RESUME

Tn Febri, 22 thn, RM 408-85-91

Anamnesis
KU: pasien riwayat muntah dan BAB darah sejak 3 tahun SMRS
RPS:
Pasien datang dengan keluhan sejak 3 tahun SMRS, pasien mempunyai
riwayat muntah dan BAB berdarah. Pasien sudah pernah 4 kali dilakukan
endoskopi ligasi, terakhir dilakukan bulan Desember 2015. Pasien
direncanakan untuk emobilisasi.
RPD:
Riwayat hipertensi porta sianotik dengan Thrombus Vena Porta, Gastropati
Pemeriksaan Fisik
Mata
: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Leher
: tidak ada emfisema subkutis
Paru
: tidak terdapat jejas di paru kanan-kiri, simetris kanan-kiri saat
inspirasi dan ekspirasi, vesikuler kanan dan kiri. Tidak ada rhonki dan
wheezing
Jantung : BJ I,II N, tidak ada gallop maupun murmur
Abdomen: Datar, jejas tidak ada, nyeri tekan tidak ada, defans muskular
tidak ada, bising
usus positif normal
Extremitas: akral hangat, CRT <2 , tidak ada edema
Pemeriksaan Penunjang
(16 juni 2016) DPL 12,7/40,5/4180/67.000
(14 juni 2016)
PT
11,5(11,1 / APTT 44,2(33,2)
UR/CR : 15/0,8 SGOT/SGPT : 22/20
Na/K/Cl :141/3,56/101.2
USG Abdomen (28-12-2016)
Kesimpulan : Chronic Liver Disease, Splenomegali, Vena lienalis melebar.
Saran : Ct Abdomen atas dengan kontras. USG abdomen 6 bulan lagi.
GaEsophago Gastro Duodenoscopy (15-6-2016)
Hasil :
- Esofagus : tampak varises esophagus grade 2 di distal
- Gaster : mukosa fundus, korpus dan antrum sembab dan hiperemis
sedang. Tampak erosi di fundus. Muara pilorus simetris.
- Duodenum : bulbus dan pars desendens normal
Kesimpulan :
1. varises esophagus grade 2
2. Gastropati hipertensi portal sedang
Hasil pemeriksaan GaLigasi VE (15-6-2016) :
Ligasi dilakukan pada varises
Jam 6

Perdarahan pasien pada saat tindakan sebanyak minimal

Obat-obatan rencana : Sucralfate
Selanjutnya : Ulang Ligasi 14-28 hari lagi
CT Scan Abdomen Atas Multifase (4-1-2016)
Teknik : MSCT Scan Abdomen atas multiphase dengan kontras iopamidol
300mgl/ml sebanyak 80 ml. DLP total 1080 mGycm.
Perbandingan : Tidak ada.
Deskripsi :
Hepar bentuk dan ukuran baik. Densitas parenkhim homogenya. Tak tampak lesi
fokal patologis.
Vena porta tampak melebar dan tortuous, diameter main portal vein +/- 1,9cm.
tampak lesi hipodens di daerah hilus hepar berbatas tidak tegas yang tidak
menyangat kontras, sugestif thrombus vena porta. Vena hepatica dan system
biliar tidak melebar.
Limpa ukuran membesar, mendesak ginjal kiri ke inferior. Densitas homogeny.
Tak tampak lesi fokal. Vena lienalis melebar (terlebar +/- 1,45 cm) dan tortuous.
Tak tampak asites maupun efusi plura.
Kandung empedu belum dilatasi, dinding tidak menebal. Tak tampak batu.
Pankreas bentuk dan ukuran baik, tak tampak lesi fokal. Duktus pankreatikus
tidak melebar. Tak tampak kalsifikasi.
Kedua ginjal bentuk dan ukuran baik. Tak tampak batu, massa, maupun
pelebaran system pelviokalises.
Kelenjar supra renal tidak membesar.
Gaster dan usus-usus yang tervisualisasi baik. Tidak tampak dilatasi patologis
maupun penebalan dinding.
Aorta kaliber baik, tak tampak dilatasi. Kelenjar limfe para aorta tidak membesar.
Tulang-tulang tak tampak kelainan.
Kesimpulan:
Gambaran hipertensi portal dengan sugestif thrombus pada vena porta disertai
splenomegaly.
Tidak tampak gambara sirosis hepatis maupun massa hepar.

Diagnosis
Varises esophagus grade 2-3 post ligase ke 2
Gastropati
Hipertensi porta non sianotik dengan thrombus vena porta
-

Pro embolisasi

Sikap

Kondisi hari ini :

25/7/2016
S : kontak ada, tidak ada keluhan
O : compos mentis
Hemodinamik stabil
A : Varises esofagus grade 2-3 post ligasi ke 2, gastropati, Hipertensi
portal non sianotik dengan trombus vena porta
P : pro embolisasi