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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

FACULDADE DE FILOSOFIA E CINCIAS HUMANAS


CINCIAS SOCIOAMBIENTAIS

Sfilis Congnita em 2012: um estudo para os Estados e Regies do Brasil

Thayn Nathany de S

Belo Horizonte
2016

Introduo

A sfilis uma doena infectocontagiosa transmitida pela bactria Treponema Pallidum.


Pode acometer o feto ainda durante a gestao, por via transplacentria. Se no
nascimento a criana nasce com sfilis adquirida por esta via, diz-se que est acometida
por sfilis congnita. A sfilis congnita precoce aquela que se manifesta no nascituro at
os dois anos de idade e necessita de tratamento imediato. Quando a doena se manifesta
na criana aps esta idade denomina-se sfilis congnita tardia. De forma geral, inclusive
em pacientes infectados pela sfilis no-congnita, a contaminao pelo patgeno propicia
um quadro de vulnerabilidade ao vrus do HIV (AVELLEIRA; BOTTINO, 2006).
Independente da fase em que acomete o feto, o recm-nascido ou a criana, a doena se
desenvolve de forma gradual nos rgos e sistemas, sobretudo na pele e nas mucosas e
necessita de um tratamento completo, pois pode regressar de forma mais agressiva e
atacar o sistema nervoso e cardiovascular (BONAF; SILVA, 2013).
A sfilis teve seus primeiros casos registrados, segundo Avellina e Bottino (2016),
no sculo XV na Europa e na frica, chegou at as Amricas, e continuou se alastrando
nos sculos seguintes por todo o mundo. considerada at hoje como um problema de
sade pblica. Apesar do advento da antibioticoterapia em 1943 e reduo da mortalidade
pela doena, o uso de contraceptivos orais em massa ocorreu ao mesmo tempo em que
houve, de forma geral, um desuso de preservativos durante as relaes sexuais. Este
cenrio de relaes sexuais desprotegidas cenrio favorvel ao aumento da
transmisso das contamiaes por sfilis e outras doenas sexualmente transmissveis.
Dessa forma, uma quantidade significativa de novos casos foi registrado entre as dcadas
de 60 e 70.
O risco de contrair a doena e posterior tratamento inadequado atinge, com maior
probabilidade, grupos de risco como profissionais do sexo e a populao cancerria. J o
risco de contrao da doena inferior em subpopulaes jovens como os convocados
para servios militares, pe exemplo.
No Brasil os mtodos diagnsticos mais utilizados pelos laboratrios utilizam exames
diretos e sorolgicos. Os exames diretos so realizados com microscopia que identificam
o Treponema Pallidum em amostras coletadas diretamente da leso. Os exames
sorolgicos so pesquisas sorolgicas de anticorpos anti-T. pallidum.

Os testes

sorolgicos so subdividos em duas classes, os treponmicos e os no treponmicos. Os


testes treponmicos qualitativamente indica a presena ou ausncia anticorpo na amostra
contra antgenos do Treponema Pallidum e os no-treponmicos que qualitativa e
quantitavivamente (monitoramento da resposta ao tratamento) detectam anticorpos que
no so especficos contra Treponema Pallidum.
Segundo Lima (2002), apesar de todos os esforos, o pas ainda enfrenta um grande
problema que a subnotificao de novos casos da doena em algumas regies do pas.
Mas o quadro atual de risco tambm se configura pelas falhas estruturais do SUS.
Quando o assunto so as gestantes infectadas,por exemplo, o pr-natal um importante
instrumento de controle da doena e em conjunto com a educao sexual so
fundamentais para reverter ou diminuir a morbimortalidade materno-infantil.
O rastreamento efetivo da doena, maior cobertura dos servios de ateno a gestante,
inclusive com o cumprimento das premissas da Rede Cegonha(2001) do Pacto pela
Sade do Ministrio da Sade (2006) estendem a necessidade, para os prximos anos,
um enfoque a sade da gestante e do feto, maior acessibilidade a exames laboratoriais,
mais equipes de sade da famlia e palestras de educao sexual que podem contribuir
para os planos do governo de erradicao da doena no Brasil. A meta para 2015 no foi
totalmente cumprida e constitue-se como desafio para os prximos anos.
Este trabalho se prope a realizar uma anlise da incidncia da sfilis congnita
transmitida verticalmente em microrregies e estados brasileiros no ano de 2012. O perfil
epidemiolgico da sfilis no linear no mbito nacional. Portanto, justifica-se uma
interpretao da situao do pas com a identificao de falhas e pontos positivos, que
partem desde aes preventivas ao tratamento oferecido pelo SUS ao fomento de
polticas pblicas preventivas. O objetivo analisar, com maior especificidade, as regies
do pas e seus estados mais representativos no cenrio nacional de contgio da Sfilis
Congnita.
Reviso de Literatura

1.1 Sfilis

A Sfilis uma doena infectocontagiosa transmitida de forma direta atravs de relaes


sexuais sem o uso preservativos, transfuso sangunea ou verticalmente durante a

gestao. O agente etiolgico da doena o Treponema Pallidum (AVELLEIRA E


BOTTINO, 2006). No indivduo infectado se manifesta em intervalos de latncia e
atividade e acomete muitas partes do corpo durante toda a vida.
No indivduo, a sfilis se manifesta primeiramente na mucosa genital mas tem vrias
outras implicaes de alta gravidade que est em [...] acometer diversos sistemas e
rgos, como pele, fgado, corao e sistema nervoso central. (BONAF;SILVA, 2013,
p.1). De fato, os primeiros sintomas da doena so pequenas feridas nos rgos sexuais
e caroos nas virilhas (nguas), que surgem entre a 7 e 20 dias aps o sexo desprotegido
com algum infectado. As leses causadas pelo patgeno possibilitam a sua transmisso
para o organismo. Primeiramente no sistema linftico regional e vai para outras partes do
corpo por disseminao hematognica (AVELLEIRA, et al, 2006 apud BONAF; SILVA,
2013, p.2). A rpida transmisso por via sangunea aumenta com o tempo a gravidade da
doena.
A evoluo do quadro clnico ocorre no decorrer do tempo e a ausncia de tratamento
adequado ou a falta de continuidade das prescries mdicas recomendadas um
grande contribuinte para essa evoluo. Isso acontece, muitas vezes porque a maior
parte das feridas no doem, no coam, no ardem e no expelem secreo, sendo
aparentemente inofensivas. Alm disso, podem desaparecer sem deixar cicatriz o que
leva a pessoa infectada a no realizar ou continuar o tratamento. Entretanto, o que ocorre
no a cura:, na verdade a doena continua a se desenvolver mesmo sem sinais claros e
fsicos de atividade (AVELLEIRA; BOTTINO, 2006).
Em um estgio mais avanado da doena podem surgir manchas em vrias partes do
corpo (inclusive mos e ps) e queda dos cabelos, que podem acabar por desaparecer
com o tempo. A doena pode ficar sem apresentar sintomas por meses ou anos, at o
momento que surgem complicaes graves como cegueira, paralisia, doena cerebral e
problemas cardacos, podendo, inclusive, levar morte (MINISTRIO DA SADE, 2015).
A sfilis pode se manifestar em trs estgios: primrio, secundrio e tercirio.
Na sfilis primria as leses de caracterstica papulosa, escamosa e perifrica surgem na
regio genital e desenvolvem, aps trs semanas da infeco, o cancro duro que so
leses que apresentam ndulos. Acomete,
No homem sulco balanoprepucial, prepcio e meato
uretral e na mulher nos pequenos lbios, parede
vaginal e colo uterino.[...] anal, boca, lngua e regio
mamria.[...]. O cancro regride espontaneamente

entre

semanas

sem

deixar

cicatriz.

(CONTRERAS, et al, 2008 apud BONAF ; SILVA,


2013, p.2).

Segundo o Ministrio da Sade (2010), em geral, os principais sintomas so o cancro


mole, a herpes genital, a donovanose (que se caracteriza pela presena de lceras
genitais), o linfogranuloma venreo (leso que se apresenta como ulcerao ou ppula) e
o cncer.
Na sfilis secundria o que ocorre que, aps 6 a 8 semanas de latncia, a doena entra
novamente em atividade. Desse vez o Treponema Pallidum se alastra pelo corpo e
acomete pele e rgos internos. As leses (semelhantes as da sfilis primria) ocorrem
em surtos nas regies plantares e palmares. Na face acontece ao redor do nariz e da
boca. A regio inguinocrural (coxa e virilha pelo contato e atrito), rica em treponemas,
oferece grande chance de contgio e apresenta. Quanto aos sintomas que ocorrem nessa
fase, alguns so inespecficos, tais comomal estar, astenia, anorexia, febre baixa,
cefaleia, meningismo, artralgias, mialgias, faringite, rouquido, hepatoesplenomegalia
(AVELLEIRA, et al, 2006 apud BONAF;SILVA, 2013). Segundo o Ministrio da Sade
(2010), outros sintomas apresentados podem ser

ainda farmacodermias, doenas

exantemticas no vesiculosas, hansenase virchowiana, e, finalmente, colagenoses.


Na sfilis terciria as leses so localizadas na pele, nas mucosas, no sistema
cardiovascular e nervoso. Nessa fase, as leses esto ausentes de treponemas,
endurecidas e com tendncia cura central, mas ossos, fgado e msculos podem ser
acometidos. Segundo o Ministrio da Sade (2010), sintomas complementares podem ser
a (...) tuberculose, leishmaniose, aneurismas congnitos, tumor intracraniano e distrbios
psiquitricos e emocionais. (Ministrio da Sade, 2010, p.57).
Nessa fase da doena destacam-se os danos e sintomas ao sistema cardiovascular e
neorolgico:
[...] na sfilis cardiovascular, os sintomas aparecem entre 10
a 30 anos aps a infeco inicial. O principal acometimento
a aortite, [...]. Na neurossfilis, o treponema chega s
meninges 12 a 18 meses aps a infeco. Pode ser
sintomtica ou assintomtica. As complicaes esto entre as
meingias agudas (principalmente em pacientes com HIV), a
neurossfilis parenquimatosa, que pode apresentar-se como
uma paralisia geral progressiva[...]. (AVELLEIRA, et al, 2006
apud BONAF ; SILVA, 2013, p.3).

