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BRONQUIOLITIS: Documento

de consenso
Publicado el 15 marzo, 2016 por Dr.JoshuanBarboza

Autores: Dr. Marco Rivera Meza Nicaragua, Dra. Gabriela Dvalos Luque Mxico
Dr. ngel Rojas Jimnez Venezuela, Prof. MD. Joshuan Barboza Meca Per, Dr.
R2. Eduardo Toms Alvarado Mxico, Est.Dr. Fernando Trejo Castillo Mxico
DEFINICIN
El trmino bronquiolitis se usa para el primer episodio de sibilancias con una
infeccin respiratoria vrica. El elemento distintivo de la bronquiolitis aguda es la
inflamacin del tracto respiratorio con obstruccin de las vas areas originada por
tumefaccin de bronquiolos pequeos que conduce a flujo areo espiratorio
inadecuado. La mayora de los casos graves de bronquiolitis ocurren en lactantes,
probablemente como una consecuencia de las v as areas ms pequeas y un
sistema inmune inmaduro (10).
La bronquiolitis es una enfermedad aguda de las vas respiratorias inferiores que
se observa con frecuencia en nios menores de 2 aos. Se caracteriza por
sibilancias de comienzo sbito, hiperinsuflacin y taquipnea secundaria a
inflamacin aguda de las vas areas (3). Los sntomas caractersticos son
sibilancias y atrapamiento areo, normalmente asociados con taquipnea, dificultad
respiratoria y contracciones del trax (9).
Morn O., citado en Rentera A. et al (2013), menciona que bronquiolitis es el
primer episodio de sibilancias espiratorias, estertores subcrepitantes finos, o
ambos, en menores de 2 aos de edad, que comienza 24 a 72 horas antes como
una infeccin viral de vas respiratorias superiores manifestada por rinorrea, tos,
taquipnea y fiebre.
EPIDEMIOLOGA

Los brotes anuales de bronquiolitis se producen durante el invierno hasta la


primavera. La bronquiolitis se produce en forma principal en nios menores de 2
aos.
Alrededor del 50% de los nios sufren bronquiolitis durante los 2 primeros aos de
vida, con incidencia mxima entre los 2 y los 6 meses. Se estima que solo el 10%
de los nios sanos con bronquiolitis y sibilancias requieren hospitalizacin.
Ms del 80% de los casos de bronquiolitis se identifica durante el primer ao de
vida. La tasa mxima de produccin de los brotes se suele observar entre el
primero y el dcimo mes de edad y entre los 2 y 6 meses de edad en pacientes
hospitalizados (3).
Las tasas de mortalidad oscilan entre el 0.5 al 1.5%. La gravedad de la enfermedad
vara de infeccin leve del tracto respiratorio superior a la bronquiolitis o la
neumona. La bronquiolitis es ms comn en nios menores de 1 ao de edad, con
un pico de incidencia de los 2 y 6 meses (8).
Las tasas anuales de hospitalizaciones atribuibles a VSR en lactantes oscilaron
entre 5 y 41 cada 1000 lactantes. Los varones tienen alrededor de 1,5 veces ms
probabilidades de desarrollar bronquiolitis en comparacin con las nias. Algunos
factores socioeconmicos y ambientales tambin se correlacionaron con un
aumento de probabilidad de desarrollar bronquiolitis (3).
El estado socioeconmico bajo, la exposicin al humo del tabaco, la falta de
consumo de leche materna y el contacto con otros nios pequeos (3).
Ciertos factores genticos, como los polimorfismos, en los genes que codifican
para interleucinas, factores de necrosis tumoral, y para otros mediadores
inmunitarios se asociaron con enfermedad ms grave (8).
ETIOPATOGENIA
El virus sincitial respiratorio (VSR) es la causa de la bronquiolitis identificada con
mayor frecuencia y es responsable de alrededor del 50 al 85% de los casos. Puede
haber infecciones con ms de un agente viral de manera simultnea. Las

