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CLASE N1: ALIMENTACIN POST-OPERATORIA Y PROFILAXIS ANTIBITICA

CIRUGA DIGESTIVA I | CLNICOS INTEGRADOS MEDICO-QUIRRGICOS II | MEDICINA | 2015


DR. LUIS INZUNZA ANZALONE

Alimentacin en paciente quirrgico


El objetivo del apoyo nutricional en el paciente quirrgico es evitar o detener los efectos catablicos de la enfermedad o de
la lesin. Se ocupan varios parmetros biolgicos importantes para medir la eficacia de los esquemas nutricionales, todo
para llegar a una mejora en el resultado clnico final del paciente.
Alimentacin post-operatoria gradual

Rgimen hdrico
Rgimen liquido
Rgimen liviano
Rgimen comn

Cirugas digestivas ms frecuentes y su relacin con realimentacin precoz


Hernioplastias (herniorrafia) y colecistectoma laparoscpica: Realimentacin al otro da con rgimen hdrico-lquido
y segn criterio de cada mdico, si est bien se deja con rgimen liviano (te, mermelada, galletas, quesillo, sopa, jalea,
etc.)
Colecistectoma abierta el leo post-operatorio es ms prolongado: manipulacin de vsceras, anestesia ms prolongada
(causa distensin abdominal). En estos casos hacer que el paciente se incorpore por la prevencin de TVP. Rgimen
cero las primeras horas, luego paso a rgimen hdrico.
Apendicetoma, en estadio temprano, se puede someter a una realimentacin precoz
Laparoscpica y diagnstico temprano: realimentacin precoz

Cirugas digestivas y su relacin con realimentacin ms tarda


Ciruga de vsceras grandes: Estomago (gastrectomas); colon (colectomias); intestino delgado (resecciones
intestinales).
rganos: Pncreas (pancreatectomias); hgado (hepatectomias abiertas y prolongadas)
Abierta y peritonitis apendicular: realimentacin ms tarda
Consejos dichos en clases:
Se debe tener conocimiento, criterio y sentido comn para realimentar: un paciente con sonda nasogstrica no se puede
alimentar; un paciente que ha vomitado debe ser evaluado
Generalmente la realimentacin precoz ayuda a disminuir el leo post-operatorio
Esperar aparicin de RHA, eliminacin de gases.
Levantar precozmente al paciente ayuda tambin al movimiento intestinal

leo post- operatorio (IP)


Definicin
Es un deterioro transitorio de la motilidad intestinal presente en todo paciente sometido a una ciruga abdominal. Posee
una presentacin clnica variable entre un paciente y otro y se resuelve en forma espontnea entre 1 y 3 das post operacin
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(hasta 5 das) que es una variable dependiente del tipo de ciruga se someta el paciente. El paciente que no es sometido a
una ciruga abdominal tambin puede generar un leo post operatorio secundario a la anestesia. Lo podemos clasificar segn
su causa en primaria (en ausencia de cualquier precipitante evidente) y secundaria (gatillado por un precipitante). El leo
post operatorio se reconoce como una complicacin inevitable de una ciruga mayor.

Consideraciones

Genera un gran malestar al paciente


Causa una mayor duracin de la estancia hospitalaria
Genera un aumento de las utilizacin de recursos hospitalarios
Contribuye a otras complicaciones, ej. Trombosis venosa profunda y neumona.

Causas que generan leo post operatorio

Inflamacin del peritoneo, como ocurre en una peritonitis, abscesos, y hemoperitoneo.


Hematomas retroperitoneales o mesentricos
Alteraciones electrolticas como ej. Hipokalemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia
Secundario a drogas: opiceos, anestsicos en general
Obstruccin mecnica por leo paralitico. (en el post operatorio es difcil hacer la diferencia entre leo paralitico o
leo post-operatorio propiamente tal. La Obstruccin intestinal, puede ser obstruccin intestinal baja (colon, ms
frecuente del colon izquierdo)) u obstruccin intestinal alta (intestino delgado).

