You are on page 1of 11

Refleksi Kasus

Seorang Laki-laki 28 Tahun dengan F20.0 Skizofrenia Paranoid

di Rumah

Sakit Jiwa Daerah Surakarta

Disusun oleh :
Sofi Ariani
G99131081
Penguji :
dr. Agung P, Sp. KJ., M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA

2014 .

STATUS PASIEN I. : Tn. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Sena pada tanggal 25 Nopember 2014 RSJD Surakarta. Groboogan. pasien mengaku pernah beberapa kali dimasukkan ke RSJD. Pasien nampak terawat dan berpenampilan sesuai umurnya. I : 28 tahun : Laki-laki : Islam : Jawa : Grobogan : Duda. Saat memperkenalkan diri kepada pemeriksa. Beranak 1 : SD : Pekerja Bangunan : 9 Agustus 2014 : 25 Nopember 2014 RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis. Sebelumnya. Keluhan Utama Mengamuk B. Pertama kali dimasukkan di RSJD pada tahun 2006 dikarenakan mengamuk di rumah pasien. pasien mengaku dibawa karena sebelumnya mengamuk kepada tetangganya dan membuat kerusuhan di lingkungan sekitar rumahnya. A. Saat ditanyakan kenapa dibawa ke RSJD. IDENTITAS Nama Usia Jenis Kelamin Agama Suku Alamat Status Pernikahan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan II. pasien mengaku bernama Tn. . I berumur 28 tahun dan berasal dari Purwodadi. Riwayat Penyakit Sekarang - Autoanamnesis Pasien diperiksa pada tanggal 25 November di bangsal Sena.

pasien mengaku pernah disantet oleh mertuanya. dan menaruh kebencian dengan ayah tiri dan adik keduanya. pasien mulai bisa mendengar dan melihat roh neneknya. Pasien merupakan duda beranak satu yang telah nikah di usia muda dan hanya menjalani pernikahan salama 1 tahun. Sejak itu pasien mulai mengonsumsi minumminuman beralkohol untuk meringankan beban yang dirasakan pasien akibat perceraiannya namun diakuinya tidak sampai membuat kecanduan. Semenjak cerai beberapa tahun lalu.Hubungan pasien dengan keluarga pasien kurang harmonis. Pasien merupakan sulung dari 3 bersaudara dan dibesarkan oleh ayah tiri yang berwatak cukup keras sementara ayah kandung pasien telah sejak lama meninggalkan ibu pasien. Kini mantan istri pasien dan anaknya tinggal terpisah di luar kota. Hubungan pernikahan pasien dulu juga dijalani dengan kurang harmonis akibat pekerjaan istri yang seorang biduan dangdut membuat pasien sering bertengkar dengan mantan istrinya akibat sering mantan istrinya dekat dengan pria lain. . namun santet tersebut bisa ditangkis akibat keyakinan pasien bahwa pasien sakti dan bisa menangkis guna-guna. Saat nenek pasien meninggal. Pasien mengaku kangen dengan anaknya dan ingin bertemu dengan anaknya namun selalu dihalangi oleh mantan istri dan mantan mertuanya. Pasien juga mengaku mempunyai kekuatan dalam mengendalikan cuaca dan sering dimintakan tolong tetangganya saat tetangganya mempunyai hajatan. Pasien hanya mengaku berhubungan baik dengan ibu dan adik bungsunya. pasien merasa kehilangan karena psien merasa dekat dengan neneknya dan sejak kehilangan neneknya.

Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) Pasien mengaku dibesarkan oleh orangtuanya di lingkungan yang keras dan mengaku sering dimarahi oleh ayah tirinya sejak kecil. 3. 5. Riwayat Diabetes Mellitus c. Riwayat merokok b. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Masaa Anak Awal (0-3 tahun ) Pasien merupakan sulung dari 3 bersaudara yang dibesarkan oleh ibu dan ayah kandungnya telah tirinya. Riwayat Gangguan Medis a. Riwayat Hipertensi b. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat alkohol c. Riwayat Kejang e. Riwayat Trauma d. 4. Riwayat penyalahgunaan obat/zat a. Riwayat Masa Dewasa . Dari pengakuan pasien. 2. ayah lama meninggalkan ibunya sejak dirinya masih bayi. Riwayat konsumsi narkoba : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) sejak remaja : (+) sejak remaja : disangkal D. Pasien tidak tahu pasti penolong kelahirannya. Riwayat Gangguan Jiwa Diakui. ini yang ke 6 kalinya pasien dirawat di RSJ sejak usia 16 tahun 2.C. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien merupakan sulung dari 3 bersaudara. Riwayat Asma 1. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja) Setelah lulus SD pasien membantu orangtuanya dengan mengembala kambing dan tidak meneruskan pendidikannya.

E. Tinggal serumah dengan ibu. Pohon keluarga . Riwayat Psikoseksual Pasien menyukai lawan Jenis e. pemulung sampah. Riwayat Perkawinan Di semarang pula pasien mengaku bertemu dengan mantan istrinya dan mulai berpacaran. b. Riwayat kemiliteran dan hokum Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hokum f. Karena hubungan yang tidak harmonis dengan mertua pasien saat itu. mertua pasien saat itu yang menyuruh anaknya (mantan istri pasien) untuk meninggalkan pasien.a. Tak lama berselang pasien menikahi mantan istrinya tersebut hingga dikaruiniai 1 anak. anaknya tinggal bersama mantan istrinya. Riwayat Keluarga 1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga: disangkal 2. Riwayat Pekerjaan Saat dewasa. sekitar umur 17 tahun pasien merantau ke semarang dan bekerja serabutan dengan menjadi pekerja bangunan. ayah tiri. Menurut pasien pula. Riwayat Agama Pasien beragama Islam d. c. 2 adik dan adik iparnya. Sejak itu pasien sering merasa marah dan ingin merusak. Situasi hidup sekarang Pasien telah bercerai. dan lainnya. pasien sering bertengkar dengan istrinya yang berprofesi sebagai biduan dangdut.

