BUKU PANDUAN

Praktek Klinik Keperawatan

Semester 6

Disusun oleh:
Ns. Nurul Purborini, MS (NIDN: 0606068801)
Ns.M.Khoirul Amin (NIDN: 0629018003)
PM-UMM-02-05/L6

Program Studi S1 Ilmu Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Magelang

PENGESAHAN
Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Semester 6

PM-UMM-02-05/L6

Revisi
Tanggal
Dikaji Ulang Oleh
Dikendalikan Oleh
Disetujui Oleh

: 01
: 4 Februari 2016
: Ketua Program Studi S1 Ilmu Keperawatan
: Pengendali Sistem Mutu Fakultas
: Dekan

NO. DOKUMEN
:
NO. REVISI
:
Disiapkan Oleh :
Plt Ka.Praktek Klinik

Ns.Nurul Purborini, MS.

NIDN. 0606068801

PM-UMM-02-05/L6
TANGGAL
01
NO. HAL
Diperiksa Oleh :
Ka.Prodi.S1 Ilmu
Keperawatan

Ns.Sigit Priyanto, M.Kep

NIDN. 0611127601

:
:

04-02-2016
Disahkan Oleh :
Dekan

Puguh Widiyanto, S.Kp., M.Kep.

NIDN. 0621027203

Foto berwarna
Ukuran 3x4

DATA PEMILIK BUKU

Nama Mahasiswa

NIM

Jenis Kelamin

Tempat/tgl lahir

Tingkat / Semester

Alamat Asal

Alamat Magelang

Magelang,.........................2016
Pemilik

)
3

KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, puji syukur ke hadirat Alloh SWT yang telah melimahkan rahmat dan
hidayahNya sehingga pada akhirnya buku panduan PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN 1
semester 6 ini dapat terselesaikan.
Buku panduan PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN 1 yang berisi uraian target
aktifitas dan keterampilan yang sesuai dengan tujuan kurikulum Fakultas Ilmu Kesehatan
Program S1 Ilmu Keperawatan ini merupakan langkah awal dalam mewujudkan tujuan tersebut.
Dalam penyusunan buku ini tidak akan teraksana tanpa adanya bantuan dari berbagai pihak.
Untuk itu diucapkan banyak terimakasih kepada semua pengelola dan teman-teman staf fakultas
ilmu kesehatan Universitas Muhammadiyah Magelang.
Dengan tersususnnya buku ini, diharapkan proses pembelajaran klinik dan lapangan akan
lebih terarah, sehingga diharapka mahasiswa memanfaatkan buku ini sebagai acuan praktek
dengan baik, yang akhirnya tujuan pendidikan dapat tercapai.
Saran dan kritik sangat kami harapkan demi kesempurnaan buku pedoman ini.

Magelang,

Februari 2016

Penyusun

DAFTAR ISI

BUKU PANDUAN .............................................................................................................................. 1

PENGESAHAN .................................................................................................................................... 2
DATA PEMILIK BUKU ..................................................................................................................... 3
KATA PENGANTAR .......................................................................................................................... 4
DAFTAR ISI ......................................................................................................................................... 5
VISI MISI.............................................................................................................................................. 6
A.
VISI, MISI, DAN TUJUAN PROGRAM STUDI .............................................................. 6
B.
RUMUSAN KOMPETENSI LULUSAN PRODI (LEARNING OUTCOME) ............... 7
BAB I. PENDAHULUAN ................................................................................................................... 9
A.
LATAR BELAKANG .......................................................................................................... 9
B.
SASARAN MATA AJAR .................................................................................................... 9
C.
TUJUAN PRAKTIK ...........................................................................................................10
BAB II. STRATEGI PEMBELAJARAN .........................................................................................12
A.
METODE DAN EVALUASI .............................................................................................12
B.
TUGAS MAHASISWA ......................................................................................................12
C.
TUGAS PEMBIMBING KLINIK .....................................................................................12
D.
Peraturan Praktek Klinik Keperawatan ..............................................................................13
E.
PENILAIAN ........................................................................................................................15
F. SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN ........................................................................16
BAB III. PENUTUP ...........................................................................................................................17
LAMPIRAN ........................................................................................................................................18

VISI MISI
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
A. VISI, MISI, DAN TUJUAN PROGRAM STUDI
1. Visi Program Studi
Menjadi program studi S1 Keperawatan yang Islami, inovatif dan kompetitif di tingkat
Nasional yang unggul bidang kegawatdaruratan dan terapi komplementer pada tahun
2020.
2. Misi program studi
a.

Menyelenggarakan proses pembelajaran yang berkualitas dan berlandaskan islam

untuk membentuk cendekiawan muttaqin

b.

Menghasilkan penelitian yang inovatif khususnya pada kegawatdaruratan dan terapi

komplementer

c.

Melaksanakan pengabdian di bidang keperawatan yang inovatif khususnya pada

kegawatdaruratan dan terapi komplementer

d.

Membangun kepercayaan dan mengembangkan kerjasama dengan stakeholder dan

pihak lain

e.

Menghasilkan Ners yang beriman, bertaqwa dan berakhlak mulia, berjiwa sosial
tinggi, dan berwawasan nasional dan global

f.

Menyediakan fasilitas penunjang untuk mendukung proses pembelajaran dan

perawatan luka

3. Tujuan program studi

a.

