
distintas etapas evolutivas de la recuperacin. A tal efecto conviene tener
presentes las consideraciones que van a continuacin.
L a clasificacin de E r b , b a s a d a en el e l e c t r o d i a g n s t i c o , s i g u e siendo til en
lineas g e n e r a l e s p a r a f i j a r el p r o n s t i c o y g u i a r el t r a t a m i e n t o . Considera t r e s
f o r m a s de g r a v e d a d progresiva. E n la f o r m a leve, sin t r a s t o r n o s de la excitabilidad, la curacin se obtiene dentro de los veinte das a p r o x i m a d a m e n t e . E n la
f o r m a m e d i a n a hay reaccin de d e g e n e r a c i n ( R D ) parcial y la parlisis cura
entre uno y dos m e s e s . E n la f o r m a g r a v e se c o m p r u e b a la R D c o m p l e t a ; la
parlisis p u e d e curar p e r o en ocasiones no retrocede o cura con c o n t r a c t u r a .
E s t e e s q u e m a es, e v i d e n t e m e n t e , d e m a s i a d o rgido, pero sus inconvenientes se
obvian en g e n e r a l si, en vez d e dar u n valor absoluto al e l e c t r o d i a g n s t i c o e f e c t u a do al final de la s e g u n d a o tercera s e m a n a , s e p r a c t i c a n reiterados e x m e n e s elct r i c o s , ya que, sobre t o d o u n a R D parcial p u e d e hacerse u l t e r i o r m e n t e c o m p l e t a
p o r persistencia o a c e n t u a c i n de la c a u s a que g e n e r la parlisis. A d e m s t o d o s
s a b e m o s que no hay un e x a c t o p a r a l e l i s m o entre la evolucin clnica y l a s reacciones elctricas. As es m u y c o m n que casos con R D parcial t a r d e n m e s e s en
curar, o que a c e n t u a d a s r e c u p e r a c i o n e s clnicas s i g a n a c o m p a n d o s e d u r a n t e l a r g o
t i e m p o de reaccin d e R e m a k . Cabe citar aqu las p a l a b r a s de B a m v e n s 5 p r o n u n c i a d a s en u n s y m p o s i u m sobre t r a t a m i e n t o de la parlisis facial en 1950: "Si
bien este esquema ha p r o v o c a d o a l g u n a crtica debido a s u i n s e g u r i d a d en las
m a n o s de p o s t e r i o r e s a u t o r i d a d e s , d e b e n o t a r s e que s t a s , r a r a m e n t e , si e s que
a l g u n a vez lo han hecho, han contribuido con algo d e valor p a r a s u p l e m e n t a r o
p r o p o n e r un esquema infalible como sustituto".
J a m e s y R u s s e l l hacen una clasificacin, d e a c u e r d o al c u r s o evolutivo,
nos p a r e c e interesante. Ellos dividen a las parlisis d e Bell en dos g r u p o s .

que
En

el primero, que c o m p r e n d e alrrededor del 8 0 % d e los casos, no hay R D ; la recuperacin comienza entre u n a a tres s e m a n a s y se c o m p l e t a en c u a t r o a o c h o ;
e s t e curso clnico indicara un bloque parcial del nervio, m u y s e m e j a n t e a una p a rlisis por compresin. E n el s e g u n d o g r u p o se c o m p r u e b a I l D y los msculos
p e r m a n e c e n dos o m s m e s e s c o m p l e t a m e n t e paralizados. E l nervio estara m u y
l e s i o n a d o y la recuperacin slo p o d r a hacerse p o r regeneracin, es decir por r e inervacin muscular, t a r d a n d o d e t r e s a n u e v e m e s e s d e s d e el comienzo. E n estos
casos de regeneracin las sincinesias son u n a consecuencia casi obligada y por lo
t a n t o la recuperacin es incompleta ya que se p r o d u c e n ramificaciones y desviaciones de los axones r e g e n e r a d o s .
P o r ltimo, la e l e c t r o m i o g r a f a nos d e m o s t r a r si hay u n i d a d e s m o t o r a s t o t a l mente d e n e r v a d a s ( p o t e n c i a l e s de f i b r i l a c i n ) , si a l g u n a s u n i d a d e s m o t o r a s responden a la v o l u n t a d o a los estmulos f a r d i c o s a p l i c a d o s al tronco del nervio y,
en el perodo de r e c u p e r a c i n , registros caractersticos podrn obtenerse a n t e s de
a p a r e c e r los m o v i m i e n t o s voluntarios, lo cual confiere a este m t o d o una enorme
importancia.