GANGGUAN PERSEPSI 1.Keterangan : ` : Laki-laki : Perempuan : Sudah meninggal : Pasien : Menderita gejala serupa dengan pasien // : Bercerai : Tinggal serumah dengan pasien III. intonasi dan artikulasi jelas. Keserasian : tidak serasi 4. Halusinasi : Visual (+) Auditorik (+) 2. perawatan diri cukup baik 2. Empati : tidak dapat diraba-rasakan d. Derealisasi : tidak ada . 3. menjawab pertanyaan saat ditanya. DESKRIPSI UMUM 1. Kuantitatif : compos mentis. Mood : eutimik 2. Ilusi : tidak ada 3. Penampilan : laki-laki. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (8 November 2014) a. Psikomotor : normoaktif 4. KESADARAN 1. Kualitatif : berubah c. Pembicaraan : volume cukup. kontak mata (+) adekuat b. ALAM PERASAN 1. Afek : meluas 3. sesuai umur. GCS E4V5M6 2. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif.

Bentuk 2. HR: 84 kali/menit. mandi sendiri 7. Isi (+) 3. Kemampuan abstrak : baik 4. FUNGSI LUHUR : baik c. Arus : tidak ada : non realistik : waham kebesaran (+) waham curiga : koheren f. Perhatian : baik 6. Jangka segera : baik b. pasien dapat makan. Realita 2. FUNGSI KOGNITIF : dalam batas normal d. gizi kesan cukup b. KESAN UMUM : baik. FUNGSI MOTORIS : kekuatan 5 5 Tonus N N . Situasi : baik 2. EKSTREMITAS Tak ada kelainan V. Tempat : baik c. KEPALA. Orientasi a. compos mentis. LEHER. Waktu : baik d. Depersonalisasi e. Jangka pendek : baik c. KESADARAN DAN KOGNISI 1.THORAX. Daya konsentrasi dan perhatian a. T: 36°C c. Jangka panjang : baik 3. Kemampuan visuospatial : baik 5. GCS E4V5M6 b. DAYA NILAI 1. Daya Ingat a. PROSES PIKIR 1. Sosial h. Taraf dipercaya g. FUNGSI SENSORIS : dalam batas normal e. TILIKAN DIRI : secara umum dapat dipercaya : terganggu : terganggu : derajat 3 IV. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS a. Kemampuan menolong diri: cukup.4. RR: 20 kali/menit. Orang : baik b. TANDA VITAL : TD 120/80 mmHg. Konsentrasi : baik b. FUNGSI KESADARAN : compos mentis. ABDOMEN. PEMERIKSAAN INTERNUS a.

VII. N N +2 +2 +2 +2 _ _ - - IKHTISAR PENEMUAN DIAGNOSIS Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini. Dari anamnesis. Dari hasil tersebut. 09) dapat disingkirkan.10F. dengan gangguan persepsi halusinasi auditorik dan visul. arus pikir koheren. volume jelas. isi pikir waham kebesaran dan waham curiga. didapatkan riwayat penggunaaan alkohol sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F. kemungkinan gangguan mental organik (F. pembicaraan spontan. keserasian tidak serasi. psikomotor normoaktif. mood eutimik. afek meluas.5 5 Reflek Fisiologis Reflek Patologis VI. Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah.00 – F. FORMULASI DIAGNOSIS Pada pasien ini ditemukan perubahan perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam fungsi pekerjaan dan . intonasi jelas dan artikulasi jelas.19) belum dapat disingkirkan. penilaian realita dan sosial terganggu serta tilikan derajat 1. Didapatkan bentuk pikir non realistik.

DAFTAR MASALAH A. Diagnosis Axis III Berdasarkan status internus dan neurologis tidak didapatkan kelainan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.0 Gangguan Waham Menetap X. Diagnosis Axis II Ciri kepribadian paranoid. diusulkan diagnosis F20. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL IX. maka sesuai PPDGJ III. Psikologik 1. Gangguan kesadaran kualitatif 2.sosialnya. Diagnosis Aksis I Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental. Diagnosis Axis IV Masalah primary support group Diagnosis Axis V GAF 40-31 VIII. Organobiologik : tidak ditemukan B. Axis I : F20. aksis 1.0 skizofrenia paranoid Axis II : Belum ada diagnosis Axis III : Tidak ada diagnosis Axis IV : Permasalahan asmara Axis V : GAF 50-41 DIAGNOSIS BANDING F 22.0 Skizofrenia Paranoid. Persepsi halusinasi visual dan auditorik .

RENCANA PENGOBATAN LENGKAP A. dan efek samping pengobatan b. manfaat pengobatan. Medikamentosa 1. Tilikan derajat 3 XI. Haloperidon 3 x 5 mg 2. Pengenalan terhadap penyakitnya. Gangguan penilaian realita 6. Gangguan isi pikir 5. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien c. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Sanam Ad Fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam . Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya d. Menyarankan kepada keluarga agar lebih rajin dalam pengobatan pasien dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur XII. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol c. Gangguan bentuk fikir 4. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik a. Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap e.3. Kepada Keluarga a. cara pengobatan. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien b. Non Medikamentosa 1. Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan 2. CPZ 1x 100 mg B.