Terwujudnya proses pembelajaran keperawatan yang berkualitas

b.

Terwujudnya lulusan yang islami dan kompeten di bidang keperawatan

c.

Terlaksananya penelitian di bidang keperawatan khususnya pada kegawatdaruratan

dan terapi komplementer

d.

Terlaksananya pengabdian masyarakat di bidang keperawatan khususnya pada

kegawatdaruratan dan terapi komplementer

e.

Terwujudnya iklim akademik yang ilmiah dan islami

6

f.

Terjalinnya kerjasama dengan stakeholder dan pihak lain

B. RUMUSAN KOMPETENSI LULUSAN PRODI (LEARNING OUTCOME)

1. Kompetensi Utama
a.

Mampu berkomunikasi secara efektif

b.

Mampu menerapkan aspek etik dan legal dalam praktek keperawatan

c.

Mampu melaksanakan asuhan keperawatan professional di tatanan klinik dan

komunitas

d.

Mampu memberikan pendidikan kesehatan di tatanan klinik dan komunitas

e.

Mampu melakukan penelitian

f.

Mampu mengaplikasikan kepemimpinan dan manajemen keperawatan

g.

Mampu menjalin hubungan interpersonal

h.

Mampu mengembangkan profesionalisme secara terus menerus atau belajar

sepanjang hayat

2. Kompetensi Pendukung
a.

Mampu mempertahankan asuhan keperawatan yang aman dengan menggunakan

strategi penjaminan mutu dan mempertahankan universal precaution.

b.

Mampu menerapkan nilai-nilai Islami dalam bekerja sebagai seorang perawat

c.

Mampu mengembangkan kemampuan penggunaan berbagai bentuk tehnologi untuk

meningkatkan pelayanan kesehatan.

d.

Mampu menjadi role model/ figure di masyarakat

e.

Mampu menjadi role model/ figure bagi peserta didik

3. Kompetensi Lainnya
a.

Mampu mengembangkan kemampuan penggunaan berbagai bentuk tehnologi untuk

meningkatkan pelayanan kesehatan

b.

Mampu menerapkan asuhan keperawatan peka budaya

c.

Mempunyai kemampuan memahami dan menyerap aspirasi dan kebutuhan

masyarakat
7

d.

Mampu menerapkan kebijakan bidang kesehatan

e.

Mampu menerapkan pengelolaan kegawatdaruratan

f.

Mampu mengembangkan therapi komplementer

BAB I. PENDAHULUAN

A.

LATAR BELAKANG
Sesuai dengan kurikulum S1 Ilmu Keperawatan bahwa

asuhan keperawatan

profesional dilaksanakan dengan menggunakan pengetahuan teoritik yang mantap dan kokoh
dari berbagai disiplin ilmu yang terkait dengan ilmu keperawatan, disamping berbagai ilmu
dasar, perilaku dan sosial sebagai landasan dalam melakukan pengkajian, perumusan
diagnosa, penyusunan perencanaan dan melaksanakan tindakan keperawatan dan evaluasi.
Selain itu, berdasarkan Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia, seorang lulusan S1 harus
mampu untuk menggunakan IPTEKS dalam bidang keahliannya dan mampu beradaptasi
terhadap situasi yang dihadapi dalam penyelesaian masalah. Lulusan S1 juuga diharapkan
untuk bertanggung jawab terhadap pekerjaan yang dijalani.
Berdasarkan kurikulum S1 Ilmu Keperawatan dan Kerangka Kualifikasi Nasional
Indonesia, mahasiswa S1 Ilmu Keperawatan diharapkan mampu menunjukkan kemampuan
keterampilan dan pengetahuan yang berbasis etika dan moral pada sikap caring yang
berkembang secara terus menerus langsung kepada klien yang dirawat di rumah sakit dan
berusaha untuk memberikan asuhan keperawatan profesional yang berkualitas.
Untuk tercapainya tujuan program belajar mengajar dan dalam rangka melatih
kompetensi mahasiswa guna meningkatkan praktik klinik keperawatan semester 6, maka
mahasiswa S1 Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Magelang diwajibkan untuk
melaksanakan Praktik Klinik Keperawatan
Kegiatan proses belajar mengajar di lahan praktek ini memberikan kesempatan kepada
peserta didik untuk melakukan dan menguji semua kemampuan kognitif, afektif dan
psikomotorik (skill) yang terintegrasi dengan etik dan moral yang telah didapatkan di kelas
dan laboratorium selama pendidikan sebelumnya. Ruangan rawat inap di sarana kesehatan
dapat digunakan untuk memenuhi pelaksanaan kegiatan belajar praktik klinik keperawatan.

B.

SASARAN MATA AJAR

Mata ajar Praktik Klinik Keperawatan merupakan penerapan asuhan keperawatan yang
efektif, mengidentifiksikan masalah keperawatan klien dalam asuhan, mengaplikasikan

modifikassi perilaku secara efektif pada pendidikan kesehatan, mendemonstrasikan dalam

menggunakan prinsip hukum dan etis dalam studi fenomena. Selain itu, mata ajar ini juga
menggunakan proses keperawatan dalam asuhan keperawatan pada anak, dewasa dan lansia.
Mata ajar Praktek Klinik Keperawatan ini juga menekankan kerjasama antara tim
keperawatan dan tim kesehatan, mengaplikasikan hasil penelitian dalam memberikan asuhan
keperawatan pada klien dan mengidentifikasikan pemecahan masalah melalui tantangan
pengembangan profesional.

