ASESMEN GERIATRI

STROKE DAN HIPERTENSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat

Dalam menempuh Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan Masyarakat

Periode11 April – 18 Juni 2016

Disusun oleh :

Vivi Puspitasari Mian (030.09.255)

Yuti purnamasari (030.09282)

Liana Anggara Rizkia (030.10.160)

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA 2016

1
 ASESMEN GERIATRI

Identitas Pasien

Nama :Tn. U

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir / umur :Jakarta, 16 Agustus 1944

Alamat : RW 12, Kelurahan Cilandak Barat

Riwayat Pekerjaan : Petugas Kebersihan

Nama Orang terdekat :Ny. W (Istri)

Jumlah Anak :3

Pembiayaan kesehatan: Jaminan

Sebutkan jenisnya : BPJS PBI

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :
1. Keluhan utama:

Nyeri kepala berat sejak 1 minggu yang lalu

2. Riwayat penyakit sekarang

Kader wilayah pasien datang ke Puskesmas untuk memberi informasi

mengenai pasien. Kami melakukan home visit saat itu pasien mengeluh
nyeri kepala yang semakin berat sejak 1 minggu yang lalu. Jika nyeri
kepala timbul, pasien dapat meminum obat semaunya, tidak sesuai dosis.
Pasien mempunyai keluhan lemah tubuh bagian kanan, yang sudah

2
 dirasakan sejak 7 tahun yang lalu sehingga mengganggu aktivitas sehari-
hari pasien selain itu pasien juga mempunyai hipertensi tidak terkontrol.

Keluarga (Istri) pasien tidak pernah membawa pasien untuk berobat atau
kontrol kesehatan pasien ke dokter atau puskesmas dikarenakan tidak
adanya kendaraan untuk membawa pasien berobat. Aktivitas sehari-hari
pasien dibantu oleh istri pasien. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

3. Riwayat pembedahan

Tidak pernah

4. Riwayat opname Rumah Sakit

Tidak pernah

5. Riwayat kesehatan lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :

Puskesmas Cilandak Barat, namun tidak rutin.

Pemeriksaan gigi / gigi palsu :

Gigi yang tersisa hanya 3 bagian depan dan 4 bagian depan.

Lain-lain :tidak ada

6. Riwayat alergi : tidak ada

7. KebiasaanMerokok

 Apakah anda merokok ?Iya

 Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ?Iya

3
 Minum Alkohol
 Apakah anda minum minuman beralkohol ?Iya
Olah raga
 Apakah anda melakukan olah raga ?Iya
 Olahraga apa yang anda lakukan? Menggerakan bagian tubuh
yang lemah dibantu dengan bagian tubuh yang masih kuat
 Seberapa sering anda olahraga? Tidak rutin
 Minum kopi? Iya

8. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Alpara

9. Penapisan depresi

Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap Sering Kadang Jarang Tidak

waktu sekali kadang sekali pernah
a.Berapa seringkah bulan yang lalu
masalah kesehatan anda
√
menghalangi kegiatan anda,
(mis.pergi mengunjungi teman,
aktivitas social)
b.Berapa seringkah bulan lalu anda √
merasa gugup ?
c.Berapa seringkah bulan lalu anda √
merasa tenang dan damai ?
d.Berapa seringkah bulan lalu anda
√
merasa sedih sekali ?
e.Berapa seringkah bulan lalu anda √
merasa bahagia ?
f.Berapa seringkah bulan lalu anda √

4
merasa begitu sedih sampai serasa
tak ada sesuatupun yang mungkin
menghiburnya ?
g.Selama bulan lalu, berapa
seringnya perasaan depresi anda
√
mengganggu kerja anda sehari-
hari ?
h.Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa tak ada lagi sesuatu √
yang anda harapkan lagi ?
i.Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa tak diperhatikan √
keluarga ?
j. Berapa sering selama bulan lalu
anda merasa ingin menangis apa √
saja
k.Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa bahwa hidup ini sudah √
tak ada gunanya lagi ?