infecciones dobles se deben a VSR y virus parainfluenza tipo 3, hMPV 3


(metapneumovirus humano tipo 3) e influenza (8).
FISIOPATOLOGA
El VSR es la primera causa de bronquiolitis. El VSR, un virus ARN del gnero
Pneumovirus de la familia Paramyxoviridae, recibe su nombre del efecto citoptico
caracterstico (apariencia de sincitio) observada varios das despus de la
inoculacin de material infectado en un cultivo de clulas. El genoma del VSR
codifica al menos 10 polipptidos, incluidas las protenas F y G de recubrimiento.
La protena de fusin (F) facilita la penetracin celular y la diseminacin de una
clula a otra en las vas respiratorias, y la protena G ayuda con la fijacin de los
residuos de cido silico en las clulas epiteliales respiratorias (4,8).
La proliferacin viral en el epitelio respiratorio conduce a edema y necrosis del
revestimiento epitelial de las vas respiratorias, esfacelamiento de las clulas
ciliadas y formacin de tapones de moco. Se produce una proliferacin linfoctica
intensa peribronquial. Una posible obstruccin distal de las vas respiratorias
conduce a un desajuste ventilacin perfusin, hiperinflacin, atelectasias,
hipoxemia, insuficiencia respiratoria y en algunos casos, la muerte (8).
Las concentraciones altas de anticuerpo neutralizante funcional en suero contra las
protenas F y G del VSR se correlacionan con proteccin contra la enfermedad. Las
concentraciones menores de anticuerpo neutralizador materno se asocian a una
enfermedad ms grave en los lactantes menores. La aparicin de IgA secretora
especfica para VSR coincide con la terminacin de la eliminacin de VSR. Hacia los
3 aos de edad, casi todos los nios han formado anticuerpos contra el VSR,
aunque este anticuerpo no es totalmente protector y es posible que se produzca
una re-infeccin (4,8).
En la patognesis de la bronquiolitis la edad del nio y los agentes vricos
especficos tiene una importancia capital, especialmente el VSR y Parainfluenza
tipo 3, que infectan a los nios de edades muy jvenes y que son capaces de
infectar el tracto respiratorio inferior de una gran proporcin de nios lactantes.
Inicialmente el agente vrico infecta el tracto respiratorio superior y despus se
extiende para afectar a los bronquios medios y pequeos, adems de los

bronquiolos. Es caracterstico del virus el hecho de provocar inflamacin y necrosis


del epitelio respiratorio. Histolgicamente se observa infiltracin y proliferacin
peribronquiolar, esencialmente en las clulas mononucleadas. En consecuencia, el
epitelio de los bronquiolos sufre necrosis y se desprende (9).
Puesto que la resistencia a la corriente de aire es inversamente proporcional al
cubo del radio, cuanto ms pequeo sea el dimetro de la luz ms vulnerable ser
el lactante a la obstruccin provocada por la aparicin del edema y exudado (9).
Durante la inspiracin, la presin intrapleural negativa permite que entre el aire,
superando el punto de obstruccin parcial. Sin embargo, durante la espiracin, la
presin positiva reduce el tamao de la luz, provocando un aumento del grado de
su obstruccin. El pulmn se queda hiperinsuflado. La espiracin se hace difcil y
prolongada. Si la inflamacin progresa se produce una obstruccin completa.
Cuando el aire retenido se absorbe puede dar lugar a mltiples reas de
atelectasia focal (9).
Estos procesos patolgicos pueden tener dos secuelas fisiolgicas importantes. La
resistencia al flujo de aire aumenta mucho. Esto provoca disnea, un aumento del
ritmo respiratorio, y un menor volumen respiratorio. Por lo tanto, el volumen de
aire que alcanza los alvelos capaces de realizar el intercambio gaseoso disminuye
con cada movimiento respiratorio, y proporcionalmente cada vez hay ms aire que
slo ventila espacio muerto. Al final esto puede provocar una elevacin de la
PaCO2. La segunda secuela de una obstruccin de las vas areas menores es un
marcado cambio en la distribucin de la ventilacin dentro del pulmn. La baja
tasa de ventilacin respecto de la perfusin del pulmn provoca una hipoxemia
arterial. La hipoxemia puede persistir durante varias semanas a pesar de cierta
mejora clnica, lo que refleja una resolucin relativamente lenta de la inflamacin
y la atelectasia (9).
Entre los nios con mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave se
encuentran los lactantes prematuros y los pacientes con cardiopata congnita
compleja o no reparada o insuficiencia cardiaca, displasia broncopulmonar, fibrosis
qustica, anomalas congnitas de las vas respiratorias y enfermedad
neuromuscular. As mismo, estn en riesgo de infeccin grave los nios
inmunodeprimidos (8).

SIGNOS Y SNTOMAS
El cuadro clnico caracterstico es el de un lactante que comienza con una infeccin
de vas respiratorias altas, con rinorrea y estornudos, con frecuencia asociada con
fiebre poco elevada. De forma gradual, aparece tos en accesos y dificultad
respiratoria progresiva, irritabilidad y dificultad para la alimentacin, que suele ser
el motivo predominantemente de consulta. Es caracterstica la auscultacin de
sibilancias, aunque tambin es frecuente la existencia de subcrepitantes fines y,
en los casos ms graves, la falta de murmullo vesicular, por lo que el silencio
auscultatorio debe considerarse un signo de mal pronstico. Pueden aparecer
sntomas ms preocupantes, como dificultad respiratoria moderada grave de
aparicin ms o menos rpida, cianosis y pausas de apnea. Existen factores de
riesgo tradicionalmente asociados con el desarrollo de bronquiolitis grave (7)
(Tabla 1).