Para diagnosticar a doena existem os testes treponmicos e os no-treponmicos. A


diferena entre os dois consiste na deteco, por um teste treponmico, de anticorpos
contra o antgeno Treponema Pallidum ou, por um teste no-treponmico, anticorpos
contra antgenos que no correspondem ao Treponema Pallidum. Estes correspondem a
anticorpos no-treponmicos, antigamente chamados de anticardiolipnicos, reagnicos ou
lipodicos, apesar de tambm estarem presentes na sfilis. Os testes treponmicos podem
ser qualitativos e os testes no-treponmicos podem ser quantitativos e determinarem se
uma amostra reagente ou no ao patgeno ou qualitativo para um monitoramento da
resposta ao tratamento realizado. Um fato a se considerar so os falsos-positivos que
alguns testes apresentam. Nota-se, segundo o Ministrio da Sade (2010), que os testes
no-treponmicos apresentam esse resultado mais que testes treponmicos em situaes
diversas quando se verifica ttulos baixos de anticorpos da doena.
Os exames diagnsticos utilizados so os sorolgicos no-treponmicos como VDRL
(Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasm Reagin) testes
quantitativos, importantes para o diagnstico e para a definio de um tratamento correto.
Esse tipo de teste pode ser realizado em qualquer momento quando se suspeita de
sfilis,inclusive no pr-natal. Os resultados so mais confiveis aps a segunda semana a
partir da infeco, ou seja, no estgio primrio da doena (falta referncia).

No Brasil os mtodos diagnsticos mais utilizados pelos laboratrios so exames diretos e


sorolgicos. Os exames diretos so realizados com microscopia atravs do mtodo de
Fontana-Tribondeaux ou pela chamada imunofluorescncia direta que identificam o
Treponema Pallidum. J os exames sorolgicos so realizados aps 10 dias da evoluo
do cancro duro atravs do mtodo conhecido como Imunofluorescncia indireta e do teste
FTA-abs (Fluorescent treponemal antibody-absorption) que sendo testes treponmicos
identificam anticorpos contra o patgeno. (LIMA, 2002).
Dentre os testes no-treponmico em destaque h o RPR (Rapid Test Reagin), USR
(Unheated Serum Reagin) e TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test) (LIMA, 2002)
Assim, sobre os testes utilizados, complementa o Ministrio da Sade,
(...) atualmente, os testes rpidos. So testes especficos e
qualitativos, importantes para a confirmao da infeco. Em geral,
tornam-se reativos a partir do 15 dia da infeco. Desde que os
anticorpos treponmicos tendem a permanecer no soro mais
longamente do que os anticorpos no treponmicos ou lipdicos, no
se prestam para o acompanhamento. (...) As dvidas de
interpretao da sorologia podero ser esclarecidas pela anamnese,

pelo exame fsico e pela repetio peridica dos testes no


treponmicos. (Ministrio da Sade, 2010, p.48-49).

O tratamento da sfilis, independentemente da fase que acomete o paciente, deve ser


feito com penicilina. Logo, na
Sfilis primria deve-se aplicar a dosagem de penicilina benzatina
2.400.000 UI, Intra Muscular (IM), em dose nica (1.200.000 UI em cada
glteo). Sfilis recente secundria e latente: penicilina benzatina
2.400.000 UI, IM, repetindo a mesma dose aps 1 semana. Dose total
de 4.800.000 UI. Sfilis tardia (latente e terciria): penicilina benzatina
2.400.000 UI, IM, em 03 aplicaes, com intervalo de 01 semana entre
cada aplicao. Dose total de 7.200.000 UI. Os pacientes com
manifestaes
neurolgicas
e
cardiovasculares
devem
ser
hospitalizados e receber esquemas especiais de penicilinoterapia
intravenosa. Com o objetivo de prevenir leses irreversveis da sfilis
terciria, recomenda-se que os casos de sfilis latente com perodo de
evoluo desconhecido e os portadores do HIV sejam tratados como
sfilis latente tardia. (Ministrio da Sade, 2010, p.49-50).

Aps o tratamento da sfilis, recomenda-se para o paciente d continuidade ao


seguimento sorlgico quantitativo de 3 em 3 meses durante um ano, mesmo que as
titulaes decresam e a suspeita de cura total parea bvia. Nesse caso o
acompanhamento deve se manter de 6 em 6 meses. Se algumas titulaes do VDRL se
apresentarem mais altas com relao a outras de testes anteriores, comparativamente,
ser necessrio recomear o tratamento mesmo que os sintomas no se manifestem. Se
no houver quedas nas titulaes isso pode significar neurossfilis assintomtica devendo,
assim, ser realizados exames adicionais (FRAMIL; NADAL, 2007).
Uma vez diagnosticada a doena e realizado o tratamento, o controle da cura ou
sorologia deve ser realizado diferentemente para cada fase da doena. No caso do
paciente apresentar a sfilis primria, secundria e terciria o teste a ser feito o notreponmico semestral. Por fim, de 6 em 6 meses deve-se realizar a sorologia do exame
de lquor ou punco lombar at normalizao da celularidade. (Ministrio da Sade,
2010).

1.2 Sfilis Congnita

Bonaf e Silva (2013) caracterizam a sfilis congnita como uma patologia transmitida
verticalmente por via transplacentria entre a me e o feto em qualquer fase gestacional
ou estgio clnico da doena materna. O Treponema Pallidum se dissemina por vias
sanguneas (hematognicas) principalmente quando a gestante no foi tratada ou foi
tratada incorretamente. A taxa de transmisso vertical da sfilis, em mulheres no
tratadas, apresenta-se entre 70% e 100% quando estas mulheres se encontram nas fases

primria e secundria da doena, passando para 10% a 30%, respectivamente, nas fases
latente ou terciria. (BRASIL, 2010)
Segundo o Ministrio da Sade (BRASIL, 2010) no possvel estabelecer o perodo de
incubao do vrus nem a resposta imune que se desenvolve na criana com sfilis
congnita. A gestante com a sfilis torna o feto suceptvel sfilis congnita pelo tempo de
exposio fetal ao treponema, a carga treponmica materna, a virulncia ou a capacidade
do treponema de provocar a doena, o tratamento da infeco materna ou sua ausncia,
a coinfeco materna pelo HIV ou, ainda, outra causa de imunodeficincia. Pode ocorrer,
ainda, aborto, bito do natimorto ou bito neonatal. Entretanto, esses no so os nicos
riscos. O beb pode nascer sem os sintomas e, mesmo assim, estar infectado.
Nas primeiras fases da gestao a chance de transmisso da doena maior
aumentando as probabilidades de aborto ou bito neonatal. Apesar de 70% dos bebs
no apresentarem sintomas ao nascer a chamada Sfilis Congnita Precoce pode
acomet-lo antes dos 2 anos de idade. Os primeiros sintomas incluem principalmente
anemia intensa, ictercia e hemorragia. Os casos sintomticos apresentam leses
musculares, leses cutneo-mucosas, palmo-plantares e sseas, e as bolhosas, alm de
fissuras periorais e anais, condilomas planos genitais, leses neurolgicas e no aparelho
respiratrio, rinites, pseudoparalisia de Parrot (paralisia dos membros), pancreatite e
nefrite. (BRASIL, 2010).
Os danos da sfilis congnitas podem ser variados:
(...) o recm-nascido pode apresentar prematuridade,
baixo peso, hepatomegalia, esplenomegalia, leses
cutneas (pngo siltico, condiloma plano, petquias,
prpura, ssura peribucal), periostite, osteocondrite,
pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratrio
com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta,
ictercia, anemia, linfadenopatia generalizada, sndrome
nefrtica, convulso e meningite, trombocitopenia,
leucocitose ou leucopenia. (SECRETARIA DO ESTADO
DA SADE SP, 2008, p. 18 ).

Aps os 2 anos do nascimento h possibilidade de manifestao da sfilis congnita


tardia. As manifestaes clnicas e sintomticas so raras pois h certa cicatrizao e
alguns sintomas desaparecem ainda na fase precoce. Quando estes sintomas chegam a
aparecem podem se tratar de leses irreversveis: alteraes no palato, mandbula curva,
dentes de Hutchinson, alteraes na ogiva e no formato dos dentes, nariz em sela e tbia
em lmina de sabre. As manifestaes clnicas so raras e resultantes da cicatrizao da
doena sistmica precoce. Entretanto, pode envolver vrios rgos com outras infeces

de origem congnita, tais como rubola, toxoplasmose, citomegalovirose, infeco


generalizada pelo vrus do herpes simples e malria. Se houver outras leses, mais
tardias, podero ser confundidas com sarampo, catapora, escarlatina e mesmo
escabiose. (BRASIL, 2010).
O diagntico da sfilis congnita pode ser realizado a partir de pesquisa direta do
Treponema Pallidum em leses da pele ou na secreo nasal atravs do mtodo de
imunofluorecncia direta. Pode ser feita tambm, durante a gestao, uma histopatologia
da placenta e do cordo umbilical. Entretanto, so testes de alto custo e de alta
complexidade e no so acessveis a todos os que dele precisam (BRASIL, 2010).
Dessa forma, como aborda o Ministrio da Sade (BRASIL, 2010), outros exames
laboratoriais durante a gestao so realizados a partir de coleta de material da placenta
ou do cordo umbilical para a pesquisa direta do Treponema Pallidum e de sangue para o
teste

sorolgico

no-treponmico

treponmico

de

alta

relevncia

pela

sua

especificidade. Atualmente, ainda existem muitas gestantes que no so tratadas


corretamente ou mesmo no passam por tratamento, assim como os recm-nascidos. O
VDRL o principal teste realizado no caso da sfilis na gestante e deve ser feito durante
toda a gestao de uma mulher com sfilis na gestao deve fazer parte do pr-natal.
Logo, quando feito no incio da gravidez, o teste seleciona gestantes com a doena e
deve ser continuado para estabelecer o quadro clnico do beb, indicando qual deve ser o
tratamento mensal da me, minimizando chances de evoluo da doena.
J na sfilis congnita o VDRL seleciona recm nascidos com a doena.

