ARTIGO DE REVISO

Exerccio aerbio como terapia de exposio a estmulos

interoceptivos no tratamento do transtorno de pnico
Ricardo William Muotri1, Rafael Pinto Nunes1 e Mrcio Antonini Bernik1,2

RESUMO
Os ataques de pnico so representados por um perodo distinto no qual h o incio sbito de intensa apreenso, temor ou terror,
freqentemente associados com sentimentos de catstrofe iminente, diagnosticado em aproximadamente 10% da populao. O
Transtorno de Pnico um transtorno de ansiedade que se caracteriza pela recorrncia de ataques de pnico: crises sbitas de malestar e sensao de perigo ou morte iminente, acompanhadas de
diversos sintomas fsicos e cognitivos. Os indivduos com Transtorno de Pnico apresentam, caracteristicamente, preocupaes
acerca das implicaes ou conseqncias dos ataques de pnico.
uma condio clnica complexa que envolve diferentes modalidades ou conglomerados de sintomas. Assim, o foco nas sensaes fsicas erroneamente interpretadas no transtorno de pnico
e na hipocondria centraliza-se basicamente nas manifestaes autonmicas, como taquicardia e dispnia. H poucos estudos sobre atividade fsica e transtorno de pnico. O principal objetivo do
estudo visa identificar com diferentes descries se h uma populao nuclear com sintomas predominantemente respiratrios apresentando esquiva de atividade fsica e a influncia do exerccio nesta populao.

ABSTRACT
Aerobic exercise as exposure therapy to interoceptive cues
in panic disorder
Panic attacks are represented by distinct periods in which there
is a sudden beginning of internal apprehension, fear or terror, frequently associated with feelings of imminent catastrophe, diagnosed in approximately 10% of the population. The panic disorder
is an anxiety crisis that is characterized by the recurrence of panic
attacks: sudden crises of uneasiness and sensation of danger or
imminent death, followed by diverse physical and cognitive symptoms. Individuals with panic disorder are characteristically concerned about panic attacks implications or consequences. It is a
complex clinical condition that involves different modalities or
myriad of symptoms. Thus, the focus on the physical sensations
misinterpreted in panic disorder and hypochondria, is basically
centered in autonomic manifestations, such as tachycardia and
dyspnea. There are scarce studies on physical activity and panic
disorder. The main purpose of the study is to identify with different descriptions whether there is a main population with symptoms predominantly respiratory presenting avoidance of physical
activity and exercise influence on this population.

1. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP.

2. Coordenador do Ambulatrio de Ansiedade Amban, Instituto de Psiquiatria HCFMUSP.
Aceito em 31/1/07.
Endereo para correspondncia: Ricardo William Muotri, Rua Dr. Ovdio
Pires de Campos, 785 Cerqueira Csar 05403-010 So Paulo, SP.
Tel.: 55 11 3069-6988 / 55 11 3069-7925. Site: www.amban.org.br. E-mail:
amban@amban.org.br / rwmuotri@yahoo.com.br
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 13, N 5 Set / Out, 2007

Palavras-chave: Transtorno de pnico. Atividade fsica. Terapia cognitiva.

Keywords:

Panic disorder. Physical activity. Cognitive-behavioral-therapy.