10. Status Fungsional

a. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendiri Perlu Tergantung

sepenuhnya bantuan orang lain
seseorang sepenuhnya
Mandi √
Ambulansi √
Tranfer √
Berpakaian √
Berdandan √
BAB / BAK √
Makan √
Sediakan makan √
Atur keuangan √
Ber tilpun √

5
 b.Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi
kegiatan anda berikut ini?

>3 <3 Tak

Aktivitas
bulan bulan Terbatasi
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) √
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / √
almari, angkat barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan √
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) √
Naik bukit / naik tangga √
Membungkuk, berlutut, sujud √
Berjalan kl.100 meter √
Makan, mandi, berpakaian ke WC √

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital

Baring Duduk Berdiri

Tekanan darah 150/90 150/90 -
Nadi / menit 96 (reguler) 96 (reguler) -
Laju respirasi / menit 18 20 -
2 bulan yl 1 bulan yl Saat ini
Berat badan 67 67 67
Tinggi badan 170 170 170
BMI 23,18 23,18 23,18

2. Keadaan Kulit
Keadaan kulit : kering sekali
Bercak kemerahan :tidak ada
Lesi kulit lain :ada, di bagian bokong kanan dan kiri
Curiga keganasan : tidak ada
Dekubitus :tidak ada

6
 3. Pendengaran

Ya Tidak
Dengar suara normal √
Pakai alat bantu dengar √
Cerumen impaksi √

4. Penglihatan

Ya Tidak
Dapat membaca huruf surat kabar
 Tanpa kaca mata √
 Dengan kaca mata √
Terdapat katarak/tidak
 Kanan √
 Kiri √
Dapatan Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat
funduskopi:
Kanan √
Kiri √
5. Mulut

Buruk Baik
Higiene mulut √
Ada Tidak
Gigi palsu √
Terpasang √
Lecet di bawah gigi palsu √
Lesi yang lain (kalau ada √
jelaskan)

6. Leher
Normal Abnormal (jelaskan)
Derajat gerak √
Kel. Tiroid √

Bekas luka pada tiroid : tidak ada

7
 Massa lain : tidak ada
Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan): tidak ada

7. Dada
Massa teraba/tidak, bila ya: kanan/kiri, jelaskan: tidak ada
Kelainan lain : tidak ada

8. Paru-paru

Kiri Kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi :
 suara dasar Vesikuler Vesikuler
 suara Ronki (-) Ronki (-)
tambahan

9.Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama Regular Ireguler
√
- Bising Ya Tidak
√
- Gallop Ada Tidak
√
Lain-lain (jelaskan)
b. Bising Ada Tidak
- Karotis : Kiri √
Kanan √
- Femoralis: kiri √
Kanan √
c. Denyut nadi perifer Ada Tidak
- A. dorsalis pedis
Kiri √
Kanan √
- A. tibialis posterior
Kiri √
Kanan √
Tak ada +1 +2 +3 +4
d. Edema
-Pedal √

8
 -Tibial √
-Sakral √
10. Abdomen
Hati membesar/tidak : tidak
Massa abdomen lain : tidak ada
Bising/bruit : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Cairan asites : tidak ada
Limpa membesar/tidak : tidak

11. Rektum/anus: tidak dilakukan pemeriksaan

12. Genital / pelvis: tidak dilakukan pemeriksaan

13. Muskuloskeletal
Tak ada Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki
Deformitas √
Gerak √ √ √ √ √ √
terbatas (kanan) (kanan) (kanan) (kanan) (kanan) (kanan)
Nyeri √
Benjolan / √
peradangan

14. Neurologik / Psikologik

a. Status Mentalis :

Baik Terganggu
Orientasi
Orang √
Waktu √
Tempat √
Situasi √
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi

9
 Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang) Tidak dapat dinilai

Kuisioner pendek / portable tentang Status Mental :

Betul Salah
Tanggal berapakah hari ini ?
Hari apakah hari ini ?
Apakah nama tempat ini ?
Berapakah nomor telpon rumah anda ?
Berapakah usia anda ?
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? Tidak dapat dinilai
Siapa nama gubernur sekarang ?
Nama gubernur sebelum ini ?
Nama ibumu sebelum menikah ?
20 dikurang 3 dan seterusnya
Jumlah kesalahan

