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Cncer de Prstata

FERNANDO QUIROA VERA


MEDICO CIRUJANO
URLOGO ONCLOGO
DEPARTAMENTO DE UROLOGA
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
NEOPLSICAS

Cncer de Prstata
En el 2013, se diagnosticaron 238,590 hombres con

cncer de prstata y ms de 29.720 murieron a causa


de la enfermedad en los EEUU
Es la segunda causa principal de muerte en los
hombres de los Estados Unidos, despus del cncer
de pulmn.
Casi dos tercios de los casos de cncer de prstata se
diagnostican en hombres de 65 aos o ms
En pocas ocasiones se presenta antes de los 40 aos.

Cncer de Prstata

Cncer de Prstata

Cncer de Prstata en USA

Cncer de Prstata en EEUU


Cooperberg et al, J Urol 2003

100
80
60
40

20

0
90

92

94

96

98

The diagnosis of low risk prostate cancer is increasing

00

Pow-Sang M & Huamn MA Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):124-28.

Cncer de Prstata, 4480


casos en diez aos.

Cncer de Prstata en Per

Cncer de Prstata

Prevencin en Cncer de
Prstata

Prevencin
No se puede explicar con certeza porque unas

personas sufren cncer y otras no


Se estudian patrones de la enfermedad en la
poblacin para conocer que factores en nuestro
ambiente o en nosotros aumentan la probabilidad de
desarrollar el cncer

Prevencin
Un factor de riesgo es cualquier agente que

incrementa el riesgo de padecer una enfermedad


determinada, es decir, la persona expuesta a este
factor posee ms probabilidades de padecer dicha
enfermedad.

Cncer de Prstata:
Factores de Riesgo

La Prstata
Se encuentra por debajo

de la vejiga por delante


del recto
Se relaciona con los
nervios erectgenos, que
pasan por su parte
postero-lateral.
Por delante de su pex se
encuentra el esfnter
estriado de la va urinaria

Funcin Prosttica
Produce secrecin para mantener vitales a los

espermatozoides
Se relaciona con la fertilidad masculina

Edad
La incidencia se incrementa

con la edad
La manera de incremento es
exponencial
< 39 aos 1/10000
40 59 aos 1/103
60 79 aos 1/8

Historia Familiar
Relacin con los

familiares afectados
Padre doble, hermano
23 veces ms riesgo
Edad a la que fue
diagnosticado el familiar
(menos de 65)

Raza
Mayor incidencia en

afroamericanos
Menos frecuente en
latinos, americanos
nativos y asiaticos

Factores de riesgo probables


Dieta rica en grasas

Tabaco

Obesidad

Hormonas

Cncer de Prstata
Afecta

Zona perifrica (75 80%)

Zona transicional (20 25%)

Zona central (5 - 10%)

Zonas de la Prstata

Deteccin del Cncer de Prstata

No molestias al inicio de la enfermedad


Puede presentar sntomas irritativos u obstructivos
En enfermedad avanzada:

Dolor seo
Hematuria
Retencin urinaria
Anemia
Edema de miembros inferiores, etc

Diagnstico

Tacto Rectal

PSA

Tacto Rectal
No doloroso
Barato
Insustituible
> 50 aos
> 40 aos con
factores de riesgo
Pacientes con
sntomas urinarios

Evaluacin posibilidad de neoplasia

Tacto rectal

Diagnstico Diferencial
TACTO RECTAL POSITIVO

Hiperplasia benigna de

prstata
Clculos prostticos
Prostatitis
Anomalas del conducto
eyaculador y vescula
seminal

PSA
Es una glicoprotena de 34

Kilodalton.
La mayor concentracin del
PSA est en el lumen de la
prstata.
Su concentracin es un milln
de veces mayor que en la
circulacin sistmica.
Eyaculacin el PSA existe en
forma libre.

