14/9/2015

Descripcingeneraldelaatencinmdicaenlosadultoscondiabetesmellitus

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Descripcingeneraldelaatencinmdicaenlosadultoscondiabetesmellitus
Autor
DavidKMcCulloch,MD

EditordelaSeccin
DavidMNathan,MD

AdjuntoEditor
JeanEMulder,MD

Todoslostemasseactualizanamedidaquesedispongadenuevaspruebasynuestroprocesoderevisinseha
completado.
Actualrevisindelaliteraturaatravsde:agosto2015|Estetemaltimaactualizacin:06demayo2015.
INTRODUCCINLaprevalenciaglobalestimadadediabetesentrelosadultosenlosEstadosUnidososcila
desde5,8hasta12,9porciento(medianade8,4porciento)[1,2].Sinembargo,debidoalamicrovascular
asociadaylaenfermedadmacrovascular,diabetesrepresentacasiel14porcientodelosEstadosUnidosgastos
deatencindesalud,almenoslamitaddeloscualesestnrelacionadosconcomplicacionestalescomoinfarto
demiocardio(MI),accidentecerebrovascular,enfermedadrenalenetapaterminal,lcerasretinopata,yelpie[3].
ComplicacionesmdicasNumerososfactores,ademsdelosrelacionadosdirectamente,contribuyenalimpacto
deladiabetessobrelacalidaddevidaylaeconoma.Ladiabetesseasociaconunaaltaprevalenciadela
depresin[4]yafectanegativamenteelempleo,elabsentismoylaproductividaddeltrabajo[5].
Estarevisinproporcionarunavisingeneraldelaatencinmdicaparalospacientescondiabetes(tabla1).El
enfoquedegestinescoherenteconlasdirectricesdelaAsociacinAmericanadeDiabetes(ADA)parael
mantenimientodelasaludenlospacientescondiabetes,quesepublicananualmente[6].Recomendacionesde
consensoparalagestindelaglucemiaenladiabetestipo2sepublicaronen2006yseactualizan
peridicamente.Discusionesdetalladasrelacionadasconladeteccin,eldiagnsticoyeltratamientodela
hiperglucemiaseanalizanporseparado.(Ver"Ladeteccindediabetesmellitustipo2"y"Presentacinclnicay
diagnsticodeladiabetesmellitusenadultos"y"Elmanejoinicialdelaglucosaensangreenadultoscon
diabetesmellitustipo2"y"Manejodelahiperglucemiapersistenteendiabetesmellitustipo2".)
EVALUACIN
InicialesLospacientescondiabetesrecindiagnosticadarequierenunahistoriayexamenfsicoparaevaluar
lascaractersticasdelaaparicindeladiabetes(hallazgodelaboratorioasintomticaopoliuriasintomticosy
polidipsia),lanutricinyelpesodelahistoria,laactividadfsica,factoresderiesgocardiovascular,antecedentes
decomplicacionesrelacionadasconladiabetes,(diabetestipo1solamente)episodiosdehipoglucemia,
cetoacidosisdiabtica(CAD)defrecuencia,ylagestinactual.Sinosemideenlosltimosdosotresmeses,se
midelahemoglobinaglicosilada(A1C)(ver"Estimacindecontroldelaglucemiaenladiabetesmellitus",
apartadode'hemoglobinaglucosilada').Sinosemideenelpasadounao,medimoselperfillipdicoenayunas,
pruebasdefuncinheptica,laexcrecindealbminaenlaorina(orinaspot),lacreatininasricayladiabetes
tipo1solamente,lahormonaestimulantedelatiroidesensuero(TSH).
Ladiabetestipo2representamsdel90porcientodeloscasosdediabetesenlosEstadosUnidos,Canady
Europadiabetestipo1representaporotros5a10porciento,yelrestoporotrascausas(tabla2).La
clasificacinetiolgicadeladiabetes,incluyendodistinguireltipo2dediabetestipo1,ylasformasmonognicas
dediabetes(anteriormenteconocidacomoDiabetestipoMODY[MODY])dediabetestipo1ytipo2,serevisaen
otrolugar.(Ver"Clasificacindeladiabetesmellitusylossndromesdiabticosgenticos".)
ComplicacionesrelacionadasconladiabetesLospacientescondiabetesrequierenunaevaluacincontinua
delascomplicacionesrelacionadasconladiabetes.Unahistoriayexamenfsicosedeberealizardedosatres
vecesalaoparaobtenerinformacinsobrelanutricin,laactividadfsica,manejodeladiabetesylosfactores
deriesgocardiovascularylascomplicacionesrelacionadasconladiabetes(tabla1).Verificamoslapresin
arterialyvisualmenteinspeccionarlospiesencadavisita,y,adems,realizarunexamenmsminuciosodelos
piesyremitiralospacientesparaunexamendelosojoscondilatacinanualmente.MedimosA1Ccadatres
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mesessiA1Cnoestenelrangometaylaterapiarequiereunajuste,ycadaseismesesenpacientescon
controlglucmicoestablequeestncumpliendolasmetasdeA1C.Medimoslpidosenayunasylaorinacociente
albminacreatininaanualmente.
Lamorbilidaddeladiabetesesunaconsecuenciatantodelaenfermedadmacrovascular(aterosclerosis)yla
enfermedadmicrovascular(retinopata,nefropatayneuropata).Enladiabetestipo2,laaparicindela
enfermedadesinsidioso,yeldiagnsticoamenudoseretrasa.Comoresultado,lascomplicacionesdiabticas
puedenestarpresentesenelmomentodeldiagnsticodeladiabetes[7],ysufrecuenciaaumentaconeltiempo
(Figura1).Unavezpresente,laprogresindeestascomplicacionespuedeserfrenadoconintervencionescomo
tratamientoagresivodelaglucemia,lapresinarterialyloslpidoslaterapiaconlserparalaretinopata
avanzadaylaadministracindeunaenzima(ECA)deconversindeangiotensinaobloqueadordelreceptordela
angiotensinaII(ARAII)durantelanefropata.(Ver"Eltratamientodeloslpidos(incluyendohipercolesterolemia)
enlaprevencinsecundaria",seccin"Eltratamientodeladiabetes"y"Laretinopatadiabtica:Prevenciny
tratamiento"y"aumentomoderadoalbuminuria(microalbuminuria)endiabetesmellitustipo1"y"aumento
moderadoalbuminuria(microalbuminuria)endiabetesmellitustipo2"y"Eltratamientodelanefropatadiabtica".)
Estasintervencionesparecenestarreduciendolaincidenciadevariascomplicacionesrelacionadasconla
diabetes,incluyendoinfartodemiocardio(IM),ictus,amputacindelasextremidadesinferiores,ylaenfermedad
renalterminal.EnlosEstadosUnidos,losmayoresdescensosabsolutossehanreportadoparaelIAMy
accidentecerebrovascular(entre1990y2010,95,6y58,9menoscasosporcada10.000personasalaopor
infartodemiocardioyaccidentecerebrovascular,respectivamente)[8].Otrospaseshaninformadodemanera
similarlasreduccionesenlatasadecomplicacionescardiovascularesyamputacindelasextremidades[11.09].
ExamenocularderutinaLospacientescondiabetestienenunmayorriesgodeprdidavisual,relacionada
tantoconlosdefectosderefraccin(pordeteriorovisualcorregible),cataratasyglaucoma,quesonms
frecuentesenlaspersonascondiabetes[12,13],yparalaretinopata.
RetinopataDiabticaRecomendacionesparaeltipoylafrecuenciadelosexmenesocularesde
rutinavaran,dependiendodeltipodeladiabetesmellitusylapresenciadehallazgosocularesespecficas(tabla
3)[6].Exmenesdeserieestnindicadosdebidoalamayorincidenciaderetinopataeneltiempoenlos
pacientescondiabetestipo1otipo2(figura2).Ladeteccindelaretinopatadiabticaesrevisadoendetallepor
separado.(Ver"Laretinopatadiabtica:Trama".)
Medidasgeneralesparareducirelriesgoylaprogresindelaretinopataincluyenbuenosglucmicoyelcontrol
delapresinarterial.Prevencinytratamientodelaretinopataserevisaporseparado.(Ver"Laretinopata
diabtica:Prevencinytratamiento".)
DeficienciavisualcorregibleUnestudiocondatosdelaSaludyNutricinEncuestaNacional
(NHANES)delosEstadosUnidosencontrqueel11porcientodelospacientesmayoresde20aosymayores
condiabetestenandeficienciavisual(agudezavisual<20/40ensumejorojocongafas)[14].Eldeterioroera
corregibleconunarecetacorrectivaadecuadaparalasgafasolentesdecontactoenmsdedosterciosdelos
pacientes.Estosdatosindicanlanecesidaddelaagudezavisualylaevaluacindeerrorrefractivo,ademsde
exmenesdelosojosdilatadosparalaretinopataenpacientesdiabticosparareducirelriesgodelesionesy
mejorarlacalidaddevida.
ExamenderutinadelospiesLospiesdebenserinspeccionadosvisualmenteencadavisitaderutina
paraidentificarproblemasconelcuidadodelasuas,malcalzadoapropiadoqueresultaenbarotrauma,
infeccionesporhongos,ylaformacindecallosquepuedanponerenriesgoelcuidadodelpieaceptable.Un
examencompletodelospiessedeberealizaranualmenteenpacientescondiabetesparaidentificarfactoresde
riesgopredictivosdelcerasyamputaciones[6].Problemasenlospiesdebidoalavascularyenfermedad
neurolgicasonunafuentecomneimportantedemorbilidadenlospacientesdiabticos.Exmenesdedeteccin
sistemticasparalaparticipacinneuropticoyvascularesdelasextremidadesinferioresyunacuidadosa
inspeccindelospiespuedenreducirsustancialmentelamorbilidadporproblemasenlospies.(Ver"Evaluacin
delpiediabtico".)
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Elexamenexhaustivodelpiesepuedelograrenelmbitodelaatencinprimariaydebeincluirlainspeccin,la
evaluacindelosimpulsosdelospies,ylaspruebasdeprdidadelasensacindeproteccin,delasiguiente
manera:
Lapieldebeserevaluadaporlaintegridad,especialmenteentrelosdedosydebajodelascabezasdelos
metatarsianos.Lapresenciadeeritema,calor,olaformacindecallospuedeindicarreasdedaotisular.
Deformidadesseas,lamovilidadarticular,ylamarchayelequilibriotambindebenserevaluados.
Pantallaparalaenfermedadarterialperifricapreguntandoacercadeunahistoriadeclaudicacinyla
evaluacindelospulsospedios.Considerelaposibilidaddeobtenerunndicetobillobrazocomomuchos
pacientesconenfermedadarterialperifricasonasintomticas.Lapresenciadeenfermedadarterial
perifricatambinsugiereunaaltaprobabilidaddeenfermedadcardiovascular(ECV).(Ver"Evaluacindel
piediabtico",seccinsobre"signosfsicosdelaenfermedadarterialperifrica"
y"Eldiagnsticono

