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Instituto Nacional de Pediatra

MANUAL DE INSTRUCCIONES DE TRABAJO


CLNICA DE ESTOMAS Y HERIDAS
SUBDIRECCIN DE ENFERMERA
MARZO 2010

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

POLTICA INSTITUCIONAL DE CALIDAD

Instituto Nacional de Pediatra


Insurgentes Sur No. 3700-C
Col. Insurgentes Cuicuilco
Delegacin Coyoacn
C.P. 04530 Mxico D.F.
Correo electrnico: pediatria_inp@prodigy.net.mx
Primera Edicin 2010
ISBN ENTRMITE

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

DIRECTORIO

Dr. Guillermo Alberto Slomon Santibez


Director General
Dr. Jaime Ramrez Mayans
Director Mdico
Dr. Pedro Gutirrez Castrelln
Director de Investigacin
Dr. Jos Reynes Manzur
Director de Enseanza
C.P. Alejandro Martnez Fragoso
Director de Administracin
Dr. Juan Pablo Villa Barragn
Director de Planeacin

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

AUTOR
Lic. Maria Guadalupe Lpez Eslava
Subdireccin de Enfermera
COLABORADOR
Lic. Silvia Balbuena Romn
Subdireccin de Enfermera

RECOPILADORES
Lic. Argelia Lara Puente
Jefa del Departamento de Diseo y Calidad
Lic. Araceli Gmez Morones
Coordinacin de Procesos

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AUTORIZACIN

_____________________________________
Dr. Jaime A. Ramrez Mayans
Director Mdico
MARZO
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CONTENIDO
PREPARACIN GOMA DE KARAYA 7
CURACIN DE PACIENTE CON ESOFAGOSTOMA.......9
CURACIN DE PACIENTE CON GASTROSTOMA ...12
CAMBIO DE SONDA DE GASTROSTOMA15
CURACIN DE PACIENTE CON YEYUNOSTOMA....18
CAMBIO DE SONDA DE YEYUNOSTOMA ...21
CURACIN DEL PACIENTE CON ILEOSTOMA...24
CURACIN DEL PACIENTE CON COLOSTOMA.27
CURACIN DE PACIENTE CON APENDICOSTOMA.....30
ENEMA DE LIMPIEZA AL PACIENTE CON APENDICOSTOMA.......33
CURACIN AL PACIENTE CON NEFROSTOMA.....36
CAMBIO DE SONDA DE NEFROSTOMA ......39
CURACIN AL PACIENTE CON URETEROSTOMA....42
CURACIN DEL PACIENTE CON CISTOSTOMA.....45
CAMBIO DE SONDA DE CISTOSTOMA ........48
CURACIN DEL PACIENTE CON VESICOSTOMA......51
CURACIN DEL PACIENTE CON RESERVORIO URINARIO.....54
IRRIGACIN DEL RESERVORIO URINARIO......57
CATETERISMO LIMPIO INTERMITENTE DEL RESERVORIO URINARIO.......60
CURACIN DE PACIENTE CON TRAQUEOSTOMA...63
CAMBIO DE CNULA DE TRAQUEOSTOMA ...66
CURACIN DE HERIDA QUIRRGICA DEHISCENTE.....69
CURACIN DE HERIDA QUIRRGICA INFECTADA....73
CURACIN DE ULCERA POR PRESIN GRADO I .....78
CURACIN DE ULCERA POR PRESIN GRADO II ....81
CURACIN DE ULCERA POR PRESIN GRADO III ...84
CURACIN ULCERA POR PRESIN GRADO IV .89
APLICACIN DE SISTEMA DE PRESIN NEGATIVA TPICA (TERAPIA V.A.C.)....94
CATETERISMO VESICAL LIMPIO INTERMITENTE EN NIAS .....99
CATETERISMO VESICAL LIMPIO INTERMITENTE EN NIOS102
ANEXOS105
CONTROL DE CAMBIOS......112

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PREPARACIN GOMA DE KARAYA


1. Propsito
Definir los lineamientos para la preparacin de la goma de Karaya a utilizarse en pacientes
con estomas de eliminacin.
2. Alcance
Personal de enfermera de la Clnica de Estomas y Heridas en Consulta Externa.
3. Herramientas o materiales:

Mesa pasteur
Goma de karaya en polvo
Glicerina lquida
Tintura de benju
Flanera grande
Tres flaneras chicas
Dos abatelenguas de plstico desechables
Bolsas de plstico abiertas
Bolsa para desechos
Libreta de control de material
Bolgrafo

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
etapas
4.1 Preparacin del
equipo

4.2 Preparacin de
goma de Karaya

Actividad

Responsable

4.1.1 Se lava las manos.


4.1.2 Prepara material y equipo.
4.1.3 Traslada el equipo a la unidad de
trabajo.
4.2.1 Coloca en cada una de las
flaneras pequeas las cantidades de
material que se describe a continuacin
100 gr. De goma de Karaya.
50 ml de glicerina.
25 ml de tintura de benju
4.2.2 En la flanera grande verte la
goma de karaya y la glicerina lquida.

Enfermera

Enfermera

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

Actividad

Responsable

4.2.3 Mezcla ambos elementos en


forma gentil.
4.2.4 Agrega la tintura de benju y
mezcla los tres elementos de forma
uniforme lentamente.
4.2.5 Coloca la mezcla en pequeas
cantidades sobre una bolsa de plstico.
4.2.6 Coloca otra bolsa de plstico
sobre la mezcla, y forma las ruedas.
4.2.7 Deja reposar las ruedas durante
un lapso de 24 horas para que seque la
mezcla.
4.2.8 Recorta las ruedas para facilitar
su almacenamiento.
4.2.9 Almacena las ruedas de goma de
Karaya en un rea fresca y seca.
4.2.10 Brinda los cuidados necesarios
al material al finalizar el procedimiento.
4.2.11 Escribe la fecha de preparacin
el recipiente de conservacin del
material.
TRMINO DE LA INSTRUCCIN DE
TRABAJO
5. Registros de Calidad
N/A
6. Definiciones
Preparacin de Goma de Karaya: Procedimiento que consiste en arreglar o disponer las
cosas necesarias para realizar la preparacin de goma de Karaya.
7. Anexos
N/A

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CURACIN DE PACIENTE CON ESOFAGOSTOMA


1. Propsito
Establecer de manera clara las actividades ha realizar para mantener en condiciones ptimas
la piel del paciente con esofagostoma.
2. Alcance
Aplica a todo el personal de Enfermera en Hospitalizacin, al personal de Enfermera de la
clnica de estomas y heridas en Hospitalizacin y Consulta Externa.
3. Herramientas o material

Mesa paster
Equipo de curacin
Solucin para irrigacin
Gasas secas
Vaselina estril
Guantes
Vendas pequeas
Abatelenguas de madera
Bolsa para desechos
Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
etapas
4.1 Preparacin de
Material y Equipo
4.2 Preparacin
paciente.

4.3 Curacin de
esofagostoma

Actividad
4.1.1 Se lava las manos, prepara
el equipo y lo traslada a la unidad
del paciente.
del 4.2.1 Explica al paciente de
acuerdo a su edad y al familiar el
procedimiento que se le va ha
realizar.
4.2.2 Coloca al paciente en
posicin de semifowler.
4.3.1 Se coloca el cubrebocas y se
calza los guantes.
4.3.2 Retira las gasas que cubren
el estoma del paciente.

Responsable
Enfermera

Enfermera

Enfermera

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

Actividad

Responsable

4.3.3 Se cambia los guantes

4.4 Registro de datos

4.3.4 Realiza limpieza de la


periferia del estoma sin aplicar
friccin, retirando por completo la
saliva utilizando gasas con
solucin para irrigacin.
4.3.5 Seca perfectamente la piel
periestomal.
4.3.6 Aplica una capa delgada de
vaselina en la piel periestomal con
el abatelenguas.
4.3.7 Coloca una gasa protectora
para colectar el drenaje del
estoma, en forma de bufanda.
4.3.8 Deja cmodo al paciente en
su unidad.
4.3.9 Brinda el cuidado necesario
al material y equipo utilizado.
4.3.10 Elimina los desechos en
forma adecuada.
4.3.11 Se retira el cubrebocas, los
guantes y se lava las manos
4.4.1 Hace las anotaciones de
registros clnicos en la Hoja de
datos
de
paciente
con
estomas M-7-0-20 (a-b)
4.4.2 Anota en la Hoja de
registros clnicos de enfermera
(M-01-04-a-b) las caractersticas y
cantidad del drenaje del estoma
de esofagostoma.
TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO

Enfermera

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)


Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

6. Definiciones
Curacin de paciente con esofagostoma: Procedimiento para eliminar productos de desecho
del estoma de esofagostoma y proteccin de la piel periestomal, para evitar complicaciones
en la piel del paciente.

7. Anexos
N/A

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CURACIN DE PACIENTE CON GASTROSTOMA

1. Propsito
Establecer la serie de pasos para llevar a cabo la curacin del estoma de gastrostoma, la
cual tiene como objetivo, evitar complicaciones en la piel periestomal y mantener el tubo en
posicin correcta.
2. Alcance
Aplica al Servicio de enfermera, al personal de Enfermera de la Clnica de Estomas y
Heridas en Hospitalizacin y Consulta Externa.
3. Herramientas o materiales:

Mesa paster
Equipo de curacin.
Solucin para irrigacin
Solucin antisptica
Gasas secas
Guantes
Cubrebocas
Cinta micropore
Cinta adhesiva
Bolsa para desechos
Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
etapas
4.1 Preparacin de
Material y Equipo

Actividad

4.1.1 Se lava las manos, prepara


el equipo y lo traslada a la unidad
del paciente.
4.2 Preparacin del 4.2.1 Explica al paciente de
paciente
acuerdo a su edad y al familiar el
procedimiento que se le va ha
realizar.
4.2.2 Coloca al paciente en
posicin de decbito dorsal.
4.3 Curacin de sonda 4.3.1 Se coloca el cubrebocas y se
de gastrostoma
calza los guantes.

12

Responsable
Enfermera

Enfermera

Enfermera

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.4 Registro de datos

Actividad
4.3.2 Retira el apsito protector de
la sonda y de la herida.
4.3.3 Se cambia los guantes
4.3.4 Asea la herida del paciente
con solucin antisptica, siguiendo
las reglas de asepsia y antisepsia,
sin aplicar friccin excesiva.
4.3.5 Retira la solucin antisptica
con una torunda de algodn con
solucin para irrigacin, teniendo
cuidado de retirarla por completo.
4.3.6 Seca perfectamente toda el
rea
con
una
gasa
con
movimientos de esponjeo.
4.3.7 Asea la periferia del estoma
con solucin antisptica sin aplicar
friccin, retirando por completo
toda secrecin encontrada en el
rea, extender el rea de aseo a
los tres primeros centmetros de la
sonda que se encuentran por
arriba de la piel, siguiendo las
reglas de asepsia y antisepsia.
4.3.8 Seca completamente la piel
y la sonda.
4.3.9 Aplica un apsito seco
pequeo de gasa.
4.3.10 Fija el apsito a la piel con
cinta micropore.
4.3.11 Fija la sonda con cinta
adhesiva, corroborando que se
encuentre en su sitio.
4.3.12 Deja cmodo al paciente en
su unidad.
4.3.13 Brinda el cuidado necesario
al material y equipo utilizado.
4.3.14 Elimina los desechos en
forma adecuada.
4.3.15 Se retira el cubrebocas, los
guantes y se lava las manos
4.4.1 Hace las anotaciones de
registros clnicos en la Hoja de
datos
de
paciente
con
estomas M-7-0-20 (a-b)
4.4.2 Anota en la Hoja de

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Responsable

Enfermera

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

Actividad

Responsable

registros clnicos de enfermera


(M-01-04-a-b)
los
hallazgos
encontrados.
TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)


Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

6. Definiciones
Curacin de paciente con sonda de gastrostoma: Procedimiento para eliminar productos de
desecho del estoma de gastrostoma y proteccin de la piel periestomal, con el fin de evitar
lesiones en la piel del paciente y complicaciones inherentes a la ubicacin de la sonda.
7. Anexos
N/A

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CAMBIO DE SONDA DE GASTROSTOMA


1. Propsito
Disminuir la posibilidad de erosin de la mucosa gstrica por el uso prolongado de catter
gstrico.
2. Alcance
Aplica al personal de Enfermera, al personal de Enfermera de la clnica de estomas y
heridas en Hospitalizacin y Consulta Externa.
3. Herramientas o materiales:

Mesa paster
Solucin para irrigacin
Solucin antisptica
Gasas secas
Guantes
Cubrebocas
Cinta micropore
Cinta adhesiva
Sonda Foley del calibre del paciente
Jeringas de 5 cc
Jalea lubricante
Bolsa para desechos
Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo.

