You are on page 1of 14

BPJS Kesehatan Cab.

METRO

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1509000023255

Provider

BP KLINIK ARAFAH

Bulan Pelayanan

September, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

90

Total Tagihan

12,365,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

0102B0020815Y000821

MARJONO SUBARI

28/08/201

02/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

Biaya
600,000

0102B0020815Y000822

TRI SETIA NINGSIH

31/08/201

02/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

240,000

0102B0020915Y000008

SITI SYAMSIAH

01/09/201

01/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

01/09/201

01/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

0102B0020915Y000009

SITI AISAH

01/09/201

01/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

01/09/201

01/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

0102B0020915Y000025

SUYANTI

01/09/201

01/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

01/09/201

01/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

0102B0020915Y000032

sumini

02/09/201

02/09/2015

Pelayanan PNC (FFS)

02/09/201

02/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

0102B0020915Y000040

DASIYEM

01/09/201

04/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

360,000

0102B0020915Y000044

MELNI

03/09/201

03/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

03/09/201

03/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

03/09/201

03/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

0102B0020915Y000064

Tanggal terima
Verifikator,

02/12/2015 16.30.13

BIBIT WAHYUNI

15,000
0
15,000
0
15,000
0
25,000

15,000
0
15,000

Tanggal, 02 December 2015


Pengaju Klaim,

BPJS Kesehatan Cab. METRO

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1509000023255

Provider

BP KLINIK ARAFAH

Bulan Pelayanan

September, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

90

Total Tagihan

12,365,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

0102B0020915Y000068

MANISAH

0102B0020915Y000072

MARSINAH

0102B0020915Y000079

ASWATI

0102B0020915Y000136

RENA WATI

0102B0020915Y000137

WALIYAH

0102B0020915Y000138

HERIAH

0102B0020915Y000139

RUSILAH

Tanggal terima
Verifikator,

02/12/2015 16.30.13

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

03/09/201

03/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

03/09/201

03/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

03/09/201

03/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

03/09/201

03/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

03/09/201

03/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

03/09/201

03/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

03/09/201

03/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

06/09/201

06/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

06/09/201

06/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

06/09/201

06/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

06/09/201

06/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

06/09/201

06/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

06/09/201

06/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

06/09/201

06/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

Biaya
0
15,000
0
15,000
0
15,000
0
15,000
0
15,000
0
15,000
0
15,000

Tanggal, 02 December 2015


Pengaju Klaim,

BPJS Kesehatan Cab. METRO

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1509000023255

Provider

BP KLINIK ARAFAH

Bulan Pelayanan

September, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

90

Total Tagihan

12,365,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

06/09/201

06/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

Biaya
0
0

0102B0020915Y000145

VERA SEPTIANA

07/09/201

07/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

0102B0020915Y000149

SITI ROKAYA

08/09/201

08/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

08/09/201

08/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

09/09/201

09/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

09/09/201

09/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

09/09/201

09/09/2015

Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant

09/09/201

09/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

09/09/201

09/09/2015

Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant

09/09/201

09/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

09/09/201

09/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

09/09/201

09/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

13/09/201

13/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

13/09/201

13/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

0102B0020915Y000176
0102B0020915Y000188
0102B0020915Y000189
0102B0020915Y000190
0102B0020915Y000243

Tanggal terima
Verifikator,

02/12/2015 16.30.13

SRI DARYATI
HARIYANI
PUJI ASTUTI
EVI APRIYANI
ASTRI ANTI

15,000
0
15,000
0
100,000
0
100,000
0
15,000
0
15,000
0

Tanggal, 02 December 2015


Pengaju Klaim,

BPJS Kesehatan Cab. METRO

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1509000023255

Provider

BP KLINIK ARAFAH

Bulan Pelayanan

September, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

90

Total Tagihan

12,365,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

0102B0020915Y000259

DWINARTI

13/09/201

13/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

13/09/201

13/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

12/09/201

12/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

12/09/201

12/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

14/09/201

14/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

14/09/201

14/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

14/09/201

14/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

14/09/201

14/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

18/09/201

18/09/2015

Pelayanan PNC (FFS)

