LIST FORMULIR BARU

RSIA KUMALA SIWI JEPARA 2015

NO

JUDUL FORMULIR

KODE

PENGKAJIAN RAWAT JALAN

RJ 01

REKAM GIZI RAWAT JALAN

RJ 02

CATATAN KLINIK RAWAT DARURAT

IGD 01

ASUHAN KEPERAWATAN IGD

IGD 02

CATATAN PERKEMBANGAN TIAP SIFT DINAS

IGD 03

SERAH TERIMA PASIEN IGD-RI

IGD 04

RESUM MEDIS

RI 01

formulir pengkajian pasien rawat inap

RI 03

PENGKAJIAN KEPERAWATAN UMUM

RI 04

10 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

RI 05

11 PENGKAJIAN KEBIDANAN

RI 06

12 KESEHATAN REPRODUKSI

RI 07

13 PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT INAP

RI 08

14 PENILAIAN RESIKO JATUH ANAK

RI 09

15 PENILAIAN RESIKO JATUH DEWASA

RI 10

16 FORMULIR TRANSFER PASIEN

RI 11

17 TRASFER PASIEN UNTUK PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK TINDAKAN

RI 12

18 ASUHAN KEBIDANAN

RI 13

19 LAPORAN PERSALINAN

RI 15

20 PATOGRAF

RI 14

21 IDENTITAS BAYI

RI 16

22 CATATAN PEMBERIAN OBAT DAN PENGAWASAN BALANCE CAIRAN

RI 17

23 FORM VARIAN

RI 18

24 CATATAN PERAWAT

RI 19

25 CATATAN TERINTEGRASI

RI 20

26 PEMANTAUAN VITAL SIGN

RI 21

27 VISITE DOKTER

RI 22

28 RINCIAN TINDAKAN DOKTER & KEPERAWATAN

RI 23

29 RINCIAN PEMAKAIAN BAHAN HABIS PAKAI

RI 24

30 PENEMPELAN SALINAN RESEP

RI 25

31 PENEMPELAN HASIL PENUNJANG MEDIS

RI 26

32 PENEMPELAN KORESPONDENSI
33

CATATAN PELAKSANAAN EDUKASI DARI MULTIDISIPLIN DAN

PERSIAPAN PASIEN PULANG

36 REKONSILIASI OBAT

RI 27
RI 28
??

34 CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

RI ??

35 CATATAN MEDIS AWAL RAWAT INAP

RI ??

37

RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN PELAYANAN

TERINTEGRASI

RI ??

38 PENGKAJIAN MEDIS (diisi oleh dokter anamnesa)

RI ??

39 TABEL PENCATATAN OBAT

RI ??

40 PRA INDUKSI PRA SEDASI

OK 01

41 CATATAN KEPERAWATAN PERI OP

OK 02

42 LAPORAN ANESTESI

OK 04

43 PERNYATAAN PEMBERIAN INFO TINDAKAN KEDOKTERAN

IC 01

44 GENERAL CONSENT IGD

GC

45 PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

46 SURAT PERMOHONAN

47 RESEP IGD, RI, RJ (BPJS/UMUM)

(semua formulir operasi belum di edit KOP, dll)

RESEP ALL

015
KETERANGAN

Baru
Baru
Baru
Baru
Baru