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
Actividad
etapas
4.1 Preparacin del 4.1.1 Realiza lavado de manos, prepara
equipo.
el material y equipo correspondiente y
lo traslada a la unidad del paciente.
4.2 Preparacin del 4.2.1 Explica el procedimiento al
paciente.
paciente segn la edad.
4.2.2 Prepara fsicamente al paciente y
lo coloca en posicin de decbito
dorsal.
4.3 Cambio de sonda
4.3.1 Se coloca el cubrebocas y se
de gastrostomia
calza los guantes.

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Responsable
Enfermera

Enfermera

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.4 Registro de notas

Actividad
4.3.2 Verifica la permeabilidad de la
sonda a colocar as como las
condiciones del globo.
4.3.3 Retira el apsito protector de la
sonda y desinfla el globo de la sonda y
la retira.
4.3.4 Se cambia los guantes.
4.3.5 Asea la piel periestomal con agua
y jabn, y seca perfectamente la piel.
4.3.6 Lubrica de sonda a colocar
aproximadamente de 5 a 7 cm. con
jalea lubricante o agua inyectable.
4.3.7 Introduce la sonda a travs del
orificio del estoma en forma vertical
aproximadamente 6 cm. e infla el globo
con de 4 ml de agua inyectable.
4.3.8 Verifica la posicin correcta de la
sonda ejerciendo traccin de la misma.
4.3.9 Coloca un apsito seco y lo fija a
la piel con cinta micropore.
4.3.10 Deja cmodo al paciente en su
unidad.
4.3.11 Brinda el cuidado necesario al
material y equipo utilizado.
4.3.12 Elimina los desechos en forma
adecuada.
4.3.13 Se retira el cubrebocas, los
guantes y se lava las manos.
4.4.1 Anota fecha y hora de cambio de
la sonda el cual debe ser cada 30 das
en la Hoja de datos de paciente con
estomas M-7-0-20 (a-b).
4.4.2 Anota en la Hoja de registros
clnicos de enfermera (M-01-04-a-b)
los hallazgos encontrados.
TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO

Responsable

Enfermera

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)


Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

6. Definiciones
Cambio de Sonda de gastrostoma: es la accin de reemplazar un catter gstrico por uno
nuevo con el fin de evitar lesiones en la mucosa gstrica expuesta a la presencia del catter.
7. Anexos
N/A

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CURACIN DE PACIENTE CON YEYUNOSTOMA

1. Propsito
Establecer la serie de pasos para llevar a cabo la curacin del estoma de yeyunostoma, la
cual tiene como objetivo, evitar complicaciones en la piel periestomal y mantener el tubo en
posicin correcta.
2. Alcance
Aplica a todo el personal de enfermera al personal de Enfermera de la clnica de estomas y
heridas en Hospitalizacin y Consulta Externa.
3. Herramientas o materiales:

Mesa paster
Equipo de curacin.
Solucin para irrigacin
Solucin antisptica
Gasas secas
Guantes
Cubrebocas
Cinta micropore
Cinta adhesiva
Bolsa para desechos
Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
Actividad
etapas
4.1 Preparacin de 4.1.1 Se lava las manos, prepara
Material y Equipo
el equipo y lo traslada a la unidad
del paciente.
4.2 Preparacin del 4.2.1 Explica al paciente de
paciente
acuerdo a su edad y al familiar el
procedimiento que se le va ha
realizar.
4.2.2 Coloca al paciente en
posicin de decbito dorsal.

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Responsable
Enfermera

Enfermera

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
Actividad
etapas
4.3 Curacin de sonda 4.3.1 Se coloca el cubrebocas y se
de yeyunostoma
calza los guantes.
4.3.2 Retira el apsito protector de
la sonda y de la herida.
4.3.3 Se cambia los guantes.
4.3.4 Asea la herida del paciente
con solucin antisptica, siguiendo
las reglas de asepsia y antisepsia,
sin aplicar friccin excesiva.
4.3.5 Retira la solucin antisptica
con una torunda de algodn con
solucin para irrigacin, teniendo
cuidado de retirarla por completo.
4.3.6 Seca perfectamente toda el
rea
con
una
gasa
con
movimientos de esponjeo.
4.3.7 Asea la periferia del estoma
con solucin antisptica sin aplicar
friccin, retirando por completo
toda secrecin encontrada en el
rea, extender el rea de aseo a
los tres primeros centmetros de la
sonda que se encuentran por
arriba de la piel, siguiendo las
reglas de asepsia y antisepsia.
4.3.8 Seca completamente la piel
y la sonda
4.3.9 Aplica un apsito seco
pequeo de gasa.
4.3.10 Fija el apsito a la piel con
cinta micropore.
4.3.11 Fija la sonda con cinta
adhesiva, corroborando que se
encuentre en su sitio.
4.3.12 Deja cmodo al paciente en
su unidad.
4.3.13 Brinda el cuidado necesario
al material y equipo utilizado.
4.3.14 Elimina los desechos en
forma adecuada.
4.3.15 Se retira el cubrebocas, los
guantes y se lava las manos
4.4 Registro de datos
4.4.1 Hace las anotaciones de
registros clnicos en la Hoja de
datos
de
paciente
con
19

Responsable
Enfermera

Enfermera

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DIRECCIN MDICA
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Secuencia de
etapas

Actividad

Responsable

estomas M-7-0-20 (a-b)


4.4.2 Anota en la Hoja de
registros clnicos de enfermera
(M-01-04-a-b)
los
hallazgos
encontrados.
TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)


Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

6. Definiciones
Curacin de paciente con sonda de yeyunostoma: Procedimiento para eliminar productos de
desecho del estoma de yeyunostoma y proteccin de la piel periestomal, con el fin de evitar
lesiones en la piel del paciente y complicaciones inherentes a la ubicacin de la sonda.
7. Anexos
N/A

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CAMBIO DE SONDA DE YEYUNOSTOMA

1. Propsito
Disminuir la posibilidad de erosin de la mucosa yeyunal por el uso prolongado de catter
yeyunal.
2. Alcance
Aplica a todo el personal de Enfermera, al personal de Enfermera de la clnica de estomas y
heridas en Hospitalizacin y Consulta Externa.
3. Herramientas o materiales

Mesa paster
Solucin para irrigacin
Solucin antisptica
Gasas secas
Guantes
Cubrebocas
Cinta micropore
Cinta adhesiva
Sonda Foley del calibre del paciente
Jeringas de 5 cc
Jalea lubricante
Bolsa para desechos
Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
Actividad
etapas
4.1 Preparacin del 4.1.1 Realiza lavado de manos,
paciente y el equipo.
prepara el material y equipo y lo
traslada a la unidad del paciente.
4.2 Preparacin del 4.2.1 Explica el procedimiento de
paciente.
acuerdo a la edad del nio.
4.2.2 Prepara fsicamente al paciente
y lo coloca en posicin de decbito
dorsal.
4.3 Cambio de sonda
4.3.1 Se coloca el cubrebocas y se
de yeyunostoma
calza los guantes.

21

Responsable
Enfermera

Enfermera

Enfermera

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.4 Registro de notas.

Actividad
4.3.2 Verifica la permeabilidad de la
sonda a colocar as como las
condiciones del globo.
4.3.3 Retira el apsito protector de la
sonda, desinfla el globo de la sonda
y la retira.
4.3.4 Se cambia los guantes.
4.3.5 Asea la piel periestomal con
agua y jabn, y seca perfectamente
la piel.
4.3.6 Lubrica de sonda a colocar
aproximadamente de 5 a 7 cm. con
jalea lubricante o agua inyectable.
4.3.7 Introduce la sonda a travs del
orificio del estoma en forma vertical
aproximadamente 6 cm. e infla el
globo con de 4 ml de agua
inyectable.
4.3.8 Verifica la posicin correcta de
la sonda ejerciendo traccin de la
misma.
4.3.9 Coloca un apsito seco y lo fija
a la piel.
4.3.10 Deja cmodo al paciente en
su unidad.
4.3.11 Brinda el cuidado necesario al
material y equipo utilizado.
4.3.12 Elimina los desechos en
forma adecuada.
4.3.13 Se retira el cubrebocas, los
guantes y se lava las manos
4.4.1 Anota fecha y hora de cambio
de la sonda, en la Hoja de datos de
paciente con estomas M-7-0-20
(a-b) el cual debe realizarse cada 30
das.
4.4.2 Anota en la Hoja de registros
clnicos de enfermera (M-01-04-ab) los hallazgos encontrados.
TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO

22

Responsable

Enfermera

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)


Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

6. Definiciones
Cambio de Sonda de yeyunostoma: es la accin de reemplazar un catter yeyunal por uno
nuevo con el fin de evitar lesiones en la mucosa yeyunal expuesta a la presencia del catter.
7. Anexos
N/A

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

CURACIN DEL PACIENTE CON ILEOSTOMA


1. Propsito
Propiciar las mejores condiciones para mantener la integridad de la piel periestomal

del nio con ileostoma y contribuir a la comodidad del nio.


2. Alcance
Aplica a todo el personal de Enfermera, al personal de Enfermera de la clnica de estomas y
heridas en Hospitalizacin y Consulta Externa.

3. Herramientas o materiales:

Mesa paster
Solucin de Irrigacin.
Gasas secas
Guantes
Cinta micropore de 1 pulgada
Bolsa drenable para ileostoma
Barrera protectora para ileostoma
Medidor de estoma.
Tubo de jalea lubricante a base de agua
Pinza de seguridad para bolsa de ileostoma
Bolsa para desechos
Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
Actividad
etapas
4.1 Preparacin de 4.1.1 Realiza lavado de manos,
equipo y material
prepara el equipo y lo traslada a la
unidad del paciente.
4.2 Preparacin del
4.2.1 Explica al nio y al familiar el
paciente.
procedimiento que se va ha realizar.
4.2.2 Coloca al paciente en posicin de
de cubito dorsal.
4.3 Colocacin de
4.3.1 Se coloca el cubrebocas y calza
bolsa de Ileostoma.
los guantes.

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Responsable
Enfermera

Enfermera

Enfermera

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Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.4
Registro
anotaciones.

