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Imagerie en ophtalmologie

Chez le mme diteur


Dans la collection Atlas en ophtalmologie
Topographie cornenne 2e dition, par D. Gatinel. 2014, 264 pages.
Rtinopathie diabtique par P. Massin, A. Erginay. 2010, 160 pages.
Uvite par B. Bodaghi, P. LeHoang. 2009, 416 pages.
Dgnrescence maculaire lie l'ge, 2e dition, par T. Desmettre, S.Y. Cohen. 2009, 244 pages.
Strabologie : approches diagnostique et thrapeutique, 2e dition, par Marie-Andre EspinasseBerrod, 2008, 392 pages.
La rfraction de l'il : du diagnostic l'quipement optique par A. Roth, A. Gomez, A. Pchereau.
2007, 416 pages.
OCT de la macula, tomographie en cohrence optique par A. Gaudric, B. Haouchine. 2007, 360pages.
Les pathologies du fond de l'il par J.J. Kanski, S.A. Milewski, B.E. Damato, V. Tanner. Coordination
scientifique de l'dition franaise de J. Bernard. 2006, 400 pages.
La papille optique par A. Bron, J.-F. Rouland. 2006, 304 pages.
Glaucome par C. Schnyder, A. Mermoud. 2005, 464 pages.
Diagnostic angiographique des maladies rtiniennes, 2e dition, par S.Y. Cohen, G. Quentel. 2004,
350 pages.
Les greffes en ophtalmologie par V. Borderie. 2004, 310 pages.
Chirurgie des voies lacrymales par J. Olver. Traduit de l'anglais par D. Schapiro. 2003, 172 pages.
Le Lasik : de la thorie la pratique par D. Gatinel, T. Hoang-Xuan, 2003, 416 pages.
La corne par G. Renard, P. Dighiero, P. Ellies, T. Than Trong. 2001, 236 pages.
Dans la mme collection
Ophtalmologie en urgence, 3e dition, par E. Tuil. 2014, 472 pages.

Imagerie en
ophtalmologie
Coordination

Michel Puech
Conseiller scientifique
Jean-Jacques Saragoussi

DANGER

LE

PHOTOCOPILLAGE
TUE LE LIVRE

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2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
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ISBN : 978-2-294-73702-2
e-ISBN : 978-2-294-73705-3

Les auteurs de louvrage


Mourtaza Aimadaly,

Centre dexploration de la Vision Rueil


4, rue des Grandes Terres, 92500 Rueil-Malmaison
Centre Explore Vision
12, rue Croix des Petits Champs, 75001 Paris

Raphal Amar,

Hpital amricain de Paris, 63, bd Victor-Hugo, 92200 Neuilly-sur-Seine


Vysia - Clinique de la Vision
131, rue de lUniversit, 75007 Paris

Georges Baikoff,

Clinique Monticelli
88, rue du Commandant-Rolland, 13008 Marseille

Christophe Baudouin,

Service dophtalmologie 3, Centre hospitalier national dophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris et


Service dOphtalmologie, Hpital Ambroise Par, AP-HP, Boulogne;
Universit de Versailles Saint-Quentin en Yvelines et
INSERM, U968, Paris, F-75012, France; Universit Pierre et Marie Curie Paris 6, UMR S 968, Institut de
la Vision, 75012 Paris; CNRS, UMR 7210, 75012, Paris

Guillaume Besombes,

CHRU de Lille
2, avenue Oscar-Lambret, 59000 Lille

Alexandre Denoyer,

Centre hospitalier national dophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris


UMRS968, Institut de la Vision, UPMC, U7210 CNRS, Paris

Nathalie Deschamps,

Centre hospitalier national dophtalmologie des Quinze-Vingts


28, rue de Charenton, 75012 Paris

Laurence Desjardins,
Institut Curie
26, rue dUlm, 75005 Paris

Thomas Desmettre,

Centre de Rtine Mdicale


187, rue de Menin, 59520 Marquette-Lez-Lille

Bndicte Dupas,

Service dophtalmologie 3, Centre hospitalier national dophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris

Adil El Maftouhi,

Centre Explore Vision


12, rue Croix des Petits Champs, 75001 Paris
et Centre hospitalier national dophtalmologie des Quinze-Vingts
28, rue de Charenton, 75012 Paris

Jean-Rmi Fnolland,

Service dophtalmologie, Hpital du Val-de-Grce


74, boulevard de Port-Royal, 75005 Paris

VI

Les auteurs de louvrage

Edwige Forestier,

Centre dexploration de la Vision Rueil


4, rue des Grandes Terres, 92500 Rueil-Malmaison
Htel-Dieu, 1, Place du Parvis Notre-Dame, 75004 Paris

Cati Albou-Ganem,

Vysia - Clinique de la Vision


131, rue de lUniversit, 75007 Paris
Centre hospitalier national dophtalmologie des Quinze-Vingts
28, rue de Charenton, 75012 Paris

Damien Gatinel,

Fondation Rothschild
2529, rue Manin, 75019 Paris

Isabelle Goemaere,

Centre hospitalier national dophtalmologie des Quinze-Vingts


28, rue de Charenton, 75012 Paris

Belkacem Haouchine,

Centre dexploration de la vision Rueil


4, rue des Grandes Terres, 92500 Rueil-Malmaison
Hpital Lariboisire, 2, rue Ambroise-Par, 75010 Paris

Jean-Pierre Hubschman,

Jules Stein Eye Institute UCLA


100 Stein Plaza UCLA
Los Angeles CA 90095-7000

Antoine Labb,

Service dophtalmologie 3, Centre hospitalier national dophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris et


Service dophtalmologie, Hpital Ambroise Par, AP-HP, Boulogne; Universit de Versailles SaintQuentin en Yvelines et
INSERM, U968, Paris, F-75012, France; Universit Pierre et Marie Curie Paris 6,
UMR S 968, Institut de la Vision, 75012 Paris; CNRS, UMR 7210, 75012, Paris

Yves Lachkar,

Hpital Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris

Laurent Laroche,

Centre hospitalier national dophtalmologie des Quinze-Vingts


28, rue de Charenton, 75012 Paris

Romain Lez,

Fondation Rothschild
2529, rue Manin, 75019 Paris
Centre dexploration de la Vision Rueil
4, rue des Grandes Terres, 92500 Rueil-Malmaison

Hong Liang,

Service dophtalmologie 3, Centre hospitalier national dophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris


et INSERM, U968, Paris, F-75012, France; Universit Pierre et Marie Curie Paris 6,
UMR S 968, Institut de la Vision, 75012 Paris; CNRS, UMR 7210, 75012, Paris

Marc Muraine,

CHU de Rouen
1, rue de Germont, 76000 Rouen

Vincent Pierre-Kahn,

Service dophtalmologie, Hpital Foch Suresnes


40, rue Worth, 92151 Suresnes

Les auteurs de louvrage

et Centre Explore Vison Paris


12, rue Croix des Petits Champs, 75001 Paris

Franois Perrenoud,

Centre Explore Vision


12, rue Croix des Petits Champs, 75001 Paris
CHIC, 40, avenue de Verdun, 94010 Crteil

Michel Puech,

Centre Explore Vision


12, rue Croix des Petits Champs, 75001 Paris
et Centre dExploration de la Vision Rueil
4, rue des Grandes Terres, 92500 Rueil-Malmaison

Jean-Paul Renard,

Service dophtalmologie, Hpital du Val-de-Grce


74, boulevard de Port-Royal, 75005 Paris

Jean-Franois Rouland,

CHRU de Lille
2, avenue Oscar-Lambret, 59000 Lille

Jean-Jacques Saragoussi,

Vysia Clinique de la Vision, Paris


Service dophtalmologie de lHtel-Dieu (Ple Cochin Htel-Dieu), 75004 Paris

Mickal Sellam,

Centre dExploration de la Vision Rueil


4, rue des Grandes Terres, 92500 Rueil-Malmaison
et Centre hospitalier national dophtalmologie des Quinze-Vingts
28, rue de Charenton, 75012 Paris

Mat Streho,

Centre Explore Vision, Paris


12, rue Croix des Petits Champs, 75001 Paris
et Centre dExploration de la Vision, Rueil-Malmaison
4, rue des Grandes Terres, 92500 Rueil-Malmaison
et Hpital Lariboisire
2, rue Ambroise Par, 75010 Paris

Liem Trinh,

Centre hospitalier national dophtalmologie des Quinze-Vingts, 75012 Paris


Institut de la Vision, 17, rue Moreau, 75012 Paris

VII

Avant-propos
Chers amis, chers lves, chers confrres, il vous est offert de tenir entre vos mains
un bien remarquable ouvrage. Vous tonnerez-vous quil me soit fort plaisant
den partager avec vous le privilge et dapprcier au fil des pages ltonnante
aventure dont notre discipline fut lobjet depuis que lil sest offert limage.
Une aventure certes qui vous est contemporaine mais qui pour moi-mme et
ceux qui vous ont prcds prit lapparence au sein de notre discipline dun fait
quasi magique, substituant limaginable limage vritable de ce qui est. Lire enfin
sur celle-ci ce que naurait rvl en notre temps et avec ses artefacts quune
probable tude histologique. Ce livre que nous partageons en relate tous les prodigieux apports.
Il mest particulirement heureux de constater que linitiative de sa publication en
revient Michel Puech dont je puis mhonorer quil fut mon lve. Il le fut aussi
longtemps que dura ma prsence lHtel-Dieu. Savais-je quand il vint me demander de linscrire en notre facult parisienne quil serait non seulement le plus fidle,
le plus zl de ceux-l? Savais-je quil serait aussi lun des plus ingnieux? Le manipulateur talentueux des ondes chographiques, linventeur dchographes venir,
lauteur de brevets qui furent indment et cyniquement convoits, et ce titre le
rendant dautant plus attach ma personne. Savais-je enfin quil serait pour nous
tous en ses laboratoires celui qui validerait nos hypothses avec talent? Mais si je
le pus supposer une part de sa personne ne mapparut cependant que plus tard
celle qui fit de lui cet entrepreneur efficace, ce concepteur dune mdecine librale
modle, riche des atouts techniques les plus rcents. Au prix dinitiatives particulirement courageuses et non dpourvues dintentions charitables dont je fus et suis
le tmoin. Michel Puech en digne lve rend au centuple ce quil acquit auprs de
nous, comme en tmoigne ce beau livre et les sminaires annuels quil complte.
Aussi mest-il particulirement agrable de lui dire, en cette occasion qui mest
offerte, ma reconnaissance pour tout ce quil nous apporta et ma fidle affection.
Yves Pouliquen,
de lAcadmie franaise

Prface
Une volution? Non, une rvolution!
L'ophtalmologie, comme toute la mdecine, a connu en quelques dcennies de
trs profondes mutations : le microscope opratoire, les lasers, la phakomulsification, les implants intraoculaires, souples, monofocaux, puis vise rfractive, la
chirurgie rfractive aux lasers, excimer puis femtoseconde, de nouvelles thrapeutiques du glaucome, puis plus rcemment de la DMLA ou de l'dme maculaire
Tous ces progrs majeurs ont tour tour touch les diffrentes sur-spcialits de
l'ophtalmologie, mais aucune n'a profondment chang le visage de l'ensemble
de l'ophtalmologie comme le fait depuis 15 ans la rvolution numrique dans le
domaine de l'imagerie.
Explosive et tentaculaire par la multiplicit et la rapidit de ses progrs et de
ses amliorations, par ses multitudes de facettes et d'applications, elle ne laisse
en arrire aucune des disciplines de l'ophtalmologie. Du film lacrymal au nerf
optique, de la corne la macula, rien n'chappe l'imagerie moderne, nul ne
peut s'en passer pour traiter les maladies oculaires selon les rgles d'un art dfinitivement modernis.
Qui aurait pu imaginer cette immixtion, totale, incontournable et sans compromis, devant les ples images offertes par la microscopie confocale cornenne au
dbut des annes 1990, o les tracs approximatifs de la rtine, fournis par les
premiers OCT? Les progrs fulgurants de toutes les technologies d'imagerie et
d'analyse numrique, au service de toutes nos sur-spcialits, en ont fait des outils
indispensables, compltant ce que l'il le plus exerc ne saurait voir, identifiant
des mcanismes jusqu'alors invisibles, revisitant la smiologie et la physiopathologie de maladies que nous croyions si bien connatre.
Le danger pourrait mme tre de voir dans le futur la machine prendre le pas sur
le mdecin, la cellule numrique sur l'il, l'ordinateur sur le cerveau. Le fantasme
n'est pas totalement injustifi lorsque l'injection intravitrenne est indique par la
seule paisseur de la rtine ou quelque exsudation sous et mme dans la macula,
lorsque l'iridotomie est pratique sous le seul contrle de l'imagerie de l'angle,
le glaucomateux uniquement suivi l'OCT ou la dcision chirurgicale prise par
la simple mesure de l'opalescence cristallinienne. Les machines se sont immisces dans toutes nos activits, elles ont infiltr tous nos secteurs d'activit, elles
nous ont obligs nous rorganiser, investir dans des techniques de plus en
plus coteuses, regrouper les praticiens, dlguer certaines tches vers nos
collaborateurs orthoptistes, qui voient leur mtier changer profondment et dfinitivement, et mme dans bien des cas crer des plateaux techniques purement

XII

Prface

dvolus aux activits d'imagerie. nous cependant de rsister, de domestiquer la


technologie, de l'empcher de prendre le pas sur le sens diagnostique, sur le bon
sens tout court, pour qu'elle continue nous apporter fidlement tout ce dont
elle est capable, tout ce dont nous ne sommes pas nous-mmes capables, pour le
plus grand bien des patients.
Pour ne pas tre domins par la technologie, il est essentiel de bien apprendre la
matriser, connatre les machines, interprter les images, identifier les piges,
ne pas tre noys par les multitudes d'indices, d'abaques, de coefficients, dont l'informatique nous abreuve sans cesse, sans nous laisser le temps de les apprivoiser
et de les digrer. Un ouvrage de rfrence abordant, de manire pratique et didactique, toutes les nouvelles techniques d'imagerie tait indispensable. Il existait dj
des livres consacrs l'OCT, l'chographie ou la microscopie confocale, la
topographie cornenne et autres aberromtres Un ouvrage regroupant toutes
les techniques d'imagerie moderne ne peut qu'avoir une place de choix dans une
bibliothque, qu'elle soit traditionnelle ou numrique.
Pour cela Michel Puech, une rfrence dans le domaine de l'imagerie, ou plutt
des imageries, a runi autour de lui les meilleurs experts de chacun des domaines
de la rvolution numrique. Lui-mme co-inventeur de l'chographie trs haute
frquence du segment postrieur avait toute lgitimit pour coordonner un tel
ouvrage. Qu'il en soit remerci, ainsi que ses collaborateurs, pour cet excellent travail. Tous les auteurs s'y sont consacrs avec enthousiasme, mais peut-tre n'ont-ils
pas ralis que des rditions et des mises jour seront certainement ncessaires
au fil des progrs de l'imagerie! La rvolution est en marche, et elle n'est pas prs
de s'arrter.
Christophe Baudouin,
Centre National d'Ophtalmologie des Quinze-Vingts,
Institut de la Vision, Paris

Introduction
M. Puech

L'volution de l'imagerie en ophtalmologie bnficie de nombreuses avances


technologiques favorises par l'accs privilgi au globe oculaire de par sa situation superficielle.
Cette situation du globe oculaire permet, par exemple, d'utiliser l'chographie
classique de 10 MHz, mais a permis aussi de dvelopper les premires applications de l'chographie de trs haute frquence avec des sondes UBM de 50 MHz
difficilement utilisables pour les organes plus profonds. De plus, tous les systmes
optiques d'exploration peuvent tre utiliss pour observer le globe oculaire :
l'invention de la tomographie cohrence optique (OCT) et ses diverses applications, spcifiques l'ophtalmologie, ont boulevers durablement notre approche
diagnostique.
Ces deux technologies, ultrasonore et OCT, utilisent le mme concept d'analyse
d'un faisceau de retour, aprs traverse des tissus, de faon reconstruire des
images, en coupe, du globe oculaire.
l'oppos, d'autres systmes permettent de crer des images retranscrites de
faon plane comme la topographie cornenne, la microscopie spculaire, l'imagerie confocale, la photographie et l'angiographie
Certains systmes comme l'OCT peuvent donner, partir d'une mme acquisition, des retranscriptions des rsultats en coupe, en plan (OCT en face) ou en
trois dimensions.
Souvent, l'association slective de deux types d'imagerie optimise le diagnostic et
le suivi des patients, en donnant des images de rfrence : par exemple, les lsions
pigmentes peuvent bnficier d'une imagerie plane, photographique ou angiographique, pour la notion d'tendue de la lsion, efficacement complte par une
Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

Ophtalmologie en urgence

imagerie en coupe, par exemple par chographie, qui donne une approche plus
prcise de l'paisseur et de la structure interne de la lsion.
L'amlioration rgulire de la rsolution des systme d'imagerie donne accs
des structures microscopiques et permet des diagnostics plus prcoces, gage de
traitements plus efficaces.
Le choix pertinent du type d'imagerie adapt telle ou telle pathologie devient
un lment cl de l'aide au diagnostic clinique, mais aussi au suivi volutif. Toutes
les composantes anatomiques du globe oculaire peuvent bnficier d'un complment de diagnostic par imagerie.
1. Le film lacrymal, premier lment essentiel de la qualit de vision, fait l'objet
d'tudes par des systmes d'interferromtrie et d'aberromtrie qui permettent de
mieux comprendre la physiopathologie des syndromes secs et de mieux apprcier
l'importance de cette interface oculaire dans la limitation de la fonction visuelle
(figure I.1).
2. La corne par sa situation trs superficielle bnficie de diffrents moyens
d'exploration :
la topographie cornenne, par la mesure des rayons de courbure, permet le
diagnostic et le suivi des patients atteints de kratocone, des patients oprs
de chirurgie rfractive ou de greffe de corne,
la pachymtrie est un lment important du suivi cornen, soit dans le
cadre d'une hypertonie oculaire, d'une chirurgie rfractive, soit dans le cadre
d'une pathologie cornenne comme la cornea guttata. Les appareils OCT, les
topographes d'lvation et les appareils par ultrasons permettent cette mesure
de l'paisseur cornenne,
une approche plus qualitative de la corne peut tre obtenue par microscopie
confocale, pour l'analyse microscopique des diffrentes structures cornennes,
par microscopie spculaire, pour l'analyse de l'endothlium cornen (figure I.2)
et, par OCT et UBM, pour les images en coupe de la corne (figure I.3).

Figure I.1. tude de la qualit du film lacrymal par interfromtrie et analyse


aberromtrique.

Introduction

Figure I.2. Imagerie plane de la corne avec des relevs en topographie cornenne de
rayons de courbure, en cartographie pachymtrique, en microscopie confocale et en
microscopie spculaire.

Figure I.3. Imagerie en coupe de la corne avec quantification d'un haze aprs LASIK,
analyse d'un anneau intracornen et surveillance d'une greffe cornenne postrieure.

Ophtalmologie en urgence

3. Le cristallin correspond au deuxime lment optique majeur du systme oculaire avec ses anomalies qui entranent souvent une limitation de la qualit de vision :
la perte de transparence du cristallin, ou son mauvais positionnement, peuvent
tre observs par chographie, UBM, Scheimpflug camra ou OCT (figure I.4),
les implants intra-oculaires peuvent bnficier d'une imagerie de contrle
soit, aprs chirurgie de la cataracte, soit aprs chirurgie par implantation
phake. Diffrents systmes optiques peuvent tre utiliss (OCT, Scheimpflug
camra), mais l'chographie par UBM donne une meilleure visualisation des
structures en arrire de l'iris (figure I.5).

Figure I.4. Analyse en OCT et Scheimpflug camra de diffrentes opacits


cristaliniennes.

Figure I.5. Imagerie par UBM d'un implant phake de chambre postrieure et par
OCT d'un plissement de la capsulaire postrieure d'un patient pseudophake.

Introduction

4. L'aberromtrie prend progressivement sa place dans le panel des appareils


d'imagerie moderne en traduisant, en images, des mesures complexes, lies aux
aberrations optiques du globe oculaire. Les aberrations principales sont lies aux
trois lments principaux du systme optique oculaire : le film lacrymal, la corne
et le cristallin.
L'analyse aberromtrique, en cas de chirurgie rfractive ou en cas de chirurgie du
cristallin, donne une approche fine des dfauts de confort visuel de chaque patient
avec dtermination des lments d'aberration externe ou interne (figure I.6).
5. L'angle iridocornen, par sa structure complexe, runissant la corne, la
sclre, le corps ciliaire et l'iris, reprsente un enjeu clinique important. L'imagerie
de l'angle par OCT en domaine spectral, avec sa trs haute rsolution, et par UBM,
avec son excellente pntration au travers de l'iris, est un outil trs prcieux en
cas de risque de glaucome par fermeture de l'angle, de chirurgie filtrante ou de
tumeur irido-ciliaire (figure I.7).
6. La priphrie rtinienne est une rgion parfois mal visualise en pratique courante; l'imagerie, notamment par rtinographie, rtinographie grand champ, par
chographie et par UBM permet de dpasser les limitations des appareils optiques
d'exploration ou les limitations lies la perte de transparence des milieux.
Les lsions pigmentes, les anomalies de la jonction vitro-rtinienne, les dcollements de rtine, les anomalies vasculaires de la priphrie peuvent bnficier d'un
suivi par imagerie (figure I.8).
7. La rgion maculaire, pour son rle primordial dans les performances visuelles,
fait l'objet de nombreuses explorations par imagerie. L'OCT, pour sa trs haute
rsolution, et l'chographie, pour son intrt en cas de perte de transparence des
milieux, donnent une excellente approche de la macula et de ses anomalies comme
en cas de DMLA, de membrane pimaculaire, de trou maculaire (figure I.9).
8. La papille ou tte du nerf optique fait l'objet d'analyses, de plus en plus fines,
par les appareils OCT rcents, avec visualisation des structures de la papille, prise de
mesure de l'excavation papillaire et analyse de la qualit de l'anneau neurortinien.
En cas de druses de la papille, l'chographie permet un diagnostic prcis (figure I.10).

Figure I.6. L'analyse aberromtrique peut tre exprime de diffrentes faons


(erreur du front d'ondes, PSF...) et peut tre utile avant et aprs chirurgie.

Ophtalmologie en urgence

Figure I.7. Imagerie de


l'angle par OCT et UBM
avec surveillance de
l'efficacit d'une iridotomie
priphrique, d'une
trabculectomie et mesure
d'un mlanome ciliaire avec
extriorisation.

Figure I.8. Clichs couleurs par mosaque et par imagerie grand champ avec images
en coupe par chographie de 20 MHz d'une dchirure de rtine et de diffrentes
membranes dcolles (DPV, rtinoschisis et dcollement de rtine).

Introduction

Figure I.9. Diffrentes situations maculaires observes par OCT, angiographie


et ICG.

Figure I.10. Imagerie en coupe de la papille par OCT et chographie avec analyse
et mesure de l'excavation papillaire et de druses de la papille visibles en OCT et
chographie.

Les photographies couleurs sont trs utiles pour aborder les anomalies de coloration de la papille, soit par atteinte neurologique, soit par atteinte glaucomateuse,
soit par la prsence d'une lsion pigmente associe.
Les nouveaux dveloppements de l'angio-OCT laissent entrevoir une smiologie
revisite des atteintes papillaires (figure I.11).

Ophtalmologie en urgence

Figure I.11. Imagerie plane de la papille par rtinographie, clich en


autofluorescence, angiographie classique et OCT angiographie.

9. Les fibres optiques pripapillaires ou les fibres ganglionnaires peuvent tre


mesures par les appareils OCT avec une approche structurelle permettant un
suivi des patients atteints de glaucome. Cette approche, complmentaire de l'analyse de la fonction du nerf optique, fait partie intgrante du diagnostic et du suivi
de la maladie glaucomateuse avec des progrs rapides dans les mesures proposes
par les diffrents OCT (figure I.12).
10. Le diagnostic et le suivi des tumeurs oculaires bnficient de la complmentarit entre l'examen clinique et le bilan par imagerie. En fonction de la localisation de la
tumeur, diffrents appareils d'imagerie peuvent tre utiliss avec, en premier lieu, des
photographies couleurs compltes soit par une angiographie, soit par une chographie. L'UBM prend toute sa place pour le suivi des lsions ciliaires, peu accessibles
par les autres moyens d'exploration. Il semble prfrable de recouper les informations
donnes par les imageries planes pour l'tendue des lsions (figure I.13) et l'imagerie
en coupe pour l'paisseur et la structure des lsions (figure I.14).

Introduction

Figure I.12. Imagerie par OCT avec diffrentes reprsentations de l'paisseur


des fibres optiques pripapillaires et des fibres ganglionnaires maculaires.

11. L'volution des systmes d'imagerie et leur complmentarit avec l'examen


clinique poussent des dveloppements nouveaux, en proposant, de faon de
plus en plus ergonomique, un apport de l'imagerie dans la salle d'opration par
le biais du microscope opratoire. De plus en plus de solutions apparaissent avec
des systme de superposition d'images sur le segment antrieur (figure I.15) ou le
segment postrieur (figure I.16) correspondant une technologie appele ralit
augmente. Il est possible d'utiliser soit des images prises avant la chirurgie soit,
avec les appareils les plus rcents, des images prises en direct lors de la chirurgie, le
plus souvent par OCT ou Scheimplug camra.
En conclusion, l'ophtalmologie moderne intgre de plus en plus l'imagerie au sein
des structures de consultation pour optimiser les diagnostics et l'efficacit de nos
soins. Cependant, l'acclration des solutions techniques et leur obsolescence

10

Ophtalmologie en urgence

Figure I.13. Imagerie plane de tumeurs oculaires avec des photographies couleurs,
des images en angiographie, en ICG et en OCT de face.

Figure I.14. Imagerie en coupe de diffrentes lsions tumorales en OCT de dernire


gnration, en chographie de 20 MHz pour le segment postrieur et en UBM pour
le corps ciliaire.

Introduction

Figure I.15. Exemple de ralit augmente applique la chirurgie du segment


antrieur avec aide au positionnement des implants toriques, analyse par
OCT peropratoire de l'incision cornenne et prparation d'une procdure de
Femto-cataracte.

rapide poussent de nouvelles organisations avec cration de plateaux techniques lourds, en matriel d'imagerie, par regroupement ncessaire de moyens.
L'acclration des connaissances et la multiplicit des approches par les diffrents
appareils d'imagerie nous incitent mieux matriser cette part importante de
notre activit quotidienne.
Ce livre est une synthse des diffrentes approches possibles de l'imagerie pour
chaque partie du globe oculaire avec l'objectif de prciser les indications et les
limites de chaque appareil.
Par une meilleure matrise de l'imagerie en ophtalmologie, il nous est possible
de dcouvrir des champs d'application nouveaux, de dcouvrir des anomalies
oculaire plus prcocement, de mieux comprendre la physiopathologie oculaire
et surtout de mieux expliquer nos patients les enjeux de notre action de suivi
ou de traitement.

11

12

Ophtalmologie en urgence

Figure I.16. Exemples de ralit augmente pour guider un traitement par laser
maculaire et montrant la superposition d'une cartographie d'paisseur maculaire
par OCT en peropratoire lors d'une chirurgie maculaire.

La place de l'imagerie oculaire, en complment de l'examen clinique, transforme


progressivement mais irrmdiablement notre pratique de l'ophtalmologie en
amliorant notre efficacit vis--vis de nos patients.
L'imagerie oculaire moderne nous permet de dcouvrir de nouvelles approches
diagnostiques en amliorant notre comprhension des mcanismes physiopathologiques avec un rle important dans l'explication de ces pathologies vis--vis de
nos patients.

CHAPITRE

Imagerie du film
lacrymal
C. Albou-Ganem, R. Amar
Points forts
L'analyse des dficits du film lacrymal par mesure d'osmolarit ou par
mesure de la composante lipidique permet une meilleure approche du
syndrome sec.

L'importance de la scrtion des glandes de Meibomius pour la stabilit


du film lipidique peut tre observe la lampe fente.

La qualit du clignement palpbral est un des lments prendre en


compte.

Limites
La scheresse oculaire est un mcanisme multifactoriel qui ncessite une
analyse complexe de diffrents facteurs en fonction du stade volutif.

L'atrophie des glandes de Meibomius reprsente un lment dfavorable.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

16

Film lacrymal

Introduction
L'imagerie du film lacrymal est en volution rcente avec l'objectif de mieux quantifier la scheresse oculaire et de guider les rponses thrapeutiques possibles.
Les tests classiques pratiqus la lampe fente, comme le test de Schirmer qui
quantifie l'importance de la scrtion lacrymale totale, le break-up time (BUT) qui
donne une approche de la rsistance du film lacrymal l'vaporation, sont relays,
depuis peu, par des tests plus sophistiqus comme la mesure de l'osmolarit du
film lacrymal ou l'interfromtrie.
L'volution des techniques d'imagerie permet d'utiliser l'interfromtrie pour
quantifier l'paisseur de la couche lipidique du film lacrymal. Cette composante,
par rapport la composante aqueuse, est un lment essentiel pour la rsistance
du film lacrymal l'vaporation.

lments du syndrome sec


L'volution du film lacrymal vers un syndrome sec pnalisant pour les patients se
fait par rduction de la quantit et de la qualit du film lacrymal.
La stabilit du film lacrymal est dpendante de l'paisseur du film lipidique
qui joue un rle important dans l'osmolarit des larmes et la rsistance du film
lacrymal l'vaporation entre deux clignements des paupires.
La source principale du film lipidique vient des glandes de Meibomius qui sont
rparties le long des paupires et scrtent leur composante lipidique par les orifices d'vacuation situs sur le bord des paupires.
Il existe une corrlation directe entre la rduction de la fonction des glandes de
Meibomius et l'apparition d'un syndrome sec. L'hyposcrtion des glandes de
Meibomius se traduit par un accroissement de l'vaporation, une hyperosmolarit et une instabilit du film lacrymal, un syndrome sec oculaire par vaporation
et atteinte inflammatoire de la surface oculaire.
La prise en charge de cette composante du syndrome sec peut tre effectue par
un bilan de la fonction excrtrice des glandes de Meibomius, afin de mieux prciser le stade d'atteinte et les traitements les plus adapts. L'analyse de la qualit et
de la frquence du clignement des paupires fait aussi partie du bilan.
L'apport de l'imagerie peut se faire au niveau de l'analyse de la composante lipidique du film lacrymal, de la scrtion du meibum et de la qualit du clignement.

Analyse de la composante lipidique


du film lacrymal
L'analyse de la composante lipidique du film lacrymal fait l'objet de quelques tests
cliniques comme le break-up time, ou la mesure de l'osmolarit qui varie en fonc-

Imagerie du film lacrymal

tion de la composition du film lacrymal [1, 2]. L'osmolarit du film lacrymal peut
tre mesure avec l'appareil TearLab.
La possibilit rcente d'analyser le film lacrymal avec une quantification de l'paisseur du film lipidique par interfromtrie semble apporter un lment utile dans
la comprhension des diffrents stades du syndrome sec.

Interfromtrie de la surface oculaire


L'paisseur de la couche lipidique du film lacrymal peut tre mesure par interfromtrie avec analyse in situ d'images digitales comme avec l'appareil LipiView
(TearScience). L'examen est ralis par un enregistrement vido de 20 secondes
pour chaque il. L'interface tactile facilite l'utilisation.

Mthode de mesure
Le systme informatique capture et optimise le trac d'interfrence et affiche un
profil correspondant un codage de couleur d'interfromtrie qui est value
en units de couleur interfromtriques (UCI). Une UCI pour l'interfromtre
LipiView est dfinie comme le codage couleur rsultant du trac d'interfrence
constat la surface du film lacrymal. Les UCI mesures peuvent varier de 0 240,
avec une prcision d'1 UCI (1 UCI quivaut 1 nanomtre).

paisseur de la couche lipidique


L'paisseur de la couche lipidique du film lacrymal est considre comme normale lorsqu'elle est suprieure 100 nm (figure1.1), et insuffisante lorsqu'elle est
infrieure 60 nm (figures1.2 et 1.3).
Les tudes ont confirm la corrlation entre l'paisseur de la couche lipidique
mesure et les symptmes de scheresse oculaire [3, 4].

Mesure de la fonctionnalit des glandes


de Meibomius
L'tude de la fonctionnalit des glandes de Meibomius se fait par observation la
lampe fente de la scrtion des canaux d'vacuation des glandes de Meibomius
lorsque la paupire est soumise une pression souvent exerce par le doigt de
l'examinateur.
Plusieurs stades volutifs dans le dysfonctionnement de la scrtion de ces glandes
ont t dcrits de faon croissante avec soit une scrtion transparente d'aspect
normal (figure1.4), soit une scrtion lgrement colore en jaune, la prsence de
concrtions, l'obturation des canaux avec relief blanchtre sans scrtion puis le
stade d'atrophie sans aucune scrtion visible.

17

18

Film lacrymal

Figure1.1. Analyse d'une couche lipidique qui reste dans les valeurs normales
(>100 nm).

Cette analyse peut tre standardise par un instrument de pression avec ressort
appel MGE (Meibomian Gland Evaluator) (figure1.5).
Le MGE exerce une pression calibre simulant la pression de l'orbiculaire lors de
l'occlusion palpbrale (1 g/mm2).
Quelques tudes ont montr une corrlation entre le nombre de glandes
fonctionnelles, mesure avec le MGE, et les symptmes de scheresse oculaire [5].

Imagerie du film lacrymal

Figure1.2. Couche lipidique d'paisseur moyenne (60 90 nm).

Analyse du clignement palpbral


Il existe une importante interaction entre la qualit du film lacrymal d'une part
et, d'autre part, la qualit et la frquence du clignement de paupires. Chaque
clignement des paupires rpartit le film lacrymal sur la surface oculaire et ralise
une homognisation de la rpartition du film lipidique.
Les irrgularits d'vaporation du film lacrymal sont observes la lampe fente
par le BUT.

19

20

Film lacrymal

Figure1.3. Analyse par LipiView de l'paisseur de la couche lipidique du film


lacrymal : dans cet exemple l'paisseur est insuffisante (<60 nm).

Figure1.4. Aspect de glandes de Meibomius fonctionnelles produisant une


scrtion lipidique claire et liquide mais avec peu de glandes fonctionnelles dans le
cadre d'une atteinte modre.

Imagerie du film lacrymal

Figure1.5. Examen de la fonctionalit des glandes de Meibomius avec l'instrument


de pression palpbrale calibr (MGE).

L'apparition d'un syndrome sec oculaire se traduit le plus souvent par une augmentation de la frquence de clignement pour compenser la mauvaise qualit du
film lacrymal.
L'analyse de la frquence du clignement mais aussi de sa qualit permet une
meilleure approche de ce phnomne physiopathologique. Un clignement
de paupire incomplet peut laisser une partie du film lacrymal moins bien
recharge en lipides entretenant ainsi une frquence de clignement plus leve. La prise de conscience de cette malocclusion palpbrale lors du clignement peut faire proposer des mouvements de rducation du clignement
des paupires.
L'appareil LipiView permet de compter le nombre de clignements incomplets
sur la priode d'enregistrement et de visualiser le degr de mauvaise occlusion de
chaque clignement (figures1.6 et 1.7).

Analyse du retentissement de la scheresse oculaire


sur le confort visuel par aberromtrie
L'interface entre l'air et le film lacrymal est trs importante d'un point de vue
optique pour la qualit du confort visuel du patient. La dtrioration du film
lacrymal, en cas de scheresse oculaire par exemple, peut entraner une perte
du confort visuel. Le retentissement sur la fonction visuelle peut tre observ et
quantifi par diffrents appareils qui mesurent les aberrations du systme visuel.
Avec les appareils d'aberromtrie actuels, il est possible de mesurer l'indice de diffusion de la lumire travers les diffrents dioptres oculaires et d'valuer l'impact
de ce phnomne de diffusion sur la qualit de vision des patients. Par exemple,
l'appareil HD Analyser (Visiometrics, Espagne) permet de mesurer l'impact de la
scheresse oculaire par le biais d'un indice appel OSI (Ocular Scaterring Index)
(figures1.8 et 1.9).

21

22

Film lacrymal

Figure1.6. Aspect de clignement palpbral incomplet : sur le clich central,


la fermeture palpbrale est incomplte.

Figure1.7. Aspect de clignement palpbral complet : sur le clich central, les deux
bords des paupires se rejoignent avec fermeture complte de la fente palpbrale.

Figure1.8. Analyse par HD AnalyserTM de l'aberromtrie sur 20 secondes avec index


de fluctuation nomm OSI d'une valeur de 0,98.

Imagerie du film lacrymal

Figure1.9. Analyse de l'indice aberromtrique OSI durant 20 secondes pour deux


patients.
A. Chez un patient atteint de scheresse oculaire la courbe volue en dents de scie
avec plusieurs interruptions lies aux clignements des paupires. L'indice moyen OSI
est plus lev 1,33. B. Chez un patient ne prsentant pas de scheresse oculaire :
la courbe volutive de l'indice OSI est assez rgulire avec un clignement entranant
une interruption de la courbe et bonne stabilit de l'indice sur tout le trac : la valeur
moyenne de l'OSI est de 0,98.

D'autres interfromtres peuvent tre utiliss avec leurs spcificits respectives qui
sont dveloppes dans le chapitre suivant.

Conclusion
La qualit du film lacrymal est un lment important du confort visuel. La dtrioration du film lacrymal, comme dans les syndromes secs oculaires, entrane un
retentissement plus ou moins marqu sur la fonction visuelle, mais galement un
inconfort pouvant se rvler trs significatif pour le patient.
L'analyse de la qualit du film lacrymal avec sa composante lipidique reprsente
un lment important du bilan de scheresse oculaire. La possibilit de mesurer
l'paisseur de la composante lipidique du film lacrymal, d'analyser la scrtion des
glandes de Meibomius et de mieux comprendre la dynamique du clignement
palpbral reprsente des lments importants prendre en compte pour adapter
la rponse thrapeutique.
Rfrences
[1] Lemp MA, Bron AJ, Baudouin C, Bentez Del Castillo JM, Geffen D, Tauber J, etal. Tear osmolarity
in the diagnosis and management of dry eye disease. Am J Ophthalmol 2011; 151 : 7928.
[2] Labb A, Brignole-Baudouin F, Baudouin C. Ocular surface investigations in dry eye.
J Fr Ophtalmol 2007; 30 : 7697.
[3] Blackie CA, Solomon JD, Scaffidi RC, Greiner JV, Lemp MA, Korb DR. The relationship between dry
eye symptoms and lipid layer thickness. Cornea 2009; 28 : 78994.

23

24

Film lacrymal

[4] Eom Y, Lee JS, Kang SY, Kim HM, Song JS. Correlation between quantitative measurements of tear
film lipid layer thickness and meibomian gland loss in patients with obstructive meibomian gland
dysfunction and normal controls. Am J Ophthalmol 2013; 155 : 110410.
[5] Korb DR, Blackie CA. Meibomian gland diagnostic expressibility : correlation with dry eye symptoms and gland location. Cornea 2008; 27 : 11427.

CHAPITRE

2
Aberromtrie
et film lacrymal
A. Denoyer, N. Deschamps, C. Baudouin
Points forts
Le film lacrymal, premire interface entre lair et la corne, conditionne de
faon importante les proprits optiques oculaires.

Lanalyse dynamique des aberrations optiques entre chaque clignement


quantifie limpact de la dynamique lacrymale sur la qualit de la vision.

La mesure dcompose des aberrations dorigine cornenne et totales


permet de mieux comprendre les phnomnes optiques mis en jeu au
cours de la scheresse oculaire.

Limites
Laberromtrie dynamique est une mthode dvaluation rcente et en
dveloppement.

Certains index pertinents semblent merger aujourdhui mais leur rle en


pratique clinique reste dfinir.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

26

Film lacrymal

Pourquoi faut-il aujourd'hui repenser les indices


d'valuation de la scheresse oculaire?
Les troubles chroniques de la surface oculaire, au premier rang desquels figure le
syndrome sec, constituent un motif frquent de consultation en ophtalmologie.
La scheresse oculaire concernerait 5 30 % de la population en fonction des
critres diagnostiques retenus [1]. C'est une pathologie d'une grande variabilit en
termes de signes et symptmes, mais en pratique clinique la majorit des patients
souffrent d'un inconfort oculaire associ des troubles de la fonction visuelle qui
affectent leur qualit de vie au quotidien. Tout praticien confront des patients
souffrant de scheresse oculaire mesure combien la principale difficult de prise
en charge est lie la variabilit des symptmes et la faible corrlation entre
l'examen clinique, les examens complmentaires et la dgradation de la qualit
de vision et de vie rapporte par les patients. Ainsi, il est aujourd'hui essentiel
d'identifier un ou quelques biomarqueurs importants de scheresse oculaire
qui permettraient d'valuer la svrit de l'atteinte, d'une part, et l'efficacit des
mesures thrapeutiques mises en uvre d'autre part, que ce soit pour la prise
en charge quotidienne de nos patients comme dans le cadre d'tudes cliniques
multicentriques.
Un biomarqueur idal doit tre objectif, fiable, reproductible et doit reflter
l'intgralit de la pathologie. Brivement, (i) les donnes de l'examen clinique
sont aujourd'hui insuffisantes, (ii) les index de qualit de vision/vie spcifiquement ddis la scheresse oculaire se heurtent la variabilit et la subjectivit des mesures obtenues, et (iii) les tests d'inflammation (HLA-DR, MMP-9)
et d'osmolarit ne sont pas facilement ralisables en routine. La sensibilit aux
contrastes est un examen beaucoup plus informatif, mais il demeure semiquantitatif, subjectif, et ncessite un certain plateau technique avec un temps
d'examen assez long. Ainsi, l'ide d'utiliser l'aberromtrie pour l'valuation de
la fonction visuelle dans le cadre de la scheresse oculaire s'est peu peu
dveloppe.

Aberromtrie et scheresse oculaire :


un mariage vident?
Influence du film lacrymal sur la qualit de vision
Dans ce chapitre, nous n'envisagerons pas les patients atteints de scheresse
svre qui prsentent des altrations majeures de l'pithlium cornen central
naturellement associes une baisse directe de l'acuit visuelle. Cette population
de cas rares et graves relve de consultations spcialises et sa problmatique
dpasse celle des symptmes associs la qualit de vision. L'pidmiologie
nous apprend qu'environ 95 % des cas de scheresse associent une altration

Aberromtrie et film lacrymal

de la qualit de vision une altration qualitative voire quantitative du film


lacrymal, avec ou sans quelques altrations pithliales cornennes en priphrie infrieure [2].
Le film lacrymal prcornen constitue la premire interface optique entre le milieu
extrieur et le dioptre oculaire. Ainsi, ses caractristiques conditionnent de faon
importante les proprits optiques de l'il du fait de la grande variation d'indice
optique entre l'air et le milieu aqueux. Un amincissement homogne du film
lacrymal a peu d'effets optiques, alors que les dfauts d'talement et les irrgularits
du film nuisent significativement la qualit de vision. Ainsi, quelle que soit l'origine
de la scheresse oculaire, l'instabilit pathologique du film lacrymal introduit des
aberrations optiques qui dgradent la qualit de l'image projete sur la rtine [35].

Ncessit de mthodes d'analyse dynamique


La principale difficult rencontre au cours de l'valuation du film lacrymal
repose sur son aspect dynamique. Le film lacrymal passe par plusieurs phases
entre deux clignements des paupires : immdiatement aprs le clignement
palpbral, un mnisque de larme se forme et se repartit sur la totalit de la
surface cornenne de faon uniforme, puis il s'amincit progressivement et se
rompt en laissant des zones assches sur la corne qui s'talent progressivement jusqu'au clignement palpbral suivant. Ces variations temporelles du
film lacrymal rendent difficiles les explorations complmentaires statiques et
ncessitent ainsi le recours des mthodes d'enregistrement continu ou discontinu afin d'en tudier la composante variable et son influence sur la qualit
de vision en temps rel [68].
La dynamique lacrymale peut tre tudie selon diffrentes approches. L'examen
clinique, i.e. le temps de rupture du film lacrymal, fournit peu d'informations sur
la svrit de l'atteinte, et encore moins sur la dgradation de la qualit de vision.
La topographie et la vidokratoscopie renseignent sur l'architecture du film
lacrymal cartographie de l'paisseur et variations dans le temps de laquelle il
est possible mathmatiquement d'extrapoler certaines proprits optiques, bien
que cela demeure une mesure indirecte (cf. infra). L'interfromtrie, quant elle,
dfinit des indices de quantit et de qualit du film lacrymal, mais n'offre pas
d'analyse optique directe.
Le dveloppement de l'aberromtrie, originellement port par l'essor de la chirurgie rfractive, trouve ainsi, depuis peu, une nouvelle application dans l'valuation
de la qualit de vision au cours de certaines affections comme la scheresse oculaire [9]. Les aberromtres permettent de quantifier les perturbations visuelles
induites par les aberrations d'ordre lev telles que celles cres par l'instabilit
lacrymale. Ainsi, les modifications temporelles des aberrations d'ordre lev aprs
un clignement palpbral peuvent apparatre comme des lments caractristiques de l'instabilit lacrymale lie la scheresse oculaire (figure2.1).

27

28

Film lacrymal

Figure2.1. Dgradation temporelle de la fonction de dispersion du point (PSF)


mesure par aberromtrie de Schack-Hartmann chez un patient atteint de
scheresse.
La mesure est indique en secondes aprs le clignement palpbral. L'talement avec
le temps de la PSF traduit l'augmentation des aberrations optiques lies l'instabilit
lacrymale.
(Coll. A. Denoyer, C. Baudoin.)

Instruments et mthodes d'examen


en pratique clinique?
Diffrents instruments de mesure pour l'aberromtrie
du film lacrymal
L'aberromtrie a pour but de mesurer de faon objective et quantitative
l'ensemble des proprits optiques de l'il. L'aberromtrie consiste mesurer
la rsultante d'un front d'onde plan projet dans l'il et rflchi par la rtine,
en termes de longueur d'onde, d'intensit et de dcalage de phase. Les dformations du front d'onde, ou aberrations optiques, dpendent des diffrents
dioptres oculaires, et particulirement de la face antrieure de la corne recouverte par le film lacrymal. On notera en outre que les aberrations optiques sont
directement conditionnes par la qualit des milieux traverss (transmission et
diffraction), ainsi que par le diamtre pupillaire. Ainsi, si l'on s'affranchit des phnomnes accommodatifs et du jeu pupillaire, les aberrations optiques lies au
film lacrymal peuvent tre envisages comme correspondant la part variable,

Aberromtrie et film lacrymal

avec le temps, du profil aberromtrique oculaire. Les aberromtres les plus


rcents permettent d'isoler la part antrieure de la part interne des aberrations
oculaires totales.
De faon synthtique, l'tude des aberrations optiques implique l'obtention d'indices numriques quantitatifs et comprhensibles. Les transformes de Fourier
dcrivent prcisment les aberrations optiques mais demeurent inutilisables au
quotidien. Ainsi, la dcomposition des aberrations du front d'onde en polynmes
de Zernike demeure ce jour le meilleur moyen d'en apprhender facilement
l'impact sur la fonction visuelle. Il est ainsi possible d'en extraire la moyenne
des aberrations d'ordre lev par l'indice RMS (Root Mean Square), ainsi que
celles d'entits facilement identifiables qui nuisent fortement la qualit de vision
comme le coma et le trefoil de 3e ordre, ou bien l'aberration sphrique de 4e ordre.
D'autres index quantitatifs plus spcialiss mais encore plus informatifs peuvent
en tre extraits, en particulier le ratio d'nergie de la fonction d'talement du point
appel PSF (Point Spread Function) pour un diamtre donn (EER) ou encore l'aire
sous la courbe de la fonction de transfert de modulation (AUC MTF).

Aberromtre de Shack-Hartmann
Ces analyseurs du front d'onde regroups sous le terme d'aberromtrie rflective
sortante sont les plus couramment utiliss en ophtalmologie. Une grille de rayons
monochromatiques parallles entre eux est projete puis rflchie sur la rtine.
Un capteur capable d'analyser ces rayons leur sortie dtermine leur disposition
par rapport la grille initiale. Les dviations enregistres permettent de calculer la
dformation du front d'onde.

Aberromtre de Tscherning
Dans l'aberromtre de Tscherning, un rayon monochromatique balaie l'aire
maculaire en reproduisant une grille. Un capteur synchrone analyse directement
en temps rel la position du reflet rtinien de ce rayon entrant (aberromtrie
entrante). Ce systme prsente quelques avantages, notamment l'augmentation
de la plage dynamique d'analyse et la possibilit d'une analyse en temps rel, permettant de faire varier l'accommodation du sujet au moyen d'un stimulus rfractif
ou visuel, plus adapte l'examen du presbyte.

Aberromtre double passage


L'aberromtre double passage utilise un capteur particulirement sensible pour
analyser directement l'image du reflet rtinien d'un faisceau monochromatique
infrarouge projet sur la fova et calculer la distorsion spatiale du point lumineux
projet puis rflchi (fonction de dispersion du point [PSF]). Ce principe permet,
mieux que les autres aberromtres, de mesurer prcisment d'autres paramtres
optiques, en particulier les phnomnes diffractifs qui participent aussi la dgradation de la qualit de vision [10, 11].

29

30

Film lacrymal

Aberromtre coupl au topographe cornen


Plus rcemment, certains appareils associant un aberromtre un topographe de type Placido se sont dvelopps afin d'acqurir un profil aberromtrique total ainsi qu'une topographie en lvation dont les mesures sont
recales sur l'axe optique de l'aberromtre. Ce principe prsente l'avantage
majeur d'analyser de faon concomitante les aberrations oculaires totales et
les aberrations lies la face antrieure de la corne calcules via la topographie, dcomposant ainsi la part antrieure (film lacrymal et face antrieure de
la corne) et interne (corne postrieure, cristallin et fova) des aberrations
oculaires. Ces instruments de mesure trouvent dans l'tude de la scheresse
oculaire un intrt vident, car ils permettent d'apprhender directement les
consquences des aberrations optiques lies au film lacrymal sur la qualit de
vision globale.

L'examen en pratique et les diffrents indices tudier


Comme expliqu prcdemment, seule une analyse dans le temps permet de
comprendre les variations des proprits optiques lies la dynamique du film
lacrymal, en considrant le clignement palpbral comme rfrentiel temporel. Le
premier cueil repose sur l'augmentation de la frquence du clignement spontan
lie la scheresse, car les premires secondes semblent peu discriminantes dans
l'tude de la dynamique lacrymale. Ainsi, la majorit des auteurs s'accordent utiliser un anesthsique local afin de minorer l'inconfort oculaire et de permettre au
patient de ne pas cligner des paupires durant un laps de temps suffisant au moins
gal 10 secondes. Cet artefact ne semble pas biaiser les mesures dans le cadre
d'tudes comparatives, i.e. il sec versus tmoins sains recevant tous un anesthsiant local, en revanche cet artefact peut tre incrimin en cas de mesures absolues
sans groupe tmoin. En second lieu, il convient d'effectuer une analyse srie des
profils aberromtriques, soit de faon discontinue (une mesure par seconde du
premier au second clignement palpbral), soit par enregistrement continu des
aberrations optiques, en fonction de l'instrumentation utilise [12, 13].
L'essor rcent des techniques aberromtriques appliques l'tude de la
qualit de vision au cours de la scheresse oculaire ne permet pas encore de
dgager l'index phare faisant office de consensus. Les diffrentes tudes ce
sujet, leurs mthodes ainsi que les principaux rsultats sont dtailles dans le
tableau2.1. En rsum, si l'on s'attarde sur la description qualitative des altrations optiques lies au film lacrymal, il semble que la population puisse tre
scinde en trois profils de variation aberromtrique : le profil stable sans variation temporelle sur au moins 10 secondes aprs clignement, le profil progressif
avec augmentation temporelle des aberrations optiques lies aux altrations
du film lacrymal et le profil priodique prsentant des variations d'aberrations
en dents de scie au cours du temps [13].

Aberromtrie et film lacrymal

De faon quantitative, il apparat plus clairement aujourd'hui que l'index de


progression des aberrations optiques d'ordre lev (PI) dfini initialement
par Koh [13] et modifi par Denoyer [12] semble constituer le meilleur reflet
de la svrit de la scheresse oculaire, englobant ainsi un certain nombre de
donnes cliniques et de qualit de vision perue par le patient, et s'levant
ainsi au rang de surrogate marker. Le PI repose sur une rgression linaire
de l'volution temporelle des aberrations optiques totales (figure 2.2). Il
peut en pratique se calculer simplement grce un aberromtre conventionnel, sans adjonction d'une topographie ni enregistrement en continu, en
ralisant une mesure aberromtrique chaque seconde aprs le clignement
pendant 10 secondes puis en calculant la pente de la variation du RMS
des aberrations d'ordre lev ou de l'aire sous la courbe de la fonction de
modulation de transfert (MTF). Nous avons ainsi dmontr qu'il existait une
progression dans le temps des aberrations d'ordre lev chez les patients
atteints de scheresse par rapport une population de sujet sains, l'index de
progression refltant prcisment la svrit de l'atteinte (figure2.3). Enfin,
il semble pertinent de mieux analyser chacune des aberrations d'ordre lev
pour mieux prciser s'il existe des profils de front d'onde caractrisant la
scheresse oculaire.

Figure2.2. L'indice de progression correspond l'volution temporelle


des aberrations optiques d'ordre lev aprs clignement palpbral.
L'indice de progression est trs suprieur dans le groupe de patients atteints
de scheresse (n = 20) comparativement aux tmoins sains (n = 20).
(Coll. A. Denoyer, C. Baudoin.)

31

32

Film lacrymal

Figure2.3. Comparaison des indices de progression des sujets atteints de


scheresse par rapport un groupe de sujets sains.
L'indice de progression des aberrations d'ordre lev oculaires ou bien cornennes
antrieures est suprieur chez les patients atteints de scheresse. Cette dgradation
optique est essentiellement lie une progression dans le temps des aberrations de
3e ordre (coma et trefoil).
(Coll. A. Denoyer, C. Baudoin.)

Doit-on aller encore plus loin dans l'imagerie


du film lacrymal?
Autres moyens d'investigation
Vidokratoscopie et topographie
La vidokratoscopie est une topographie enregistrement continu qui consiste
projeter un disque de Placido sur la surface cornenne et capturer la rflexion qui
s'ensuit l'aide d'une camra vido. La qualit de l'image reflte donne une indication sur la rgularit de la surface oculaire au cours du temps. Comme dtaill dans
le tableau2.1, il semblerait que cet examen soit trs prcis pour valuer la qualit
du film lacrymal en comparaison avec l'aberromtrie et l'interfromtrie [14].
Goto etal. ont montr la bonne sensibilit de cette technique pour l'tude de la
stabilit du film lacrymal [15].

Aberromtrie et film lacrymal

Tableau2.1. Principales tudes valuant l'analyse des aberrations optiques


et sa relation avec la dynamique lacrymale.
Rfrence

Population

Autres
mthodes

Indices et principaux rsultats

Double passage
Benito, 2011 [10]

20 SS/
18 tmoins

BUT, Schirmer

Dtection prcoce du SS par


analyse de l'index de distribution
d'intensit

Monts-Mico,
2005 [11]

20 tmoins

La meilleure mesure de MTF


survient quelques secondes aprs
le clignement chez le sujet sain.

Koh, 2006 [13]

20 tmoins

Dfinition de l'index de stabilit et l'index de fluctuation.


Diffrenciation des sujets sains
en 3 groupes : stable, fluctuant
et progressif

Koh, 2008 [9]

20 SS/20
tmoins

Progression dans le temps des


aberrations d'ordre lev en cas
de scheresse oculaire

Liu, 2010 [8]

20 porteurs
de lentilles

Sack-Hartmann

BUT,
Contrastes

La dgradation de la qualit
de vision correspond la rupture
du film lacrymal chez les porteurs
de lentilles

Vido-topographie antrieure
Goto, 2003 [15]

48 tmoins

BUT

La vidokratographie est un outil


trs sensible pour la dtection
prcoce des altrations lacrymales

Szczesna, 2011
[14]

12 SS/22
tmoins

Interfromtrie

L'interfromtrie est la meilleure


technique de dtection de la
scheresse oculaire

Aberromtrie + topographie
Monts-Mico,
2004 [6]

20 tmoins

Orbscan

Les aberrations optiques antrieures


et totales progressent aprs
le clignement

Denoyer, 2012
[12]

40 SS/40
tmoins

BUT,
OSDI

L'index de progression des


aberrations optiques constitue
le reflet objectif de la svrit
de la scheresse oculaire

Les lignes en gras/italiques correspondent aux tudes comparatives incluant des patients atteints de scheresse
oculaire. BUT : break-up time, SS : syndrome sec oculaire.

33

34

Film lacrymal

Interfromtrie
L'interfromtrie vise diviser en deux un faisceau incident dans le but d'tudier
au final le dcalage de rception du signal, aprs rflexion sur la surface tudie.
L'valuation principale est la mesure de l'paisseur de la couche lipidique. L'il
du patient est positionn devant une source de lumire blanche. La lumire de
la source d'illumination traverse le film lacrymal, se reflte puis est capture par
une camra de trs haute dfinition. La lumire renvoye travers l'objectif de la
camra forme un trac d'interfrence dsign sous le nom d'interfrogramme.
L'paisseur du film lacrymal est observe sous la forme d'une gamme de couleurs
qui se refltent lorsqu'une source de lumire blanche est dirige sur la surface
oculaire. Les OCT actuels utilisent notamment ce principe d'interfromtrie pour
l'tude de l'paisseur des structures de l'il (rtine, corne, fibres optiques). Les
tracs de l'interfrogramme rendent compte du clignement et de sa frquence
par les ruptures des tracs. L'analyse de l'examen de l'tirement du film lacrymal
sur la surface cornenne aprs chaque clignement est galement possible en
cas d'analyse dynamique avec capture vido. Dans leurs tudes, Szczesna et al.
dcrivent l'interfromtrie comme une technique trs prcise, notamment dans
la dtection du syndrome sec. Ils dmontrent que c'est aux alentours de 8
9 secondes aprs le clignement que les mesures du film lacrymal sont les plus discriminantes entre un groupe atteint de syndrome sec et un groupe contrle [14].

Perspectives d'avenir
Le tableau2.2 dtaille les avantages et les inconvnients de ces diffrentes techniques d'examen; en dfinitive, seuls certains topographes et certains aberrromtres sont utilisables en pratique clinique. Nous avons rcemment propos

Tableau2.2. Principaux avantages et inconvnients des diffrentes mthodes


d'valuation paraclinique du film lacrymal et de sa composante optique.
Conditions de
ralisation

Faisabilit

Efficacit pour
l'valuation de la
scheresse

Cot

Aberromtrie

Non invasif, non Simple, rapide,


contact
ralisable en
pratique clinique

Excellente, bonne
sensibilit

+++

Topographie/
vido-krato
scopie

Non invasif, non Simple, rapide,


contact
ralisable en
pratique clinique

Correcte, excellente
si enregistrement
vido

+ ++

Excellente, sensible
et spcifique

Interfromtrie Non invasif, non Rapide, peu ralicontact


sable en pratique
clinique

Aberromtrie et film lacrymal

une mthode plus sophistique afin d'valuer le retentissement du syndrome


sec sur une des activits de la vie quotidienne. Cette mthode consiste utiliser un simulateur de conduite automobile pour l'valuation des difficults
ressenties par les patients atteint de scheresse lors de la conduite. On pourrait
envisager des mthodes similaires pour valuer le retentissement de la scheresse oculaire sur la lecture, l'utilisation d'un ordinateur ou d'un smartphone. Le
praticien serait alors plus mme d'valuer la plainte du patient et de tenter d'y
rpondre [16].

Conclusion
L'aberromtrie apparat comme l'examen non invasif de choix d'tude du film
lacrymal et de son impact sur la qualit de vision. En effet, il est facilement utilisable en pratique clinique, reproductible et a prouv son efficacit dans de nombreuses tudes pour l'aide au diagnostic de syndrome sec ainsi que l'valuation de
sa svrit. Il est par ailleurs ralisable dans les conditions normales de clignement,
ce qui est un avantage lors de l'examen du patient atteint de scheresse oculaire.
En pratique clinique, l'adaptation des logiciels pilotant les aberromtres pourrait
permettre au praticien de quantifier, lors de la consultation, la svrit de la scheresse et de ses consquences sur la qualit de vision, afin de mieux valuer la
symptomatologie du patient et d'y rpondre en adaptant la prise en charge. En
parallle, la dfinition de nouveaux biomarqueurs de svrit pour la scheresse
oculaire demeure un enjeu majeur pour la ralisation d'tudes cliniques multicentriques et donc pour l'industrie pharmaceutique. Il est fortement probable que
les futures confrences de consensus portant sur la scheresse oculaire valideront
ces nouveaux indices aberromtriques pour la dfinition mme de la pathologie
et l'valuation objective et ncessaire de son impact l'chelle de l'individu et de
la socit.
Rfrences
[1] The definition and classification of dry eye disease : report of the definition and classification
subcommittee of the International Dry Eye Workshop (2007). Ocul Surf 2007; 5 : 7592.
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International Dry Eye Workshop (2007). Ocul Surf 2007; 5 : 93107.
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35

36

Film lacrymal

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visual deterioration during tear break-up. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010; 51 : 331826.
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while driving. Am J Ophthalmol 2013; 156 : 1849.

CHAPITRE

3
Topographie cornenne
et dpistage du
kratocne
D. Gatinel
Points forts
La topographie cornenne reprsente le mode le plus courant de dtection du kratocne.

Le diagnostic de kratocne est optimis avec l'utilisation combine des


cartographies de type Placido des rayons de courbure de la face antrieure, des cartographies d'lvation de la face antrieure et postrieure
de la corne et de cartographies pachymtriques.

La topographie cornenne est un lment essentiel du suivi volutif des


cornes atteintes de kratocne avec trs bonne analyse de la dformation cornenne et de son volutivit.

Limites
Malgr de nombreux indices proposs pour la dtection des kratocnes
dbutants, les formes frustres peuvent rester en de de la limite de
dtection par la topographie cornenne.

L'association de la topographie cornenne une analyse aberromtrique


ou une analyse de la biomcanique de la corne reprsente un lment
complmentaire trs utile.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

40

Corne

Introduction
Le kratocne est dfini comme une dystrophie cornenne idiopathique caractrise par une ectasie et un amincissement progressif non inflammatoire de la
corne. L'origine de cette affection est inconnue, mme si certains de ses facteurs de risque ont t identifis. Le diagnostic de formes avres et tardives de
kratocne ne pose gnralement pas de problme pour la topographie cornenne qui traduit, de manire loquente, la dformation du dme cornen. En
revanche, le dpistage des formes prcoces et cliniquement silencieuses (formes
infracliniques) demeure plus problmatique. Ce dpistage revt une importance
particulire dans certaines circonstances cliniques comme le bilan propratoire
en chirurgie rfractive (la prsence d'une forme infraclinique de kratocne est
une contre-indication la ralisation d'un LASIK), l'tude des sujets apparents
un patient atteint de kratocne ou le bilan d'un astigmatisme volutif.
La topographie cornenne est actuellement l'examen cl du dpistage prcoce
du kratocne mais certaines techniques d'imagerie complmentaires comme
la topographie par cohrence optique haute rsolution (OCT HR), ainsi que
la mesure des proprits biomcaniques de la corne, devraient apporter des
lments supplmentaires pour tayer le diagnostic d'une forme dbutante de
kratocne.

Indications
Le kratocne est une affection dont le diagnostic s'effectue gnralement au cours
des premires dcennies de l'existence. L'ge moyen de dcouverte du kratocne
tait de 27,3 9,5 annes selon Zadnik etal. [1]. Ceci suggre l'existence d'un ge
d'installation plus prcoce de la maladie, et une progression initiale rapide [2]. Chez
les apparents de premier degr d'un patient atteint, le risque d'tre atteint de kratocne est multipli par 15 67; certaines formes familiales de kratocne ont
t clairement identifies [3]. La ralisation d'une topographie cornenne doit tre
accomplie de manire relativement prcoce. La prsence d'un terrain atopique est
plus frquemment retrouve chez les patients atteints de kratocne que chez les
sujets exempts de cette affection [4, 5]. Les frottements oculaires rpts sont galement indiscutablement incrimins chez les patients atteints de kratocne. Le
sex-ratio est en faveur d'une prdominance masculine de l'affection, du moins dans
ses formes prcoces [6]. De nombreuses affections gnrales, comme la trisomie
21, ont t associes un risque accru de kratocne.
La constatation d'un astigmatisme volutif en magnitude chez un enfant, adolescent ou un adulte jeune, en particulier quand celui-ci prsente une variation
de son axe, passant par exemple d'une orientation directe oblique puis inverse,
est une indication la ralisation d'une topographie cornenne. L'unilatralit ou
l'asymtrie des axes de l'astigmatisme (rduction de l'nantiomorphisme) entre
les yeux droit et gauche est un lment qui doit renforcer la suspicion.

Topographie cornenne et dpistage du kratocne

Sur le plan subjectif, la prsence d'une diplopie monoculaire chez un adolescent


ou un adulte jeune est galement un signe devant faire voquer la prsence d'un
astigmatisme cornen irrgulier pouvant tre li un kratocne dbutant.
L'examen du segment antrieur la lampe fente est, ce stade, strictement normal; dans ces formes dbutantes, il n'y a pas d'opacits sous-pithliales ou stromales, ni d'anneau de Fleisher. La prsence d'un paississement de filets nerveux
intracornens peut tre parfois constate, sans que ce signe possde une grande
spcificit.

Imagerie pour la dtection du kratocne


Il est essentiel de raliser que, quel que soit le critre tudi, il existe un chevauchement significatif entre certaines atypies cornennes non volutives et les
formes dbutantes de kratocne. De ce fait, il est difficile d'estimer la prvalence
des formes cliniquement silencieuses de kratocne car il existe un continuum
topographique entre les cornes saines et celles atteintes d'une forme avre.
Cette situation est complique par une profusion de termes souvent employs
de manire interchangeable pour dsigner les formes prcoces de kratocne :
kratocne fruste, forme suspecte de kratocne, kratocne dbutant Nous
prfrons les regrouper sous une mme dnomination en les englobant sous le
terme de kratocne infraclinique dbutant.

Topographie cornenne
La topographie cornenne est un examen incontournable qui trouve dans le
dpistage des formes prcoces de kratocne une de ses principales indications.
L'tude en topographie spculaire (analyse informatise du reflet cornen antrieur du disque de Placido) fournit des informations limites la face antrieure
de la corne (figure3.1). Longtemps considr comme l'examen de choix pour le

Figure3.1. Reflet spculaire d'une mire de Placido (topographe : OPDScan III, Nidek,
Japon). La dformation avec rduction de la circularit des mires est flagrante.

41

42

Corne

Figure3.2. Reprsentation en courbure axiale de la surface cornenne antrieure


partir de l'analyse informatise du reflet spculaire de la figure3.1.
L'unit choisie pour cette reprsentation (dioptries de courbure) est calcule d'aprs
les valeurs des rayons de courbure axiale et de l'indice kratomtrique (n = 1,3375).

dpistage prcoce du kratocne, il doit tre idalement complt de l'tude de


la face postrieure et de la pachymtrie cornenne.
La topographie spculaire de type Placido (figure3.2) est plus sensible pour le
dpistage du kratocone infraclinique quand elle est combine au recueil des
donnes d'lvation postrieure et d'paisseur (tomographie), que fournissent
les topographes d'lvation et spculaire de type Orbscan (Baush et Lomb),
Pentacam (Oculus) ou Galilei (Ziemer) [7]. La prsence d'un amincissement
cornen accentu dans une direction temporale infrieure est un argument
supplmentaire en faveur du diagnostic en prsence d'une atypie antrieure
vocatrice.
La topographie cornenne peut confirmer le diagnostic de kratocne dbutant
(astigmatisme irrgulier, corne amincie) ou au contraire en infirmer le diagnostic (et suggrer la prsence d'un astigmatisme congnital rgulier non volutif).
L'tude attentive des caractristiques topographiques de l'il le moins atteint
chez les patients qui prsentent une forme particulirement asymtrique de
kratocne permet de se familiariser avec les patterns vocateurs de kratocne
infraclinique dbutant (figures3.3, 3.4, 3.5 et 3.6). Asymtrie (cambrure accentue dans la moiti infrieure et temporale de la corne), amincissement paracentral et rduction de la symtrie droite/gauche (nantiomorphisme) forment
une triade particulirement utile pour le diagnostic du kratocne dbutant.
Les anomalies topographiques qui peuvent tre rencontres dans les formes

Topographie cornenne et dpistage du kratocne

Figure3.3. Cartes de topographie spculaire des yeux droit et gauche chez


un mme patient : l'il gauche prsente une forme indiscutable avance de
kratocne (noter l'aspect franchement asymtrique de la carte topographique et
la valeur des indices).
L'il droit est class comme normal, tous les indices Placido calculs sont
normaux. Pourtant, le kratocne est une maladie qui affecte les deux yeux,
certes souvent de manire asymtrique (un il prsente une forme plus
avance de la maladie que l'autre). Malgr ce diagnostic, effectu de manire
indpendante entre l'il droit et l'il gauche, on peut considrer que l'il
droit est faussement ngatif pour la dtection par topographie spculaire; il
prsente une forme trop peu prononce de l'expression de la maladie au niveau
de la face antrieure pour tre class comme positif : il s'agit donc d'une
forme fruste de la maladie. Cet il droit fournit un modle intressant pour la
mise au point de tests diagnostiques plus sensibles que la simple topographie
spculaire antrieure.

infracliniques dbutantes de kratocne font l'objet de nombreuses recherches


principalement destines augmenter la sensibilit et la spcificit du dpistage
de cette affection. Les signes topographiques permettant de distinguer les cornes normales des cornes de kratocne dbutant peuvent tre utiliss pour
construire des algorithmes de dpistage automatiss, qui fournissent ainsi une
aide au diagnostic.

43

44

Corne

Figure3.4. Topographie spculaire et d'lvation (Orbscan). Il s'agit de l'il droit dont


la carte de courbure axiale et les indices de dpistage sont rapports la figure3.3.
La carte en mode quad map comporte : la topographie d'lvation antrieure (en haut
gauche) et postrieure (en haut droite), de topographie spculaire (en bas gauche)
et d'paisseur (en bas droite). il droit : il existe un dcalage infrieur marqu du point
d'paisseur minimale (482 microns). La carte d'lvation postrieure vis--vis de la sphre
de rfrence rvle une lvation centrale maximale en regard du point le plus fin.

Figure3.5. Topographie spculaire et d'lvation (OrsbcanTM) de l'il gauche du


patient rapport la figure3.3.
Il existe une dformation importante du mur cornen, avec accentuation de l'lvation
vis--vis de la sphre de rfrence calcule sur les cartes d'lvation antrieure et
postrieure. On observe une cambrure accentue de l'hmicorne infrieure, et un
amincissement central marqu (point d'paisseur minimale 407 microns).

Topographie cornenne et dpistage du kratocne

Figure3.6. Carte Orbscan effectu sur l'il gauche d'un patient prsentant un
kratocne volu de l'il droit.
Les indices topographiques de dtection (Placido) de Klyce et Maeda sont ngatifs
(topographie spculaire OPDscan III). L'il gauche prsente une forme infraclinique
prcoce de kratocne, o l'on observe une lgre irrgularit de la courbure
antrieure (SRAX) et un dplacement infro-temporal du point le plus fin. L'lvation
maximale de la face postrieure vis--vis de sa sphre de rfrence est localise en
regard du point le plus fin.

Ainsi, la plupart des topographes sont munis de logiciels de dpistage


(figures3.7, 3.8, 3.9, 3.10, 3.11 et 3.12) qui permettent un dbrouillage rapide :
leur verdict doit cependant tre apprci avec prcaution, car leur sensibilit
et spcificit ne sont pas absolues. La confrontation des donnes cliniques
et topographiques permettra dans les cas difficiles d'infirmer ou confirmer
la suspicion topographique. Comme soulign plus haut, le dpistage de
formes infracliniques de kratocne revt une importance particulire en
chirurgie rfractive, afin de prvenir le risque d'ectasie cornenne post-LASIK
(figures3.13, 3.14, 3.15 et 3.16).
Enfin, la constatation d'une volution pjorative dans le temps est un lment
important et il est parfois utile de raliser une carte diffrentielle entre des examens topographiques successifs, pour objectiver l'accentuation et donc l'volutivit d'une dformation asymtrique de la corne.

45

46

Corne

Figure3.7. Topographie spculaire antrieure d'une corne (il gauche) classe suspecte
de kratocne par le topographe spculaire OPD scan (indices de Klyce et Maeda).
A. La reprsentation de la carte de courbure (kratomtrie en mode axial) rvle la
prsence d'une asymtrie avec augmentation de la courbure en paracentral infrieur.
B. La reprsentation en mode instantan (ou tangentiel) permet de souligner
l'accentuation paracentrale infrieure de la courbure locale, et un aplatissement rapide
vers la priphrie (accentuation de l'asphricit prolate). C. De nombreux indices
sont anormaux. D. Le rseau neuronal classe cette corne comme kratocne suspect
(KCS) avec une probabilit de 67,6 %.

