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SECRETARIA DE SALUD DE OAXACA

SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD


DIRECCION DE ATENCIN MDICA
UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

GUIA DE INTERRELACION NANDA, NOC,NIC.

MEDICINA INTERNA

CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potenc
trminos.

Dolor agudo

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

FACTORES RELACIONADOS

Cambio en el apetito

Observacin de evidencias del dolor

Diaforesis

Trastorno del patrn del sueo

Conducta expresiva (llantos)

Expresa dolor

Cambios de la presin arterial

Postura para evitar el dolor

Expresin facial (Ojos apagados, expresin abatida)


Conducta defensiva

RESULTADO

INDICADORES
Dolor referido

Nivel del dolor

ESCALA DE MEDICION
1 Grave

Expresiones faciales del dolor

Inquietud
Tensin muscular
Gemidos y gritos
Diaforesis
Lgrimas

2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno

Agentes lesivos (biolgicos, qumicos, fsicos,


psicolgicos)

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

ACTIVIDADES

Identificar la ubicacin y nivel del dolor (es


Administracin de analgsicos

Verificar el horario de la administracin de

Corroborar si el paciente no es alrgica a

Administrar analgsicos segn intensidad

Registrar los analgsicos administrados e

Evaluar la eficacia del analgsico a interv


cada administracin

Controlar los signos vitales antes y despu


analgsicos narcticos

BJM, YMC

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COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC
Documentar efectos adversos

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

ACTIVIDADES
Interrogar al paciente para localizar el sitio del dolor e intensidad

Manejo del dolor

Observar gestos de dolor en el paciente que se le dificulta comunicarse


Asegurarnos de la administracin de analgsicos con horario
Informar al paciente que reporte al personal de enfermera si hay dolor
Animar al paciente a deambular para disminuir el dolor
Identificar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor
Controlar los factores causales que puedan influir en la aparicin del dolor
Proporcionar un alivio del dolor ptimo mediante analgsicos prescritos
Fomentar periodos de descanso/sueo que faciliten el alivio del dolor.
Asegurar la analgesia previa al tratamiento de los procedimientos dolorosos
Proporcionar informacin a los familiares y paciente sobre las causas del dolor

Asistencia en la analgesia controlada por el paciente

Ensear al paciente y familiar responsable sobre el uso de analgsicos en el hogar.


Ensear al paciente y familiar responsable a identificar los medicamentos recetados

Explicar al paciente y familiar responsable sobre los efectos secundarios de los analgsico
Asegurarnos que el paciente no sea alrgica al medicamento recetado

Observar que el paciente no presente efectos secundarios despus de la administracin de

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MEDICINA INTERNA

CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Deterioro de la ambulacin

Limitacin del movimiento independiente a pie en el entorno

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Deterioro de la habilidad para subir escaleras


Deterioro de la habilidad para caminar las distancias
requeridas

Incapacidad para levantarse de la cama

FACTORES RELACIONADOS

Dolor

Restriccin ambiental (distancia, falta de familiar)


Miedo a las cadas

RESULTADO

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

ACTIVIDADES
Animar al paciente a movilizarse

Ambular

Camina a paso lento


Camina distancias cortas

1 Gravemente comprometido Manejo de la energa

Animar al paciente a deambular a paso le


Sustancialmente
2
comprometido

Anda por la habitacin (sala de

pediatra)

Moderadamente
comprometido

4 Levemente comprometido

BJM, YMC

Indicar al paciente que permanezca senta


durante 10 minutos

Observar si hay presencia de fatiga

Ayudar al paciente a identificar mareos, n


Favorecer el reposo en cama

Programar actividades diurnas para favor

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4 Levemente comprometido
Terapia de ejercicio: ambulacin
5 No comprometido

Asegurar que el paciente utilice calzado a

Indicar al paciente que permanezca senta


durante 5 minutos antes de caminar

Vestir al paciente con una bata apropiada

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

ACTIVIDADES
Solicitar al familiar que permanezca con el paciente durante la deambulacin

Indicar al paciente que permanezca sentado al borde de la cama durante 10 minutos antes d

Ensear al paciente a colocarse en la posicin correcta durante el caminar


Comenzar con deambulacin de distancias cortas y prolongarlas paulatinamente

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Animar al paciente a caminar despus de consumir sus alimentos

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MEDICINA INTERNA

CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Riesgo de desequilibrio electroltico

Riesgo por cambio en los niveles de electrolitos sricos que puede comprometer la s

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

RESULTADO

Equilibrio electroltico

Disminucin del sodio srico


Aumento del potasio srico
Disminucin del potasio srico
Aumento de cloruro srico

BJM, YMC

Disminucin del cloruro srico

Desequilibrio de lquidos

Efectos secundarios del tratamiento (drenajes,


medicamentos)

INDICADORES
Aumento del sodio srico

FACTORES DE RIESGO

ESCALA DE MEDICION
1 Gravemente comprometido

Exceso de volumen de lquidos

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Manejo de lquidos

ACTIVIDADES
Pesar al paciente diariamente

Sustancialmente
comprometido

Llevar un registro preciso de entradas y s

Moderadamente
comprometido

Vigilar el estado de hidratacin (mucosas


adecuados, presin arterial)

Realizar sondaje vesical

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Disminucin del cloruro srico


Aumento del calcio srico
Disminucin del calcio srico

4 Levemente comprometido

Evaluar la ubicacin y extensin del edem

Controlar la ingesta de alimentos, lquidos

Administrar la terapia de reposicin de ele


O22-SSA3-2012 Que instituye las condici
de la terapia de infusin en los Estados U

Disminucin del magnesio srico

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
(continua)

Observar si hay indicios de sobre carga,

5 No comprometido

Aumento del magnesio srico

Manejo de lquidos

Monitorizar estado hemodinmico (PVC, P

ACTIVIDADES
Administrar diurticos prescritos
Favorecer la ingesta oral
Administrar la reposicin prescrita de lquidos por va intravenosa en funcin de las salidas
Distribuir la ingesta de lquidos en 24 horas, segn indicacin mdica
Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita
Organizar la disponibilidad de hemoderivados para transfusin
Preparar al paciente para la transfusin de hemoderivados
Administrar los hemoderivados

Manejo de lquidos/electrolitos

Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales

Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardiaco que indiquen una sobrecarga de l

Monitorizar signos o sntomas del empeoramiento de la hiperhidratacin o de la deshidrataci

auscultacin pulmonar, poliuria, oliguria, cambios conductuales, crisis comiciales, saliva esp
edematosos/ hundidos, respiracin rpida o superficial

Obtener muestra para el anlisis de laboratorio de los niveles de lquidos o electrolitos altera
Administrar lquidos

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Favorecer la ingesta oral


Reponer lquidos por va IV si est prescrito en funcin de las salidas.

Proporcionar agua libre con la alimentacin por sonda.


Mantener un ritmo adecuado de infusin IV, transfusin de sangre, sobre todo si no est reg
Asegurarse que la solucin IV que contenga electrolitos se administre a un ritmo constante
Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de lquidos
Vigilar los valores de laboratorio relevantes en la retencin de lquidos
Monitorizar el estado hemodinmico, incluidos los niveles de PVC, PAM, etc.
Llevar un registro preciso de entradas y salidas.
Observar si hay signos o sntomas de retencin de lquidos

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Manejo de lquidos/electrolitos

(continua)

ACTIVIDADES

Restringir la ingesta de agua libre en presencia de hiponatremia dilucional con niveles srico
meq/l
Proceder a la restriccin de lquidos si es oportuno
Vigilar los signos vitales
Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita
Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electroltico

Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de lquidos o electrolitos


con restriccin de lquidos, renal y si adicin de sal)

Administrar suplementos de electrolitos

Observar si se producen efectos secundarios (nauseas, vmitos, diarrea) del suplemento de

Instaurar medidas para controlar la prdida excesiva de electrolitos (descanso intestinal,, ca


administracin de antipirticos)

Observar si existe prdida de lquidos (hemorragia, vmitos, diarrea, transpiracin y taquipne


Fomentar una imagen corporal positiva a la autoestima

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INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

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ACTIVIDADES

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CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Deterioro en el intercambio de gases

Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la membrana

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

FACTORES RELACIONADOS

Gasometra arterial normal

Irritabilidad

pH arterial anormal

Taquicardia

Respiracin anormal (frecuencia, ritmo)

Agitacin

Coloracin anormal de la piel

Confusin

Disnea

Hipoxemia

Aleteo nasal

pH anormal

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MEDICINA INTERNA

Cambios en la membrana alveolo-capilar


Desequilibrio en la ventilacin-perfusin

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RESULTADO

INDICADORES

Frecuencia respiratoria
Ritmo respiratorio

Estado respiratorio

Saturacin de oxgeno

ESCALA DE MEDICION
1

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

Desviacin grave del rango


normal
Manejo de las vas areas

Abrir va area, mediante la tcnica de ele


pulsin mandibular.

Desviacin sustancial del

Identificar cuando el paciente requiera de


intubacin de las vas areas

Desviacin moderada del

Auscultar sonidos respiratorios, observan


ausencia de ventilacin

2 rango normal

Profundidad de la inspiracin

3 rango normal

Ruidos respiratorios auscultados

Desviacin leve del rango


normal

Vigilar estado respiratorio y de oxigenaci


Realizar fisioterapia pulmonar gentil

Sin desviacin del rango


normal

Eliminar las secreciones fomentando la to

Diaforesis

1 Grave

Administrar nebulizaciones
Administrar broncodilatadores

2 Sustancial

Mantener permeabilidad de las vas area

Respiraciones agnicas

ACTIVIDADES

Uso de msculos accesorios

Retraccin torcica

3 Moderado

Cianosis

4 Leve

Jadeo

Oxigenoterapia

Preparar el oxgeno y administrar a travs


calefactado y humidificado

Administrar oxgeno suplementario segn

5 Ninguno

Inquietud
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

ACTIVIDADES
Verificar el flujo de litros de oxgeno

Oxigenoterapia (continua)

Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxgeno


Comprobar peridicamente que se administre la concentracin prescrita de oxgeno
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
Observar si se producen lesiones de la piel por la friccin del dispositivo de oxgeno
Proporcionar oxgeno durante los traslado del paciente
Asegurar la recolocacin de la mscara/cnula de oxgeno cada vez que se retire

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Monitorizacin respiratoria

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones

Evaluar el movimiento torcico, observando la simetra, utilizacin de msculos accesorios y


intercostales
Observar si se producen respiraciones ruidosas como estridor o ronquidos
Monitorizar los niveles de saturacin de oxgeno
Aplicar sensores de oxgeno continuos no invasivos con sistema de alarma.
Ajustar las alarmas de los monitores segn parmetros esperados

Auscultar sonidos respiratorios, anotando reas de disminucin, ausencia de ventilacin y p


adventicios

Monitorizar las lecturas del ventilador mecnico, anotando los aumentos de presiones inspira
de volumen corriente, segn corresponda.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
Realizar el seguimiento de los informes radiolgicos
Establecer esfuerzos de reanimacin si es necesario

Monitorizar los patrones de respiracin: bradipnea, taquipnea, hiperventilacin, respiraciones


de Cheyne-Stokes, respiracin apnestica, Biot y patrones atxicos.

Determinar la necesidad de aspiracin auscultando para ver si hay crepitacin o roncus en la

Auscultar los sonidos pulmonares despus de los tratamientos para apreciar los resultados
Observar si hay disnea y los factores que la mejoran o empeoran.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

ACTIVIDADES
Determinar el segmento o segmentos pulmonares que contienen secreciones

Fisioterapia torcica

Colocar al paciente con el segmento pulmonar que se va a drenar en la posicin ms elevad


Utilizar almohadas para sostener al paciente en la posicin designada

Golpear el trax de forma rtmica y en sucesin rpida utilizando las manos ahuecadas sobr
drenar mientras el paciente espira o tose 3-4 veces

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Animar al paciente que tosa durante y despus del procedimiento

Monitorizar la tolerancia del paciente durante y despus del procedimiento (pusioximetra, SV


Realizar la fisioterapia por lo menos 2 horas despus de comer
Explicar al paciente la finalidad y los procedimientos usados para la terapia torcica.
Monitorizar la cantidad y caractersticas de las secreciones
Aspirar las secreciones liberadas
Intubacin y estabilizacin de la va area (Intubacin endontraqueal)

Ayudar en la insercin del TE reuniendo el equipo de intubacin y el equipo de emergencia n

Posicionar al paciente

Administrar medicamentos segn orden mdica y vigilar al paciente por posibles complicacio
Auscultar el trax despus de la intubacin
Observar el movimiento sistemtico de la pared torcica
Monitorizar la SpO2 mediante pulsioximetra no invasiva
Monitorizar estado respiratorio
Fijar el TE segn protocolo.
Documentar la insercin del TE y la posicin del mismo en la comisura labial
Etiquetar el TE colocando datos como fecha de instalacin y posicin

Verificar la colocacin del tubo con una radiografa de trax


Minimizar la palanca y traccin de la va area artificial colgando las tubulaturas del ventilado
los tubos durante los giros, succin, desconexin/reconexin del ventilador

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

ACTIVIDADES
Iniciar la preparacin y aplicacin del respirador

Manejo de la ventilacin mecnica invasiva

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Asegurarse que las alarmas del ventilador estn conectadas

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Manejo de la ventilacin mecnica invasiva

Comprobar de manera rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidi

Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador


Observar los parmetros establecidos y la disminucin o aumento de alguno de ellos
Administrar los agentes sedantes indicados