C.

TUJUAN PRAKTIK
1. Tujuan Umum
Praktik Keterampilan Keperawatan klinik dirancang agar mahasiswa mampu
memberikan asuhan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia dengan
menggunakan proses keperawatan sebagai metodologi ilmiah dan berbasis pada etika dan
moral serta sikap caring keperawatan.
2. Tujuan Khusus
Setelah praktik lapangan selama 6 minggu, peserta didik mampu melaksanakan
keterampilan keperawatan pada klien sesuai dengan kompetensi yang telah ditentukan,
yaitu :
a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan yang meliputi
1) Mengaplikasikan keterampilan pemeriksaan fisik (head to toe)
2) Mengaplikasikan keterampilan pemeriksaan tanda tanda vital
3) Mengaplikasikan

keterampilan

pengambilan

sample

untuk

pemeriksaan

laboratorium.
4) Mengaplikasikan komunikasi terapeutik pada pasien.
b. Mampu menyusun diagnosa keperawatan berdasarkan data data yang diperoleh
dari hasil pengkajian dengan menggunakan format NANDA.
c. Mampu menyusun tujuan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang
diangkat dan ditulis dengan menggunakan format SMART.
d. Mampu menyusun rencana tindakan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan
yang diangkat.
10

e. Mampu melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan

keperawatan yang disusun dan berdasarkan kondisi klien. Tindakan keperawatan
yang dilakukan meliputi
1)

Mengaplikasikan keterampilan dalam melakukan perlindungan diri (universal

precaution).

2)

Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah hygiene.

3)

Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah intregitas kulit

dan luka.

4)

Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah nutrisi.

5)

Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah eliminasi.

6)

Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah oksigenasi.

7)

Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah cairan dan

elektrolit.

8)

Mengaplikasikan keterampilan memberikan obat pada pasien.

9)

Mengaplikasikan komunikasi terapeutik pada pasien.

f. Mampu menyusun evaluasi keperawatan berdasarkan dengan diagnosa, tujuan,

rencana, dan implementasi keperawatan yang telah dilakukan dengan menggunakan
format SOAP.

11

BAB II. STRATEGI PEMBELAJARAN

A. METODE DAN EVALUASI
Metode yang dipakai adalah seminar, pre dan post conference, dan bedside teaching.
Evaluasi dilaksanakan dengan cara menilai hasil seminar kelompok, penugasan

individu,

pre dan post conference, bed side teaching, evaluasi kinerja dan presensi mahasiswa.

B. TUGAS MAHASISWA
1. Mengisi daftar hadir mahasiswa
2. Mengikuti bimbingan dengan CI
3. Menyelesaikan tugas target dan kompetensi dengan meminta pendampingan dan tanda
tangan setiap melakukan tindakan / ketrampilan
4. Menyusun Asuhan keperawatan lengkap dengan laporan pendahuluan, menyiapkan
kasus untuk seminar kelompok
5. Mengikuti kegiatan seminar

C. TUGAS PEMBIMBING KLINIK

1. Mengecek daftar hadir mahasiswa
2. Mengorientasikan mahasiswa terhadap petugas, ruangan, pasien, alat alat dan prosedur
kerja
3. Memfasilitasi praktik mahasiswa dalam mencari kasus
4. Apabila tidak ada pembimbing pendidikan, memiliki kewenangan untuk mengadakan
pre dan post konference setiap hari
5. Membuat jadwal praktek untuk mahasiswa disesuaikan dengan ruangan.
6. Mengadakan bimbingan klinik dalam bentuk bedside teaching
7. Mengetahui dan menandatangani daftar hadir mahasiswa (datang & pulang) serta
memantau kehadiran mahasiswa.
8. Membimbing keterampilan mahasiswa
9. Melakukan responsi terhadap mahasiswa

12

10. Mempunyai kewenangan untuk menegur dan mengevaluasi perilaku mahasiswa dan
menandatangani masalah yang terkait dengan lapangan
11. Menandatangani ceklist keterampilan apabila mahasiswa sudah melakukannya
12. Menilai etik, moral,behavior profesional dari mahasiswa termasuk kemampuan dalam
mencapai kompetensi.
13. Mengoreksi laporan harian

D. Peraturan Praktek Klinik Keperawatan

1. Peraturan Umum
a. Semua mahasiswa datang ke ruangan 15 menit sebelum jam kerja rumah sakit dan
pulang tepat pada waktunya (mengikuti jam kerja rumah sakit).
b. Apabila mahasiswa datang terlambat tidak diperbolehkan mengikuti praktek dan
harus mengganti pada shift berikutnya.
c. Semua mahasiswa harus mengisi presentasi praktek yang ada pada ruangan masingmasing setiap datang dan pulang setiap harinya.
d. Semua mahasiswa harus datang sesuai dengan shift jadwal yang telah ditentukan
apabila mengadakan pergantian jadwal harus sepengetahuan pembimbing atau
koordinator mata ajar.
e. Tidak meninggalkan tempat praktek tanpa sepengetahuan pembimbing.
f. Apabila karena sesuatu hal tidak dapat mengikuti praktik, harus mengganti sejumlah
waktu yang ditinggalkan.
g. Apabila mahasiswa meninggalkan praktek karena :
1) Sakit, harus menyertakan surat keterangan dokter dari rumah sakit tempat praktek
dengan diketahui oleh koordinator praktek akademik.
2) Musibah/halangan harus menyertakan surat ijin dengan diketahui koordinator
praktek akademik.
h. Menggunakan waktu yang tersedia selama di ruangan dengan sebaik-baiknya untuk
mempelajari kasus yang ada dan kompetensi yang harus didapatkan
i. Bagi mahasiswa yang tidak membawa tugas pada hari tersebut tidak diperbolehkan
praktek pada shift tersebut
13