PSA
Protena con funcin de licuar el semen
Medicin por muestra sangunea
Prueba barata e inocua
Especifico de la prstata, no de cncer de prstata

PSA

En ausencia de CaP, los niveles sricos de PSA varan con

la edad, raza y volumen prosttico


La velocidad de recambio del PSA en varones sin HPB es
de 0,04ng/ml/ao; en varones con HPB oscila entre 0,070,27 ng/ml/ao
El PSA aumenta 4% por cada ml de volumen prosttico
La enfermedad prosttica (HPB, CaP, prostatitis) es el factor
mas importante que afecta los niveles sricos del PSA

PSA
Edad por
dcadas
(aos)
40
50
60
70

Rango de PSA normal (ng/ml)


Especificidad 95%
Blancos
Negros
0 - 2,5
0 2,4
0 - 3,5
0 6,5
0 - 4,5
0 11,3
0 - 6,5
0 12,5

Sensibilidad 95%
Blancos
Negros
0 2,5
02
0 3,5
04
0 3,5
0 4,5
0 3,5
0 5,5

Probabilidad de Cncer
(Catalona, 1994 - Ketch, 1994 )
PSA
CANCER
(ng/ml) (%)

PSA LIBRE
(%) (%)

0-2
2-4

15

4 - 10 25
> 10

>50

0-10

56

10-15

28

15-20

20

20-25

16
> 25

* Pacientes con TR normal

CANCER

DIAGNSTICO
TR

Normal

PSA Normal

Control
anual

Anormal

PSA anormal

4 -10 ng/ml
ndice <20%

Bx ETR

>10ng/ml

Bx ETR

<2,5cm

>2,5cm

Bx ETR

Bx transperin

Biopsia de Prstata

Biopsia de Prstata por Gua Ecogrfica


Der

Izq

Cuntas muestras tomar?

Biopsia de Prstata con Guia Ecogrfica

Estadiaje

Cancer de Prostata

Nip alto grado

Cncer
localizado Localmente enfermedad Hormono
avanzado metastasica resistente

TxN0M0

Tiempo (aos)

Nip, neoplasia intraepitelial prostatica

T3-4

D1.5 D2 D2.5 D3

Diagnstico
Estudios de extensin

TAC abdomen y pelvis.

Radiografa de trax.

Gammagrafa sea.

RMN

Penson DF, et al. Urol Oncol 2005; 23: 280 288.

Estudios de extensin
Gammagrafa sea
Metstasis

Osteoblsticas 90%.
Mixtas
5%.
Osteolticas < 2%.

PSA > 20 ng/ml

40% de metstasis seas.

Penson DF, et al. Urol Oncol 2005; 23: 280 288

Estudios de extensin
TAC

Valora la extensin de la enfermedad locoregional.


Compromiso de grasa periprosttica.
Compromiso de cpsula.
Ganglios.
Metstasis.

Penson DF, et al. Urol Oncol 2005; 23: 280 288.

Cncer de Prstata Localizado

T1a

T1b
AJCC 2010.

Cncer de Prstata Localizado

T1c

T2

Greene FL, et al. AJCC 2002.

TNM 2010

Algoritmo de Tratamiento
Estadio Clnico
I

II

Prostatectoma Radical.
Radioterapia.
Braquiterapia.
Crioterapia.
Observacin.
Monoterapia hormonal.
Hipertermia.
Lser.

III

IV

Hormonoterapia
+
Radioterapia
a los 3 meses.
Prostatectomia Radical

Bloqueo
Andrognico
QT
Nuevas alt.

Cncer de Prstata
Los factores de riesgo principales para el cncer de

prstata (edad, grupo etnico y herencia) no son


modificables
Dada la incidencia, prevalencia, mortalidad
relacionada con la enfermedad, el costo sustancial de
tratamiento, y el tratamiento-de la morbilidad
relacionada con el cncer de prstata, la prevencin
se ha convertido en un importante acercamiento de
salud pblica para reducir la mortalidad y los costos
de tratamiento de esta enfermedad.

