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SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES

FORMULARIO DE AFILIACIN DE EMPRESAS / EMPLEADORES


SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A
NIT: 800.256.161-9

Este formato ser el documento que soportar el trmite de su afiliacin a la ARL SURA, mientras se realizan los procesos internos
correspondientes. Conserve la copia que le pertenece.

Datos del empleador


Nombre o razn social
ROBERT GONZLEZ CORTS

Documento de identificacin
CC - 93382798

Nombre comercial
ROBERT GONZLEZ CORTS
Nombre del representante legal
ROBERT GONZLEZ CORTS

Documento de identificacin
CC - 93382798

Actividad principal de la empresa segn legislacin vigente


EMPRESAS DEDICADAS AL MANTENIMIENTO Y REPARACION DE MAQUINARIA Y EQUIPO, INCLUYE LA CARGA DE
EXTINTORES DE INCENDIO, REPARACION DE INSTRUMENTOS DE PRECISION , MAQUINAS DE ESCRIBIR,
CALCULAR, COSER, INSTRUMENTOS CIENTIFICOS, EL TRABAJO EN PLANTAS DE REFRIGERACION Y/O
CONGELACION.
Cdigo segn legislacin vigente
2517001

Clase de riesgo
2

Domicilio y direccin de la sede principal


CALLE 6 5 A 30 BARRIO EL PUERTO

Tasa de cotizacin
1.044

Ciudad
PURIFICACION

Departamento
TOLIMA

Telfono
2282542

Direccin electronica (e-mail corporativo)


TITOGONZALEZ21571@HOTMAIL.COM

Clase de afiliacin
Se traslada de otra ARL? Nombre de la ARL anterior
No
NINGUNA ARL

Fecha de la carta de desafiliacin a la ARL anterior

Inicio de cobertura:Si la empresa es nueva y se cumple con todos los requisitos legales, ser al da siguiente de haber recibido la
documentacin en ARL Sura, en caso de haber programado un ingreso a futuro, la documentacin deber recibirse mximo hasta un da
antes de la fecha programada. 2016-07-02

Si la empresa viene de traslado y se cumple con los requisitos de afiliacin, el inicio de cobertura ser a partir de

Centros de trabajo
Centro de Trabajo cualquier rea, edificacin o no, en la que los trabajadores deban permanecer o a la que deban acceder por razn de
trabajo.

Nombre

Direccin

Ciudad

Telfono

Cdigo Centro
de Trabajo

Cdigo actividad Clase de riesgo


econmica

Porcentaje
cotizacin

PRINCIPAL
TOLIMA

CALLE 6 5 A
30 BARRIO EL
PUERTO

PURIFICACION

2282542

2517001

1.044

*Para todos los efectos de afiliacin y cobertura del Sistema General de Riesgos Laborales, el domicilio de ARL SURA es la ciudad de Medelln y la direccin es la Calle 49No. 63 - 55 Torre SURAMERICANA
*Son afiliados y estn cubiertos por el Sistema General de Riesgos Laborales los trabajadores dependientes del empleador que se relacionan en el ANEXO de este formulario de afiliacin y los que posteriormente se incorporen mediante formularios

de Novedades Ingreso y retiro de Trabajadores o a travs de los servicios transaccionales en www.arlsura.com.


*Con este formulario se perfecciona la afiliacin al Sistema General de Riegos Laborales, regido en todos sus aspectos por lo dispuesto en la ley 100 de 1993 y en el decreto 1295 de 1994.
*Las declaraciones contenidas en los anexos corresponden a la fecha de presentacin del formulario de afiliacin del cual hacen parte integral y podrn ser modificadas en cualquier tiempo mediante formularios de novedades, las cuales se
entendern incorporadas con su sola presentacin.

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES


FORMULARIO DE AFILIACIN DE EMPRESAS / EMPLEADORES
SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A
NIT: 800.256.161-9

Datos de empleados
Documento

Nombre

Centro de trabajo

Ciudad

Porcentaje de
cotizacin

1030540725

MARIANA LOZANO RIVERA

PRINCIPAL TOLIMA

1.044

1106395696

SILVIA ROCIO LOZANO RIVERA

PRINCIPAL TOLIMA

1.044

Datos del usuario que manejar la clave de los Servicios Transaccionales


PERFIL DE LA CLAVE SOLICITADA:ADMINISTRADOR DE USUARIOS
Documento

Nombre

Correo electrnico registrado

C1106395696

Silvia Rocio Lozano Rivera

silori24@hotmail.com

Condiciones generales

Bajo la gravedad de juramento declaro que toda la informacin suministrada, o que llegue a suministrar,
respecto a la empresa de la cual soy Representante Legal, as como las personas afiliadas es verdica.
Adems, comprend los deberes y derechos del empleador frente al Sistema de Seguridad Social en
Riesgos Laborales consignados al respaldo de este formulario. En forma expresa autorizo a la
administradora ARL SURA S.A, EPS SURA S.A., en adelante Las compaas, para que la clave de
servicios transaccionales sea enviada a la direccin de correo electrnico registrado en esta solicitud.
De igual forma, declaro y acepto que es responsabilidad de la empresa por mi representada la
utilizacin que la persona autorizada realice de la clave asignada. As mismo, me comprometo a
informar o notificar oportunamente a Las compaas los cambios de personal que impliquen la
necesidad de cancelar la clave otorgada. Exonero a Las compaas por el mal uso que pueda hacerse
de la clave que se asigna, la cual es de carcter personal, confidencial, indelegable e intransferible.