Indica a

necessidade da realizao de outros exames para um comparativo com as titulaes de


anticorpos da me. Se verificado maiores resultados de titulao (um marcador da
doena) para a criana h forte evidncia da infeco por sfilis congnita. Caso essa
titulao for baixa pode-se ocorrer o que se chama de cicatriz sorolgica, situao esta
em que as titulaes podem continuar baixar o resto da vida e em outras em que as
titulaes tendem a negatividade at o segundo ano dos infectados. Desse forma h mais
clareza em qual tratamento seguir para o recm-nascido. (BRASIL, 2010)
Independentemente dos resultados iniciais deve-se realizar no recm nascido, um
hemograma e uma radiografia dos ossos longos. A relevncia desse exame est na
preciso dos seus resultados. Apresenta cerca de 70% a 90% de preciso quando h
sintomas e 4% a 20% quando no h sintomas. Deve-se realizar tambm o exame de
puno lombar, entretanto, na impossibilidade de realiz-lo o paciente deve ser tratado
com o diagnstico da neurossfilis. O parceiro deve ser tratado assim que o diagnstico

for constatado e ajuda no combate a re-exposio das gestantes (j infectadas) ao vrus


com alta virulncia no perodo perinatal, ou seja, pouco antes ou pouco depois do
nascimento. No recm nascido deve ser tratado com penicilina at 28 dias aps o
nascimento. Aps 18 meses do nascimento, o teste treponmico reagente permite o
diagnstico preciso da sfilis congnita. (BRASIL, 2010)
Aps trs meses do nascimento os ttulos de anticorpos gradativamente vo reduzindo o
que facilmente pode ser verificado nos testes no-treponmicos. Aos seis meses de idade
o resultado pode tornar-se negativo. Entretanto, deve-se continuar realizando na criana o
teste VDRL porque a quantidade de anticorpos transmitidos da me para o filho pode
ainda se manter em uma titulao alta. Aps os 18 meses esses anticorpos no so mais
identificveis e um teste sorolgico treponmico pode assim com mais especificidade
determinar o diagnstico da sfilis congnita (BRASIL, 2010).
O tratamento da gestante infectada ou do recm nascido tambm deve ser feito com
injees de penicilina, seguindo as indicaes mdicas para cada etapa da doena, como
tambm realizado em pacientes com sfilis adquirida. Em gestantes, o controle de cura
deve ser mensal. Ateno deve ser dada aos resultados dos exames que apresentam
elevaes comparado ao de perodo anteriores. No caso da gestante ter sfilis primria,
sfilis secundria ou latente com menos de 1 ano de evoluo, sfilis terciria com menos
de 1 ano de evoluo ou com durao ignorada deve ser realizado o exame VDRL
mensal.

1.3 . Etapas de desenvolvimento da Sfilis e da Sfilis Congnita desde seu perodo de


latncia a sua atividade.
O Quadro 1 indica as particularidades da doena nas diferentes fases de acometimento.

Quadro 1 - Comparativo entre Sfilis e Sfilis Congnita com relao as variveis da patologia

Sfilis

Primria

Secundria

Terciria

Congnita

Latncia

3 semanas aps
infeco;
novos
surtos
regridem
de
forma espontnea
alternados
por
perodos
de
latncia
papulosas,
escamosas
e
perifricas

3 a 8 semanas aps a
sfilis primria

10 a 30 anos aps a
infeco inicial

fase
inicial
da
gestao (exposio
ao T. Pallidum), onde
se mostra agressiva.

planas (semelhantes
s da sfilis primria)

na
mucosa
de
aspecto
bolhoso;
cutneas atingindo
pele e musculatura

Atividade

cancro duro e
ndulos aps 2
semanas do incio
dos sintomas. Em
1 ou 2 semanas
h
reao
ganglionar
regional mltipla
com
ndulos
duros

micropoliadenopatia
generalizada
e,
ocasionalmente,
artralgia,
febrcula,
cefalia e adinamia;
comprometimento
heptico e at ocular,
como uvete.

granulosas,
destrutivas,
sem
treponemas,
assimtricas,
endurecidas
na neurossfilis, o
treponema chega s
meninges 12 a 18
meses
aps
a
infeco

Regio
Acometida

regio
genital
(inoculao);
anal,
boca
e
lngua;
regio
mamria

regio plantares e
palmares; ao redor do
nariz e boca; coxa e
virilha (rica em T.
Pallidum)

Outras
caractersti
cas

cancro
regride
natualmente em 4
a 5 semanas sem
deixar cicatriz

Sintomas

alopecia, cancro
duro,
cancro
mole,
herpes
genital,
donovanose,
linfogranuloma
venreo, cncer

Tipo de
Leso

astenia,
anorexia,
febre baixa, cefaleia,
meningismo, artralgia,
mialgia,
faringite,
rouquido,
hepatoesplenomegalia
,
poliadenomegalia
generalizada,
farmacodermias, entre
outros

pele,
mucosas,
sistema
cardiovascular
e
nervoso.
Ossos,
fgado e msculos
podem
ser
acometidos
pode ser sintomtica
ou assintomtica

Na sfilis congnita
precoce:
leses
cutneo-mucosas,
palmo-plantares,
sseas,
genitais,
neurolgica
e
respiratria, paralisia
dos membro). Na
sfilis
congnita
tardia: leses no
palato,
ogiva,
mandbula e nariz;
ineces
como
rubola
e
toxoplasmose
Treponema Pallidum
se dissemina por
vias
sanguneas
(hematognicas)

Pode causar aborto,


bito fetal e morte
neonatal; 50% das
crianas infectadas
assintomticas
ao
nascer.
fissuras periorais e
anais; aps os 2
anos
na
sfilis
congnita
tardia:
leses irreversveis e
alteraes no palato ,
na ogiva e no
formato dos dentes

meingeias,
neurossfilis
parenquimatosa,
tuberculose,
leishmaniose,
aneurismas
congnitos,
tumor
intracraniano,
distrbios
psiquitricos
e
emocionais
Fonte: Baseado em Bonaf; Silva (2013); Avelleira; Bottino (2006); BRASIL (2010)

1.5 Panorama mundial e no Brasil

A sfilis surgiu na Europa no sculo XV e tornou-se endmica no mundo no sculo XIX.


Com o advento da antibioticoterapia na dcada de 1940 a patologia foi controlada com o
uso da penicilina. Em 1943, esse j era um eficiente mtodo de tratamento.
Em alguns pases:
Houve recrudescimento da sfilis na Irlanda, Alemanha e
cidades americanas, como San Francisco e Los Angeles, em
grupos com comportamento de risco, como homens que fazem
sexo com homens (HSH) e profissionais do sexo. Nos Estados
Unidos, em 2004 houve aumento de 11,2% dos casos de sfilis
primria, que passaram de 7.177 em 2003 para
7.980.(AVELLEIRA e BOTTINO, 2006, p.112).

Em uma anlise do panorama mundial Bonaf e Silva (2013) indicam que a Organizao
Mundial de Sade (OMS) estimou em 340 milhes o nmero de casos novos de doenas
infectocontagiosas transmitidas sexualmente e que possuem possibilidade de cura, tais
como sfilis, gonorria, clamdia e tricomonase.
Nos trpicos a prevalncia da sfilis, conforme a regio, configura uma das maiores
causas de lcera genital em indivduos infectados que apresentam o cancro mole e a
herpes genital. A estimativa da OMS foi de 30 milhes de novos casos da doena por ano
no mundo, sendo 11 milhes s na America Latina. Desse total, 70% so representados
pelo Brasil. Em mdia a organizao estima que cerca de 3,5 a 4 milhes de casos novos
de sfilis (no incluindo a Sfilis Congnita) surgem a cada ano no pas. (DRAUZIO,
2012).
Com relao a sfilis congnita, a OMS afirma que, no ano de 2013, 1,9 milhes de
gestantes estavam infectadas pela sfilis, em todo o mundo (FERNANDEZ; SILVA, 2013).
Ressalta-se a importncia na abordagem da doena em programas de pr-natal em
maternidades. No caso da frica h grande dificuldade na obteno dos dados pela
defasagem do sistema de sade para a populao de reas mais remotas e pobres. Esse
dado pode ser ainda maior pelo problema da subnotificao de novos casos, o que
compromete o registro das soroprevalncias elevadas e no tratamento dos indivduos
diagnosticados. Essa tambm a realidade sobretudo de microregies e estados mais
pobres do Brasil onde o atendimento do sistema nico de sade mais precrio e
ineficaz.
A OMS estima 1 milho de casos de sfilis por ano entre as gestantes e assume como
prioritria aes da medicina preventiva e aes individuais responsveis para
impedimento alm do tratamento correto de infectados e seus parceiros para evitar a

transmisso para o feto durante a gravidez. A Organizao Pan-Americana de Sade


(OPAS) e do Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) preconizam, no
documento intitulado de Estratgia e Plano de Ao para a Eliminao da Transmisso
Vertical do HIV e da Sfilis Congnita, publicado em 2010, um compromisso dos pases
das Amricas, cujo objetivo at 2015 era o de, eliminar ou reduzir a transmisso vertical
dos dois agravos (sfilis e HIV). No Brasil, esse plano de ao foi executado at o ano
passado com a meta de erradicao da doena. Entretanto, o objetivo no foi obtido com
xito e os prximos anos sero marcados por novas metas de ao e combate da sfilis
congnita e no-congnita (MINISTRIO DA SADE, 2013).
Existe uma grande preocupao dessas instituies no combate da doena. A principal
meta era a reduo da taxa de transmisso vertical do HIV para menos de 2% e da
incidncia de sfilis congnita para menos de 0,5 casos por 1.000 nascidos vivos at
ento 2015 (BRASIL, 2015).
Essa meta se configurou a partir das taxas de infeco pela doena ao longo dos anos,

(...) em 2004, a taxa de infeco era de 1,7 casos para cada 1.000 nascidos
vivos. Em 2013, essa taxa aumentou para 4,7, ou seja, um aumento de mais de
100%, em menos de dez anos. Apenas a ttulo de comparao, em 2011, no
Canad, a mesma taxa era de 0,8 crianas infectadas para cada 1.000 nascidas
vivas, ou seja, seis vezes menor que no Brasil. Acompanhando estes ndices, a
taxa de mortalidade infantil por sfilis tambm aumentou nos ltimos dez anos, no
Brasil, passando de 2,2 mortes por 100.000 nascidos vivos em 2004, para 5,5 em
2013(3,4). (FERNANDEZ; SILVA, p. VII, 2015).

A sfilis e a sfilis congnita foram determinadas como um problema de sade pblica pelo
Pacto pela Sade do Ministrio da Sade (2006) que estabeleceu, no Brasil, em 2011 a
Rede Cegonha, que se constitui num conjunto de metas para a promoo de um
atendimento mais rpido e humanitrio de mes e seus filhos. Em 2013, em todas as
regies foi observado um aumento considervel na notificao de sfilis em gestantes em
relao ao ano anterior dado principalmente a esse programa. Todas essas aes
acabaram por compor a meta do Plano Plurianual (PPA) 2012-2015 para o combate
dessas patologias.(Ministrio da Sade, 2015).
Nota-se que em 2013, um total de 24,8% dos casos do Sinan foi notificado no primeiro
trimestre de gestao, com 31,3% no segundo trimestre e 36,3% no terceiro. As

gestantes diagnosticadas com a doena fazem mais de um exame no decorrer dos nove
meses. O problema que como demonstram esses dados do Sinan o feto nem sempre
diagnosticado no primeiro trimestre. Algumas mes deixam de fazer exames posteriores
aumentando as chances de aborto ou da piora do quadro clnico. Quando a criana nasce
com a doena sem que a me tenha tido um tratamento adequado, no repete os exames
ou toma corretamente as doses de antibitico o beb pode morrer nos primeiros dias do
nascimento ou ter graves complicaes. ( Ministrio da Sade - Secretaria de Vigilncia
em Sade - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, 2015, p.5, 7)

Entre as gestantes:

Em 2008, a Organizao Mundial da Sade (OMS) estimava que 12


milhes de pessoas, entre elas cerca de 2 milhes de gestantes,
estariam infectadas pelo Treponema pallidum e atualmente observase ainda uma tendncia de aumento da incidncia de sfilis e de sfilis
congnita em todo o mundo. (BONAF;SILVA, 2013, p.2).