Dieta y Estilo de Vida


El efecto de la dieta como factor de riesgo esta en

estudio
Una dieta rica en grasas especialmente de origen
animal podra estar asociada con un riesgo mayor
Se necesitan ms estudios para saber si una dieta baja
en grasas con mas frutas y vegetales ayuda a prevenir
la enfermedad
Numerosas observaciones en la literatura
epidemiolgica sugieren varias asociaciones entre
factores dietticos, estilo de vida y riesgo de
desarrollar cncer de prstata

Vitaminas y Micronutrientes Estudio SELECT


Selenio y Vitamina E

La razn de investigar Selenio fue un anlisis

secundario de otro estudio para prevencin de


cncer de piel en el que se observo una reduccin del
65% del riesgo para CaP
El Selenio es un elemento traza esencial
La razn para investigar la vitamina E fue basada en
un anlisis secundario de un estudio para prevencin
de Ca de pulmn en fumadores que mostro una
reduccin del 32% en la incidencia de CaP en los que
reciban vitamina E

Vitaminas y Micronutrientes Estudio SELECT

Se randomiz 35,533 pacientes a cuatro brazos: selenio + placebo,

Vitamina E + placebo, Selenio + Vitamina E, Placebo + Placebo.


El estudio estuvo planeado para 12 aos pero fue descontinuado a
los 7 aos por un analisis interin que mostr ningn efecto en
ninguno de los agentes estudiados solos o en combinacin
Anlisis secundarios no mostraron efectos en el riesgo para cncer
de pulmn, cncer colorectal o en eventos cardiovasculares
Resultados similares fueron mostrados por otro estudio que
investigo solo Vitamina E
Estos resultados sugieren que ni la Vitamina E ni el Selenio deben
ser usados en la prevencin de cncer de prstata u otros canceres

Otros Agentes
Soya
Importante rol en la dieta de paises de Asia donde la
incidencia de CaP es baja
La soya tiene una alta concentracin de isoflavonoides que
tienen actividad estrognica. Inhiben el crecimiento de las
clulas prostticas epiteliales benignas y malignas
Estudios de migracin y las tasas bajas de CaP en Asia
respaldan el rol de la soya como un agente anticancergeno
Se le esta estudiando en un ensayo que vigila a pacientes con
PIN de alto grado

Otros Agentes
Licopene
Es un carotenoide encontrado en tomates y productos
derivados del tomate
Tiene una actividad antioxidante potente
Hay evidencia epidemiolgica que el consumo de licopene esta
asociada con un riesgo menor de CaP

Otros Agentes
Te Verde
Se ha sugerido su actividad en la prevencin de CaP basado en
observaciones epidemiolgicas
Baja incidencia entre Asiticos con alto consumo de te verde
Estudios in vitro muestran que algunos de sus componentes
inducen apoptosis e inhibicin del crecimiento celular del
cncer de prstata
Se necesitan estudios confirmatorios

Otros Agentes
Estatinas
Usadas para disminuir el colesterol
Prevendran el desarrollo de CaP a travs de efectos
antiinflamatorios, inhibiendo la angiognesis, alterando la
biosntesis de hormonas esteroides o promoviendo la
apoptosis.
Varios estudios observacionales han mostrado un riesgo
inverso entre el uso de estatinas y el riesgo de CaP
Es necesaria mayor investigacin

Quimioprevencin
El reto de la quimioprevencin primaria es encontrar

una intervencin eficaz con baja toxicidad y costos


aceptables, as como la identificacin de una
poblacin de individuos en mayor riesgo de
desarrollar cncer de prstata para los cuales la
quimioprevencin es adecuada y beneficiosa.

Quimioprevencin
El entusiasmo por la quimioprevencin del cncer de

prstata cncer ha aumentado en los ltimos aos


Varios ensayos aleatorios grandes han sido publicados
como el Estudio de Prevencin del Cncer de Prstata
(PCPT), que demuestra que esta enfermedad puede ser
prevenida por un agente oral relativamente no txico.
Sin embargo, el hecho de no alterar la incidencia de
cncer de prstata usando selenio y la vitamina E
reportado en el Estudio de Prevencion con Selenio y
Vitamina E (SELECT) es un recordatorio de que
estrategias quimiopreventivas sustentadas por evidencia
epidemiolgica y biolgicas no siempre son eficaces

Estudios de Quimioprevencin

Ensayos Clnicos en Quimioprevencin en CaP


Prostate Cancer Prevention Trial

Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events

Trial
Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial

PCPT
Primer estudio a larga escala
Se randomizo 18,882 pacientes mayores de 55 aos con