0-2 kesalahan : baik

3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan
5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang
7-10 kesalahan : gangguan intelek berat
(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)

b. Perasaan hati / afeksi: baik

c. Umum

Normal Abnormal (jelaskan)

Kanan Kiri Kanan Kiri
Syaraf otak

10
Motorik : - kekuatan √ √
(tidak dapat digerakan)
- tonus √ √
(tidak dapat digerakan)
Sensorik : - tajam √ √
(tidak dapat digerakan)
- raba √ √
(tidak dapat digerakan)
- getaran √ √
(tidak dapat digerakan)
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung √ √
(tidak dapat digerakan)
- Tumit ke ujung √ √
kaki (tidak dapat digerakan)
- Romberg √ √
(tidak dapat digerakan)
Gerak langkah √

Tanda-tanda lain

Ya Tidak Bila Ya, jelaskan

Tremor saat istirahat √
Regiditas cogwebell √
Bradikinesia √
Tremor intense √
Gerakan tak sadar √
Refleks patologis √

C. DATA LABORATORIK
No Pemeriksaan laboratorium Nilai Nilai Normal
1. Hemoglobin - 13-18 gr/dL
2. Leukosit - 4.00-10.00
3. Eritrosit - 4.00-5.50
4. Trombosit - 150-400
5. Hematokrit - 40.0-54.0
6. Laju Endap Darah - 8-10

11
Pemeriksaan Sewaktu Pagi Sewaktu (-/-/-)

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :

(ekg, sinar tembus, usg, dll)
Tidak ada

E. DAFTAR MASALAH& RENCANA PENANGANAN

Tanggal Problem/diagnostic Rencana

5 Mei 2016 Nyeri kepala hebat sehingga  Memberikan edukasi kepada

meminum obat tidak sesuai dosis.
Lemah tubuh bagian kanan, kulit
memerah pada bokong
pasien tentang cara minum obat
yang benar.
 Memberikan informasi tentang
penyakit yang diderita pasien.
Memberikan pemahaman kepada
pasien dan keluarga tentang
pentingnya memeriksaakan
kesehatan secara rutin bahwa
penyakit pasien harus di kontrol
ke puskesmas agar diberikan

12
 obat secara rutin.
 Mengajarkan pasien dan
keluarga agar melakukan
olahraga ringan setiap hari, dan
selalu mengganti posisi tidur
pasien.
 Memberikan edukasi kepada
keluarga tentang menjaga
kebersihan pasien dan
pentingnya dukungan keluarga
kepada pasien.
Hipertensi tidak terkontrol  Memberikan informasi tentang
hipertensi, dan menjelaskan
bahaya nya hipertensi jika tidak
terkontrol.

Fungsi Biologis :
- Terdapat kelemahan tubuh bagian kanan
Fungsi Psikologis:
- Pasien tinggal bersama istri dan cucu
Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan:
- Pasien tidak mempunyai penghasilan, dalam keseharian pasien hanya
mengandalkan tabungannya.
Fungsi Sosial:
- Pasien jarang berhubungan dengan teman atau tetangga sekitar rumah
Faktor Perilaku:
- Pasien mudah marah-marah kepada istri
Faktor Non Perilaku:
- Tidak ada

13
F. LAPORAN LANJUTAN

Tn. U usia 71 tahun dengan keluhan lemah tubuh bagian kanan sejak 7 tahun
yang lalu disertai hipertensi tidak terkontrol. Pasien merasa nyeri kepala yang
semakin memberat sejak 1 minggu yang lalu. Jika nyeri kepala timbul pasien
meminum obat tidak sesuai dengan dosis.
Pasien tidak pernah memeriksa keadaanya di puskesmas. Sejak pasien sakit,
pasien tidak pernah bersosialisasi dengan orang lain selain keluarga. Pasien
mempunyai kebiasaan merokok 1 bungkus per hari, minum kopi 2 gelas sehari, dan
mempunyai riwayat suka minuman beralkohol.
Pasien tinggal di rumah hanya bersama istri dan cucu dari anaknya yang ke
tiga. Untuk melakukan aktivitas sehari-hari pasien membutuhkan bantuan
sepenuhnya.
Pemeriksaan fisik didapat kan tekanan darah 150/90 mmHg, kelainan kulit
pada bokong kanan dan kiri. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan
hipotesis :
 Stroke dan hipertensi
Follow Up