Clnica
Sntomas
Nauseas
Vmitos
Dolor abdominal

signos
Distensin abdominal
Ausencia o disminucin de RHA
Ausencia de eliminacin de gases o deposiciones
Sndrome de retencin gstrica*

Sndrome de retencin gstrica


Es una alteracin del vaciamiento gstrico que no necesariamente implica obstruccin mecnica, sino que se asocia a
mltiples patologas tanto funcionales como mecnicas. Su incidencia se desconoce. Lo podemos clasificar segn etiologa:
a) Funcionales: alteracin de la motilidad antro-pilrica. B) mecnicas: lesiones obstructivas antro-ploro-duodenales.

Funcionales (sin obstruccin mecnica)


Neuropata diabtica
Inmovilizacin prolongada
Traumatismo abdominales
Drogas
Alteraciones metablicas y electrolticas

Mecnicas (con obstruccin mecnica)


Ulcera pptica (duodenal, pilrica, antral)(ms frecuente)
Tumores (ej. Cncer gstrico, linfomas)
Inflamatorias (biliar-pancretica-enf. De Crohn)
traumatismo
Otros (malformaciones gstricas, cicatriz por custicos)
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Proceso normal del leo post-operatorio: Recuperacin de la peristalsis post-operatoria (intestino delgado primeras
24 hrs; estomago 24-48 hrs; colon 3-5 das) leo mayor de 5 das indica complicacin y debe investigarse la causa.
Exmenes

Hemograma
Electrolitos plasmticos, BUN y creatininemia
Rx abdomen simple
Ecografa
TAC abdomen

Tratamiento
Rgimen cero
Sonda nasogstrica: usada para descompresin gstrica y proteccin de anastomosis. Debe usarse selectivamente y no en forma rutinaria,
ya que el uso de SNG viene con una mayor rapidez de recuperacin del leo post-operatorio pero se asocia a mayores complicaciones
respiratorias.
Deambulacin precoz: No hay estudios que demuestren una relacin de mejora precoz de leo post-operatorio con deambulacin precoz,
pero si ayuda a evitar otras complicaciones como TVP y patologas respiratorias.
Hidratacin i.v.
Correccin trastornos hidroelectrolticos y acido-base
Evitar drogas que favorezcan leo.
Proquineticos
Tratamiento de la causa primaria.
Prevencin leo post operatorio
bloqueo epidural torcico con anestesia local ayuda a reducir el leo post operatorio.
Evitar los opioides, la analgesia con AINEs tambin reduce el leo.
La ciruga laparoscpica reduce la aparicin de leo, por lo que inclinarse en tcnicas quirrgicas mnimamente
invasivas deben ser usadas siempre que sea posible para minimizar las molestias post operatorias y acelerar la
recuperacin
El leo post operatorio puede ser reducido cuando se toma un abordaje multimodal para acortar la estancia hospitalaria.

Uso de antibiticos
Hay que evaluar el riesgo de infeccin de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervencin a realizar. Las operaciones se
dividen en:

Riesgo de infeccin profilaxis antibitica

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1. Limpia: Herida quirrgica no infectada en la que no se encuentra inflamacin y en la que no se penetra el tracto
respiratorio, digestivo, genital o urinario. Las heridas limpias se cierran primariamente y si es necesario se drenan con
sistemas de drenajes cerrados. La frecuencia de infeccin no debe pasar del 2%
2. Limpia-contaminada: Herida quirrgica en la cual se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo
condiciones controladas y sin contaminacin inusual. Especficamente operaciones que comprometen el tracto biliar, el
apndice y el oro faringe, se incluyen en esta categora, teniendo en cuenta que no haya evidencia de infeccin o mayor
rotura de la tcnica quirrgica. La frecuencia de infeccin es 5-10% (3-5% se recalca en clases).
3. Contaminada: Heridas abiertas, frescas y accidentales. En adicin, cirugas con fallas mayor de la tcnica quirrgica
estril (ejemplo: extirpacin de fragmentos metlicos relacionados con 1 explosin) o derrames abundantes de lquido
intestinal. Aquellas heridas en las cuales se encuentran signos de inflamacin aguda no purulenta, se deben incluir en esta
categora. La infeccin puede oscilar entre 10 y 20%
4. Sucia: Herida accidentales con tejido desvitalizados, cuerpos extraos, contaminacin fecal, etc. Perforaciones viscerales,
incisin sobre tejidos inflamados con pus. 25-40% riesgo de infeccin si y ms esquema de tratamiento. Heridas traumticas
de ms de 12 horas de evolucin, con retencin de tejido desvitalizado o aquellas que tienen infeccin clnica o vscera
perforada. Esta definicin sugiere que los organismos causantes de la infeccin post-operatoria estaban presentes en el
campo operatorio previo la ciruga. La infeccin puede ocurrir en ms del 20%.