INTRODUO
A caracterstica essencial de um ataque de pnico um perodo
distinto de intenso medo ou desconforto, no qual h o incio sbito de intensa apreenso, temor ou terror, freqentemente associados com sentimentos de catstrofe iminente. Durante esses
ataques, esto presentes sintomas tais como falta de ar, palpitaes, dor ou desconforto torcico, sensao de sufocamento e
medo de enlouquecer ou de perder o controle(1).
De acordo com o DSM IV TR 2002(2), a caracterstica essencial do transtorno de pnico a presena de ataques de pnico
recorrentes e inesperados, seguidos por pelo menos um ms de
preocupao persistente acerca de ter outro ataque de pnico,
preocupao acerca das possveis implicaes ou conseqncias
dos ataques de pnico, ou uma alterao comportamental significativa relacionada aos ataques.
O transtorno de pnico uma condio mdica crnica que se
caracteriza pela recorrncia de ataques de pnico, episdios sbitos de ansiedade ou mal-estar, sensao de perigo ou morte iminente, acompanhadas de diversos sintomas fsicos e cognitivos.
O transtorno de pnico diagnosticado em aproximadamente
10% dos indivduos encaminhados para consultas de sade mental. Em contextos de clnica mdica, as taxas de prevalncia variam de 10 a 30% em clnicas de neurologia, otorrinolaringologia e
doenas respiratrias, e at 60% nos consultrios de cardiologia(1).
Segundo o Manual de Diagnstico e Estatstica da Associao
Psiquitrica Americana(1), o diagnstico de transtorno de pnico
requer que os ataques de pnico sejam recorrentes e inesperados
e/ ou associados a uma preocupao persistente com a ocorrncia de novos ataques ou com suas implicaes, ou ainda com conseqente alterao significativa do comportamento pelo perodo
de um ms.
De acordo com Deakin e Graeff(2), o ataque de pnico faz parte
dos sistemas cerebrais de alerta e defesa normais do organismo.
O ataque de pnico uma reao desencadeada em situaes de
perigo com risco iminente de destruio desse organismo. Desse
modo, a vivncia emocional de um ataque de pnico necessariamente aversiva, pois objetiva interromper qualquer comportamento
em curso.
O primeiro ataque de pnico , em geral, seguido de outros,
igualmente espontneos. Com a repetio das crises (ataques),
estes podem passar a ocorrer condicionados exposio a estmulos desencadeantes externos (locais ou situaes) ou internos
(determinados pensamentos ou sensaes corporais) que em
momentos anteriores ocorreram simultaneamente crise e mesmo a estmulos parecidos (generalizao). Geralmente, neste estgio j se desenvolveu esquiva fbica de situaes, locais e sensaes fsicas associadas por condicionamento clssico aos
ataques de pnico(3). A este processo de aprendizado emocional
chamamos de fear conditioning ou aprendizado do medo. O estado de ansiedade antecipatria tem como funo preparar o indi-

327

vduo para o prximo ataque de pnico, o que difere do pnico,

como um estado emocional designado para um evento traumtico j em processo(4).
A interpretao de sensaes corporais como ativadores de pnico so centrais para muitos pacientes. Segundo o modelo de
Clark(5), desenvolvendo os conceitos de Griez e van der Hout(6) e
Beck e Emery(7), antecedentes no ambiente interno, psicolgicos,
so vistos como mediadores das mudanas fisiolgicas. As sensaes assim interpretadas so aquelas normalmente associadas
a uma resposta ansiosa, como por exemplo palpitaes e falta de
ar. Se essas sensaes corporais forem percebidas como ameaa, um estado de apreenso ser caracterizado.

aerbios ou treinamento com pesos e relaxamento em pacientes

psiquitricos hospitalizados e que o envolvimento em exerccios e
esporte associava-se reduo de reinternaes em pacientes
adultos psiquitricos no-psicticos(11).
Sexton et al.(12) acompanharam pacientes depressivos neurticos ambulatoriais encaminhados para programas de caminhada ou jogging por um ano e observaram melhoras na depresso e
nos sintomas globais. O efeito foi independente do condicionamento aerbio, embora ao longo do tempo os nveis de ansiedade
fossem menores no grupo que atingiu melhor condicionamento
aerbio.

Seqncia de Eventos em um Ataque de Pnico

Broocks et al.(13) realizaram um estudo comparando pacientes

com transtorno de pnico submetidos ao tratamento com clomipramina, pacientes expostos a um treinamento aerbio de corrida
e um grupo placebo. Os autores observaram melhora no tratamento com clomipramina em todas as escalas em relao ao grupo placebo (Bandelow Panic Agoraphobia Scale, Hamilton Anxiety
Scale, Clinical Global Impression Scale) e somente no Clinical Global Impression Scale em relao ao grupo de corrida.
Broocks(13), num estudo pretendendo avaliar a resposta de vrios tratamentos ao transtorno de pnico, observou dados importantes: que 31% dos pacientes tratados com exerccios fsicos
desistiram do estudo contra 0% dos outros grupos de tratamento.
Como os pacientes tendem a interpretar as mudanas autonmicas ocasionadas pelo exerccio como um gatilho para o ataque
de pnico, possvel que estes pacientes desenvolvam esquiva
de atividade fsica.
Segundo Strohle et al.(14), o exerccio aerbio tem boa resposta
como atividade antipnico em sujeitos saudveis induzidos ao ataque de pnico, porm a otimizao de intensidade e durao do
exerccio ainda precisam ser caracterizados para a resposta desejada.
Entretanto, nestes estudos anteriores no foi feita a diferenciao entre pnico de subtipo respiratrio e no respiratrio, o que
poderia ajudar a identificar um grupo particularmente sensvel aos
sintomas fsicos do transtorno de pnico, em teoria, nos quais a
esquiva de atividade fsica seria mais importante.