j. Semua mahasiswa praktikan wajib mengenakan seragan praktik yang telah diberikan
dari instansi pendidikan.
k. Bila tidak menggunakan seragam lengkap sesuai dengan ketentuan dari RS dan
istitusi pendidikan, maka mahasiswa tidak diperkenankan mengikuti praktek
1) Mahasiswa praktikan putra
a) Rambut dipotong rapi tidak melebihi krah baju dan tidak boleh di cat.
b) Tidak boleh memakai kalung.
2) Mahasiswa praktikan putri
a) Make up tidak boleh berlebihan
b) Bagi yang berjilbab diharapkan jilbab tidak mengganggu
l. Tidak diperbolehkan memakai cincin.
m. Diperbolehkan memakai jam tangan.
n. Kuku dipotong pendek dan tidak dicat.
o. Semua praktikan harus memakai sepatu sesuai dari institusi.
p. Setiap mahasiswa diwajibkan untuk membawa perlengakapan praktek (nursing kit).
q. Setiap mahasiswa diwajibkan untuk mempertahankan /menjaga kesehatan dan selalu
makan pagi sebelum pergi ke ruangan.
r. Membawa buku panduan praktek, laporan dan tugas serta buku evaluasi/ logbook.
2. Peraturan Khusus
a. Mahasiswa harus memenuhi standar kehadiran 100% dalam praktek.
a) 2 kali bolos atau tidak masuk praktek tanpa ijin maka mahasiswa wajib mengganti
2 kali lipat
b) 3 kali bolos atau tidak masuk praktek tanpa ijin maka mahasiswa tidak
diperbolehkan melanjutkan praktek di rumah sakit dan harus mengulang di
semester berikutnya.
b. Surat ijin untuk harus diterima Koordinator Praktek Klinik paling lambat
a) Sakit: 3 hari terhitung sejak hari pertama tidak masuk praktek
b) Ijin: 1 minggu sebelum tanggal ijin

14

c. Mahasiswa yang belum memenuhi standar kehadiran 100% harus mengganti untuk
memenuhi standar 100% dan diatur sendiri oleh mahasiswa dengan pengetahuan
koordinator.
d. Penggantian jadwal dinas tidak boleh double shift.
e. Mahasiswa yang tidak memenuhi standar kehadiran 100% tanpa keterangan dan
tidak mengganti ketidakhadiran tersebut dan tanpa sepengetahuan koordinator
dinyatakan tidak lulus/ gagal dan harus mengulang pada pada mata ajar tahun
depan.
f. Mahasiswa yang nilai kurang dari 70 dinyatakan gagal dan harus mengulang pada
periode berikutnya.
g. Mahasiswa wajib menyerahkan laporan kasus dan resume kompetensi pada setiap
akhir minggu pada koordinator mata ajar sebagai syarat nilai akhir mata ajar akan
diumumkan.
3. Sanksi
a. Setiap tindakan plagiarism, baik yang mencontek dan yang dicontek, nilai tidak akan
dikeluarkan.
b. Setiap pelanggaran praktik/pelanggaran peraturan yang berlaku di lahan praktik
diberikan sanksi oleh pendidikan menurut berat ringannya pelanggaran.
c. Praktikan yang menghilangkan/merusak alat yang dipakai untuk praktik harus
mengganti sesuai ketentuan RS.
d. Nursing error yang berakibat beban biaya bagi pasien maka mahasiswa tersebut harus
menanggung 100% sesuai kerugian yang ditimbulkan.
E.

PENILAIAN

Komponen penilaian untuk praktek klinik keperawatan ini adalah sebagai berikut :
1. Laporan

: 20 %

2. Seminar

: 15 %

3. Pre dan Post Conference

: 15 %

4. Target kompetensi

: 15 %

5. Bedside Teaching

: 15 %
15

6. Kinerja
Jumlah total

: 20 %
: 100 %

F. SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN

Penulisan laporan pendahuluan adalah sebagai berikut :
1. Definisi gangguan
2. Anatomi fisiologi
3. Etiologi
4. Pathway
5. Manifestasi klinik
6. Penatalaksanaan
7. Konsep dasar asuhan keperawatan (pengkajian sampai dengan nursing care plan)
Penulisan asuhan keperawatan adalah sebagai berikut :
1. Pengkajian dengan 13 domain nanda
2. Analisa data
3. Diagnosa keperawatan
4. NOC (perumusan tujuan dan kriteria hasil)
5. NIC (Rencana keperawatan)
6. Implementasi
7. Evaluasi hasil SOAP

16

BAB III. PENUTUP

Demikian Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Mahasiswa Semester 6 Program
Studi Strata I Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Magelang. Banyak masukan yang kami harapkan untuk dapat meningkatkan kualitas lulusan
mahasiswa kami, Amin.

