You are on page 1of 14

LAMPIRAN I : PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN

TENGAH NOMOR 38 TAHUN 2013
TANGGAL
27 PEBRUARI 2013

FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN
A. REGISTER PENERIMAAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN

PROVINSI KALIMANTAN
TENGAH REGISTER
PENERIMAAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN (SPJ)
No.Urut

Tanggal

Uraian

1

2

3

Jumlah SPJ
(Rp)
4

Keterangan
5

Jumlah
……….,Tanggal…………
Mengetah
ui,
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran
(tanda
tangan)

(nama
lengkap)
NIP.

Cara Pengisian :
1.
Kolom 1 diisi dengan Nomor urut.
2.
Kolom 2 diisi dengan tanggal diterimanya SPJ.
3.
Kolom 3 diisi dengan uraian SPJ yang diserahkan.
4.
Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SPJ yang diserahkan.
5.
Kolom 5 diisi dengan penjelasan yang diperlukan.
6.
*) Coret yang tidak perlu.

PPKSKPD
(tanda
tangan)

(nama
lengkap)
NIP.

....2 - B............... M e n g e t a h u i ... .. NIP.. No. REGISTER PENGESAHAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN (SPJ) PROVINSI KALIMANTAN TENGAH REGISTER PENGESAHAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABA N PENGELUARAN (SPJ) Halaman : ....... Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran PPK-SKPD (tanda tangan) (nama lengkap) (t a n d a ta n g a n) (na ma len gk ap) NIP.Urut Tanggal Uraian 1 2 3 Jumlah SPJ (Rp) 4 Keterangan 5 Jumlah ………. Kolom 1 diisi dengan Nomor urut. Cara Pengisian : 1...Tanggal…………....

2. . 4. Kolom 2 diisi dengan tanggal pengesahan SPJ. *) Coret yang tidak perlu. Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SPJ yang disahkan. 3. Kolom 5 diisi dengan penjelasan yang diperlukan. 5. 6. Kolom 3 diisi dengan uraian pengesahan SPJ.

...... 4..-3- C.. 2...... bulan ……… tahun …….......... ………………………………………………………………………………………………... 2..... Arsip. 3... Demikian disampaikan... Kepala Badan Pengawasan Daerah.. : ………... 3. ………………………………………………………………………………………………........... Kepada Yth........... pertanggungjawaban Saudara sebesar Rp……………….... pada tanggal ………… bulan ………… tahun ………….. : Kepala PPKD... (bulan SPJ) tidak dapat disahkan untuk dicatat sebagai saldo tanggal …… bulan ……… tahun ………...... SURAT PENOLAKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN (SPJ) Nomor Lampiran Perihal : ………. ………………………………………………………………………………………………. : Penolakan SPJ ……….. ditemukan kesalahan sebagai berikut : 1.. disampaikan kepada Yth.... Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap SPJ Saudara pada periode …… Tanggal……. di ....... Tembusan 1.............. *) Coret yang tidak perlu .... Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.... Sehubungan dengan hal tersebut........... SURAT PENOLAKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN (SPJ) PROVINSI KALIMANTAN TENGAH SKPD ………. atas perhatiannya diucapkan terima kasih.. Bendahara Pengeluaran ... ……………………………………………………………………………………………….....tanggal ………..

. *) Coret yang tidak perlu. 2. Kolom 1 diisi dengan Nomor urut. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran PPK-SKPD (tanda tangan) (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SPJ yang ditolak. 6. Kolom 2 diisi dengan tanggal dan nomor surat penolakan SPJ. Kolom 3 diisi dengan uraian alasan penolakan SPJ. 5. (nama lengkap) NIP.-4D. 3. 4. Cara Pengisian : 1. Urut 1 Tanggal & Nomor 2 Jumlah SPJ (Rp) 4 Uraian 3 Keterangan 5 Jumlah ………tanggal……… Mengetahui. REGISTER PENOLAKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN (SPJ) PROVINSI KALIMANTAN TENGAH REGISTER PENOLAKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN (SPJ) No. Kolom 5 diisi dengan penjelasan yang diperlukan.