Aberromtrie
L'intrt du recueil du front d'onde oculaire total rside plus dans l'tude des
symptmes visuels parfois rapports par les patients atteints d'un kratocne dbutant (comme la diplopie monoculaire, les images fantmes) que
dans le cadre du dpistage de l'affection (figure3.17). La mesure conjointe
des aberrations optiques (topo-aberromtrie) permet de qualifier et quantifier les aberrations optiques provoques par la dformation cornenne
(figure3.18) [8]. Le kratocne tant une affection dont le sige est la corne, il est licite de postuler que les techniques d'investigations qui reposent
sur le recueil d'informations partiellement extracornennes sont moins sen-

Topographie cornenne et dpistage du kratocne

Figure3.8. Carte du logiciel Score Analyzer, tabli partir des donnes Orbscan
de l'il dont la carte est reprsente figure3.3.
Le score, calcul partir de 12 indices (issus des donnes de courbure antrieure,
d'lvation antrieure, postrieure et de pachymtrie) est positif (1,2). La carte "Radar"
souligne l'existence d'indices dont les valeurs sont franchement anormales, comme le
dcalage infrieur du point le plus fin (Tpy = -1,5 mm), l'irrgularit dans les 3 mm
(3 mm Irreg = 1,4 D). Les courbes du profil d'paisseur moyenne (Averaged Pachy)
et de vitesse d'amincissement vers le point le plus fin (Pachy Thining rate) sont situes
la partie infrieure de la bande normale (en vert).

sibles que les examens centrs sur la corne (les aberrations d'origine cristalliniennes influent sur le rsultat des aberrations oculaires totales). Le recueil
du front d'onde cornen rvle une lvation des aberrations optiques
impaires de type coma, trefoil. La simulation de l'image rtinienne peut
illustrer de manire objective les symptmes visuels du patient (figure3.19).
L'accentuation d'une asphricit prolate peut induire une rduction du taux
de l'aberration sphrique positive, voire l'induction d'un taux d'aberration
sphrique ngative.

Apprciation de la visco-lasticit cornenne


L'tude des proprits biomcaniques de la corne est un domaine d'exploration
clinique plus rcent, actuellement dvolu au seul l'instrument Ocular Response
Analyzer (ORA, Reichert, tats-Unis). Le diffrentiel de mesure de pression par
aplanation l'air fournit une estimation de l'hystrse de la corne [9] : l'tude de

47

48

Corne

Figure3.9. Autre exemple d'analyse par le logiciel Score Analyzer des donnes spculaires,
d'lvation et de pachymtrie reprsentes sur la carte Orbscan de la figure3.6.
La valeur de chacun des six indices prsents sur la carte Radar est la limite de la
normale. Les courbes du profil d'paisseur moyenne et de vitesse d'amincissement vers le
point le plus fin sont infrieures la moyenne et situes dans la partie infrieure de la bande
normale. La valeur du score, dont le calcul intgre les valeurs de 12 indices topographiques et
pachymtrique, est positive (0,9). Ceci traduit la prsence d'une corne susceptible d'voluer
spontanment ou aprs chirurgie rfractive cornenne vers une forme avre d'ectasie.

Figure3.10. Positivit des indices de dpistage du kratocne : l'il droit prsente


une forme avance de la maladie avec le topographe d'lvation Pentacam
(Oculus Allemagne).
L'paisseur cornenne moyenne est nettement infrieure la moyenne, et l'asphricit
calcule pour les hmimridiens principaux est trs prolate.

Topographie cornenne et dpistage du kratocne

Figure3.11. L'il gauche prsente une forme dbutante (infraclinique) certaine de


kratocne. Seuls les indices IVA et IHD sont positifs.

la morphologie des signaux infrarouges recueillis par cet instrument avec rflexion
sur la corne pendant la dformation lie au jet d'air est toutefois une piste prometteuse en cours d'exploration (figure3.20).
Paralllement, le couplage d'une technique de simulation biomcanique avec
l'imagerie de la dformation cornenne par une camra Scheimpflug (technologie Corvis, Oculus, Allemagne) est une piste permettant d'objectiver certaines
anomalies morphologiques du dme cornen quand il est soumis une force
externe (jet d'air) (figure3.21).
Dans un futur proche, l'accs l'tude morphologique prcise de la couche pithliale de la corne par la technologie de tomographie par cohrence optique
(OCT) fournira peut-tre des lments complmentaires utiles au dpistage prcoce du kratocne, car certains lments suggrent que cette tunique pluristratifie puisse accomplir un remodelage mme de compenser ou masquer une
dformation stromale prcoce [10].

49

50

Corne

Figure3.12. La carte Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia (il gauche correspondant


la figure3.11) comporte le calcul de l'lvation par rapport une sphre de
rfrence calcule en incluant tous les points situs dans les 8 mm autour du point
le plus fin (A : face antrieure, P : face postrieure).
Une sphre de rfrence est ensuite calcule en excluant les points situs dans les
3,5 mm centraux (Ae : face antrieure, Pe : face postrieure). Enfin, une carte
diffrentielle est ralise entre les deux reprsentations de l'lvation, de manire
en souligner les diffrences ventuelles (noter que l'chelle ne comporte que trois
couleurs, pour souligner les diffrences d'lvation au moins suprieures 5 microns).
Dans le cas o la rgion centrale de la corne prsente une dformation type
de saillie antrieure, la sphre de rfrence calcule aprs exclusion des points
centraux possde un rayon plus grand (7,8 vs 7,74 mm pour la face antrieure, et
6,45 vs 6,37 mm pour la face postrieure dans cet exemple). Ceci provoque un cart
significatif dans la reprsentation de l'lvation des points centraux, la fois pour la
face antrieure et la face postrieure. Les valeurs correspondantes aux indices d
sont situes dans une zone de suspicion (jaune, plus d'1,6 cart-type de la moyenne),
voire de franche anomalie (rouge, plus de 2,6 carts-types).

Topographie cornenne et dpistage du kratocne

Figure3.13. Cartes Orbscan (mode quad map) effectues avant chirurgie


rfractive chez un patient myope et astigmate, dont l'volution aprs LASIK
bilatral a t complique d'une ectasie du ct gauche.
Topographie d'lvation antrieure (en haut gauche) et postrieure (en haut
droite), de topographie spculaire (en bas gauche) et d'paisseur (en bas droite).
il droit : l'examen rvle une lvation accrue de la surface postrieure vis--vis de la
sphre de rfrence calcule.

Figure3.14. On note une asymtrie avec courbure accentue en infrieur sur la


carte de courbure axiale, et un dplacement infro-temporal marqu du point
d'paisseur la plus fine (546 microns).
L'lvation de la face postrieure vis--vis de la sphre de rfrence rvle une
distribution asymtrique, avec une lvation maximale en regard du point le plus fin.

51

52

Corne

Figure3.15. Carte du logiciel Score tablie rtrospectivement partir du recueil


effectu par l'Orbscan avant l'intervention LASIK (il droit).
Le score est lgrement ngatif, mais la courbe de la vitesse d'amincissement vers le
point le plus fin est la limite de la normale.

Figure3.16. Carte du logiciel Score tablie rtrospectivement, partir du recueil


effectu par l'Orbscan avant l'intervention LASIK (il gauche).
Le score est positif, la carte Radar (encadr) souligne l'existence d'une asymtrie de
courbure lgrement accentue (I-S = 1,1 D), et d'un dplacement infrieur du point
le plus fin (TP y = -0,8 mm).

Topographie cornenne et dpistage du kratocne

Figure3.17. Patient consultant pour une diplopie monoculaire verticale de l'il


gauche.
gauche, topographie cornenne (courbure axiale) chez un patient consultant pour
une diplopie monoculaire verticale de l'il gauche (rfraction : plan (-3 155).
droite, reprsentation de l'effet des aberrations de haut degr (HO) sur la fonction
d'talement du point lumineux sur la rtine pour un diamtre pupillaire de 6,82 mm.
L'aspect asymtrique est li la prsence d'aberrations optiques de la cornes, induites
par l'asymtrie cornenne (topographe aberromtre OPDscan III).

Figure3.18. Reprsentation en histogramme des valeurs (coefficients RMS) des


aberrations de haut degr (diamtre pupillaire : 6,82 mm).
Les aberrations de coma et de trefoil prsentent un taux particulirement lev.

53

54

Corne

Figure3.19. Reprsentation de l'image rtinienne simule pour la meilleure


correction en lunettes; noter l'impression d'talement vertical des optotypes.

Figure3.20. Reprsentation conjointe de la carte de courbure kratomtrique axiale


et des signaux recueillis par l'Ocular Response Analyzer (ORA, Reichert, tats-Unis)
d'une corne saine, et de cornes atteintes de diffrents stades de kratocne.
Les pics d'aplanation tendent s'affaisser et leur base s'largit au cours de l'volution
du kratocne.

Topographie cornenne et dpistage du kratocne

Figure3.21. Analyse des dformations du dme cornen chez un patient atteint


d'une forme infraclinique bilatrale de kratocne (instrument Corvis ST).
(Image fournie par le Dr Renato Ambrosio.)

Conclusion
La topographie cornenne reprsente l'appareillage le plus accessible pour le
diagnostic et le suivi des patients atteints de kratocne. Les stades volus de
kratocne sont assez facilement identifis, mais le diagnostic des stades prcoces
de kratocne peut faire appel aux avances technologiques de la topographie
cornenne comme le recours aux topographies d'lvation de la face antrieure et
de la face postrieure de la corne. Cette analyse est optimise par une srie d'indices de dtection dont la sensibilit et la spcificit font l'objet de nombreuses
tudes. Parfois, l'adjonction de moyens d'exploration plus rcents peut apporter
des arguments complmentaires au diagnostic comme le recours l'aberromtrie
ou la viscolasticit de la corne.
Cependant, le diagnostic prcoce des formes infracliniques de kratocne repose
principalement sur la confrontation de donnes cliniques et topographiques et
requiert parfois une interprtation fine de celle-ci. La constatation d'un astigmatisme volutif chez un sujet jeune et atopique est une indication la ralisation
d'une topographie cornenne de principe.

55

56

Corne

Rfrences
[1] Zadnik K, Barr JT, Gordon MO, etal, CLEK study group. Biomicroscopic signs and disease severity
in keratoconus. Cornea 1996; 15 : 13946.
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detection of forme fruste keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 17 : 297892.
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[10] Qin B, Chen S, Brass R, Li Y, Tang M, Zhang X etal, Keratoconus diagnosis with optical coherence
tomographybased pachymetric scoring system. J Cataract Refract Surg 2013; 39 : 186471.

CHAPITRE

4
Topographie
et chirurgie rfractive
J.-J. Saragoussi
Points forts
La cartographie des rayons de courbure de la face antrieure de la corne
est la plus modifie par les techniques de chirurgie rfractive cornenne.

Les cartographies d'lvation par comparaison de la face antrieure et de


la face postrieure de la corne par rapport une sphre idale, calcule
de faon informatique, permettent d'analyser les modifications induites
par la chirurgie rfractive.

Les cartographies pachymtriques permettent de dterminer la limite


d'ablation du tissu cornen sans affaiblir la biomcanique de la corne.

Limites
La courbure antrieure de la corne est lisse par la compensation pithliale et ne reflte pas toujours l'anatomie des diffrentes couches cornennes profondes pour le retraitement guid par topolink.

Les perturbations de transparence de la corne limitent la prcision et la


reproductibilit des cartographies d'lvation postrieure et de la cartographie pachymtrique.

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2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

58

Corne

Introduction
La topographie cornenne est devenue un outil indispensable pour l'analyse des
rayons de courbure de la corne avant les interventions de chirurgie rfractive,
mais aussi en postopratoire pour apprcier les modifications produites ou analyser les insuffisances de rsultat.
Les appareils de topographie de la face antrieure de la corne (topographie spculaire) sont trs rpandus dans les sites de consultation classique. Le dveloppement de la topographie d'lvation apporte une meilleure analyse de la rponse
cornenne dans son ensemble et reprsente une approche indispensable pour
les sites spcialiss en chirurgie rfractive. Deux systmes diffrents peuvent tre
utiliss : soit bas sur un balayage en fente lumineuse comme l'appareil Orbscan
(Technolas PV), soit bas sur le principe de Scheimpflug camra comme les appareils Pentacam (Oculus) et Galilei (Ziemer).

Rappel sur les principales fonctionnalits


des topographes cornens
La topographie cornenne mesure et illustre, sur des cartes colores, de nombreuses donnes anatomiques et rfractives du dioptre cornen jusqu' sa priphrie [1]. La chirurgie rfractive remodle le volume et la forme de la corne
pour modifier la fonction optique et rfractive du dioptre cornen afin de rgler
la focalisation de la lumire par rapport la rtine. La topographie cornenne
est donc la technique d'imagerie incontournable et obligatoire pour pratiquer et
interprter la chirurgie rfractive.
Les techniques de topographie dites spculaires drives du disque de Placido
sont bases sur la rflexion de cercles lumineux projets sur le film lacrymal la surface de la corne. Elles fournissent des donnes de kratomtrie et de puissance dioptrique permettant d'tablir des cartes colores variant selon des chelles de mesures.
Les cartes axiales sont utiles pour une analyse globale de premier niveau (le rayon de
courbure augmente du centre vers la priphrie et la puissance dioptrique diminue
du centre vers la priphrie sur une corne normale non opre), mais elles comportent des approximations en priphrie. Les cartes tangentielles sont utiles une
analyse localise plus dtaille, mais elles sont plus sensibles aux artfacts.
La topographie dite d'lvation fonctionne sur le principe du balayage d'une
fente lumineuse ou d'une camra Scheimpflug permettant d'analyser du centre
la priphrie une coupe optique de la corne depuis la face antrieure jusqu' la
face postrieure. Elle est aujourd'hui indispensable en complment de la topographie spculaire. Elle apporte des donnes d'lvation exprimes en microns par
rapport une sphre de rfrence, ce qui fournit des informations sur l'asphricit
cornenne et la position de l'apex cornen (l'asphricit est prolate sur une corne
normale non opre, signifiant qu'elle est plus leve au centre qu'en priphrie).

Topographie et chirurgie rfractive

L'imagerie est rendue principalement sur une carte d'lvation de la face antrieure, une carte d'lvation de la face postrieure et une carte de pachymtrie
globale. Cette dernire permet de localiser le point le plus fin et d'tablir le profil
pachymtrique qui, sur une corne normale non opre, objective un paississement progressif du centre vers la priphrie. Les mesures de l'lvation postrieure
apportent des informations utiles pour la connaissance de l'astigmatisme cornen
total permettant de corrler ce dernier l'astigmatisme de la rfraction globale.
Les logiciels des topographes cornens permettent d'analyser les cartes avec diffrentes chelles de mesures qui conditionnent leur colorisation pour faciliter
l'interprtation. Ils calculent des indices quantitatifs d'asymtries et possdent des
logiciels d'aide au diagnostic des ectasies.
Les topographes actuels sont capables de mesurer les aberrations optiques de
haut degr lies la corne (en particulier de troisime et de quatrime degr),
ce qui permet de les confronter aux donnes des aberromtres qui mesurent les
aberrations optiques de haut degr totales (cornennes et internes).
La topographie cornenne apporte ainsi des informations multiples la fois anatomiques, rfractives et fonctionnelles. Une bonne interprtation des rsultats
doit tenir compte des conditions d'examen, d'une bonne calibration des matriels, de la qualit du film lacrymal, de l'intgrit ou non du tissu cornen dans sa
forme et sa structure (empreinte des lentilles de contact, rgularit de l'pithlium
et transparence du stroma), de l'ouverture de la fente palpbrale, de la position
des paupires et de la rivire lacrymale.

Topographie cornenne dans le bilan propratoire


de chirurgie rfractive
Le relev des donnes biomtriques cornennes individualises est indispensable
l'exploration de chaque candidat la chirurgie rfractive. Il influence directement les indications.

La topographie cornenne est essentielle la slection


des indications
Cet examen complmentaire est obligatoire pour le dpistage des cornes
risque d'ectasie cornenne secondaire qui sont des contre-indications. Il s'agit
principalement de dtecter les kratocnes ou dgnrescences pellucides marginales dans leurs formes suspectes ou frustes infracliniques (voir chapitre 3) ou
de mettre en vidence des astigmatismes asymtriques en axe et en puissance,
d'interprtation clinique difficile. La carte de pachymtrie permet de vrifier que
l'paisseur totale de la corne est suffisante pour supporter l'amincissement induit
par une photoablation de surface ou un LASIK.

59

60

Corne

La topographie cornenne influence le choix d'une option


technique chirurgicale
Le choix entre une photoablation de surface et un LASIK, lorsque ces techniques
sont envisageables pour corriger une formule de rfraction sphrocylindrique,
est conditionn par la topographie. Le risque relatif d'ectasie cornenne secondaire tant plus lev aprs LASIK, les conditions requises pour envisager cette
technique sont beaucoup plus strictes. En absence de kratocne suspect, on
prfrera une photoablation de surface lorsqu'il existe une asymtrie de puissance
ou d'axe d'astigmatisme sur les cartes axiales et tangentielles, un dcentrement
de l'apex sur les cartes d'lvation, une paisseur centrale lgrement infrieure
500 microns ou un dcentrement du point le plus fin sur la carte de pachymtrie.

Donnes de la topographie cornenne


pour le protocole chirurgical
Les photoablations personnalises guides par la topographie intgrent les
mesures de courbure et d'lvation. Les photoablations personnalises sont souvent guides par la topographie et l'aberromtrie afin d'optimiser la qualit de
vision postopratoire, notamment nocturne. Les protocoles sont tablis grce
des logiciels dans lesquels sont imports des fichiers informatiques de donnes
provenant du topographe et de l'aberromtre. Aux donnes de natures rfractives, anatomiques et fonctionnelles s'ajoute la reconnaissance irienne qui permet
une meilleure superposition des mesures propratoires et du traitement. Le protocole de traitement est dlivr par le laser Excimer avec une grande prcision
grce aux systmes d'asservissement du faisceau laser (tracking) actuellement trs
rapides, tridimensionnels et rotatifs.

Topographie cornenne postopratoire


La topographie permet d'objectiver les modifications anatomiques induites par la
chirurgie et d'tablir des corrlations avec le rsultat rfractif (correction sphrocylindrique) et la fonction visuelle. La qualit de vision, notamment nocturne en dilatation pupillaire msopique et scotopique, dpend de la zone optique fonctionnelle
[1], de la rgularit de la surface traite et de son centrage. La topographie diffrentielle permet de comparer les cartographies propratoires et postopratoires. Ces
dernires permettent de bien comprendre les effets anatomiques et fonctionnels
de la chirurgie rfractive cornenne, mais aussi de suivre leur ventuelle volution.
Aprs chirurgie rfractive, les modifications anatomiques ont un retentissement
direct sur la fiabilit de certaines mesures. La kratomtrie simule (Sim-K)
mesure dans les 3 mm centraux fait une estimation correcte des valeurs de

Topographie et chirurgie rfractive

kratomtrie centrale sur des cornes non opres. Aprs chirurgie rfractive, les
modifications de courbure centrale de la corne, qui ne peuvent pas tre directement mesures, sont sous-estimes [1]. Cela pose une difficult pour la prcision
des calculs d'implants pseudophakes, la valeur de la kratomtrie centrale tant
un paramtre important des formules de calculs d'implants. Les modifications
de la face antrieure de la corne induites par la chirurgie sont bien mesures
par tous les topographes. L'lvation postrieure n'est pas significativement
modifie aprs LASIK [2, 3]. Les mesures de l'lvation postrieure enregistres
avec le balayage d'une fente optique (Orbscan) peuvent tre affectes par les
modifications anatomiques et cicatricielles du stroma cornen. L'interface cre
par le volet d'un LASIK rduit ainsi la fiabilit de ces mesures et, en consquence,
celles de la pachymtrie optique qui est sous-estime [4]. Ce point est important
considrer pour la bonne interprtation des valeurs relles d'amincissement
cornen li la photoablation et des chiffres de pression intraoculaire postopratoires. En revanche, les topographes fonctionnant avec une camra Scheimpflug
enregistrent des mesures de la pachymtrie postopratoire qui sont comparables
celles qui sont obtenues par les ultrasons [4, 5]. Rappelons que les mthodes
de mesure de rfrence de la pachymtrie centrale sont les ultrasons et l'OCT
qui permet en outre des mesures priphriques et slectives (pithlium, stroma,
interface d'un volet de LASIK).
Les figures4.1 4.10 sont des illustrations des diffrentes situations cliniques rencontres en chirurgie rfractive cornenne. Les cartes sont ici fournies p
rincipalement
par le topographe Orbscan de la socit Technolas PV qui associe une topographie Placido et une topographie d'lvation par balayage d'une fente lumineuse.

Conclusion
La topographie cornenne occupe une place prpondrante pour l'analyse des
rayons de courbure de la corne en cas de procdure de chirurgie rfractive.
Cette exploration complmentaire de la corne fait partie des outils indispensables dans le bilan propratoire de chirurgie rfractive cornenne, avec notamment l'objectif de prciser les irrgularits de rayon de courbure et de dtecter
les cornes suspectes de kratocne qui reprsentent une contre-indication.
L'apport de la topographie cornenne d'lvation permet une meilleure analyse
de l'asphricit des faces antrieure et postrieure avec obtention de cartographies pachymtriques.
Les donnes topographiques peuvent tre analyses en tenant compte de l'volution dans le temps.
Aprs chirurgie rfractive cornenne, certains artefacts d'acquisition peuvent faire
complter le bilan par aberromtrie et par analyses de la structure cornenne en
OCT de trs haute rsolution.

61

62

Corne

Figure4.1. Imagerie topographique de la correction d'une myopie par la technique


du LASIK.
On retrouve successivement et respectivement une carte diffrentielle pr- et
postopratoire de puissance rfractive cornenne antrieure ou carte de puissance
optique (A) montrant une rduction de la puissance rfractive centrale aprs la
chirurgie, une carte diffrentielle de profil d'lvation antrieure (B) montrant
l'aplatissement cornen central, une carte diffrentielle de pachymtrie

Topographie et chirurgie rfractive

Figure4.1. Suite.
(C) objectivant l'amincissement central (attention la prcision des mesures de
pachymtrie optique aprs la chirurgie) et le profil de la carte axiale postopratoire (D).

63

64

Corne

Figure4.2. Imagerie topographique de la correction d'une hypermtropie


par la technique du LASIK.
On retrouve successivement sur ces cartes l'augmentation de la puissance
rfractive cornenne antrieure aprs chirurgie (A), l'augmentation
de la courbure centrale sur les cartes tangentielles (B),

Topographie et chirurgie rfractive

Figure4.2. Suite.
l'amincissement cornen priphrique (C) sur les cartes de pachymtrie (noter que
la corne centrale est pratiquement pargne par la photoablation) et le profil de
kratomtrie postopratoire sur les cartes tangentielles (D).

65

66

Corne

Figure4.3. Topographie diffrentielle des cartes tangentielles avant et aprs


correction d'un astigmatisme myopique compos par la technique du LASIK.
Il est intressant de noter la parfaite correspondance (axe et puissance de
l'astigmatisme) entre traitement dlivr et la cartographie propratoire.

Figure4.4. Topographie diffrentielle des cartes axiales d'un topographe Placido


(Magellan de la socit Nidek) illustrant la correction d'un fort astigmatisme par des
incisions cornennes arciformes antrieures ralises avec un laser Femtoseconde.

Topographie et chirurgie rfractive

Figure4.5. Illustrations topographiques de la correction de la presbytie par une


technique de Presbylasik.
Les cartes diffrentielles pr- et postopratoires sur les cartes de puissance rfractive
(A) objectivent l'accentuation importante de la kratomtrie centrale (effet
myopisant pour la vision de prs sans correction) avec un profil caractristique (B).

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68

Corne

Figure4.6. Topographie diffrentielle sur les cartes axiales de face (A) et de profil
(B) d'une correction de la presbytie par la technique IntraCor.
La kratomtrie centrale est ici fortement localement accentue avec une transition
abrupte pour ne pas pnaliser la vision de loin assure par la partie paracentrale et
priphrique de la corne chez ce patient emmtrope (chirurgie unilatrale sur l'il
non directeur).

Topographie et chirurgie rfractive

Figure4.7. Biomicroscopie d'un haze fibreux (A) compliquant une photoablation


de surface ralise pour corriger une myopie et sa consquence topographique
en profil de carte axiale sous forme d'lot de bombement central (B).

69

70

Corne

Figure4.8. Biomicroscopie d'un nodule fibreux paracentral provoquant un


astigmatisme irrgulier (A) dans les suites d'une photoablation de surface ralise
pour corriger une myopie et sa traduction topographique sur le profil de la carte
tangentielle (B).

Topographie et chirurgie rfractive

Figure4.9. Reprsentation topographique sur une carte tangentielle d'une ectasie


cornenne secondaire survenue dans les suites d'un LASIK et provoquant une
rgression rfractive.
La topographie cornenne est obligatoire avant toute retouche chirurgicale pour
liminer une ectasie secondaire qui reprsente une contre-indication absolue.

Figure4.10. Topographie diffrentielle de cartes axiales : le phnomne de


l'hypermtropisation progressive, aprs kratotomie radiaire ralise 30 ans
auparavant, est bien objectiv sur deux examens pratiqus 3 ans d'intervalle.

71

72

Corne

Rfrences
[1] Damien Gatinel. Topographie cornenne. Paris : Elsevier Masson; 2011.
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[5] Huang J, Lu W, Savini G, etal. Evaluation of corneal thickness using a Scheimpflug-Placido disk
corneal analyser and comparison with ultrasound pachymetry in eyes after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2013; 39 : 107480.

CHAPITRE

5
Topographie cornenne
et greffe de corne
L. Laroche, I. Goemaere
Points forts
La topographie des rayons de courbure permet une analyse de l'astigmatisme aprs greffe de corne avec un avantage aux cartographies de la
face antrieure.

L'analyse de la rponse en matire d'astigmatisme post-greffe permet de


mieux anticiper l'astigmatisme rsiduel et de proposer les gestes chirurgicaux complmentaires les mieux adapts.

La phase postopratoire aprs ablation de toutes les sutures est la plus


reprsentative de l'astigmatisme corriger soit par technique chirurgicale
complmentaire, soit par lentille de contact ou verre correcteur.

Limites
Les cartographies d'lvation des topographes cornens sont peu fiables
aprs greffe de corne en raison de l'importante modification des rapports entre la face antrieure et la face postrieure de la corne, mais
aussi des modifications de la rflectivit cornenne par dme et/ou la
prsence des interfaces chirurgicales.

Les trs forts astigmatismes et leur importante irrgularit reprsentent


aussi une limite de fiabilit de mesure des topographes cornens.

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Corne

Introduction
La rcupration visuelle aprs une greffe de corne transparente est souvent limite par un astigmatisme important, le plus frquemment irrgulier. Ceci est vrai
tant pour les kratoplasties transfixiantes (KT) (figure5.1) que pour les kratoplasties lamellaires antrieures profondes (KLAP). Les greffes endothliales (DSEK,
DMEK) engendrent peu d'astigmatisme induit (figure 5.2) et retentissent donc
peu sur la topographie cornenne.
La gomtrie de la corne a les plus grandes consquences optiques et l'on
conoit donc l'intrt de son analyse topographique [1, 2]. La gestion de l'astigmatisme cornen induit s'effectue avant et aprs l'ablation des sutures [3]. Connatre
la topographie cornenne est donc indispensable pour grer des sutures, adapter
des lentilles de contact ou planifier une chirurgie cornenne rfractive.

Diffrents appareils de topographie cornenne


Les deux grands types de topographes (disque de Placido modifi, ou lvation)
peuvent tre utiliss.
Les topographes de Placido (TMS-4 de Tomey par exemple) utilisent l'analyse
informatique de la rflexion spculaire des images projetes sur la face antrieure
de la corne qui se comporte comme un miroir convexe grce au film lacrymal
(figure5.3). La numrisation de l'image cornenne d'un disque de Placido modi-

Figure5.1. Kratoplastie transfixante. Astigmatisme irrgulier.

Topographie cornenne et greffe de corne

Figure5.2. DMEK (Descemet membrane endothelial keratoplasty) : la topographie


cornenne ne montre pas d'astigmatisme induit.

Figure5.3. Rflexion spculaire des mires de Placido sur une surface cornenne
irrgulire.

75

76

Corne

fi permet d'extrapoler la courbure de la face antrieure en analysant la distance


entre le reflet des anneaux lumineux projets par l'appareil (figure5.4). Diverses
classifications ont t proposes, selon l'aspect topographique post-greffe [4].
Les topographes d'lvation mesurent directement les coordonnes spatiales et
de surface cornenne en utilisant le balayage d'une fente lumineuse ou la rotation d'une camra Scheimpflug (figure 5.5). Les donnes d'lvation de la face
postrieure permettent de dduire l'paisseur de la corne grce une carte de
pachymtrie. Certains appareils (comme l'Orbscan de Bausch & Lomb, TMS5de Tomey) combinent les deux techniques (Placido et lvation), d'autres produisent les topographie de type spculaire et d'lvation partir d'une acquisition
par principe de camra Scheimpflug (Pentacam d'Oculus, Galilei de Zimmer).
Les algorithmes utiliss par les topographes d'lvation balayage sont trs sensibles pour les cornes de forme peu modifie et la transparence normale. En
revanche, ces analyses d'lvation sont, elles, peu sensibles, peu reproductibles et
en un mot peu fructueuses pour analyser la topographie cornenne des cornes
greffes. Les donnes mesures par le topographe sont de nature gomtrique
(courbure cornenne ou lvation cornenne) alors que le clinicien s'intresse
davantage aux donnes rfractives et donc optiques [5]. La transformation des
donnes gomtriques (courbure, toricit) en donnes optiques (puissance,
astigmatisme) ncessite plusieurs hypothses et approximations. La qualit des

Figure5.4. Prsentation topographique numrise post-KT. Astigmatisme


irrgulier ( steep-flat).

Topographie cornenne et greffe de corne

Figure5.5. Topographie d'lvation post-KT. Aspect steep flat (camra


Scheimpflug).

mesures est d'autant meilleure que la surface cornenne est proche d'une sphre
et que l'on est proche de l'axe visuel. La qualit des donnes concernant la face
postrieure cornenne est donc mdiocre aprs greffe, en raison du caractre
trs asphrique de ces cornes, de la transparence stromale souvent imparfaite,
de l'existence d'une interface, et donc d'une faible reproductibilit (figure5.6). Le
mme type de remarques est valable pour les camras Scheimpflug.
C'est donc par leur fonction Placido que les topographes s'avrent intressants
pour les greffes de corne.
Compte tenu de la prpondrance du dioptre cornen antrieur dans le pouvoir optique de l'il, il est prfrable de n'utiliser que les donnes de la face
antrieure, complexe, asymtrique, irrgulire et asphrique [6]. Le bon alignement du patient et la qualit du film lacrymal ont une grande importance pour
l'interprtation des rsultats. Les artefacts lis une rivire lacrymale abondante
sont particulirement trompeurs, et plusieurs mesures peuvent tre ncessaires
(figure5.7).
L'astigmatisme cornen est d'tiologie multifactorielle (qualit de trpanation, effet des sutures, incongruence tissulaire, cicatrisation, etc.). Mais dans
tous les cas, c'est la topographie de la face antrieure de la corne qui guidera
l'acte thrapeutique, en n'oubliant pas de comparer ces donnes celles de la
rfraction.

77

78

Corne

Figure5.6. Prsentation spculaire (en bas gauche) et d'lvation (en haut


gauche et en haut droite). Astigmatisme post-KT.

Figure5.7. Film lacrymal normal gauche, paissi sur la mme corne droite
(corne normale, non greffe).

Topographie cornenne et greffe de corne

Apport en pratique clinique


Le suivi des greffes de corne se fait par rapport deux lments essentiels :
la tolrance du greffon et la recherche de signes de rejet : cette surveillance
se fait par l'examen clinique la lampe fente , par la mesure pachymtrique du
greffon, avec si possible une imagerie par OCT de la corne;
la gestion de la rfraction postopratoire est base sur un lment important
en matire de greffe de corne, savoir l'astigmatisme cornen rsultant du geste
chirurgical.
La topographie cornenne reprsente une approche indispensable de la gestion
de l'astigmatisme par son analyse sous forme de cartographie des rayons de courbure du greffon.
Le rle important des sutures du greffon sur l'astigmatisme peut tre analys par
la topographie avec deux phases du suivi reprsentes par la premire phase de la
greffe en prsence de sutures, puis la deuxime phase aprs ablation des sutures
qui, souvent, entrane un retentissement sur la puissance et l'axe de l'astigmatisme.

Phase postopratoire de la greffe de corne avant l'ablation


des sutures
Il est ais d'agir sur les sutures, en enlevant les points spars trop serrs (mridien
trop cambr) (figure 5.8) ou en modifiant la tension du surjet (en relchant la
tension au niveau du mridien cambr et en la rpartissant au niveau du mridien le plus plat). Toutefois, les manipulations du surjet s'avrent bien souvent

Figure5.8. Avant ( gauche) et aprs ( droite) ablation de points spars sur une
corne greffe. Un astigmatisme gant et d'axe perpendiculaire apparat.

79

80

Corne

dlicates et parfois hasardeuses. Elles ne sont plus gure pratiques, en raison du


risque de rupture du surjet. L'axe du cylindre positif correspond habituellement
au mridien le plus puissant et donc au mridien le plus bomb de la corne.
Devant un astigmatisme postopratoire important, le fil de suture ter en priorit est le fil correspondant l'axe du cylindre positif [7]. L'expression en cylindre
positif est particulirement adapte quand on s'intresse au mridien cornen le
plus bomb et par consquent aux situations o l'on est amen faire un geste
relaxant.

Phase postopratoire de la greffe de corne aprs l'ablation


gnralise des sutures
L'ablation des sutures ne doit pas tre trop prcoce (pas avant 15 18mois, en
tout cas aprs 3mois sans corticothrapie) sous peine d'entraner un dcalage du
greffon. On a souvent la surprise de voir se modifier (figure5.9) ou apparatre un
astigmatisme important et irrgulier qui tait masqu par les sutures (figures5.8 et
5.10). L'astigmatisme post-greffe est fonction de la rpartition des contraintes biomcaniques intrastromales, dont l'tude topographique de la surface ne donne
qu'une image partielle. L'astigmatisme irrgulier postopratoire ralise le plus souvent une rponse globale de type aplati ou steep-flat (figure5.11).
Il est thoriquement possible d'agir sur le mridien le plus plat, en cas d'astigmatisme gant, lorsqu'il apparat pathologique (en cas de dcalage du greffon par
exemple) en ralisant une rsection en coin (corneal wedge rsection). Mais cette
technique est peu prcise etalatoire, aussi est-elle peu utilise.

Figure5.9. Avant ( gauche) et aprs ( droite) ablation du surjet. Diminution de


l'astigmatisme.

Topographie cornenne et greffe de corne

Figure5.10. Avant ( gauche) et aprs ( droite) ablation du surjet. Augmentation


de l'astigmatisme irrgulier.

Figure5.11. Aspect topographique steep flat caractristique de l'astigmatisme


post-KT.

L'essentiel des actions chirurgicales concerne les mridiens les plus bombs, susceptibles d'tre relaxes par des incisions arciformes ralises avec l'arcitome de
Hanna ou au laser Femto-seconde [8, 9] (figure5.12). La topographie cornenne
guide le geste, sous rserve de bonne correspondance avec les donnes rfrac-

81

82

Corne

Figure5.12. Les incisions arciformes centres sur le mridien le plus cambr


permettent une rduction de l'astigmatisme environ de moiti.

Figure5.13. Aspect biomicroscopique et en OCT spectral domain d'une incision


arciforme ancienne. Les berges baillent et le comblement pithlial incomplet cre
une surface irrgulire.

tives. Les incisions arciformes de surface comportent un risque infectieux non


ngligeable chez des patients cortisons (en plus du risque de rejet iatrogne) et
peuvent frquemment bailler (figure5.13), ce qui donne un effet d'aplanissement marqu sur les relevs topogaphiques.

Topographie cornenne et greffe de corne

Figure5.14. Relevs topographiques : avant ( gauche) et aprs ( droite) la


ralisation d'incisions arciformes sous un capot cornen.

Le LASIK peut tre indiqu aprs KT [10] ou KLAP [11], lorsqu'une composante
sphrique coexiste avec un astigmatisme modr (infrieur 6 dioptries). La topographie et le cylindre positif guident le geste.
La meilleure option, en cas d'astigmatisme cornen important le plus souvent
associ une composante sphrique, est de combiner, en deux temps, des kratotomies arciformes profondes non transfixiantes (DIAK ou deep intrastromal
arcuate keratotomy) [12] une dcoupe lamellaire de surface (capot cornen)
grce au laser Femto-seconde (figure5.14). Aprs quelques semaines permettant
la relaxation des contraintes intrastromales libres par les incisions arciformes et
lamellaires, l'analyse topographique et rfractive permet de guider la photoablation intrastromale complmentaire (LASIK).
Au terme de ces manuvres chirurgicales, la correction optique d'une amtropie
sphro-cylindrique rgulire rsiduelle est souvent possible grce au port de lunettes,
en se guidant essentiellement sur le cylindre positif et la sphre. La correction d'une
amtropie sphrocylindrique irrgulire rsiduelle sera guide par les donnes topographiques et optiques pour l'adaptation en lentilles de contact rigides.

Conclusion
La topographie cornenne est un outil indispensable pour la gestion des astigmatismes post-greffe. Elle permet den guider la correction qui est souvent un facteur limitant de la rcupration visuelle dune greffe de corne par ailleurs russie.

83

84

Corne

Ses informations doivent tre analyses en complment de la rfraction et de


limagerie cornenne par topographie en cohrence optique haute rsolution
(OCT-spectral domain).
Rfrences
[1] Touzeau O, Borderie V, Carvajal-Gonzalez S, Vedie F, Laroche L. Astigmatisme aprs kratoplastie
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CHAPITRE

6
Pachymtrie
M. Sellam, M. Puech
Points forts
La pachymtrie reprsente un lment indispensable pour l'analyse de
la tension oculaire par corrlation entre le chiffre de tension oculaire
mesur et l'paisseur cornenne.

La pachymtrie avant chirurgie cornenne ablative est un lment important pour la dcision thrapeutique et la mesure du mur postrieur, aprs
traitement. Elle peut alerter sur une contre-indication en cas de demande de
retraitement.

Les moyens de mesure se diversifient, permettant ainsi de disposer en


consultation d'appareils souvent assez performants pour les indications
les plus courantes.

Limites
Comme toute mesure, la pachymtrie peut tre affecte par quelques
erreurs de mesure, avec notamment un manque de perpendicularit de
la sonde ultrasonore.

Les appareils optiques peuvent tre perturbs par les pertes de transparence des milieux : la pachymtrie par Orbscan et par microscopie
spculaire peut parfois tre prise en dfaut, par rapport la rfrence
ultrasonore, mais les progrs des OCT permettent de bnficier d'une
nette amlioration de la prcision de mesure de l'paisseur de la corne
par les appareils en spectral domain.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

86

Corne

Introduction
La pachymtrie correspond la mesure de l'paisseur cornenne. Celle-ci peut
tre :
totale (c'est--dire toute l'paisseur cornenne) ou slective (paisseur de diffrentes couches de la corne comme le mur stromal postrieur aprs LASIK par
exemple);
centrale ou paracentrale.
Les valeurs normales de pachymtrie cornenne centrale varient selon
l'origine ethnique, avec des moyennes plus fines par exemple au Maghreb
et chez les mlanodermes. En Europe occidentale, la valeur normale est
d'environ 550 30 [1]. En priphrie, la corne mesure environ 700
d'paisseur.

Diffrents appareils de pachymtrie


Pachymtres ultrasonores classiques
Les premires pachymtries ont t ralises avec des appareils ultrasons. Cette
mthode constitue encore aujourd'hui la mthode de rfrence. Les sondes utilises sont des sondes haute frquence (de l'ordre de 20 MHz) car elles permettent d'augmenter la rsolution axiale et ainsi la prcision des mesures qui est
de l'ordre de 5 . Il faudra veiller, comme lors de tout examen chographique,
la bonne perpendicularit de la sonde avec la surface cornenne pour viter les
surestimations. Les avantages et inconvnients de cette mthode sont regroups
dans le tableau6.1.
Certains appareils offrent la possibilit de coupler les mesures une chographie
en mode A ou en mode B. D'autres appareils se prsentent comme des pachymtres portatifs en forme de stylos.
Ainsi, cette mthode de mesure est bien adapte la mesure slective de la
pachymtrie centrale trs utile dans les bilans de glaucome [2, 3] ou avant chirurgie rfractive en premire approche.

Tableau6.1. Avantages et inconvnients de la pachymtrie mesure par ultrasons.


Avantages
Prcision des mesures
Maniabilit
Faible cot

Inconvnients
Mthode contact avec anesthsie locale
Absence de carte pachymtrique
Impossibilit de mesurer les diffrentes couches cornennes
Risque thorique de sur- ou de sous-estimation selon la clrit des ultrasons dans la corne (exemple : en cas d'dme la
pachymtrie est rduite)

Pachymtrie

Pachymtrie ultrasonore de 50 MHz (Artemis)


Pouss l'extrme, le principe de pachymtrie ultrasonore permet des mesures
slectives des diffrentes couches de la corne : l'appareil Artemis, bas sur
une sonde chographie mode B de trs haute frquence (50 MHz), utilise le
principe de balayage arciforme de faon garder la perpendicularit avec la
corne. Cette technique dveloppe par Jackson Coleman, Ron Silverman et
Dan Reinstein, a permis de poser les bases de la surveillance des patients oprs
de chirurgie rfractive cornenne ablative et de mieux comprendre la biomcanique de la corne [4].
La trs haute rsolution de cet appareil permet de mesurer l'paisseur de
l'pithlium, l'paisseur du capot de LASIK et l'paisseur du stroma postrieur
(figure6.1).
L'acquisition en trois dimensions permet des reconstructions en cartographies
pachymtriques des diffrentes couches mesures de faon analyser sparment la raction des diffrentes composantes cornennes et leur rponse la
chirurgie rfractive.

Figure6.1. Cartographie d'paisseur des diffrentes couches de la corne avant et


aprs procdure de LASIK.
La trs haute rsolution de l'appareil Artemis (chographe de 50 Mhz) permet, par exemple,
de comparer l'paisseur de l'pithlium et du stroma avant et aprs la chirurgie ablative : il est
noter un amincissement cornen global par amincissement du stroma en partie compens
par un paississement pithlial ractionnel en regard de la zone de traitement.
(Clich par Dan Reinstein.)

87

88

Corne

Pachymtrie par topographie cornenne


Cette acquisition peut se faire selon diffrentes mthodes : fente balayage ou
camra Scheimpflug. Les technologies de type Placido pures analysant uniquement la face antrieure de la corne ne permettent pas de donner de mesure
pachymtrique.
Le principe de balayage d'une fente lumineuse utilise dans l'Orbscan
(Technolas) permet d'tudier la face antrieure et postrieure de la corne par
triangulation et de dduire, par soustraction, des cartes d'lvation antrieure et
postrieure : la pachymtrie est reprsente par des cartes o un code couleur
facilite la lecture des rsultats : les couleurs chaudes tant les zones plus minces et,
les couleurs froides, les zones plus paisses de la corne (figure6.2). Cette carte est
accompagne d'un facteur correspondant un facteur correctif modifiable pour
talonner l'appareil en comparaison avec la pachymtrie ultrasonore (0,92 pour
une corne normale) [5].
Le principe de Scheimpflug camra (o l'image, la camra et l'objet se trouvent
sur trois plans se coupant en un point) permet d'amliorer la profondeur de
champ et la prcision de l'image. La pachymtrie est reprsente sur une carte
colorimtrique (figure6.3) utilisant les mmes codes qu'en Orbscan. Les princi-

Figure6.2. Topographie cornenne par Orbscan (Technolas).


Elle runit une analyse des rayons de courbure, d'lvation antrieure et postrieure
et, en bas droite, la cartographie pachymtrique montrant une corne rgulire avec
une paisseur centrale de 555 microns et une majoration progressive de l'paisseur
vers la priphrie pour dpasser les 600 microns.

Pachymtrie

Figure6.3. Deux exemples d'analyse cornenne par Pentacam (Oculus) avec


kratocne.
Soit par cartographie d'lvation de la face postrieure ( gauche), soit par
cartographie pachymtrique ( droite) avec amincissement en infrieur
correspondant la zone d'lvation postrieure.

Tableau6.2. Avantages et inconvnients de la pachymtrie mesure par


topographie cornenne.
Avantages

Inconvnients

Mesure non contact, rapide, simple et


reproductible
Cartographie complte de la corne
Informations couples la kratomtrie et
la pupillomtrie : possibilit de dterminer
la pachymtrie l'apex cornen et dans l'axe
pupillaire

Risque d'artefacts pouvant tre dus aux


altrations du film lacrymal ou aux pertes de
transparence de la corne

paux appareils utiliss sont le Pentacam (Oculus), le TMS-5 (Tomey), le Galilei


(Ziemer) et le Sirius (CSO) [6].
Les avantages et inconvnients de la pachymtrie par topographie sont
regroups dans le tableau 6.2. Le couplage des informations aux valeurs de
kratomtrie et de pupillomtrie est capital car cela prsente un intrt dans
l'aide la dtection du kratocne (point le plus fin souvent dcentr en temporal infrieur (figure6.3). Par ailleurs, selon une tude rcente, les mesures de
pachymtrie centrale l'apex cornen et sur l'axe pupillaire montreraient galement une capacit non ngligeable de diffrencier les patients glaucomateux
et non glaucomateux [7].

89

90

Corne

Pachymtrie par OCT


La pachymtrie peut tre mesure par tomographie cohrence optique
(de prfrence en spectral domain ou en swept source) [8]. L'intrt de cette
mthode est double : d'abord, comme en topographie, les mesures sont reprsentes sous forme de cartographie pachymtrique allant de 6 mm 10 mm de
diamtre selon les appareils (figure6.4); d'autre part et, surtout, elle autorise une
mesure calipe de la pachymtrie (figure6.5), ce qui constitue un intrt majeur

Figure6.4. Cartographie pachymtrique par OCT (Optovue).


Rpartition rgulire des paisseurs avec augmentation de l'paisseur en priphrie.

Figure6.5. Coupe cornenne en OCT RTVue (Optovue) avec mesures par calipers
pour l'paisseur totale et l'paisseur pithliale.

Pachymtrie

Figure6.6. Mesure par OCT RTVue (Optovue) de l'paisseur du capot et du mur


postrieur rsiduel aprs LASIK effectu au laser Femtoseconde. noter la parfaite
rgularit de la dcoupe.

dans nombre de bilans prchirurgicaux : reprises de LASIK et estimation du mur


postrieur [9] (figure6.6), paisseur stromale avant cross linking, profondeur de
taie cornenne avant greffe de corne
Les OCT permettant l'analyse et la mesure pachymtrique peuvent se distinguer
en deux groupes :
OCT avec longueur d'onde (1310 nm) et fentre d'exploration spcifique pour
l'analyse du segment antrieur : Visante (Zeiss), SL OCT (Heidelberg), Casia SS
100 (Tomey);
OCT avec longueur d'onde pour l'analyse du segment postrieur (de 820
880 nm) avec lentille et logiciel spcifique pour l'analyse du segment antrieur :
Spectralis (Heidelberg), RTVue (Optovue), RS 3000 (Nidek), 3D OCT 2000
(Topcon), Cirrus (Zeiss), etc.

Autres mthodes pachymtriques


Il existe encore d'autres mthodes de pachymtrie, qui sont soit moins prcises,
soit moins adaptes aux indications principales (tableau6.3) :
la pachymtrie par tonomtre/pachymtre : elle permet une compensation du
chiffre de tension oculaire en fonction de la pachymtrie;
la microscopie spculaire et la microscopie confocale sont deux principes d'acquisition des images en plan, avec une mesure de pachymtrie prise pour reprer

91

92

Corne

Tableau6.3. Tableau comparant les principales mthodes de mesure


pachymtrique et leurs indications prfrentielles.
Ultrasons
Indications
prfrentielles

Intrt dans le
glaucome pour
correction de la
pression intraoculaire mesure

Topographie
cornenne

OCT

Intrt en chirurgie rfractive car


mesure couple
la kratomtrie

Intrt en propratoire (greffe


de corne, reprise en chirugie
rfractive, cornoplastie) car
bilan anatomique et mesures
calipes possibles

le plan d'acquisition : cette mesure pachymtrique est indicative mais souvent peu
prcise par rapport aux mesures de rfrence;
l'interfromtrie est une des faons de mesurer la pachymtrie et fait partie, par
exemple, de certains biomtres optiques comme l'appareil Lenstar (Haag-Streit).

Indications
L'apport de la pachymtrie a t principalement dcrit pour le suivi des patients
atteints de glaucome mais les applications les plus rcentes se sont tournes vers
la chirurgie rfractive et plus rcemment vers la dtection du kratocne.
Quelques autres indications peuvent tre cites comme le suivi des greffes de
corne ou de certaines dystrophies cornennes.

Pachymtrie et glaucome
La pachymtrie a t dcrite pour expliquer, chez certains patients une hypertonie
oculaire sans volution vers un glaucome avr : cette situation peut correspondre
des cornes plus paisses que la normale entranant une mesure de tension oculaire
artificiellement leve mais sans vritable hypertonie. Ce biais de mesure est li la
dtermination de la tension oculaire standard base sur une pachymtrie dite normale (520 microns pour la description princeps de Goldman).
l'inverse, une corne plus fine que la normale entrane une mesure de tension
oculaire plus faible et donc faussement rassurante pour un patient qui peut dvelopper un glaucome pouvant faire partie des glaucomes tiquets sans tension.
Ces deux situations poussent pratiquer une mesure systmatique de pachymtrie pour tous les patients : en cela le dveloppement des tonomtres-pachymtres reprsente une relle avance dans le dpistage des cornes hors norme.

Pachymtrie et chirurgie rfractive


La chirurgie cornenne ablative par photokratectomie rfractive (PKR) ou par
LASIK avec dcoupe d'un capot cornen se heurte une limite de rsistance de

Pachymtrie

la corne qui doit conserver un mur stromal postrieur d'paisseur suprieure


environ 250 microns. En de de cette valeur, la rsistance de la corne semble
nettement amoindrie avec apparition d'un risque d'ectasie cornenne.
Le respect de cette paisseur du mur postrieur est dpendant de la kratomtrie
de dpart, de la profondeur de dcoupe par microkratome ou par laser et de
l'importance de la myopie corriger. Si la pachymtrie est essentielle au moment
de la planification du traitement, les mthodes d'imagerie actuelles apportent
surtout un avantage en post-traitement afin d'analyser la rponse des cornes
traites en cas de mauvais rsultat rfractif.
Les profondeurs de dcoupe trs fluctuantes ont t l'apanage des microkratomes mcaniques mais la dcoupe assiste par laser a permis de gagner une trs
grande prcision pour cette tape du traitement.
Il reste ncessaire d'analyser l'anatomie de la corne en cas de retraitement
pour sous-correction ou en cas de rponse anormale de la cicatrisation
cornenne.
L'analyse de l'paisseur du mur postrieur permet de connatre la marge de
manuvre pour retraiter une myopie rsiduelle (figure6.7).

Figure6.7. Comparaison en OCT spectral de deux situations diffrentes de souscorrection aprs LASIK myopique.
A. En haut, demande de retraitement pour une sous-correction de -0,75D avec
un stroma rsiduel mesur 340 microns permettant d'envisager un complment
d'ablation dans le stroma postrieur. B. Mur postrieur mesur 199 microns pour
une sous-correction de -1,75D inaccessible un retraitement sur le mur postrieur
sous peine de dstabiliser la corne avec risque d'ectasie.

93

94

Corne

Figure6.8. Exemple d'invasion pithliale en OCT spectral avec une profondeur


de dcoupe rgulire sans anomalie de rflectivit du stroma postrieur mais avec
interposition, dans la dcoupe de LASIK, d'une structure plus rflective que le
stroma correspondant une invasion pithliale en double bosse.

La profondeur d'une opacit cicatricielle ou l'imagerie d'une invasion pithliale


donnera des renseignements trs prcieux pour le suivi ou l'indication de reprise
chirurgicale (figure6.8).
Dans ces indications, le recours l'appareil Artemis reste trop confidentiel
mais l'utilisation des OCT en spectral domain focaliss sur la corne permet d'identifier la profondeur de dcoupe et d'imager les imperfections de
cicatrisation.

Pachymtrie et dtection du kratocne


Dtection par topographie cornenne
La dtection du kratocne est ralise principalement par la dtection
en topographie cornenne avec l'apport important des topographies
d'lvation.
Depuis cette approche cornenne par des cartographies comparatives, il
est important de reconnatre une dformation de la corne suspecte de
kratocne surtout pour les patients candidats une chirurgie rfractive.
De nombreux critres et indices ont t dcrits mais beaucoup se basent
sur l'amincissement cornen en regard de la zone de dformation due au
kratocne. Cette dformation se traduit par une majoration de la courbure
localise, un amincissement cornen et souvent une majoration de l'l-

Pachymtrie

Figure6.9. Cartographies pachymtriques.


gauche, la cartographie axiale par Orbscan montre une majoration de la courbure
cornenne dcale en temporal infrieur. Sur le clich de droite, la cartographie
pachymtrique par OCT-Visante montre un dcentrement du point le plus fin
en temporal infrieur sur la mme zone identifie par la topographie spculaire.
Cesdeux lments associs reprsentent un faisceau d'argument pour la dtection
dukratocne.

vation postrieure en regard (figure6.9). Le diagnostic est souvent orient


par un aspect asymtrique de la corne et par une asymtrie entre les deux
yeux.

Dtection par l'paisseur pithliale


La capacit des appareils modernes obtenir une cartographie de l'paisseur pithliale permet d'envisager une hypothse de diagnostic du kratocne en dtectant, de faon prcoce, les zones d'amincissement de l'pithlium en regard des
zones de dformation du stroma sous-jacent.
Dan Reinstein, en se basant sur l'analyse pachymtrique par Artemis (chographie de 50 Mhz balayage arciforme), a publi plusieurs articles mettant
en avant cette possibilit de dtection [10, 11] (figure 6.10). L'utilisation
de l'appareil OCT RTVue (Optovue) avec son module cornen de trs
haute rsolution permet dj une cartographie de l'paisseur pithliale de
haute rsolution mais peut tre infrieure en prcision l'appareil Artemis
(figure6.11).
En cas de kratocne avr, la mesure pachymtrique peut servir au bilan avant
dcision de traitement par cross linking et aussi avant utilisation d'anneaux
intracornens.

95

96

Corne

Figure6.10. Cartographie de l'paisseur pithliale, par Artemis, assez


caractristique de la prsence d'un kratocne avec un amincissement pithlial
en regard de la dformation du stroma sous-jacent en bleu sur la cartographie
entour d'une couronne d'paississement pithlial.
(Clich du Dr Dan Reinstein.)

Pachymtrie et autres pathologies


La surveillance des dmes de corne et des greffes cornennes reprsente aussi
un dveloppement utile de l'analyse pachymtrique avec la notion de dtection
du seuil de dcompensation donnant le signal d'une greffe de corne.
Les coupes en OCT de trs haute rsolution permettent la mesure des diffrentes
couches de la corne par exemple en cas de greffe lamellaire ou de greffe endothliale (figure6.12).
Dans quelques cas de taies cornennes sur l'axe visuel, la pachymtrie permet de
mesurer le profondeur de l'opacit cornenne : en cas d'altration antrieure peu
profonde, un traitement par photokratectomie thrapeutique (PKT) pourra tre
envisag (figure6.13).

Conclusion
La pachymtrie reprsente une notion simple mais dveloppement vari grce aux
progrs des appareils de mesure. Les applications se dveloppent avec le dploiement
de pachymtres destins corrler la tension oculaire la valeur pachymtrique.
Les applications en chirurgie rfractive et en matire de kratocne sont autant
de voies nouvelles qui vont bnficier des progrs, notamment des OCT de
spectral domain, pour mieux apprhender les choix thrapeutiques comme

Pachymtrie

Figure6.11. Comparaison entre la topographie de rayon de courbure par Orbscan


et la topographie pachymtrique par OCT (Optovue).
En haut, la topographie de courbure par Orbscan montre une dformation
cornenne en infrieur. En bas, les cartographies pachymtriques de lpaisseur
cornenne totale ( gauche) et de lpithlium ( droite) montrent une nette plage
damincissement en temporal infrieur en regard du kratocne, avec paississement
ractionnel de lpithlium en hmi-couronne nasale.

Figure6.12. Coupe en OCT spectral d'une greffe de corne postrieure avec


possibilit de mesure de l'paisseur du greffon vise de surveillance volutive.

97

98

Corne

Figure6.13. Aspect, en OCT, d'une petite cicatrice sous-pithliale aprs


kratoconjonctivite virale.
En cas de persistance de ces cicatrices sur l'axe visuel, un traitement par PTK peut tre
envisag en se basant sur la profondeur mesure de l'opacit.

les retraitements aprs sous-correction de LASIK, la dtection du kratocne et


traitement par cross linking. Les greffes de corne peuvent aussi bnficier de
l'apport en imagerie pachymtrique.
Rfrences
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[11] Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Corneal epithelial thickness profile in the diagnosis of keratoconus. J Refract Surg 2009; 25 : 60410.

CHAPITRE

7
Imagerie en microscopie
confocale invivo
A. Labb, B. Dupas, H. Liang, C. Baudouin
Points forts
La microscopie confocale est une technique d'imagerie de trs haute
rsolution des tuniques oculaires superficielles comme la conjonctive et
la corne jusqu' l'endothlium cornen.

Imagerie en plan, couche par couche, de niveau histologique avec visualisation des cellules et des nerfs cornens.

Diagnostic des infections cornennes amibiennes et fongiques, des pertes


de transparence de la corne acquises ou par dystrophie.

Surveillance des chirurgies cornennes et chirurgie filtrante.

Surveillance des ractions cornennes ou conjonctivales en cas de scheresse oculaire ou de traitement rgulier par collyre.

Limites
Champ d'exploration troit avec difficults reprer la zone d'intrt lors
de l'acquisition.

Raret des appareils installs.

Applications cliniques, en pratique courante, encore dvelopper.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

100

Corne

Introduction
Initialement rserve au domaine de la recherche, la microscopie confocale invivo
ou in vivo confocal microscopy (IVCM) est maintenant accessible aux cliniciens
grce aux progrs technologiques qui ont simplifi son utilisation mais surtout
amlior les systmes d'acquisition des images. Cette technique est aujourd'hui
utilise pour analyser les modifications cellulaires et tissulaires impliques dans
de nombreuses pathologies comme les kratites infectieuses, les dystrophies cornennes ou encore la scheresse oculaire, mais aussi aprs chirurgie cornenne
et rfractive ou encore dans le glaucome. Le dveloppement rapide de cette
technique d'imagerie morphologique laisse entrevoir de nouvelles applications
directement utiles la pratique clinique dans un futur proche.

Principes de la microscopie confocale invivo


Le principe de microscopie confocale a t dcrit la premire fois par Marvin
Minsky en 1955. Il a propos que les systmes d'observation et d'illumination
soient focaliss en un mme point, d'o le nom de microscopie confocale. La
lumire rflchie par les lments situs en dehors du point focal est ainsi exclue
de l'image finale, ce qui rduit les interfrences lumineuses (diffusion, rflexion et
diffraction) et augmente considrablement la rsolution et le contraste [1].
Trois grands types de microscope confocaux invivo utilisables en pratique clinique ont t dvelopps, la diffrence portant essentiellement sur la technique
utilise pour analyser rapidement l'ensemble des points qui constituent l'image
et sur la source lumineuse utilise : les microscopes confocaux tandem scanning (TSCM), les microscopes confocaux slit-scanning (SSCM) et le microscope confocal balayage laser ou confocal laser scanning microscope (CLSM)
[1, 2]. Grce des systmes numriques performants, l'IVCM offre aujourd'hui
une rsolution de l'ordre du micron.
L'utilisateur d'un microscope confocal doit nanmoins se familiariser avec l'aspect
des tissus, vus sans prparation et dans un plan coronal, l'image tant parallle la
surface examine. L'examen en IVCM ncessite un contact entre l'objectif et l'il du
patient. Une goutte d'anesthsique topique ainsi qu'une goutte de gel lacrymal sont
instilles dans l'il examiner, avant de raliser l'examen. L'examen dure le plus souvent moins de 5 minutes pour chaque il et n'est pas douloureux pour le patient.

Tissus normaux
Corne
Trois types de cellules pithliales sont observs au niveau de l'pithlium cornen :
les cellules superficielles, intermdiaires et basales. Les cellules superficielles ont une

Imagerie en microscopie confocale invivo

forme polygonale, le plus souvent hexagonale, une rflectivit variable avec un noyau
visible et un diamtre pouvant atteindre 50 m (figure7.1A) [1, 3]. Les cellules pithliales intermdiaires ou Wing cells ont des limites cellulaires hyper-rflectives, un
cytoplasme hyporflectif et un noyau rarement visible. Leur diamtre est d'environ
20 m (figure7.1B) [1, 3]. La couche des cellules pithliales basales apparat sous la
forme d'une mosaque de cellules plus petites (810 m) avec un cytoplasme hyporflectif, des bords hyper-rflectifs et l'absence de noyau visible (figure7.1C) [1, 3].
Les plexus nerveux sous-pithliaux sont situs entre la membrane de Bowman
et la couche basale de l'pithlium. Ils apparaissent comme de fines structures
linaires hyper-rflectives avec de nombreuses bifurcations et branchements
(figure 7.1D) [1, 3]. La membrane de Bowman apparat comme une couche

Figure7.1. Image en microscopie confocale invivo (HRT-RCM, Heidelberg


Engineering, Heidelberg, Allemagne) de la corne normale (400 m 400 m).
A. Cellules pithliales superficielles. B. Cellules pithliales intermdiaires. C. Cellules
pithliales basales. D. Stroma conjonctival.

101

102

Corne

Figure7.1. Suite.
E. Membrane de Bowman avec des nerfs cornens visibles. F. Stroma avec un nerf
stromal. G. Endothlium. H. Plexus nerveux sous-pithliaux.

amorphe de 8 10 m d'paisseur situe entre les cellules basales de l'pithlium


et le stroma (figure7.1E) [1, 3].
Dans le stroma cornen, les noyaux des kratocytes sont visibles sous la forme
de structures hyper-rflectives ovales ou rondes (figure7.1F). Les nerfs du stroma
apparaissent comme des structures linaires fines hyper-rflectives avec des
branches dichotomiques [1, 3]. Le cytoplasme des kratocytes ainsi que les fibres
de collagne ne sont pas visibles et apparaissent sous la forme d'un arrire plan
hyporflectif.
La membrane de Descemet est visualise sous la forme d'une fine couche
(6-8 m) amorphe et acellulaire situe entre le stroma postrieur et l'endothlium. Cette couche n'est cependant pas visible chez les sujets jeunes et
sains [1, 3]. L'endothlium cornen normal correspond une monocouche de
cellules hexagonales rflectives avec des limites hyporflectives et sans noyau

Imagerie en microscopie confocale invivo

visible, disposes en nid d'abeilles (figure7.1G) [1, 3]. Outre des images parallles la surface cornenne, des images de la corne vue en coupe peuvent tre
aussi obtenues (figure7.1H).

Limbe, conjonctive et paupires


Au niveau superficiel, le limbe correspond la jonction entre l'pithlium conjonctival hyper-rflectif et l'pithlium cornen hyporflectif. Dans les couches plus
profondes, le limbe est aussi caractris par la prsence de palissades de Vogt
qui apparaissent comme des structures fibrillaires hyper-rflectives digitiformes et
parallles (figure7.2A) [1, 3].

Figure7.2. Image en microscopie confocale invivo (HRT-RCM, Heidelberg


Engineering, Heidelberg, Allemagne) du limbe et de la conjonctive
(400 m 400 m).
A. Palissades de Vogt. B. pithlium conjonctival superficiel. C. Cellules dendritiques au
sein de l'pithlium conjonctival. D. Stroma conjonctival..

103

104

Corne

L'pithlium conjonctival est hyper-rflectif en IVCM avec des cellules pithliales


de taille et de forme variable dont les limites sont parfois visibles (figure 7.2B)
[1,3]. Les cellules mucus peuvent tre observes au sein de l'pithlium conjonctival sous la forme de cellules rondes ou ovales, plus rflectives et plus larges que
les cellules pithliales. Des microkystes et des cellules hyper-rflectives de type
dendritique peuvent tre aussi observes au sein de l'pithlium conjonctival
normal [4] (figure7.2C). Le stroma conjonctival apparat sous la forme d'un rseau
de fibres arranges de manire alatoire (figure7.2D) [4].
Au niveau du bord palpbral, les orifices des glandes de Meibomius apparaissent sous la forme d'une zone hypo-rflective ronde avec un contenu
parfois inhomogne [5]. Plus profondment, l'pithlium glandulaire peut
tre visualis sous la forme d'un pithlium hyper-rflectif et organis en
lobules ou acini de taille variable entours d'un tissu conjonctif hyporflectif.

Principales applications cliniques


Kratites infectieuses
En permettant de visualiser directement certains micro-organismes, l'IVCM
est utilise en complment de l'examen clinique et microbiologique pour le
diagnostic et le suivi des kratites infectieuses [2, 6]. Alors que l'intrt de l'IVCM
a t dmontr dans la prise en charge des kratites amibiennes et fongiques, la
rsolution de cette technique d'imagerie limite encore son utilisation en cas de
kratite bactrienne et virale. Les kystes amibiens sont les lments les plus couramment observs en IVCM dans les kratites amibiennes [2, 6]. Ils apparaissent
sous la forme de structures hyper-rflectives rondes ou ovales, de 10 30 m
de diamtre, avec parfois un aspect de double paroi (figure7.3A) [2, 6]. L'IVCM
permet aussi de visualiser les champignons filamenteux qui apparaissent en
IVCM comme un entrecroisement de lignes hyper-rflectives d'approximativement 200400 m de longueur et de 3 6 m de large au niveau du stroma
antrieur ou de l'pithlium cornen (figure7.3B) [6, 7]. Bien que les virus et la
plupart des bactries ne puissent pas tre visualiss en IVCM, cette technique
permet d'analyser les changements tissulaires cornens induits par ces microorganismes [2, 6].

Dystrophies cornennes et pathologies endothliales


L'analyse des modifications tissulaires cornennes dans les dystrophies de corne
a t une des premires applications de l'IVCM. Aujourd'hui, l'ensemble des dystrophies cornennes a ainsi t dcrit en IVCM [8]. Cette technique d'imagerie a
permis une meilleure description et la localisation prcise de l'atteinte tissulaire
au sein de la corne, et une analyse objective de sa progression. Par exemple,

Imagerie en microscopie confocale invivo

Figure7.3. Image de microscopie confocale invivo (HRT-RCM, Heidelberg Engineering,


Heidelberg, Allemagne) dans diffrentes applications cliniques (400 m 400 m).
A. Kystes amibiens au sein du stroma dans une kratite amibienne. B. Champignons
filamenteux au sein du stroma dans une kratite fongique. C. Membrane basale
anormale s'insinuant au sein de l'pithlium dans une dystrophie de Cogan.
D.Accumulation de matriel anormal au niveau de la membrane de Bowman dans une
dystrophie de Reis-Bucklers. E. Image de gouttes endothliales dans une dystrophie de
Fuchs. F. Cellules pithliodes dans un syndrome irido-corno-endothlial. G. Repousse
anormale des nerfs du stroma aprs LASIK. H. pithlium anormal s'insinuant au sein
de l'pithlium cornen normal dans une noplasie intrapithliale. I. Accumulation de
cristaux de cystine au sein du stroma cornen dans une cystinose.

dans la dystrophie de la membrane basale ou dystrophie de Cogan, on observe


en IVCM des structures hyper-rflectives, linaires ou incurves au niveau des
couches des cellules pithliales intermdiaires et basales, qui correspondent
l'insinuation d'une membrane basale anormale au sein de l'pithlium cornen
(figure7.3C)[9]. Dans la dystrophie de Reis-Bcklers, on retrouve au niveau de

105

106

Corne

la membrane de Bowman et du stroma antrieur des dpts de matriel fins,


granuleux, hyper-rflectifs et sans zone d'ombre priphrique (figure7.3D) [10].
Les pathologies et dystrophies endothliales peuvent aussi tre analyses en
IVCM. Dans la dystrophie endothliale de Fuchs, l'IVCM retrouve une diminution de la densit cellulaire endothliale associes un polymgathisme et un
pliomorphisme cellulaire, et des gouttes endothliales qui apparaissent sous la
forme de structures rondes hyporflectives avec parfois un matriel rflectif central (figure7.3E) [11]. Dans les syndromes irido-corno-endothliaux, des cellules
pithliodes hyper-rflectives de tailles et de formes irrgulires, bords flous et
avec des noyaux visibles, sont observes (figure7.3F) [12].

Chirurgie cornenne
L'IVCM a t largement utilise pour l'analyse propratoire ou pour valuer les
changements tissulaires cornens lis une greffe transfixiante ou lamellaire de corne, une greffe de membrane amniotique ou encore un cross-linking. L'IVCM pourrait tre utile pour aider au diagnostic du rejet de greffe dans les greffes transfixiantes
en montrant une accumulation focale de cellules dendritiques hyper-rflectives
(cellules de Langerhans) au niveau de l'pithlium basal et de la membrane de
Bowman associe des anomalies des kratocytes [13]. De mme, l'IVCM a aussi
t utilise pour mesurer la profondeur de l'interface aprs kratoplastie lamellaire
antrieure ou pour valuer la corne aprs une greffe endothliale [14].
La chirurgie rfractive cornenne est aussi l'un des domaines o l'IVCM a t trs
largement utilise pour caractriser invivo les modifications cellulaires associes
la cicatrisation, pour comparer diffrentes techniques chirurgicales ou pour aider
dans la prise en charge de certaines complications. En particulier, de nombreuses
tudes ont t ralises en IVCM sur les nerfs cornens et leur repousse aprs
Laser In Situ Keratomileusis (LASIK) (figure7.3G) [15].

Scheresse oculaire
L'IVCM a t largement utilise pour prciser les altrations morphologiques des
tissus de la surface oculaire en cas de scheresse oculaire [2, 3]. Les modifications
au niveau de l'pithlium, du stroma, des nerfs cornens mais aussi de la conjonctive avec une infiltration de cellules dendritiques et une diminution des cellules
mucus ou encore des glandes de Meibomius, ont t dcrites en IVCM [2].

Autres applications cliniques


Dans le glaucome, l'IVCM, grce des images de la conjonctive, a permis de mieux
comprendre les mcanismes lis la filtration aprs chirurgie filtrante mais aussi
d'valuer les effets des traitements par collyres au niveau de la surface oculaire.

Imagerie en microscopie confocale invivo

Au-del de l'analyse des kratites infectieuses qui peuvent tre de svres complications du port de lentille de contact, l'IVCM a permis une meilleure comprhension
des changements tissulaires impliqus dans l'utilisation des lentilles. Bien que ne
remplaant pas l'histologie, l'IVCM pourrait galement tre une aide dans l'analyse
destumeurs pigmentes et non pigmentes de la conjonctive [16] et du limbe mais
aussi pour les noplasies intrapithliales (figure7.3H) [17]. Enfin, les modifications
de la surface oculaire, en particulier de la corne, associes certaines maladies systmiques ou oculaires ont aussi t values en IVCM comme dans le diabte, la
maladie de Fabry, la cystinose (figure7.3I), le syndrome de Marfan, le kratocne, les
kratopathies secondaires l'utilisation de traitements systmiques comme l'amiodarone ou la chloroquine, la kratoconjonctivite atopique ou encore les uvites [1].

Limites
L'IVCM pour tre vritablement utile doit tre ralise mais aussi interprte par
un oprateur expriment. Compte tenu de la taille des images (approximativement 400 m 400 m avec les appareils d'IVCM actuellement commercialis),
un balayage de l'ensemble de la zone tudie doit tre ralis. Afin de faciliter
l'analyse de plus grandes surfaces de tissu, des logiciels permettant une reconstruction des images en deux et en trois dimensions sont en cours de dveloppement. Enfin, la rsolution actuelle et l'absence de coloration utilisable invivo
chez l'homme limitent l'exploration en IVCM de la corne une analyse morphologique en niveaux de gris. L'amlioration de la rsolution et le dveloppement
d'objectifs non contacts permettront certainement d'augmenter la sensibilit de
cette imagerie dans le futur.

Conclusion
L'IVCM est une technique non invasive permettant d'obtenir des images de haute
rsolution de l'ensemble des tissus qui composent la surface oculaire. En pratique
clinique, elle est principalement utilise dans les kratites infectieuses, les dystrophies de la corne et la chirurgie cornenne. Facile d'utilisation, l'IVCM ncessite
nanmoins un apprentissage, la fois pour obtenir des images de bonne qualit
mais aussi pour les interprter.
Rfrences
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107

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Corne

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1345.