Comprobar permeabilidad de los tubos, eliminando el exceso de agua provocada por la cond

Vigilar la eficacia de la ventilacin mecnica sobre el estado fisiolgico y psicolgico del pac

Utilizar una tcnica estril en todos los procedimientos de succin a la cnula endotraqueal

Realizar aspiracin en funcin de la presencia de sonidos adventicios y/o disminucin de los

Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares y documentar los r

Vigilar el progreso del paciente con los ajustes del ventilador actuales y realizar cambios seg

Observar si se producen efectos adversos de la ventilacin mecnica (infeccin, baro traum


enfisema subcutneo)
Controlar la lesin de la mucosa bucal por presin de la va area artificial
Realizar fisioterapia torcica.
Fomentar las evaluaciones rutinarias para los criterios de destete
Establecer el cuidado y limpieza bucal rutinaria
Documentar los cambios de ajuste del ventilador

Asegurar la presencia del equipo de emergencia a la cabecera del paciente en todo momen
conectada al oxgeno, mascarilla, sondas de succin)

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CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mante
permeables

Limpieza ineficaz de las vas areas

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Sonidos respiratorios adventicios

Disnea

Cambios en la frecuencia respiratoria

Infeccin

Tos inefectiva

Cambios en el ritmo respiratorio

Excesiva cantidad de esputo

Cianosis

Agitacin

Disminucin de los sonidos respiratorios

RESULTADO

FACTORES RELACIONADOS

Cuerpo extrao en la va area


Espasmo de la va area

Mucosidad excesiva

Exudado alveolar

Va area artificial

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

1 Grave

Ruidos respiratorios patolgicos

2 Sustancial

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

Aspiracin de las vas areas

ACTIVIDADES

Determinar la necesidad de aspiracin

Auscultar sonidos respiratorios antes y de

3 Moderado

Usar precauciones universales

Volumen corriente

4 Leve

5 Ninguno

Utilizar equipo desechable estril para ca


aspiracin traqueal

Estado respiratorio: Ventilacin. Frmito palpable

Expansin torcica asimtrica

Atelectasias

Hiperoxigenar con oxgeno al 100% duran


antes y despus de cada pasada

Monitorizar el estado de oxigenacin del p

Monitorizar estado hemodinmico, antes

Utilizar la mnima cantidad de aspiracin p


(80-120mmHg)

Basar la duracin de cada pasada de asp


necesidad de extraer secreciones y en la
aspiracin.

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INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

ACTIVIDADES
Aspirar la oro faringe despus de terminar la succin traqueal

Aspiracin de las vas areas (continua)

Detener la aspiracin y suministrar oxgeno suplementario si el paciente presenta bradicardi


en las extrasstoles ventriculares
Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones
Monitorizar la presencia de dolor
Enviar las secreciones para su cultivo y antibiograma

Cuidados del drenaje torcico

Monitorizar la presencia de signos y sntomas de neumotrax


Asegurarse que todas las conexiones de los tubos estn firmemente fijadas con cinta
Mantener el recipiente de drenaje por debajo del nivel del pecho
Proporcionar un tubo lo suficientemente largo para permitir la libertad de movimiento
Monitorizar la posicin del tubo mediante estudios radiogrficos
Documentar las caractersticas del drenaje recogido
Documentar el burbujeo de la cmara de aspiracin del sistema de drenaje del tubo torcico y el agua
Documentar la oscilacin del sello de agua del tubo del trax, el drenaje recogido y las fugas de aire
Monitorizar si hay crepitacin alrededor de la zona de insercin del tubo torcico
Observar si hay signos de infeccin
Observar y registrar el volumen, tono, color y la consistencia del drenaje del pulmn.
Limpiar la zona alrededor del sitio de insercin del tubo

Vigilar los signos de la resolucin del neumotrax (disminucin del burbujeo, fluctuacin resp

Cambiar los frascos de drenaje del tubo de trax o los dispositivos de drenaje multicmaras,
evitar el sobrellenado o con fines de control de infecciones.
Asegurarse que el dispositivo de drenaje del tubo torcico se mantiene en posicin vertical
Mantener una higiene adecuada de manos durante la manipulacin del tubo del trax

Vigilar los signos de la resolucin del neumotrax (disminucin del burbujeo, fluctuacin resp

BJM, YMC

Pinzar los tubos de trax siempre que el recipiente externo del drenaje del sello de agua se
altura del trax durante periodos prolongados

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Pinzar los tubos de trax siempre que el recipiente externo del drenaje del sello de agua se
altura del trax durante periodos prolongados

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Cuidados del drenaje torcico (continua)

ACTIVIDADES
Utilizar solo pinzas atraumticas para el tubo de trax

Asegurarse de colocar pinzas para el tubo de trax para cualquier desconexin accidental o

Documentar la respuesta del paciente a la tos, la respiracin profunda y los cambios postura
oscilacin de la columna del sello de agua y burbujeo en el tubo de trax y sistema de drena

Evitar la oclusin del frasco o dispositivo de drenaje cuando todava est unido al paciente, a
dispositivos.
Instruir al paciente y su familia sobre el cuidado adecuado del tubo de trax.

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ACTIVIDADES

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CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Disminucin del gasto cardiaco

La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metab

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Disminucin de pulsos perifricos

FACTORES RELACIONADOS

Sonidos S3 y S4

Arritmias

Disnea

Bradicardia

Prolongacin del llenado capilar

Palpitaciones

Fatiga

Alteracin de la pos carga

Taquicardia

Agitacin

Alteracin de la precarga

Cambios del color de la piel

Ansiedad

RESULTADO

Efectividad de la bomba cardiaca

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

Presin sangunea sistlica

Pulsos perifricos

Desviacin sustancial del


rango normal

Alteracin de la contractilidad

Alteracin de la frecuencia cardiaca

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

ACTIVIDADES

Cuidados cardiacos

Evaluar cualquier episodio de dolor torci


irradiacin, duracin y factores precipitant

Realizar valoracin de la circulacin perif


perifricos, edema, llenado capilar, color y
extremidades

Desviacin moderada del

3 rango normal
4

BJM, YMC

Desviacin grave del rango


1 normal

Frecuencia cardiaca

Desviacin leve del rango


normal

Documentar las arritmias cardiacas

Observar signos y sntomas de disminuci

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4

Desviacin leve del rango


normal

Sin desviacin del rango


normal

Cansancio extremo

1 Grave

Disnea en reposo

2 Sustancial

Disnea de esfuerzo leve

3 Moderado

Intolerancia a la actividad

4 Leve

Cianosis

5 Ninguno

Observar signos y sntomas de disminuci


Monitorizar signos vitales con frecuencia
Monitorizar el estado cardiovascular

Monitorizar la aparicin de arritmias cardi


trastornos tanto de ritmo como de la cond

Monitorizar el estado respiratorio, por si a


insuficiencia cardiaca.

Monitorizar el funcionamiento del marcap

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Cuidados cardiacos (continua)

ACTIVIDADES

Monitorizar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardiacas, niveles de electro
Evaluar la respuesta del paciente a la ectopia o a las arritmias
Proporcionar terapia antiarritmica
Monitorizar la respuesta del paciente a los medicamentos antirritmicos
Organizar periodos de ejercicio y descanso para evitar la fatiga
Monitorizar la tolerancia del paciente a la actividad
Monitorizar la aparicin de disnea, fatiga taquipnea y ortopnea
Establecer una relacin de apoyo con el paciente y la familia
Monitorizar el equilibrio hdrico

Evaluar las alteraciones en la tensin arterial


Garantizar un nivel de actividad que no comprometa el gasto cardiaco y que no provoque cri
Alentar un incremento gradual de la actividad segn la estabilizacin de la afeccin
Monitorizar la aparicin de cambios del segmento ST en el ECG
Administrar medicacin prescrita

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CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Intolerancia a la actividad

Falta de energa fisiolgica o psicolgica suficiente para tolerar o completar las actividades diarias req

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Disconfort por esfuerzo

Disnea de esfuerzo

Expresa debilidad

RESULTADO

Tolerancia a la actividad

BJM, YMC

Expresa fatiga

Frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la


actividad

Presin arterial anormal en respuesta a la


actividad

INDICADORES

Frecuencia cardiaca en
respuesta a la actividad

FACTORES RELACIONADOS

Frecuencia respiratoria en
respuesta a la actividad

ESCALA DE MEDICION
1

Desequilibrio entre aporte y demanda de


oxgeno

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

ACTIVIDADES

Gravemente comprometido
Cuidados cardiacos (rehabilitacin)
Sustancialmente
comprometido

Monitorizar la tolerancia del paciente a la


Mantener un programa de deambulacin
tolerancia

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Frecuencia respiratoria en
respuesta a la actividad

Sustancialmente
comprometido

Mantener un programa de deambulacin


tolerancia

Presentar expectativas realistas a la famil

Moderadamente

Color de la piel
Esfuerzo respiratorio en
respuesta a la actividad

3 comprometido

Instruir a la familia sobre los frmacos pre

4 Levemente comprometido
5 No comprometido

Instruir a la familia y paciente sobre las lim


empujar peso

Proponer un plan de actividades consider

Monitorizar signos de intolerancia a la act


alteraciones en la frecuencia cardiaca y/o

Valorar incremento en el esfuerzo respirat


actividad fsica
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Cuidados cardiacos (rehabilitacin)

ACTIVIDADES
Instruir al paciente y a la familia sobre el autocuidado del dolor toracico (tomar nitroglicerina
3 veces; si el dolor no remite, solicitar asistencia mdica de urgencia.

Instruir al paciente y a la familia sobre el rgimen de ejercicios, incluido el calentamiento, la r

Instruir al paciente y a la familia sobre las consideraciones especiales correspondientes a las


diaria (individualizar las actividades y permitir periodos de reposo)
Instruir a la familia y paciente sobre las limitaciones para levantar o empujar peso

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Instruir al paciente y familia acerca del proceso de acceso a los servicios de urgencia dispon

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CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Deterioro en la eliminacin urinaria

Disfuncin en la eliminacin urinaria

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Disuria

Frecuencia

Incontinencia

RESULTADO

BJM, YMC

Retencin

Urgencia

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

FACTORES RELACIONADOS

Infeccin del tracto urinario

Multicausalidad

Obstruccin anatmica

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

ACTIVIDADES

SECRETARIA DE SALUD DE OAXACA


SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD
DIRECCION DE ATENCIN MDICA
UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

1
Eliminacin urinaria

Gravemente comprometido

Patrn de eliminacin
Color de la orina
Cantidad de la orina

Manejo de la eliminacin urinaria

Sustancialmente
comprometido

Vaca la vejiga completamente

5 No comprometido
Partculas visibles en la orina

Observar si hay signos y sntomas de rete

Registrar horarios de eliminacin urinaria.


Obtener una muestra a mitad de la micci

Moderadamente

3 comprometido

4 Levemente comprometido

Monitorizar la eliminacin urinaria incluyen


consistencia, olor, volumen y color, segn

segn indicacin

Realizar ejercicios que favorezcan la micc


agua tibia en el pubis, etc.)

Ensear al paciente a observar los signos


del tracto urinario

1 Grave
2 Sustancial

Dolor al orinar

3 Moderado

Sangre visible en la orina

4 Leve
5 Ninguno

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Sondaje Vesical

ACTIVIDADES
Explicar el procedimiento y el fundamento del sondaje
Reunir el equipo adecuado
Garantizar la intimidad y la cobertura adecuada del paciente
Emplear iluminacin adecuada para visualizacin correcta de la anatoma
Comprobar la permeabilidad y tamao del baln de la sonda
Mantener una tcnica asptica estricta

Mantener una higiene correcta de manos antes, durante y despus de la insercin o manipu

Colocar al paciente en la posicin adecuada (mujeres en decbito supino con las piernas se
lateral con la extremidad inferior situada en posicin alta flexionada a nivel de la cadera y la
supino.

BJM, YMC

SECRETARIA DE SALUD DE OAXACA


SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD
DIRECCION DE ATENCIN MDICA
UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

Colocar al paciente en la posicin adecuada (mujeres en decbito supino con las piernas se
lateral con la extremidad inferior situada en posicin alta flexionada a nivel de la cadera y la
supino.

Limpiar el rea que rodea al meato uretral con una solucin antibacteriana, suero salino est

Utilizar la sonda de menor calibre posible

Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la vejiga para evitar traumatismo de los te
baln

Rellenar el baln de la sonda respetando recomendaciones en cuanto a edad y el tamao del paciente
Conectar el catter urinario a la sonda de drenaje de pie de cama o a la bolsa de pierna
Fijar el catter a la piel, segn corresponda
Colocar la bolsa de drenaje urinario por debajo del nivel de la vejiga urinaria
Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y evitar obstrucciones
Monitorizar entradas y salidas
Documentar el procedimiento, incluir tamao y cantidad de relleno del baln.
Asegurarse que la sonda se retire cuando se indique por el mdico
Ensear al paciente y familia los cuidados apropiados de la sonda.
Cumplir con el indicador "vigilancia y control de sonda vesical instalada"

GUIA DE INTERRELACION NANDA, NOC,NIC.


CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Riesgo de lesin como consecuencia de la interaccin de condiciones ambientales con los re


defensivos de la persona

Riesgo de lesin

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

BJM, YMC

MEDICINA INTERNA

FACTORES DE RIESGO

Disfuncin inmune/autoinmune

Perfil sanguneo anormal (leucocitosis,


leucopenia, alteracin de los factores de
coagulacin, trombocitopenia, clulas
falciformes, talasemia, disminucin de
hemoglobina

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SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD
DIRECCION DE ATENCIN MDICA
UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOSPerfil sanguneo anormal (leucocitosis,
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC
leucopenia, alteracin de los factores de

coagulacin, trombocitopenia, clulas


falciformes, talasemia, disminucin de
hemoglobina

RESULTADO

INDICADORES
Estado gastrointestinal

Estado Inmune

Estado respiratorio
Estado genitourinario
Integridad cutnea

ESCALA DE MEDICION
1 Grave mente
comprometido

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

Integridad de mucosas
Recuento leucocitario
Temperatura corporal

ACTIVIDADES

Proteccin contra las infecciones

2 Sustancial mente
comprometido

Observar por signos y sntomas de infecc


Observar la vulnerabilidad del paciente a

Vigilar el recuento leucocitario


3 Moderadamente
comprometido

Limitar el nmero de visitas

4 Levemente comprometido

Evitar las visitas que presenten enfermed

Mantener la asepsia en todos los procedim


5 No comprometido

Aplicar tcnicas de aislamiento si es prec

Fatiga crnica
Infecciones recurrentes

1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado

Inspeccionar la existencia de eritema. Ca


la piel y las mucosas

4 Leve
5 Ninguno

Obtener muestras para cultivo


Fomentar una ingesta nutricional suficient

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Proteccin contra las infecciones (contina)

Proporcionar cuidados de la piel en zonas

ACTIVIDADES
Fomentar la ingestin adecuada de lquidos
Fomentar el descanso
Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad o malestar
Fomentar aumento de movilidad y realizacin de ejercicios
Administrar agentes de inmunizacin adecuados

BJM, YMC

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DIRECCION DE ATENCIN MDICA
UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC
Ensear al paciente y familiar a tomar los antibiticos segn la prescripcin mdica
Ensear al paciente y familiar a prevenir infecciones
Notificar la sospecha de infecciones al mdico

GUIA DE INTERRELACION NANDA, NOC,NIC.


CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Hipertermia

Elevacin de la temperatura corporal por encima del lmite normal.

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

BJM, YMC

MEDICINA INTERNA

FACTORES RELACIONADOS

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DIRECCION DE ATENCIN MDICA
UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

Aumento de la temperatura por encima del lmite


normal
Calor al tacto

Rubor

Actividad vigorosa

Taquicardia

Aumento de la tasa metablica

Deshidratacin
Enfermedad

RESULTADO

Taquipnea

INDICADORES
Deshidratacin

Termorregulacin

Temperatura cutnea aumentada

ESCALA DE MEDICION

3 Moderado

Dolor muscular

5 Ninguno

Administrar oxgeno segn corresponda


Fomentar el consumo de lquidos
1 Gravemente comprometido

Frecuencia respiratoria

Administrar medicamentos o lquidos IV (a

Descubrir al paciente

Hipertermia

Frecuencia del pulso radial

Observar el color y temperatura de la piel

Irritabilidad

ACTIVIDADES

Controlar la temperatura y otros signos vit


Tratamiento de la fiebre

2 Sustancial
4 Leve

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

1 Grave

Cefalea

Sustancialmente
comprometido

Moderadamente
comprometido

Facilitar el reposo

Aplicar un bao tibio con esponja con cuid


Aumentar la circulacin del aire

4 Levemente comprometido

Controlar la presencia de complicaciones


y de signos y sntomas de la afeccin cau
comiciales, disminucin del nivel de conci
electrolticas, desequilibrio acido-base, ar
celulares anmalos

5 No comprometido
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Tratamiento de la fiebre (continua)

BJM, YMC

ACTIVIDADES

Garantizar que se apliquen las medidas de seguridad si el paciente desarrolla agitacin o de

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UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

Garantizar que se apliquen las medidas de seguridad si el paciente desarrolla agitacin o de


Humedecer los labios y la mucosa nasal secos
Comprobar la temperatura del paciente cada hora hasta que se estabilice
Vigilar la presin arterial, pulso y respiracin.

Regulacin de la temperatura

Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia


Favorecer una ingesta nutricional y de lquidos adecuada
Utilizar baos tibios, compresas de agua fra.
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente
Administrar medicamentos antipirticos

GUIA DE INTERRELACION NANDA, NOC,NIC.


CONCEPTO DIAGNOSTICO

BJM, YMC

MEDICINA INTERNA
DEFINICION

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UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica, sentimiento de aprensin caus
peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a el individuo tomar medidas para afronta

Ansiedad

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

FACTORES RELACIONADOS

Temor

Temblores

Crisis situacionales

Irritabilidad

Mareo

Cambios en el estado de salud

Preocupacin

Nauseas

Incertidumbre

Dificultad para la concentracin

Aumento en la tensin arterial

Inquietud

Debilidad

RESULTADO

Nivel de ansiedad

INDICADORES
Aumento de la velocidad del
pulso

Estrs

ESCALA DE MEDICION

ACTIVIDADES

1 Grave

Disminucin de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verb

Tratar de comprender la perspectiva del p


estresante.

Irritabilidad

Inquietud
Ataque de pnico

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

Aumento de la T/A
Dificultades para la
concentracin

2 Sustancial

3 Moderado

Crear un ambiente que facilite la confianz

Permanecer con el paciente para promov


miedo.
Administrar masajes en la espalda/cuello

Valorar el grado de irritabilidad e inquietud

Trastorno del sueo


Sudoracin

4 Leve

Animar a la manifestacin de sentimiento

Utilizar un enfoque sereno que de segurid

Ansiedad verbalizada
Impaciencia
5 Ninguno

BJM, YMC

Control del estado de nimo

Ayudar a que el paciente asuma una may


autocuidado en la medida que pueda hac

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COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Control del estado de nimo (continua)

ACTIVIDADES

Utilizar un lenguaje sencillo concreto y exacto durante el contacto con el paciente que tiene d
Vigilar estado fsico del paciente (peso corporal e hidratacin)
Evaluar el estado de nimo (signos, sntomas, antecedentes personales) inicialmente y con
progresa el tratamiento.

Utilizar intervenciones restrictivas (restriccin de zona, aislamiento, sujecin fsica, restricci


conducta insegura o inadecuada.

Proporcionar orientacin acerca del desarrollo y mantenimiento de sistemas de apoyo (famil


espirituales, grupos de apoyo y asesoramiento.

BJM, YMC

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GUIA DE INTERRELACION NANDA, NOC,NIC.

MEDICINA INTERNA

CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz

Riesgo de disminucin de la circulacin tisular cerebral que puede comprometer

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

RESULTADO

INDICADORES

Cefalea
Perfusin tisular: Cerebral

Inquietud
Agitacin
Vmitos
Sncope
Deterioro cognitivo

2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno

Presin sangunea sistlica

Traumatismo cerebral

Abuso de sustancias

Tumor cerebral

Aneurisma cerebral

Coagulacin intravascular diseminada

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

ACTIVIDADES

Consultar con el mdico los parmetros h


mantenerlos en el rango

1 Grave

Nivel de conciencia disminuido

Mejora de la perfusin cerebral

Consultar con el mdico la posicin ptim


0, 10 o 30 y mantenerla, controlando la r

Evitar la flexin del cuello

Administrar y vigilar los efectos de los diu

Administrar y vigilar efectos de los cortico

Administrar analgsicos segn prescripci

Monitorizar la aparicin de signos de hem

Monitorizar la PAM (presin arterial media


Presin sangunea diastlica

BJM, YMC

ESCALA DE MEDICION

FACTORES DE RIESGO

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SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD
DIRECCION DE ATENCIN MDICA
UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

Monitorizar entradas y salidas


Administrar analgsicos segn prescripci

Presin sangunea diastlica

Reflejos neurolgicos alterados

Administrar anticoagulantes segn indicac


Administrar antiagregantes plaquetarios s

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

ACTIVIDADES
Administrar frmacos trombolticos segn prescripcin.

Monitorizacin neurolgica

Controlar el TP y TTP para mantenerlos en los valores establecidos

Monitorizar la aparicin de signos de hemorragia (bsqueda de sangre en heces y en el dren

Monitorizar el estado neurolgico


Monitorizar la SaO2

Monitorizacin neurolgica

Comprobar el tamao, forma, simetra y capacidad de reaccin de las pupilas


Vigilar el nivel de consciencia
Comprobar el nivel de orientacin
Vigilar las tendencias en la escala de coma de Glasgow

Analizar la memoria reciente, nivel de atencin, memoria pasada, estado de nimo, efecto y

Monitorizar signos vitales: temperatura, presin arterial, pulso y respiraciones


Comprobar el estado respiratorio
Comprobar el reflejo tusgeno y nauseoso
Explorar el tono muscular, el movimiento motor y la marcha
Observar su hay temblor

BJM, YMC

Observar si hay trastornos visuales: diplopa, nistagmo, escotomas visuales, visin borrosa y

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UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

Observar si el paciente refiere cefalea

Vigilar las caractersticas del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar p

Evitar actividades que aumenten la PIC


Notificar al mdico los cambios en el estado del paciente.
Monitorizar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones)

GUIA DE INTERRELACION NANDA, NOC,NIC.

MEDICINA INTERNA

CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Deterioro de la integridad tisular

Lesin de la membrana mucosa, corneal, integumentaria de los tejidos subcut

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Destruccin tisular

Lesin tisular (crnea, tejido tegumentario, o


subcutneo)

FACTORES RELACIONADOS

Alteracin de la circulacin

Dficit de volumen de lquidos

RESULTADO

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

Factores mecnicos (cizallamiento, presin,


friccin)

Exceso de volumen de lquidos

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

1 Gravemente comprometido
Integridad tisular: piel y
membranas mucosas

Vigilancia de la piel
Sensibilidad
Integridad de la piel
Hidratacin

2 Sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4

BJM, YMC

Levemente comprometido

ACTIVIDADES

Inspeccionar la piel comprobando: tempe


integridad
Buscar zonas de pigmentacin anormal
Controlar zonas de necrosis e induracin
Observar si hay erupciones y abrasiones
Eliminar zonas de friccin y presin
Instaurar medidas para evitar deterioro:

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UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC
5 No comprometido

Evitar el uso de ropa de cama de textura

Cuidados de la piel: tratamiento tpico Realizar limpieza con jabn suave


Evitar colocar tela adhesiva sobre la piel l

Pigmentacin anormal

1 Grave

Lesiones cutneas

2 Sustancial

Eritema

3 Moderado

Necrosis

4 Leve

Mantener la ropa de cama limpia, seca y

Descamacin cutnea

5 Ninguno

Proporcionar soporte a las zonas edemat

Dar masaje alrededor de la zona afectada

Tejido cicatricial

Administrar fricciones en la espalda o cue

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

ACTIVIDADES
Inspeccionar diariamente la piel

Cuidados de la piel: tratamiento tpico (continua)

Registrar el grado de afectacin de la piel


Aplicar medicacin tpica segn indicacin mdica
Llevar registro de curaciones del sitio lesionado

Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa especfic
Utilizar dispositivos en la cama (colchn neumtico) que protejan la piel del paciente.
Aplicar protectores en los talones.
Cambio de posicin

Colocar sobre un colchn/cama teraputico adecuada


Animar al paciente a participar en los cambios de posicin
Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de posicin
Girar al paciente en bloque
Realizar los cambios de posicin cada 2 horas
Cuidar que al cambiar de posicin se mantenga una alineacin corporal correcta
Colocar en una posicin que alivie la disnea (posicin de semifowler)
Colocar en una posicin que facilite la concordancia: ventilacin/perfusin.

BJM, YMC

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DIRECCION DE ATENCIN MDICA
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HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

GUIA DE INTERRELACION NANDA, NOC,NIC. ATENCIN DE ENFERMERA EN EL RN ENFERMO


CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea

Riesgo de alteracin de la epidermis y/o la dermis

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

RESULTADO

INDICADORES
Induracin

Integridad tisular: piel y


membranas mucosas

Pigmentacin anormal
Lesiones cutneas

BJM, YMC

ESCALA DE MEDICION
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno

FACTORES DE RIESGO

Excreciones

Extremos de edad

Hidratacin

Hipertermia

Factores mecnicos (fuerzas de cizallamiento,


presin,, sujeciones)

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Vigilancia de la piel

ACTIVIDADES

Observar si hay enrojecimiento, calor extr


la piel y las mucosas

Observar el color, calor, tumefaccin, puls


y ulceraciones en la extremidades

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DIRECCION DE ATENCIN MDICA
UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC
Eritema
Temperatura de la piel
Sensibilidad
Hidratacin
Grosor
Integridad de la piel

Gravemente comprometido

Vigilar el color y temperatura de la piel


Observar si hay zonas de decoloracin, h
integridad en la piel y las mucosas.

Sustancialmente
2 comprometido

Observar si hay erupciones y abrasiones


Observar si hay zonas de presin y fricci

Moderadamente
3 comprometido
4

Observar si hay infecciones, especialmen


edematosas

Levemente comprometido

Observar si queda la ropa ajustada

5 No comprometido

Cuidados de la piel: tratamiento tpico

Documentar los cambios en la piel y las m

Instaurar medidas para evitar mayor dete

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

ACTIVIDADES
Inspeccionar diariamente la piel

Cuidados de la piel: tratamiento tpico (continua)

Registrar el grado de afectacin de la piel


Aplicar medicacin tpica segn indicacin mdica
Llevar registro de curaciones del sitio lesionado

Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa especfic
Utilizar dispositivos en la cama (colchn neumtico) que protejan la piel del paciente.
Aplicar protectores en los talones.
Cambio de posicin

Colocar sobre un colchn/cama teraputico adecuada


Animar al paciente a participar en los cambios de posicin
Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de posicin
Girar al paciente en bloque
Realizar los cambios de posicin cada 2 horas
Cuidar que al cambiar de posicin se mantenga una alineacin corporal correcta
Colocar en una posicin que alivie la disnea (posicin de semifowler)

BJM, YMC

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COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

Colocar en una posicin que facilite la concordancia: ventilacin/perfusin.