Kunjungan pertama dilakukan pada hari Kamis 5 Mei 2016. Saat kunjungan
pertama, pasien sedang berbaring di kasur. Pasien tampak lesu dan mengeluhkan
nyeri kepala.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/90mmHg.
Kunjungan kedua dilakukan pada hari Rabu 11 Mei 2016. Saat kunjungan, pasien
berada di kursi roda, nyeri kepala masih terasa namun berkurang dari sebelumnya.
Menurut keluarga, pasien meminum obat secara teratur dan sesuai dosis yang
dianjurkan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/100mmHg.
Kunjungan ketiga dilakukan pada hari Senin 16 Mei 2016. Pasien tampak lebih
semangat dari hari-hari sebelumnya, nyeri kepala sudah berkurang, tidak terlalu

14
sering. Bedasarkan pengakuan keluarga pasien rajin olahraga ringan setiap hari, dan
sering mengganti posisi tidur.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darh 140/90 mmHg.

Plan of Action

Tanggal Masalah Kegiatan Tempat

5 Mei 2016 Nyeri kepala  Pemantauan keadaan umum Kediaman

hebat, dan keluhan pasien
Hipertensi,  Anjuran untuk rutin
lemah tubuh melakukan check up baik di
bagian kanan, puskesmas maupun
minum obat posbindu.
tidak sesuai  Edukasi mengenai cara
dosis, minum obat yang benar,
kemerahan olahraga ringan yang rutin,
pada bokong menjaga kebersihan dan
kanan dan mengganti posisi tidur.
kiri.  Pastikan lingkungan rumah

15
 dalam keadaan bersih

11 Mei 2016 Nyeri kepala  Pemantauan keadaan umum Kediaman

hebat, dan keluhan pasien
Hipertensi,  Menanyakan kepada
lemah tubuh keluarga apakah obat
bagian kanan, diminum secara rutin dan
minum obat sesuai dosis.
tidak sesuai  Edukasi mengenai gaya
dosis, hidup sehat meliputi makan-
kemerahan makanan yang bergizi,
pada bokong banyak mengkonsumsi air
kanan dan putih
kiri.  Memastikan lingkugan
rumah dalam keadaan bersih
16Mei 2016 Nyeri kepala  Pemantauan keadaan umum
hebat, dan keluhan
Hipertensi,  Mengingatkan keluarga agar
lemah tubuh selalu check up rutin.
bagian kanan,  Edukasi mengenai gaya
minum obat hidup sehat meliputi makan-
tidak sesuai makanan yang bergizi,
dosis, banyak mengkonsumsi air
kemerahan putih
pada bokong  Memastikan lingkugan
kanan dan rumah dalam keadaan bersih
kiri.  Edukasi tentang minum obat
teratur, olahraga ringan scara
rutin, dan selalu mengganti
posisi tidur

Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu

16
 Lanjutkan olahraga ringan secara rutin (mnggerakan bagian tubuh yang
lemah dangan bantuan sisi tubuh yang masih kuat). Menginformasikan
mengenai tentang penyakit yang diderita pasien dan pentingnya check up
rutin agar hipertensi terkontrol.
 memotivasi pasien untuk senantiasa berfikir positif dan semangat untuk
sembuh agar tidak mempengaruhi kesehatan.
 Rajin berolahraga dan meminum pbat secara teratur dan sesuai dosis.
 Menjaga Lingkungan rumah dalam keadaan bersih
 Memberi edukasi keluarga agar selalu memberikan dukungan kepada
pasien untuk tetap semangat.

17
 LAMPIRAN

Tn. U bersama para koass IKM bersama

Vivi Puspitasari Mian, Yuti Purnamasari, Liana Anggraini Rizkia

18
Kegiatan anamnesis dan pemeriksaan fisik kepada Tn . U

Kondisi depan rumah Tn. U

19