Actividad
4.3.2 Retira la bolsa colectora y la
barrera en forma gentil para evitar
daar la piel periestomal, y disminuir las
molestias del nio.
4.3.3 Se cambia los guantes.
4.3.4 Asea la piel periestomal y el
estoma con solucin inyectable sin
aplicar friccin, retirando por completo
la materia fecal y los restos de la
barrera protectora, siguiendo las reglas
de asepsia y antisepsia.
4.3.5 Mide el dimetro del estoma
utilizando el medidor de estoma.
4.3.6 Marca el dimetro del estoma en
la barrera para ileostoma y recorta el
orificio al tamao marcado.
4.3.7 Retira el papel protector de la
barrera para ileostoma.
4.3.8 Coloca la barrera sobre la piel
periestomal verificando que el orificio
para el estoma de esta sea exacto.
4.3.9 Coloca la bolsa sobre la barrera
verificando su ensamble correcto.
4.3.10 Coloca la pinza de seguridad en
la bolsa de ileostoma y se asegura que
cierre correctamente.
4.3.11 Verifica que la bolsa quede en
posicin cmoda para el paciente y
sea fcil su drenaje.
4.3.12 Protege la fstula mucosa con
jalea lubricante y una gasa.
4.3.13 Sujeta la gasa de la fstula
mucosa con cinta micropore.
4.3.14 Deja limpio y cmodo al
paciente.
4.3.15 Brinda el cuidado necesario al
material y equipo utilizado.
4.3.16 Elimina los desechos en forma
adecuada.
4.3.17 Se retira el cubrebocas, los
guantes y se lava las manos
de 4.4.1 Hace las anotaciones de registros
clnicos en la Hoja de datos de
paciente con estomas M-7-0-20 (ab)
25

Responsable

Enfermera

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INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

Actividad

Responsable

4.4.2 Anota en la Hoja de registros


clnicos de enfermera (M-01-04-a-b)
los hallazgos encontrados.
TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO
5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)


Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

6. Definiciones
Curacin del nio con ileostoma. Es el cambio de la bolsa colectora de materia fecal, con el
fin de evitar lesiones en la piel periestomal.
7. Anexos
N/A

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

CURACIN DEL PACIENTE CON COLOSTOMA


1. Propsito
Propiciar las mejores condiciones para mantener la integridad de la piel periestomal

del nio con colostoma y contribuir a la comodidad del nio.


2. Alcance
Aplica a todo el personal de Enfermera, al personal de Enfermera de la clnica de estomas y
heridas en Hospitalizacin y Consulta Externa.
3. Herramientas o materiales:

Mesa paster
Solucin de Irrigacin.
Gasas secas
Guantes
Cinta micropore de 1 pulgada
Bolsa drenable para colostoma
Barrera protectora para colostoma
Medidor de estomas
Tubo de jalea lubricante a base de agua
Pinza de seguridad para bolsa de colostoma
Bolsa para desechos
Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
Actividad
etapas
4.1 Preparacin de 4.1.1 Realiza lavado de manos,
equipo y material
prepara el equipo y lo traslada a la
unidad del paciente.
4.2 Preparacin del
4.2.1 Explica al nio y al familiar el
paciente.
procedimiento que se va ha realizar.
4.2.2 Coloca al nio en posicin en
decbito dorsal.
4.3 Colocacin de
4.3.1 Se coloca el cubrebocas y calza
bolsa de colostoma.
los guantes.

27

Responsable
Enfermera

Enfermera

Enfermera

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INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

Actividad

Responsable

4.3.2 Retira la bolsa colectora y la


barrera en forma gentil para evitar
daar la piel periestomal, y disminuir las
molestias del nio.
4.3.3 Se cambia los guantes.
4.3.4 Asea la piel periestomal y el
estoma con solucin inyectable sin
aplicar friccin, retirando por completo
la materia fecal y los restos de la
barrera protectora, siguiendo las reglas
de asepsia y antisepsia.
4.3.5 Mide el dimetro del estoma
utilizando el medidor de estomas.
4.3.6 Marca el dimetro del estoma en
la barrera para colostoma y recorta el
orificio marcado.
4.3.7 Retira el papel protector de la
barrera de la bolsa para colostoma.
4.3.8 Coloca la barrera sobre la piel
periestomal verificando que el orificio
de la barrera no lesione el estoma.
4.3.9 Ensambla la bolsa colectora para
colostoma en la barrera, comprobando
su cierre hermtico para evitar fugas.
4.3.10 Coloca la pinza de seguridad en
la bolsa de colostoma y se asegura
que cierre correctamente.
4.3.11 Se asegura que la bolsa quede
en posicin cmoda para el paciente y
sea fcil el drenaje de la misma.
4.3.12 Protege la fstula mucosa con
una gasa con jalea lubricante a base de
agua.
4.3.13 Sujeta la gasa de la fstula con
cinta micropore.
4.3.14 Deja limpio y cmodo al
paciente.
4.3.15 Brinda el cuidado necesario al
material y equipo utilizado.
4.3.16 Elimina los desechos en forma
adecuada.
4.3.17 Se retira el cubrebocas, los
guantes y se lava las manos.

28

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INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
Actividad
etapas
4.4
Registro
de 4.4.1 Hace las anotaciones de registros
clnicos en la Hoja de datos de
anotaciones.
paciente con estomas M-7-0-20 (ab)
4.4.2 Anota en la Hoja de registros
clnicos de enfermera (M-01-04-a-b)
los hallazgos encontrados.
TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO

Responsable
Enfermera

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)


Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

6. Definiciones
Curacin del nio con colostoma. Es el cambio de la bolsa colectora de materia fecal, con el
fin de evitar lesiones en la piel periestomal.

7. Anexos
N/A

29

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

CURACIN DE PACIENTE CON APENDICOSTOMA

1. Propsito
Propiciar las mejores condiciones para mantener la integridad de la piel periestomal y el
estoma del nio con apendicostoma evitando posibles complicaciones as como contribuir a
la comodidad del nio.

2. Alcance
Aplica a todo el personal de Enfermera, al personal de Enfermera de la clnica de estomas y
heridas en Hospitalizacin y Consulta Externa.
3. Herramientas o materiales:

Mesa paster
Solucin de Irrigacin.
Gasas secas
Guantes
Cubrebocas
Tubo de jalea lubricante a base de agua
Cinta micropore
Bolsa colectora de orina para nio
Bolsa para desechos
Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
Actividad
etapas
4.1 Preparacin de 4.1.1 Realiza lavado de manos y
equipo y material.
prepara el equipo trasladndolo a
la unidad del paciente.
4.1.2 Abre el equipo que
va a
utilizar
y prepara todo lo
necesario.
4.2 Preparacin del
4.2.1 Explica el procedimiento a
paciente.
realizar al nio y a su familiar.
4.2.2 Coloca al nio en posicin
de decbito dorsal.
4.3
Curacin
de 4.3.1 Se coloca l cubre bocas
30

Responsable
Enfermera

Enfermera

Enfermera

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
Actividad
etapas
paciente
con 4.3.2 Se calza los guantes.
Apendicostoma
4.3.3 Retira el apsito protector de
la herida y de la frula del estoma
de apendicostoma.
4.3.4 Se cambia los guantes.
4.3.5 Asea la herida del paciente
con
solucin
de
irrigacin,
siguiendo las reglas de asepsia y
antisepsia, sin aplicar friccin
excesiva.
4.3.6 Asea el estoma y la piel
circundante a la frula y la frula
del estoma con solucin de
irrigacin, siguiendo las reglas de
asepsia y antisepsia, sin aplicar
friccin excesiva.
4.3.7 Seca perfectamente toda el
rea incluyendo la frula del
estoma de apendicostoma.
4.3.8 Cubre la herida un apsito
de gasa y sujeta el apsito con
cinta micropore.
4.3.9 Protege el estoma con un
apsito de gasa con jalea
lubricante a base de agua y fija el
apsito con cinta micropore.
4.3.10 Cambia la bolsa colectora
de orina de la frula del estoma.
4.3.11 Observa y cuantifica el
drenaje de la frula.
4.3.12 Deja limpio y cmodo al
paciente.
4.3.13 Brinda el cuidado necesario
al material y equipo utilizado.
4.3.14 Elimina los desechos en
forma adecuada.
4.3.15 Se retira el cubrebocas, los
guantes y se lava las manos.
4.4 Registro de datos
4.4.1 Hace las anotaciones de
registros clnicos en la Hoja de
datos
de
paciente
con
estomas M-7-0-20 (a-b)
4.4.2
Anota en la Hoja de
Registros
clnicos
de
Enfermera (M-01-04-a-b) las
caractersticas y cantidad del
31

Responsable

Enfermera

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

Actividad

Responsable

drenaje de la frula del estoma de


apendicostoma.
TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)


Hoja de Registros Clnicos de Enfermera (M-01-04-a-b)

6. Definiciones
Curacin del nio con apendicostoma. Es el cambio del apsito de la herida, lubricacin del
estoma, y mantenimiento de la frula en el paciente portador de apendicostoma con el fin de
evitar lesiones en la piel periestomal y estenosis del estoma de apendicostoma.
7. Anexos
N/A

32

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

ENEMA DE LIMPIEZA AL PACIENTE CON APENDICOSTOMA

1. Propsito
Facilitar la limpieza intestinal propiciando la eliminacin de la materia fecal, moco y gases,
mediante la aplicacin de agua a travs del estoma de apendicostoma.
2. Alcance
Aplica al personal de Enfermera de la clnica de estomas y heridas en Hospitalizacin y
Consulta Externa.
3. Herramientas o materiales:

Mesa paster
Sonda Nlaton calibre 8 Fr
Irrigador con tubo de goma de 60 a 90 cm de largo.
Un litro de solucin fisiolgica tibia
Jalea lubricante a base de agua
Guantes desechables
Cubrebocas
Cmodo
Bolsa para desechos
Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
Actividad
etapas
4.1 Preparacin del 4.1.1 Realiza lavado de manos
material
4.1.2 Prepara el material y lo traslada al
sanitario.
4.2 Preparacin del 4.2.1 Explica al paciente y a su familiar
paciente
el procedimiento de acuerdo a su edad.
4.2.3 Traslada al paciente al sanitario.
4.2.4 En el sanitario sienta al nio en el
cmodo.
4.3
Aplicacin
de 4.3.1 Se coloca el cubrebocas
enema de limpieza al 4.3.2 Se calza los guantes y retira el
paciente
con apsito protector del estoma de
apendicostoma
apendicostoma.

33

Responsable
Enfermera
Enfermera

Enfermera

Rev. 0

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.4 Registro de notas

Actividad
4.3.3 Se cambia los guantes.
4.3.4 Toma la sonda, la retira del
empaque protector y la lubrica con jalea
lubricante a base de agua 10 cm.
4.3.5 Introduce la sonda lentamente a
travs del estoma aproximadamente de
7 a 10 cm. sin forzar la entrada.
4.3.6 Conecta el adaptador del tubo del
irrigador a la sonda.
4.3.7 Inicia la irrigacin a goteo rpido,
(tiempo de infusin 5 a 10 min.).
4.3.8 Al trmino de la irrigacin retira la
sonda y protege el estoma con un
apsito de gasa con jalea lubricante.
4.3.9 Mantiene al paciente en posicin
cmoda en el sanitario el tiempo
necesario para la eliminacin total de la
solucin y de la materia fecal.
4.3.10 Ayuda al paciente en la limpieza
del rea perianal.
4.3.11 Traslada al paciente a su unidad
y lo deja cmodo
4.3.12 Observa las caractersticas de
los desechos y los cuantifica.
4.3.13 Brinda el cuidado necesario al
material y equipo utilizado.
4.3.14 Elimina los desechos en forma
adecuada.
4.3.15 Se retira el cubrebocas, los
guantes y se lava las manos.
4.4.1 Hace las anotaciones de registros
clnicos en la Hoja de datos de
paciente con estomas M-7-0-20 (ab).
4.4.2 Anota en la Hoja de Registros
Clnicos de Enfermera (M-01-04-a-b)
las caractersticas y cantidad de la
evacuacin.
TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO

34

Responsable

Enfermera

Rev. 0

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)


Hoja de Registros Clnicos de Enfermera (M-0-1-04-a-b)

6. Definiciones
Enema de limpieza a paciente con apendicostoma: Es la accin de introducir solucin a
travs de una sonda por estoma de apendicostoma para lograr una limpieza eficaz del colon
descendente.
7. Anexos
N/A

35

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

CURACIN AL PACIENTE CON NEFROSTOMA


1. Propsito
Eliminar las secreciones y verificar la posicin correcta de la sonda de nefrostoma.

2. Alcance
Aplica al personal de Enfermera en hospitalizacin, y al personal de Enfermera de la clnica
de estomas y heridas en Hospitalizacin y Consulta Externa.