Magelang,

Februari 2016

Penyusun

17

LAMPIRAN

18

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASKEP
Nama Mahasiswa :
NPM
:
No
Komponen Penilaian
1

Teori tentang penyakit yang meliputi

a. Definisi
b. Etiologi
c. Patofisiologi
d. Tanda dan gejala
e. Pemeriksaan penunjang
f. Komplikasi
g. Penatalaksanaan
Pengkajian
Mengumpulkan data subyektif dan obyektif
Menuliskan jenis data secara lengkap
Melengkapi data penulisan
Mengumpulkan data penunjang
Menuliskan masalah keperawatan dan kolaborasi
Diagnosa keperawatan
Rumusan diagnosa benar
Diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien
Perencanaan Keperawatan
Tujuan keperawatan sesuai dengan diagnosa yang
ditegakkan
Format penyusunan tujuan keperawatan menggunakan
SMART
Rencana tindakan keperawatan sesuai dengan tujuan dan
diagnosa yang ditegakkan
Implementasi Tindakan Keperawatan
Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana
keperawatan yang disusun
Tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi klien
Evaluasi Tindakan Keperawatan
Format penyusunan evaluasi keperawatan menggunakan
SOAP
Daftar Pustaka
Total

Hari/Tanggal
Pembimbing
Bobot
Ya
1

:
:
Tidak
0

10

20

10

20

20

10

10
100

Nama & Tanda Tangan

Pembimbing Pendidikan

Nama & Tanda Tangan

Pembimbing Klinik

Nama & Tanda tangan Mahasiswa

( .............................)

()

(.............................)

19

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
FORMAT PENILAIAN PRE KONFERENCE
Nama Mahasiswa :
:
NPM
:
:
No
Komponen Penilaian
1

2
3
4

Hari/Tanggal
Pembimbing
Bobot

Kesiapan dalam Pre conference

o Laporan pendahuluan
o Pengetahuan tentang penyakit
o Perilaku dan penampilan profesional
Menyampaikan rencana Pengkajian
keperawatan yang akan dilakukan
Menyampaikan masalah yang mungkin
muncul/ diagnosa keperawatan
Menyampaikan perencanaan keperawatan
sesuai dengan diagnosa keperawatan yang
mungkin muncul
Memberikan masukan ( tanggapan, pendapat,
ide) terhadap pengkajian, diagnosa, dan
perencanaan keperawatan yang didiskusikan
Memberikan respon (kognitif dan afektif serta
etika dan moral ) terhadap masukan
Total

Ya
1

Tidak
0

20

20
15
20

15
10
100

Nama & Tanda Tangan

Pembimbing Pendidikan

Nama & Tanda Tangan

Pembimbing Klinik

Nama & Tanda tangan Mahasiswa

( .............................)

()

(.............................)

20

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
FORMAT PENILAIAN POST KONFERENCE

Nama Mahasiswa
NPM

:
:

Hari/Tanggal
Pembimbing

No

Komponen Penilaian

Bobot

Pengkajian
Mengkaji dengan 13 Domain NANDA
Mengumpulkan data subjektif dan objektif
Menuliskan data secara lengkap
Melakukan pemeriksaan fisik yang sesuai
Melengkapi data pasien dari status rekam medik klien
Mengumpulkan data penunjang
Masalah Keperawatan
Menganalisa data
Menuliskan diagnosa keperawatan sesuai NANDA
Prioritas masalah yang di temukan
Perencanaan Keperawatan
Tujuan keperawatan sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan
Format penyusunan tujuan keperawatan menggunakan
SMART
Rencana tindakan keperawatan sesuai dengan tujuan dan
diagnosa yang ditegakkan
Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan
yang disusun
Tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi klien
Evaluasi Keperawatan
Format penyusunan evaluasi keperawatan menggunakan SOAP
Memberikan masukan ( tanggapan, pendapat, ide) terhadap
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi, dan evalusai
keperawatan yang didiskusikan
Memberikan respon (kognitif dan afektif serta etika dan moral )
terhadap masukan

20

5
6

Ya
1

:
:
Tidak
0

15

15

20

10
10
10
100

Total

Nama & Tanda Tangan

Pembimbing Pendidikan

Nama & Tanda Tangan

Pembimbing Klinik

Nama & Tanda tangan Mahasiswa

( .............................)

()

(.............................)

21

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
FORMAT PENILAIAN KINERJA MAHASISWA
Nama Mahasiswa
NPM
No

:
:
Komponen Penilaian

Hari/Tanggal
Pembimbing
Bobot
Ya
1

Sikap terhadap klien, individu, keluarga dan

masyarakat
Dalam memberikan pelayanan bersumber pada kebutuhan klien
1
Menghormati nilai nilai budaya, adat istiadat dan
2
3
4

kelangsungan hidup beragama klien

Dalam memberikan pelayanan kepada klien dilandasi rasa tulus
,ikhlas, ramah tamah dan jujur
Menjalin hubungan kerjasama yang baik dengan klien dalam
mengambil prakarsa maupun dalam melaksankan usaha usaha
peningkatan kesejahteraan