Analisando um perodo mais extenso o documento Boletim Epidemiolgico Sfilis 2015


(2015, p.9), de 1998 a junho de 2014, foram notificados no Sinan 104.853 casos de sfilis
congnita em menores de um ano de idade, dos quais 48.015 (45,8%) so da Regio
Sudeste, 32.884 (31,4%) no Nordeste, 8.959 (8,5%) no Sul, 8.856 (8,4%) no Norte e
6.139 (5,9%) no Centro Oeste.
Em 2013, foram notificados 13.705 casos de sfilis congnita em menores de um ano de
idade, a maioria na Regio Sudeste (43,1%) seguida da regio Nordeste (32,2%), Sul
(11,4%), Norte (7,8%) e por fim o Centro-Oeste (5,5%);
Casos que [...]foram notificados ao Ministrio da Sade, no perodo de 1998 a junho de
2007, e num total de 41.249 casos em menores de um ano de idade[...] Entre os casos
notificados em 2005, 78% das mes realizaram pr-natal. Destas, 56% tiveram o
diagnstico de sfilis durante a gravidez e apenas 13,3% tiveram os seus parceiros
tratados.(Servio de Vigilncia Epidemiolgica, 2008, p.768) demonstra uma defasagem
na comunicao dos infectados com as unidades de sade. Mesmo com a Rede
Cegonha a subnotificao ainda um grande problema no controle da doena.
Assim se destaca o monitoramento da doena,

A prevalncia de sfilis em gestantes monitorada por meio de


estudos transversais em parturientes com representatividade
nacional e regional. No ltimo estudo entre parturientes, realizado
em

2010-2011,

com

amostra

de

aproximadamente

36

mil

participantes, distribudas entre as cinco macrorregies brasileiras,


estimou-se a prevalncia de sfilis em gestantes

em 0,85%.

( Ministrio da Sade - Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, 2015, p.7).

A abordagem a sfilis congnita relevante devido a importncia do seu conhecimento,


preveno e tratamento adequado. Justifica-se essa abordagem pela situao atual do
pas frente ao perfil epidemiolgico da doena.

Sinan e Sistema de Vigilncia Epidemiolgica:

A Sfilis Congnita uma doena que h muito tempo preocupa as autoridades em sade
no Brasil e no mundo. A relevncia em seu conhecimento para controle e medidas para
sua erradicao configuram,
A sfilis congnita doena de notificao compulsria desde 1986
(Portaria MS n. 542, de 22/12/1986). O Brasil signatrio da
resoluo CE 116. R3, da Organizao Pan-Americana da Sade
(OPAS), de junho de 1995, que recomenda a eliminao da sfilis
congnita nas Amricas enquanto problema de sade pblica.
(Ministrio da Sade, 2010, p.56).

As notificaes so feitas atravs do SINAN que faz parte da Sistema de Vigilncia


Epidemiolgica. O SINAN um Sistema de Informao de Agravos de Notificao e

(...)tem

como

objetivo

coletar,

transmitir

disseminar

dados

gerados

rotineiramente pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das trs esferas de


governo, por intermdio de uma rede informatizada, para apoiar o processo de
investigao

dar subsdios

anlise

das informaes de vigilncia

epidemiolgica das doenas de notificao compulsria. (MINISTRIO DA

SADE, 2006, p.12).

Portanto, serve para notificar casos de aids, hepatites virais e algumas doenas
sexualmente transmissveis, alm de controlar o registro e o processamento desses
dados em todo o territrio nacional (MINISTRIO DA SADE, 2004). Fornecendo assim
informaes para anlise do perfil da morbidade e contribuindo para a tomada de
decises a nvel municipal, estadual e federal.
O SINAN foi regulamentado em 1998 (BRASIL, 1998) ano em que tornou-se obrigatrio
em todo o pas. Os municpios , estados e o distrito federal tem de notificar todos os
novos casos das doenas e agravos da Lista de Notificao Compulsria, previstas na
Portaria 104 de 25 de Janeiro de 2011 do Ministrio da Sade que referensia-se ao Artigo
87 da Constituio Brasileira, na base de dados nacional.
A Portaria de nmero 104 de 25 de Janeiro de 2011, ''define as terminologias adotadas
em legislao nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitrio Internacional 2005
(RSI 2005), a relao de doenas, agravos e eventos em sade pblica de notificao
compulsria em todo o territrio nacional e estabelece fluxo, critrios, responsabilidades e
atribuies aos profissionais e servios de sade.
As doenas presentes na Lista de Notificao Compulsria (LNC) so abordadas no
Artigo 3 da Constituio Federal, previsto pela Portaria 104 de 25 de Janeiro de 2011,
como,
As doenas e eventos constantes no Anexo I dessa Portaria
sero notificados e registrados no Sistema de Informao de
Agravos de Notificao - Sinan, obedecendo s normas e
rotinas estabelecidas pela Secretaria de Vigilncia em Sade
do Ministrio da Sade SVS/MS.

Nessa lista constam a Sfilis Adquirida, Sfilis em Gestante e a Sfilis Congnita.


Quando o servio de sade constata a doena a notificao imediata deve ser feita pelo
servio de sade SMS (Secretaria Municipal de Sade). No artigo 5, Portaria 104 de 25
de Janeiro de 2011 menciona que A notificao imediata ser realizada por telefone
como meio de comunicao ao servio de vigilncia epidemiolgica de SMS, cabendo a
essa instituio disponibilizar e divulgar amplamente o nmero na rede de servios de
sade, pblica e privada.

E essa comunicao deve ser imediata a Secretria Municipal de Sade (SMS).


Entretanto nessa impossibilidade, a Secretaria Estadual de Sade (SES) est apta a
receber diretamente as notificaes passa a ser a responsvel pela divulgao nos
municpios da regio de abrangncia. Nos finais de semana , feriados ou durante a noite e
sendo impossvel o contato com ambas as secretarias, as notificaes devem ser
realizadas Servio de Vigilncia de Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS) atravs de
ligaes para o disque notificao, por e-mail, atravs do site do SVS/MS ou pelo Disque
Notifica do SVS/MS de uso exclusivo dos profissionais de sade. (Ministrio da Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, 2015).
A realidade atual do Brasil ainda a do subdiagnstico e da subnotificao da sfilis
congnita. Logo a importncia da notificao implica no conhecimento da quantidade de
novos casos pela rede de sade no Brasil e impulsiona novas polticas pblicas pra rea
da Sade. A identificao de casos da sfilis congnita auxilia na preveno e no controle
do agravo de grande importncia durante o pr-natal possibilitando o conhecimento de
novas tendncias do perfl epidemiolgico da sfilis congnita no Brasil e suas tendncias.
(Ministrio da Sade, 2010). O acesso a informaes de sade de diversas reas
geogrficas do pas ajuda a compor um cenrio atual cujos os subisdios podem consistir
no entendimento das causas, das complicaes e dos riscos do fato notificado para a
populao brasileira. Objetiva-se identificar a realidade epidemiolgica da rea de
abrangncia onde ocorreu a notificaao e favorecer o planejamento da sade e uma
melhor estruturao do servios que atendem a populao. (Ministrio da Sade, 2006).
Existe dois meios de comunicao de novos casos suspeitos ou confirmados de doenas
ou do agravos de sade.
Um deles a Ficha de Notificao Compulsria, um modelo padronizado pela SVS/MS.
O procedimento padro a ser executado pelo profissional de sade aps o levantamento
do quadro clnico do paciente o preenchimento de duas cpias pr-numeradas. A
primeira enviada para a unidade que colocar as informaes na base de dados do
SINAN e a outra fica retida na unidade de sade responsvel caso esta no seja
informatizada e deve ser arquivada. Essa modalidade serve a doenas imediatamente
comunicadas sejam por suspeita ou confirmao do agravo de notificao.
Entretanto este modelo no serve para casos em que doenas so notificadas somente
aps a confirmao atravs de diagnstico laboratorial. A exemplo pode-se citar a (...)
AIDS (menores de 13 anos e maiores de 13 anos), Esquistossomose em rea no
endmica, Hansenase, Gestante HIV + e Crianas Expostas, Leishmaniose Tegumentar

Americana, Tuberculose, Slis Congnita e Slis em Gestante. (Ministrio da Sade, p.6


2006). Para esses casos h a Ficha de Notificao ou Investigao Compulsria que para
a Sfilis Adquirida, Sfilis na Gestante e Sfilis Congnita, h modelos prontos
diferenciados para preenchimento como se observam nos anexos I, II, e III.
H de se ressaltar que todos os campos devem ser preenchidos do contrrio o caso no
notificado no SINAN. Por fim as fichas devem ser encaminhadas da Unidade de Sade
para o Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica Municipal, que far a insero de dados e o
arquivamento das fichas, de acordo com o que determinadas a Secretaria Municipal de
Sade. A Secretaria, portanto, fica responsvel pela distribuio dos nmeros aos
municpios em ambos os casos.

Causa Bsica de Morte e Declarao de bito.