3. Herramientas o materiales:

Mesa paster.
Solucin para irrigacin.
Solucin antisptica.
Gasas estriles
Guantes desechables
Equipo de curacin.
Cubrebocas
Cinta micropore
Sistema cerrado para recoleccin de orina
Bolsa para desechos
Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
Actividad
etapas
4.1 Preparacin del 4.1.1 Realiza lavado de manos y
material
prepara el equipo trasladndolo a la
unidad del paciente.
4.1.2 Abre el equipo que se va a
utilizar y preparar todo lo necesario.
4.2 Preparacin del 4.2.1 Explica al nio y al familiar el
paciente
procedimiento que le va ha realizar.
4.2.2 Coloca al paciente en decbito
lateral.
4.3
Curacin
de 4.3.1 Se coloca l cubre bocas y se
paciente
con calza los guantes.

36

Responsable
Enfermera

Enfermera

Enfermera

Rev. 0

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas
Nefrostoma

Actividad

Responsable

4.3.2 Retira el apsito protector de la


sonda de nefrostoma y el apsito de
herida.
4.3.3 Se cambia los guantes para evitar
contaminacin de la herida y la sonda.
4.3.4 Asea la herida con
solucin
antisptica, siguiendo las reglas de
asepsia y antisepsia, sin aplicar friccin
excesiva.
4.3.5 Retira la solucin antisptica,
utilizando solucin para irrigacin
teniendo cuidado de retirarla por
completo.
4.3.6 Seca perfectamente toda el rea
una gasa utilizando tcnica de
esponjeo.
4.3.7 Asea la periferia del estoma con
solucin antisptica sin aplicar friccin,
retirando por completo la secrecin,
asea
tambin
la
sonda
aproximadamente tres centmetros
arriba de la piel, siguiendo las reglas de
asepsia y antisepsia.
4.3.8 Retira por completo la solucin
antisptica de la piel y de la sonda con
gasa y solucin para irrigacin.
4.3.9 Seca completamente la piel y la
sonda.
4.3.10 Coloca un apsito seco sobre la
herida y lo fija con cinta micropore.
4.3.11 Aplica un apsito de gasa
alrededor del estoma y lo sujeta con
cinta micropore verificando la posicin
correcta de la sonda.
4.3.12 Realiza cambio de la bolsa
cerrada colectora de orina cada 72
horas.
4.3.13 Coloca un membrete al sistema
colector en el que indica la fecha y
hora del cambio.
4.3.14 Deja cmodo al paciente en su
unidad.
4.3.15 Brinda el cuidado necesario al
material y equipo utilizado.

37

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.4 Registro de Notas

Actividad
4.3.16 Elimina los desechos en forma
adecuada.
4.3.17 Se retira el cubrebocas, los
guantes y se lava las manos.
4.4.1
Hace
las
anotaciones
correspondientes Hoja de datos de
paciente con estomas M-7-0-20 (ab).
4.4.2 Anota en la Hoja de registros
clnicos de enfermera (M-01-04-a-b)
los hallazgos encontrados.
TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO

Responsable

Enfermera

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)


Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

6. Definiciones
Curacin de Sonda de Nefrostoma: Es la limpieza de la herida y estoma de nefrostoma, que
permite verificar posicin correcta del catter y caractersticas de la herida.
7. Anexos
N/A

38

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

CAMBIO DE SONDA DE NEFROSTOMA


1. Propsito
Evitar erosin del parnquima renal por el contacto de la sonda y disminuir la acumulacin de
bacterias y sarro en el catter por el contacto constante de la orina.
2. Alcance
Aplica al personal de Enfermera en Hospitalizacin y al personal de Enfermera de la clnica
de estomas y heridas en Hospitalizacin y Consulta Externa.
3. Herramientas o materiales:

Mesa paster.
Solucin para irrigacin.
Solucin antisptica.
Sonda foley del calibre del paciente.
Dos jeringas de 5 cc.
Gasas secas.
Jalea lubricante a base de agua.
Guantes.
Cubrebocas.
Cinta micropore.
Bolsa cerrada para recoleccin de orina
Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
Actividad
etapas
4.1 Preparacin de 4.1.1 Se lava las manos, prepara el
material y equipo.
equipo y lo traslada a la unidad del
paciente.
4.1.2 Abre el equipo que va a utilizar y
prepara todo lo necesario.
4.2 Preparacin del 4.2.1 Explica al paciente y su familiar el
paciente.
procedimiento que se va a realizar.
4.2.2 Coloca al paciente en decbito
lateral.
4.3 Cambio de sonda 4.3.1 Se coloca el cubrebocas y se
de Nefrostoma
calza los guantes.

39

Responsable
Enfermera

Enfermera

Enfermera

Rev. 0

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

Actividad

Responsable

4.3.2 Verifica la permeabilidad de la


sonda y el estado del globo de la sonda
que va a utilizar.
4.3.3 Retira el apsito protector de la
sonda
4.3.4 Desinfla el globo de la sonda de
nefrostoma del paciente y la retira.
4.3.5 Se cambia los guantes.
4.3.6 Asea la periferia del estoma con
solucin antisptica siguiendo las
reglas de asepsia y antisepsia, sin
aplicar friccin excesiva.
4.3.7 Retira la solucin antisptica
utilizando solucin para irrigacin,
teniendo cuidado de retirarla por
completo.
4.3.8 Seca perfectamente toda el rea
con gasa estril.
4.3.9 Lubrica la punta de sonda foley
aproximadamente de 3 a 5 cm.
4.3.10 Introduce la sonda foley en el
orificio del estoma en forma vertical
aproximadamente 5 cm.
4.3.11 Infla el globo de la sonda con 3
ml. De agua inyectable.
4.3.12 Retira el exceso de sonda hacia
fuera y verifica su correcta ubicacin.
4.3.13 Verifica la salida de orina y
coloca
la
bolsa
cerrada
para
recoleccin de orina.
4.3.14 Retira el exceso de jalea
lubricante de la piel y de la sonda.
4.3.15 Seca completamente la piel con
gasa estril.
4.3.16 Aplica un apsito pequeo de
gasa y lo fija a la piel con cinta
micropore.
4.3.17 Fija la sonda con cinta adhesiva,
corroborando que se encuentre en su
sitio.
4.3.18 Realiza cambio de la bolsa
cerrada colectora de orina cada 72
horas.

40

Rev. 0

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.4 Registro de datos

Actividad
4.3.19 Coloca un membrete al sistema
colector en el que indica la fecha y
hora del cambio.
4.3.20 Deja cmodo al paciente en su
unidad.
4.3.21 Brinda el cuidado necesario al
material y equipo utilizado.
4.3.22 Elimina los desechos en forma
adecuada.
4.3.23 Se retira el cubrebocas, los
guantes y se lava las manos.
4.4.1 Anota en la Hoja de datos de
paciente con estomas M-7-0-20 (ab), fecha y hora del cambio, el cual
debe ser cada 21 das.
4.4.2 Anota en la Hoja de registros
clnicos de enfermera (M-01-04-a-b)
los hallazgos encontrados.
TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO

Responsable

Enfermera

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)


Hoja de Registros Clnicos de Enfermera (M-0-1-04-a-b)

6. Definiciones
Cambio de Sonda de Nefrostoma: es la accin de reemplazar un catter de la nefrostoma
por uno nuevo con el fin de evitar lesiones en el parnquima renal expuesto a la presencia del
catter.
7. Anexos
N/A

41

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

CURACIN AL PACIENTE CON URETEROSTOMA

1. Propsito
Eliminar las secreciones y valorar caractersticas del estoma y la piel periestomal, detectar
cambios significativos en las caractersticas de la orina.
2. Alcance
Aplica al personal de Enfermera en hospitalizacin y al personal de Enfermera de la clnica
de estomas y heridas en Hospitalizacin y Consulta Externa.

3. Herramientas o materiales:

Mesa paster
Solucin para irrigacin.
Solucin antisptica.
Gasa secas estriles.
Guantes desechables.
Equipo de curacin.
Cubrebocas.
Bolsa para urostoma.
Barrera protectora para urostoma.
Medidor de estomas
Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
Actividad
etapas
4.1 Preparacin de 4.1.1 Se lava las manos, prepara el
material.
equipo y lo traslada a la unidad del
paciente.
4.1.2 Abre el equipo que va a utilizar y
prepara todo lo necesario.
4.2 Preparacin del 4.2.1 Explica al paciente y su familiar el
paciente.
procedimiento que se va a realizar.
4.2.2 Coloca al paciente en posicin de
decbito lateral.

42

Responsable
Enfermera

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
Actividad
etapas
4.3 Colocacin
de 4.3.1 Se coloca l cubrebocas y se
bolsa
de calza los guantes.
ureterostoma
4.3.2 Retirar la bolsa colectora y la
barrera de forma gentil para evitar
daar la piel periestomal, y disminuir las
molestias del nio.
4.3.3 Se cambia los guantes.
4.3.4 Asea la periferia del estoma con
solucin antisptica sin aplicar friccin,
retirando por completo los restos de la
barrera protectora siguiendo las reglas
de asepsia y antisepsia.
4.3.5 Retira por completo la solucin
antisptica de la piel y de la periferia del
estoma con solucin para irrigacin y
gasa.
4.3.6 Seca completamente la piel
periestomal
sin
aplicar
friccin
excesiva.
4.3.7 Mide el dimetro del estoma
utilizando el medir diseado para este
fin.
4.3.8 Marca el dimetro del estoma en
la barrera para ureterostoma y recorta
el orificio.
4.3.9 Retira el papel protector de la
barrera de la bolsa para ureterostoma.
4.3.10 Coloca la barrera sobre la piel
periestomal verificando que el orificio
de la barrera no lesione el estoma.
4.3.11 Ensambla la bolsa colectora
para ureterostoma en la barrera,
comprobando su cierre hermtico para
evitar fugas.
4.3.12 Cierra el tubo de drenaje de la
bolsa para urostoma
4.3.13 Se asegura de que la bolsa
quede en posicin cmoda para el
paciente y facilite el drenaje de la
misma.
4.3.14 Deja cmodo al paciente en su
unidad.
4.3.15 Brinda el cuidado necesario al
material y equipo utilizado.

43

Responsable
Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.4 Registro de datos

Actividad
4.3.16 Elimina los desechos en forma
adecuada.
4.3.17 Se retira el cubrebocas, los
guantes y se lava las manos.
4.4.1 Realiza las anotaciones de
registros clnicos en la Hoja de datos
de paciente con estomas M-7-0-20
(a-b).
4.4.2 Anota en la Hoja de registros
clnicos de enfermera (M-01-04-a-b)
los hallazgos encontrados.
TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO

Responsable

Enfermera

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)


Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

6. Definiciones
Curacin del nio con ureterostoma. Es el cambio de la bolsa colectora de orina del estoma
de ureterostoma, con el fin de evitar lesiones en la piel periestomal y disminuir el riesgo de
infeccin por colonizacin de la bolsa de ureterostoma.
7. Anexos
N/A

44

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

CURACIN DEL PACIENTE CON CISTOSTOMA

1. Propsito
Evitar lesiones en la piel, prevenir infecciones locales eliminando secreciones de la piel
periestomal de la cistostoma y verificar su posicin correcta del catter.

2. Alcance
Aplica al personal de enfermera en Hospitalizacin y al personal de la Clnica de Estomas y
Heridas en Hospitalizacin y Consulta Externa.

