SECRETARIA DISTRITAL DE LA MUJER

PROCESO DE TERRITORIALIZACION DE LA POLTICA PBLICA DE MUJERES Y EQUIDAD DE GNERO

FORMATO DE ORIENTACIN PSICOSOCIAL
IDENTIFICACIN
Fecha:

Hora:

Lugar de atencin:

Identificacin:

CC: ___

TI: ___

CE: ___

No.

I ___

N ___

F ___

V ___

A ___

C ___

DF:___

DZF: ___

M: ___

MA: ___

S: ___

Nombre Completo:
Edad:
Orientacin Sexual
Hm __

Ht __

Grupo tnico
Bi __

G ___

Vctima de Conflicto Armado:

R ___

AT: ___

A ___

AC: ___

DS: ___

Ocupacin:

Tipo de Discapacidad

Estrato:

H: ___

Seguridad Social

S.E ___

PC ___

PI ___

SC ___

SI ___

Direccin:

TC ___

TI ___

UC ___

UI ___

Post ___

Localidad donde reside:

Reg Contributivo: ___

Escolaridad

Correo electrnico:

Telefonos:

Otros:
DATOS ORIENTACION PSICOSOCIAL
Tipo de orientacin:
Individual:____

Pareja: ___

Familiar:___

Motivo de Orientacin y expectativas iniciales:

Otros: :
_____
_____
_____
_

Atencin psicojurdica:

Diagrama o descripcin del ncleo familiar:

Fsica:

Violencias experimentadas
Relacion con agresor(a):

____

Psicolgica :__

Cnyuge/Compa

Ex pareja

Verbal:

___

Familiar

Sexual:

____

Extrao / Otros

Econmica___

Patrimonial
____

Instit/Entidad

Jefe

No aplica:
No aplica:

Espacio
privado:
Caracteristica
s del agresor:

REFLEXIONES MOVILIZADAS:
Descripcin de la sesin:

Universos simblicos identificados:

Impacto psicosocial de violencia(s) o situacin problemtica:

Recursos y habilidades de afrontamiento:

CONCLUSIONES Y ACUERDOS:

Seguimiento:

SI

NO:

Firma Asesorada(o):

Reorientacin:
Datos psicloga(o):

SI:

NO:

Institucin:
Nombre:

Escolaridad: SE Sin Escolaridad /PC: Primaria Completa /PI: Primaria Incompleta / SC: Secundaria Completa /TC: Tcnicos Completos /TI: Tcnicos Incompletos /UC: Universitarios Completo /UI: Universitarios Incompletos /POST: Posgrado
ORIENTACION SEXUAL: Hm: homosexual / Ht: Heterosexual / Bi: Bisexual
Grupo tnico: G: Rrom / R: Raizales / A: Afrodescendientes / I: Indigenas / N: No aplica

Tarjeta Profesional

Tipo de discapacidad: F: Fsica / V: Visual / A: Auditiva / C: Cognitiva / MU: Multiple / ME: Mental / S: Sordoseguera / N: No aplica
Vctima del conflicto armado: AT Atentados terroristas; AC Amenaza contra la vida; DS Delitos Sexuales; DF Desaparicin forzada;DZF Desplazamiento forzado; H Homicidio; M Masacre; MA Minas antipersona; S Secuestro; T Tortura; VMC Vinculacin de menores al conflicto; DT Despojo de Tierras.

Cdigo: TPPMYEG-FO-03
Versin: 02
Noviembre 25 de 2013
Pgina 1 de 1

ERO

No de Sesin:
Sexo
Hombre ___

Intersexual ___

MU ___

ME ___

S __

T: ___

VMC: ___

DT

Mujer ___

Tipo de Discapacidad

Reg Subsidiado: ___

N ___

No tiene: ___

UPZ:

s:

Ha recibido orientacin psicosocial antes?

NO

SI

Dnde?

Familias
Biparentales

Familias
Uniparentales
(Madres o padres
cabeza de hogar)
Espacio pblico:

No aplica:

Firma psicloga:

de menores al conflicto; DT Despojo de Tierras.