As informaes que constam nas Declaraes de bito servem para anlise das
condies de sade de uma populao.
Em 1925, a Organizao de Sade da Liga das Naes sugeriu a adoo de um modelo
nico de atestado de bito e a principal caracterstica era a de mencionar em primeiro
lugar a causa terminal da morte. Este modelo foi revisado em 1948 na Conferncia
Internacional da Reviso da Classificao e em 1950 j era usado por todos os pases do
mundo na qual a principal caracterstica era a de obter informaes que levassem a
definio da causa bsica da morte. Padronizado para todo o pas em 1976 p modelo
internacional foi usado at 1999 que dividido em duas partes constava na parte I as
causas da morte, sendo as causas associadas e a ltima mencionada como a causa
bsica (a,b e c respectivamente).
No mesmo ano a CID 10 ficou determinado que Esta alterao permite a declarao de
maior nmero de diagnsticos, possibilitando o preenchimento mais completo da DO e
melhorando a informao que pode ser obtida dos campos relativos s causas de morte
(FRANA ; ISHITANI, p. 165, 2001). Aps essa reviso p que se espera at hoje que se
evite que outras causas ou diagnsticos mencionados no atestado de bito sejam
ignoradas comprometendo a confiabilidade das informaes constatadas.
Do ponto de vista da sade pblica o DO serve para promoo de aes de preveno da
dena e da morte do paciente j que conhecendo os eventos desencadeados a partir do
diagnstico da casa bsica de morte em outras DO possvel investir em um tratamento
do paciente assim que a mesma diagnosticada durante sua internao. Alm disso
outros aspectos positivos podem ser a reduo de custos socioaecnmicos decorrentes
do bito.
A sfilis congnita uma doena que pode levar a bito. A constatao da causa bsica
de morte e a anlise do quadro clnico do paciente at o momento do bito importante

subsdio para a adoo de medidas de sade pblica de preveno, controle e


erradicao de doenas.
Assim entende-se por causa bsica:
(...) Para as mortes de causa natural (ou seja, por doenas),
a causa que est l no cerne das patologias que geraram o
bito, aquela causa que d origem a todas as outras ditas
seqenciais, culminando com a causa terminal.(...)O mdico,
quando registra as causas de bito no atestado, dever
conhecer de antemo a causa bsica, registrando-a em ltimo
lugar da parte I (linha D). (NAZARENO, 2007, p.1).

A criao da Organizao Mundial de Sade (OMS) foi um marco para a definio de uma
padronizao da causa da morte. Em 1948, foi criado um Comit para propor definies,
modelo de documento dentre outras prioridades. O objetivo era a obteno de um padro
de informaes de um sistema de notificao das causas da morte. A OMS tambm se
tornou responsvel pela Classificao de Causas de Morte, atualmente Classificao
Internacional de Doenas. A causa da morte ficou sendo a que desencadeia os eventos
que levam ao bito por assim dizer as causa bsica da morte.
A OMS classifica:
Causa bsica da morte (a) a doena ou leso que iniciou uma
sucesso de eventos e que termina com morte ou (b) nos casos de
acidentes ou violncias, as circunstncias dos mesmos. As
complicaes da causa bsica so chamadas causas intervenientes
e a ltima delas causa terminal ou causa direta da morte. (Casco et
al , p. 9, 2010).

A definio da causa bsica codificada e tabelada a fim de unificar as informaes


prestadas nas declaraes de bito. Casco et al (2010) afirma que para cada doena h
um cdigo que corresponde ao quadro clnico em que o mdico deve se ater e preencher
corretamente no documento de bito classificando o ocorrido. A codificaes das doenas
esto presentes em um manual que foi desenvolvido pela OMS.
A causa bsica e as causas associadas esto corelacionadas,
A causa bsica a que d origem a uma sucesso de
afeces, as chamadas conseqenciais. As causas
associadas

so

constitudas

pelas

afeces

conseqenciais e contribuintes. Estas ltimas no entram


na cadeia iniciada pela causa bsica, e no atestado
devem ser declaradas na Parte II (Frana & Ishiti, p.
168, 2001).

Da mesma forma faz-se relevante abordar que,


Causas Consequenciais so as doenas ou estados
mrbidos que produziram a morte e so devidas
causa bsica. J causa terminal a doena, ou estado
mrbido, ou leso que produziu diretamente a morte.
Por fim causas contributivas so qualquer doena ou
condio

significativa

que

tenha

infludo

desfavoravelmente, contribuindo assim para a morte,


mas que no se relaciona com o processo da Parte I
(SO PAULO, p.147, 2007).

Portanto as afeces clnicas da doena que causam piora da sade do paciente e


possuem relaes causais e complicadores comuns que podem levar ou no a bito.
O problema da falta de confiabilidade nas informaes da DO comeam com as falhas na
codificao das doenas, no entendimento e na interpretao do mdico da cadeia de
eventos clnicos e de suas causas que levam ao bito e as afeces da doena ignoradas
e negligenciadas na DO. Outro ponto o desconhecimento de uma parte dos mdicos da
forma correta do preenchimento do documento. Muitas vezes a causa bsica
confundida com suas decorrentes afecces e isso ocorre pelas dificuldades de
uniformizao do conceito de causa bsica. Ou ainda, simplesmente pode ter sido
corretamente identificada mas no mencionada (FRANA ; ISHITI, 2001).
Os estudos de mortalidades muitas vezes comprometem as aes de preveno da
mortes futuras. Muitas vezes isso devido ao estudos somente das causas bsicas que
desconsideram o impacto das afeces que podem persistir e complicar o quadro clnico.
Nesse caso no basta o conhecimento da causa bsica mas ressalta-se a relevncia da
ateno tambm as causas associadas.
Segundo Frana & Ishini (2001) a aplicao das causas mltiplas de morte tambm se faz
til no caso de doenas de notificao compulsria ou que causam mortes maternas por
exemplo. Isso se aplica a Sfilis j que esta sob a investigao de programas de vigilncia
epidemiolgica em que a doena ainda subnotificada e no to frequentemente
mencionada como causa bsica. Tambm util para a obteno de informaes de
relevncia para a DO quando a doena no for fatal mas prolongada, grave ou letal.

Entretanto, que so dificilmente classificadas como causas bsicas entretanto em maiores


propores que o caso cima citado.
A existncia de um documento padronizado, a codificao dos diagnsticos e a
classificao das doenas exige da parte dos profissionais de sade a confiabilidade do
contedo preenchido nas Declaraes de bito que possibilite um monitoramento da
situao da doena.

No ano de 1948 a OMS tambm ficou responsvel pela

Classificao Internacional de Doenas (CID). Assim alm de obter estatsticas de


mortalidade e causas de morte props a reviso do CID. A CID 6 foi a primeira reviso
feita pela OMS, seguida da CID 7 (1955), CIDA 8 (1965), CID 9 (1977) e da CID 10 (1990)
(SO PAULO, 2007).
A CID 10 apresentou tal padronizao que serve sobretudo para facilitar o
armazenamento, anlise e recuperao de dados registrados. chamado de
Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade.
Esse sistema incorporou as estatsticas de mortalidade por causa. Nessa reviso quando
h bito,por assim dizer desde 1962, atribudo somente uma causa de morte somente e
o conceito de causa bsica de morte permanece o mesmo em sentido e significado. Essa
conceituao faz a separao de causas naturais que so doenas que conhecemos,
causas-no-naturais ou causas externas que so causadas por acidentes ou atos de
violncia. Dada a necessidade da poca a CID foi revisada e se tornou mais completa
com a CID 10, no se restringindo a uma classificao de doenas somente. Na verdade
ela passou a descrever as doenas j categorizadas com mais especificidades e detalhes.
Dessa forma contribuiu para o entendimento do impacto dos bitos em uma populao,
ou seja a mortalidade da doena que representa o conjunto dos indivduos que morreram
num dado intervalo do tempo. Representa o risco ou probabilidade que qualquer pessoa
na populao apresenta de poder vir a morrer ou de morrer em decorrncia de uma
determinada doena (SO PAULO, 2007). Alm disso o melhor uso da morbidade
refere-se ao conjunto dos indivduos que adquirem doenas (ou determinadas doenas)
num dado intervalo de tempo em uma determinada populao. A morbidade mostra o
comportamento das doenas e dos agravos sade na populao (SO PAULO, 2007).
Na DO a parte mdica chamada de Atestado Mdico para fins da declarao das
causas de morte. As causas incluindo as decorrentes da causa bsica eram descritas em
trs linhas chamadas de a, b e c mas a partir de 1990, com a CID 10 foi includa a linha
d em que se passou a preencher com a causa bsica de morte. Os campos a, b, c

passaram a servir as causas associadas na sequncia lgica de acometimento. Ela deve


ser preenchida em ltimo lugar sendo essa como a causa que desencandeou todas as
outras, intervenientes e teminal. Para evitar ambiguidade no entendimento e do
preenchimento de um pas para outro as doenas so codificadas e so tabeladas de
acordo com as causas referidas denominado Classificao das Doenas.
Em primeiro lugar o mdico deve estar atento para o preenchimento correto da DO
conforme essa classificao e se disponibilizar a prestar qualquer esclarecimento para os
outros profissionais de sade a cerca das informaes no documento. Para uma doena
ser classificada ela deve apresentar uma varivel como sexo, idade, causa da morte, local
de bito , etc alm de sua ferequncia de acometimento e de suas caractersticas. Deve
se atentar para a classificao adequada de cada varivvel quando esta apresenta mais
de uma caracterstica. Nesse caso o agrupamento feito em classes e no interior dessas
classes cada caracterstica consistir em uma categoria.
Percebe-se que a varivel doena tem muitas categorias e so agrupadas por critrios
pr estabelecidos de semelhaa. Logo, a padronizao se faz necessrio ao se identificar
o diagnstico, altas hospitalares e causas de morte. A CID 10 contm cdigos limitados
hierarquicamente subdivididos em agrupamentos de doenas, categorias de doenas, e
subcategorias de especificaes de doenas.
No caso da sfilis congnita ser a causa bsica da morte a codificao da mesma significa
atribuir um cdigo a doena como causa principal de morte. O problema ocorre quando as
afecces da doena estabelecidas como causas associadas so mal determinadas ou
diagnosticadas como a causa principal de morte, a causa bsica. Nesse caso a perda de
informaes importantes pode comprometer o planejamento e a melhora dos programas
de assistncia pr natal, neonatal e perinatal.
O cdigo da Sfilis Congnita determinada pela CID 10 o A 50 e fazem parte das
afeces perinatais,

pois corresponde a doenas que atingem menores de 1 ano e

podem levar a bito. Essa doena faz parte de uma lista de enfermidades que quando
selecionados como Causa Bsica por um codificador necessitam de esclarecimentos
junto ao mdico para obteno de informaes adicionais. No caso da Sfilis importante
que se entenda e identifique corretamente a localizao da leso, Se comum ou
congnita, precoce ou tardia, primria, secundria ou terciria. Alm do agente causador
que conhecido. Tal informaes so fundamentais para a notificao correta da causa
do bito (SO PAULO, 2007). Existem subcategorias na codificao da sfilis de acordo
como o tipo de acometimento e da fase que se manifesta no paciente e leva ao quadro

clnico, como determinado na tabela de Codificao da Sfilis Congnita.

Codificao da Sfilis Congnita - CID 10


Cdigo

Tipos da Doena

A 50

Sfilis Congnita

A 50.0

Sfilis Congnita precoce sintomtica

A 50.1

Sfilis Congnita precoce, forma latente

A 50.2

Sfilis Congnita precoce,no identificada

A 50.3

Oculopatia Sfiltica Congnita tardia

A 50.4

Neurossfilis Congnita Tardia (neurossfilis juvenil).

