MUNICIPALIDAD DE

INDEPENDENCIA

c.-~

FORMULARIO

N DE REGISTRO

SOLICITUD DE ACCESO A LA
INFORMACIN PBLICA
(Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley de
Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica, aprobado
por Decreto Supremo N 043-2003-PCM)

1 - - - - - - - - - -- - - 1

l. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACION:

11. DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES I RAZN SOCIAL

DOMICILIO FISCAL DEL SOLICITANTE

N/DPTO./INT.
AV/CALLE/JR/PSJ.

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.l./L.M./C .E./OTRO

DISTRITO

URBANIZACIN , ASOC, PSJ., AA.HH ., OTRO

CORREO ELECTRNICO

TELr=FONO

,
111. INFORMACION SOLICITADA:

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACION:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACION (marcar con una "X")

DETALLAR CORREO ELECTRONICO
COPIA SIMPLE

DISQUETE

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA
OBSERVACIONES.

CD

CORREO

FECHA Y HORA DE RECEPCIN