UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA

Facultad de Enfermera
Escuela de Sanidad Naval
Programa de Enfermera
Profesional

PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA
DOCENTE:
Licenciada de Enfermera
Gladys Torres Garray
INTERNA DE ENFERMERA:
Daisy Fabiola Espinal Nostades
CICLO:
IX

SAN MARTN DE PORRES, JUNIO DEL

2013.
NDICE

INTRODUCCIN

VALORACIN

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA (PRIORIZADOS)

PLANIFICACIN

EJECUCIN

EVALUACIN

CONCLUSIN

ANEXOS:
FISIOPATOLOGA DE LA ENFERMEDAD

FICHAS FARMACOLGICAS
BIBLIOGRAFA

INTRODUCCIN
El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE), es el mtodo sistemtico,
racional que utiliza la enfermera, para proveer el cuidado profesional; permite
trasladar EL SABER enfermero a la prctica profesional.

El presente PAE tiene como objetivo:

Brindar Cuidado enfermera a la persona con problemas depara
lograr la satisfaccin de sus necesidades de salud, tomando en cuenta la
participacin del usuario y familia, se desarrollar segn los dominios de
competencia de la Enfermera.

Est organizado por captulos:

CAPITULO I:
Valoracin, que tiene como objetivo contar con una base de datos, para la
formulacin del Diagnstico enfermera (o).

CAPTULO II:
Diagnstico Enfermera (o), juicio clnico sobre las respuestas del paciente
a su problema de salud, pueden ser: Reales, potenciales o de riesgo, y de
bienestar.

CAPTULO III:

Planificacin, nos permitir, priorizar los problemas, determinar objetivos

de logro y disear el Plan de Cuidados, tomando en cuenta la participacin
del paciente y los recursos disponibles.
CAPITULO IV:
Ejecucin, considera la relacin efectiva enfermera, usuario y familia, la
situacin real del paciente, su participacin, capacidad y bienestar.
CAPITULO V:
Evaluacin, logro de los objetivos y del proceso en general.

El PAE, nos va a permitir garantizar la Calidad del Cuidado enfermera

(o), expresado en un cuidado oportuno, seguro, continuo, eficaz,
eficiente, basado en conocimientos, habilidades y actitudes del
cuidado humano.

El caso a presentar trata de un adulto joven P. M. C. L de 30 aos de edad

que se encuentra hospitalizado en el Tpico de Medicina de Emergencia del
Hospital Nacional Cayetano Heredia, que ingresa al Servicio el 30 de Abril
del 2013 a las 12: 35 pm. en compaa de su hermana C. C. L como
principal fuente de informacin directa del paciente, viene procedente del
distrito de San Martn de Porres; cuenta con 10 das de permanencia en
este Servicio; ingresa con diagnstico mdico de Sndrome Focal Agudo +
HIV s/ TARGA + Hipertensin Endocraneana + TBC Expansivo Cerebral +
Sndrome Febril + Neumotrax D.
En el desarrollo del Proceso de Atencin de Enfermera se hace uso del
MODELO DE ATENCIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS, el cual
facilita la identificacin de los diagnsticos de la persona.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

SITUACIN PROBLEMTICA:
Adulto joven de sexo masculino P. M. C. L de 30 aos de edad, procedente
del distrito de San Martn de Porres, con diagnstico mdico: Sndrome
Focal Agudo + HIV s/ TARGA + Hipertensin Endocraneana + TBC
Expansivo Cerebral + Sndrome Febril + Neumotrax D. Hospitalizado el
30 de Abril del 2013 a las 12: 35 pm. en el Tpico de Medicina de
Emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia.
Ingresa

por

motivo

de

presentar

un

tiempo

de

enfermedad

aproximadamente de 2 meses, familiar acompaante (Hermana) refiere

que: Paciente ha presentado cefalea frontal moderada a severa intensidad
que cede con analgsicos orales asociado a malestar general, temperatura
hasta 39C, niega vmitos, sudoracin nocturna que le impide realizar
actividad laboral por lo que acude a Centro de Salud donde es referido al
Hospital Nacional Cayetano Heredia al rea de Medicina Tropical donde le
diagnostican HIV; realizndose una biopsia de ganglio retro auricular
informada como Sarcoma de Kaposi Nodular. Hace dos das se agrega
nauseas, vmitos, no tolera va oral, malestar general, postracin
hipoactividad, no responde al llamado, nose mantiene sentado por lo que es
trado por Emergencia durante su traslado con fuerza de hemicuerpo
izquierdo.
Al examen fsico: Paciente en mal estado general, con monitoreo
neurolgico (Estado de Conciencia: Soporoso Escala de Glasgow: 5
Puntos Pupilas no reactivas a la luz -> Pupilas Isocricas: Tamao Pupilar:
Derecha= 3cm./ Izquierda= 3cm.), con monitorizacin continua de funciones
vitales, con apoyo de oxgeno por Tubo Endotraqueal (FiO2 50%), portador
de Sonda Nasogstrica a gravedad, catter venoso central (Obstruccin en
el lumen distal), sonda Foley, en posicin decbito dorsal pasivo con

sujecin mecnica,

semblante plido, ojos hundidos, pabelln auricular

simtricos, movilizando secreciones en fosas nasales, mucosa oral seca,

costas equimticas en labios, onicomicosis en manos y pies, no vmitos,
presencia de ganglios inflamados, piel seca y caliente con temperatura de
38.8C, se observa trax con presencia de respiracin regular de 20x,
tirajes intercostales y subcostales con saturacin de oxgeno al 95%, se
ausculta ambos campos pulmonares con presencia de ruidos roncantes y
obstruccin de vas areas por presencia de secreciones, con ruidos
cardiacos de 64x, presin arterial de 102/ 59 mmHg., llenado capilar < 2,
abdomen blando/ depresible con presencia de ruidos hidroareos, cicatriz
de quemadura antigua en muslo derecho. No se muestra presencia de
edemas.
El tratamiento mdico de acuerdo a sus indicaciones son los siguientes:

NPO
DEXTROSA 5%
NaCl 20%
KCl 20%
NaCl 9%
KCl 20%
MANITOL
DEXAMETASONA
VANCOMICINA
FLUCONAZOL
TRAMADOL
MEROPENEM
OMPEPRAOL
METAMIZOL
HEPARINA
ESQUEMA TBC
Isoniazida (3)
Rifampicina (2)
Etambutol (3)
Pirazinamida (3)
ASPIRACIN DE
SECRECIONES.
MOVILIZACIN
CADA 2 HORAS
O2 X TUBO
ENDOTRAQUEAL
A FiO2 50%.

1000 cc.
20 cc.
20 cc.
65 cc.
35 cc.
75 cc.
8 mg.

1000 cc.
EV

I Frasco / 24
Horas.
c/ 4 Horas

EV
EV

c/ 4 Horas
c/ 8Horas

1 gr.
150 mg.
100 mg.
1 gr.
40 mg.
1 gr.
5000 UI

EV
EV
EV
EV
EV
EV
SC

c/ 12 Horas
c/ 12 Horas
c/ 12 Horas
c/ 8 Horas
c/ 12 Horas
PRN T 38C
c/ 12 Horas

100 mg.
300 mg.
400 mg.
500 mg.

VO
VO
VO
VO

c/ 24 Horas
c/ 24 Horas
c/ 24 Horas
c/ 24 Horas

CFV + BHE

VALORACIN DE ENFERMERA AL INGRESO

a. Datos del Paciente:

NOMBRE:

P. M. C. L

EDAD:

30 Aos

SEXO:

Masculino

LUGAR DE NACIMIENTO:

Lima - Lima

DISTRITO:

San Martn de Porres

RAZA:

Mestizo

RELIGIN:

Catlico

ESTADO CIVIL:

Soltero

GRADO DE INSTRUCCIN:

Secundaria

OCUPACIN:

Estilista

TIEMPO DE ENFERMEDAD:

Aproximadamente 2 Meses

INICIO:

Insidioso

CURSO:

Progresivo

FUENTE DE INFORMACIN:

Hermana ( C. C. L)

HOSPITALIZACIN:

30 de Abril del 2013. 12: 35 PM.

SERVICIO:

Tpico de Medicina / Emergencia HNCH

DIAGNSTICO MDICO:

Sndrome Focal Agudo

HIV s/ TARGA
Hipertensin Endocraneana
TBC Expansivo Cerebral
Sndrome Febril
Neumotrax D

TRATAMIENTO
MDICO:

NPO

Dextrosa 5% -> 1000 cc

I Frasco

NaCl 20% -> 20 cc.

en

KCl 20% -> 10 cc.

24 Horas

NaCl 9% -> 65 cc.

EV

KCl 20% -> 35 cc.

c/ 4 Horas

Manitol 75 cc. EV c/ 4 Horas.

Dexametasona 8 mg. EV c/ 8 Horas.

Vancomicina 1 gr. EV c/ 12 Horas.

Fluconazol 150 mg. EV c/ 12 Horas.

Tramadol 100 mg. EV c/ 12 Horas.

Omeprazol 40 mg. EV c/ 12 Horas.

Meropenem 1gr. EV c/ 8 Horas.

Heparina Sdica 5000 UI SC c/ 12

Horas.

Metamizol Sdico 1gr. PRN T 38C

Esquema Anti TBC:

Isoniazida 100 (3) VO c/ 24 Horas
Rifampicina 300(2) VO c/ 24 Horas
Etambutol 400 (3) VO c/ 24 Horas
Pirazinamida 500 (3) VO c/ 24 Horas

Aspiracin de secreciones a demanda.

Movilizacin cada 2 Horas.

O2 x Tubo Endotraqueal (FiO2 50%)

Cuidados con el Tubo Endotraqueal.