Casi siempre se observa un aumento de la frecuencia respiratoria. La frecuencia


respiratoria global en los recin nacidos de trmino es alrededor de 50
respiraciones por minuto, pero disminuye durante el primer ao de vida hasta una
media de alrededor de 40 respiraciones por minuto a los 6 meses y 30
respiraciones por minuto al ao. El lactante podra impresionar irritable, letrgico o
ansioso. El ensanchamiento de las alas de la nariz y los gruidos espiratorios
indican un aumento del trabajo respiratorio. Se podran evidenciar retracciones de
la pared torcica en las reas subcostales, intercostales y supraesternales y el uso
de los msculos respiratorios accesorios (3).
La dificultad respiratoria se debe a la inflamacin del epitelio y a la obstruccin de
los bronquios intermedios y pequeos, y de los bronquiolos. La infeccin viral
produce aumento de la produccin de moco, edema y necrosis del epitelio
bronquiolar, que se descama hacia la luz de las vas areas pequeas. Como la
resistencia al flujo de aire se relaciona en forma inversa con el radio de la luz, el
dimetro pequeo de los bronquiolos determina que el lactante sea ms
vulnerable a la obstruccin ocasionada por el edema y por el exudado inflamatorio
(3). Los nios con dificultad respiratoria se alimentan mal y tienen signos de
prdida de peso y deshidratacin (8).
En la periferia de los sitios obstruidos en forma parcial, el aire queda atrapado.
Durante la inspiracin, la presin intrapleural negativa permite el flujo de aire a
travs del sitio con la obstruccin parcial. Sin embargo, en la espiracin, la presin
intratorcica positiva disminuye el dimetro de la luz bronquial y aumenta el grado
de obstruccin, por lo que se desarrolla hiperinsuflacin pulmonar. Si la inflamacin
avanza, se puede generar una obstruccin completa, y cuando el aire atrapado se
absorbe, se generan mltiples reas localizadas de atelectasia (3, 8).
Esta hiperinsuflacin caracterstica se evidencia en el examen fsico a travs del
aumento del dimetro torcico y de la hiperresonancia a la percusin. La
obstruccin de las vas areas se caracteriza en forma adicional por la
prolongacin de la espiracin. La auscultacin suele revelar sibilancias con
estertores o sin ellos (3).

Una disminucin de las alteraciones en la auscultacin asociada a un aumento de


la dificultad respiratoria puede indicar una obstruccin progresiva del flujo de aire
en las vas areas pequeas e insuficiencia respiratoria inminente (3,8).
Se puede verificar atrapamiento areo derivado de la retencin de aire a causa de
la obstruccin de la va area menor. El dimetro del trax est aumentado y la
percusin es timpnica (9).
El signo ms preocupante es la apnea. Los nios con mayor riesgo de desarrollar
apnea son los prematuros y los que tienen una edad postconcepcional menor a 44
semanas (3).
La tos paroxstica que desencadena vmitos y la disminucin de la ingesta de
lquido, secundaria a la congestin de las vas nasales y la dificultad respiratoria
pueden provocar deshidratacin (3).
La tos y los dems signos desaparecen en forma gradual en una o dos semanas. La
mayora de los nios hospitalizados recibe el alta tras 7 a 10 das de internacin.
La resolucin radiolgica de las atelectasias podra requerir varias semanas. En los
nios tratado de forma ambulatoria, la mediana de duracin de la enfermedad
sera de 12 das en los menores de 24 meses (3,8).
La evolucin clnica tiende a ser ms prolongada en los lactantes pequeos, en los
que tienen enfermedades subyacentes y en los que experimentan infecciones
intrahospitalarias (3).
En la radiografa de trax, el hallazgo ms habitual es el atrapamiento areo. Es
habitual que estn aumentados los mrgenes bronquiovasculares, apareciendo
como un veteado anormal o densidades lineales que irradian desde los hilios.
Tambin se pueden observar mltiples reas pequeas de atelectasia e infiltrado
intersticial, de intensidad y distribucin variables (9).
DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico. Debe considerarse en nios menores de 2 aos,
especialmente en menores de 6 meses, que tienen un catarro de vas altas, tos y

dificultad respiratoria con estertores subcrepitantes y sibilancias en la auscultacin