CHAPITRE

Microscopie spculaire
M. Muraine

Points forts
La microscopie spculaire donne une mesure de la densit des cellules
endothliales.

Elle donne une approche de la variation de surface cellulaire (polymgthisme) et de la forme des cellules endothliales (pliomorphisme).

Les appareils sans contact sont faciles d'utilisation.

Examen indispensable pour diagnostiquer, quantifier et suivre une cornea guttata.

Examen indispensable dans le suivi des implants phakes de chambre


antrieure.

Limites
Les appareils actuels utilisent une technique sans contact avec un champ
d'observation trs rduit ncessitant de prendre des clichs sur plusieurs
secteurs afin d'obtenir une impression gnrale de la densit cellulaire
endothliale.

En cas de faible densit cellulaire, les mesures automatiques sont souvent


prises en dfaut, ncessitant de passer en mode semi-automatique pour
amliorer la fiabilit.

En cas de perte de transparence de la corne, les mesures deviennent


impossibles.

La pachymtrie des microscopes spculaires est peu prcise.

Imagerie en ophtalmologie
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Corne

Introduction
La microscopie spculaire est, depuis la fin des annes 1980, la technique de
rfrence pour l'analyse de l'endothlium de la corne. Son principe n'a que trs
peu volu depuis. Elle permet d'valuer la densit des cellules endothliales de la
corne et de raliser une tude qualitative de la mosaque endothliale. Elle est le
plus souvent utilise pour valuer la capacit de l'endothlium supporter une
chirurgie intraoculaire ou pour estimer la tolrance long terme de l'endothlium
vis--vis d'un implant intraoculaire ou des lentilles de contact.
Elle peut parfois tre utile pour confirmer ou infirmer certains diagnostics.

Principe
La microscopie spculaire (de spculum = miroir) correspond l'examen de
la mosaque endothliale par l'observation de la lumire qu'elle rflchit la
manire d'un miroir (figure8.1). Ce principe d'analyse remonte 1918, date
laquelle Vogt a russi visualiser les cellules de l'endothlium cornen l'aide
d'une simple lampe fente. Au fort grossissement, il faut incliner la fente lumineuse 45 et essayer de capter la lumire rflchie par la face endothliale.
Un bon moyen est de rechercher l'blouissement sur la face pithliale puis de
regarder juste ct, les cellules hexagonales apparaissent alors tout d'un coup

Figure8.1. Principe de la microscopie spculaire avec amplification de l'image


rflchie.

Microscopie spculaire

(figure8.2). La visualisation de l'endothlium cornen par cette technique n'est


cependant pas facile en raison des mouvements du patient et il est apparu
ncessaire de pouvoir agrandir et figer cette image afin de mieux l'analyser. C'est
en respectant et amplifiant ce principe de rflexion de la lumire que David
Maurice a pu dvelopper en 1968 le premier microscope capable d'analyser
l'endothlium et a ainsi introduit le terme de microscopie spculaire. En
1975, Ronald Laing a ensuite modifi l'aspect original et dvelopp un appareil
plus facile utiliser en clinique. La mme anne, Bourne et Kaufman ajoutaient
un flash au dispositif et apportaient ainsi les dernires modifications pour une
utilisation courante.

Techniques d'examen
Il existe deux types d'analyse spculaire de la corne suivant que l'on s'appuie
ou non sur la corne. On parle ainsi de microscopie spculaire contact et
non-contact.

Biomicroscopie la lampe fente


Elle reste la technique sans contact cornen la plus facile mettre en uvre. Elle
ne demande qu'un peu d'entranement, ncessite une corne claire, ce qui est une
condition commune toutes les techniques, mais aussi une bonne immobilisation de l'il du patient pour que l'image soit stable. Elle n'autorise pas une analyse
prcise de la mosaque endothliale ni la mesure de la densit cellulaire, mais elle
peut permettre de reconnatre l'existence d'une dystrophie cornenne ou d'une
importante dperdition cellulaire.

Figure8.2. Analyse spculaire de l'endothlium l'aide d'une lampe fente.


Endothlium normal gauche. Dystrophie primitive de Fuchs droite.

111

112

Corne

Microscopie spculaire sans contact


La microscopie spculaire endothliale sans contact cornen se pratique le plus
souvent l'aide de microscopes spculaires aisment disponibles sur le march
(figure8.3). Ces microscopes ont t les premiers commercialiss mais avaient
t rapidement dlaisss au profit des microscopes en mode contact grand
champ car ces derniers permettaient une analyse plus prcise de la corne et
sur une zone plus large (figure8.4). Ils sont ensuite rapparus sur le march en
raison de leur moindre prix et d'amliorations techniques leur confrant une
plus grande facilit d'utilisation. La mesure est en effet dclenche de faon
automatique aprs mise au point spontane de l'appareil sur la couche endothliale. L'avantage du non-contact vis--vis du risque de transmission microbienne
d'un patient l'autre a galement t un point dterminant et les microscopes
spculaires non-contact occupent aujourd'hui la quasi-totalit du march. Il faut
cependant garder l'esprit que ces appareils ne permettent qu'un examen en
champ troit et d'une surface limite de la corne (un site central et quelques
sites priphriques). Le plus souvent, ils ne permettent l'analyse que de 0,03

Figure8.3. Microscopie spculaire non-contact.

Figure8.4. Microscopie spculaire contact.

Microscopie spculaire

Figure8.5. Microscopie spculaire non-contact.


gauche, densit endothliale satisfaisante aprs greffe endothliale pure (2500
cellules/mm2). droite densit plus faible chiffre 729 cellules/mm2 galement aprs
greffe endothliale 1 an.

0,15 mm2, c'est--dire au maximum un millime de la surface totale de l'endothlium de la corne (figure8.5). Il faut interprter avec une grande prudence les
chiffres de densit cellulaire brute donns par l'analyseur du microscope car la
densit cellulaire peut varier d'un endroit l'autre de la corne. Il peut exister une
certaine variabilit d'un examen l'autre sans qu'une modification de la densit
cellulaire ne soit vraiment en cause.

Microscopie spculaire endothliale avec contact cornen


Elle n'est malheureusement plus vraiment utilise car il n'y a plus de nouveaux appareils disponibles dans le commerce. Pourtant, le fait d'aplatir la
corne sur une grande surface permettait de rcuprer une image rflchie
analysable approchant le millimtre carr (figure8.6), c'est--dire 10 30 fois
plus que les microscopes spculaires non contact. Cette technique permet
en outre d'explorer la priphrie cornenne en dpassant mme le corneal
ring postrieur (zone circulaire de plis secondaires l'indentation cornenne
par le cne).
L'image endothliale observe par le microscope spculaire contact ou non-contact
est ensuite rcupre l'aide d'un appareil photographique ou numrise sur un
cran pour sa mise en mmoire et son analyse qualitative et quantitative. Les
microscopes possdent galement un pachymtre incorpor mais la valeur de
cette mesure reste toutefois imprcise en comparaison des techniques de pachymtrie ultrasonores.

113

114

Corne

Figure8.6. Microscopie spculaire contact.


Endothlium normal en haut (2500 cellules/mm2). Densit endothliale basse en bas
(710 cellules/mm2).

Analyse de l'image de l'endothlium cornen


obtenue par le microscope spculaire
Endothlium cornen
L'endothlium cornen est une monocouche cellulaire tapissant toute la face
postrieure de la corne.
l'tat normal, il est form de cellules hexagonales d'environ 200 400 microns
carrs de surface moyenne. La particularit des cellules endothliales de la corne est qu'elles sont incapables de division cellulaire et donc de se rgnrer :
d'une densit leve de 7000 cellules par mm2 la naissance, leur quantit va
rapidement baisser au cours des premires annes, puis amorcer une dcroissance moins forte jusqu' la fin de la vie. On estime habituellement que leur
densit se situe en moyenne entre 3500 et 4000 cellules/mm2 entre l'enfance
et l'adolescence pour atteindre 2000 2300 cellules/mm2 vers l'ge de 80 ans.
Lors d'un traumatisme endothlial, les cellules endothliales mortes se
dtachent et laissent un espace vide. Les cellules voisines incapables de
se multiplier vont alors progressivement se dformer et s'agrandir pour

Microscopie spculaire

combler l'espace libre. Lorsque le nombre de cellules mortes augmente,


ce sont toutes les cellules restantes de l'endothlium qui sont mises
contribution et s'talent. La densit globale baisse inexorablement. Tant
que leur densit dpasse 500 cellules par mm 2, elles sont en nombre suffisant pour maintenir la dshydratation du stroma et donc une transparence parfaite de la corne. Ds qu'elles passent en dessous de ce seuil,
on parle de dcompensation : c'est l'dme irrversible.

Analyse de la densit cellulaire endothliale


Comme on peut le voir, le paramtre le plus important dterminer est la densit
des cellules de la corne, car une simple analyse de la transparence de la corne en
lampe fente ne peut pas faire la diffrence entre une densit trs leve et une
densit proche du seuil de dcompensation. L'apport du microscope spculaire
est ce titre tout fait capital.
L'analyse en microscopie spculaire consiste figer et amplifier l'image obtenue
par la rflexion de la lumire sur l'endothlium cornen. Il est ainsi ncessaire que
la corne soit parfaitement transparente pour que les rayons lumineux incidents
et rflchis la traversent sans perte d'information. Il est donc inutile de raliser cet
examen lorsque la corne est dmateuse.
Il existe plusieurs faons de mesurer la densit des cellules endothliales. La
plus ancienne consiste juxtaposer une grille calibre constitue de carrs de 0,1 mm de ct sur une photographie de la mosaque endothliale
(figure 8.7). Cette analyse manuelle est un peu longue et fastidieuse, mais

Figure8.7. Comptage manuel de la densit endothliale par pointage de


64 cellules sur une surface de 9 carrs de 0,1 mm de ct et donc mesurant chacun
0,01mm2.
La densit cellulaire est de (64 100)/9, soit 711 cellules/mm2.

115

116

Corne

elle est trs fiable lorsqu'elle est ralise par un oprateur entran et lorsque
la surface oculaire analyse est importante. On estime qu'il est ncessaire
de pouvoir compter 100 cellules jointives pour avoir une grande fiabilit de
la mesure. La mthode la plus utilise aujourd'hui, en raison de sa rapidit
et de sa simplicit, est la mthode automatique. Le logiciel va reconnatre
les contours cellulaires de chaque cellule par analyse des niveaux de gris et
matrialiser ces contours par un trac mathmatique. Il lui est alors facile de
mesurer la surface de chaque cellule, la densit exacte des cellules sur la zone
gographique analyse et mme de dterminer des paramtres morphomtriques qui rendent mieux compte de la fonction endothliale que la simple
mesure de la densit cellulaire. Il s'agit du primtre cellulaire, des coefficients
de variation de surface cellulaire (polymgthisme : augmentation de la taille
des cellules) et de forme habituellement hexagonale (pliomorphisme : perte
de la forme hexagonale) (figures 8.8, 8.9, 8.10). La valeur de ces paramtres
augmente normalement avec l'ge et de faon symtrique entre les deux
yeux si bien qu'une nette disparit doit tre considre comme pathologique.
La limite de ces mesures automatiques est que celles-ci ne sont fiables que
lorsque la mosaque cellulaire est parfaitement visible et lorsque les contours
cellulaires sont parfaitement discernables du fond cellulaire. Lorsque ce n'est
pas le cas, le logiciel va de lui-mme dfinir ses propres choix, souvent errons, de contours cellulaires et gnrer une analyse fausse de l'endothlium
(figures8.11 et 8.12). Il est donc trs important de vrifier le caractre fiable
de l'analyse automatique et, lorsque ce n'est pas le cas, de pouvoir passer
une analyse semi-automatique. Au cours de cette analyse, c'est l'oprateur
lui-mme qui dfinit le positionnement des cellules soit en cliquant au centre
de chacune d'entre elles, soit en dessinant leur contour (figure8.13). Ce type
d'analyse prend un peu de temps si le choix est fait de matrialiser l'ensemble
des contours cellulaires mais il est alors le plus fiable.

Indications de la microscopie spculaire


endothliale
La microscopie spculaire est habituellement utilise dans un but diagnostique
ou pronostique l'gard d'affections endothliales reconnues ou non. Elle ne doit
pas tre systmatique avant chirurgie du segment antrieur et particulirement de
la cataracte et doit tre rserve certaines situations cliniques : antcdents de
dcompensation de l'il adelphe, antcdents traumatiques, inflammatoires,
d'hypertonie aigu, de chirurgie sur le segment antrieur ou sur le segment postrieur, enfin aprs la mise en place d'un implant de chambre antrieure chez un
patient phake ou aphake.

Figure8.8. Analyse automatique de la mosaque cellulaire endothliale d'un endothlium normal.


La densit cellulaire est de 2493 cellules/mm2. Le logiciel analyse galement les caractres morphologiques : 67 % des cellules sont
hexagonales (pliomorphisme) et la plupart des cellules ont une surface comprise entre 250 et 400 m2 (polymgathisme peu
marqu).

Microscopie spculaire

117

118

Corne

Figure8.9. Analyse automatique de la mosaque cellulaire.


Endothlium normal avec une densit de 2842 cellules/mm2 et un pliomorphisme
et un polymgathisme trs faible.

Figure8.10. Analyse automatique de la mosaque cellulaire.


Endothlium normal avec une densit de 2532 cellules/mm2. Le pliomorphisme met
en vidence 48 % de cellules hexagonales et un polymgathisme plus marqu avec une
proportion non ngligeable de cellules de taille diffrente.

Microscopie spculaire

Figure8.11. L'analyse automatique des contours des cellules gnre de nombreuses


erreurs.
La cellule A est convertie en 3 cellules et la cellule B en 6. Dans les deux cas, le noyau
ballonis des deux cellules induit le logiciel en erreur et fausse la densit dont le
rsultat donn est trop lev (1376 cellules/mm2).

Figure8.12. Autre exemple d'erreur d'interprtation.


Le logiciel morcle plusieurs cellules de grande taille en de nombreuses cellules de
petite taille (flches blanches) et donne une densit cellulaire trop leve.

119

120

Corne

Figure8.13. Analyse semi-automatique aprs pointage manuel du centre de toutes


les cellules contenues dans un rectangle dfini.
Ici, 36 cellules donnant une densit endothliale de 574 cellules/mm2 chez un patient
porteur d'un implant de chambre antrieure.

Cornea guttata
L'indication la plus frquente est l'valuation de la densit cellulaire avant une
chirurgie de la cataracte lorsque le patient est porteur d'une cornea guttata (dystrophie primitive de Fuchs). Il est en effet peu prs unanimement admis qu'audessous de 1000 cellules/mm2 une action chirurgicale sur le segment antrieur
peut conduire un dme cornen chronique.
La dystrophie de Fuchs se prsente sous la forme d'excroissances arrondies
postrieures de la membrane de Descemet appeles gouttes. Celles-ci prdominent gnralement au centre de la corne puis ont tendance devenir
confluentes. Il devient alors impossible d'examiner les cellules endothliales.
La microscopie spculaire met en vidence les gouttes sous la forme de zones
noires masquant totalement les cellules qui les recouvrent. Au stade dbutant,
les gouttes sont isoles et la morphologie des cellules endothliales voisines
est normale. Aux stades plus volus, les gouttes commencent confluer et
masquent de plus en plus la mosaque endothliale (figure8.14). L'volution
peut se faire vers une altration des cellules endothliales, une baisse de leur
densit et dans de rares cas vers une dcompensation spontane. Il devient
alors difficile de mesurer la densit avec fiabilit car les zones noires n'indiquent

Microscopie spculaire

Figure8.14. Cornea guttata en microscopie spculaire chez 4 patients.


Notez la confluence de plus en plus importante des gouttes en partant du cas le
moins volu gauche au plus volu droite.

Figure8.15. Principe de la microscopie spculaire en cas de cornea guttata.


La prsence de noir sur le clich indique que le rayon incident n'est pas rflchi vers le capteur
mais ne veut pas dire qu'il n'y a pas de cellules endothliales l'endroit de la goutte. Les rayons
incidents verts sont parfaitement rflchis par l'endothlium sain entre les gouttes. Les rayons
incidents rouges passant par les gouttes ne sont pas correctement rflchis.

pas l'absence de cellules mais simplement une absence de rcupration du


rayon lumineux rflchi aux endroits o la surface endothliale n'est pas plane
(figure8.15). Il faut alors rechercher des zones dpourvues de gouttes en priphrie de la corne. Les plages cellulaires sont souvent d'tendue rduite et

121

122

Corne

ne permettent pas de compter suffisamment de cellules pour une analyse


automatique mais l'analyse minutieuse de la taille des cellules ainsi que du
pliomorphisme et du polymgthisme permet de classer la corne en :
corne risque de dcompensation si la densit est infrieure 900 cellules/
mm2 et le polymgthisme marqu;
corne risque modr si la densit se situe entre 900 et 1500 cellules/mm2;
risque faible en cas de densit suprieure (figures8.16 et 8.17).

Figure8.16. Cornea guttata : le logiciel de comptage automatique dtecte les


cellules uniquement en dehors des gouttes.
Il dtermine leur surface moyenne puis leur densit : 2126 cellules/mm2 dans ce cas
de cornea guttata peu volu.

Microscopie spculaire

Figure8.17. Cornea guttata avec gouttes extrmement confluentes.


Il n'y a pas assez de cellules visibles par effet spculaire, ce qui ne veut pas dire qu'il n'y
en a pas au niveau des zones noires. Vu le faible nombre de cellules visibles, on ne peut
pas en compter suffisamment et les chiffres de la colonne de droite ne veulent rien
dire. Il faut comparer la taille des cellules visibles celles de la grille talon droite.
Dans ce cas, il y a au moins 1500 cellules/mm2 en arrire des gouttes et peut-tre
mme 2000 cellules/mm2. Cette corne peut tre considre comme une corne
risque faible de dcompensation, surtout si la pachymtrie est infrieure 630 m.

Chaque fois qu'elle est possible, la mesure de la pachymtrie, tant au centre qu'
la priphrie cornenne, apporte un lment supplmentaire l'valuation fonctionnelle de la corne.

Suivi des implants intraoculaires


La surveillance endothliale doit tre systmatique chez les patients porteurs
d'implants de chambre antrieure car ces implants peuvent tre responsables
d'une perte cellulaire endothliale majeure au cours des annes, que l'on ait pu
ou non mettre en vidence une mobilit de l'implant ou un contact endothlial
(figure8.18). On conseillera une surveillance annuelle pour les patients pseudophakes, mais les patients phakes, le plus souvent implants de faon bilatrale,
doivent tre examins deux fois par an. Le retrait des implants s'imposera devant
toute baisse significative de la densit endothliale.
La microscopie spculaire reste la seule technique utilisable en routine pour valuer
le retentissement endothlial de nouveaux implants ou celui de lentilles cornennes.

123

124

Corne

Figure8.18. Implant de chambre antrieure chez un patient prsentant une corne


claire avec son analyse en microscopie spculaire contact en bas et non-contact
droite.
Le comptage retrouve une densit cellulaire que l'on peut chiffrer entre 500 et
600 cellules/mm2. Le polymgathisme est lev, de mme que le pliomorphisme. Sur
l'image de droite, les noyaux de certaines cellules sont balloniss.

Autres indications pronostiques de la microscopie


spculaire
L'valuation de la vitalit endothliale peut tre utile aprs traumatisme perforant
ou contusif, ainsi qu'aprs traumatisme chirurgical, principalement si un autre
geste s'impose sur le globe oculaire.
Il est galement indispensable de raliser une microscopie spculaire dans les
suites d'un glaucome par fermeture de l'angle avant de retirer le cristallin car
l'hypertonie aigu est trs frquemment responsable d'une dperdition cellulaire.
Une microscopie spculaire peut galement tre demande dans les suites d'une
inflammation du segment antrieur, d'un iritis ou a fortiori d'une endothlite o
l'on peut observer des prcipits endothliaux, du pigment, des cellules, de la
fibrine, plus ou moins associs un agrandissement cellulaire.
Elle permet galement d'apprcier le retentissement endothlial d'un port prolong de lentilles cornennes.

Suivi des greffes de cornes


La microscopie spculaire est encore indique dans l'valuation endothliale des
greffes transfixiantes ou lamellaires de la corne. La baisse cellulaire est invitable des
annes aprs le remplacement de l'endothlium par celui d'un donneur mais le poly-

Microscopie spculaire

Figure8.19. Aspect en lampe fente gauche et en microcopie spculaire droite


d'une dystrophie postrieure polymorphe.

mgathisme reste souvent plus modr que ne le voudrait l'augmentation de la taille


des cellules. La microscopie spculaire, en fonction de la valeur de ces paramtres,
permettra d'apporter des informations sur le pronostic long terme du greffon.

Aide au diagnostic des autres dystrophies


Le diagnostic des dystrophies endothliales de la corne est en gnral pos sur
un simple examen en lampe fente et la microscopie spculaire n'est que de
peu de secours. La dystrophie postrieure polymorphe se prsente sous la forme
de lsions en vsicule ou en bande au niveau de la membrane de Descemet
(figure8.19). Il s'agit d'une affection bilatrale autosomique dominante souvent
asymptomatique et dcouverte par l'examen systmatique. Elle dbute entre l'ge
de 10 et 30 ans. L'volution vers la dcompensation dmateuse est trs rare.
Dans certains cas, lorsqu'il existe, par exemple, un dme cornen unilatral et
qu'il n'y a pas d'antcdent chirurgical connu, la dcouverte de cellules endothliales turgescentes et un peu agrandies peut faire voquer un syndrome iridocornen endothlial (ICE syndrom) (figure 8.20), surtout si l'on peut mettre en
vidence une ligne de sparation entre cet endothlium pathologique et un
endothlium sain. Dans ce cas, il convient de rechercher systmatiquement l'existence d'une ventuelle correctopie ainsi que d'une hypertonie oculaire.

Conclusion
La microscopie spculaire permet principalement l'analyse de la densit cellulaire
endothliale de la corne. Elle est aujourd'hui incontournable avant chirurgie de
la cataracte chez un patient porteur d'une cornea guttata ou lorsqu'il existe un
doute sur la vitalit de l'endothlium (aprs glaucome aigu, traumatisme chirurgical, inflammation marque). Elle est obligatoire lorsque les patients sont

125

126

Corne

Figure8.20. Aspect en lampe fente gauche et en microcopie spculaire droite


d'un syndrome irido-cornen-endothlial (ICE syndrom).

porteurs d'implants phakes de chambre antrieure et recommande en cas d'implants de chambre antrieure chez le pseudophake. La microscopie spculaire a
galement un intrt scientifique dans le suivi des greffes de cornes ou pour
l'aide au diagnostic des dytrophies cornennes endothliales.
L'volution des techniques a favoris l'mergence d'appareils non-contact trs
simples d'utilisation, et permis d'introduire l'analyse informatise de la mosaque
endothliale. Les mesures obtenues doivent toujours tre interprtes avec prcaution car la surface analyse est souvent trs faible et l'analyse des contours
cellulaires pas toujours fiable en cas de mode tout automatique.
Rfrences
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Microscopie spculaire

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127

CHAPITRE

9
Imagerie en coupe
corne segment
antrieur
G. Baikoff, M. Puech
Points forts
L'analyse par OCT donne une imagerie de trs haute rsolution de la corne grce aux OCT de spectral domain, qui peuvent tous tre focaliss
sur la corne et le segment antrieur.

Les OCT spcifiques de segment antrieur donnent une visualisation de


tout le segment antrieur avec de bonnes mesures de la chambre antrieure et possibilit de cartographies pachymtriques.

Les pertes de transparence de la corne ne sont pas une limite de l'imagerie par OCT : cet avantage permet de situer les opacits intracornennes
comme en cas de dystrophie ou de mauvaise cicatrisation aprs LASIK.

Limites
Les OCT de rtine focaliss sur la corne ont des fentres d'acquisition
adaptes la rtine mais ne permettent pas une imagerie de tout le segment antrieur.

Les OCT spcifiques de segment antrieur ont une rsolution plus faible
que les OCT de rtine.

Les OCT sont limits en pntration en arrire de liris mais les appareils
UBM peuvent complter cette exploration.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

130

Corne

Introduction
L'imagerie en coupe de la corne et du segment antrieur a bnfici d'une
importante amlioration de la qualit des images tant en chographie, avec
les appareils UBM (Ultrasound Biomicroscopy) qu'en OCT (Optical Coherence
Tomography) avec l'augmentation rgulire de la rsolution des appareils
actuels.
Les indications d'imagerie de haute rsolution sont tournes soit vers l'analyse
cornenne, soit vers l'analyse du segment antrieur avec la possibilit pour certains appareils d'obtenir une coupe de tout de segment antrieur. Cette possibilit
est offerte avec les appareils UBM actuels mais aussi par les appareils OCT destins
au segment antrieur comme l'appareil Visante (Carl Zeiss Meditec Dublin, CA,
tats-Unis) ou l'appareil AC-OCT (Tomey). Les nouvelles gnrations d'OCT destines au segment postrieur utilisant le domaine spectral peuvent tre focalises
sur le segment antrieur mais avec une fentre de visualisation qui ne permet pas
d'englober tout le segment antrieur. En revanche, leur rsolution est suprieure
aux appareils spcialement destins au segmant antrieur. Pour schmatiser, on
peut distinguer deux types d'OCT du segment antrieur : les appareils OCT de
moindre rsolution mais large champ qui permettent d'explorer tout le segment
antrieur avec une longueur d'onde suprieure 1000 nanomtres et les appareils
OCT de haute rsolution destins au segment postrieur dont la longueur d'onde
est plus faible (820 880 nanomtres).
L'analyse du segment antrieur peut donc se faire, en fonction des indications,
soit en tude morphologique large du segment antrieur avec les OCT de segment antrieur, soit en tude ultrastructurale de la corne avec les appareils de
trs haute rsolution.

tude morphologique du segment antrieur


L'analyse en coupe de tout le segment antrieur permet un suivi des modifications anatomiques comme en cas d'accommodation, de perte de transparence de la corne [1] avec une trs bonne pntration des infrarouges et des
ultrasons pour observer la chambre antrieure, mais il est aussi possible de
raliser des mesures de la chambre antrieure avec mesure de la profondeur de
la chambre antrieure, du diamtre d'angle angle ou de sulcus sulcus (plus
spcifiquement avec les appareils UBM) [2, 3]. Ces mesures sont particulirement utiles en cas d'implantation phake de faon surveiller les distances de
scurits entre l'implant et les structures anatomiques mais aussi avec l'avantage de raliser, avant l'implantation, un dimensionnement de l'implant afin
de limiter les effets de compresssion tissulaire par surdimensionnement de la
lentille artificielle.

Imagerie en coupe corne segment antrieur

L'accs des images de large champ permet aussi d'apprcier les pathologies
cornennes qui peuvent dformer la corne comme en cas de kratocne volutif [4].

Accommodation
L'accommodation dynamique peut tre stimule par l'interposition de lentilles positives ou ngatives devant le point de fixation. Chez cet albinos
(figure 9.1), on peut observer sur les figures b et b' le myosis, l'augmentation de la courbure du cristallin, le dplacement interne des procs
ciliaires [5]. Tout ceci confirme la thorie de l'accommodation dcrite par
Von Helmotz en 1850.

Angle irido-cornen
La figure 9.2 illustre un cas extrme de nanophtalmie avec effacement de la
chambre antrieure et adossement total de l'angle irido-cornen. Il faut noter le
petit diamtre de la corne, son rayon de courbure trs serr et la protrusion
maximale du cristallin vers l'avant (figure9.2). Le traitement de ces yeux est trs
dlicat car il y a un risque de suffusion uvale per- ou postopratoire. Il est prudent
d'associer l'extraction du cristallin de grandes zones de sclrectomie lamellaire
pour favoriser la diffusion transsclrale.

Figure9.1. Effet de l'accommodation sur la forme du cristallin et de l'iris.


gauche, tat de repos. droite, accomodation de 10 dioptries.

131

132

Corne

Figure9.2. Aspect de chambre antrieure trs troite chez un patient nanophtalme


avec dplacement du cristallin vers l'avant et forte tendance la fermeture de l'angle.

Figure9.3. Aspect de synchie antrieure sur une corne opaque qui se laisse cependant
traverser par le faisceau OCT avec bonne visualisation de l'angle irido-cornen.

Exploration du segment antrieur derrire une corne opaque


L'imagerie par OCT permet de traverser des cornes trs dmateuses. Par
exemple, sur un il aphake avec corne blanche (figure 9.3), la synchie iridocornenne est bien visible, ainsi que la bride antrieure de vitr. L'il est aphake
sans reliquat capsulaire. Au cours de la greffe de corne, seront proposes une
libration de la synchie antrieure, une vitrectomie antrieure et la mise en place
d'un implant support irien.

Mesures des dimensions internes de la chambre antrieure


Implants phakes
L'OCT permet d'expliquer les effets secondaires des implants phakes avec trs
bonne analyse des rapports anatomiques : par exemple, les images en coupe par
OCT peuvent expliquer le mcanisme d'un syndrome de dispersion pigmentaire
observ parfois aprs implant Artisan. Le ple antrieur du cristallin naturel peut
tre trs antrieur par rapport la ligne de base qui joint le sommet des deux

Imagerie en coupe corne segment antrieur

Figure9.4. Aspect de dispersion pigmentaire sur un implant Artisan fixation


irienne.
La dispersion pigmentaire est visible sur le clich couleur (A) avec aspect d'atophie
modre de l'iris autour de la pupille. Sur la coupe en OCT (B), l'iris pripupillaire
est nettement aminci par compression entre les pieds de l'implant en avant et la
cristallode antrieure en arrire. La flche cristallinienne est importante
(849 microns).

angles irido-cornens. Il s'agit d'une flche cristallinienne positive. Cette protrusion antrieure explique que l'iris soit comprim entre l'implant et le cristallin
naturel, ceci tant l'origine des dispersions pigmentaires (figure9.4).

Implants phakes de chambre postrieure ICL STAAR


L'exploration par OCT peut analyser la position de l'optique des implants phakes
de chambre postrieure au niveau de l'aire pupillaire. Par exemple, la figure 9.5
illustre l'importance du dimensionnement de l'implant. Un implant de trop grand
diamtre peut repousser l'iris en avant avec un risque de fermeture de l'angle
(figure9.5A). Sur la figure9.5B, l'implant est trop petit, et sa face postrieure rentre
en contact avec le cristallin naturel. La figure9.5C montre une position idale avec
une distance de 530 m entre la face antrieure du cristallin et la face postrieure
de l'implant. Des formules calcules avec l'OCT permettent d'valuer en propratoire le bon dimensionnement de l'implant en se basant sur la distance d'angle
angle qui est plus prcise que la mesure de blanc blanc.

133

134

Corne

Figure9.5. Exemples d'implants phakes de chambre postrieure (ICL Staar) avec


consquences du dimensionnement des implants sur la position de l'optique.
A. Un implant de trop grand diamtre peut provoquer une fermeture de l'angle. B. Un
implant de petit diamtre peut entrer en contact avec le cristallin naturel et provoquer
une cataracte. C. Le diamtre de l'implant doit tre choisi pour laisser une distance de
500 600 m entre la phase antrieure du cristallin et la face postrieure de l'implant.

Pathologie cornenne - Vue d'ensemble


Corneal melting
L'OCT permet d'identifier diffrents types de corneal melting selon la terminologie anglo-saxonne. Par exemple, en cas de maladie de Terrien, il est possible
d'observer un amincissement priphrique circulaire (figure9.6A), une descemtocle avec un amincissement central trs important (figure9.6B), un kratoglobe
avec un diamtre de l'ordre de 14 mm (figure9.6C) et une corne dont l'paisseur
est de 250 m [6]. L'OCT permet de faire le diagnostic rapidement et de suivre, de
faon objective, les dimensions de toutes les anomalies observes au fil du temps.

Kratocne
Le kratocne est aujourd'hui l'ennemi numro 1 de la chirurgie rfractive cornenne. Tous les systmes d'analyse de la corne sont bienvenus pour contribuer
un diagnostic prcoce.
La figure9.7 montre trois stades d'volution du kratocne allant du plus discret
(figure9.7A) avec adaptation en verre de contact au plus avanc (figure9.7C) avec
hydrops et lac d'humeur aqueuse au sommet de la corne. On distingue parfai-

Imagerie en coupe corne segment antrieur

Figure9.6. Diffrentes atteintes cornennes avec dformation soit localise, soit


globale.
A. Maladie de terrien. B. Descemtocle. C. Kratoglobe.

Figure9.7. Diffrents stades volutifs de kratocne avec dformation progressive


de la corne.

135

136

Corne

tement le dcollement descemtique postrieur. Cet aspect anatomique explique


que pour acclrer la rsorption de l'dme, on peut tre amen injecter une
bulle d'air dans la chambre antrieure pour rappliquer la Descemet contre le
stroma cornen.

Haute rsolution
L'utilisation des OCT haute rsolution dans le domaine spectral, type RTVueTM
de Optovue, permet d'analyser finement les structures de la corne, de l'pithlium l'endothlium. Il n'y a pas de visualisation l'chelon cellulaire comparable
au microscope spculaire et confocal; en revanche, l'tude anatomique fine permet de dfinir avec prcision la pachymtrie cornenne, la pachymtrie pithliale, la profondeur des anomalies et des opacits observes dans la corne.

Anneaux intracornens
Toujours dans le cadre du kratocne, on peut apprcier le bon positionnement ou
non des anneaux intracornens [7]. Il est possible d'analyser la position de l'anneau
intracornen avec visualisation de la dformation stromale provoque par celui-ci
(figure9.8). Il y a un paississement pithlial au niveau de la dpression comprise

Figure9.8. L'anneau intracornen est bien posisionn, dans ce cas de kratocne,


avec dformation ractionnelle vidente de la courbure cornenne.
L'effet rfractif des anneaux apparat li non seulement la modification du rayon
de courbure du stroma cornen mais galement la rgularisation de la surface
cornenne antrieure par des remaniements pithliaux localiss.

Imagerie en coupe corne segment antrieur

entre l'anneau et le sommet de la corne. Cette prolifration pithliale va lisser la


surface optique et contribuer progressivement l'amlioration du rsultat optique
qui progresse pendant les mois et annes suivant la mise en place des anneaux.
Les OCT de trs haute rsolution peuvent fournir des cartes trs prcises de
pachymtrie, mais aussi des cartographies des paisseurs de l'pithlium avec
possibilit de dtecter un amincissement pithlial en regard de la dformation
du stroma li la prsence d'un kratocne.
La concordance des anomalies topographique, pachymtrique stromale et
pachymtrique pithliale, peut illustrer certains cas de kratocne (figure9.9).

Figure9.9. Exemple de cartographie pachymtrique et de cartographie d'paisseur


de l'pithlium en cas de kratocne.
A. Topographie de rayons de courbure. B. OCT de haute rsolution : carte d'paisseur
cornenne totale (aminicissement au sommet du cne). C. Mapping pithlial :
amincissement correspondant au sommet du cne. Il y a une parfaite correspondance
entre le sommet du cne, la pachymtrie cornenne et la pachymtrie pithliale.

137

138

Corne

L'amincissement pithlial correspond sur les deux yeux au sommet du cne,


lui-mme tant la partie la plus fine de la corne. Sur l'il droit, les images sont
videntes, sur l'il gauche, qui prsente un kratocne frustre, les anomalies sont
dj prsentes.

LASIK
Aprs LASIK, les modifications de courbure cornenne vont galement s'accompagner de variations de l'paisseur pithliale [8]. En regard de l'ablation
stomale produite par l'effet du laser Excimer, l'pithlium cornen ragit par
un paississement pour jouer un rle de rgulation des rayons de courbure
(figure9.10). Pour rsumer, on peut dire que l'pithlium prolifre pour combler
les valles cornennes et qu'il s'amincit sur les sommets. On peut ainsi dfinir
un delta de pachymtrie pithliale qui est la diffrence d'paisseur pithliale
entre le centre et la priphrie.
Nous avons pu tablir (figure9.11) que l'pithlium central est d'autant plus pais
que la myopie initiale tait importante, c'est--dire que le traitement laser a enlev
plus de tissu cornen. Nous avons galement observ que lorsqu'il y avait une
rgression de l'effet optique, on observait une augmentation de l'paisseur de
l'pithlium central en matire de LASIK myopique.

Figure9.10. Aspect cornen aprs LASIK myopique entranant un amincissement


cornen total aprs amincissement stromal en partie compens par un
paississement pithlial ractionnel.

Imagerie en coupe corne segment antrieur

Figure9.11. volution de l'paisseur pithliale en fonction de la rgression de


l'effet correcteur du LASIK.
A. Traitement laser vs d'paisseur pithliale postopratoire. B. volution rfractive
vs d'paisseur pithliale (MAX-MIN) = rgression). En cas de rgression, le
d'paisseur pithliale au centre vs en priphrie augmente en fonction de
l'importance de la rgression.

SOS syndrome
Pour donner un exemple de modifications pithliales post-LASIK, la figure9.12
est trs dmonstrative car elle rsume l'volution d'un SOS syndrome survenu
aprs LASIK myopique. La zone d'inflammation centrale conduit une ncrose
du stroma qui, elle-mme, est responsable d'un aplatissement central qui doit
thoriquement conduire une hypermtropie considrable (figure9.12). En ralit, dans le cas prsent, il y a une prolifration pithliale apicale qui va rtablir
une courbure cornenne centrale peu prs normale et viter l'volution vers
l'hypermtropisation. Avec le temps, les cicatrices stromales vont pratiquement
disparatre et l'acuit visuelle remonter.

139

140

Corne

Figure9.12. Surveillance volutive d'un SOS syndrome aprs traitement antiinflammatoire et compensation pithliale localise.
Dans ce cas, l'hyperplasie pithliale a compens l'aplatissement central et rduit
l'hypermtropie secondaire au SOS.

Dystrophies cornennes
Certaines opacifications cornennes par atteinte dystrophique peuvent
bnficier d'un traitement par photokratectomie thrapeutique au laser
Excimer. Par exemple, en cas de dystrophie de Cogan traite, l'OCT permet
de comparer l'tat cornen avant et aprs photoablation thrapeutique
(figure9.13). Dans ce cas, il est possible de calculer la profondeur de l'ablation qui sera applique en transpithlial pour viter de suivre les dfauts
de la courbure antrieure. La corne est lisse et les proprits optiques
sont restaures. Sur la figure 9.14, une dystrophie de Grenouw avec ces
opacits profondes (figure9.14A) orientera plutt vers une greffe lamellaire
prdescemtique qu' une photoablation de surface, en gnral limite
200 m et souvent insuffisante. Cet aspect est trs diffrent d'une invasion
pithliale aprs LASIK (figure9.14B). Il faut noter la raction inflammatoire
provoque par cet lot pithlial et l'amincissement du volet cornen en
regard de cette lsion.

Imagerie en coupe corne segment antrieur

Figure9.13. Comparaison d'une corne prsentant des opacits superficielles


dans le cas d'une dystrophie de Cogan avec traitement par photokratectomie
thrapeutique (PTK).

Figure9.14. Aspect d'opacits cornennes profondes en cas de dystrophie de


Groenow (A) compare une opacit localise dans la dcoupe d'un LASIK avec
invasion pithliale rcidivante (B).

Pathologies descemtiques
La figure9.15 illustre l'volution des greffes descemtiques. Au dbut, le prlvement du greffon tait mcanique avec le microkratome, les greffons

141

142

Corne

Figure9.15. Diffrents aspects en OCT de greffes endothliales, suivi postopratoire.


A. Aspect prcoce d'un greffon prlev au microkratome (145 m). B. DSEK ultrafin
(43 m), prlvement au Femtoseconde. C. DMEK : greffe pure de Descemet et
d'endothlium.

taient pais avec un aspect mnisqu (figure 9.15A) (paisseur centrale


145m). Pour amliorer le rsultat et affiner le greffon, le prlvement descemtique manuel est possible mais trs dlicat (figure9.15C). Il permet un
aspect anatomique parfait en postopratoire avec une rcupration de meilleure qualit [9]. Le laser Femtoseconde permet d'obtenir plus facilement
des greffons ultrafins (figure9.15B) (paisseur 43 m). Il donne des rsultats
intermdiaires entre le DSEK (Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty)
mcanique et le DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty)
manuel.

Imagerie en coupe corne segment antrieur

Figure9.16. Image en coupe par UBM de tout le segment antrieur avec possibilit
de mesure de la flche cristallinienne qui correspond au dbordement de l'apex
cristallinien par rapport la droite trace d'angle angle.

Apport de l'UBM
Lapport de l'imagerie par ultrasons trs haute frquence bnficie de l'avantage
de l'exploration par chographie qui permet d'observer les diffrentes parties du
globe oculaire en cas de tissus opaques. Cet avantage est limit pour la chambre
antrieure souvent facilement accessible par les appareils OCT. En revanche, la
visualisation de la chambre postrieure et du corps ciliaire reprsente une trs
bonne indication d'exploration par UBM.
L'utilisation d'un appareil de trs haute rsolution appel Artmis a permis de
dcrire les lments de surveillance des procdures de LASIK avec la notion de
respect d'un mur postrieur assez pais pour limiter le risque de destabilisation
de la biomcanique de la corne et de sa consquence sous forme d'ectasie cornenne. Les principaux travaux ont t raliss par Dan Reinstein, Ron Silverman et
Jackson Coleman. La faible distribution de cet appareil et l'avnement des OCT de
trs haute rsolution ont limit l'usage des ultrasons pour l'imagerie de la corne.
L'exploration du segment antrieur en UBM permet, comme en OCT, de mesurer
les distances d'angle angle avec mesure de la flche cristallinienne (figure9.16)
et de sulcus sulcus.
La visualisation des implants phakes de chambre postrieure permet d'en apprcier les relations anatomiques (figure9.17) et les mcanismes de dcentrement
lorsque cela se produit.

Conclusion
Ce tour d'horizon des possibilits des OCT de segment antrieur et des appareils
UBM souligne tout l'intrt de l'imagerie du segment antrieur qui est devenue
indispensable pour les centres de chirurgie du segment antrieur et de la corne.

143

144

Corne

Figure9.17. Analyse par UBM de la position d'un pied d'implant phake situ dans
la chambre postrieure avec un contact modr vis--vis du corps ciliaire sans
signe de surdimensionnement de l'implant.

Les analyses des anomalies de courbure ou de transparence de la corne viennent


complter l'examen la lampe fente avec la possibilit d'obtenir des cartographies pachymtriques parfois trs utiles pour le suivi des patients.
L'analyse par OCT des procdures chirurgicales cornennes permet un abord
objectif des ractions cornennes. L'analyse du segment antrieur peut se faire
avec les OCT de large champ, spcialement destins au segment antrieur, mais
les appareils UBM gardent un avantage pour l'exploration de la chambre postrieure, des procs ciliaires et des implants phakes de chambre postrieure.
L'OCT est maintenant intgr dans les Femto phako lasers pour le traitement de
la cataracte venant ainsi complter la prsence des appareils d'imagerie dans le
diagnostic, le traitement et le suivi postopratoire des pathologies du segment
antrieur.
Rfrences
[1] Zhou SY, Wang CX, Cai XY, Huang D, Liu YZ. Optical coherence tomography and ultrasound
biomicroscopy imaging of opaque corneas. Cornea 2013; 32 : e2530.
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Imagerie en coupe corne segment antrieur

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and PRL models. J Fr Ophtalmol 2005; 28 : 91423.

145

CHAPITRE

10
Imagerie du cristallin
M. Puech, A. El Maftouhi, M. Sellam
Points forts
L'imagerie du cristallin bnficie de l'augmentation de rsolution des appareils OCT qui peuvent tre focaliss sur le segment antrieur avec approche
et quantification de la perte de transparence du cristallin sur l'axe visuel.

Les appareils UBM permettent une trs bonne visualisation de la priphrie du cristallin et des pieds des implants sans limite de pntration en
arrire de l'iris.

L'analyse des problmes de positionnement des implants permet l'imagerie de complter le bilan ralis avec la lampe fente.

Limites
L'exploration par OCT et Scheimpflug camra de la chambre postrieure
est limite la partie accessible par la lumire au niveau de l'aire pupillaire.

La pratique de l'UBM pour l'analyse de la position des implants reste un


examen trop peu disponible mais l'volution des appareils modernes
avec leur plus grande facilit de mise en uvre et leur plus grande distribution contribuent au dveloppement de cette mthode irremplaable.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

150

Cristallin

Introduction
L'volution de l'imagerie en gnral, et du segment antrieur en particulier, a permis d'amliorer nettement l'observation du cristallin en complment de l'examen
la lampe fente.
L'apprciation de la perte de transparence du cristallin et de son retentissement
sur la fonction visuelle reprsente un lment important du suivi des patients
atteints de cataracte.
L'imagerie des implants intraoculaires permet aussi une importante avance en
cas de rponse inattendue de la chirurgie de la cataracte ou de chirurgie rfractive
avec implant phake.

Diffrentes technologies d'exploration


du cristallin
Le cristallin est observ en pratique courante par l'examen la lampe fente avec
possibilit d'adapter des systmes photographiques numriques donnant des clichs en coupe du cristallin (figure10.1).
L'volution des appareils d'imagerie et leur dploiement en consultation apportent
de nouvelles faons d'accder au cristallin en pratique courante.
L'imagerie du cristallin peut se faire soit par des appareils optiques avec deux technologies diffrentes (Scheimpflug camra et OCT), soit avec les appareils chographiques de type UBM.

Figure10.1. Examen la lampe fente d'un cristallin clair gauche (A) et d'une
cataracte cortico-nuclaire droite (B).
(Courtoisie du Dr B. Sonigo.)

Imagerie du cristallin

Appareils avec Scheimpflug camra


Les appareils bass sur le principe de la Scheimpflug camra, comme le
Pentacam (Oculus) ou le Galillei (Ziemer), utilisent un balayage en fente
lumineuse rotative donnant des relevs de topographie cornenne avec cartographie d'lvation, mais offrent aussi une image du segment antrieur en
coupe [1, 2]. Les images du segment antrieur incluent le cristallin avec une
fonction spcifique ces appareils, qui consiste en une mesure densitomtrique du cristallin (figure10.2). Cette valeur permet ainsi une quantification de
l'opacification cristallinienne avec un pourcentage d'augmentation de densit
du cristallin et un lment de suivi volutif [3].

Appareils OCT
Comme pour l'imagerie du segment antrieur, il est possible d'utiliser, pour le cristallin, soit des appareils OCT spcifiques de segment antrieur, soit des appareils
de segment postrieur focaliss sur le segment antrieur.
Les appareils spcifiques de segment antrieur comme Visante-OCT (Zeiss) ou
Casia (Tomey) donnent des coupes larges (11 13 mm) avec une profondeur de
champ de 6 mm, permettant d'observer tout le segment antrieur avec la partie
antrieure du cristallin mais pas d'atteindre sa face postrieure sur la mme coupe

Figure10.2. Imagerie Schleimflug par Pentacam (Oculus).


Ces systmes proposent une mesure de densitomtrie des tissus traverss reprsente
par un diagramme vert : dans ce cas de cristallin transparent, la densitomtrie du
cristallin est lgrement suprieure celle de la chambre antrieure (A).
Dans le cas d'un cristallin opaque (B), le diagramme est nettement plus lev et irrgulier.

151

152

Cristallin

[4, 5]. Cependant, en dcalant la focalisation sur le cristallin, toute l'paisseur du


cristallin peut tre observe sur une coupe unique.
Les appareils de segment postrieur focaliss sur le segment antrieur offrent une
imagerie de trs haute rsolution, applicable au cristallin, en focalisant l'appareil
sur la zone d'intrt [6, 7]. Cette haute rsolution est obtenue sur des coupes de
plus en plus larges mais de faible profondeur de champ (2 mm en moyenne) : il est
ainsi possible d'observer la partie antrieure du cristallin et sa partie postrieure
mais avec des coupes diffrentes (figure10.3).
Une particularit des appareils OCT est de mal traverser l'pithlium de l'iris limitant souvent l'observation du cristallin la portion situe en face de l'aire pupillaire sans accs la priphrie du cristallin et sans accs la zonule.

chographie de haute frquence ou UBM


(ultrasound biomicroscopy)
Elle utilise des sondes de frquence comprise entre 35 et 50 Mhz pour l'observation du segment antrieur [8]. La largeur de coupe et la profondeur de champ
de ces appareils permettent une imagerie entire du cristallin sans limitation par
la traverse de l'iris ou par la perte de transparence du cristallin lui mme. Il est
possible d'imager la zonule et de suivre ses fibres jusqu'en priphrie rtinienne
(figure10.4).

Figure10.3. Cristallin normal en OCT spectral domain.


Photomontage de deux coupes OCT runissant la partie antrieure et postrieure
du cristallin. La rsolution importante des OCT permet d'identifier l'aspect
de la cristallode antrieure qui est plus paisse que la cristallode postrieure
conformment l'histologie.

Imagerie du cristallin

Figure10.4. Fibres zonulaires visibles en UBM.


A. En coupe de segment antrieur. B. En coupe mridiennne, avec bonne visualisation
des fibres antrieures et des fibres postrieures qui viennent s'insrer en priphrie
rtinienne.

L'absence de limitation des appareils UBM en fait l'appareil de choix pour le suivi
par imagerie des implants de chambre postrieure.
L'importante volution des techniques d'imagerie permet de complter l'examen
habituel du cristallin la lampe fente et de dpasser les limites d'accessibilit
vers l'quateur du cristallin et la zonule par les appareils UBM. Cette volution de
l'imagerie voit aussi son champ d'application s'tendre au bloc opratoire o les
microscopes chirurgicaux peuvent accueillir des modules Scheimpflug camra ou
OCT pour le contrle du cristallin en cours de chirurgie Femto-cataracte.

Imagerie du cristallin
L'valuation clinique du cristallin se fait principalement par l'apprciation de sa
transparence mais aussi parfois par analyse de sa position en cas, par exemple, de
subluxation congnitale ou post-traumatique.

Exploration de la position du cristallin


L'analyse de la position de la cristallode antrieure et postrieure par rapport
l'axe visuel et l'apex cornen donne une information importante sur la position
normale du cristallin.
En cas de subluxation, son degr peut tre apprci par la perte d'alignement
des deux capsules par rapport l'axe du segment antrieur (figure10.5). Pour

153

154

Cristallin

Figure10.5. Coupe de segment antrieur.


A. Coupe de segment antrieur avec un cristallin centr par rapport au segment
antrieur et l'axe visuel : l'alignement de la cristallode postrieure se fait avec la
pupille. B. La coupe de segment antrieur ne permet pas d'aligner la cristallode
postrieure tmoignant d'une subluxation du cristallin : noter une distension de la
zonule qui est plus visible qu'une zonule normale.

Figure10.6. Dsinsertion zonulaire avec subluxation du cristallin dont l'quateur


prsente un contour anormal.
Aucune fibre zonulaire n'est visible entre le cristallin et les procs ciliaires ou la
priphrie rtinienne.

cette indication, l'examen par UBM permet l'analyse de la position du cristallin


mais aussi la surveillance de la zonule avec recherche de zones de dsinsertion
(figure10.6).
Dans les cas de luxation postrieure dans le segment postrieur, l'chographie
retrouve la lentille cristallinienne souvent mobile dans le vitr et venant au contact
du ple postrieur en position allonge.

Imagerie du cristallin

Figure10.7. Important dplacement d'un gros cristallin qui entrane un aspect


de fermeture de l'angle et une nette rduction de la profondeur de la chambre
antrieure au centre ralisant un tableau de glaucome malin.

Parfois, le cristallin est dplac vers l'avant, comme en cas de glaucome malin, entranant une importante rduction de la profondeur de chambre antrieure (figure10.7).

Exploration de la perte de transparence du cristallin


En se basant sur l'examen du cristallin la lampe fente, quelques publications proposent des chelles de quantification de l'opacification du cristallin comme le systme de classification international LOCS III (Lens Opacities Classification System) [9].
Les appareils d'imagerie du cristallin permettent de raliser une analyse comparable.
La tomographie cohrence optique avec la technologie spectrale permet de
visualiser les diffrentes opacits reconnues par les classifications internationales. La dissociation des fibres cristalliniennes est bien visible mme un stade
extrmement dbutant. L'imagerie par OCT distingue le degr d'opacit du
cristallin en fonction de sa rflectivit avec un aspect plutt hyporflectif lors
d'opalescence diffuse et un aspect plus hyper-rflectif lors d'opacits plus denses
(figure10.8) [10].
Les procds Schleimpflug donnent des coupes avec visualisation des opacits
d'aspect hyper-rflectif avec leurs rpartitions mais aussi avec leur densitomtrie
(figure10.2B).
Au stade de cataracte blanche, on observe en OCT une hyper-rflectivit quasi
complte du cristallin avec quelques lacunes hyporflectives en rapport avec la
sparation des lamelles corticales (figure10.9A). L'chographie de trs haute frquence met en vidence les opacits denses intracristalliniennes par une hyper
chognicit de rpartition et d'importance variable (figure10.9B).

155

156

Cristallin

Figure10.8. Montage de deux coupes en OCT spectral.


A. En haut, la partie antrieure du cristallin prsente un dbut de dissociation des
fibres du cortex au centre avec apparition de zones hyporflectives et hyper-rflectives.
La partie antrieure du noyau apparat aussi lgrement rflective. B. En bas, opacit
cristallinienne dite en cupule postrieure d'aspect hyporflectif avec quelques
ponctuations hyper-rflectives tmoignant d'une opacification plus marque.

Les cataractes post-traumatiques prennent souvent l'aspect d'une importante hyperchognicit du cristallin avec possibilit de suivre, notamment
en UBM, la rgularit de la cristallode postrieure. En effet, cet lment sera
dterminant pour dcider de la possibilit d'une implantation dans le sac
cristallinien.
Une des volutions des cataractes traumatiques anciennes se fait vers un aspect
de cataracte rgressive donnant un aspect de sac cristallinien de contour irrgulier
et rduit en volume (figure10.10).

Imagerie des implants cristalliniens


L'utilisation d'implants artificiels se fait majoritairement dans le cadre
de la chirurgie de la cataracte avec mise en place d'implants de chambre
postrieure.

Imagerie du cristallin

Figure10.9. Cataracte blanche totale.


A. En haut en spectral OCT, avec une nette hyper-rflectivit du cristallin au centre en
sous-capsulaire antrieur associe une lacune moyennement rflective et un aspect
de dissociation des fibres cristalliniennes corticales. B. En bas, coupe en UBM d'une
cataracte blanche totale avec importante hyperchognicit intracristallinienne et
aspect de dissociation des fibres du cortex. Le noyau reste peu rflectif.

Figure10.10. Coupe en UBM d'une cataracte rgressive post-traumatique avec


plaie de la cristallode postrieure et perte du noyau cristallinien.
Il persiste une densification du cortex cristallinien avec rupture des fibres zonulaires
sur le clich du haut (A) et distension des fibres zonulaires sur quelques mridiens (B).

157

158

Cristallin

Le positionnement des implants derrire l'iris limite leur surveillance par les
moyens optiques et ncessite le recours aux appareils d'chographie par UBM
pour observer, par exemple, la position des pieds de l'implant.
La trs haute rsolution des appareils OCT peut tre utile pour le contrle des implants
de chambre postrieure pour leur partie accessible au niveau de l'aire pupillaire.
L'imagerie des implants cristalliniens peut complter le bilan par mise en vidence soit d'une perturbation de la transparence de la capsule cristallinienne ou
du matriau de l'implant, soit par mise en vidence d'une mauvaise position de
l'implant.

Dfauts de transparence
Dfauts de transparence des implants
La qualit de l'optique de l'implant peut tre observe, trs haute rsolution, au
niveau de l'aire pupillaire par les appareils OCT ou par UBM :
par exemple, les phnomnes d'altration interne du matriau de l'implant par
vieillissement prmatur (Glistenning) peuvent bnficier des coupes en OCT sur
l'axe visuel (figure10.11);

Figure10.11. Analyse de la transparence des implants.


A. En haut, aspect en UBM de ponctuations chognes dans les matriaux de
l'implant tmoignant d'un phnomne de Glistenning. B. En bas, prsence de quelques
ponctuations hyper-rflectives en OCT au sein du matriau de l'implant.

Imagerie du cristallin

Figure10.12. Aspect en OCT spectral d'un implant multifocal avec sa structure en


anneaux concentriques.
Mise en vidence par une image en OCT en face gauche (A) et en coupe passant
par la surface de l'implant droite (B).

parfois, une altration de l'optique de l'implant peut tre mise en vidence


sous forme d'une rayure ou d'un dfect d'une des faces de l'implant par agression
de la pince implant;
il existe aussi des particularits des optiques des implants qui sont volontairement recherches pour obtenir un effet multifocal avec souvent une structure
concentrique pour augmenter la profondeur de champ. L'imagerie de haute
rsolution par OCT avec des images en face permet de visualiser la structure
concentrique de l'implant (figure10.12).

Dfauts de transparence du sac cristallinien


La chirurgie de cataracte avec mise en place d'un implant dans le sac cristallinien
s'accompagne souvent d'une perte de transparence de la capsule postrieure.
Cette cataracte, dite secondaire, peut prendre diffrentes formes et ncessiter une
ouverture au laser YAG. Il peut s'agir d'un simple dbut d'opacification avec parfois quelques plis sur l'axe visuel (figure10.13A), puis la capsule se densifie et peut
devenir trs paisse (figure10.13B) avec parfois accumulation de srosits qui se
disperseront lors du traitement par laser.

Dfauts de position de l'implant


Les dfauts de positionnement des implants peuvent tre plus ou moins pnalisants pour l'acuit visuelle : il est possible d'identifier une simple mauvaise
position par rapport la position souhaite, une inversion du sens de l'implant,
une subluxation de l'implant pouvant parfois voluer vers une luxation complte
de l'implant dans la cavit vitrenne [11].

159

160

Cristallin

Figure10.13. Aspect en OCT spectral d'une fibrose capsulaire.


A. En haut, lgre fibrose capsulaire avec plissement de la capsule postrieure en
OCT-Visante (Zeiss) avec visualisation de la hyalode antrieure. B. En bas, opacits
capsulaires postrieures avec perles d'Elschnig observes en OCT spectral.

Les rapports anatomiques entre les structures irido-cilaires et les haptiques de


l'implant sont particulirement bien analyss par les coupes en chographie
UBM.
Il est possible d'identifier une position de l'haptique de l'implant dans le sulcus
ciliaire pour un implant prvu dans le sac cristallinien (figure 10.14A) [12, 13].
Parfois, la persistance de masses cristalliniennes au niveau de l'quateur cristallinien peut perturber la position du pied de l'implant.
Une subluxation de l'implant peut tre visualise avec un pied de l'implant dans
le sac cristallinien et l'autre pied de l'implant positionn dans le vitr antrieur
(figure10.14B).
En cas de luxation postrieure de l'implant, il est possible d'observer soit le
maintien d'un pied dans le sac, avec l'optique qui fait un mouvement pendulaire dans le vitr antrieur, soit une luxation complte de l'implant qui se
dplace dans la cavit vitrenne (figure10.15) avec le risque de contact rpt
avec la rtine.

Imagerie du cristallin

Figure10.14. Coupes en UBM.


A. En haut, mise en vidence par UBM d'un lger dcalage de l'implant par
positionnement d'un pied dans le sulcus ciliaire ( gauche) et d'un pied dans le sac
( droite). noter la persistance que quelques masses cristalliniennes en arrire de
l'iris ayant pu perturber le positionnement du pied dans le sac. B. En bas, UBM d'une
subluxation d'un ICP avec le pied droite qui reste dans le sac cristallinien et le pied
gauche qui est positionn dans le vitr antrieur, en arrire du corps ciliaire, au niveau
de la pars plana.

Figure10.15. Aspect en UBM d'une luxation d'un ICP dans le vitr antrieur.
Les deux pieds de l'implant sont libres entranant une mobilisation importante de
l'implant avec les mouvements du globe.

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162

Cristallin

Implants phakes
La chirurgie rfractive utilise des implants, en complment du cristallin naturel,
pour compenser une forte amtropie difficilement accessible par les techniques
laser.
Ces implants, appels implants phakes, peuvent tre positionns soit en avant de
l'iris, soit fixs l'iris, soit positionns en chambre postrieure [14, 15]. L'imagerie
par OCT pour les implants de chambre antrieure et l'imagerie par UBM pour les
implants de chambre postrieure permettent d'analyser les rapports anatomiques
de ces dispositifs, avec parfois des consquences visuelles ou des complications
locales [16, 17].
L'imagerie des implants de chambre antrieure est parfois superflue par rapport
l'examen la lampe fente; cependant, les images en coupe par OCT de haute
rsolution ou UBM apportent une analyse prcise de la position de l'optique d'un
implant phake de chambre antrieure et permettent d'en mesurer les distances de
scurit reprsentant un apport certain dans le suivi de ces patients (figure10.16).
Les optiques trop proches de la corne peuvent entraner des rductions de la
densit des cellules endothliales. Les pieds d'appui dans l'angle peuvent entraner
une ncrose de la racine de l'iris et une ovalisation pupillaire.

Figure10.16. Distances de scurits.


La distance entre le bord de l'optique de l'implant et la face postrieure de la corne
doit tre suprieure 1,5 mm pour limiter le risque d'atteinte endothliale. Ces
distances peuvent tre mesures par OCT de segment antrieur (A) ou par UBM (B).

Imagerie du cristallin

Figure10.17. Dans certains cas, un implant fixation irienne peut entraner une
compression de l'iris entre l'implant et la cristallode antrieure appele effet
sandwich.
A. Sur cette coupe OCT, le bord pupillaire de l'iris prsente une atrophie par
compression mcanique. B. Le clich couleur montre l'implantation avec fixation
irienne en position horizontale.

Les implants fixs l'iris peuvent entraner une complication appele effet
sandwich par compression de l'iris entre le pied de l'implant et la cristallode antrieure (figure 10.17). Ce risque a t corrl par Georges Baikoff
une flche cristallinienne trop importante (suprieure 600 microns)
(figure10.18) [18, 19].
Ces implants phakes de chambre antrieure ayant gnr des effets secondaires
connus, la tendance actuelle est de limiter le recours ce type d'implant, ou bien
de prendre des mesures du segment antrieur avant l'implantation pour estimer,
avant la chirurgie, les risques potentiels. Plusieurs logiciels permettent une analyse
propratoire du segment antrieur par OCT ou UBM qui permet de superposer
le masque de l'implant correspondant ce patient donn et son amtropie
sur la coupe entire du segment antrieur afin de mieux visualiser les risques de
rapports anatomiques dangereux (figure10.19).
Devant les risques identifis des implants phakes de chambre antrieure, l'volution se fait de plus en plus vers des implants phakes de chambre postrieure.

163

164

Cristallin

Figure10.18. Exemples d'imagerie en coupe par OCT de tout le segment antrieur


servant de mesure la flche cristallinienne : une droite est trace d'angle angle
pour mesurer la position de l'apex cristallinien par rapport cette droite.
A. En haut, la flche cristallinienne est mesure 130 microns avec un risque faible
d'effet sandwich ou d'ovalisation pupillaire. B. En bas, la flche cristallinienne de
1300microns est incompatible avec une implantation phake de chambre antrieure.

Pour les implants de chambre postrieure, seule l'exploration par UBM permet
une visualisation des pieds des implants. Les pieds sont en gnral situs au
niveau du sulcus ciliaire sans contact trop marqu avec le corps ciliaire ou l'iris
(figure10.20).
Parfois, un surdimensionnement de l'implant de chambre postrieure peut entraner soit une luxation de l'optique de l'implant vers l'avant, soit une incarcration
des pieds de l'implant dans le corps ciliaire (figure10.21).
Il est donc fortement conseill de mesurer, par UBM, la distance de sulcus sulcus,
en propratoire, pour dimensionner l'implant de faon plus prcise que par la
simple mesure de blanc blanc qui est souvent peu reprsentative.

Imagerie du cristallin

Figure10.19. Simulation sur un mme segment antrieur d'un implant phake


fixation irienne Artiflex sur l'image du haut (A) et Artisan en bas (B).
L'chelle gradue nous permettant d'valuer les distances de scurit nous montre,
sur cette simulation, des distances trs nettement infrieures au consensus des 1,5 mm
entre le bord de l'optique de l'implant l'endothlium.

Figure10.20. Implant phake de chambre postrieure en chographie UBM.


Les haptiques de l'implant sont parfaitement mises en vidence dans la chambre
postrieure avec un contact discret avec les procs ciliaires et une optique bien
centre au niveau de la pupille. noter un lger espace entre la face postrieure de
l'implant et la cristallode antrieure.

165

166

Cristallin

Figure10.21. Imagerie par UBM d'un implant phake de chambre postrieure


surdimensionn avec une position des deux pieds enchasss dans le corps
ciliaire, une protrusion de l'optique de l'implant vers l'avant repoussant l'iris et
un espace entre la face postrieure de l'implant et la face antrieure du cristallin
anormalement leve.

Conclusion
L'imagerie du segment antrieur se dveloppe sur deux axes trs utiles en pratique
courante : une meilleure rsolution des appareils OCT focaliss sur le segment
antrieur et une trs bonne pntration des appareils UBM pour l'analyse de la
chambre postrieure. Ces deux techniques permettent d'observer le cristallin
naturel et ses complications optiques ou anatomiques. Le recours une chirurgie avec implant intraoculaire peut aussi avoir recours l'imagerie pour expliquer
une rponse postopratoire inattendue. Cela est utile en cas de chirurgie de la
cataracte mais aussi en cas de chirurgie rfractive avec implant phake. Dans ces
indications rfractives, il est conseill d'utiliser l'imagerie en propratoire pour
limiter le risque de complication.
Rfrences
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167

CHAPITRE

11
Aberromtrie
etchirurgie rfractive
D. Gatinel
Points forts
L'analyse des aberrations optiques de l'il permet de mieux apprcier les
diffrentes composantes du systme optique oculaire susceptibles d'engendrer une mauvaise qualit de vision avant et aprs chirurgie rfractive.

L'analyse des aberrations cornennes et des aberrations internes permet


d'estimer les effets de la chirurgie rfractive principalement dirige vers
un remodelage de la corne.

Il est important de sparer les aberrations en aberrations de bas degr,


qui peuvent tre corriges par verres de lunettes, des aberrations de haut
degr, inaccessibles par une correction par verre de lunette.

Les traitements de chirurgie rfractive guids par aberromtrie permettent d'envisager un traitement adapt la situation optique de
chaque il soit, avant chirurgie rfractive, soit en compensation d'une
chirurgie rfractive n'ayant pas apport un confort visuel suffisant.

Limites
L'analyse aberromtrique est dpendante du diamtre pupillaire et de
l'appareil utilis.

Les procdures de chirurgie rfractives peuvent bnficier d'une analyse,


qui passe par une sparation des aberrations cornennes et totales, mais
avec peu d'appareils disponibles couplant un aberromtre une analyse
topographique cornenne.

L'effet de la chirurgie rfractive principalement base sur un modelage de


la corne ne permet pas toujours de compenser les situations complexes
d'aberrations de hauts ordres d'origine interne.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

172

Aberromtrie

Introduction
L'aberromtrie est une branche des sciences et techniques consacres l'tude
de la qualit des systmes optiques (mtrologie), dont les applications les
plus courantes concernent l'astronomie. En ophtalmologie, l'aberromtrie
rassemble les techniques destines tudier la qualit optique de l'il, et/ou
la qualit de l'image rtinienne. L'aberromtrie est une technique qui permet
d'tudier de manire fine et prcise les proprits optiques de l'il humain, que
la chirurgie rfractive vise corriger ou amliorer. L'aberromtrie constitue ainsi
un versant diagnostique idal en chirurgie rfractive en permettant l'tude fine
des proprits optiques des surfaces rfractives oculaires principales : la corne
et le cristallin. Elle repose sur le recueil du front d'onde oculaire au moyen de
l'aberromtre, idalement coupl l'analyse de la qualit optique de la corne
fournie par un systme de topographie cornenne.
L'utilisation des donnes recueillies par un aberromtre permet la mise au point
de traitements personnaliss (photoablation au laser excimer customis), qui
visent non seulement corriger le dfaut optique dit de bas degr (accessible
une simple correction par verre de lunettes) mais aussi les aberrations de haut
degr, dans le but d'optimiser la qualit de la vision en postopratoire. En dehors
d'aspects marketing lis la vogue du concept de solution personnalise,
les traitements guids par le recueil du front d'onde sont surtout indiqus dans
certaines circonstances comme la correction des forts astigmatismes, les reprises
pour dcentrement ou inadquations entre zone optique fonctionnelle et diamtre pupillaire.
La comprhension des principes fondateurs de l'tude aberromtrique, discipline relativement nouvelle pour le clinicien, fait appel certaines connaissances du domaine de l'optique physique, et suppose la prise en compte de
la nature ondulatoire de la lumire. Hormis un bref rappel des notions les plus
lmentaires, ce chapitre dlaissera ces aspects fondamentaux, les principes
relatifs l'acquisition des mesures aberromtriques et l'laboration de traitements photoablatifs personnaliss au profit des applications diagnostiques de
l'aberromtrie en chirurgie rfractive, qui lui confrent en ralit son intrt
majeur pour la pratique clinique.

Principes gnraux en aberromtrie


Le recueil et l'analyse du front d'ondes (aberromtrie) offrent l'tude de la
rfraction oculaire un progrs quivalent celui que la topographie cornenne a
permis vis--vis de la simple kratomtrie pour l'analyse de la puissance optique
cornenne. Le front d'onde oculaire est une construction abstraite, tout comme
la notion de rayon lumineux laquelle elle peut tre relie : le front d'onde
oculaire est une surface thorique qui correspond une enveloppe de pourtour

Aberromtrie etchirurgie rfractive

circulaire dlimite par le bord pupillaire, et localement perpendiculaire la


direction de propagation des rayons lumineux qui traversent la pupille. C'est
d'ailleurs par un procd d'chantillonnage de rayons lumineux traversant la
pupille irienne au travers d'une matrice de microlentilles qu'il est possible de
reconstruire le front d'onde aprs recueil et analyse de l'image forme par
la dispersion des points lumineux forms par les lentilles (aberromtre de type
Shack-Hartmann) (figure11.1).
Cette technique prsuppose que le front d'onde calcul concerne la rfraction de
la lumire mise par une source loigne, l'infini. D'autres principes physicooptiques peuvent tre utiliss pour la mesure avant reconstruction de l'enveloppe
du front d'onde, comme la skiascopie dynamique (aberromte OPDscan, Nidek).
Avec les aberromtres courants, le front d'onde ainsi reconstruit rsulte de l'effet
conjugu de tous les dioptres oculaires.
partir d'une mesure topographique cornenne, il est possible de calculer un
front d'onde cornen pur, et par soustraction avec le front d'onde cornen
total (topo-aberromtre), on peut obtenir un front d'onde interne (effets
conjugus de la face postrieure de la corne et cristallin).
Ainsi, le front d'onde oculaire est une construction abstraite qui fournit un
modle utile pour quantifier et qualifier les aberrations optiques de l'il. La
connaissance du front d'onde est un prrequis pour prdire avec justesse la
qualit de l'image rtinienne. Insistons sur le fait qu'en raison des principes

Figure11.1. Aberromtrie et reconstruction du front d'onde (technologie


Shack-Hartmann).
Le front d'onde est une surface tridimensionnelle, qui correspond l'enveloppe
caractrisant les carts de phase avec un front d'onde de rfrence.

173

174

Aberromtrie

qui prsident sa mesure, le front d'onde est une abstraction physicomathmatique qui correspond plus fondamentalement la distribution de
l'tat de phase relative des ondes lumineuses qui traversent la pupille en
sortie, aprs rfraction des ondes lumineuses qui seraient mises par un point
source situ sur la fova et traverseraient les milieux oculaires rebours.
Pour un il optiquement parfait, le front d'onde recueilli sa sortie serait
parfaitement plan. En effet, les rayons lumineux (matrialisant la direction de
propagation locale du front d'onde) mergent de l'il en un faisceau parallle
quand l'il est dpourvu d'aberrations optiques. En utilisant le principe de
rversibilit du trajet de la lumire, cette assertion signifie que l'image d'une
source ponctuelle situe l'infini (rayons incidents parfaitement parallles) se
forme bien sur la fova. Pour satisfaire cette thorie, les aberromtres de
type Shack-Hartmann utilisent un faisceau de lumire infrarouge mise en
incidence travers une faible ouverture (ex. : 1 mm), avant d'tre rflchie sur
la fova et recueillie en sortie au travers de l'intgralit de l'ouverture pupillaire.
Pour accomplir cette procdure, une juste apprciation et compensation de
l'erreur sphro-cylindrique est ncessaire. Mme corrigs au mieux pour cette
erreur, les yeux humains prsentent des dformations du front d'onde (des
aberrations optiques dites de haut degr) dont le taux physiologique peut tre
quantifi par la valeur d'un coefficient RMS (root mean square). Cette valeur
est un indicateur de la dviation moyenne du front d'onde mesur avec un
front d'onde de rfrence dpourvu d'aberrations optiques. Il est fonction du
diamtre de la pupille analyse : elle crot de manire exponentielle avec l'ouverture pupillaire (figure11.2).
Certains outils mathmatiques, comme les polynmes de Zernike, permettent
d'tablir une classification particulire, une
taxonomie
des aberrations
optiques. L'aberromtre permet, aprs recueil du front d'onde oculaire (calcul
pour une longueur d'onde lumineuse moyenne), d'tablir une carte des aberrations optiques constitutives de bas et de haut degr. Le formalisme mathmatique fourni par la famille des polynmes de Zernike permet de distinguer les
aberrations dites de bas degr (degr 1 : tilt, degr 2 : dfocus et astigmatisme qui
correspondent aux aberrations qui sont corrigibles par des verres de lunettes),
des aberrations de haut (degr 3 : coma, trefoil, degr 4 : ttrafoil et aberration
sphrique, qui ne sont pas corrigibles en lunettes) (figure11.3).
Les aberrations de haut degr sont classiquement dsignes en ophtalmologie
comme de l' astigmatisme irrgulier. Quand le taux des aberrations de haut
degr excde une certaine valeur, elles occasionnent des symptmes visuels
type de halos, ddoublement de l'image, impression de perte de contraste. Les
aberrations optiques de haut degr sont responsables de variations locales rsiduelles de la rfraction au sein de l'aire pupillaire, malgr la correction de l'erreur
rfractive sphro-cylindrique.