18/09/201

18/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

16/09/201

16/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

16/09/201

16/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

17/09/201

17/09/2015

Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant

17/09/201

17/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

0102B0020915Y000272
0102B0020915Y000281
0102B0020915Y000282
0102B0020915Y000305
0102B0020915Y000332
0102B0020915Y000357

Tanggal terima
Verifikator,

02/12/2015 16.30.13

ENI SETIOWATI
SURATI
ASIH LESTARI
YATMI
SUSI SUNARSIH
NURYANI

Biaya
15,000
0
15,000
0
15,000
0
15,000
0
25,000
0
15,000
0
100,000
0

Tanggal, 02 December 2015


Pengaju Klaim,

BPJS Kesehatan Cab. METRO

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1509000023255

Provider

BP KLINIK ARAFAH

Bulan Pelayanan

September, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

90

Total Tagihan

12,365,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

0102B0020915Y000391

FAJAR HAYATI

11/09/201

11/09/2015

Pelayanan PNC (FFS)

11/09/201

11/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

19/09/201

19/09/2015

Pelayanan PNC (FFS)

19/09/201

19/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

16/09/201

16/09/2015

Pelayanan PNC (FFS)

16/09/201

16/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

0102B0020915Y000392
0102B0020915Y000402

CEK ODA

Biaya
25,000
0
25,000
0
25,000

0102B0020915Y000417

SOLIYAH

08/09/201

10/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

240,000

0102B0020915Y000419

SITI AMINAH

08/09/201

10/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

240,000

0102B0020915Y000422

yahmi

10/09/201

11/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

120,000

0102B0020915Y000425

SUPARJO

12/09/201

15/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

360,000

0102B0020915Y000429

Nur Habibah

17/09/201

20/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

360,000

0102B0020915Y000433

SOLIYAH

20/09/201

20/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

20/09/201

20/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

14/09/201

16/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

240,000

0102B0020915Y000434

Tanggal terima
Verifikator,

02/12/2015 16.30.13

sadimin

15,000

Tanggal, 02 December 2015


Pengaju Klaim,

BPJS Kesehatan Cab. METRO

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1509000023255

Provider

BP KLINIK ARAFAH

Bulan Pelayanan

September, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

90

Total Tagihan

12,365,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

0102B0020915Y000435

MUHAMAD TOHIRIN

18/09/201

19/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

Biaya
120,000

0102B0020915Y000438

mariyah

19/09/201

21/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

240,000

0102B0020915Y000447

erlyna

10/09/201

10/09/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

10/09/201

10/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

10/09/201

10/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

10/09/201

10/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

10/09/201

10/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

10/09/201

10/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

10/09/201

10/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

10/09/201

10/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

14/09/201

14/09/2015

Pelayanan PNC (FFS)

25,000

14/09/201

14/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

22/09/201

22/09/2015

Pelayanan PNC (FFS)

22/09/201

22/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

0102B0020915Y000448
0102B0020915Y000449

Tanggal terima
Verifikator,

02/12/2015 16.30.13

0
25,000
0

Tanggal, 02 December 2015


Pengaju Klaim,

BPJS Kesehatan Cab. METRO

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1509000023255

Provider

BP KLINIK ARAFAH

Bulan Pelayanan

September, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

90

Total Tagihan

12,365,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

0102B0020915Y000450

CEK ODA

13/09/201

13/09/2015

Paket persalinan per vaginam normal

Biaya
600,000

0102B0020915Y000451

YATMI

12/09/201

12/09/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

12/09/201

12/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

12/09/201

12/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

12/09/201

12/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

12/09/201

12/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

13/09/201

13/09/2015

Pelayanan PNC (FFS)