Clark(5), Modelo Cognitivo do Transtorno de Pnico.

Todos os ataques de pnico apresentam ativao neuroendcrina e autonmica. Taquicardia e elevao moderada da presso
arterial ocorrem durante ataques de pnico(8-9).
Neste estudo objetivamos realizar uma reviso sistemtica da
literatura mdica disponvel sobre transtorno de pnico e esquiva
de atividade fsica e sua possvel associao com um subtipo descrito de transtorno de pnico: o subtipo respiratrio.

Atividade fsica no transtorno de pnico

Subtipos do transtorno de pnico

MTODO
Foi utilizada a busca on-line, em que as bases de dados foram a
ISIS (Pub Med), Medline, Lilacs e Scielo no perodo de 1995 a
2005. Para garantir a abrangncia de busca foram utilizados apenas os termos: atividade fsica e transtorno de pnico. Posteriormente foram selecionados manualmente os artigos para serem
includos nesta reviso. Artigos anteriores, cuja referncia constava nos artigos selecionados, foram tambm manualmente selecionados.
Foram localizados com este unitermo 28 artigos publicados em
peridicos. Quatro foram excludos ou por se tratarem de artigos
de reviso ou por no abordarem especificamente o tema pesquisado. Os 24 artigos remanescentes foram descritos a seguir, divididos em trs tpicos especficos, atividade fsica e transtornos
de ansiedade, subtipo respiratrio de transtorno do pnico e exerccio fsico como tratamento de exposio a estmulos interoceptivos no transtorno de pnico.
REVISO DE LITERATURA
Atividade fsica e transtornos de ansiedade
Observou-se que exerccio pode reduzir sintomas ansiosos mensurados inespecificamente: Martinson et al.(10) observaram reduo nos escores de ansiedade aps oito semanas de exerccios

328

Segundo Hegel e Ferguson(15), existem diferenas na funo

respiratria entre pacientes com transtorno de pnico e portadores de outros transtornos de ansiedade, bem como entre os indivduos com transtorno de pnico.
Alguns indivduos com transtorno de pnico mostram sinais de
alcalose respiratria compensada (isto , diminuio dos nveis de
dixido de carbono e de bicarbonato com um pH quase normal).
Ataques de pnico em resposta infuso de lactato de sdio ou
inalao de dixido de carbono so mais comuns no transtorno de
pnico do que em outros transtornos de ansiedade(16).
Baseados nestas diferenas, Briggs et al.(17) e Broocks et al.(13)
fizeram uma dicotomia do transtorno de pnico, mostrando-nos
duas vertentes, o transtorno de pnico respiratrio e o transtorno
de pnico no respiratrio.
No transtorno de pnico respiratrio, as pessoas teriam sintomas mais voltados para parte respiratria, como falta de ar, hiperventilao, tonteiras e taquicardias. A hiperventilao, em larga
escala e durante um perodo muito prolongado, leva o sujeito a
um estado de hipocapnia, isto , a uma alcalose respiratria crnica que se manifesta por dispnia e taquicardia. Essa mesma observao levou alguns pesquisadores a propor que os ataques de
pnico estariam relacionados com a hipersensibilidade do sistema nervoso autnomo ao dixido de carbono, devido s taxas de
CO2 anormalmente baixas nesses pacientes, em funo da hiperventilao crnica. Este estado induziria uma adaptao compenRev Bras Med Esporte _ Vol. 13, N 5 Set / Out, 2007

satria do sistema nervoso tornando-o hipersensvel ao CO2. O

desencadeamento desse mecanismo de controle respiratrio hipersensvel levaria direta ou indiretamente aos ataques de pnico(18).
Tal estado conduz a um aumento da freqncia e do esforo
respiratrio que, por sua vez, vivenciado de modo aversivo pelo
sujeito. Alguns estudos sugerem que o pnico respiratrio induzido por uma menor resistncia ao acmulo de CO2 no organismo,
levando a uma situao de reao em cascata, desencadeando
crises de pnico(19).