3. Herramientas o materiales:

Mesa paster
Solucin para irrigacin.
Solucin antisptica.
Gasas secas
Guantes desechables
Equipo de curacin.
Cubre bocas.
Cinta micropore de una pulgada.
Sistema cerrado para recoleccin de orina.
Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
Actividad
etapas
4.1 Preparacin de 4.1.1 Realiza lavado de manos y
material y equipo.
prepara el equipo y lo traslada a la
unidad del paciente.
4.1.2 Abre el equipo que va a utilizar y
prepara todo lo necesario.
4.2 Preparacin del 4.2.1 Explica al paciente de acuerdo a
paciente.
su edad y al familiar el procedimiento
que le va ha realizar

45

Responsable
Enfermera

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.3
Curacin
cistostoma

Actividad
4.2.2 Coloca al paciente en posicin de
decbito dorsal.
de 4.3.1 Se coloca l cubre bocas y se
calza los guantes.
4.3.2 Retira el apsito protector de la
sonda y de la herida.
4.3.3 Se retira los guantes y se calza
unos nuevos.
4.3.4 Asea la herida del paciente con
gasa y solucin antisptica, siguiendo
las reglas de asepsia y antisepsia.
4.3.5 Retira la solucin antisptica de la
herida, teniendo cuidado de retirarla por
completo utilizando gasa y solucin
para irrigacin.
4.3.6 Seca perfectamente toda el rea
con gasa utilizando tcnica de
esponjeo.
4.3.7 Asea la periferia del estoma sin
aplicar friccin, prestando atencin en
retirar por completo la secrecin del
rea circundante a la sonda la cual
asea
aproximadamente
tres
centmetros por arriba de la piel,
siguiendo las reglas de asepsia y
antisepsia.
4.3.8 Retira por completo la solucin
antisptica, de la piel y de la sonda.
4.3.9 Seca completamente la piel y la
sonda.
4.3.10 Coloca un apsito de gasa seco
sobre la herida y lo sujeta con cinta
micropore.
4.3.11 Aplica un apsito pequeo de
gasa alrededor de la sonda y la fija con
cinta micropore verificando que se
encuentre en posicin correcta.
4.3.12 Realiza el cambio del sistema
cerrado de recoleccin de orina cada
72 horas.
4.3.13 Coloca un membrete al sistema
colector en el que se indique la fecha y
hora del cambio.
4.3.14 Deja cmodo al paciente en su
unidad.

46

Responsable

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.4
Registro
resultados

Actividad
4.3.15 Brinda los cuidados necesarios
al material y equipo.
4.3.16 Elimina los desechos en forma
adecuada.
4.3.17 Se retira el cubrebocas, los
guantes y se lava las manos.
de 4.4.1 Anota en la Hoja de datos de
paciente con estomas M-7-0-20 (ab), fecha y hora del cambio y hallazgos
encontrados durante el procedimiento.
4.4.2
Anota la cantidad y las
caractersticas de diuresis en la Hoja
de Registros Clnicos de Enfermera
(M-01-04-a-b.)
TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO

Responsable

Enfermera

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)


Hoja de Registros Clnicos de Enfermera (M-01-04-a.b)

6. Definiciones
Curacin de Cistostoma: Es la limpieza de la herida y sonda de cistostoma, que permite
verificar posicin correcta del catter y caractersticas de la herida.
7. Anexos
N/A

47

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

CAMBIO DE SONDA DE CISTOSTOMA

1. Propsito
Mantener en ptimas condiciones el sitio de insercin de la sonda de cistostoma, evitar
erosin de la superficie vesical por el contacto de la sonda y disminuir la acumulacin de
bacterias y sarro en el catter por el contacto constante de la orina.

2. Alcance
Aplica al personal de enfermera de la Clnica de Estomas y Heridas en Hospitalizacin y
Consulta Externa.
3. Herramientas o materiales:

Mesa paster
Solucin para irrigacin.
Solucin antisptica.
Sonda foley del calibre del paciente.
Dos jeringas de 5 cc
Gasas secas.
Jalea lubricante a base de agua
Guantes desechables.
Equipo de curacin.
Cubrebocas.
Cinta micropore de una pulgada
Sistema cerrado para recoleccin de orina
Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
Actividad
etapas
4.1 Preparacin del 4.1.1 Se lava las manos, prepara el
material.
equipo y lo traslada a la unidad del
paciente.
4.1.2 Abre el equipo que se va a utilizar
y prepara todo lo necesario.

48

Responsable
Enfermera

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas
4.2 Preparacin del
paciente

4.3 Cambio de Sonda


de Cistostoma.

Actividad
4.2.1 Explica al paciente de acuerdo a
su edad y al familiar el procedimiento
que se va a realizar.
4.2.2 Coloca al paciente en posicin de
decbito dorsal.
4.3.1 Se coloca l cubre bocas y se
calza los guantes.
4.3.2 Verifica la permeabilidad de la
sonda que va a utilizar y el estado del
globo.
4.3.3 Retira el apsito protector de la
sonda del paciente.
4.3.4 Desinfla el globo de la sonda y la
retira.
4.3.5 Se retira los guantes y se calza
unos nuevos.
4.3.6 Asea la periferia del estoma con
gasa y solucin antisptica siguiendo
las reglas de asepsia y antisepsia, sin
aplicar friccin excesiva.
4.3.7 Retira la solucin antisptica con
solucin para irrigacin y gasa,
teniendo cuidado de retirarla por
completo.
4.3.8 Seca perfectamente toda el rea.
4.3.9 Lubrica la punta de sonda
aproximadamente de 3 a 5 cm.
4.3.10 Introduce la sonda en el orificio
del estoma aproximadamente 5 cm. en
forma vertical.
4.3.11 Infla el globote la sonda con 3 ml
de solucin para irrigacin.
4.3.12 Jala la sonda hacia fuera y
verificar su correcta ubicacin.
4.3.13 Verifica la salida de orina a
travs de la sonda.
4.3.14 Retira el exceso de lubricante de
la piel y de la sonda.
4.3.15 Aplica un apsito pequeo de
gasa alrededor de la sonda y lo sujeta
con cinta micropore.
4.3.16 Realiza cambio de la bolsa
cerrada colectora de orina cada 72
horas.

49

Responsable

Enfermera

Rev. 0

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.4
Registro
Resultados

Actividad
4.3.17 Coloca un membrete al sistema
colector en el que indica la fecha y
hora del cambio.
4.3.18 Deja cmodo al paciente en su
unidad.
4.3.19 Brinda los cuidados necesarios
al material y equipo.
4.3.20 Elimina los desechos en forma
adecuada.
4.3.21 Se retira el cubrebocas, los
guantes y se lava las manos.
de 4.4.1 Anota en la Hoja de datos de
paciente con estomas M-7-0-20 (ab), fecha y hora del cambio, el cual
debe ser cada 21 das.
4.4.2 Anota en la Hoja de registros
clnicos de enfermera (M-01-04-a-b)
los hallazgos encontrados.
TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO

Responsable

Enfermera

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)


Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

6. Definiciones
Cambio de Sonda de Cistostoma: es la accin de reemplazar un catter del estoma de
cistostoma por uno nuevo con el fin de evitar lesiones en la mucosa vesical expuesta a la
presencia del catter.

7. Anexos
N/A

50

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

CURACIN DEL PACIENTE CON VESICOSTOMA

1. Propsito
Propiciar las mejores condiciones para mantener la integridad de la piel periestomal

del nio con vesicostoma y contribuir a la comodidad del nio.


2. Alcance
Aplica al personal de Enfermera de la Clnica de Estomas y Heridas en Hospitalizacin y
Consulta Externa.
3. Herramientas o materiales:

Mesa paster
Solucin para irrigacin.
Solucin antisptica.
Guantes desechables.
Gasas estriles.
Equipo de curacin.
Cubrebocas.
Cinta micropore de una pulgada.
Medidor de estomas.
Bolsa para urostoma
Barrera protectora para urostoma
Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
etapas
4.1 Preparacin del
material

4.2 Preparacin
paciente.

Actividad
4.1.1 Se lava las manos, prepara
el equipo y lo traslada a la unidad
del paciente
4.1.2 Abre el equipo que se va a
utilizar y preparar todo lo
necesario.
del 4.2.1 Explica al paciente de
acuerdo a su edad y al familiar el
procedimiento que le va ha
51

Responsable
Enfermera

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.3
Curacin
Vesicostoma

Actividad
realizar, para obtener su confianza
y colaboracin.
4.2.2 Coloca al nio en posicin
de decbito dorsal.
de 4.3.1. Se coloca l cubre bocas y
se calza los guantes.
4.3.2 Retira la bolsa colectora para
urostoma y la barrera en forma
gentil para evitar daar la piel
periestomal, y disminuir las
molestias del nio.
4.3.3 Se retira los guantes y se
calza unos nuevos.
4.3.4 Asea la periferia del estoma
con solucin antisptica sin aplicar
friccin, retirando por completo los
restos de la barrera protectora
siguiendo las reglas de asepsia y
antisepsia.
4.3.5 Retira por completo la
solucin antisptica de la piel y de
la periferia del estoma, utilizando
gasa y solucin para irrigacin.
4.3.6 Seca completamente la piel
periestomal.
4.3.7 Mide el dimetro del estoma
utilizando el medidor diseado
para este fin.
4.3.8 Marca el dimetro del
estoma en la barrera para
urostoma y recorta el orificio.
4.3.9 Verifica que la piel
periestomal este seca y limpia.
4.3.10 Retira el papel protector de
la barrera para urostoma y la
coloca sobre la piel periestomal
del nio verificando que el orificio
de esta sea lo ms exacto posible
al tamao del estoma.
4.3.11
Ensambla
la
bolsa
colectora para ureterostoma en la
barrera, comprobando su cierre
hermtico para evitar fugas.
4.3.12 Deja cmodo al paciente en
su unidad.
4.3.13
Brinda
los
cuidados
52

Responsable

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.4 Registro de datos

Actividad
necesarios al material y equipo.
4.3.14 Elimina los desechos en
forma adecuada.
4.3.15 Se retira el cubrebocas, los
guantes y se lava las manos.
4.4.1 Anota en la Hoja de datos
de paciente con estomas M-70-20 (a-b), fecha y hora del
cambio y hallazgos encontrados
durante el procedimiento.
4.4.2 Anota en la Hoja de
registros clnicos de enfermera
(M-01-04-a-b)
los
hallazgos
encontrados.
TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO

Responsable

Enfermera

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)


Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

6. Definiciones
Curacin del nio con vesicostoma. Es el cambio de la bolsa colectora de orina del estoma
de vesicostoma, con el fin de evitar lesiones en la piel periestomal y disminuir el riesgo de
infeccin por colonizacin de la bolsa de urostoma.
7. Anexos
N/A

53

Rev. 0

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

CURACIN DEL PACIENTE CON RESERVORIO URINARIO

1. Propsito
Propiciar las mejores condiciones para mantener la integridad de la piel periestomal

del nio, vigilar la posicin correcta de las frulas urinarias y su correcto


funcionamiento.
2. Alcance
Aplica al Personal de Enfermera de la Clnica de Estomas y Heridas en el rea de
Hospitalizacin.

3. Herramientas o materiales:

Mesa paster
Solucin para irrigacin.
Solucin antisptica.
Gasas estriles.
Guantes desechables.
Jalea lubricante a base de agua.
Equipo de curacin.
Cubrebocas.
Cinta micropore de una pulgada.
Sistema cerrado para recoleccin de orina.
Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo.

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
Actividad
etapas
4.1 Preparacin de 4.1.1 Realiza el lavado de manos
material y equipo.
4.1.2 Prepara el equipo y lo traslada a
la unidad del paciente.
4.1.3 Abre el equipo que se va a
utilizar y preparar todo lo necesario.
4.2 Preparacin del 4.2.1 Explica al paciente de acuerdo a
paciente
su edad y al familiar el procedimiento
que se va ha realizar.

