You are on page 1of 53

CLINICAL SCIENCE SESSION

SINDROMA KORONARIA AKUT

DISUSUN OLEH :

Aditya
Herry Aktyar M
Ester Lea

1301-12101301-1210-0009
1301-1210-

Preseptor :

Bagian Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
RSUP Dr. Hasan Sadikin
Bandung
2011
Pendahuluan
1

Penyakit kardiovaskuler bertanggung jawab tehadap hampir setengah dari


kematian di USA dan negara maju lainnya, serta seperempat kematian di negara
berkembang. Pada tahun 2020 diperkirakan penyakit kardiovaskuler akan menyebabkan
satu dari tiga kematian di seluruh dunia.
Penyakit kardiovaskular saat ini menempati urutan pertama sebagai penyebab
kematian di Indonesia. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) yang dilakukan secara
berkala oleh Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa penyakit kardiovaskuler
memberikan kontribusi sebesar 19,8% dari seluruh penyebab kematian pada tahun 1993
dan meningkat menjadi 24,4% pada tahun 1998.
Sindroma koronaria akut (SKA) termasuk salah satu penyakit kardiovaskular
yang mengancam jiwa dan merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai.
Diagnosis dini dan penanganan yang cepat merupakan hal yang sangat penting dan secara
langsung mempengaruhi harapan hidup.

Definisi
Sindroma koronaria akut adalah gabungan gejala klinik yang menadakan iskemia
miokard akut, yang terdiri dari infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (ST
segment elevation myocardial infarction = STEMI), infark miokard akut tanpa elevasi
segmen ST (non ST segment elevation myocardial infarction = NSTEMI), dan angina
pectoris tidak stabil (unstable angina pectoris = UAP). Ketiga kondisi tersebut berkaitan
erat, hanya berbeda dalam derajat beratnya iskemia dan luasnya jaringan miokardiaum
yang mengalami nekrosis.

UAP dan NSTEMI merupakan suatu kesinambungan dengan kemiripan


patofisiologi dan gambaran klinis. Perbedaan antara angina pectoris tidak stabil (UAP)
dengan infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI) adalah apakah iskemi
yang ditimbulkan cukup berat sehingga dapat menimbulkan kerusakan miokardium,
sehingga adanya marker kerusakan miokardium dapat diperiksa.
Diagnosis angina pectoris tidak stabil bila pasien mempunyai keluhan iskemi
sedangkan tidak ada kenaikan troponin maupun CK-MB dengan ataupun tanpa perubahan
EKG untuk iskemi, seperti adanya depresi segmen ST ataupun elevasi yang sebentar atau
adanya gelombang T yang negatif. Karena kenaikan enzim biasanya dalam waktu 12 jam,
maka pada tahap awal serangan angina pectoris tidak stabil seringkali tak bisa dibedakan
dari NSTEMI.

Faktor yang mempengaruhi aliran koroner


1. Keadaan anatomis dan mekanis
Arteri koroner bermuara di pangkal aorta pada sinus valsava, yang berada di
belakang katup aorta. Arus darah yang keluar dari ventrikel kiri bersifat turbulen
yang meneyebabkan terhambatnya aliran koroner.
2. Faktor mekanis akibat tekanan pada arteri koroner
Arteri koroner tidak seluruhnya berada di permukaan jantung, tetapi sebagian
besar berada di miokard, sehingga waktu jantung berkontraksi (sistol) tekanan
intra miokard meningkat, hal ini akan menghambat aliran darah koroner. Karena
itu dapat dipahami aliaran darah koroner 80% terjadi saat diastol dan 20% saat
sistol.

3. Sistem otoregilasi
Otot polos arteriol mampu melakukan adaptasi, berkontraksi (vasokontriksi)
maupun berdilatasi (vasodilatasi) baik oleh rangsangan metabolis maupun adanya
zat-zat lain seperti adenin ino K+, prostaglandin dan kinin. Demikian pula oleh
karena adanya regulasi syaraf, baik yang bersifat alfa dan beta adrenergik,
maupun yang bersifat tekanan (baroreseptor).
4. Tekanan perfusi
Meskipun aliran darah ke dalam arteri koroner dapat terjadi, tetapi perpusi ke
dalam jaringan membutuhkan tekanan tertentu, yang disebut tekanan perfusi.
Tekanan perfusi dipengaruhi

oleh tekanan cairan di dalam rongga jantung,

khususnya tekanan ventrikel kiri, yang secara umum diketahui melalui


pengukuran tekanan darah. Tekanan perfusi normal antara 70 mmHg sampai 130
mmHg.
Pada tekanan perfusi normal tersebut sistem otoregulasi berjalan dengan baik.
Bila tekanan perfusi menurun dibawah 60 mmHg, maka sistem regulasi aliran
darah koroner tidak bekerja, sehingga aliran darah koroner hanya ditentukan oleh
tekanan perfusi itu sendiri. Hal itu menyebabkan kebutuhan jaringan tidak
tercukupi. Dalam klinis keadaan ini menunjukkan suatu fase hipotensif yang
mengarah ke gagal jantung. Artinya kerja jantung tidak mencukupi kebutuhan
dirinya sendiri, karena sistim otoregulasi lumpuh.

Faktor Resiko
Faktor resiko terjadinya SKA dapat dikelompokkan kedalam dua kelompok yaitu
fakor resiko yang dapat di modifikasi dan faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi.
Faktor yang tidak dapat dimodifikasi yaitu usia, jenis kelamin, ras, dan riwayat keluarga.
Sedangkan faktor resiko yang dapat dimodifikasi yaitu merokok, dislipidemia, diabetes
mellitus, hipertensi, dan obesitas.

A. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi


1. Usia
Kerentanan yang serius jarang terjadi sebelum usia 40 tahun. Tetapi hubungan
antara usia dan timbulnya penyakit mungkin hanya mencerminkan lama paparan
yang lebih panjang terhadap faktor-faktor aterogenik.
2. Jenis kelamin
Kejadian penyakit koroner relatif lebih rendah pada wanita sampai menopause,
setelah menopause kerentanannya menjadi sama dengan pria. Efek perlindungan
estrogen dianggap sebagai penjelasan adanya imunitas wanita sebelum
menopause.
3. Ras
Orang bAmerika-Afrika lebih rentan tehadap aterosklerosis daripada orang kulit
putih.
4. Riwayat keluarga dengan penyakit jantung koroner
Riwayat keluarga yang positif terhadap penyakit jantung koroner (yaitu saudara
atau orang tua yang menderita penyakit ini sebelum usia 50 tahun) meningkatkan

kemungkinan timbulnya aterosklerosis prematur. Besarnya pengaruh genetik dan


lingkungan belum diketahui. Komponen genetik dapat dikaitkan pada beberapa
bentuk aterosklerosis yang nyata, atau yang cepat perkembangannya, seperti pada
gangguan lipid familial. Tetapi riwayat keluarga dapat pula mencerminkan
komponen lingkungan yang kuat, seperti gaya hidup yang menimbulkan stres atau
obesitas.

B. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi


1. Merokok
Merokok dapat merangsang proses aterosklerosis karena efek langsung terhadap
dinding arteri. Karbon monoksida (CO) dapat menyebabkan hipoksia jaringan
arteri, nikotin menyebakan mobilisasi katekolamin yang dapat menambahkan
reaksi trombosit dan menyebabkan kerusakan pada dinding arteri, sedangkan
glikoprotein tembakau dapat mengakibatkan reaksi hipersensitif dinding arteri.
2. Dislipidemia
Lipid plasma (kolesterol, trigliserida, fosfolipida, dan asam lemak bebas) berasal
dari makanan (eksogen) dan sintesis lemak endogen. Kolesterol dan trigliserida
adalah dua jenis lipd yang relatif mempunyai makna klinis yang penting
sehubungan dengan aterogenesis. Lipid terikat pada protein, karena lipid tidak
larut dalam plasma. Ikatan ini menghasilkan empat kelas utama lipoprotein,
yaitu; kilomikron, VLDL, LDL dan HDL. LDL paling tinggi kadar kolesterolnya,
sedangkan kilomikron dan VLDL kaya akan trigliserida. Kadar protein tertinggi
terdapat pada HDL.

Peningkatan kolesterol LDL dihubungkan dengan meningkatnya resiko penyakit


jantung koroner, sementara kadar HDL yang tinggi berperan sebagai faktor
pelindung penyakit jantung koroner, sebaliknya kadar HDL yang rendah ternyata
bersifat aterogenik. Rasio kadar LDL dan HDL dalam darah mempunyai makna
klinis untuk terjadinya aterosklerosis.
3. Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus menyebabkan gangguan lipoprotein. LDL dari sirkulasi akan di
bawa ke hepar. Pada penderita diabetes mellitus, degradasi LDL di hepar
menurun, dan gikolasi kolagen meningkat. Hal ini mengakibatkan meningkatnya
LDL yang berikatan dengan dinding vaskuler.
4. Hipertensi
Peningkatan

tekanan

darah

sistemik

meningkatkan

resistensi

terhadap

pemompaan darah dari ventrikel kiri, akibatnya beban kerja jantung bertambah.
Sebagai akibatnya terjadi hipertrofi ventrikel untuk menguatkan kontraksi. Akan
tetapi kemampuan ventrikel untuk mempertahankan curah jantung dengan
hipertropi kompensasi akhirnya terlampaui , tejadi dilatasi dan payah jantung.
Jantung jadi semakin terancam dengan adanya aterosklerosis koroner. Kebutuhan
oksigen miokardium meningkat sedangkan suplai oksigen tidak mencukupi,
akhirnya mengakibatkan iskemia. Kalau berlangsung lama bisa menjadi infark.
Disamping itu, hipertensi dapat meningkatkan kerusakan endotel pembuluh darah
akibat tekana tinggi yang lama (endothelial injury).

