You are on page 1of 9

BAB III

LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Inisial Nama

: KS

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 28 Tahun

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Buruh

Agama

: Hindu

Alamat

: Banjar Bitra, Gianyar

No RM

: 521412

Tanggal Pemeriksaan : 16 Mei 2016
3.2 Anamnesis
Keluhan Utama

: Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli Paru RSUD Sanjiwani dengan keluhan utama berupa sesak
nafas sejak kurang lebih sejak 1 minggu yang lalu. Sesak nafas dirasakan seperti
teretekan benda berat. Perubahan posisi tubuh pasien sangat berpengaruh dikarenakan
keluhan memberat saat pasien posisi tidur dan keluhan menjadi ringan saat pasien
dalam posisi duduk. Sesak nafas dirasakan hampir sepanjang hari. Sesak nafas juga
membuat pasien menjadi lemas, sehingga aktivitas pasien terganggu. Apabila
memaksakan bernafas dalam maka timbul rasa nyeri pada dada kanan pasien.
Pasien juga mengeluh batuk kering, batuk dirasakan sejak 1 minggu yang lalu
dan semakin lama dikatakan semakin memberat. Batuk dikatakan memberat disertai
dengan munculnya sesak nafas dan dahak. Batuk dirasakan pasien terus- menerus
sepanjang hari dengan dahak berwarna putih. Batuk disertai darah disangkal pasien.
Pasien juga mengeluh demam, demam sudah dirasakan 1 minggu yang lalu muncul
bersamaan dengan keluhan sesak dan batuk. Keluhan demam dirasakan memberat
saat pagi hari. Makan dan minum pasien baik. Pasien juga menyatakan tidak ada
keluhan saat tidur pada malam hari.
1

alergi.9o C. diabetes melitus. Kondisi ligkungan rumah pasien dapat dikatakan cukup bersih. Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. GCS : E4V5M6. TD : 120/80 mmHg. Suhu aksila :36. Riwayat Keluarga : Pada anggota keluarga pasien tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami keluhan yang serupa. ikterus -/-. penyakit jantung dan penyakit kronis lain disangkal oleh pasien. ditemukan a. dari kebiasaan olahraga masih kurang. Penyakit kronis seperti hipertensi. asma. 3. 2 . Status General Kepala : Normochepali Mata : anemis -/-. Riwayat merokok dan konsumsi alcohol disangkal pasien. asma disangkal oleh pasien. Riwayat Sosial : Pasien bekerja sebagai buruh di kargo selama 5 tahun dan bekerja setiap hari. hipertensi. Pasien pernah menderita penyakit demam tifoid. menurut pengakuan pasien lingkungan tempat kerja berdebu. Kesan umum Kesadaran : compos mentis. Nadi : 808 x/menit Respirasi : 24x/ menit (takipneu).Riwayat Penyakit Terdahulu : Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti yang dirasakan saat ini. Pola makan pasien baik.3 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yaang dilakukan pada tanggal 27 juli 2015 . Riwayat penyakit diabetes melitus. b.

0-16.9 2. batas kiri MCL ICS 6.0 3 .0 0.4 Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap Parameter WBC Lymph# Mid# Gran# Lymph % Mid% Gran% RBC HGB HCT MCV MCH Hasil 6.0 27.0-95.0 – 40.4 4.0-70.0-54.8 – 4.0 0.inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis .6 7.0 – 9. batas kanan PSL ICS 6 D .2 28.0 37.THT : Berdenging +/. membrani timpati -/-.palpasi : FV N/N .77 13.50 11.0 – 7.50-5.0 82.0-31.8 23.0 3.perkusi : Redup sonor Redup sonor .7 81.6 38. Ronchi basah -/. hepatomegali (-).6 Unit 10^3/Ul 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL % % % 10^6/uL g/dL % fL Pg Remark N N N N N N N N N N L N Nillai Normal 4.9 1. Pemeriksaan Thorax Thorax : : Pulmo : . murmur (-) Abdomen : - Inspeksi : ascites (-) - Auskultasi : BU (+) Normal Perkusi : timpani Palpasi : Nyeri tekan (-) epigastrium.0 – 10.Wheezing -/- COR : .Perkusi : Iktus cordis tidak teraba : batas atas ICS 2 SL S.6 4.Auskultasi : S1S2 tgl reguler.lapang sempit -/-.1 – 0. sekret +/+ c.0 20.Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat .0 50.Palpasi .0 69.0 3.6 0. nyeri tekan hepar (-) Ekstremitas: : Edema Hangat - - + + - - + + 3.Auskultasi : vesikuler +/+.