54

Responsable
Enfermera

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

Actividad

4.2.2 Coloca al paciente en posicin de


decbito dorsal.
4.3
Curacin
del 4.3.1 Se coloca el cubrebocas y se
reservorio urinario.
calza los guantes.
4.3.2 Retirar el apsito protector de la
herida, del drenaje tipo penros y de las
frulas urinarias
4.3.3 Se retira los guantes y se calza
unos nuevos.
4.3.4 Asea la herida del paciente, con
gasa estril y solucin antisptica,
siguiendo las reglas de asepsia y
antisepsia, sin aplicar friccin excesiva.
4.3.5 Retira la solucin antisptica, con
una gasa con solucin para irrigacin y
prestando atencin especial en el retiro
completo de la solucin antisptica.
4.3.6 Seca con gasa toda la superficie
de la herida.
4.3.7 Realiza la asepsia de la periferia
de las diferentes frulas del paciente
(sonda del reservorio, sonda de talla y
sondas ureterales) utilizando gasa con
solucin antisptica sin aplicar friccin,
retirando por completo la secrecin de
cada una de las sondas, siguiendo las
reglas de asepsia y antisepsia.
4.3.8 Retira por completo la solucin
antisptica, de la piel periestomal y de
las frulas con gasa y solucin para
irrigacin.
4.3.9 Asea perfectamente la periferia
del drenaje tipo penros con gasa y
solucin antisptica.
4.3.10 Retira la solucin antisptica del
rea circundante al penros con gasa y
solucin para irrigacin.
4.3.11
Seca con gasa el rea
circundante a las frulas y al drenaje
tipo penros.
4.3.12 Aplica apsitos secos sobre la
herida, la base de las frulas y el
drenaje tipo penros.
4.3.13 Aplica jalea lubricante en el rea
circndate de la frula del reservorio
urinario para mantenerlo lubricado.
55

Responsable

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.4 Registro de datos

Actividad
4.3.14 Sujeta los diferentes apsitos
con cinta micropore.
4.3.15 Realiza el cambio del sistema
cerrado de recoleccin de orina de
cada una de las frulas urinarias cada
72 horas.
4.3.16 Coloca un membrete al sistema
colector en el que indica fecha y hora
del cambio.
4.3.17 Cuantificar la orina de cada
drenaje por separado.
4.3.18 Deja cmodo al paciente.
4.3.19 Brinda cuidados al material y
equipo y elimina los desechos de forma
adecuada.
4.3.20 Se retira el cubrebocas, los
guantes y se lava las manos.
4.4.1 Anota en la Hoja de datos de
paciente con estomas M-7-0-20 (ab), fecha y hora del cambio de las
bolsas de recoleccin y hallazgos
encontrados durante el procedimiento.
4.4.2 Anota en la Hoja de registros
clnicos de enfermera (M-01-04-a-b)
los hallazgos encontrados.
TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO

Responsable

Enfermera

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)


Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

6. Definiciones
Curacin del paciente con reservorio urinario: Es la limpieza de la herida y frulas del
reservorio urinario, con el fin de evitar lesiones en la piel periestomal, vigilar pocin correcta
de las diferentes frulas y la hidratacin del estoma del reservorio urinario.
7. Anexos
N/A

56

Rev. 0

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

IRRIGACIN DEL RESERVORIO URINARIO

1. Propsito
Favorecer la eliminacin del moco producido por el intestino injertado a la mucosa vesical,
evitando tambin la obstruccin de la luz de frula del reservorio urinario y de la sonda de
talla.

2. Alcance
Aplica al Personal de Enfermera de la Clnica de Estomas y Heridas en el rea de
Hospitalizacin.
3. Herramientas o materiales:

Mesa paster.
500 ml. de solucin fisiolgica tibia
Jeringa acepto de cristal de 90 ml.
Jeringas hipodrmicas de 5 ml.
Vaso graduado estril
Rin estril.
Cubrebocas.
Guantes estriles
Gasas estriles
Bolgrafo
Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A-B

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
Actividad
etapas
4.1 Preparacin del 4.1.1 Realiza el lavado de manos,
material
prepara el material y equipo y lo
traslada a la unidad del paciente.
4.1.2 Abre el equipo que va a utilizar y
preparar todo lo necesario.
4.2 Preparacin del 4.2.1 Explica al paciente de acuerdo a
paciente.
su edad y al familiar el procedimiento
que se va ha realizar.

57

Responsable
Enfermera

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

Actividad

4.2.2 Coloca al paciente en posicin de


decbito dorsal.
4.3
Irrigacin
del 4.3.1 Se coloca el cubrebocas y se
Reservorio Urinario
calza los guantes.

Responsable

Enfermera

4.3.2 Retira el sistema colector de orina


de cada frula
y proteger cada
conector con una gasa estril.
4.3.3 Coloca la solucin fisiolgica tibia
en el vaso graduado.
4.3.4 Coloca la punta de las frulas en
el rin.
4.3.5 Se retira los guantes y se calza
unos nuevos.
4.3.6 Realiza una succin leve con la
jeringa de 5 cc, en ambas frulas para
eliminar el moco que se encuentra en
su trayecto externo.
4.3.7 Coloca la jeringa acepto en la
punta externa de la frula del reservorio
y procede a introducir
50 ml de
solucin fisiolgica tibia lentamente sin
aplicar presin, permitiendo la salida de
la solucin por la frula de la talla.
4.3.8 Realiza bombeo de la solucin en
forma gentil dos o tres veces para
permitir la movilizacin del moco y su
extraccin.
4.3.9 Permite la libre salida de la
solucin a travs de ambas frulas.
4.3.10 Introduce nuevamente solucin y
la bombea, repite estas acciones las
veces necesarias hasta que obtiene
solucin libre de moco.
4.3.11
Reinstala
los
sistemas
colectores de orina de ambas frulas.
4.3.12 Deja limpio y cmodo al
paciente.
4.3.13 Cuantifica la orina y la solucin
obtenida asegurndose que se haya
eliminado toda la solucin utilizada
durante la irrigacin.
4.3.14 Brinda el cuidado necesario al
material y equipo y elimina la solucin
en el cuarto sptico.

58

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.4
Registro
resultado

Actividad
4.3.15 Elimina los desechos del
material en forma adecuada.
4.3.16 Se retira el cubrebocas, los
guantes y se lava las manos.
de 4.4.1 Anota en la Hoja de datos de
paciente con estomas M-7-0-20 (ab), fecha y hora de la irrigacin y los
hallazgos encontrados durante el
procedimiento.
4.4.2 Anota en la hoja de registros
clnicos de enfermera M-0-1-04 a-b,
la cantidad de orina obtenida y la
cantidad de solucin utilizada durante la
irrigacin.
TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO

Responsable

Enfermera

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)


Hoja de Registros clnicos F-M-0-1-04 a y b.

6. Definiciones
Irrigacin del reservorio urinario: Es la limpieza del reservorio, utilizando solucin fisiolgica y
la combinacin de presin negativa y positiva para la remocin de desechos producidos en la
neo vejiga el cual tiene como fin de evitar la formacin de litos y obstruccin de la luz de las
frulas urinarias.

7. Anexos
N/A

59

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

CATETERISMO LIMPIO INTERMITENTE DEL RESERVORIO URINARIO


1. Propsito
Eliminacin de la orina contenida en el reservorio urinario en forma artificial con un horario
preestablecido utilizando una sonda.

2. Alcance
Aplica al personal de Personal de Enfermera de la Clnica de Estomas y Heridas en el rea
de Consulta Externa
3. Herramientas o materiales:

Sonda Nelaton calibre 10 Fr.


Jalea Lubricante a base de agua
Rin
Gasas
Cinta micropore
Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A y B

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
etapas
4.1 Preparacin de
material y equipo.

4.2 Preparacin del


paciente.

4.3 Cateterismo del


reservorio urinario

Actividad

Responsable

4.1.1. Se lava las manos, prepara el


material y equipo, y lo traslada a la
unidad del paciente.
4.1.2 Abre el equipo que va a utilizar y
prepara todo lo necesario.
4.2.1 Explica al paciente y su familiar el
procedimiento que se va ha realizar.
4.2.2 Coloca al paciente en posicin de
decbito dorsal.
4.3.1 Se coloca el cubrebocas y se calza
los guantes.
4.3.2 Retira la gasa protectora del
estoma.
4.3.3 Se retira los guantes
4.3.4 Coloca la cantidad necesaria de
jalea lubricante para la sonda en sobre la
superficie de una gasa.
4.3.5 Se calza nuevos guantes.

Enfermera

60

Enfermera

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.4 Registro de Datos

Actividad

Responsable

4.3.6 Abre el paquete protector de la


sonda y la lubrica aproximadamente 10
cm.
4.3.7 Coloca el extremo posterior de la
sonda en el rin.
4.3.8 Aplica una pequea cantidad de
jalea lubricante sobre el estoma.
4.3.9 Introduce lentamente la sonda por
el tnel del reservorio sin forzar su
entrada, hasta obtener orina.
4.3.10 Permite el flujo libre de orina a
travs de la sonda.
4.3.11 Aplica masaje suave sobre el
vientre bajo para facilitar el drenaje de la
orina.
4.3.12 Retira lentamente la sonda, una
vez que finaliza la salida de orina.
4.3.13 Aplica un apsito pequeo de
gasa y lo sujeta con cinta micropore.
4.3.14 Cuantifica la orina obtenida por el
cateterismo.
4.3.15 Brinda el cuidado necesario al
material y equipo.
4.3.16 Elimina los desechos del material
en forma adecuada.
4.3.17 Se retira los guantes, el
cubrebocas y se lava las manos.
4.4.1 Anota en la Hoja de datos de
paciente con estomas M-7-0-20 (a-b),
fecha y hora cateterismo y los hallazgos
encontrados durante el procedimiento.
4.4.2 Anota en la hoja de registros
clnicos de enfermera M-0-1-04 a-b, la
cantidad de orina obtenida durante el
procedimiento.
TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO

5 Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)


Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

61

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

6. Definiciones
Cateterismo limpio Intermitente del reservorio urinario: Es el procedimiento mediante el cual
se realiza el vaciado de la orina en forma artificial utilizando una sonda.
7. Anexos
N/A

62

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

CURACIN DE PACIENTE CON TRAQUEOSTOMA

1. Propsito
Eliminar el exceso de secrecin bronquial que se encuentra en la periferia del sitio de
insercin de la cnula para evitar infecciones de la piel y de la va area.
2. Alcance
Aplica al Personal de Enfermera de la Clnica de Estomas y Heridas en el rea de
Hospitalizacin
3. Herramientas o materiales:

Mesa paster.
Solucin antisptica.
Solucin para irrigacin.
Gasas estriles
Guantes estriles desechables
Aplicadores de algodn
Cintas de lino
Cinta micropore de una pulgada
Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
etapas
4.1 Preparacin del
material y equipo.

4.2 Preparacin del


paciente.

Actividad

Responsable

4.1.1 Se lava las manos, prepara el


equipo y lo traslada a la unidad del
paciente.
4.1.2 Abre el equipo que va a utilizar y
prepara todo lo necesario.
4.2.1 Explica al paciente de acuerdo a
su edad y al familiar el procedimiento
que le va ha realizar.
4.2.2 Coloca al paciente en posicin de
Rosier.