5. Obesitas
Kegemukan mungkin bukan faktor resiko yang berdiri sendiri, karena pada
umumnya selalu diikuti oleh faktor resiko lainnya.

Faktor Pencetus
1. Hipertensi
Disamping itu, hipertensi dapat meningkatkan kerusakan endotel pembuluh darah
akibat tekanan tinggi yang lama. Hipertensi dapat meningkatkan kemungkinan
terjadinya rupturnya plak pada pembuluh darah.
2. Anemia
Adnya anemia mengakibatkan menurunnya suplai oksigen ke jaringan, termasuk
ke jaringan jantung. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen, jantung dipacu untuk
meningkatkan cardiac ouput. Hal ini mengakibatkan kebutuhan oksigen di jantung
meningkat. Ketidakseimbangan kebutuhan dan suplai oksigen mengakibatkan
gangguan pada jantung.
3. Kerja fisik/olahraga
Pada aktivitas fisik yang meningkat, kebutuhan oksigen terhadap jaringan dan
miokardium meningkat. Adanya aterosklerosis mengakibatkan suplai oksigen
tidak mencukupi, akhirnya mengakibatkan iskemia. Kalau berlangsung lama bisa
terjadi infark

Patogenesis
Sebagian besar SKA terjadi akibat ruptur plak aterosklerosis sehingga terbentuk
thrombus di atas ateroma. Thrombus tersebut secara akut menyumbat lumen arteri
koroner.
Ateroskerosis adalah bentuk arteriosklerosis dimana terjadi penebalan dan
pengerasan dari dinding pembuluh dara yang disebabkan oleh akumulasi makrofag yang
berisi lemak sehingga menyebabkan terbentuknya lesi yang disebut plak. Aterosklerosis
bukan merupakan kelainan tunggal namun merupakan proses patologi yang dapat
mempengaruhi system vaskuler seluruh tubuh sehingga dapat menyebabkan sindroma
iskemik yang bervariasi dalam manifestasi klinis dari tingkat keparahan. Hal tersebut
merupakan penyebab utama penyakit arteri koroner.
Aterosklerosis merupakan proses inflamasi. Secara patologislesi berasal dari
disfungsi dan jejas endotel yang berkembang menjadi fatty streak kemudian menjadi plak
fibrosis dan akhirnya terbentuk lesi yang kompleks. Aterosklerosis dimulai dengan jejas
terhadap sel endotel yang melapisi dinding arteri. Penyebab yang mungkin dari jejas
endotel tersebut adalah tersebut adalah faktor resiko yaitu merokok, hipertensi, diabetes
mellitus, peningkatan LDL, HDL yang kurang, dan hiperhomosisteinemia. Penyebab lain
dapat berupa peningkatan C-reactive protein, peningkatan fibrinogen serum, resistensi
insulin, stress oksidatif, infeksi dan penyakit periodontal. Ketika jejas terjadi,
mengakibatkan disfungsi endotel dan peradangan yang diikuti proses patofisiologi
sebagai berikut :
1. Sel endotel yang mengalami jejas terjadi peradangan dan tidak dapat mensintesis
jumlah normal dari antitrombokin dan sitokin vasodilatasi.

2. Terlepasnya berbagai sitokin proinflamasi termasuk TNF alfa dan interferon gamma,
IL-1, oksigen radikal dan heat shock protein.
3. TYerlepasnya angiotensisn II, fibroblast growth factor, dan PDGF yang merangsang
proliferasi sel otot polos pada dinding pembuluh darah.
4. Perlekatan makrofag pada endotel yang mengalami jejas dengan bantuan molekul
adhesi, misalnya VCAM-1.
5. Makrofag tersebut kemudian melepas enzim dan radikal bebas dan menyebabkan
stress oksidatif, LDL teroksidasi, juga jejas lebih lanjut pada dinding pembuluh darah.
Oksidasi LDL merupakan langkah terpenting pada atherogenesis. Inflamasi
dengan

stress oksidatif dan aktivasi makrofag adalah mekanisme primer. Diabetes

mellitus, merokok, dan hipertensi dihubungkan dengan peningkatan oksidasi LDL yang
dipengaruhi oleh peningkatan kadar angiotensin II melalui stimulasi reseptor AT-I. LDL
teroksidasi bersifat toksik terhadap sel endotel dan menyebabkan proliferasi sel otot
polos, aktivasi respon imun dan inflamasi. LDL teroksidasi mauk ke dalam tunika intima
dinding arteri kemudian difagosit oleh makrofag. Makrofag yang mengandung oksi-LDL
disebut foam cell berakumulasi dalam jumlah yang signifikan maka akan membentuk
jejas fatty streak. Pembentukan lesi tersebut dapat ditemukan pada dinding pembuluh
darah sebagian orang termasuk anak-anak. Ketika terbentuk, fatty streak memproduksi
radikal oksigen toksik yang lebih banyak dan mengakibatkan perubahan inflamasi dan
imunologis sehingga terjadi kerusakan yang lebih ptogresif. Kemudian terjadi proliferasi
sel otot polos, pembentukan kolagen dan pembentukan plak fibrosa di atas sel otot polos
tersebut. Proses tersebut diperantarai berbagai macam sitokin inflamasi termasuk growth
factor (TGF beta). Plak fibrosa akan menonjol ke lumen pembuluh darah dan

10

menyumbataliran darah ysng lebih distal, terutama pada saat olahraga, sehingga timbul
gejala klinis (angina atau claudication intermitten).
Banyak plak yang unstable (cenderung menjadi ruptur) tidak menimbulkan gejala
klinis sampai plak tersebut mengalami ruptur. Ruptur plak terjadi akibat aktivasi reaksi
inflamasi dari proteinase seperti metalloproteinase matriks dan cathepsin sehingga
menyebabkan perdarahan pada lesi. Plak atherosklerosis dapat diklasifikasikan
berdasarkan strukturnya yang memperlihatkan stabilitas dan kerentanan terhadap ruptur.
Plak yang menjadi ruptur merupakan plak kompleks. Plak yang unstable dan cenderung
menjadi rupture adalah plak yang intinya banyak mengandung deposit LDL teroksidasi
dan yang diliputi oleh fibrous caps yang tipis. Plak yang robek (ulserasi atau rupture)
terjadi karena shear forces, inflamasi dengan pelepasan mediator inflamasi yang multiple,
sekresi macrophage-derived degradative enzyme dan apotosis sel pada tepi lesi. Ketika
rupture, terjadi adhesi platelet terhadap jaringan yang terpajan, inisiasi kaskade
pembekuan darah, dan pembentukan thrombus yang sangat cepat. Thrombus tersebut
dapat langsung menyumbat pembuluh darah sehingga terjadi iskemia dan infark.

11

Atherosclerotic plaque with a lipid-rich core and thin fibrous cap

Shear forces, inflammation, apoptosis, macrophage-derived degradative enzymes

Rupture of plaque

ation with release of multiple cytokines, platelet activation and adherence, production of thrombin and vasoconstrictors

Thrombus formation over lesion plus vasoconstriction of vessel

Acute decrease in coronary blood flow

Unstable angina or myocardial infarction

Gambar 1: Pathogenesis unstable plaque dan pembentukan thrombus


Patofisiologi
Proses progresifitas dari plak atherosklerotik dapat terjadi perlahan-lahan. Namun,
apabila terjadi obstruksi koroner tiba-tiba karena pembentukan thrombus akibat plak
aterosklerotik yang rupture atau mengalami ulserasi, maka terjadi sindrom koroner akut.
- Unstable angina : adalah akibat dari iskemi miokard reversibel dan dapat mencetuskan
terjadinya infark.
- Infark miokard : terjadi apabila iskemia yang berkepanjangan menyebabkan kerusakan
ireversibel dari otot jantung.