CFV

BHE

b. Motivo de Ingreso:
Hermana refiere que hace aproximadamente dos meses su familiar a
presentado cefalea frontal moderada a severa intensidad que cede con
analgsicos

orales asociado a malestar general, temperatura hasta

39C, sudoracin nocturna, que le impide realizar actividad laboral por lo

que acude a Centro de Salud donde es referido al Hospital Nacional
Cayetano Heredia al rea de Medicina Tropical donde le diagnostican
HIV, realizndose una biopsia de ganglio retro auricular informada como
Sarcoma de Kaposi Nodular.
Hace dos das se agregaron nauseas, vmitos no tolera va oral,
malestar general, postracin hipoactividad, no responde al llamado, no
logra mantenerse sentado por lo que es trado por Emergencia durante
su traslado con fuerza de hemicuerpo izquierdo.
Paciente al ingreso se encuentra en mal estado general, ventilando
espontneamente, piel plida, mucosa oral seca, costas equimticas en
labios, onicomicosis en manos y pies, dificultad respiratoria, abdomen
blando/ depresible. Por ello es el motivo que la trae a Emergencia
Peditrica, la paciente al ingreso se encuentra ventilando espontnea,
piel tibia e hidratada, disnea, tirajes intercostales subcostales,
abdomen globuloso, sin presencia de edema.
Donde se decide su hospitalizacin el 30 de Abril del 2013 a las 12: 35
pm. en el Tpico de Medicina de Emergencia HNCH. Al momento del
ingreso paciente presenta las siguientes funciones vitales:
MONITOREO HEMODINMICO
TEMPERATURA:
FRECUENCIA CARDICA:
LLENADO CAPILAR:
COLORACIN DE LA PIEL:

37C
90 x
< 2
Plida

MOMONITOREO RESPIRATORIO VENTILATORIO

FRECUENCIA RESPIRATORIA:
PATRN RESPIRATORIO:
SATURACIN DE O2:
MODO:
FIO2:

18 x
Regular
98%
Espontneo
Ambiental (21%)

MONITOREO NEUROLGICO
NIVEL DE CONCIENCIA:
ESCALA DE GLASGOW
TAMANO PUPILAR:

Alerta
12 Puntos
DERECHA 2cm.
IZQUIERDA 2cm.

PESO:
TALLA:
POSICIN:

59 Kg.
1.61 cm.
SemiFowler

c. Antecedentes de Enfermedad y Quirrgicas:

HACE 2 SEMANAS DIAGNOSTICADO CON:
Sarcoma de Kaposi Nodular -> Inicio Tto. hace 1 semana.
HACE UN MES DIAGNOSTICADO POR LESIONES EN CUELLO +
FIEBRE T 38C:
Infeccin HIV.
CIRUGA: Si ( ) No (x)

ESPECIFIQUE: ------------------------------------

ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES: Frmacos (-)

d. Exmenes Auxiliares:
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
LEUCOCITOS
PLAQUETAS

Alimentos (-)

10. 9
33. 2
9.4
304

8. 4 11. 1 mmol. / L.
40 54 %
4. 0 10. 0 por mm3.
150 450 por mm3.

GLUCOSA

93

75 110 mg. / dl.

CREATININA
MAGNESIO
CALCIO
UREA

0.8
1.9
8.6
32

0.8 1. 5 mg. / dl.

1. 6 2.3 mg. / dl.
8. 4 10.2 mg. / dl.
19 43 mg. / dl.

SODIO
CLORO
POTASIO

ALBUMINA
TRANS. G. O. A.
TRANS. G. P.
PROTENAS TOTALES
BILIRRUBINA

138
102
6. 9
4. 6
72
29
29
6.9
2. 5

135 148 mmol / L.

98 107 mmol / L.
3. 5 5. 3 mmol /

3. 5 5. 0 g. / dl.
13 69 U. / L.
15 73 U. / L.
6. 3 8. 2 g. / dl.
0. 2 1. 3 mg. / dl.

RX. TRAX:
PATRN INTERSTICIAL BILATERAL DIFUSO
TEM CEREBRAL
HIPODENSIDAD TEMPORAL IZQUIERDO
e. Examen cfalo caudal:
ASPECTO GENERAL:

CABELLO:
PIEL:
OJOS:

ODOS:
NARZ:
BOCA:

Paciente adulto de sexo masculino,

en
mal
estado
general,
desconectado
de
la
realidad,
postrado en cama.
Ventila por tubo endotraqueal (FiO2
-> 50%, portador de sonda
nasogstrica a gravedad, catter
venoso central (Obstruccin lumen
distal) y sonda Foley.
Color negro, higiene adecuada.
Seca, plida, llenado capilar < 2.
TCSC abundante No edema.
Ojos hundidos. Pupilas isocricas
(Tamao pupilar: Derecha: 3mm.
Izquierda: 3mm.) No reactivas a la
luz.
Conducto
auditivo
permeable.
Audicin normal sin ayuda.
Fosales
nasales
movilizan
secreciones. Presenta SNG a
gravedad.
Mucosa oral seca.
Costas equimticas en labios.

CUELLO:
TRAX:
PULMONES:
CORAZN:
ABDOMEN:
RGANOS GENITALES:
EXTREMIDADES:
SISTEMA NEUROMUSCULAR:

Presencia de Tubo Endotraqueal

(FiO2 -> 50%)
Simtrico. Cilndrico corto.
No palpable ninguna masa.
Presencia de catter venoso central.
Mvil a la respiracin.
Simtrico, no deformacin.
Presencia de ruidos rocantes en
ambos
campos
pulmonares,
movilizando secreciones.
Ruidos cardiacos rtmicos.
No soplos.
Blando/ depresible nose palpa
masas.
Urinario: Testculos conservados.
Presencia de paal. Portador de
sonda Foley.
Presenta disminucin de fuerza
motora.
Presenta prdida de fuerza de
miembro superior inferior.

VALORACION DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS

DOMINIO 1: Promocin de la Salud
Paciente adulto de 30 aos de edad ingresa al Tpico de Medicina de
Emergencia HNCH, procedente del distrito de San Martn de Porres con
Diagnstico Mdico: Sndrome Focal Agudo + HIV s/ TARGA + Hipertensin
Endocraneana + TBC Expansivo Cerebral + Sndrome Febril + Neumotrax
D.
En la actualidad paciente postrado en cama, en posicin decbito dorsal
pasivo con sujecin mecnica, con apoyo de oxigeno por Tubo
Endotraqueal (FiO2 -> 50%), portador de SNG a gravedad, catter venoso
central (Obstruccin de Lumen Distal) y Sonda Foley.
Hermana refiere: Mi familiar hace aproximadamente dos meses presenta
cefalea frontal moderada a severa intensidad que cede con analgsicos
orales asociado a malestar general, temperatura a 39C, sudoracin
nocturna que le impide realizar actividad laboral por lo que acude a Centro
de Salud donde es referido al Hospital Nacional Cayetano Heredia al rea
de Medicina Tropical donde le diagnostican VIH y se le realiza biopsia de

ganglio retroauricular informada como: Sarcoma de Kaposi Nodular. Y hace

dos das se agregan nauseas, vmitos, no tolera va oral, malestar general,
postracin hipoactividad y no responde al llamado.
Estado de Higiene Corporal: Se encuentra en buenas condiciones.
Estilo de Alimentacin: En el momento se encuentra en NPO, portador
de SNG a Gravedad.
DOMINIO2: Nutricin
Paciente con adecuado estado nutricional para su edad, pesando 59 Kg. Y
mide 1. 61 cm. No presento cambios de peso durante los ltimos meses.
Hidratacin de la Piel: Deshidratada
Coloracin de la Piel: Plida.
Fosas Nasales: Movilizando secreciones.
Mucosa oral seca.
Alimentacin: NPO.
Portador de SNG a gravedad.
Abdomen blando/ depresible a la palpacin.
Ruidos hidroareos presentes normales.
No presenta edema.
DOMINIO 3: Eliminacin
Hbitos Intestinales: Durante el turno no realizo deposicin.
Hbitos Vesicales: Orina color ambar -> 900 cc. Durante el turno.
Hbitos Alimentarios: Portadora de SNG a gravedad, encontrndose en
NPO.
Moviliza secreciones blanquecinas densas.
Ruidos respiratorios roncantes en ACP, tirajes

intercostales

subcostales.
Portador de Sonda Foley.
DOMINIO 4: Actividad/Reposo
Paciente se encuentra en el Tpico de Medicina de Emergencia
HNCH, con postracin en cama, en posicin decbito dorsal pasivo a
sujecin mecnica.
CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO:
0 = INDEPENDIENTE
1 = AYUDA DE OTROS

2 = AYUDA DEL PERSONAL

3 = DEPENDIENTE INCAPAZ

ACTIVIDADES

MOVILIZACIN EN CAMA

DEAMBULA

IR AL BAO/ BAARSE

TOMAR LOS ALIMENTOS

VESTIRSE

GRADOS DE DEPENDENCIA:
0 3 Grado de Dependencia I
4 7 Grado de Dependencia II
8 12 Grado de Dependencia III
13 15 Grado de Dependencia IV

Paciente presenta picos febriles consecutivamente (Actual: 38. 8C),

frecuencia cardiaca de 64x y una frecuencia respiratoria regular de 20x
con tirajes intercostales - subcostales, con apoyo de oxigeno por Tubo
Endotraqueal (FiO2 -> 50% - Saturacin de Oxgeno: 95%)
Presenta catter venoso central (Obstruccin lumen distal).
Sueo: Aumentado.
Capacidad de Autocuidado: Paciente requiere del cuidado de otras
personas debido a su nivel de conciencia.
Movilidad de Miembros: Disminucin de la capacidad motora.
Osteomuscular: Ausencia de fuerza y tono muscular en miembros.
Cambios Visuales: Apertura ocular pobre.
Piel: Seca Plida con llenado capilar. No presenta edemas.

