You are on page 1of 3

KARTU RAWAT JALAN

NO REKAM MEDIK
NAMA PENDERITA
UMUR
ALAMAT

TGL

:
:
:
:

ANAMNESE / DIAGNOSA

J. KELAMIN
AGAMA
PEKERJAAN

:
:

:

THERAPHY

KET

TGL ANAMNESE / DIAGNOSA THERAPHY KET .