0 8.0 – 11.1 13.6 16.9 161 9.155 g/dL % fL 10^3uL fL % N N N N N N N 32.MCHC RDW-CV RDW-SD PLT MPV PDW PCT 35.5 45.0 150 – 450 7.5 0.0 – 56.5 .10 – 0.0 11.5 35.14.0 0.282 Foto Thorax PA 4 .0 – 17.0-36.

Foto Thorax Lateral 5 .

Mediastinum : tidak melebar/ deviasi Cor : tidak tampak dilatasi dan elongasi aorta tampak normal dengan CTR < 50% 6 .

tulang tampak intak Kesan : Pleuropneumonia Dekstra 3. sudut costophrenikus sinistra tajam dan diafragma normal Tulang.6 Penatalaksanaan Levofloxacin 1x500mg Paracetamol 3x500mg Vectrin 3xC1 BAB IV PEMBAHASAN 7 .5 Diagnosis Pneumonia 3.Pulmo : hilus tidak menebal tampak konsolidasi infiltrat pada lobus inferior dekstra sudut costoprenikus dan diafragma dekstra terselubung.

tulang tampak intak. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak. batuk dirasakan sejak 1 minggu yang lalu dan semakin lama dikatakan semakin memberat. sudut costoprenikus dan diafragma dekstra terselubung. gram dan kultur belum dilakukan pada pasien ini. jantung tampak normal dengan CTR < 50% . Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia. Gejala-gejala yang dirasakan pada pasien di atas sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa dari anamnesis akan ditemukan gejala berupa demam. batuk yang dapat disertai dahak mukoid atau purulen. tampak konsolidasi infiltrat pada lobus inferior dekstra. Batuk dikatakan memberat disertai dengan munculnya sesak nafas dan dahak. Sesak nafas dirasakan seperti teretekan benda berat. Kultur darah dapat positif pada 20. hilus tidak menebal. pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik Penatalaksanaan yang diberikan pada kasus berupa Parasetamol 3x500mg. sudut costophrenikus sinistra tajam dan diafragma normal. Pada gambaran radiologi pasien ditemukan gambaran mediastinum tidak melebar/ deviasi. kultur darah dan serologi.000/ul kadang-kadang mencapai 30. 8 . Gambaran radiologi tersebut sesuai dengan teori yang menyatakan pada kasus pneumonia tampak perselubungan homogen pada lapangan paru. Pasien juga mengeluh demam yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu muncul bersamaan dengan keluhan sesak dan batuk. Vectrin merupakan mukolitik diberikan sebagai obat untuk keluhan batuk pasien. sesak nafas serta nyeri dada. Vectrin 3x CI. dan pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Pemeriksaan analisa gas darah.Pasien datang ke poli Paru RSUD Sanjiwani dengan keluhan utama berupa sesak nafas sejak kurang lebih sejak 1 minggu yang lalu. tidak tampak dilatasi dan elongasi aorta.25% penderita yang tidak diobati. Pada pemeriksaan penunjang darah lengkap tidak ditemukan adanya peningkatan leukosit ataupun limposit yang mengindikasikan adanya infeksi pada tubuh pasien. Pada pemeriksaan darah lengkap apabila pasien mengalami suatu infeksi maka akan peningkatan leukosit biasanya lebih dari 10. tulang. Pasien juga mengeluh batuk kering. Paracetamol diberikan sebagai terapi suportif untuk menurunkan demam. Levofloxacin 1x500 mg. Penggunaan antibiotik golongan fluoroquinolon seperti Levofloxacin sesuai dengan teori yang diberikan pada tatalaksana pneumonia.000/ul. Apabila memaksakan bernafas dalam maka timbul rasa nyeri pada dada kanan pasien.

9 .