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Serie  de  Casos:  Tirotoxicosis  y  Tormenta  tiroidea  

Almanzar,  Andrés  *.  Mora,  Lucia**.  Valderrama,  Laura****.  Barón,  Germán*****  
 
*Médico  especialista  en  Medicina  Interna.  Docencia  universitaria.  Jefe  Dpto.    de  Medicina  Interna.  
Coordinador  de  Docencia    e  investigacion.  Hospital  Occidente  de  Kennedy.  
**Médico  especialista  en  Epidemiologia.  Salud  ocupacional.  Docencia  Universitaria  
***Estudiante  de  undécimo  semestre    Universidad  El  Bosque  
****Estudiante  séptimo  semestre    Universidad  EL  bosque.  
*****Médico  especialista  en  Ginecología  y  endocrinología,  Docencia  Universitaria.  
Resumen:  
Presentamos   el   caso   de   una   crisis   tirotoxica   manifestada   en   un   varón     de   32   años   que   refiere  
desde   hace   6   meses   temblor   fino,   insomnio   en   tratamiento   con   amitriptilina,   pérdida   de   peso,  
crisis   de   ansiedad   ,angustia   y     deposiciones   liquidas;   con   resultado   de   ecografía   de   tiroides   que  
mostro  bocio  difuso  ,    sintomatología  cardíaca  dada  principalmente  por  palpitaciones  y  deterioro  
de  la  clase  funcional  II/IV    que  progresó  a  IV/IV  ,con  trastorno  del  ritmo  cardíaco  evidenciado  en  el  
EKG   como   un   fibriloflutter   auricular,   con   diagnóstico   clínico   de   tormenta   tiroidea   en   base   a   los  
criterios   de   Burch   y     Wartosfky   obteniendo   un   puntaje   de   65   en   dicho   estos   lo   que   indicó   una  
probabilidad   alta   de   tormenta   tiroidea     y   requiriendo   tratamiento   anti   tiroideo   en   este   caso  
metimazol  de  5  mg  (  3  tabletas  )  cada  8  horas  y  terapia  betabloqueante  con  metoprolol  de  50  mg  
con   evolución   lenta   dada   por   persistencia   de   los   síntomas     pero   respuesta   favorable   al  
tratamiento.    Dentro  de  la  serie  se  presenta  el  caso  de  una  mujer  de  25  años  quien  ingresa  en  su  
cuarto   embarazo   con   diagnóstico   de   hipertiroidismo   sin   control   y   refiriendo   palpitaciones   y  
diarrea,   encontrándose   desde   el   comienzo   con   taquicardia   y   elevación   de   las   cifras   de   tensión  
arterial.     Fue   manejada   con   dosis   crecientes   de   propiltiuracilo   y   propanolol,   pudiéndose   llevar  
hasta   la   semana   37   de   gestación   y   obteniéndose   recién   nacido   con   restricción   del   crecimiento  
intrauterino,  vivo  por  parto  eutócico.  
 Introducción:  
La   tormenta   tiroidea   se   define   como   la    
forma   más   extrema   de   presentación   del  
hipertiroidismo   descompensado.   Tiene   una  
incidencia  aproximadamente  del  10  %  en  los  
pacientes   hospitalizados   por   tirotoxicosis   y  
su  mortalidad  oscila  entre  el  20  al  30  %  [1].  El  
diagnostico   se   basa   principalmente   en   la  
presentación   aguda   de   los   síntomas  

utilizando   los   criterios   de   Burch   y   Wartosfky  
[tabla  1]  ya  que  los  exámenes  paraclinicos  no  
muestran  diferencias  notorias  con  el  resto  de  
los  pacientes  con  hipertiroidismo.  [7]  
Entre   los   factores   desencadenantes   el  
principal   es   la   enfermedad   de   Graves   y   las  
infecciones,   pero   también   se     encuentran   :  