Como acabamos de ver, un alto porcentaje de parlisis faciales se curan


espontneamente y en estos casos la regresin es, en general, bastante importante en las primeras dos a tres semanas pero, para el caso individual,
no existe ningn signo de valor absoluto que permita establecer con certeza el pronstico alejado, por lo cual todos los casos deben ser sometidos
al tratamiento precoz.
Hasta no hacen muchos aos era corriente la idea de que deba esperarse unas dos a tres semanas antes de iniciar el tratamiento activo y
que la electricidad as c o m o cualquier otro mtodo de estimulacin muscular eran p e l i g r o s o s durante ese lapso de tiempo pues podran favorecer
la aparicin de la contractura;, los m o v i m i e n t o s masivos y los espasmos de
los msculos faciales. Pero existe ya suficiente evidencia de que tal actitud es errnea y que s l o beneficios pueden obtenerse del tratamiento
precoz bien conducido. Como dice B i e r m a n , "el viejo criterio de esperar diez o ms das despus del comienzo de la parlisis es indefendible".
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El tratamiento debe tener por finalidades corregir: a) la desfiguracin del rostro debida a la prdida del tono muscular permanente por
ruptura del reflejo miottico, con relajacin cutnea y a la traccin de
los msculos del lado sano (facial inferior) ; b ) las algias, muchas veces
presentes en el comienzo de la enfermedad y menos frecuentemente persistentes; c ) los trastornos funcionales dependientes de la parlisis, en particular del orbicular de los prpados, del orbicular de los labios, zigomticos y bucinador, con las consiguientes perturbaciones de la oclusin
palpebral, la correcta circulacin de las lgrimas, la palabra y la alim e n t a c i n ; d ) los trastornos psquicos reactivos, debidos a la desfiguracin del rostro en reposo y en particular durante la ejecucin de movimientos voluntarios y automticos (palabra, risa, e t c . ) .
Para cumplir con estas finalidades el tratamiento debe realizarse procurando actuar:

a)

sobre el nervio f a c i a l ;

b)

sobre los msculos para-

l i z a d o s ; c ) sobre la piel del lado afectado de la cara;


lado psquico del paciente.

d)

sobre el es-

Encaramos el tratamiento de la parlisis de Bell suponiendo que la


misma se debe a una afeccin del tronco nervioso dentro del acueducto
de F a l l o p i o , que el e x i g u o calibre del m i s m o es extraordinariamente apto
para que el tronco nervioso sea fcilmente c o m p r i m i d o por congestin, edema o infiltracin perinerviosa y nerviosa y que esta compresin origina
rpidamente h i p o o anoxia del nervio al actuar sobre los vasa nervorum.
Por lo que antecede consideramos que en un principio deben emplearse los elementos teraputicos que pueden tener accin
anticongestiva
o antiflogstica,
disminuyendo o suprimiendo la compresin y la isquemia.
En este sentido, desde hace ya muchos aos utilizamos la radioterapia profunda y el calor local y ltimamente el A C T H o crticotropina. Con el
m i s m o criterio Bauwens dice que durante las primeras etapas de la parlisis cualquier cosa debe suministrarse para aliviar la presin y congestin
y resolver la inflamacin.
La parlisis de Bell sobreviene unas veces sin prdromos, pero otras,
durante uno a varios das, los pacientes acusan dolores ms o menos intensos en la regin mastoidea, el o d o , el lado correspondiente del cuello
y ocasionalmente el hombro homolateral. Excepcionalmente toda la hemicara es dolorosa espontneamente y a la presin. Estos dolores habitualmente desaparecen p o c o despus de presentarse la parlisis o persisten algunos das. S l o en alguna ocasin los h e m o s visto durar seis meses a
pesar de los analgsicos que por prescripcin mdica haba tomado la enferma y ceder luego rpidamente a la radioterapia que indicamos apenas
v i m o s a la paciente por primera vez. Si bien para calmar los dolores
pueden utilizarse los comunes analgsicos (aspirina, antipirina, piramidn,
e t c . ) , nosotros aconsejamos la radioterapia
profunda
sobre la regin correspondiente al acueducto de F a l l o p i o pues a su accin analgsica se agrega la antiflogstica, que creemos ms importante an y que ya h e m o s mencionado. Si el dolor se extiende a toda la hemicara y los tejidos son hypersensibles a la presin, tambin esta zona debe ser irradiada. En la primera sesin se emplean 5 0 unidades r, y en las sucesivas, de 5 0 9 0 ; las
aplicaciones deben efectuarse cada 2 3 das, siendo suficientes de 3
6 sesiones.
En cuanto al calor, puede ser utilizado en forma m u y variada desde
las cataplasmas comunes, la bolsa con agua caliente, el fomento elctrico,
los rayos infrarrojos, las ondas cortas. Nosotros preferimos a estas ltimas, que indicamos desde el primer da, en sesiones diarias de unos 10
minutos de duracin, sobre la hemicara incluyendo la regin del acueducto de F a l l o p i o .
El curso, como ya dijimos, es habitualmente benigno, pero como e l l o
no puede preverse anticipadamente consideramos que estos procedimientos

