You are on page 1of 5

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat / tanggal lahir
Nomor Induk Mahasiswa
Program Studi
Jurusan
Semester
Alamat lengkap
No. HP
Tempat PKL
Alamat
Waktu Pelaksanaan
Pembimbing Polinema

: Ahmad Maulana Wibowo
: Malang, 15 Juli 1996
: 1431120106
: D3 Teknik Listrik
: Teknik Elektro
: 4 (Empat)
: Jl. Kapt.Piere Tendean gg 3 no.19 Malang
: 089675213690
: PT. BOMA BISMA INDRA
: Jalan Imam Bonjol 18 Pasuruan Jawa Timur 67122
: 01 Agustus – 02 September 2016
: Hendro Buwono, ST., MMT

Dengan ini menyatakan bahwa, saya akan melaksanakan Praktik Kerja Lapangan
dengan sebaik-baiknya dengan rasa tanggungjawab, memenuhi semua persyaratan
administrasi dan akan mentaati semua peraturan dari industri maupun Politeknik, jika
ternyata saya melanggar ketentuan dan tata tertib yang berlaku maka saya siap dipulangkan
dan dinyatakan sudah selesai melaksanakan Praktik Kerja Lapangan dengan nilai 0 (nol).
Sesuai peraturan yang berlaku di Politeknik nilai rata-rata PKL, harus ada nilai dari
pembimbing DU/DI dan pembimbing Polinema.

Foto

Malang, …………………. 2016
Yang menyatakan

(3x4)cm
berwarna

Ahmad Maulana Wibowo
NIM. 1431120106

Mengetahui
Pembimbing Polinema
Telah Melakukan Pembekalan

Hendro Buwono, ST., MMT
NIP. 195401071984031003

ST. 195401071984031003 .. harus ada nilai dari pembimbing DU/DI dan pembimbing Polinema. 1431120050 Mengetahui Pembimbing Polinema Telah Melakukan Pembekalan Hendro Buwono. Merak IIIG 13 / Perumahan GKA Gresik : 085735862681 : PT. HP Tempat PKL Alamat Waktu Pelaksanaan Pembimbing Polinema : Alif Anugerah Putra Herfananda : Gresik. saya akan melaksanakan Praktik Kerja Lapangan dengan sebaik-baiknya dengan rasa tanggungjawab. ST. 2016 Yang menyatakan (3x4)cm berwarna Alif Anugerah Putra Herfananda NIM. MMT Dengan ini menyatakan bahwa.SURAT PERNYATAAN MAHASISWA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat / tanggal lahir Nomor Induk Mahasiswa Program Studi Jurusan Semester Alamat lengkap No.. Sesuai peraturan yang berlaku di Politeknik nilai rata-rata PKL. memenuhi semua persyaratan administrasi dan akan mentaati semua peraturan dari industri maupun Politeknik. BOMA BISMA INDRA : Jalan Imam Bonjol 18 Pasuruan Jawa Timur 67122 : 01 Agustus – 02 September 2016 : Hendro Buwono. 02 September 1993 : 1431120050 : D3 Teknik Listrik : Teknik Elektro : 4 (Empat) : Jl. …………………. MMT NIP. Foto Malang. jika ternyata saya melanggar ketentuan dan tata tertib yang berlaku maka saya siap dipulangkan dan dinyatakan sudah selesai melaksanakan Praktik Kerja Lapangan dengan nilai 0 (nol).