3  °C   38.   administración   de   fármacos   con   yodo   (amiodarona.   interferon   alfa   y   la   interleuquina   2   [1.   vomito.   hipotensión  arterial.   falla   hepática.   hipertensión  arterial.   *Sistema   nervioso   central:   agitación.  dolor)   Severos  (  ictericia  no   explicable)   90-­‐109  x  min   110-­‐119  x  min   120-­‐139  x  min   130-­‐139  x  min   Mayor  de  140  x  min   Ausente   Leve(  edema  de  MIS)   Moderada(  estertores   bilaterales)   Severa(  edema  pulmonar   Puntos   5   10   15   20   25   30   0   10   20     30   0   10     20   5   10   15   20   25   0   5   10     15   .5-­‐39.   accidente   cerebro   vascular.9-­‐39.   náuseas.   bocio   multinodular     difuso.   contrastes   radiológicos).4-­‐38.   adenoma   hipofisiario.  psicosis.   letárgia  extrema)   Severos  (  convulsiones.   insuficiencia   cardíaca.   cetoacidosis   diabética.   salicilatos.6].   ingesta   de   hormonas   tiroideas.   edema   pulmonar.  coma)   Ausentes   Moderados  (  diarrea.  convulsiones.  coma.   psicosis.8°C   38.cirugía   tiroidea.   *Sistema   cardiovascular:   taquicardia.   arritmias.   situaciones   de   tensión   emocional   extremas.   ICC.   abandono   del   tratamiento   antitiroideo.   *Sistema   gastrointestinal:   diarrea.9°C   Mayor  de  40  °C   Ausentes   Leves  (  agitación)   Moderados  (delirium.7  °C   37.  letárgia.   ictericia.   tromboembolismo   pulmonar.  isquemia  de  miocardio.   *Sistema  termorregulador:  hiperpirexia.   traumatismos.   tratamientos   con   yodo   radioactivo.   parto   y   cesárea.8  –  38.   Ca   de   tiroides.  nausea.  choque.4°C   39.   dolor   abdominal.   Las   manifestaciones   clínicas   pueden   clasificarse  de  acuerdo  a  los  sistemas:     [Tabla  1]  Criterios  de  Burch  &  Wartosfky  (diagnostico  clínico)   variable   Temperatura  corporal   Síntomas  del  SNC   Síntomas  hepato-­‐ gastrointestinales   taquicardia   Falla  cardíaca   rangos   Menor  de  37.   vómito.   delirio.

  evolución   y   diagnostico   de   hipertiroidismo   neonatal.   hemoglobina   y   hematocrito   elevados.   hiperglucemia   (pacientes   con   antecedentes   de   diabetes).   tanto   hiperfuncional   (enfermedad   de   Graves-­‐Basedow)   como   en   la   fase   hipertiroidea   de   la   enfermedad   autoinmune   hipofuncional   (Hashitoxicosis).3.   EKG:   evidencia   de   arritmias   (fibrilación– fluttler  auricular)  [2.  Los  anticuerpos   antitiroideos   determinados   en   la   práctica   clínica   son   anticuerpos   antiperoxidasa   tiroidea   (anti-­‐TPO.05  mU   /  ml)  puede   ser  comparable   a   los   niveles   visto  en  la  tirotoxicosis  [1.   previamente   denominados   antimicrosomales)   y   antitiroglobulina   (anti-­‐Tg).  [8]   [Tabla  2]  Manejo  Farmacológico  de  la  tormenta  tiroidea:   medicamento   Efecto   Dosis     .  25-­‐45  puntos  (tormenta   tiroidea  inminente):  menor  de  24  puntos  (probabilidad  baja  de  tormenta  tiroidea)     Tomado   de:   Thyrotoxicosis   and   Thyroid   Storm.9]   tiroiditis   (aumentada)   y   tirotoxicosis   facticia   o  yatrogena  (disminuida)  [2].  Otros  hallazgos   están   los   siguientes:   Hematología   (leucocitosis   50   %.  [2.agudo)   Fibrilación  auricular   Ausente   0   presente   10   Historia  sugestiva  de   Ausente   0   enfermedad  tiroidea   presente   10   *    Puntaje  mayor  de  45  puntos  (probabilidad  alta  de  tormenta  tiroidea).   el   patrón  de   elevación   de  T3   libre  y   T4   libre  con   una  depresión   tirotropina   (inferior   a   0.   Fosfatasa   alcalina   elevada.   inhibir   la   liberación   de   la   hormona.   Títulos   elevados   están   presentes   en   la   enfermedad   tiroidea   autoinmune.   Endocrinology   and   metabolism   clinics   of   north   America(2006).   linfocitosis   y   neutropenia   entre   11%   y   22   %).   La   determinación   de   los   anticuerpos   antireceptor   de   TSH   estimulantes   (TRSAb   o   TSI)   y   los   anticuerpos   bloqueantes   (TRBAb)   son   útiles   en   la   predicción   de   recidivas.     Manejo:   El   manejo   médico   de   la   tormenta   tiroidea   consiste   en   una   serie   de   medicamentos   con   distintos  objetivos  terapéuticos  entre  los  que   se   encuentran:   inhibir   la   producción   de   hormonas.9].  bloquear  la  conversión  de  T4  a  T3.6]   La  determinación  de  tiroglobulina  es  de  gran   utilidad   en   el   diagnostico   diferencial   entre   [Tabla2].   Hipercalcemia.    Diagnóstico  paraclínico:      En  la   tormenta   tiroidea.   y  control  de  los  síntomas  adrenérgicos.