deben emplearse en forma sistemtica. Recin despus de unos 15 a 2 0


dias, por la e v o l u c i n clnica y, si es necesario, por los exmenes elctricos, podremos prever aproximadamente el curso futuro y saber con que
procedimiento debemos continuar.
Con la misma finalidad de actuar sobre el probable mecanismo que
origine la parlisis de Bell y teniendo en cuenta que "la corlisona
se ha
mostrado en muchos casos capaz de aliviar ciertos trastornos congestivos
inespecficos", R o t h e n d l e r , en 1 9 5 1 , utiliz en un caso de intensa parlisis facial el tratamiento a las 2 4 horas del comienzo con 100 mgr.
de cortisona cada 6 h o r a s ; la mejora comenz a las 4 8 h o r a s ; al quinto
da redujo la dosis a 100 mgr. cada 8 horas, al sptimo a 100 cada 2 4
horas, continuando durante seis das m s ; a los 13 das el paciente estaba totalmente curado. Robbins - , en 1952, relat otro caso, con ageusia
de los dos tercios anteriores de la lengua, cuyo tratamiento se efectu por
va oral con 5 0 0 mgr. diarios repartidos en cinco dosis de 100 mgr. cada
una, inicindose al noveno da de producida la p a r l i s i s ; dice el autor
que al finalizar el primer da haba una notable mejora, que al segundo
el gusto ya era normal y que cur en unos doce das. Ultimamente ( 1 9 5 3 )
Rothendler
insisti nuevamente sobre el e m p l e o precoz de la cortisona.
Nosotros en los ltimos tiempos h e m o s utilizado el A C T H y, si bien nuestra experiencia es m u y escasa, creemos que, tanto la cortisona como la
corticotropina merecen realmente ser ensayadas con ms amplitud, especialmente si se tienen en cuenta los resultados que se logran en otros procesos en los cuales la congestin y el edema parecen jugar un importante
papel patognico, c o m o en la esclerosis m l t i p l e y el sindrome de Cuillain-Barr.
2iM

2 9 a

La radioterapia, las ondas cortas, la cortisona y el A C T H tie?iden a


actuar sobre el nervio desde el comienzo de la enfermedad y sus posibilidades teraputicas son tanto mayores cuanto ms precozmente se emplean, sin esperar a saber si la parlisis facial ser grave o no. Este
criterio accin precoz sobre el nervio que sostenemos desde hace
casi treinta aos, est de acuerdo con lo que, con buen juicio, dicen James
y R u s s e l l : "Lo que nosotros requerimos por lo tanto es alguna forma
activa de tratamiento que pueda suministrarse desde el primer da de la
parlisis y que permitir al nervio facial evitar la degeneracin walieriana
y sus perturbadoras consecuencias''.
2 1

1 3

Si se acepta con Duel


que la parlisis de Bell se debe a congestin e inflamacin del nervio en la porcin sea compacta del acueducto
de F a l l o p i o , es decir en la porcin del canal que se extiende entre el
conducto horizontal del laberinto y el agujero cstilomastideo y se
tienen en cuenta las comprobaciones experimentales de Lewis, Pickering y
Rothschild de que las parlisis perifricas por compresin se deben a la
isquemia del segmento comprimido, surge la necesidad de liberar inmediatamente a las fibras nerviosas de esa compresin. Es lo que nosotros

hemos intentado con la radioterapia y las ondas cortas y la corticotropina


y Rothendler con la cortisona.
Pero otros han intentado ser ms ejecutivos ( D u e l , Morris, Tickle,
Kettel) realizando operaciones
decompresivas,
abriendo el acueducto y seccionando la vaina del nervio siguiendo la va iniciada por Duel y Ballance
en los casos de lesin del VII par en el curso de las mastoidectomas.
Morris
dice que, en la parlisis de Bell, "debido a la incapacidad del
nervio y su vaina para expandirse c o m o resultado de la congestin e inflamacin, las fibras nerviosas estn comprimidas en el canal seo y corlados los i m p u l s o s nerviosos. Desprovistas de su aporte sanguneo las fibras nerviosas mueren desde el punto de la compresin havia la periferia
pero las vainas persisten. Si entonces el nervio es expuesto y la principal vaina ms externa incindida, se restablecer la circulacin y eventualmente las fibras nerviosas alcanzarn sus respectivas vainas ms abajo y
se restablecer la funcin". Considera que, si al final de la cuarta semana no hay respuesta fardica se debe exponer el nervio e incindir la
vaina. Si existe mejora pero sta se detiene y todava hay mucha desfiguracin, epfora, etc., aconseja operar igualmente y an practicar un
injerto, lo cual no interferira con las fibras ya recuperadas.
2 6 a

2 6 b

En un nuevo trabajo , Morris dice que cuanto ms precozmente se


realiza la intervencin decompresiva menos peligro habr de permanente
deterioracin de la funcin muscular pero reconoce que la eleccin de los
casos para operar no es fcil. N o obstante, considera que si la recuperacin con los tratamientos usuales de estimulacin muscular no es satisfactoria, al cabo de seis semanas a dos meses se debe operar.
Relata
Morris un caso con m u y incompleta recuperacin al cabo de un ao y
que permaneci estacionario durante otros siete aos y que se benefici
francamente con la decompresin, como para mostrar a las cuatro semanas de la misma una neta mejora. Es sin duda difcil comentar este
resultado.
Mucho se ha escrito sobre este tipo de intervencin y sera ocioso
resumir toda la literatura al respecto. Mencionaremos slo algunas opiniones que nos parecen serias y bien fundadas. James y Russell
creen
que este procedimiento es irracional porque si la decompresin es realmente til debera ser efectuada dentro de las dos semanas del comienzo,
cuando se presenta la evidencia elctrica de ]a degeneracin nerviosa, como
aconsejaron Ballance y Duel en 1 9 3 2 . La operacin efectuada de seis a
ocho semanas del comienzo coincide con el principio de la regeneracin
normal y el cirujano puede atribuirse falsamente el mrito de muchos casos de regeneracin espontnea a los tres o cuatro meses. A d e m s , como
toda regeneracin facial, no impedira las sincinesias.
2 1