No fluxograma fica de maneira clara e evidente a base dos conceitos na abordagem da atividade fsica como uma simulao a
exposio fbica real direcionada ao tratamento de pacientes com
transtorno de pnico.
A tabela abaixo representa breve sntese dos principais estudos evidenciados no texto.
ATIVIDADE FSICA E TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Autor

Ano

Broocks et al. 1998

CONCLUSO
Nesta reviso abordamos a possibilidade do uso do exerccio
fsico como forma de terapia de exposio a estmulos interoceptivos no tratamento do transtorno de pnico, especificamente o
de subtipo respiratrio.
As primeiras tcnicas comportamentais utilizadas no tratamento das fobias foram a Dessensibilizao Sistemtica de Wolpe(20) e
a Imploso de Stampfl e Levis(21). A dessensibilizao sistemtica
e a imploso so tcnicas que se baseiam na Teoria do Dois Fatores de Mowrer, que prope que a esquiva fbica, reduzindo o medo,
refora-o, mantendo um crculo vicioso. Procurando identificar o
fator que tornava essas tcnicas eficazes na reduo da ansiedade, verificou-se que era a exposio situao fbica real o ingrediente ativo dessas tcnicas(22).
A exposio o fator essencial do tratamento. Consiste em
permanecer em contato por tempo prolongado com os desencadeantes dos ataques de pnico (externos, cognitivos ou interoceptivos) ou da ansiedade situacional. Para ser eficaz, deve durar
at que a ansiedade diminua de maneira significativa ou cesse;
deve ser planejada, repetida sistematicamente e a ateno deve
estar voltada para o exerccio.
Pode-se tratar ataques de pnico pela exposio a sensaes
fsicas experimentadas durante os ataques de pnico. O modo
mais fcil de provocar essas sensaes atravs da hiperventilao. Outras maneiras incluem abaixar e levantar a cabea rapidamente, girar em uma cadeira, tencionar determinado grupo muscular, suster a respirao com o trax cheio de ar, esvaziar o trax
e cruzar os braos ao seu redor contraindo os msculos para dentro, correr sem sair do lugar, exposio luz brilhante, mudanas
bruscas de temperatura, pensamentos catastrficos, etc.(23).
Uma forma mais agradvel de terapia de exposio a estmulos
interoceptivos seria atravs da atividade fsica. Um aumento da
freqncia e do esforo respiratrio que, por sua vez, interpretado de forma catastrfica pelo sujeito, e como mostram alguns
estudos, o pnico respiratrio induzido por uma menor resistncia ao acumulo de CO2 no organismo, que leva a uma situao de
reao em cadeia detonando no pnico(19).
O estudo do exerccio como uma forma mais prazerosa de terapia de exposio a estmulos interoceptivos, visando modificar o
condicionamento catastrfico das sensaes corporais, sugere
uma melhora na qualidade de vida dos pacientes com transtorno
de pnico.
Fluxograma de Tcnicas Comportamentais

Mtodo

Concluso

Pacientes com TP
Tratamento:
Clomipramina x Ativ. fsicas x
Placebo

Melhora no tratamento:
Clomipramina: 90%
Atividade fsica: 80%
Placebo: 0%

Strohle et al.

2005

Indivduos saudveis induzidos ao

ataque de pnico + Ativ. fsicas

Aumento da resposta
antipnico

Martinson

1994

Pacientes psiquitricos
no psicticos
+ Ativ. fsicas

Diminuio nos nveis

de ansiedade e menor o
ndice de reinternaes

Sexton et al.

1989

Pacientes depressivos
+ Ativ. fsicas

Diminuio dos nveis

de depresso e aumento
da qualidade de vida

Na tabela todos os estudos apontam para a caracterizao da

atividade fsica como fator adjuvante ao tratamento de transtornos ansiosos.
Uma vantagem adicional desta forma de tratamento o prprio
condicionamento decorrente do exerccio fsico sistemtico e a
reduo de risco cardiovascular associada a este.
De fato, Kawachi et al.(24) observaram que pessoas com transtorno de pnico, ansiedade e fobia, em um estudo de acompanhamento naturalstico, tm de trs a cinco vezes mais chances de
desenvolver alguma coronariopatia ou ter morte sbita. O autor
imputa este achado a uma possvel decorrncia de disfunes
autonmicas; entretanto, a esquiva de atividade fsica pode representar um fator de risco adicional.