    Tomado   de:   Thyrotoxicosis   and   Thyroid   Storm.Inhibición  de  la  producción  de  hormonas     propiltiuracilo   Inhibe   la   síntesis   de   hormona   y   disminuye   la   conversión   de   T4   a   T3   metimazol   Inhibe  la  síntesis  de  hormona   Inhibición  de  la  liberación  de  la  hormona     Yodo  potásico   Bloquea   la   liberación   de   la   hormona  de  la  glándula   Solución  de  lugol   Bloquea   la   liberación   de   la   hormona  de  la  glándula   Sodio  ipodato   Bloquea   la   liberación   de   la   hormona   de   la   glándula   e   inhibe   la  conversión  de  T4  a  T3   acido  iopanoico   Bloquea   la   liberación   de   la   hormona   de   la   glándula   e   inhibe   la  conversión  de  T4  a  T3   Beta  bloqueadores     propanolol   Beta   bloqueador.   metoprolol   beta  bloqueador   Tratamiento  de  soporte     acetaminofen   Tratamiento  de  la  hipertermia   hidrocortisona   Terapia  alternativa     Carbonato  de  litio   Perclorato  de  potasio   Colestiramina     200-­‐400  mg  Cd  /6-­‐8  horas   20-­‐25  mg  Cd/6  horas   5  gotas  cada  6  horas   4   a   8   gotas   cada   6   a   8   horas   1-­‐3  gr  por  día   1   gr   cada   8   horas   por   24   horas   seguido   de   500   mg   cada  12  horas   80-­‐120  mg  Cd  6  horas   100-­‐200  mg  cada  día   325-­‐650   mg   cada   4   a   6   horas  o  a  necesidad   Disminuye   la   conversión   de   T4   a   100  mg  IV  cada  8  horas   T3   Bloquea   la   liberación   de   la   300mg  cada  8  horas   hormona   desde   la   glándula   e   inhibe   la   síntesis   de   nuevas   hormonas   Inhibe  la  captación  de  yoduro  por   1gr  cada  día   parte  de  la  glándula  tiroides   Disminuye   la   reabsorción   de   la   4gr  cada  día   hormona   tiroidea   en   la   circulación  entero  hepática.   se   confirman   y   .   Actualmente.   Pronóstico:   La   mortalidad   informada   anteriormente   fluctuaba   entre   el   30   y   el   75   %   de   los   pacientes   que   cursaban   con   tormenta   tiroidea.   se   considera   que   estos   valores   han   disminuido   debido   a   que   las   tirotoxicosis   se   sospechan.   Endocrinology   and   metabolism   clinics   of   North   America   (2006).   disminuye   la   conversión  de  T4  a  T3.

  Además   porque   los   pacientes   con   una   tormenta   tiroidea   son   manejados   de   una   manera   más   integral.   Auscultación   pulmonar   normal.   en   tratamiento   con     amitriptilina   para   el   insomnio.   Temperatura   de   36.se   tratan   más   tempranamente.   Auscultación   cardíaca:   ruidos   arrítmicos   y   taquicárdicos   a   150   latidos   por   minuto.  y  deterioro  de  la  clase   funcional   II/   IV   que   progresó   a   IV/IV.   Cuello:   Bocio   difuso   no   doloroso   grado   1   fácilmente   palpable   y   visible   con   el   cuello   en   hiperextension.   Saturando   93%   al   medio.   Ondas  “f”.   Ausencia   de   ondas   P   y   segmento   PR.       Presión   arterial   de   140/110.               Caso  1   A   su   llegada   se   encuentra   paciente   alerta   y     consciente.   IAM.   edema   pulmonar   agudo.  mejorando  sus  condiciones  de  salud   y   evitando   complicaciones   tales   como:   ICC.   sin   soplos.   dolor   torácico   con   las   siguientes   características:   aparición   súbita   no   asociada   a   factores   desencadenantes.  Patrón  de:  Fibriloflutter  auricular       .   Resto   del   examen   físico  normal     Se   trata   de   paciente   varón   de   32   años   de   edad   sin   antecedentes   patológicos.5   °C.   FC   120   x   minuto.   intensidad   9/10.   temblor   fino   crónico.   tipo   opresivo  no  irradiado.   Pruebas  Complementarias:   *Electrocardiograma:   R-­‐R   irregular.   Además   de   eso   refiere   deposiciones   liquidas   ocasionales.   falla   respiratoria   entre  otras  [4].   crisis   de   ansiedad  y  angustia.   choque   cardiogenico.   deshidratación.   Quién   consulta   al   servicio   de   urgencias  por  presentar  un  cuadro  clínico  de   6   meses   de   evolución   y   agudización   de   8  días   consistente   en   palpitaciones.