25,000

13/09/201

13/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

12/09/201

12/09/2015

Paket persalinan per vaginam normal

12/09/201

12/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

12/09/201

12/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

12/09/201

12/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

12/09/201

12/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

12/09/201

12/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

0102B0020915Y000452
0102B0020915Y000453

Tanggal terima
Verifikator,

02/12/2015 16.30.13

SITI HALIMAH

0
600,000

Tanggal, 02 December 2015


Pengaju Klaim,

BPJS Kesehatan Cab. METRO

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1509000023255

Provider

BP KLINIK ARAFAH

Bulan Pelayanan

September, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

90

Total Tagihan

12,365,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

0102B0020915Y000454
0102B0020915Y000455

NUR HARYATI

0102B0020915Y000456
0102B0020915Y000457
0102B0020915Y000458
0102B0020915Y000459

Tanggal terima
Verifikator,

02/12/2015 16.30.13

ELI SETIANA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

12/09/201

12/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

Biaya
25,000

13/09/201

13/09/2015

Pelayanan PNC (FFS)

25,000

13/09/201

13/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

05/09/201

05/09/2015

Paket persalinan per vaginam normal

06/09/201

06/09/2015

Pelayanan PNC (FFS)

06/09/201

06/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

09/09/201

09/09/2015

Pelayanan PNC (FFS)

09/09/201

09/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

17/09/201

17/09/2015

Pelayanan PNC (FFS)

17/09/201

17/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

09/09/201

09/09/2015

Paket persalinan per vaginam normal

09/09/201

09/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

09/09/201

09/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

09/09/201

09/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

0
600,000
25,000
0
25,000
0
25,000
0
600,000

Tanggal, 02 December 2015


Pengaju Klaim,

BPJS Kesehatan Cab. METRO

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1509000023255

Provider

BP KLINIK ARAFAH

Bulan Pelayanan

September, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

90

Total Tagihan

12,365,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

0102B0020915Y000460
0102B0020915Y000461

0102B0020915Y000462

Tanggal terima
Verifikator,

02/12/2015 16.30.13

FAJAR HAYATI

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

09/09/201

09/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

Biaya
25,000

09/09/201

09/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

09/09/201

09/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

10/09/201

10/09/2015

Pelayanan PNC (FFS)

25,000

10/09/201

10/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

08/09/201

08/09/2015

Paket persalinan per vaginam normal

08/09/201

08/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

08/09/201

08/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

08/09/201

08/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

08/09/201

08/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

08/09/201

08/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

08/09/201

08/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

08/09/201

08/09/2015

Pelayanan ANC (FFS)

25,000

09/09/201

09/09/2015

Pelayanan PNC (FFS)

25,000

0
600,000

Tanggal, 02 December 2015


Pengaju Klaim,

BPJS Kesehatan Cab. METRO

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1509000023255

Provider

BP KLINIK ARAFAH

Bulan Pelayanan

September, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

90

Total Tagihan

12,365,000

NO TRANSAKSI
0102B0020915Y000463

NAMA PESERTA
ayu sayidah

0102B0020915Y000464
0102B0020915Y000465
0102B0020915Y000466
0102B0020915Y000467

sumini
TRI WAHYUNINGSIH
JUWARIYAH

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

09/09/201

09/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

20/09/201

20/09/2015

Paket persalinan per vaginam normal

21/09/201

21/09/2015

Pelayanan PNC (FFS)

21/09/201

21/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

22/09/201

22/09/2015

Pelayanan PNC (FFS)

22/09/201

22/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

24/09/201

24/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

24/09/201

24/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

24/09/201

24/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

24/09/201

24/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

Biaya
0
600,000
25,000
0
25,000
0
15,000
0
15,000

0102B0020915Y000469

JUANDI

20/09/201

22/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

240,000

0102B0020915Y000470

JAELANI

19/09/201

23/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

480,000

0102B0020915Y000529

RIKA ANDESKA

26/09/201

26/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

26/09/201

26/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

Tanggal terima
Verifikator,

02/12/2015 16.30.13

15,000
0

Tanggal, 02 December 2015


Pengaju Klaim,

BPJS Kesehatan Cab. METRO

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1509000023255

Provider

BP KLINIK ARAFAH

Bulan Pelayanan

September, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

90

Total Tagihan

12,365,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

0102B0020915Y000561

SLAMET MULYO

25/09/201

28/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

Biaya
360,000

0102B0020915Y000562

MUJIATI

26/09/201

28/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

240,000

0102B0020915Y000563

PRIYANTI

26/09/201

29/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

360,000

0102B0020915Y000567

SITI FATIMAH

28/09/201

28/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

28/09/201

28/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

23/09/201

23/09/2015

Pelayanan PNC (FFS)