Aberromtrie etchirurgie rfractive

Figure11.2. Une aberration optique traduit la prsence d'une dviation du front


d'onde par rapport un plan, qui correspond au plan de la pupille.
Cette dviation se traduit par l'existence d'carts non nuls une moyenne. La valeur
du coefficient RMS correspond la moyenne des carts la moyenne levs au carr.
L'lvation au carr de chacun des carts mesurs (chaque cart est reprsent en
un point par une double flche blanche en pointills) permet d'annuler l'effet de son
signe. La somme de ces carrs est ensuite effectue, et cette somme est divise par
le nombre de points o les carts ont t mesurs pour calculer la moyenne. Si les
carts sont mesurs en tous les points de la pupille, il faut alors diviser la somme des
carrs des carts par la surface de la pupille. La racine carre de la moyenne obtenue
est gale au coefficient RMS. Un signe positif ou ngatif est ensuite attribu ce
coefficient en fonction d'une convention lie l'orientation de l'aberration considre
par rapport la direction de propagation.

Le recueil du front d'onde sur un certain diamtre de pupille (idalement large


si l'on veut tudier la qualit de l'image rtinienne en conditions msopiques)
permet donc sa dcomposition mathmatique en aberrations de bas et de haut
degr, qui permettent d'en tudier les composantes en vue de les corrler certains symptmes visuels en fonction de leur intensit.

lments diagnostiques fournis


par la mesure aberromtrique
Outre la possibilit de quantifier la prsence d'aberrations optiques de haut degr
et permettre au clinicien de confirmer l'origine optique d'un symptme visuel, le
recueil du front d'onde permet le calcul de paramtres et de diverses mtriques
utiles l'apprciation du retentissement d'une pathologie ou situation clinique
particulire sur la qualit optique de l'il concern.

175

176

Aberromtrie

Figure11.3. Reprsentation schmatique du polynme de Zernike (hors facteur


de normalisation) correspondant l'aberration trefoil Z33 sur le disque pupillaire
matrialis sur cette figure par un contour vert.
La dformation du front d'onde inflige par cette aberration est gale au produit d'une
fonction polynomiale du rayon de degr 3 (3 ) o reprsente la distance du point
considr au centre, et d'une fonction trigonomtrique de frquence azimutale gale
3 (sin3), o correspond l'angle fait avec l'horizontale du mridien o est situ
le point considr. La forme globale du polynme est dicte par ces deux fonctions,
dont le droul respectif est reprsent la partie suprieure de l'illustration. Ce
type d'aberration est souvent mesur lev dans les pathologies responsables d'une
dformation asymtrique de la corne : kratocne, kratotomie radiaire, ptrygion, etc.

Le front d'onde oculaire total correspond l'effet imprim par la corne et le


cristallin sur les ondes lumineuses incidentes. La corne est le sige anatomique
principal de la chirurgie rfractive. On peut estimer l'effet propre de la corne sur
le front d'onde oculaire grce la topographie cornenne. Les logiciels quipant
les topographes-aberromtres modernes permettent de calculer le front d'onde
cornen (prdire les aberrations optiques induites spcifiquement par la rfraction des ondes lumineuses par le dioptre cornen).
Les aberrations induisent une dformation du front d'onde : grce la mesure
de ces dformations, il est possible de calculer la fonction d'talement du point
(FEP, acronyme auquel on substitue souvent l'quivalent anglais PSF pour point
spread function). Ce terme, dont la smantique peut sembler complique,
dsigne en ralit un concept trs simple : celui du stigmatisme, c'est--dire la
fidlit de l'image d'un point lumineux source qui est forme sur la rtine aprs
rfraction par les milieux oculaires (figure11.4).

Aberromtrie etchirurgie rfractive

Figure11.4. Le recueil du front d'onde permet de prdire la PSF (point spread


function : fonction d'talement du point) qui permet de quantifier le stigmatisme.
PSF = image forme d'un point lmentaire sur la fovea : stigmatisme; front d'onde :
information sur le trajet des rayons lumineux : rfraction.

Si l'image d'un point source lumineux lmentaire est relativement ponctuelle sur
la rtine, alors la dperdition qualitative de l'image rtinienne est faible : la taille
minimale de l'image rtinienne (environ 2 microns dans les meilleures conditions)
conditionne le pouvoir sparateur maximal de l'il, qui correspond un angle
miminum de rsolution (MAR pour minimum angle of resolution) de 30 secondes
environ (soit une acuit visuelle proche de 20/10). En pratique, on considre la
mesure d'une acuit visuelle comme normale si le pouvoir de rsolution de l'il
n'est pas infrieur 10/10.
En cas d'talement concentrique marqu de la lumire, il existe un risque de perception de halos lumineux (figure11.5).
Si la PSF prsente une dformation asymtrique, en forme de comte, l'talement lumineux observ pourra tre corrl la direction de la diplopie monoculaire (figure11.6).
Ainsi, la prsence d'un kratocne dbutant peut induire sur le plan rfractif une
augmentation localise de la puissance optique proximit de l'apex cornen.
Le dcentrement temporal infrieur avec cambrure accentue de l'apex dans le
kratocne peut tre l'origine d'une sensation de ddoublement visuel infrieur
(la lumire issue des sources vives semble baver vers le bas).
Certains indicateurs comme le ratio de Strehl permettent de quantifier la rduction
du stigmatisme, c'est--dire l'talement de l'intensit lumineuse de la PSF (figure11.7).
Le diamtre pupillaire joue un rle fondamental quand la qualit optique de l'il:
le taux d'aberration optique augmente de manire exponentielle avec l'ouverture
pupillaire, car les aberrations optiques de l'il humain sont provoques par des
imperfections optiques plus priphriques que centrales (irrgularits topographiques cornennes priphriques, profil asphrique suboptimal, etc.) (figure11.8).

177

178

Aberromtrie

Figure11.5. talement concentrique lumineux de la PSF, pouvant induire la


perception de halos.

Figure11.6. talement lumineux asymtrique de la PSF, pouvant induire un


ddoublement de l'image perue (dipolopie monoculaire).

Aberromtrie etchirurgie rfractive

Figure11.7. Reprsentation en deux et trois dimension de la fonction d'talement


du point (FEP/PSF) d'un il limit par la diffraction.
La rpartition de l'intensit lumineuse en surfaces concentriques est lie la
diffraction par les bords de la pupille du front d'onde. droite, la PSF est tale de
manire asymtrique (aberration de type coma), et la hauteur du pic principal rduite.
Le rapport de Strehl correspond au rapport entre la hauteur du pic central de la PSF
mesur avec celui de la PSF idale dans les mmes conditions.

Figure11.8. Erreur du front d'onde (WF error) et calcul de la PSF rsultante pour
diffrents diamtres pupillaires d'un mme il (de 3 6 mm).

179

180

Aberromtrie

Une fois la PSF calcule, il est possible de raliser une image rtinienne simule, par
une technique dite de convolution, accomplie partir d'une image de rfrence.
Chaque point lmentaire de l'image de rfrence choisie (ex. : planche d'optotypes) est convolu avec la PSF dduite du recueil du front d'onde. L'inspection
de l'image rendue aprs convolution permet d'objectiver les symptmes visuels
du patient. Cette image est toutefois thorique, et ne tient pas compte de
la modulation des voies et des zones crbrales ddies la perception visuelle
(figure11.9).

Indications de l'examen aberromtrique


en chirurgie rfractive
L'examen aberromtrique est indiqu chaque fois que l'on souponne l'existence d'une rduction de la qualit optique de l'il : cette rduction affecte le
trajet de la lumire dans les milieux oculaires, et donc l'image rtinienne forme
sur la rtine aprs rfraction. Les symptmes d'appel ne se limitent pas une
rduction de l'acuit visuelle, mais associent le plus souvent une impression de
dgradation de la vision qui n'est pas corrigible en lunettes, et se caractrise par
des symptmes plus particuliers comme un ddoublement des images, des halos

Figure11.9. La mesure du front d'onde permet le calcul de la PSF, et celui d'une


image rtinienne simule par une technique dite de convolution applique une
image de rfrence (ici une mire d'optotypes d'acuit visuelle chelle de Snellen).

Aberromtrie etchirurgie rfractive

autour des sources de lumire vive, une impression d'image moins contraste.
Ces symptmes concernent l'ensemble de la vision centrale, et non un point
particulier dans le champ visuel. Ils tendent apparatre ou s'accentuer quand
la pupille irienne se dilate, ce qui survient gnralement quand la luminosit
ambiante diminue.
Les aberrations dites impaires sont souvent retrouves chez des patients qui
signalent une impression de ddoublement des lumires vives (lumiresnons, sous titres, LEDs, etc.). Ce type de symptme est parfois rencontr avant
chirurgie rfractive, chez des patients atteints d'une forme dbutante de kratocne avec dformation asymtrique de la corne. En postopratoire, ils peuvent
traduire la prsence d'un dcentrement de la zone de photoablation vis--vis
de la pupille d'entre. Les aberrations paires (ex. : aberration sphrique) sont
retrouves leves chez les patients qui se plaignent de halos lumineux autour des
sources de lumires vives. Bien entendu, les affections pathologiques responsables
d'une dgradation de la qualit optique de l'il ignorent le formalisme aberromtrique, et la plupart d'entre elles gnrent un taux variable de plusieurs aberrations
de haut degr. Par exemple, la dlivrance d'un traitement photoablatif dcentr et dont le diamtre est infrieur celui de la pupille d'entre en conditions
msopiques induit logiquement une lvation des aberrations impaires (coma)
et sphriques.

Informations rfractives fournies


par l'aberromtre
L'aberromtre permet la mesure du front d'onde oculaire. Comme soulign
prcdemment, s'il est coupl un topographe (ex. : OPDscan, iTrace), l'instrument permet l'acquisition conjointe de donnes topographiques (topographie
cornenne Placido) et aberromtriques (front d'onde oculaire). Le calcul du
front d'onde interne (face postrieure de la corne, cristallin ou implant) est
obtenu par soustraction entre le contingent total et le contingent cornen
d'aberrations. Les aberromtres purs ont plutt t conus comme des
priphriques d'acquisition pour la ralisation de profils d'ablation guids par
l'aberromtrie, alors que les instruments topo-aberromtriques correspondent
de vritables outils diagnostiques. Ils permettent le recueil des informations
suivantes :
rfraction (sphre cylindre axe);
mesure de l'asphricit cornenne;
mesure du diamtre pupillaire et de la distance entre le vertex et le centre
pupillaire (pupillomtrie);
mesure du front d'onde oculaire total (il entier) : calcul des aberrations de
haut et de bas degr (RMS polynmes de Zernike);

181

182

Aberromtrie

calcul des aberrations d'origine cornenne : aberrations de haut et de bas degr


(RMS polynmes de Zernike);
calcul des aberrations d'origine interne : aberrations de haut et de bas degr
(RMS polynmes de Zernike);
calcul de la qualit optique de l'image rtinienne : Strehl ratio, courbe MTF,
acuit visuelle (image de la convolution d'une planche d'acuit de type Snellen),
toile de Siemens, etc.
Les cartes de vergence locale (ex. : cartes OPD et OPD HO) sont particulirement utiles pour comprendre les consquences rfractives d'un tableau clinique
particulier (ex. : dcentrement). Elles reprsentent les variations locales de la vergence (puissance rfractive) au sein de la pupille. En particulier, la chirurgie de
la presbytie par multifocalit vise induire des zones de myopie locale, qui
permettent l'il presbyte opr de compenser la perte de puissance accommodative (figure11.10).
L'intrt diagnostique de l'aberromtrie en chirurgie rfractive sera illustr par les
exemples reprsentatifs.

Figure11.10. L'induction d'une multifocalit efficace par chirurgie rfractive cornenne


peut tre obtenue grce l'induction d'une asphricit cornenne de type hyper-prolate.
Le diffrentiel de cambrure entre le centre de la corne et sa priphrie est l'origine
d'un taux lev d'aberration sphrique ngative. Celui-ci est responsable d'une
zone centrale myopique, destine la vision de prs, et d'une zone paracentrale
emmtropique (pour la vision de loin) (carte OPD, droite).

Aberromtrie etchirurgie rfractive

Exemples cliniques
Halos lumineux aprs chirurgie rfractive
Contexte clinique des halots
La survenue de halos lumineux nocturne est un effet indsirable rapport aprs
chirurgie rfractive cornenne par LASIK ou PKR. Les halos correspondent la
perception d'auroles lumineuses plus ou moins tendues, et sont gnralement
perus en conditions msopiques : tombe du jour, nuit, pice peu claire, quai
de mtro, route de nuit (figure11.11).
La faible luminosit provoque la dilatation de la pupille, et la dynamique leve
de la scne visuelle favorise la perception de l'talement lumineux : lumires vives
se dtachant bien sur un environnement plus sombre; phares de vhicules, lampadaires, nons, etc.
L'examen par aberromtrie permet d'identifier la cause des halos, qui est (en
l'absence d'opacit des milieux oculaires) le plus souvent lie une lvation des
aberrations optiques de haut degr. L'aberration sphrique positive est particulirement implique dans la gense des halos ressentis aprs chirurgie de la myopie.
l'inverse, la chirurgie de l'hypermtropie provoque une lvation des aberrations
sphriques ngatives.
Actuellement, la plupart des halos ressentis aprs chirurgie se dissipent en
quelques jours ou semaines : leur incidence est faible car les traitements dlivrs par les plateformes actuelles sont optimiss de manire prserver le profil

Figure11.11. Reprsentation de halos nocturnes autour des signaux lumineux et


phares de voiture.

183

184

Aberromtrie

asphrique prolate de la corne, et dlivrs sur de plus larges zones optiques qu'il
y a une dcennie.
Indpendamment de son signe positif ou ngatif, les causes d'augmentation de
l'aberration sphrique sont soit cornennes (chirurgie rfractive), soit cristalliniennes (cataracte nuclaire).
La chirurgie cornenne de la myopie (LASIK, PKR) peut augmenter le taux
d'aberrations sphriques positives car la cambrure priphrique induite par
la zone de raccord avec la priphrie non traite (gomtrie oblate) provoque une augmentation de la vergence vers les bords de la zone optique
(figure11.12).
La chirurgie cornenne de l'hypermtropie (cette chirurgie est ralise grce la
technique LASIK essentiellement) peut augmenter le taux d'aberrations sphriques ngatives pour des raisons inverses : aplatissement marqu vers la priphrie de la zone optique (gomtrie prolate), source d'une rduction de la vergence
vers la priphrie de la zone optique.
L'apparition d'une cataracte de type nuclaire est une cause classique d'lvation
des aberrations sphriques ngatives. En cas de cataracte nuclaire, il existe une
augmentation de l'indice de rfraction du noyau du cristallin, ce qui provoque
une myopie d'indice : le centre du cristallin possde un pouvoir optique (vergence) plus lev que le cortex priphrique. Cette diffrence induit une aberration sphrique de signe ngatif.

Figure11.12. Aberration sphrique d'un dioptre sphrique pour une source


lumineuse situe sur l'axe optique l'infini.
L'aberration sphrique correspond au fait que les rayons incidents loigns de l'axe
optique sont rfracts en avant du foyer principal paraxial. L'enveloppe des rayons
rfracts est appele caustique. L'aberration sphrique provoque un largissement de
la tache focale (PSF).

Aberromtrie etchirurgie rfractive

Facteurs de risques de halos aprs chirurgie cornenne


Les facteurs de risques de halos aprs chirurgie cornenne de la myopie au laser
excimer (LASIK ou PKR) sont :
le degr de correction dlivr : les halos sont rares en de de 5 dioptries de
correction, car le raccord entre la zone centrale traite (aplatissement) et la zone
priphrique n'induit pas d'augmentation majeure de la courbure cornenne;
le type de correction dlivr : les traitements asphriques, optimiss ou guids par le front d'onde sont conus pour rduire le risque de halos lumineux
nocturnes;
le diamtre pupillaire : les halos sont nocturnes car la dilatation pupillaire augmente
la proportion de rayons lumineux rfracts par la priphrie de la zone optique, voire
la zone de transition o la courbure cornenne subit une augmentation rapide (raccord entre la zone centrale dcambre et la zone priphrique non traite).

Exemple clinique
L'exemple clinique suivant est particulirement illustratif : il s'agit d'une patiente
opre de myopie (-5 dioptries) au dbut des annes 2000, par un traitement laser
de surface (PKR) dlivr sur une petite zone optique (5 mm). Depuis l'intervention,
la patiente signale des halos lumineux nocturnes qui la gnent pour conduire.
Dans ces circonstances, les halos sont lis une rfraction excessive des rayons
lumineux priphriques (figure11.13).

Figure11.13. Les deux yeux sont emmtropes en conditions paraxiales, mais


l'il opr de chirurgie rfractive prsente un taux d'aberration sphrique positive
plus lev.

185

186

Aberromtrie

Figure11.14. Relev topo-aberromtrique effectu par le topographe aberromtre


OPD Scan (Nidek).
gauche, la carte de vergence oculaire locale rvle une zone centrale emmtrope
(en vert) et une couronne de rfraction rsiduelle myopique (en jaune/orange).
Au centre, la carte de topographie cornenne spculaire montre un profil de type
oblate: le centre de la corne est moins cambr que la priphrie. Les encadrs rouges
soulignent : l'lvation des aberrations optiques cornennes pour un diamtre de
pupille 6,44 mm en conditions msopiques, l'asphricit oblate (Q = 0,89), l'aberration
sphrique cornenne (Cornea SA) de type positive et leve (0,807 microns pour une
zone de 6 mm). L'lvation des aberrations sphriques cornennes positives est lie
la modification du profil cornen : son caractre oblate induit une augmentation de la
vergence des rayons priphriques.

L'examen topo-aberromtrique (OPD SCAN III, Nidek, Japon) permet de


mesurer :
un profil cornen oblate, gnrateur d'aberration sphrique positive d'origine
cornenne;
une lvation marque des aberrations optiques de haut degr de type sphrique (figure11.14).
La carte de vergence dans l'aire pupillaire reflte l'importance des variations de
vergence entre le centre et les bords de l'aire pupillaire : la cambrure cornenne
antrieure plus marque en priphrie induit une rfraction excessive des rayons,
soit une myopie locale (figure11.15).

Aberromtrie etchirurgie rfractive

Figure11.15. Variations de la rfraction au sein de la pupille chez une patiente


opre de myopie : on note une augmentation marque de la vergence
priphrique, alors que le centre de l'aire pupillaire est emmtrope.
Quand la pupille possde un faible diamtre, les rayons lumineux convergent vers
la fova et l'image est nette. Quand la pupille se dilate, s'ajoutent ces rayons
centraux un contingent de rayons priphriques qui convergent en avant de la
rtine, puis divergent et rduisent ainsi le contraste de l'image forme sur la rtine.
La myopisation priphrique de la rfraction traduit la prsence d'une aberration
sphrique positive.

Les cartes du front d'onde oculaire total, cornen et interne, permettent de


quantifier l'lvation des aberrations sphriques pour les diffrents contingents
de l'il (figure11.16).
L'origine de l'lvation des aberrations sphrique est le dme cornen antrieur,
que l'on peut visualiser en coupe (figure11.17).
La dcomposition du profil cornen antrieur en polynmes de Zernike retrouve
une augmentation des termes avec symtrie de rvolution lis aux aberrations
sphriques (figure11.18).
Pour remdier aux halos, il est possible de prconiser d'clairer l'habitacle du
vhicule en conduite de nuit (en allumant les lumires intrieures comme
un plafonnier). Certains collyres comme la brimonidine (Alphagan) permettent galement de rduire l'augmentation du diamtre pupillaire en
conditions msopiques. Dans certains cas, un retraitement peut tre propos pour agrandir la zone optique fonctionnelle et modifier l'asphricit
du profil cornen.

187

188

Aberromtrie

Figure11.16. Cartes des fronts d'onde oculaires, cornens et internes (soustraction


entre les aberrations oculaires totales et cornennes antrieures).
Les aberrations de type sphrique prdominent (encadr) : elles sont principalement
d'origine cornenne antrieure. Noter l'aspect du front d'onde en cocarde, et celui
des point spread function (PSF) flches, qui rappellent la gomtrie des halos
perus (couronne lumineuse autour d'un point central). Les aberrations internes
compensent en partie les aberrations cornennes (phnomne que nous avons dcrit
et publi dans J Refract Surg 2010; 26 : 33340).

Diplopie monoculaire verticale aprs chirurgie rfractive


L'apparition d'une diplopie monoculaire verticale aprs chirurgie rfractive cornenne suggre la prsence d'une asymtrie au sein des structures rfractives et
la possibilit d'un dcentrement ou d'une dformation asymtrique du mur cornen (ectasie).
L'examen aberromtrique est particulirement utile pour objectiver l'origine
optique des symptmes : dans cet exemple de diplopie verticale lgrement
oblique, le recours une carte de simulation de l'image rtinienne retrouve une
direction quivalente ce que signale le patient (figure11.19).
La mesure topo-aberromtrique permet d'tablir la prsence d'un dcentrement vertical infrieur de la zone de photoablation. Il est difficile d'tablir

Aberromtrie etchirurgie rfractive

Figure11.17. Profil cornen visualis en coupe par camra Scheimpflug


(topographe Pentacam, Oculus).
l'il nu, il est difficile de juger de l'asphricit du profil cornen, qui est estime
Q = +0,89 environ (profil oblate). Le profil du sommet d'une ellipse oblate de mme
asphricit positive (+0,89) est reprsent en bas. Le profil oblate est gnrateur
d'aberrations sphriques de type positif, car l'angle d'incidence que font les rayons
avec la surface cornenne vers la priphrie est plus lev qu'avec un profil sphrique
ou prolate.

ce dcentrement par la simple utilisation de la topographie cornenne (en


raison de l'absence de rfrencement de celle-ci vis--vis de la pupille irienne).
En revanche, le calcul des variations rsiduelles locales de la rfraction au sein
de la pupille d'entre (carte OPD-HO, lgende en dioptries) rvle un gradient de puissance verticale important qui signe la prsence du dcentrement
(figure11.20).
partir des donnes du front d'onde, on peut tudier l'aspect de la PSF, qui prend
un aspect en comte verticale, et quantifier les aberrations optiques de haut
degr, domines par un taux lev de coma.
Cet il a fait l'objet d'un retraitement personnalis, destin recentrer la zone
optique et rduire le ddoublement de l'image perue (figure11.21).

189

190

Aberromtrie

Figure11.18. Dcomposition de la surface cornenne antrieure en termes de


Zernike (topographe d'lvation Pentacam).
Ces termes ne correspondent pas directement des aberrations optiques; mais au
profil cornen, ils traduisent la dviation de la surface cornenne vis--vis d'une surface
ellipsodale de rfrence, qui gnrerait un taux nul d'aberration sphrique. Les termes
les plus levs correspondent ceux qui permettent de modliser le profil oblate de
la corne antrieure : aberration sphrique de 4e ordre (n = 4), et de 8e ordre (n = 8).

Figure11.19. Image rtinienne simule, obtenue grce au recueil du front d'onde,


et calcule pour la meilleure correction sphro-cylindrique.

Aberromtrie etchirurgie rfractive

Figure11.20. La carte topographique de la face antrieure de la corne en mode


de puissance rfractive semble sans particularits ( gauche), alors que la carte de
puissance rfractive oculaire totale (rfraction locale dans la pupille, en dioptries),
aprs correction de la rfraction sphro-cylindrique (OPD HO) rvle un
gradient de puissance dioptrique rsiduel vertical, signant la prsence d'un lger
dcentrement infrieur de la zone de photoablation.

Figure11.21. Le calcul de la PSF partir du front d'onde calcul pour les


aberrations de haut degr rvle un aspect en comte (la lumire s'tale vers le
bas dans le plan rtinien).
La mesure des aberrations optiques de haut degr retrouve un taux lev de coma
pour un diamtre de 6 mm. Cette aberration est cause par le dcentrement vertical
infrieur de la zone de photoablation vis--vis de la pupille d'entre.

Conclusion
L'analyse aberromtrique permet de quantifier les aberrations optiques cornennes et internes apportant ainsi une analyse de la qualit optique oculaire.
Ces informations parfois complexes permettent de mieux analyser la part des
aberrations accessibles par la chirurgie rfractive et de mieux comprendre les
rsultats rfractifs incomplets aprs les diffrentes procdures. Cette analyse
aberromtrique ouvre la voie une chirurgie rfractive guide par les mesures de

191

192

Aberromtrie

diffrentes aberrations, avec la possibilit soit de compenser un inconfort visuel,


soit d'optimiser les capits optiques de l'il dont l'analyse thorique nous montre
un potentiel suprieur aux 10/10e communment admis comme le standard de
performance visuelle.
Bibliographie
[1] Azar DT, Strauss L. Principles of applied clinical optics. In : Albert DE, Jakobeic FA, Robinson NL,
editors. Principles and Practice of Ophthalmology, Clinical Practice. Philadelphia : WB Saunders
Company; 1994. p. 3612.
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total astigmatism. Optom Vis Sci 1996; 73 : 8691.
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CHAPITRE

12
Aberromtrie etchirurgie
de la cataracte
D. Gatinel
Points forts
L'analyse des aberrations optiques de l'il permet de mieux apprcier
les diffrentes composantes du systme optique oculaire susceptibles
d'engendrer une mauvaise qualit de vision.

Les appareils actuels permettent de diffrencier les aberrations cornennes des aberrations internes.

L'analyse aberromtrique avant implantation torique ou multifocale


peut guider les indications et le choix du type d'implant le plus adapt en
fonction des aberrations naturelles.

Aprs implantation, les aberromtres donnent un bilan plus prcis du


cumul d'aberrations lies la corne ou l'implant avec possibilit de
rponse thrapeutique adapte.

Limites
L'analyse aberromtrique est dpendante du diamtre pupillaire et de
l'appareil utilis.

Les valeurs mesures sont trs nombreuses et leur analyse est complexe
poussant n'utiliser que quelques valeurs comme le coma et le trefoil.

En postopratoire, la compensation des aberrations rsiduelles peut tre


complexe et multifactorielle : certains appareils peuvent simuler l'effet
optique d'un geste complmentaire sur l'implant comme, par exemple, la
rotation d'un implant torique.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

194

Aberromtrie

Introduction
L'aberromtrie fournit des informations utiles en chirurgie de la cataracte : le
recueil combin des aberrations optiques oculaires (topographe-aberromtre)
trouve un champ d'application particulirement intressant dans un contexte
clinique o la qualit optique de la corne et des dioptres internes conditionnent
une part importante du rsultat fonctionnel.
En propratoire, la mesure de la diffusion optique (scatter) est un lment
objectif important pour le diagnostic positif de cataracte. La mesure compare
des fronts d'onde oculaires et cornens permet d'tudier l'origine d'un astigmatisme oculaire avant l'utilisation d'un implant phake ou d'un implant torique.
L'aberromtrie permet aussi de vrifier la qualit optique de la corne avant une
ventuelle implantation multifocale.
En postopratoire, l'aberromtrie est un outil incontournable pour lucider les
causes de symptmes visuels indsirables.

Aberromtrie en propratoire
Mesure de la diffusion optique
La cataracte est dfinie anatomiquement par une opacification du cristallin;
sur le plan fonctionnel, elle provoque une diffusion de la lumire (scatter),
dont la traduction clinique est caractrise par l'impression de voile, d'une difficult accrue en contrejour, et d'blouissements nocturnes (ex. : phares de voitures). L'aberromtrie par double passage (instruments OQAS et HD Analyzer,
Visiometrics, Espagne) permet de quantifier la diffusion optique aprs recueil
d'un faisceau de lumire infrarouge focalis puis rflchi sur la rtine fovolaire
[1, 2] : l'indice OSI (Optical Scatter Index) est considr comme normal en de
d'une valeur gale 1,5 (figure 12.1). L'examen biomicroscopique demeure
ncessaire pour confirmer l'origine cristallinienne de l'lvation de la diffusion
optique et liminer d'autres conditions (taie cornenne, hyalite). L'utilisation
de la mesure objective de la diffusion optique permet galement de mettre
en vidence l'effet dltre d'une opacification secondaire de la capsule postrieure du cristallin puis l'effet bnfique d'une capsulotomie secondaire au
laser YAG (figure12.2).

Aberrations internes et aberrations cornennes


Le dioptre oculaire le plus puissant est reprsent par la face antrieure de la
corne qui spare l'air du film lacrymal et de l'pithlium cornen. Le dioptre
cornen postrieur est moins puissant et peut tre analys par les appareils
actuels.

Aberromtrie etchirurgie de la cataracte

Figure12.1. Reprsentation de diffrentes fonctions d'talement du point obtenue


en aberromtrie par double passage (OQAS/HD Analyzer). L'indice OSI
(Optical Scatter Index) est proportionnel l'importance de la diffusion lumineuse.

Figure12.2. Comparaison des valeurs d'indice de diffusion optique (OSI) avant et


aprs capsulotomie au laser YAG.

195

196

Aberromtrie

La plupart des logiciels quipant les topographes modernes permettent d'tudier


le type et le taux des aberrations de haut degr de la face antrieure de la corne
ou de la corne totale (le front d'onde cornen total est dduit de l'effet conjugu
de la face antrieure et de la face postrieure de la corne). Le taux d'une aberration
(ou d'un groupe d'aberrations) est exprim comme la valeur RMS (Root Mean
Square, cart quadratique moyen, exprim en microns) avec la surface de rfrence cornenne idale. Ce taux dpend fortement du diamtre d'analyse (en
millimtres), ainsi que de la mthode utilise pour le recueil et le calcul des donnes topographiques. Il est donc relativement dpendant de l'instrument utilis.
Le recueil combin des aberrations optiques oculaires totales et cornennes par topo
aberromtrie (instruments OPDscan III Nidek, Japon ou iTrace Tracey, tatsUnis) permet d'estimer la contribution des dioptres internes la qualit optique
de l'il [3]. Cette fonction est particulirement utile pour isoler les caractristiques
optiques d'un cristallin naturel ou d'un implant aprs chirurgie de la cataracte.

Estimation des aberrations optiques d'origine interne


La cataracte nuclaire provoque une augmentation de la vergence du cristallin
par le biais d'une augmentation des valeurs d'indice de rfraction du noyau cristallinien (myopie d'indice) (figure12.3). Ces altrations entranent une augmen-

Figure12.3. Comparaison de cartes de rfraction totale (OPD, OPDscan III, Nidek)


au cours de l'volution d'une cataracte nuclaire.
Noter l'lvation des aberrations d'origine internes, calcules par soustraction des
aberrations cornennes antrieures aux aberrations oculaires totales.

Aberromtrie etchirurgie de la cataracte

Figure12.4. Patiente de 61 ans prsentant une triplopie monoculaire bilatrale - plus


prononce sur l'il gauche (meilleure acuit visuelle corrige : 5/10 avec - 8 (- 1 80)).
En bas gauche, la topographie en mode axial montre la prsence d'une toricit
rgulire de la corne. En bas droite, la carte de vergence oculaire totale souligne la
prsence d'une variation en trilobe avec myopisation centrale.

tation des aberrations sphriques ngatives et les aberrations de type trefoil. Les
patients prsentent des symptmes visuels type de voile, de halos diffus, voire
de diplopie ou triplopie monoculaire (figures12.4, 12.5, 12.6 et 12.7). Les valeurs
des taux RMS (Root Mean Square) sont indicatives du degr de distorsion induit
au niveau du front d'onde par la corne et/ou par les dioptres internes, mais il
peut tre intressant d'utiliser des analyses complmentaires comme le calcul de
la courbe de transfert de modulation et/ou de la fonction d'talement du point
(Point Spread Function : PSF).
La prsence d'une cataracte, en particulier dans ses formes nuclaires sniles, peut
tre l'origine d'un astigmatisme interne significatif : l'origine de l'astigmatisme
cristallinien rside dans des modifications de l'indice de rfraction et des variations
de la courbure de l'enveloppe cristallinienne. Plus rarement, l'astigmatisme interne
peut tre provoqu par une bascule ou un tilt du cristallin (ectopie, subluxation
cristallinienne) (figure12.8).
Il est important de noter que l'effet conjugu d'un groupe d'aberrations peut tre
suprieur ou infrieur celui de chacune des aberrations considres de manire
isole.

197

198

Aberromtrie

Figure12.5. L'examen topoaberromtrique combin l'examen topographique


objective l'origine interne des aberrations optiques de haut degr (HOA).
L'aspect de la fonction d'talement du point lumineux (PSF) corrobore l'origine
optique de la triplopie.

Figure12.6. Relev des aberrations optiques d'origine interne (zone 6 mm). On


note une lvation marque de l'aberration sphrique ngative et du trefoil.

Aberromtrie etchirurgie de la cataracte

Figure12.7. Cartes de front d'onde et de fonction d'talement du point (PSF) aprs


remplacement du cristallin par un implant monofocal.

Figure12.8. Astigmatisme interne induit par une subluxation du cristallin de l'il


gauche (syndrome de Marfan).
Relev topoaberromtrique (OPDscan III, Nidek) : le recueil conjugu des aberrations
optiques de l'il entier et cornennes antrieures (calcules grce aux donnes de la
topographie spculaire Placido) permet de quantifier l'irrgularit (encadr gauche)
et de scinder l'astigmatisme en trois composantes anatomiques : totale, cornenne et
interne (encadr droit).

199

200

Aberromtrie

Dtermination de l'astigmatisme cornen


L'astigmatisme cornen total rsulte des effets conjugus de la face antrieure et
de la face postrieure de la corne. Toutefois, l'astigmatisme cornen est souvent
estim partir de mesures limites la face antrieure de la corne. Ainsi, l'astigmatisme dit interne correspond classiquement aux effets conjugus de la face
postrieure de la corne et du cristallin.
La magnitude de l'astigmatisme cornen postrieur a t estime entre 0,18 D
et - 0,31 D [47]. Ainsi, chez le sujet indemne de cataracte et de pathologie
cornenne acquise, il existe une bonne corrlation entre l'astigmatisme cornen
antrieur et l'astigmatisme rfractif (faible astigmatisme interne, dont la magnitude moyenne n'excde pas 0,5 D) [8, 9]. Certaines conditions comme le kratocne ou la dgnrescence marginale pellucide, voire un astigmatisme irrgulier
prononc, peuvent contre-indiquer la pose d'un implant multifocal torique, en
raison de la rduction marque de la qualit optique de la corne.
En cas d'astigmatisme cornen acquis, l'astigmatisme cornen antrieur peut tre
dcoupl de l'astigmatisme cornen postrieur, et s'accompagner d'une composante irrgulire importante (non corrigible par un verre cylindrique) [10]. En
cas de toricit importante (astigmatisme cornen prononc, kratocne, greffe de
corne), l'astigmatisme de la face postrieure peut devenir significatif et sa prise en
compte pour l'estimation de l'astigmatisme cornen total peut s'avrer cliniquement pertinente [11].

Analyse de l'astigmatisme cornen avant implantation torique


En chirurgie de la cataracte avec utilisation d'implant torique, la correction de
l'implant concerne l'astigmatisme cornen total. La dtermination de la magnitude et de l'axe de l'astigmatisme cornen total est une tape cl en chirurgie de
la cataracte, en vue d'accrotre l'indpendance la correction optique en postopratoire. Le but de l'implant torique est de neutraliser l'astigmatisme cornen [12].
La dtermination de la magnitude et l'axe de l'astigmatisme cornen peut s'effectuer grce la mesure de la kratomtrie simule mais dans certaines situations
cliniques, la ralisation d'une topographie cornenne couple une mesure aberromtrique est particulirement intressante pour confirmer l'origine cornenne
et dtecter la prsence d'une pathologie responsable d'un l'astigmatisme acquis
(kratocne, dgnrescence marginale pellucide) (figure12.9).
L'acquisition conjointe d'une image du segment antrieur de l'il en lumire
infrarouge permet de reprer des vaisseaux limbiques, pour donner l'orientation
du dme cornen et favoriser un positionnement optimal de l'implant torique
(figure12.10).
L'examen aberromtrique est particulirement indiqu en cas de discordance
entre l'astigmatisme cornen mesur par la kratomtrie simule, et l'astigmatisme mesur par la rfraction objective ou subjective.

Aberromtrie etchirurgie de la cataracte

Figure12.9. Carte topoaberromtrique (OPDscan III) chez un patient prsentant


un astigmatisme cornen congnital marqu.
L'astigmatisme rfractif est majoritairement d'origine cornenne. La pose d'un implant
torique est potentiellement indique pour corriger l'astigmatisme en cas de chirurgie
programme de la cataracte.

Figure12.10. Reprage grce la topographie cornenne de la position


angulaire de vaisseaux limbiques. Ces vaisseaux peuvent servir de repre lors de
l'intervention quand le patient est en position dclive, afin de compenser une
ventuelle cyclotorsion.

201

202

Aberromtrie

Analyse de la qualit optique de la corne avant implantation


multifocale
La qualit optique de la corne est un lment essentiel du succs de l'implantation multifocale. Les implants multifocaux provoquent un partage
lumineux en plusieurs foyers utiles, dont la qualit dpend des caractristiques de l'implant, du diamtre pupillaire et de la qualit optique de la
corne. L'largissement de la profondeur de champ s'effectue au dtriment
de la qualit de l'image rtinienne, qui doit tre bien tolre par le patient. Si
la corne induit une dgradation importante du stigmatisme, l'quilibre entre
multifocalit utile et rduction acceptable de la qualit de l'image rtinienne
risque d'tre compromis.
L'astigmatisme cornen irrgulier regroupe les aberrations de haut degr engendres par les dformations cornennes asymtriques et/ou irrgulires, qui ne
sont pas corrigibles par un verre sphro-cylindrique. Ces aberrations peuvent tre
dcomposes en termes de Zernike, qui regroupent les aberrations de type coma,
trefoil, l'aberration sphrique, etc.

Aberromtrie en postopratoire
Le recours l'analyse aberromtrique des yeux oprs de cataracte permet
une quantification des distorsions optiques lies l'ensemble des dioptres
oculaires avec prsence de l'implant intra-oculaire. En cas d'implant torique,
cette analyse permet de dterminer l'astigmatisme rsiduel total et, parfois,
de guider un repositionnement de l'implant. En cas d'implantation multifocale, l'analyse aberromtrique peut tre utilise avec les implants de type
rfractif mais cette analyse est plus limite en cas d'utilisation d'implants de
type diffractif.

Aberromtrie et implant torique


En cas d'implantation torique l'examen topoaberromtrique, en postopratoire,
permet d'tudier le positionnement de l'implant torique vis--vis du dioptre cornen antrieur, et valider l'intrt d'un repositionnement en cas d'astigmatisme
rsiduel prononc (figures12.11, 12.12, 12.13 et 12.14).

Aberromtrie et implant multifocal


La mesure aberromtrique fournit une estimation objective des variations locales
de la rfraction induites par les systmes multifocaux rfractifs (figure12.15). Elle
ne permet toutefois pas d'tudier de manire exhaustive la qualit optique des

Aberromtrie etchirurgie de la cataracte

Figure12.11. La rfraction totale objective mesure par l'aberromtre est de +3,25


(- 6,75 135), astigmatisme mixte.
L'astigmatisme cornen est de + 7,21 75, l'astigmatisme interne (induit par
l'implant) est de + 6,95 15 (soit un cylindre ngatif quivalent orient 105 :
- 6,95 105). Il existe a priori un cart de 30 entre les orientations de ces
astigmatismes). Il en rsulte un astigmatisme total (cornen + interne) gal +
6,75 135. La corne prsente un astigmatisme asymtrique avec des valeurs
kratomtriques suprieures la normale : ce motif est trs vocateur de kratocne.

Figure12.12. Le mode toric IOL display permet d'tudier l'orientation de


l'implant torique vis--vis du cylindre cornen. Dans cet exemple, un cart de 30
est effectivement mesur.

203

204

Aberromtrie

Figure12.13. Mesure topoaberromtrique (iTrace, Tracey) ralise aprs


implantation d'un implant torique.
La mesure objective de la rfraction montre la persistance d'un astigmatisme mixte
(Tracey refraction), dont la magnitude (3,87 D) est lgrement infrieure celle de
l'astigmatisme cornen (4,54 D).

Figure12.14. Le mode Toric Planner du topoaberromtre iTracey (Tracey)


permet de simuler l'effet d'une rotation de l'implant torique, ce qui peut tre utile
en cas de persistance d'un astigmatisme prononc li un alignement imparfait de
l'implant avec le dme cornen.
Dans cet exemple o un astigmatisme prononc persiste aprs implantation d'une
lentille torique (voir figure12.13), une rotation de 25 degr de l'implant permet de
rduire l'astigmatisme de l'il entier (mesur 3,82 D 53 avant rotation, et prdit
0,10 D 85 aprs).

Aberromtrie etchirurgie de la cataracte

Figure12.15. L'aberromtrie permet d'tablir un relev dtaill des variations locales


de la rfraction (carte de rfraction dans la pupille), ce qui est particulirement
intressant dans le contexte d'une implantation multifocale rfractive.
Cette carte a t obtenue dans l'il droit d'une patiente opre de chirurgie du
cristallin clair l'ge de 46 ans, avec pose d'un implant multifocal rfractif avec zones
concentriques. Avec cet il, la vision tait juge inconfortable par la patiente, ne lui
permettant pas de lire confortablement sans lunette, et affecte d'un flou visuel de
loin. Malgr une mesure objective de la rfraction l'autorfractomtre proche de
l'emmtropie = +0,50 (-0,75 140), l'tude prcise de la rfraction au centre de la
pupille rvle la prsence d'un dfocus hypermtropique, suggrant une insuffisance
de la puissance nominale de l'implant multifocal rfractif pos.

yeux ayant reu un implant diffractif. En effet, la lumire infrarouge utilise pour
l'examen aberromtrique est faiblement diffracte, et l'examen aberromtrique
fournit des informations partielles, propres la composante monofocale de
l'implant diffractif [13].

tude des symptmes visuels aprs implantation


mono- et multifocale
Aprs opration de la cataracte, la survenue de phnomnes visuels indsirables peut avoir une origine optique ou rtinienne. Le recueil de l'examen
topo-aberromtrique, et sa confrontation avec les donnes cliniques permet
d'tablir l'origine d'une diplopie monoculaire, d'une impression de flou visuel
persistant, etc. (figures12.16 12.23).

205

206

Aberromtrie

Figure12.16. Figure carte topoaberromtrique ralise aprs implantation d'un


implant multifocal rfractif sectoriel asymtrique chez un patient se plaignant
d'une sensation de vision dgrade, avec diplopie monoculaire.
La carte topographique en mode axial (au centre) semble normale, en dehors
d'une lgre cambrure suprieure. Pour le diamtre analys de 5 mm, le taux RMS
d'aberrations oculaires totales est lev (0,888 ) : il correspond la contribution
des aberrations d'origine cornenne (0,390 ) et internes (0,788 ). La carte OPD
( gauche) souligne une variation de la vergence oculaire totale en trilobe, alors que
le calcul des variations de vergence lies aux dioptres internes (implant) souligne une
augmentation de la vergence dans la moiti infrieure de la pupille, conformment
au design optique asymtrique de l'implant, dont les zones d'addition (pour la vision
intermdiaire et de prs) sont situes dans sa moiti infrieure.

Aberromtrie etchirurgie de la cataracte

Figure12.17. On note une discordance entre les fluctuations de la rfraction au


sein de la pupille mesures pour l'il entier, et celles calcules pour l'implant
multifocal rfractif sectoriel.

Figure12.18. L'asymtrie de cambrure cornenne est responsable d'un


accroissement supplmentaire de la variation de la vergence dans la partie
suprieure dans l'aire pupillaire (en sus de celle qu'induit l'implant multifocal).

207

208

Aberromtrie

Figure12.19. L'tude compare des fronts d'onde cornen et total, ainsi que le
calcul du front d'onde interne, rvlent une lvation marque des aberrations de
haut degr de type trefoil.
Il est lgitime de postuler que la qualit optique de la corne ne permet pas l'il
de tolrer une dgradation supplmentaire du stigmatisme induite par l'implant
multifocal rfractif.

Figure12.20. Relev des aberrations optiques de l'il entier ( gauche), de


la corne (au centre) et des dioptres internes ( droite) pour un il gauche
prsentant une subluxation d'implant pseudophake monofocal.
L'lvation des aberrations optiques oculaires de haut degr de l'il entier (Zernike/
OPD) est induite majoritairement par les dioptres internes (l'implant) (Zernike/Int).

Aberromtrie etchirurgie de la cataracte

Figure12.21. L'image rtinienne simule par l'aberromtre (en haut) est calcule
partir de la rpartition de l'intensit lumineuse sur la rtine d'un point objet
source (PSF pour Point Spread Function).
La PSF est obtenue par un calcul mathmatique (transforme de Fourier) partir de la
carte du front d'onde oculaire total (qui rsulte de la prise en compte des aberrations
optiques de l'il entier). En bas, le dessin effectu la main par la patiente est une
reprsentation de sa perception visuelle des optotypes H, N et Z. On note une grande
similitude entre le trac prdit par l'aberromtre et celui effectu par la patiente; les
images fantmes sont perues comme dcales prfrentiellement en haut droite.

Figure12.22. Le relev des aberrations de haut degr sur un diamtre de pupille donn
permet d'tablir diffrentes mtriques pour l'tude de la qualit optique de l'il
implant (PSF, MTF, image rtinienne simule par convolution, toile de Siemens).

209

210

Aberromtrie

Figure12.23. Ces cartes objectivent l'amlioration de la qualit optique de l'il


aprs recentrage et suture la sclre de l'implant pseudophake initialement
sublux.

Conclusion
mesure que se dveloppent les enjeux rfractifs de la chirurgie de la cataracte,
la topographie cornenne revt un rle de plus en plus important. Dans un futur
proche, il sera certainement possible de personnaliser l'implant de cristallin artificiel en fonction de la gomtrie cornenne et des caractristiques biomtriques
de l'il candidat la chirurgie de la cataracte. La mesure topographique permettra de caractriser les proprits optiques de la corne et calculer une gomtrie
idale pour l'implant. En attendant, le couplage de la topographie cornenne
avec la mesure aberromtrique de l'il entier offre un vaste champ d'application
en chirurgie de la cataracte.
Rfrences
[1] Cabot F, Saad A, McAlinden C, Haddad NM, Grise-Dulac A, Gatinel D. Objective assessment of
crystalline lens opacity level by measuring ocular light scattering with a double-pass system. Am
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Aberromtrie etchirurgie de la cataracte

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Refract Surg 2008; 34 : 18178.

211

CHAPITRE

13

Imagerie de l'angle
irido-cornen
M. Puech, A. El Maftouhi
Points forts
L'examen par OCT de l'angle irido-cornen se fait en trs haute rsolution.
Les images par UBM permettent une visualisation de toutes les composantes de l'angle irido-cornen et notamment des structures irido-cilaires.

Les images en coupe de tout le segment antrieur permettent une


approche quantitative de la profondeur de chambre antrieure, de l'ouverture de l'angle et de la flche cristallinienne.

Les indications et le suivi des traitements, par laser ou chirurgie, des diffrents types de glaucome peuvent bnficier de l'analyse en coupe de
l'angle irido-cornen avec trs bonne mise en vidence des mcanismes
de mauvais fonctionnement des techniques thrapeutiques choisies.

Limites
Les images en coupe par OCT ou UBM ne donnent pas une visualisation
globale de l'angle et de sa coloration comme peut le faire la gonioscopie
qui constitue le bilan de rfrence.

Les OCT de rtine ont une trs bonne rsolution mais une fentre de
visualisation insuffisante pour observer tout le segment antrieur.

Les OCT ont une pntration insuffisante pour analyser les structures
irido-ciliaires les plus pigmentes et ne permettent le diagnostic d'iris plateau ou de tumeurs ciliaires que sur les yeux clairs alors que l'UBM n'est
pas limit.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

216

Angle irido-cornen

Introduction
L'imagerie de l'angle irido-cornen se dveloppe partir de diffrentes techno
logies, incluant l'imagerie par ultrason, par OCT ou par Scheimpflug camra.
Chacune de ces technologies prsente des spcificits utilisables pour l'imagerie
de l'angle irido-cornen, avec souvent une complmentarit des informations.
Tous ces systmes d'exploration produisent des images en coupe de l'angle iridocornen, venant en complment de l'examen gonioscopique.
La visualisation en coupe de l'angle irido-cornen permet d'apprcier les relations anatomiques entre la corne, l'peron sclral qui reprsente un repre stable, le fond de
l'angle, la forme de l'iris, la position et le volume des procs ciliaires ainsi que le cristallin.
Les principales indications de l'imagerie en coupe de l'angle irido-cornen sont
reprsentes par la surveillance des pieds d'implant de chambre antrieure ou
postrieure, la surveillance des lsions tumorales de l'iris ou du corps ciliaire et
surtout l'analyse de l'angle irido-cornen dans le cadre du glaucome avec deux
situations diffrentes : l'imagerie de l'angle pour apprcier un risque de glaucome
par fermeture de l'angle et l'imagerie de l'angle aprs traitement soit par laser YAG
soit par chirurgie filtrante.

Diffrentes technologiques d'exploration de l'angle


Les systmes bass sur l'analyse par Scheimpflug camra
Ces appareils sont bass sur des prises de photographies du segment antrieur,
avec un objectif photographique en rotation pour reconstruire tout le segment
antrieur partir de coupes se croisant au niveau de l'apex cornen. La largeur de
coupe et la profondeur de champ permettent d'obtenir des images du segment
antrieur allant d'angle angle et incluant le cristallin. Ces systmes permettent
une trs bonne approche de la corne avec possibilit d'obtenir des topographies
de rayon de courbure de la face antrieure et de la face postrieure de la corne,
avec des topographies d'lvation et des cartographies pachymtriques trs utiles
en chirurgie rfractive (figure13.1).
L'utilisation de ces appareils comme le Pentacam (Oculus) ou Galilei (Ziemer)
pour l'analyse du segment antrieur apporte une vision d'ensemble de l'anatomie
du segment antrieur avec une trs bonne visualisation de la profondeur de la
chambre antrieure, de la forme et de la dynamique de l'iris mais aussi avec la
possibilit de raliser une densitomtrie de la rflectivit du cristallin donnant
ainsi une valeur objective de l'volution de la cataracte (figure13.2).
L'analyse de l'angle irido-cornen est possible, mais souvent limite par des artfacts de rflexion de l'image photographique sur la sclre qui provoque une saturation de l'image au niveau de l'angle irido-cornen, limitant la visualisation de
l'peron sclral et du fond de l'angle (figure13.3).

Imagerie de l'angle irido-cornen

Figure13.1. Deux exemples d'analyse cornenne par Pentacam (Oculus) avec


kratocone soit par cartographie d'lvation de la face postrieure ( gauche),
soit par cartographie pachymtrique ( droite) avec amincissement en infrieur
correspondant la zone d'lvation postrieure.

Figure13.2. Deux exemples de cataracte analyss par courbe de rflectivit du


Pentacam (Oculus) : en haut : opacits assez homognes du cristallin; en bas :
aspect irrgulier avec des opacits sous-capsulaires antrieures et postrieures.

217

218

Angle irido-cornen

Figure13.3. Limites du Pentacam pour observer l'angle avec l'importante


rflectivit de la sclre et de l'iris.

Analyse de l'angle par OCT


L'exploration de l'angle irido-cornen par OCT peut se faire en utilisant deux
types d'appareils OCT.

OCT de segment postrieur, focaliss sur le segment antrieur


Il s'agit des premires approches ralises par OCT sur la corne ou l'angle
irido-cornen avec des premires publications d'utilisation de l'OCT3 (Zeiss)
(figure13.4) [1] focalis sur le segment antrieur. L'arrive de la gnration d'OCT
utilisant le domaine spectral a permis de focaliser ces appareils soit sur la rtine,
soit sur la corne ou le segment antrieur.
L'avantage des OCT en domaine spectral est de produire une trs haute rsolution des images avec une qualit d'observation de la corne ou de l'angle permettant la visualisation de trs petits dtails (figure13.5).
La limite de ces systmes est reprsente par la fentre d'exploration, dont la profondeur est adapte l'analyse de la rtine, mais ne permet pas d'obtenir une
image de la corne et du cristallin sur une seule coupe.
La longueur des scans peut permettre des coupes d'angle angle, mais la reconstruction de l'image n'est pas paramtre pour le segment antrieur. L'autre
lment limitant est reprsent par la longueur d'onde des appareils de rtine,
souvent situe aux alentours de 850 nanomtres, trs adapte la visualisation de
la rtine avec une pntration travers tout le globe oculaire.
Cette longueur d'onde est pnalisante pour la traverse des pigments iriens, et la
limite d'exploration de l'angle irido-cornen est reprsente par la face postrieure
de l'iris qui rend difficile l'observation des procs ciliaires par les appareils OCT de
rtine (figure13.5).
Cependant, l'volution des OCT avec le mode EDI (Enhenced Depth Imaging)
destins mieux visualiser la chorode laisse prsager une meilleure visualisation
des structures en arrire de l'iris pour les futures gnrations d'appareils.

Imagerie de l'angle irido-cornen

Figure13.4. Exemple de premiers essais d'imagerie de la corne en OCT rtinien


focalis sur le segment antrieur : OCT3 (Zeiss) pour analyse d'une dcoupe de
LASIK par microkratome : la porte d'entre est bien visible.

Figure13.5. Aspect de l'angle irido-cornen en OCT spectral (Optovue) avec


identification de l'peron sclral et visualisation du canal de Schlem.
noter l'absence de visualisation du corps ciliaire par absorption du signal.
(Image Adil El Maftouhi.)

Appareils OCT destins au segment antrieur


Quelques appareils ont t fabriqus pour visualiser tout le segment antrieur
comme l'OCT Visante (Zeiss) (figure13.6) ou de gnration plus rcente base
sur le principe de l'OCT Swept source comme le systme Casia (Tomey) qui permet une reconstruction du segment antrieur en trois dimensions (figure13.7).
L'avantage des appareils OCT destins l'analyse du segment antrieur est d'obtenir une image en coupe de tout le segment antrieur englobant un scan d'angle
angle et une profondeur de champ permettant d'observer la corne et la partie
antrieure du cristallin.

219

220

Angle irido-cornen

Figure13.6. Image de tout le segment antrieur par OCT Visante (Zeiss) avec
une fentre de visualisation assez large permettant de prendre les mesures de
profondeur de chambre antrieure et d'angle angle.

Figure13.7. Aspect du segment antrieur en imagerie 3D par l'appareil Casia


(Tomey) utilisant la technologie swept source.

Grce ces coupes compltes du segment antrieur, l'utilisation de diffrentes


mesures permet de quantifier l'anatomie du segment antrieur avec possibilit de
mesurer l'paisseur de la corne, la profondeur de chambre antrieure, la distance
d'angle angle et la flche cristallinienne.
La focalisation de ces appareils sur l'angle irido-cornen permet aussi d'apprcier
l'ouverture de l'angle irido-cornen et sa dynamique en fonction des stimuli lumineux ou d'accommodation.
La valeur de la flche cristallinienne (figure13.8), dtermine par la position de la
face antrieure du cristallin par rapport la droite qui relie les deux angles irido-

Imagerie de l'angle irido-cornen

Figure13.8. Mesure de la flche cristallinienne par OCT Visante (Zeiss) en haut:


distance entre la droite qui relie les deux angles et la face antrieure du cristallin
mesur 1800 microns reprsentant une flche trs leve.
Cette mesure peut aussi tre obtenue par UBM (clich du bas) avec une valeur plus
rduite restant dans les limites de la normale (<600 microns).

cornens, est un lment prendre en considration en cas d'implantation phake


avec un risque lev d'ovalisation pupillaire ou d'effet sandwich pour les implants
de chambre antrieure et, en cas de glaucome, cette flche cristallinienne peut
tre un indicateur important sur le rle du cristallin dans le risque de fermeture
de l'angle.
L'avantage de ces appareils est aussi li leur longueur d'onde qui est plus leve
que les appareils destins la rtine en utilisant des longueurs d'onde dpassant le
1000 nanomtres pour une meilleure traverse des tissus pigments.
Cette pntration permet de deviner les procs ciliaires travers la racine de l'iris,
mais condition que la pigmentation irienne soit limite : l'observation d'une
position antrieure des procs ciliaires est possible en cas d'iris clair (figure13.9),
mais en cas d'iris trs pigment, cette observation est trs limite voire impossible.

Appareils par ultrasons


L'utilisation d'appareils chographiques pour observer le segment antrieur a t
dcrite par Charles Pavlin [2] au dbut des annes 1990, avec l'avnement de la
technologie UBM (Ultrasound Biomicroscopy). Cette technique d'imagerie de

221

222

Angle irido-cornen

Figure13.9. Analyse de l'angle par OCT Visante (Zeiss) avec position antrieure
des procs ciliaires mal visualis sur un iris sombre (clich du haut) et mieux
visualis sur un iris clair (clich du bas).

trs haute frquence utilisant des sondes de frquence suprieure 20 MHz, allant
jusqu' 50 MHz, permet d'effectuer un trs fort grossissement de l'angle : pour
mmoire, les appareils d'chographie classiques utiliss pour l'exploration du fond
d'il, utilisent des sondes de 10 MHz.
L'avantage des appareils UBM actuels est de fournir soit une image de tout le segment antrieur, soit une image focalise sur un angle irido-cornen avec un effet
zoom trs utile pour l'analyse du comportement de l'angle dans les diffrentes
situations d'clairage (figure13.10).
L'avantage essentiel du mode UBM par rapport aux autres systmes est l'absence
de limite de pntration des ultrasons qui traversent l'iris et le corps ciliaires avec
une trs bonne visualisation des tissus, mme les plus pigments, comme en cas
de mlanome du corps ciliaire.
Les images en coupe de tout le segment antrieur permettent, comme avec les OCT, de
mesurer la profondeur de chambre antrieure, la flche cristallinienne et les distances
d'angle angle avec un avantage aux appareils ultrasonores pour mesurer la distance
de sulcus sulcus en cas d'implantation phake de chambre postrieure (figure13.11).
Lorsque les coupes UBM sont focalises sur l'angle irido-cornen, la visualisation
de la position du corps ciliaire permet d'identifier clairement la position et le
volume des procs ciliaires, de faon dtecter par exemple un mcanisme d'iris
plateau ou une tumeur ciliaire.

Imagerie de l'angle irido-cornen

Figure13.10. Test dynamique de fermeture de l'angle en OCT Visante ( droite)


et UBM ( gauche).
L'angle troit mais ouvert, en ambiance photopique (en haut), se ferme en ambiance
scotopique (en bas) par simple obtention d'une mydriase physiologique.

Figure13.11. La trs bonne visualisation du sulcus ciliaire en coupe UBM de tout


le segment antrieur permet de mesurer la distance de sulcus sulcus de faon
plus prcise que l'approximation tire de la distance de blanc blanc : cette valeur
est trs utile en cas d'utilisation d'implants phakes de chambre postrieure qui
doivent tre correctement dimensionns.

Analyse de l'angle irido-cornen en coupe et risque


de fermeture de l'angle
L'analyse de l'angle irido-cornen en coupe se fait par rapport diffrents repres
anatomiques dont le plus stable est reprsent par l'peron sclral.

223

224

Angle irido-cornen

Figure13.12. Identification de l'peron sclral par OCT spectral (Optovue) en


haut et par UBM (Sonomed) en bas.

Cet peron sclral est visualisable sur les coupes OCT ou en UBM, par un lger relief
situ la jonction entre la face postrieure de la corne et la sclre (figure13.12).
Ce repre anatomique reste fixe quelles que soient les conditions de dilatation
pupillaire ou d'accommodation.
Depuis les premires publications de Charles Pavlin, cet peron sclral est pris
comme repre pour diffrentes mesures de l'ouverture de l'angle irido-cornen [3].

Mesures d'ouverture de l'angle


La mesure de l'angle irido-cornen a t propose par Charles Pavlin en traant
une droite tangentielle la face postrieure de la corne, partant de l'peron
sclral et mesurant 500 microns ou 750 microns. partir de ces deux points,
sont traces des droites perpendiculaires venant rejoindre la face antrieure de
l'iris et mesurant ainsi l'ouverture de l'angle 500 microns de l'peron sclral ou
750 microns de l'peron sclral. Ces mesures ont t reprises par les appareils
OCT, qui permettent aussi de mesurer la surface de l'angle en incluant la partie de
l'angle comprise jusqu'au fond de l'angle ou en s'arrtant l'peron sclral.
Ces dnominations sont appeles AOD 500 (Angle Opening Distance) ou AOD
750 pour la profondeur de chambre antrieure 500 ou 750 microns (figure13.13),

Imagerie de l'angle irido-cornen

Figure13.13. Mesure en OCT Visante de la profondeur de la chambre antrieure


en priphrie avec les mesures bases sur l'peron sclral et la distance de 500 et
750 microns par rapport l'peron pour dterminer les mesures d'AOD et TISA.

Figure13.14. Mesure d'ouverture angulaire de l'angle irido-cornen qui apparat ici


suprieur 20 degrs mais avec une erreur de positionnement du sommet de l'angle.
Ce repre doit tre plac au fond de l'angle repr par l'peron sclral. Dans ce cas,
l'angle est ferm avec un peron sclral plus postrieur (flche).

TISA 500 (Trabecular Iris Space Area) et TISA 750 pour l'aire de l'angle irido-cornen
et ARA 500 (Angle Recess area) et ARA 750 pour l'aire incluant le fond de l'angle.
Ces diffrentes valeurs numriques permettent de quantifier l'ouverture de l'angle,
par visualisation de l'humeur aqueuse comprise entre la corne et l'iris.
Il est cependant noter que lorsque l'angle est trs troit voire ferm, ces valeurs sont
soit nulles soit trs faibles et ne permettent pas une surveillance volutive. La variabilit
de ces mesures en fonction, du mridien observ et, en fonction de l'tat de dilatation
pupillaire, donne ces mesures un caractre indicatif mais faiblement reproductible.
Une autre mesure algbrique peut tre utilise pour quantifier le risque de fermeture de l'angle; il s'agit de l'ouverture angulaire partir du fond de l'angle avec deux
segments de droites l'un tangentiel la face postrieure de la corne, l'autre tangentiel la face antrieure de l'iris avec les mmes limitations de reproductibilit
lies l'tat de la pupille. Cependant, une ouverture angulaire infrieure 15 ou 20
degrs fait voquer un risque volutif vers une fermeture de l'angle (figure13.14).

225

226

Angle irido-cornen

Analyse dynamique de l'angle irido-cornen


Charles Pavlin a propos une tude dynamique en UBM de l'angle iriodo-cornen en
comparant l'ouverture de l'angle dans une ambiance photopique, et l'ouverture de
l'angle en dilatation physiologique, par cration de l'obscurit dans la pice d'examen.
Ce test permet d'identifier l'apparition d'un contact irido-cornen venant fermer
l'angle en condition de dilatation pupillaire. Cette mthode peut tre ralise soit
par UBM, soit par OCT sur diffrents mridiens.

Analyse des procs ciliaires


L'analyse de l'anatomie des procs ciliaires est riche d'enseignement pour, notamment, dtecter le risque de glaucome par mcanisme d'iris plateau.
Il existe une importante variabilit de la position des procs ciliaires et de leur
volume.
L'peron sclral reprsente un repre utile pour juger de la position antrieure des
procs ciliaires. De faon habituelle, le volume du corps ciliaire est situ principalement en arrire de l'peron sclral [4].
Le dbordement antrieur des procs ciliaires reprsente un des premiers lments du mcanisme d'iris plateau.
Ce mcanisme d'iris plateau est dtermin par un aspect d'angle ferm avec position antrieure des procs ciliaires et absence de sulcus ciliaire (figure13.15).
La situation la plus caractristique du risque de fermeture de l'angle par mcanisme d'iris plateau est retrouve en ambiance scotopique, avec mise en vidence
du mcanisme de bascule des procs ciliaires venant repousser la racine de l'iris
vers la corne et entranant la fermeture de l'angle.
Entre un angle normal et un mcanisme d'iris plateau complet, les variations
anatomiques sont importantes, avec parfois une simple position antrieure des
procs ciliaires, mais avec un sulcus ciliaire visible.

Facteur irien de fermeture de l'angle


La forme et l'insertion de l'iris sont aussi des lments importants analyser
avec la possibilit d'un bombement de l'iris vers l'avant tmoignant d'un effet de
blocage pupillaire avec majoration de pression dans la chambre postrieure [5]
(figure13.16).
L'paisseur de l'iris est aussi un des critres de risque de fermeture de l'angle ainsi
que l'insertion antrieure de la racine de l'iris qui peut tre identifie indpendamment d'un mcanisme d'iris plateau.
L'importance de cette analyse par les images en coupe de l'angle irido-cornen
reflte la possibilit d'anticipation du risque de glaucome par fermeture de l'angle
avec ses diffrents mcanismes plus ou moins associs.

Imagerie de l'angle irido-cornen

Figure13.15. Aspect de mcanisme d'iris plateau avec position antrieure des


procs ciliaires par rapport l'peron sclral (flche) associe la fermeture de
l'angle et l'absence de sulcus ciliaire.
Cet aspect est devin en haut sur le clich en OCT et clairement visualis en bas sur le
clich en UBM.

Figure13.16. Aspect en UBM d'un angle troit avec fermeture de l'angle en


mydriase physiologique par blocage pupillaire et majoration de la convexit
irienne vers l'avant tmoignant d'une pression plus leve en chambre
postrieure.

L'intrt d'une imagerie prcoce sera de guider les dcisions thrapeutiques.


Une autre approche de l'imagerie se fait lorsqu'un traitement d'angle irido-
cornen troit a t ralis avec une rponse insuffisante quant la rouverture
de l'angle : dans cette situation, l'imagerie de l'angle permettra d'identifier la cause
de la mauvaise rponse physiopathologique.

227

228

Angle irido-cornen

Analyse de l'angle irido-cornen aprs traitement par laser


Le traitement prventif et curatif du glaucome par fermeture de l'angle repose,
le plus souvent, sur la ralisation d'une iridotomie priphrique au laser YAG. Ce
geste thrapeutique permet de supprimer la composante de blocage pupillaire
en redonnant un aspect plus rectiligne l'iris et en rouvrant l'angle irido-cornen
(figure13.17).
L'imagerie actuelle par UBM et OCT avec mise en vidence des situations risque
de fermeture de l'angle permet de guider les indications et d'identifier les situations
o le traitement par iridotomie priphrique pourrait tre insuffisant comme en
cas d'iris plateau, d'insertion antrieure de l'iris ou de polykystose irido-ciliaire.
L'exploration par UBM est, dans ces situations, suprieure l'analyse par OCT [6, 7].
Dans les cas de polykystose irido-ciliaire, il est possible d'identifier les secteurs, qui
ne sont pas intresss par les kystes de faon positionner l'iridotomie priphrique en dehors d'un kyste (figure13.18).
En cas de mcanisme d'iris plateau, l'importance de la bascule ciliaire en avant
de l'peron sclral permettra d'apprcier le risque d'chec de l'iridotomie
priphrique.

Figure13.17. Aspect en UBM d'une iridotomie transfixiante ayant permis de


rouvrir l'angle.
Coupe mridienne en haut et coupe transverse en bas tmoignant de la bonne
permabilit de l'orifice irien cr par le laser.

Imagerie de l'angle irido-cornen

Figure13.18. Polykystose irido-ciliaire avec relief assez marqu de l'iris qui est
repouss par les kystes liquidiens.
Cet aspect est devin par OCT en haut et confirm par UBM en bas.

Figure13.19. Aspect d'amincissement de la racine de l'iris en regard d'un impact


d'iridoplastie destine rouvrir l'angle devant un mcanisme d'iris plateau
trait par iridotomie priphrique. Le fond de l'angle semble cependant encore
assez troit.

Il est possible d'identifier des bascules trs marques avec un muscle ciliaire volumineux, poussant un traitement par iridotomie priphrique dans un premier
temps, mais pouvant tre complt par une iridoplastie (figure13.19) ou un traitement par ablation de cristallin ou chirurgie filtrante dans certains cas.
La situation d'insertion antrieure de la racine de l'iris (figure13.20) pourra pousser une surveillance volutive aprs iridotomie, car l'angle irido-cornen n'aura
pas de relle tendance se rouvrir aprs traitement faisant ainsi souponner les
autres diagnostics diffrentiels. Il sera important d'analyser, dans cette situation, les
autres lments de risque : paisseur de la racine de l'iris, composante de blocage
pupillaire, facteur cristallinien

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230

Angle irido-cornen

Figure13.20. Insertion antrieure de la racine de l'iris qui se situe de faon trs


proche de l'peron sclral (flche) sans mcanisme d'iris plateau (le sulcus ciliaire
est prsent).

Apport de l'imagerie de l'angle aprs chirurgie filtrante


L'imagerie de l'angle irido-cornen par OCT et UBM a permis de dcrire l'analyse
fonctionnelle des bulles de filtration.
La chirurgie, par sclrectomie profonde ou par trabculectomie, entrane une
bulle conjonctivale de filtration dont la qualit fonctionnelle peut tre visualise
sur les images en coupe.
Un aspect fonctionnel d'une bulle conjonctivale est reprsent par une
conjonctive paissie, fonctionnant comme une ponge pour l'humeur aqueuse
(figure13.21).
Lorsque cette bulle conjonctivale est atrophique ou fibrose, il peut se produire
une bulle conjonctivale volumineuse, mais peu fonctionnelle.
L'intrt de l'imagerie se retrouve aussi dans l'analyse du mcanisme de mauvais
fonctionnement avec possibilit de visualiser la chambre de dcompression, le volet
sclral et parfois une adhrence avec affaissement de ce volet sclral sur le site de
chirurgie ne permettant pas un passage de l'humeur aqueuse vers la conjonctive.
Le feuillet trabculaire laiss en place par la chirurgie de sclrectomie profonde
peut tre visualis, et un geste complmentaire pour l'ouverture de ce feuillet trabculaire est parfois propos de faon optimiser la baisse pressionnelle
(figure13.22).
Les chirurgies filtrantes sont parfois compltes par des dispositifs insrs sur le
site de l'intervention comme les ponges de collagne, les systmes de filtration
par T-flux ou les valves de Molteno (figure13.23).
La tolrance de ces diffrents matriaux peut tre observe en OCT et en UBM.
L'analyse de la position des procs ciliaires et de leur volume peut tre aussi
ralise dans le cadre de traitements plus rcents par ultrasons pour crer un
cyclo-affaiblissement.
Ces traitements doivent tre focaliss sur le corps ciliaires : un bilan par UBM
avant traitement permet de mieux positionner l'appareillage ncessaire.

Imagerie de l'angle irido-cornen

Figure13.21. L'aspect d'une bulle fonctionnelle de chirurgie filtrante ressemble


un tissu conjonctival spongieux absorbant l'humeur aqueuse (en haut).
Une bulle plus plate peut rester encore fonctionnelle (clich central) mais l'volution
vers une fibrose conjonctivale rduit l'efficacit de la filtration conjonctivale malgr
une bulle volumineuse (clich du bas).

Analyse de l'angle dans les autres indications


Glaucome malin
La survenue d'un mcanisme de glaucome malin entrane un aplatissement de la
chambre antrieure par bascule du bloc irido-cristallinien vers l'avant. Dans cette
situation, l'angle est ferm, le cristallin en position trs antrieure avec parfois un
important contact de l'iris avec la corne [8] (figure13.24). Le mcanisme du glaucome malin n'est pas encore clairement identifi.

Synchies irido-cornennes
Ces synchies sont identifiables sous la forme de zone de fermeture de l'angle non
rouvrables par contraction de la pupille ou appui sur la corne en gonioscopie

231

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Angle irido-cornen

Figure13.22. Aspect de sclrectomie non perforante en OCT Visante en haut et


en UBM en bas avec bonne visualisation du feuillet trabculaire laiss en place lors
de la chirurgie.