Cek.. Rp. Pecahan Rp... 100. Saldo Kas Rp. Menget ahui Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran (tanda tangan) . 5.000 = keping Pecahan Rp............ REGISTER PENUTUPAN KAS BENDAHARA PENGELUARAN PROVINSI KALIMANTAN TENGAH REGISTER PENUTUPAN KAS Tangg al Nama Penutup kas Tanggal Penutupan Kas Yang Lalu : : Jumlah Transaksi s/d bulan : Jumlah Penerimaan s/d tanggal……. Rp... Saldo Buku Rp.. Uang Kertas : Pecahan Rp.. Rp.000 = lembar Rp.............‐ 5 ‐ E. 500 = lembar Rp.. 500 = keping Pecahan Rp..... 50. 1.. Pecahan Rp. 50 = keping Pecahan Rp.. Pecahan Rp. 10.000 = lembar Rp... Pecahan Rp. Penjelasan perbedaan baik positif maupun negatif : .. Wesel. Uang Logam : Pecahan Rp. Terdiri atas : 1. ..000 = lembar Rp. dan sebagainya……...... Positif/Negatif Rp..... 2. 20. 1........... Pecahan Rp....... 200 = keping Pecahan Rp. Pecahan Rp.. 100 = keping Pecahan Rp.. materai. Saldo Bank.000 = lembar Rp.... Jumlah Pengeluaraan s/d tanggal…….. 4.... JUMLAH Perbedaan Rp.. Kertas berharga dan bagian kas yang diizinkan ordonasi/SP2D.. 25 = keping 3...000 = lembar Rp.000 = lembar Rp........

Catatan : Dalam hal register penutupan kas digunakan pemeriksaan kas.. Bendahara Pengeluaran (tanda tangan) (nama NIP. letak tanda tangan pengguna anggaran/ kuasa pengguna anggaran berada pada sebelah kanan dan bendahara disebelah kiri.. . *) lengkap) NIP. tanggal ….(nama lengkap) ……. Coret yang tidak perlu.

(nama lengkap) NIP.Penutupan KasPENUTUPAN Yang Lalu : REGISTER KAS BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU/BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU Jumlah Transaksi s/d bulan : PROVINSI KALIMANTAN TENGAH REGISTER Jumlah Penerimaan s/d tanggal……... 50 Pecahan Rp........ Rp..... Rp..000 Pecahan Rp... Rp. 20. ordonasi/SP2D. 1. 500 2.....‐ 6 Tanggal Penutupan Kas : ‐ Nama Penutup kas : TanggalF.. PENUTUPAN KAS Jumlah Pengeluaran s/d tanggal……..... Saldo Kas Terdiri atas : Rp... Wesel..... Rp. Uang Kertas : Pecahan Rp. Rp... Rp..000 Pecahan Rp....... 3.. 200 Pecahan Rp..... Men geta hui Bendahara Penerimaan Pembantu/Bendahara Pengeluaran Pembantu Bendahara Penerimaan/Bendahara Pengeluaran *) (tanda tangan) (tanda tangan) (nama lengkap) NIP..... Kertas berharga dan bagian kas yang diizinkan Perbedaan Positif/Negatif Rp......... dan sebagainya…….. Rp. 100 Pecahan Rp....... = = = = = = keping keping keping keping keping keping Rp...... 100. Rp... Coret yang tidak perlu Catatan : .. JUMLAH Rp.. 1.. Uang Logam : Pecahan Rp.000 Pecahan Rp.. 10.. Rp... Rp.000 Pecahan Rp.... 500 Pecahan Rp.. Cek........ 25 = = = = = = = lembar lembar lembar lembar lembar lembar lembar Rp. Rp....... 1. materai. 5......... 4.. ……...000 Pecahan Rp. Saldo Buku Rp. Rp...... Rp........ Saldo Bank.....000 Pecahan Rp.....000 Pecahan Rp. Rp.. .. 50.... Penjelasan perbedaan baik positif maupun negatif : . tanggal …..