DOMINIO 5: Percepcin/Cognicin

NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW) = 5 Puntos

APERTURA

RESPUESTA

RESPUESTA

OCULAR
Apertura espontnea

VERBAL
Orientado

MOTORA
Obedece a ordenes

A rdenes verbales

Confuso

Localiza el dolor

Apertura al dolor

Lenguaje inapropiado 3

Retira al dolor

No responde

Sonido incomprensible2

Flexin anormal

1 Extensin anormal

No respuesta

No responde

Paciente adulto de sexo masculino se encuentra con un estado de

conciencia: Soporoso en el Tpico de Medicina de Emergencia
HNCH.
Orientado: Desconectado de la realidad.
Alteracin del proceso del pensamiento: No evaluable.
Confusiones: No evaluable.
Lenguaje: No respuesta verbal.

DOMINIO 6: Autopercepcin

Paciente con Escala de Glasgow: 5 Puntos.

DOMINIO 7: Rol/ Relaciones
Paciente vive con sus padres y hermanos.
Estado Civil: Soltero.
Relacin individual y de la familia frente a

estos acontecimientos:

Familia lo visita todos los das y le brindan su apoyo emocional.

DOMINIO 8: Sexualidad
Sexo: Masculino.
DOMINIO 9: Afrontamiento Tolerancia al Estrs

 Familiares se encuentran ansiosos por el estado de salud y

recuperacin del paciente.
DOMINIO 10: Principios Vitales
Religin: Catlico
DOMINIO 11: Seguridad y Proteccin
Paciente en estado de conciencia soporoso
Paciente presenta procedimientos invasivos:
Tubo Endotraqueal (FiO2 50% )
SNG a gravedad.
Catter Venoso Central.
Sonda Foley.
Piel seca, coloracin plida.
Presenta costas equimticas en labios y onicomicosis

en manos y

pies.
Fosas nasales movilizando secreciones.
Mucosa oral seca.
Presencia de vas areas con obstruccin de secreciones en ambos
campos pulmonares.
Uso de cama con barandas y sujecin mecnica.
DOMINIO 12: Confort
Paciente postrada en cama, en posicin decbito dorsal pasivo a
sujecin mecnica. Se le realiza cambios posturales cada 2 horas.
Sin presencia de nuseas y vmitos.
DOMINIO 13: Crecimiento y Desarrollo
IMC: 18. 32 -> Comentario: Paciente no presenta sobrepeso ni
obesidad.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA PRIORIZADOS

A. DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIN

CLASE 6: Termorregulacin, procesos fisiolgicos de regulacin del calor
y la energa corporal en el objetivo de proteger el organismo.
CDIGO: (00007) HIPERTERMIA
Dx. DE ENFERMERA:

HIPERTERMIA RELACIONADO CON PROCESO INFECCIOSO /

AUMENTO DE LA TASA METABLICA EVIDENCIADO POR AUMENTO
DE LA TEMPERATURA CORPORAL POR ENCIMA DEL LMITE NORMAL
(38.8C)

B. DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

CLASE 4: Respuesta cardiovascular, respiratoria,
cardiovasculares que apoyan la actividad / reposo.

mecanismos

CDIGO: (00201) ALTERACIN DE LA PERFUSIN TISULAR

CEREBRAL.
Dx. DE ENFERMERA:
ALTERACIN
DE
LA PERFUSIN
TISULAR

CEREBRAL
RELACIONADO CON DISMINUCIN DEL FLUJO ARTERIAL Y VENOSO /
DESEQUILIBRIO VENTILO PERFUSIN
EVIDENCIADO POR
PROCESO EXPANSIVO DE TBC.

C. DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIN

CLASE 2: Lesin o dao corporal
CDIGO: (00031) LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VAS AREAS
Dx. DE ENFERMERA:
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VAS AREAS RELACIONADO CON
ACUMULO DE SECRECIONES EVIDENCIADO POR MUCOSIDAD
EXCESIVA.
D. DOMINIO 3: ELIMINACIN
CLASE 4: Funcin Respiratoria
CDIGO: (00030) DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO
Dx. DE ENFERMERA:
DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO RELACIONADO CON
DESEQUILIBRIO EN LA VENTILO - PERFUSIN / CAMBIOS EN LA

MEMBRANA

ALVEOLAR

ALTERACIONES

MALIGNAS

SECUNDARIO

PULMONARES

INFECCIONES

EVIDENCIADO

POR

COLORACIN ANORMAL DE LA PIEL (PLIDA).

E. DOMINIO 3: ELIMINACIN
CLASE 4: Funcin Respiratoria
CDIGO: (00032) PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ
Dx. DE ENFERMERA:
PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ RELACIONADO CON DETERIORO
DE MSCULO ESQUELTICO EVIDENCIADO POR ALTERACIONES EN
LA PROFUNDIDAD RESPIRATORIA.
F. DOMINIO 2: NUTRICIN
CLASE 5: Hidratacin
CODIGO: (00027) DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS
Dx. DE ENFERMERA:
DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS ELECTROLITOS RELACIONADO
CON PICOS FEBRILES (38.8C) EVIDENCIADO POR DISMINUCIN DEL
TURGOR Y SEQUEDAD DE LA PIEL.
G. DOMINIO 2: NUTRICIN
CLASE 5: Hidratacin
CODIGO:(00025)
ALTERACIN

DEL

DESEQUILIBRIO

HIDROELECTROLTICO
Dx. DE ENFERMERA:
ALTERACIN

DEL

DESEQUILIBRIO

HIDROELECTROLTICO

RELACIONADO CON PRDIDA DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS /

RESTRICCIN

NECESARIAS

EN

ALIMENTOS

LQUIDOS

EVIDENCIADO POR DISMINUCIN DEL TURGOR Y SEQUEDAD DE LA

PIEL.
H. DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIN
CLASE 2: Lesin Fsica.

CDIGO: (00045) ALTERACIN DE LA MUCOSA ORAL

DX. DE ENFERMERA:
ALTERACIN DE LA MUCOSA ORAL RELACIONADO CON INFECCIN O
LAS LESIONES ORALES (COSTAS EQUIMTICAS EN LABIOS) /
DESHIDRATACIN COMPROMISO INMUNITARIO / QUIMIOTERAPIA
EVIDENCIADO POR DESCAMACIN.
I. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS
CLASE 2: Respuestas de Afrontamiento: Procesos para manejar el estrs
ambiental.
CDIGO: (00146) ANSIEDAD
Dx. DE ENFERMERA:
ANSIEDAD FAMILIAR RELACIONADA CON CAMBIO EN EL ESTADO DE
SALUD DE SU PACIENTE EVIDENCIADO POR PREOCUPACIN
CRECIENTE Y ANGUSTIA.

J. DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIN

CLASE 1: Infeccin: Respuesta del husped tras una invasin por
grmenes patgenos.
CDIGO: (00004) INFECCIN
Dx. DE ENFERMERA:
RIESGO

DE

INFECCIN

RELACIONADO

CON

PRESENCIA

DE

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.
K. DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIN
CLASE 2: Lesin Fsica: Lesin o dao corporal.
CDIGO: (00047) RIESGO DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD
CUTNEA
Dx. DE ENFERMERA:
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA RELACIONADO
CON INMOVILIDAD PROLONGADA (POSTRACIN EN CAMA).
L. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN
CLASE 2: Lesin Fsica: Lesin o dao corporal.
CDIGO: (00155) RIESGO DE CADAS
Dx. DE ENFERMERA:

RIESGO DE CADAS RELACIONADO CON DETERIORO DE LA

MOVILIDAD

FSICA Y DISMINUCIN

EXTREMIDADES.

EN

LA FUERZA DE

LAS

PLAN DE
CUIDADOS DE
ENFERMERA

VALORACI
N DE
DATOS

DOMINIO
Y
CLASE

DIAGNOST
ICO DE
ENFERME
RIA

METAS
Y
OBJETIV
OS

Paciente con
apoyo
de
oxigeno por
Tubo
Endotraquea
l (FiO2 ->
50%),
portador de
SNG
a
gravedad,
catter
venoso
central
y
Sonda Foley.

DOMINIO
11 :
SEGURIDAD Y
PROTECCIN

Hipertermia
relacionada
con
aumento
de la tasa
metablica
y/o proceso
infeccioso
evidenciad
o
por
aumento
de
la
temperatur
a corporal
por encima
del
lmite
normal
(38.8C).

Paciente
presentar

temperatu
ra dentro
de
los
parmetro
s
normales.

Presenta
calor al tacto
y aumento
de
la
temperatura
corporal
(38.8C).

CLASE
6
:
Termorregulaci
n, procesos
fisiolgicos de
regulacin del
calor
y
la
energa
corporal en el
objetivo
de
proteger
el
organismo.
CDIGO:
HIPERTERMIA
(00007)

INTERVENCION
DE
ENFERMERIA
a. Control de funciones vitales.
b. Monitoreo de la temperatura
cada 4 horas y/o necesidad.
c. Aplicar medios fsicos (Como:
Aligeramiento de
cobertores,
ropa y colocacin de paos
tibios
en
las
zonas
vascularizadas
como
el
abdomen, la axila, zona inguinal
y la parte frontal del crneo).
d. Administracin de antipirticos
segn
prescripcin
mdica:
Metamizol Sdico 1 gr. EV PRN
T38C
e. Administrar
y
mantener
hidratacin
(Lquidos
+
Electrolitos).
f. Administrar antibiticos segn
indicacin mdica.
g. Coordinar y colaborar con la
toma de muestras para cultivo
+ Hemograma.
Valorar
resultados
de
laboratorio.
h. Brindar
seguridad
fsica
(Colocacin de barandas).

FUNDAMENTO
TEORICO

EVALUAC
ON

a. Valora las funciones vitales dentro de los

parmetros normales o si encuentran
alterados.
b. Para verificar el aumento o descenso de
la temperatura.
c. Disminuye la temperatura porque se
pierde calor a travs de la radiacin y
conduccin ya que hay transferencia de
calor de un cuerpo a otro por contacto
directo.