Sikap terhadap Tugas

Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya sehubungan
5
6

dengan tugas yang dipercayakan

Dalam menunaikan tugas perawatan mengutamakan
perlindungan dan keselamatan klien, serta matang dalam
mempertimbangkan kemampuan baik dalam menerima
tanggung jawab maupun melimpahkan tanggung jawab

:
:
Tidak
0

10
10
10
10

10
20

Sikap terhadap sesama perawat dan tenaga kesehatan

lainnya
Menyebarluaskan pengetahuan, ketrampilan dan pengalamannya
7
kepada sesama perawat serta menerima pengetahuan dan
pengalaman profesional lain dalam rangka meningkatkan
kemampuan dalam bidang keperawatan

Sikap terhadap institusi

Senantiasa melaksanakan peraturan dan kebijakan yang berlaku
8
Total

15

15
100

Nama & Tanda Tangan

Pembimbing Pendidikan

Nama & Tanda Tangan

Pembimbing Klinik

Nama & Tanda tangan Mahasiswa

( .............................)

()

(.............................)

22

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

ASPEK PENILAIAN
Persiapan
Satpel lengkap dan sistematis
Media sesuai sasaran dan materi
Mempersiapkan klien dan lingkungan
Menguasai materi
Pelaksanaan
Mengulang kontrak waktu
Menjelaskan tujuan
Kejelasan penyampaian materi sesuai tujuan
Ketepatan penggunaan media
Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga
Evaluasi
Melaksanakan evaluasi pada klien dan
keluarga
Hasil evaluasi pada klien dan keluarga
Waktu efisien
Penampilan
Menepati kontrak waktu
Ketelitian selama penkes
Menjaga sikap selama penkes
Total

Bobot

Ya
1

Tidak
0

8
5
5
7
5
5
15
5
5
5
10
5
7
7
6
100
Magelang, .........................2014
Pembimbing

23

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR TINDAKAN (Bed Side Teaching)

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

ASPEK PENILAIAN
Persiapan Alat
Tepat sesuai dengan kebutuhan
Tanpa bantuan dalam persiapan
Prinsip steril dan bersih
Persiapan Tindakan
Menjelaskan tujuan tindakan
Menjelaskan langkah dan prosedur
Menyiapkan pasien dan lingkungan
Pelaksanaan
Strategi penempatan alat
Pelaksanaan sistematis
Prinsip bersih dan steril terjaga
Waktu pelaksanaan efisien
Hasil akhir tindakan
Komunikasi dengan Pasien dan Keluarga
Tercipta hubungan terapeutik
Ada komunikasi saat tindakan
Penampilan Selama Tindakan
Menepati kontrak waktu
Sikap
Ketelitian selama tindakan
Ketenangan selama tindakan
Total

Bobot

Ya

Tidak

5
2
5
4
4
5
4
10
15
5
7
7
6
2
5
7
6
100

Magelang, .........................2014
Pembimbing

24

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI DAN MAKALAH

Kelompok:

No Komponen
1

Penulisan Makalah
A.Sistematika Sesuai
B. Penulisan Sesuai Eyd
C. Kesalahan Penulisan
D. Literatur
1) Lebih Dari 5 Literatur
2) Literatur Dari Jurnal, Internet, Buku
Terbitan Minimal 10 Tahun Keatas
Presentasi
A. Media Presentasi
1) Sesuai Ketentuan (Menggunakan ppt)
2) Menarik Dan Mudah Dibaca
B. Ucapan Lancar Dan Jelas
C. Waktu Sesuai (15 Menit)
Respon Pertanyaan
A.Menguasai Lingkungan/Situasi
B. Memberikan Penjelasan Secara Sistematis
C. Merberikan Jawaban Secara Rasional
D. Setiap Anggota Kelompok Berperan Aktif
E. Menguasai Emosi Dan Sopan
Total

Bobot

Ya
1

Tidak
0

10
5
5
5
5

5
5
5
5
5
10
20
10
5
100

Magelang, .........................2014
Pembimbing

)
25

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

KARTU EVALUASI MAHASISWA

Nama Mahasiswa
NPM
Ruang Praktek
Tanggal Praktek
Tanggal Evaluasi

:...............................
: . . . . . . . . . . . . . . . ..............................
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...............
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...............

Hasil Penilaian :
A. Pengetahuan
1. Laporan Pendahuluan
2. Pre Conference
3. Post Conference
B. Ketrampilan
1. Harian
2. Bedside Teaching
C. Sikap
1. Kinerja selama praktek
2. Presensi Kehadiran
D. Lain Lain
1. Penkes
2. Presentasi
Nilai Akhir
Kategori

:........
:........
:........
:........
:........
:........
:........
:
: .

:...........
:......................

REINFORCEMENT PEMBIMBING PENDIDIKAN

.............................................
26

27

FORMAT PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:.....................
NPM
:.....................
Mengajukan permohonan penggantian jadwal dinas pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . selama . . . . . . . . . . . .hari.
Dengan alasan :
1. Sakit (surat ijin dokter terlampir)
2. Lain lain : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jadwal dinas tersebut akan saya ganti pada tanggal :
.. .. .... ... .. .. .. ... .. .... ..... .. ..... .. .. .. ..... .. .. ... .. .
Menyetujui,
Pembimbing Akademik

Mengetahui,
Pembimbing Klinik

Format di bawah ini ditandatangani oleh Pembimbing Klinik/perawat yang ditunjuk untuk membimbing mahasiswa
tersebut di atas pada saat pergantian jadwal dinas. Format ini diserahkan kepada Koordinator Praktik Klinik
Keperawatan
Dengan ini, saya :
Nama
NIP

:...................
:....................