Figure13.23. Aspect en OCT Visante d'une valve de Molteno avec son extrmit
positionne dans la chambre antrieure (en haut) et possibilit de contrler son
trajet sous-conjonctival (en bas).

Imagerie de l'angle irido-cornen

Figure13.24. Aspect de glaucome malin avec synchies entre le cristallin et la


corne sur une image en OCT Visante (en haut) et aspect de cristallin dcal
en avant sur le clich en UBM (en bas) montrant l'aplatissement majeur de la
chambre antrieure.

dynamique (figure13.25). Il peut s'agir de dystrophies congnitales de l'angle iridocornen comme le syndrome de Peters ou de synchies acquises par diffrents
mcanismes : inflammation, glaucome chronique par fermeture de l'angle, glaucome novasculaire

Glaucome pigmentaire
L'anatomie des patients risque de glaucome pigmentaire prsente, dans les
stades avancs, un aspect d'inversion de la courbure de l'iris facilement identifiable
en OCT ou UBM (figure13.26). Le recours au traitement par iridotomie priphrique est utile dans les cas ou l'inversion de la courbure de l'iris est importante
avec majoration du contact irido-cristallinien.
Les surveillances d'implants, les tumeurs de l'iris et du corps ciliaires font l'objet
d'un chapitre spcifique.

Conclusion
L'analyse de l'angle irido-cornen par imagerie en coupe vient complter avantageusement l'examen en gonioscopie.

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Angle irido-cornen

Figure13.25. Aspect de synchie irido-cornenne localise (clich de haut en


OCT Visante) et plus tendue sur le clich du bas (en UBM) dans le cadre d'un
glaucome novasculaire.

Figure13.26. Exemple de glaucome pigmentaire avec inversion de la courbure de l'iris


qui entrane une majoration du contact irido-cristallinien, observ en coupe mridienne
en UBM (en haut) et en coupe de tout le segment antrieur par OC Visante (en bas).

Imagerie de l'angle irido-cornen

Les principaux appareils utiliss pour visualiser l'angle sont surtout les appareils
OCT et les appareils UBM, avec un avantage de pntration de l'UBM pour mieux
visualiser les structures en arrire de l'iris.
L'analyse d'un angle irido-cornen troit avec risque de glaucome par fermeture
de l'angle permet de mieux identifier les patients pouvant bnficier d'un traitement par iridotomie priphrique.
Les situations particulires, telles que la prsence de kystes irido-ciliaires ou d'un
mcanisme d'iris plateau, sont identifies soit avant traitement, soit aprs traitement et permettent de guider les indications de traitements complmentaires.
La chirurgie filtrante des patients atteints de glaucome peut tre contrle par
l'imagerie en coupe avec mise en vidence du mcanisme de dysfonctionnement
de ces chirurgies du glaucome.
L'importante volution des appareils OCT avec leur meilleure pntration et
l'volution vers des appareils plus simples en UBM permet, en fonction du tableau
clinique, d'indiquer un complment d'exploration par un de ces deux appareils
ou une exploration couple tirant parti du meilleur de chacune des deux techno
logies d'exploration.
Rfrences
[1] Puech M, El Maftouhi A. OCT3 exploration of anterior segment. J Fr Ophtalmol 2004; 27 : 45966.
[2] Pavlin CJ, Harasiewicz K, Sherar MD, Foster FS. Clinical use of ultrasound biomicroscopy.
Ophthalmology 1991; 98 : 28795.
[3] Fnolland JR, Puech M, Baudouin C, Labb A. Imaging of the iridocorneal angle in glaucoma.
J Fr Ophtalmol 2013; 36 : 37883.
[4] Ku JY, Nongpiur ME, Park J, Narayanaswamy AK, Perera SA, Tun; TA etal. Qualitative Evaluation
of the Iris and Ciliary Body by Ultrasound Biomicroscopy in Subjects With Angle Closure. J
Glaucoma, 2013 [Epub ahead of print].
[5] Nonaka A, Iwawaki T, Kikuchi M, Fujihara M, Nishida A, Kurimoto Y. Quantitative evaluation of iris
convexity in primary angle closure. Am J Ophthalmol 2007; 143 : 6957.
[6] Dada T, Sihota R, Gadia R, Aggarwal A, Mandal S, Gupta V. Comparison of anterior segment
optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy for assessment of the anterior segment. J Cataract Refract Surg 2007; 33 : 83740.
[7] Radhakrishnan S, Goldsmith J, Huang D, Westphal V, Dueker DK, Rollins AM, etal. Comparison of
optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy for detection of narrow anterior
chamber angles. Arch Ophthalmol 2005; 123 : 10539.
[8] Salcan I, Aykan U, Yildirim O, Kanik A. Quantitative ultrasound biomicroscopy study of biometry
of the lens and anterior chamber. Eur J Ophthalmol 2012; 22 : 34955.

235

CHAPITRE

14

Priphrie rtinienne
M. Puech, A. El Maftouhi
Points forts
Les champs d'acquisition des appareils de rtinographie s'largissent amliorant ainsi le dpistage et le suivi des lsions priphriques.

L'amlioration des techniques d'chographie avec les sondes de segment


postrieur en 20 MHz et les sondes UBM focalises sur la priphrie rtinienne permet une exploration dans toutes les conditions de transparence des milieux.

La complmentarit des rtinographies et des coupes chographiques


amliore le diagnostic des lsions priphriques et permet le suivi volutif des nvi ou le diagnostic et suivi aprs traitement des mlanomes
chorodiens priphriques.

Limites
L'exploration de la priphrie rtinienne par OCT reste limite par l'importante absorption du signal par les structures pigmentes de l'iris et du
corps ciliaire.

L'extrme priphrie est difficilement accessible aux clichs de rtinographie malgr l'augmentation des champs d'exploration.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

240

Priphrie rtinienne

Introduction
L'exploration de la priphrie rtinienne bnficie d'une importante complmentarit des diffrents appareils d'imagerie.
Les clichs en rtinophotographie ou angiographie bnficient d'un largissement des champs de prise de vue avec cependant une limitation d'exploration
de l'extrme priphrie.
En extrme priphrie, l'chographie peut prendre le relais avec l'avantage d'une
imagerie en coupe permettant de mieux apprcier les volumes et les paisseurs des
diffrentes lsions quelles ques soient les conditions de transparence des milieux.
L'apport de l'chographie de trs haute frquence (UBM ou Ultrasound
Biomicroscopy) permet d'obtenir des images en trans-sclral de la priphrie rtinienne avec une trs haute rsolution.
L'exploration de la priphrie rtinienne par OCT est limite par la mauvaise
pntration du faisceau infrarouge. Les appareils OCT de segment antrieur et
de segment postrieur subissent la mme limitation mais l'volution vers des
OCT de technologie DRI ou Swept source qui amliore la pntration travers la
chorode, laisse envisager quelques possibilits de traverser la sclre au niveau du
limbe et de la pars plana.

Clichs couleurs et clichs angiographiques


de la priphrie rtinienne
La possibilit d'accder la priphrie rtinienne est amliore par les nouvelles
techniques dveloppes soit, par l'augmentation du champ d'exploration des
rtinographes, soit, par l'utilisation de logiciels de composition de diffrentes
prises de vue donnant un champ de vision plus global de la priphrie rtinienne
(figure14.1).
L'arrive de rtinographes et/ou angiographes de trs large champ comme l'appareil Optomap (Optos) (figure14.2A) ou HRA Grand Champ (Heidelberg)
(figure14.2B) donne une vision allant jusqu' 200, couvrant ainsi, en une seule
acquisition, une trs grande surface de la rtine
La qualit des clichs en rtinophotographie classique reste suprieure aux clichs de rtinographie en trs large champ car l'acquisition de ce dernier procd
d'imagerie se fait avec des reconstructions de couleurs qui limitent la reproduction fidle de l'aspect des lsions pigmentes qui peuvent parfois apparatre avec
une coloration tirant sur le vert (figure14.3).
Les lsions pigmentes peuvent tre de nature diffrente : soit simple hyperplasie
de l'pithlium pigment (figure 14.4), soit nvus priphrique ou bien mlanome chorodien.

Priphrie rtinienne

Figure14.1. Rtinographie avec assemblage de plusieurs clichs pour largir le


champ d'examen.
Il existe une petite lsion pigmente en temporal suprieur de la macula et une large
plage d'hyperplasie de l'epithlium pigment en priphrie nasale.

Figure14.2. Approche au fond d'il par clichs en large champ.


A. Clich couleur avec l'appareil Optos qui permet une acquisition sur 200 degrs
offrant un large champ d'examen en un seul clich avec visualisation de toute la
priphrie rtinienne l'exception de l'extrme priphrie. B. Clich angiographique
en HRA (Heidelberg) avec le module grand champ : notez la trs bonne visualisation
de la circulation chorodienne.

241

242

Priphrie rtinienne

Figure14.3. Remaniement priphrique sur mlanome chorodien avec aspect


lgrement color en vert de la lsion par reconstruction peu fidle des couleurs.

Figure14.4. Rtinographie d'une hyperplasie de l'pithlium pigment avec les


clichs couleurs et filtrs.

Les clichs en couleur apportent des arguments au diagnostic initial et permettent, ensuite, un suivi volutif mais le diagnostic tiologique diffrentiel se fera
par une analyse cumule des informations de rtinographie, d'angiographie et
d'chographie avec un critre important li au potentiel volutif.

Priphrie rtinienne

Les clichs priphriques peuvent tre utiles en cas de lsion dgnrative comme
les palissades ou les dchirures de rtine (figure14.5).
En cas de dcollement de rtine ou de dcollement chorodien, les clichs photographiques permettent la localisation du soulvement et d'en dterminer l'tendue (figure14.6).
Les lsions circulatoires peuvent bnficier des clichs couleurs ou filtrs pour
dterminer les territoires avec retentissement circulatoire sur la rtine priphrique comme en cas de diabte (figure14.7) ou d'occlusion veineuse avec visualisation des territoires rtiniens prsentant des plages hmorragiques (figure14.8)
ou des modification de l'aspect des vaisseaux rtiniens.
Lorsque les lsions sont accessibles aux objectifs de prise de vue des angiographes,
le complment d'exploration par injection de colorant (fluorescine ou vert d'indocyanine) donne une trs bonne visualisation des lments circulatoires et de la
diffusion : notamment l'apport de l'angiographie est trs utile pour le diagnostic
des lsions tumorales, pour la recherche de territoires d'ischmie en cas de diabte (figure14.9) ou d'occlusion veineuse.
Le suivi des traitements par photocoagulation au laser bnficie des clichs priphriques dans deux indications principales :
la photocoagulation des lsions vitro-rtiniennes avec prophylaxie du dcollement de rtine (figure14.10);
la photocoagulation des territoires d'ischmie en cas de rtinopathie diabtique ou d'occlusion veineuse avec un apport important de l'angiographie permettant de dterminer la persistance de territoires d'ischmie non couverts par
les impacts de laser (figure14.11).

Figure14.5. Rtinographie large champ (Optos) avec visualisation d'une


dchirure en fer cheval.

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Priphrie rtinienne

Figure14.6. Rtinographie large champ (Optos) d'une dchirure complique de


dcollement de rtine assez tendu.

Figure14.7. Rtinographie large champ dans le cadre d'un dpistage de


rtinopathie diabtique : les hmorragies du champ nasal sont caractristiques.

Figure14.8. Occlusion de branche veineuse avec des hmorragies rparties sur le


trajet des vaisseaux temporaux infrieurs jusqu'en priphrie.

Priphrie rtinienne

Figure14.9. Angiographie large champ (Optos) d'un patient diabtique


avec dilatations vasculaires, novascularisation et vastes plages d'ischmie en
priphrie.

Figure14.10. Photogoaculation d'une lsion priphrique entoure par les impacts


de laser en cours de cicatrisation (OptosTM).

Figure14.11. Vastes plages de photocoagulation dans le cadre d'une


photocoagulation panrtinienne avec persistance des quelques territoires
d'ischmie en temporal de la macula (Optos TM).

245

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Priphrie rtinienne

OCT et priphrie rtinienne


L'accs la priphrie rtinienne est trs limite pour les appareils OCT actuels:
cette limitation est lie, en grande partie, l'absorption du signal par l'iris et le
corps ciliaire mais aussi par la longueur des coupes qui sont adaptes l'exploration du ple postrieur. Cependant, les volutions technologiques des OCT permettent d'offrir des coupes de plus en plus longues avec un accs la moyenne
priphrie en mobilisant le regard du patient (figure14.12).
L'exploration par OCT peut tre utile en cas de lsion pigmente ou d'anomalie
de la jonction vitro-rtinienne, avec notamment les analyses de tractions vitrortiniennes pour les patients diabtiques.
La technique dimagerie par les systmes optiques (rtinographie ou OCT) est trs
limite en cas de perte de transparence des milieux, par exemple en cas dhmorragie intravitrenne ou de cataracte dense. Dans ces indications et pour les lsions
les plus priphriques, l'exploration par chographie prend toute son importance.

Figure14.12. Image d'un scan de 15 mm en OCT Optovue avec passage en pont


de la hyalode postrieure sur la rgion maculaire centrale. Le scan dj trs long,
atteint la moyenne priphrie mais ne permet pas une visualisation plus large.

chographie et priphrie rtinienne


La spcificit de l'exploration chographique tient sa trs bonne pntration
travers tous les tissus oculaires et sa possibilit d'obtenir des images en cas de
perte importante de la transparence des milieux.
L'exploration de la priphrie rtinienne par chographie bnficie de deux
moyens d'accs soit par les sondes focale longue classiques destines l'exploration du segment postrieur (10 ou 20 MHz), soit par des sondes UBM destines
au segment antrieur mais focalises sur la priphrie rtinienne.
La technologie des sondes de segment postrieur a volu, avec une amlioration
de la rsolution par augmentation de la frquence des sondes. L'exploration classique du segment postrieur se fait par les sondes de 10 MHz mais l'utilisation de
sondes de plus de 20 MHz focale longue apporte une nette majoration de rsolution trs utile pour le diagnostic et le suivi des petites lsions paritales (figure14.13).
La technologie UBM destine l'exploration du segment antrieur utilise des
sondes de 35 50 MHz focale courte pour obtenir soit une coupe entire de

Priphrie rtinienne

Figure14.13. Aspect de petit nvus chorodien dtect par chographie avec


sonde de 20 MHz : cette lsion apparat plus chogne que le chorode voisine, sans
signe d'excavation chorodienne.

tout le segment antrieur, soit une image focalise sur tel ou tel mridien. La rsolution de ces appareils est trs leve et leur application la priphrie rtinienne
bnficie d'une trs bonne pntration travers la sclre, l'iris ou le corps ciliaire.
Les principales indications de l'chographie pour l'exploration de cette partie
antrieure du segment postrieur sont destines aux anomalies de la jonction
vitro-rtinienne et au diagnostic et suivi des lsions pigmentes priphriques
peu ou pas accessibles par les autres moyens d'investigation.

Anomalies de la jonction vitro-rtinienne


Le dcollement postrieur du vitr et ses consquences rtiniennes bnficie d'un
apport important par l'analyse chographique.
Le diagnostic du dcollement postrieur du vitr se fait par l'observation de la
hyalode postrieure qui est dtache de la paroi avec persistance d'une adhrence priphrique (figure14.14). L'chographie peut parfois identifier de simples
tractions localises, mais aussi l'apparition de dchirures clapet (figure14.15) ou
d'opercules rtiniens. Le stade plus avanc peut tre reconnu avec une dchirure
bords soulevs ou d'un dcollement de rtine (figure14.16) dont le caractre
rcent ou ancien peut tre apprci par la dynamique du dcollement de rtine,
importante, dans les premiers temps, puis par un aspect immobile aux stades
plus tardifs.
Le diagnostic diffrentiel du dcollement de rtine se fait avec le dcollement
chorodien et le rtinoschisis :
en cas de dcollement chorodien, la membrane dcolle est plus paisse que
la rtine et le raccordement postrieur la paroi est plus abrupt (presque en angle
droit), alors que le dcollement de rtine se fait le plus souvent avec un angle aigu,

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248

Priphrie rtinienne

Figure14.14. Aspect de dcollement postrieur du vitr en chographie de 10MHz


avec raccordement de la hyalode postrieure en priphrie au niveau de l'ora
serrata sans signe de traction organise ni signe de dhiscence rtinienne.

Figure14.15. Aspect de dchirure clapet apparaissant, en chographie, comme


un lambeau rtinien hyperchogne adhrent la hyalode postrieure dcolle et
moins chogne.

Figure14.16. Dcollement rtinien priphrique en chographie avec aspect


ondul caractristique et visualisation du dcollement du vitr qui apparat
comme une membrane plus fine en avant de la rtine.

Priphrie rtinienne

de plus le dcollement rtinien peut atteindre la papille alors que le dcollement


chorodien reste distance (figure 14.17). Un dcollement chorodien priphrique peut tre observ en UBM avec parfois un aspect de nombreuses traves
internes (figure14.18);
en cas de rtinoschisis, la membrane dcolle est plus fine, sa forme est souvent
lenticulaire et sa localisation est prfrentiellement en temporal (figure 14.19).
Lebut de l'chographie de 20 MHz ou en mode UBM sera de dtecter l'association un soulvement du feuillet externe ou la prsence de dhiscence soit dans
le feuillet interne soit dans le feuillet externe (figure14.20).
Dans les suites de chirurgie pour dcollement de rtine, l'apport de l'chographie est
important pour analyser la rapplication rtinienne et effectuer le suivi, notamment
en cas de milieux peu transparents. L'importance d'une indentation bien ralise, une
dchirure bien porte (figure14.21) et l'absence de dcollement rsiduel sont des signes

Figure14.17. Aspect chographique d'un dcollement chorodien qui apparat


pais sous le dcollement de rtine qui reste ondul : le dcollement chorodien
reste distance de la papille alors que le dcollement de rtine atteint la papille.

Figure14.18. Dcollement chorodien de la priphrie rtinienne accessible


l'exploration par UBM avec trs bonne visualisation des traves chorodiennes.
noter la paroi paisse du dcollement chorodien qui atteint le corps ciliaire mais
sans mise en vidence de dcollement ciliaire.

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Priphrie rtinienne

Figure14.19. Prsence d'un rtinoschisis avec aspect lenticulaire sans mise en


vidence de soulvement du feuillet rtinien externe qui reste adhrent la paroi.
noter l'aspect trs fin de la membrane souleve correspondant au soulvement du
feuillet rtinien interne, en opposition au dcollement chorodien plus pais et au
dcollement de rtine plus ondul.

Figure14.20. Association d'un rtinoschisis bulleux avec un soulvement du feuillet


externe au niveau duquel l'exploration par chographie peut mettre en vidence
une dhiscence nettement visible par interruption du feuillet externe dcoll.

Figure14.21. Contrle postopratoire par chographie d'une dchirure opre


avec indentation qui parvient colmater la dhiscence : la dchirure reste
lgrement en avant du plan rtinien mais la rtine est plat sur l'ponge sclrale
sans communication de l'espace vitren avec l'espace sous-rtinien.

Priphrie rtinienne

de bons rsultats. En revanche, la persistance d'un soulvement en avant de l'indentation ou passant en pont sur l'indentation (figure14.22), la prsence d'une dchirure mal
ou peu indente sont autant d'lments poussant une surveillance rgulire.
En cas de chirurgie avec utilisation d'huile de silicone l'exploration chographique
montre une dformation par allongement des images chographiques qui restent
cependant trs utiles. Aprs retrait de l'huile de silicone, une mulsion dans la
cavit vitrenne peut s'observer (figure 14.22). Les rsidus de perfluorocarbone
liquide donnent un aspect caractristique avec des chos de rptition soulignant
la prsence de ces petites bulles dans la cavit vitrenne ou parfois piges dans le
vitr antrieur rsiduel (figure14.23).
La pratique d'une chirurgie rtinienne, avec injection de bulle de gaz dans la cavit
vitrenne, reprsente une limite l'exploration chographique par arrt du faisceau ultrasonore. Il faudra attendre la rsorption du gaz pour que l'examen chographique redevienne ralisable.

Figure14.22. Persistance d'un dcollement de rtine dpassant l'indentation vers


l'arrire aprs ablation d'un tamponnement interne par huile de silicone.
noter les ponctuations chognes dissmines dans la cavit vitrenne
correspondant une mulsion d'huile de silicone.

Figure14.23. Image en UBM de petites bulles de perfluorocarbone liquide piges


dans la couronne vitrenne priphrique.

251

252

Priphrie rtinienne

Surveillance des lsions pigmentes par chographie


L'chographie de la priphrie rtinienne est trs utile pour la surveillance des
lsions pigmentes ou des paississements priphriques qui ne sont que trs peu
accessibles aux clichs photographiques ou angiographiques.
L'apport de l'chographie de 20 MHz sur ces lsions a permis d'identifier des
paississements paritaux plus fins, aux limites de la dtection avec les sondes de
10 MHz, mais maintenant identifiables avec les sondes de 20 MHz. Les images
en coupe mridienne et en coupe de champ permettent de mesurer les lsions
priphriques et d'en surveiller leur risque volutif. Classiquement, les mesures de
la longueur, de la largeur et surtout de l'paisseur de ces lsions reprsentent l'lment essentiel pour le suivi volutif (figure14.24).
L'autre critre du diagnostic est la qualit de l'chognicit de ces lsions : les nvi
sont le plus souvent discrtement hypochognes ou parfois lgrement plus chognes que la chorode voisine alors que classiquement les mlanomes de la chorode
sont en relief et nettement hypochognes avec le signe caractristique, mais pas
toujours pathognomonique, de l'excavation chorodienne (figure14.25) : il s'agit d'un
aspect hypochogne de la chorode qui semble crer un enchassement de la lsion
tumorale hypochogne au sein de la chorode voisine moyennement chogne.
Le suivi de ces lsions reprsente un lment essentiel des phases initiales de surveillance avec la notion de stabilit ou d'volution trs lente de l'paisseur des nvi
alors que le mlanome montrera un paississement identifiable en quelques mois.
L'apport de l'chographie est aussi trs important dans le suivi des mlanomes traits
par protonthrapie avec la possibilit de suivre l'volution de ces lsions qui, le plus
souvent, montrent une phase de stabilisation du volume pour aboutir, au bout de
2ou 3 ans, un phnomne de ncrose intralsionnelle prenant l'aspect de quelques

Figure14.24. Image en chographie de 20 MHz d'une lsion pigmente plane de la


priphrie rtinienne impossible imager en rtinographie ou en angiographie.
La coupe chographique identifie un simple remaniement lgrement hypochogne
sans excavation chorodienne, tmoignant de la prsence d'un probable nvus
chorodien dont les mesures notamment d'paisseur permettront un suivi volutif.

Priphrie rtinienne

Figure14.25. paississement parital trs hypochogne avec disparition de la


chorode en regard formant le signe de l'excavation chorodienne sur cette lsion
correspondant un petit mlanome avant traitement.
La mesure de ses dimensions avec son paisseur sert de point de repre pour le suivi
aprs protonthrapie.

Figure14.26. Suivi volutif en UBM d'un mlanome de la priphrie rtinienne


trait par protonthrapie avec lente rduction de son paisseur entre le clich du
haut 2ans (1,80 mm) et le clich du bas 3 ans (1,43 mm).
Il est noter aussi le signe de vacuolisation de la lsion sur la coupe 3 ans avec
quelques petites zones hypochognes au sein de la tumeur tmoignant du phnomne
de ncrose qui prcde et accompagne la lente rduction du volume tumoral.

plages hypochognes que l'on appelle phnomne de vacuolisation. Cette tape


prcde souvent une volution vers une rsorption lente de la tumeur (figure14.26),
avec, dans quelques cas, un retour une paisseur paritale quasi normale.

253

254

Priphrie rtinienne

Un des signes de rcidive est la majoration du volume de la lsion ou plus rarement l'apparition d'une lsion secondaire en dehors de la zone traite.
L'exploration par UBM s'avre essentielle pour le suivi de lsions plus priphriques, atteignant parfois le corps ciliaire.

Conclusion
L'imagerie de la priphrie rtinienne apporte un lment objectif de diagnostic et
de surveillance de diffrentes lsions. La tendance volutive vers des objectifs de
rtinographie ou d'angiographie, de champ trs large, contribue l'identification
des diffrentes pathologies en complment des coupes chographiques de haute
frquence.
Les limites d'accs la priphrie rtinienne soit par une position trop priphrique
des lsions, soit par perte de transparence des milieux, rendent indispensable le
recours une exploration chographique, notamment dans les anomalies de la
jonction vitro-rtinienne mais aussi pour la surveillance des lsions pigmentes
priphriques.
Les examens par OCT amliorent leur accs la moyenne priphrie rtinienne
par des coupes de plus en plus longues mais avec un champ qui reste limit.
Rfrences
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ultrasonic imaging of the posterior segment. Ophthalmology 2004; 111 : 134451.
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CHAPITRE

15

Complmentarit des
examens d'imagerie
dela macula
T. Desmettre
Points forts
Il existe une forte complmentarit entre les images en face, au sens
large, de la rgion maculaire et des images en coupe par OCT.

L'angiographie apporte les informations sur les barrires hmato-


rtiniennes et sur la diffusion, l'OCT apporte les informations sur les
consquences anatomiques de la prsence de novaisseaux.

Limites
Chaque technique d'exploration possde ses limites mais la connaissance
des avantages de chaque mthode d'examen permet de guider les indications de bilan par imagerie.

Les limites de rsolution des appareils OCT sont sans cesse repousses,
comme avec les appareils en optique adaptative qui montrent les cellules
visuelles.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

258

Macula

Introduction
L'exploration de la rgion maculaire passe, en premier lieu, par l'examen biomicro
scopique pour donner des informations lies la pigmentation du fond d'il et
au relief.
Les rtinophotographies en couleur reprennent le mme type d'information, en
particulier celles qui sont ralises en stroscopie. Les clichs monochromatiques
permettent de sparer les informations provenant des diffrentes couches chorio
rtiniennes. L aussi, l'information est principalement lie aux pigments et au relief
des structures.
Le clich en autofluorescence reflte la concentration en lipofuscine de l'pith
lium pigmentaire et apporte ainsi des informations sur l'tat mtabolique de l'pi
thlium pigmentaire, ce qui fait toute son originalit.
L'exploration par angiographie, soit la fluorescine, soit au vert d'indocyanine,
apporte des informations lies trois lments principaux : les barrires hmatortiniennes, la pigmentation de l'pithlium pigmentaire et la dynamique circulatoire.
L'OCT reprend les informations lies au relief et aux pigments mais l'acquisition
et la reprsentation sont dans un plan perpendiculaire celui des clichs mono
chromatiques. De plus, l'OCT a t le premier examen permettant de montrer la
neurortine elle-mme.
Le caractre trs complmentaire de ces techniques conditionne leur intrt et
leurs indications respectives pour le diagnostic ou le suivi des pathologies rti
niennes mdicales ou chirurgicales (figure15.1).

Clichs monochromatiques
L'analyse maculaire par des clichs monochromatiques souvent complts par
un clich en autofluorescence, est le pralable indispensable l'angiographie.
Il n'est pas rare que l'analyse de ces clichs fasse le diagnostic d'une affection.
Parfois, l'information est juge suffisante et l'oprateur peut dcider de ne pas
raliser l'angiographie. Parfois, un complment d'exploration par OCT est ralis

Figure15.1. Caractristiques et origine des informations qui sont recueillies sur les
principaux moyens d'imagerie de la macula.

Complmentarit des examens d'imagerie dela macula

en complment des clichs monochromatiques, par exemple lors du suivi des


traitements par anti-VEGF.
En pratique courante, l'utilisation de diffrents filtres permet d'obtenir des clichs mono
chromatiques du fond d'il avec trois principaux filtres ayant chacun leur spcificit.
Le clich monochromatique vert montre l'aspect gnral du fond d'il. Les
vaisseaux, les hmorragies sont particulirement bien repres. Les hmorragies
peuvent cependant tre confondues avec des mottes de pigment. Par ailleurs, le
reprage du pigment xanthophylle est difficile.
Le clich monochromatique bleu montre bien l'interface vitro-rtinienne, le
pigment maculaire xanthophylle, la couche des fibres.
Lorsqu'une photocoagulation maculaire est envisage, un calque superposant
le temps prcoce de l'angiographie et le clich bleu permet de comparer la topo
graphie d'une plage de novaisseaux chorodiens celle du pigment jaune. La
topographie des novaisseaux par rapport au point de fixation sera ensuite vri
fie devant la lampe fente avec le laser de vise.
Le clich monochromatique rouge est un peu dconcertant en raison de son
caractre bruit li la diffusion des photons rouges.
Plusieurs pathologies illustrent pourtant son intrt.
Au cours de la forme atrophique de la dgnrescence maculaire lie l'ge
(DMLA), les limites des plages d'atrophie de l'pithlium pigmentaire sont bien mises
en vidence sur le clich rouge. Dans cette situation, le clich en autofluorescence peut
tre mis en dfaut par un trouble des milieux. C'est l'angiographie la fluorescine qui
fait le diagnostic des novaisseaux chorodiens, mais le clich rouge est souvent contri
butif, montrant une ventuelle migration pigmentaire au pourtour des novaisseaux.
Chez le myope fort, la chorodose myopique rend difficile l'analyse du fond
d'il. L galement, une migration pigmentaire au pourtour d'une plage de no
vaisseaux facilitera le diagnostic, d'autant qu'en angiographie ce type de novais
seaux diffuse peu (figure15.2).

Figure15.2. Novaisseaux du myope.


La composition montre l'intrt du clich rouge pour montrer le halot pigment au
pourtour des novaisseaux et la ligne de rupture de la membrane de Bruch. droite,
l'OCT en face est trs complmentaire.

259

260

Macula

On

peut rappeler ici l'intrt du clich rouge pour valuer l'paisseur des
hmorragies sous-rtiniennes et guider une ventuelle prise en charge spcifique
chirurgicale ou une simple surveillance en attendant une rsorption spontane.

Clichs en autofluorescence
Les clichs du fond d'il en autofluorescence traduisent l'tat de sant de l'pi
thlium pigmentaire (EP), ce qui constitue leur originalit. La fluorescence analy
se provient en majeure partie d'un compos mosaque, la lipofuscine, incrimin
dans la gense du stress oxydant de l'EP et dans la diminution des capacits de
phagocytose des cellules de l'EP.
Dans le cadre de la DMLA, certains aspects caractristiques des clichs en
autofluorescence ont t corrls l'volutivit de la maladie et pourraient donc
servir d'indicateurs pronostiques. Au cours des stades prcoces de la maladie, la
prsence de zones d'hyperautofluorescence en regard des drusen sreux et des
mottes de pigments suggre un rle de la lipofuscine dans la pathognie de ces
lsions. L'aspect rticul de l'autofluorescence chez les patients prsentant des
pseudodrusen peut tmoigner de lsions tendues de l'pithlium pigmentaire
prdisposant aux novaisseaux (figure 15.3). Dans le cas des formes novascu
laires, l'tude de l'il adelphe montre une autofluorescence plus importante du
ct des novaisseaux.
Dans les formes atrophiques volues de DMLA, les zones d'atrophie appa
raissent noires. L'augmentation du signal autofluorescent en regard des drusen

Figure15.3. Pseudodrusen rticuls documents avec diffrentes techniques.


On note la relative pargne de la zone centrale, ce qui traduit un processus li aux
btonnets.

Complmentarit des examens d'imagerie dela macula

Figure15.4. DMLA atrophique.


Clichs en autofluorescence raliss intervalles rguliers montrant la progression
d'une plage d'atrophie de l'pithlium pigmentaire (et de la neurortine en regard).

et au pourtour des plages d'atrophie suggre que la dispersion de la lipofuscine


associe aux drusen est un marqueur de la progression de la maladie (figure15.4).
D'autres aspects sont particulirement caractristiques en autofluorescence, les
dpts de matriel des dystrophies maculaires, ceux de la maladie de Stargardt.
Enfin, l'aspect des drusen papillaires est devenu classique.
D'une manire gnrale, le caractre mtabolique du clich en autofluores
cence lui donne une certaine valeur pronostique. Sur les rtinographes de dernire
gnration, la possibilit de faire un clich avec un filtre rouge disparat souvent au
profit d'un filtre pour l'autofluorescence. La technique permet d'amliorer la qua
lit du clich autofluorescent mais il est alors propos de raliser le clich rouge
par une dcomposition partir du clich couleur. Cette technique n'amliore pas
la qualit du clich rouge.

Angiographie
L'angiographie apporte des informations originales lies un aspect optique
(lapigmentation) et un aspect biochimique (les barrires hmato-rtiniennes)
qui sont souvent intriqus. Ces informations dpendent des proprits optiques
et biochimiques des colorants et des tissus oculaires, en particulier en situation

261

262

Macula

Figure15.5. Drusen cuticulaires.


En bas, l'aspect angiographique caractristique avec l'aspect de vote toile. En haut
gauche, la composition des clichs couleur, rouge et de l'angiographie sur le clich en
autofluorescence. En haut droite, on note l'aspect en OCT.

pathologique. Ces informations restent limites au plan frontal. Les figures15.5


et 15.6 illustrent bien le caractre complmentaire des clichs sans prparation et
de l'angiographie pour le diagnostic de drusen cuticulaires (figure15.5) ou d'un
soulvement vascularis de l'pithlium pigmentaire (figure15.6).
En 2014, on peut traiter et suivre de faon approprie un certain nombre de patients
atteints de DMLA en utilisant uniquement l'OCT coupl des photographies du
fond d'il. Cependant, l'angiographie reste indispensable une activit rgulire de
rtine mdicale. L'tude ESSO ralise par l'quipe de l'hpital Lariboisire Paris
a montr que, pour la dtection des novaisseaux de la DMLA, le couple (OCT
+photographies du fond d'il) avait une sensibilit importante de 90 %. Cette sen
sibilit est cependant augmente 97 % lorsqu'on ajoute l'angiographie. L'intrt
de l'angiographie la fluorescine semble surtout concerner les novaisseaux de
type occulte, qui peuvent tre confondus par exemple avec des dpts de matriel.
Enfin, l'intrt de l'angiographie au vert d'indocyanine repose toujours essentielle
ment sur le diagnostic des formes particulires de DMLA (anastomoses choriorti
niennes) et sur le diagnostic prcis des vasculopathies polypodales chorodiennes.

Complmentarit des examens d'imagerie dela macula

Figure15.6. Soulvement vascularis de l'pithlium pigmentaire dans le


cadre d'une DMLA illustrant bien le caractre complmentaire des clichs sans
prparation, de l'angiographie la fluorescine et au vert d'indocyanine et d'une
coupe OCT.

263

264

Macula

OCT
L'originalit et l'intrt de cet examen tiennent d'abord la dimension perpendi
culaire de la coupe d'OCT par rapport celle des autres examens, ce qui donne
son caractre complmentaire aux clichs sans prparation et l'angiographie.
On peut galement dire que l'OCT montre l'invisible : la neurortine qui n'tait
jusqu'ici visible ni en biomicroscopie ni sur les clichs d'angiographie.

OCT et DMLA
Dans le cadre de la DMLA, les perturbations de l'architecture fovale induites par
les phnomnes exsudatifs lis aux novaisseaux ne sont visibles qu'en OCT et
font le lien avec les aspects fonctionnels. La figure15.7 illustre le rle de l'OCT pour
valuer la situation d'une hmorragie sous-rtinienne (figure15.7). Enfin, alors que
l'angiographie est un examen accompli, l'OCT est encore un examen en devenir.
Par le nombre des patients, la DMLA est actuellement la premire pathologie qui
bnficie des progrs de l'imagerie rtinienne. Pour cette raison, l'OCT est devenu
l'examen phare de l'exploration rtinienne. Les coupes rtiniennes des appareils
en spectral domaine montrent bien les consquences des novaisseaux choro
diens qui font l'objet des traitements anti-VEGF. Sur la figure15.8, on note l'int
rt de l'OCT pour dtecter une reprise volutive de novaisseaux chorodiens
occultes travers un trouble des milieux (figure15.8). L'accessibilit des appareils
OCT reprsente un atout pour de nouveaux dveloppements qui ne concernent
pas uniquement les patients atteints de DMLA.

Avancs technologiques des OCT


OCT en face
L'OCT en face utilise les coupes antro-postrieures ralises lors du mapping
maculaire de l'OCT pour reconstruire des coupes orthogonales, dans le plan fron

Figure15.7. Hmorragie sous-rtinienne chez un patient suivi pour des


novaisseaux chorodiens de la DMLA.
L'OCT montre bien l'absence de lsion de la neurortine, ce qui est un facteur de
pronostic favorable.

Complmentarit des examens d'imagerie dela macula

Figure15.8. Suivi de novaisseaux chorodiens occultes de la DMLA chez un


patient prsentant par ailleurs une cataracte.
En haut, l'aspect initial. Aprs 3 IVT d'anti-VEGF les phnomnes exsudatifs rtiniens
sont rsolus et une surveillance par OCT et clichs sans prparation est ralise.
Au centre le mapping diffrentiel est de ralisation difficile en raison du trouble
des milieux. La cataracte ne facilite pas l'autosurveillance. L'examen soigneux et la
comparaison des dernires coupes verticales montrent la majoration de l'paisseur du
soulvement irrgulier de l'pithlium pigmentaire, tmoin d'une reprise volutive des
novaisseaux. Dans ce cas, c'est bien l'OCT qui guide le retraitement.

265

266

Macula

Figure15.9. Occlusion de la veine centrale de la rtine.


gauche, l'examen initial ne montre pas de signe d'ischmie. droite, aprs
15jours, la patiente consulte en urgence pour une aggravation fonctionnelle.
La coupe d'OCT montre un dme ischmique. L'OCT en face montre la
rpartition de l'dme (blanc) au pourtour des veinules avec un aspect de blanc
priveineux.

tal, donnant une impression de tranche de rtine plus ou moins paisse et plus
ou moins profonde (figures15.2, 15.3 et 15.5). On visualise ainsi des drusen macu
laires, la base d'un soulvement de l'pithlium pigmentaire avec ventuellement
un pdicule nourricier des novaisseaux, une zone d'ischmie lors d'une occlu
sion artriolaire rtinienne. Chez un patient prsentant une occlusion veineuse, le
trouble des milieux peut gner l'interprtation du clich bleu. Dans ce cas, l'OCT
en face pourra montrer la rpartition priveineuse d'un dme ischmique
(figure 15.9). Ce mode d'examen apparat comme complmentaire l'examen
habituel des images par OCT en coupe.

OCT Swept source


L'OCT Swept source utilise une source infrarouge 1 050 nm invisible pour le
patient et bnficie de l'amlioration des processeurs informatiques qui permet
la sommation de nombreuses images et la ralisation de nombreux scans dans
l'aire maculaire en un temps rduit (jusqu' 100 000 scans par seconde pour
les appareils les plus performants). La lumire infrarouge permet de s'affranchir
de l'opacit de l'pithlium pigmentaire et de raliser des images prcises de la
chorode. L'intrt de ce mode d'imagerie reste encore prciser mais les patho
logies mixtes chorodiennes et rtiniennes (choriortinopathie sreuse centrale,
anastomoses choriortiniennes) pourraient avoir leur pathognie redfinie
grce cet examen.

Complmentarit des examens d'imagerie dela macula

Optique adaptative
L'optique adaptative permet d'affiner l'imagerie de la rtine en trs haute rsolu
tion avec diverses applications qui se dessinent progressivement.
Depuis quelques annes, la ralisation de cartographie des photorcepteurs sur un
champ restreint a t rendue possible grce cet outil. Certains auteurs ont montr
la possibilit de mesurer la densit des cnes maculaires dans les rtinites pigmen
taires, de mesurer des anomalies vasculaires aux stades prcoces de certaines patho
logies. Par exemple, au cours de la rtinopathie hypertensive, les lments observs
lors de l'examen du fond d'il, apparaissent de faon relativement tardive. l'in
verse, l'utilisation d'un systme d'imagerie en haute rsolution utilisant l'optique
adaptative permet d'objectiver des modifications prcoces de la paroi vasculaire.
Une tude rcente a montr l'intrt de coupler l'optique adaptive l'angiographie
la fluorescine pour mieux analyser les microanvrysmes et mieux caractriser
la microangiopathie diabtique ou les squelles d'occlusion veineuse rtinienne.

Conclusion
Le caractre complmentaire de nos techniques d'imagerie est un lment dtermi
nant dans le diagnostic des pathologies maculaires. Il est assez rare qu'un diagnostic
soit tabli avec une seule source d'information soit par OCT, soit par angiographie.
Le plus souvent, ce diagnostic s'tablit progressivement avec les informations pro
venant de techniques diffrentes. Aprs l'examen en biomicroscopie et la ralisa
tion de clichs sans prparation, le choix des examens s'oriente en fonction de ces
informations complmentaires. Le type de pathologie conditionne aussi ce choix
des examens. Par la frquence, l'imagerie de la macula concerne d'abord le suivi
et le contrle de la rponse aux traitements anti-VEGF chez les patients traits
pour les novaisseaux chorodiens de la DMLA. Le suivi des patients diabtiques
reprsente aussi un contingent important de patients. Enfin, la part du diagnostic
initial (DMLA, occlusions veineuses, pathologies plus rares) reste consquente.
Dans la DMLA, alors que l'angiographie est surtout l'examen du diagnostic initial,
l'OCT est peu peu devenu l'examen clef du suivi des traitements des novaisseaux
chorodiens. Les traitements par anti-VEGF visent contrler la croissance des no
vaisseaux, rtablir l'tanchit de leur paroi, attnuer ou faire rgresser leur volume
et de diminuer la production de fibrose. Dans cette indication, il est souvent plus
utile de contrler les consquences de la prsence des novaisseaux sur le tissu
rtinien sus-jacent, ce que l'OCT fait trs bien, alors que l'angiographie sous-estime
cette composante mais permet d'tudier la perfusion des novaisseaux eux-mmes.
L'angiographie, la fluorescine et au vert d'indocyanine, apporte des informa
tions sur les barrires hmato-rtiniennes et la dynamique circulatoire qui sont
mal explores par les autres examens. Pour cette raison, il persiste des indications
respectives incontournables de ces examens qui gardent une complmentarit
trs efficace dans le diagnostic des pathologies maculaires.

267

CHAPITRE

16

Imagerie
de la dgnrescence
maculaire exsudative
B. Haouchine

16.1 Signes du diagnostic


Points forts
Le diagnostic de DMLA exsudative repose sur le bilan d'imagerie par OCT
et angiographie.

La dtection d'une novascularisation pr-pithliale ou rtro-pithliale


constitue l'lment dclenchant de la stratgie thrapeutique.

Les formes particulires doivent tre diagnostiques comme les vasculopathies polypodales, les anastomoses choriortiniennes et les dchirures
de l'pithlium pigment car susceptibles d'adaptation thrapeutique.

Limites
Les diffrents diagnostics diffrentiels doivent tre connus pour limiter
les erreurs de diagnostic.

Le diagnostic des novaisseaux occultes est parfois difficile et peut se


baser sur les signes associs (fine lame de dcolement sreux rtinien,
logettes d'dme maculaire cystode) ou sur l'volutivit de la lsion.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

270

Macula

Introduction
Le diagnostic de la dgnrescence maculaire lie l'ge (DMLA) bnficie de
l'importante volution des techniques d'imagerie et des traitements modernes
par anti-VEGF. La mise en place d'un traitement rapide tant une des cls du bon
rsultat visuel, la prise en charge rapide des patients, prsentant des signes cliniques vocateurs, ncessite une bonne organisation de la consultation et une
bonne matrise de la smiologie par imagerie.
La dtection des signes prcoses de la DMLA en OCT et en angiographie reprsente le meilleur atout pour la prise en charge. L'volution des appareils OCT avec
leur gain rgulier de rsolution place cette exploration complmentaire au premier rang pour le diagnostic et le suivi des patients avec une importante rfrence
au diagnostic par angiographie au stade du bilan initial.

Bases du diagnostic par imagerie


Dans le diagnostic initial de la DMLA, l'imagerie repose essentiellement sur l'angiographie rtinienne et sur la tomographie en cohrence optique (OCT).

Angiographie la fluorescine
L'angiographie la fluorescine demeure l'examen de rfrence et est recommande dans la plupart des cas (en dehors des contre-indications allergiques), mme
si plusieurs auteurs cherchent valuer la specificit et la sensibilit de ces deux
examens dans cette pathologie. L'angiographie permet de mettre en vidence les
lsions novasculaires et d'en prciser le type. Elle permet galement d'liminer les
diagnostics diffrentiels. Les photographies de la rgion maculaire en couleur sont
galement conseilles car elles sont utiles pour le diagnostic et sont des images de
rfrence pour le suivi volutif.

Angiographie au vert d'indocyanine


L'angiographie au vert d'indocyanine est recommande pour la mise en vidence
de certaines lsions de DMLA en particulier en cas de doute sur la prsence de
lsions polypodales ou d'une anastomose chorio-rtinienne. Elle peut aussi tre
utilise en cas d'allergie la fluorescine.

Tomographie cohrence optique


Au cours du bilan initial, la tomographie en cohrence optique doit tre le complment de l'angiographie la fluorescine, mais en pratique l'OCT permet de faire
un premier diagnostic, l'angiographie ne servant trs souvent qu' le confirmer.

Imagerie de la dgnrescence maculaire exsudative

La tomographie en cohrence optique apporte des renseignements prcieux sur


les structures maculaires (prsence de liquide sous- ou intrartinien, novaisseaux,
dcollement de l'pithlium pigmentaire) indispensables avant d'envisager tout
traitement.

Signes du diagnostic
Le diagnostic de dgnrescence maculaire exsudative repose sur la dtection de
novaisseaux qui peuvent :
soit rester sous le plan de l'pithlium pigment (novaisseaux occultes en
smiologie angiographique et novaisseaux rtro-pithliaux en smiologie
OCT);
soit franchir l'pithlium pigment et devenir sous-rtinien (novaisseaux
visibles en smiologie angiographique et novaisseaux pr-pithliaux en smiologie OCT).

Novaisseaux visibles ou pr-pithliaux


Les novaisseaux chorodiens sont dits visibles (NVV) car ils sont situs sous la
neurortine aprs avoir franchi la membrane de Bruch et l'pithlium pigmentaire.
Ils sont caractriss en angiographie par une hyperfluorescence prcoce avec une
diffusion maximale dans les temps tardifs.
En OCT, les novaisseaux visibles donnent une hyperrflectivit fusiforme pas
trs dense ni homogne pour les novaisseaux rcents, contrairement aux lsions
fibrovasculaires plus anciennes qui donnent une hyperrflectivit plus marque.
Un ombrage plus ou moins important des couches chorodiennes est galement
prsent. Les NVV entranent un soulvement de la neurortine et ont tendance
s'engrener dans la rtine externe (figure 16.1). Les novaisseaux dbutants
entranent un paississement minime parfois sans logette. Au cours de l'volution,
ces novaisseaux vont progressivement entraner une accumulation de liquide
sous-rtinien (dcollement sreux rtinien ou DSR) dans leur voisinage, ainsi qu'un
dme cystode (figure16.2). Les novaisseaux visibles entranent plus frquemment un dme cystode par rapport aux novaisseaux chorodiens occultes.

Novaisseaux occultes ou rtro-pithliaux


Il s'agit de novaisseaux chorodiens qui restent contenus sous l'pithlium
pigmentaire. Ils sont mal dlimits en angiographie la fluorescine, donnant
une hyperfluorescence inhomogne, progressive, et une diffusion tardive de colorant dont l'origine reste mal prcise par l'examen. Trs frquemment, s'associe
la prsence de petits points hyperfluorescents dissmins appels pin-points
qui traduisent des altrations de l'pithlium pigmentaire. Le diagnostic des

271

272

Macula

Figure16.1. Novaisseaux visibles.


A, B. Temps prcoce et tardif de novaisseaux visibles en angiographie en fluorescence.
C. En OCT, le bord nasal de la fovola est soulev par une hyperrflectivit fusiforme
de la membrane novasculaire avec un dme cystode et un DSR. D. Dtail d'une
autre coupe indiquant la zone d'interruption de la rflectivit de l'EP (flches).

Figure16.2. Novaisseaux visibles.


A, B et C. Clich couleur et angiographie en fluorescence de novaisseaux visibles. D.
L'OCT permet de visualiser l'hyperrflectivit de la membrane novasculaire. Il permet
galement de montrer les signes exsudatifs avec un important dcollement sreux
sans dme associ.

Imagerie de la dgnrescence maculaire exsudative

Figure16.3. Novaisseaux occultes.


A et B. Angiographie la fluorescine et au vert d'infracyanine de novaisseaux
occultes. C. Sur la coupe horizontale, on voit qu'une raction fibrineuse en regard
du soulvement de l'EP. D. La coupe 60 montre galement la prsence d'un
dcollement sreux associ.

n ovaisseaux occultes n'est pas toujours facile en angiographie (et le suivi de leur
traitement est encore plus difficile).
En OCT, le diagnostic de ces novaisseaux repose sur la prsence d'un soulvement irrgulier de l'pithlium pigmentaire avec une relative hyporflectivit
sous-jacente (figure 16.3). L'association des phnomnes exsudatifs rtiniens,
dcollement sreux rtinien (DSR), raction fibrineuse et plus rarement dme
rtinien traduit le caractre actif des novaisseaux (figure16.4). L'dme est
finalement peu frquent lors des novaisseaux occultes purs. L'aspect en OCT
de ces novaisseaux occultes est extrmement variable depuis les formes constitues d'un simple dcollement plan et irrgulier de l'pithlium pigmentaire sans
dcollement sreux (novaisseaux inactifs ou quiescents) jusqu'aux DEP saillants
avec un important DSR sur les bords.
L'angiographie au vert d'indocyanine (ICG) a longtemps reprsent le complment indispensable cet examen pour les novaisseaux occultes. Le recours
l'angiographie au vert d'indocyanine est cependant moins frquent depuis la
dmocratisation des OCT et depuis l'avnement des traitements par anti-VEGF
qui harmonisent la rponse thrapeutique.

273

274

Macula

Figure16.4. Novaisseau occulte et raction fibrineuse.


La raction fibrineuse peut tre isole sans DSR dans les cas dbutants (A). Le DSR
finit par apparatre dans les cas plus volus (B).

Formes particulires
Anastomoses choriortiniennes
La prsence d'une anastomose rtino-chorodienne peut tre suspecte ds
l'examen OCT. Dans les stades dbutants, l'anastomose ne donne qu'un discret
soulvement du plan de l'pithlium pigment (EP) puis une hyperrflectivit
intrartinienne en diabolo bien dcrite par l'quipe de Crteil avec apparition au
cours de l'volution d'un dme cystode (figure16.5).
L'angiographie la fluorescine et en ICG permet de confirmer le diagnostic dans
les cas douteux. Les anastomoses peuvent tre observes seules ou associes
des novaisseaux occultes.

Dchirure de l'pithlium pigmentaire


L'aspect angiographique et en OCT observ dans les dchirures de l'EP est typique
avec une interruption brutale du plan de l'EP. La zone de rtraction de l'EP enroul
sur lui-mme donne une attnuation de la rflectivit chorodienne. La zone dpigmente l'inverse donne un aspect typique sur les clichs en autofluorescence
(figure16.6). En OCT, cette zone non pigmente donne une rflectivit chorodienne plus importante par effet fentre.

Imagerie de la dgnrescence maculaire exsudative

Figure16.5. Anastomoses rtino-chorodiennes.


Deux exemples d'anastomoses rtino-chorodiennes bien visibles en angiographie en
fluorescence (A, B).
Les OCT correspondants montrent dans un cas un important dme cystode (C) et
dans l'autre de rares micrologettes.

Figure16.6. Dchirure de l'pithlium pigment.


A. Clich en autofluorescence d'un dcollement vascularis de l'EP. B. Dchirure de
l'EP aprs 1mois d'volution. La zone dpigmente de l'EP entrane une absence de
toute autofluorescence. C. Clichs OCT avant dchirure montrant le soulvement et
le plissement de l'EP. D. Sur la dchirure, la zone de rtraction de l'EP est bien visible,
donnant une attnuation de la rflectivit chorodienne.

275

276

Macula

Figure16.7. Vasculopathie polypodale.


Vasculopathie polypodale en angiographie la fluorescine (A, B) montrant
une hyperfluorescence au sein d'une zone hmorragique; (C, D) les coupes OCT
pratiques au cours de l'angiographie ICG montrant l'ectasie polypodale visible sous
forme d'un soulvement du plan de l'EP bords abrupts. L'OCT rvle galement la
prsence d'un important dcollement srohmorragique.

Vasculopathie polypodale chorodienne


L'examen des coupes OCT permet la visualisation des ectasies polypodales
(figure16.7) sous forme de soulvements de l'EP. Le soulvement prend souvent
un apsect en dme bords abrupts.
L'angiographie la fluorescine et surtout au vert d'infracyanine permet de
confirmer le diagnostic en montrant l'hyperfluorescence des ectasies vasculaires
en grappes de raisin.
Comme dans le cas des novaisseaux, l'OCT permet surtout d'valuer l'importance des signes indirects, sro-hmorragiques.

Conclusion
La prsence d'une novascularisation sous-rtinienne soit rtro-pithliale, soit
pr-pithliale, signe le diagnostic de DMLA avec risque volutif vers une baisse
durable de l'acuit visuelle. Les progrs de l'imagerie et des traitements par antiVEGF permettent d'obtenir des rsultats visuels d'autant plus performants que le
traitement a t institu de faon prcoce. Cette raction rapide passe par une

Imagerie de la dgnrescence maculaire exsudative

trs bonne connaissance de la smiologie en imagerie de la DMLA. Les signes


associs des novaisseaux sont autant de signes d'appel et les formes particulires,
comme les anostomoses et les polypes, doivent tre identifis car leur traitement
et leur suivi peuvent tre adapts.

16.2 Signes du retraitement


Points forts
La haute rsolution des appareils d'imagerie, et notamment par OCT,
permet une dtection prcoce des signes de reprise volutive d'une novascularisation de DMLA dj traite.

La smiologie OCT de la rcidive est maintenant bien connue avec rapparition d'dme, d'un DSR, d'un paississement rtinien ou d'une progression d'un DEP.

Les protocoles de suivi des patients sont connus et la dtection d'une


rcidive doit entraner un renforcement ou une rorientation du protocole pour rpondre au mieux soit une rcidive isole, soit des rcidives
rptition.

Limites
Les rcidives sont parfois diagnostiques avec retard soit par difficult se
conformer au protocole tabli, soit par un aspect trompeur des images.

Le recalage des mmes coupes entre deux examens n'est pas disponible
sur tous les appareils d'OCT, limitant ainsi les comparaisons point par
point de la rgion maculaire et du novaisseau dj trait.

Introduction
Le traitement de la DMLA concerne un nombre croissant de patients qui bnficient ensuite d'un suivi rgulier. L'imagerie, notamment par OCT, et l'acuit
visuelle reprsentent les lments essentiels de la dtection des rcidives avec un
rythme de suivi adapt.
La dtection d'un paississement rtinien localis, en progression entre deux
contrles, de la rapparition d'dme ou d'une lame de dcollement sreux rinien est un signe d'alerte pouvant dclencher un retraitement ou une adaptation
du protocole thrapeutique.

277

278

Macula

Le suivi par imagerie bnficie de l'amlioration de la qualit des images par OCT
mais le recalage des images entre deux examens semble tre un lment technique important pour le suivi cibl des zones suspectes.
L'OCT est l'examen cl dans la surveillance des novaisseaux traits. Cette surveillance doit galement comporter un contrle de l'acuit visuelle ainsi que des
photographies du fond d'il. L'angiographie rtinienne la fluorescine ou au
vert d'indocyanine peut galement complter l'examen dans certains cas particuliers comme en cas de suspicion de vasculopathie polypodale.

Surveillance des novaisseaux traits


La place des diffrents examens dans la surveillance des novaisseaux traits n'a
pas t prcise dans les tudes pivotales sur le ranibizumab. Les injections mensuelles systmatiques taient dtermines par le protocole.
Il a fallu attendre les rsultats de l'tude PRONTO pour dmontrer l'importance
de l'OCT dans la surveillance des novaisseaux et voir les protocoles la demande
(PRN ou Pro Re Nata) s'imposer.
Les critres de retraitement utiliss dans cette tude, bass sur les signes de rcidive, ont t repris dans de nombreuses tudes. Il s'agit principalement des signes
exsudatifs dtects par OCT.
Reprer les premiers signes de rcidive novasculaire, souvent trs discrets,
n'est pas toujours facile. L'avnement des OCT Spectral Domain apportant
une meilleure rsolution a largement facilit le diagnostic trs prcoce de ces
rcidives.
Dans l'interprtation de l'OCT, l'analyse simultane des coupes est primordiale
pour dceler par comparaison la moindre diffrence morphologique entre deux
examens.
L'acquisition et le recalage des coupes par eye tracking facilitent cette surveillance (figure16.8). Pour les autres machines ne disposant pas de cette technique,
la comparaison des balayages 3D se fait par superposition des reconstructions en
OCT du fond d'il en utilisant l'ombre des vaisseaux rtiniens (figure16.9).
En cas de doute sur la prsence d'une rcidive novasculaire en particulier sur des
novaisseaux visibles, on peut parfois s'aider d'une angiographie la fluorescine
pour rechercher une diffusion du colorant aux temps tardifs.

Signes en imagerie de la rcidive novasculaire


Dcollement sreux
Il est probablement le meilleur signe de rcidive. Plusieurs tudes soulignent
l'importance de ce signe. Le diagnostic des dcollements sreux dbutants est en
gnral facile sur les OCT en spectral Domain condition d'utiliser des balayages

Imagerie de la dgnrescence maculaire exsudative

Figure16.8. Exemple de suivi d'un novaisseau occulte par eye tracking.


A. Novaisseaux occultes 1mois aprs traitement par anti-VEGF. B. Aprs 1mois,
unercidive dbutante est retrouve sur une coupe repositionne sur le mme
endroit par eye tracking.

Figure16.9. Sur les machines ne disposant pas de systme d'eye tracking,


lerecalage des images est obtenu en utilisant les reconstructions OCT du fond
d'il ou OCT Fundus image.
A. Cartographie et image OCT du fond d'il de novaisseaux occultes traits.
B.Superposition et recalage du 2e fond d'il pratiqu aprs 1mois rvlant la
prsence d'une rcidive (flche).

279

280

Macula

Figure16.10. Dcollement sreux.


A. Surveillance de novaisseaux occultes 1mois aprs traitement. B. DSR dbutant
minime pouvant facilement passer inaperu entre deux coupes si elles ne sont pas
suffisament rapproches.

avec des coupes suffisamment rapproches pour ne pas passer ct d'un petit
DSR cach entre deux coupes (figure16.10).
Dans le cas des novaisseaux rtro-pithliaux ou occultes, un dcollement sreux
peut tre prcd ou accompagn d'une raction fibrineuse parfois trs minime.

dme cystode ou paississement rtinien


Dans la surveillance des novaisseaux traits, il faut tre attentif toute modification d'paisseur rtinienne. Les rcidives dbutantes ne se manifestent que par
un paississement non cystode parfois minime qui voluera vers un vrai dme
cystode s'il n'y a pas de retraitement (figure16.11). De mme que pour le DSR
dbutant, de petites logettes peuvent facilement passer inapercues si les coupes
OCT ne sont pas assez rapproches.
Les logettes d'dme rtinien ne devront pas tre confondues avec les logettes
de dgnrescence microkystique qui ne sont pas toujours rondes et ne s'accompagnent pas d'une lvation de l'paisseur rtinienne (figure16.12).

Imagerie de la dgnrescence maculaire exsudative

Figure16.11. dme cystode.


A. Anastomose rtino-chorodienne entranant une hmorragie rtinienne ainsi qu'un
important dme cystode. B. Aprs trois injections intravitrennes d'anti-VEGF, on
note une disparition complte de l'dme et du soulvement de l'EP. C. Aprs 1mois
d'volution, un paississement minime non cystode apparat.

Figure16.12. Deux exemples de novaisseaux anciens.


Avec une imprgnation des vaisseaux en angiographie sans diffusion (A, C) et la
prsence de logettes de dgnrescence microkystique sans dme en OCT (B, D).

281

282

Macula

Augmentation du volume du dcollement


de l'pithlium pigment (DEP)
Dans les novaisseaux occultes, les signes exsudatifs rtro-pithliaux prcdent
l'apparition des signes intrartiniens. De mme, les signes exsudatifs intrartiniens
s'accompagnent toujours d'une augmentation du soulvement de l'pithlium
pigmentaire (figure 16.13), Dans l'tude Pronto, l'augmentation du volume du
dcollement de l'pithlium pigmentaire n'tait pas considre comme un critre
de retraitement durant la premire anne. La survenue d'une dchirure de l'EP
prcde d'une lvation du DEP a conduit les investigateurs l'inclure dans le
protocole, au cours de la deuxime anne. Ce signe est considr par plusieurs
auteurs comme un critre de retraitement.

Figure16.13. Novaisseaux occultes traits.


A. Surveillance de novaisseaux occultes traits. La rcidive du DSR (C, D) est
prcde d'une augmentation du soulvement de l'pithlium pigmentaire (B).

Imagerie de la dgnrescence maculaire exsudative

Hmorragies rtiniennes
Les hmorragies rtiniennes peuvent faire partie des signes prcoces de rcidive. Les
signes intrartiniens peuvent tre trs discrets l'OCT (figure16.14). Il faudra alors
multiplier les coupes passsant par cette zone hmorragique pour s'assurer qu'il
s'agit bien d'une hmorragie profonde en rapport avec une rcidive novasculaire.

Augmentation de l'paisseur rtinienne


L'paisseur rtinienne centrale est mesure dans la plupart des tudes prospectives et fait partie des critres classiques de retraitement. Une augmentation de
l'paisseur rtinienne centrale de plus de 100 m est gnralement considre
comme un critre de retraitement.
Cette mesure automatique de l'paisseur centrale prsente deux inconvnients
importants. Le premier est li aux nombreux artfacts de mesure en rapport avec
l'absence de la ligne de profil postrieure continue que constitue le plan de l'EP
(figure16.15). Le second est que cette mesure ne se modifie que dans des rcidives rtrofovolaires mais reste normale en cas de reprise d'un dme ou d'un
dcollement sreux qui ne concerne, par exemple, que les bords d'une plaque
rtrofovolaire.

Figure16.14. Hmorragie et rcidive.


A. Une hmorragie rtinienne doit toujours tre recherche dans la surveillance des
novaisseaux traits. B. Les signes intrartiniens sont souvent trs discrets l'OCT.

283

284

Macula

Figure16.15. Mesure automatique de l'paisseur rtinienne.


A. Novaisseaux fibreux. Un paississement est visble sur la cartographie simulant
la prsence d'une rcidive dmateuse. B. La correction manuelle de l'paisseur fait
disparatre cette erreur de mesure du logiciel.

Acuit visuelle
La baisse de l'acuit visuelle fait partie des critres de retraitement de la plupart
des tudes. Ce critre ne peut lui seul motiver une dcision de retraitement car
elle doit tre associe une rcidive des signes exudatifs avec ventuellement
une augmentation de l'paisseur centrale. Une baisse de l'acuit visuelle peut se
voir sans aucune rcidive novasculaire (par atrophie ou fibrose). De mme, une
rcidive dbutante ne modifie que de faon trs minime l'architecture fovale, en
tout cas, pas de faon suffisante pour entraner une baisse de l'acuit.

Conclusion
La connaissance des signes de rcidive novasculaire sur les clichs d'imagerie
reprsente un lment important du suivi des patients dj traits pour DMLA.
La haute rsolution des appareils OCT permet parfois de dtecter une rcidive
debutante, avec peu de signes cliniques et une baisse d'acuit visuelle modre.
La rapparition d'une lame de DSR ou de logettes cystodes, l'augmentation d'un
DEP ou de l'paisseur rtinienne sont autant de signes d'alerte, surtout lorsqu'ils
sont associs une baisse d'acuit visuelle.

Imagerie de la dgnrescence maculaire exsudative

La dtection d'une rcidive novasculaire ncessite la reorganisation du circuit du


patient pour reprendre ou modifier le protocle de traitement.
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285

CHAPITRE

17
Diabte et occlusion
veineuse
M. Puech, R. Lez, E. Forestier
Points forts
L'association de rtinophotographies en couleur et d'une exploration
maculaire par OCT permet un bilan trs prcis des atteintes vasculaires
rtiniennes en cas de rtinopathie diabtique ou d'occlusion veineuse.

Les rtinographies peuvent tre utilises comme examen de dpistage


de la rtinopathie diabtique.

L'chographie permet un bilan vitro-rtinien en cas d'hmorragie intravitrenne avec recherche de tractions vitrennes, de novaisseaux prrtiniens ou de dcollement de rtine.

Limites
Les rtinographies couleurs ne permettent pas toujours une visualisation
de la priphrie rtinienne : dans ce cas, les appareils plus rcents d'exploration sur 200 degrs permettent d'envisager un bilan plus priphrique,
mais avec la limitation de couleurs artificiellement reconstitues et parfois fausses par rapport aux clichs traditionnels.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

288

Macula

Introduction
L'imagerie maculaire, en cas de pathologie vasculaire soit lie au diabte, soit lie
une occlusion veineuse, repose sur l'exploration du fond d'il complte par
des rtinographies couleurs, un bilan par OCT et un bilan angiographique cibl.
L'imagerie de la rtinopathie diabtique peut tre de simple dpistage ou de suivi
d'une rtinopathie avre.
Le contexte d'une occlusion veineuse reprsente un tableau plus urgent avec
ncessit de dtecter les signes annonciateurs de rubose irienne et d'volution
vers un glaucome novasculaire.
Dans les stades hmorragiques avec perte de transparence des milieux, lchographie permet un bilan vitro-rtinien complet.

Maculopathie diabtique
Le pronostic visuel d'une rtinopathie diabtique est corrl l'apparition d'une
maculopathie.
Le bilan par imagerie permet d'identifier soit un dme focal, soit un dme
diffus, avec parfois une association des deux types d'dme donnant une forme
mixte. L'atteinte maculaire diabtique peut survenir aux diffrents stades de la rtinopathie, mais ce retentissement maculaire est corrl l'anciennet d'volution
du diabte et la gravit du stade de rtinopathie diabtique.

Place de l'imagerie
L'imagerie intervient diffrents stades de la surveillance des patients diabtiques :
en dbut de surveillance, l'imagerie joue un rle de dpistage de la rtinopathie
diabtique et repose essentiellement sur des rtinophotographies couleurs;
pour une rtinopathie diabtique installe, l'association rtinographie, OCT et
angiographie sera dploye en fonction du stade d'atteinte rtinienne.

Imagerie de dpistage
Ce stade de l'imagerie rtinienne est essentiellement bas sur le recours des
clichs rtinographiques en couleur pour effectuer un dpistage assez large des
patients diabtiques. Le recours des rtinographes non mydriatiques semble
correspondre ce but de dpistage en privilgiant un clich centr sur la macula
et un clich centr sur la papille.
Cependant, une analyse de champs plus larges ciblant la moyenne priphrie
rtinienne semble utile avec, soit une recomposition de plusieurs clichs pris par
rtinographie puis assembls par des logiciels d'association d'images ralisant des
clichs dits en mosaque, soit en utilisant des appareils plus rcents permettant, en une seule acquisition, de couvrir une observation rtinienne jusqu' 200
(Optos) (figure17.1). Cependant, les couleurs de ces derniers clichs sont des
couleurs gnres artificiellement et peuvent donner parfois, notamment en priphrie, des codages couleurs diffrents des clichs traditionnels.

Diabte et occlusion veineuse

Figure17.1. Clich en large champ par systme Optos avec rtinopathie diabtique
caractrise par la prsence d'hmorragies en flammche et de quelques exsudats.

Imagerie de la rtinopathie diabtique


L'imagerie de la rtinopathie diabtique a pour but d'identifier les diffrents stades
de l'atteinte rtinienne pour en apprcier la gravit et le risque volutif. La place de
la rtinographie couleur reste prpondrante, avec un recours slectif l'angiographie. L'arrive de l'analyse OCT pour la rgion maculaire a transform profondment l'approche de cette atteinte rtinienne par le diabte.
Les atteintes rtiniennes priphriques sont de plus en plus images par les rtinographes couleurs numriss qui permettent un effet zoom sur les anomalies de petite
taille avec la possibilit de dtecter les signes indirects d'ischmie (figure17.2) (hmorragies, exsudats, novaisseaux, anomalies microvasculaires intrartiniennes ou AMIR).
L'importance de ces signes permet de classer les atteintes en rtinopathie non prolifrante (minime, modre ou svre) ou en rtinopathie prolifrante (modre ou svre).
La place de l'angiographie se rduit de plus en plus en constituant un recours plus
cibl. La smiologie angiographique permet de dtecter les territoires d'ischmie
de faon prcise avec identification de territoires de non-perfusion (figure17.3)
qui pourront bnficier d'un traitement par photocoagulation.
L'angiographie fait souvent partie du bilan de dpart avec un relai efficace par les
rtinographies couleurs et l'OCT pour le suivi.
Le diagnostic de la maculopathie diabtique est surtout du domaine de l'OCT
avec distinction entre dme focal, dme diffus ou dme mixte.

Imagerie et suivi du traitement


L'imagerie permet de suivre l'volution de la rtinopathie, avec un suivi adapt en
fonction de l'quilibre du diabte, mais l'imagerie permet aussi d'assurer le suivi
volutif sous traitement.

289

290

Macula

Figure17.2. Aspect de modifications vasculaires rtiniennes associes quelques


hmorragies et quelques microanvrysmes, l'ensemble faisant suspecter une
rtinopathie ischmique.

Figure17.3. Clich angiographique avec microanvrysmes et territoires d'ischmie


rtinienne caractriss par l'absence de visualisation de la microcirculation
rtinienne.

Les injections d'anti-VeGf ont amlior la prise en charge de l'dme maculaire


avec un complment souvent efficace des traitements par laser en cas d'dme
focal situ distance de la rgion fovolaire.
Le traitement de la priphrie rtinienne peut parfois ncessiter une photocoagulation panrtinienne acclre en cas de forme prolifrante svre
(figure17.4). Les clichs couleurs priphriques permettent ainsi de vrifier la

Diabte et occlusion veineuse

Figure17.4. Image en appareil Optos d'une photocoagulation panrtinienne dans


une rtinopathie diabtique floride ayant entran un remaniement vitro-rtinien
en nasal suprieur de la papille.

Figure17.5. Clichs couleurs et filtrs d'une photocoagulation panrtinienne avec


persistance de quelques signes hmorragiques et de quelques microanvrysmes.

qualit de la cicatrisation du traitement par laser et de vrifier l'amlioration


des signes indirects d'ischmie.
Les clichs couleurs avec dilatation pupillaire et les cliches par appareil de large
champ prennent leur place pour ce suivi rgulier (figure17.5).

291

292

Macula

Imagerie des formes compliques


Au dcours de l'volution de la rtinopathie diabtique, l'tat rtinien peut tre
aggrav soit par la prsence de tractions vitro-rtiniennes localises, soit par la
survenue d'hmorragies intravitrennes.
Les tractions vitro-rtiniennes peuvent entraner un dme maculaire avec
composante tractionnelle rendant parfois moins efficace les traitements par antiVeGf et corticodes (figure17.6). Parfois, une indication de vitrectomie peut complter le traitement mdical de ces dmes persistants.
Les tractions vitrennes priphriques peuvent aussi, dans les stades avancs,
entraner des dcollements de rtine localiss d'aspect tractionnel. Dans les
formes hmorragiques, ces dcollements tractionnels sont dcouverts par l'examen chographique (figure17.7).

Figure17.6. Image par OCT d'une traction vitro-maculaire avec dme cystode
et volution vers un pseudo trou maculaire.

Figure17.7. Aspect chographique d'un dcollement rtinien priphrique assez


localis par mcanisme de traction vitrenne.

Diabte et occlusion veineuse

Les hmorragies survenant au dcours d'une rtinopathie diabtique limitent


souvent l'accs au fond d'il par les systmes optiques. Le relais est pris de
faon trs pertinente par l'examen chographique : ce bilan ultrasonore permet souvent d'identifier le point de dpart de l'hmorragie intravitrenne :
l'examen peut retrouver la prsence de novaisseaux prrtiniens ayant prolifr sur une bride de vitr (figure17.8) : le sige de ces novaisseaux est souvent retrouv au niveau de l'arcade des vaisseaux temporaux (figure17.9) ou
au niveau papillaire.

Figure17.8. Aspect caractristique, en chographie, d'un novaisseau prrtinien


dvelopp sur une bride vitrenne.

Figure17.9. Aspect angiographique de novaisseaux situs au niveau des arcades


temporales suprieure et infrieure.

293

294

Macula

Figure17.10. Aspect chographique d'une importante hmorragie vitrenne avec


dcollement du vitr tractionnel avec traction ayant entran un dcollement
rtinien assez tendu.