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MEDICINA INTERNA

CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Patrn respiratorio ineficaz

La inspiracin o espiracin no proporciona una ventilacin adecuada

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Aleteo nasal
Alteraciones en la profundidad respiratoria

Alteracin en los movimientos torcicos

Bradipnea

Disnea
RESULTADO

BJM, YMC

Fase espiratoria prolongada

Ortopnea

Uso de msculos accesorios

INDICADORES

FACTORES RELACIONADOS

Ansiedad
Deformidad de la pared torcica
Deterioro musculo-esqueltico

Disfuncin neuromuscular

Aumento del dimetro anteroposterior del trax

Dolor

Disminucin de la capacidad vital

Fatiga de los msculos respiratorios

ESCALA DE MEDICION

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

ACTIVIDADES

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DIRECCION DE ATENCIN MDICA
UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

Frecuencia respiratoria
Ritmo respiratorio

Estado respiratorio

Saturacin de oxgeno

Desviacin grave del rango


normal
Manejo de las vas areas
Desviacin sustancial del

Identificar cuando el paciente requiera de


intubacin de las vas areas

Desviacin moderada del

Auscultar sonidos respiratorios, observan


ausencia de ventilacin

2 rango normal

Profundidad de la inspiracin

3 rango normal

Ruidos respiratorios auscultados

Desviacin leve del rango


normal

Vigilar estado respiratorio y de oxigenaci


Realizar fisioterapia pulmonar gentil

Sin desviacin del rango


normal

Eliminar las secreciones fomentando la to

Diaforesis

1 Grave

Administrar nebulizaciones
Administrar broncodilatadores

2 Sustancial

Mantener permeabilidad de las vas area

Respiraciones agnicas

Abrir va area, mediante la tcnica de ele


pulsin mandibular.

Uso de msculos accesorios

Retraccin torcica

3 Moderado

Cianosis

4 Leve

Jadeo

Oxigenoterapia

Preparar el oxgeno y administrar a travs


calefactado y humidificado

Administrar oxgeno suplementario segn

5 Ninguno

Inquietud
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

ACTIVIDADES
Verificar el flujo de litros de oxgeno

Oxigenoterapia (continua)

Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxgeno


Comprobar peridicamente que se administre la concentracin prescrita de oxgeno
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
Observar si se producen lesiones de la piel por la friccin del dispositivo de oxgeno
Proporcionar oxgeno durante los traslado del paciente
Asegurar la recolocacin de la mscara/cnula de oxgeno cada vez que se retire

Monitorizacin respiratoria

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones

Evaluar el movimiento torcico, observando la simetra, utilizacin de msculos accesorios y


intercostales

BJM, YMC

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DIRECCION DE ATENCIN MDICA
UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

Evaluar el movimiento torcico, observando la simetra, utilizacin de msculos accesorios y


intercostales
Observar si se producen respiraciones ruidosas como estridor o ronquidos
Monitorizar los niveles de saturacin de oxgeno
Aplicar sensores de oxgeno continuos no invasivos con sistema de alarma.
Ajustar las alarmas de los monitores segn parmetros esperados

Auscultar sonidos respiratorios, anotando reas de disminucin, ausencia de ventilacin y p


adventicios

Monitorizar las lecturas del ventilador mecnico, anotando los aumentos de presiones inspira
de volumen corriente, segn corresponda.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
Realizar el seguimiento de los informes radiolgicos
Establecer esfuerzos de reanimacin si es necesario

Monitorizar los patrones de respiracin: bradipnea, taquipnea, hiperventilacin, respiraciones


de Cheyne-Stokes, respiracin apnestica, Biot y patrones atxicos.

Determinar la necesidad de aspiracin auscultando para ver si hay crepitacin o roncus en la

Auscultar los sonidos pulmonares despus de los tratamientos para apreciar los resultados
Observar si hay disnea y los factores que la mejoran o empeoran.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

ACTIVIDADES
Determinar el segmento o segmentos pulmonares que contienen secreciones

Fisioterapia torcica

Colocar al paciente con el segmento pulmonar que se va a drenar en la posicin ms elevad


Utilizar almohadas para sostener al paciente en la posicin designada

Golpear el trax de forma rtmica y en sucesin rpida utilizando las manos ahuecadas sobr
drenar mientras el paciente espira o tose 3-4 veces
Animar al paciente que tosa durante y despus del procedimiento

BJM, YMC

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UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

Monitorizar la tolerancia del paciente durante y despus del procedimiento (pusioximetra, SV


Realizar la fisioterapia por lo menos 2 horas despus de comer
Explicar al paciente la finalidad y los procedimientos usados para la terapia torcica.
Monitorizar la cantidad y caractersticas de las secreciones
Aspirar las secreciones liberadas
Intubacin y estabilizacin de la va area (Intubacin endontraqueal)

Ayudar en la insercin del TE reuniendo el equipo de intubacin y el equipo de emergencia n

Posicionar al paciente

Administrar medicamentos segn orden mdica y vigilar al paciente por posibles complicacio
Auscultar el trax despus de la intubacin
Observar el movimiento sistemtico de la pared torcica
Monitorizar la SpO2 mediante pulsioximetra no invasiva
Monitorizar estado respiratorio
Fijar el TE segn protocolo.
Documentar la insercin del TE y la posicin del mismo en la comisura labial
Etiquetar el TE colocando datos como fecha de instalacin y posicin

Verificar la colocacin del tubo con una radiografa de trax


Minimizar la palanca y traccin de la va area artificial colgando las tubulaturas del ventilado
los tubos durante los giros, succin, desconexin/reconexin del ventilador

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

ACTIVIDADES
Iniciar la preparacin y aplicacin del respirador

Manejo de la ventilacin mecnica invasiva

Asegurarse que las alarmas del ventilador estn conectadas

BJM, YMC

Comprobar de manera rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidi

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COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC
Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador
Observar los parmetros establecidos y la disminucin o aumento de alguno de ellos
Administrar los agentes sedantes indicados

Comprobar permeabilidad de los tubos, eliminando el exceso de agua provocada por la cond

Vigilar la eficacia de la ventilacin mecnica sobre el estado fisiolgico y psicolgico del pac
Utilizar una tcnica estril en todos los procedimientos de succin a la cnula endotraqueal

Realizar aspiracin en funcin de la presencia de sonidos adventicios y/o disminucin de los

Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares y documentar los r

Vigilar el progreso del paciente con los ajustes del ventilador actuales y realizar cambios seg

Observar si se producen efectos adversos de la ventilacin mecnica (infeccin, baro traum


enfisema subcutneo)
Controlar la lesin de la mucosa bucal por presin de la va area artificial
Realizar fisioterapia torcica.
Fomentar las evaluaciones rutinarias para los criterios de destete
Establecer el cuidado y limpieza bucal rutinaria
Documentar los cambios de ajuste del ventilador

Asegurar la presencia del equipo de emergencia a la cabecera del paciente en todo momen
conectada al oxgeno, mascarilla, sondas de succin)

GUIA DE INTERRELACION NANDA, NOC,NIC.


CONCEPTO DIAGNOSTICO

Riesgo de nivel de glucemia inestable


CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

BJM, YMC

MEDICINA INTERNA
DEFINICION

Riesgo de variacin de los niveles normales de glucosa en sangre, que puede comprometer la s

FACTORES DE RIESGO

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UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

RESULTADO

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

Estado de salud fsico

Conocimientos deficientes sobre el manejo de


la DM

Estrs

Aumento de peso

Control inadecuado de la glicemia

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

ACTIVIDADES
Vigilar los niveles de glicemia

Concentracin sangunea de
glucosa

Nivel de glucemia

Hemoglobina glucosilada
Glucosa en orina

1 Desviacin grave del rango Manejo de la hiperglucemia


normal
2

Observar si hay signos y sntomas de hipe


polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, le
cefaleas)

Desviacin sustancial del


rango normal

Administrar insulina segn prescripcin

Desviacin moderada del


rango normal

Mantener una va IV
Administrar lquidos IV si es necesario

4 Desviacin leve del rango


normal
5 Sin desviacin del rango
normal

Realizar balance hdrico

Consultar con el mdico si persisten o em


sntomas de la hiperglucemia

Restringir el ejercicio cuando los niveles d


250 mg/dl

Proporcionar dieta con reduccin de carb


Proporcionar lquidos va oral
Administrar potasio segn prescripcin

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Manejo de la hipoglucemia

BJM, YMC

ACTIVIDADES
Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia

SECRETARIA DE SALUD DE OAXACA


SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD
DIRECCION DE ATENCIN MDICA
UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC
Identificar signos y sntomas de hipoglucemia
Vigilar la glucemia

Monitorizar la presencia de signos y sntomas de hipoglucemia (temblores, diaforesis, ansied


taquicardia, escalofros, palidez, hambre, nauseas, fatiga, somnolencia, cambios de conduct

Administrar hidratos de carbono simple segn indicacin


Administrar glucosa IV segn indicacin
Mantener una va IV permeable
Proteger contra lesiones

Enseanza proceso de enfermedad

Ensear al paciente y familia los signos y sntomas, factores de riesgo y tratamiento del a hip

Evaluar el nivel actual de conocimiento del paciente y/o familiar relacionado con la enfermed

Explicar la fisiopatologa de la enfermedad


Describir signos y sntomas comunes de la enfermedad

Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarias para evitar complicaci

Discutir las opciones de terapia/tratamiento


Describir las posibles complicaciones crnicas de la enfermedad
Reforzar la informacin suministrada por los otros miembros del equipo de salud

GUIA DE INTERRELACION NANDA, NOC,NIC.

BJM, YMC

MEDICINA INTERNA

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COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las


necesidades

Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metablicas

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Inflamacin o ulceracin de la cavidad bucal

FACTORES RELACIONADOS

Bajo tono muscular

Aversin a comer

Cada excesiva del pelo

Palidez de mucosas

Expresa realizar ingesta inferior a las cantidades


diarias recomendadas

Clico abdominal

Peso corporal inferior en un 20% o ms al peso


ideal

Fragilidad capilar
RESULTADO

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

Factores psicolgicos

Factores biolgicos

Incapacidad de absorber los nutrientes

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

ACTIVIDADES
Pesar al paciente diariamente

Estado nutricional

Ingesta de nutrientes
Ingestin de alimentos

Desviacin grave del rango Monitorizacin nutricional


1
normal
Desviacin sustancial del
2
rango normal

Energa
Relacin peso/talla
Ingesta de lquidos
Hidratacin

Desviacin moderada del


3
rango normal
4

Desviacin leve del rango


normal

Evaluar la turgencia y movilidad cutnea

Identificar la anomalas del pelo


Monitorizar ingesta diettica y calrica

Determinar los patrones de comida (gusto


alimentarias)

Evaluar la deglucin (funcin motora de lo


y linguales, reflejo deglutorio y reflejo nau

Sin desviacin del rango


5 normal

BJM, YMC

Identificar las anomalas de la piel (p. ej. H


mala cicatrizacin de las heridas y hemor

Identificar las anomalas de la cavidad


esponjosas, labios secos y agrie

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HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Terapia nutricional

ACTIVIDADES
Completar una valoracin nutricional
Controlar los alimentos/lquidos y calcular la ingesta calrica diaria

Comprobar la conveniencia de la dieta para cumplir con las necesidades nutricionales diaria
Solicitar la dieta segn la prescripcin de caloras y verificar su cumplimiento
Determinar las preferencias de alimentos del paciente

Proporcionar alimentos nutritivos ricos en caloras y protenas y bebidas que puedan consum

Administrar alimentacin enteral en caso necesario


Instruir a la familia sobre la dieta prescrita
Ayuda para ganar peso

BJM, YMC

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MEDICINA INTERNA

CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las


necesidades

Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metablicas

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Estilo de vida sedentario

Patrn de alimentacin disfuncional

Peso corporal superior en un 20% al ideal segn la


talla y constitucin corporal

FACTORES RELACIONADOS

Aporte excesivo con relacin a la actividad


fsica

RESULTADO

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

Conocimiento: dieta saludable

Estrategias para evitar alimentos con


alto valor calrico y poco valor
1 Ningn conocimiento
nutricional

Relacin entre dieta, ejercicio y

peso
Ingesta de lquidos adecuada a
la necesidades metablicas
Alimentos compatibles con las
pautas nutricionales
recomendadas
Pautas para las raciones de
alimentos

BJM, YMC

Asesoramiento nutricional

ACTIVIDADES

Establecer una relacin teraputica basad


respeto

Determinar la ingesta y los hbitos al

2 Conocimiento escaso

3 Conocimiento moderado

Establecer metas realistas a corto y larg


estado nutricion

4 Conocimiento sustancial
5

Conocimiento extenso

Facilitar la identificacin de conductas


cambiar

Proporcionar informacin acerca de la ne


la dieta por razones d

Determinar el conocimiento por parte d


grupos alimenticios bsicos, as com
modificacin necesaria

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HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC
Pautas para las raciones de
alimentos

Peso personal ptimo

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Determinar el conocimiento por parte d


grupos alimenticios bsicos, as com
modificacin necesaria

Conocimiento extenso

Proporcionar informacin acerca de los


calrico y poco valor n

ACTIVIDADES

Animar al paciente a establecer un programa de ejercicios, enfatizando el beneficio de los di

Explicar al paciente la importancia del consumo adecuado de lquidos y las caractersticas d


saludables.
Ayudar al paciente a elegir alimentos que se adecuen a la dieta prescrita
Enseanza: dieta prescrita

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente sobre la dieta prescrita


Indicar al paciente el nombre propio de la dieta prescrita
Explicar el propsito del seguimiento de la dieta para la salud general
Informar al paciente el tiempo que debe seguir la dieta
Informar al paciente sobre alimentos prohibidos y permitidos
Ayudar al paciente a incluir sus preferencias alimentarias en la dieta
Instruir al paciente sobre la forma de planificar la comidas adecuadas
Instruir al paciente sobre como leer las etiquetas y elegir los alimentos adecuados
Proporcionar los planes de comidas por escrito, segn corresponda.
Reforzar informacin proporcionada por otros miembros del equipo de salud.