  *Ecocardiograma:   cardiopatía   valvular   y   arrítmica  con  disfunción  sistólica  moderada  –   prolapso   de   la   valva   anterior   de   la   válvula   mitral   con   jet   de   regurgitación   excéntrica   severa.   tiroxina   T4   total:   13.16    ug/dl   *Ecografía   Renal:   aumento   difuso   de   la   ecogenicidad   sin   pérdida   de   relación   cortico   medular.   hallazgos   ecográficos   compatibles   con  nefropatía.   hipertensión   pulmonar   leve   secundaria.007    mUI/ml.               *Función   Tiroidea:   hormona   estimulante   de   la   tiroides   0.   FEVI   40%.   buena   función   sistodiastólica   ventricular   derecha.   Limitada   toma   de   .   dilatación   auricular   izquierda   leve.

   Su  perfil  obstétrico  es  G4P2A1   y  su  último  parto  fue  7  años  atrás.  palpitaciones  y  diarrea.   Se   inicia     manejo   con:   metoprolol   tabletas   de   50   mg     1   cada   12   horas.   Al   examen   físico   se   encuentra   en   regulares   condiciones   generales   con   una   tensión   arterial   de   166/81.    El  abdomen  revela  una  altura   uterina   de   18   cm.     La   ecografía   obstétrica   muestra   un   crecimiento   con   biometría   en   el   percentil   10   para   la   edad   gestacional.   ortopnea   e   insomnio.     Los   exámenes   iniciales   muestran   un   cuadro   hemático.   Por   persistencia   de   hipertensión   y   taquicardia   se   aumentó   la   dosis   de   propiltiuracilo   a   400   mg   diarios   con   lo   que   se   dio   salida   para   continuar   manejo   ambulatorio.   y   lorazepam   de   2   mg   cada   noche.   De   esa   manera   completó   37   semanas   de   gestación   cuando   ingresó   por   duda   de   .   parcial   de   orina   y   glicemia   en   rangos   normales.ecocardiograma   transesófagico   ya   que   el   paciente   no   se   encontraba   eutiroideo   (respuesta  ventricular  rápida)   *Ecografía   de   tiroides:   bocio   tiroideo   difuso.     Tiene   vida   sexual   activa   y   no   planifica.   Se   decide   hospitalizar   para   iniciar   manejo   con   propiltiuracilo   300   mg   diarios   y   propanolol   40   mg   cada   12   horas.   y   propanolol   40   mg   1   tableta   cada   12   horas.     Consulta   al   servicio   de   urgencias   por   presentar   de   una   semana   de   evolución   fiebre.    A  lo  largo  de  sus  controles  fue   evidente   el   inadecuado   control   sin   lograr   la   elevación   en   los   niveles   de   TSH   con   persistencia   de   frecuencias   cardíacas   en   el   rango   superior   de   la   normalidad.   FR   22   x´.005   mUI/ml)   y   T4   libre   elevada.     A   nivel   cardiopulmonar   hay   taquicardia   pero   sin  agregados.     El   examen   de   cabeza   y   cuello  revela  la  presencia  de  exoftalmus  y  un   aumento   difuso   de   la   glándula   tiroides.   Teniendo   en   cuenta   la   sintomatología   se   aplican   los   criterios   de   Burch   y   Wartofsky   dando   como   puntuación   aproximadamente   65   puntos   teniendo   esto   como   significado   una   probabilidad   alta   de   tormenta   tiroidea.   heparina   de   bajo   peso   molecular   de   60   mg   sc/   día.   metimazol   de   5   mg   3   tableta   cada   8   horas.   con   frecuencia   cardíaca   fetal  auscultable.   frecuencia   cardíaca   de   148   x’.     asociado   refiere   dolor   abdominal   tipo   cólico.   Como   antecedentes   positivos   tiene   una   amenorrea   que   concuerda   para   24   semanas   de  gestación.   Paciente   con   respuesta   terapéutica   lenta   pero   favorable   por   lo   que   se   decide   dar   de   alta  con    metimazol  de  15  mg  1  tableta  cada   día.   glándula   tiroidea   aumentada   de   tamaño   y   volumen  y  lesión  quística  de  6mm  en  lóbulo   tiroideo  izquierdo   Evolución:   Durante   la   hospitalización   el   paciente   persiste   con   los   síntomas   de   ingreso   y   frecuencias   cardiacas   elevadas.     TSH   suprimida   (<   0.   por   lo   cual   se   aumentó   progresivamente   la   dosis   de   propiltiuracilo  hasta  600  mg  diarios.         Caso  2   Se   trata   de   una   mujer   de   25   años   de   edad   con   antecedente   de   hipertiroidismo   diagnosticado  un  año  antes  quien  había  sido   manejada  con  metimazol  10  mg   y   propanolol   40   mg   diarios   hasta   3   meses   antes   de   su   consulta.