A 50.5
(M03.1 - Artropatia psinfecciosa na sfilis)

Outras formas tardias e sintomticas da sfilis


congnita

A 50.6

Sfilis Congnita tardia latente

A 50.7

Sfilis Congnita tardia no especificada

A 50.9

Sfilis congnita no especificada


Codificao da Sfilis - CID 10

A 51.

Sfilis precoce

A 51.0

Sfilis genital primria

A 51.1

Sfilis anal primria

A 51.2

Sfilis primria de outras localizaes

A 51.3

Sfilis secundria da pelo e das mucosas

A 51.4

Outras formas de sfilis secundria

A 51.5

Sfilis precoce latente

A 51.9

Sfilis precoce no especificada

A 52

Sfilis tardia

A 52.1

Sfilis cardiovascular

A 52.2

Sfilis sintomtica

A 52.3

Sfilis assintomtica

A 52.7

Neurossfilis no especificada

A 52.8

Outras formas de sfilis tardia sintomtica

A 52.9

Sfilis tardia no especificada (terciria)

A 53

Outras formas e as no especificadas de sfilis

A 53.0

Sfilis latente no especificada se recente ou tardia

A 53.9

Sfilis no especificada

A 65

Sfilis no-venria

I 98.0

Sfilis Cardiovascular

N 29.0

Sfilis tardia renal (*A52.7)

N 74.2

Sfilis plvica feminina (A51.4+, A52.7+)

O 98.1

Sfilis complicando a gravidez, o parto e o


puerprio

Fonte: Baseado em CID 10, 2016. - Endereo Eletrnico.


Internaes

A Portaria n 766 de 21 de dezembro de 2004 i nstitui o Programa de Humanizao no Pr-natal e


Nascimento, no mbito do Sistema nico de Sade. Essa portaria considera,

()o risco de acometimento fetal pela sfilis que varia de 70% a 100%,
dependendo da fase da infeco na gestante e do trimestre da gestao.
Considerando a alta incidncia ainda de sfilis congnita, e Considerando a
necessidade de constante adequao e atualizao na Tabela de Procedimentos
do Sistema de Informaes Hospitalar do Sistema nico de Sade (SIA/SIH/SUS)

A principal determinao dessa portaria a respeito do servio de sade que tem que oferecer o exame
VDHL , oferecido a gestante com suspeita de contaminao pela Sfilis ou com o diagnstico j confirmado.
Segundo o Artigo 1 da Portaria 766 de 21 de dezembro de 2004,

Art. 1 Expandir para todos os estabelecimentos hospitalares integrantes do SUS,


conforme dispe a Portaria GM/MS n 569, de 1 de junho de 2000, a realizao
do exame VDRL (cdigo 17.034.02-7) para todas as parturientes internadas, com
registro obrigatrio deste procedimento nas AIH de partos.

Posteriormente o resultado deve ser anexado no pronturio da paciente. Essa portaria


trouxe ao medicos a possibilidade de o VDRL seja mencionado para facilitar a Autorizao

de Internao Hospitalar (AIH).


Entretanto Moya (2009) menciona que nem todos os partos realizados possuem os
resultados dos exames realizados durante o pr-natal na primeira consulta e no terceiro
trimestre. Aps o parto onde o exame tambm deveria ser realizado em todas as
parturientes no acontece. Contudo conclui-se que o Pr-Natal deveria abarcar todos os
exames para doenas sexualmente transmissveis que possam ocasionar doenas
congnitas e principalmente os resultados dos exames como o VDRL dever constar nos
pronturrios sendo inclusive um pr-requisito para liberao das pacientes gestantes
internadas ou mesmo aps o parto com os resultados tambm do recm nascido. No
caso da sorologia der positivo deve-se realizar testes treponmicos coletando sangue do
recm nascido, comunicar a vigilncia epidemiolgica a cerca dos exames positivos,
realizar uma notificao no SINAN para fins investigatrios. O SUS deve fornecer
acompanhamento mdico e tratamento para as mes e os recm nascidos lembrando
que a penicilina , sendo o mtodo mais eficiente deve ser aplicado em todas as doses
preescritas.
Segundo a Portaria de nmero 20 de 25 de maio de 2005 que considera as doenas de
notificao compulsria como risco sade da populao e estabelece medidas de sade
pblica. O Artigo 1 visa,

Estabelecer que todas Autorizaes de Internao Hospitalar - AIH com agravos


de notificao compulsria (ANC) identificadas atravs da CID10, anexos I e II
desta Portaria, sejam avaliadas pela equipe da Vigilncia Epidemiolgica em
mbito Hospitalar ou pelo Servio de Vigilncia Epidemiolgica (VE) da Secretaria
Municipal de Sade / Secretaria Estadual de Sade.

O mdico cadastrado no sistema de AIH e que

mdico da equipe da Vigilncia

Epidemiolgica em mbito Hospitalar ou do mdico da equipe da Vigilncia


Epidemiolgica da Secretaria Municipal ou Estadual de Sade ser responsvel pela
comunicao ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica quando constata que a paciente
internada tem a sfilis e somente ele poder alterar os dados cadastrais nesse sistema.
Assim menciona o Pargrafo nico da Portaria nmero 20 de 25 de maio de 2005
menciona que O relatrio dever ser disponibilizado para o Servio de Vigilncia
Epidemiolgica (VE) em mbito hospitalar, da Secretaria Municipal de Sade / Secretaria

Estadual de Sade e para a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da


Sade.

Anlise das tabelas

A anlise de dados referem-se ao ano de 2012 e so Nascidos vivos, Casos


notificados, bitos por causa bsica e/ou associada, Taxa de mortalidade infantil, e
Letalidade.
A primeira varivel analisada foram as Nascidos Vivos de uma determinada rea
geogrfica em um determinado perodo de tempo (SO PAULO, 2007). Seguido de
casos notificados que representam a ocorrncia de casos novos de uma doena
(transmissvel ou no) ou agravo (inusitado ou no), passvel de preveno e controle
pelos servios de sade e que so notificados ao servio de vigilncia epidemiolgica do
sistema de sade. Frana & Ishiti (p. 168) mencionam que os causa bsica que a
doena que d origem as outras afeces chamadas de causa associadas e que levam
aos bitos. J a mortalidade infantil determinada a partir do cuculo do (...)coeficiente
de mortalidade infantil que mede a proporo de crianas que morrem antes do primeiro
ano de vida em relao aos nascidos vivos, em determinada rea e perodo (SO
PAULO, 2007). E por fim a Letalidade pode ser definida como (...) relaciona o nmero de
bitos por determinada causa e o nmero de pessoas que foram acometidas por tal
doena (SO PAULO, 2007). Estabelecer o quo letal pode ser uma doena
determinar o grau de gravidade da doena que pode levar ao bito ou no, no caso de
baixa letalidade.

Resultados:

No Brasil ocorreram quase trs milhes de Nascimentos Vivos em 2012, sendo a maior
parte deles na Regio Sudeste (39,7%) e, a menor, na Regio Centro-Oeste (7,9%). O
maior percentual de bitos onde se mencionou sfilis congnita como causa bsica ou
associada ou apenas como causa bsica foi tambm a Regio Sudeste (58,6% e 59%
respectivamente)

seguido

tambm

pela

Regio

Centro-Oeste

(1,9%

1,5%,

respectivamente).
Quanto s taxas de mortalidade infantil, no Brasil por sfilis congnita, foi de 18,3 por mil
quando a sfilis congnita foi encontrada em qualquer posio na declarao de bito
(DO) e variou de 27,0 por mil na Regio Sudeste a 4,3 na Regio Centro-Oeste. Os
resultados da taxa de mortalidade infantil da sfilis como causa bsica seguiram a
tendncia dos resultados anteriores.
No ano de 2012 foram notificados ao SUS um total de 11314 casos de sfilis. A maior
quantidade observada foi na Regio Sudeste (45,3%) das notificaes totais e a menor na
Regio Centro-Oeste (4,6%). O maior nmero de internaes e a maior quantidade de
dias

de

internao

observadas

foram

na

Regio

Sudeste

(38,9%

43,7%

respectivamente) e a menor quantidade de dias internaes regio Centro Oeste (2,4% e


2,3% respectivamente).
Dessa forma (...) a relao entre o total de pacientes-dia e o total de pacientes que
tiveram sada do hospital em determinado perodo, incluindo os bitos. Representa o
tempo mdio em dias que os pacientes ficaram internados no hospital (SO PAULO,
2007) a definio da varivel mdia de internao. Isso no caso de internaes de curta
permanncia. No caso de Internaes de longa permanncia o total de pacientes-dia
substituido pelo total de dias que os pacientes que receberam alta ou foram a bito
As mdias de Internao apresentaram poucas discrepncias entre as regies. E as
regies com as maiores mdias de internaes foram Nordeste (17,1%) seguido do Sul
(17%).
Estados

Tabela 3. Nascidos Vivos, Casos Notificados, bitos por Sfilis Congnita, e Taxa de Mortalidade
Infantil. Brasil e Regies, 2012
Estados brasileiros

Norte

Acre

Nascidos
Vivos

308.375
16.700

Casos
Notificados

847
35

bitos por SC
(n; %)

Taxa de Mortalidade
Infantil por SC
(100 mil NV)

Causa
bsica ou
associada

Causa
bsica

Causa
bsica ou
associada

Causa
bsica

28
0

5
0

9,1
0,0

1,6
0,0

Amap
Amazonas
Par
Rondnia
Roraima
Tocatins
Nordeste
Alagoas
Bahia
Cear
Maranho
Paraba
Pernambuco
Piau
Rio Grande do Norte
Sergipe
Sudeste
Esprito Santo
Minas Gerais
Rio de Janeiro
So Paulo
Sul
Paran
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
Centro Oeste
Distrito Federal
Gois
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
BRASIL

14.895
77.434
137.837
26.513
10.601
24.395
832.631
52.510
209.999
126.868
116.039
56.770
141.382
47.962
46.993
34.108
1.152.846
52.835
260.544
222.859
616.608
381.658
153.945
88.772
138.941
230.279
43.497
93.274
51.256
42.252
2.905.789

49
158
427
45
40
93
2.854
356
547
913
199
211
747
83
282
336
5.126
269
488
2.434
1.935
1.143
299
97
747
1.153
747
113
110
183
11.083

3
6
11
2
0
6
142
12
22
10
12
21
48
1
13
3
311
15
25
238
33
40
17
4
19
10
3
4
1
2
525

