You are on page 1of 7

Nomor Rekam Medis

Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tanggal Lahir
:

RS H&A
Jalan Tenggilis Timur 3/22
Surabaya

:

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika
ada)

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

KEBUTUHAN
EDUKASI:
TOPIK EDUKASI

Tidak ada

Emosional

TERLAKSA
NA

YA

1.

2.

Hak dan
kewajiban pasien
dan keluarga

Pengertian
penyakit

TDK

EDUKASITGL

Hambatan Edukasi

Penglihatan
terganggu
Pendengaran
terganggu

SASARAN
(PASIEN/KELUA
RGA
/LAIN-LAIN)
NAMA

Bahasa

Gangguan
bicara

TINGKAT
PEMAHAMAN
AWAL

METODA
EDUKASI

Kognitif
terbatas
Fisik lemah

MATERIAL
EDUKASI

TTD

Motivasi Kurang

Lain-lain
………………………

EDUKATOR

NAMA
Sudah
Mengerti
Edukasi
ulang
Hal baru

Sudah
Mengerti

Individu

Leaflet

Kelompok

Booklet

Ceramah

Lembar
balik

Demonstra
si
Individu

EVALUASI

TTD
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
Mengerti

Audiovisual
Leaflet

Re-edukasi

RE-EDUKASITGL

INSTRUKSI : Beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan
keluarga)
PERSIAPAN EDUKASI/BELAJAR
Bahasa
Indonesia
Inggris
Daerah :
Lain-lain :




…………………
…………………………
Kebutuhan Penterjemah
Ya
Tidak

Pendidikan Pasien
SD
SLTP
SLTA
S-1
Lain-lain :





……………………
Baca dan Tulis
Baik
Kurang


Pilihan Tipe
Verbal
Tulisan


Pembelajaran

Prosedur diagnostic tertentu (sebutkan): Manfaat obatobatan yang Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Sudah Mengerti Edukasi ulang Hal baru TERLAKSA NA YA 5.Nomor Rekam Medis Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : RS H&A Jalan Tenggilis Timur 3/22 Surabaya : (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) 4. Hal baru Hal baru Penatalaksanaan penyakit KEBUTUHAN EDUKASI: TOPIK EDUKASI Booklet Sudah Mengerti Edukasi ulang TDK EDUKASITGL 3. Kelompok SASARAN (PASIEN/KELUA RGA /LAIN-LAIN) NAMA TINGKAT PEMAHAMAN AWAL METODA EDUKASI MATERIAL EDUKASI TTD Redemonstrasi Sudah Mengerti Re-edukasi Redemonstrasi Sudah Mengerti Re-edukasi Redemonstrasi Sudah Mengerti EDUKATOR NAMA Sudah Mengerti Edukasi ulang Hal baru Sudah Mengerti Individu Leaflet Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Individu EVALUASI TTD Re-edukasi Redemonstrasi Sudah Mengerti Audiovisual Leaflet Re-edukasi RE-EDUKASITGL (diagnosis) Edukasi ulang . Tanda dan gejala suatu penyakit 6.

Sudah Mengerti Edukasi Redemonstrasi Sudah Mengerti Re-edukasi Redemonstrasi Sudah Mengerti Re-edukasi Redemonstrasi Sudah Mengerti Re-edukasi Redemonstrasi Sudah Mengerti Re-edukasi Redemonstrasi Sudah Mengerti .Nomor Rekam Medis Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : RS H&A Jalan Tenggilis Timur 3/22 Surabaya : (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) diberikan 7. 8. 9. Efek samping obat-obatan yang diberikan Interaksi obat dan makanan Program diet dan nutrisi (sebutkan): 10. Penggunaan alat kedokteran (alat kesehatan). Manajemen nyeri Edukasi ulang Kelompok Booklet Hal baru Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Re-edukasi Kelompok Booklet Re- Sudah Mengerti Edukasi ulang Hal baru Sudah Mengerti Edukasi ulang Hal baru Sudah Mengerti Edukasi ulang Hal baru Sudah Mengerti Edukasi ulang Hal baru 11.