12

Atherosclerotic plaque partially obstructs coronary blood flow

Stable plaque

Unstable plaque with ulceration or rupture and thrombosis

Stable angina

Acute coronary syndromes

Trancient ischemia

Unstable angina

Sustained ischemia

Myocardial infarction

Stunned myocytes
Hibernating myocytes

Myocardial inflammation and necrosis

Myocardial remodeling

Gambar 2 : Patofisiologi Sindrom Koroner Akut

Unstable angina
Muncul akibat berkurangnya suplai oksigen dan/atau peningkatan
kebutuhan oksigen jantung (cth karena takikardi atau hipertensi). Berkurangnya
suplai oksigen terjadi karena adanya pengurangan diameter lumen pembuluh
darah yang dipengaruhi oleh vasokonstriktor dan/atau thrombus. Pada banyak
pasien unstable angina, mekanisme berkurangnya suplai oksigen lebih banyak

13

terjadi dibandingkan peningkatan oksigen demand. Tetapi pada beberapa kasus,


keduanya dapat terjadi secara bersamaan.
Mekanisme pengurangan suplai oksigen dipengaruhi oleh agregasi
trombosit, thrombosis, dan vasokonstriksi koroner.
Agregasi platelet. Beberapa penelitian menyatakan bahwa agregasi platelet
memainkan peranan penting sebagai faktor presipitasi terjadinya episode iskemik
seperti yang terjadi pada infark miokard akut. Platelet dan sel endotel koroner
berinteraksi dalam satu kesatuan. Platelet menghasilakn tromboxan A2 yang
merupakan proagregatory dan vasokonstriktor, sedangkan sel endotel normal
menghasilkan antiagregatory vasodilator protasiklin (prostaglandin I2) maupun
tissue plasminogen activator (t-PA) dan endothelium-derived relaxing factor.
Proses iskemia terjadi akibat vasokonstriksi koroner yang disebabkan karena
akumulasi tromboxan A2. serotonin serta pengurangan jumlah prostaglandin I2 dan
inhibitor agregasi plateat.
Thrombosis. Proses aktif thrombus juga terjadi pada pasien unstable angina.
Thrombus intrakoroner muncul karena hiperkoagulabilitas akibat proses
fibrinolisis yang terganggu.
Vasokonstriksi Koroner. Disfungsi endotel mengakibatkan keluarnya mediator
endothelin I yang berefek vasokonstriksi dan berkurangnya mediator vasodilator
seperti protasiklin dan endothelium-derived relaxing factor. Vasokonstriksi ini
menyebabkan sempitnya lumen dan meningkatkan resistensi vaskuler. Disfungsi
endotel juga mengakibatkan proses fibrinolisis terganggu.

14

Dalam proses atherosklerosis, agregasi trombosit, pembentukan thrombus,


dan vasokonstriksi koroner dapat terjadi sendiri-sendiri atau bersamaan dalam
waktu yang berbeda sehingga terjadi unstable angina.
Empat proses patofisiologi pada unstable angina, adalah:
1. Ruptur atau erosi plak ditambah adanya thrombus non-oklusif
2. Obstruksi dinamik (cth. Spasme koroner pada Prinzmetals variant angina)
3. Obstruksi mekanik yang progresif (cth. Atherosclerosis coroner atau
restenosis setelah PCI (percutaneus coronary intervention)).
4. Unstable angina sekunder akibat meningkatnya oksigen demand dan/atau
kurangnya suplai oksigen (cth. anemia).
Lebih dari satu proses di atas terjadi pada pasien unstable angina.

Infark miokard
Ketika aliran darah koroner terganggu pada waktu tertentu, dapat terjadi
nekrosis sel miosit. Hal tersebut disebut infark miokard. Gangguan, progresivitas
plak, dan pembentukan klot lebih lanjut yang terjadi pada MI sama halnya seperti
yang terjadi pada sindrom koroner akut yang lainnya. Namun, pada MI
trombusnya lebih labil dan dapat menyumbat pembuluh darah dalam waktu yang
lebih lama, sehingga iskemia miokardial dapat berkembang menjadi nekrosis dan
kematian miosit. Jika thrombus lisis sebelum terjadinya nekrosis jaringan distal
yang komplet, infark yang terjadi hanya melibatkan miokardium yang berada
langsung di bawah endokardium (subendocardial MI).
Jika thrombus menyumbat pembuluh darah secara permanent, maka
infarknya dapat memanjang hingga epikardium sehingga menyebabkan disfungsi

15

jantung yang parah (transmural MI). Secara klinis, MI transmural harus


diidentifikasi, karena dapat menyebabkan komplikasi yang serius dan harus
mendapat terapi yang segera.
Jejas Selular. Sel jantung dapat bertahan terhadap iskemi hanya dalam waktu 20
menit sebelum mengalami kematian. Perubahan EKG hanya terlihat pada 30-60
detik setelah hipoksia. Bahkan jika telah terjadi perubahan metabolisme yang non
fungsional, sel miosit tetap viable jika darah kembali dalam 20 menit. Penelitian
menunjukkan bawa sel miosit dapat beradaptasi terhadap perubahan suplai
oksigen. Proses tersebut dinamakan ischemic preconditioning. Setelah 8-10 detik
penurunan aliran darah, miokardium yang terlibat menjadi sianotik dan lebih
dingin. Glikolisis anaerob yang terjadi hanya dapat mensuplai 65-70% dari
kebutuhan energi, karena diproduksi ATP yang lebih sedikit daripada metabolisme
aerob. Ion hydrogen dan asam laktat kemudian berakumulasi sehingga terjadi
asidosis, dimana sel miokardium sangat sensitif pada pH yang rendah dan
memiliki sistem buffer yang lemah. Asidosis menyebabkan miokardium menjadi
rentan terhadap kerusakan lisosom yang mengakibatkan terganggunya fungsi
kontraktilitas dan fungsi konduksi jantung sehingga terjadi gagal jantung.
Kekurangan oksigen juga disertai gangguan elektrolit Na, K, dan Mg. secara
normal miokardium berespon terhadap kadar katekolamin (epinefrin dan
norepinefrin/NE) yang bervariasi. Pada sumbatan arteri yang signifikan, sel
miokardium melepaskan katekolamin sehingga terjadi ketidakseimbangan fungsi
simpatis dan parasimpatis, disritmia dan gagal jantung. Katekolamin merupakan
mediator pelepasan dari glikogen, glukosa dan cadangan lemak dari sel tubuh.

16

Oleh karena itu terjadi peningkatan kadar asam lemak bebas dan gliserol plasma
dalam satu jam setelah timbulnya miokard akut. Kadar FFA (Free Fatty Acid)
yang berlebih memiliki efek penyabunan terhadap membran sel. NE
meningkatkan kadar glukosa darah melalui perangsangan terhadap sel hepar dan
sel otot. NE juga menghambat aktivitas sel beta pankreas sehingga produksi
insulin berkurang dan terjadi keadaan hiperglikemia. Hiperglikemia terjadi setelah
72 jam onset serangan.
Angiotensin II yang dilepaskan selama iskemia miokard berkontribusi dalam
patogenesis MI, dengan cara yaitu:
1. Efek sistemik dari vasokonstriksi perifer dan retensi cairan sehingga
meningkatkan

beban

jantung,

akibatnya

memperparah

penurunan

kemampuan kontraktilitas jantung


2. Angiotensin II mempunyai efek lokal yaitu sebagai growth factor sel otot
polos pembuluh darah, miosit dan fibroblast jantung, sehingga
merangsang

peningkatan

kadar

katekolamin

dan

memperparah

vasospasme koroner.
Kematian selular.

Iskemia miokard yang berlangsung lebih dari 20 menit

merupakan jejas hipoksia irreversible yang dapat menyebabkan kematian sel dan
nekrosis jaringan. Nekrosis jaringan miokardium dapat menyebabkan pelepasan
beberapa enzim intraseluler tertentu melalui membrane sel yang rusak ke dalam
ruang intersisisal. Enzim yang terlepas kemudian diangkut melalui pembuluh
darah limfe ke pembuluh darah. Sehingga dapat terdeteksi oleh tes serologis.

17

Perubahan fungsional dan struktural. Infark miokardial menyebabkan


perubahan fungsional dan struktural jantung. Perubahan tersebut dapat dilihat
pada table di bawah ini.
Waktu
Perubahan Jaringan
setelah MI
6-12 jam
Tidak
ada
perubahan
makroskopis; sianosis subseluler
dengan penurunan temperatur
18-24 jam Pucat sampai abu-kecoklatan;
slight pallor

Tahapan Proses Pemulihan


Belum dimulai
Respon
inflamasi;
pelepasan
enzim
intraseluler
Enzim
proteolitik
dipindahkan oleh debris;
katekolamin, lipolisis, dan
glikogenolisis
meningkatkan
glukosa
plasma dan FFA untuk
membantu miokard keluar
dari anaerobic state
Debris telah dibersihkan;
collagen matrix laid down

2-4 hari

Tampak nekrosis; kuning-coklat di


tengah dan hiperemis di sekitar
tepi

4-10 hari

Area soft, dengan degenerasi


lemak
di
tengah,
daerah
perdarahan pada area infark
Weak, fibrotic scar tissue dengan Penyembuhan
berlanjut
awal revaskularisasi
namun area sangat lunak,
mudah dipengaruhi stress
Jaringan parut biasanya telah Jaringan parut kuat yang
komplit
tidak elastis menggantikan
miokardium yg nekrosis

10-14 hari
6 minggu

Perubahan makroskopis pada daerah infark tidak akan terlihat dalam


beberapa jam. Walaupun dalam 30-60 detik terjadi perubahan EKG. Miokardium
yang infark dikelilingi oleh zona jejas hiposia yang dapat berkembang menjadi
nekrosis, kemudian terjadi remodeling atau menjadi normal kembali. Jaringan
jantung yang dikelilingi daerah infark juga mengalami perubahan yang dapat
dikategorikan ke dalam:

18

1. Myocardial stunning, yaitu kehilangan sementara fungsi kontraktilitas yang


berlangsung selama beberapa jam beberapa hari setelah perfusi kembali
normal.
2. Hibernating myocardium, yaitu jaringan yang mengalami iskemi persisten dan
telah mengalami adaptasi metabolic.
3. Myocardial remodeling, adalah suatu proses yang diperantarai Angiotensin II,
aldosteron, katekolamin, adenosine dan sitokin inflamasi yang menyebabkan
hipertrofi miositdan penurunan fungsi kontraktilitas pada daerah jantung yang
jauh dari lokasi infark
Semua perubahan di atas dapat dibatasi melalui restorasi yang cepat dari
aliran koronerdan penggunaan ACE-inhibitor dan beta blocker setelah MI.
Tingkat keparahan gangguan fungsi tersebut dipengaruhi oleh ukuran dan
lokasi infark. Perubahan fungsional termasuk: (1). Penurunan kontraktilitas
jantung dengan gerak dinding jantung abnormal, (2). Perubahan compliance
dari ventrikel kiri, (3). Penurunan stroke volume, (4). Penurunan fraksi ejeksi,
(5). Peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri, (6). Malfungsi dari SA
node, (7). Disritmia yang mengancam jiwa dan gagal jantung sering menyertai
MI.
Fase Perbaikan. Infark miokard menyebabkan respon inflamasi yang parah
yang diakhiri dengan perbaikan luka. Perbaikan terdiri dari degradasi sel yang
rusak, proliferasi fibroblast dan sintesis jaringan parut. Banyak tipe sel,
hormone, dan substrat nutrisi harus tersedia agar proses penyembuhan dapat
berlangsung optimal. Dalam 24 jam terjadi infiltrasi lekosit dalam jaringan

19

nekrotik dan degradasi jaringan nekrotik oleh enzim proteolisis dari neutrofil
scavenger. Fase pseudodiabetik sering timbul oleh karena lepasnya
katekolamin dari sel yang rusak yang dapat menstimulasi lepasnya glukosa
dan asam lemak bebas. Pada minggu kedua, terjadi sekresi insulin yang
meningkatkan pergerakan glukosa dan menurunkan kadar gula darah. Pada
10-14 hari setelah infark terbentuk matriks kolagen yang lemah dan rentan
terhadap jejas yang berulang. Pada masa itu, biasanya individu merasa sehat
dan meningkatkan aktivitasnya kembali sehingga proses penyembuhan
terganggu. Setelah 6 minggu, area nekrosis secara utuh diganti oleh jaringan
parut yang kuat namun tidak dapat berkontraksi seperti jaringan miokardium
yang sehat.

20

Manifestasi Klinis bagi Sindrom Koroner Akut


Sindrom koroner akut terbagi lagi berdasarkan gambaran EKG yaitu dengan STelevasi (STEMI), dan tanpa ST-elevasi. Pasien tanpa ST elevasi dapat berupa angina tak
stabil (unstable angina) atau infark miokard akut tanpa ST-elevasi (NSTEMI). Mayoritas
apsien NSTEMI akan menjadi infark miokard tanpa gelombang Q (non-Q wave MI).
Sedangkan sebagian besar pasien dengan ST elevasi (STEMI) akan mengalami evolusi
menjadi gelombang Q dan kemudian akhirnya didiagnosis IM gelombang Q (QwMI).

21

Braunwald et al. JACC 2000;36:970-1062

22

Gambar 3 : Nomenklatur Bagi Sindrom Koroner Akut

Manifestasi Klinis dan Diagnosis Untuk Angina Tdak Stabil dan NSTEMI

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis Untuk Angina Tidak Stabil dan NSTEMI
Anamnesis merupakan hal yang sangat penting. Penderita yang datang dengan

keluhan utama nyeri dada atau nyeri ulu hati yang hebat, bukan disebabkan oleh trauma,
yang mengarah pada iskemia miokardium, pada laki-laki terutama berusia > 35 tahun
atau wanita terutama berusia > 40tahun, memerlukan perhatian khusus dan evaluasi lebih
lanjut tentang sifat, onset, lamanya, perubahan dengan posisi, penekanan, pengaruh
makanan, reaksi terhadap obat-obatan, dan adanya faktor resiko.
Nyeri pada SKA bersifat seperti dihimpit benda berat, tercekik, ditekan, diremas,
ditikam, ditinju, dan rasa terbakar. Nyeri biasanya berlokasi di belakang sternum,
dibagian tengah atau dada kiri dan dapat menyebar keseluruh dada, tidak dapat ditunjuk
dengan satu jari. Nyeri dapat menjalar ke tengkuk, rahang, bahu, punggung, lengan kiri
atau kedua lengan. Lama nyeri > 10menit, tidak hilang setelah 5 menit istirahat atau
pemberian nitrat.
Keluhan pasien umumnya berupa angina untuk pertama kali atau keluhan angina
yang bertambah dari biasa. Nyeri dada seperti pada angina biasa tapi lebih berat dan lebih
lama, mungkin timbul pada waktu istirahat, atau timbul karena aktivitas yang minimal.
Keluhan SKA dapat berupa rasa tidak enak atau nyeri di daerah epigastrium yang tidak

23

dapat dijelaskan sebabnya dan dapat disertai gejala otonom sesak napas, mual sampai
muntah, kadang-kadang disertai keringat dingin. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan
diaforesis, kulit yang dingin dan pucat, sinus takikardia, suara jantung ketiga, S3 atau
keempat (S4), basilar rales, dan terkadang hipotensi, menyerupai hal-hal yang dapat
ditemukan pada pemeriksaan pasien dengan NSTEMI yang luas.
Pada tahun 1989, Braunswald menganjurkan dibuat kalsifikasi supaya ada
keseragaman. Klasifikasi berdasarkan beratnya serangan angina dan keadaan klinik.

Beratnya angina :

Kelas I. Angina yang berat untuk pertama kali, atau makin bertambah beratnya
nyeri dada.

Kelas II. Angina pada waktu istirahat dan terjadinya subakut dalam 1 bulan, tapi
tak ada serangan angina dalam waktu 48 jam terakhir.

Klas III. Adanya serangan angina dalam waktu istirahat dan terjadinya secara akut
baik sekali atau lebih, dalam waktu 48 jam terakhir.

Keadaan Klinis:

Kelas A. Angina tak stabil sekunder, karena adanya anemia, ineksi lain atau
febris.

Kelas B. Angina tak stabil yang primer, tak ada faktor extra cardiac.

Kelas C. Angina yang timbul setelah serangan infark jantung.

Evaluasi Diagnosis

24

Langkah pertama dalam mengevaluasi pasien dengan kemungkinan UA/NSTEMI


adalah dari gjala yang muncul. Panduan ACC/AHA 2002 menyebutkan di antara
beberapa faktor yang berhubungan dengan sesuatu yang mungkin merupakan SKA
meliputi riwayat klinis yang khas dengan adanya tidak kenyamanan karena iskemik,
riwayat adanya penyakit arteri koroner yang di tetapkan dengan angigraphy, MI
sebelumnya, congestive heart failure, perubahan EKG yang baru terjadi, atau
peningkatan penanda biologis jantung. Empat hal yang menjadi major diagnostic tools
untuk mendiagnosa UA/NSTEMI adalah- riwayat klinis, EKG, marker jantung dan tes
stress.

Pemeriksaan Penunjang

i) Elektrokardiografi (ECG)
Pemeriksaan ECG sangat penting baik untuk diagnosis maupun stratifikasi risiko
pasien angina tak stabil. Pada UA, depresi segmen ST, elevasi segmen ST yang
sementara, dan atau inversi gelombang T yang terjadi pada 30-50% pasien tergantung
pada tingkat keparahan manifestasi klinisnya. Pada pasien dengan gejala klinis UA,
adanya deviasi segmen ST yang baru, bahkan jika hanya 0.05mV, merupakan alat untuk
memprediksi yang penting tentang adanya adverse outcome. Pada Thrombolysis in
Myocardial Ischemia Trial (TIMI) III Registry, adanya depresi segmen ST baru sebanyak
0.05mV merupakan predictor outcome yang buruk. Perubahan gelombang T sensitif
untuk iskemik tetapi kurang spesifik,adalh berupa inversi gelombang T yang dalam (
0.3mV) jika tidak baru muncul.

25

ii) Exercise test


Pemeriksaan EKG tidak memberikan data untuk diagnosis angina tak stabil secara
lansung. Tetapi bila tampak adanya gangguan faal ventrikel kiri, adanya mitral
insuffisiensi dan abnormalitas gerakan dinding reginal jantung, menandakan prognosis
kurang baik. Stress ekokardiografi juga dapat membantu menegakkan adanya iskemi
miokardium.
iii) Pemeriksaan laboratorium
Biomarker kerusakan miokard
Pemeriksaan troponin T atau I dan pemeriksaan CK-MB telah diterima sebagai
petanda paling penting dalam diagnosis SKA. Menurut European Society of Cardiology
(ESC) dan ACC dianggap adanya mionekrosis bila troponin T atau I positif dalam 24
jam. Troponin tetap positif sampai 2 minggu. Risiko kematian bertambah dengan tingkat
kenaikan troponin. Troponin T atau troponin I merupakan petanda nekrosis miokard yang
lebih disukai, karena lebih spesifik berbanding enzim jantung seperti CK dan CKMB.
Pada pasien dengan IMA, peningkatan awal troponin pada darah perifer setelah 3-4jam
dan dapat menetap sampai 3-4minggu.
CKMB kurang spesifik karena juga ditemukan di otot skeletal, tapi berguna untuk
diagnosis infark akut dan akan meningkat dalam beberapa jam dan kembali normal dalam
48jam.

Stratifikasi Risiko

26

Penilaian klinis dan EKG merupakan pusat utama dalam pengenalan dan
penilaian risiko NSTEMI. Jika ditemukan risiko tinggi, maka keadaan ini memerlukan
terapi awal yang segera. Beberapa pendekatan untuk stratifikasi telah tersedia.