Enfermera

63

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas
4.3 Curacin de
Traqueostoma

4.4 Registro de datos

Actividad

Responsable

4.3.1 Se coloca el cubrebocas y se


calza los guantes.
4.3.2 Retirar el apsito protector de la
traqueostoma.
4.3.3 Se retira los guantes y se coloca
unos nuevos.
4.3.4 Asea la piel periestomal de la
traqueostoma utilizando aplicadores
hmedos con solucin antisptica,
siguiendo las reglas de asepsia y
antisepsia, sin aplicar friccin excesiva.
4.3.5 Utilizando otro aplicador con
solucin para irrigacin se retira por
completo los restos de solucin
antisptica.
4.3.6 Con una gasa seca perfectamente
toda el rea.
4.3.7 Utilizando una gasa hmeda
limpiar la periferia de la cnula retirando
por completo la secrecin de la misma
y de las orejas de la cnula.
4.3.8 Aplica en la base de la cnula una
gasa fenestrada y protegida con cinta
micropore en todo su contorno para
evitar que se deshilache.
4.3.9 Cambia las riendas que sujetan la
cnula con sumo cuidado, y revisa las
condiciones de la piel del cuello.
4.3.10 Deja cmodo al paciente en su
unidad.
4.3.11 Brinda cuidados posteriores al
material y equipo.
4.3.12 Elimina desechos de forma
adecuada.
4.3.13 Se retira los guantes, el
cubrebocas y se lava las manos.
4.4.1 Se lava las manos y anota en la
Hoja de datos de paciente con
estomas
M-7-0-20 (a-b), hallazgos
encontrados durante el procedimiento.
4.4.2 Anota en la hoja de registros
clnicos de enfermera M-0-1-04 a-b,
la cantidad de orina obtenida durante el
procedimiento.
TRMINO DE LA INSTRUCCIN DE

Enfermera

64

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

Actividad

Responsable

TRABAJO

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)


Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

6. Definiciones
Curacin de Traqueostoma: Es el procedimiento, que se utiliza para eliminar secreciones
bronquiales que se acumulan en la piel periestomal y en la cnula traqueostoma, para evitar
el riesgo de infeccin
7. Anexos
N/A

65

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

CAMBIO DE CNULA DE TRAQUEOSTOMA

1. Propsito
Mantener en ptimas condiciones el sitio de insercin de la cnula de traqueostoma, evitar
erosin de la superficie traqueal por el contacto de la cnula y disminuir la acumulacin de
bacterias por la presencia constante de secreciones bronquiales.

2. Alcance
Aplica al Personal de Enfermera de la Clnica de Estomas y Heridas.
3. Herramientas o materiales:

Mesa paster.
Cnula de traqueostoma del nmero del paciente.
Solucin antisptica
Solucin para irrigacin
Gasas estriles
Guantes estriles
Cintas de lino
Cinta micropore
Cubrebocas
Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
etapas
4.1 Preparacin del
Material y Equipo

4.2 Preparacin del


paciente.

Actividad

Responsable

4.1.1 Se lava las manos, prepara el


equipo y lo traslada a la unidad del
paciente.
4.1.2 Abre el equipo que va a utilizar y
prepara todo lo necesario.
4.2.1 Explica al paciente de acuerdo a
su edad y al familiar el procedimiento
que le va ha realizar.
4.2.2 Coloca al paciente en posicin de
Rosier.

Enfermera

66

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
Actividad
etapas
4.3.
Cambio
de 4.3.1 Se coloca el cubrebocas y se
Cnula
de calza los guantes.
Traqueostoma.
4.3.2 Retira el apsito protector de la
traqueostoma.
4.3.3 Se retira los guantes y se coloca
unos nuevos.
4.3.4 Asea la piel periestomal de la
traqueostoma utilizando aplicadores
hmedos con solucin antisptica,
siguiendo las reglas de asepsia y
antisepsia, sin aplicar friccin excesiva.
4.3.5 Utilizando otro aplicador con
solucin para irrigacin se retira por
completo los restos de solucin
antisptica.
4.3.6 Con una gasa seca perfectamente
toda el rea.
4.3.7 Desata las cintas de sujecin de
la cnula, y la retira.
4.3.8 Mantiene en hiper-extensin el
cuello e introduce lentamente la cnula
nueva.
4.3.9 Una vez colocada la cnula, la
sujeta y retira la endocnula.
4.3.10 Espera a que pase el acceso de
tos producido durante el cambio de la
cnula, y retira la secrecin de la
cnula y la piel.
4.3.11 Sujeta las cintas de la cnula,
verificando que quede cmoda y
correcta para el paciente.
4.3.12 Aplica en la base de la cnula
una gasa fenestrada y protegida con
cinta micropore en todo su contorno
para evitar que se deshilache.
4.3.13 Deja cmodo al paciente en su
unidad.
4.3.14 Brinda cuidados posteriores al
material y equipo.
4.3.15 Elimina desechos de forma
adecuada.
4.3.16 Se retira el cubrebocas, los
guantes y se lava las manos.

67

Responsable
Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas
4.4 Registro de Datos

Actividad

Responsable

4.4.1 Anota en la Hoja de datos de


paciente con estomas M-7-0-20 (ab), fecha y hora del cambio.
4.4.2 Anota en la hoja de registros
clnicos de enfermera M-0-1-04 a-b,
hallazgos observados durante el
procedimiento.
TRMINO DE LA INSTRUCCIN DE
TRABAJO

Enfermera

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con estomas M-7-0-20 (a-b)


Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

6. Definiciones
Cambio de cnula de traqueostoma: es la accin de reemplazar de la cnula traqueostoma
por una nueva con el fin de evitar lesiones en el rea traqueal expuesta a la presencia de la
cnula.
7. Anexos
N/A

68

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

CURACIN DE HERIDA QUIRRGICA DEHISCENTE

1. Propsito
Propiciar un ambiente adecuado en el lecho de la herida que permita acelerar el proceso de
cicatrizacin.
2. Alcance
Aplica al personal de Enfermera de la Clnica de Estomas.
3. Herramientas o materiales:

Mesa paster.
Solucin antisptica.
Solucin para irrigacin.
Gasas Estriles.
Apsitos de alginato de calcio.
Apsitos Hidrocelulares o Hidropolimeros.
Apsitos Hidrocolohides.
Guantes estriles.
Cubrebocas
Equipo de curacin estril.
Regla de papel.
Hisopos estriles.
Cinta micropore.
Jeringa acepto.
Hisopo para cultivo
Hoja de datos de paciente con heridas y/o lceras por presin M-7-0-19 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

Bolgrafo.

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
etapas
4.1 Preparacin de
Material y Equipo
4.2 Ministracin de
analgesia al paciente

Actividad
4.1.1 Se
equipo y
paciente.
4.2.1
preescrito
curacin.

Responsable

lava las manos, prepara el


lo traslada a la unidad del

Enfermera

Administrara
analgsico
15 minutos antes de la

Enfermera de
Hospitalizacin

69

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas
4.3 Preparacin del
paciente.

4.4. Valoracin de la
Herida

4.5 Envi de cultivo a


laboratorio

4.6 Curacin de la
Herida

Actividad

Responsable

4.3.1 Explica al paciente de acuerdo a


su edad y al familiar el procedimiento
que se le va ha realizar.
4.3.2 Coloca al paciente en posicin
cmoda
que
permita
observar
claramente la herida.
4.4.1 Se coloca el cubrebocas y se
calza los guantes.
4.4.2 Retira el apsito protector de la
herida y observa las caractersticas del
exudado.
4.4.3 Pesa el apsito para conocer la
cantidad de exudado utilizando la
bscula de gramos.
4.4.4 Mide las dimensiones externas de
la herida (largo y ancho), utilizando una
regla de papel.
4.4.5 Introduce suavemente un hisopo
en la herida en forma vertical para
conocer la altura.
4.4.6 Valora los laterales de la herida
utilizando otro hisopo para verificar la
profundidad de los laterales.
4.4.7 Palpa la sutura de sostn para
valorar las caractersticas del rea de
sutura.
4.4.8 Ejerce una ligera presin sobre
los bordes de la herida para eliminar el
exceso de exudado y cuantificarlo.
4.4.9 Valora el tipo de tejido, coloracin
del rea perilesional, y la temperatura
del rea utilizando la observacin y la
palpacin.
4.4.10 Toma cultivo de la secrecin de
la herida.
4.5.1 Membreta el frasco de cultivo de
la secrecin.
4.5.2 Llena la requisicin de laboratorio
de bacteriologa y enva el cultivo al
laboratorio.
4.6.1 Se retira los guantes y se lava las
manos.
4.6.2 Abre el equipo que va a utilizar y
preparar todo lo necesario.

Enfermera

70

Enfermera

Medico Residente

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

Actividad

Responsable

4.6.3 Selecciona el apsito adecuado


para el tratamiento de la lesin,
considerando los hallazgos hechos
durante la valoracin, utilizando la tabla
de seleccin de apsitos (Anexo 1).
4.6.4 Se calza guantes estriles
4.6.5 Asea el rea de la herida
quirrgica
utilizando
solucin
antisptica, siguiendo las reglas de
asepsia y antisepsia, sin aplicar friccin
excesiva, procura eliminar en su
totalidad los restos de secrecin
encontrados en el rea.
4.6.6 Utiliza una jeringa acepto en las
reas de difcil acceso de la herida,
favoreciendo la limpieza de la herida
utilizando presin positiva y el arrastre
que ejerce la solucin las veces
necesarias para eliminar productos de
desecho de la herida.
4.6.7 Desbrida con tcnica de corte las
reas de tejido necrtico o tejido
esfacelar en caso de ser necesario.
4.6.8 Retira puntos de sutura si es
necesario.
4.6.9 Retira el exceso de solucin
antisptica, del lecho de la herida
utilizando solucin para irrigacin
utilizando lavado mecnico o tcnica de
irrigacin acorde a las condiciones de la
herida, teniendo cuidado de retirarla por
completo.
4.6.10 Seca perfectamente toda el rea
utilizando gasa y tcnica de esponjeo
para evitar lesionar el tejido de
granulacin en formacin.
4.6.11 Selecciona el apsito primario y
lo aplica con sumo cuidado sobre el
lecho de la herida, previa valoracin
del nivel de exudado de la herida.
4.6.12 Selecciona el apsito secundario
teniendo
cuidado
de
cubrir
perfectamente toda la herida y lo sujeta
de ser necesario con cinta micropore.

71

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.7 Registro de Datos

Actividad

Responsable

4.6.13 Se retira los guantes y coloca un


membrete sobre la herida en el cual
indica fecha y hora de la curacin.
4.6.14 Deja cmodo al paciente en su
unidad.
4.6.15 Brinda el cuidado necesario al
material y equipo utilizado.
4.6.16 Elimina los desechos en forma
adecuada.
4.6.17 Se retira el cubrebocas y se lava
las manos
4.7.1. Registra todos los datos
obtenidos durante la valoracin de la
herida y el tratamiento asignado en la
Hoja de datos de paciente con
heridas y/o lceras por presin M-70-19 (a-b).
4.7.2
Realiza
las
anotaciones
correspondientes en la hoja de
registros clnicos de enfermera M-01-04 a-b.
TRMINO DE LA INSTRUCCIN
DE TRABAJO

Enfermera

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con heridas y/o lceras por presin M-7-0-19 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

6. Definiciones
Curacin de Herida Quirrgica Dehiscente: Es la limpieza y valoracin del lecho de la herida
que tiene como objetivo principal eliminar los desechos de la herida y propiciar un ambiente
adecuado para la cicatrizacin mediante el uso de la terapia hmeda para acelerar el proceso
de cicatrizacin.
7. Anexos
Anexo 1: Tabla de seleccin de apsitos.

72

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

CURACIN DE HERIDA QUIRRGICA INFECTADA

1. Propsito
Controlar el proceso infeccioso de la herida quirrgica en forma local, con el fin de eliminar
factores que alteran en forma significativa el proceso de cicatrizacin.
.
2. Alcance
Aplica al personal de Enfermera de la Clnica de la Estomas y Heridas
3. Herramientas o materiales:

Mesa paster.
Solucin antisptica.
Solucin para irrigacin.
Gasas estriles.
Jeringa Acepto.
Guantes desechables.
Regla de papel.
Hisopos estriles.
Jeringa acepto.
Hisopo para cultivo
Cubrebocas.
Apsito de carbn activado y plata.
Apsito de plata nalocristalina.
Apsito de Hidrofibra y plata.
Tubo de hidrogel con plata nalocristalina.
Frasco con polvo de alginato de calcio y plata.
Apsitos hidrfobos.
Apsitos de alginato de calcio y plata.
Cinta micropore
Hoja de datos de paciente con heridas y/o lceras por presin M-7-0-19 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo.