BJM, YMC

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MEDICINA INTERNA

CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Proteccin ineficaz

Disminucin de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas como enfe

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Alteracin de la coagulacin

Disnea

Debilidad

Fatiga

RESULTADO

INDICADORES
Sangrado

Coagulacin sangunea

Perfiles hematolgicos anormales (leucopenia,


trombocitopenia, anemia)

Deficiencia inmunitaria

ESCALA DE MEDICION

3 Moderado
4 Leve

ACTIVIDADES

Encas sangrante

BJM, YMC

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

2 Sustancial

Melenas
Hematemesis

Medicamentos( antineoplsicos,
corticosteroides, terapia inmunitaria,
anticoagulantes, trombolticos)

Prevencin de hemorragias

Hematuria

1 Grave

Hematomas
Petequias

FACTORES RELACIONADOS

Observar por signos y sntomas de hemor


en piel y todas las secreciones presencia
Extraer muestra sangunea para pruebas

Mantener reposo absoluto

Evitar en lo posible procedimientos invasi

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UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

Utilizar cepillos blandos en la higiene buc


5 Ninguno

Vigilar signos vitales

Instruir al paciente y familia para que infor


hemorragias

Administracin de hemoderivados

Verificar las rdenes del mdico


Obtener historia de transfusiones del paci
Obtener el consentimiento informado del

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Administracin de hemoderivados (contina)

ACTIVIDADES
Verificar que existan pruebas cruzadas

Verificar que sea correcto el paciente, grupo sanguneo, grupo Rh, nmero de unidad y la fe
registrar en la libreta correspondiente.

Ensear al paciente los signos y sntomas de una reaccin transfusional (prurito, mareo, disn
Transfundir a travs de un equipo con filtro
Monitorizar el sitio de puncin en busca de signos de infiltracin, flebitis e infeccin local
Monitorizar los signos vitales
Monitorizar la aparicin de reacciones transfusionales
Monitorizar por una posible sobrecarga de lquidos
Monitorizar y regular el flujo durante la transfusin

No administrar medicamentos o lquidos por va IV (salvo solucin salina isotnica) en las v


sangre o del hemoderivado

No administrar productos que hayan estado sin refrigeracin controlada durante ms de 4 ho

Registrar el volumen transfundido

BJM, YMC

Detener la transfusin si se producen reacciones sanguneas y mantener la permeabilidad d

SECRETARIA DE SALUD DE OAXACA


SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD
DIRECCION DE ATENCIN MDICA
UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

En caso de reaccin sangunea notificarlo inmediatamente al laboratorio


Aplicar precauciones universales.

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MEDICINA INTERNA

CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca

Riesgo de disminucin de la circulacin cardiaca (coronaria) que puede compromet

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

RESULTADO

INDICADORES
Angina

Perfusin tisular: cardiaca

Nauseas

Hipertensin

Hipoxemia

Hipovolemia

Conocimientos deficientes sobre los factores


de riesgo modificables (p. ejemplo tabaquismo,
estilo de vida sedentaria, obesidad)

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

1 Grave
2 Sustancial

ACTIVIDADES

Cuidados cardiacos agudos

Diaforesis profunda
Arritmia

BJM, YMC

ESCALA DE MEDICION

FACTORES RELACIONADOS

Evaluar el dolor torcico (intensidad, loca


duracin y factores precipitadores y calma

Monitorizar ritmo y la frecuencia cardiaca

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COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC
Taquicardia
Bradicardia

Auscultar los sonidos cardiacos


3 Moderado

Reconocer la frustracin y el miedo causa


comunicacin y la exposicin a un entorn

4 Leve

5 Ninguno

Auscultar pulmones para ver si hay sonido

Monitorizar estado neurolgico


Monitorizar entradas y salidas.
Monitorizar peso diario
Administracin de hemoderivados

Monitorizar ECG
Obtener un ECG
Extraer muestras sanguneas para anlisis en

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Cuidados cardiacos (contina)

ACTIVIDADES
Monitorizar la funcin renal
Monitorizar pruebas de funcin heptica

Monitorizar niveles de electrolitos que pudieran aumentar el riesgo a arritmias (potasio y ma

Realizar radiografa de trax


Vigilar las tendencias de la presin arterial y los parmetros hemodinmicos disponibles
Proporcionar alimentacin segn tolerancia
Proporcionar oxigenoterapia
Mantener un ambiente que ayude al reposo y la curacin
Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor y la isquemia
Monitorizar la eficacia de los medicamentos administrados
Instruir al paciente sobre la relevancia de notificar de inmediato cualquier molestia torcica
Monitorizar el EGC para detectar cambios en el segmento ST

BJM, YMC

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COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC
Reducir el consumo de sal
Evitar la induccin de situaciones de gran intensidad emocional
Fomentar las tcnicas eficaces de reduccin del estrs
Mantener el reposo absoluto
Evitar actividades que provoquen dolor
Colocar en posicin semifowler
Proporcionar bao de esponja

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MEDICINA INTERNA

CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglucin, asociado con dbito de la estructura o


o esofgica.

Deterioro de la deglucin

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Presencia evidente de dificultad en la deglucin


(estasis de los alimentos en la cavidad oral, tos,
atragantamiento)

Anomala en la fase esofgica u oral evidenciada por


estudio de la deglucin.

Rechazo de los alimentos

Atragantamiento antes de la deglucin

Cardiopata congnita

Defectos esofgicos, larngeos, nasales o


traqueales.

Ardor de estmago

Cada de la comida de la boca

Limitacin del volumen

BJM, YMC

Antecedentes de alimentacin por sonda

INDICADORES

FACTORES RELACIONADOS

Anomalas de la va area superior

Vmitos

nauseas antes del a deglucin

RESULTADO

ESCALA DE MEDICION

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

ACTIVIDADES

SECRETARIA DE SALUD DE OAXACA


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HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

Estado de deglucin

Capacidad para la masticacin

Acepta la comida

1 Gravemente comprometido

Identificar la presencia de reflejo de deglu


Alimentacin

Sentar al paciente durante la comida para


placer y relajacin

3 Moderadamente
comprometido

Colocar la comida de lado de la boca no a

Levemente comprometido

Incomodidad con la deglucin


Atragantamiento, tos o nausea
Esfuerzo deglutorio aumentado

Registrar la ingesta

Evitar disimular los frmacos con la comid


1 Grave

Proporcionar un popote para las bebidas.

2 Sustancial

Lavar la cara y las manos despus de com

3 Moderado
4 Leve

Alimentacin enteral por sonda

5 Ninguno

Explicar el procedimiento al paciente


Insertar sonda nasogstrica de acuerdo a

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Alimentacin enteral por sonda (contina)

Preguntar al paciente sus preferencias en

Acompaar la comida con agua si es nec

5 No comprometido

Asistir en la alimentacin

2 Sustancialmente
comprometido

ACTIVIDADES
Confirmar la posicin de la sonda con estudio de RX
Revisar punto de referencia antes de iniciar la alimentacin
Vigilar la fijacin de la sonda
Elevar el cabecero de la cama a 30 a 45 durante la alimentacin
Fijar la velocidad de la alimentacin entre 20 y 30 minutos
irrigar la sonda posterior a la alimentacin
Proteger el extremo de la sonda para evitar fugas
Utilizar tcnica higinica en la administracin de la alimentacin
Observar si hay sensacin de plenitud, nauseas y vmitos

BJM, YMC

Esperar de 30 a 60 minutos posterior a la alimentacin para colocar al paciente con la cabez

SECRETARIA DE SALUD DE OAXACA


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HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

Esperar de 30 a 60 minutos posterior a la alimentacin para colocar al paciente con la cabez

Registrar si hay distensin abdominal

GUIA DE INTERRELACION NANDA, NOC,NIC.

CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Riesgo de infeccin

Riesgo de ser invadido por organismos patgenos

Defensas secundarias inadecuadas (Disminucin de


la hemoglobina)

Defensas secundarias inadecuadas


inmunosupresin

BJM, YMC

MEDICINA INTERNA

FACTORES DE RIESGO
Defensas primarias inadecuadas, (rotura de
Defensas primarias inadecuadas: peristaltismo
piel, colocacin de catter intravenoso y
alterado
procedimientos invasivos)
Defensas primarias inadecuadas: retencin de
los lquidos corporales
Aumento a la exposicin ambiental a agentes
patgenos

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HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

Defensas secundarias inadecuadas: leucopenia

RESULTADO

Severidad de la infeccin

Aumento a la exposicin ambiental a agentes


patgenos

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

Infiltrados en RX trax

1 Grave

Colonizacin de urocultivo

2 Sustancial

Aumento de leucocitos

3 Moderado

Defensas primarias inadecuadas: supresin de


respuesta inflamatoria

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Control de infecciones

ACTIVIDADES

Distribuir la superficie correspondiente po


tributario)

Limpiar el ambiente adecuadamente desp


de los pacientes

Colonizacin del acceso vascular 4 Leve

Cambiar el equipo de cuidados del pacien

5 Ninguno

Aplicar las precauciones de aislamiento d


apropiadas.
Mantener tcnicas de aislamiento
Limitar el nmero de visitas

Ensear al personal de cuidados el lavad

Ordenar a las visitas que se laven las ma


habitacin del paciente

Utilizar jabn antimicrobiano para el lavad

Lavarse las manos antes y despus de ca


de paciente

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Control de infecciones (continua)

ACTIVIDADES
Poner en practica precauciones universales

Seguir los lineamientos establecidos en la NOM-045NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia


prevencin y control de las infecciones nosocomiales.

Usar guantes estriles


Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano

BJM, YMC

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UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC
Rasurar la piel y la zona, como se indica en la preparacin para procedimientos invasivos

Mantener un ambiente asptico ptimo durante la insercin de vas centrales a la cabecera d

Mantener un ambiente asptico mientras se cambian los sistemas


Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorizacin hemodinmica invasiva
Garantizar una manipulacin asptica de todas las va IV

Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuada.

Aplicar el indicador de calidad para el manejo de sonda vesical instalada, para reducir la inci
vejiga
Fomentar un respiracin y tos profunda
Fomentar una ingesta nutricional adecuada
Fomentar la ingesta de lquidos
Fomentar el reposo
Administrar un tratamiento antimicrobiano

Valorar la placa de Rx, buscando infiltrados pulmonares u otros datos que sugieran infeccin
Tomar muestras para exmenes de laboratorio
Tomar muestras para cultivos.
Revisar resultados de laboratorio e identificar valores congruentes con una infeccin
Vigilar los accesos vasculares y sitios de puncin, diariamente y en cada turno.

GUIA DE INTERRELACION NANDA, NOC,NIC.

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MEDICINA INTERNA

CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Exceso de volumen de lquidos

Aumento de la retencin de lquidos isotnicos

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CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Anasarca

Cambios en el estado mental

Edema

Cambios de la presin arterial

Ansiedad

Congestin pulmonar

Agitacin

Aumento de PVC

Azoemia

Desequilibrio de los electrolitos

Oliguria

Disnea

RESULTADO

INDICADORES

Presin arterial

Equilibrio hdrico

Pulsos perifricos
Entradas y salidas diarias
equilibradas

Ruidos respiratorios patolgicos

Peso corporal estable

ESCALA DE MEDICION
1

FACTORES RELACIONADOS

Compromiso de los mecanismos reguladores


Exceso de aporte de lquidos

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

Gravemente comprometido

ACTIVIDADES
Pesar a diario y controlar la evolucin

Manejo de lquidos

Realizar registro de entradas y salidas


Realizar sondaje vesical

Sustancialmente
2
comprometido

Vigilar grado de hidratacin


Monitorizar el estado hemodinmico.
Monitorizar los signos vitales

Moderadamente

3 comprometido

4 Levemente comprometido

Observar por signos de sobrecarga / reten

Evaluar ubicacin y extensin del edema

5 No comprometido

Controlar ingesta de alimentos/lquidos y


diaria.