23/09/201

23/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

23/09/201

23/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

23/09/201

23/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

29/09/201

29/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

29/09/201

29/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

29/09/201

29/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

29/09/201

29/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

29/09/201

29/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

0102B0020915Y000591

yuli winarni

0102B0020915Y000636

ROBIYAH

0102B0020915Y000637

MANISAH

0102B0020915Y000639

DARNIYAH

0102B0020915Y000640

YULI ARSITA

Tanggal terima
Verifikator,

02/12/2015 16.30.13

15,000
0
25,000
0
15,000
0
15,000
0
15,000
0
15,000

Tanggal, 02 December 2015


Pengaju Klaim,

BPJS Kesehatan Cab. METRO

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1509000023255

Provider

BP KLINIK ARAFAH

Bulan Pelayanan

September, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

90

Total Tagihan

12,365,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

0102B0020915Y000641

WARIANTI

0102B0020915Y000642

ani rusmalia

0102B0020915Y000643
0102B0020915Y000663
0102B0020915Y000682
0102B0020915Y000683
0102B0020915Y000684

Tanggal terima
Verifikator,

02/12/2015 16.30.13

HALIMATUS SA'DIYAH
SARINAH
SITI MARDIYAH
HARNINGSIH

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

29/09/201

29/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

29/09/201

29/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

29/09/201

29/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

27/09/201

27/09/2015

Paket persalinan per vaginam normal

28/09/201

28/09/2015

Pelayanan PNC (FFS)

28/09/201

28/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

02/09/201

02/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

02/09/201

02/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

10/09/201

10/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

10/09/201

10/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

09/09/201

09/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

09/09/201

09/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

10/09/201

10/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

10/09/201

10/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

Biaya
0
15,000
0
600,000
25,000
0
15,000
0
15,000
0
15,000
0
15,000
0

Tanggal, 02 December 2015


Pengaju Klaim,

BPJS Kesehatan Cab. METRO

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1509000023255

Provider

BP KLINIK ARAFAH

Bulan Pelayanan

September, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

90

Total Tagihan

12,365,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

0102B0020915Y000685

SITI MUNTOIFAH

11/09/201

11/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

11/09/201

11/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

11/09/201

11/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

11/09/201

11/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

18/09/201

18/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

18/09/201

18/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

06/09/201

06/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

06/09/201

06/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

12/09/201

12/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

12/09/201

12/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

19/09/201

19/09/2015

Pelayanan KB : Suntik

19/09/201

19/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

14/09/201

14/09/2015

Pelayanan PNC (FFS)

14/09/201

14/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

0102B0020915Y000686
0102B0020915Y000687
0102B0020915Y000688
0102B0020915Y000689
0102B0020915Y000690
0102B0020915Y000691

Tanggal terima
Verifikator,

02/12/2015 16.30.13

MAWARNI
MURNILAH
SITI MUNAYAH
SUMARAH
ISTIQOMATUL HIDAYAH
CEK ODA

Biaya
15,000
0
15,000
0
15,000
0
15,000
0
15,000
0
15,000
0
25,000
0

Tanggal, 02 December 2015


Pengaju Klaim,

BPJS Kesehatan Cab. METRO

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1509000023255

Provider

BP KLINIK ARAFAH

Bulan Pelayanan

September, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

90

Total Tagihan

12,365,000

NO TRANSAKSI
0102B0020915Y000692

Tanggal terima
Verifikator,

02/12/2015 16.30.13

NAMA PESERTA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

24/09/201

24/09/2015

Pelayanan PNC (FFS)

24/09/201

24/09/2015

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

Biaya
25,000
0

Tanggal, 02 December 2015


Pengaju Klaim,