9 b

C a l l i e r , en 1950, realiz un estudio m u y completo. Entre otras cosas, la autora seala que debe recordarse l a posibilidad del origen nuclear de algunas parlisis faciales por aquellos inclinados a recomendar

la operacin decompresiva. Considera que no es posible obtener ninguna


evidencia clara de la anatoma patolgica de los hallazgos encontrados en
ocasin de las decompresiones. Recuerda que si se toma la inexcitabilidad fardica c o m o testimonio de degeneracin total, la recuperacin tendr
que hacerse por regeneracin, lo cual tomar tiempo y en todos los casos
se asociar con los defectos propios de la reinervacin, es decir sincinesias y paresia, y que la creencia de que la decompresin efectuada de ocho
a diez semanas despus del comienzo de la parlisis ha sido responsable
de la recuperacin en pocos das no toma en cuenta el tiempo que tarda
en producirse la regeneracin. P o r otra parte, desde que pudo contar la
ayuda de la electromiografa, no h a l l ningn caso que justificase la de
compresin quirrgica.
Como sucede en todos los casos de parlisis, a la perturbacin inicial,
nerviosa, siguen alteraciones musculares, cutneas, vasculares, etc., variables
segn el tipo de parlisis y la regin corporal afectada. En los msculos
tiene lugar un proceso de atrofia y fibrosis y adems e l l o s sufren las con
secuencias de la accin de los m s c u l o s sanos, que los traccionan, agre
gndose adems la accin de la gravedad, todo lo cual produce el estira
miento muscular.
Como es sabido, para obtener una buena recuperacin funcional no
basta la regeneracin del n e r v i o ; es necesario que los axones encuentren
msculos funcionalmente aptos y no bandas musculares atrficas y disten
didas o slo cintas fibrosas, en cuyo caso toda recuperacin funcional es
imposible.
Para actuar sobre los msculos y en parte indirectamente sobre la
piel, debemos emplear, siguiendo aproximadamente a Bierman, la inmovi
lizacin, el calor, la estimulacin elctrica, el masaje, y los ejercicios
activos.
Inmovilizacin
Las alteraciones musculares por estiramiento, clnica
y anatmicamente conocidas y universalmente aceptadas, han sido adems
experimentalmente demostradas por Eisenhauer y K e y , quienes compro
baron que la atrofia por falta de uso era ms severa en los m s c u l o s eslirados que en los que se mantenan relajados o en un estado intermedio.
l l

2 7

Pickerill y P i c k e r i l l
asignan gran importancia al estiramiento inme
diato y continuado de los msculos paralizados por los del lado sano de
la cara y dicen que en los casos de seccin del facial producida durante
la extirpacin quirrgica de la partida, si se evita el estiramiento, el
tono de los msculos paralyzados disminuye m u y poco en el curso de las
tres semanas que transcurren hasta que se efecta la ciruga plstica, en
contraste con lo que ocurre cuando no se ha evitado el estiramiento precoz.

el

P o r esto es til indicar al paciente con parlisis de Bell que efecte


mnimo de gesticulaciones faciales, que hable poco y entre dientes y

que trate por todos los medios de controlar su m m i c a facial, mantenien


do, dentro de lo p o s i b l e , su cara i n m v i l . Al respecto James y R u s s e l l
recuerdan que ya en 1919 S p i l l e r
recomend que se deba procurar una
expresin facial plcida y relajada.

2 1

3 1

D e s d e el primer da y mientras los dolores no lo i m p i d a n , deben em


plearse medios de contencin destinados a evitar el estiramiento muscular
y de la piel, particularmente en las personas de edad. A tal efecto se
utilizan para el prpado inferior, siguiendo a Bierman , dos tiras de es
paradrapo de unos 6 a 7 mm. de ancho por unos 10 cm. de largo, que se
cruzan entre s por debajo del prpado inferior, naciendo a unos 2 cm.
por dentro y por fuera de la parte media de la rbita y se dirigen obli
cuamente hacia arriba, respectivamente hacia afuera y hacia adentro, para
terminar en la parte externa de la frente, cerca de la lnea capilar una y
la otra, despus de cruzar la raz de la nariz, en la piel de la frente del
lado opuesto. Previamente a la fijacin el prpado inferior y la parte
superior de la m e j i l a son sostenidos hacia arriba en buena posicin, espe
cialmente antes de adherir el esparadrapo a la frente. Teniendo en cuenta
que, durante el decbito horizontal, la traccin debida a la accin de la
gravedad es mucho menor, estas tiras de esparadrapo pueden ser removi
das durante la noche.
6