Parfois, le tableau se complique d'un dcollement rtinien soit d'aspect localis


sous forme de dcollement tractionnel, soit dans les formes les plus volues,
avec un aspect de dcollement de rtine trs tendu masqu par l'hmorragie
(figure17.10).

Stades de la maculopathie diabtique


dme maculaire focal
Cet dme peut tre qualifi de modr ou de svre en fonction de sa situation
par rapport la rgion fovolaire. L'dme focal est identifi par la prsence d'un
paississement maculaire localis bien identifi sur les cartographies d'paisseur
maculaire par OCT (figure17.11). Il existe souvent des exsudats au niveau de la
jonction entre la zone d'dme et la rtine saine (figure17.12). L'identification
des zones d'dme focal a aussi une consquence thrapeutique en identifiant
les formes qui peuvent bnficier d'un traitement par laser focal, seul ou en complment du traitement anti-VeGf ou corticode.

dme maculaire diffus


Il peut se traduire par un simple paississement de la rtine maculaire ou bien
s'associer des logettes d'dme maculaire cystode : ces logettes peuvent soit
rester distance de la fovola, soit intresser la rgion prifovolaire ou donner
des logettes centrales avec des consquences plus ou moins marques sur l'acuit

Diabte et occlusion veineuse

Figure17.11. Aspect d'dme focal en nasal de la fovola avec un paississement


modr visualis sur la cartographie d'paisseur en OCT (aspect lgrement
orang) en regard d'un dme focal visualis en angiographie et en OCT en coupe.

Figure17.12. Rtinophotographie couleur et filtre avec exsudats intrartiniens.

visuelle. Le diagnostic et la surveillance de l'dme maculaire sont du domaine


de l'OCT (figure17.13) qui est plus prcis que l'angiographie pour identifier les
diffrentes formes d'dme et permet aussi un suivi rgulier, en vitant les effets
secondaires de l'angiographie.

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296

Macula

Figure17.13. Aspect en OCT d'un dme maculaire diffus avec logettes pargnant
la fovola (en haut) et avec logette fovolaire (en bas).

Figure17.14. Aspect en rtinographie couleur, en angiographie et en OCT d'une


forme de maculopathie mixte avec dme focal entour d'exsudats et dme
diffus. La raction dmateuse pargne la fovola.

Formes mixtes
Il peut coexister pour certains patients des formes d'dme diffus avec un
dme focal tmoignant de mcanismes associs de rupture de la barrire
hmato-rtinienne (figure17.14).

Diabte et occlusion veineuse

L'imagerie est au premier plan du diagnostic et du suivi de la maculopathie diabtique avec un apport indispensable de l'OCT pour dterminer le stade d'atteinte
maculaire. L'angiographie reprsente une indication limite d'examen complmentaire. Pour les formes compliques, l'chographie complte efficacement
le bilan des formes tractionnelles et des formes prolifrantes avec complication
hmorragique.

Apport de l'imagerie en cas d'occlusion


veineuse rtinienne
Le tableau de survenue d'une occlusion veineuse rtinienne est souvent un
tableau aigu avec risque d'volution vers un glaucome novasculaire pour les
formes les plus svres.
L'imagerie permet de faire le bilan initial en dtectant les risques d'ischmie
rtinienne.
Les rtinophotographies et l'OCT sont en premire ligne aprs le bilan de fond
d'il.
Le complment d'exploration aprs l'examen du fond d'il consiste en la
prise de rtinophotographies pour quantifier les atteintes rtiniennes et leur
tendue.
Les occlusions partielles n'entranent qu'une raction sur une partie de rtine plus
ou moins limite avec un retentissement visuel surtout li l'atteinte de la rgion
maculaire (figure17.15).
Les signes d'une occlusion veineuse sont principalement la prsence de nombreuses hmorragies rtiniennes sur le territoire occlus avec parfois l'association
des exsudats intrartiniens. En phase aigu, cette atteinte peut tre surveille si
l'acuit visuelle n'est pas trop altre.
En cas d'association un dme maculaire, l'acuit visuelle est plus fortement
atteinte et l'exploration par OCT permettra de quantifier l'dme maculaire
(figure17.16).
Cette imagerie de dpart servira de rfrence pour l'volution future soit spontane, soit en cours de traitement.
Les formes partielles avec acuit visuelle suprieure 5/10 sont de bon
pronostic, alors que les formes d'emble compltes avec occlusion de la
veine centrale de la rtine et une acuit visuelle infrieure 3/10 ont un
risque d'ischmie important. Ce tableau d'atteinte tendue de la rtine
peut entraner une volution rapide vers un glaucome novasculaire faisant
parfois contrler l'iris par angiographie. Cette situation entranera une dcision de traitement institu rapidement avec une panphotocoagulation en
quelques semaines plus ou moins associe des traitements par IVT (corti
code ou anti-VeGf).

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Macula

Figure17.15. Image en Optos d'une occlusion de branche veineuse infrieure


semblant pargner la rgion fovolaire (en haut) et aspect d'une occlusion plus
tendue avec probable atteinte fovolaire (en bas).

Le recours l'angiographie rtinienne est limit mais pourra tre utile en


cas d'volution vers une novascularisation prrtinienne ou prpapillaire,
notamment en cas d'hmorragie intravitrenne pour mieux localiser les
novaisseaux.
En cas d'hmorragie intravitrenne trop dense, le recours l'chographie permet
d'identifier les novaisseaux prrtiniens et prpapillaires et d'observer d'ventuelles complications rtiniennes type de dcollement de rtine localis ou plus
tendu.
Si un glaucome novasculaire s'est install, l'analyse par UBM permet d'observer
les synchies irido-cornennes antrieures (figure17.17).

Diabte et occlusion veineuse

Figure17.16. Clich couleur et filtr d'une importante occlusion de la veine


centrale de la rtine avec une rponse maculaire dmateuse importante
visualise sur la coupe OCT.

Figure17.17. Aspect en UBM d'une large synchie irido-cornenne priphrique


dans le cadre d'un glaucome novasculaire.

Conclusion
L'imagerie en cas de rtinopathie diabtique ou d'occlusion veineuse permet de
quantifier l'importance de l'atteinte rtinienne de ces deux pathologies.

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300

Macula

Le bilan de dpart donne une ide du pronostic visuel et permet de guider les
traitements les plus adapts.
Dans ce rle, l'association de rtinographies couleurs l'exploration maculaire
par OCT permet d'identifier le risque de complications et permet de surveiller
l'volution spontane ou sous traitement. L'angiographie devient un examen
d'indication plus limite mais garde sa place notamment en cas de doute
sur la prsence d'une ischmie priphrique ou en cas d'hmorragie intravitrenne modre masquant partiellement des novaisseaux prrtiniens. Dans
les situations les plus volues avec rtinopathie prolifrante associe une
importante hmorragie intravitrenne, l'chographie permet une visualisation
de l'tat rtinien avec parfois dcouverte de tractions vitrennes pouvant
soit majorer un dme maculaire, soit entraner un dcollement rtinien
tractionnel.
L'imagerie prend toute sa place dans le diagnostic et le suivi des rtinopathies
diabtiques et des occlusions veineuses rtiniennes.

CHAPITRE

18
Imageries
desmaculopathies
chirurgicales
V. Pierre-Kahn
Points forts
L'imagerie par OCT est devenue incontournable pour le bilan pr- et postopratoire avec sa trs haute rsolution et son caractre non invasif.

L'OCT en face donne une vision plus parlante du retentissement des


pathologies vitro-rtiniennes.

L'angiographie et l'autofluorescence apportent une analyse complmentaire dans les pathologies vasculaires.

L'imagerie par OCT commence une intgration en peropratoire.

Limites
La perte de transparence des milieux limite l'accs la macula par OCT et
rtino-photographies avec un relais possible par chographie mais avec
une rsolution infrieure aux OCT actuels.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

302

Macula

Introduction
Les pathologies maculaires chirurgicales sont trs nombreuses. La plupart d'entre
elles sont l'expression d'un dcollement postrieur du vitr pathologique comme
les trous maculaires, les membranes pimaculaires, les tractions vitro-rtiniennes
et certaines maculopathies du myope fort. D'autres rpondent d'une pathologie profonde chorodienne comme les novaisseaux chorodiens maculaires
responsables d'hmatomes sous-rtiniens larges. Des anomalies congnitales du
nerf optique peuvent tre l'origine de dcollement rtinien maculaire (fossettes
colobomateuses ou morning glory syndromes). Enfin, et plus rarement, certains
dmes maculaires d'tiologies trs variables peuvent tre candidats un traitement chirurgical.

Explorations de la macula
L'examen biomicroscopique du fond d'il (FO) coupl aux rtinophotographies du ple postrieur reste la premire squence diagnostique de ces
maculopathies. L'analyse du vitr au biomicroscope permet de conclure un
dcollement tendu du vitr lorsque l'anneau prpapillaire de Weiss est visible.
L'existence d'une membrane pimaculaire (MER) visible associe la prsence
de cellules pigmentes dans le vitr antrieur ou d'une hyalite, par exemple,
orientent vers une tiologie secondaire. Les pathologies de l'interface vitrortinienne sont documentes par des clichs en lumire bleue. Les clichs en
lumires rouge et verte sont utiles en cas d'hmorragies maculaires (la lumire
rouge permet de passer au travers d'une hmorragies, la lumire verte utile
pour objectiver les hmorragies). L'angiographie en fluorescine (FA), rarement indique, devient utile en cas de MER secondaire ou de processus novasculaire chorodien. Mais la tomographie par cohrence optique en spectral
domain (SD-OCT) reste l'examen de rfrence dans le diagnostic, le pronostic
et le suivi postopratoire de ces maculopathies [1]. Elle peut aussi se raliser
aujourd'hui au bloc opratoire, couple aux microscopes pour imager au plus
juste l'aspect maculaire peropratoire. Son intrt reste nanmoins dfinir
dans cet environnement.
Le tableau18.1 rsume les avantages et limites des diffrents moyens d'exploration.

Pathologies maculaires chirurgicales


Membranes pirtiniennes
Elles sont le plus souvent idiopathiques lies un dcollement vitren postrieur
(DPV), qu'il persiste ou non une attache papillaire de la hyalode postrieure
(figure18.1).

Imageries desmaculopathies chirurgicales

Tableau18.1. Intrt respectif des diffrents moyens d'imagerie dans les


pathologies maculaires chirurgicales.
Couleurs

Anrithres/
AF/FA

MER

++

++

+++++

TVM

++

++

OM

++

TM

++

Myopie forte ++

OCT

En face
OCT

FA/ICG

chographie
B

+++

+-

+++++ 3D +++

++

+++++

++

+++

+++++

++

+++++

++

Hmatomes

++

+++++

+++

+-

Anomalies
papillaires

++

+++++

MER : membrane pimaculaire, TVM : traction vitro-maculaire, OM : dme maculaire, TM : trou maculaire, AF:
autofluorescence, FA : angiographie en fluorescence, OCT : optical coherence tomography, ICG : angiographie au
vert d'indocyanine, 3D : OCT tridimensionnel.

Figure18.1. Squence du DPV physiologique en OCT.


En haut : absence de DPV; au milieu : DPV prifoval; en bas : DPV incomplet.

303

304

Macula

Aspect propratoire
La membrane est visible au fond d'il, membrane cellophane plus ou moins
opaque, avec parfois un ou plusieurs nuds de rtraction. Les forces de contraction
qu'elle exerce la surface rtinienne, bien visibles sur les clichs en lumire bleue ou
sur les C-scan de l'OCT en face (figure18.2), induisent des plis rtiniens superficiels, plus ou moins radiaires, une tortuosit des vaisseaux destine maculaire, une
dformation du pigment xanthophylle, des hmorragies rtiniennes superficielles
voire des nodules cotonneux par strangulation des fibres optiques. En OCT, la
membrane est visible comme une ligne hyper-rflective prrtinienne (figure18.2)
plus ou moins clive de la surface rtinienne. Une strangulation maculaire peut se
produire lorsque la fova fait hernie au travers d'une ouverture au centre de la MER.
Cette situation impose une chirurgie rapide. Des coupes passant par la papille sont
systmatiquement ralises pour dceler un DPV incomplet, information utile en
vue d'une intervention chirurgicale dont la premire tape consiste crer le DPV.
Les plis superficiels rtiniens sont bien visibles. En prsence de plis rtiniens profonds, l'accolement de ces plis les uns aux autres ne se distinguent plus dans un
paississement rtinien devenu diffus. L'dme rtinien souvent non cystode est
la rgle; l'paisseur centrofovale reste mal corrle l'acuit visuelle (figure18.3),
l'indication opratoire est souvent porte sur l'importance de la dgradation fonctionnelle plutt que sur celle de l'dme. La prsence de logettes cystodes intrartiniennes peut faire indiquer la ralisation d'une angiographie la fluorescine la
recherche d'une vasculopathie maculaire l'origine de cette membrane. La dformation de la dpression fovale peut aller d'un simple comblement un dme
centromaculaire en passant par des modifications du profil des berges fovales.
Lorsque la membrane induit une contraction centripte des berges fovales, une
image de pseudo-trou maculaire (figure 18.4) apparat, donnant l'aspect au FO
d'un trou maculaire souvent ovalis. Dans ce cas, les berges de l'entonnoir foval
sont verticalises, l'paisseur centro-maculaire est normale ou augmente, associe un paississement primaculaire. l'inverse, les trous maculaires lamellaires
(figure18.5), consquences d'une libration pathologique de l'adhrence vitro-

Figure18.2. MER : B scan OCT, ligne hyper-rflective partiellement clive de la surface


maculaire. C scan en face OCT : parfaite visualisation de l'tendue de la membrane, de
ses bords libres, des plis rtiniens induits et des forces de traction tangentielles en jeu.

Imageries desmaculopathies chirurgicales

Figure18.3. OCT maculaire et cartographie d'paisseur maculaire de trois patients


pseudophaques ayant chacun une MER dont la rpercussion fonctionnelle n'est
pas corrle l'importance de l'dme maculaire.

Figure18.4. OCT maculaire : MER responsable d'un pseudo-trou maculaire.


Les flches indiquent le sens centripte des tractions induites par la MER.

Figure18.5. OCT maculaire chez un myope fort : trou maculaire lamellaire sans
MER associe. Noter l'amincissement chorodien majeur.

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306

Macula

Figure18.6. Trou maculaire lamellaire sans MER.


volution postopratoire : normalisation de la dpression fovale sans aucun bnfice
fonctionnel. La chirurgie des trous lamellaires reste donc rserve aux trous associs
une MER symptomatique.

fovale, prsentent un clivage intrartinien lamellaire, une perte d'paisseur irrgulire des couches fovales externes, une MER tant trs inconstante. Ils ne sont
que trs rarement chirurgicaux (figure18.6). La diffrenciation entre pseudo-trou
et trou lamellaire est parfois ardue avec le simple SD-OCT en B-scan puisque les
berges d'un pseudo-trou peuvent tre atypiques, irrgulires, asymtriques voire
tires et cystiques avec dissection parfois lamellaire. Les avances du SD-OCT
en face ont permis de diffrencier plus facilement les pseudo-trous des trous
maculaires lamellaires. En effet, l'OCT en face objective des plis rtiniens sur
les bords d'un pseudo-trou plus ou moins anarchiques, avec un ou plusieurs picentres, lis l'existence d'une MER [2] alors qu'aucun pli n'est visible la surface
d'un trou lamellaire, mme en prsence d'une membrane (figure18.7).
Une accumulation de dpts sous-rtiniens hyper-rflectifs en OCT, hyperautofluorescents, est parfois visible comme un point jaune au FO et traduirait une
modification de la phagocytose des articles externes des photorcepteurs, induite
par la membrane pimaculaire.
Une acuit initialement basse, une membrane ancienne, une altration de la ligne
IS/OS (ligne de jonction entre articles internes et articles externes des photo
rcepteurs) ou de la limitante externe, des logettes intrartiniennes apparaissent
comme des indicateurs de mauvais pronostic. En revanche, l'accumulation de
matriel pseudo-vitellin sous-foval ne semble pas compromettre le pronostic
postopratoire.

Imageries desmaculopathies chirurgicales

Figure18.7. OCT maculaire B scan et en face.


Trou maculaire lamellaire et MER. Noter l'absence de plis rtiniens sur les bords
du trou lamellaire.

Figure18.8. Aspect pr- et postopratoire d'une MER opre.


Diminution de l'dme maculaire loin d'une normalisation du profil maculaire, li
un certain degr de gliose intrartinienne.

Aspect postopratoire
Aprs ablation chirurgicale, l'OCT dmontre une diminution quasi constante
mais lente de l'paississement maculaire. La dpression fovale peut rapparatre
mais de manire inconstante. Un aspect maculaire postopratoire strictement
normalis est cependant rare, ce qui n'empche pas l'acuit visuelle de s'amliorer
(figure18.8). Le matriel pseudo-vitelliforme sous-foval tend disparatre. Une

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Macula

Figure18.9. Aspect pr- (cadre jaune) et postopratoire (cadre rouge)


en OCT B scan d'une MER opre.
Noter les DONFL (flches rouges) encore mieux visualiss en OCT en face sous forme
de petites dpressions hyporflectives multiples dans la couche des fibres optiques.
(Remerciement au Dr A. El Maftouhi.)

dissociation des fibres optiques (DONFL) est particulirement bien visualise par
l'imagerie en face. Il s'agit de petits amincissements focaux et multiples dans la
couche des fibres optiques maculaires (figure18.9) qui seraient la consquence de
l'ablation complte de la limitante interne. Il semble qu'ils soient potentiellement
responsables de microscotomes postopratoires.

Tractions vitro-rtiniennes
L'examen par OCT reste encore l'examen de rfrence. Les analyses en trois
dimensions permettent une excellente apprciation de l'anatomie du cortex
vitren postrieur et de ses adhrences pathologiques avec la rtine (figure18.10).
Une MER est souvent prsente, non seulement la surface rtinienne mais gale

Imageries desmaculopathies chirurgicales

Figure18.10. OCT 3D : traction vitro-maculaire. Intrt didactique vident.


(Remerciement au Dr D. Sayag.)

Figure18.11. OCT maculaire : apprciation de la surface de l'adhrence vitro-fovale.

ment par rflexion la face postrieure de la hyalode postrieure. La surface de


l'adhsion vitro-fovale peut tre calcule. Elle peut orienter vers le choix du traitement (vitrolyse enzymatique [3] ou vitrectomie) (figure18.11) L'chographie
en mode B permet galement de diagnostiquer ces tractions, mais sa sensibilit
est bien moindre qu'avec l'OCT, notamment dans l'apprciation quantitative de
l'paississement maculaire ou la visualisation d'une lame de dcollement sreux
sous-foval d'origine tractionnelle (figures18.12 et 18.13).

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Macula

Figure18.12. OCT maculaire : traction vitro-maculaire volutive.


Noter la MER associe et l'apparition en 3mois d'un fin soulvement tractionnel des
photorcepteurs centraux responsable de la dgradation visuelle.

Figure18.13. OCT maculaire pr- et postopratoire d'une traction vitromaculaire opre. Quasi-normalisation du profil maculaire.
Noter la diminution du dpt de matriel rtrofoval en postopratoire.

Imageries desmaculopathies chirurgicales

Trous maculaires
En prsence d'un trou maculaire de pleine paisseur (stades 2, 3 et 4), l'examen biomicroscopique du fond d'il (FO) et les rtinophotographies assurent
aisment le diagnostic. Le trou est souvent rond, de diamtre variable avec
parfois un opercule jauntre prfoval ou des points jaunes au centre du trou
dans le plan de l'pithlium pigmentaire mis nu. Une MER est parfois visible.
En revanche, au stade de menace de trou (stades 1a et 1b), leur diagnostic
est plus difficile au FO. C'est une image atypique de point jaune central ou
d'anneau jauntre prifoval qui doit alerter le clinicien. L'OCT est encore une
fois irremplaable pour un diagnostic prcis et leur profil volutif (figure18.14).
Il permet d'tablir une classification du trou (figure18.15), d'en mesurer son
diamtre (figure18.16), lment pronostique prpondrant, d'analyser l'aspect
des berges du trou, dcolles ou non, kystiques ou non, de visualiser l'aspect
de l'pithlium pigmentaire sous-jacent. La taille du trou conditionne l'attitude chirurgicale (pelage ou non de la limitante interne) ainsi que la dure

Figure18.14. Squence OCT d'une menace de trou maculaire voluant vers la


gurison spontane.

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Macula

Figure18.15. OCT maculaire : classification des trous maculaires.


Stades 1a (pseudokyste) et1b : menace de trou. Stades 2, 3 : trou maculaire sans ou
avec libration de l'adhrence vitro-fovale. Au stade 4, le DPV est complet avec
hyalode postrieur non visible sur la coupe OCT.

Figure18.16. OCT d'un trou maculaire de stade 4 : mesure du diamtre du trou


maculaire.
Noter le dcollement des bords du trou avec paississement cystode considr
comme de bon pronostic chirurgical.

du positionnement postopratoire (face contre terre) qui est directement


proportionnelle son diamtre. La classification du trou par OCT oriente galement le choix du traitement : la vitrolyse enzymatique par microplasmine
intravitrenne tant indique dans les stades 1 ou 2, de diamtre infrieur
400 m [3]. La vitrectomie l'est d'emble pour les stades 3 et 4. Les images

Imageries desmaculopathies chirurgicales

OCT postopratoires sont irremplaables pour juger de la bonne fermeture


du trou. Elles rvlent des profils maculaires variables allant d'une dpression
fovale rgulire et referme, un entonnoir fovolaire en V ou irrgulier. Une
interruption dans la ligne des photorcepteurs (figure18.17) est assez caractristique des trous rcemment oprs. Ce dfect ne parat pas tre un facteur de
mauvais pronostic, il se comble d'ailleurs avec le temps. Enfin, les images OCT
de trous referms grce une vitrolyse enzymatique peuvent dmasquer un
dcollement sreux maculaire de rsolution lente.

Figure18.17. OCT maculaire d'un trou maculaire opr.


Noter la rgularit de la dpression fovale postopratoire et la prsence
d'une interruption dans la ligne des photorcepteurs postopratoire transitoire
(flche rouge).

313

314

Macula

Macula chirurgicale du myope fort


Les membranes pimaculaires, traction vitro-maculaires, pseudo-trou, trou
lamellaire et trou maculaire dominent. Ces anomalies peuvent s'associer entre
elles rendant la lecture des coupes OCT plus complexe. L'OCT peut dtecter de
petits trous maculaires totalement asymptomatiques et invisibles au fond d'il
(figure18.18). Un rtinoschisis maculaire s'y associe souvent. Son diagnostic ne
peut tre port que par l'OCT (figure18.19). Il s'agit d'un paississement maculaire
dans la limite du staphylome maculaire, d'aspect dlamin avec espaces microkystiques dvelopps dans la rtine externe et/ou interne. Il peut voluer vers un
dcollement sreux maculaire (figures 18.20 et 18.21), un trou maculaire, voire
un dcollement de rtine total. L'chographie en mode B peut tre utile dans
le diagnostic de dcollement de rtine par trou maculaire qui dbute au ple
postrieur, volue ensuite vers la priphrie infrieure pour devenir total ensuite.
L'chographie prcise galement l'tat du vitr, recherche une poche de vitroschisis postrieur par exemple, qui indiquerait une absence de DPV.

Figure18.18. Trou maculaire du myope fort indiscernable au FO (flche rouge)


mais parfaitement mis en vidence sur une coupe OCT horizontale (ligne bleue).

Figure18.19. MER chez un myope fort.


Replis membranaire arciforme (flche jaune), la membrane s'tend frquemment
jusqu'au bord temporal du disque optique. Rtinoschisis interne temporo-maculaire
(flche rouge) ne pas confondre avec une MER temporo-maculaire!

Imageries desmaculopathies chirurgicales

Figure18.20. En haut : important rtinoschisis maculaire du myope fort compliqu


d'un dcollement maculaire. En bas : aspect postopratoire : r-application
maculaire, amincissement maculaire diffus.
Noter l'amincissement majeur de la chorode typique d'un staphylome myopique.

Hmatomes pr- ou sous-rtiniens


L'angiographie en fluorescence, couple l'ICG, vise mettre en vidence des
novaisseaux ou une anomalie polypodale chorodienne l'origine de l'hmatome sous-rtinien. Parfois, c'est une dchirure de l'pithlium pigmentaire qui
inaugure ce tableau. L'OCT est utile pour apprcier l'paisseur du saignement, son
anciennet et sa localisation. L'indication chirurgicale sera d'autant plus favorable
qu'il prdomine dans l'espace sous-rtinien (figure 18.22). Si le saignement est
sous-pithlial, son dplacement pneumatique associ une fibrinolyse in situ est
le plus souvent difficile. L'hmorragie prrtinienne (rtrohyalodienne ou sous la
limitante interne) peut compliquer une rupture de macroanvrysme artriel, une
manuvre de Valsalva ou une hmorragie mninge. L'angiographie la fluorescine est galement utile. Lorsque cette hmorragie s'tend au vitr, l'chographie
B sera prescrite devant une hmorragie dense.

Anomalies congnitales papillaires retentissement


maculaire
Un rtinoschisis maculaire parfois complt par un dcollement sreux maculaire
complique certaines fossettes colobomateuses de la papille ou certaines papilles

315

316

Macula

Figure18.21. A. Rtinoschisis du myope fort, compliqu dun dcollement


maculaire non rhegmatogne, de dcouverte systmatique, totalement
asymptomatique sur un il fortement amblyope (AV 1/50 < P14 de longue
date). Abstention chirurgicale. B. volution trs atypique vers une rapplication
spontane, 2 ans plus tard, loccasion du dcollement postrieur du vitr
(flches bleues = anneau de Weiss). Lacuit reste stable (< P14). Le DPV, quil soit
spontan ou induit chirurgicalement, permet souvent de rappliquer ce type de
dcollement.

Imageries desmaculopathies chirurgicales

Figure18.22. Hmatome sous-rtinien maculaire compliquant une dchirure


del'pithlium pigmentaire vascularis. Indication opratoire vidente.

en fleur de liseron (morning glory syndrome). L'OCT reste l'examen de choix dans
le diagnostic et la surveillance de ces complications maculaires potentiellement
chirurgicales. La fossette colobomateuse est image par des coupes en OCT :
un fin trajet fistuleux entre la marge papillaire et l'espace prioptique est parfois
visible, de mme qu'une traction de la hyalode postrieure au niveau du toit de
la fossette. L'OCT permet galement d'apprcier l'efficacit du traitement chirurgical en montrant une lente rsorption du dcollement sreux dans la priode
postopratoire.

Conclusion
Les pathologies maculaires accessibles la chirurgie bnficient d'un apport
important de l'imagerie en complment de l'examen biomicroscopique. Les
images du fond d'il par rtinophotographies couleurs ou filtres gardent un
intrt au ct de l'angiographie indique, surtout en cas de membrane pirtinienne secondaire ou de processus chorodiens. Cependant, l'imagerie en coupe
OCT de trs haute rsolution a modifi de faon importante l'analyse propratoire des pathologies maculaires ainsi que leur suivi en postopratoire. La disponibilit des appareils, leur volution progressive vers une plus haute rsolution,
le dvelopement de l'OCT en face et l'arrive de l'OCT dans les microscopes
opratoires placent ce moyen d'imagerie au centre du bilan des pathologies
maculaires chirurgicales.
Rfrences
[1] Gaudric A, Haouchine B. OCT de la macula. Paris : Elsevier Masson; 2007.
[2] Gaudric A, Aloulou Y, Tadayoni R, Massin P. Macular pseudoholes with lamellar cleavage of their
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[3] Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A. Microplasmin for IntraVitreous Injection-Traction Release
without Surgical Treatment. N Engl J Med 2012; 367 : 606.

317

CHAPITRE

19
Photographies
de la papille
Y. Lachkar
Points forts
La photographie de la papille reprsente un moyen simple et prenne de
contrle objectif de la papille.

Les clichs couleurs permettent d'analyser le cup/disc notamment sur


l'axe vertical.

Les clichs filtrs ou en autofluorescence apportent une visualisation


accrue des fibres optiques ou des lsions pigmentes de la papille.

Limites
Les photos couleurs de la papille permettent une quantification du cup/
disc mais avec une subjectivit remplace avantageusement par les systmes OCT.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

322

Papille

L'analyse de la papille et des fibres optiques est fondamentale dans le suivi du


glaucome car les modifications du disque optique prcdent la dgradation du
champ visuel. L'observation de la papille a longtemps t faite par l'examen du
fond d'il puis sont apparus les systmes de photographie couleur permettant
de conserver un document objectif qui servira de rfrence pour le suivi au long
cours.
D'autres atteintes papillaires peuvent bnficier de documents photographiques en complment des autres analyses de la papille. Les atteintes neuroophtalmologiques et les lsions tumorales peuvent bnficier d'un lment de
suivi objectif.
Les photographies de la papille permettent :
d'analyser de faon objective et fiable le nerf optique et parfois de souligner
des lments mal identifis lors de l'examen au biomicroscope avec les lentilles
d'ophtalmoscopie indirecte;
d'obtenir un document permettant de rfrencer l'tat du nerf optique
de faon beaucoup plus fiable qu'une cotation note sur un dossier ou sur un
schma. Cela permettra un suivi au long cours fondamental car le glaucome est
une neuropathie progressive.
L'arrive des analyseurs de papille a permis une analyse plus numrique de la
papille mais n'ont pas supplant la photographie dans son approche de la coloration de la papille et de son suivi des vaisseaux papillaires. L'volution des analyseurs de papille dans le temps a rendu les comparaisons longitudinales parfois
difficiles en raison de l'volution constante de ces machines et de la fin de commercialisation de certaines d'entre elles. Cette volution donne la photographie
de la papille une place de choix pour un suivi au long cours de cette pathologie
parfois trs lentement volutive.

Principe des photographies de la papille


Principe d'analyse des photographies de la papille
L'valuation de la tte du nerf optique (TNO) et de la couche des fibres nerveuses rtiniennes (CFNR) doit tre ralise en deux parties sur les photographies
papillaires.
Une analyse qualitative doit tre faite sur l'aspect de l'anneau neuro-rtinien,
avec recherche de prsence d'lments suspects d'atteinte glaucomateuse
comme: les hmorragies du disque optique, la prsence d'une atrophie parapapillaire ou de vaisseaux circumlinaires et sur une anomalie de la coloration de la
papille et de l'excavation.
Les fibres optiques peuvent galement tre tudies sur les rtinophotographies
mais les examens par OCT ont maintenant supplant cette approche des fibres
optiques.

Photographies de la papille

Une analyse quantitative de la papille est accessible par les clichs couleurs
avec apprciation de la taille du disque (passage sclral correspondant la limite
la plus externe de la papille) et du cup (excavation de la papille situe de faon
centrale avec moins ou pas de fibres optiques). Plus l'excavation de la papille est
importante plus le dficit en fibre peut tre souponn. Cet lment a t dcrit
depuis longtemps en ophtalmoscopie par le rapport cup/disc (ou excavation sur
diamtre de la papille) souvent not C/D.

Ralisation technique
Les photographies de la papille peuvent tre ralises aisment avec tous les
rtinographes non mydriatiques ou avec les appareils d'angiographie mais ncessitent alors une dilatation pupillaire.
Le recours des clichs en autofluorescence peut tre utile en cas de druses de
la papille.
Les photographies du fond d'il peuvent tre ralises en stro. Pour amliorer
la perception des reliefs et sont ensuite visualises grce des lunettes spciales
ou un viewer sur cran d'ordinateur. Il existait auparavant des appareils permettant la prise de deux photos simultanes prises de faon dcales afin de
pouvoir permettre une lecture en stro aprs leur dveloppement sur support
argentique (Appareil Nidek 3 DX).

Analyse de la papille en cas de glaucome


L'analyse de la papille se fait, en cas de suspicion d'atteinte glaucomateuse, en
recherchant, sur les clichs photographiques, les signes les plus vocateurs d'volution de la maladie.

Aspect de l'anneau neuro-rtinien


Il est situ entre l'excavation papillaire et l'anneau sclral d'Elschnig. Le disque
optique est gnralement discrtement ovale verticalement avec un diamtre
vertical plus grand que le diamtre horizontal (figure19.1). Les sujets de race noire
ont souvent des diamtres de disques plus grands et donc un diamtre vertical
plus important que la moyenne.
Pour les disques optiques qui restent dans les limites de la normale avec de
petites excavations, l'anneau neuro-rtinien est au moins aussi pais midi qu'
6 h et gnralement plus pais dans le secteur infro-temporal (83 % des yeux)
suivi par le secteur supro-temporal, le secteur nasal et le secteur temporal
(=ISNT). Cette morphologie du disque optique est moins marque pour les
disques de grande taille, chez lesquels l'anneau neuro-rtinien se rpartit sur le
pourtour du disque.

323

324

Papille

Une atteinte glaucomateuse entrane un amincissement de l'anneau neurortinien pouvant dbuter par une simple encoche localise (figure 19.2) et
voluant vers un amincissement quasi circulaire pour les glaucomes volus
(figure19.3).

Taille du disque optique (diamtre vertical du disque)


L'paisseur de l'anneau neuro-rtinien ainsi que la taille de l'excavation varient
physiologiquement avec la taille du disque optique. La taille du disque optique
varie de faon importante dans la population : il mesure en moyenne 2, 42mm2
(0,47) et peut varier du simple au double dans une population normale. La taille
du disque est corrle la rfraction; les yeux hypermtropes ayant gnralement

Figure19.1. Papille normale avec un aspect rgulier de l'anneau neuro-rtinien qui


apparat orang avec l'excavation papillaire d'aspect blanchtre lgrement ovale
en vertical.

Figure19.2. Papille lgrement excave avec discrte encoche de l'anneau neurortinien en suprieur.

Photographies de la papille

Figure19.3. Importante excavation papillaire avec net amincissement de l'anneau


neuro-rtinien sur presque tous les secteurs : l'excavation papillaire est trs
marque et apparat trs blanche sur le clich couleur et le clich filtr.

Figure19.4. Papille de petite taille chez un patient hypermtrope avec absence de


visualisation de l'excavation papillaire : les fibres papillaires sont condenses pour
passer par un anneau sclral de petit diamtre.

un disque optique plus petit que les yeux myopes (figure19.4). En cas de myopie
forte (suprieure 7 dioptries), l'interprtation devient plus difficile (figure19.5).

Rapport C/D ou cup/disc


Il s'agit de la fraction obtenue en divisant le diamtre de l'excavation verticale
avec le diamtre du disque. Plus la valeur est proche de 1, plus l'atteinte du nerf
optique est importante. Le rapport C/D vertical est un lment plus discriminant
de l'atteinte glaucomateuse par rapport au diamtre C/D horizontal car la perte

325

326

Papille

Figure19.5. Papille de myope avec un diamtre important associ une atrophie


pripapillaire.

en fibre dmarre prfrentiellement dans les quadrants suprieurs et infrieurs du


disque. Une diffrence de rapport C/D entre les deux yeux (si les disques optiques
sont de taille quivalente) est trs suggestive d'une perte en fibre et est alors trs
suspecte d'un dficit acquis. La valeur du cup/disc en valeur absolue est limite
si l'on ne connat pas la taille du disque. Cependant, un C/D suprieur 0,65 est
retrouv dans moins de 5 % de la population normale.
Ce rapport a surtout un intrt pour le suivi du glaucome.
Les excavations qui restent dans les limites physiologiques ont tendance tre
symtriques pour les deux yeux, et le C/D vertical diffrentiel entre l'il droit et
l'il gauche est de moins de 0,2 chez 96 % des sujets normaux.

Coloration de la papille
Ce critre subjectif est important valuer car une papille plus ple qu'excave
doit orienter vers une pathologie neuro-ophtalmologique plus que vers un glaucome. Elle ne peut tre value avec les OCT (figure19.6).

Hmorragies du disque optique


La prvalence de petites hmorragies du disque optique a t estime 0 0,21%
de la population normale et 2,2 4,1 % chez les patients glaucomateux. Elles
seraient plus frquentes pour les patients atteints de glaucome pression normale
(+de40%). Leur prsence est trs probablement pathologique, surtout si elles
sont rcidivantes. Il s'agit d'un signe d'anomalie vasculaire localise. Elles sigent
plus frquemment dans le secteur infro-temporal et sont souvent phmres
(figure19.7).

Photographies de la papille

Figure19.6. Atrophie papillaire avec aspect trs ple de la papille faisant voquer
une atteinte neurologique. L'OCT confirme l'association un amincissement des
fibres optiques pripapillaires et des fibres ganglionnaires maculaires.

Figure19.7. Discrte hmorragie papillaire sur le bord temporal infrieur visible en


clich couleur et en clich filtr.

327

328

Papille

Ces hmorragies sont parfois mieux visibles sur les rtinophotos car elles ont
pu passer inaperues lors d'un examen rapide l'ophtalmoscope. C'est un signe
important reprer car tmoignant d'une aggravation de la maladie. De plus, elles
ne peuvent tre vues par les analyseurs de papille.

Atrophie parapapillaire
La prsence d'un croissant d'atrophie parapapillaire en temporal est banale (80
% de la population normale). Cependant, sa frquence et sa surface augmentent
chez les patients glaucomateux. L'tendue de l'atrophie serait plus importante
dans les glaucomes pression normale. Une large plage d'atrophie doit tre considre comme un argument diagnostique supplmentaire plus que comme un
signe d'anomalie vasculaire locale associe au glaucome.
On distingue deux zones d'atrophie pripapillaire :
la zone bta, qui est adjacente au disque et correspond la sclre et aux vaisseaux chorodiens visibles;
la zone alpha, qui est situe en priphrie de la zone bta et se caractrise par
des zones d'hypo- ou hyperpigmentation (figure19.8).

Exclusion du vaisseau circumlinaire


Un signe prcoce d'amincissement de l'anneau neuro-rtinien est l'exclusion
du vaisseau circumlinaire. Le vaisseau circumlinaire est une petite artriole
ou une petite veine situe au bord de l'anneau neuro-rtinien dans sa partie
interne quittant le disque optique vers la macula. Elle est prsente dans environ
50 % des yeux normaux. Lorsque l'anneau neuro-rtinien s'amincit, la perte en

Figure19.8. Atrophie pripapillaire avec un anneau proche du disque d'aspect


assez clair (zone alpha) puis un anneau lgrement plus pigment (zone bta).

Photographies de la papille

fibre laisse ce vaisseau isol ou exclu. Il peut ainsi rester superficiel ou bien longer
l'excavation (figure19.9).

Visualisation de la couche des fibres nerveuses rtiniennes


Les fibres nerveuses rtiniennes (FNR) peuvent tre examines sur des photos en
utilisant des filtres spciaux. Elles sont cependant mieux analyses par les tomographes cohrence optique.
Sur les clichs couleurs et filtrs les fibres optiques apparaissent comme un aspect
peign de la surface rtinienne se rpartissent autour de la papille de faon
radiaire avec une orientation arciforme (figure19.10).

Figure19.9. Aspect de vaisseau circumlinaire restant au contact de l'anneau


neuro-rtinien en infrieur et passant en pont sur l'excavation papillaire en
suprieur.

Figure19.10. Visualisation des fibres optiques sur un clich couleur et un clich


filtr avec un aspect peign en pripapillaire.

329

330

Papille

Figure19.11. Aspect de fibres blanchtres rentrant dans le cadre de fibres


myline d'aspect trs marqu et de rpartition fasciculaire.

Un aspect particulier est reprsent par les fibres myline qui sont trs claires et
suivent le trajet habituel de fibres optiques (figure19.11).

Autres atteintes papillaires


En dehors du glaucome, d'autres anomalies papillaires peuvent tre diagnostiques avec soit des modifications de la pigmentation de la papille, soit un comblement de l'excavation, plus ou moins associes des atteintes vasculaires.

Druses de la papille
Il s'agit de la cause la plus frquente de comblement de l'excavation papillaire
souvent diagnostique dans l'enfance avec un bilan complet pour raliser le diagnostic diffrentiel.
Les clichs en autofluorescence peuvent tre utiles pour mettre en vidence les
druses les plus volumineuses et les plus calcifies (figure19.12).
Le diagnostic est maintenant plus prcis en utilisant l'analyse par OCT et l'examen
chographique avec son aspect pathognomonique de fine calcification papillaire.
Le recours un examen par scanner ou IRM est surtout utile pour liminer une
autre pathologie comme une dilatation des gaines du nerf otique en cas d'hypertension intracrnienne.

dme papillaire
Il doit faire voquer la prsence d'une neuropathie ischmique antrieure aigu
(NOIAA) (figure19.13) ou d'une hypertension intracrnienne.

Photographies de la papille

Figure19.12. Druses de la papille avec comblement de l'excavation papillaire


visible sur le clich couleur et le clich filtr. Il existe un aspect trs autofluorescent
sur le clich de droite. La coupe en OCT montre un relief abrupt avec aspect de
nodules papillaires.

Figure19.13. dme papillaire sur son bord nasal suprieur avec hmorragie : cet
aspect rentre dans le cadre d'un neuropathie optique ischmique antrieure aigu.

331

332

Papille

Atrophie papillaire
Elle est diagnostique devant une pleur papillaire anormale (figure 19.6) avec
souvent majoration de l'excavation papillaire pouvant tre lie une maladie
neurologique comme une SEP ou des tumeurs crbrales comprimant la voie
optique.

Anomalies de pigmentation de la papille


Ces anomalies peuvent correspondre soit une simple pigmentation papillaire ou
pripapillaire de nvus (figure19.14), soit correspondre des lsions tumorales
comme les hamartomes ou les mlanomes de la papille (figure19.15).

Figure19.14. Clichs couleur et filtr d'une petite lsion pigmente situe sur le
bord suprieur de la papille faisant voquer un nvus papillaire pouvant bnficier
d'une exploration par chographie pour dterminer les dimensions de cette lsion.

Figure19.15. Volumineuse tumeur d'origine chorodienne venant au contact de la


papille : cet aspect peut bnficier d'un contrle angiographique et chographique
pour en dterminer la nature et l'paisseur avant dcision thrapeutique.

Photographies de la papille

Conclusion
Le recours l'analyse de la papille par photographie garde un intrt important
en complment des analyseurs numriques de la papille. L'aspect de la coloration
de la papille et son volution dans le temps confrent aux clichs couleurs un rle
important dans le suivi des pathologies volutives au premier rang desquelles se
situe le glaucome. L'excavation papillaire ainsi que les signes indirects associs font
des photographies de la papille un outil indispensable pour le suivi des patients
atteints ou suspects de glaucome.
Les comblements de l'excavation papillaire et les pleurs de la papille font aussi
l'objet de surveillance par photographie en complment de diagnostics complmentaires adapts comme l'chographie pour les druses de la papille ou le scanner et IRM en neuro-ophtalmologie.
L'arrive des analyseurs de papille n'a pas remplac l'apport indispensable de la
photographie papillaire pour son apport stable face au dfil des appareils numriques rapidement obsoltes et ne permettant pas d'obtenir les informations
indispensables sur la coloration papillaire.
Bibliographie
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[11] Zeyen TG, Caprioli J. Progression of disc and field damage in early glaucoma. Arch Ophthalmol
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333

CHAPITRE

20
Exploration de la papille
par chographie
M. Puech, F. Perrenoud, M. Aimadaly
Points forts
L'chographie de la papille complte le bilan des anomalies papillaires
en association avec les clichs couleurs, en autofluorescence ou par
angiographie.

Le diagnostic pathognomonique, par chographie, des druses de la


papille calcifies, permet, souvent, de limiter le recours un bilan radiologique plus complexe.

Le fort pouvoir de pntration de l'examen ultrasonore permet d'analyser la structure du nerf optique rtro-oculaire et de faire le diagnostic
de dilatation des gaines du nerf optique en cas d'hypertension intracrnienne, de sclrite postrieure ou d'infiltration lymphomateuse.

Limites
La rsolution des appareils chographiques reste infrieure aux appareils
OCT et ne permet pas une approche aussi prcise de l'analyse quantitative de l'excavation papillaire.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

336

Papille

Introduction
L'exploration de la papille et du nerf optique par l'examen ultrasonore apporte
des informations complmentaires aux autres types d'imageries.
Comme l'OCT, l'examen chographique donne des images en coupe de la papille
alors que les rtinophotographies et angiographies donnent des images planes :
ces deux types d'informations peuvent tre recoups avec un apport spcifique
de l'chographie.
L'examen ultrasonore destin la papille bnficie de l'volution des sondes
de 20 MHz avec une rsolution nettement amliore par rapport aux sondes
classiques [1] mais cette rsolution reste cependant infrieure aux examens
par OCT [2].
L'avantage de l'chographie est li sa meilleure pntration des tissus avec
analyse de la papille mais aussi de la partie rtro-oculaire du nerf optique. Cet
avantage de pntration des tissus devient une spcificit en cas de perte de
transparence de milieux avec possibilit de dtecter les anomalies papillaires, par
exemple, avant une intervention pour cataracte dense.
L'apport de l'chographie pour l'analyse papillaire peut se faire dans trois situations :
analyse d'une excavation papillaire;
analyse d'un relief papillaire;
analyse d'une pigmentation de la papille :

Analyse de l'excavation papillaire


L'examen par chographie retrouve une visualisation de l'excavation papillaire qui
peut apparatre modre ou trs marque. Les sondes de 20 Mhz permettent
de visualiser les fibres optiques sur le bord de la papille mais cette information
est moins pertinente que les photographies couleurs ou les coupes en OCT de
dernire gnration, cependant cette information prend tout son intrt en cas
d'importants troubles de milieux.
L'excavation papillaire normale est une excavation en pente douce (figure20.1A)
alors qu'une excavation pathologique entranera un bord papillaire abrupt
(figure20.1B). Le fond de la papille est limit par la lame crible dont la face antrieure est mise en vidence par chographie de 20 Mhz.

Analyse d'un relief papillaire


En cas de relief papillaire diagnostiqu par l'examen du fond d'il, le diagnostic se fera, le plus souvent, entre des druses de la papille et un dme
papillaire.

Exploration de la papille par chographie

Figure20.1. chographie de la papille.


A. gauche : exemple de papille avec une excavation qui reste dans les limites de
la normale : les fibres optiques se courbent sur le bord de la papille. La lame crible
est lgrement hyper-rflective au fond de la papille. B. droite : papille excave
avec bords abrupts par important amincissement des fibres optiques. Le fond de
l'excavation papillaire est limit par la lame crible (flche).

Druses de la papille
L'examen chographique est souvent demand devant un relief papillaire
asymptomatique : l'chographie permettra d'identifier, le plus souvent, un
relief papillaire bords nets avec, parfois, mise en vidence d'une ou plusieurs
ponctuations hyperchognes pouvant signer un diagnostic pathognomonique de druse de la papille calcifie (figure 20.2). La localisation peut tre
superficielle ou assez profonde au niveau de la lame crible (figure 20.3).
Cependant, l'absence de calcification n'limine pas la prsence de druses de la
papille non calcifies.
La comparaison de l'aspect chographique avec les coupes OCT, les clichs couleurs et les clichs en autofluorescence [3, 4] permet souvent de porter ce diagnostic (figure20.4).
Lorsque l'aspect calcifi est avr par chographie, le recours une imagerie par
IRM ou scanner devient souvent superflux, en effet, les coupes radiologiques,
parfois trop distantes les unes des autres, peuvent ne pas mettre en vidence les
petites druses papillaires.

337

338

Papille

Figure20.2. Aspect caractristique de druses de la papille calcifies prenant un


aspect de ponctuation trs chogne, multiples gauche et unique droite.

Figure20.3. Exemple de deux petites druses papillaires faiblement calcifies; une


superficielle (flche 1) et l'autre plus profonde (flche 2).

dme papillaire
Le diagnostic d'un dme de la papille intervient dans un contexte diffrent
de celui des druses papillaires : il existe souvent un contexte clinique avec des
signes associs au fond d'il permettant de diffrencier les dmes de stase des
dmes rentrant dans le cadre d'une neuropathie optique dmateuse.
L'dme de stase est le plus souvent li une hypertension intracrnienne.

Exploration de la papille par chographie

Figure20.4. Aspect compar de druses de la papille en clich couleur, clich en


autofluorescence et en coupe OCT venant conforter le diagnostic.
noter le bord du relief papillaire qui est assez abrupt sur les bords de la papille
faisant la diffrence avec un dme papillaire bords souvent plus aigus.

Les neuropathies optiques dmateuses peuvent tre lies des atteintes vasculaires, inflammatoires ou infectieuses qui ncessitent un bilan complmentaire
cibl.
L'chographie permet l'analyse de la protrusion papillaire qui se fait en pente
douce et l'exploration du nerf optique rtro-oculaire se fait avec recherche d'une
dilatation des gaines des deux nerfs optique qui pourra signer la prsence d'une
hypertension intracrnienne (figure20.5) [5].
Le nerf optique d'aspect normal prsente, en chographie, une section circulaire
hypochogne sans vritable visualisation des gaines (figure20.6A). Une dilatation des gaines donne un image plus distendue avec un nerf optique de taille
normale mais entour par un espace hypochogne (figure20.6B).
Dans quelques rares cas, l'examen chographique rtro-oculaire permet d'identifier une sclrite postrieure donnant un aspect hypochogne de part et d'autre
du nerf optique en rtro-sclral dcrit en forme de moustache de gendarme.

339

340

Papille

Figure20.5. dme papillaire dans le cadre d'une hypertension intracrnienne,


entranant une dilatation des gaines du nerf optique (flches).

Figure20.6. chographie du nerf optique.


A. gauche : image en coupe d'un nerf optique qui reste dans les limites de la
normale avec un aspect hypochogne circulaire. B. droite : aspect en coupe
chographique de 20 Mhz d'un nerf optique qui reste d'aspect normal avec des limites
circulaires nettes (flche 1) mais entour par un aspect hypochogne correspondant
une importante dilatation des gaines du nerf optique (flche 2).

Exploration de la papille par chographie

Figure20.7. Aspect chographique d'une infiltration lymphomateuse,


hypochogne, en arrire du ple postrieur explorer par IRM.

Les infiltrations lymphomateuses donnent aussi des plages hypochognes rtrooculaires (figure20.7) pouvant bnficier d'un bilan par imagerie orbitaire IRM ou
scanner.
Les autres diagnostics d'anomalie orbitaire par chographie seront plus alatoires
et l'association un bilan neurologique et orbitaire reste indispensable avec imagerie par scanner ou IRM.

Lsions pigmentes de la papille


En cas de lsion pigmente sur la papille ou en pripapillaire, l'exploration chographique donne des informations sur l'importance de l'paississement papillaire
ou pripapillaire et sur son chostructure.
De nombreuses lsions pigmentes restent planes et sans vritable traduction
ultrasonore, comme en cas de nvus juxtapapillaire plan; pour cette raison, un
contrle associant rtinophotographie et chographie de 20 Mhz est recommand, de faon dtecter les plus petites lsions et d'assurer leur suivi, en surface, par la photographie couleur et en paisseur par l'chographie.
Les lsions les plus caractristiques apparaissent en chographie sous la forme
d'un lger paississement, moyennement chogne, sans signe d'excavation chorodienne (figure20.8). Pour tenir compte du risque de mlanome pripapillaire,
ces lsions pigmentes seront suivies par un bilan distance pour juger de leur
potentiel volutif.

341

342

Papille

Figure20.8. Aspect de nvus chorodien sur le bord infrieur de la papille.


gauche, en photo couleur et, droite, en chographie, gardant un aspect
moyennement chogne sans excavation chorodienne.

Figure20.9. Mlanocytome de la papille en photographie couleur, qui montre le


mlanocytome, trs pigment, qui se prolonge par un probable nvus papillaire
avec un aspect moins pigment occupant la partie infrieure de la papille.
L'chographie de 20 Mhz retrouve l'aspect plutt hyperchogne du mlanocytome
avec une mesure d'paisseur de 1,46 mm.

Le mlanocytome de la papille est rare et atteint prfrentiellement les mlanodermes : il s'agit d'une tumeur bnigne trs pigmente de la papille avec un faible
potentiel volutif [6]. Seules les lsions associes seront surveiller : il existe parfois
un nvus pripapillaire associ quelques perturbations vasculaires au niveau de
la papille. L'aspect chographique est celui d'une lsion plutt chogne limites
assez nettes pouvant atteindre 2 mm d'paisseur mais sans autre anomalie rtrooculaire (figure20.9).

Exploration de la papille par chographie

Conclusion
L'examen de la papille par chographie est trs utile dans certaines indications
assez cibles comme la dtection des druses de la papille permettant, par exemple,
chez de jeunes enfants de raliser un diagnostic pathognomonique par mise en
vidence des calcifications intrapapillaires sans ncessit de bilan d'imagerie plus
pouss.
L'avantage d'une visualisation du nerf optique rtro-oculaire complte l'examen
des anomalies papillaires comme en cas d'dme papillaire avec recherche de
signes d'hypertension intracrnienne.
L'utilisation des sondes de 20 MHz qui amliorent trs nettement la rsolution
en gardant une bonne pntration travers la paroi du globe oculaire est un
avantage important pour l'analyse de la papille et du nerf otique rtro-oculaire.
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Ophthalmol (Epub ahead of print).

343

CHAPITRE

21
OCT de la papille
J.F. Rouland, G. Besombes
Points forts
L'imagerie de la papille par OCT permet d'obtenir des valeurs chiffres
objectives de l'excavation papillaire.

Les appareils les plus rcents permettent une analyse des autres structures de la tte du nerf optique : lame crible, vaisseaux papillaires, espace
sous-arachnodien

Le suivi volutif des diffrents paramtres bnficie d'une meilleure


reproductibilit avec des systmes de eye tracker qui repositionnent
les coupes lors du suivi dans le temps.

Limites
La variabilit de l'anatomie de la papille ncessite une analyse relative des
rsultats fournis par les appareils OCT.

Une comparaison des diffrents paramtres de la papille et des fibres


optiques reste un lment important du diagnostic et du suivi de l'atteinte glaucomateuse.

L'analyse de la lame crible et des vaisseaux papillaires est une possibilit


technologique trs rcente dont il faudra prciser l'intrt pour le suivi de
nos patients.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

346

Papille

Introduction
Les tomographes par cohrence optique (OCT) de dernire gnration ralisent
un recueil en trois dimensions de la papille optique avec des possibilits d'analyse
qui se majorent rgulirement : l'analyse de l'excavation papillaire, par mesure du
classique cup/disc est, d'une part, optimise par une meilleure reconnaissance des
structures anatomiques et, d'autre part, complte par une analyse des fibres pripapillaires, non seulement sur le disque des 3,45 mm destin la courbe RNFL,
mais aussi tout autour de la papille par acquisition d'un cube complet centr par
la papille [18].
L'volution des appareils se fait aussi vers une meilleure pntration des tissus
en utilisant le mode EDI (Enhanced Depth Imaging). Ce systme permet aussi
d'accder une analyse anatomique des diffrentes composantes de la tte du
nerf optique (la lame crible, les vaisseaux papillaires, l'espace sous-arachnodien
pripapillaire), laissant entrevoir de nouvelles approches pour le suivi des patients
glaucomateux.

Analyse de la papille et des fibres optiques


pripapillaires
L'volution des appareils OCT en domaine spectral a considrablement augment la rapidit de traitement des donnes. Les diffrents systmes d'acquisition
se font, soit par l'association de scans verticaux et horizontaux, soit par l'association de scans radiaires et circulaires de faon reconstruire le cube 3D centr par
la papille.
Pour optimiser la reproductibilit des mesures et leur comparaison dans le temps,
la plupart des appareils proposent un systme de reconnaissance automatique
(eye tracker).
Une fois ce cube enregistr, diffrentes retranscriptions peuvent en tre extraites,
pour mieux expliciter les diffrentes mesures.

Analyse de l'excavation papillaire


Mesures et valeurs importantes
Une des analyses de la papille consiste dterminer le rapport entre l'excavation papillaire (cup) et le contour externe de la papille (disc). Ce contour
externe est dtermin par les diffrents appareils OCT, comme tant la fin de
la prsence de la membrane de Bruch. Cette valeur peut tre mesure sur les
diffrentes coupes radiaires avec possibilit de calculer le rapport entre l'exca-

OCT de la papille

vation papillaire (cup) et la bordure neuro-rtinienne (disc), appel rapport


cup/disc.
Ce rapport cup/disc tant mesur sur chaque coupe radiaire, il est possible :
de mesurer la moyenne de cette valeur sur l'ensemble des coupes radiaires
(average C/D Ratio);
de comparer le rapport entre le cup/disc horizontal et vertical ou de comparer
le C/D moyen au C/D vertical qui est souvent la valeur la plus prcocement perturbe en cas de glaucome;
de mesurer la surface de l'excavation (rim area) par rapport la surface du
disque (disc area).

Comparaison des mesures


Cette analyse est systmatiquement ralise sur les deux yeux de faon effectuer
une analyse comparative entre les deux yeux du mme patient.
Les rsultats sont aussi compars une base de donnes normative de sujets
du mme ge (plus de 18 ans) et de mme origine ethnique. Un code couleur
permet de situer ces rsultats : la zone verte correspond des rsultats considrs
comme statistiquement normaux par rapport la base de donnes, la zone jaune
pour les rsultats la limite de la normale, et la zone rouge pour les rsultats statistiquement hors norme. Chaque mesure peut ainsi tre statistiquement analyse
par rapport une rfrence adapte chaque patient.

Courbes volutives
L'important avantage de ces valeurs chiffres est de pouvoir assurer un suivi
volutif avec une analyse rgulire de la fonction visuelle teste par l'examen de
champ visuel, un suivi de la coloration et de l'excavation papillaire par l'examen du
fond d'il ou par rtinophotographie, mais aussi un suivi des valeurs principales
acquises par OCT.
Les courbes volutives principales en OCT se font le plus souvent sur :
la surface de la bordure neuro-rtinienne;
le C/D moyen;
le C/D vertical.
L'analyse de tendances et l'analyse d'vnements sont des outils de suivis de la
progression trs intressants, compltant simultanment le suivi de la progression
fonctionnelle du champ visuel.

Analyse des fibres optiques pripapillaires


L'analyse de la papille, en OCT, est complte par la mesure de l'paisseur
des fibres optiques pripapillaires. Par convention, les diffrents appareils
mesurent cette paisseur sur un cercle de 1,73 mm de rayon centr sur le

347

348

Papille

disque optique avec l'avantage de prendre une mesure de l'paisseur de fibres


sur une zone moins sujette aux variations anatomiques que la papille elle
mme.
Cette tude est dveloppe dans le chapitre spcifique avec l'analyse des fibres
ganglionnaires maculaires.
Cette analyse par OCT complte le bilan de glaucome par l'apport d'une quantification de la structure de la papille et des fibres optiques qui sera compare
examen aprs examen avec des logiciels de suivi volutif. Cet lment anatomique
de la papille et des fibres optiques sera aussi compar l'volution des tracs de
champ visuel pour corrler les anomalies de structure aux anomalies de fonction
du nerf optique.

Exemples cliniques
Quelques exemples cliniques sont prsents partir de l'appareil Cirrus SDTM OCT
(Zeiss).
Pour cet appareil l'acquisition se fait sur un cube de 200 B scans composs de 200
A scans d'une surface de 6 6 mm2.
L'appareil, par la fonction AutoCenterTM, positionne automatiquement un cercle
de 1,73 mm de rayon autour du disque optique. Le placement du cercle est indpendant de l'oprateur.
Plusieurs exemples sont prsents par les figures suivantes.
Exemple de mise en page des rsultats avec l'appareil OCT SD CirrusTM (Zeiss)
(figure21.1).
Le rapport runit sur une mme page :
les donnes administratives du patient;
la puissance du signal qui apporte un lment de fiabilit des mesures;
un bloc de donnes chiffres pour les deux yeux utilisant un code
color pour qualifier les mesures par rapport la base normative : vert
dans la norme, jaune : la limite de la normale et rouge : hors des valeurs
normales;
une image de la papille avec les contours du disque et de l'excavation ainsi
que le cercle RNFL;
une coupe horizontale et une coupe verticale de la papille;
un droul de la coupe RNFL;
un diagramme RNFL exprim en TSNIT (pour Temporal, Suprieur,
Nasal, Infrieur, Temporal) avec superposition du code couleur vert, jaune,
rouge permettant de situer la courbe de ce patient par rapport la base
normative.

OCT de la papille

Figure21.1. Exemple de mise en page des rsultats avec l'appareil OCT SD Cirrus
(Zeiss).

349

350

Papille

Analyse

d'une papille de taille moyenne avec une excavation importante


(figure21.2A, B).
Exemple de papille trs excave (figure21.3A, B).
Aspect d'une papille, d'aspect verticalis, suspecte d'amincissement de la bordure neuro-rtinienne (figure21.4A, B).
Exemple d'une dysversion papillaire (figure21.5A, B).
Glaucome dbutant avec dficit en fibres (figure21.6A, B).
Analyse de progression (figure21.7A, B).

Analyse des autres lments de la tte


du nerf optique
Les nouvelles techniques d'OCT SD, et du mode en EDI, permettent une visualisation prcise des structures profondes de la papille, qui ne sont pas compltement
visualisables au fond d'il ou sur des clichs photographiques. La visualisation de
la chorode et de la sclre pripapillaire devient possible avec analyse de la lame
crible ainsi que des vaisseaux papillaires.
Cette imagerie permet une meilleure comprhension des mcanismes physiopathologiques impliqus dans l'atteinte structurelle glaucomateuse.

Figure21.2. Papille gauche.


A. Photo couleur de la papille gauche avec excavation papillaire et lgre
pigmentation du bord temporal suprieur de la papille.

OCT de la papille

Figure21.2. Suite.
B. Rapport en OCT Cirrus (Zeiss) avec un disque papillaire mesur du ct gauche
1,63 mm de taille moyenne mais avec une importante rduction de la bordure neurortinienne mesure 0,6 mm2 apparaissant en rouge par rapport la base normative.

351

352

Papille

Cette tude cible sur les structures complexes de la tte du nerf optique peut
s'associer l'analyse de l'paisseur des fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires
et de la couche du complexe ganglionnaire.
Les premires tudes ralises dans ce domaine s'appuient sur la technologie de
l'appareil OCT spectral domain de Heidelberg : cet appareil possde les caractristiques suivantes :
diode super luminescente (SLD de 870 nm);
scan infrarouge simultan pour une visualisation correcte des microstructures
oculaires;
dtection des mouvements oculaires par systme de Dual Live Eye Tracking,
qui permet de coupler les clichs d'ophtalmoscopie confocale laser (SLO), et de
l'OCT SD pour les ajuster aux mouvements oculaires du patient (rsolution des
images optimise);
analyse en Enhanced Depth Imaging (EDI) pour visualisation des structures
profondes;
rsolution transversale de 14 micromtres et axiale de 3 8 micromtres;
40000 A scan/s;
qualit de l'image atteste par une intensit de signal > 15 dB.
L'analyse cible de la papille se fait en EDI l'aide d'une fentre rtinienne
de 20 centre sur la papille (fixation nasale). Le plan de rfrence est dirig
en arrire (en rapprochant l'objectif au plus prs de l'il du patient) afin de
mieux visualiser les structures profondes. On utilise un rectangle de 10 15,

Figure21.3. Papille droite.


A. Photo couleur d'une papille droite avec rduction de l'paisseur de l'anneau
neuro-rtinien.

OCT de la papille

Figure21.3. Suite.
B. Le trac en OCT montre, du ct droit, un disque mesur 1,69 mm2 de taille
moyenne, avec une bordure neuro-rtinienne mesure 0,43 mm2 correspondant
une valeur statistique note en rouge comme les autres paramtres de cet il.

353

354

Papille

une ligne de 6 mm (512 A scan) avec un intervalle de 50 microns entre chaque


scan [9].

Visualisation de la chorode et de la sclre pripapillaire


(configuration et orientation du bord de l'anneau sclral)
La dtermination exacte de la bordure de l'anneau sclral pripapillaire d'Elschnig
l'examen clinique n'est pas aise. La bordure anatomique externe de l'anneau
sclral est dfinie comme la terminaison de la membrane de Bruch, recouvrant
parfois une partie de cet anneau (figure21.8) [10].
Le bord de l'anneau sclral peut tre class selon sa configuration l'OCT : pente
oblique vers l'intrieur, oblique vers l'extrieur, perpendiculaire. On retrouve une
prdominance gnrale de la configuration oblique en dedans, en particulier dans
les rgions suprieure et nasale de la papille, avec un recouvrement par la membrane de Bruch en priphrie (figure21.9) [11].

Analyse de la lame crible : position, paisseur, modification


des pores
La caractristique essentielle du canal sclral est d'tre moiti ferme en arrire
par la lame crible, structure originale par rapport son environnement. Sa fonc-

Figure21.4. Grande papille.


A. La photo couleur de la papille gauche montre un contour ovalaire de l'excavation
papillaire dans le sens vertical.

OCT de la papille

Figure21.4. Suite.
B. Les tracs en OCT montrent, du ct gauche, un disque mesur 2,32 mm
correspondant une grande papille avec une bordure neuro-rtinienne qui reste dans
les limites de la normale (1,29 mm2).

355

356

Papille

tion principale est de laisser le passage aux fibres visuelles, aux vaisseaux rtiniens
et en mme temps de prserver ces structures du gradient de pression existant
entre les espaces intra- et extra-oculaires.
La profondeur de la lame crible, ainsi que son paisseur, peuvent tre examines
l'aide de l'OCT SD en mode EDI (figures21.10 et 21.11) [12].
La profondeur de la lame crible (ALD : anterior lamina cribrosa distance sur la
figure21.11) est dtermine par la distance comprise entre la ligne unissant les
deux extrmits de la terminaison de la membrane de Bruch (points jaunes) et la
bordure antrieure de la lame (ligne verte).
L'paisseur de la lame crible (LT : lamina thickness) est dtermine par la distance
entre les bordures antrieure et postrieure (structures hyperrflectives) visualises sur la coupe OCT (les flches noires montrent les pores de la lame crible
sur la figure21.11).
Cette paisseur est analyse le plus souvent sur trois coupes horizontales (suprieure, centrale et infrieure) (figure21.12) [13].
L'OCT Spectralis permet galement de visualiser les pores de la lame crible pouvant tre de forme et de taille diffrentes (figure21.13) [14].
On peut aussi objectiver des dficits localiss (tte de flche de la figure21.13) au
sein de la lame crible, en rapport, le plus souvent, avec une perte focale de fibres
nerveuses rtiniennes pripapillaires (figure21.14) [14].

Visualisation des vaisseaux au sein de la papille


On visualise aisment les vaisseaux centraux de la rtine (figure21.15) [14] (A-F)
lorsqu'ils traversent la lame crible (astrisque). L'artre centrale de la rtine

Figure21.5. Dysversion papillaire, il droit.


A. Photo couleur d'une dysversion papillaire modre de l'il droit avec lgre
atrophie pripapillaire en temporal.

OCT de la papille

Figure21.5. Suite.
B. Rsultat de l'OCT, il droit : bonne qualit des paramtres et de la dtection
de la bordure neuro-rtinienne mesure 1,44 mm2 qui reste dans les valeurs
statistiquement normales.

357

358

Papille

(flche noire) prsente un aspect homogne hyper-rflectif avec un calibre


constant alors que les branches veineuses ont une forme plus irrgulire (flche
blanche).
On peut observer galement les artres ciliaires courtes postrieures cheminant
dans la sclre et se drainant dans la chorode (G-I), ainsi qu'une artre c ilio-rtinienne
dont le trajet peut tre retrac sur plusieurs coupes successives (J-L).

Visualisation de l'espace sous-arachnodien pripapillaire


L'espace sous-arachnodien (figure 21.16) [14] (flches noires) peut tre visualis au pourtour du nerf optique (gaine piale visualise par les ttes de flches
blanches), sous forme d'une clart variable, particulirement chez les patients
myopes et dpendant du degr d'atrophie parapapillaire (limite de la sclre visualise par les ttes de flche noires, lame crible par l'astrisque). Il est galement
caractris par une importante variabilit interindividuelle.

Analyse de l'paisseur l'anneau neuro-rtinien


Une nouvelle analyse de l'paisseur des fibres optiques sur le bord de la papille est
propose par Heidelberg avec l'OCT Spectralis : cette mesure est base sur la dtermination de l'paisseur minimale des fibres otiques partir de la fin de la membrane de Bruch. Cette valeur est acquise de faon radiaire, en utilisant 48coupes
centres sur la papille (figure21.17), avec reprage de la limite de la membrane de
Bruch et mesure de l'paisseur la plus faible de l'anneau neuro-rtinien par rapport
ce repre. Cette mesure est prise de faon oblique (figure21.18) par rapport au

Figure21.6. Clich monochromatique de l'il droit.


A. Photographie en clich monochromatique de l'il droit avec mise en vidence d'un
dficit fasciculaire en fibres sur le secteur temporal infrieur (aspect plus sombre du
faisceau dficitaire).

OCT de la papille

Figure21.6. Suite.
B. Confirmation de l'atteinte par OCT du ct droit avec rduction de la surface de la
bordure neuro-rtinienne mesure 0,74 mm2.

359

360

Papille

Figure21.7. Le logiciel GPA (Zeiss) pour Guided Progression Analysis permet de


suivre l'volution des paramtres papillaires.
Bordure neuro-rtinienne (rim area), C/D moyen et C/D vertical.

Figure21.8. Images en couleur et filtre de la papille avec une coupe oblique en


OCT Spectralis (Heidelberg) permettant d'identifier la fin de la membrane de
Bruch pour servir de repre la mesure du diamtre du disque optique.
D'aprs Chauhan etal. [10].

OCT de la papille

Figure21.9. Aspect en OCT montrant la variabilit du contour de l'anneau


neurortinien par rapport la limite de la membrane de Bruch sur le bord du
disque optique.
D'aprs Reis etal. [11].

Figure21.10. Visualisation de la lame crible en OCT Spectralis (CHRU de Lille).


D'aprs Kim etal. [12].

Figure21.11. Reprage de la face antrieure (ligne verte) et de la face postrieure


de la lame crible en OCT de trs haute rsolution. Les flches indiquent les pores
de la lame crible.
D'aprs Kim etal. [12].

361

362

Papille

Figure21.12. Reprage de la lame crible sur trois coupes horizontales en OCT


pour mieux rendre compte de cette structure anatomique.
D'aprs Lopilly etal. [13].

OCT de la papille

Figure21.13. Visualisation de diffrents dficits au sein de la lame crible.


D'aprs Park etal. [14].

Figure21.14. Dficit localis de fibres optiques visualis sur le clich couleur avec
amincissement de l'anneau neuro-rtinien en temporal infrieur et sur la coupe
OCT (flche).
D'aprs Tatham etal. [15].

Figure21.15. Visualisation en OCT Spectralis des vaisseaux centraux de la rtine


avec aspect rectiligne de l'artre centrale (flche noire) et un aspect plus tortueux
des branches veineuses (flche blanche). Les artres ciliaires courtes postrieures
peuvent aussi tre identifies (J-L).
D'aprs Park etal. [14].

363

364

Papille

Figure21.16. Analyse de l'espace sous-arachnodien (flche noire clich du haut)


au pourtour du nerf optique (flche blanche).
D'aprs Park etal. [14].

Figure21.17. Reprsentation des 48 coupes radiaires centres sur la papille


servant de base la mesure du rapport cup sur disque avec l'appareil Spectralis
(Heidelberg).
Ce nouveau logiciel propose une mesure de l'paisseur de l'anneau neuro-rtinien
la plus faible partir de l'extrmit de la membrane de Bruch au niveau du disque
optique. L'axe de mesure principal ne serait pas l'axe horizontal mais l'axe dirig vers le
centre de la fovola.

OCT de la papille

Figure21.18. Reprsentation, partir de l'image SLO de l'OCT Spectralis,


desdiffrentes coupes radiaires avec visualisation de l'axe de mesure de l'paisseur
de l'anneau neuro-rtinien dtermin par l'paisseur la plus faible : ceci entrane
une forte variabilit des axes de mesure l'oppos des autres systmes de mesure
en OCT qui prennent un repre de plan parallle au disque optique pour mesurer
le cup.

plan du disque rtinien alors que les autres OCT prennent la mesure du cup sur un
plan parallle au plan du disque optique. Cette solution technologique pourrait
limiter la variabilit des mesures.

Conclusion
L'analyse de la papille bnficie des progrs constants des OCT avec une volution vers une analyse statistiques de diffrents paramtres de la papille comme
la dtermination du rapport cup/disc dj utilis en pratique courante mais avec
une amlioration de chaque mesure lie l'amlioration de la rsolution des OCT
coupl des techniques de recalage des images pour amliorer le suivi volutif.
La majoration de rsolution des appareils et leur meilleure pntration permettent
aussi d'analyser la structure papillaire dans son ensemble avec analyse de la lame
crible, des vaisseaux papillaires, de l'espace sous-arachnodien pripapillaire
Rfrences
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Papille

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CHAPITRE

22
Angiographie
de la papille
M. Puech, A. El Maftouhi, M. Aimadaly
Points forts
L'angiographie de la papille permet d'identifier les anomalies circulatoires
spcifiques de la papille comme en cas de nvrite optique antrieure
aigu.