Skor TIMI
Skor risiko merupakan suatu metoda sederhana dan sesuai untuk stratifikasi
risiko, dan angka faktor risiko bebas pada presentasi kemudian ditetapkan. Skor risiko ini
berasal dari analisis pasien-pasien pada penelitian TIMI 11B dan telah divalidasi pada
empat penelitian dan satu registry. Dengan meningkatnya skor risiko, telah terobservasi
manfaat yang lebih besar secara progresif pada terapi dengan low molecular weight
heparin (LMWH) versus unfractionated heparin (UFH), dengan platelet GP Iib/IIIa
receptor blocker tirofiban versus palcebo, dan strategi nivasif versus konservatif.
Pada pasien untuk semua level skor risiko TIMI, penggunaan klopidogrel
menunjukkan penurunan keluaran yang buruk relatif sama. Skor risiko juga efektif dalam
memprediksi keluaran yang buruk pada pasien yang pulang.

Skor risiko TIMI untuk UA/NSTEMI


Usia 65 tahun
3 faktor risiko PJK
Stenosis sebelumnya 50%
Deviasi ST
2 kejadian angina 24 jam

27

Aspirin dalam 7 hari terakhir


Peningkatan petanda jantung
Tabel 1: Skor risiko TIMI untuk UA/NSTEMI

Pasien yang termasuk risiko rendah antara lain adalah:


-

pasien yang tidak pernah memiliki angina sebelumnya, dan sudah tidak
ada serangan

sebelumnya tidak memakai obat anti angina

ECG normal atau tak ada perubahan dari sebelumnya.

Enzim jantung tidak meningkat termaasuk troponin dan biasanya usia


lebih muda.

Pasien yang termasuk dalam risiko sedang adalah:


-

Bila ada angina baru dan makin berat, didapatkan angina pada waktu
istirahat

Laki-laki, usia >70 tahun, menderita diabetes melitus

Tidak ada perubahan ST segmen

Enzim jantung tidak meningkat.

Pasien yang termasuk dalam risiko tinggi adalah:


-

Angina berlansung lama atau angina pasca infark; sebelumnya mendapat


terapi yang intensif

Ditemukan hipotensi, diaforesis, edema paru atau rales pada


pemeriksaan fisik

Terdapat perubahan segmen ST yang baru

Didapatkan kenaikan troponin, keadaan hemodinamika tidak stabil.

28

Bila manifestasi iskemia kembali secara spontan atau pada waktu pemeriksaan,
maka pasien sebaiknya dilakukan angiografi. Bila pasien tetap stabil dan termasuk risiko
rendah maka terapi medikamentosa sudah mencukupi. Hanya pasien dengan risiko tinggi
yang

membutuhkan

tindakan

invasif

segera,

dengan

kemungkinan

tindakan

revaskularisasi.

Manifestasi Klinis dan Diagnosis Untuk Infark Miokard Dengan ST Elevasi


Diagnosis IMA dengan elevasi ST ditegakkan berdasarkan anamnesa nyeri dada
yang khas dan gambaran EKG adanya elevasi ST 2mm, minimal pada dua sadapan
prekordial yang berdampingan atau 1mm pada dua sadapan ektremitas. Pmeriksaan
enzim jantung, terutama troponin T yang meningkat, memperkuat diagnosis, namun
keputusan memberikan terapi revaskularisasi tak perlu menunggu hasil pemeriksaan
enzim, dalam mengingat tatalaksana IMA, prinsip utama penatalaksanaan adalah time is
muscle.

Anamnesis
Anamnesis yang cermat perlu dilakukan apakah nyeri dadanya berasal dari
jantung atau diluar jantung. Perlu dianamnesis pula apakah ada riwayat infark miokard
sebelumnya serta faktor-faktor resiko antara lain hipertensi, diabetes mellitus,
dislipidemia, merokok, stress serta riwayat sakit jantung koroner pada keluarga.
Pada hampir setengah kasus, terdapat faktor pencetus sebelum terjadi STEMI,
seperti aktivitas fisik berat, stress emosi atau penyakit medis. Walaupun STEMI bisa

29

terjadi sepanjang hari atau malam, variasi sirkadian dilaporkan pada pagi hari dalam
beberapa jam setelah bangun tidur.
Nyeri dada tipikal (angina) merupakan gejala kardinal pasien IMA. Harus mampu
mengenal nyeri dada angina dan mampu membedakan dengan nyeri dada lainnya, karena
gejala ini merupakan petanda awal dalam pengelolaan pasien IMA.
Sifat nyeri dada angina sebagai berikut :

Lokasi: substernal , retrosternal, dan prekordial.

Sifat nyeri: rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda berat, sperti
ditusuk, rasa diperas, dan dipelintir.

Penjalaran ke: biasanya ke lengan kiri, dapat juga ke leher, rahang bawah, gigi,
punggung interskapular, perut dan dapat juga ke lengan kanan.

Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat, atau obat nitrat.

Faktor pencetus: latihan fisik, stress emosi, udara dingin, dan sesudah makan.

Gejala yang menyertai: mual muntah, sulit bernapas, keringat dingin, cemas dan
lemas.

30

Gambar 4 : Pola nyeri dada pada iskemia miokard

Diagnosis banding nyeri dada STEMI antara lain perikarditis akut, emboli paru, diseksi
aorta akut, kostokondritis dan gangguan gastrointestinal. Nyeri dada tidak selalu
ditemukan pada STEMI. STEMI tanpa nyeri lebih sering dijumpai pada diabetes melitus
dan usia lanjut.

31

Gambar 5: Diagnosis banding nyeri dada

Pemeriksaan Fisik
Sebagian besar pasien cemas dan tidak bisa istirahat (gelisah). Seringkali
ekstremitas pucat disertai keringat dingin. Kombinasi nyeri dada substernal > 30menit
dan banyak keringat dicurigai kuat adanya STEMI. Sekitar seperempat pasien infark
anterior mempunyai manifestasi hiperaktivitas saraf simpatis (takikardia dan/atau
hipotensi) dan hampir setengah pasien infark posterior menunjukkan hiperaktivitas
parasimpatis (bradikardia dan/atau hipotensi).
Tanda fisik lain pada disfungsi ventrikular adalah S4 dan S3 gallop, penurunan
intensitas bunyi jantung pertama dan split paradoksikal bunyi jantung kedua. Dapat
ditemukan murmur midsistolik atau late sistolik apikal yang bersifat sementara karena

32

disfungsi aparatus katup mitral dan pericardial friction rub. Pulsasi karotis sering
ditemukan menurun. Ini menggambarkan terjadinya penurunan stroke volume.

Elektrokardiogram
Pemeriksaan EKG 12 sadapan harus dilakukan pada semua pasien dengan nyeri
dada atau keluhan yang dicurigai STEMI dan harus dilakukan segera dalam 10 menit
sejak kedatangan di UGD. Pemeiksaan EKG menentukan keputusan terapi karena bukti
kuat menunjukkan gambaran elevasi segmen ST dapat mengidentifikasi pasien yang
bermanfaat untuk dilakukan terapi reperfusi. Jika pemeriksaan EKG awal tidak
diagnostik untuk STEMI tetapi pasien tetap simptomatik dan terdapat kecurigaan kuat
STEMI, EKG serial dengan interval 5-10menit atau pemantauan EKG 12 sadapan secara
kontinu harus dilakukan unutk mendeteksi potensi perkembangan elevasi segmen ST.
Pada pasien dengan STEMI inferior, EKG sisi kanan harus diambil untuk mendeteksi
kemungkinan infark pada ventrikel kanan.
Sebagian besar pasien dengan presentasi awal elevasi segmen ST mengalami
evolusi menjadi gelombang Q pada EKG yang akhirnya didiagnosa infark miokard
gelombang Q, sebagian kecil menetap menjadi infark miokard gelombang non Q. Jika
obstruksi trombus tidak total, obstruksi bersifat sementara atau ditemukan banyak
kolateral, biasanya tidak ditemukan elevasi segmen ST dan biasanya megalami UA atau
NSTEMI. Pada sebagian pasien tanpa elevasi ST berkembang tanpa menunjukkan
gelombang Q disebut infark non Q. Sebelumnya istilah infark miokard transmural
digunakan jika EKG menunjukkan gelombang Q atau menghilangnya gelombang R dan
infark miokard nontransmural jika EKG hanya menunjukkan perubahan sementara

33

segmen ST atau gelombang T. Namun tidak selalu ada korelasi gambaran patologis EKG
dengan lokasi infark (mural atau transmural) sehingga terminologi IMA gelombang Q
atau non Q menggantikan infark mural atau nontransmural.

Gambar 6: EKG menunjukkan STEMI dengan evolusi patologik Q wave di lead I


dan VL
Laboratorium

Petanda Kerusakan Jantung (Biomarkers)


Pemeiksaan yang dianjurkan adalah Creatinine Kinase (CKMB) dan Cardiac
Specific Troponin (cTn)T atau cTn I dan dilakukan secara serial. cTn harus digunakan
sebagai petanda optimal untuk pasien STEMI yang disertai kerusakan otot skeletal,
karena pada keadaan ini juga akan diikuti peningkatan CKMB. Pada pasien dengan

34

elevasi ST dan gejala IMA, terapi reperfusi diberikan segera mungkin dan tidak
tergantung pada pemeriksaan biomarker.
Peningkatan nilai enzim di atas 2 kali nilai batas atas normal menunjukkan adanya
nekrosis jantung (infark miokard)

CKMB: menigkat setelah 3 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak
dalam 10-24 jam dan kembali normal dalam 2-4 hari. CKMB turut meningkat
pada operasi jantung, miokarditis dan kardioversi elektrik.

cTn: ada 2 jenis yaitu cTn T dan cTn I. Enzim ini meningkat setelah 2 jam bila
ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan cTn T masih dapat
dideteksi setelah 5-14 hari, sedangkan cTn I setelah 5-10 hari.