invasivodelaenfermedadarterial",laseccinsobre"ndicetobillobraquial'.)
PruebadeprdidadesensacinprotectorautilizandounSemmesWeinstein5.07(10g)demonofilamentoen
sitiosespecficosparadetectarlaprdidadelasensibilidadenelpie(figura3),ademsdecualquieradelos
siguientes:lavibracinutilizandounaafinacintenedorde128Hz,sensacindepinchazo,losreflejosdel
tobillo,oelumbraldepercepcindevibracionesconunbiotesimetro.(Ver"Evaluacindelpiediabtico",
seccinsobre'Laspruebasdedeteccinparalaneuropataperifrica".)
Recomendacionesparaelcuidadodelospiesprofilcticosedebedaratodoslospacientes(ver
"Informacinparaelpaciente:Cuidadodelospiesenladiabetesmellitus(apartedelasbsicas)"):
Eviteandardescalzo,inclusoenelhogar.
temperaturadelaguadepruebaantesdeentrarenunbao.
Recortelasuasdeformadelospieseliminarlosbordesafiladosconunalimadeuas.Nocortelas
cutculas.
Lavaryverificacinpiesdiariamente.
Loszapatosdebenserajustadoperonoapretadoypersonalizarsilospiesestndeformesotienen
lceras.
Loscalcetinesdebenajustarseysercambiadodiariamente.
Lospacientesquepuedantenerneuropata,conbaseenlosresultadosanormalesdeunamicrofilamentosyotra
prueba,oquehancallosuotrasdeformidadesdelospiessedebenaqueserefierealosmdicosconexperiencia
enelcuidadodelpiediabtico(podlogo,enfermera,clnicadepiediabtico,uotro,dependiendoenlosrecursos
localesdisponibles).
LadeteccindeaumentodelaexcrecinurinariadealbminaMedicindelarelacindelaorina
albminacreatininaenunamuestradeorinasinhoraeslaestrategiadecribadorecomendadoincrementado
moderadamentelaalbuminuriaentodoslospacientescondiabetes,ysedeberepetiranualmente.Ladeteccinde
aumentodelaexcrecinurinariadealbminasepuedeaplazardurantecincoaosdespusdelaaparicindela
enfermedadenpacientescondiabetestipo1,porqueelaumentodelaexcrecindealbminaesraroqueantesde
estetiempoelcribadodebecomenzareneldiagnsticoenpacientescondiabetestipo2,yaquemuchoshan
tenidodiabetesdurantevariosaosantesdeldiagnstico[6].Losresultadosanormalesdebenrepetirseporlo
menosdosotresvecesduranteunperododetresaseismesesdebidoalgrannmerodefalsospositivosque
puedeocurrir[15].Establecereldiagnsticodeaumentodelaexcrecinurinariadealbminarequierela
demostracindeuna(almenosdospruebasanormales)elevacinpersistentedelaexcrecindealbmina.La
fiebre,elejercicio,lainsuficienciacardiaca,yelmalcontrolglucmicoseencuentranentrelosfactoresque
puedencausarlamicroalbuminuriatransitoria[15].
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Elaumentodelaexcrecinurinariadeprotenaseselhallazgoclnicomstempranodelanefropatadiabtica.La
tirareactivadeorinaderutina,sinembargo,esunmarcadorrelativamenteinsensibleparaproteinuria,nodetectar
laprotenahastalaexcrecinexcede300a500mg/da.Elusodeunensayoespecficoparalaalbminaesuna
tcnicamssensible.Latasanormaldeexcrecindealbminaesmenorde30mg/da(20mcg/min)valores
persistentesentre30y300mg/da(20a200mcg/min)enunpacientecondiabetessedenominaalbuminuria
persistentesoaumentomoderadodealbuminuria(histricamentellamadamicroalbuminuria)ysueleserindicativo
denefropatadiabtica(amenosquehayaalgunaotraenfermedadrenalcoexistente)[16].Losvaloresporencima
de300mg/da(200mcg/min)seconsideraquerepresentanunamayorseveridadlaalbuminuria(lanueva
terminologaparaloqueantessellamabamacroalbuminuria)yquetambinsellamaproteinuriafranca,
enfermedadrenalclnicaovarillaproteinuriapositiva.(Ver"aumentmoderadamentelaalbuminuria
(microalbuminuria)endiabetesmellitustipo1"y"aumentomoderadoalbuminuria(microalbuminuria)enladiabetes
mellitustipo2".)
LadisponibilidaddetratamientoefectivoparalanefropatadiabticaconIECAyARAIIeslaraznfundamental
paraelcribadoanualdetodoslospacientescondiabetestipo1otipo2paraaumentarlaexcrecindealbmina
(Figura4AB).UnavezqueunpacientecondiabetesesttomandounIECAounARAparaaumentodela
excrecinurinariadealbmina,elvalordelmonitoreoanualcontinuodelarelacindelaorinaalbminacreatinina
esincierto[17].Eltratamientodeaumentodelaexcrecinurinariadealbminaylanefropatadiabticaserevisa
endetalleenotraparte.(Ver"aumentomoderadoalbuminuria(microalbuminuria)endiabetesmellitustipo2",la
seccinsobre"tratamiento"y"aumentomoderadoalbuminuria(microalbuminuria)endiabetesmellitustipo1",la
seccinsobre"Tratamiento"y"Tratamientodelanefropatadiabtica".)
LadeteccindeenfermedadcoronariaLlevamosacabounaevaluacinanualdeloscriteriosderiesgo
(presinarterial,perfillipdicoenayunas,historiadetabaquismo)paraidentificarpacientesconaltoriesgode
enfermedadcardiacacoronaria(CHD)quepodranbeneficiarsedeintervencionescomolaaspirina,inhibidoresde
laECA,ylaterapiaconestatinas.Yanorecomendamosqueseutilicenestoscriteriosparaidentificaralos
pacientesparaelestrsdeprueba[6].Nosotrosnorealizamosrutinariamentelaspruebasdeesfuerzoen
pacientesasintomticoscondiabetes.Lospacientescondiabetestienenunmayorriesgodeaterosclerosis
debidotantoaladiabetesyalafrecuentepresenciadeotrosfactoresderiesgo.Adems,lospacientesdiabticos
conenfermedadcoronariatienenmsprobabilidadesdeserasintomticaopresentarsntomasatpicosquelos
pacientesnodiabticosconenfermedadcoronaria(ver"Prevalenciayfactoresderiesgodeenfermedadcoronaria
enladiabetesmellitus",seccin"isquemiasilenciosaeinfarto').Apesardelafrecuenciadeisquemiasilenciosa,
sinembargo,nosehademostradoquelaidentificacindelaenfermedadasintomticaoproveerintervencin
tempranasermejorarlosresultadosenestapoblacin.Adems,losfactoresderiesgodecardiopatacoronaria
(dislipidemia,hipertensin,tabaquismo,antecedentesfamiliaresdeenfermedadcoronariaprecoz,ylapresencia
deaumentodelaexcrecinurinariadealbmina)[6]nopredicenlaprobabilidaddetenerresultadosisqumicosen
lapruebadeesfuerzoolaangiografacoronaria[18,19].
Paralosadultossedentarios(edad>50aos)condiabetesqueestncomenzandounprogramadeejercicios,por
logeneralrealizamosunexamenfsicoyunelectrocardiogramadereposo(ECG).Adems,todoslosfactoresde
riesgodeECVdebensertratados(ver'controldelapresinarterial"acontinuaciny"dislipidemia"msabajo).
Nohaydatosdeensayosaleatoriosparaapoyarlarealizacinrutinariadepruebasdeesfuerzoenpacientes
asintomticoscondiabetesqueestnplaneandocomenzarunprogramadeejercicios[20,21].Ladecisinde
realizarpruebasdeestrsantesdecomenzarunprogramadeejerciciosdebeserindividualizada.
Nosotrosnosuelenrealizarlapruebadeesfuerzoenpacientesasintomticos,siempreycuandoestn
comenzandounprogramadeejerciciosuaveconprogresingradualsegnlatolerancia.Sinembargo,elmayor
riesgodeenfermedadcoronariaasintomticaenlaspersonascondiabetesyotrosfactoresderiesgosugiereque
unapruebadetoleranciaalejerciciopuedeconsiderarantesdecambiarlosnivelesdeejercicioenpacientescon
diabetesquetambintienenlacartidaoperifricaoenfermedaddelaarteriacoronaria.(Ver"Ladeteccinde
enfermedadcoronariaenpacientescondiabetesmellitus".)
Laevaluacinyeltratamientodelospacientesdiabticosconenfermedadcoronariaconocidaesrevisadoen
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detalleenotraparte.(Ver"Eltratamientodelinfartoagudodemiocardioenladiabetesmellitus"y"la
revascularizacincoronariaenpacientescondiabetesmellitusylaenfermedadcoronariademltiplesvasos".)
CondicionesdecomorbilidadLosadultoscondiabetestipo2estnenriesgodecomorbilidadesdistintosala
obesidad,lahipertensinyladislipidemia.Estostrastornos,quepuedenestarpresentesalmomentodel
diagnsticoosepuedendesarrollarconeltiempo,incluyenladiscapacidadauditiva,laapneadelsueo,
enfermedaddehgadograso,enfermedadperiodontal,eldeteriorocognitivo,depresinyfracturas[6].Paralos
pacientesconsignososntomasdeestascondiciones,sejustificalaevaluacinadicional.Examenanualporun
dentistaserecomiendaenambosdentadosynodentadopacientesdiabticos[22].(Ver"Etiologadelaprdida
enlosadultosdeescuchar"y"Visingeneraldelaapneaobstructivadelsueoenlosadultos"y"Epidemiologa,
caractersticasclnicasyeldiagnsticodelaenfermedaddehgadograsonoalcohlicoenlosadultos"y"La
gingivitisylaperiodontitisenadultos:Laclasificacinyeltratamientodental"y"Factoresderiesgoparael
deteriorocognitivoylademencia"y"Ladeteccindeladepresin"y"enfermedadseaenladiabetesmellitus".)
Algunosestudiossugierenunaumentodelriesgodeciertoscnceres(hgado,pncreas,endometrio,
decolon/recto,mama,vejiga)enpacientescondiabetestipo2,posiblementerelacionadasconlaobesidad
coincidente[2329de].Losadultoscondiabetestipo2tambintienenunmayorriesgodemortalidadporcncer.
Enunarevisinsistemticadelosdatosdepacientesindividualesde97estudiosprospectivos(820,900
pacientes),adultoscondiabetesencomparacinconlosquenotenanunmayorriesgodemuerteporcncer
(hazardratio[HR]CI1,25,95%01/19a01/31)[30].Elmayorriesgodemuerteseasociespecficamentecon
cnceresdehgado,pncreas,ovario,colonyrecto,pulmn,vejigaymama.Adems,elriesgorelativoseredujo
sustancialmentecuandoseconsideraronlosnivelesdeA1Cenlosanlisismultivariados,consistentesconun
efectodirectodelahiperglucemiaenelriesgodecncer.(Ver"Elcncercolorrectal:epidemiologa,factoresde
riesgoyfactoresdeproteccin"y"Epidemiologayetiolgicosasociacionesdecarcinomahepatocelular"y
"Epidemiologayetiologadeurotelial(clulastransicionales)decarcinomadelavejiga"y"Epidemiologay
factoresderiesgoparapancreticaexocrinacncer"y"Epidemiologa,patologaypatognesisdelcarcinomade
clulasrenales",seccin"Ladiabetesmellitus".)
Lospacientescondiabetesdebensometenrecomiendaelcribadodelcnceralaedadydegnero[6].(Ver"El
cuidadopreventivoenadultos:Recomendaciones",seccin"cncer".)
Controldelaglucemia
SeguimientoymetadeA1Cobjetivosdehemoglobinaglicosilada(A1C)enpacientescondiabetesdeben
adaptarsealapersona,elequilibriodelosbeneficiosdemostradosenloquerespectaalaprevencinyelretraso
enlascomplicacionesmicrovascularesconelriesgodehipoglucemia.Unobjetivorazonabledelaterapiapodra
serunvalordeA1C7.0porcientoparalamayoradelospacientes(utilizandounensayoalineadoconelControl
yComplicacionesdelaDiabetesTrial[DCCT]enlaqueellmitesuperiordelonormales6,0porciento)
(calculadora1).Objetivosglucmicosseestablecengeneralmentealgomsalta(porejemplo,<8porciento)para
lospacientesmayoresyaquellosconcomorbilidadesounaesperanzadevidalimitadaypocasprobabilidadesde
beneficiarsedelaterapiaintensiva.Uncontrolmsestricto(A1C<6porciento)puedenestarindicadosparacada
pacientecondiabetestipo1yduranteelembarazo.(Ver"Elcontrolglucmicoylascomplicacionesvascularesen
diabetesmellitustipo2",seccinsobre"objetivosglucmicos"y"Tratamientodeladiabetesmellitustipo2enel
pacientedeedadavanzada",seccinsobre"objetivosglucmicos"y"elcontrolglucmicoylascomplicaciones
vasculareseneltipo1diabetesmellitus",seccinsobre"objetivosglucmicos"y"diabetesmellitus
pregestacional:controldelaglucemiaprenatal",seccinsobre"MedicinyniveldeA1Cobjetivo'.)
Ensayosclnicosprospectivos,aleatorizados,comoelDCCT,elEstudioProspectivodeDiabetesdelReino
Unido(UKPDS),yelEstudioKumamotohandemostradoqueeltratamientointensivodirigidoalosnivelesms
bajosdelosresultadosdeglucemiaenlastasasdedisminucindelaretinopata,nefropatayneuropata[31a34
].Cada1porcientodecadaenA1Cseasociconmejoresresultadosynohuboningnefectoumbral.Estos
beneficiostienenquesersopesados
frenteaunaumentodelriesgodehipoglucemiagraveasociadaconlaterapia