Selaku pembimbing/perawat yang ditunjuk oleh korrdinator untuk membimbing mhs ybs di atas menyatakan bahwa
mahasiswa ybs telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang telah diajukan.
Magelang, . . . . . . . . . . . . . .2014
Hormat kami

28

FORM BUKTI PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Bukti telah mengganti jadwal dinas:

Dengan ini saya,
Nama
:
NIP
:
Selaku pembimbing klinik / perawat yang ditunjuk membimbing mahasiswa,
Nama
:
NIM
:
Menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan
jadwal yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut.

..............................,.........................2014
Hormat Kami,

(_________________)

29

PRESENSI MAHASISWA
TANDA TANGAN
NO

HARI/

RUANG

TANGGAL

PRAKTEK

MAHASISWA
DATANG

KA. RUANG

KETERANGAN

PULANG

MENGETAHUI
Pembimbing Klinik

(_____________)

30

PRESENSI MAHASISWA
TANDA TANGAN
NO

HARI/

RUANG

TANGGAL

PRAKTEK

MAHASISWA
DATANG

KA. RUANG

KETERANGAN

PULANG

MENGETAHUI
Pembimbing Klinik

(_____________)

31

PRESENSI MAHASISWA
TANDA TANGAN
NO

HARI/

RUANG

TANGGAL

PRAKTEK

MAHASISWA
DATANG

KA. RUANG

KETERANGAN

PULANG

MENGETAHUI
Pembimbing Klinik

(_____________)

32

PRESENSI MAHASISWA
TANDA TANGAN
NO

HARI/

RUANG

TANGGAL

PRAKTEK

MAHASISWA
DATANG

KA. RUANG

KETERANGAN

PULANG

MENGETAHUI
Pembimbing Klinik

(_____________)

33

PRESENSI MAHASISWA
TANDA TANGAN
NO

HARI/

RUANG

TANGGAL

PRAKTEK

MAHASISWA
DATANG

KA. RUANG

KETERANGAN

PULANG

MENGETAHUI
Pembimbing Klinik

(_____________)

34

PRESENSI MAHASISWA
TANDA TANGAN
NO

HARI/

RUANG

TANGGAL

PRAKTEK

MAHASISWA
DATANG

KA. RUANG

KETERANGAN

PULANG

MENGETAHUI
Pembimbing Klinik

(_____________)

35

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
TARGET DAN KOMPETENSI
MELIHAT
NO

AKTIFITAS

Pemeriksaan head to toe

Pemeriksaan GCS

Pemeriksaan Abdomen

Pemeriksaan Jantung-

Tgl/paraf CI

Tgl/paraf CI

MEMBANTU
Tgl/paraf CI

Tgl/paraf CI

Tgl/paraf CI

Tgl/ paraf CI

MANDIRI
Tgl/paraf

Tgl/paraf

Tgl/paraf

CI

CI

CI

Paru
5

Pemeriksaan TTV

Verbeden

Mencuci rambut

Memandikan pasien

Oral hygiene

10

Mencuci tangan

11

Memindahkan pasien

12

Alih baring & atur

posisi

13

Menghitung kekuatan
otot
36

14

ROM (Pasif / Aktif)

15

Pemberian O2 (binasal,
masker, NRM, RM)

16

Memasang infus

17

Memasang NGT

18

Memberi makan via

NGT

19

Membantu ps BAB/K

20

Melakukan gliserin

21

Perawatan jenazah

22

Melakukan injeksi IM

23

Melakukan injeksi IV

24

Melakukan injeksi SC

25

Melakukan injeksi IC

26

Perawatan Luka

27

Pemberian obat non

injeksi

28

Pengambilan specimen
darah

29

Pengambilan specimen
urin
37

30

Pengambilan specimen
feces

31

Ambulasi

32

Manajemen nyeri non

farmakaologis

33

Fisioterapi dada

34

Suction

35

Perawatan luka

36

Penghitungan balance
cairan

37

Pemasangan kateter

38

Perawatan kateter

39

Bladder training

40

Pemeriksaan reflek

41

Pemasangan APD

38

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa
Semester/Tingkat
Tempat Praktek
Tanggal Pengkajian

:...............................................................................
:...............................................................................
:...............................................................................
:...............................................................................
DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien
2. Umur
3. Alamat
4. Agama
5. Tanggal masuk RS/RB
6. Nomor Rekam Medis
7. Bangsal

: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..................
- Riwayat penyakit sekarang :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..................
- Alasan masuk rumah sakit:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
...........
- Tekanan darah
:
- Nadi
:
- Suhu
:
- Respirasi
:
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.............
c. Riwayat pengobatan
No
Nama obat/jamu
Dosis
Keterangan
1.
2.
3.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : .........................................................................
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
..............................................................................................................................................................
.............................................
e.

Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

.....................................................................................................................................................................
.....................................................
f. Pengobatan sekarang:
No
Nama obat
Dosis
Kandungan
Manfaat
1.
2.
3.
4.
g.