Pemeriksaan enzim jantung yang lain yaitu:

Mioglobinv: dapat dideteksi satu jam setelah infark dan mencapai puncak dalam
4-8 jam.

Creatinine Kinase (CK) : meningkat setelah 3-8 jam bila ada infark miokard dan
mencapai punak dalam 10-36 jam dan kembali normal dalam 3-4 hari.

Lactic Dehydrogenase (LDH): meningkat setelah 24-48 jam bila ada infark
miokard, mencapai puncak 3-6 hari dan kembali normal dalam 8-14 hari.

Tabel 2. Biomarker Molekuler Untuk Evaluasi Pasien Infark Miokard dengan


Elevasi ST
Biomarker
Berat molekul
Rentang waktu
Rerata waktu
Waktu kembali
(Da)
untuk
evaluasi puncak
ke rentang
35

meningkat

(nonreperfusi)

normal

Sering di praktek klinik


CKMB
cTnI
cTnT

86000
23500
33000

3-12jam
3-12jam
3-12jam

24jam
24jam
12jam-2hari

48-72jam
5-10hari
5-14hari

Myoglobin
CKMB Tissue
Isoform

17800

1-4jam

6-7jam

24hari

86000

2-6jam

18jam

tidak diketahui

86000

1-6jam

12jam

3jam

CKMM Tissue
Isoform

Gambar 7 : Perubahan konsentrasi enzim plasma setelah infark miokard

Penatalaksanaan
1. Angina Pektoris Tidak Stabil (unstable angina) dan NSTEMI

36

a. Tindakan umum
Pasien perlu perawatan rumah sakit, sebaiknya di unit intensif koroner, dan
diistirahatkan (bed rest), diberi obat penenang dan oksigen. Pemberian morfin atau
petidin perlu ada pada pasien yang masih merasakan sakit dada walaupun sudah
mendapat nitrogliserin. Empat komponen utama terapi yang harus dipertimbangkan pada
setiap pasien NSTEMI yaitu:

Terapi antiiskemia

Terapi antiplatelet/antikoagulan

Terapi invasif (kateterisasi dini/revaskularisasi)

Perawatan sebelum meninggalkan RS dan sesudah perawatan RS

b. Terapi Medikamentosa
Nitrat
Nitrat dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh vena dan arteriol perifer,
dengan efek mengurangi preload dan afterload sehingga dapat mengurangi wall stress
dan kebutuhan oksigen. Nitrat juga menambah oksigen suplai dengan vasodilatasi
pembuluh koroner dan memperbaiki aliran darah kolateral. Yang ada di Indonesia
terutama Isosorbit dinitrat, yang dapat diberikan secara intravena dengan dosis 14mg/jam. Bila keluhan sudah terkendali infus dapat diganti isosorbid dinitrat per oral.
Nitrat pertama kali diberikan sublingual atau spray bukal jika pasien mengalami nyeri
dada iskemia. Jika nyeri menetap stelah diberikan nitat sublingual 3 kali dengan interval
5 menit, direkomendasi pemberian nitrogliserin intravena (mulai 5-10ug/menit).

37

Penyekat Beta
Beta-blocker menurunkan kebutuhan oksigen miokardium melalui efek
penurunan denyut jantung dan daya kontraksi miokardium. Meta-analisis dari 4700
pasien dengan UA menunjukkan penyekat beta dapat menurunkan risiko infark sebesar
13% (p<0.04). Semua pasien UA harus diberi penyekat beta kecuali ada kontraindikasi
seperti asam bronkiale dan pasien dengan bradiaritmia. Beta-bloker seperti propanolol,
metoprolol, atenolol, telah diteliti pada pasien UA, yang menunjukkan effektivitas yang
serupa. Penyekat beta oral diberikan dengan target frekuensi jantung 50-60kali/menit.
Antagonis Kalsium
Antagonis kalsium dibagi dalam 2 golongan besar : golongan dihidropiridin
seperti nifedipin dan golongan nondihidropiridin seperti diltiazem dan verapamil. Kedua
golongan ini dapat menyebabkan vasodilatasi koroner dan menurunkan tekanan darah.
Golongan

dihidropiridin

mempunyai

efek

vasodilatasi

lebih

kuat

dan

penghambatan nodus sinus maupun nodus AV lebih sedikit, dan efek inotropik negatif
juga lebih kecil. Verapamil dan diltiazem memperbaiki survival dan mengurangi infark
pada pasien dengan sindrom koroner akut dan fraksi ejeksi normal. Denyut jantung yang
berkurang,

pengurangan

afterload

memberikan

keuntungan

pada

golongan

nondihidropiridin pada pasien SKE dengan faal jantung normal. Antagonis kalsium yang
mengurangi frekuensi jantung seperti diltiazem dan verapamil pada pasien dengan nyeri
dada persisten.

Pemakaian antagonis kalsium pada pasien yang ada kontraindikasi dengan beta-bloker.

38

Terapi antiplatelet
Aspirin
Peran penting aspirin adalah menghambat siklooksigenase-1 yang telah
dibuktikan dari penelitian klinis multipel dan beberapa meta-analisis, sehingga aspirin
menjadi tulang punggung dalam penatalaksanaaan UN/NSTEMI. Oleh karena itu aspirin
dianjurkan seumur hidup dengan dosis awal 160mgper hari dan dosis selanjutnya 80-325
mg per hari. Sindrom resistensi aspirin muncul baru-baru ini. Sindrom ini dideskripsi
dengan bervariasi sebagai kegagalan relatif untuk menghambat (inhibisi) agregasi platelet
dan/atau kegagalan untuk memperpanjang waktu pendarahan, atau perkembangan
kejadian klinis sepanjang terapi aspirin. Pasien-pasien dengan resisitensi aspirin
mempunyai risiko tinggi terjadi rekuren. Walaupun penelitian prospektif secara acak
belum pernah dilaporkan pada pasien-pasien ini, adalah logis untuk memberikan terapi
klopidogrel, walaupun aspirin sebaiknya juga tidak dihentikan. Tiklopidin suatu derivat
tienopiridin merupakan obat lini kedua dalam pengobatan UA bila pasien tidak tahan
aspirin. Dalam pemberian tiklopidin harus diperhatikan efek samping granulositopenia,
dimana insidennya 2,4%. Dengan adanya klopidogrel yang lebih aman pemakaian
tiklopidin mulai ditinggal.

Klopidogrel
Klopidogrel merupakan derivat tienopiridin, yang menghambat agregasi platelet.
Klopidogrel juga terbukti dapat mengurangi strok, infark dan kematian kardiovaskular

39

dan dianjurkan pada pasien yang tidak tahan aspirin. AHA menganjurkan pemberian
klopidogrel bersama aspirin paling sedikit 1 bulan sampai 9 bulan. Dosis klopidogrel
dimulai 300 mg per hari dan selanjutnya 75 mg per hari.
Thienopyridine ini memblok reseptor adenosine diphosphate P2Y12 pada permukaan
platelet dan dengan demikian menginhibisi aktivasi platelet. Penggunaanya pada
UA/NSTEMI terutama berdasarkan penelitian Clopidogrel in Unstable Angina To
Prevent Recurrent Ischemic Events (CURE) dan Clopidogrel for The reduction of Events
During Observation (CREDO). Efek bermanfaat ditemukan unutk semua subkelompok,
termasuk kelompok tanpa deviasi segmen ST dan kelompok yang memiliki skor risiko
TIMI rendah. Namun, klopidogrel dikaitkan dengan peningkatan pendarahan mayor dan
minor, sejalan dengan kecenderungan peningkatan pendarahan yang mengancam jiwa
(life-threatening bleeding).
Berdasarkan hasil-hasil penelitian, maka klopidogrel direkomendasi sebagai obat
lini pertama (first-line drug) pada UA/NSTEMI, kecuali mereka dengan risiko tinggi
pendarahan dan pasien yang memerlukan CABG segera. Klopidogrel sebaiknya diberikan
pada pasien UA/NSTEMI dengan kondisi:

Direncanakan untuk mendapat pendekatan non-invasif dini

Diketahui memiliki kontraindikasi untuk operasi

Kateterisasi ditunda/ditangguhkan selama > 24-36jam.

Glikoprotein IIb/IIIa

40

Ikatan fibrinogen dengan reseptor GR Iib/IIIa pada platelet ialah ikatan terakhir
pada proses agregasi platelet. Karena GPIIb/IIIa inhibitor menduduki reseptor tadi maka
ikatan platelet dengan fibrinogen dapat dihalangi dan agregasi platelet tidak terjadi.3
macam obat golongan ini yaitu: absiksimab, suatu antibodi monoklonal; eptifibatid, suatu
siklik heptapeptid; dan tirofiban, suatu nonpeptid mimetik. Tirofiban dan eptifibatid harus
diberikan bersama aspirin dan heparin pada pasien dengan iskemi terus-menerus atau
pasien risiko tinggi dan pasien yang direncanakan untuk tindakan PCI. Abciximab
disetujui untuk pasien dengan UA dan NSTEMI yang direncanakan untuk tindakan
invasif di mana PCI direncanakan dalam 12 jam.