Edema perifrico

1 Grave

Administrar terapia intravenosa segn ind

Confusin

2 Sustancial

Administrar los diurticos prescritos

Electrolitos sricos

3 Moderado

Hidratacin cutnea

4 Leve

Distribuir la ingesta de lquidos en 24 hora


Vigilar la respuesta del paciente a la terap

5 Ninguno
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Monitorizacin de lquidos

BJM, YMC

ACTIVIDADES
Valorar el llenado capilar

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COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC
Monitorizar entradas y salidas
Monitorizar niveles de electrolitos en suero y orina segn corresponda
Monitorizar niveles sricos de albmina y protenas totales
Monitorizar osmolalidad urinaria y srica
Monitorizar presin arterial, frecuencia cardiaca y estado de la respiracin

Buscar signos como: distencin de venas del cuello, crepitantes pulmonares, edema perifri

Asegurarse de que todos los dispositivos IV y de administracin enteral funcionan al ritmo co


infusin)

Realizar dilisis, segn corresponda tomando nota de la respuesta del paciente

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MEDICINA INTERNA

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HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Riesgo de deterioro de la funcin heptica

Riesgo de disminucin de la funcin heptica que puede comprometer la sa

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

FACTORES DE RIESGO

RESULTADO

Funcin heptica

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION
1

Pruebas de funcin heptica


2

Confeccin por VIH

Infecciones vricas (hepatitis A, B y C, virus de


Epstein Barr)

Medicamentos hepatotoxicos

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

Desviacin grave del rango


normal
Vigilancia
Desviacin sustancial del
rango normal

ACTIVIDADES

Determinar los riesgos de salud del pacie

Preguntar al paciente por su percepcin d

Determinar los elementos de alerta para u


(disminucin de estado de alerta, datos d
disminuida, disnea, etc.)

Desviacin moderada del

3 rango normal

BJM, YMC

Desviacin leve del rango


normal

Sin desviacin del rango


normal

Ascitis

1 Grave

Dolor abdominal

2 Sustancial

Vrices esofgicas

3 Moderado

Equilibrio de lquidos alterado

4 Leve

Monitorizar signos vitales

Facilitar la recopilacin de pruebas diagn

Interpretar los resultados de las pruebas d

Ponerse en contacto con el mdico ante u


alarma

Comprobar el estado neurolgico frecuen


Vigilar los patrones conductuales

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COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC
Equilibrio de lquidos alterado
5 Ninguno
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Vigilancia (continua)

ACTIVIDADES

Vigilar la oxigenacin y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenacin adec
Observar si hay signos de desequilibrio hidroelectroltico
Llevar registro de entradas y salidas
Observar si hay tendencias de hemorragias.

Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejoras y deterioros en el

Medir el permetro abdominal una vez por turno para detectar aumentos o disminucin
Vigilar niveles de glucosa en sangre
Pesar al paciente diariamente

Manejo del shock

Monitorizar los signos vitales, presin arterial ortosttica, estado mental y diuresis
Colocar al paciente en una posicin que optimice la perfusin
Instaurar y mantener la permeabilidad de las vas areas
Vigilar la pulsioximetra
Administrar oxgeno y/o ventilacin mecnica
Controlar el ECG
Buscar por signos y sntomas de insuficiencia respiratoria

Monitorizar los valores de laboratorio (biometra hemtica con diferencial, perfil de coagulaci
etc.)
Instalar y mantener una va I.V. de gran calibre
Administrar hemoderivados
Monitorizar la glicemia y tratar los niveles anormales.

BJM, YMC

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COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

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MEDICINA INTERNA

CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Sensacin subjetiva desagradable en la parte posterior de la garganta y el estmago que pue


vmitos.

Nauseas

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Irritacin gstrica

Dolor

Sensacin nauseosa

Distensin gstrica

Expresa tener nauseas

Frmacos

Expresa tener sabor agrio en la boca

Ansiedad

Dolor

Aversin a los alimentos

RESULTADO

Severidad de las nauseas y


vmitos

INDICADORES

Aumento de la salivacin

FACTORES RELACIONADOS

ESCALA DE MEDICION

ACTIVIDADES

Obtener los antecedentes dietticos del p


preferencias alimentarias y solicitar este t

1 Grave
Manejo de las nauseas

Frecuencia de las nauseas

Intensidad de las nauseas

2 Sustancial

Hematemesis
Dolor gstrico

Identificar los factores que pueden causar


Asegurar la administracin de antiemtico

Controlar los factores ambientales que pu


3 Moderado

Animar al paciente a no tolerar las nausea


de salud cuando las sienta.

Pirosis
4 Leve

BJM, YMC

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

Fomentar el descanso y el sueo

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HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC
4 Leve

Identificar estrategias exitosas en el alivio


5 Ninguno

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

BJM, YMC

Emplear tcnicas no farmacolgicas como

ACTIVIDADES

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MEDICINA INTERNA

CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficaz

Enfermedad gastrointestinal isqumica

Accidente cerebrovascular

Aneurisma aorta-abdominal

Coagulopatas

Coagulacin intravascular diseminada

Diabetes mellitus
RESULTADO

Perfusin tisular, rganos


abdominales

Riesgo de disminucin de la circulacin gastrointestinal que puede comprometer

Disfuncin heptica
Edad mayor a 60 aos

Enfermedad gastrointestinal (lcera gstrica o


duodenal, colitis isqumica, pancreatitis
isqumica
Enfermedad vascular

INDICADORES

Ruidos intestinales
Dolor abdominal
Vmitos
Distensin abdominal

ESCALA DE MEDICION
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado

Equilibrio de lquidos alterado


4 Leve

BJM, YMC

FACTORES DE RIESGO
Fallo renal

Hemorragia gastrointestinal aguda

Inestabilidad hemodinmica

Infarto de miocardio

Sndrome compartimiento abdominal

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

ACTIVIDADES
Registrar el patrn de evacuaciones

Control intestinal

Monitorizar las evacuaciones incluyendo f


forma, volumen y color.
Monitorizar sonidos intestinales

Informar sobre cualquier aumento o dismi


sonidos intestinales.

Realizar prueba de sangre oculta en hece

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4 Leve

5 Ninguno

Medicin de permetro abdominal por turn

Medicin de permetro abdominal pre y po


alimentacin

Avisar al mdico tratante en caso de diste


Vigilar la tolerancia a los alimentos

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

ACTIVIDADES

Manejo de lquidos-electrolitos

Obtener muestras para el anlisis de laboratorio de los niveles de lquidos o electrolitos alter
Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales
Administrar lquidos y electrolitos IV controlados en bomba de infusin
Monitorizar estado hemodinmico
Llevar un registro preciso de entradas y salidas
Vigilar signos vitales
Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita
Instaurar medidas de descanso intestinal (restringir ingesta de alimentos o lquidos)

Disminucin de la hemorragia gastrointestinal

Monitorizar si hay signos y sntomas de hemorragia persistente comprobar secreciones para


oculta

Monitorizar los estudios de coagulacin y el hemograma completo con recuento leucocitario


Administrar medicamentos (lactulosa o vasopresina)
Insertar una sonda para aspirar y monitorizar las secreciones
Registrar el color, cantidad y caractersticas de las heces

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Realizar lavado nasogstrico segn corresponda
Establecer una relacin de apoyo con el paciente y la familia.
Favorecer la reduccin del estrs
Mantener la va area permeable
Administrar lquidos IV
Vigilar el estado hdrico
Medir el permetro abdominal.

GUIA DE INTERRELACION NANDA, NOC,NIC.

MEDICINA INTERNA

CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Motilidad gastrointestinal disfuncional

Aumento, disminucin, ineficacia o falta de actividad peristltica en el sistema gastr

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Residuo gstrico bilioso

Cambios en los ruidos intestinales (ausentes,


hipoactivos, hipereactivos)

Dolor abdominal

RESULTADO

Distensin abdominal

Diarrea
Heces duras

Heces secas

Eliminacin dificultosa de heces

INDICADORES
Ruidos abdominales

Funcin Gastrointestinal

ESCALA DE MEDICION
1 Gravemente comprometido

Tolerancia a los alimentos


2

BJM, YMC

Sustancialmente
comprometido

FACTORES RELACIONADOS

Ciruga

Ansiedad

Envejecimiento

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

ACTIVIDADES

Manejo del estreimiento/impactacin

Vigilar la aparicin de signos sntomas d

Vigilar la aparicin de signos y sntomas d

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Frecuencia de deposiciones

Color del contenido gstrico aspirado 3

Volumen de las deposiciones

Vigilar la aparicin de signos y sntomas d

Sustancialmente
comprometido

Vigilar la existencia de peristaltismo

Moderadamente
comprometido

4 Levemente comprometido

Consistencia de las deposiciones 5 No comprometido

Observar si hay signos y sntomas de rup

Identificar los factores (medicamentos, re


puedan ser causa del estreimiento o que

Dolor abdominal

1 Grave

Fomentar el aumento de ingesta de lquid


contraindicado

Distensin abdominal

2 Sustancial

Sangre en heces

3 Moderado

Extraer la impactacin fecal manualmente

Administrar enema o irrigacin segn indi

4 Leve
5 Ninguno

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Control intestinal

ACTIVIDADES
Monitorizar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color
Monitorizar los sonidos intestinales
Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos
Informar si hay disminucin de los sonidos intestinales
Realizar prueba de sangre oculta en heces.
Medir permetro abdominal por lo menos una vez en el turno
Anotar fecha de ltima defecacin
Monitorizar los signos y sntomas de diarrea, estreimiento e impactacin

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GUIA DE INTERRELACION NANDA, NOC,NIC.

MEDICINA INTERNA

CONCEPTO DIAGNOSTICO

DEFINICION

Perfusin tisular perifrica ineficaz

Disminucin de la circulacin sangunea perifrica que puede comprometer la

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Cambio de T/A de las extremidades

Alteracin de la funcin motora

Disminucin de pulsos

Ausencia de pulsos

Dolor en las extremidades

Edema

Parestesia

Tiempo de llenado capilar mayor a 3

Alteracin de caractersticas de piel (color,


elasticidad, vello, hidratacin, uas, sensibilidad,
temperatura)

RESULTADO

BJM, YMC

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

FACTORES RELACIONADOS

Estilo de vida sedentario

Hipertensin

Tabaquismo

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

ACTIVIDADES

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RESULTADO

INDICADORES

Perfusin tisular perifrica

Llenado capilar en dedos de la


mano

Llenado capilar en dedos de los


pies

ESCALA DE MEDICION
1

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

Desviacin grave del rango


normal
Monitorizacin de las extremidades
inferiores

Desviacin sustancial del


2
rango normal
Desviacin moderada del

Edema perifrico

Necrosis

Temperatura de la extremidad
Pulsos perifricos de la
extremidad afectada

ACTIVIDADES

3 rango normal

Examinar la presencia de edema en las e

Examinar el color, la temperatura, hidrata

Determinar el estado de movilidad (camin


mecanismo de ayuda o no caminar)

Desviacin leve del rango


normal

Preguntar si hay parestesias

Sin desviacin del rango


normal

Evaluar la presencia de claudicacin inter


dolor nocturno.

1 Grave

Palpar los pulsos pedio y tibial posterior

Determinar el tiempo de relleno capilar

Parestesias

2 Sustancial

Facilitar el reposo absoluto

Palidez

3 Moderado

Vigilar alteraciones drmicas

4 Leve

Facilitar el reposo absoluto

5 Ninguno

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

ACTIVIDADES

Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar los pulsos perifri
capilar, color y temperatura)
Evaluar los edemas y los pulsos perifricos
Inspeccionar la piel en busca de lceras arteriales o de solucin de continuidad tisular

Observar el grado de incomodidad o de dolor durante el ejercicio, por la noche o al descansa


Colocar la extremidad en posicin de declive
Administrar antiagregantes plaquetarios segn prescripcin

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Realizar cambios posturales del paciente como mnimo cada 2 horas
Animar al paciente a hacer ejercicio segn tolere
Mantener una hidratacin adecuada para evitar aumento en la viscosidad sangunea
Monitorizar el equilibrio hdrico
Curar las heridas

Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar los pulsos perifri
capilar, color y temperatura)
Evaluar los edemas y los pulsos perifricos
Realizar los cuidados de las heridas
Observar el grado de molestia o dolor
Aplicar modalidades de terapia compresiva (vendajes de larga/corta duracin)
Elevar la pierna afectada a 20 o mas por encima del nivel del corazn
Realizar cambios posturales como mnimo cada 2 horas
Administrar antiagregantes plaquetarios
Proteger la extremidad de lesiones
Mantener una hidratacin adecuada para evitar aumento en la viscosidad sangunea
Monitorizar el equilibrio hdrico

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21

n tisular real o potencial o descrita en tales

S RELACIONADOS

ACTIVIDADES

bicacin y nivel del dolor (escala Downie)

ario de la administracin de los analgsicos

el paciente no es alrgica a algn medicamento

algsicos segn intensidad del dolor

nalgsicos administrados en hoja correspondiente

acia del analgsico a intervalos regulares despus de


acin

ignos vitales antes y despus de administrar


arcticos

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fectos adversos

nicarse
dolor

dolor
del dolor

scritos

dolor.

s dolorosos

usas del dolor

sicos en el hogar.

camentos recetados

undarios de los analgsicos


etado

s de la administracin de la analgesia

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pie en el entorno

S RELACIONADOS

e familiar)

ACTIVIDADES

ente a movilizarse

ente que permanezca sentado al borde de la cama


nutos

ente a deambular a paso lento

y presencia de fatiga

ente a identificar mareos, nuseas, debilidad

eposo en cama

ividades diurnas para favorecer el descanso nocturno

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el paciente utilice calzado apropiado

ente que permanezca sentado al borde de la cama


utos antes de caminar

nte con una bata apropiada

S
eambulacin
durante 10 minutos antes de caminar

el caminar

paulatinamente

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45

e puede comprometer la salud

RES DE RIESGO
Disfuncin renal
Diarrea
Deterioro de los mecanismos
reguladores (diabetes inspida, Sndrome
de secrecin inadecuado de hormona
antidiurtica)

ACTIVIDADES

nte diariamente

stro preciso de entradas y salidas

aje vesical

o de hidratacin (mucosas hmedas, pulsos


esin arterial)

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ado hemodinmico (PVC, PAM)

y indicios de sobre carga, retencin de lquidos.

cacin y extensin del edema

gesta de alimentos, lquidos .

terapia de reposicin de electrolitos segn la NOM


12 Que instituye las condiciones para la administracin
e infusin en los Estados Unidos Mexicanos

en funcin de las salidas

dica

ita

diquen una sobrecarga de lquidos o deshidratacin

atacin o de la deshidratacin (crepitantes en la


crisis comiciales, saliva espumosa o espesa, ojos

lquidos o electrolitos alterados

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idas.

e, sobre todo si no est regulada por una bomba

nistre a un ritmo constante

e lquidos

uidos

C, PAM, etc.