Profilaxis antibitica
Los antibiticos profilcticos se utilizan para prevenir la infeccin de una incisin quirrgica. Esto reduce el riesgo de
infeccin en sitio quirrgico (ISQ) post operatorio. Si no se administra correctamente, la profilaxis antibitica es ineficaz
y puede ser perjudicial. La profilaxis antibitica est indicada en:
Herida limpia, excepto en casos especiales, ya sea en urgencias, prtesis, inmunosupresin y ciruga de alto riesgo.
Herida limpia - contaminada.
Herida contaminada.
* En el caso de las heridas sucias no se hace profilaxis sino tratamiento con antibitico.
Existen 4 principios que rigen la administracin de un agente antimicrobiano para la profilaxis:
1. Seguridad
2. Un adecuado espectro reducido de cobertura de patgenos importantes
3. Poca o ninguna confianza en el agente para el tratamiento de la infeccin (por posible induccin a resistencia con
un uso intenso)
4. Administracin durante la hora anterior a la ciruga y durante un breve periodo de tiempo despus ( no ms de 24
hrs, 48 hrs para ciruga cardiaca y lo ideal, en una sola dosis)

Profilaxis antibitica dicha en clases: Dentro de los 30 a 60 minutos previos a la ciruga. Cefazolina 1 gr i.v. En caso de alergia
se puede usar: clindamicina 600-900 mg i.v o Vancomicina 15-20mg/kg peso (se prefiere clindamicina por menos efectos adversos).
Si se opera el colon, se asocia la Cefazolina con metronidazol.
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NOTA: La mayor parte de las infecciones en sitio quirrgico son producidas por cocos gram (+), de modo que la profilaxis tiene que
ir dirigida en contra estafilococo en los casos de herida limpia y en la ciruga de alto riesgo, limpia contaminada, gstrica y biliar
programada. En casi todas las circunstancias es preferible una cefalosporina de primera generacin usndose la clindamicina en
pacientes alrgicos a la penicilina. En caso de cobertura en contra de gram (-) o anaerobios, se optar cefalosporinas de segunda
generacin o por la combinacin de un frmaco de cefalosporina de primera generacin ms metronidazol. Vancomicina es en general
apropiada solo en centros en los que la incidencia de infeccin por SARM (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina) sea
elevada.
Prevencin de la infeccin no se basa solamente en la profilaxis con antibiticos, sino que existen medidas efectivas
comprobadas, las cuales son:

Hospitalizacin pre-operatoria breve


Tcnica quirrgica cuidadosa
Antibioticoprofilaxis en ciruga L-C y C
Preparacin preoperatoria de la piel
Lavado quirrgico de la piel
Tcnica asptica (lavado de manos, ropa impermeable)
Drenajes aspirativos en circuito cerrado y sacados por contra-abertura
Mejora del estado nutricional y tratamiento de la obesidad
Evitar el rasurado de la piel
Aseo de pabellones entre intervenciones
Vigilancia epidemiolgica con retroalimentacin de resultados al equipo quirrgico

Factores que influyen en la cicatrizacin: esto en relacin a que una herida no solo se va a evitar la infeccin
con profilaxis antibitica, sino que depender de otros factores que nombraremos a continuacin:
Factores de riesgo sistmicos
Edad
Nutricin
Enfermedades metablicas
Trastornos vasculares
Inmunosupresin
Medicamentos

Factores de riesgos locales


Infeccin
Hematomas
Cuerpos extraos
Humedad y calor
Tensin
Tipo de ciruga

Por lo que en conclusin, la adecuada cicatrizacin de las heridas depender de una:

Adecuada nutricin
Adecuada irrigacin de los tejidos (edad, enfermedades vasculares)
Ausencia de infeccin (inmunosupresin)
Vitalidad de las clulas de la herida
Otros factores de riesgo mencionados en la tabla.
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