TR normal y PSA de 3 ng/ml o menos para recibir


finasteride 5 mg/dia o placebo por 7 aos
La razon del uso de finasteride (inhibidor de la 5 alfa
reductasa) fue porque hay ausencia de CaP en pacientes
con deficiencia congnita de 5 alfa reductasa
Se recomend biopsia de prstata al final del estudio a
todos los participantes
El resultado principal fue un 25% de reduccin en la
prevalencia de CaP en los pacientes randomizados a
Finasteride

PCPT
En marzo de 2009, la Asociacin Americana de

Urologa y la Sociedad Americana de Oncologa


Clnica publicaron directrices conjuntamente
basados en la revisin de expertos de la evidencia
disponible indicando que el uso del finasteride para
la prevencin de cncer se debe discutir con
pacientes de alto riesgo

REDUCE
Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events

Ensayo randomizado controlado con placebo


Pacientes de 50 a 75 aos, con bp de prstata

negativa 6 meses antes de ingresar al estudio, PSA


de 2.5 a 10 ng/ml, y volumen prosttico de 80 cm3 o
menos, con biopsias al 2do y 4to ao
Dutasteride redujo la prevalencia de CaP en 23%

Ensayos Clinicos
PCPT y REDUCE demostraron la consistencia del

efecto de los inhibidores del 5 alfa reductasa en


reducir el riesgo de CaP
Toxicidad aceptable, beneficios en el manejo de la
HBP
Los inhibidores de la 5 alfa reductasa representan
una estrategia de prevencin primaria efectiva
Estos agentes serian costo efectivos en pacientes de
alto riesgo

Cncer de Prstata
La mortalidad por Cncer de Prstata podra ser

reducida a travs de deteccin temprana, prevencin y


mejoras en el tratamiento local y sistmico
Hay limitaciones en el tamizaje del Cncer de Prstata
por la posibilidad de sobrediagnstico y
sobretratamiento
La seguridad de la vigilancia activa ha sido demostrada
en varias cohortes y debe ser considerada
No se emplea ampliamente por la posibilidad de que el
estadio y el grado sean subestimados

Conclusiones
Los principales factores de riesgo conocidos no son

modificables
Modificaciones en la dieta y el estilo de vida son
beneficiosos
Al momento un diagnstico temprano es la mejor
alternativa para lograr el control de la enfermedad

No es lo mismo un diagnostico temprano, que


uno avanzado

GRACIAS

Quimioprevencin
Algunos agentes han mostrado beneficios

potenciales en estudios:

Selenio, Vitamina D, vitamina E


Licopeno
Isoflavonoides

Prevencin Hormonal

Finasteride y dutasteride reducen la cantidad de

hormona masculina y tienen una accin


preventiva sobre el cncer de prstata

Tamizaje (Screening)
La mortalidad por CaP ha disminuido en los

EEUU desde que se realiza tamizaje con PSA


El tamizaje puede detectar estadios tempranos
que son ms curables

Aus et al European Urology 51:569,2007

El tratamiento del CaP disminuye la mortalidad

cncer especfica

Bill-Axelson et al, NEJM, 352:1977, 2005

Tamizaje
Sociedades que recomiendan el tamizaje con PSA
National Comprehensive Cancer Network
American Cancer Society
American Urological Association

Objetivos del Tamizaje

Reducir la mortalidad total y la mortalidad cncer

especfica en los pacientes con CaP

Cundo iniciar el Tamizaje?


50 aos
Basados en historia familiar y raza: 40 aos
Para todos los hombres que deseen ser
controlados PSA basal a los 40 aos

Conclusiones
Los principales factores de riesgo
conocidos no son modificables
Al momento un diagnstico temprano es la
mejor alternativa para lograr el control de la
enfermedad

Cncer de Prstata
Se puede lograr control definitivo de la

enfermedad si se diagnostica
tempranamente
Es necesario mejorar la tasa de deteccin
de cncer localizado
El diagnstico temprano nos concierne a
todos