Todos os autores declararam no haver qualquer potencial conflito de interesses referente a este artigo.
REFERNCIAS
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders DSM-IV. 4 ed. rev. Washington, DC: APA; 2002.
2. Deakin JFW, Graeff FG. 5-HT and mechanisms of defense. J Psychopharmacol.
1991;5:305-15.
3. Klein DF, Fink M. Multiple item factors as change measures in psychopharmacology. Br J Psychiatry. 1993;163:835-7.
4. Bouton ME, Mineka S, Barlow DH. A modern learning theory perspective on the
etiology of panic disorder. Psychological Review. 2001;108(1):4-32.
5. Clark DM. A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy. 1986;
24:461-70.
6. Griez E, van den Hout MA. Carbon dioxide and anxiety: an experimental approach
to a clinical claim. Unpublished Doctoral Dissertation, Rijksaniversiteit, Maastricht,
The Netherlands; 1984.
7. Beck AT, Emery G. Anxiety disorders and phobias: a cognitive perspective. New
York: Basic Books; 1985.
8. Bernik MA, Cordas TA, Rossi EG, Grinberg M, Gentil V, Bellotti G, et al. Mitral
valve prolapse and panic disorder. Arq Bras Cardiol. 1991;56(2):139-42.
9. Bernik MA, Gorenstein C, Vieira Filho AH. Stressful reactions and panic attacks
induced by flumazenil in chronic benzodiazepine users. J Psychopharmacol. 1998;
12(2):146-50.
10. Martinson EW, Hoffart A, Solberg O. Comparing aerobic and non-aerobic forms
of exercise in the treatment of clinical depression: a randomized trial. Compr
Psychiatry. 1989;30:324-31.
11. Martinson EW. Physical activity and depression: clinical experience. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1994;377:23-7.
12. Sexton H, Maere A, Dahl NH. Exercise intensity and reduction of neurotic symptoms: a controlled follow-up study. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1989;80:231-35.

Rev Bras Med Esporte _ Vol. 13, N 5 Set / Out, 2007

329

13. Broocks A, Bandelow B, Pekrun G, George A, Meyer T, Bartmann CI, et al. Comparison of exercise, clomipramine and placebo in the treatment of panic disorder.
Am J Psychiatry. 1998;155(5):603-9.
14. Strohle A, Feller C, Onken M, Godemann F, Heinz A, Dimeo F. The acute antipanic
activity of exercise. Medicine Berlin, Schumannstr. Am J Psychiatry. 2005;162(12):
2376-8.
15. Hegel MT, Ferguson RJ. Psychophysiological assessment of respiratory function
in panic disorder: evidence for a hyperventilation subtype. Psychosom Med. 1997;
59(3):224-30.
16. Coplan JD, Goetz R, Klein DF, Papp LA, Fyer AJ, Liebowitz MR, et al. Plasma
cortisol concentrations preceding lactate-induced panic: psychological, biochemical, and physiological correlates. Arch Gen Psychiatry. 1998;55(2):130-6.
17. Briggs AC, Stretch DD, Brandon S. Subtyping of panic disorder by symptom profile. Br J Psychiatry. 1993;163:201-9.

330

18. Papp LA, Klein DF, Gorman JM. Carbon dioxide hypersensitivity, hyperventilation,
and panic disorder. Am J Psychiatry. 1993;150(8):1149-57.
19. Biber B, Alkin T. Panic disorders subtypes: differential responses to CO2 challenge. Am J Psychiatry. 1999;156:739-44.
20. Wolpe J. The practice of behavior therapy. 2nd ed. New York: Pergamon Press;
1967.
21. Stampfl TG, Levis DJ. Essentials of implosive-therapy: a learning theory based
psychodynamic behavioral therapy. J Abn Psychology. 1967;72:469-503.
22. Marks IM. Fears, phobias and rituals. Oxford: Oxford University; 1987.
23. Ito LM, Noshirvani H, Basoglu M, Marks IM. Does exposure to internal cues
enhance exposure to external cues in agoraphobia with panic? A pilot control
study of self-exposure. Psychotherapy and Psychosomatics. 1995;65:24-8.
24. Kawachi I, Sparrow D, Vokonas PS, Weiss ST. Symptoms of anxiety and risk of
coronary heart disease. The normative aging study. Circulation. 1994;90(5):22259.

Rev Bras Med Esporte _ Vol. 13, N 5 Set / Out, 2007