Para mantener en adecuada posicin la parte inferior de la cara y


evitar el estiramiento de los m s c u l o s paralizados por la accin de los del
lado sano, los Pickerill
aconsejan la colocacin de dos bandas de es
paradrapo de unos 10 a 15 m m . de ancho, que partiendo desde la parte
inferior de la m e j i l l a del lado sano y pasando sobre la piel de los labios
superior e inferior, cruzan la m e j i l l a del lado enfermo sin adherir a e l l a
por cuanto previamente la piel de sta ha sido suavemente untada con
vaselina o aceite; traccionando el lado sano, son adheridas fuertemente
sobre la piel de la apfisis mastoides del lado enfermo. Son varios los
autores que consideran que este procedimiento no se tolera y prefieren el
dispositivo de alambre que se engancha en la comisura de los labios del
lado paralizado y la sostiene en buena p o s i c i n , fijndose por el otro ex
tremo en la oreja homolateral como una patilla de anteojo. Pero, apesar
de que W i l s o n considera que este dispositivo puede en gran parte evitar
la ulterior desfiguracin, consideramos al de Pickerill fisiolgicamente til,
contrariamente al gancho de alambre, pues aquel i m p i d e la traccin que
en estos casos realizan los msculos del lado sano (zigomticos, buccinador, orbicular de los labios, e t c . ) , mientras que el gancho de alambre deja
libre a estos msculos y fija la comisura del lado enfermo exagerando los
trastornos que pretende corregir. Probablemente la frula intraoral idea
da por A l l e n y Northfield
y de la cual no tenemos experiencia personal,
sea preferible al gancho. B i e r m a n reconoce que es mejor y cosmtica
mente superior pero tampoco impide la traccin del lado sano.
2 7

Calor Consideramos de importancia la aplicacin de caloi para


actuar, en un principio y como ya dijimos, sobre el nervio y los ms
culos y ulteriormente sobre los m s c u l o s . Como dice B i e r m a n , el calor
favorece la contraccin muscular y al respecto trae a colacin el hecho
de que, si un paciente l l e g a desde un lugar fro, es posible que no se le
pueda descubrir ningn movimiento mientras que despus de la aplicacin
de calor estos pueden ser fcilmente c o m p r o b a b l e s . Adems, Asmussen y
Boje demostraron que un msculo funciona mejor despus de calentado.
En los msculos denervados observaron Bowden y Gutmann dilatacin vas
cular y diapedesis hemtica y leucocitaria. Como dice Bierman, el efecto
hiperhemiante del calor puede contribuir a reducir este estasis vascular.
6

2 2

Wilson
recomienda la aplicacin inmediata de calor local alrrededor del odo y del agujero estilimastideo, seguramente en un intento de
actuar sobre el nervio enfermo, cualquiera sea el mtodo e m p l e a d o y du
rante una semana ms o menos despreocupndose por lo tanto de su ac
cin sobre los msculos, lo cual consideramos errneo.
Es certo que todas las formas de calor pueden emplearse pero nos
otros consideramos ms tiles, sobre todo en un principio, para actuaren
en profundidad sobre la vaina del nervio y los msculos, las ondas cortas
que, como ya mencionramos, indicamos desde el primer da en sesiones
diarias. Tambin desde el comienzo del tratamiento es til prescribir, al
mismo tiempo que las ondas cortas, aplicaciones ms simples de calor lo
cal para actuar sobre los msculos y la piel (fomentacin elctrica, fomen
tos comunes de agua caliente, bolsa de g o m a con agua caliente, e t c . ) , que
pueden efectuarse dos a tres veces por da. Tienen la ventaja de poder
ser hechas por el m i s m o paciente y por otra parte tienden a satisfacer su
necesidad de un tratamiento activo. Las aplicaciones de ondas cortas no
las p r o l o n g a m o s ms alla de las tres a cuatro primeras s e m a n a s ; en cam
bio, las otras formas de calor deben utilizarse mientras la involucin de
la parlisis no se haya detenido.
Electroterapia
Consideramos que debe efectuarse lo ms precoz
mente posible. En el m i s m o sentido opinan numerosos autores y nosotros,
personalmente no estamos de acuerdo con aquelos que consideran que "el
tratamiento para limitar la atrofia y el estiramiento debe iniciar-se tan
pronto como h a y a evidencia de degeneracin del nervio". Esto recien pue
de apreciarse despus de 15 a 2 0 das. Preferimos empezar el tratamiento
apenas producida la parlisis, siempre que no haya contraindicaciones for
males (algias i n t e n s a s ) . Efectuamos habitualmente sesiones de galvaniza
cin al estado permanente, con electrodo positivo o indiferente en la re
gin crvico-dorsal y electrodo negativo o activo en forma de hemimscara
de Bergoni sobre el lado paralizado de la cara; sesiones de 15 a 3 0 mi
nutos de duracin, con una intensidad de 10 a 2 0 Ma., da por medio.
De este modo se obtiene una vasodilatacin til que activa los cambios
metablicos y mejora la circulacin y por lo tanto el trofismo muscular
9