47

dilucional con niveles sricos de sodio menores de 130

scrita

rio de lquidos o electrolitos especfico (baja en sodio,

diarrea) del suplemento de electrolitos prescrito.

os (descanso intestinal,, cambio de tipo de diurtico o

ea, transpiracin y taquipnea)

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13

arbono en la membrana alveolo capilar

S RELACIONADOS

ar

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ACTIVIDADES

, mediante la tcnica de elevacin de barbilla o


bular.

ndo el paciente requiera de manera real o potencial la


as vas areas

dos respiratorios, observando reas de disminucin o


entilacin

respiratorio y de oxigenacin

erapia pulmonar gentil

creciones fomentando la tos o mediante succin.

bulizaciones

oncodilatadores

meabilidad de las vas areas

geno y administrar a travs de un sistema


humidificado

geno suplementario segn rdenes mdicas

rescrita de oxgeno

positivo de oxgeno

vez que se retire

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ciones

n de msculos accesorios y retracciones de msculos

onquidos

de alarma.

ausencia de ventilacin y presencia de sonidos

mentos de presiones inspiratorias y las disminuciones

perventilacin, respiraciones de Kussmal, respiraciones


os.

ay crepitacin o roncus en las vas areas principales.

ciar los resultados

15
secreciones

r en la posicin ms elevada
nada

las manos ahuecadas sobre la zona que se va a

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edimiento (pusioximetra, SV)


la terapia torcica.

y el equipo de emergencia necesarios.

nte por posibles complicaciones

misura labial

cin

las tubulaturas del ventilador en soportes y sujetando


ventilador

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a la temperatura y la humidificacin del aire inspirado

o de alguno de ellos

agua provocada por la condensacin

gico y psicolgico del paciente

n a la cnula endotraqueal

icios y/o disminucin de los niveles de SpO2

monares y documentar los resultados

ales y realizar cambios segn indicacin mdica

nica (infeccin, baro traumatismo, distensin gstrica,

a artificial

el paciente en todo momento (bolsa autoinflable

29

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respiratorio para mantener las vas areas

S RELACIONADOS
Retencin de las secreciones
bronquiales
EPOC
Asma
Disfuncin neuromuscular

ACTIVIDADES

necesidad de aspiracin

dos respiratorios antes y despus de la aspiracin

ones universales

desechable estril para cada procedimiento de


queal

con oxgeno al 100% durante al menos 30 segundos


s de cada pasada

estado de oxigenacin del paciente

ado hemodinmico, antes y despus de la aspiracin

ma cantidad de aspiracin para extraer secreciones


)

in de cada pasada de aspiracin traqueal en la


extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la

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aciente presenta bradicardia, desaturacin o aumento

eciones

nte fijadas con cinta

rtad de movimiento

aje del tubo torcico y el agua

recogido y las fugas de aire

el tubo torcico

drenaje del pulmn.

el burbujeo, fluctuacin respiratoria u oscilacin)

s de drenaje multicmaras, segn sea necesario, para

ntiene en posicin vertical

in del tubo del trax

el burbujeo, fluctuacin respiratoria u oscilacin)

enaje del sello de agua se coloque por encima de la

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31

r desconexin accidental o programada del sistema.

unda y los cambios posturales, incluida la fluctuacin,


de trax y sistema de drenaje.

va est unido al paciente, al cambiar los frascos o

bo de trax.

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19

facer las demandas metablicas del cuerpo

S RELACIONADOS
Alteracin del ritmo cardiaco
Alteracin del volumen de eyeccin

ACTIVIDADES

uier episodio de dolor torcico (intensidad, localizacin,


racin y factores precipitantes y calmantes)

acin de la circulacin perifrica, comprobando pulsos


ema, llenado capilar, color y temperatura de las

s arritmias cardiacas

os y sntomas de disminucin del gasto cardiaco

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os y sntomas de disminucin del gasto cardiaco

nos vitales con frecuencia

estado cardiovascular

aparicin de arritmias cardiacas, incluidos los


o de ritmo como de la conduccin

estado respiratorio, por si aparecen sntomas de


ardiaca.
uncionamiento del marcapasos

ardiacas, niveles de electrolitos)

micos

diaco y que no provoque crisis cardiacas

cin de la afeccin

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27

las actividades diarias requeridas o deseadas

S RELACIONADOS

ACTIVIDADES

olerancia del paciente a la actividad

rograma de deambulacin segn estado general y

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ectativas realistas a la familia

milia sobre los frmacos prescritos

milia y paciente sobre las limitaciones para levantar o

lan de actividades considerando periodos de reposo.

nos de intolerancia a la actividad tales como :


n la frecuencia cardiaca y/o frecuencia respiratoria

ento en el esfuerzo respiratorio al participar en alguna


a

racico (tomar nitroglicerina sublingual cada 5 minutos


ncia.

cluido el calentamiento, la resistencia y la relajacin.

iales correspondientes a las actividades de la vida


)
o empujar peso

ervicios de urgencia disponibles.

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17

naria

S RELACIONADOS

ACTIVIDADES

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eliminacin urinaria incluyendo la frecuencia,


olor, volumen y color, segn corresponda.

y signos y sntomas de retencin urinaria

rios de eliminacin urinaria.

muestra a mitad de la miccin para el anlisis de orina


n

cios que favorezcan la miccin espontnea (masaje,


el pubis, etc.)

ciente a observar los signos y sntomas de infeccin


ario

anatoma

s de la insercin o manipulacin de la sonda.

o supino con las piernas separadas o en decbito


da a nivel de la cadera y la rodilla; varones en decbito

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acteriana, suero salino estril o agua estril)

evitar traumatismo de los tejidos uretrales al inflar el

edad y el tamao del paciente

a o a la bolsa de pierna

ga urinaria

ciones

o del baln.

co

a.

talada"

57

ambientales con los recursos adaptativos y

RES DE RIESGO
Fsicos (discontinuidad de la piel,
inmovilizacin)
Disfuncin sensorial
Mal nutricin
Qumicos (venenos, frmacos)

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ACTIVIDADES

signos y sntomas de infeccin sistmica localizada.

lnerabilidad del paciente a las infecciones

ento leucocitario

ero de visitas

as que presenten enfermedades contagiosas

sepsia en todos los procedimientos

s de aislamiento si es preciso

uidados de la piel en zonas lesionadas o edematosas

a existencia de eritema. Calor extremo, o exudados en


ucosas

tras para cultivo

ingesta nutricional suficiente

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escripcin mdica

25

ma del lmite normal.

S RELACIONADOS

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Disminucin de la sudoracin
Traumatismos

ACTIVIDADES

mperatura y otros signos vitales

lor y temperatura de la piel

edicamentos o lquidos IV (antipirticos, antibiticos)

aciente

geno segn corresponda

onsumo de lquidos

oso

o tibio con esponja con cuidado

rculacin del aire

esencia de complicaciones relacionadas con la fiebre


sntomas de la afeccin causante de la fiebre (crisis
minucin del nivel de conciencia, anomalas
desequilibrio acido-base, arritmia cardiaca y cambios
malos

te desarrolla agitacin o delirio

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te desarrolla agitacin o delirio

stabilice

ertermia

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a, sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un


iduo tomar medidas para afrontar la amenaza.

S RELACIONADOS
Amenaza de muerte
Amenaza para la funcin del rol
Amenaza para los patrones de
interaccin
Cambio en la situacin econmica
Cambio en el entorno

ACTIVIDADES

y signos verbales y no verbales de ansiedad

prender la perspectiva del paciente sobre una situacin

on el paciente para promover la seguridad y reducir el

asajes en la espalda/cuello

ente que facilite la confianza

o de irritabilidad e inquietud

anifestacin de sentimientos, percepciones y miedos

oque sereno que de seguridad

el paciente asuma una mayor responsabilidad en el


n la medida que pueda hacerlo

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S
con el paciente que tiene dficit cognitivo.

sonales) inicialmente y con regularidad a medida que

o, sujecin fsica, restriccin qumica) para controlar la

e sistemas de apoyo (familia, amigos, recursos

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63

ue puede comprometer la salud

RES DE RIESGO
Embolismo
Endocarditis infecciosa
Hipercolesterolemia
Hipertensin
IAM reciente

ACTIVIDADES

el mdico los parmetros hemodinmicos y


n el rango

el mdico la posicin ptima del cabecero de la cama


mantenerla, controlando la respuesta del paciente

n del cuello

vigilar los efectos de los diurticos osmticos y de asa.

vigilar efectos de los corticoides

algsicos segn prescripcin

aparicin de signos de hemorragia

PAM (presin arterial media)

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tradas y salidas

algsicos segn prescripcin

ticoagulantes segn indicacin

tiagregantes plaquetarios segn ind.

os

angre en heces y en el drenaje nasogstrico)

e las pupilas

, estado de nimo, efecto y conductas.

espiraciones

as visuales, visin borrosa y agudeza visual

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o dificultad para encontrar palabras

de las respiraciones)

11
de los tejidos subcutneos

S RELACIONADOS
Deterioro de la movilidad fsica
Factores nutricionales (Dficit o exceso.
Exceso de volumen de lquidos

ACTIVIDADES

a piel comprobando: temperatura, sensibilidad e

de pigmentacin anormal

as de necrosis e induracin

y erupciones y abrasiones en la piel

s de friccin y presin

das para evitar deterioro:

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e ropa de cama de textura spera

eza con jabn suave

tela adhesiva sobre la piel lesionada

oporte a las zonas edematosas

ededor de la zona afectada

pa de cama limpia, seca y sin arrugas

cciones en la espalda o cuello segn corresponda.

o con el programa especfico


la piel del paciente.

e posicin

orporal correcta

wler)

perfusin.

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FERMO

51

o la dermis

RES DE RIESGO
Deterioro de la sensibilidad
Humedad
Inmovilizacin fsica
Secreciones
Sustancias qumicas
ACTIVIDADES

y enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en


ucosas

lor, calor, tumefaccin, pulsos, textura y si hay edema


en la extremidades

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y temperatura de la piel

y zonas de decoloracin, hematomas y prdida de


a piel y las mucosas.

y erupciones y abrasiones en la piel

y zonas de presin y friccin.

y infecciones, especialmente en las zonas

eda la ropa ajustada

s cambios en la piel y las mucosas

das para evitar mayor deterioro

o con el programa especfico


la piel del paciente.

e posicin

orporal correcta

wler)

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perfusin.

37

ventilacin adecuada

S RELACIONADOS
Hiperventilacin
Inmadurez neurolgica
Lesin de la mdula espinal
Lesin neurolgica
Obesidad
Sx de hipo ventilacin
ACTIVIDADES

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, mediante la tcnica de elevacin de barbilla o


bular.

ndo el paciente requiera de manera real o potencial la


as vas areas

dos respiratorios, observando reas de disminucin o


entilacin

respiratorio y de oxigenacin

erapia pulmonar gentil

creciones fomentando la tos o mediante succin.

bulizaciones

oncodilatadores

meabilidad de las vas areas

geno y administrar a travs de un sistema


humidificado

geno suplementario segn rdenes mdicas

rescrita de oxgeno

positivo de oxgeno

vez que se retire

ciones

n de msculos accesorios y retracciones de msculos

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onquidos

de alarma.

ausencia de ventilacin y presencia de sonidos

mentos de presiones inspiratorias y las disminuciones

perventilacin, respiraciones de Kussmal, respiraciones


os.

ay crepitacin o roncus en las vas areas principales.

ciar los resultados

39
secreciones

r en la posicin ms elevada

nada

las manos ahuecadas sobre la zona que se va a

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edimiento (pusioximetra, SV)


la terapia torcica.

y el equipo de emergencia necesarios.

nte por posibles complicaciones

misura labial

cin

las tubulaturas del ventilador en soportes y sujetando


ventilador

a la temperatura y la humidificacin del aire inspirado

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o de alguno de ellos

agua provocada por la condensacin

gico y psicolgico del paciente

n a la cnula endotraqueal

icios y/o disminucin de los niveles de SpO2

monares y documentar los resultados

ales y realizar cambios segn indicacin mdica

nica (infeccin, baro traumatismo, distensin gstrica,

a artificial

el paciente en todo momento (bolsa autoinflable

59

que puede comprometer la salud

RES DE RIESGO

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Nivel de desarrollo
Aporte diettico
Falta de adhesin al plan teraputico de
la diabetes
Periodos de crecimiento rpido
Manejo de la medicacin

ACTIVIDADES

les de glicemia

y signos y sntomas de hiperglucemia (poliuria,


fagia, debilidad, malestar, letargo, visin borrosa o

sulina segn prescripcin

ce hdrico

va IV

uidos IV si es necesario

el mdico si persisten o empeoran los signos y


hiperglucemia

ercicio cuando los niveles de glucosa sean mayores a

dieta con reduccin de carbohidratos

quidos va oral

tasio segn prescripcin

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emblores, diaforesis, ansiedad, irritabilidad,


lencia, cambios de conducta, confusin, coma, etc.

esgo y tratamiento del a hipoglucemia

elacionado con la enfermedad en cuestin

arias para evitar complicaciones de la enfermedad

equipo de salud

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ecesidades metablicas

S RELACIONADOS

Recursos econmicos insuficientes


Incapacidad para ingerir los alimentos

ACTIVIDADES

nte diariamente

encia y movilidad cutnea

anomalas de la piel (p. ej. Hematomas excesivos,


cin de las heridas y hemorragias.

nomalas del pelo

esta diettica y calrica


patrones de comida (gustos y aversiones

lucin (funcin motora de los msculos faciales, orales


lejo deglutorio y reflejo nauseoso

as anomalas de la cavidad oral (inflamacin, encas


njosas, labios secos y agrietados, llagas, etc.,)

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ia

sidades nutricionales diarias

umplimiento

ebidas que puedan consumirse fcilmente

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ecesidades metablicas

S RELACIONADOS
Aporte excesivo en relacin con las
necesidades metablicas

ACTIVIDADES

a relacin teraputica basada en la confianza y el

ar la ingesta y los hbitos alimentarios del paciente

dentificacin de conductas alimentarias que desean


cambiar

etas realistas a corto y largo plazo para el cambio del


estado nutricional

nformacin acerca de la necesidad de modificacin de


la dieta por razones de salud.

el conocimiento por parte del paciente de los cuatro


limenticios bsicos, as como la percepcin de la
modificacin necesaria en la dieta

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ar informacin acerca de los alimentos con alto valor


calrico y poco valor nutricional

zando el beneficio de los distintos tipos de ejercicio.

uidos y las caractersticas de los mismos que los hacen

rescrita

ta prescrita

neral

eta

adas

entos adecuados

da.

po de salud.