Riwayat imunisasi (pada anak):

Jenis
Ke-1
Ke-2
Imunisasi
BCG
Umur :
Oleh :
Komplikasi :
Hepatitis B Umur :
Umur :
Oleh :
Oleh :
Komplikasi :
Komplikasi :

Ke-3

Umur :
Oleh :
Komplikasi :

DPT

Umur :
Oleh :
Komplikasi :

Umur :
Oleh :
Komplikasi :

Umur :
Oleh :
Komplikasi :

Polio

Umur :
Oleh :
Komplikasi :

Umur :
Oleh :
Komplikasi :

Umur :
Oleh :
Komplikasi :

Campak

Umur :
Oleh :
Komplikasi :
Jelaskan :

Imunisasi
lain yang
pernah
dijalani

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: .............. dan BB sekarang: ............
2) Lingkar perut
:
3) Lingkar kepala
:
4) Lingkar dada
:
5) Lingkar lengan atas
:
6) IMT
:
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak:
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
___________________________________________________________________________________
___________________________
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
g. Penilaian Status Gizi
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
h. Pola asupan cairan
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
i. Cairan masuk
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
j. Cairan keluar
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
l. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
:
Auskultasi
:
Palpasi
:
Perkusi
:

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
_______________________________________________________________________________
_____________________
2) Riwayat kelainan kandung kemih
_______________________________________________________________________________
_____________________
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
_______________________________________________________________________________
_____________________
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
_______________________________________________________________________________
_____________________
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi

c.

_______________________________________________________________________________
_____________________
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
_______________________________________________________________________________
_____________________
Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
_______________________________________________________________________________
_____________________________________

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur
:
2) Insomnia
:
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
_______________________________________________________________________________
_____________________
b. Aktivitas
1) Pekerjaan
:
2) Kebiasaan olah raga
:
3) ADL
a) Makan
:
b) Toileting
:
c) Kebersihan
:
d) Berpakaian
:
4) Bantuan ADL
:
5) Kekuatan otot
:
6) ROM
:
7) Resiko untuk cidera
:
_______________________________________________________________________________
_____________________
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung
:
2) Edema esktremitas
:
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring
:
b) Duduk
:
4) Tekanan vena jugularis:
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi
:
b) Palpasi
:
c) Perkusi
:
d) Auskultasi
:
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas
:
2) Penggunaan O2
:
3) Kemampuan bernafas
:
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
_______________________________________________________________________________
_____________________
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi
:

b) Palpasi
:
c) Perkusi
:
d) Auskultasi
:
5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan
:
2) Kurang pengetahuan
:
3) Pengetahuan tentang penyakit
:
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung
:
2) Sakit kepala
:
3) Penggunaan alat bantu
:
4) Penginderaan
:
_______________________________________________________________________________
_____________________
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan
:
2) Kesulitan berkomunikasi
:
6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut
2) Perasaan putus asa/kehilangan:
3) Keinginan untuk mencederai
4) Adanya luka/cacat

:
:
:

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan
2) Orang terdekat
3) Perubahan konflik/peran
4) Perubahan gaya hidup
5) Interaksi dengan orang lain

:
:
:
:
:

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual
2) Periode menstruasi
3) Metode KB yang digunakan

:
:
:

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas
:
2) Kemampan untuk mengatasi
:
3) Perilaku yang menampakkan cemas :
10. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti
2) Kemampuan untuk berpartisipasi
3) Kegiatan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah

:
:
:
:

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi
:
b. Penyakit autoimune
:
c. Tanda infeksi
:
d. Gangguan thermoregulasi
:
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi
hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :
2) Quality (bagaimana kualitasnya)
:
3) Regio (dimana letaknya)
:
4) Scala (berapa skalanya)
:
5) Time (waktu)
:
b. Rasa tidak nyaman lainnya
:
c. Gejala yang menyertai
:
13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan
b. DDST (Form dilampirkan)
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan)

:
:
:

C. DATA LABORATORIUM
Tanggal &
Jam

Jenis Pemeriksaan

Hasil
Pemeriksaan

Harga Normal

Satuan

Interpretasi

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA
Nama Inisial Klien
No Rekam Medis :

NO

TANGGAL DAN
JAM
PENGKAJIAN

Diagnosa Medis :
Bangsal
:
DATA
DATA SUBYEKTIF
(GEJALA)

DATA OBYEKTIF
(TANDA)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

DIAGNOSA KEPERAWATAN:
No

Tanggal &
Jam

Symptom

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. .................................................................
2. ................................................................
3. ...............................................................
4. dst

Etiologi

Problem

Prioritas

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien:
No Rekam Medis :

No.

Tanggal
Dan Jam

Diagnosa Medis :
Bangsal
:
Diagnosa
Keperawatan

Tujuan & Kriteria

Hasil
(NOC)

Intervensi
(NIC)

Rasional

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI
Nama Inisial Klien
No Rekam Medis

No

Tanggal &
Jam

:
:

Diagnosa Medis :
Bangsal
:
Diagnosa
Keperawatan

Implementasi

Respon
(Data Subyektif Dan Obyektif)

Paraf

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI
Nama Inisial Klien
No Rekam Medis

No

Tanggal Dan
Jam

:
:

Diagnosa Medis :
Bangsal
:
Diagnosa
Keperawatan

Evaluasi
(Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)

Paraf