Le diagnostic d'dme papillaire peut tre utilement complt par l'angiographie aprs avoir, auparavant, limin le diagnostic assez frquent
de druse de la papille.

L'analyse circulatoire de la papille pourra progressivement tre remplace par les nouvelles gnrations d'OCT angiographie qui reprsentent
une technologie trs rcente mais prometteuse pour limiter le recours
l'injection de fluorescine.

Points faibles
L'angiographie de la papille avec injection de fluorescine prsente les
risques connus d'effets secondaires; la justification de son indication
est plutt base sur la recherche de territoires d'ischmie rtinienne
comme en cas de rtinopathie diabtique ou d'occlusion veineuse mais
les tableaux d'dme papillaire sont d'installation rapide ou d'volution
prolonge.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

368

Papille

Introduction
L'exploration par angiographie de la circulation papillaire apporte des informations sur les lments circulatoires spcifiques de la papille et sur les vaisseaux
rtiniens, mais aussi sur la vascularisation des lsions pigmentes de la papille. Le
recours l'angiographie est concurrenc par le dveloppement des OCT rcents,
avec un mode spcifique de meilleure pntration dans la chorode (Enhance
Depth Imaging : EDI) et, plus rcemment, avec un mode OCT angiographie sans
ncessit de produit de contraste.
L'angiographie la fluorescine garde cependant son avantage d'analyse de la circulation papillaire et rtinienne avec une trs bonne approche des lsions solides de
la papille, des pathologies neurologiques et des pathologies circulatoires au premier
rang desquelles se trouvent la rtinopathie diabtique et les occlusions veineuses.

Moyens techniques
L'exploration par angiographie de la tte du nerf optique se fait, comme pour la rgion
maculaire, en associant souvent plusieurs sources d'imagerie : l'examen commence,
le plus souvent, par des photographies en couleur de la rgion papillaire, parfois
compltes par des clichs en autofluorescence pour dtecter les druses de la papille.
La squence angiographique est ensuite ralise avec le colorant de fluorescine en
enregistrant les diffrents temps : temps artriel, puis artrio-veineux (figure22.1),
puis des clichs plus tardifs pour observer les phnomnes de disparition de la
fluorescine mais parfois de rtention de la fluorescine par les tissus (phnomne
de staining).
Des progrs trs rcents dans l'utilisation des appareils OCT permettent d'obtenir,
sans injection de produit de contraste, un relev trs prcis de la vascularisation

Figure22.1. Angiographie de papille restant dans les limites de la normale avec


visualisation aux diffrents temps de l'angiographie (temps artriel, artrioveineux, puis tardif) des vaisseaux centraux de la rtine, des artres ciliaires
courtes et des vaisseaux papillaires.

Angiographie de la papille

rtinienne et papillaire. Il est ainsi possible d'identifier les vaisseaux rtiniens passant par la papille destination de la rtine mais l'OCT angiographie permet aussi
d'apprcier le tissu papillaire lui-mme et d'identifier, en fonction des plans de
coupe, la lame crible (figure22.2).
L'angiographie de la papille est utile pour analyser la situation vasculaire normale, avec
le flux des vaisseaux centraux de la rtine, mais aussi pour analyser les artres ciliaires
courtes. En cas d'anomalie de structure de la papille, soit par prsence d'une lsion
solide, soit par aspect de turgescence papillaire, l'angiographie pourra tre demande
en complment des autres explorations (rtinographies, OCT ou chographie).

Lsions pigmentes de la papille


Les nvi papillaires et juxtapapillaires sont des lsions assez frquentes avec un aspect
comparable, en angiographie, aux nvi chorodiens situs plus distance de la papille.
La surveillance par rtinographie couleur et par chographie ou OCT est une
association trs performante pour le suivi rgulier des petites lsions : les clichs couleurs donnent une information prcise sur la surface de la lsion et sa
rgularit, les images chographiques, en coupe, donnent l'paisseur de la lsion
et sa structure ultrasonore (en privilgiant les sondes de 20 Mhz de rsolution

Figure22.2. Image en OCT en face utilisant le protocole SSADA (Optovue)


pour imager les flux vasculaires. Excavation papillaire modre avec visualisation
des vaisseaux rtiniens, des artres ciliaires courtes et bauche de visualisation de
la lame crible.

369

370

Papille

plus leve que les sondes classiques de 10 MHz) (figure 22.3). Les coupes en
OCT peuvent tre assez performantes pour les lsions les moins pigmentes, qui
absorbent peu le faisceau infrarouge. L'utilisation du mode EDI sur les OCT rcent
permet d'amliorer la pntration du faisceau infrarouge dans la chorode.
Cependant, la dcouverte d'une lsion volumineuse avec modification vasculaire
ou croissance documente de son volume doit pousser la ralisation d'un bilan
angiographique.
En cas de lsion papillaire trs pigmente, il faudra voquer le diagnostic de mlanocytome qui peut voluer lentement mais sans vritable perturbation circulatoire identifiable en angiographie.

Druses de la papille
En cas de diagnostic suspect de druse de la papille avec relief papillaire, l'angiographie sera diffre aprs un bilan comportant des clichs couleurs, des clichs en
autofluorescence et un examen chographique plus ou moins coupl un bilan
papillaire par OCT.

Figure22.3. Petite lsion pigmente du bord suprieur de la papille en clich


couleur et filtr avec une coupe chographique de 20 MHz ne montrant qu'un
discret remaniement lgrement hypochogne. ce stade, une surveillance par
clich couleur et chographie est prconise sans ncessit de bilan angiographique.

Angiographie de la papille

Les druses de la papille sont souvent calcifies donnant, en chographie, un


aspect de nodule hyperchogne qui taye le diagnostic. Les clichs en autofluorescence montrent une ou plusieurs zones spontanment hyperfluorescentes tmoignant de la prsence de druses papillaires. Cependant, les druses
papillaires, n'tant pas toutes calcifies, l'chographie peut tre mise en dfaut
ainsi que l'autofluorescence, lorsque les druses sont plus profondes ou de petite
taille. Dans ce cas, l'aspect en OCT pourra tre vocateur de druses, en opposition un dme papillaire, par un raccordement du relief papillaire d'aspect
plus abrupt pour les druses et plus aigu pour l'dme papillaire (figure22.4).
Lorsque le doute persiste, le recours l'angiographie recherchera les phnomnes de rtention du colorant en cas d'dme papillaire, souvent associe
des modifications vasculaires de la papille. Les druses de la papille sont moins
parlantes en angiographie.

dmes de la papille
En cas d'dme papillaire, l'angiographie permet d'analyser la circulation papillaire avec recherche de signes d'occlusion des artres ciliaires courtes pouvant
orienter le diagnostic vers une neuropathie optique ischmique antrieure aigu
(NOIAA). Ce tableau est souvent unilatral mais peut se bilatraliser.

Figure22.4. Comblement de l'excavation papillaire par des druses non calcifies :


il n'y a pas d'autofluorescence mais l'OCT montre un relief caractristique. Le bilan
angiographique ne sera pas ncessaire.

371

372

Papille

Les clichs angiographiques montrent, en cas d'dme, une dilation


des vaisseaux de la papille avec parfois des hmorragies en flammches
associes et une importante imprgnation de la papille aux temps tardifs
(figure22.5).
Les dmes papillaires bilatraux peuvent faire souponner un dme de stase,
notamment en cas de papille dmateuse plutt ple. L'angiographie montre
une dilatation vasculaire moins importante et une imprgnation plus lente.
Ilexiste rarement des hmorragies associes.
Il est noter un aspect parfois trompeur des petites papilles dont les structures sont assez denses et compactes donnant l'examen du fond d'il
un aspect un peu flou du rebord papillaire mais sans vritable dme
(figure22.6).

Figure22.5. Aspect de neuropathie optique antrieure aigu (NOIAA) donnant un


flou du bord papillaire en nasal, sur le clich couleur, avec une lgre hmorragie
en nasal suprieur. Les clichs angiographiques montrent une imprgnation du
tissu papillaire aux temps tardifs.

Figure22.6. Clich couleur et angiographique d'une petite papille donnant,


aufond d'il, un aspect de lger flou papillaire, mais sans anomalie dcelable
l'examen angiographique.

Angiographie de la papille

Atteintes papillaires dans le cadre de pathologies


circulatoires comme le diabte ou les occlusions
veineuses
Les anomalies vasculaires type de rtinopathie diabtique avec des novaisseaux prpapillaires se rencontrent dans les rtinopathies prolifrantes svres.
ce stade, l'angiographie n'est pas demande, spcifiquement pour l'analyse
papillaire, mais plus largement pour la dtection des territoires d'ischmie rtinienne (figure22.7). Les novaisseaux prpapillaires seront reconnus par leur prise
de coloration rapide avec diffusion travers leur paroi dficiente (figure22.8).

Figure22.7. Aspect de rtinopathie diabtique prolifrante avec


novascularisation en temporal suprieur de la macula associe des
territoires d'ischmie en temporal et en temporal suprieur. Il existe aussi une
hyperfluorescence en temporal suprieur et nasal infrieur de la papille pouvant
faire suspecter un dbut de novascularisation prpapillaire.

Figure22.8. Rtinopathie diabtique prolifrante modre avec novascularisation


du bord temporal de la papille et couronne d'exsudats en supro-maculaire.

373

374

Papille

En cas d'occlusion veineuse, l'atteinte papillaire est surtout retrouve dans les
tableaux d'occlusion de la veine centrale de la rtine avec prsence de trs nombreuses hmorragies intressant tout le fond d'il et aussi la papille, souvent en
association un dme papillaire (figure22.9). Il est parfois possible d'observer le
signe du croisement artrio-veineux avec une artre de petit calibre comprimant
une veine dilate, en amont du croisement, et de diamtre trs rduit en aval
(figure22.10). Dans cette indication, l'angiographie prsente surtout l'avantage de

Figure22.9. Occlusion de la veine centrale de la rtine avec un tableau d'emble


trs tendu entranant de nombreuses hmorragies du fond d'il avec un dme
papillaire et prsence d'une vascularisation anormale de la papille. Il existe aussi
des territoires d'ischmie tendue atteignant la rgion maculaire.

Figure22.10. Tableau d'occlusion veineuse massive avec nombreuses hmorragies


et lger dme papillaire : il existe un signe du croisement artrio-veineux sur les
vaisseaux temporaux suprieurs (flche).

Angiographie de la papille

dtecter les territoires d'ischmie en vue de guider le traitement par photocoagulation au laser. La rponse, aprs photocoagulation, se fait vers des novaisseaux
moins actifs et une amlioration de l'dme (figure22.11).
L'analyse de l'tat maculaire et son suivi volutif, en cas de rtinopathie diabtique
et d'occlusion veineuse, sont de plus en plus effectus par OCT en limitant le
recours l'angiographie pour cette indication spcifique.
l'oppos, une volution atrophique de la papille aprs atteinte neurologique
entrane une pleur papillaire assez marque avec une excavation papillaire et une
rarfaction de la vascularisation papillaire. Les vaisseaux rtiniens gardent une circulation normale (figure22.12).

Conclusion
Les indications d'angiographie pour l'analyse spcifique de la papille se rduisent
nettement, en grande partie grce aux informations couples des clichs couleurs
et en autofluorescence associs l'analyse chographique et OCT de la papille.

Figure22.11. Persistance de novaisseaux papillaires aprs OVCR traite par


photocoagulation : les novaisseaux prpapillaires sont encore prsents mais
sansvritable phnomne de diffusion.

Figure22.12. Aspect de papille atrophique par atteinte neurologique avec


rarfaction de la vascularisation papillaire mais aspect de flux normal au sein
desvaisseaux rtiniens.

375

376

Papille

Ilreste cependant des indications importantes en cas de lsions pigmentes suspectes ou d'dme papillaire dans un tableau vocateur de neuropathie ischmique antrieure aigu. Le diagnostic diffrentiel se fera avec les dmes de stase,
plus volontiers bilatraux poussant complter le bilan ophtalmologique par un
bilan neurologique et circulatoire.

CHAPITRE

23
Fibres nerveuses
rtiniennes pripapillaires
etcellules ganglionnaires
maculaires
J.-P. Renard, J.-R. Fnolland
Points forts
L'analyse de l'paisseur des fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires par
OCT s'est impose comme un standard du dpistage et de la surveillance
de la maladie glaucomateuse.

L'analyse de l'paisseur des fibres ganglionnaires maculaires (GCC)


devient aussi un standard retrouv sur la plupart des appareils OCT avec
une spcificit leve du retentissement de l'atteinte glaucomateuse.

La complmentarit des deux analyses optimise les rsultats et les


courbes de suivi.

L'arrive des OCT en spectral domaine a impos cette technique par


rapport aux appareils prcdents grce l'importante diffusion des appareils OCT et leur trs haute rsolution.

Limites
Les mesures entre les diffrents appareils ne sont pas superposables,
entranant une dpendance au mme appareil pour le suivi volutif d'un
patient.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

380

Fibres optiques

Plusieurs artefacts de mesure peuvent entacher les mesures de FNR et des


GCC imposant de vrifier les coupes OCT la recherche d'anomalies de
la jonction vitro-rtinienne ou d'anomalies intrartiniennes qui peuvent
perturber soit les mesures d'paisseur, soit la segmentation des couches.

Bien que profitant d'une technologie trs performante adosse des


bases normatives qui permettent une tude statistique des donnes,
les analyses OCT ne peuvent pas, elles seules, rsumer l'atteinte glaucomateuse : le recours l'analyse de la fonction par l'tude du champ
visuel et l'tude du contexte clinique restent un art mdical complexe
qui place le clinicien au centre de cette analyse multifactorielle.

Fibres nerveuses rtiniennes


pripapillaires
Les techniques d'imagerie des diffrentes couches tissulaires rtiniennes ont considrablement volues ces deux dernires dcennies et l'valuation d'une atteinte
de la couche des fibres nerveuses rtiniennes (FNR) est devenue une tape
importante dans le diagnostic, et le dpistage de la progression de la neuropathie
optique glaucomateuse.
L'imagerie en tomographie par cohrence optique dans le domaine spectral
(OCT-SD) par l'analyse quantitative, objective et reproductible de la couche
des FNR pripapillaires et du complexe maculaire cellulaire ganglionnaire (GCC)
qu'elle permet, est devenue la technique d'imagerie automatise de rfrence
pour l'valuation invivo de ces structures. Avec une plus grande diffusion lie
ses multiples indications et une meilleure reproductibilit, elle a supplant
l'imagerie en microscopie confocale balayage laser (HRT3) ainsi que la polarimtrie balayage laser (GD PRO) moins performantes et avec de nombreux
artefacts.
Les OCT-SD actuellement disponibles avec des caractristiques techniques diffrentes, prcises dans le tableau23.1, ne sont pas interchangeables.

Acquisition du relev des FNR pripapillaires


en OCT (encadr23.1)
Les nouvelles acquisitions volumtriques, le plus souvent cubiques, des OCT-SD,
permettent d'obtenir des cartographies plus tendues de l'paisseur de la couche
des FNR pripapillaires. Ils permettent une mise en vidence de dficits plus
prcoces au-del du classique scan-B circulaire de 3,4 mm de diamtre autour
de la tte du nerf optique (TNO). Les programmes d'acquisitions des diffrents
OCT-SD doivent tre bien connus (tableau23.2).

Dnomination
commerciale

Cirrus HD OCT
5000

RT-Vue 100

RT-Vue
XR

Spectralis OCT

RS-3000
Advance

3D-OCT 2000

HS-100

Fabricant

Carl Zeiss
Meditec

OptoVue

OptoVue

Heidelberg
Engineering

Nidek

Topcon

Canon

SLD Longueur
d'onde (m)

840

840

840

870

880

840

855

Vitesse
d'acquisition
(Scan-A/s.)

68000

26000

70000

40000

53000

27000

70000

Rsolution axiale
(m)

Rsolution
latrale (m)

15

15

12

14

20

20

20

Moyennage/
eye-tracking

oui/oui

oui/oui

oui/oui

oui/oui

oui/oui

oui/non

oui/oui

SLD : diode super-luminescente. Rsolution axiale : capacit distinguer deux points sur un mme scan-A. Rsolution latrale : capacit distinguer deux points ou deux lments le long
d'unscan-B.

Fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires etcellules ganglionnaires maculaires

Tableau23.1. Caractristiques techniques des principaux OCT-SD actuellement disponibles.

381

382

Fibres optiques

Encadr23.1

tapes d'une bonne acquisition du relev OCT


Avant l'acquisition
Informer le patient du but et des modalits de l'examen (bruits, lumire) afin d'obtenir une parfaite coopration.

Insister sur l'importance de la fixation de la mire lumineuse ddie (connatre la


couleur du repre le plus souvent bleu ou vert) l'intrieur de l'objectif.

La dilatation pupillaire n'est, en gnral, pas ncessaire (except en cas de pupille


troite ou de trouble des milieux).

Une bonne installation du patient est primordiale : elle doit tre confortable, les
pieds au sol, le contact entre le visage et la ttire est contrl avant et pendant l'acquisition afin de limiter les mouvements antropostrieurs (axe z) car l'tendue de la plage
de focalisation des OCT est trs courte.

Enregistrer l'identit du patient sans oublier de renseigner son ge ainsi que son ethnie pour une analyse comparative des rsultats avec les donnes de la base normative
de l'appareil.

Pendant l'acquisition
Un bon alignement orthogonal des plans verticaux et horizontaux est ncessaire
afin d'optimiser la rflectance et le rapport signal bruit.

Une fois le plan focal dtermin, utiliser la fonction optimisation qui permet de
renforcer le signal.

Activer les systmes de poursuite, de suivi du regard et de compensation des


mouvements oculaires (eye-tracker) afin de limiter les artefacts de mouvements et
d'optimiser la reproductibilit des scans.

Utiliser la fonction logicielle de moyennage d'images afin de renforcer le rapport


signal bruit.

En fin d'acquisition
Vrifier le critre qualitatif de puissance du signal, spcifique chaque OCT-SD, et
respecter les recommandations du constructeur. Un faible signal, li une mauvaise
acquisition ou une pathologie associe, rvle un manque de fiabilit du relev qui ne
doit pas tre retenu.

liminer une acquisition qui prsente des artefacts de micromouvements (mauvais


alignement des vaisseaux rtiniens sur les images en face) devenus rares avec les
systmes de suivi du regard (eye tracker).

Vrifier la bonne segmentation des scans-B. La segmentation du logiciel pour dlimiter les interfaces entre les diffrentes couches rtiniennes peut tre mise en dfaut
mme avec un relev dont la force du signal est bonne. Dans ce cas, une nouvelle
acquisition doit tre pratique.

Nom commercial

Cirrus HD OCT
5000

RT-Vue 100

RTVue XR

Spectralis OCT

RS-3000
Advance

3D-OCT
2000

HS-100

Fabricant

Carl Zeiss Meditec

OptoVue

OptoVue

Heidelberg
Engineering

Nidek

Topcon

Canon

Mthode
d'acquisition

Cube papillaire de
6 6 mm2

Scans-B concentriques et radiaires

Scans-B concentriques et radiaires

Cercle pripapillaire
de 3,40 mm de
diamtre

Cube papillaire de 6
6mm2

Cube
papillaire de
6 6 mm2

Cube papillaire de 6
6mm2

Protocole
d'acquisition

200scansB
200 scans-A

6 scans-B circulaires
concentriques et 12
scans-B radiaires

13 B scans circulaires concentriques


et 12 scans-B
radiaires

768 ou 1 536
scans-A

128 scansB
128 scans-B
512 scans-A 512
scans-A

256 scans-B
512
scans-A

Analyse

paisseur sur
l'ensemble du cube
Analyse d'un cercle
pripapillaire
3,46mm

paisseur sur
l'ensemble du
volume
Analyse d'un cercle
pripapillaire
3,40 mm

paisseur sur
l'ensemble du
volume
Analyse d'un cercle
pripapillaire
3,45 mm

paisseur sur
le scan-B
Analyse d'un cercle
pripapillaire 3,40
mm

paisseur sur
l'ensemble du
cube
Analyse
d'un cercle
pripapillaire
3,40 mm

paisseur
sur
l'ensemble
du cube
Analyse
d'un cercle
pripapillaire
3,40mm

paisseur
sur
l'ensemble
du cube
Analyse
d'un cercle
pripapillaire
3,40mm

Moyennage

non

non

non

oui

non

non

non

Fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires etcellules ganglionnaires maculaires

Tableau23.2. Programmes d'acquisitions des principaux OCT-SD.

383

384

Fibres optiques

Interprtation du relev
La lecture du relev s'effectue de haut en bas et de gauche droite (figures23.1 23.6) :
vrifier la bonne identit du patient son ge ainsi que la puissance du signal
(critre de fiabilit et de qualit du relev);
valuer la symtrie des rsultats entre les deux yeux. Toute asymtrie importante est suspecte;
les cartes d'paisseurs ont normalement un aspect en sablier ou en
aile depapillon, o une asymtrie entre les secteurs suprieur et infrieur,
comme une zone dficitaire dbutante priphrique sont recherches et
releves;
les cartes de dviations ou des carts peuvent donner des messages
d'alertes lorsque les superpixels (clusters de 4 4 pixels) ont des valeurs
anormales;
la courbe TSNIT (Temporal, Suprieur, Nasal, Infrieur, Temporal) est contrle
sur tout son droul la recherche d'encoche ou d'affaissement plus large (un
dcalage de la courbe par rapport la normale mais sans encoche ou aplatissement est frquent dans les dysversions papillaires);
une attention particulire est porte surtout aux valeurs moyennes et celles
des quadrants suprieur et infrieur, des paisseurs de la couche des FNR qui sont
exprimes avec un code color (encadr23.2);
l'image du scan-B segment, souvent la partie infrieure du relev, doit tre
contrle la recherche d'une erreur de segmentation ou d'une baisse de signal
localise malgr une bonne puissance du signal (rapport signal/bruit global).

Diagnostic
Les tudes cliniques rapportent les bonnes capacits diagnostiques de l'analyse
des FNR en OCT-SD dans le glaucome [29].

Glaucome prprimtrique
Les cartographies d'paisseurs dpistent souvent dans le secteur temporal infrieur les dficits prcoces en dehors du cercle de 3,4 mm [10].

Glaucome dbutant modr


Les valeurs numriques brutes ont un intrt limit dans les glaucomes dbutants en raison de la dispersion des valeurs normales. Les anomalies les plus
courantes dans les glaucomes modrs sont retrouves dans les quadrants infrieur et suprieur qui ont la meilleure sensibilit diagnostique [11] (figures23.8
et 23.9). Lors de la progression du glaucome, l'analyse des cartes d'paisseur
retrouve plus frquemment un largissement des lsions initiales plutt qu'un
approfondissement [12].

Fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires etcellules ganglionnaires maculaires

Figure23.1. Relev d'acquisition des FNR pripapillaires normal par OCT-SD


CirrusTM HD-OCT (Carl Zeiss Meditec).

385

386

Fibres optiques

Figure23.2. Relev d'acquisition des FNR pripapillaires normal par OCT-SD


HS-100TM (Canon).

Figure23.3. Relev d'acquisition des FNR pripapillaires rapport ONH map


normal sur un OCT RTVueTM 100 (Optovue).

Fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires etcellules ganglionnaires maculaires

Figure23.4. Relev d'acquisition des FNR pripapillaires normal par OCT-SD OCT RS-3000TM (Nidek).

387

388

Fibres optiques

Figure23.5. Relev d'acquisition des FNR pripapillaires normal par OCT-SD 3D


OCT 2000TM (Topcon).

Figure23.6. Relev d'acquisition des FNR pripapillaires normal par OCT-SD


SpectralisTM (Heidelberg Engineering).

Fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires etcellules ganglionnaires maculaires

Figure23.7. Traction vitro-rtinienne pripapillaire partielle qui peut induire


une fausse augmentation de l'paisseur des fibres nerveuses rtiniennes
chezunpatient glaucomateux.

Figure23.8. Glaucome dbutant de l'il droit, relev (A) OCT-SD (atteinte des
quadrants suprieur et infrieur) et champ visuel 24-2 (B) correspondant.

389

390

Fibres optiques

Figure23.8. Suite.

Fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires etcellules ganglionnaires maculaires

Figure23.9. Glaucome modr de l'il droit, rapport combin (relev OCT champ visuel 24-2) avec une bonne
corrlation entre l'atteinte de la structure et celle de la fonction (Carl Zeiss Meditec).

391

392

Fibres optiques

Glaucome volu
Dans les glaucomes volus, les dficits de la couche des FNR sont importants
(figures23.10 et 23.11). L'analyse des FNR en OCT a peu d'intrt du point de vue
diagnostique et un effet plancher li une couche rsiduelle de tissu glial de soutien
limite l'amincissement maximal des FNR aux alentours de 40 m [13] (figure23.12).
L'valuation de l'atteinte glaucomateuse est alors plus pertinente par l'examen du CV.

Figure23.10. Relev d'un patient prsentant un glaucome volu bilatral sur un


OCT CirrusTM HD-OCT (Carl Zeiss Meditec). Noter l'tendue des dficits en FNR
sur les cartes de dviation en dehors du cercle d'analyse 3,40 mm.

Fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires etcellules ganglionnaires maculaires

Figure23.11. Glaucome bilatral volu asymtrique, relev OCT RS-3000TM Advance (Nidek).

393

394
Fibres optiques

Figure23.12. Glaucome unilatral volu de l'il gauche, relev OCT Canon HS-100TM.

Fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires etcellules ganglionnaires maculaires

Analyse de la progression

Intrt des cartes d'paisseurs : rechercher les dficits 2 mm du centre au-del


du cercle de mesure. Une valeur seuil de progression de la couche des FNR en
OCT n'est pas tablie ce jour.
L'largissement du dficit est plus frquent qu'un nouveau dficit et il prcde
souvent son approfondissement.
Une pente de progression ngative isole de l'paisseur moyenne de la couche
des FNR est insuffisante pour dfinir la progression d'un GPAO.
L'interprtation du taux de changement de la couche des FNR doit tenir
compte du taux normal de perte de FNR lie l'ge mieux prcis, en particulier
quand la mesure initiale de la couche des FNR est importante [14].
Les comparaisons des cartes de dviation permettent une analyse d'vnements (OCT Cirrus) : lorsque l'amincissement est suprieur la variabilit de la
mesure il est exprim par un super pixel jaune, si cette diffrence est confirme
une 3e visite de suivi le super pixel est alors cod en rouge [15].
L'analyse de progression ncessite l'acquisition initiale d'au moins deux relevs
d'analyse fiables, qui serviront de rfrence pour l'analyse des relevs au cours
du suivi. L'analyse de la progression est possible partir du 3e relev de suivi,
mais une progression est considre possible uniquement si elle est confirme,
et probable si un 3e examen fiable la met nouveau en vidence [16, 17].
Ncessit imprative de confirmer la dtection de tout dficit. La pertinence
et la fiabilit de l'analyse de la progression augmentent avec le nombre d'examens
de suivi (figures23.12, 23.13 et 23.14).
Pas de suivi isol en OCT-SD car possibilit de faux rsultats positifs.
Confronter systmatiquement les rsultats obtenus en imagerie pour l'paisseur de la couche des FNR avec les donnes de l'examen clinique et des autres
techniques d'examens.

395

396

Fibres optiques

Figure23.13. Rapport de progression de l'paisseur de la couche des FNR sur relev


3D OCT-2000TM (Topcon) (paisseur moyenne et par quadrant avec analyse de
tendance).

Fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires etcellules ganglionnaires maculaires

397

Figure23.14. Rapport de progression de l'paisseur de la couche des FNR sur relev


CirrusTM HD-OCT (Carl Zeiss Meditec) (paisseur moyenne et par quadrant avec
analyse de tendance).

Encadr23.2

Interprter le code color


Les OCT disposent de bases de donnes de valeurs normales des paisseurs de la
couche des FNR et du GCC en fonction des ges et des diffrentes ethnies. Les rsultats
de l'acquisition sont compars ces valeurs normales et exprims avec un code color :

La couleur blanche signifie que les valeurs sont plus paisses que les limites de l'intervalle de confiance (5 % des sujets prsentent les valeurs les plus paisses). Il s'agit en gnral
de sujets normaux ou atteints d'autres affections (dme papillaire, attache et traction
vitro-papillaire) sources d'paississements de la couche des FNR (figure23.7) [1].

398

Fibres optiques

Encadr23.2

(Suite)
La couleur verte signifie une probabilit de valeur normale de 95 %, considrer
comme normale.

La couleur jaune indique une probabilit de rsultat normal infrieur 5 % (valeur


suspecte).

La couleur rouge p < 0,01 correspond une probabilit de mesure normale infrieure 1 %, considrer comme statistiquement anormale.
Il convient donc de garder une attention vigilante dans l'interprtation du relev OCT
notamment pour l'interprtation du code color des rsultats qui correspond une analyse statistique par rapport la base normative de rfrence de chaque appareil et peut ne
pas couvrir l'ensemble des variations interindividuelles des rsultats observs au sein de
la population normale de mme ge et de mme sexe. L'analyse du relev doit toujours
tre confronte avec les donnes de l'examen clinique et du bilan l'atteinte fonctionnelle.

Indications
Aide au diagnostic

tous les stades volutifs de la neuropathie optique glaucomateuse avec une performance particulire aux stades de glaucome prprimtrique et de glaucome dbutant.

Suivi des hypertonies intra-oculaires.

Intrt pour une analyse structurale importante en cas de relevs du champ visuel
(CV) peu fiables.

Utilement complte par une analyse du GCC dans certaines formes cliniques :
papilles difficiles, dysversion, atrophie pripapillaire, myopie
Aide la mise en vidence d'une progression

L'valuation de la progression de l'atteinte structurale est aujourd'hui la plus couramment pratique en OCT-SD, pour des raisons de meilleure reproductibilit et d'une plus
grande diffusion de l'OCT. Elle doit se faire au niveau des trois sites d'analyses possibles
en OCT-SD (FNR pripapillaires, TNO et complexe maculaire cellulaire ganglionnaire).

L'analyse de progression ncessite l'acquisition initiale d'au moins deux relevs


d'analyse fiables, qui serviront de rfrence pour l'analyse des relevs au cours du suivi.
L'analyse de la progression est possible partir du 3e relev de suivi mais une progression est considre possible uniquement si elle est confirme, et probable si un
3eexamen fiable la met nouveau en vidence.

Elle doit s'intgrer l'analyse de la progression de l'atteinte fonctionnelle du CV. La


progression du GPAO ne peut en effet pas tre dtecte par une seule mthode, et les
approches tablies doivent tre utilises de faon complmentaire en pratique clinique.
Une dcision clinique et/ou thrapeutique ne peut pas tre prise sur le seul aspect
anormal d'une imagerie des FNR en OCT, mais sur un cortge d'arguments cliniques
et paracliniques.

Fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires etcellules ganglionnaires maculaires

Cellules ganglionnaires maculaires


Les atteintes de la couche des cellules rtiniennes ganglionnaires maculaires,
mises en vidence depuis de nombreuses annes, sont beaucoup mieux objectives depuis l'avnement et l'utilisation des OCT-SD dont les acquisitions en permettent une imagerie sans prcdent.
Le complexe cellulaire ganglionnaire maculaire (GCC) ainsi analys se dfinit par l'ensemble
reprsent, au niveau de la rgion maculaire, par la couche des cellules ganglionnaires rtiniennes (CG-GCL), celle de la plexiforme interne (CPI-IPL) et celle des FNR (RNF).
L'volution constante des algorithmes d'acquisition permet une segmentation
intrartinienne de plus en plus fine et performante. Avec une reproductibilit
optimise, les nouveaux logiciels de segmentation de certains OCT-SD, en particulier dans les acquisitions maculaires, apportent maintenant une valuation
spare des diffrentes couches internes de la rtine. Une analyse spcifique
isole de la couche des cellules ganglionnaires rtiniennes, site lsionnel structural de la neuropathie optique glaucomateuse est maintenant possible.
Les intrts anatomiques, physiologiques et techniques de l'analyse du complexe
cellulaire ganglionnaire maculaire sont bien reconnus :
plus de 50 % de l'ensemble des cellules ganglionnaires rtiniennes sont localises dans la zone maculaire ainsi tudie;
moindre variabilit interindividuelle de la population cellulaire ganglionnaire
dans la rgion paramaculaire chez les sujets normaux, bien dmontre en histologie;
plus faible variabilit anatomique (pente maculaire) que les autres structures
analyses en OCT (couche des FNR et TNO), avec l'absence de gros vaisseaux
source possible d'artefacts d'valuation de l'paisseur des couches rtiniennes en
OCT. Elle reprsente un des facteurs de meilleure reproductibilit [18];
l'importance de la couche des cellules ganglionnaires dans l'paisseur rtinienne maculaire totale souligne l'intrt de son tude pour un diagnostic plus
prcoce du glaucome;
la fixation centrale du patient permet une acquisition plus facile et de meilleure qualit;
le balayage plus dense et plus prcis lors de l'acquisition en OCT-SD apporte un
plus grand nombre d'informations.

Acquisition du relev du complexe cellulaire


ganglionnaire maculaire en OCT
Tous les appareils OCT-SD, actuellement disponibles sur le march, proposent
un ou plusieurs programmes d'analyse de la rgion rtinienne maculaire. Dans la
majorit des cas, il s'agit d'un cube maculaire d'acquisition plus ou moins large
de 6 6 mm 12 9 mm, avec pour ces derniers l'obtention d'un relev unique
avec l'analyse des FNR, de la TNO et du GCC (tableau23.3).

399

400

Tableau23.3. Programmes d'acquisitions du complexe cellulaire ganglionnaire maculaire des principaux OCT-SD.
CirrusTM HD
OCT 5000

RT-VueTM 100

RT-VueTM XR

SpectralisTM
OCT

RS-3000TM
Advance

3D-OCT 2000TM

HS-100TM

Fabricant

Carl Zeiss
Meditec

OptoVue

OptoVue

Heidelbeg
Engineering

Nidek

Topcon

Canon

Mthode
d'acquisition

Cube maculaire
6 6 mm2
12 9 mm2*

Protocole mm7

Protocole mm7

Acquisition ple
post (30 25)

Cube
9 9 mm2

Cube
7 7 mm2
12 9 mm2

Cube
10 10 mm2

Protocole
d'acquisition

200 200
ou 128 512
scans-A

15 800 scansA verticaux et 1


934 scans-A
horizontaux

15 933 scan-A
verticaux et 1
933 scans-A
horizontaux

61 768 scans-A 128 512


avec alignement scans-A
dans l'axe TNO/
macula

128 512
scans-A

256 512
scans-A

Analyse

Analyse sur une


zone elliptique
centrale de
14,13 mm2

paisseur sur
l'ensemble du
volume

paisseur sur
l'ensemble du
volume

Ensemble du
cube

Ensemble du
cube

Ensemble du
cube

Ensemble du
cube

Type de
segmentation

CG + PI
= GCIPL
sans la couche
des FNR

GCC

GCC

paisseur rtinienne totale


+
FNR*
CG*
PI*

GCC

GCC
+
FNR
GCIPL

GCC

Analyses et
indices complmentaires

GCIPL minimum

FLV et GLV

FLV et GLV

Analyses d'asymtries sup/inf


OG/OD

(*arrive en 2014) GCC = complexe cellulaire ganglionnaire maculaire; CG = couche des cellules ganglionnaires; PI = couche plexiforme interne; FNR = couche des FNR.

Fibres optiques

Dnomination
commerciale

Fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires etcellules ganglionnaires maculaires

Interprtation du relev
L'analyse du relev dbute par une vrification de la bonne identit du patient, de
son ge ainsi que du score ou puissance du signal qui tmoigne de la qualit de
l'acquisition. On s'attachera au respect rigoureux des valeurs minimales de qualit
du signal propre chaque appareil. Comme pour l'analyse du relev de l'analyse
des FNR pripapillaires, l'interprtation se fait sur les cartes colorimtriques, les
cartes d'paisseurs, et les cartes de dviations par rapport une base de donnes
normatives selon l'ge et l'ethnie, propre chaque appareil (figures23.16 23.22).
La carte des paisseurs du complexe reprsente la disposition topographique
du GCC ou de ses diffrentes couches spares (cellules ganglionnaires rtiniennes, plexiforme interne, FNR) selon un code color. La rpartition rgulire
ou non dans les diffrents secteurs doit tre tudie la recherche d'une zone
dficitaire dbutante ou volue. Un aspect totalement asymtrique, en coin, ou
une dformation anormale (sablier, expansion latrale) doit faire rechercher un
artefact (erreur de segmentation de l'algorithme de l'OCT, pathologie maculaire
sous-jacente, trouble des milieux oculaires) (figure23.15).
La carte des dviations est une reprsentation de l'analyse statistique comparative des rsultats avec les valeurs de la base normative de chaque OCT. La reprsentation colore souligne l'importance statistique de l'cart des valeurs (couleur
jaune pour une anomalie p < 5 % ou rouge si p < 1 %). Une atteinte dbutante
dans le secteur temporal infrieur frquemment le premier concern par un amincissement dans les glaucomes dbutants doit tre systmatiquement recherche.
La prsentation sectorielle de la rgion maculaire avec les valeurs numriques de
l'paisseur dans chacun des secteurs est complte par un tableau des mesures
des diffrents paramtres : paisseur moyenne, paisseurs des hmizones maculaires suprieure et infrieure plus ou moins segmentes selon les appareils.
Des indices supplmentaires sont rapports par certains OCT- SD : GCIPL
minimum du Cirrus HD-OCT, GLV et FLV du RTVue (figures23.16 et 23.17). Ils ont
bien dmontr leur sensibilit diagnostique quivalente voire suprieure celle
de l'analyse de la couche des FNR pripapillaires, ainsi que l'intrt de leur suivi
tous les stades du glaucome, en particulier aux stades volus de la neuropathie
notamment pour les indices FLV et GLV [19].
Une analyse complmentaire d'asymtrie des rsultats droite/gauche et suprieure/infrieure est exprime avec le nouveau programme d'analyse du Spectralis
OCT pour chacune des couches rtiniennes maculaires spares, par rapport
l'axe fova centre du disque optique (figures23.21 et 23.22). Elle semble prsenter
un intrt complmentaire pour le diagnostic prcoce d'une atteinte dbutante.
Le scan-B disponible sur le relev de certains OCT-SD doit imprativement tre
analys pour vrifier la bonne qualit de la segmentation des couches cellulaires
ganglionnaires par l'algorithme et s'assurer que le profil maculaire est normal
(figure23.15).

401

402
Fibres optiques

Figure23.15. Erreur de segmentation du GCA en rapport avec une membrane pirtinienne. Cet aspect
doit faire contrler sur un scan-B non segment l'aspect maculaire.

Fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires etcellules ganglionnaires maculaires

Figure23.16. Relev normal d'analyse des couches cellulaires ganglionnaires et


plexiforme interne (GCIPL) OCT CirrusTM HD-OCT (Carl Zeiss Meditec).

403

404

Fibres optiques

Figure23.17. Relev combin papillaire et GCC maculaire normal avec les indices
FLV et GLV du relev maculaire OCT RTVue 100TM (Optovue).

L'analyse des rsultats en fonction du code color doit respecter les mmes rgles
que l'analyse de la couche des FNR pripapillaires. Une donne exprime avec un
code color rouge (thoriquement observ chez moins de 1 % de la population
normale) doit attirer l'attention, mais ne doit pas classer le rsultat en tant que
valeur anormale de faon systmatique.
Enfin, il semblerait qu'il existe comme pour l'analyse des FNR pripapillaires un effet dit plancher correspondant un seuil partir duquel
l'expression des rsultats se fait selon un code maximal d'anomalie au-del
duquel l'valuation de la progression ne puisse pas tre exprime par l'intermdiaire de ce type de rsultat. Cependant, des tudes rcentes rapportent la
persistance de cellules ganglionnaires rsiduelles en OCT-SD chez les patient
atteints de glaucome avanc [20].

Fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires etcellules ganglionnaires maculaires

Figure23.18. Relev GCC maculaire normal en OCT-SD HS-100TM (Canon).

405

406

Fibres optiques

Figure23.19. Relev GCC et GCIPL maculaire normal en 3D OCT 2000TM (Topcon).

Fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires etcellules ganglionnaires maculaires

Figure23.20. Relev GCC maculaire normal en OCTSD RS-3000TM Advance


(Nidek).

Indications
Diagnostic
La sensibilit diagnostique des diffrents paramtres du relev du GCC maculaire
compare celle de la couche des FNR et celle de l'paisseur maculaire totale en
OCT-SD a bien t dmontre [2123].

Glaucome prprimtrique
Les paramtres les plus importants surveiller pour dpister les atteintes prcoces regroupent : le secteur temporal infrieur quand il peut tre valu (Cirrus
HD-OCT), le secteur maculaire infrieur ainsi que les indices complmentaires rapports par certains OCT-SD (GCIPL minimum du Cirrus HD-OCT; indices FLV et
GLV des OCT RTVue) (figure 23.23). Si la sensibilit diagnostique de ces indices
complmentaires semble suprieure celle de l'analyse de l'paisseur de la couche
des FNR pripapillaires, elle reste cependant sans diffrence statistiquement significative [24, 25]. Cette localisation prfrentielle de l'atteinte maculaire infrieure
dans les formes dbutantes correspond la frquence de l'atteinte prcoce de
l'hmichamp visuel suprieur aux stades prcoces de l'atteinte fonctionnelle de la
neuropathie optique glaucomateuse [2629]. La projection au niveau du disque
optique des dficits correspondants cette zone maculaire infrieure se fait au
niveau du secteur pripapillaire temporal infrieur particulirement vulnrable
aux lsions glaucomateuses prcoces [19, 30].

407

408

Fibres optiques

Figure23.21. Relev de l'paisseur spcifique de la couche des cellules


ganglionnaires maculaires. Nouveau logiciel en OCT-SD SpectralisTM
(HeidelbergEngineering).

Fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires etcellules ganglionnaires maculaires

Figure23.22. Analyse d'asymtrie des paisseurs suprieure/infrieure et droite/


gauche en OCT-SD SpectralisTM (Heidelberg Engineering).

Glaucome dbutant et modr


Les paramtres maculaires ont un haut pouvoir discriminant et une haute reproductibilit comparable celle de l'analyse de la couche des FNR (figures 23.23
et 23.24). La valeur diagnostique de ces paramtres paramaculaires pour le glaucome prcoce est comparable celle de la mesure des FNR pripapillaires avec une
sensibilit particulire des indices complmentaires rapporte (GCIPL minimum)
[24,3133].
Enfin, ces paramtres maculaires sont particulirement intressants dans le diagnostic des glaucomes dbutants avec des atteintes initiales du champ visuel
central et paracentral [34, 35].

Glaucome volu
Les acquisitions maculaires ont un intrt limit pour le diagnostic des glaucomes
volus (figure23.25). L'analyse de la couche des FNR reste, en effet, le meilleur
paramtre en particulier dans le secteur infrieur pour le diagnostic du glaucome
svre quoique, l encore, sans diffrence statistiquement significative.
En pratique, les capacits diagnostiques des paramtres GCIPL sont particulirement intressantes dans les atteintes paracentrales initiales dbutantes qu'il
faut savoir rechercher et celles des FNR pripapillaires dans les atteintes du CV
priphrique.

409

410

Fibres optiques

Figure23.23. Glaucome dbutant.


A. Glaucome dbutant relev du champ visuel 24-2.

Fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires etcellules ganglionnaires maculaires

Figure23.23. Suite.
B. Relev maculaire confirmant l'atteinte ganglionnaire droite et dpistant une
atteinte prcoce dbutante dans la zone maculaire temporale infrieure de l'il gauche.

411

412

Fibres optiques

Figure23.23. Suite.
C. Rapport combin relevs OCT maculaire/champ visuel 10-2 (Carl Zeiss Medictec).

Analyse de la progression
L'importante densit maculaire des cellules ganglionnaires rtiniennes souligne
l'intrt et l'importance de l'analyse du complexe GCC dans l'valuation de la
progression de l'atteinte (figure 23.26). La sensibilit de l'analyse du GCC pour
la dtection de la progression reste similaire l'valuation de la progression de la
couche des FNR pripapillaires dans le cas de glaucome dbutant ou modr [36].
La plus grande sensibilit des indices complmentaires de certains OCT-SD pour une
dtection plus prcoce de la progression par rapport l'analyse de l'ensemble du
complexe GCC a galement t rapporte.
Si la dtection d'une progression peut tre plus prcoce avec les paramtres GLV
et FLV qu'avec les autres paramtres (TNO, couche des FNR et GCC moyen), une
valuation clinique soigneuse de la macula est ncessaire, lors de chaque examen,
avant de considrer les variations de ces paramtres comme un signe de progression du glaucome [18, 37].
Il semblerait galement que les acquisitions maculaires permettent une meilleure
dtection de la progression de l'paisseur moyenne du complexe maculaire GCC
par rapport au mRNFL dans les glaucomes avancs [38] (figure23.27).
Tout comme pour les analyses de progression des FNR, il faut tenir compte de
l'amincissement physiologique ainsi que de l'ventuelle majoration d'une cataracte, qui pourraient faire passer un glaucome stable pour une forme qui progresse [14]. La dtection de la progression en imagerie reste toujours un des

Fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires etcellules ganglionnaires maculaires

Figure23.24. Glaucome modr.


A. Relev GCIPL en CirrusTM HD-OCT.

413

414

Fibres optiques

Figure23.24. Suite.
B. CV 24-2 correspondant.

Fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires etcellules ganglionnaires maculaires

Figure23.24. Suite. C. Relev de l'analyse des FNR pripapillaires du mme patient


qui montre une atteinte svre des FNR et confirme l'intrt du relev GCC
(figure23.24A) plus intressant pour le suivi de l'volution (OCT CirrusTM HD,
CarlZeiss Meditec).

415

416

Fibres optiques

Figure23.25. Glaucome volu bilatral relev GCC maculaire par OCT RS-3000TM
Advance (Nidek).

Figure23.26. Relev d'analyse de progression du GCC maculaire en 3D OCT 2000TM


(Topcon) (analyse de tendance des paisseurs).

Fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires etcellules ganglionnaires maculaires

Figure23.27. Analyse de progression du GCC et des indices spcifiques FLV et GLV


en relevs maculaires par OCT RTVue 100TM (Optovue).

principaux dfis de la prise en charge du glaucome avec un manque de rfrence


standard actuel pouvant tre utilise pour indiquer un changement glaucomateux progressif.
Il est donc essentiel de toujours confronter les rsultats de l'examen d'imagerie
automatise avec les donnes de l'examen clinique. La synthse des diffrentes
donnes ne peut tre spare et, en aucun cas, une dcision thrapeutique ne
peut tre envisage sans une confrontation soigneuse de l'ensemble des rsultats.

Les piges

Les troubles des milieux : une taie cornenne, une opacit cristallinienne, un
corps flottant vitren peuvent diminuer la qualit globale du signal ou donner des
artefacts localiss.

417

418

Fibres optiques

La longueur axiale du globe oculaire : Une longueur axiale augmente entrane


un amincissement de la couche des FNR ou du complexe GCC avec de faux rsultats positifs.
Les implants multifocaux diffractifs peuvent perturber les acquisitions par des
artefacts en vague [39].
Piges spcifiques aux acquisition pripapillaires [40, 41] :
La taille du disque : les valeurs sont plus leves pour les grands disques
optiques car le cercle de mesure de rfrence est plus proche de l'mergence
des FNR, et inversement pour les petits disques optiques.
Une traction de l'interface vitro-rtinienne peut engendrer un paississement avec des valeurs augmentes [42] (figure23.7).
Un dme papillaire augmente l'paisseur de la couche des FNR.
Chorodose myopique et atrophie pripapillaire peuvent rendre les segmentations difficiles et fausser les rsultats.
Les dysversions papillaires sont mieux tudies avec les acquisitions maculaires [43].
Piges spcifiques aux acquisitions de type GCC :
Toutes les anomalies maculaires (membranes, matriel rtrofovolaire,
maculopathie lie lge, dme maculaire dbutant) peuvent perturber la
segmentation du complexe GCC et le relev [44] (figure23.15).

Conclusion
L'imagerie en OCT fait partie du bilan de la neuropathie optique glaucomateuse
quel que soit son stade volutif. Les nouveaux programmes d'acquisitions OCT
augmentent la prcision des mesures et prcisent leurs indications. Leurs limites
doivent aussi tre bien connues.
Les acquisitions OCT de l'paisseur de la couche des FNR pripapillaires et du
complexe maculaire cellulaire ganglionnaire sont complmentaires.
Il faut bien connatre les limites de l'acquisition des FNR dans les stades volus o
l'acquisition du GCC semble prsenter un plus grand intrt.
L'intrt de l'acquisition du GCC tous les stades du glaucome, et en particulier
des indices complmentaires de certains OCT-SD (indices FLV, GLV, GCIPL minimum) qui rapportent une plus grande sensibilit diagnostique dans les formes
dbutantes du GPAO, doit tre retenu.
L'imagerie en OCT est une aide pour les papilles difficiles, avec cependant un certain nombre de limites, et l'intrt des acquisitions GCC dans ces formes cliniques
difficiles (APP, myopie forte).
Enfin, les rsultats des diffrents OCT ne sont pas interchangeables et le suivi des
patients doit toujours tre pratiqu avec le mme OCT-SD.

Fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires etcellules ganglionnaires maculaires

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421

CHAPITRE

24
Imagerie des tumeurs
oculaires
M. Streho, L. Desjardins
Points forts
L'exploration des tumeurs oculaires repose souvent sur le bilan clinique
complt par le bilan d'imagerie pour apporter un lment de rfrence
pour le suivi volutif.

Le bilan d'imagerie le plus reprsentatif associe souvent des images couleurs ou filtres de la lsion, compltes d'une imagerie en coupe OCT ou,
plus volontiers, chographique pour prciser les mesures de la tumeur et
notamment son paisseur.

En cas de doute sur le diagnostic, un suivi rapproch, clinique et par


imagerie, permettra de documenter une progression de la tumeur tmoignant de sa malignit.

L'chographie, par UBM pour le segment antrieur, et par sondes de


10 et 20 MHz pour le segment postrieur, reprsente le moyen universel d'accs tous les types de lsions tumorales quelles que soient leurs
localisations.

Limites
Depuis la prhminence du traitement conservateur des tumeurs oculaires, le diagnostic histologique est rarement confirm. La dcision de
traitement repose sur un faisceau d'arguments avec, en premier lieu, l'exprience clinique des thrapeutes, taye par une imagerie de plus en plus
performante mais ne permettant pas toujours un diagnostic de certitude.

Les photographies couleurs et filtres sont importantes pour le suivi volutif mais l'accs l'extrme priphrie rtinienne et au corps ciliaire est
impossible.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

426

Tumeurs oculaires

Les appareils OCT, malgr leur incroyable rsolution, sont limits, en


pntration pour les tumeurs pigmentes, et en champ d'investigation
pour la priphrie et le corps ciliaire.

Introduction
Les tumeurs oculaires reprsentent un vaste panel d'entits pouvant toucher le
segment antrieur et le segment postrieur. Elles peuvent tre de nature bnigne
ou maligne avec parfois un vritable risque vital. Elles peuvent tre symptomatiques ou de dcouverte totalement fortuite. Le diagnostic de certitude repose
sur l'analyse histologique des tissus. Les techniques d'imagerie reprsentent, dans
cette indication, un formidable outil de dpistage, d'aide au diagnostic et de suivi
volutif aprs traitement conservateur. Chaque appareil doit tre utilis pour ses
proprits intrinsques tout en tenant compte de ses limites. L'imagerie vient en
complment et ne remplace nullement l'examen clinique complet (lampe fente,
gonioscopie, fond d'il dilat, examen de l'il controlatral).
Les examens les plus utiles sont les photographies couleurs pour obtenir une
notion de surface et de coloration de la lsion, ces clichs sont utilement complts par des images en coupe qui peuvent tre obtenues par chographie et
par OCT avec un avantage en pntration aux ultrasons. L'exploration angiographique apporte l'analyse de la composante vasculaire des diffrentes lsions
(tableaux 24.1 24.6).
Tableau24.1. Avantages et inconvnients de l'chographie oculaire.
Avantages

Inconvnients

Examen possible si trouble des milieux


(hyphma, cataracte, HIV)

Disponibilit

Explore le segment antrieur et postrieur

Technique (courbe d'apprentissage)

Mesure de l'paisseur

Rsolution limite mais meilleure en 20 MHz

Valeur pronostique

Huile de silicone limite l'accs

Tableau24.2. Avantages et inconvnients de l'OCT.


Avantages

Inconvnients

Disponibilit

Pntration (signal bloqu en arrire des structures pigmentes)

Non contact

Fentre d'examen rduite


Pas d'accs la priphrie

Rsolution (510 m)

Distorsion de l'image

Rapidit

Trouble des milieux

Imagerie des tumeurs oculaires

Tableau24.3. Avantages et inconvnients des rtinographies (couleur et filtres).


Avantages

Inconvnients

Disponibilit

Troubles des milieux

Non contact

Pas d'paisseur

Peut tre non mydriatique

Limit en priphrie

Filtres (bleu, rouge, vert, autofluorescence)


Mesure des dimensions en 2D

Tableau24.4. Avantages et inconvnients de l'angiographie.


Avantages

Inconvnients

Seul examen de la vascularisation

Produit de contraste (risque allergique)

Diffrents colorants
(fluorescine, infracyanine)

Dilatation

Diffusion

Tableau24.5. Tableau rcapitulatif des signes paracliniques des diffrentes


tumeurs oculaires.
Tumeurs

OCT

chographie

Angiographie

Photos

Nvus irien

Rflectivit
moyenne
Discrte
attnuation
du signal
Forme plutt
arrondie

chognicit
moyenne
Bien limit
stable

Absence de
vascularisation
intrinsque

Pigment
Stable dans le
temps

Mlanome
de SA

Hyperreflectivit
Forte attnuation
du signal
Mal limit

chognicit
moyenne ou
hyperchognicit
Mal limit
volutif

Anomalie
vasculaire,
vascularisation
intrinsque

Vaisseaux de
contigut
volutif

Kystes
irido-ciliaires

Voussure de l'iris
localise sans
pouvoir imager
le volume de la
lsion

Formation
arrondie
Acoustiquement
vide liquidienne
Pas de lsion
solide

427

428

Tumeurs oculaires

Tumeurs

OCT

chographie

Angiographie

Photos

Nvus du SP

Hyperreflectivit
de la chorode
soulvement
plan de la rtine
parfois drusen de
surface
Absence de signes
exsudatifs associs

Iso- ou
hyperchogne
Faible paisseur
(<2 mm)
Parfois drusen de
surface

Non spcifique
Hypofluorescent
par effet masque

Lsion
arrondie, plus
ou moins
pigmente,
parfois drusen
de surface
Non ou peu
volutif

Mlanome
du SP

Pas de visualisation de la face


postrieure par
absorption du
signal
Phnomnes
exsudatifs

En dme ou en
champignon,
Hypochogne
avec excavation
chorodienne

Pin points
Vascularisation
tumorale

Lsion
pigmente
irrgulire
Pigment
orange

Hmangiome

Phnomnes
exsudatifs

En forme
de dme,
hyperchogne
et uniforme
sans excavation
chorodienne

Flash chorodien
L'angiographie
au vert d'indocyanine associe
la visualisation
des vaisseaux
nourriciers,
phnomne de
wash out

Lsion peu
visible, saillante accompagne de
phnomnes
exsudatifs

Ostome

Blocage du signal
Forte
hyperreflectivit

En forme de
dme, trs
hyperchogne
et uniforme
sans excavation
chorodienne

Hyper
fluorescence
prcoce irrgulire en mottes
confluentes,
L'angiographie au
vert d'indocyanine montre une
lsion hypofluorescente par effet
de masse et par
retard circulatoire

Lsion peu
visible,
saillante

Mtastase

paississement
gnralement au
ple postrieur
moyennement
exsudatif

Uniforme,
moyennement
chogne,
d'aspect en
dme parfois
polylob ou plat.
Pas d'excavation
chorodienne

Hypo
fluorescente
dans les temps
prcoces
pin points
situs en bordure
massivement
hyperfluorescente
au temps tardif

Imagerie des tumeurs oculaires

Tableau24.6. Tableau rsumant les techniques d'imagerie raliser devant


les diffrentes tumeurs oculaires.
Tumeurs

Imagerie

Meilleur examen

Nvus irien

Photographie de l'iris, chographie


UBM et OCT de segment antrieur
angiographie

UBM coupl photographie

Mlanome du SA

Photographie de l'iris, rtinographie,


chographie UBM et OCT de segment
antrieur angiographie

UBM photographie

Kyste irido-ciliaire

chographie de segment antrieur UBM

UBM

Nvus du SP

Rtinographie et filtre rouge, cho


graphie en mode B, OCT si accessible
et exceptionnellement angiographie

Rtinographie et
chographie 20 MHz

Mlanome du SP

Rtinographie et filtre rouge, chographie en mode B, OCT et angiographie


la fluorescine et en vert d'indocyanine

chographie en mode
B 10 et 20 Mhz

Hmangiome

Rtinographie et filtre rouge, chographie en mode B, OCT et angiographie


la fluorescine et en vert d'indocyanine

Angiographie en vert
d'indocyanine
et chographie 10 et 20 Mhz

Ostome

chographie en mode B

chographie en mode B

Mtastase

Rtinographie, chographie en mode B,


OCT et angiographie la fluorescine
et en vert d'indocyanine

Angiographie au vert
d'indocyanine
et chographie

Diffrents types d'imagerie utiles pour l'exploration


des tumeurs oculaires (encadrs24.1, 24.2 et 24.3)
Photographie couleur et filtre
Il s'agit d'un vritable document iconographique prcis, raliser systmatiquement, qui permettra de suivre l'volution d'une tumeur dans le temps et
Encadr24.1

Rle de l'imagerie dans les tumeurs oculaires


Dpistage
Aide diagnostique (faisceaux d'arguments)

Valeur pronostique

Mesures objectives fiables et reproductibles

Outil de suivi

Surveillance avant et aprs traitement conservateur

Bilan d'extension

429

430

Tumeurs oculaires

Encadr24.2

Situations de dcouverte d'une tumeur oculaire


Asymptomatique, de dcouverte fortuite
Symptomatique, bilan ophtalmologique

Bilan d'extension

Encadr24.3

Recommandations pour l'imagerie dans les tumeurs oculaires



L'imagerie ne remplace pas l'examen clinique


L'imagerie doit associer une imagerie en face et une imagerie en coupe
Savoir associer diffrentes techniques d'imagerie pour recouper les informations
Refaire les examens pour juger de l'volutivit
Adapter le rythme de suivi la tumeur
Ne pas oublier le bilan d'extension
Ne pas oublier l'il controlatral
La prise en charge doit tre faite en centre spcialis

d'objectiver une croissance tumorale ou de s'assurer du contrle local de la


tumeur aprs traitement. La technique photographique doit permettre d'obtenir un document net, contrast pour distinguer la texture et la coloration
avec une bonne visibilit des contours et des limites de la lsion. Les photographies servent de rfrence et pourront tre compares tout moment
l'examen clinique. Les rtinographes peuvent tre mydriatiques ou non
mydriatiques. Leur champ assure classiquement un angle de 50 60 avec
possibilit de composition de diffrents clichs, mais de nouvelles gnrations
dites grand champ permettent de couvrir, en une prise, un champ pouvant
aller jusqu' plus de 200 (figures24.1 et 24.2).
Il existe cependant une limitation d'accs l'extrme priphrie rtinienne et au
corps ciliaire, mais aussi une limitation en cas de perte de transparence des milieux.

chographie
L'chographie est l'examen complmentaire le plus important pour l'valuation
et le diagnostic des tumeurs intraoculaires. L'chographie permet d'analyser le
segment antrieur (mode haute ou trs haute frquence focale courte appel
aussi UBM pour Ultrasound Biomicroscopy) mais galement le segment postrieur (focale longue, sonde de 10 ou 20 MHz). L'chographie permet, d'une part,
d'tudier la forme, la structure interne des tumeurs et d'en mesurer les dimensions:
longueur, largeur et surtout leur paisseur qui est plus reproductible. De plus,

Imagerie des tumeurs oculaires

Figure24.1. Image obtenue avec un rtinographe classique d'un nvus maculaire


avec clich couleur, filtres rouges, bleus et en autofluorescence.

Figure24.2. Image obtenue avec un rtinographe grand champ, un clich permet


de couvrir peu prs 200, noter l'artfact des cils.

431

432

Tumeurs oculaires

l'examen chographique permet d'explorer les structures orbitaires la recherche


d'une extension. L'avantage de l'chographie est de pouvoir imager toutes les
lsions malgr un trouble des milieux transparents (figures24.3, 24.4A, B, 24.5), et
de pouvoir accder toutes les structures oculaires comme le corps ciliaire ou la
pars plana difficilement accessibles l'examen la lampe fente et inaccessibles
aux rtinographes et aux appareils OCT.

Figure24.3. Coupe d'chographie UBM de segment antrieur montrant les


mesures d'une tumeur intraoculaire (longueur, largeur, paisseur).

Figure24.4. Clich d'un mlanome chorodien.


A. Coupe d'chographie montrant un mlanome chorodien en champignon avec
la sonde de 10 MHz. B. Mme coupe d'chographie que A avec la sonde de 20 MHz,
noter les dtails au niveau parital et l'analyse du dcollement rtinien secondaire.

Imagerie des tumeurs oculaires

Figure24.5. Coupe chographique montrant le dcollement de rtine exsudatif


contigu au mlanome chorodien.

Angiographie
L'angiographie la fluorescine ou au vert d'indocyanine est un examen qui,
comme l'chographie doppler, permet d'analyser la vascularisation des tumeurs.
Son rle est essentiel pour le diagnostic des tumeurs et pseudo-tumeurs vasculaires. Cet examen permet de mettre en vidence l'arbre vasculaire rtinien
et chorodien avec ses modifications, anomalies et troubles rhologiques. En
revanche, pour le diagnostic des tumeurs non vasculaires de la chorode, son rle
est moins dterminant. Si les tumeurs les plus frquentes n'ont pas d'image cliniquement pathognomonique l'angiographie, cet examen permet de diagnostiquer certaines pathologies dgnratives et pseudo-tumorales reprsentant des
diagnostics diffrentiels. L'angiographie au vert d'indocyanine, en comparaison
la fluorescine, prsente deux avantages : ce colorant se lie presque entirement
(98 %) aux protines sanguines et n'est donc pas extravas par la circulation chorodienne et les bandes d'absorption et d'mission sont situs dans l'infrarouge
proche de la fluorescine. Ainsi, les vaisseaux de gros et moyen calibres de la
chorode sont clairement visualiss. Il s'agit donc de l'un des examens les plus
utiles pour diffrencier certaines tumeurs mlaniques bnignes ou malignes, pour
confirmer le diagnostic des hmangiomes de la chorode et pour tayer le diagnostic de mtastases (figures24.6, 24.7).

Tomographie cohrence optique ou OCT


L'examen par OCT (ou tomographie en cohrence optique) est devenu un des
examens complmentaires les plus pratiqus en ophtalmologie. Il s'agit d'un examen d'imagerie en coupe, non contact, rapide, fiable et reproductible permettant
d'analyser de manire quasi-histologique les tumeurs oculaires qui se laissent traverser par le signal infrarouge, de donner des informations sur leur forme, leur structure interne, leurs dimensions et leurs ventuels signes exsudatifs associs (dme,

433

434

Tumeurs oculaires

Figure24.6. Image angiographique la fluorescine d'un mlanome chorodien.

Figure24.7. Image angiographique au vert d'indocyanine d'un mlanome


chorodien.

DSR, logettes, DEP). En revanche, les lsions les plus pigmentes reprsentent une
limite d'analyse en profondeur par les appareils OCT, mais les dernires volutions
technologiques laissent entrevoir certaines amliorations de pntration.
Rcemment, nous avons assist une volution de cette technologie passant de
la gnration des OCT time domain la gnration des OCT spectral domain.
Cette volution s'accompagne d'une nette augmentation du nombre de coupes
la seconde offrant ainsi une meilleure rsolution (5-10 m) (figure24.8). Il existe
galement ce jour un appareil dit swept source offrant un nombre de coupes
encore plus lev avec une longueur d'onde lgrement diffrente et donc une
pntration plus importante pouvant tre utile pour les tumeurs chorodiennes
(figure24.9). noter galement deux volutions de l'OCT tout fait intressantes

Imagerie des tumeurs oculaires

Figure24.8. Coupes comparant les diffrentes gnrations d'OCT depuis les


premires gnrations dits time-domain jusqu' l'OCT spectral domain.
(Images du Dr Belkacem Haouchine, Rueil-Malmaison.)

Figure24.9. Coupe d'OCT swept source (Topcon DRI) de tumeurs oculaires.


(Images du Dr Sam Razavi, Tours.)

435

436

Tumeurs oculaires

Figure24.10. Coupe d'OCT avec et sans mode EDI montrant l'excellente visibilit
du vitr en mode sans EDI et de la chorode en mode EDI.
(Images du Dr Belkacem Haouchine, Rueil-Malmaison.)

dont l'utilisation est voue se dvelopper dans les annes venir : l'OCT en
face qui est une reconstruction des coupes d'OCT selon un plan de segmentation offrant ainsi une vue en face et le mode EDI (Enhance Depth Imaging) qui
est une technique de dfocalisation du signal permettant une excellente visualisation des structures de la chorode (figure24.10).
Une autre volution des appareils se fait vers un largissement des fentres d'acquisition mais l'examen par OCT est cependant limit au ple postrieur sans
pouvoir accder aux lsions priphriques. De plus, l'exploration par OCT tant
base sur l'utilisation d'un faisceau de lumire infrarouge, l'acquisition peut tre
limite par les troubles des milieux transparents.

Tumeurs du segment antrieur


L'imagerie du segment antrieur associe des photographies soit par l'utilisation
d'un rtinographe focalis sur le segment antrieur, soit par une lampe fente
photographique. Il est possible d'utiliser les diffrents filtres connus et de pratiquer une angiographie la fluorescine focalise sur le plan irien. Ces informations
sont utilement compltes par des images en coupe obtenues soit par OCT du
segment antrieur (OCT de segment antrieur ou OCT de segment postrieur
focalis sur le segment antrieur), soit par chographie de haute et de trs haute
frquence focale courte en mode UBM (ultrasound biomicroscopy). Ce chapitre
prsente les signes caractristiques des diffrentes techniques d'imagerie en prsence des principales tumeurs du segment antrieur : nvus, mlanome, kystes et
quelques tumeurs plus rares.

Imagerie des tumeurs oculaires

Imagerie des nvi


Les nvi sont les tumeurs pigmentes les plus frquentes de l'iris. Ces tumeurs
bnignes, situes dans le stroma irien, sont constitues d'une accumulation
focale de mlanocytes possdant des caractristiques histopathologiques particulires. L'incidence et la prvalence des nvi iriens est inconnue. Ces tumeurs
bnignes sont en gnral banalises par les patients et constituent rarement
un motif de consultation mdicale. Les photographies de l'iris, l'chographie
de segment antrieur par UBM, l'OCT de segment antrieur et exceptionnellement l'angiographie la fluorescine sont les examens complmentaires utiles
pour l'valuation d'un nvus irien. Les photographies permettent de mesurer la
tumeur et de suivre l'absence de croissance tumorale dans le temps (figure24.11).
L'angiographie peut montrer une vascularisation irienne prserve sans modification ni vascularisation intratumorale. L'chographie montre une chognicit moyenne ou lgrement plus chogne que le stroma irien voisin avec des
contours assez rguliers. L'chographie permet d'tudier le profil et la forme de
la face postrieure du nvus et de mesurer son paisseur. La face postrieure est
en gnral assez rgulire de contour arrondi ou rectiligne (figure24.12). L'OCT

Figure24.11. Photo d'un nvus irien dans l'angle.

Figure24.12. Coupe chographique UBM d'un nvus irien en coupe en champ


permettant la mesure de l'paisseur irienne.

437

438

Tumeurs oculaires

Figure24.13. Coupe OCT-SA d'un nvus irien : le faisceau infrarouge traverse la


lsion permettant de visualiser toute l'paisseur de l'iris.

montre souvent une bonne pntration du faisceau infrarouge travers le nvus


permettant ainsi de visualiser sa face postrieure. Parfois, une forte rflectivit de
la lsion peut entraner une attnuation du signal (figure24.13) comme cela peut
se voir en cas de mlanome ne permettant pas d'tablir le diagnostic diffrentiel
de faon formelle.

Imagerie des mlanomes


Le mlanome est la principale tumeur pigmente maligne. Elle peut tre rarement
localise au niveau de l'iris et plus frquemment au niveau des corps ciliaires avec
un diagnostic clinique particulirement difficile car peu accessible. Il s'accompagne plus souvent d'un essaimage de pigment ou de cellules pigmentes dans
l'angle et d'une hypertonie.
Le bilan d'imagerie pourra comporter des photographies (si besoin en gonioscopie), et une exploration par OCT du segment antrieur mais l'exploration
essentielle se fait par chographie UBM. Exceptionnellement, une angiographie
focalise sur l'iris pourra complter le bilan.
Les photographies devront associer photographie du segment antrieur
mais galement des rtinographies. Les clichs montrent une lsion souvent
fortement pigmente avec un lacis vasculaire pritumoral. Les clichs successifs peuvent montrer une tumeur volutive avec extension vers l'angle
(figure24.14). L'angiographie peut montrer une anomalie vasculaire ou une
vascularisation intratumorale. L'chographie de segment antrieur (UBM)
est l'examen de choix pour visualiser la tumeur, mme si elle intresse le
corps ciliaire. L'aspect chographique prend la forme d'un paississement
irien ou ciliaire de contour parfois irrgulier. L'chognicit peut tre

Imagerie des tumeurs oculaires

Figure24.14. Clich d'une lsion de l'iris.


A et B. Clichs couleurs d'une lsion pigmente de l'iris avec volution documente
en surface : notez l'volution de la lsion vers l'angle irido-cornen avec diagnostic de
mlanome de l'iris.

Figure24.15. Coupe chographique d'un mlanome du corps ciliaire permettant


de mesurer toutes dimensions, notamment pour guider la prise en charge
thrapeutique.

modre ou faible sans que ce critre ne soit vraiment dterminant dans le


diagnostic diffrentiel. L'examen par UBM permettra d'apprcier la forme,
l'tendue et l'chostructure de la lsion mais aussi de mesurer la tumeur
(notamment son paisseur > 3 mm pour les mlanomes) de faon tablir
un lment de surveillance volutive : le critre essentiel pour diffrencier
un nvus d'un mlanome est la capacit du mlanome voluer en paisseur assez rapidement entre deux examens (figure24.15). L'autre avantage
de l'chographie est de diffrencier les lsions pseudo-tumorales kystiques
des tumeurs solides.

439

440

Tumeurs oculaires

L'OCT de segment antrieur permet de visualiser les mlanomes iriens, plus difficilement de l'angle et ne permet pas d'analyser le corps ciliaire (figure24.16).
cause de la forte rflectivit et de l'attnuation du signal, la partie postrieure de
la tumeur n'est pas visible.

Kystes irido-ciliaires
Il s'agit d'une tumeur bnigne frquente responsable d'une voussure irienne. Les
kystes peuvent tre au niveau irien, du corps ciliaire et parfois au niveau de la pars
plana. Leur localisation est principalement temporale et infrieure. On distingue
les kystes primaires et secondaires (post-chirurgicaux, post-traumatiques, parasitaire, li une tumeur solide). L'imagerie de choix est l'chographie de segment
antrieur (UBM) car elle montre une formation arrondie acoustiquement vide
ce qui les diffrencie aisment des tumeurs solides. L'chographie permet de les
mesurer, de les localiser et de dterminer leur retentissement sur l'angle iridocornen, notamment en cas de polykystose irido-ciliaire (figure24.17). L'OCT de
segment antrieur est pris en dfaut dans cette indication par l'absence de signal
en arrire de l'iris et au niveau des procs ciliaires. De la mme manire, les photographies ce niveau ne sont pas d'une grande utilit.

Figure24.16. Coupe OCT d'un mlanome du corps ciliaire montrant la limite de


l'examen pour la visualisation de la tumeur dans sa totalit par absorption du
signal infrarouge.

Figure24.17. Coupe chographique UBM d'une polykystose irido-ciliaire.

Imagerie des tumeurs oculaires

Autres lsions irido-ciliaires


Le segment antrieur peut tre le lieu d'autres tumeurs beaucoup plus rares soit
de manire primitive, soit par localisation secondaire. Le bilan doit associer des
photographies si la lsion est accessible, un examen par chographie UBM et
OCT de segment antrieur et de manire exceptionnelle par angiographie.
Parmi ces tumeurs, on peut citer la possibilit de diagnostiquer un adnome,
un lymphome B grandes cellules avec une infiltration des procs ciliaires, un
mylome avec atteinte des procs ciliaires, un kyste dermode (figure24.18) ou
d'autres lsions plus rares...
L'imagerie du segment antrieur bnficie des progrs rcents des appareils OCT
et UBM. En cas de lsion tumorale de l'iris ou du corps ciliaire, le recours l'exploration chographique par UBM reprsente un lment incontournable pour le
diagnostic et le suivi aprs traitement de ces lsions solides. Cette exploration
chographique est, souvent, la seule possible pour les lsions du corps ciliaire avec
possibilit d'analyse du volume de la lsion et de mesure de son paisseur comme
repre volutif. Lorsque ces lsions sont situes sur l'iris, le recours des explorations bases sur la lumire comme l'OCT, et les photographies peuvent complter
le bilan chographique en dterminant les limites en surface de ces tumeurs.