Paciente
evidencia
una
temperatu
a dentro d
los
parmetro
normales:
36.9C.

d. La administracin
de un antipirtico
destruye las bacterias pirgenas y
elimina los estmulos del organismo, as
esta puede ceder y volver a los valores
normales.
e. Regula y previene las complicaciones
derivadas
del
nivel
de
lquidos/
electrolitos alterados.
f. Matan las bacterias e impiden que se
reproduzcan.
g. Efectuar una mejor gestin en el
trmite y valorar el foco de infeccin.
h. Asegura una adecuada seguridad de la
integridad del paciente.
i. En el estado febril, se producen prdidas

Se
mantiene
bienestar
la
seguridad
del
paciente.

VALORACI
ON DE
DATOS

DOMINIO
Y
CLASE

DIAGNOST
ICO DE
ENFERME
RIA

METAS
Y
OBJETIV
OS

Paciente con
apoyo
de
oxigeno de
Tubo
Endotraquea
l (FiO2 ->
50%),
se
encuentra
con
coloracin
de
piel
plida,
frecuencia
respiratoria
regular 20x
, saturando
a
95%
y
frecuencia
cardiaca de
64x.

DOMINIO
3:
ELIMINACI
N

Deterioro
del
intercambio
gaseoso
relacionado
con
desequilibri
o
en
la
ventilo
perfusin /
cambios en
la
membrana
alveolar
/
secundario
a
infecciones
y
alteracione
s malignas

Paciente
mantendr

adecuado
intercamb
io
gaseoso.

CLASE 4:
Funcin
Respiratori
a.
CDIGO:
DETERIORO
DEL
INTERCAMB
IO
GASEOSO
(00030)

i.

Control de
Estricto.

Balance

Hdrico

j.

Registrar en la Hoja grfica y

Anotaciones de Enfermera.

INTERVENCION
DE
ENFERMERIA
a. Valorar nivel de conciencia.
b. Colocar al paciente en posicin
SemiFowler. (Manejo de la va
area)
c. Brindar
apoyo
ventilatorio
mediante Tubo Endotraqueal
(Fio2 -> 50%).
d. Monitorizacin respiratoria y
saturacin de oxgeno.
Monitorizacin de funciones
vitales.
e. Auscultar
ambos
campos
pulmonares.
f.

Observar coloracin de la piel y

llenado capilar.

j.

insensibles
por
cada
grado
de
temperatura.
Permite el seguimiento del paciente y
sirva como base legal del trabajo del
enfermero.

FUNDAMENTO
TEORICO

a. Determina
la percepcin y
el
conocimiento
del
mundo
psquico individual y del mundo que nos
rodea.
b. Ayuda a que se pueda lateralizar en
posicin adecuada y mantener una
buena expansin pulmonar.
c. Mejorar la permeabilidad de las vas
areas artificiales.
d. Brinda datos del paciente para asegurar
la permeabilidad de las vas areas y el
intercambio de gases adecuado.
e. Nos proporciona examinar algunos ruidos
respiratorios anormales y obstruccin de
las vas areas por secrecin.
f. Nos brinda informacin sobre la cantidad
de flujo sanguneo en los lechos
capilares.
g. Regula y previene las complicaciones
derivadas
del
nivel
de
lquidos/

EVALUACI
ON
Paciente
evidenciad
a
un
adecuado
intercambi
o gaseoso,
con
las
siguientes
funciones
vitales:
T=
36.9C,
F.R= 20 x
, F.C= 68
x,
P.A=
120/60
mmHg.,
saturacin
de oxgeno

pulmonares
evidenciad
o
por
coloracin
anormal de
la
piel
(Plida)

g. Corregir
electrolitos
indicacin mdica.
h. Valorar
resultados
gasometra.
i.

Valorar
resultados
hemograma.

segn
de
de

j. Brindar comodidad y confort.

k. Registrar
anotaciones
de
Enfermera.

electrolitos alterados.
h. Nos indicar la cantidad de oxgeno y de
dixido de carbono presente en la
sangre.
i. Analiza las variaciones cuantitativas y
morfolgicas
de
los
elementos
constituyentes de la sangre.
j. Mejora la calidad de atencin en el
cuidado.
k. Permite el seguimiento del paciente y
sirva como base legal del trabajo del
enfermero.

98% (TET
->
FiO2
50%).

VALORACI
ON DE
DATOS

DOMINIO
Y
CLASE

DIAGNOST
ICO DE
ENFERME
RIA

METAS
Y
OBJETIV
OS

Paciente
con
apoyo
de oxigeno
de
Tubo
Endotraquea
l (FiO2 ->
50%),
moviliza
secreciones
en
fosas
nasales, a la
auscultacin
inadecuado
pasaje
de
ambos
campos
pulmonares
evidencind
ose
por
presencia de
ruidos
respiratorios
roncantes.

DOMINIO
11:
SEGURIDAD
Y
PROTECCI
N.

Limpieza
ineficaz de
las
vas
areas
relacionado
con
acumulo de
secreciones
evidenciad
o
por
mucosidad
excesiva.

Paciente
mantendr

vas
areas
permeabl
es.

CLASE 2:
Lesin
o
dao
corporal.
CDIGO:
LIMPIEZA
INEFICAZ
DE
LAS
VAS
AREAS
(00031)

INTERVENCION
DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTO
TEORICO

a. Colocar
al
paciente
en
posicin semifowler. (Manejo
de la va area)

a. Ayuda a que se pueda lateralizar en

posicin adecuada y mantener una buena
expansin pulmonar.

b. Monitorizacin respiratoria y
saturacin
de
oxgeno.
(Valoracin patrn respiratorio
y ventilo - perfusin)
c. Auscultar
ambos
pulmonares.

campos

d. Realizar
aspiracin
de
secreciones por boca Tubo
Endotraqueal.
e. Valorar las caractersticas de
las secreciones.
f.

Valorar estado de hidratacin:

Piel, mucosas y lengua.

g. Administracin
hidratacin
segn indicacin mdica.
h. Administrar corticoesteroideos
y antibiticos.
i.

Brindar comodidad y confort.

b. Brinda datos del paciente para asegurar

la permeabilidad de las vas areas y el
intercambio de gases adecuado.
c. Nos proporciona examinar algunos ruidos
respiratorios anormales y obstruccin de
las vas areas por secrecin.
d. Ayuda a mantener limpia las vas areas
por
la
acumulacin
excesiva
de
mucosidad.
e. Podremos identificar el color y densidad
de las secreciones.
f.

Nos indicar signos de alarma en caso

que se encuentre en riesgo de una
deshidratacin.

g. Regula y previene las complicaciones

derivadas
del
nivel
de
lquidos/
electrolitos alterados.
h. Ayuda a combatir y controlar una
infeccin, impidiendo el crecimiento de
los grmenes.

EVALUACIO
N

Paciente en
el momento
presenta la
va
area
libre
de
secreciones
y murmullo
vesicular
normal.

j.

Registrar
anotaciones
Enfermera.

de

i.

Mejora la calidad de atencin en el

cuidado.

j.

Permite el seguimiento del paciente y

sirva como base legal del trabajo del
enfermero.

VALORACI
ON DE
DATOS

DOMINIO
Y
CLASE

DIAGNOST
ICO DE
ENFERME
RIA

METAS
Y
OBJETIV
OS

INTERVENCION
DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTO
TEORICO

Paciente con
apoyo
de
oxgeno por
Tubo
Endotraquea
l (FiO2 ->
50%),
presenta
una
frecuencia
respiratoria
regular
de
20x,
con
saturacin
de oxgeno
de
95%,
tirajes
intercostales

subcostales.

DOMINIO
4:
ACTIVIDAD /
REPOSO

Patrn
respiratorio
ineficaz
relacionado
con
deterioro
de msculo
esqueltico
evidenciad
o
por
alteracione
s
en
la
profundida
d
respiratoria
.

Paciente
mantend
r patrn
respirato
rio
adecuad
o.

a. Observar y valorar el estado

del paciente.

a. Nos evidenciar en las condiciones que se

encuentra el paciente.

b. Colocar
al
paciente
posicin semifowler.

en

b. Ayuda a que se pueda lateralizar en

posicin adecuada y mantener una buena
expansin pulmonar.

c. Valorar patrn respiratorio,

respiracin prolongada y uso
de msculos accesorios.
Valorar saturacin de oxgeno.

c. Brinda datos del paciente para asegurar

la permeabilidad de las vas areas y el
intercambio de gases adecuado.

d. Brindar apoyo ventilatorio

mediante Tubo Endotraqueal
(Fio2 -> 50%).

d. Mejorar la permeabilidad de las vas

areas artificiales.

CLASE
4
:
Respuesta
cardiovascul
ar,
respiratoria,
mecanismos
cardiovascul
ares
que
apoyan
la
actividad
/
reposo.
CDIGO
PATRN
RESPIRATORI
O INEFICAZ

e. Precauciones
aspiracin.
f.

para

evitar

Vigilar signos de alarma:

Aleteo
nasal,
taquipnea,
bradipnea, disnea.

e. Proporciona
paciente.
f.

mayor

seguridad

EVALUACIO
N

del

Identificar riesgos que perjudiquen al

paciente.

Paciente con
apoyo
de
oxigeno por
Tubo
Endotraqueal
(FiO2
->
50%).

Se evidencia
un adecuado
patrn
respiratorio
eficaz:

F.R = 20x
SATURACIN
DE OXGENO
98%

(00032)

VALORACI
N DE
DATOS

DOMINIO
Y
CLASE

DIAGNOST
ICO DE
ENFERME
RIA

METAS
Y
OBJETIV
OS

Familiares
del paciente
se
encuentran
preocupados
y
ansiosos
por
el
estado
de
salud
y
evolucin de
su
enfermedad.

DOMINIO
9:
AFRONTAMI
ENTO
/
TOLERANCI
A
AL
ESTRS

Ansiedad
familiar
relacionada
con cambio
en
el
estado de
salud de su
paciente
evidenciad
o
por
angustia y
preocupaci
n
creciente.

Familiares
lograrn
disminuir
ansiedad.

CLASE 2:
Respuestas
de
afrontamie
nto.
Procesos
para
manejar el
estrs
ambiental.
CDIGO:

g. Brindar comodidad y confort.

g. Mejora la calidad de atencin en el

cuidado.

h. Registrar
anotaciones
Enfermera.