y durante una epidemia de bronquiolitis (7).
No se recomienda la indicacin sistemtica de pruebas de laboratorio en lactantes
sanos con su primer episodio de sibilancias porque el diagnstico de bronquiolitis
se suele llevar a cabo en funcin de la anamnesis y del examen fsico (3). La
monitorizacin de gases sanguneos no suele ser necesaria porque la mayora
tienen una pCO2 normal, siendo suficiente la monitorizacin de la saturacin de
oxgeno (SatO2)
La oximetra de pulso se convirti en una parte habitual de la evaluacin de los
nios con bronquiolitis (3).
Tampoco se recomiendan pruebas para la identificacin de virus de forma
sistemtica, debido a que la gran mayora de los nios responde al tratamiento de
soporte (3).
Los diagnsticos por imgenes no se deben indicar en nios antes sanos y en los
cuales el diagnstico de bronquiolitis se puede confirmar sobre la base de la
anamnesis y de los antecedentes. La evaluacin radiolgica puede ser til cuando
el diagnstico de bronquiolitis no est confirmado y si la evolucin del nio no es la
habitual (3).
Los hallazgos en la radiografa de trax son relativamente benignos y no se
correlacionan con la gravedad de la enfermedad. Los hallazgos clsicos asociados
con bronquiolitis en a radiografa de trax son el aumento de la trama
broncovascular que irradia desde el hilio hacia la periferia y pequeas reas de
atelectasias dispersas (3). e ha comprobado que slo en los casos en los que
existen fiebre y saturacin de oxgeno por debajo de 94%, se encuentran
alteraciones radiolgicas significativas (7)
La radiografa de trax, adems, puede mostrar hiperinsuflacin pulmonar con
aplanamiento de los diafragmas y, en algunos casos, zonas de atelectasia o
condensaciones secundarias a la infeccin por VSR que no implican la existencia
de una sobreinfeccin bacteriana (7).

Para valorar la gravedad del proceso se pueden utilizar escalas que incluyen
parmetros clnicos, frecuencias respiratoria y cardiaca y determinacin de SatO2
por pulsioximetra, como lo explica la tabla 2.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existen varios trastornos caracterizados por sibilancias y por dificultad respiratoria
que pueden presentarse en forma similar a la bronquiolitis. El asma es el
diagnstico diferencial principal de la bronquiolitis (3). Es ms sugestivo de asma
cuando existe una historia familiar de asma, rasgos atpicos en el lactante
(dermatitis atpica, etc), comienzo brusco no precedido de catarro, sibilancias ms
que subcrepitantes en la exploracin, episodios repetidos o una respuesta
favorable a la administracin de broncodilatadores (7).
Otras enfermedades que se pueden manifestar similar a la bronquiolitis son la
fibrosis qustica, aspiracin pulmonar, anomalas congnitas del aparato
respiratorio, cardiopatas o infeccin por Chlamydia. La enfermedad pulmonar
intersticial o bronquiolitis obliterante puede iniciarse como una bronquiolitis aguda.
La infeccin en la poca de la lactancia genera episodios posteriores de sibilancias
asociados con asma. No obstante, el antecedente de episodios de sibilancias y el
antecedente familiar de atopia sugieren con mayor intensidad asma que
bronquiolitis (3).

Otra consideracin diagnstica es el reflujo gastroesofgica, que en el lactante


puede caracterizarse en forma principal por episodios de sibilancias y puede
generar un cuadro clnico idntico al de la bronquiolitis. El antecedente de una
relacin temporal con la alimentacin y la frecuencia de los episodios de
sibilancias, as como tambin la ausencia de signos de las vas respiratorias
superiores tpicos de la infeccin viral (3).
El virus paragripal, el adenovirus, el MPVh y el rinovirus causan sntomas similares.
La infeccin por Chlamydia trachomatis produce sntomas en los lactantes entre
los 1 a 4 meses de edad, aunque la fiebre es poco frecuente. La insuficiencia
cardiaca congestiva conduce a dificultad respiratoria, que puede ser indistinguible
de la bronquiolitis; en la exploracin fsica, los lactantes y los nios pequeos con
insuficiencia cardiaca a menudo tienen sibilancias en vez de estertores. Un cuerpo
extrao aspirado se manifiesta con dificultad respiratoria, sibilancias y atelectasia
en la radiografa de trax (8).
Otros pacientes que suelen cursar con bronquiolitis, pero se deben tener en
cuenta, por ejemplo, la obstruccin secundaria a la aspiracin de un cuerpo
extrao, un anillo vascular, un absceso retrofarngeo y, rara vez, un aumento
significativo del tamao de las adenoides (3).