Tumeurs du segment postrieur


L'imagerie d'une tumeur localise dans le segment postrieur doit associer des
rtinographies couleurs et filtres, ventuellement une angiographie la fluorescine ou au vert d'indocyanine, une chographie en mode B et parfois en mode
doppler couleur et un OCT. L'IRM est indique lorsque l'on suspecte une extension extrasclrale ou au nerf optique. Ce chapitre prsente les signes donns par
les techniques d'imagerie dans les principales tumeurs du segment postrieur :
nvus, mlanome, hmangiome, ostome et mtastase

Figure24.18. Coupe en UBM du corps ciliaire avec paississement par prsence


d'un kyste dermode dvelopp aux dpens du corps ciliaire et comblant l'angle
irido-cornen.

441

442

Tumeurs oculaires

Imagerie des nvi chorodiens


Les nvi de la chorode sont les tumeurs intraoculaires bnignes les plus
frquentes. Dcouverts la plupart du temps fortuitement, l'occasion d'un
examen de routine, ils sont aisment diagnostiqus, moins que leur aspect
ne s'carte de la norme. L'importance des nvi rside dans le problme de
diagnostic diffrentiel, notamment avec le mlanome qui peut engager un pronostic vital. Le bilan associera principalement des rtinographies, avec filtres,
notamment rouge, et une chographie en mode B et/ou OCT. En cas de doute,
le bilan sera complt par une angiographie. L'examen de rtinographie met
en vidence une lsion arrondie ou ovalaire, mieux visualise en clich rouge,
avec des limites nettes, mais parfois irrgulires, de diamtre habituellement
de 1 5 mm (figure24.19). Les nvi sont localiss dans 90 % des cas dans la
chorode postrieure ou rtro-quatoriale. La pigmentation est variable, souvent uniforme et parfois achrome (absence de pigmentation). La prsence de
lsions dgnratives de l'pithlium pigmentaire et l'accumulation de drusen
la surface sont des signes indirects de la chronicit de la lsion facilitant leur
identification et leur diagnostic. Les nvi sont parfois multiples et bilatraux
peu ou pas volutifs.

Figure24.19. Rtinographie et filtre rouge montrant un nvus chorodien, mieux


visualis en clich rouge avec des drusen de surface.

Imagerie des tumeurs oculaires

Figure24.20. Coupe chographique en mode B montrant un nvus.

L'aspect angiographique est non spcifique et dpend du degr de pigmentation. Il s'agit principalement d'une hypofluorescence par effet masque sur toute
la squence. L'chographie en mode B est un examen particulirement utile,
notamment en cas de doute diagnostique. Elle permet principalement de mesurer la faible paisseur (habituellement infrieur 2 mm) de la lsion (figure24.20).
Pour ces indications, il est noter l'important avantage de l'chographie avec les
sondes de 20 Mhz focale longue qui permettent de dtecter de discrets remaniements de la paroi souvent peine devins par l'examen en sonde classique de
10 MHz.
L'OCT, notamment de dernire gnration, permet de visualiser un paississement de la chorode avec un soulvement plan de la rtine parfois associ des
drusen de surface mais avec absence de signe exsudatif associ (figure24.21A,
B,C). Son utilisation est limite en cas de nvus priphrique ou de petite taille.
Les nvi peuvent tre suspects s'ils s'accompagnent de troubles visuels, d'un diamtre suprieur 7 mm, d'une paisseur suprieure 2 mm, de pigment orange
ou de pin-points, de dcollement sreux rtinien (DSR) cliniquement visible et
d'une absence de drusen de surface. La valeur diagnostique d'un fin DSR identifiable seulement en OCT n'est pas connue. En cas de nvus suspect, on doit
instaurer une surveillance rapproche et/ou un traitement. La surveillance du
diamtre se fait au mieux par les photographies du fond d'il et la surveillance
de l'paisseur par l'chographie B.

Mlanome de la chorode
Les mlanomes de l'uve sont les tumeurs malignes intraoculaires les plus frquentes. Leur prsentation clinique dpend d'une multitude de facteurs et principalement de leur localisation, de leurs caractristiques histopathologiques et
de leur mode de croissance. De ces paramtres dcoulent la forme, la coloration,
l'tendue du dcollement secondaire, l'existence d'une ventuelle extension extrasclrale ou encore l'importance de la raction inflammatoire Le bilan d'imagerie

443

444

Tumeurs oculaires

Figure24.21. Clich d'un nvus.


A. Coupe OCT montrant un nvus bnin, l'examen permet aisment de mesurer le
nvus en largeur et longueur.

doit tre exhaustif et associe rtinographies avec filtres, angiographie la fluorescine et au vert d'indocyanine, chographie en mode B et OCT si la lsion est
accessible. Devant une tumeur maligne, avec risque de mtastase systmique, il
faudra galement raliser un bilan d'extension et une prise en charge en milieu
spcialis. L'aspect rtinographique dpend de son degr de pigmentation, de
l'tendue de la lsion. On retrouve volontiers des pigments orange sa surface
(figure24.22A, B). L'aspect angiographique retrouve une tumeur vascularise avec
une alternance de plages hyperfluorescentes et d'lots hypofluorescents. Les plages
hyperfluorescentes correspondent des zones d'altration de l'pithlium pigmentaire et les lots hypofluorescents des prolifrations pigmentaires, du pigment
orange et des ptchies. la surface des mlanomes, on observe frquemment
la prsence de petits points fortement hyperfluorescents, les pin points. Les
pin points ne correspondent aucune altration ophtalmoscopique, ce qui
permet de les diffrencier des drusen. L'angiographie au vert d'indocyanine permet
d'tudier la vascularisation tumorale et pritumorale, les altrations de la surface
et l'aspect de l'exsudation ainsi que sa diffusion autour de la tumeur. La vascularisation intratumorale se distingue de la vascularisation normale de la chorode par
sa tortuosit, son irrgularit et sa tendance l'exsudation. L'chographie en mode
B complte trs utilement le bilan et permet d'tudier la forme de la lsion, d'en

Imagerie des tumeurs oculaires

Figure24.21. Suite.
B. Coupe OCT montrant un nvus suspect, noter une lsion assez paisse avec
modification de la rtine en regard. C. Coupe OCT swept source (Topcon DRI)
montrant un nvus bnin.
(Images du Dr Sam RAZAVI, Tours.)

mesurer les dimensions, d'analyser son chostructure et d'apprcier l'intgrit de la


paroi sclrale. La forme de la tumeur peut tre en dme ou en champignon, rgulire ou irrgulire (figure24.23A, B, C). Le tissu mlanique attnue beaucoup les
ultrasons, ce qui rend la tumeur hypochogne sur sa base d'implantation paritale avec le phnomne de l'excavation chorodienne : il s'agit d'une interruption
de l'chognicit moyenne de la chorode normale qui fait place un aspect trs

445

446

Tumeurs oculaires

Figure24.22. Clich d'un mlanome chorodien.


A. Clichs couleurs d'un mlanome chorodien avant traitement. B. Clichs couleurs
d'un mlanome chorodien aprs traitement par protonthrapie avec atrophie
tissulaire prilsionnelle.

hypochogne de la tumeur enchsse dans la paroi oculaire. L'chographie peut


dtecter dans certains cas une extension extrasclrale. L'emploi de l'chographie en
mode B de haute dfinition (sonde de 20 MHz) permet d'avoir des images de meilleure rsolution mais doit tre ralis en transconjonctival ou transcornen. L'OCT

Imagerie des tumeurs oculaires

Figure24.23. Clich d'un mlanome.


A. Coupe chographique en mode B la sonde de 20 MHz en filtre couleur
d'un mlanome de petite taille, noter le petit DSR de contigut. B. Coupe
chographique en mode B avec la sonde de 20 MHz en filtre couleur d'un mlanome
volu dit bouchon de champagne avec excavation chorodienne. C. Coupe
chographique en mode B avec la sonde de 20 MHz d'un mlanome volu, noter le
petit DSR de contigut.

est secondaire et peut prsenter un intrt en cas de petit mlanome du ple postrieur. Les diagnostics diffrentiels sont nombreux mais le diagnostic diffrentiel le
plus frquent doit se faire par rapport soit un nvus, soit un hmangiome : les
autres diagnostics diffrentiels possibles sont les mtastases, les mlanocytomes,
les hypertrophies congnitales de l'epithlium pigment (EP), les hamartomes
combin de l'EP, les adnomes et adnocarcinomes de l'EP, les schwannomes, les

447

448

Tumeurs oculaires

liomyomes, mais parfois aussi certaines formes de DMLA pseudo-tumorales ou


d'hmatomes (figure24.24A, B, C).
En cas de mlanome, le traitement conservateur fera l'objet d'une surveillance volutive base sur le bilan clinique rgulier, complt par des rtinographies couleurs

Figure24.24. Clich d'un mlanome.


A. Coupe OCT d'un mlanome avec
importante absorption du signal. B. Coupe
OCT en face d'un mlanome avec
dformation de la zone paissie. C. Coupe
OCT d'un mlanome montrant la limite de
l'examen en cas de mlanome volu par
importante absorption du signal.

Imagerie des tumeurs oculaires

et filtres, associ un bilan en chographie B. L'volution d'un mlanome trait


sera considre comme favorable en cas de stabilisation des dimensions de la lsion
qui, plus tard, aprs 2 3 ans d'volution, pourra montrer des signes de rgression
du volume tumoral. En chographie, cette phase de rgression s'accompagne d'un
phnomne dit de vacuolisation de la tumeur donnant un aspect plus irrgulier
de l'chostructure tumorale avec apparition de quelques petites zones hypochognes dans la tumeur. Pour certains mlanomes, un retour une paisseur presque
rgulire de la paroi est possible aprs de nombreuses annes de suivi volutif.
Toute reprise volutive avec majoration du volume et surtout de l'paisseur de la
tumeur pourra dclencher une dcision de retraitement. Cet lment critique met
en exergue la ncessit de prise de mesures reproductibles, bases sur les mmes
types d'imagerie et sur les mmes incidences en cas de suivi chographique.

Hmangiomes chorodiens
Les hmangiomes de la chorode sont les tumeurs vasculaires de l'uve les plus
frquentes. Ils se prsentent soit sous forme d'hmangiomes circonscrits, soit
d'hmangiomes diffus associs au syndrome de Sturge-Weber. Le bilan d'imagerie associe rtinographie, principalement angiographie la fluorescine et en vert
d'indocyanine et galement chographie en mode B et OCT. Les rtinographies
montrent une lsion peu visible car peu pigmente, saillante, accompagne de
phnomnes exsudatifs. L'aspect angiographique montre une imprgnation rapide
(flash chorodien), on peut observer le trajet de certains vaisseaux dans la masse
tumorale. L'angiographie au vert d'indocyanine fournit des images suffisamment
caractristiques pour orienter le diagnostic. Le tableau classique associe la visualisation des vaisseaux nourriciers de la tumeur et de leurs embranchements dans
les squences prcoces, une hyperfluorescence diffuse et uniforme partir des
squences veineuses et une hypofluorescence de la tumeur par vacuation du produit de contraste dans les squences tardives (30 60 min). partir des squences
veineuses, une multitude de petits foyers hyperfluorescents se forme la surface de
la tumeur et certains restent hyperfluorescents jusque dans les squences tardives.
L'chographie en mode B montre une tumeur en forme de dme, hyperchogne
et uniforme sans excavation chorodienne (ce qui diffrencie bien cette lsion d'un
mlanome achrome) (figure24.25). L'chographie permet de mesurer l'paisseur
de la tumeur ainsi que la visualisation des phnomnes exsudatifs. L'OCT est un
examen trs utile pour juger des phnomnes exsudatifs, notamment la prsence
de DSR permettant de guider l'attitude thrapeutique (figure24.26).

Ostome
L'ostome de la chorode est une tumeur osseuse bnigne rare qui touche prfrentiellement des femmes jeunes sans autre pathologie systmique de dcouverte

449

450

Tumeurs oculaires

dans la 2e ou 3e dcennie de la vie (figure24.27). Le bilan d'imagerie repose principalement sur l'chographie en mode B qui montre la calcification paritale quasipathognomonique (figure24.28A, B). L'angiographie la fluorescine montre une
hyperfluorescence prcoce irrgulire en mottes confluentes, principalement
dans la partie centrale de la tumeur (figure24.29). L'angiographie au vert d'indocyanine montre une lsion hypofluorescente par effet de masse et par retard circulatoire (figure24.30). l'OCT, les ostomes bloquent le signal et gnrent une
forte rflectivit.

Figure24.25. Coupe chographique en


mode B d'un hmangiome qui apparat
hyperchogne sans signe d'excavation
chorodienne.

Figure24.26. Coupe OCT d'un hmangiome avec paississement parital.

Imagerie des tumeurs oculaires

Figure24.27. Clichs couleurs d'un ostome montrant une lsion difficilement


identifiable en supromaculaire.

Figure24.28. Clich d'un ostome.


A. Coupe chographique en mode
B avec la sonde de 10 MHz d'un
ostome, noter la calcification
paritale pathognomonique. B.Coupe
chographique en mode B la
sonde de 20 MHz d'un ostome,
noter la calcification paritale
pathognomonique.

451

452

Tumeurs oculaires

Mtastase
Les mtastases intraoculaires, quelle que soit leur origine, se prsentent cliniquement comme des tumeurs, uniques ou multiples, uni- ou bilatrales, localises de prfrence dans la chorode postrieure avec une prdilection pour la
rgion maculaire. Le carcinome mammaire est la tumeur qui mtastase le plus
frquemment dans le tissu uval. Le bilan d'imagerie doit associer rtinographie,
angiographie, chographie en mode B et OCT, mais c'est essentiellement l'anamnse, notamment la prsence d'une noplasie primitive, qui orientera le diagnos-

Figure24.29. Clich angiographique la fluorescine d'un ostome au niveau des


vaisseaux temporaux suprieurs.

Figure24.30. Clich angiographique en ICG d'un ostome.

Imagerie des tumeurs oculaires

tic. L'angiographie n'est pas un examen dcisif pour le diagnostic de mtastase.


Les lsions sont classiquement hypofluorescentes dans les temps prcoces et
atteignent une hyperfluorescence variable dans le temps. Dans les squences successives apparaissent des pin points situs en bordure de la tumeur. Dans les
squences tardives, la tumeur est souvent massivement hyperfluorescente avec ou
sans diffusion. L'angiographie au vert d'indocyanine permet de faire le diagnostic
diffrentiel avec les tumeurs pigmentes. Dans les squences prcoces, les mtastases se comportent comme des masses opaques ou semi-translucides situes
entre la couche vasculaire profonde de la chorode et la rtine. De faon caractristique, la structure vasculaire de la chorode n'est pas modifie. L'chographie en
mode B est un examen essentiel. La masse tumorale est habituellement uniforme,
moyennement chogne, d'aspect en dme souvent polylob ou plat. L'excavation
chorodienne est gnralement absente (figure24.31A, B). L'OCT montre un paississement gnralement au ple postrieur moyennement exsudatif sans anomalie
rtinienne en regard (figure24.32). En cas de doute, lorsqu'il s'agit d'une tumeur
unique rvlatrice de la maladie, c'est surtout le bilan gnral avec mammographie
et scanner thoraco-abdomino-pelvien qui permet de faire le diagnostic en mettant
en vidence le cancer primitif.

Hmatome sous-rtinien
Il peut raliser une masse pigmente du fond d'il qui pose des problmes
diagnostic diffrentiel avec un mlanome. Il peut tre isol ou associ une
DMLA, central ou priphrique. L'chographie montre souvent un aspect htrogne de cet paississement parital, notamment en cas de novascularisation
priphrique.
Les DMLA pseudotumorales peuvent donner un aspect irrgulier en chographie
mais l'exploration maculaire par angiographie et OCT permet souvent d'identifier
la novascularisation l'origine de l'paississement.
En cas de doute clinique, l'IRM avec injection de gadolinium et l'chographie
doppler montrent bien que les vaisseaux anormaux sont localiss la base de
la lsion mais que la masse elle-mme n'est pas vascularise. Dans les tumeurs

Figure24.31. Clich de mtastase.


A. Coupe chographique en mode B
d'une petite mtastase moyennement
chogne sans signe d'excavation
chorodienne. B. Coupe chographique
en mode B la sonde de 20 MHz en filtre
couleur montrant une mtastase avec
extension orbitaire.

453

454

Tumeurs oculaires

Figure24.32. Coupe OCT swept source (Topcon DRI) montrant une mtastase.
(Images du Dr Sam RAZAVI, Tours.)

chorodiennes au contraire, la masse tumorale elle-mme est vascularise en IRM


et en chographie doppler couleur.
L'imagerie des tumeurs du segment postrieur reprsente un champ important
d'investigation soit au stade de diagnostic avec un rle important pour poser un
diagnostic et liminer les diagnostics diffrentiels, soit pour le suivi volutif aprs
traitement.
Les clichs couleurs et filtrs pour apprcier la surface et la coloration de la lsion
seront complts par une imagerie en coupe, prfrentiellement par chographie,
et parfois par OCT, afin de mesurer le volume et surtout l'paisseur des tumeurs
dans un but de suivi volutif.

Conclusion
Lexploration des tumeurs oculaires, quelles soient situes au niveau du segment
antrieur ou du segment postrieur, reprsente un enjeu majeur pour le diagnostic et le suivi de ces pathologies parfois accompagnes de lsions secondaires
engageant le pronostic vital de nos patients.
Plusieurs systmes dimagerie se compltent pour venir en aide lobservation
clinique des tumeurs oculaires.
Les photographies couleurs reprsentent une premire approche donnant la
coloration et ltendue des lsions tumorales. Une approche optimise de limagerie des tumeurs combine volontiers les images planes avec des images en coupe;
la combinaison la plus performante est reprsente par lassociation de photographies couleurs avec des coupes chographiques. En effet, lchographie, soit classique en 10 ou 20 Mhz, soit en mode UBM, est le seul systme dimagerie capable
dimager toutes les tumeurs oculaires et den donner des dimensions utiles pour
le suivi volutif.
Lexploration angiographique, la fluorescine et au vert dindocyanine, sera utile
pour analyser la composante vasculaire des diffrentes tumeurs.
Les appareils OCT, grce leur trs haute rsolution, peuvent intervenir dans lexploration des tumeurs du ple postrieur. Leur limitation actuelle en pntration
tissulaire et en accs la priphrie pourra probablement tre dpasse par les
volutions technologiques venir.

Imagerie des tumeurs oculaires

Bibliographie
Copete S, Flores-Moreno I, Montero JA, Duker JS, Ruiz-Moreno JM. Direct comparison of spectraldomain and swept-sourceOCT in the measurement of choroidal thickness in normal eyes. Br
J Ophthalmol 2014; 98 : 3348.
Demirci H, Cullen A, Sundstrom JM. Enhanced Depth Imaging Oprical Coherence Tomography Of
Choroidal Metastatsis. Retina 2013; Epub ahead of print.
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tomography - a review. Clin Experiment Ophthalmol 2009; 37 : 819.
Silverman RH. High-resolution ultrasound imaging of the eye - a review. Clin Experiment Ophthalmol
2009; 37 : 5467.
Zografos L etal. Tumeurs oculaires. Rapport de la SFO. Masson.

455

CHAPITRE

25
Ralit augmente
etimagerie peropratoire
du segment antrieur
A. Denoyer, L. Trinh, C. Baudouin
Points forts
L'imagerie peropratoire prend de plus en plus d'importance pour guider
le geste chirurgical.

La ralit augmente s'applique progressivement la chirurgie du segment postrieur mais aussi du segment antrieur.

L'apport d'une imagerie du cristallin par OCT ou Scheimpflug camra,


lors des procdures de Femto-cataracte, reprsente un facteur de scurisation de la procdure.

La ralit augmente applique l'implantation au cours de la chirurgie du cristallin permet de guider la position des incisions cornennes,
la rgularit du capsulorhexis, le centrage de l'implant et de guider l'axe
d'implantation en cas d'implant torique.

Limites
La technique de Femto-cataracte ncessite un appareillage complexe et
de trs haute technologie avec des consquences financires et d'organisation pour le bloc opratoire.

La ralit augmente fait son apparition en chirurgie du segment antrieur avec ncessit d'acquisition de matriel de reprage en propratoire coupl au systme de visualisation en peropratoire, ce qui implique
d'utiliser une chane cohrente d'appareils capable d'changer les informations pr- et peropratoires.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

460

Imagerie au bloc opratoire

Introduction
Depuis plus d'un sicle, l'imagerie s'est essentiellement dveloppe dans un but
diagnostique. Dans les annes 1980, est apparue la radiologie interventionnelle
dont l'objectif tait d'aider la ralisation d'un geste invasif, en gastro-entrologie,
chirurgie vasculaire ou neurochirurgie par exemple. Aujourd'hui, l'ophtalmologie
ne droge pas cette expansion de l'imagerie vers l'assistance l'acte chirurgical.
C'est en ralit l'avnement de l'OCT qui concourt majoritairement ce nouveau
dveloppement, parce que c'est une technologie non contact donc sans rupture de l'asepsie miniaturisable, rapide et tridimensionnelle. Dans la chirurgie du
segment antrieur, trois grands axes d'imagerie peropratoire se dgagent actuellement :
l'imagerie pour la chirurgie de la cataracte assiste pour le laser Femto-seconde
(ou Femto-cataracte);
la ralit augmente par OCT incorpore au microscope opratoire;
l'aide l'implantation torique.

Imagerie et Femto-cataracte
Apports et contraintes de l'imagerie pour la Femto-cataracte
La chirurgie de la cataracte assiste au laser Femto-seconde est une volution
rcente et une aide la phacomulsification permettant de rpondre des
attentes actuelles de reproductibilit et de scurit supplmentaires. Cette innovation chirurgicale fournit des dcoupes prcises et standardises des incisions
cornennes (principales, secondaires et arciformes pour l'astigmatisme), de la capsule antrieure, ainsi qu'une prfragmentation du cristallin. Nanmoins, les questions technologiques, financires et logistiques souleves par la Femto-cataracte,
ne permettent pas encore d'affirmer aujourd'hui s'il s'agit d'une simple volution
chirurgicale ou bien d'une vritable rvolution.
La ralisation micromtrique des diffrentes dcoupes par photodisruption tissulaire ncessite un reprage tridimensionnel extrmement prcis des structures
oculaires. Celui-ci doit rpondre un cahier des charges strict :
une prcision axiale et longitudinale infrieure 10 m;
une imagerie de la totalit des structures traiter, depuis la face antrieure de
la corne jusqu' la cristallode postrieure;
une ralisation rapide, immdiatement avant la procdure;
une intgration dans la plateforme du Femto-laser.
Ainsi, les ingnieurs sont parvenus dvelopper des plateformes qui intgrent,
juste au-dessus du lit opratoire et de faon coaxiale, un microscope, une camra,
un systme d'imagerie du segment antrieur et le guidage optique du laser.
En outre, la solidarisation ou docking de l'il avec la machine travers un
dispositif optique appel interface-patient permet d'assurer la continuit de la
procdure depuis l'imagerie jusqu'au traitement laser.

Ralit augmente etimagerie peropratoire du segment antrieur

Diffrentes plateformes laser et diffrents types d'imagerie


Au jour de la rdaction de ce chapitre, quatre plateformes Femto-laser ont reu
l'agrment de la communaut europenne dans la Femto-cataracte. Ces machines
reposent sur le mme principe de dcoupe de la corne, de la capsule antrieure
et de fragmentation du cristallin par le laser Femto-seconde. Les diffrentes plateformes se diffrencient essentiellement par le systme d'imagerie et reprage des
structures oculaires (OCT ou camra rotative) et par le type d'interface avec le
patient (directe ou liquide) qui lui est associ.

Imagerie par OCT et interface-patient directe ou semi-liquide


Le LenSx (laboratoires Alcon, Ft Worth, tats-Unis) est constitu d'un laser
Femto-seconde, d'un OCT, d'un ordinateur, d'un vidomicroscope et d'une
interface-patient directe. Cette machine est pour l'instant exclusivement destine la chirurgie de la cataracte. En pratique, une lentille souple accole
l'interface-patient incurve assure un contact optique direct et amorti entre le
laser et son systme d'imagerie et l'il du patient, le dispositif intgrant un systme de succion solidaire. Un OCT permet de visualiser les diffrentes structures
oculaires. La corne, la capsule antrieure et postrieure sont repres par l'OCT
de manire automatise (figure25.1). Il n'y a donc pas besoin de reprage manuel
de ces structures, et les repres peuvent ensuite tre affins par le chirurgien s'il le
souhaite. Il n'y a pas de manipulation supplmentaire faire pour les incisions cornennes qui sont ralises dans le mme temps que les autres tapes (figure25.2).

Figure25.1. OCT du LenSx.


A. OCT du LenSx pour reprage automatique de la cristallode antrieure et guidage
de la photodisruption capsulaire. B. OCT du LenSx pour reprage automatique des
limites du cristallin et du volume d'action du laser, laissant une zone postrieure de
scurit. En cas de distorsion de l'image, un recentrage manuel est possible.

461

462

Imagerie au bloc opratoire

Figure25.1. Suite.

Figure25.2. OCT du LenSx.


A. OCT du LenSx permettant de positionner le guidage de la photodisruption
cornenne pour la ralisation d'une incision tunnellise en trois plans. B. Image OCT
postopratoire J1 montrant la reproductibilit de l'incision par rapport au plan de
guidage initial.

Ralit augmente etimagerie peropratoire du segment antrieur

Tableau25.1. Caractristiques d'un systme d'OCT intgr au laser Femto-seconde :


exemple de la plateforme Victus.
Longueur d'onde
Profondeur de champs
Rsolution
Frquence du balayage

1300 nm
Statique

9 mm

Dynamique

7 mm

Axiale

7 m

Latrale

45 m

A-Scan

200 Hz

B-Scan

1 Hz

En revanche, l'OCT n'est pas en temps rel et il n'y a pas de possibilit de voir par
ce systme d'OCT d'ventuels mouvements du patient en cours de procdure ni
de contrler les diffrentes tapes.
Le laser Victus (Bausch and Lomb, Tecnolas Perfect Vision, Munich, Allemagne)
est une plateforme de laser Femto-seconde permettant la prparation de la chirurgie de la cataracte ainsi que les actes de chirurgie rfractive tels que la dcoupe
stromale pour le LASIK, le traitement intrastromal au laser Femto-seconde pour la
presbytie (IntraCor), et les tunnels pour les anneaux intracornens. Concernant
le module de chirurgie de Femto-cataracte, le Victus se compose en plus du laser
Femto-seconde, d'une interface-patient spcifique avec contact semi-liquide et
d'un OCT en temps rel. L'interface-patient est incurve pour pouser au mieux
la forme de la corne et laisse un mnisque aqueux entre la face antrieure de
la corne et la machine, un anneau de succion permettant la solidarisation des
diffrents acteurs. Les structures intraoculaires sont visualises l'aide d'un OCT
en temps rel dont les caractristiques sont rsumes dans le tableau 25.1. La
corne, les capsules antrieure et postrieure du cristallin sur l'OCT bnficient
d'un reprage manuel pour guider le traitement laser (figure 25.3), rapidement
complt par une dtection automatise. L'OCT en temps rel permet de vrifier
l'absence de mouvement de l'il pendant la procdure ainsi que la conformit de
la ralisation des diffrentes tapes par le laser. On peut ainsi contrler la position
et le volume des bulles de cavitation cres par la photodisruption afin de mieux
anticiper la chirurgie d'aval. En revanche, la ralisation des incisions cornennes
ncessite de chasser le mnisque aqueux par une manipulation supplmentaire
pendant la procdure Femto-laser.

Imagerie par OCT et interface-patient liquide


Le Catalys (OptiMedica Corporation, Sunnyvale, tats-Unis; distribution par
Abbott Medical Optics, Santa Ana, tats-Unis) est une unit comportant un
laser Femto-seconde, un OCT de type spectral domain, une interface-patient

463

464

Imagerie au bloc opratoire

Figure25.3. OCT en temps rel du Victus.


A. OCT en temps rel du Victus pour reprer les structures intraoculaires.
Lesmarquages sont manuels. B. OCT en temps rel sur lequel s'applique le programme
de photodisruption du cristallin.

et un cran de contrle tactile. Un anneau de succion est appliqu sur l'il


du patient, dans lequel une solution saline est verse et permet une totale
immersion liquide de l'interface-patient aprs solidarisation. Il n'y a donc pas de
contact ou d'aplanation avec la corne. Un OCT en spectral domain visualise sur
diffrents axes les structures de l'il et permet une reconnaissance automati-

Ralit augmente etimagerie peropratoire du segment antrieur

Figure25.4. Systme d'imagerie par OCT spectral domain du Catalys avec


reprage automatique des structures oculaires et guidage du laser.

se de la corne et du cristallin (figure25.4). La capsulotomie, la fragmentation


et les incisions cornennes sont successivement ralises sans manipulation
supplmentaire peropratoire. Ce systme d'OCT en immersion est trs peu
traumatique pour l'il et n'introduit aucune contrainte axiale, respectant ainsi
l'intgrit des structures oculaires donc la prcision du traitement. En revanche,
celui-ci semblerait moins bien s'opposer aux mouvements de l'il au cours de
la procdure, entranant parfois un arrt automatique du traitement en cas de
mouvements excessifs du patient.

Imagerie par camra rotative de Scheimpflug


et interface-patient liquide
Le Lensar (laboratoire Topcon, Tokyo, Japon) est une machine compacte
et mobile sur roulettes pouvant tre dplace d'une salle l'autre. Elle est
constitue d'un laser Femto-seconde, d'une interface-patient, de deux crans
de visualisation et d'une camra rotative Scheimpflug. Ainsi, elle est la seule
plate-forme reposer sur un systme d'imagerie diffrent de l'OCT utilise
par la concurrence. Un anneau de succion est plac sur l'il du patient irrigu par une solution saline, ce qui permet de raliser une immersion liquide
de l'interface qui n'est donc pas en contact avec la corne du patient. Les

465

466

Imagerie au bloc opratoire

Figure25.5. Reconstitution tridimensionnelle du cristallin par le systme


d'imagerie du Lensar.
A. En imagerie par camra rotative de Scheimpflug. B. Reconnaissance automatise
des structures permettant le guidage du faisceau laser.

structures oculaires sont ensuite reconnues par le systme d'imagerie reposant sur le principe de la camra rotative de Scheimpflug. Diffrentes images
sont captures avec diffrents angles d'incidence et permettent de raliser
une reconstitution tridimensionnelle du cristallin (figure 25.5A). La corne
et les contours du cristallin sont automatiquement identifis de manire
guider le faisceau laser (figure 25.5B). Les paramtres peuvent tre affins
de manire tactile sur l'cran. Dans l'ordre chronologique, la capsulotomie,
la fragmentation et les incisions cornennes sont ralises sans autre manipulation peropratoire. L'acquisition des images par camra de Scheimpflug
semble un peu plus longue que l'acquisition par les systmes OCT, mais elle
permet la slection pralable par le chirurgien des meilleures images parmi la

Ralit augmente etimagerie peropratoire du segment antrieur

dizaine ralise avant la planification du traitement. Enfin, tout comme l'interface liquide intgre dans la plateforme Catalys, les mouvements oculaires
peropratoires seraient un peu moins contenus qu'avec les interfaces solides
ou semi-liquides.

OCT peropratoire et ralit augmente


Instrument incontournable dans le diagnostic des pathologies oculaires,
rtiniennes, cornennes, et dsormais de la plupart des structures du segment antrieur, l'OCT est en passe de devenir un vritable outil peropratoire destin aider, guider ou contrler le geste chirurgical. Des solutions
d'OCT portatif usage peropratoire existent depuis peu, mais l'incorporation d'un systme complet et autonome au sein d'un microscope est
l'vidence la solution d'avenir. Un premier microscope vient d'tre mis au
point avec un OCT incorpor, le Lumera 700 Rescan (Zeiss, Gttingen,
Allemagne). Il permet en peropratoire de visualiser la rtine mais aussi le
segment antrieur et peut ainsi avoir de multiples applications. Le reprage
d'une membrane pirtinienne, le contrle de la dissection, l'existence de
brides vitrortiniennes ou d'un dcollement de rtine tractionnel localis,
la mesure de l'paisseur maculaire, pr-, per- ou postopratoire immdiat
sont des exemples d'application d'un grand intrt en chirurgie vitrortinienne (figure25.6).

Figure25.6. Visualisation de la rtine en cours d'intervention sur un dcollement


de rtine compliqu de membranes pi- et prrtiniennes.

467

468

Imagerie au bloc opratoire

Figure25.7. Cataracte par laser Femto-seconde.


A. Images en OCT de l'incision en dbut d'intervention de la cataracte par laser
Femto-seconde. Noter la fragmentation en icecube. B. la fin de l'implantation,
l'incision est distendue du fait de l'intervention mais sa forme est globalement
respecte.

Dans le segment antrieur, l'intrt est tout aussi important pour mieux contrler
les incisions cornennes dans la chirurgie de la cataracte (figure25.7), le contrle
de la fragmentation cristallinienne par laser Femto-seconde (figure25.8), la ralisation d'incisions arciformes, manuelles ou guides par laser Femto-seconde
(figure25.8), le contrle du positionnement d'un implant (figure25.9) ou encore
l'affrontement des berges en cas de greffe de corne. Parfois les structures du
segment antrieur sont difficilement reconnaissables en raison d'opacits cor-

Ralit augmente etimagerie peropratoire du segment antrieur

Figure25.8. Images en OCT de la fragmentation cristallinienne par le laser


Femto-seconde.

Figure25.9. Positionnement d'un implant clipp l'iris par rapport au plan


irien.

nennes, et l'OCT peut permettre de mieux comprendre les rapports entre l'iris,
le cristallin et la corne (figures25.10 et 25.11). Dans la chirurgie du glaucome, la
dissection de la membrane trabculaire peut tre spectaculairement identifie en
peropratoire (figure25.12).

469

470

Imagerie au bloc opratoire

Figure25.10. Images du segment antrieur en propratoire immdiat sur une


petite pupille prsentant des synchies irido-cristalliniennes.

Figure25.11. Images du segment antrieur rendu inaccessible par une opacification


cornenne diffuse. Noter l'accolement priphrique de l'iris la corne.

Assistance automatise peropratoire


pourl'implantation torique
La chirurgie de la cataracte avec implantation torique bnficie aujourd'hui de
nouvelles technologies d'imagerie permettant un reprage automatis des axes
d'implantation sans marquage propratoire ncessaire sur l'il du patient.
La Zeiss Cataract Suite (Zeiss), par exemple, permet lors du calcul d'implant en
consultation propratoire avec le IolMaster 500, de capturer une photo de l'il
du patient avec ses vaisseaux limbiques en temporal et en nasal.

Ralit augmente etimagerie peropratoire du segment antrieur

Figure25.12. Sclrectomie profonde non perforante.


A. Avant la dissection du trabculum externe, le mur trabculaire rsiduel apparat
encore relativement pais. B. Aprs dissection trabculaire externe, le mur rsiduel
s'est affin. L'intervention est complte.

Au bloc opratoire, sans aucun marquage ncessaire, l'il du patient est plac
sous le microscope Lumera. Un matching est alors ralis par un appareil reli
au microscope, le Callisto, pour tablir une correspondance entre l'image de l'il
propratoire capture avec le IolMaster 500 et l'image de l'il sous le microscope Lumera grce l'anatomie limbique (figure25.13). Ainsi, l'axe 0180 est
automatiquement reconnu par le Callisto grce ce matching et sera visualis dans un des deux oculaires du microscope par le chirurgien. Le chirurgien
programme dans le Callisto avant l'intervention, l'axe de son incision, la taille
du capsulorhexis souhait et l'axe d'implantation. Grce la technologie de ralit augmente, le site d'incision (figure25.14), la taille du capsulorhexis choisie

471

472

Imagerie au bloc opratoire

Figure25.13. Matching ralis par le Callisto entre la photo de l'il captur en


propratoire par le IolMaster 500 ( gauche) et l'image de l'il en peropratoire
visualis par le microscope Lumera ( droite).
Un droul de l'anatomie limbique temporal et nasal permet d'tablir la correspondance
entre les deux images afin de reprer sans marquage et de manire automatis l'axe 0180.

Figure25.14. L'axe d'incision programm par le chirurgien est superpos par le


procd de ralit augmente dans l'oculaire du microscope par rapport l'axe
0180 repr au pralable.

Ralit augmente etimagerie peropratoire du segment antrieur

(figure25.15) et l'axe d'implantation (figure25.16) seront visualiss en temps rel


dans l'oculaire du microscope pendant la chirurgie sur l'il du patient. Cette technologie permet une automatisation de la procdure, une simplification et une
assistance pour la chirurgie ainsi qu'une meilleure reproductibilit de l'implantation torique.

Figure25.15. La taille du capsulorhexis programme par le chirurgien est


galement superpose dans l'oculaire du Lumera et permet au chirurgien de
calibrer avec prcision la taille et le centrage du capsulorhexis.

Figure25.16. L'axe d'implantation torique est de la mme manire superpos dans


l'oculaire du microscope et permet de placer l'implant dans son axe avec prcision.

473

474

Imagerie au bloc opratoire

D'autres machines similaires existent, notamment le Verion (Alcon) qui


emploie la mme technologie avec reprage d'lments anatomiques du segment antrieur avant l'opration. En cours d'opration, le systme permet de
guider la position des incisions cornennes, le capsulorhexis, le centrage de
l'implant (figure25.17) (avec un intrt pour les implants multifocaux) et aussi
de reprer l'axe d'implantation d'un implant torique (figure25.18) par superposition d'un repre de l'axe d'implantation sans ncessit de marquage du
globe.

Figure25.17. Exemple d'aide au centrage d'un implant par le systme Verion


(Alcon) avec superposition, dans les oculaires du microscope, d'une croix de
centrage et de repres pour le bord de l'implant.

Figure25.18. Superposition avec le systme Verion (Alcon) d'un repre de


l'axe d'implantation d'un implant torique qui se superpose sur l'image du globe
oculaire, dans le microscope opratoire, en se basant sur les images prises avant
l'opration.

Ralit augmente etimagerie peropratoire du segment antrieur

Conclusion
Nous ne sommes donc qu'au dbut d'une nouvelle aventure chirurgicale aprs
l'avnement de la microchirurgie ophtalmologique, la gnralisation de microscopes opratoires de plus en plus prcis et performants. L'OCT est en passe de
rvolutionner le contrle microscopique de la chirurgie oculaire comme cela
a t le cas dans le diagnostic et le suivi des pathologies mdicales. L'OCT est
devenu un outil indispensable pour guider certaines phases de la chirurgie en
particulier au laser Femto-seconde, il deviendra prochanement un compagnon
incontournable pour aider le chirurgien raliser l'acte le plus prcis et le plus
parfait possible.

475

CHAPITRE

26

Ralit augmente pour


le segment postrieur
J.-P. Hubschman
Point forts
La ralit augmente permet de superposer des informations propratoires la scne opratoire avec amlioration du reprage de structures
anatomiques.

La chirurgie du segment antrieur bnficie dj d'informations comme


l'axe d'astigmatisme lors d'une implantation torique.

Les applications au segment postrieur permettent de superposer, par


exemple, l'angiographie ou des images par OCT la visualisation du fond
d'il dans le microscope opratoire.

Limites
La ralit augmente est une technique trs sophistique qui demande la
matrise de diffrentes sources d'images qu'il faut calibrer et apparier avec
des contraintes de taille et de repre dans l'espace.

Cette nouvelle technique applique la chirurgie demande une adaptation ce nouvel environnement mais avec des possibilits encore
explorer.

Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

478

Imagerie au bloc opratoire

Introduction
Le principe de la ralit augmente est bas sur la superposition d'une visualisation du monde rel, en l'occurrence une visualisation de la rtine par l'intermdiaire du microscope, associe des images virtuelles acquises, avant ou pendant
l'intervention, qui viennent se fusionner, en temps rel par l'intermdiaire des
oculaires du microscope opratoire. Cette technique de superposition d'informations, provenant de diffrentes sources, permet, pour le chirurgien, d'augmenter
sa perception habituelle de la scne opratoire.
Le principe de la ralit augmente est dj utilis pour diffrentes applications,
comme dans le domaine sportif o, par exemple, la distance entre un joueur de
football et le but adverse peut tre mesure (figure26.1A). Lors de retransmissions tlvises de rgates, la ligne d'arrive peut aussi tre superpose l'image
en direct (figure26.1B).
Les applications en mdecine sont nombreuses. La superposition virtuelle de
clichs de radiographie osseuse sur le membre d'un patient victime de fracture (figure26.2) en est un exemple. Cet lment vient supplanter la mthode
habituelle qui consiste, pour le chirurgien, mmoriser mentalement les
images radiographiques pour en tirer les enseignements utiles lors du geste
chirurgical.
Les applications en matire de chirurgie rtinienne correspondent l'apport
peropratoire d'informations anatomiques ou fonctionnelles acquises en pr- ou
peropratoire. Ces informations (par exemple par angiographie, par exploration
OCT, par chographie ou par lectro-rtinogramme) normalement non accessibles par la simple visualisation de la rtine, sont superposes via le microscope
opratoire sur l'image de la rtine. Cette technique va permettre au chirurgien, en
peropratoire, d'orienter les gestes thrapeutiques et ainsi amliorer les rsultats
chirurgicaux.
Pour reprsenter une aide la ralisation de l'acte chirurgical, cette technique doit
rpondre diffrents impratifs :

Figure26.1. Exemple de superposition de repres virtuels sur une scne dite relle
soit lors d'un match de football (A), soit d'une rgate (B).

Ralit augmente pour le segment postrieur

harmonisation de l'chelle des diffrentes images fusionnes;


fondu enchan la demande du chirurgien en fonction de ses ncessits
chirurgicales;
asservissement dynamique des diffrentes sources d'image, avec rendu
visuel en temps rel, pour permettre un suivi du champ d'observation sans
retard de dcision et sans limitation par rapport une technique chirurgicale
classique.
Les applications de la ralit augmente, en termes de chirurgie du segment antrieur, sont de plus en plus utilises, les applications en matire rtinienne font
l'objet de dveloppements rcents (figure26.3).

Figure26.2. Exemple d'application pour identifier les structures osseuses par


rapport au membre suprieur de ce patient.

Figure26.3. Exemple de ralit augmente applique au segment antrieur pour guider


une implantation torique avec reprage de l'axe d'implantation par superposition
delatopographie cornene.

479

480

Imagerie au bloc opratoire

lments techniques de traitement des diffrentes


sources d'image
Images du monde rel
La visualisation du monde dit rel correspond, au niveau rtinien, la visualisation du fond d'il par le biais soit d'un microscope opratoire soit, plus rarement,
d'un endoscope ou bien parfois d'un rtinographe.
L'acquisition de ces informations relles fait l'objet d'un traitement particulier destin enregistrer les coordonnes spatiales de chaque point de la scne observe
avec une notion de traitement en temps rel de ce codage spatial.
Diffrentes techniques sont utilises pour raliser cette analyse spatiale de la scne
relle : tracking vido avec reconnaissance de repres anatomiques comme les
vaisseaux rtiniens, marqueurs extrieurs, coordonnes GPS, capteurs lectromagntiques (figure26.4).
L'encodage de ces images fait l'objet de nombreuses recherches pour optimiser
l'tape d'association des autres sources d'images. La relle difficult est la ncessit
d'obtenir la totalit des processus d'analyse raliss en temps rel.

Informations virtuelles
Les images virtuelles qui vont tre superposes sur le monde rel font aussi l'objet
d'un traitement spcifique et d'un choix stratgique pour la pertinence des informations. Par exemple, lors d'une chirurgie de membrane pirtinienne, l'apport en

Figure26.4. Diffrents systmes peuvent tre utiliss pour coder les images en leur
affectant un repre spatial : reconnaissance de forme, repres externes

Ralit augmente pour le segment postrieur

peropratoire d'une image de cartographie de l'paisseur maculaire, ou en coupe,


prise par OCT (avant ou pendant la chirurgie) peut fournir, au chirurgien, des
informations essentielles. Ces diffrentes procdures font alors l'objet d'un enregistrement spcifique destin fusionner, ensuite, les coordonnes spatiales des
diffrentes informations. Le but est de lier, point par point, les diffrentes sources
d'images avec leurs coordonnes 3D qui correspondent la mme scne mais
obtenues par des techniques diffrentes.
Cette tape, appele rendering, ncessite une correction informatique de la
taille des images, de la position de chaque point de l'image et de l'angle de vise.
Le but sera d'obtenir des images capable de s'intgrer, de faon raliste, la scne
opratoire avec parfois la possibilit de traitement des images destines souligner un dtail anatomique, d'identifier un organe ou un tissu viter en cours
d'intervention, ou de raliser, au contraire, un meilleur reprage du tissu extraire.

Fusion des images


Cette tape est base sur un appariement point par point de tous les types
d'images obtenues pour prparer l'intervention sur cette rgion du globe oculaire.
Cette tape est rendue possible grce la rapidit des calculateurs 3D et des systmes de eye-tracking en temps rel. Le rendu visuel, pour le praticien, se fera
alors par divers procds, souvent bass sur la superposition des images virtuelles
sur la scne relle, soit en transparence, soit de faon alterne (figure26.5).
Le vecteur de cette visualisation peut tre directement le microscope opratoire
optique ou digital, ou bien par le biais d'un cran haute dfinition 3D ou de
lunettes de ralit augmente type Google Glass. Si la superposition se fait via
un systme optique tel que le microscope opratoire, l'insertion d'un systme de
superposition de l'image virtuelle est ncessaire.

Figure26.5. Superposition de l'image relle avec une image virtuelle pouvant


bnficier de niveaux de transparence choisis par le chirurgien.

481

482

Imagerie au bloc opratoire

Exemples d'applications en traitement rtinien


Chirurgie maculaire
La chirurgie maculaire peut bnficier de cette technique de ralit augmente
avec, par exemple, une superposition de la cartographie maculaire par OCT, via
le microscope opratoire avec possibilit pour le chirurgien de reprer les zones
maculaires paissies par une membrane pimaculaire (figure26.6).
La superposition de l'image angiographique peut mettre en vidence les zones de
souffrance vasculaires, de novascularisation prrtinienne ou de forte adhrence
vitro-rtinienne (figure26.7). Puis les images par OCT en coupe peuvent guider
le geste chirurgical vers un secteur de dtachement spontan de la membrane
pirtinienne (figure26.8).

Figure26.6. Image en ralit augmente d'une macula en cours d'opration


pour membrane pirtinienne avec superposition de la cartographie d'paisseur
maculaire obtenue par OCT propratoire.

Figure26.7. Superposition de la macula avec une squence angiographique


apportant, en peropratoire, les informations sur la circulation rtinienne.

Ralit augmente pour le segment postrieur

Laser rtinien
L'application de la technique de ralit augmente la pratique du laser rtinien
de photocoagulation permet de planifier le traitement en se basant sur les images
fusionnes entre, d'une part, les informations obtenues par le rtinographe ou la
lampe fente et, d'autre part, les images angiographiques avec mise en vidence,
par exemple, des territoires d'ischmie rtinienne (figure26.9).
Une autre application est de programmer des lasers multispots de faon organiser les squences des impacts de photocoagulation pour optimiser le traitement
qui sera alors semi-automatis en asservissant les tirs de laser la zone de traitement prtablie (figure26.10).

Figure26.8. Superposition de la macula et d'images en coupe par OCT permettant


de mieux identifier les relations vitro-rtiniennes, l'paississement maculaire
diffus et un trou maculaire.

Figure26.9. Aspect de fusion du fond d'il et de la squence angiographique pour


guider le traitement par laser asservi (Navilas, OD-OS).

483

484

Imagerie au bloc opratoire

Figure26.10. Aspect de programmation du laser multispot cal par ralit


augmente sur l'image du fond d'il de faon mieux matriser la position des
impacts de laser (Navilas, OD-OS).

Figure26.11. Mise en vidence de l'exclusion de la zone fovolaire pour majorer la


scurit du traitement par laser (Navilas, OD-OS).

Cette technique permet aussi de dterminer des zones interdites au traitement


comme la zone maculaire centrale que les impacts de laser ne pourront pas
atteindre, confrant cette technique une importante scurit (figure26.11).

Conclusion
La ralit augmente reprsente un concept novateur permettant d'amliorer
les approches thrapeutiques en fusionnant une scne chirurgicale relle, avec
mise en vidence de dtails mal ou non visibles par superposition d'informations

Ralit augmente pour le segment postrieur

virtuelles obtenues avant ou pendant le traitement. Cette technique ncessite la


mise en uvre d'un traitement informatique des images relles et des images virtuelles de faon respecter une fusion des images qui reste raliste et laisse toute
la libert de mouvement du chirurgien par rapport ses habitudes chirurgicales.
Cet appariement point par point des diffrentes images avec codage spatial est
rendu possible par des algorithmes de plus en plus sophistiqus et par l'acclration des systmes d'eye tracker instantans. Les applications rcentes sont
tournes vers la chirurgie maculaire et vers les systmes d'asservissement des traitements par photogoagulation par laser.
Voir l'invisible en cours de traitement rtinien semble possible grce cette technique d'intgration de diffrentes sources d'informations.

485

Index
A
Aberrations
cornennes, 194
de haut degr, 174
ddoublement de l'image, 174
halos, 174
internes, 194
optiques d'origine interne, 196
perte de contraste, 174
sphriques, 174
Aberromtre, 172
double passage, 29
coupl au topographe cornen, 30
de Shack-Hartmann, 29
de Tscherning, 29
et topographe, 176
Shack-Hartmann, 173
symptme visuel, 175
Aberromtrie, 2536, 46, 60
corne, 172
cristallin, 172
en postopratoire, 202
et chirurgie de la cataracte, 193212
et implant multifocal, 202
et implant torique, 202
et scheresse oculaire, 26
halos lumineux, 177
instruments de mesure, 28
qualit de l'image rtinienne, 172
qualit optique de l'il, 172
Ablation des sutures, 74
Accommodation, 131
Altration de l'optique
de l'implant, 159
Amincissement
cornen, 94
de l'pithlium, 95
Analyse
automatique, 116
de tendances, 347
d'vnements, 347
quantitative de la papille, 323
semi-automatique, 116

Anastomoses
choriortiniennes, 262
rtino-chorodiennes, 274
Angiographie
la fluorescine, 368, 433
au vert d'indocyanine (ICG), 270
en fluorescine, 258, 302
photographies, 270
rtinienne, 270
vert d'indocyanine, 258, 273, 433
Angle irido-cornen, 131, 216
analyse aprs traitement par laser, 228
analyse dynamique, 226
analyse en coupe, 223
par OCT, 218
Anneau
intracornen, 136
neuro-rtinien, 322
sclral, 354
sclral pripapillaire d'Elschnig, 323, 354
Anomalies
intrartiniennes, 289
microvasculaires, 289
Anti-VEGF, 259, 290, 297
Appareils d'angiographie, 323
Appariement point par point, 481
Artefact (erreur de segmentation), 401
Artemis, 87
Artres
ciliaires courtes postrieures, 358, 369
cilio-rtinienne, 358
Asphricit cornenne, 181
Asservissement dynamique, 479
Astigmatisme
axe, 79
cornen, 200
cornen avant implantation torique, 200
cornen induit, 74
important, 74
irrgulier, 174
puissance, 76
type aplati ou steep-flat, 80
Asymtrie des rsultats droite/gauche
et suprieure/infrieure, 401

488

Index

Atrophie
papillaire, 332
parapapillaire, 322, 328, 358
Atteintes
glaucomateuses, 322
maculaires infrieures, 407
neurologiques, 375
neuro-ophtalmologiques, 322
papillaires, 322
prcoces de l'hmichamp
visuel suprieur, 407
secteur infro-temporal, 326
tumorales, 322
vasculaires, 330, 339
Autofluorescence, 258, 368, 370
clichs en, 260
Average C/D Ratio, 347
Axe
d'implantation, 474
du cylindre positif, 80
B
Baisse de l'acuit visuelle, 284
Balayage
d'une fente lumineuse, 88
en fente lumineuse rotative, 151
Barrire hmato-rtinienne, 258
rupture, 296
Base de donnes normative, 347
Bilan ultrasonore, 293
Biomcanique de la corne, 87
Biomicroscope, 302, 322
Bloc opratoire, 302
Bordure neuro-rtinienne, 347
Bulles de cavitation, 463
C
Calcification paritale, 450
Camra
rotative, 461
Scheimpflug, 76, 465
Canal sclral, 354
Capot cornen, 92
Capsulorhexis, 471
Capsulotomie, 465
Cartes d'lvation antrieure et postrieure, 88
Cartographies, 380
asymtrie entre secteurs infrieur
et suprieur, 384
cartes de dviations, 384
dpistage de dficits prcoces, 384
des dviations, 401

des paisseurs du complexe, 401


des photorcepteurs, 267
pachymtriques, 57, 87
reprsentation de l'analyse
statistique comparative, 401
Cataracte, 193212
chirurgie, 460
de type nuclaire, 184
rgressive, 156
secondaire, 159
Cellules endothliales, 110
densit, 116, 162
pliomorphisme, 116
polymgthisme, 116
variation, 116
Centrage de l'implant, 474
Cercle RNFL, 348
Chirurgie
cornenne, 106
rfractive, 172
rfractive cornenne, 87
Chorode, 433
paississement, 443
Chorodose myopique, 259, 418
Circulation papillaire, 368
Clichs
autofluorescence, 323
en lumire bleue, 302
en lumire rouge, 302
en lumire verte, 302
monochromatiques, 258
monochromatiques bleus, 259
monochromatiques rouges, 259
monochromatiques verts, 259
Clignement palpbral, 19
Code couleur
analyse statistique par rapport
la base normative de rfrence
de chaque appareil, 398
examen clinique et bilan
de l'atteinte fonctionnelle, 398
Coma, 174
Comte, 177
Complexe cellulaire ganglionnaire
maculaire, 380, 399
Composante vasculaire, 426
Conditions msopiques, 183
Conjonctive, 103
Contour externe de la papille, 346
Coordonnes 3D, 481
Cornea guttata, 120
Corneal melting, 134

Index

Corne, 463
biomcanique, 87
blanche, 132
greffe, 76
greffes, 96
imagerie, 130
qualit optique, 202
reconnaissance automatise, 465
retraitement, 93
sous-correction, 93
Corticodes, 297
Couche
des cellules ganglionnaires rtiniennes, 399
des fibres, 259
des fibres nerveuses rtiniennes, 322
fibres nerveuses rtiniennes, 399
plexiforme interne, 399
Coupe radiaire, 347
Courbe
RNFL, 346
TSNIT, 384
Courbure, 76
Cristallin
capsules antrieure et postrieure, 463
chelles de quantification, 155
subluxation, 153
transparence, 153
Croissance tumorale, 430
Cube maculaire, 399
Cup/disc, 346
horizontal, 347
moyen, 347
vertical, 347
D
Dcentrement, 172, 181
Dchirures clapet, 247
Dcollement
chorodien, 243
de la rtine, 243
de rtine, 247
tendu du vitr, 302
postrieur du vitr, 247
secondaire, 443
sreux rtinien (DSR), 271, 273, 434, 443
Ddoublement des lumires vives, 181
Dfaut optique
dit de bas degr, 172
dit de haut degr, 172
Dfocus, 174

Dgnrescence maculaire lie


l'ge (DMLA), 270
pseudotumorales, 454
Dgradation du champ visuel, 322
Densit des cellules endothliales, 162
Densitomtrie, 216
Diabte, 243, 373
laser, 290
place de l'angiographie, 289
Diagnostic
diffrentiel, 442
pathognomonique, 337
DIAK, 83
Diamtre pupillaire, 172, 181
Diffusion tardive, 271
Dilatation des gaines, 339
Dioptre cornen antrieur, 77
Diplopie monoculaire, 177, 188
Dispersion des points lumineux, 173
Disque
de Placido, 58, 74
optique, 323
quadrants suprieurs
et infrieurs, 326
Dissociation
des fibres cristaliniennes, 155
des fibres optiques, 308
Distance sulcus sulcus, 164
DMEK (Descemet Membrane
Endothelial Keratoplasty), 142
Drusen
cuticulaires, 262
papillaires, 261
sreux, 260
Druses
de la papille, 330, 336, 368
de la papille calcifie, 337
de la papille non calcifies, 337
DSEK (Descemet Stripping Endothelial
Keratoplasty), 142
Dynamique circulatoire, 258
Dystrophie
cornenne, 100, 104, 140
de Cogan, 140
de Grenouw, 140
de Reis-Bcklers, 105
endothliale de Fuchs, 106
postrieure polymorphe, 125
primitive de Fuchs, 120
Dysversion papillaire, 350, 418

489

490

Index

E
chognicit
lgre, 437
moyenne, 437
chographie, 240, 426, 430
clichs couleurs, 337
clichs en autofluorescence, 337
doppler, 433
en mode B, 309
papille, 336
chostructure, 439
Ectasie cornenne, 93
Effet
masque, 443
sandwich, 163
largissement des champs, 240
lvation, 74
topographe, 76
Endothlite, 124
Endothlium de la corne
analyse, 110
Enhanced Depth Imaging (EDI), 352
Entonnoir fovolaire, 313
paisseur
augmentation, 283
de l'pithlium, 87
du capot, 87
irienne ou ciliaire, 438
rtinienne, 280
peron sclral, 216
pithlium conjonctival, 104
pithlium pigmentaire, 258
augmentation du volume
du dcollement, 282
dchirure, 274, 282
plages d'atrophie, 259
soulvement irrgulier, 273
soulvement vascularis, 262
Erreur sphro-cylindrique, 174
Espace sous-arachnodien, 358
pripapillaire, 346
Examen biomicroscopique, 258
Excavation, 322, 323
chorodienne, 252, 445
comblement, 330
papillaire, 346
sur diamtre de la papille, 323
Exploration angiographique, 426
Exsudats, 289, 294
intrartiniens, 297

Extension
extrasclrale, 443
vers l'angle, 438
Eye tracking, 278
F
Facteur irien de fermeture de l'angle, 226
Femto-cataracte
interface-patient, 460
reprage tridimensionnel, 460
solidarisation ou docking, 460
systme de succion, 461
Fibres ganglionnaires maculaires, 348
Fibres nerveuses rtiniennes, 329
couche, 380
paisseur de la couche, 380
pripapillaires, 380
taux normal de perte li l'ge, 395
Fibres optiques, 304, 322
pripapillaires, 346, 347
Film lacrymal, 2536
composante lipidique, 16
et qualit de vision, 26
imagerie, 1324
Flche cristallinienne, 163
Fonction d'talement du point ou FEP (Point
Spread Function ou PSF), 176
Fondu enchan, 479
Forme de moustache de gendarme, 339
Fossettes colobomateuses, 302, 315
ou morning glory syndromes, 302
Foyers hyperfluorescents, 449
Front d'ondes, 172
G
Galilei, 216
Gomtrie oblate, 184
Glandes de Meibomius, 15
fonctionnalit, 17
Glaucome, 100
pression normale, 326
atteinte structurale, 398
dbutant, 398
dbutant modr, 384
et pachymtrie, 92
valuation de l'atteinte, 392
volu, 392
malin, 155, 231
mise en vidence d'une progression, 398
novasculaire, 297

Index

par fermeture de l'angle, 124


pigmentaire, 233
prprimtrique, 384, 398
Glistenning, 158
Globe oculaire, 418
longueur axiale, 418
Gonioscopie, 215
Gouttes, 120
Greffes, 74, 76, 96, 124
cornennes, 76, 96
cornennes transfixiantes
ou lamellaires, 124
endothliales, 74
H
Hamartomes, 332
Harmonisation de l'chelle, 479
Hmangiome, 447
de la chorode, 449
Hmatome
sous-rtinien, 302
aspect htrogne, 454
Hmorragies, 259, 289, 322
du disque optique, 326
intravitrennes, 292
rtiniennes, 283, 297
sous-rtiniennes, 260
Hmorragies en flammches, 372
Huile de silicone, 251
Hyperautofluorescence, 260, 306
Hyperfluorescence
des ectasies vasculaires, 276
prcoce, 271, 450
variable dans le temps, 453
Hypermtropie, 184
Hyperplasie de l'pithlium pigment, 240
Hyperrflectivit
fusiforme, 271
intrartinienne en diabolo, 274
Hypertension intracrnienne, 330, 338, 339
Hypertonie, 438
aigu, 124
Hypertrophies congnitales
de l'pithlium pigment, 447
Hypofluorescence, 443

Implantation torique, 460


Implants
de chambre postrieure, 156
fixs l'iris, 163
multifocaux diffractifs, 418
phakes, 132
phakes de chambre postrieure, 133
phakes en avant de l'iris, 162
phakes fixs l'iris, 162
phakes positionns en chambre
postrieure, 162
surdimensionnement, 164
Incisions
arciformes, 82, 83
cornennes, 465, 474
Indentation, 249
Indice
FLV, 401
GLV, 401
RMS, 29
Infections cornennes amibiennes, 99
Infiltrations lymphomateuses, 341
Inflammation du segment antrieur, 124
Instrument Ocular Response Analyzer
(ORA), 47
Interface vitro-rtinienne, 259, 302
Interfromtrie, 16, 34
Invasion pithliale, 94
Iritis, 124
Ischmie, 289
K
Kratites
infectieuses, 100, 104
Kratocne, 3756, 59, 134
dbutant, 41, 177
dtection, 94
fruste, 41
Kratocytes, 102
Kratomtrie, 172
Kratoplasties
lamellaires antrieures profondes, 74
transfixiantes, 74
Kystes irido-ciliaires, 440
L

I
lots hypofluorescents, 444
Imagerie
par IRM ou scanner, 337

Lacunes hyporflectives, 155


Lame crible, 336, 337, 346, 350,
354, 369
pores, 356

491

492

Index

Laser, 243
excimer customis, 172
Femto-seconde, 81, 83, 460
multispots, 483
rtinien de photocoagulation, 483
YAG, 159
Laser focal, 294
LASIK, 59, 62, 83, 86, 91, 106, 138, 184
Lentilles
cristalliniennes, 154
de contact, 74
Lsion
limites assez nettes, 342
coloration, 426
lger paississement, 341
moyennement chogne, 341
priphrique, 252
plutt chogne, 342
tumorale de l'iris ou du corps
ciliaire, 216
Ligne IS/OS
ligne de jonction entre articles
internes et articles externes
des photorcepteurs, 306
Limbe, 103
Limitation
d'accs l'extrme priphrie
rtinienne, 430
en cas de perte de transparence
des milieux, 430
Lipofuscine, 260
LOCS III (Lens Opacities Classification
System), 155
Logettes, 434
cystodes, 304
d'dme maculaire cystode, 294
Luxation, 159
M
Macroanvrysme, 315
Maculopathies du myope fort, 302
Maladie de Stargardt, 261
Masque de l'implant, 163
Masses cristalliniennes, 160
Matching, 471
Meilleure pntration des tissus, 336
Mlanocytome, 342, 370, 447
Mlanome, 438
chorodien, 240
diagnostic diffrentiel, 447

pripapillaire, 341
traitement conservateur, 449
Membrane
de Bowman, 101
de Bruch, 346
de Descemet, 102, 120
pimaculaire, 302
terminaison, 354
Mridien
cambr, 79
le plus bomb, 80
le plus plat, 79
le plus puissant, 80
Mesure
de l'paisseur cornenne, 86
de la diffusion optique, 194
densitomtrique, 151
des distances de scurit, 162
Mtastase, 444
Microangiopathie diabtique, 267
Microkratome, 93
Microplasmine intravitrenne, 312
Microscopie confocale, 99
balayage laser ou confocal laser scanning
microscope (CLSM), 100
in vivo ou in vivo confocal microscopy
(IVCM), 100
principe, 100
slit-scanning (SSCM), 100
tandem scanning (TSCM), 100
Microscopie spculaire
contact et non-contact, 111
Microscotomes postopratoires, 308
Minimum angle of resolution
ou MAR, 177
Mode EDI (Enhanced Depth Imaging), 346
Morning glory syndrome, 317
Mottes de pigments, 260
Mur stromal postrieur, 86
Myopie
d'indice, 184
forte, 259, 325
N
Nvus, 240, 437
de la chorode, 442
juxtapapillaire, 341
papillaire, 369
surveillance rapproche, 443
Noplasie primitive, 452

Index

Novaisseaux, 289
chorodiens, 259, 302
occultes ou rtro-pithliaux, 271
prpapillaires, 373
prrtiniens, 293, 298
visibles ou pr-pithliaux, 271
Nerf optique, 358
dilatation des gaines, 330
rtro-oculaire, 339
tte, 322, 346, 368
Neuropathie ischmique antrieure aigu
(NOIAA), 330
Neuropathie optique glaucomateuse
dpistage de la progression, 380
Neuropathie optique ischmique antrieure
aigu, 371
Neuropathie optique dmateuse
atteinte infectieuse, 339
atteinte inflammatoire, 339
atteinte vasculaire, 338
Nodule
cotonneux, 304
hyperchogne, 371
Nuds de rtraction, 304
O
Occlusion
artriolaire rtinienne, 266
de la veine centrale de la rtine, 374
veineuse, 243, 373
veineuse rtinienne, 267, 297
OCT, 90, 130, 150, 240, 258, 426, 433, 461
haute rsolution, 136
analyse, 289
angiographie, 368
appareil Swept, 219
appareil Visante, 219
appareils, 151
base normative, 401
courbes volutives, 347
de rtine, 215
chographies, 221
en face, 264, 304, 436
en temps rel, 463
incorpore au microscope opratoire, 460
mode EDI, 436
observer le segment antrieur, 151
outil peropratoire, 467
reconstruction en 3 dimensions, 219
segment postrieur focaliss
sur le segment antrieur, 152

spectral domain, 352, 434, 463


swept source, 266
systme Casia, 219
time domain, 434
OCT3, 218
OCT-SD
faux rsultats positifs, 395
dme, 433
cystode, 271, 280
de la papille, 338
de stase, 338, 372
diffus, 288
focal, 288
maculaire, 297
maculaire avec composante tractionnelle, 292
maculaire diabtique, 290
papillaire, 330, 336, 371, 418
il aphake, 132
Onde oculaire, 172
Opercules rtiniens, 247
Ophtalmoscopie confocale laser (SLO), 352
Optique adaptative, 267
Orbscan, 88
Ostome, 450
Ouverture pupillaire, 174
Ovalisation pupillaire, 162
P
Pachymtres
ultrasonores, 86
Pachymtrie, 76, 86, 113
et glaucome, 92
Pleur papillaire, 375
Panphotocoagulation, 297
Papille
analyseurs, 322
atrophie, 375
coloration, 322
druses, 323, 330, 368
chographie, 336, 369
excave, 326
OCT, 369
dme, 338
ple, 326
petite, 372
photographie couleur, 322
rtinographies, 369
suivi au long cours, 322
Pathologies
descemtiques, 141
endothliales, 104

493

494

Index

Paupires, 103
Pentacam, 216
Perfluorocarbone liquide, 251
Priphrie rtinienne, 240
Phacomulsification, 460
Phake, 221
Photoablation
de surface, 59
personnalise, 60
Photocoagulation, 243, 289
au laser, 375
maculaire, 259
Photodisruption, 463
tissulaire, 460
Photographies couleurs, 426
Photokratectomie rfractive (PKR), 92, 184
Pigment
maculaire xanthophylle, 259
orange, 443
xanthophylle, 259, 304
Pigmentation de l'pithlium
pigmentaire, 258
Pin-points, 271, 443
Placido
disque, 74
topographe, 74
Plages
hyperfluorescentes, 444
hypochognes rtro-oculaires, 341
Plis rtiniens, 304
Polynmes de Zernike, 174
Ponctuations hyperchognes, 337
Position des pieds de l'implant, 158
Pouvoir sparateur, 177
Principe de rflexion de la lumire, 111
Procs ciliaires
analyse, 226
Prolate, 184
Pronostic vital, 442
Protonthrapie, 252
Protrusion papillaire, 339
Pseudodrusen, 260
Pseudo-trou maculaire, 304
Puissance
astigmatisme, 76, 79
Pupillomtrie, 181
Q
Qualit de vision, 26
Quantification de l'opacification, 151

R
Rapport
anatomique, 163
Rapport C/D
horizontal, 325
ou rapport cup/disc, 323
vertical, 325
Ratio de Strehl, 177
Ralit augmente, 460
avertissement dynamique, 479
codage spatial, 480
coordonnes spatiales, 480
fondu enchan, 479
harmonisation de l'image, 479
images virtuelles, 478
informations anatomiques ou
fonctionnelles, 478
Rendering, 481
superposition, 478
superposition de l'image angiographique, 482
visualisation du monde rel, 478
zones interdites au traitement, 484
Rflexion spculaire, 74
Rfraction, 181
oculaire, 172
postopratoire, 79
Rgression du volume tumoral, 449
Relief papillaire, 337, 370
Rsection
en coin, 80
Rtention du colorant, 371
Rtine
artre centrale, 356
dchirures, 243
dcollement, 243
vaisseaux centraux, 356
Rtinites pigmentaires, 267
Rtinographes
non mydriaques, 323
Rtinopathie diabtique
dpistage, 288
non prolifrante, 289
prolifrante, 289
prolifrante svre, 290, 373
Rtinopathie hypertensive, 267
Rtinophotographes
couleurs, 288
non mydriatiques, 288
Rtinophotographies, 240, 302, 322
en couleur, 258

Index

Rtinophotos, 328
Rtinoschisis, 249
maculaire, 315
RMS (root mean square), 174
Scheimpflug camra, 88, 150, 216
Sclre, 216
Sclrite postrieure, 339
Scheresse oculaire, 21, 26, 100, 106
Secteur pripapillaire temporal infrieur, 407
Segment antrieur
imagerie, 130
Segmentation intrartinienne, 399
Squence angiographique, 368
Signe du croisement artrio-veineux, 374
Skiascopie dynamique, 173
Sondes chographiques
classiques de 10 MHz, 443
de 10 MHz, 246, 370
de 20 MHz, 246, 336, 369
de 20 Mhz focale longue, 443
SOS syndrome, 139
Spectral domain, 264, 302
Stabilisation des dimensions
de la lsion, 449
Stigmatisme, 176
Stroma postrieur, 87
Structure concentrique de l'implant, 159
Subluxation de l'implant, 159
Suivi volutif, 252
Sulcus ciliaire, 160
Surface
de l'excavation (rim area), 347
du disque (disc area), 347
Sutures
ablation, 80
Swept source, 434
Syndrome
de Sturge-Weber, 449
irido-cornen endothlial (ICE syndrom), 125
irido-corno-endothlial, 106
sec, 16
Synchies irido-cornennes, 231
Systmes photographiques
numriques, 150

Territoires d'ischmie rtinienne, 373


Test de Schirmer, 16
Tte du nerf optique (TNO), 322
Ttrafoil, 174
Tomographie
en cohrence optique, 90
en cohrence optique (OCT), 270
Spectral Domain, 278
en cohrence optique dans le domaine
spectral (OCT-SD), 380
Topographie cornenne, 32, 3756, 41,
74, 172, 194
dans le bilan propratoire
de chirurgie rfractive, 59
postopratoire, 60
Toricit, 76
Tractions
de l'interface vitro-rtinienne, 418
vitro-rtiniennes, 302
vitro-rtiniennes localises, 292
Tractions vitro-rtiniennes localises
examen chographique, 292
Traverse de l'iris, 152
Trefoil, 174
Trou maculaire, 302
classification, 311
diamtre, 311
taille, 311
TSNIT (pour Temporal, Suprieur, Nasal,
Infrieur, Temporal), 348
Tumeurs
bnignes, 437
bnignes trs pigmentes, 342
dimensions, 430
chographie doppler couleur, 454
paisseur, 430
volutive, 438
hypochogne, 445
IRM, 454
largeur, 430
longueur, 430
malignes, 443
mesures, 437
oculaires, 426
pigmente maligne, 438
vascularise, 444

Taille du disque, 323, 418


Territoires d'ischmie, 243

UBM (Ultrasound Biomicroscopy), 130, 143,


150, 152, 215, 240, 430

495

496

Index

V
Vacuolisation, 253, 449
Vaisseaux
circumlinaires, 322
limbiques, 470
nourriciers, 449
papillaires, 322, 346
petite artriole, 328
petite veine, 328
rtiniens, 356
Vascularisation papillaire, 375
Vasculopathie
maculaire, 304
polypodale chorodienne, 262, 276

Vidokratoscopie, 32
Visco-lasticit cornenne, 47
Vitr antrieur, 160
Vitrectomie, 292, 309
Vitrolyse enzymatique, 309
Y
Yeux hypermtropes, 324
Z
Zone
d'ischmie, 266
de photoablation, 181
optique, 172
Zonule, 152