Permite el seguimiento del paciente y sirva

como base legal del trabajo del enfermero.

INTERVENCION
DE
ENFERMERIA

a. Apoyo emocional.

b. Contacto teraputico.

c. Asesoramiento.

d. Disminucin de la ansiedad.

de

FUNDAMENTO
TEORICO

a. Proporciona seguridad, aceptacin

nimo en momentos de tensin.

EVALUACIO
N

b. De acuerdo con el campo universal de la

salud, trabajar como instrumento de
influencia en la curacin, y utilizar la
sensibilidad natural de las manos para
centrar y dirigir el proceso de la
intervencin.
c. Utilizacin de un proceso de ayuda
interactiva centrado en las necesidades
o problemas de los padres para
fomentar o apoyar la capacidad de
resolver problemas y las relaciones
interpersonales.
d. Minimizar
la
aprensin
o
temor
relacionados
con
una fuente
no

e. Aumentar el afrontamiento.

Familiares
del paciente
en
el
momento
disminuyen
su ansiedad
despus de
haberle
explicado su
estado
de
salud de su
paciente por
parte
del
profesional
de
salud
(Mdico).

ANSIEDAD
(00146)

identificada de peligro por adelantado.

e. Ayudar a los padres adaptarse a los
factores
estresantes,
cambios
o
amenazas perceptibles.

VALORACI
N DE
DATOS

DOMINIO
Y
CLASE

DIAGNOSTI
CO DE
ENFERMERI
A

METAS
Y
OBJETIVO
S

Paciente con
apoyo
de
oxgeno
por
Tubo
Endotraqueal
(FiO2
->
50%),
portador
de
SNG
a
gravedad,
catter
venoso
central
y
sonda Foley.

DOMINIO
11:
SEGURIDAD
Y
PROTECCI
N

Riesgo
de
infeccin
relacionado
con
presencia de
procedimient
os invasivos.

Paciente
permanece
r
afebril
sin signos
de
infeccin.

CLASE 1:
Infeccin
repuesta de
husped a
la infeccin
por
grmenes
patgenos.
CDIGO:
RIESGO DE

INTERVENCION
DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTO
TEORICO

a. Brindar cuidados con las

adecuadas
medidas
de
bioseguridad.

a. Permite eliminar por arrastre la flora

microbiana
evitando
infecciones
cruzadas.

b. Controlar funciones vitales

(nfasis con T).

b. Valora las funciones vitales dentro de los

parmetros normales o si encuentran
alterados.

c. Cuidados
del
catter
venoso central manejando
una adecuada asepsia.
d. Realizar
limpieza
y
curaciones en los puntos de
insercin
del
catter
venoso central.
e. Observar
signos
de
inflamacin y/o infeccin
(Calor Rubor - Dolor) en la

EVALUACIO
N

c. Permite eliminar los microorganismos

patgenos oportunistas que puedan
ocasionar una infeccin agregada.
d. Disminuir los riesgos de infeccin que
se puedan presentar.

e. La

observacin

de

estos

signos

Paciente
permanece
libre
d
infecciones
oportunistas
y
de
su
complicacion
es.

No
ha
presencia d
signos
d
infeccin,
funciones
vitales
estables.
T

= 36.9C

INFECCIN
(00004)

zona del catter.

f.

permitir actuar oportunamente.

Verificar permeabilidad del

catter.

g. Administrar
antibiticos
segn prescripcin mdica.
h. Brindar
confort.
i.

VALORACI
N DE
DATOS

DOMINIO
Y
CLASE

DIAGNOST
ICO
DE
ENFERME
RIA

METAS
Y
OBJETIVO
S

Paciente con
apoyo
de
oxgeno
por
Tubo
Endotraqueal
(FiO2
->
50%),
portador
de
SNG
a
gravedad,
catter
venoso

DOMINIO
11:
SEGURIDAD
Y
PROTECCI
N

Riesgo de
deterioro
de
la
integridad
cutnea
relacionado
con
inmovilidad
prolongada
(Postracin
en cama).

Paciente
mantendr
una
piel
sana y libre
de lesiones.

CLASE 2:
Lesin
fsica.
CDIGO:
RIESGO DE

comodidad

Registrar anotaciones
Enfermera.

y
de

f.

Permite la correcta circulacin de los

fluidos evitando que se produzca una
infiltracin que sirva como caldo de
cultivo.

g. Matan las bacterias e impiden que se

reproduzcan.

F.R = 20 x
F.C = 64
P.A= 120/6
mmHg.
SATURACIN
DE OXGENO
98% (FiO2 ->
50%)

h. Mejora la calidad de atencin en el

cuidado.
i.

Permite el seguimiento del paciente y

sirva como base legal del trabajo del
enfermero.

INTERVENCION
DE
ENFERMERIA

a. Valorar estado general del paciente.

b. Realizar cambios posturales.
c. Valorar la presencia o aparicin de
zonas de presin: Enrojecimiento y
Palidez.
d. Mantener
hidratacin
de
la
piel
mediante lociones y jabones para evitar

FUNDAMENTO
TEORICO

EVALUACIO
N

a. Ayudar a verificar en las

condiciones
que
se
encuentra el paciente.
b. Mejora
la
posicin
paciente a que no
produzca UPP.

del
se

c. Ayuda a ver cmo se

encuentra el estado de la

Paciente
mantiene l
piel integra.

central
y
sonda Foley.

DETERIORO
DE
LA
INTEGRIDA
D CUTANEA
(00047)

la sequedad de la piel.

piel.
de

las

d. Ayuda a la hidratacin de la
piel.

preventivos

en

e. Favorecer al cumplimiento
de la satisfaccin de sus
necesidades.

e. Apoyar en la satisfaccin
necesidades bsicas.
f.

Colocar dispositivos
zonas de presin.

g. Brindar comodidad y confort.

h. Registrar
en
enfermera.

las

anotaciones

f.
de

Disminuir el riesgo de la
aparicin de ulceras por
presin.

g. Mejora la calidad de atencin

en el cuidado.
h. Permite el seguimiento del
paciente y sirva como base
legal
del
trabajo
del
enfermero.

VALORACI
N DE
DATOS
Paciente
presenta
disminuci
n
del
turgor
y
sequedad
de la piel.

DOMINIO
Y
CLASE
DOMINIO 2:
NUTRICIN
CLASE 5:
Hidratacin.
CDIGO:
ALTERACIN DEL
DESEQUILIBRIO
HIDROELECTROLT
ICO
(00025)

DIAGNOSTIC
O
DE
ENFERMERIA

METAS
Y
OBJETIVOS

INTERVENCION
DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTO
TEORICO

EVALUACI

Alteracin del
desequilibrio
hidroelectrolti
co relacionado
con
prdida
de lquidos y
electrolitos
/
restriccin
necesarias en
alimentos
y
lquidos
evidenciado
por
disminucin
del turgor y
sequedad de
la piel.

Paciente
mantendr
adecuado
equilibrio
hidroelectrolti
co.

a. Valorar estado neurolgico

mediante Escala de Glasgow.

a. Determina la percepcin y el
conocimiento
del
mundo
psquico individual y del mundo
que nos rodea.

b. Controlar funciones vitales,

PVC y saturacin de O2.

b. Valora las funciones vitales

dentro
de
los
parmetros
normales
o
si
encuentran
alterados.

Paciente
mantiene
equilibrio
hidroelectr
co ( Muc
hmeda, F
urinario
normal)

c. Mantener vas permeables.

d. Valorar estado renal.

d. Nos proporcionar el adecuado

funcionamiento de los riones.

e. Observe, identifique y
registre si se presenta
edemas.
f.

Controlar flujo urinario/ hora

y caractersticas.

g. Controlar
estricto.

balance

c. Nos
proporcionar
mejor
efectividad al momento de
realizar
las
indicaciones
mdicas.

hdrico

h. Brindar comodidad y confort.

e. As podremos actuar antes de

que tengamos un paciente
edematizado.
f.

Proporciona
observar
las
caractersticas de la diuresis e
identificar si el flujo urinario es
normal.

g. Mantiene el equilibrio de los

ingresos y egresos del paciente.
h. Mejora la calidad de atencin en

PVC:
8 -12 ml. H
FLUJO
URINARIO:

0.5 cc. / K
hr.

i.

Registrar en la hoja grfica y

anotaciones de Enfermera.

el cuidado.
i.

Permite el seguimiento del

paciente y sirva como base legal
del trabajo del enfermero.

VALORACI
N DE
DATOS

DOMINIO
Y
CLASE

Paciente
con apoyo
de oxigeno
por
Tubo
Endotraque
al (FiO2 ->
50%),
postrado
en
cama,
en posicin
decbito
dorsal
pasivo con
sujecin
mecnica.

DOMINIO 4:
ACTIVIDAD
REPOSO
CLASE 4:
Respuesta
cardiovascular
pulmonar.

Estado de
Conciencia:
Soporoso.
Escala de
Glasgow: 5
Puntos.
Pupilas
isocricas,
no
reactivas a
la luz.

DIAGNOSTIC
O
DE
ENFERMERIA
/

CDIGO:
ALTERACIN DE
LA
PERFUSIN
TISULAR

CEREBRAL.
(00201)

Alteracin de
la
perfusin
tisular

cerebral
relacionado
con
disminucin
del
flujo
arterial
y
venoso
/
desequilibrio
ventilo

perfusin
evidenciado
por
proceso
expansivo de
TBC.

METAS
Y
OBJETIVOS
Paciente
mantendr
adecuado
perfusin
tisular
cerebral.

INTERVENCION
DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTO
TEORICO

EVALUACION

a. Valorar
estado
neurolgico
mediante
Escala de Glasgow.

a. Determina la percepcin y el
conocimiento
del
mundo
psquico individual
y
del
mundo que nos rodea.

Paciente
en
estado
de
conciencia:
Soporoso.

b. Valora las funciones vitales

dentro de los parmetros
normales o si encuentran
alterados.
c. Mejorar la permeabilidad de
las vas areas artificiales.