y cutneo. Como dicen Delherm y Laquerrire , en una regin sometida


a la corriente continua se observa la disminucin de los edemas, de los
estasis circulatorios y Guilloz ha p o d i d o demostrar que durante su aplicacin y durante cierto nmero de horas despus de la misma aumenta
la respiracin elemental de la fibra muscular separada del organismo.
En general, despus de la sesin de galvanoterapia al estado permanente efectuamos estimulaciones aisladas utilizando un m a n g o excitador
con una a l m o h a d i l l a de unos 5 a 7 m m . de dimetro. Debe emplearse
para cada m s c u l o la mnima intensidad de corriente que produce una
contraccin claramente visible, utilizar c o m o p o l o activo aquel con el cual
se obtiene la contraccin con el m n i m o amperaje o, c o m o dicen D e l h e r m
y L a q u e r r i r e , para cada msculo el p o l o que mejor lo excita y no exclusivamente el ctodo, como aconsejan W i l s o n
y Bierman .
Dejado
el electrodo in situ, se efectan unas 2 0 a 4 0 estimulaciones en cada msculo. Conviene, de ser posible, emplear un interruptor automtico, pero
lo m i s m o puede lograrse con un m a n g o interruptor que habitualmente se
maneja con la mano derecha mientras con la izquierda se regula la intensidad de la corriente. Las estimulaciones elctricas espaciadas conviene
efectuarlas diariamente y hasta dos veces por d a .
11

2 2

2 2

En las formas ligeras puede prescindirse de la sesin de galvanizacin al estado permanente y utilizar tan solo las contracciones aisladas.
N o debe, en cambio, emplearse este ltimo procedimiento cuando para lograr la contraccin muscular se requiere un elevado miliamperaje, por
cuanto, entonces, la excitacin difunde y hace contraer a otros m s c u l o s
del m i s m o lado o del lado opuesto y la aplicacin resulta dolorosa y desagradable para el enfermo, adems de perjudicial.
Con la mejora la
galvanizacin ser gradualmente reducida o dirigida nicamente a los msculos que son tardos en retomar su funcin .
2 2

1 7

Gutmann y G u t m a n n , que efectuaron un importante trabajo experimental en conejos, llegan a interesantes conclusiones que consideramos pertinente reproducir aqu: el ejercicio galvnico de los msculos denervados
del conejo retarda y disminuye la atrofia muscular y acelera el retorno
del m s c u l o a su v o l u m e n inicial despus de la reinervacin; los msculos tratados muestran menos fibrosis y fibras musculares ms gruesas con
estriacin ms definida que los msculos no tratados; los msculos tratados muestran una mejor excitabilidad y contractilidad a la estimulacin
directa y accin refleja ms vigorosa que los no tratados; cuanto ms
superficial es el m s c u l o mejor mostrar el efecto del tratamiento.
Para
este trabajo experimental efectuaron tratamientos diarios en sesiones de 15
a 2 0 minutos, con estmulos de 4 a 6 Ma., produciendo de 5 0 0 a 600
contracciones con mtodo bipolar.
1 8

Tambin H i e s , trabajando con ratas blancas, c o m p r o b que la estimulacin elctrica durante tres minutos diariamente retardaba apreciable-

mente la atrofia muscular previa a la reinervacin y aceleraba la recuperacin del peso y la fuerza del m s c u l o despus de la reinervacin.
2 0

P o r ltimo Jackson y Seddon , en cincuenta y cuatro casos bien seguidos de parlisis cubital, aplicaron 9 0 estmulos a cada pequeo g i u p o
muscular con intensidade suficiente para obtener una buena contraccin,
en series de 3 0 estmulos trmino medio por minuto, con cortos intervalos
entre cada una de las tres series para prevenir la fatiga y hallando que
este procedimiento e m p l e a d o seis das semanalmente fue casi completamente
efectivo para evitar la atrofia, excepto durante las semanas que siguen inmediatamente a la denervacin, an cuando durante este perodo el tratamiento redujo la velocidad de produccin de la atrofia.
9

Para C o l l i e r , el nico valor de la galvanizacin consiste en mantener la contractilidad muscular, produciendo contracciones que, adems, contribuiran a reducir, aunque no a suprimir, la fibrosis intersticial, lo cual
ya sera bastante importante y S p i l l a n e
considera que, si bien el exacto
mecanismo de la atrofia no se conoce, hay actualmente buena evidencia
de que puede ser reducida por la estimulacin galvnica y que, si desde
el comienzo se los hace contraer diariamente, los msculos decaen poco
o nada.
3 0

En realidad, la estimulacin galvnica es siempre til al mantener


en mejores condiciones el trofismo muscular, combatir el estasis circulatorio, reducir la fibrosis y mejorar la contractibilidad. Como dice Spillane , en un caso descuidado de parlisis de Bell es posible ver que la
estimulacin galvnica al principio no produce respuesta pero, despus de
ms o menos una semana, los m s c u l o s pueden comenzar a contraerse y
ms adelante lo pueden hacer vigorosamente. Esto es ms importante
cuando hay degeneracin y la curacin debe depender de la regeneracin
del nervio y de la reinervacin de los msculos.
3 0