  [6]Dr.  Gaceta  Médica  de  Bilbao.  Hospital  Universitario  Virgen  de  la  Victoria.  Elsevier.  de  2009.  Málaga.  121.   Elsevier     Saunders.  A  propósito  de  dos  observaciones.   Utilidad   clínica   de   los   anticuerpos   anti   tiroideos.  2008.     Se   inició   inducción   y   conducción   del   trabajo   de   parto.  52.   Davies.  Francisco  José.  Tormenta  tiroidea.   European  Review  for  Medical  and  Pharmacological  Sciences.   A.  3-­‐8   .  Gutiérrez.   Miranda   Riaño.  Vol.   663-­‐ 686.9:69-­‐74   [9]Galofre.   (2006).  Hipertiroidismo.   obteniéndose  un  recién  nacido  de  bajo  peso   y  talla.   Ojetti.  Javier.   Management   of   thyrotoxic   crisis.   AI.  Lizárraga.  2000.  2005.  6-­‐7   [3]   Marañón   Cabello.   Especialidad  medicina  interna.   Carlos.  N°  2.   TF.  Facultad  de  medicina.           BIBLIOGRAFIA   • • • • • • • • • [1]   MD   Nayak   Bindu.  Vol.   Gonzales   Calvo.   Endocrinology   and   metabolism   clinics   of   north   America.   A.  Carla.V.   [7]Martínez.   JC.   N.  Acebal.  Felipe.   La   evolución   en   el   puerperio   fue   satisfactoria   y   se   dio   de   alta   con   recomendación   de   posible  manejo  con  yodo  radioactivo.  pero  en  buenas  condiciones.  Nota   clínica.  2010.  Septiembre  de  2008.  María  Dolores.  15.   Gentiloni.  Cap.  Crisis  tirotóxica  (tormenta  tiroidea).  Arturo.  Mayte.  Aitzol-­‐  Bóveda.  Sociedad  Española  de  Endocrinología   Pediátrica.  Endocrinología.   A.08  núm.  2°  edición.presentar   amniorrea.   Puntos   clave   en   medicina   interna.   Thyrotoxicosis   and   Thyroid   Storm.   Zuloaga.   De   Lorenzo.   Hospital   general  de  Ticoman.   [4]  Monsalve  Orrego.  Juan  Carlos.   Tormenta   tiroidea.  De   la  villa.  23.  Editorial  Universidad  de   Antioquia.   [2]  Rodríguez  Anao.   Articulo   de   revisión.   Picón   Gómez.  08:1200-­‐1.  Gavilán.  Revista  Medica  Universidad  Navarra.   A.  Crisis  tirotóxica.  107(2):64-­‐67.   Crisis   tirotóxica.  Elsevier  Doyma.  Alfonso.  Feb.   [8]MIgneco.   MD   Burman   Kenneth.  ISBN  978-­‐958-­‐714-­‐279-­‐2   [5]Bermúdez.