intensiva(particularmenteenladiabetesdetipo1).Aunqueelobjetivodelasintervencionesintensivasenestos
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estudiosfuelanormoglucemia,conunniveldeA1Cdemenosde6.1porciento,elA1Cmediaalcanzadaenlos
gruposdeterapiaintensivadeestosensayosfuedealrededorde7porciento.(Ver"Elcontrolglucmicoylas
complicacionesvascularesendiabetesmellitustipo1"y"controlglucmicoylascomplicacionesvascularesen
diabetesmellitustipo2",laseccinsobre"laenfermedadmicrovascular'.)
Laimportanciadelcontrolglucmicoestrictoparalaproteccincontralasenfermedadescardiovasculares(ECV)
enladiabetessehaestablecidoenelDCCT/EpidemiologadelaDiabetesyComplicacionesIntervenciones
(EDIC)Estudioparaladiabetestipo1[35].Sinembargo,losensayosqueexaminanlosefectosdelaterapia
intensiva(alcanzanlosnivelesdeA1Cdeaproximadamente6,5encomparacinconel7,5porciento)sobrelas
enfermedadescardiovascularesenlospacientesconeltipodelargadata2diabetestenantampoconingnefecto
[36]oseasociaronconunamayormortalidadglobalycardiovascular[37].Porlotanto,losensayosenpacientes
condiabetestipo2quealcanzaronnivelesdeA1Cdeaproximadamente6.5porcientotenanenfermedad
microvascularmsbajo,peroobiennomejoresopeoresefectoscardiovasculares.Estosensayossonrevisados