Masajes Los msculos faciales son sumamente delgados y por otra


parte carecen de vainas o fascias superficiales que los aislen netamente
del tejido celular subcutneo. Adhrentes a la piel y ubicados contra
el plano seo, son fcilmente accesibles a la accin del masaje superficial.
Por otra parte, la piel, privada del sostn de los msculos que en
e l l a se insertan, se relaja y pende ms o menos flcida segn el estado
trfico y la edad del enfermo, siendo esto mucho ms manifiesto en las
personas ancianas debido a la disminucin del tejido elstico.
El masaje manual, efectuado por un k i n e s i l o g o competente, tiene aqu
las mismas indicaciones que en cualquier otra regin corporal a los efectos
de contribuir a mantener un buen estado trfico de los msculos. Pero,
por las condiciones ms arriba citadas, debe ser suave, con escasa presin,
para no provocar la atriccin de los m s c u l o s contra el plano seo y efectuarse siguiendo lneas paralelas a los orificios natura'es de m o d o de es-

fimular la circulacin cutnea y subcutnea y provocar contracciones musculares reflejas fsicas sin estirar la piel.
D e ser posible conviene sea efectuado en sesiones diarias y, en caso
contrario, por lo m e n o s tres veces semanales, desde un principio, si no
hay contraindicaciones y durante todo el tiempo que dure la retrocesin
de la parlisis.
Ejercicios
activos Los consideramos de mucha importancia y deben
efectuarse desde un principio si se trata de una paresia o cuando se inicia
la recuperacin en caso de parlisis. Como dise W i l s o n , an cuando
slo se obtenga al comienzo un mero temblor, el paciente debe practicar
asiduamente y no conformarse en confiar pasivamente en lo que se hace
por l sin su activa contribucin personal. B i e r m a n considera al ejercicio activo c o m o la mejor forma de fisioterapia para msculos que funcionan pobremente.
2 2

Nosotros creemos que facilitan la restauracin funcional al reducir la


atrofia y la fibrosis y nunca h e m o s visto trastornos imputables a su prctica correcta.
1 9

Hies , trabajando experimentalmente con los m s c u l o s gastrocnemius,


mediante secciones de los nervios tibiales de ratas blancas adultas, comprob que la inmovilizacin del m s c u l o en posicin neutral retarda la
recuperacin de la parlisis, perjudicando la restauracin de la masa muscular y de la fuerza, que sigue a la reinervacin, y que la actividad forzada inducida por la natacin durante una hora diaria o ejercicio en una
jaula rotatoria durante dos horas, en ningn caso perjudic a la regeneracin neuromuscular. Liega a la conclusin de que el ejercicio facilita la
recuperacin de la parlisis debida a la lsion nerviosa perifrica.
Nosotros ordenamos cuatro sesiones diarias de movimientos activos
realizados frente al espejo. El paciente debe efectuar movimientos de oclusin palpebral, elevacin de la ceja, desviacin de la comisura bucal hacia
el lado paralizado, oclusin labial, etc., evitando, en particular para el
facial inferior, que se contraigan simultneamente los msculos del lado
sano provocando estiramiento. A n para los m s c u l o s inervados por el
facial superior, si es p o s i b l e , conviene la contraccin aislada en el lado
paralizado para adquirir el dominio correcto de los mesmos. P o r supuesto que, previamente, se habr explicado al paciente porque no debe contraer los msculos del lado sano y cuales son los inconvenientes del estiramiento muscular. Estamos de acuerdo con B i e r m a n cuando dice que,
si es necesario, los msculos del lado sano deben ser contenido manualmente. Tambin coincidimos en que hay posiciones ms favorables que
otras y que as, v. g. la oclusin palpebral puede ser ms fcil en decbito
que en posicin erecta, probablemente porque el orbicular no tiene que
vencer la accin de la gravedad ( p r p a d o i n f e r i o r ) .
6

La gran mayora de los casos de parlisis facial se cura completamente o con tan pequeo dficit que resulta la curacin esttica y funcio-

nalmente satisfactoria. Otros curan parcialmente, quedando algunos msculos total o casi totalmente denervados y terminando en total atrofia y
fibrosis. H a y casos que llegan a nuestras manos despus de mucho tiempo de producida la parlisis y nos encontramos con una reaccin de degeneracin absoluta, habiendo desaparecido prcticamente todo el tejido muscular subcutneo de la cara. Pero tambin hemos visto otros, cuyo tratamiento haba sido mal efectuado o abandonado casi desde un principio,
con marcada deformacin del rostro y R D parcial, a un ao o dos del
comienzo de la parlisis, reaccionar rpidamente con los ejercicios activos
y la estimulacin galvnica intermitente.
En los casos en que se necesita la regeneracin del nervio es muy
difcil que los resultados sean p e r f e c t o s .
Contracturas, espasmos, sincinesias sern consecuencias habituales. Generalmente a los ocho a doce meses los resultados de la reinervacin son definitivos pero es evidente, c o m o
dice S p i l l a n e , que puede pasar aproximadamente un ao antes de que
los movimientos faciales comiencen a retornar y la recuperacin ser completamente satisfactoria a los dos aos del comienzo de la parlisis.
30

:u

Hasta cuando debe continuarse la fisioterapia?