Terapi antikoagulan
UFH (Unfractionated heparin)
Heparin adalah suatu glikosaminoglikan yang terdiri dari pelbagai rantai
polisakarida yang berbeda panjangnya dengan aktivitas antikoagualn yang berbeda-beda.
Antitrombin III, bila terikat dengan heparin, akan bekerja menghambat trombin dan
faktor Xa. Manfaat UFH jika ditambah aspirin telah dibuktikan dalam tujuh tahun
penelitian acak dan kombinasi UFH dan aspirin telah digunakan dalam tatalaksana
UA/NSTEMI untuk lebih dari 15 tahun. Namun demikian terdapat kerugian pada
penggunaan UFH. Produksi antbodi antiheparin mungkin berhubungan dengan heparininduced thrombositopenia. Ikatan ini menimbulkan efek antikoagulan yang tidak
menentu, memerlukan monitor lebih sering terhadap activated partial thromboplastin
time (aPTT), pengaturan dosis dan membutuhkan infus intravena kontinu.
LMWH (Low Molecular Weight Heparin)

41

LMWH dibuat dengan melakukan depolimerisasi rantai polisakarida heparin.


Kebanyakan mengandung sakarida kurang dari 18 jam dan hanya bekerja pada faktor
Xa.LMWH di Indonesia adalah dalteparin, nadroparin dan enoksaparin. Kerugian pada
penggunaan UFH sebagian besar dapat diatasi dengan penggunaan LMWH. Pentingnya
pemantauan efek antikoagulan tidak diperlukan dan kejadian trombositopenia yang
diinduksi heparin berkurang. LMWH adalh inhibitor utama pada sirkulasi trombin dan
juga faktor Xa sehingga obat ini mempengaruhi tidak hanya kinerja trombin dalam
sirkulasi (efek anti factor IIa), tapi juga mengurangi pembentukan trombin (efek anti
factor Xa).

Strategi invasif dini versus konservatif dini


Trial klinis multipel membuktikan keuntungan dari strategi invasib yang dini pada
pasien dengan risiko tinggi seperti pasien dengan faktor risiko multipel, deviasi segmen
ST, dan/atau biomarker yang positif (Tabel kls I.). Pada strategi ini, arteriografi koroner
dilakukan dalam 48jam setelah admisi, setelah diberikan terapi anti iskemik dan anti
trombotik. Ini disusuli dengan revaskularisasi koroner (PCI atau CABG), tergantung
anatomi koroner pasien.
Strategi ini adalah kos efektif buat pasien dengan risiko tinggi. Pada pasien
dengan risiko rendah, hasil dari strategi invasif hampir sama dengan strategi konservatif
dini, dimana pasien mendapat terapi anti iskemik dan anti trombotik diikuti dengan
watchful waiting. Arteriografi hanya dilakukan jika terdapat nyeri dada pada waktu
istirahat, perubahan pada ST segmen atau adanya bukti iskemia pada stress test.
Tabel 3 : Rekomendasi Klas I Untuk Penggunaan Strategi Invasif Dini
angina rekuren saat intirahat / aktivitas tingkat rendah walaupun mendapat terapi

42

Peninggian troponin I atau T

Depresi segmen ST baru

Angina/iskemia rekuren baru dngan gejala gagal jantung kongestif, ronki.


regurgitasi mitral

Tes stress positif

Fraksi ejeksi kurang dari 40%

Penurunan tekanan darah

Takikardia ventrikel sustained

PCI < 6 bulan, CABG sebelumnya

Tes stres noninvasif sebaiknya dilakukan pada pasien risiko rendah, dan pasien
yang hasil tesnya menunjukkan gambaran risiko tingi sebaiknya segera menjalani
arteriografi koroner dan berdasarkan temuan anatomi revaskularisasi dapat dilakukan.
Arteriografi koroner dapat dipilih pada pasien-pasien dengan tes positif tapi tanpa temuan
risiko tinggi.

Tatalaksana Predischarge dan Pencegahan Sekunder


Tatalaksana terhadap faktor risiko antara lain mencapai berat badan yang optimal,
nasihat diet, penghentian merokok, olahraga, pengontrolan hipertensi dan tatalaksana
intensif diabetes melitus dan deteksi adanya diabetes yang tidak dikenali sebelumnya.

43

3. Tatalaksana Infark Miokard Dengan Elevasi ST

Tujuan utama tatalaksana IMA adalah diagnosis cepat, menghilangkan nyeri dada,
penilaian dan implementasi strategi reperfusi yang mungkin dilakukan, pemberian
antitrombotik dan terapi antiplatelet, pemberian obat penunjang dan tatalaksana
komplikasi IMA. Pedoman (guideline) yang digunakan dalam tatalaksana IMA dengan
elevasi ST adalah dari ACC/AHA 2004. Walaupun demikian perlu disesuaikan dengan
kondisi sarana/fasilitas di tempat masing-masing senter dan kemampuan ahli yang ada
(khususnya di bidang kardiologi intervensi).

A. Tatalaksana Pra Rumah Sakit


Prognosis STEMI sebagian besar tergantung adanya 2 kelompok komplikasi
umum yaitu: aritmia dan pump failure. Sebagian besar kematian di luar rumah sakit pada
STEMI disebabkan adanya fibrilasi ventrikel mendadak, yang sebagian besar terjadi
dalam 24 jam pertama onset gejala. Dan lebih dari separuhnya terjadi pada jam pertama.
Elemen utama tatalaksana pra hospital pada pasien yang dicurigai STEMI antara lain:

Pengenalan gejala oleh pasien dan segera mencari pertolongan medis

Segera memanggil tim medis emergensi ytang dapat melakukan tindakan


resusitasi.

Transportasi pasien ke RS yang mempunyai fasilitas ICU serta staf medis dokter
dan perawat yang terlatih.

Melakukan terapi reperfusi.

44

B. Tatalaksana di Ruang Emergensi


Tujuan tatalaksana di IGD pada pasien yang dicurigai STEMI mencakup:

Mengurangi / menghilangkan nyeri dada

Identifikasi cepat pasien yang merupakan kandidat terapi reperfusi segera,

Tiase pasien risiko rendah ke ruangan tang tepat di rumah sakit

Menghindari pemulangan cepat pasien dengan STEMI

C. Tatalaksana Umum
1.

Oksigen
Suplemen oksigen harus diberikan pada pasien dengan saturasi oksigen arteri

<90%. Pada semua pasien STEMI tanpa komplikasi dapat diberikan oksigen selama 6
jam pertama.
2.

Nitrogliserin (NTG)
NTG sublingual dapat diberikan dengan aman dnegan dosis 0.4mg dan dapat

diberikan samapai 3 dosis dngan interval 5 menit. Selain mengurangi nyeri dada, NTG
juga dapat menurunkan preload dan meningkatkan suplai oksigen miokard dengan cara
dilatasi pembuluh darah koroner yang terkena infark atau pembuluh darah kolateral. Jika
nyeri dada terus berlansung dapat diberikan NTG intravena (iv). NTG juga diberikan
untuk mengendalikan hipertensi atau edema paru.
Terapi nitrat harus dihindari pada pasien dengan tekanan darah sistolik <90mmHg
atau pasien yang dicurigai menderita infark ventrikel kanan. Pasien yang menggunakan

45

phosphodiesterase-3 inhibitor sildanefil dalam 24 jam karena dapat memicu efek


hipotensi nitrat.
3.

Mengurangi/ Menghilangkan Nyeri Dada


Hal ini sangat penting, karena nyeri dikaitkan dengan aktivitas simpatis yang

menyebabkan vasokonstriksi dan meningkatkan beban jantung.

Morfin
Morfin sangat efektif mengurangi nyeri dada dan merupakan analgesik pilihan
dalam tatalaksana nyeri dada pada STEMI. Morfin diberikan dengan dosis 2-4mg
dan dapat diulang dengan interval 5-15 menit sampai dosis total 20mg. Efek
samping yang perlu diwaspadai adalh konstriksi vena dan arteriolar melalui
penurunan simpatis, sehingga terjadi pooling venayang akan mengurangi curah
jantung dan tekanan arteri. Efek ini dapat diatasi dngan elevasi tungkai dan pada
kondisi tertentu diperlukan penambahan cairan IV dengan NaCl 0.9%.

Aspirin
Aspirin merupakan tatalaksana dasar pasien yang dicurigai STEMI dan efektif
pada spektrum sindrom koroner akut. Inhibisi cepat siklooksigenase trombosit A2
dicapai dengan absorbsi aspirin bukkal dengan dosis 160-325mg di ruangan
EMG. Selanjutnya aspirin diberikan oral dengan dosis 75-162mg.

Penyekat Beta
Diberikan jika morfin tidak efekif. Regimen yang biasa diberikan adalah
metoprolol 5mg setiap 2-5menit sampai total 3 dosis, dengan syarat frekuensi
jantung >60x/menit, tekanan darah sistolik >100 mmHg, interval PR<0.24detik

46

dan ronki tidak lebih dari 10cm dari diafragma. Lima belas menit setelah dosis IV
terakhir dilanjutkan dengan metoprolol oral dengan dosis 50mg tiap 6 jam selama
48jam, dan dilanjutkan 100mg setiap 12 jam.