TRATAMIENTO Y CUIDADOS

El tratamiento, sea en forma ambulatoria o en el hospital, consiste sobre todo en


atencin sintomtica, con reposo adecuado, higiene, hidratacin y antipirticos si
son necesarios. La congestin de las vas nasales pueden disminuir con aspiracin
nasal delicada y modificacin de la posicin del lactante (3).
La hospitalizacin es adecuada para nios que presentan mal estado general,
estn deshidratados y tienen dificultad respiratoria o en quienes no es posible
descartar una IBG. El tratamiento intrahospitalario es necesario tambin en nios
con enfermedad cardiaca congnita o neumopata cuando se sospecha VSR debido
a la posibilidad de deterioro rpido (8).

En los nios ms graves que deben internarse, se debe considerar la necesidad de


administrar oxgeno suplementario en funcin de los registros seriados del nivel de
saturacin de oxgeno (8).
La Academia Americana de Pediatra recomienda comenzar esta esta terapia
cuando la saturacin de la oxihemoglobina se ubique por debajo del 90% en forma
persistente y suspenderla cuando el nivel permanezca por encima del 90% de
manera continua (3).
La mayora de los ensayos controlados y las revisiones del uso de beta
adrenrgicos no demostraron beneficios clnicos constantes en los nios internados
con su primer episodio de sibilancias (3).
La Academia Americana de Pediatra recomienda no emplear broncodilatadores en
forma sistemtica para el tratamiento de la bronquiolitis sino en una prueba
controlada en forma estricta con alfa adrenrgicos o beta adrenrgicos por va
inhalatoria (3).
La Academia Americana de Pediatra, que desalienta la administracin de
corticoides en forma sistemtica para la atencin de nios con su primer episodio
de bronquiolitis (3).
No se deben administrar antibiticos salvo que se documente una infeccin
bacteriana o evidencias intensas de una infeccin bacteriana concurrente, que es
infrecuente en los nios con bronquiolitis y enfermedad de las vas respiratorias
inferiores por VSR (3).
Monitorizacin
Dirigida a detectar apneas, hipoxia y agotamiento respiratorio. Es suficiente la
SatO2 por pulsioximetra.
Oxgeno
Debe administrarse oxgeno humidificado suficiente para mantener una SatO2
superior al 92-94%. En lactantes pequeos debe estar caliente. Se administra

preferentemente mediante gafas nasales, siendo excepcional actualmente el uso


de carpas de oxgeno.
Hidratacin
Debe evitarse la deshidratacin como la hiperhidratacin. Puede administrarse por
va oral o con sonda nasogstrica segn tolerancia y edad del paciente.
Tratamiento farmacolgico

Broncodilatadores beta-adrenrgicos: Algunos estudios que han demostrado

mejora clnica incluyen a nios de hasta 3 aos y pacientes con episodios


recurrentes de sibilancias que podran tener asma. Cuando existen dudas
diagnsticas entre bronquiolitis o episodio de broncoespasmo durante una
infeccin respiratoria, se aconseja realizar una prueba teraputica con beta 2
adrenrgicos inhalados utilizando escalas clnicas adecuadas. En caso de no
encontrarse respuesta, suspender el tratamiento.
Adrenalina: Algunos estudios sugieren que la nebulizacin de adrenalina en

lactantes con bronquiolitis produce una reduccin de las resistencias respiratorias,


esta mejora de la funcin pulmonar se mantiene de 1 a 3 horas. La adrenalina no
es capaz de mejorar la oxigenacin, reducir los ingresos hospitalarios ni reducir el
tiempo de estancia hospitalaria. Se piensa que probablemente su efecto reside en
producir una vasoconstriccin en la va area superior reduciendo el edema, lo que
disminuir la resistencia al paso del aire fundamentalmente por la nariz.
Corticoides: Los corticoides sistmicos no tienen ningn papel en el

tratamiento de la bronquiolitis.
Antagonistas de leucotrienos: Un amplio ensayo clnico no encontr eficacia

del Montelukast ni para el tratamiento del episodio agudo ni para evitar las
recadas posteriores.
Suero salino hipertnico 3%: Tiene el potencial terico de reducir el edema

de la va area y la impactacin mucosa.


Rivabirina: Es un nuclesido sinttico con actividad virosttica frente al VSR.
Diversos estudios no han demostrado un efecto claro de este frmaco en la
reduccin de la gravedad de la bronquiolitis o en la duracin de la hospitalizacin,
por lo que su uso no est justificado. Actualmente se reserva para el tratamiento
de pacientes inmunocomprometidos.

1.
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