2
1
1
0
0
1
42
3
9
1
4
6
12
0
4
3
76
5
12
48
11
6
1
0
5
8
5
2
1
0
137

20,1
7,7
8,0
7,5
0,0
24,6
17,1
22,9
10,5
7,9
10,3
37,0
34,0
2,1
27,7
8,8
27,0
28,4
9,6
106,8
5,4
10,5
11,0
4,5
13,7
4,3
6,9
4,3
2,0
4,7
18,1

13,4
1,3
0,7
0,0
0,0
4,1
5,0
5,7
4,3
0,8
3,4
10,6
8,5
0,0
8,5
8,8
6,6
9,5
4,6
21,5
1,8
1,6
0,6
0,0
3,6
3,5
11,5
2,1
2,0
0,0
4,7

Tabela 3.1. Nascidos Vivos, Casos Notificados, bitos por Sfilis Congnita, e Taxa de Mortalidade
Infantil. Brasil e Regies, 2012
Estados brasileiros

Norte

Acre
Amap
Amazonas
Par
Rondnia
Roraima
Tocatins
Nordeste
Alagoas
Bahia
Cear
Maranho
Paraba
Pernambuco
Piau
Rio Grande do Norte
Sergipe
Sudeste
Esprito Santo

Casos
Notificados

847
35
49
158
427
45
40
93
2.854
356
547
913
199
211
747
83
282
336
5.126
269

bitos por SC
(n; %)

Letalidade (%) por SC

Causa
bsica ou
associada

Causa
bsica

Causa
bsica ou
associada

Causa bsica

28
0
3
6
11
2
0
6
142
12
22
10
12
21
48
1
13
3
311
15

5
0
2
1
1
0
0
1
42
3
9
1
4
6
12
0
4
3
76
5

3,3
0,0
6,1
3,8
2,6
4,4
0,0
6,5
5,0
3,4
4,0
1,1
6,0
10,0
6,4
1,2
4,6
0,9
6,1
5,6

0,6
0,0
4,1
0,6
0,2
0,0
0,0
1,1
1,5
0,8
1,6
0,1
2,0
2,8
1,6
0,0
1,4
0,9
1,5
1,9

Minas Gerais
Rio de Janeiro
So Paulo
Sul
Paran
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
Centro Oeste
Distrito Federal
Gois
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
BRASIL

488
2.434
1.935
1.143
299
97
747
1.153
747
113
110
183
11.083

25
238
33
40
17
4
19
10
3
4
1
2
525

12
48
11
6
1
0
5
8
5
2
1
0
137

5,1
9,8
1,7
3,5
5,7
4,1
2,5
0,9
0,4
3,5
0,9
1,1
4,7

2,5
2,0
0,6
0,5
0,3
0,0
0,7
0,7
0,7
1,8
0,9
0,0
1,2

Dentre as regies do Brasil as que tiveram maior quantidade de Nascidos Vivos foi a
regio Sudeste (39,6%). Nessa regio destaca-se Rio de Janeiro (35,0) e Esprito Santo
(1,8%). De um total de 11083 notificaes da doena a regio Sudeste (46,2%)
apresentou maior percentual. O Rio de Janeiro (21,9%) e Minas Gerais (4,4%)
apresentam o maior e menor percentual de casos notificados, respectivamente.
O maior percentual de bitos onde se mencionou sfilis congnita como causa bsica ou
sfilis congnita como causa bsica ou associada foi observado na regio Sudeste
(59,2%) e tambm para sfilis somente como causa bsica (55,4%). Pode-se destacar o
Rio de Janeiro (45,3% e 35% , respectivamente). E o menor percentual no Esprito Santo
(2,8% e 3,6%, respectivamente).
Na regio Nordeste (28,6% de nascidos vivos) destaca-se Bahia (7,2%) e Sergipe (1,1%).
A regio responsvel por 25,7% das notificaes. Sendo o Cear (8,9%) e o Piau
(0,7%) , apresentando o maior e o menor percentual de casos notificados,
respectivamente. O maior percentual de bitos onde se mencionou sfilis congnita como
causa bsica ou associada e sfilis congnita como causa bsica na regio Nordeste
Pernambuco (9,1% e 8,5%, respectivamente). Seguido do Piau (0,1% e 0,0%,
respectivamente).
Na regio Sul (13,1% de nascidos vivos) destaca-se Paran (5,2%) e Santa Catarina
(0,3%). A regio responsvel por 10,3% das notificaes da doena, sendo que Rio
Grande do Sul (6,7%) e Santa Catarina (0,8%) apresentam o maior e o menor percentual
de casos notificados, respectivamente. O maior percentual de bitos onde se mencionou
sfilis congnita como causa bsica ou associada ou apenas como causa bsica na
regio Sul o Rio Grande do Sul (3,6% e 3,6%, respectivamente). Seguido Santa
Catarina com o menor percentual (0,7% e 0,0 respectivamente).
Na regio Norte (10,6% de nascidos vivos) destaca-se Par (4,7%) e Roraima (0,3%). A
regio responsvel por 8,7% das notificaes da doena, sendo que o Par (3,8%) e

Acre juntamente com Roraima (0,3%) apresentam o maior e o menor percentual de casos
notificados. O maior percentual de bitos onde se mencionou sfilis congnita como causa
bsica ou associada foi o Par (2,0%) seguido dos menores percentuais apresentados
para Acre e Rondnia( 0,0%) ou apenas como causa bsica o Amazonas (1,4%) seguido
do Acre, Rondnia e Roraima (0,0%).
E por fim a regio Centro Oeste (7,9% de nascidos vivos) destaca-se Gois (3,2) e Distrito
Federal e Mato Grosso do Sul (1,4%). A regio responsvel por 10,4% das notificaes
sendo que Distrito Federal (6,7%) e Mato Grosso (0,9%) apresentam o maior e o menor
percentual de casos notificados. O maior percentual de bitos onde se mencionou sfilis
congnita como causa bsica ou associada foi o Gois (0,7%) seguido dos menores
percentuais apresentados no Mato Grosso ( 0,1%) ou apenas como causa bsica o
Distrito Federal (3,6%) seguido do Mato Grosso do Sul (0,0%).
A taxa de mortalidade Infantil quando determinada a sfilis congnita como causa bsica e
associada maior no Sudeste (27,0%) representado pelo Rio de Janeiro (106%) e a
menor taxa em So Paulo (5,4%). A menor taxa de mortalidade encontrada no Centro
Oeste (4,3%) representado pelo Distrito Federal (6,9%) e a menor taxa no Mato Grosso
(2,0%). J a taxa de mortalidade infantil determinada pela doena como causa bsica
somente maior na regio sudeste (6,6%) representado pelo Rio de Janeiro (21,5%) e a
menor taxa em So Paulo (1,8%). J a regio Norte (1,6%)

possui as menor taxa

representado pelo Amap (13,4%) e a menor taxa no Acre (0,0%) , Rondnia (0,0%) e
Roraima (0,0%).
A Sfilis Congnita quando determinada na declarao de bito como causa bsica e
causa associada mais letal na Regio Sudeste (6,1%) representado pelo Rio de Janeiro
(6,1%) e menos letal na regio em So Paulo (1,7%) Paraba (9,6%). menos letal em
pacientes do Centro Oeste (0,9%) representado por Gois (3,5%), sendo o Distrito
Federal (0,4%) a menor letalidade encontrada para doena. Quando a doena notificada
somente como causa bsica ela mais letal no Sudeste (1,5%) representado pelo Rio de
Janeiro (2,5%) e menos letal em So Paulo (0,6%). A doena menos letal no Sul (0,5%)
representado pelo Rio Grande do Sul (0,7%) e menos letal em Santa Catarina (0,0%).

Tabela 4. Dias de Internao, Nmero de Internaes, Mdia de Internaes. Brasil e Regies,


2012. Frequncias absolutas e relativas.
Estados
Brasileiros
Norte
Acre
Amap
Amazonas

Dias de Internao.

Nmero de Internaes

6.487
13
313
358

677
2
35
34

Mdia de dias de
Internao
9,6
6,5
8,9
10,5

Par
Rondnia
Roraima
Tocatins
Nordeste
Alagoas
Bahia
Cear
Maranho
Paraba
Pernambuco
Piau
Rio Grande do
Norte
Sergipe
Sudeste
Esprito Santo
Minas Gerais
Rio de Janeiro
So Paulo
Sul
Paran
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
Centro Oeste
Distrito Federal
Gois
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
BRASIL

4619
243
345
596
23.327
3.748
4.271
4.520
821
678
6898
192
1405

486
27
32
61
2.237
348
428
492
81
65
601
18
130

9,5
9,0
10,7
9,7
10,4
10,7
9,9
9,1
10,1
10,4
11,4
10,6
10,8

794
23.136
1.902
2.119
9.957
9.158
5406
814
366
4.226
1.379
674
61
217
427
64.354

74
2.277
211
227
978
861
604
83
42
396
141
59
11
22
49
5.936

10,7
10,2
9,0
9,3
10,1
10,6
10,4
9,8
8,7
10,6
9,8
11,4
5,5
9,8
8,7
10,2

A regio Sudeste (38,3%) ,representado pelo Rio de Janeiro (16,4%), possui o maior
nmero de internaes. O Esprito Santo (2,9%) apresenta assim a menor quantidade.
Em seguida, no Nordeste (37,6%), Pernambuco(10,1%) e Piau (0,3%). Na regio Norte
(11,4%), o Par (8,1%) e o Acre (0,3%). Na regio Sul (10,1%), um perfil semelhante ao
da regio Norte, tem como destaque o Rio Grande do Sul (6,6%) e Santa Catarina (0,7%).
Por fim, no Centro Oeste (2,3%) a regio com o menor percentual de internaes
representado pelo Mato Grosso do Sul (0,8%) e Gois (0,1%). Ambas as cidades
apresentam o maior e a menor quantidade de internaes, respectivamente. Essa mesma
lgica se estende para os dias de internao cuja regio Sudeste (35,9%) representa o
maior percentual de internaes representado pelo Rio de Janeiro(15,4%). J o Esprito
Santo(2,9%) possui o menor percentual. Em seguida, est a regio Nordeste (36,2%)
representada por Pernambuco (10,6%) e Piau (0,2%). Na regio Norte (10,0%) , o
Tocantins (6,2%) e

o Acre (0,02%). Na regio Sul (8,4%), o Paran (5,4%) e o Rio

Grande do Sul (2,4%). Por fim, na regio Centro Oeste (2,1%), o Distrito Federal(1,0%) e
o Mato Grosso(0,3%). Ambas as cidades apresentaram o maior e menor quantidade de
dias de internao, respectivamente.