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43

s y externas como enfermedades o lesiones

S RELACIONADOS
Anemia
Cncer
Extremos de edad

ACTIVIDADES

signos y sntomas de hemorragia persistente (buscar


las secreciones presencia de sangre fresca u oculta)

ra sangunea para pruebas de coagulacin

so absoluto

sible procedimientos invasivos y punciones

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s blandos en la higiene bucal

vitales

ente y familia para que informe si se producen

denes del mdico

ia de transfusiones del paciente

nsentimiento informado del paciente

h, nmero de unidad y la fecha de caducidad. Y

usional (prurito, mareo, disnea y dolor torcico

flebitis e infeccin local

n salina isotnica) en las vas de administracin de

rolada durante ms de 4 horas.

mantener la permeabilidad de la va con solucin salina.

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oratorio

53

que puede comprometer la salud.

S RELACIONADOS
Hiperlipidemia
Taponamiento cardiaco
Diabetes mellitus
Anticonceptivos orales
Antecedentes familiares de enfermedad
arterial coronaria
ACTIVIDADES

or torcico (intensidad, localizacin, irradiacin,


ores precipitadores y calmantes)

mo y la frecuencia cardiaca

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onidos cardiacos

rustracin y el miedo causados por la incapacidad de


y la exposicin a un entorno extrao

mones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios

ado neurolgico

tradas y salidas.

so diario

CG

CG

s sanguneas para anlisis en laboratorio

o a arritmias (potasio y magnesio sricos.

odinmicos disponibles

ualquier molestia torcica

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bito de la estructura o funcin oral, farngea

S RELACIONADOS
Deterioro neuromuscular, disminucin de
la fuerza o movimiento de los msculos
implicados en la masticacin
Obstruccin mecnica (edema, tubo de
traqueotoma, tumor

ACTIVIDADES

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resencia de reflejo de deglucin

mentacin

ente durante la comida para inducir sensacin de


cin

aciente sus preferencias en la alimentacin

mida de lado de la boca no afectado

comida con agua si es necesario

gesta

r los frmacos con la comida

un popote para las bebidas.

y las manos despus de comer.

cedimiento al paciente
nasogstrica de acuerdo a procedimiento establecido

car al paciente con la cabeza en posicin de declive

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car al paciente con la cabeza en posicin de declive

55

patgenos

Enfermedad crnica (DM, obesidad)


Defensas primaras inadecuadas:
traumatismo tisular ( trauma, destruccin
tisular

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Defensas primaras inadecuadas:


traumatismo tisular ( trauma, destruccin
tisular

ACTIVIDADES

perficie correspondiente por paciente (espacio

biente adecuadamente despus de cada uso por parte


es

uipo de cuidados del paciente

cauciones de aislamiento designadas que sea

icas de aislamiento

ero de visitas

sonal de cuidados el lavado de manos

visitas que se laven las manos al entrar y salir de la


paciente

antimicrobiano para el lavado de manos

anos antes y despus de cada actividad de cuidados

SA2-2005, Para la vigilancia epidemiolgica,

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procedimientos invasivos

as centrales a la cabecera del paciente

n hemodinmica invasiva

stalada, para reducir la incidencia de infeccin de la

atos que sugieran infeccin

s con una infeccin

en cada turno.

23

sotnicos

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S RELACIONADOS
Exceso de aporte de sodio

ACTIVIDADES

y controlar la evolucin

ro de entradas y salidas

aje vesical

e hidratacin

estado hemodinmico.
signos vitales

signos de sobrecarga / retencin de lquidos

cin y extensin del edema

sta de alimentos/lquidos y calcular la ingesta calrica

apia intravenosa segn indicacin

s diurticos prescritos

gesta de lquidos en 24 horas

uesta del paciente a la terapia de electrolitos

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onda

spiracin

pulmonares, edema perifrico y ganancia de peso

enteral funcionan al ritmo correcto ( instalar bomba de

ta del paciente

49

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ede comprometer la salud

RES DE RIESGO
Abuso de sustancias (alcohol, cocana,
etc.

ACTIVIDADES
riesgos de salud del paciente

aciente por su percepcin de su estado de salud.

elementos de alerta para una respuesta inmediata


e estado de alerta, datos de sangrado, presin arterial
snea, etc.)

nos vitales

opilacin de pruebas diagnsticas

resultados de las pruebas diagnsticas

ntacto con el mdico ante una emergencia datos de

estado neurolgico frecuentemente

ones conductuales

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evan una oxigenacin adecuada de los rganos vitales

mejoras y deterioros en el estado del paciente

mentos o disminucin

mental y diuresis

erencial, perfil de coagulacin, gasometra arterial,

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35
y el estmago que puede o no dar lugar a

S RELACIONADOS
Sabores desagradables
Temor
Laberintitis

ACTIVIDADES

ntecedentes dietticos del paciente, donde conste sus


limentarias y solicitar este tipo de alimentos

actores que pueden causar o contribuir a las nauseas


ministracin de antiemticos

actores ambientales que puedan provocar nauseas

ente a no tolerar las nauseas, sino avisar al personal


do las sienta.

escanso y el sueo

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ategias exitosas en el alivio de las nauseas

cas no farmacolgicas como distracciones

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ue puede comprometer la salud

TP y TPT anormal
Trauma
Vrices gastroesofgicas.

ACTIVIDADES

trn de evacuaciones

evacuaciones incluyendo frecuencia, consistencia,


n y color.

nidos intestinales

cualquier aumento o disminucin de frecuencia de


nales.

a de sangre oculta en heces

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ermetro abdominal por turno en caso de ayuno

ermetro abdominal pre y post prandial en caso de

co tratante en caso de distensin abdominal

ancia a los alimentos

e lquidos o electrolitos alterados

usin

scrita

mentos o lquidos)

omprobar secreciones para ver si hay sangre franca u

o con recuento leucocitario y frmula

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33

tica en el sistema gastrointestinal

S RELACIONADOS
Inmovilidad
Malnutricin
Nutricin enteral

ACTIVIDADES

cin de signos sntomas de estreimiento

cin de signos y sntomas de impactacin fecal

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cin de signos y sntomas de impactacin fecal

encia de peristaltismo

y signos y sntomas de ruptura intestinal y/o peritonitis

actores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que


usa del estreimiento o que contribuyan al mismo

umento de ingesta de lquidos a menos que est

actacin fecal manualmente si fuera necesario

ema o irrigacin segn indicacin

, forma, volumen y color

intestinales agudos

actacin

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41

puede comprometer la salud

S RELACIONADOS
Diabetes mellitus
Obesidad
Dislipidemias

ACTIVIDADES

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ACTIVIDADES

esencia de edema en las extremidades inferiores

olor, la temperatura, hidratacin, crecimiento de vello.

estado de movilidad (caminar sin ayuda, caminar con


ayuda o no caminar)

ay parestesias

sos pedio y tibial posterior

sencia de claudicacin intermitente, dolor en reposo o


.

tiempo de relleno capilar

oso absoluto

ones drmicas

oso absoluto

omprobar los pulsos perifricos, edemas, relleno

de continuidad tisular

, por la noche o al descansar

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oras

scosidad sangunea

omprobar los pulsos perifricos, edemas, relleno

rta duracin)

razn

scosidad sangunea

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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA PARA EL SERVICIO DE MED


INTERNA POR SISTEMAS
Procedimiento
Neumonia
Asma bronquial
Tuberculosis pulmonar
Influenza
Dificultad respiratoria
Neumotrax
Hemotrax
Neumotrax

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Dx Enfermera
Ansiedad
Deterioro del intercambio de gases
Hipertermia
Intolerancia a la actividad
Limpieza ineficaz de las vias areas
Patron respiratorio ineficaz
Riesgo de lesin

ENFERMEDADES VASCULARES
Patologas
Dx Enfermera
Hipertensin arterial
Deterioro de la integridad tisular
Insuficiencia venosa
Dolor agudo
Tromboembolia venosa
Perfusin tisular perifrica ineficaz
Accidente vascular cerebral Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
(hemorrgico, isqumico)
Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz
Traumatismo
craneoenceflico

Patologas
Diabetes mellitus
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Desnutricin
Alteracin de la ingesta sindrome de desgaste
Obesidad mrbida

ENFERMEDADES METABOLICAS
Dx Enfermera
Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las
necesidades
Desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las
necesidades
Deterioro de la deglucin
Intolerancia a la actividad
Riesgo de nivel de glucemia inestable

Patologas

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Dx Enfermera

IAM
ICC
Angina de pecho

Ansiedad
Deterioro de la deglucin
Disminucin del gasto cardiaco
Intolerancia a la actividad

Fibrilacin auricular y
ventricular

Riesgo de disminucin de la perfusin tisular


cardiaca

Patologas
Dengue
Anemia
Coagulopatas

Patologas
IRC
IRA
Infeccin de vas urinarias

Patologas
Cirrosis hepatica
Hepatitis

ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Dx Enfermera
Dolor agudo
Hipertermia
Perfusin tisular perifrica ineficaz
Proteccin ineficaz
Riesgo de desequilibrio electroltico
Riesgo de infeccion
Riesgo de lesin

ENFERMEDADES RENALES
Dx Enfermera
Deterioro en la eliminacin urinaria
Dolor agudo
Exceso de volumen de lquidos
Hipertermia
Riesgo de desequilibrio electroltico

ENFERMEDADES HEPATICAS
Dx Enfermera
Dolor agudo
Exceso de volumen de lquidos
Patron respiratorio ineficaz
Riesgo de deterioro de la funcin heptica
Riesgo de infeccin
Riesgo de lesin
Riesgo de nivel de glucemia inestable

Patologas
Pancreatitis
Colitis
Gastritis erosiva
STD
Estreimiento
Vrices esofgicas

Patologas
Celulitis
UPP

ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES
Dx Enfermera
Dolor agudo
Motilidad gastrointestinal disfuncional
Nauseas
Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficaz

ENFERMEDADES DE TEJIDOS Y HUESOS


Dx Enfermera
Ansiedad
Deterioro de la ambulacion
Deterioro de la integridad tisular
Dolor agudo
Hipertermia

ERVICIO DE MEDICINA
S
Pagina
1
7
25
27
29
37
59

Pagina
11
21
43
51
63

Pagina
3
5
9
27
59

Pagina
1
9
19
27
53

Pagina
21
25
41
43
45
55
57

Pagina
17
21
23
25
45

Pagina
21
23
37
49
55
57
59

Pagina
21
33
35
61

Pagina
1
7
11
21
25

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA PARA E


MEDICINA INTERNA POR IND

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA PARA EL SERVICIO DE


MEDICINA INTERNA POR INDICE
DX DE ENFERMERIA
Ansiedad

PAG
1

Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades

Desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las necesidades


Deterioro de la ambulacion
Deterioro de la deglucin
Deterioro de la integridad tisular
Deterioro del intercambio de gases
Deterioro en la eliminacin urinaria
Disminucin del gasto cardiaco
Dolor agudo
Exceso de volumen de lquidos

5
7
9
11
13,15
17
19
21
23

Hipertermia
Intolerancia a la actividad
Limpieza ineficaz de las vias areas
Motilidad gastrointestinal disfuncional
Nauseas
Patron respiratorio ineficaz
Perfusin tisular perifrica ineficaz
Proteccin ineficaz
Riesgo de desequilibrio electroltico
Riesgo de deterioro de la funcin heptica
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca
Riesgo de infeccin
Riesgo de lesin
Riesgo de nivel de glucemia inestable
Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficaz
Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz

25
27
29,31
33
35
37,39
41
43
45,47
49
51
53
55
57
59
61
63