Terapi reperfusi
Reperfusi dini akan memperpendek lama oklusi koroner, meminimalkan derajat
disfungsi dan dilatasi ventrikel dan mengurangi kemungkinan pasien STEMI
berkembang menjadi pump failure atau takiaritmia ventrikular yang maligna
a. Percutaneous Coronary Intervention (PCI)
Biasanya angioplasty dan atau stenting (CABG) tanpa didahului
fibrinolisis disebut PCI primer. Akan efektif pada STEMI jika
dilakukan dalam beberapa jam pertama IMA. PCI primer lebih efektif
bila dibandingkan fibrinolisis dalam membuka arteri koroner yang
teroklusi dan dikaitkan dengan outcome klinis jangka pendek dan
panjang yang lebih baik.
b. Fibrinolisis
Jika tidak ada kontraindikasi, terapi fibrinolisis idealnya diberikan
dalam 30 menit sejak masuk. Tujuan utama adalah restorasi cepat
patensi arteri koroner. Antara obat fibrinolitik yang digunakan yaitu:
- Streptokinase (SK)
Merupakan fibrinolitik non spesifik fibrin. Pasien yang pernah
terpajan dengan SK tidak boleh diberikan pajanan selanjutnya karena
terbentuknya antibodi. Reaksi alergi tidak jarang ditemukan.

47

Manfaat mencakup harganya yang murah dan insidens pendarahan


intracranial yang rendah.
- tissue plasmibnogen Activator (tPA, alteplase)
Menunjukkan penurunan mortalitas 30 hari sebesar 15% pada pasien
yang mendapat tPA dibandingkan SK. Namun tPA harganya lebih
mahal daripada SK dan resiko pendarahan intracranial lebih tinggi.
- Reteplase ( Retavase)
Keuntungannya mencakup memperbaiki spesifisitas fibrin dan
resistensi tinggi terhadap plasminogen activator inhibitor (PAI-1)

D. Terapi Farmakologis
1. Antitrombotik
Penggunaan terapi antiplatelet dan antitrombin selama fase awal STEMI
berdasarkan bukti klinis dan laboratories bahwa trombosis mempunyai peran penting
dalam patogenesis. Tujuan utama pengobatan adalah untuk memantapkan dan
mempertahankan patensi arteri koroner yang terkait infark. Tujuan sekunder adalah
menurunkan tedensi pasien menjadi trombosis. Aspirin merupakan antiplatelet standar
pada STEMI. Dosis yang direkomendasi adalah bolus 60U/kg (maksimum 4000U)
dilanjutkan dengan infus inisial 12U/kg perjam (maksimum 1000U/jam). Activated
partial thromboplastin time selama pemeliharaan harus mencapai 1,5-2 kali.
Obat antitrombin standar yang digunakan dalam praktek klinis adalah
unfractinated heparin. Pemberian UFH IV segera sebagai tambahan terapi regimen

48

aspirin dan obat trombolitik spesifik fibrin relatif (tPA, rPA atau TNK) membantu
trombolisis dan memantapkan dan mempertahankan patensi arteri yang terkait infark.

2. Penyekat beta
Manfaat penyekat beta pada STEMI dapat dibagi menjadi : yang terjadi segera
jika obat diberikan secara akut dan yang diberkan jangka panjang jika obat diberikan
untuk pencegahan sekunder setelah infark. Pemberian secara iv membaiki hubungan serta
kebutuhan oksigen moikard, mengurangi nyeri, mengurangi luasnya infark, dan
menurunkan risiko kejadian aritmia ventrikel yang serius.
3. ACE inhibitor
Inhibitor ACE menurunkan mortalitas pasca STEMI dan manfaat terhadap
mortalitas bertambah dengan penambahan aspirin dan penyekat beta. Inhibitor ACE harus
diberikan dalam 24 jam pertama pada pasien STEMI. Pemberian inhibitor ACE harus
dilanjutkan tanpa batas pada pasien dengan bukti klinis gagal jantung, pada pasien
dengan imaging menunjukkan penurunan fungsi ventrikel kiri secara global atau terdapat
abnormalitas gerakan dinding global atau pasien hipertensif.

Komplikasi STEMI

49

1. Disfungsi ventrikular
Setelah STEMI, ventrikel kiri mengalami serial perubahan dalam bentuk, ukuran
dan ketebalan pada segmen yang mengalami infark dan non infark. Proses ini disebut
remodelling ventricular dan umumnya mendahului berkembangnya gagal jantung secara
klinis dalam hitungan bulan atau tahun pasca infark. Segera setelah infark, ventrikel kiri
mengalami dilatasi. Secara akut hasil ini berasal dari ekspansi infark. Selanjutnya terjadi
pula pemanjangan segmen non infark, mengakibatan penipisan yang disproporsional dan
elongasi zona infark. Pembesaran ruang jantung secara keseluruhan yang terjadi
dikaitkan dengan ukuran dan lokasi infark dengan dilatasi pasca infark pada apeks
ventrikel kiri yang mengakibatkan penurunan hemodinamik yang nyata, lebih sering
terjadi gagal jantung dengan prognosis yang teruk
2. Gangguan hemodinamik
Gagal pemompaan merupakan penyebab utama kematian di rumah sakit karena
STEMI. Perluasan nekrosis iskemia mempunyai korelasi yang baik dengan tingkat gagal
pompa dan mortalitas, baik pada awal (10 hari infark) dan sesudahnya. Tanda klinis yang
tersering dijumpai adalah ronkhi basah di paru dan bunyi jantung S3 dan S4 gallop. Pada
roentgen sering dijumpai kongesti paru.
3. Syok kardiogenik
Hanya 10% pasien syok kardiogenik ditemukan saat masuk, sedangkan 90%
ditemukan selama perawatan. Biasanya pasien yang berkembang menjadi syok
kardiogenik mempunayi penyakit arteri koroner multivessel.

4. Infark ventrikel kanan

50

Sekitar sepertiga pasien dengan infark posteroposterior menunjukkan sekurangkurangnya nekrosis ventrikel kanan derajat ringan. Jarang pasien dengan infark terbatas
primer pada ventrikel kanan. Infark ventrikel kanan secara klinis menyebabkan tanda
gagal ventrikel kanan yang berat (distensi vena jugularis, tanda Kussmauls,
hepatomegali) dengan atau tanpa hipotensi. Elevasi segmen ST pada sadapan EKG sisi
kanan, terutama sadapan V4R sering dijumpai pada 24 jam pertama pasien infark
ventrikel kanan. Terapi terdiri dari ekspansi volume untuk mempertahankan preload
ventrikel kanan yang adekuat dan upaya untuk meningkatkan tampilan dengan reduksi
takanan arteri pulmonalis.

5. Aritmia pasien pasca STEMI


Insidens aritmia pasca infark lebih tinggi pada pasien segera setelah onset gejala.
Mekanisme aritmia terkait infark mencakup ketidakseimbangan sistem saraf autonom,
gangguan elektrolit, iskemia dan penghambatan konduksi di zona iskemia miokard.

6. Ekstrasistol ventrikel
Depolarisasi prematur ventrikel sporadik yang tidak sering terjadi pada hampir
semua pasien STEMI dan tidak memerlukan terapi. Penyekat beta efektif dalam
mencegah aktifitas ektopik ventrikel pada pasien STEMI dan pencegahan fibrilasi
ventrikel, dan harus diberikan rutin kecuali terdapat kontraindikasi. Hipokalemia dan
hipomagnesemia merupakan faktor risiko fibrilasi ventrikel pada pasien STEMI,
konsentrasi kalium serum diupayan mencapai 4,5 mmol/liter dan magnesium 2
mmol/liter.

51

7. Takikardi dan Fibrilasi Ventrikel.


Dalam 24 jam pertama STEMI, takikardidan fibrilasi ventrikular dapat terjadi
tanpa tanda bahaya aritmia sebelumnya.
8. Komplikasi mekanik
- Ruptur muskularpapilaris, ruptur septum ventrikel, ruptur dinding ventikel.
- Penatalaksaan : operasi

Prognosis
Terdapat beberapa sistem yang ada dalam menentukan pronosis pasien pasca
IMA:
Klas
I
II
III
IV

Definisi
Tidak ada tanda gagal jantung kongestif
+ S3 dan / atau ronkhi basah
Edema paru
Syok kardiogenik
Tabel 4: Klasifikasi Killip pada IMA

Mortalitas (%)
6
17
30-40
60-80

DAFTAR PUSTAKA
1. Price, Silvia A. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, edisi
4. 1995. Jakarta: EGC

52

2. McPhee, Sthepen J. Pathophysiology of Disease, A Introduction to Clinical


Medicine. 2003. United States: McGraw Hill
3. Rilantono, Lily Ismudiati, dkk. Buku Ajar Kardiologi. 2004. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI
4. Kasper, D.L., Braunswald E., Fauci A.S., Hauser S.L., Longo D.L.,
Jameson J.L. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16 th edition, New
Tork: Mc Graw Hill; 2005
5. Hanafi b. Trisnohadi, Idrus Alwi, S. Harun. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. 2006. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
6. Brashers L. Valentina. Chapter 30 : Alterations of Cardiovaskular Function
in Pathofisiology the Biologic basis for disease in Adults and Children 5th
edition. McCance L. Kathryn, Huether E. Sue,. 2006. Philadelphia:
Elsevier Mosby
7. Antman Elliot M., Braunwald Eugene. Chapter 227: Unstable Angina and
non-ST-Elevation Myocardial Infarction in Harrisons Principles of
Internal Medicine 16th edition. Braunwald, Fauci,Hauser, Jameson, Longo,
Kasper. 2005. USA: McGraw Hill

53