Seguindo uma tendncia diferente as mdias de internao invertem a posio das


regies brasileiras no cenrio nacional. Na regio Nordeste (35,7%), Pernambuco (4,3%)
e o Cear(3,4%). Na regio Norte (24,7%), Roraima (4,0%) e o Acre (2,0%). Na regio
Sudeste(14,8%), Rio de Janeiro(3,8%) e Esprito Santo(3,4%). Na regio Centro
Oeste(13,5%), o Distrito Federal (11,4%) e Gois (2,0%). Por fim, a regio Sul (11,1%),
Rio Grande de Sul (4,0%) e Santa Catarina (3,3%). Apresentando, estas cidades, as
maiores e menores mdias, respectivamente.
Discusso
Ao se analisar as microregies brasileiras o sudeste a regio em que se observam os
maiores ndices para as variveis analisadas nesse trabalho. No geral a regio Nordeste
tambm apresenta resultados expressivos. J a regio Centro Oeste apresentou

os

menores valores nas variveis em questo. A nica excesso foi para a Mdia de
Internao que foi maior no Nordeste e menor na Regio Norte e para taxa de
mortalidade infantil por causa bsica da sfilis congnita que apesar de seguir esse
padro com o Sudeste apresenta uma excesso quando se trata da menor taxa verificado
no Norte. Para a taxa de mortalidade por causa bsica e associada de sfilis congnita
que representado tambm por Sudeste e o Centro Oeste apresentando as maiores e
menores taxas, respectivamente.
Na regio Sudeste o destaque para o Rio de Janeiro com a maior quantidade de
nascidos vivos e de novos casos. Assim como para os bitos por sfilis congnita
como causa bsica e associada e sfilis congnita como causa bsica. Tambm o
caso da Regio Centro Oeste onde o Mato Grosso e o Mato Grosso do Sul apresentaram
os menores valores, respectivamente. O Distrito Federal juntamente com o Mato Grosso
do Sul apresentaram maior quantidade de nascidos vivos e o Mato Grosso a menor
quantidade de novos casos da doena.
Na varivel letalidade considerando como causa bsica e associada, a sfilis congnita,
a doena mais letal na regio Sudeste que a regio mais expressiva. Entretanto a
regio cuja letalidade da doena menor a Centro Oeste com Gois J a letalidade
considerando como causa bsica , o Sudeste. E a regio com menor letalidade

foi

encontrada no Sul. Regio esta que tambm uma excesso j que para a maior parte das
variveis o Sudeste e o Centro Oeste apresentaram os maiores e menores valores,
respectivamente.

Notadamente, a regio Sudeste, economicamente mais desenvolvida do pas, a que


possui os resultados mais elevados. Contudo isso no indica efetividade total dos servios
de sade pblica para as gestantes e para os recm nascidos. Ainda sim observam-se
grandes disparidades sociais e o acomecometimento de mulheres em situao de risco e
vulnerabilidades socioeconmicas como baixos rendimentos familiares, raa e baixo nvel
de escolaridade refletem inclusive as condies as quais contextualizam a gravidez. A
maior parte das gestantes nessas condies possuem, segundo Domingues et al (2013)
antecedentes obsttricos de risco e pior acesso a servios de sade que configuram a
trajetria assistencialista a qual as gestantes so submetidas.
A meta da Agenda Estratgica da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio
da Sade da eliminao da sfilis congnita como problema de sade pblica at 2015
no foi cumprida. Entretanto as aes para este fim vem sendo desempenhadas pelo
poder pblico desde 2006 com o Pacto pela Sade do Ministrio da Sade. Em 2011, que
precede o ano de estudo desse trabalho, o governo identificou a necessidade de dar um
suporte melhor s gestantes durante o pr-natal. A Rede Cegonha preconizava a
humanizao do tratamento as gestantes e aos recm nascidos durante a gravidez, o
parto e o ps parto pelo Sistema nico de Sade (SUS). Com o objetivo de reduzir os
bitos materno-infantis evitveis aes foram tomadas a fim de facilitar o diagnstico por
testes rpidos e a triagem no somente da Sfilis mas tambm da Sndrome de
Imodeficincia Adquirida (HIV). A decentralizao da Rede aumentou a quantidade e
facilitou o manejo de novos casos detectados mas no solucionou o problema.
Atualmente h ainda muitos casos da doena (Ministrio da Sade, 2015).
O perfil epidemiolgico da Sfilis Congnita remete um quadro de falhas no sistema de
sade brasileiro. As aes da Rede Cegonha voltadas a ateno bsica das gestantes
encontram at hoje a barreiras na qualidade e na efetividade da assistncia para a
obteno de resultados significativos na diminuio da infeco e dos bitos em gestantes
e mortalidade infantil pela doena. Isso porque muitas falhas no servio de sade do
Brasil continuaram a ser identificadas.
O cerne das questes est tanto na falta de conhecimento da gestante quanto a estar
infectada com sfilis ou no, tanto quanto pela falta de compromisso em tratar a doena
em todas as suas etapas de acometimento. A mudana no comportamento comea com o
conhecimento e a desconstruo de preconceitos a cerca das doenas sexuamente
transmissveis. Faltam programas de educao sexual junto as escolas, centros de
referncia em assistncia social e at mesmo nos postos de sade, o que no tem
favorecido como deveria o dilogo e a concientizao a cerca da gravidade das infeces

e sobre o uso de preservativos. Alm disso as falhas no exame de pr-natal e na


assistncia neonatal ao recm nascido tambm esto entre as causas que levam a
mortalidade infantil.

O incio tardio dos exames de rotina impedem ou dificultam o

diagnstico da sfilis e consequentemente afeta o tratamento. O parceiro tem um papel


fundamental nesse contexto. O tratamento inadequado das doses de penicilina e os
exames seriados favorece a reinfeco da gestante ou a progresso do quadro clnico. A
interrupo do tratamento tambm aumentam as chances de reinfeco da me e de uma
infeco congnita.
Hoje em dia o problema ainda intrnseco a vrias questes. Primeiramente o
subdiagnstico, a subnotificao no SINAN precede a falta de informaes corretas no
preenchimento das Declaes de bito (DO). Isso dificulta o papel do poder pblico no
controle epidemiolgico da sfilis congnita. Quando uma pessoa diagnosticada com a
sfilis a notificao da unidade de sade no SINAN compulsria. A insero de dados
incorretos ou incompletos nas Fichas de Notificao e Investigao nesse sistema exige
ateno dos profissionais pela frequncia com que ocorrem. Alm disso, quando h bito
de alta relevncia, quando compete, de sua determinao como causa bsica da morte
e no como uma causa secundria nas Declaraes de bito.
Como menciona Frana & Ishini (2001), do ponto de vista mdica esse problema decorre
tambm da dificuldade de se mencionar todas as informaes relevantes a cerca das
causas associadas relevantes ao entendimento da situao clnica do paciente at o bito
ser registrado. Muitas vezes as causas associadas no fornecem todos os dados
necessrios na DO e tais informaes no so frequentemente levantadas em outros
documentos como registros de histria clnica e autpsias, por exemplo. Salvo quando
fornecem a histria clnica completa do paciente. Tais informaes contribuem para
monitoramento da qualidade de atendimento do sistema de sade e da situao de sade
das gestantes portadoras do vrus e dos filhos.
A confiabilidade da causa bsica constante nas Declaraes de bito e o impacto dos
problemas na anlise de morte so questes a se considerar quando se trata da
notificao de bitos pela sfilis congnita. A utilizao do documento para o
monitoramento da qualidade e da confiabilidade do seu contedo necessrio quando se
considera um aprimoramento da qualidade do seu preenchimento. A quantidade de bitos
cuja causa bsica uma doena em especfico pode ser maior quando se analisa o perfil
clnico do paciente e toda a cronologia da doena desde da infeco at o momento do
seu falecimento.

Portanto, muitas vezes o que ocorre que no atestado de bito a causa bsica que levou
a morte do paciente no notificada corretamente. Logo a doena que o acometeu nos
seus ltimos dias de vida e que levou a piora do seu quadro clnico notificada como
causa bsica de morte. A causa inicial principal que desencadeou todo o processo que
levou a bito muitas vezes negligenciada. O entendimento da cadeia de eventos que
levou morte garante que os dados apresentados tenham ou no confiabilidade. Dessa
forma, afirma Silver (1995) Os problemas com o preenchimento apareceram com clareza
em todos os itens da Declarao de bito (DO), desde os dados da identificao, histria
gestacional da me, at os dados da causa da morte. As incorrees no preenchimento
da DO indicam falhas na qualidade do servio de sade e nas polticas de sade
direcionadas as gestantes e aos recm nascidos.
No caso da Sfilis Congnita quando o recm nascido morre em afeces e em
decorrncia da doena ela no notificada como causa bsica a DO passa a funcionar
tambm como instrumento de monitoramento da qualidade no atendimento mdico. Isso
porqu os bitos por sfilis congnita so tambm indicadores de deficincias no
atendimento da gestante e do feto, portanto, indicadores de falhas no pr-natal, na
assistncia ao recm-nascido e tambm no sistema de notificao de bitos.(SILVER,
1995). Os bitos pela doena poderiam ser evitados, com a notificao correta, com os
recursos existentes atualmente e pelas informaes disponveis tanto na preveno da
situao quanto no preenchimento dos pronturios hospitalares e nas DO.
A importncia do uso correto desse documento justamente o de utiliz-lo como um
instrumento cuja funcionalidade tambm est em descobrir o que desencadeou o
processo que levou a bito e assim ajudar a prevenir mortes fetais e neonatais futuras. E
isso poderia acontecer atravs de esforos do poder pblico direcionados a uma melhor
estruturao da rede de ateno bsica de sade e investimentos na capacitao dos
profissionais da rea da sade quanto ao atendimento, notificao e declaraes do bito.
Dada a gravidade e as sequelas que o recm nascido pode adquirir com a sfilis congnita
todo o diagnstico e o tratamento clnico devem ser preconizados de tal forma que
contribua para diminuir as elevadas taxas de mortalidade infantil. necessrio uma
mudana do cenrio ainda atual em muitas regies do Brasil. A rede de ateno bsica
deve priorizar ainda mais a sade do feto e da gestante. As deficincias no SUS devem
ser tratada de modo a se atender as especificidades regionais. Uma ateno deve ser
dada a alguns estados cuja a situao mias crtica. A demanda por maior efetividade
do servio de sade frente as doena sexualmente transmissvel que podem

comprometer o bem estar da gestante, do feto e do recm nascido. A sfilis mostra-se um


desao para prossionais de sade e gestores.
Este estudo pode servir a outros trabalhos futuros sobre o tema j que as informaes
analisadas so importantes para o entendimento da situao epidemiolgica no pas em
2012 que se reflete atualmente.