Escala
Glasgow:
Puntos.

Saturacin de
oxgeno: 98%.

f.

d. Nos
proporcionar
mejor
efectividad al momento de
realizar
las
indicaciones
mdicas.
e. Regula
y
previene
las
complicaciones derivadas del
nivel de lquidos/ electrolitos
alterados.
f. Identificar
riesgos
que
perjudiquen al paciente.

h. Controlar balance hdrico

g. Permita
monitorizar
la
administracin de lquidos,
con el fin de mantener una
volemia adecuada.
h. Mantiene el equilibrio de los
ingresos
y
egresos
del

b. Controlar
funciones
vitales y saturacin de
O2.
c. Brindar apoyo ventilatorio
mediante
Tubo
Endotraqueal (Fio2 ->
50%).
d. Mantener permeabilidad
de la va central.
e. Administrar volumen de
lquidos
segn
prescripcin mdica.
Valorar
signos
hipoperfusin: Estado de
piel, mucosas, llenado
capilar,
presencia
de
palidez,
frialdad,
sudoracin, escalofros).
g. Realizar control de la PVC.

de
5

Llenado
capilar: <2.

FLUJO
URINARIO:
0.5 cc. / Kg. /
hr.

i.
j.

VALORACI
N
DE
DATOS
Paciente
portador de
catter
venoso
central,
presenta
disminucin
del turgor y
sequedad de
la piel.
Se evidencia
picos
febriles
(Actual: 38.
8C)

DOMINIO
Y
CLASE
DOMINIO 2:
NUTRICIN
CLASE 5:
Hidratacin.
CDIGO:
DEFICIT
VOLUMEN
LIQUIDOS
(00027)

DE
DE

estricto.
Brindar
confort.

comodidad

i.
j.

Registrar en la hoja
grfica y anotaciones de
enfermera

paciente.
Mejora la calidad de atencin
en el cuidado.
Permite el seguimiento del
paciente y sirva como base
legal
del
trabajo
del
enfermero.

DIAGNOSTIC
O DE
ENFERMERIA

METAS
Y
OBJETIVOS

INTERVENCION
DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTO
TEORICO

EVALUACION

Dficit
de
volumen
de
lquidos

electrolitos
relacionado
con
picos
febriles
(38.8C)
evidenciado
por
disminucin
del turgor y
sequedad de
la piel.

Paciente
mantendr
adecuado
equilibrio
hidroelectrolti
co.

a. Controlar funciones vitales,

PVC y saturacin de O2.

a. Valora las funciones vitales

dentro de los parmetros
normales o si encuentran
alterados.

Paciente
mantiene
equilibrio
hidroelectroltic
o
(
Mucosa
hmeda,
Flujo
urinario normal)

b. Observar
signos
de
deshidratacin:
Ojos
hundidos,
piel
plida,
somnolencia, mucosa oral
seca, etc.
c. Administrar
lquidos
y
electrolitos por va central
segn prescripcin mdica.
d. Controlar flujo urinario/ hora
y caractersticas.

b. Identificar riesgos que

perjudiquen al paciente.
c. Regula y previene las
complicaciones derivadas
del
nivel
de
lquidos/
electrolitos alterados.
d. Proporciona observar las
caractersticas
de
la
diuresis e identificar si el
flujo urinario es normal.

PVC:
8 -12 ml. H2O
FLUJO
URINARIO:

0.5 cc. / Kg. / hr.

e. Controlar
estricto.

balance

hdrico

e. Mantiene el equilibrio de
los ingresos y egresos del
paciente.
f.

f.

Brindar comodidad y confort.

g. Registrar en la hoja grfica y

anotaciones de Enfermera.

VALORACI
N
DE
DATOS

DOMINIO
Y
CLASE

Paciente
presenta
costas
equimticas
en los labios.

DOMINIO 11:
SEGURIDAD
PROTECCIN

CLASE 2:
Lesin Fsica.
CDIGO:
ALTERACIN DE
LA
MUCOSA
ORAL (00045)

Mejora
la
calidad
atencin en el cuidado.

de

g. Permite el seguimiento del

paciente y sirva como base
legal
del
trabajo
del
enfermero.

DIAGNOSTIC
O DE
ENFERMERIA

METAS
Y
OBJETIVOS

INTERVENCION
DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTO
TEORICO

EVALUACION

Alteracin de
la mucosa oral
relacionado
con infeccin
o las lesiones
orales (Costas
equimticas
en labios) /
deshidratacin
compromiso
inmunitario /
quimioterapia
evidenciado
por
descamacin.

Paciente
disminuir el
riesgo
a
presentar
deterioro de la
mucosa oral.

a. Valorar el estado de la
cavidad oral, garganta y
labios.

a. Nos proporcionar identificar

las
lesiones
que
se
presentan.

Paciente reduce
deterioro de las
mucosas.

b. Realizar
higiene
cavidad oral.

b. Permitir
una
higiene
adecuada y evitar que se
expanda a una infeccin.

La cavidad ora
est limpia de
exudados,
se
tratan lesione
existen.

de

c. Realizar
curaciones
lesiones orales.
d. Administrar
antiinfecciosos
indicacin mdica.

la

de

agentes
segn

c. Disminuir
infeccioso.

el

proceso

d. Combate las infecciones.

e. Brindar comodidad y confort.

e. Mejora
la
calidad
atencin en el cuidado.
f.

f.

VALORACI
N DE
DATOS

Paciente
postrado en
cama,
en
posicin
decbito
dorsal
pasivo
con
sujecin
mecnica.

DOMINI
Y
CLASE

DOMINIO 11:
SEGURIDAD
PROTECCIN

CLASE 2:

Lesin
Fsica:
Lesin o dao
corporal.
CDIGO:
RIESGO

DE

DIAGNSTIC
O
DE
ENFERMER
A

METAS
Y
OBJETIVOS

Riesgo
de
cadas
relacionado
con deterioro
de
la
movilidad
fsica
y
disminucin
en la fuerza
de
las
extremidades.

Paciente
no
presentar
cadas.

Registrar
anotaciones
enfermera.

de

INTERVENCIN
DE
ENFERMERA

a. Brindar
apoyo
en
satisfaccin
de
necesidades.

de

Permite el seguimiento del

paciente y sirva como base
legal
del
trabajo
del
enfermero.

FUNDAMENTO
CIENTFICO

la
sus

a. Mejora
la
calidad
de
atencin en el cuidado del
paciente.

b. Colocar
los
objetos
distanciados del paciente.

b. Ayuda a evitar accidentes

que se puedan producir
dentro de la Unidad del
paciente.

c. Apoyar en la movilizacin
precisa del paciente en los
momentos establecidos.

c. Ayuda
a
los
acontecimientos que pueda

EVALUACIN

Paciente en e
momento
no
presenta
cadas.

CADAS
(00155)

d. Apoyo del personal para su

movilizacin del paciente.

e. Utilizar tcnicas adecuadas

para movilizar al paciente.

suscitar ante
oportuno.

un

actuar

d. Permite al paciente la mejor

comodidad
y
seguridad
para su desplazamiento.
e. Facilita
la
movilizacin
correcta y eficaz para el
paciente.

EVALUACIN
Valoracin:
Para la recoleccin de datos, se aplic mediante la observacin, el examen
fsico, el anlisis documental ya que podamos ayudar a obtener la
informacin requerida.
Se hizo segn el Modelo de Dominios Nanda. Se cont con la colaboracin
de los padres de la paciente, equipo de enfermera e historia clnica que
estuvo a disposicin.

Diagnsticos:
Durante la elaboracin de los diagnsticos de enfermera se pudo analizar
los datos obtenidos de manera satisfactoria y a travs de la investigacin
bibliogrfica que se revis, se lleg a formular

12 diagnsticos de

enfermera.
Planeamiento:
El trabajo en esta etapa

permiti priorizar los diagnsticos, elaborar

nuestros objetivos y determinar el Plan de Cuidados para la paciente.

Ejecucin:
En la etapa de la ejecucin se puso en prctica las intervenciones ya
anteriormente planificadas para satisfacer cada una de las necesidades que
presenta el paciente.
Como Internas de Enfermera contribuimos

para la satisfaccin de las

necesidades identificadas de la paciente y restablecer su bienestar.

 Evaluacin:

HIPERTERMIA RELACIONADO CON PROCESO INFECCIOSO /

AUMENTO DE LA TASA METABLICA EVIDENCIADO POR AUMENTO
DE LA TEMPERATURA CORPORAL POR ENCIMA DEL LMITE NORMAL
(38.8C).
Evaluacin:
Paciente evidencia una temperatura dentro de los parmetros normales:
36.9C. Se mantiene bienestar y la seguridad del paciente.
ALTERACIN
DE
LA PERFUSIN
TISULAR

CEREBRAL
RELACIONADO CON DISMINUCIN DEL FLUJO ARTERIAL Y VENOSO /
DESEQUILIBRIO VENTILO PERFUSIN
EVIDENCIADO POR
PROCESO EXPANSIVO DE TBC.
Evaluacin:
Paciente en estado de conciencia: Soporoso. Escala de Glasgow: 5 Puntos.
Llenado capilar: <2. Saturacin de oxgeno: 98%. FLUJO URINARIO: 0.5
cc. / Kg. / hr.
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VAS AREAS RELACIONADO CON
ACUMULO DE SECRECIONES EVIDENCIADO POR MUCOSIDAD
EXCESIVA.
Evaluacin:
Paciente en el momento presenta la va area libre de secreciones y
murmullo vesicular normal.
DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO RELACIONADO CON
DESEQUILIBRIO EN LA VENTILO - PERFUSIN / CAMBIOS EN LA
MEMBRANA ALVEOLAR / SECUNDARIO A INFECCIONES Y
ALTERACIONES MALIGNAS PULMONARES EVIDENCIADO POR
COLORACIN ANORMAL DE LA PIEL (PLIDA).
Evaluacin:
Paciente evidenciada un adecuado intercambio gaseoso, con las siguientes
funciones vitales: T= 36.9C, F.R= 20 x, F.C= 68 x, P.A= 120/60 mmHg.,
saturacin de oxgeno 98% (TET -> FiO2 50%).

PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ RELACIONADO CON DETERIORO

DE MSCULO ESQUELTICO EVIDENCIADO POR ALTERACIONES EN
LA PROFUNDIDAD RESPIRATORIA.
Evaluacin:
Paciente con apoyo de oxigeno por Tubo Endotraqueal (FiO2 -> 50%). Se
evidencia un adecuado patrn respiratorio eficaz: F.R = 20x SATURACIN
DE OXGENO: 98%.
DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS ELECTROLITOS RELACIONADO
CON PICOS FEBRILES (38.8C) EVIDENCIADO POR DISMINUCIN DEL
TURGOR Y SEQUEDAD DE LA PIEL.
Evaluacin:
Paciente mantiene equilibrio hidroelectroltico (Mucosa hmeda, Flujo
urinario normal) PVC: 8 -12 ml. H2O / FLUJO URINARIO: 0.5 cc. / Kg. / hr.
ALTERACIN
DEL
DESEQUILIBRIO
HIDROELECTROLTICO
RELACIONADO CON PRDIDA DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS /
RESTRICCIN
NECESARIAS
EN
ALIMENTOS
Y
LQUIDOS
EVIDENCIADO POR DISMINUCIN DEL TURGOR Y SEQUEDAD DE LA
PIEL.
Evaluacin:
Paciente mantiene equilibrio hidroelectroltico (Mucosa hmeda, Flujo
urinario normal) PVC: 8 -12 ml. H2O / FLUJO URINARIO: 0.5 cc. / Kg. / hr.
ALTERACIN DE LA MUCOSA ORAL RELACIONADO CON INFECCIN O
LAS LESIONES ORALES (COSTAS EQUIMTICAS EN LABIOS) /
DESHIDRATACIN COMPROMISO INMUNITARIO / QUIMIOTERAPIA
EVIDENCIADO POR DESCAMACIN.
Evaluacin:
Paciente reduce deterioro de las mucosas. La cavidad oral est limpia de
exudados, se tratan lesiones existen.
ANSIEDAD FAMILIAR RELACIONADA CON CAMBIO EN EL ESTADO DE
SALUD DE SU PACIENTE EVIDENCIADO POR PREOCUPACIN
CRECIENTE Y ANGUSTIA.
Evaluacin:
Familiares del paciente en el momento disminuyen su ansiedad despus de
haberle explicado su estado de salud de su paciente por parte del
profesional de salud (Mdico).
RIESGO DE INFECCIN RELACIONADO CON PRESENCIA DE
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.

Evaluacin:
Paciente permanece
complicaciones.

libre

de

infecciones

oportunistas

de

sus

No hay presencia de signos de infeccin, funciones vitales estables:

T = 36.9C
F.R = 20 x
F.C = 64
P.A= 120/60 mmHg.
SATURACIN DE OXGENO: 98% (FiO2 -> 50%)

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA RELACIONADO

CON INMOVILIDAD PROLONGADA (POSTRACIN EN CAMA).
Evaluacin:
Paciente mantiene la piel integra.

RIESGO DE CADAS RELACIONADO CON DETERIORO DE LA

MOVILIDAD FSICA Y DISMINUCIN EN LA FUERZA DE LAS
EXTREMIDADES.
Evaluacin:
Paciente en el momento no presenta cadas.

CONCLUSIONES

 En la realizacin de este trabajo, he aprendido que para brindar cuidado a la

persona es valorar en todas sus dimensiones, para de ello partir a una
buena valoracin de datos

El diagnstico de enfermera est basado en los datos obtenidos, y la

confrontacin terica, son importantes para determinar las intervenciones,
de all que es debe desarrollar habilidad en las tcnicas de recoleccin de
datos e investigacin bibliogrfica.

La planificacin nos va a permitir tomar decisiones para intervenir en la

solucin de los problemas, para ello es importante identificar la prioridad de
las necesidades y los objetivos a lograr, para que el cuidado sea oportuno,
seguro, con el mximo de bienestar para la paciente y se pueda evaluar los
resultados.

Cuando se va a ejecutar una accin debemos valorar la situacin real del

paciente y los recursos disponibles, para lograr una correcta intervencin.

He podido adquirir reconocimiento de los cuidados que varan de acuerdo

al tipo de paciente y las diferentes enfermedades.

La experiencia adquirida en el desarrollo de este trabajo contribuye a mi

formacin como futura enfermera.

Es una enfermedad causada por el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH). La afeccin
destruye el sistema inmunitario en forma gradual,
lo cual hace que para el cuerpo sea ms difcil
combatir infecciones.
CAUSAS
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se
puede diseminar de las siguientes maneras:

A travs del Contacto Sexual: incluido el sexo oral, vaginal y anal.

A travs de la Sangre: por transfusiones de sangre, punciones accidentales
con agujas o por compartir agujas.
De la adre al Hijo: una mujer embarazada puede transmitirle el virus a al
feto a travs de la circulacin sangunea compartida, o una madre lactante
puede pasrselo a su beb a travs de la leche materna.

Los bancos de sangre y los programas de donacin de rganos examinan a los

donantes, la sangre y los tejidos minuciosamente para evitar el riesgo de
infeccin.
El VIH NO se transmite a una persona que DONA sangre u rganos. Las
personas que donan rganos nunca estn en contacto directo con las personas
que los reciben.
Asimismo, una persona que dona sangre nunca est en contacto con la
persona que la recibe. En todos estos procedimientos, se utilizan agujas e
instrumentos estriles.
La infeccin por el VIH no se transmite por:

Contacto casual, como abrazarse

Mosquitos

Participacin en deportes

Tocar elementos que fueron tocados por una persona infectada con el virus

Las personas con mayor riesgo de contraer el VIH abarcan:

Los usuarios de drogas inyectables que comparten agujas.

Los bebs nacidos de madres con VIH que no recibieron terapia contra el
VIH durante el embarazo.

Las personas que tienen relaciones sexuales sin proteccin, especialmente

con personas que tienen otros comportamientos de alto riesgo, son VIHpositivos o tienen SIDA.

Las personas que recibieron transfusiones sanguneas o hemoderivados

entre 1977 y 1985 (antes de que la deteccin sistemtica del virus se
convirtiera en una prctica habitual).

Los compaeros sexuales de personas que participan en actividades de alto

riesgo (como el uso de drogas inyectables o el sexo anal).

SINTOMAS
Las personas que resultan infectadas con el VIH pueden no tener ningn
sntoma hasta por 10 aos, pero an pueden transmitirles la infeccin a otros.
Despus de entrar en contacto con el virus, pueden pasar hasta 3 meses para
que un examen de sangre muestre que usted tiene el VIH.
Los sntomas relacionados con el VIH por lo general se deben a una infeccin
diferente en el cuerpo. Algunos sntomas relacionados con la infeccin por VIH
comprenden:

Diarrea
Fatiga

Fiebre

Candidiasis vaginal frecuente

Dolor de cabeza

lceras bucales, incluida la infeccin por cndida (candidiasis bucal)

Rigidez o dolor muscular.

Erupcin cutnea de diversos tipos, incluidas dermatitis seborreica y

psoriasis.

Dolor de garganta.

Inflamacin de los ganglios linfticos.

PRUEBAS Y EXAMENES
Los
exmenes ELISA
e
inmunotransferencia
para
VIH detectan anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana en la
sangre. Ambos exmenes tienen que ser positivos para confirmar una infeccin
por VIH. Tener estos anticuerpos significa que usted est infectado con VIH.

Si el examen es negativo (No se encuentran ningn anticuerpo) y usted

tiene factores de riesgo para la infeccin por VIH, el examen se debe repetir
en 3 meses.

Si los exmenes ELISA e inmunotransferencia para VIH son positivos, se

pueden realizar otros exmenes para determinar qu tanto VIH hay en el
torrente sanguneo.

Un conteo sanguneo completo (CSC) y una frmula leucocitaria tambin

puede mostrar anomalas.
Un conteo de CD4 inferior a lo normal puede ser una seal de que el virus est
daando el sistema inmunitario.
TRATAMIENTO
Por lo general, recomiendan medicamentos para pacientes que se
comprometen a tomar toda la medicacin y tienen un conteo de CD4 por
debajo de 500 clulas/mm3 (seal de un sistema inmunitario debilitado).
Algunas personas, entre las que se incluyen las mujeres embarazadas y las
personas con problemas neurolgicos o renales relacionados con el VIH,
pueden necesitar tratamiento sin importar su conteo de CD4.Es
extremadamente importante que las personas con VIH tomen todas las dosis
de medicamentos. De lo contrario, el virus puede volverse resistente a los
frmacos. La terapia involucra siempre una combinacin de medicamentos
antivirales.

Las mujeres embarazadas con infeccin por VIH reciben tratamiento para
reducir la posibilidad de transmitir el VIH a los bebs. Hay que concientizar a
las personas con infeccin por VIH con relacin a la enfermedad y su
tratamiento, de manera que puedan ser partcipes activos en la toma de
decisiones junto con el mdico.

Conjunto de sntomas y signos

ocasionados por el aumento de la
presin del lquido cefalorraqudeo
dentro de la cavidad craneal. Los
componentes esenciales de esta
cavidad son las estructuras nerviosas
(El parnquima cerebral en primer
trmino), la sangre y el lquido
cefalorraqudeo.
Dado que el carneo es una estructura sea que limita los cambios de volumen,
solo la sangre y el LCR pueden compensar parcialmente un proceso expansivo
de los rganos intracraneales. Si esta capacidad adaptativa se ve superada,
puede producirse un aumento de la presin intracraneal y del LCR cuya
magnitud determine la instalacin de este sndrome, que a su vez implica el
riesgo de aparicin de dao cerebral.

