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Professional Examination Board

6ोफेशनल ए;जा<मनेशन बोड
Predefined Template
फोटो / Photo

हतार / Signature

4” x 5” सेमी फोटो
यहाँ Fचपकाये

Box-2

4” x 5” cm photo
paste here

नद श / Instruction (हतार / Signature)
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Do your full signature within box-2. (Do not do signature in
capital letter. More than one signature will be invalid)

Box-1

नद श / Instruction (फोटो / Photo)

फोटोBाफ के Iनचले %हसे पर फोटो Kखचवाने क. %दनांक व आवेदक का नाम पMट होना चा%हए तथा यह आवेदन करने
क. IतFथ से तीन माह से अFधक पुराना नहंहोना चा%हए

Photograph of the candidate should bear his/ her name and the date on the front of the lower part of
photograph and it should not old more than 3 months from application date 

व-घोषणा / Self-declaration:

घोषणा करता हूँ क मेरे वारा आवेदन म द गई समत जानकार पूणत 
ः स!य है । य%द मेरे वारा द गई
जानकार कसी भी तर पर झूठ* या पा+ता मापदंड क. आव/यकताओं अनुसार संतोषजनक नहं पाई जाती है
तो मेर उ4मीदवार रद क. जा सकती ह

अथवा / Or
I hereby declare that all statements made in this application are true to the best of my knowledge and
belief. If any information being found false at any stage or not satisfying the eligibility criteria
according to the requirements, my candidature is liable to be cancelled. 

व-घोषणा / Self-declaration
(ऊपर %दए गए घोषणा को बॉ;स-3 के अंदर अपने लेखन म कॉपी कर / Copy in your
running hand writing in box-3, the declaration given above)

Box-3