Cuci tangan yang benar TERLAKSA NA YA 13. Penggunaan APD (masker dan sarung tangan) 14. Prosedur perawatan (spesifik) : a. Perawatan luka b. Perawatan trakeostomi TDK EDUKASITGL KEBUTUHAN EDUKASI: TOPIK EDUKASI Hal baru SASARAN (PASIEN/KELUA RGA /LAIN-LAIN) NAMA TINGKAT PEMAHAMAN AWAL Ceramah Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual METODA EDUKASI MATERIAL EDUKASI TTD demonstrasi Sudah Mengerti Re-edukasi Redemonstrasi Sudah Mengerti EDUKATOR NAMA Sudah Mengerti Edukasi ulang Hal baru Sudah Mengerti Edukasi ulang Hal baru Sudah Mengerti Edukasi EVALUASI TTD Individu Leaflet Re-edukasi Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Re-edukasi Kelompok Booklet Re- Redemonstrasi Sudah Mengerti Re-edukasi Redemonstrasi Sudah Mengerti RE-EDUKASITGL Hal baru sebutkan: ………………. Lembar balik .Nomor Rekam Medis Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : RS H&A Jalan Tenggilis Timur 3/22 Surabaya : (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) ulang Sudah Mengerti Edukasi ulang 12.

Penyuntikan insulin Pemberian obat inhalasi Pemberian makan lewat NGT Lain2 ………………… 15. d. Teknik-teknik rehabilitasi Sudah Mengerti Edukasi ulang Hal baru Sudah Mengerti Edukasi ulang Hal baru Sudah Mengerti Edukasi ulang Hal baru Sudah Mengerti Edukasi ulang Hal baru Sudah Mengerti Edukasi ulang Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Kelompok Booklet demonstrasi Sudah Mengerti Re-edukasi Redemonstrasi Sudah Mengerti Re-edukasi Redemonstrasi Sudah Mengerti Re-edukasi Redemonstrasi Sudah Mengerti Re-edukasi Redemonstrasi Sudah Mengerti Re-edukasi Redemonstrasi . f.Nomor Rekam Medis Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : RS H&A Jalan Tenggilis Timur 3/22 Surabaya : (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) ulang Hal baru c. e.

Nomor Rekam Medis Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : RS H&A Jalan Tenggilis Timur 3/22 Surabaya : (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) TERLAKSA NA YA 16. Penggunaan APD (masker dan sarung tangan) TDK SASARAN (PASIEN/KELUA RGA /LAIN-LAIN) NAMA TINGKAT PEMAHAMAN AWAL Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual METODA EDUKASI MATERIAL EDUKASI TTD Sudah Mengerti EDUKATOR NAMA Sudah Mengerti Edukasi ulang Hal baru Sudah Mengerti Edukasi ulang Hal baru Sudah Mengerti Edukasi ulang Hal baru Sudah Mengerti Edukasi ulang EVALUASI TTD Individu Leaflet Re-edukasi Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Re-edukasi Kelompok Booklet Redemonstrasi Redemonstrasi Sudah Mengerti Re-edukasi Redemonstrasi Sudah Mengerti Re-edukasi Redemonstrasi Sudah Mengerti RE-EDUKASITGL KEBUTUHAN EDUKASI: TOPIK EDUKASI EDUKASITGL Hal baru .

Nomor Rekam Medis Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : RS H&A Jalan Tenggilis Timur 3/22 Surabaya : (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) Hal baru Sudah Mengerti Edukasi ulang Hal baru Sudah Mengerti Edukasi ulang Hal baru Sudah Mengerti Edukasi ulang Hal baru Sudah Mengerti Edukasi ulang Hal baru Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Individu Leaflet Kelompok Booklet Ceramah Lembar balik Demonstra si Audiovisual Sudah Mengerti Re-edukasi Redemonstrasi Sudah Mengerti Re-edukasi Redemonstrasi Sudah Mengerti Re-edukasi Redemonstrasi Sudah Mengerti Re-edukasi Redemonstrasi Sudah Mengerti .