…………………. BOMA BISMA INDRA : Jalan Imam Bonjol 18 Pasuruan Jawa Timur 67122 : 01 Agustus – 02 September 2016 : Hendro Buwono. harus ada nilai dari pembimbing DU/DI dan pembimbing Polinema. jika ternyata saya melanggar ketentuan dan tata tertib yang berlaku maka saya siap dipulangkan dan dinyatakan sudah selesai melaksanakan Praktik Kerja Lapangan dengan nilai 0 (nol). 19 November 1995 : 1431120011 : D3 Teknik Listrik : Teknik Elektro : 4 (Empat) : Jl.SURAT PERNYATAAN MAHASISWA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat / tanggal lahir Nomor Induk Mahasiswa Program Studi Jurusan Semester Alamat lengkap No.. MMT NIP. saya akan melaksanakan Praktik Kerja Lapangan dengan sebaik-baiknya dengan rasa tanggungjawab. Sucipto XVII A/ 54 RT 03 RW 01 Malang : 081944833296 : PT. MMT Dengan ini menyatakan bahwa. LA. 195401071984031003 . ST. 1431120011 Mengetahui Pembimbing Polinema Telah Melakukan Pembekalan Hendro Buwono. HP Tempat PKL Alamat Waktu Pelaksanaan Pembimbing Polinema : Bintang Pratama Krisna Putra : Malang.. memenuhi semua persyaratan administrasi dan akan mentaati semua peraturan dari industri maupun Politeknik. 2016 Yang menyatakan (3x4)cm berwarna Bintang Pratama Krisna Putra NIM. Sesuai peraturan yang berlaku di Politeknik nilai rata-rata PKL. ST. Foto Malang.

Foto Malang. 2016 Yang menyatakan (3x4)cm berwarna Nino Grandyana NIM. ST. 1431120057 Mengetahui Pembimbing Polinema Telah Melakukan Pembekalan Hendro Buwono. memenuhi semua persyaratan administrasi dan akan mentaati semua peraturan dari industri maupun Politeknik.. BOMA BISMA INDRA : Jalan Imam Bonjol 18 Pasuruan Jawa Timur 67122 : 01 Agustus – 02 September 2016 : Hendro Buwono.SURAT PERNYATAAN MAHASISWA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat / tanggal lahir Nomor Induk Mahasiswa Program Studi Jurusan Semester Alamat lengkap No. 16 Juli 1996 : 1431120057 : D3 Teknik Listrik : Teknik Elektro : 4 (Empat) : Perumahan Joyo Grand JJ/12 RT 02 RW 09 Malang : 085815192507 : PT. ST. 195401071984031003 . HP Tempat PKL Alamat Waktu Pelaksanaan Pembimbing Polinema : Nino Grandyana : Malang. Sesuai peraturan yang berlaku di Politeknik nilai rata-rata PKL. jika ternyata saya melanggar ketentuan dan tata tertib yang berlaku maka saya siap dipulangkan dan dinyatakan sudah selesai melaksanakan Praktik Kerja Lapangan dengan nilai 0 (nol). MMT NIP. MMT Dengan ini menyatakan bahwa. saya akan melaksanakan Praktik Kerja Lapangan dengan sebaik-baiknya dengan rasa tanggungjawab. ………………….. harus ada nilai dari pembimbing DU/DI dan pembimbing Polinema.

harus ada nilai dari pembimbing DU/DI dan pembimbing Polinema. HP Tempat PKL Alamat Waktu Pelaksanaan Pembimbing Polinema : Riza Rifqi Hutama : Malang. Sesuai peraturan yang berlaku di Politeknik nilai rata-rata PKL. 18 Agustus 1996 : 1431120045 : D3 Teknik Listrik : Teknik Elektro : 4 (Empat) : Jl. 2016 Yang menyatakan (3x4)cm berwarna Riza Rifqi Hutama NIM. 1431120045 Mengetahui Pembimbing Polinema Telah Melakukan Pembekalan Hendro Buwono. A. ST.. MMT Dengan ini menyatakan bahwa. MMT NIP.. jika ternyata saya melanggar ketentuan dan tata tertib yang berlaku maka saya siap dipulangkan dan dinyatakan sudah selesai melaksanakan Praktik Kerja Lapangan dengan nilai 0 (nol). ST. Foto Malang. …………………. BOMA BISMA INDRA : Jalan Imam Bonjol 18 Pasuruan Jawa Timur 67122 : 01 Agustus – 02 September 2016 : Hendro Buwono. saya akan melaksanakan Praktik Kerja Lapangan dengan sebaik-baiknya dengan rasa tanggungjawab.SURAT PERNYATAAN MAHASISWA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat / tanggal lahir Nomor Induk Mahasiswa Program Studi Jurusan Semester Alamat lengkap No. Yani no. memenuhi semua persyaratan administrasi dan akan mentaati semua peraturan dari industri maupun Politeknik. 106 RT 04 RW 03 Malang : 08960177739 : PT. 195401071984031003 .