endetalleporseparado.(Ver"Elcontrolglucmicoylascomplicacionesvascularesendiabetesmellitustipo2",la
seccinsobre"laenfermedadmacrovascular'.)
Enbaseaestosdatos,laAsociacinAmericanadeDiabetes(ADA)recomiendalassiguientes[6]:
Apunteparalograrlaglucemianormal,normalocasi,conunametadeA1C<7porciento.Objetivosms
estrictos(esdecir,unniveldeA1Cnormal<6,5porciento)sepuedenconsiderarenlospacientes
individuales.Losobjetivosdeltratamientomenosrigurosos(porejemplo,<8porciento)puedeserapropiado
paralospacientesconantecedentesdehipoglucemiagrave,lospacientesconesperanzadevidalimitada,
adultosmayoresypersonasconcondicionesdecomorbilidad.
ObtenerunaA1Cporlomenosdosvecesalaoenpacientesqueestncumpliendoconlosobjetivosdel
tratamientoyquetienenuncontrolglucmicoestable,ytrimestralmenteenlospacientescuyaterapiaha
cambiadooquenoestncumpliendoconlosobjetivosglucmicos.
Laterapianofarmacolgicoenladiabetestipo2Haytrescomponentesprincipalesdelaterapiano
farmacolgicadelaglucemiaenladiabetestipo2(ver"Elmanejoinicialdelaglucosaensangreenadultoscon
diabetesmellitustipo2",laseccinsobre"lamodificacindelestilodevidaintensivo'):
Modificacindeladieta
Ejercicio
Reduccindepeso
Ademsdemejorarelcontrolglucmico,estoscambiosenelestilodevidatambinlentaprogresinde
intoleranciaalaglucosaaladiabetesmanifiestos[38](ver"Prevencindeladiabetesmellitustipo2").Ladietay
elejerciciosoncomponentesimportantesdelaterapiaenpacientescondiabetestipo1.(Vase"Consideraciones
nutricionalesendiabetesmellitustipo1"y"consideracionesnutricionalesendiabetesmellitustipo2"y"Los
efectosdelejercicioenadultoscondiabetesmellitus".)
Eltratamientoquirrgicodelospacientesobesoscondiabetesresultadosenungrangradodeprdidadepeso
sosteniday,enparalelo,lasmejorasmsimportantesenelcontroldelaglucosaensangre(ver"Manejodela
hiperglucemiapersistenteendiabetesmellitustipo2",laseccinsobre"Eltratamientoquirrgicodelaobesidad'
).Lafarmacoterapiaparalaprdidadepesotambinpuedeserutilizadoparapacientescondiabetestipo2,pero
nopuedesostenersedemaneraefectivadebidoalosefectossecundarios.(Ver"Laobesidadenlosadultos:la
terapiademedicamentos".)
Laterapiafarmacolgicaparaladiabetestipo2LaADAylaAsociacinEuropeaparaelEstudiodela
Diabetes(EASD)emitieronunadeclaracin2006deconsensoparalagestindelaglucemiaenladiabetestipo2,
quesehaactualizadoconregularidad[3941].Debidoaladificultadenlograrymantenerlaglucemiametay
prdidadepesosignificativa,elgrupodeconsensollegalaconclusindequelametforminadebeiniciarel
tratamientoconcurrenteconlaintervencindelestilodevidaenelmomentodeldiagnstico.(Ver"Elmanejo
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inicialdelaglucosaensangreenadultoscondiabetesmellitustipo2".)
Lasopcionesteraputicasparalospacientesquenolaterapiainicialconlaintervencindeestilodevidayla
metforminasonparaagregarunsegundoagenteoraloinyectable,incluyendolainsulina,oparacambiarala
insulina(algoritmo1).(Ver"Manejodelahiperglucemiapersistenteendiabetesmellitustipo2"y"terapiade
insulinaenladiabetesmellitustipo2".)
Independientementedelarespuestainicialalaterapia,lahistorianaturaldelamayoradelospacientescon
diabetestipo2esparalasconcentracionesdeglucosaensangreyA1Caaumentarconeltiempo(figura5)
[31,42].ElUKPDSsugierequeelempeoramientodeladisfuncindelasclulasbetaconlaliberacindeinsulina
disminuyfueelprincipalresponsabledeprogresindelaenfermedad[42].Msgraveresistenciaalainsulinao
disminuyeelcumplimientoconelrgimendeladietatambinpuedecontribuiralaprogresin.
Pacientesdiabticostipo2amenudonecesitangrandesdosisdiariasdeinsulina(>65unidadesporda,ya
menudomuchoms)paraconseguiruncontrolglucmicoaceptable.Lamayoradelospacientescondiabetes
tipo2puedensertratadosinicialmenteconunaodosinyeccionesdiarias,encontrasteconlospacientescon
diabetestipo1paraloscualesestindicadalaterapiaintensivadeinsulinaconmltiplesinyeccionesdiarias.(Ver
"Laterapiaconinsulinaenladiabetesmellitustipo2"y"Gestindelaglucosaensangreenadultoscondiabetes
mellitustipo1".)
REDUCIRELRIESGODEENFERMEDADmacrovascularreduccindelosfactoresderiesgoagresivo
disminuyeelriesgodecomplicacionesmacrovascularesenpacientescondiabetes.Porlotanto,dejardefumar
esesencialparalospacientesquefuman.Morbilidadcardiovasculartambinsepuedereducirsignificativamente
contratamientoagresivodelahipertensin,elcolesterol(objetivolipoprotenasdebajadensidad[LDL]demenos
de100mg/dL[2.6mmol/L]),yelusodelaaspirina(75162mg/da)enpacientesconoenaltoriesgode
enfermedadcardiovascular(ECV).
Loshombresylasmujerescondiabetestienenunmayorriesgodedesarrollarymorirdeenfermedades
cardiovasculares[30,43,44].Encomparacinconlosnodiabticos,loshombresylasmujerescondiabetesha
disminuidolaesperanzadevida(deseisaochoaosmenos).Enelmomentodeldiagnsticodeladiabetestipo
2,muchospacientesqueyatienenunoomsfactoresderiesgodeenfermedadmacrovascular(obesidad,
hipertensin,dislipidemia,tabaquismo)ymuchostienenevidenciadeaterosclerosisabierta(pasadoelinfartode
miocardio[MI],cambiosisqumicosenelelectrocardiograma,oenfermedadvascularperifrica)[7,45,46].(Ver
"Elsndromemetablicosndrome(resistenciaalainsulinaosndromeX)".)
Unaseriedefactoresderiesgomodificablesparalaenfermedadcardacacoronaria(CHD,aumentodelcolesterol
LDL,disminucindelipoprotenasdealtadensidad[HDL]colesterol,lapresinarterialsistlicaelevada,
hiperglucemia,tabaquismo)seidentificaronenunacohortedemsde3.000diabticostipo2delosEstados
UnidoProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)[47].Estasyotrasobservacionessugierenqueunareduccin
sustancialdelamortalidadcardiovascularpodralograrsepordejardefumar,tratamientoagresivodela
hipertensinyladislipidemia,yposiblementediariadedosisbajadeaspirina(figura6)[48].(Ver"reduccin
multifactorialfactorderiesgo'acontinuacin.)
Conrespectoalareduccindelriesgodeenfermedadcardiovascularentrelospacientescondiabetestipo2,el
beneficiodecontroldepresindebuenasangrehasidoconfirmada,mientrassebeneficiandeunestrictocontrol
delaglucemianosehademostradodemaneraconcluyente[49].Entrelospacientescondiabetestipo1,el
controldeladiabetesysuscomplicacionesTrial/EpidemiologadelaDiabetesIntervencionesyComplicaciones
(DCCT/EDIC)estudiodemostraronalargoplazoenbeneficiodelagestinintensivodelaglucemiaenlos
resultadoscardiovasculares,reducirlasenfermedadesdelcoraznfatalynofatalyaccidentecerebrovascularen
un57porcientoencomparacinconelcontroldeladiabetesconvencional[35].(Ver"Elcontrolglucmicoylas
complicacionesvascularesenladiabetesmellitustipo1"y"controlglucmicoylascomplicacionesvascularesen
ladiabetesmellitustipo2"y"Tratamientodelahipertensinenpacientescondiabetesmellitus".)
DejardefumarUnaencuestarealizadaenlosEstadosUnidos(2001a2010)encontrquelaprevalencia
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ajustadadetabaquismofuemenoryparadejardefumarentrelosadultosmayoresconversussindiabetes[50].
Unmetaanlisisdemuchosdelosensayosdereduccinderiesgocardiovascularmostraronquelacesacinde
fumartuvounbeneficiomuchomayorsobrelasupervivenciadelamayoradeotrasintervenciones(figura6)[48].
Estoshallazgossugierenquelainterrupcindelconsumodetabacoesunodelosaspectosmsimportantesde
laterapiaenpacientesdiabticosquefuman.(Vase"Visingeneraldelagestinparadejardefumarenlos
adultos".)
AspirinaParalaprevencinsecundariadelaenfermedadcardiovascularenpacientescondiabetes,se
recomiendalaaspirina(75a162mgalda).Paralaprevencinprimariadelasenfermedadescardiovascularesen
lospacientescondiabetestienenunmayorriesgocardiovascular(riesgoa10aos>10porciento),lesugerimos
aspirina(75a162mgalda),aunquelaevidenciaqueapoyaesteenfoqueesdbil.Noutilizamosrutinariamente
aspirinaparalaprevencindelasenfermedadescardiovascularesenlosadultoscondiabetesconbajoriesgo
(riesgodeECVa10aos<10porciento).(Ver"Directrices"abajo.)
LosmritosdediariodeaspirinaterapiaenpacientesconECVexistentessonampliamenteaceptadas.Unmeta
anlisisdelacolaboracindelosautoresdelosensayosantitrombticos'delosensayosaleatoriosdetratamiento
antiplaquetarioparalaprevencinsecundariadelasenfermedadescardiovascularesenpacientesdealtoriesgo
mostrquelaaspirinaprodujoreduccionesestadsticamentesignificativasyclnicamenteimportantesenelriesgo
deposteriorIM,ictusymuertevascularentreunaampliagamadepacientesdealtoriesgodeaccidente
cerebrovascular(infartoagudodemiocardiooisquemia,anginainestable,infartodemiocardiopreviooaccidente
cerebrovascular,enfermedadarterialperifrica,yotrosgruposdealtoriesgo)[51].(Vea"Beneficiosyriesgosdela
aspirinaenlaprevencinprimariaysecundariadelaenfermedadcardiovascular".)
Enelsubgrupodepacientescondiabetes,hubounasignificativadisminucinde7porcientodeacontecimientos
cardiovascularesgraves[51].Delmismomodo,enelProyectodePrevencinPrimaria,laaspirina(100mg/da)
seasociconunareduccinnosignificativadel10porcientoenloseventoscardiovascularestotalesenel
subgrupodepacientescondiabetes(riesgorelativo[RR]0,89ICdel95%:0,62a1,26)encomparacinconuna
reduccindel30porcientoensujetosnodiabticos(RR0,69ICdel95%0,53,90)[52].(Vea"Beneficiosy
riesgosdelaaspirinaenlaprevencinprimariaysecundariadelaenfermedadcardiovascular".)
Estosensayossugierenquelaaspirinapuedesermenoseficazenlaprevencindeeventoscardiovascularesen
pacientescondiabetes.Losensayosqueevalanelbeneficiodelaterapiaconaspirinadiariaespecficamenteen
pacientescondiabetesmuestranlosiguiente[53a56]:
EneltratamientoprecozdelaretinopatadiabticaStudy(ETDRS),lospacientescondiabetesconysin
ECVfueronasignadosalazaralaaspirina(650mgalda)oplacebo[53].Elriesgorelativoentretodoslos
pacientestratadosconaspirinafuede0,91(IC99%0,751,11)paralamuertey0,83(IC99%0,661,04)para
lafatalynofatalMI.
Enlaprevencindelaprogresindelaenfermedadarterialyladiabetes(POPADAD)ensayo,1276adultos
delReinoUnidoconeltipo1otipo2diabetesconenfermedadarterialperifricaasintomtica(tobillondice
depresinbraquialdel0.99)fueronasignadosalazaralaaspirina(100mgdiarios)msunantioxidante,la
aspirinasola,antioxidantesolo,odobleplacebo[55].Duranteunamedianade6,7aosdeseguimiento,
hubo116y117eventosfatalesynofatalescardiovascularesenlaaspirinaylosgrupossinaspirina,
respectivamente(HRdepuntofinalprimariocompuestodemuerteporenfermedadcoronariaoaccidente
cerebrovascular,IMnomortaloictus,oporencimadelostobillosamputacindeisquemiacrticadel
miembro0,98ICdel95%:0,76a1,26).
EnelProyectodePrevencinjaponesaprimaria,14,658pacientes(60a85aos)confactoresderiesgo
cardiovascular(hipertensin,dislipemiaodiabetes),perosinantecedentesdeECV,fueronasignadosalazar
aunadosisbajaderecubrimientoentricoaspirina(100mgunavezalalda)osinaspirina[56].
Aproximadamenteunterciodelospacientestenandiabetes.Elensayoseinterrumpitempranodespusde
unamedianadeseguimientodecincoaosdebidoalainutilidad.Nohubodiferenciasenlatasadela
variableprincipalcompuesta(nmerototaldeeventosaterosclerticos[IMnofatal,stokenofatal,muerte
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cardiovascular],193frentea207eventosenelgrupodecontrol,derecursoshumanos0,94ICdel95%:
0,77a1,15).HuboreduccionessignificativasenelnmerodepacientesconIMnofatal(20frentea38)yel
ataqueisqumicotransitorio(19frentea34),ambosresultadossecundarios,peronohabaunmayorriesgo
deeventoshemorrgicosgraves(62frentea34).Enelsubgrupodepacientescondiabetes,elnmerototal
deeventosaterosclerticosfuemenorenelgrupodeaspirina,peroladiferencianofueestadsticamente
significativa(86frentea98,HR0,89,95%CI0.661.18).
Engeneral,latasadeeventoscardiovascularesfuebaja,loquelimitalacapacidaddelapruebapara
detectardiferenciasentrelosgruposdetratamiento.Adems,lapruebanofueciegaocontroladacon
placebo,y10porcientodeloscontrolesestabantomandoaspirinaparaelfinaldeljuicio.Lageneralizacin
deesteestudioparalaspoblacionesoccidentalesconunmayorriesgocardiovascularesdesconocido.
Porlotanto,losensayosenpacientescondiabetesnomuestranunbeneficiosignificativodelaaspirinaparala
prevencinprimariadeeventoscardiovasculares.Ladecisindeusarlaaspirinaparalaprevencindeeventos
cardiovascularesenpacientescondiabetesdebehacersemediantelatomadedecisionescompartidaattulo
individual,teniendoencuentalosbeneficiosyriesgospotenciales.Esprobablequeexistaunciertonivelderiesgo
deeventoscardiovascularesquesetraduciraenunarelacinpositivabeneficioriesgo.Ensayosmsgrandesen
pacientessinenfermedadvascularabierta,peroqueestnenaltoriesgodedesarrollarquesonnecesariospara
aclararestacuestin.Dosgrandesensayosqueinvestiganelpapeldelaaspirinaparalaprevencinprimariade
eventoscardiovascularesenpacientescondiabetesestnenmarcha[5759].
SangradoUnodelosprincipalesefectosadversosdelaaspirinaeselsangrado.EstudiodeSaluddeLos
EstadosUnidosPhysicians'encontrunatendencianosignificativahaciaunaumentoenelaccidente
cerebrovascularhemorrgicoyunmayorriesgodehemorragiagastrointestinalenlosquetomaronaspirina[60].
Enelensayojaponssehadescritoanteriormente,seprodujounaumentodelahemorragiaintracranealnofatal
(23frentea10eventos)ylahemorragiasubaracnoidea(ochofrenteacuatroeventos)enlospacientesasignados
algrupodeaspirina[56].Hemorragiaextracranealrequieretransfusinuhospitalizacintambinfuems
frecuenteenelgrupodeaspirina(62frentea34eventos,derecursoshumanos1,85ICdel95%:1,22a2,81).
Enunestudiodecohortedebasepoblacionaldeexaminarlaincidenciadegastrointestinalyhemorragia
intracranealenpacientesconysindiabetesdetomaraspirina,latasadeincidenciadehemorragiasgravesfue
similarenlospacientesconysindiabetes(5,5y5,8por1.000personasao)[61].Lapresenciadeladiabetesen
saumentlaincidenciadesangradomayor,independientementedelusodelaaspirina.Antelafaltadeusodela
aspirina,latasadeincidenciadehemorragiasgravesfue5,35y3,32por1.000personasaoenlospacientescon
ysindiabetes.Estosdatossugierenqueeltratamientoconaspirinaaumentaslomarginalmenteelriesgode
sangradoenpacientescondiabetes.Siesteresultadosedebealareduccindelaeficaciadelaaspirinaenla
supresindelafuncinplaquetariaenpacientescondiabetes,sepuedeexplicarporqulaaspirinaesmenos
eficazenlaprevencinprimariadeeventoscardiovascularesenpacientescondiabetesqueenaquellossin
diabetes.
Laaspirinanopareceaumentarlascomplicacioneshemorrgicasdelaretinaenpacientesconretinopata
diabtica,aunqueavanz.EnlaretinopatadiabticaEstudiotratamientoprecoz,lospacientesconinsuficiencia
renallevealaretinopatadiabticanoproliferativaoprincipiosproliferativaseveratenanunojotratadoconla
dispersinfotocoagulacinretiniana.Los3711participantesfueronasignadosalazarpararecibiraspirina(650
mg/da)oplacebo.Duranteelestudio,peridicafotografadelfondodelosojosquenorecibenla
fotocoagulacindetectahemorragiasvtreasoprerretinianasen32frentea30porcientodelospacientestratados
conaspirinaoplacebo,respectivamente[62].Aproximadamenteel40porcientodeestashemorragiasprodujouna
prdidadelaagudezavisualamenosde20/40.Sinembargo,lagravedadylafrecuenciadelaresolucinde
estashemorragiasnofuerondiferentesentrelaaspirinaylosgrupostratadosconplacebo.
Esteestudio,ascomounmetaanlisisdeotrosensayosclnicosaleatorios,llegaronalaconclusindequeno
habacontraindicacionesocularesparaelusodelaaspirina(650mg/da)enpersonascondiabetesquerequieren
estemedicamentoparaeltratamientodelasenfermedadescardiovascularesodeotromdicoindicaciones
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[62,63].
DirectricesConbaseenestosdatos,laAsociacinAmericanadeDiabetes(ADA)ylaAsociacin
AmericanadelCorazn(AHA)recomiendanelsiguienteenfoque[6,64].
Laaspirina(75162mg/da)serecomiendaparalaprevencinsecundariaenpacientesdiabticoscon
antecedentesdeinfartodemiocardio,elbypassvascular,accidentecerebrovascularoataqueisqumico
transitorio,enfermedadvascularperifrica,claudicacin,oanginadepecho.
Laaspirina(75162mg/da)serecomiendaparalaprevencinprimariaentodopacientecondiabetestienen
unmayorriesgocardiovascular(riesgoa10aos>10porciento),queincluiraalamayoradeloshombres>
50aosymujeres>60aosquetienenalunfactormnimoadicionalderiesgocardiovascular(porejemplo,
eltabaquismo,lahipertensin,laobesidad,laalbuminuria,dislipidemia,oantecedentesfamiliaresde
enfermedadcoronaria).LaADAreconocequelaevidenciaparaapoyarestarecomendacinesdbil.
Laaspirinanoserecomiendaparalospacientesdiabticosmenoresde30aosdebidoalafaltadepruebas
debeneficio,ylaaspirinaestcontraindicadabajolaedadde21aosdebidoaunmayorriesgodesndrome
deReye.
Elclopidogrel(75mg/da)serecomiendaparalospacientesconECVydocumentadoaspirinaalergia.(Ver
"Laprevencinsecundariadelaenfermedadcardiovascular",seccin"terapiaantitrombtica'.)
Apesardeestasrecomendaciones,laaspirinaenpacientescondiabetesesbastantebajo:74y38porcientoen
pacientesconosinenfermedadcardiovascular,respectivamente[65].
ControldelapresinarterialLahipertensinesunproblemacomneneltipo1y,especialmente,enla
diabetestipo2.LaADArecomiendamedirlapresinarterialencadavisitadiabetesrutina[21,66].Eltratamiento
tempranoyeficazdelapresinarterialesimportante,tantoparaprevenirlasenfermedadescardiovascularesy
reduciralmnimolatasadeprogresindelanefropatadiabticayretinopata.
Entrelospacientescondiabetes,haypruebasmoderadasdeapoyarunobjetivodepresinarterialinferiora
140/90mmHgentodoslospacientesylaevidenciamsdbilapoyoaunobjetivodepresinarterialinferiora
130/80mmHg.Estascuestionesylaeleccindelosfrmacosantihipertensivossediscutenendetallepor
separado.(Ver"Eltratamientodelahipertensinenpacientescondiabetesmellitus",laseccinsobre"lapresin
arterialmeta'y"Eltratamientodelanefropatadiabtica".)
Dislipidemiaanomalaslipdicassoncomunesenpacientescondiabetesmellitus,y,sinduda,contribuyenal
aumentoderiesgodeECV.LaADArecomiendaelcribadodetrastornosdelpidosalmenosanualmenteen
pacientesdiabticos,ymsamenudosiesnecesarioparaalcanzarlosobjetivos[21,66].Losadultosconvalores
delpidosdebajoriesgo(LDL<100mg/dl[2,6mmol/L],HDL>50mg/dl[1,3mmol/L],ytriglicridos<150
mg/dl[1,7mmol/L])puedeserlaspruebascadadosaos.
Nosotrosyotrosrecomendamoslaintervencindeestilodevida(dieta,prdidadepeso,aumentodelaactividad
fsica)paramejorarelperfillipdicoentodoslospacientescondiabetes[6].Lainiciacindelasestatinassebasa
enelriesgocardiovascularenlugardeunniveldecolesterolLDL.Enlospacientesconenfermedad
cardiovascularclnicaomayoresde40aos,eltratamientoconestatinasdebeaadirsealaintervencindeestilo
devida,independientementedelosnivelesdelpidosbasales(tabla4).ParalospacientessinECVclnicay
menoresde40aos,eltratamientoconestatinaspuedeconsiderarseademsdelaintervencindeestilodevida
enlospacientesconmltiplesfactoresderiesgodeECV.Laintensidaddelaterapiaconestatinaspuedeser
ajustadaenbasealosefectossecundarios,latolerabilidadylosnivelesdecolesterolLDL.EnpersonassinECV
abierta,elLDLobjetivoes<100mg/dl(2,6mmol/l),mientrasqueenlospacientesconECVabierta,unobjetivo
disminuirelcolesterolLDL(<70mg/dl[1,8mmol/L])esunaopcin[21].Losnivelesdetriglicridos<150
/dLmg(1,7mmol/L)ylosnivelesdeHDL>40mg/dl(1.0mmol/L)paraloshombresy>50mg/dl(1.3
mmol/L)paralasmujeressonpreferibles.
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Eltratamientoptimodeladislipidemiasediscuteendetalleporseparado.(Ver"Eltratamientodeloslpidos
(incluyendohipercolesterolemia)enlaprevencinprimaria",seccin"Orientacingeneral"y"Tratamientodelos
lpidos(incluyendohipercolesterolemia)enlaprevencinsecundaria",seccin"Eltratamientodeladiabetes"y"La
intensidaddelaterapiahipolipemianteenlaprevencinsecundariadelaenfermedadcardiovascular",seccin"
Resumenyrecomendaciones"y"Losensayosclnicosdelareduccindelcolesterolenpacientescon
enfermedadcardiovascularodiabetes",seccin"ensayoACCORDLipid'.)
LametforminaLametforminahasidosugeridoparareducirelriesgodecomplicacionesmacrovasculares,con
independenciadesusefectossobreelcontrolglucmico.Sinembargo,esteefectoestlejosdeserestablecido.
Estostemassediscutenendetalleenotraparte.(Ver"Elcontrolglucmicoylascomplicacionesvascularesen
diabetesmellitustipo2",seccin"UKPDS"y"Lametforminaeneltratamientodeadultoscondiabetesmellitus
tipo2".)
ReduccindelosfactoresderiesgomultifactorialElbeneficiodelaintervencindemltiplesfactoresde
riesgoparareducirelriesgocoronarioenladiabetestipo2sedemostrenlarelativamentepequeaSteno2de
pruebade160sujetosconmicroalbuminuriaquefueronasignadosalazaralaterapiaconvencionalounrgimen
deterapiaintensiva,queincluidolosiguiente[67]:

Reduccindegrasaenladieta
Luzdeejerciciomoderado
Dejardefumar
elcontrolestrictodelaglucemia(objetivodeA1C<6,5porcientoconlaterapiaintensiva)
controldelapresinarterialTight(objetivo<140/85mmHgdurantelamayorpartedelestudioy<130/80
mmHgenlosltimosdosaos)
enzimaconvertidoradeangiotensina(ACE)inhibidordelaterapia,independientementedelapresinarterial
terapiahipolipemiante(colesteroltotalobjetivo<190mg/dl[4,9mmol/L]durantelamayorpartedelestudio
y<175mg/dl[4,5mmol/L]durantelosltimosdosaosobjetivodetriglicridosensueroenayunas<150
mg/dl[1,7mmol/L])
Laaspirina
LavitaminaC,lavitaminaD,cidoflicoyelpicolinatodecromo

Lasdiferenciasalcanzadosentrelosdosgruposrevelaronmejorassignificativamentemayoresconlaterapia
intensivaenelcontrolglucmico(A1C0,5frentea0,2porcientoconlaterapiaconvencional),elcontroldela
presinarterial(14/12frente3/8mmHg),yelcolesteroltotal(50frente3mg/dl[1,3frentea0,08mmol/L]).
Aunamediade7,8aos,lospacientesenterapiaintensivatuvieronunareduccinsignificativaenelpuntofinal
agregadaprincipaldemuertecardiovascular,IMnofatal,revascularizacinmiocrdica,laintervencincoronaria
percutnea,derramecerebral,amputacinocirugavascularperifrica(18frentea38porciento,HR0.47,IC
95%:0,22a0,74).Reduccionessignificativastambinseobservaronenlaprogresindelanefropata,retinopata
yneuropataautonmica.
Traselestudiodeintervencintermin,130pacientesrestantesparticiparonenunestudioobservacionalde
seguimiento(5,5aos),tiempoduranteelcualsealentatodoslosparticipantesaseguirlaspautasde
tratamientomultifactorialintensivo[68].Alfinaldelperododeseguimiento,losvaloresdeA1Cfueronsimilaresen
losgrupospreviamenteasignadosalaterapiaintensivayconvencional(7,7y8,0porciento,respectivamente).La
presinarterial,ndicedemasacorporal(IMC),yelayunodelcolesterolsricoydetriglicridostambinfueron
similares.
Durantetodoelperododeseguimiento(13,3aos),hubomenosmuertes(30versus50porciento)enelgrupode
terapiaintensiva(CRIdemuerte0,54ICdel95%:0,32a0,89).Laterapiaintensivatambinseasociconun
menorriesgodemuertecardiovascular(HR0,43ICdel95%:0,19a0,94),queeraunavariablesecundaria
predefinida.Laprogresindelaretinopatadiabtica,nefropatayneuropataautonmicaocurriconmenos
frecuenciaenelgrupointensivo.Estosresultadossugierenunbeneficiosostenidodelareduccindelriesgo
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multifactorial.
Apesardelaevidenciadequelareduccindelosfactoresderiesgoagresivodisminuyeelriesgode
complicacionestantomicroymacrovascularesenpacientescondiabetes,lagranmayoradelospacientesno
alcanzarlasmetasrecomendadasparaA1C,controldelapresinarterial,ylagestindeladislipemia[67,69].
EsdedestacarqueslounpacienteenelestudioStenoobservacionaldescritoanteriormentealcanzloscinco
objetivosdeltratamientoalfinaldelseguimiento.Porlotanto,renovadosesfuerzosparaaplicarlasestrategiasde
reduccindefactoresderiesgomultifactorialtempranoenelcursodeladiabetestipo2sonnecesarios.(Ver
'Adecuacindelaatencin'acontinuacin.)
OTROSASPECTOSDEMANTENIMIENTODELASALUD
MantenimientodelasaludderutinaExistelaposibilidaddequeelclnicoapasarporaltoelmantenimiento
delasaludnodirigidoespecficamentealadiabetes,dadalaintensidadylacomplejidaddelaatencinnecesaria
paralaprevencinytratamientodelascomplicacionesenpacientesdiabticos[70].(Ver"Elcuidadopreventivo
enadultos:Recomendaciones".)
VacunacinLospacientescondiabetesmellitusdebenrecibirlavacunacinantigripalanualylavacunacin
antineumoccica,repitiendolavacunaneumoccicaunavezdespusdelaedadde65aossilavacunacin
inicialeraantesdelos65aoslavacunacincontralahepatitisBsedebedaralosadultosnovacunadoscon
diabetesmellitusquesonlasedades19a59aos.Paralospacientesmayorescondiabetes,lavacunacinse
puedeadministraraladiscrecindelmdicotratantebasndoseenelriesgodeadquirirvirusdelahepatitisB
(VHB)ylaprobabilidaddeunarespuestainmuneadecuadaalavacunacin.Estarecomendacinsebasaenlos
brotesdehepatitisBenpacientesquefueronsometidosacontroldelaglucemiaenhogaresdeancianoso
centrosdevidaasistida,unposterioranlisisdelriesgodecontraerelVHBentretodoslosdiabticosenlos
EstadosUnidos,yunanlisisdecostoefectividad[71].Enlosestudiosobservacionales,vacunacontralagripe
hademostradoserigualmenteeficazenadultos<65aosdeedadcondiabetesqueenlaspersonasmayorescon
osindiabetes[72,73].Elttanosyladifteriavacunastambindebenactualizarse.(Ver"lavacunacincontrala
hepatitisBvirus"y"lavacunacintoxoidetetnicodiftricoenadultos".)
LasmujeresenedadfrtilAnticoncepcinyplanificacindelembarazosedebendiscutircontodaslas
mujeresdiabticasquesonpremenopusicas.Paralasmujeresquenodeseanquedarembarazadas,la
AsociacinAmericanadeDiabetes(ADA)directricesestablecenquelaseleccindeunmtodoanticonceptivo
paraunpacienteindividualdebenutilizarlasmismaspautasqueseaplicanalasmujeressindiabetes[74](vase
"Visingeneraldelaanticoncepcin").PautasdelColegioAmericanodeObstetrasyGineclogos(ACOG)son
mscautelososyrecomendar"alaspreocupacionestericas"queelusodeanticonceptivosoralesselimitara
lasmujeresdiabticasquenofumanquesonmenoresde35aosysonsinhipertensin,nefropata,retinopata,u
otroenfermedadvascular[75](ver"Riesgosyefectossecundariosasociadosconlosanticonceptivosde
estrgenoyprogestina").Serecomiendautilizarelmtodomsfiabledeanticoncepcin,cuandonoest
contraindicadoporotrosproblemasdesalud,debidoaqueelriesgodeunembarazonoplanificadoes
significativo.
Paralasmujerescondiabetesqueestncontemplandoelembarazo,elasesoramientoantesdelembarazoyla
planificacinesimportante.Antesdelembarazo,controldelaglucemiadebeseroptimizado,yambosenzima
convertidoradeangiotensina(IECA)yestatinasdebeinterrumpirse(tabla5).(Ver"Ladiabetespregestacional:el
asesoramientopreconcepcional,laevaluacinylagestin".)
ADECUACINDECUIDADOnivelesApesardeextensosdatosquesugierengrandesbeneficiosconlas
estrategiasdeprevencinytratamiento,ypesealacrecienteatencindelosmedios,muchospacientescon
diabetesnoestnrecibiendorecomendadadeatencindelasalud,incluidoslosancianos[76,77]yaquelloscon
dominiolimitadodelIngls,dificultadesfinancieras,ycomorbilidadescomplejas[21,78,79].Inclusocuandose
obtienenlosdatosdedeteccinrecomendadas,losndicesdeajustedelamedicacinparatratarlosresultados
anormalessonbajos[80,81].
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Hayvariasrazonesparalagrandiscrepanciaentreloquesedebehaceryloqueseesthaciendo:
Eltratamientodelaenfermedadagudaycrnicalaprcticamdicatradicionalseorganizapararesponder
rpidamentealosproblemasdelospacientesagudos,peronosirveadecuadamentelasnecesidadesdelas
personasconunaenfermedadcrnicacomoladiabetesmellitus[82].
inerciaclnicaNohacerajustesenunrgimenteraputicoenrespuestaaunresultadoclnicoanormalse
hadenominado"inerciaclnica"[83].Numerososfactorespuedensercontributiva:faltadeconocimientode
losobjetivosteraputicos,larenuenciaatratarenfermedadesasintomticas,lapreocupacinporlacantidad
depastillasdelpaciente,laslimitacionesdetiempo,olaatencinalascuestionesmdicasagudasque
tienenprioridadsobrelagestindelosfactoresderiesgo[84].Enunestudiodelasmodificacionesenla
terapiaparadiversascondicionesderiesgocardiovascular,sehicieronajustesenlosmedicamentosparael
66porcientodelospacientescuyahemoglobinaglicosilada(A1C)nivelera>8porciento[84].
LafaltadeunsistemaorganizadoparalaatencinLosresultadossonmejorescuandolospacientes
diabticossevenenelcontextodelosprogramasorganizadosconunequipocoordinadodeprofesionales
delasalud[21,85].Sinembargo,lamayorpartedeladelosensayosqueexaminanlaeficaciadelos
programasdecontroldeenfermedadesinformanresultadosindirectos(porejemplo,A1C,lipoprotenasde
bajadensidad[LDL]colesterol)enlugardelosresultadosimportantesparaelpaciente,comolacalidadde
vida,lasenfermedadescardiovasculares(ECV),ylamortalidad[86].
Variosenfoqueshansidojuzgadosconelfindemejorarlaatencindelospacientescondiabetes.Estosincluyen
lossiguientes:

"miniclinicsDiabetes"[87,88]
Unamejororganizacinyprestacindelaeducacindelpaciente[89,90]
Estructuradointervencinconductual[91,92]
Gestinporespecialistasenenfermerabajolasupervisindeundiabetlogo[93,94]
losprogramasdegestindeenfermedadesmultidisciplinarios[9597]
visitasmdicasGrupo[98]
intervencinTeleasistenciaatravsdesistemasbasados
enlawebodispositivosmviles[99101]

Elcrecienteusoderegistroselectrnicosdesaludconpautasyrecordatoriosincrustadosenelpuntodeatencin
sobrelasintervencionesapropiadaspuedehacerqueseamsfcilparaentregarcuidadodeladiabetesms
apropiadoenunaseriedeajustes.Losprocesosdelaatencin(elrendimientodelexamendelaretina,examende
lospies,lasmedicionesdeA1C,pruebasdelpidos,elcribadonefropata,lavacunacincontralagripe,la
aspirinaterapia)sepuedenmejorarmsfcilmenteporlasintervencionesdecontroldeenfermedadesquelos
resultadosintermedios(controldelapresinarterial,controldeloslpidos,oniveldeA1C)[97].
Variasorganizacionesestnalentandoadhesinalasnormasderutinadelaatencinparalospacientes
diabticosportablasdeauditora,oalpedirdatossobremuestrasaleatoriasdelospacientesdiabticos.El
conjuntomsampliodemedidasdediabetesfuelanzadoporlaAsociacinAmericanadeDiabetes(ADA),
copatrocinadoporelComitNacionaldeAseguramientodelaCalidad.Proveedoresogruposdeprestadores
individualespuedenaplicarpararecibirelreconocimientodequeestnentregandounciertoniveldecuidadodela
diabetes.Reconocimientorequiererevisindelahistoriaclnica,datosdelaboratorio,yunaencuestaylas
medidasdelpacienteojos,piesycuidadorenalreduccindelriesgocardiacocontroldelaglucemiayla
satisfaccindelpaciente(tabla6).MsinformacinestdisponibleatravsdelComitNacionalde
AseguramientodelaCalidad.
INDICACIONESDEREFERENCIASerecomiendalaterapiaintensivadeinsulinaparalamayoradelos
pacientescondiabetestipo1,yporlotantolospacientescondiabetestipo1debenserreferidosaun
endocrinlogoparaelmanejodeladiabetes.
Lamayoradelospacientescondiabetestipo2(superioral90porciento)recibensuatencinderutinade
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proveedoresdeatencinprimaria.Unacontroversianoresueltaimportanteesellugardelageneralistayel
especialistaeneltratamientodepacientescondiabetestipo2.Losestudiosquecomparanlaatencinpor
especialistasygeneralistashangeneradoresultadoscontradictorios[102106].Paralamayoradelospacientes
condiabetestipo2,laatencinpuedeserentregadoporlosproveedoresdeatencinprimariaydesusequiposde
atencindesaludencoordinacinconotrosespecialistasensucaso.Lospacientesquenecesitanterapiade
insulinadebensergestionadosporoenconsultaconunendocrinlogo,siesposible.
Ladecisinderemitiraunendocrinlogoconexperienciaenelmanejodeladiabetesporlogeneraldependedela
complejidaddelpaciente,lacapacidaddelequipodeatencinprimariaparalograrlasmetasestablecidasde
atencinenunindividuo,lanecesidaddegestionardiversascomplicaciones,yotrosfactorescomolala
capacidaddelmdicodeatencinprimariaparaensearhabilidadesdeautocuidado,comoelseguimientoylas
inyeccionesdeinsulina.Porelcontrario,algunasdelasprcticasdetratamientodeladiabetesdelaespecialidad
hanreconocidoelgransolapamientoenelcuidadoquebrindanatencinprimariayhanasumidolaresponsabilidad
delaprestacindeatencinprimariaparasuspacientes.Elequilibrioidealentrelaatencinprimariayla
subespecialidaddelacrecientepoblacindepacientescondiabetestipo2puedevariarenfuncindelosrecursos
yconocimientosdisponiblesendiferentescomunidades.
INFORMACINPARAPACIENTESDiaofrecedostiposdematerialeseducativosparapacientes,
"Conceptosbsicos"y".Msalldelobsico"LosFundamentospiezasdeeducacinpacienteestnescritosen
unlenguajesencillo,enel5y6gradodelectura,yquerespondealacuatroocincopreguntasclavequeun
pacientepodratenersobreunacondicindada.Estosartculossonlosmejoresparalospacientesquequieren
unavisingeneralyqueprefieren,materialesfcilesdeleercortos.MsalldequeelpacienteFundamentos
pedazosdeeducacinsonmslargos,mssofisticadoymsdetallada.Estosartculosestnescritosenel10
a12gradodelecturaysonlosmejoresparalospacientesquequiereninformacinenprofundidadysesienten
cmodosconunpocodejergamdica.
Aquestnlosartculosdeeducacindelpacientequesonrelevantesparaestetema.Leanimamosaimprimiro
correoelectrnicoestostemasparasuspacientes.(Tambinpuedelocalizarartculosdeeducacindelpaciente
sobreunavariedaddetemasmediantelabsquedaen"Informacindelpaciente"ylapalabraclave(s)de
inters.)
Fundamentostemas(ver"Informacinparaelpaciente:ElABCdeladiabetes(TheBasics)"y"la
informacindelpaciente:diabetes1(LosFundamentosType)"y"lainformacindelpaciente:diabetestipo2
(TheBasics)"y"delainformacindelpaciente:Tratamientoparaladiabetestipo2(TheBasics)"y"la
informacindelpaciente:Laretinopatadiabtica(TheBasics)"y"lainformacindelpaciente:Lareduccin
deloscostosdelosmedicamentos(TheBasics)")
MsalldelostemasBasics(ver"Informacinparaelpaciente:Ladiabetesmellitustipo1:Visingeneral
(apartedelasbsicas)"y"delainformacindelpaciente:Ladiabetesmellitustipo2:Visingeneral(aparte
delasbsicas)"y"lainformacindelpaciente:Ladiabetesmellitustipo2:Tratamiento(alldelobsico)"y"
lainformacindelpaciente:Lareduccindeloscostosdelosmedicamentos(apartedelasbsicas)")
RESUMENYRECOMENDACIONES
Lamorbilidadpordiabetesimplicatantomacrovascular(aterosclerosis)ymicrovasculares(retinopata,
nefropatayneuropata)enfermedad.Lasintervencionespuedenlimitareldaoderganofinal,yporlotanto
lospacientescondiabetesrequerirlaevaluacininicialypermanenteparalascomplicacionesrelacionadas
conladiabetes.Llevamosacabounahistoriayexamenfsicodosotresvecesalaoparaobtener
informacinsobrelanutricin,laactividadfsica,reduccindelosfactoresderiesgocardiovascular,la
gestinactualylascomplicacionesrelacionadasconladiabetes(tabla1).(Ver'iniciales'arribay
"complicacionesrelacionadasconladiabetes'anteriores.)
Elcontrolglucmicopuedereduciralmnimolosriesgosparalaretinopata,nefropatayneuropataenla
diabetestipo1ytipo2,ysehademostradoquedisminuyeelriesgodeenfermedadcardiovascular(ECV)
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paraladiabetestipo1.(Ver"Controldelaglucemia"arribay"controlglucmicoylascomplicaciones
vascularesenladiabetesmellitustipo2"y"controlglucmicoylascomplicacionesvascularesenla
diabetesmellitustipo1".)
hemoglobinaglicosilada(A1C)golesenlospacientescondiabetesdebenadaptarsealapersona,el
equilibriodelamejoraenlascomplicacionesmicrovascularesconelriesgodehipoglucemia.Unobjetivo
razonabledelaterapiapodraserunvalordeA1C7.0porcientoparalamayoradelospacientes
(medianteunensayoenelqueellmitesuperiordelonormales6,0porciento).Objetivosglucmicosse
establecengeneralmentealgomsalta(porejemplo,<8porciento)paralospacientesmayoresyaquellos
concomorbilidadesounaesperanzadevidalimitadaypocasprobabilidadesdebeneficiarsedelaterapia
intensiva.Uncontrolmsestricto(A1C<6porciento)puedenestarindicadosparacadapacientecon
diabetestipo1yduranteelembarazo.(Ver"MonitoreoyA1Cobjetivo"arribay"controlglucmicoylas
complicacionesvascularesenladiabetesmellitustipo2",laseccinsobre"losobjetivosglucmicos"y
"controlglucmicoylascomplicacionesvascularesenladiabetesmellitustipo1",laseccinsobre"los
objetivosglucmicos'y"Ladiabetesmellituspregestacional:controldelaglucemiaprenatal",laseccin
sobre"losvaloresdeglucosaensangreobjetivo').
Prevencindelamorbilidadcardiovascularesunaprioridadimportanteparalospacientescondiabetes,
especialmentedetipo2.Dejardefumaresesencialparalospacientesquefuman.Morbilidadcardiovascular
tambinsepuedereducirsignificativamentecontratamientoagresivodelahipertensin,elcolesterol,yel
usodelaaspirina(75162mg/da)enpacientesconoenaltoriesgodeCVD.(Ver"Lareduccindelriesgo
deenfermedadmacrovascular"arribay"Tratamientodelahipertensinenpacientescondiabetesmellitus",
laseccinsobre"lapresinarterialMeta'.)
Muchospacientescondiabetesnoestnrecibiendolosnivelesrecomendadosdelasalud,yeldesarrollode
lossistemasdeatencin,queinvolucranprincipiosdegestindelaenfermedad,puedeserimportanteenla
entregadeunamejoratencin.(Ver'Adecuacindelaatencin'arriba.)
Serecomiendalaterapiaintensivadeinsulinaparalamayoradelospacientescondiabetestipo1,yporlo
tantolospacientescondiabetestipo1debeserreferidoaunendocrinlogoparaelmanejodeladiabetes.
Paralamayoradelospacientescondiabetestipo2,laatencinpuedeserentregadoporlosproveedoresde
atencinprimariaydesusequiposdeatencindesaludencoordinacinconotrosespecialistasensucaso.
Lospacientesquenecesitanterapiadeinsulinadebensergestionadosporoenconsultaconun
endocrinlogo,siesposible.Ladecisinderemitiraunendocrinlogoconexperienciaenelmanejodela
diabetesporlogeneraldependedelacomplejidaddelpaciente,lacapacidaddelequipodeatencinprimaria
paralograrlasmetasestablecidasdeatencinenunindividuo,lanecesidaddegestionardiversas
complicaciones,yotrosfactorescomolalacapacidaddelmdicodeatencinprimariaparaensear
habilidadesdeautocuidado,comoelseguimientoylasinyeccionesdeinsulina.(Ver"Indicacionesparala
remisin'arriba.)
ElusodeDiaestsujetaalAcuerdodeSuscripcinylicencia.
Tema1750Versin39.0

