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Quinto tiempo: acomodacin de los hombros al estrecho inferior.

Los hombros, que se hallaban en la excavacin en el dimetro oblicuo, se


colocan por rotacin en el antero posterior. En este tiempo la cabeza ya fuera
de la vulva, cuya nuca estaba orientada hacia arriba, rota mirando hacia el
muslo del lado de su posicin, por eso a esta rotacin externa se llama
movimiento de restitucin. Esto se debe a la produccin del tercer tiempo del
parto de los hombros, rotacin para acomodarse al estrecho inferior. La cabeza
no va realizar el movimiento inmediatamente despus de haberse desprendido,
sino luego de la aparicin de una nueva contraccin uterina.
Sexto tiempo: desprendimiento de los hombros.
La cabeza, colocada en trasversa, desciende por la accin de su peso, aparece
bajo el pubis el hombro anterior y se desprende hasta el deltoides; luego por
flexin hacia arriba se desprende el hombro posterior. La cabeza cae de nuevo
y se completa el desprendimiento del hombro anterior. El resto del feto sale
rpidamente casi sin un mecanismo determinado; por eso se dice que se
escamotea, y por esta razn el parto en vrtice, como todos los partos en
ceflica se estudia solo en 6 tiempos.
Anomalas del mecanismo de parto en presentacin ceflica.
Primer tiempo: la flexin puede ser insuficiente lo que ocurre en las variedades
posteriores: el dimetro occipito frontal, de 12 cm con un permetro de 34 cm,
haciendo retardo en el encajamiento.
Segundo tiempo: puede hacerse asinclitismo
Tercer tiempo: puede haber una insuficiencia de la rotacin o una
hiperrrotacion (pasa al lado opuesto). Esta anomala se corrige
espontneamente.
Cuarto tiempo: anomala consiste en el desprendimiento en occipitosacra,
consecuencia del tiempo anterior.
Quinto tiempo: la rotacin de los hombros puede ser nula, insuficiente o
excesiva.
Podlica 10 subtiempos.
1. Acomodacin del estrecho superior.
2. Encaje y descenso de las nalgas.
3. Rotacin interna de las nalgas.
4. Las nalgas se desprenden.
5. Acomodacin del estrecho superior.
6. Encaje y descenso de los hombros
7. Acomodacin del estrecho inferior de los hombros.
8. Desprendimiento de los hombros y encaje y descenso de la cabeza.
9. Acomodacin al estrecho inferior de la cabeza y rotacin interna.
10.Desprendimiento de la cabeza.

Criterios de la internacin
Debe existir un borramiento y dilatacin:

Primarias: Dilatacin < 6 cm y < 60% (no se interna)


Multparas: Dilatacin <5 cm y < 50% (no se interna), se recomienda
caminata px.

Pronostico de la evolucin del parto en la presentacin ceflica


La evolucin espontanea ocurre en el 90% de los casos, siendo mayor en las
multparas. Las variedades anteriores son de mejor pronstico y con menor
frecuencia de aplicacin de frceps y ventosa obsttrica.
Las variedades posteriores se acompaa muchas veces de ruptura precoz de la
bolsa, edema cervical con retraso en la dilatacin, anomalas de la contraccin,
prolongacin del periodo expulsivo.
Existen otros factores que se asocian a un pronstico menos favorable, tal
como ocurre con la nulpara que comienza el trabajo de parto con la cabeza
mvil, con los fetos de volumen excesivo.
El des alineamiento seo moderado se observa con frecuencia en partos
normales en desproporcin cefalopelvica sobre todo despus de la ruptura de
la bolsa de las aguas. Se debe diferenciar el desalineamiento acentuado (> 1
cm entre ambos parietales) y del cabalgamiento seo (superposicin de
huesos), que reflejan mecanismos de reduccin de los dimetros de la cabeza
fetal producidos en partos distcicos con algn grado de desproporcin
cefalopelvica, siendo el cabalgamiento el mecanismo mximo de reduccin de
la cabeza, es grave y se produce despus de muchas horas de trabajo de
parto.
En la gnesis de la deformacin de la cabeza fetal durante el parto intervienen
los siguientes factores:
a) Variedad de posicin primitiva, grado de flexin y de sinclitismo de la
cabeza.
b) Caractersticas de la pelvis.
c) Resistencia de la musculatura perineal.
d) Presin intrauterina ejercida por las contracciones.
e) Tono muscular del segmento inferior del tero.
f) Esfuerzos de pujo durante el periodo expulsivo.
g) Magnitud y duracin de la presin que recibe la cabeza.
h) Lugar y tamao del rea de la cabeza donde se aplica presin.
i) Resistencia de los huesos y suturas del crneo.
j) Estado de las membranas ovulares (integras o rotas).

La rotura de la membranas ovulares o de la bolsa de las aguas es uno de los


factores ms importantes en la gnesis del modelado ceflico, cuando las
membranas de la bolsa de las aguas estn integras y la cabeza fetal no ha
encajado aun en la pelvis, el lquido amnitico rodea todo el feto, en estas
condiciones durante l contraccin uterina, la presin intrauterina se distribuye
uniformemente alrededor de todo el feto. Las membranas protegen la cabeza y
previenen el modelado ceflico. Con el proceso del parto la cabeza se encaja y
la presin comienza a ser desigual: aumenta junto con la friccin por el mayor
contacto del ecuador ceflico con el canal del parto. En esta situacin la cabeza
puede a comenzar a deformarse, si la bolsa de las aguas aun esta integra,
acta sobre las partes bajas de la cabeza ejerciendo una contra presin que
minimiza la deformacin del crneo, si las membranas se rompen, se eleva la
presin sobre la cabeza fetal a nivel del ecuador ceflico, la deformacin
ceflica es entonces mxima y se producen o se incrementan la bolsa
serosanguinea.
Caput sucedaneum.
Se da despus de la ruptura de las membranas, se pierden las aguas anteriores
(Lquido amnitico delante de la presentacin), y desaparece la presin
compensatoria sobre la cabeza.
Durante la contraccin uterina sumada o no a un esfuerzo de pujo se produce
con facilidad la extravasacin de sangre que da origen al tumor
serosanguinolento (coleccin sanguinolenta atrapada entre la periostio y el
cuero cabelludo), junto con la infiltracin del tejido intersticial de la piel que
recubre el crneo CAPUT SUCEDANEUM (acumulacin de lquido
serosanguinolento en la parte declive de la presentacin).
Cefalohematoma.
Contituido por un derrame ematico producido en alguno de los huesos de la
boveda craneana (parietal, occipital) y el periostio corresponde sin pasar las
adherencias marginales de este ultimo.
DIREFENCIAS.
Caput sucedaneum: compromete uno o mas huesos de la calota o polo cefalico.
-

Se acumula liquido seroso sanguinolento entre el cuero


cabelludo y el periostio.
Limites indefinidos.
Nace con el craneo blanco.
Dura pocos dias.
Evolucion benigna.
Se cura sol.

Cefalohematoma: localizado en un solo hueso.


-

Tumor es por debajo del periostio.


Limites definidos.

Aparece en la primeras horas.


Dura uno o dos meses.
Evolucion benigna.
Se cura solo.

Caput sucedaneum se produce por la rotura precoz de las membranas.


El cefalohematoma se produce en partos traumticos con uso de frceps,
presin mecnica.