You are on page 1of 1

SPO EVALUASI INFORMED CONSENT

SPO

No. Kode

: KOSONGI DULU

Terbitan

: 01

No. Revisi

:0

Tgl. Mulai Berlaku : 1 Desember 2014
Halaman

Puskesmas
Wates

Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas Wates

: MENYESUAIKAN

drg. Citra Mayangsari
NIP: 198201012006042046

1.Pengertian

Evaluasi informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan
lembar informed consent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien

2.Tujuan

1.Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai
dengan format informed consent yang berlaku di Puskesmas.
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh
Dokter
Langkah- langkah Evaluasi Informed Consent wajib sesuai dengan langkahlangkah SPO ini.

3.Kebijakan
4.Referensi

.

5.Prosedur

1.Dokter atau perawat menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang
tindakan yang akan di lakukan pada pasien
2. Dokter atau perawat menyerahkan lembar Informed Consent untuk diisi
dan ditanda tangani pasien dan keluarga
3.Setelah diisi, petugas memeriksa kelengkapan Infomed consent :
 Nama dan Umur pasien
 Nama dan umur keluarga pasien
 Alamat pasien
 Jenis kelamin
 Tindakan yang akan di lakukan
 Nomor Identitas Pasien dan Keluarga
 Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
 Tanda tangan dokter yang merawat
 Tanda tangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan
persetujuan
Tanda tangan dan nama terang saksi