GRFICOS

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GRFICOS
Monitoreoenpacientescondiabetesmellitus
Intervencin

Frecuencia

Notas

Historiayexamenfsico
Asesoramiento

Cadavisita

Paralosfumadoressolamente.

Presin
sangunea

Cadavisita

Objetivo<140/90.

Examenocular
dilatada

Anualmente*

Comienceenlaaparicindeladiabetestipo2,tresycinco
aosdespusdelaaparicindeladiabetestipo1.Examine
msdeaosilaretinopatasignificativa.

Examendel
pie

Anualmente

Cadavisitasilaenfermedadvascularperifricaoneuropata.

Examendental

Anualmente

Laenfermedadperiodontalesmsgrave,perono

paradejarde
fumar

necesariamentemsfrecuenteenlospacientescondiabetes.
Losestudiosdelaboratorio
Elayunoperfil

Anualmente

Puedeobtenercadadosaossielperfilesdebajoriesgo.

A1C

Cadatresa
seismeses

Objetivo<7%(puedeserinferiorosuperiorenpacientes
seleccionados).

Albmina
creatinina
relacin
urinaria

Anualmente

Comiencetresacincoaosdespusdelaaparicindela
diabetestipo1excrecindeprotenaylacreatininasrica
tambindebensercontroladossilaalbuminuriapersistente
estpresente.

Suerode
creatinina

Inicialmente,
comoseindica

Neumococo

Unavez

Lospacientesmayoresde65aosnecesitanunasegunda
dosissilavacunaserecibi5aosantesylaedadfue
<65aosenelmomentodelavacunacin.

Influenza

Anualmente

HepatitisB

Seriesdetres
dosis

Administraralosadultosnovacunadosquesonlasedades

lipdicosrico

Vacunas

19a59aos.Paralospacientesdemsedad,administrar
basndoseenriesgodeadquirirlahepatitisByla
probabilidaddeunarespuestainmuneadecuadaala
vacunacin.

Educacin,
revisin
autogestin

Anualmente

Msamenudoeneliniciodeladiabetesycuandohayun
cambioenelrgimen.

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A1C:.Hemoglobinaglucosilada
*tamizajemenosfrecuente(cadadosotresaos)puedeserapropiadaparaalgunospacientes.
Grfico63002Versin7.0

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Clasificacinetiolgicadeladiabetesmellitus
Ladiabetestipo1(destruccindelasclulasbeta,porlogeneral
conducealadeficienciaabsolutadeinsulina)
MediadainmuneA.
B.idioptica

Ladiabetesdetipo2(predominantementepuedevariarderesistencia
alainsulinacondeficienciarelativadeinsulinaaundefecto
predominantedesecrecinconresistenciaalainsulina)
Otrostiposespecficos
A.defectosgenticosdelafuncindelasclulasbeta
1.cromosoma12,HNF1alfa(MODY3)
2.Elcromosoma7,glucoquinasa(MODY2)
3.cromosoma20,HNF4alfa(MODY1)
4.Elcromosoma13,elpromotordelainsulinafactor1(IPF1MODY4)
5.cromosoma17,HNF1beta(MODY5)
6.Elcromosoma2,NeuroD1(MODY6)
7.ElADNmitocondrial
8.Otros

B.defectosgenticosenlaaccindelainsulina
1.TipoAresistenciaalainsulina
2.Leprechaunism
Sndrome3.RabsonMendenhall
4.diabeteslipoatrfica
5.Otros

C.Enfermedadesdelpncreasexocrino
1.Pancreatitis
2.Trauma/pancreatectoma
3.Neoplasia
4.Lafibrosisqustica
5.Lahemocromatosis
6.fibrocalculosapancreatopathy
7.Otros

EndocrinoD.
1.Laacromegalia
2.sndromedeCushing
3.Glucagonoma
Cuartofeocromocitoma
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5.Elhipertiroidismo
6.somatostatinoma
7.aldosteronoma
8.Otros

E.drogasoqumicosinducidos
1.Vacor
2.Lapentamidina
3.Elcidonicotnico
4.Losglucocorticoides
5.Lahormonatiroidea
6.Diazxido
7.agonistasbetaadrenrgicos
8.Lastiazidas
9.Dilantin
10.interfernalfa
11.Otros

F.Infecciones
1.rubolacongnita
2.Elcitomegalovirus
3.Otros

G.formaspocofrecuentesdeladiabetesinmunomediada
1.Sndromede"hombrergido"
2.Losanticuerposantireceptordeinsulina
3.Otros

H.Otrossndromesgenticosavecesasociadosconladiabetes
SndromedeDown1.
ElsndromedeKlinefelter2
3.SndromedeTurner
4.SndromedeWolfram
5.ataxiadeFreiderich
6.coreadeHuntington
7.SndromedeLaurenceMoonBiedl
8.Ladistrofiamiotnica
9.Porfiria
10.ElsndromedePraderWilli
11.Otros

Ladiabetesmellitusgestacional
Lospacientesconcualquiertipodediabetespuedenrequerirtratamientoconinsulinaenalgn
momentodesuenfermedad.Esteusodelainsulinanoconstituyeporsmismo,clasificaral
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paciente.
Copyright2007AsociacinAmericanadelaDiabetesDeDiabetesCareVol30,Suplemento1,2007.
PublicadoconpermisodelaAsociacinAmericanadeDiabetes.
Grfico59403Versin3.0

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Eliniciodelaretinopataprecedealdiagnsticode
ladiabetestipo2

Prevalenciaderetinopataenrelacinaaosdespusdelaaparicin
deladiabetesentrelospacientesenelsurdeWisconsin(crculos
azules)yAustraliaoccidentalrural(cuadradosrojos).Almomentodel
diagnstico(aocero),laretinopatayaestabapresenteen10a20
porcientodelospacientes.Laslneasextrapolanvolverauninicio
estimadodelaretinopatadecuatroasieteaosantesdequese
haceeldiagnsticoclnico.
Losdatosde:HarrisMI,KleinR,WelbornTA,KnuimanMW.Eliniciodela
NIDDMseproduceporlomenos4a7aosantesdeldiagnsticoclnico.
DiabetesCare199215:815.
Grfico58736Versin2.0

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Horariodeexamenoftalmolgico
Grupodepacientes
Ladiabetestipo1

Diabetestipo2

Primerexamen
recomendado

Mnimoseguimiento
derutina

Dentrodelos5aosdespus
deldiagnsticodeladiabetes

Anual,silaretinopata
presente

unavezelpacienteesdeedad
de10aosomsviejo*

Cadadosaossinohay
evidenciadelaretinopata

Almomentodeldiagnsticode
ladiabetes

Anual,silaretinopata
presente
Cadadosaossinohay
evidenciadelaretinopata

Elembarazoenladiabetes
preexistente

Antesdelaconcepciny
duranteelprimertrimestre.