CAUSAS
Pueden dividirse en tres grandes grupos:

Lesiones expansivas de crecimiento rpido: Tumores, abscesos,

granulomas, quistes o hemorragias del encfalo, aneurismas cerebrales.

Afecciones con obstruccin del flujo de LCR: Hidrocefalias congnitas o

adquiridas, meningitis o meningoencefalitis con bloqueo del espacio
subaracnoideo, fracturas del crneo.

Enfermedades
con
congestin
venosa
central:
meningoencefalitis,
edema
cerebral,
encefalopata
compresiones o trombosis venosas.

SNTOMAS

Meningitis,
hipertensiva,

Usualmente se presentan: Cefalea, nauseas, vmitos, visin borrosa, edema

de papila y diferentes grados de compromiso del sensorio desde somnolencia
hasta el coma.
La descripcin de los diferentes signos como lesiones difusas, hernias
cerebrales y deteriores neurolgicas se describen de Coma.
Pero si bien estos alertan sobre la presencia de la afeccin, no son fiables para
la evaluacin y seguimiento de la PIC, lo que hace imprescindible la medicin
directa.

EXISTEN
TRES
INTRACRANEANA:

FORMAS

DE

MONITOREAR

LA

PRESIN

Catter Intraventricular (Se inserta un catter dentro de uno de los ventrculos

laterales del cerebro)
Tornillo o perno subaracnoideo (Ubicacin de un tornillo o perno justo a travs
del crneo en el espacio comprendido entre la corteza cerebral y la aracnoides)
Sensor epidural (Ubicacin de un sensor dentro del espacio epidural debajo
del crneo).

TRATAMIENTO
Fluidoterapia:
El manejo de fluidos corporales tambin est indicado en pacientes con HIC a
dosis de resucitacin que se aplican durante los estados de hipotensin arterial
en pacientes con traumas craneales asociados o no.
Manitol:
El efecto ventajoso del manitol se fundamenta en la reduccin de la resistencia
del parnquima cerebral a la compresin causada por la hipertensin
intracraneal. El manitol tambin causa vasoconstriccin cerebral, disminuye
la viscosidad sangunea, mejorando el gasto y perfusin cerebral.
Sin embargo, el uso prolongado del manitol y/o una retirada o desuso de forma
rpido puede causar la reaparicin de hipertensin Endocraneana por
mecanismo de rebote.
Medicamentos:

Los corticoesteroideos (Dexametasona o Metilprednisolona) no son tiles en

el edema postraumtico, ECV, infartos o edema perihemorrgico. Se emplea
fundamentalmente en tumores intracraneales y el edema vasognico. La dosis
intravenosa de la dexametasona es de 10 mg en una dosis carga inicial y luego
4 mg c/6 horas y en nios entre 0,1 a 0,2 mg/kg cada 6 horas. El efecto
comienza a las 12-24 horas de iniciada la terapia y debe ser administrado en
corta duracin (1 semana).

Es una enfermedad infecciosa causada

Mycobacterium tuberculosis, tambin
conocida como bacilo de Koch, en
homenaje a Robert Koch, mdico
alemn que identific la bacteria. La
enfermedad es muy famosa por su
acometimiento pulmonar (Tuberculosis
Pulmonar), sin embargo pocos saben
que varios otros rganos del cuerpo
tambin pueden ser infectados por la
tuberculosis, como la piel, los riones,
los linfonodos, huesos, cerebro, etc.

por

una

bacteria

llamada

Desde el surgimiento de la pandemia VIH/SIDA en la dcada de los 80s, la

infeccin por tuberculosis volvi a ser una gran preocupacin, ya que los
pacientes inmunodeprimidos son muy susceptibles al bacilo de Koch.
La infeccin por medio del bacilo de Koch inicia siempre por los pulmones, sin
embargo puede extenderse por todo el cuerpo. Pero no todo mundo
desarrollar la tuberculosis activa y algunos permanecern con la bacteria
adormecida en el organismo, habiendo tenido o no sntomas de tuberculosis
pulmonar.
La bacteria puede quedar alojada durante aos en cualquier parte del cuerpo,
como cerebro, meninge, riones, intestinos, corazn, linfonodos, huesos, etc.,
apenas a la espera de una cada del sistema inmune para volver a
multiplicarse.
TUBERCULOSIS CEREBRAL

Es la forma ms grave de tuberculosis, pudiendo evolucionar como una

meningitis tuberculosa o con la formacin de tuberculomas cerebrales,
especies de tumores en el sistema nervioso central.
Tambin existe la tuberculosis de ojos, de intestinos, de piel, de corazn, de
peritoneo, etc. Hablaremos de estas en otro momento para no extendernos
demasiado.
DIAGNOSTICO
Se hace a travs del historial clnico, de la radiografa del trax y del examen
de catarro, este ltimo es el examen que identifica la presencia del bacilo de
Koch.
Las infecciones extrapulmonares, en general, ocurren aos despus de la
infeccin pulmonar o incluso de la contaminacin asintomtica. El diagnstico
de las formas extrapulmonaes es habitualmente hecho por la biopsia del
rgano afectado.
La radiografa del trax es importante porque puede detectar lesiones
pulmonares antigua en paciente que desconoce el hecho de haber tenido
tuberculosis. Estas lesiones, llamada de Cavernas, pude reactivarse,
causando un nuevo cuadro de tuberculosis pulmonar.
TRATAMIENTO
Los personas que presentan sntomas de
tuberculosis son tratados con un plan de cuatro
antibiticos por al menos 6 meses: Rifampicina,
Isoniazida, Pirazinamida y Etambutol por 2
meses + Rifampicina y Isoniazida por 4 meses.
El tratamiento de las formas latentes, esto es,
pacientes asintomticos pero con PPD positivo,
tal como se describi anteriormente, es realizado
apenas con la Isoniazida, tambin por un periodo
de 6 de meses.
El gran problema del control de la tuberculosis es el descuido antes del final de
los 6 meses. Como los sntomas mejoran en poco tiempo y los efectos
colaterales son comunes, muchos pacientes no completan el tiempo total del
tratamiento, favoreciendo el surgimiento de cepas multirresistentes del bacilo
de Koch.

Los pacientes dejan de transmitir la tuberculosis despus de aproximadamente

15 das de tratamiento. No obstante, pueden volver a ser bacilferos
(transmisores de bacilo) si no completan el curso de 6 meses de antibiticos.
La tuberculosis no tratada lleva a la sepsis grave y a la muerte.

Elevacin de la temperatura corporal por encima de la variacin circadiana

normal, como consecuencia de cambios en el centro termorregulador de la
regin anterior del hipotlamo.

DIAGNOSTICO
Siempre debe realizarse mediante la termometra clnica, y constatada por el
mdico.

MANIFESTACIN CLNICA

Escalofros.

Artralgias y mialgias.

Dolor de espalda.

Anorexia.

Somnolencia

Sudoracin.

Cambios en el nivel de conciencia.

Convulsiones.

Aumento de la temperatura corporal.

Taquicardia.

Aumento de la presin arterial.

TRATAMIENTO

Control de la temperatura.

Medios fsicos.

Aligeramiento de cobertores.

Administracin abundante de lquidos.

Administracin de antipirticos.

Es la presencia de aire en el espacio

interpleural: entre la pleura visceral y
la parietal.
Origina un mayor o menor colapso
del pulmn, con su correspondiente
repercusin
en
la
mecnica
respiratoria y hemodinmica del
paciente, donde el origen puede ser
externo (Perforacin en la caja
torcica) o interno (Perforacin en un
pulmn)

ETIOLOGA

Segn la causa que desencadene el neumotrax, puede ser:

Traumtico:
La causa del neumotrax se debe a un traumatismo (Ya sea abierto o
cerrado) que provoca la entrada de aire entre las dos capas de pleura.
Estos a su vez pueden clasificarse en iatrognicos (Por procedimientos
mdicos) y en no iatrognicos.

Espontneo:

El neumotrax aparece sin ningn traumatismo previo. Podemos distinguir

entre neumotrax espontneo primario (Si no hay enfermedad pulmonar
subyacente) o neumotrax espontneo secundario (Si el paciente sufra
algn tipo de neumopata previa).

Hay que descartarlo siempre ante cualquier dolor torcico o disnea de

aparicin brusca. La clnica y la exploracin pueden ser muy inaparentes.
MANIFESTACIN CLNICA

Disnea de comienzo sbito, de intensidad variable en relacin con el

tamao del neumotrax.
Movimientos respiratorios rpidos y superficiales (Taquipnea e hipopnea).

Dolor torcico agudo, de carcter punzante que aumenta su intensidad con

la inspiracin y la tos, generalmente en regin axilar propagndose a la
regin del hombro y/o espalda (Dolor en puntada de costado).

Tos seca y persistente, que se exacerba notablemente con el dolor.

Otros: cianosis, taquicardia.

En el examen fsico podemos verificar:

Inspeccin: En neumotrax graves, inmovilidad del hemitrax afectado, y en

raras veces abovedamiento del mismo.
Palpacin: disminucin o abolicin de las vibraciones vocales en el rea
afectada, con excursin de las bases pulmonares disminuidas.

Percusin: Hipersonoridad o timpanismo.

Auscultacin: Murmullo vesicular abolido

auscultatorio), raras veces soplo anfrico.

disminuido

(Silencio

TRATAMIENTO:
El neumotrax a tensin es una emergencia grave, pues el aire entra pero por
accin valvular no sale.
El neumotrax espontneo leve slo requiere reposo, pues el aire se reabsorbe
por el tubo intercostal del pulmn afectado.
El tratamiento habitual es la puncin pleural ms drenaje.

REFERENCIA BIBLIOGRFICA

NANDA:

Diagnsticos

Enfermeros.

Definiciones

Clasificacin. Edicin 2009 2011.

GUA METODOLGICA DEL PAE:

Aplicacin de NANDA,

NOC y NIC por Especialidades. Segunda Edicin.

NOC NIC: Interrelaciones NANDA, NOC Y NIC. Segunda

Edicin.

PGINA WEB:
WWW.GALENO21.COM.PE