Si durante un plazo
de dos a tres meses no se aprecia, clnica ni elctricamente, ninguna recuperacin adicional en un caso que mejoraba, p o d e m o s considerar que
la mejora ya no seguir prosperando. Si sta ha sido m u y escasa estar
indicada la anastomosis h i p o g l o s o o e s p i n o - cial que, de ser necesario,
podr perfeccionarse con alguna forma de ciruga plstica. Si la secuela
paraltica es m e n o s importante pero constituye un serio inconveniente para
el paciente, podr considerarse a l g u n a forma de intervencin esttica y funcional. En a q u e l l o s casos que presentan atrofia muscular total sin ninguna evidencia elctrica de tejido muscular til, slo corresponder recurrir
a la ciruga plstica.
Si, con la recuperacin motriz, se presenta el sndrome de las lgrimas de cocrodilo ( B o g o r a d ) como en 6 casos sobre 5 8 dt James y Russell , debido a que el facial ha sido lesionado a la altura o cerca del
ganglio geniculado y a la mala direccin de las fibras secretoras regeneradas >
que, en vez de tomar el camino de la cuerda del tmpano y
del nervio lingual para llegar a las glndulas sublingual y submaxilar, lo
hacen por el nervio petroso superficial mayor, estar indicada la seccin
quirrgica de este ltimo n e r v i o .
2 1

1 6

3 1

Psicoterapia
As como, con i g u a l d a d de parlisis, la desfiguracir
del rostro vara segn las diferentes fisionomas, siendo ms marcada ellas de intensa gesticulacin, rasgos ms netos, arrugas ms pronunciada^
o piel ms laxa, tambin con igual desfiguracin facial la reaccin anl
mica del paciente vara segn su personalidad psquica, condicionada po'
su genotipo y las modificaciones paratpicas impuestas por el ambiente,
la educacin, la actividade social y la profesin. P o r lo tanto, la actuacin psicoterpica del mdico variar segn los enfermos. En realidad,
el tratamiento directo de la parlisis con todos los recursos ya mencio-

nados, bien prescriptos y aplicados,


psicoterapia indirecta.

constituye

La curacin puede y debe ser siempre


plazo y conviene explicar a la mayora de
sibilidades evolutivas para todas las cuales
cisiva exigencia de pronstico exacto, ste
gicas reservas.

una

importante

forma

de

prometida pero sin especificar


los pacientes las distintas pohay tratamiento. Ante una indeber formularse con las l-

Al enfermo se le deben sealar sus progresos para estimularlo a perseverar en la cura y disminuir su ansiedad. Y los medios auxiliares a
cargo del enfermo, aplicaciones locales de calor, inmovilizacin, ejercicios
activos, deben indicarse siempre e insistir en su estricto c u m p l i m i e n t o . El
enfermo que coadyuva en el tratamiento se solidariza con el mdico en la
prosecucin de la cura y se torna mucho m e n o s ansioso. Acepta ms fcilmente, con ms conformidad, una secuela, si llega a quedar, p o i q u e
'"sabe" que no ha colaborado, salvo rarsimas excepciones, con la debida
asiduidad y entusiasmo en las indicaciones que se le h a n f o r m u l a d o .
Habr ido reduciendo el inters en la parte del tratamiento a su cargo a medida que disminua su preocupacin por la paresia o bien habr disminuido su preocupacin por la paresia a medida que, por desidia o cansancio, iba abandonando el tratamiento. En cualquiera de los dos casos,
la carga afectiva del principio ha ido perdiendo fuerza lentamente para
terminar por desaparecer.
H e m o s visto algunos enfermos m u y preocupados por su parlisis facial parcialmente mejorada, que permaneca estacionaria a pesar de la casi
total normalizacin de las reacciones elctricas que, al indicrseles ejercicios activos exclusivamente o asociados a masaje y galvanizacin, obtuvieron con rapidez apreciables mejoras estticas y quinticas al ao y medio
o dos aos de la iniciacin de la enfermedad y despus de muchos meses
de aparente estacionamiento, al m i s m o tiempo que la recuperacin de un
estado psquico normal. Es indudable que en estos casos lo fundamental
ha sido la reeducacin motora y la accin personal del mdico pues, a
veces como acabamos de sealar, s l o habamos indicado los ejercicios
activos. Es m u y p o s i b l e que, en estos casos, la errnea direccin seguida
por algunos axones regenerados y la ramificacin de otros, han dificultado la recuperacin funcional al haber creado nuevos m o d o s de inervacin perifrica desadaptados de los engramas quinticos previamente establecidos por la experiencia. P o r eso, los movimientos activos, la reeducacin quintica y la accin p s i c o l g i c a personal del mdico son de tanta
importancia y quiz permiten explicar ciertas rpidas curaciones o mejoras de paresias de larga data, atribuidas a intervenciones quirrgicas tardas o a otros procedimientos.

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