Cerrarseguimientodurante
todoelembarazoyhastaun

Counselenelriesgode
desarrolloy/oprogresindela
retinopata.

aodespusdelparto

*Algunaevidenciasugierequeladuracinprepuberaldeladiabetespuedeserimportanteenel
desarrollodecomplicacionesmicrovascularesPorlotanto,eljuicioclnicosedebeutilizarcuandola
aplicacindeestasrecomendacionesalospacientesindividuales.
Loshallazgosanormalesexijanmsfrecuentesdeseguimiento.
Copyright2004AsociacinAmericanadelaDiabetesDeDiabetesCareVol27,Suplemento1,2004.
PublicadoconpermisodelaAsociacinAmericanadeDiabetes.ActualizacindelaAsociacinAmericana
deDiabetes.Normasdelaatencinmdicaenladiabetes2014.DiabetesCare201437Suppl1:S14.
Grfico61833Versin3.0

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Incidenciaderetinopatadiabticaaumentaconel
tiempo

Porcentajedepacientesdiabticosconretinopatasegnladuracin
delaenfermedadenlospacientesmenoresde30aosquefueron
tratadosconinsulina(tipoprincipalmenteladiabetes1)ylos
pacientesmayoresde30aosquenofuerontratadosconinsulina
(tipoprincipalmenteladiabetes2).Retinopataaumentconel
tiempoenambosgrupos,afectandoaprcticamentetodoslos
pacientescondiabetestipo1por20aos.Elaumentodela
incidenciaenladiabetestipo2entresaosesunreflejoprobablede
ladificultaddedeterminareltiempodeaparicindedicha
enfermedad.
Losdatosde:KleinR,KleinBE,MossSE,etal.Elestudioepidemiolgicode
Wisconsindelaretinopatadiabtica.III.Prevalenciayriesgodelaretinopata
diabticacuandolaedadalmomentodeldiagnsticoesde30omsaos.
ArcoOphthalmol1984102:527.
Grfico70042Versin3.0

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Pruebadesitiosparalasensacindepresinenla
evaluacindelpiediabtico

Elmonofilamentoutilizadoparaevaluarsensacindepresindebeser
probadoencadaunodelos12sitiosmostrados,querepresentanlos
sitiosmscomunesdeformacindelceras.Elfracasoparadetectar
lapresincutneaencualquiersitioindicaqueelpacienteesten
altoriesgodeulceracinfuturo.
Grfico52481Versin1.0

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RetrasosCaptoprilprogresindeaumento
moderadoalbuminuria(antesllamado
microalbuminuria)enladiabetes

Efectodecaptopriloplaceboen225pacientescondiabetesmellitus
tipo1,lapresinarterialnormal,yunaumentomoderadoalbuminuria
(antesllamadomicroalbuminuria).Alosdosaos,captoprilredujola
tasadeprogresinaproteinuria,tirasreactivaspositivasevidentesy
redujolatasadeexcrecindealbmina(AER)encomparacinconel
placebo.
DatosdeElGrupodeEstudiomicroalbuminuria,Diabetologia199639:587.
Grfico80409Versin4.0

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IECAretrasalaprogresindelanefropata
diabtica

Elefectodelaadministracindeplaceboocaptoprilalospacientes
condiabetestipo1conproteinuriafranca,yunaconcentracinde
creatininaenplasmaigualomayorque1,5mg/dL(132mmol/L).
Laprobabilidaddequeunaduplicacindelaconcentracinde
creatininaenplasma(PCR)seredujoenmsdeun50porcientoen
elgrupodecaptopril.
ACE:enzimaconvertidoradeangiotensina.
LosdatosdeLewisEJ,HunsickerLG,BainRP,etal.NEnglJMed1993329:
1456.
Grfico60878Versin3.0

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Iniciacinyelajustedelosregmenesdeinsulina

Regmenesdeinsulinadebenserdiseadostomandoformadevidayhorariodecomidasencuenta.
algoritmoslopuedeproporcionardirectricesbsicasparalainiciacinyelajustedelainsulina.

A1C:hemoglobinaglucosilada.BG:glucosaenlasangre
*LametadeA1Cdebeserindividualizadadeacuerdoconlaedaddelpaciente,comorbilidades,ylaesperanzadevida
Noserecomiendanlasinsulinaspremezcladasduranteelajustedelasdosissinembargo,sepuedenutilizar
convenientemente,porlogeneralantesdeldesayunoy/ocenasiproporcindeinsulinasrpidosydeaccininterm
essimilaralasproporcionesfijasdisponibles.

Reproducidoconpermisode:NathanDM,BuseJB,DavidsonMB,etal.GestinMdicadelahiperglucemiaenladiabe
tipo2:Unalgoritmodeconsensoparalainiciacinyajustedelaterapia:UnadeclaracindeconsensodelaAsociaci
AmericanadeDiabetesylaAsociacinEuropeaparaelEstudiodelaDiabetes.DiabetesCare200932:193.Copyrigh
2009AsociacinAmericanadeDiabetes.
Grfico73793Versin7.0

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Elcontrolglucmicoenladiabetestipo2

Controldelaglucemia,quesecalculaapartirdelvalormediode
hemoglobinaA1C,enpacientescondiabetesmellitustipo2enelEstudio
ProspectivodeDiabetesdelReinoUnido(UKPDS)quefueronasignadosal
azarpararecibirterapiaintensivaconunasulfonilureaoinsulinaoal
tratamientoconvencionalcondietaseaadieronmedicamentossihaba
sntomasdehiperglucemiaosilaconcentracindeglucosaensangreen
ayunaseramayorque270mg/dl(15mmol/L).LosvaloresdeA1C
fueronmenoresenelgrupodeterapiaintensiva,peroaumentaronen
ambosgruposatravsdeltiempo.Loscrculosrepresentanlosdatosde
todoslospacientes,mientrasquelaslneasrepresentandatosde
pacientesseguidosdurante10aos.
A1C,laHbA1c,lahemoglobinaglucosilada.
Losdatosde:Controldelaglucosaensangreintensivoconsulfonilureasoinsulina
encomparacinconeltratamientoconvencionalyelriesgodecomplicacionesen
lospacientescondiabetestipo2(UKPDS33).UKProspectiveDiabetesStudy
(UKPDS)Group.Lancet1998352:837.
Grfico81706Versin3.0

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Aumentodelriesgocardiovascularenladiabetestipo2

Efectoscalculadosdelasdiferentesintervencionessobrelasmuertescoronarias
ytotalesen1000normaly1000hombrescondiabetestipo2deedades
comprendidasentre35y57aossinantecedentesdeinfartodemiocardio.
Aunqueelriesgoseredujoenlasintervencionesteraputicas(sobretodopara
dejardefumar),seprodujounresidualtresycincuentaysietevecesmayoren
lamortalidadenloshombresdiabticos,presumiblementedebidoalosefectos
delahiperglucemiaohiperinsulinemia.
LosdatosdeYudkin,JS,BMJ1993306:1,313.
Grfico58014Versin1.0

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Descripcingeneraldelaatencinmdicaenlosadultoscondiabetesmellitus

Recomendacionesparaeltratamientoconestatinasenpersonascon
diabetes

Edad
<40aos

Factoresde
riesgo
Ninguno

Ninguno

Factorderiesgode
ECV(s)

Moderadooalto

ECVabierta
40a75aos

Dosisde
estatinas
recomendada*

Alto

Ninguno

Moderado

Factoresderiesgode
ECV

Alto
Alto

Monitoreocon
paneldelpidos
Anualmenteosegn
seanecesariopara
controlarlaadherencia

Segnseanecesario
paracontrolarel
cumplimiento

ECVabierta
>75aos

Ninguno

Moderado

Factoresderiesgode
ECV

Moderadooalto
Alto

Segnseanecesario
paracontrolarel
cumplimiento

ECVabierta
ECV:enfermedadcardiovascularLDL:.Lipoprotenadebaja
densidad.*Ademsdelaterapiadeestilode
vida.factoresderiesgodeECV,comoelcolesterolLDL100mg/dl(2,6mmol/l),lahipertensin
arterial,eltabaquismo,laobesidadyelsobrepesoy
OvertCVDincluyeaquellosconeventoscardiovascularespreviososndromescoronariosagudos.
De:AsociacinAmericanadeDiabetes.EnfermedadCardiovascular8.yGestindeRiesgos.DiabetesCare
201538:S49.AsociacinAmericanadeDiabetes,DiabetesCare,2015.Derechosdeautorytodoslos
derechosreservados.ElmaterialdeestapublicacinsehautilizadoconelpermisodelaAsociacin
AmericanadeDiabetes.
Grfico98879Versin1.0

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Descripcingeneraldelaatencinmdicaenlosadultoscondiabetesmellitus

Evaluacinytratamientodelasmujerescondiabetestipo1otipo2
antesdelaconcepcin
Historiayexamenfsico
Hipertensin
Objetivodelapresinarterialsistlicade110a129mmHgylapresinarterial

diastlicade65a79mmHgenmujeresconhipertensinpreexistente.
Dejedefrmacosantihipertensivos,siesposible,ocambiaralosagentesconmenosriesgos
paraelfeto.
Retinopata
Oftalmologaconsultar.
Tratarretinopataproliferativaactivaantesdelembarazo.
Cardiaca
Pantalladeenfermedadcoronariasegnlasdirectricesparalasmujeresnoembarazadascon
diabetes.
Renal
Medirlaconcentracindecreatininasricayrelacintotaldeprotenasacreatinina.
Lasmujeresconunaconcentracindecreatininasricaelevadaestnenriesgodedeteriorodel
estadorenal.
Tiroides
Obtenertirotropinasricaytiroxinalibre.

Diabetes
Lograrunbuencontroldelaglucosaantesdelaconcepcin.
SiA1Cestporencimadel7porciento,laterapiaintensivadeinsulinasejustifica.
Serequierenporlogeneraldetresacuatroinyecciones/dadecortaylargaduracinporva
subcutneadeinsulinaparalograrunbuencontroldelaglucemia.Cualquieradeinsulina
subcutneainyeccionesounabombadeinfusindeinsulinaesaceptable.
MonitoreodeglucosaenAutosangresellevaacaboantesydespusdecadacomidayantesde
acostarse.
RepitaA1Cunmesdespusdelainiciacindeesteprograma.
VuelvaaprobartodoslosmeseshastaquesealcanceelvalordeA1Cobjetivo.Unavezenelrango
objetivo,elpacientepuedetratardeconcebir.
Unapruebadeembarazoserealizaunasemanadespusdeunperodomenstrualparaconfirmarel
embarazo.

Psicosocial
Evaluarla"preparacin"delpacienteparaelembarazo.

Otros
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Descripcingeneraldelaatencinmdicaenlosadultoscondiabetesmellitus

Asesoraralospacientesadejardefumarydejardeusarlasdrogasilcitas.
MedicamentosReview.Suspendalosqueestnasociadosconriesgosfetalespotencialesocambios
alosmedicamentosconmenosefectosfetales,siesposible.
A1C:hemoglobinaglucosilada.
Grfico79625Versin3.0

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Descripcingeneraldelaatencinmdicaenlosadultoscondiabetesmellitus

AsociacinAmericanadediabetesmedidasdereconocimiento
proveedor
Medida

Frecuencia

PruebadeHbA1c(calcularproporcindepacientesconHbA1cvalorde
menosde8y10porciento)

Porlomenosuna
vezalao

Examendelaretina

Porlomenosuna
vezalao

EvaluacinCuidadodelospies

Porlomenosuna
vezalao

Medicindelapresinarterial(calcularlaproporcindepacientescon
presindiastlicademenosde90mmHg)

Porlomenosdos
vecesalao

Medicindelaprotenaurinaria/microalbumineria

Unavezalao

Evaluacinperfillipdico

Unavezalao

Elhbitodefumartabacoylaremisindeasesoramiento(documentoenel
grfico)

Evaluacindelamonitorizacindelpacientedelaglucosaensangre
(obtenidodeencuestapaciente)

Preguntasdesatisfaccindelpaciente(obtenidodelaencuestapaciente)

Grfico51147Versin1.0

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