3) 6. 1) 4. Diisi dengan Nama Bendahara Penerimaan Pembantu Satuan Kerja Perangkat Daerah. Coret yang tidak perlu. Kolom 10 diisi dengan Jumlah SPJ atas penggunaan dana UP/GU/TU sampai dengan Bulan Lalu. *) 2. 18. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH. Kolom 5 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SPJ Bulan ini. Kolom 9 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-Pihak Ketiga yang telah diterbitkan/SPJ sampai dengan Bulan ini berdasarkan data dari PPTK. ttd AGUSTIN TERAS NARANG -9- Catata n: Format ini digunakan oleh bendahara pengeluaran dalam rangka melakukan pertanggungjawaban pengeluaran secara administratif ke Pengguna Anggaran melalui PPK-SKPD Cara Pengisian : 1. 11. 20. Kolom 2 diisi dengan Uraian Nama Kode Rekening. **) 3. 5) 8. 12. Kolom 4 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SPJ sampai dengan Bulan Lalu. Kolom 3 diisi dengan Jumlah Anggaran yang ditetapkan dalam APBD atas masing-masing Kode Rekening. 17. Diisi dengan Tahun Anggaran Pertanggungjawaban Pengeluaran. Kolom 6 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SPJ sampai dengan Bulan ini. 10. 2) 5. Kolom 7 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-Pihak Ketiga yang telah diterbitkan/SPJ sampai dengan Bulan Lalu berdasarkan data dari PPTK. Berdasarkan data dari PPTK yang terdokumentasikan dalam kartu kendali anggaran. Kolom 1 diisi dengan Kode Rekening. Diisi dengan Bulan Pertanggungjawaban Pengeluaran. 16. Diisi dengan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah. Kolom 12 diisi dengan Jumlah SPJ atas penggunaan dana UP/GU/TU sampai dengan Bulan ini. letak tanda tangan pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran berada pada sebelah kanan dan bendahara disebelah kiri. 13. 6) 9. Diisi dengan Nama Bendahara Pengeluaran dan Tandatangan. 4) 7. Diisi dengan Nama Pengguna Anggaran atau Kuasa Pengguna Anggaran. 19. 15. Kolom 11 diisi dengan Jumlah SPJ atas penggunaan dana UP/GU/TU Bulan ini. 14.Dalam hal register penutupan kas digunakan pemeriksaan kas. Kolom 8 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-Pihak Ketiga yang telah diterbitkan/SPJ Bulan ini berdasarkan data dari PPTK. .

. Kolom 14 diisi dengan Jumlah sisa pagu anggaran yang diperoleh dari jumlah anggaran dikurangi dengan Jumlah SPJ atas penggunaan dana LS+UP/GU/TU sampai dengan Bulan ini. 22.21. Kolom 13 diisi dengan Jumlah SPJ atas penggunaan dana LS+UP/GU/TU sampai dengan Bulan ini.