Firma y Sello del Empleador o Representante Legal


ROBERT GONZLEZ CORTS CC - 93382798
ROBERT GONZLEZ CORTS CC - 93382798

Firma del Representante Legal ARL SURA

ESTE FORMULARIO SLO SE ENTIENDE RECIBIDO SI CONTIENE EN SELLO DE ARL SURA


RESPONSABILIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL
Esta afiliacin ser efectiva slo si cumple con todos los requisitos descritos a continuacin, de lo contrario no se perfeccionar la afiiacin en
ARL SURA de conformidad con las normas vigentes. Para verificar el estado de la afiliacin, deber ingresar a nuestro sitio web
www.arlsura.com / Gestin administrativa/Afiliacin de empresas, 24 horas hbiles posteriores a la entrega de la informacin.
SI NO SE CUMPLEN LOS REQUISITOS LA DOCUMENTACIN SER DESTRUIDA.

Autorizado por la Superintendecia Financiera para explotar el ramo de seguro de riesgos laborales mediante la resolucin 3241 del 29 de dic. de 1995

AUTORIZACIN PARA REPORTE Y CONSULTA DE


ANTECEDENTES COMERCIALES Y CREDITICIOS
Persona natural o jurdica

Junio 30 de 2016
ROBERT GONZLEZ CORTS
C93382798

Autorizo a SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A o a quien represente sus


derechos y ostente en el futuro la calidad de Contratante o acreedor, en forma permanente e
irrevocable, para que informe, reporte, procese o divulgue a la Central de Informacin de la Asociacin
Bancaria y/o dems entidades autorizadas para manejar bases de datos, todo lo referente al
comportamiento de mi representada como proveedor, o cliente de la compaa en general.
La presente autorizacin incluye la facultad para consultar ante las mismas entidades, el
endeudamiento y la informacin comercial disponible sobre el cumplimiento o no, de los compromisos
adquiridos por mi representada con otras personas naturales o jurdicas. Con base en lo establecido en
las circulares 023 y 033 de 2.004, de la Superintendencia Bancaria.
La informacin reportada permanecer en la base de datos durante el tiempo que determinen las
autoridades competentes.

Firma y Sello del Empleador o Representante Legal


ROBERT GONZLEZ CORTS CC - 93382798
ROBERT GONZLEZ CORTS CC - 93382798

Seores
ARL SURA S.A.
Medelln

Referencia: Movilidad

Respetados Seores
Me permito certificar que la empresa que represento nunca ha estado afiliada al Sistema General de
Riesgos Laborales, ni ha cotizado con anterioridad a dicho sistema.
As mismo, certifico que la empresa tiene pleno conocimiento que en caso de haber estado afiliada al
Sistema de Riesgos Laborales a travs de una ARL, as sea con cero trabajadores afiliados a dicha
entidad, deber iniciar el trmite de traslado establecido en el Decreto 1772 de 1994 y la Circular
Unificada del Ministerio del Trabajo de 2004, de lo contrario, la afiliacin a ARL SURA no sera efectiva,
situacin que no nos aplica en el presente caso.
Certifico adems, que la entidad no es una Agrupadora, Asociacin de trabajadores independientes o
una Intermediaria Laboral, por lo que no requiero contar con las debidas autorizaciones de la entidad
competente, de conformidad con lo estipulado en el Cdigo Sustantivo de Trabajo y el Decreto 3615 de
2005 y dems normas vigentes, lo cual puede ser verificado por la ARL en cualquier momento y
reportado al Ministerio del Trabajo y/o Ministerio de Salud y Proteccin Social.
Atentamente,

Firma y Sello del Empleador o Representante Legal


ROBERT GONZLEZ CORTS CC - 93382798
ROBERT GONZLEZ CORTS CC - 93382798

INSCRIPCIN DE CUENTAS PARA TRANSFERENCIAS


ELECTRNICAS

Cuenta inscrita en la compaa


Entiendo que este es un servicio a travs del cual consignan directamente a mi cuenta bancaria los pagos que debe(n) hacerme la(s)
compaa(s), dando mayor seguridad y ofreciendo mayor comodidad. A continuacin relaciono mis datos:

Datos del empleador


Nombre o razn social
ROBERT GONZLEZ CORTS

Documento de identificacin
CC - 93382798

Ciudad de correspondencia
PURIFICACION

Departamento de correspondencia
TOLIMA

Telfono
2282542

Fax

Direccin
CALLE 6 5 A 30 BARRIO EL PUERTO
Correo electrnico
TITOGONZALEZ21571@HOTMAIL.COM
Nmero de cuenta

Tipo de cuenta

Entidad dnde tiene la cuenta

Sucursal

Estoy enterado que en pago de: fondos de ahorros e inversiones, el ttular de la cuenta debe ser nico
inversionista para poder estar exento del gravamen a movimientos financieros (cuatro por mil).
NOTA: Si usted es proveedor este formato slo aplica para cambios y actualizaciones de la cuenta
previamente registrada,para inscribir por primera vez su cuenta debe registrase previamente como
proveedor con el Formato nico de Registro de Proveedores (FURP) para hacer efectivo el registro
solicitado.
Cordialmente,

PURIFICACION
Firma del Representante Legal
ROBERT GONZLEZ CORTS CC 93382798
ROBERT GONZLEZ CORTS CC 93382798

Ciudad

Fecha