Kolom 10 diisi dengan Jumlah SPJ atas penggunaan dana UP/GU/TU sampai dengan Bulan Lalu. 22. Kolom 6 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SPJ sampai dengan Bulan ini. Diisi dengan Tahun Anggaran Pertanggungjawaban Pengeluaran. 11. Diisi dengan Nama Bendahara Pengeluaran dan Tandatangan. 1) 4. Diisi dengan Nama Bendahara Penerimaan Pembantu Satuan Kerja Perangkat Daerah. Kolom 8 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-Pihak Ketiga yang telah diterbitkan/SPJ Bulan ini berdasarkan data dari PPTK. 4) 7. Kolom 11 diisi dengan Jumlah SPJ atas penggunaan dana UP/GU/TU Bulan ini. 17. *) 2. Kolom 13 diisi dengan Jumlah SPJ atas penggunaan dana LS+UP/GU/TU sampai dengan Bulan ini. Kolom 14 diisi dengan Jumlah sisa pagu anggaran yang diperoleh dari jumlah anggaran dikurangi dengan Jumlah SPJ atas penggunaan dana LS+UP/GU/TU sampai dengan Bulan ini. Kolom 4 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SPJ sampai dengan Bulan Lalu. 20. Kolom 7 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-Pihak Ketiga yang telah diterbitkan/SPJ sampai dengan Bulan Lalu berdasarkan data dari PPTK.1 2 - Catatan : Format ini digunakan oleh bendahara pengeluaran dalam rangka melakukan pertanggungjawaban pengeluaran secara fungsional ke PPKD selaku BUD Cara Pengisian : 1. 16. Kolom 1 diisi dengan Kode Rekening. 3) 6. 19. Diisi dengan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah. Kolom 9 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-Pihak Ketiga yang telah diterbitkan/SPJ sampai dengan Bulan ini berdasarkan data dari PPTK. Coret yang tidak perlu. 15. 2) 5. Kolom 12 diisi dengan Jumlah SPJ atas penggunaan dana UP/GU/TU sampai dengan Bulan ini. 21. 10. Diisi dengan Bulan Pertanggungjawaban Pengeluaran. **) 3. 18. 14. . Kolom 3 diisi dengan Jumlah Anggaran yang ditetapkan dalam APBD atas masing-masing Kode Rekening. 13. 12. 6) 9. Kolom 5 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SPJ Bulan ini. Kolom 2 diisi dengan Uraian Nama Kode Rekening. Diisi dengan Nama Pengguna Anggaran atau Kuasa Pengguna Anggaran. Berdasarkan data dari PPTK yang terdokumentasikan dalam kartu kendali anggaran. 5) 8.

t t d AGUSTIN TERAS NARANG .GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH.

s.d.Potongan Pajak a.Penyetoran Pajak a.FUNGSIONAL) SKPD : 1) Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : 2) Bendahara Pengeluaran : 3) Tahun Anggaran : 4) Bulan : 5) SPJ . PPh-23 . PPN b.PROVINSI KALIMANTAN TENGAH LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN (SPJ BELANJA .Lain-lain Jumlah Penerimaan : Pengeluaran : .d.SP2D . Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan ini ini ini ini lalu ini lalu 6 (4+5) 7 8 9 (7+8) 10 11 12 (10+11) SPJ .d.d Anggaran Bulan ini 13 (6+9+12) 14 (3-13) . Anggaran Bulan lalu 3 4 JUMLAH Penerimaan : . s.SPJ (LS+UP/GU/TU) .d.d.LS Barang & Jasa *) SPJ UP/GU/TU s. s. Bulan Bulan s.d. PPh-21 c. PPN Bulan ini 5 Jumlah SPJ Sisa Pagu (LS+UP/GU/TU) s. PPh-22 d.LS Gaji Kode Rekening Uraian 1 2 Jumlah s.

..SPJ .... PPh-21 c....d.. Anggaran Bulan lalu 3 4 Bulan ini 5 Jumlah SPJ Sisa Pagu (LS+UP/GU/TU) s.. Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan ini ini ini ini lalu ini lalu 6 (4+5) 7 8 9 (7+8) 10 11 12 (10+11) SPJ .d Anggaran Bulan ini 13 (6+9+12) Jumlah Pengeluaran : Saldo Kas ..LS Gaji Kode Rekening 1 Uraian 2 b. Mengetahui : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran (tanda tangan) (tanda tangan) (nama lengkap) NIP (nama lengkap) NIP 6) 14 (3-13) .....d. PPh-22 d....d.d. PPh-23 .. s.. s....... s.........d..Lain-lain Jumlah s......LS Barang & Jasa *) SPJ UP/GU/TU s.....d. tanggal.. Bulan Bulan s.