73

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
etapas
4.1 Preparacin del
material y equipo.
4.2 Ministracin de
analgesia

4.3 Preparacin del


paciente

4.4. Valoracin de la
Herida

Actividad

Responsable

4.1.1 Se lava las manos, prepara el


material y equipo y lo traslada a la
unidad del paciente.
4.2.1 Solicita a la enfermera encargada
de la ministracin de medicamentos
ministre la medicacin analgsica
indicada por el medico al paciente 15
minutos antes del procedimiento.
4.3.1 Explica al paciente de acuerdo a
su edad y al familiar el procedimiento
que se le va ha realizar.
4.3.2 Coloca al paciente en posicin
cmoda
que
permita
observar
claramente la herida.
4.4.1 Se coloca el cubrebocas y se
calza los guantes.
4.4.2 Retira el apsito protector de la
herida y observa las caractersticas del
exudado.
4.4.3 Pesa el apsito para conocer la
cantidad de exudado utilizando la
bscula de gramos.
4.4.4 Mide las dimensiones externas de
la herida (largo y ancho), utilizando una
regla de papel.
4.4.5 Introduce suavemente un hisopo
en la herida en forma vertical para
conocer la altura.
4.4.6 Valora los laterales de la herida
utilizando otro hisopo para verificar la
profundidad de los laterales.
4.4.7 Palpa la sutura de sostn para
valorar las caractersticas del rea de
sutura.
4.4.8 Ejerce una ligera presin sobre
los bordes de la herida para eliminar el
exceso de exudado contenido en los
mismos y lo cuantifica.
4.4.9 Valora el tipo de tejido, coloracin
del rea perilesional, y la temperatura
del rea mediante la observacin y la
palpacin.
4.4.10 Toma cultivo de la secrecin de

Enfermera

74

Enfermera de
Hospitalizacin

Enfermera

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

Actividad

Responsable

4.5.1 Membreta el frasco de cultivo de


la secrecin.
4.5.2 Llena la requisicin de laboratorio
de bacteriologa y enva el cultivo al
laboratorio.
4.6.1 Se retira los guantes y se lava las
manos.
4.6.2 Abre el equipo que va a utilizar y
preparar todo lo necesario
4.6.3
Selecciona
los
apsitos
necesarios para el tratamiento de la
herida, tomando en consideracin los
hallazgos
realizados
durante
la
valoracin y utiliza la tabla de apoyo de
seleccin de apsitos para heridas
infectadas.
(Anexo 2).
4.6.4 Se calza guantes estriles
4.6.5 Asea el rea de la herida
quirrgica
utilizando
solucin
antisptica, siguiendo las reglas de
asepsia y antisepsia, sin aplicar friccin
excesiva, procurado eliminar en su
totalidad los restos de secrecin
encontrados en el rea.
4.6.6 Utiliza una jeringa acepto en las
reas de difcil acceso de la herida,
favoreciendo la limpieza de la herida
utilizando presin positiva y el arrastre
que ejerce la solucin las veces
necesarias para eliminar productos de
desecho de la herida.
4.6.7 Desbrida con tcnica de corte las
reas de tejido necrtico o tejido
esfacelar en caso de ser necesario.
4.6.8 Retira el exceso de solucin
antisptica, del lecho de la herida
utilizando solucin para irrigacin
utilizando lavado mecnico o tcnica de
irrigacin acorde a las condiciones de la
herida, teniendo cuidado de retirarla por
completo.

Medico Residente

la herida
4.5 Envi de cultivo a
laboratorio.

4.6 Curacin de la
Herida quirrgica
infectada

75

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.7 Registro de datos.

Actividad
4.6.9 Seca perfectamente toda el rea
utilizando gasa y tcnica de esponjeo
para evitar lesionar el tejido de
granulacin en formacin.
4.6.10 Selecciona y aplica el apsito
primario lo con sumo cuidado sobre el
lecho de la herida.
4.6.11 Selecciona y aplica el apsito
secundario teniendo cuidado de cubrir
perfectamente toda la herida, lo sujeta
de ser necesario con cinta micropore.
4.6.12 Se retira los guantes y coloca un
membrete sobre la herida en el cual
indica fecha y hora de la curacin.
4.6.13 Deja cmodo al paciente en su
unidad.
4.6.14 Brinda el cuidado necesario al
material y equipo utilizado.
4.6.15 Elimina los desechos en forma
adecuada.
4.6.16 Se retira el cubrebocas los
guantes y se lava las manos
4.7.1. Registra todos los datos
obtenidos durante la valoracin de la
herida y el tratamiento asignado en la
Hoja de datos de paciente con
heridas y/o lceras por presin M-70-19 (a-b).
4.7.2
Realiza
las
anotaciones
correspondientes en la hoja de
registros clnicos de enfermera M-01-04 a-b.
TRMINO DE LA INSTRUCCIN DE
TRABAJO

Responsable

Enfermera

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con heridas y/o lceras por presin M-7-0-19 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

76

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

6. Definiciones
Curacin de Herida Quirrgica Infectada: Es la limpieza y valoracin del lecho de la herida
que cursa con proceso infeccioso y tiene como objetivo principal eliminar los desechos de la
herida y controlar la infeccin en forma local, propiciar un ambiente adecuado para la
cicatrizacin mediante el uso de la terapia hmeda y los beneficios de la plata, permitiendo
as acelerar el proceso de cicatrizacin.
7. Anexos
Anexo 2: Tabla de seleccin de apsitos para heridas infectadas.

77

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

CURACIN DE ULCERA POR PRESIN GRADO I


1. Propsito
Propiciar las mejores condiciones para lograr que la lesin se resuelva y evitar que aumente
en profundidad.
2. Alcance
Aplica al personal de enfermera de la Clnica de Estomas y Heridas
3. Herramientas o materiales:

Mesa Paster
Solucin para irrigacin.
Jabn liquido.
Rastrillos
Gasas Estriles
Guantes desechables
Regla de papel
Apsito transparente
Apsito Hidrocolohide delgado
Apsito hidrocelular liberador de presin.
Hoja de datos de paciente con heridas y/o lceras por presin M-7-0-19 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
etapas
4.1 Preparacin del
material y equipo.
4.2 Preparacin del
paciente.

4.3. Valoracin de la
Ulcera

Actividad

Responsable

4.1.1 Se lava las manos, prepara el


material y equipo y lo traslada a la
unidad del paciente.
4.2.1 Explica al paciente de acuerdo a
su edad y al familiar el procedimiento
que se le va ha realizar.
4.2.2 Coloca al paciente en posicin
cmoda que permita observar el rea
de la ulcera en forma adecuada
4.3.1 Se coloca el cubrebocas y se
calza los guantes.

Enfermera

78

Enfermera

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.4 Curacin de la
Ulcera

Actividad
4.3.2 Mide las dimensiones de la lesin
utilizando una regla de papel.
4.3.3 Observa cuidadosamente la
lesin, especialmente la coloracin de
la piel circundante.
4.3.4 Realiza tricotoma del rea para
de ser necesario.
4.3.5 Verifica temperatura del rea
afectada y consistencia de los tejidos,
utilizando
la
palpacin
como
herramienta de valoracin,
4.4.1 Se retira los guantes y se lava las
manos.
4.4.2 Abre el equipo que va a utilizar y
preparar todo lo necesario.
4.4.3 Selecciona el apsitos adecuado
para el tratamiento de la lesin, en base
a los hallazgos en la ulcera, y el sitio de
localizacin, para este fin utiliza la tabla
de seleccin de apsitos (Anexo 1).
4.3.4 Se calza guantes estriles
4.3.5
Asea la zona afectada sin
friccin, utilizando gasa y solucin para
irrigacin.
4.3.6
Seca la lesin y la piel
circundante
con
sumo
cuidado,
evitando dar masaje.
4.3.7 Aplica con sumo cuidado sobre el
lecho de la lesin el apsito
seleccionado permitiendo que sobre
salga levemente sobre piel sana para
evitar su desprendimiento.
4.3.8 Se retira los guantes y coloca un
membrete sobre el apsito en el cual
indica fecha y hora de la curacin.
4.3.9 Deja cmodo al paciente en su
unidad evitando posicionarlo sobre la
lesin existente.
4.3.10 Brinda el cuidado necesario al
material y equipo utilizado.
4.3.11 Elimina los desechos en forma
adecuada respetando las reglas del
hospital para tal efecto.
4.3.12 Se retira el cubrebocas y se lava
las manos

79

Responsable

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas
4.4 Registro de datos.

Actividad

Responsable

4.4.1. Registra todos los datos


obtenidos durante la valoracin de la
ulcera y el tratamiento asignado en la
Hoja de datos de paciente con
heridas y/o lceras por presin M-70-19 (a-b)
4.4.2
Realiza
las
anotaciones
correspondientes en la hoja de
registros clnicos de enfermera M-01-04 a-b.
TRMINO DE LA INSTRUCCIN DE
TRABAJO

Enfermera

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con heridas y/o lceras por presin M-7-0-19 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

6. Definiciones
Curacin de ulcera por presin grado I: Es la limpieza y valoracin de la piel que cursa con
proceso de isquemia producto de la presin constante y tiene como objetivo principal eliminar
los factores de riesgo locales que pueden exacerbar la lesin.
7. Anexos
Anexo 1: Tabla de seleccin de Apsitos.

80

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

CURACIN DE ULCERA POR PRESIN GRADO II

1. Propsito
Propiciar las mejores condiciones para lograr que la lesin se resuelva y evitar que aumente
en profundidad.
2. Alcance
Aplica al personal de Enfermera de la Clnica de Estomas y Heridas
3. Herramientas o materiales:

Mesa paster
Solucin para irrigacin.
Solucin antisptica.
Jabn liquido.
Rastrillos.
Gasas Estriles.
Guantes desechables.
Equipo de curacin.
Regla de papel.
Apsito Hidrocolohide delgado.
Apsito hidrocelular liberador de presin.
Hoja de datos de paciente con heridas y/o lceras por presin M-7-0-19 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo.

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
etapas
4.1 Preparacin del
material y equipo.
4.2 Preparacin del
paciente.

Actividad

Responsable

4.1.1 Se lava las manos, prepara el


material y equipo y lo traslada a la
unidad del paciente.
4.2.1 Explica al paciente de acuerdo a
su edad y al familiar el procedimiento
que se le va ha realizar.
4.2.2 Coloca al paciente en posicin
cmoda que permita observar el rea
de la ulcera en forma adecuada

Enfermera

81

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas
4.3. Valoracin de la
Ulcera

4.4 Curacin de la
Ulcera

Actividad

Responsable

4.3.1 Se coloca el cubrebocas y se


calza los guantes.
4.3.2 Mide las dimensiones de la lesin
utilizando una regla de papel.
4.3.3 Observa cuidadosamente la
lesin, especialmente la coloracin de
la piel circundante.
4.3.4 Realiza tricotoma del rea de ser
necesario.
4.3.5 Verifica temperatura del rea
afectada y consistencia de los tejidos
utilizando
la
palpacin
como
herramienta de valoracin,.
4.4.1 Se retira los guantes y se lava las
manos.
4.3.2 Abre el equipo que va a utilizar y
preparar todo lo necesario.
4.4.3 Selecciona el apsitos adecuado
para el tratamiento de la lesin, en base
a los hallazgos en la ulcera, y el sitio de
localizacin, para este fin utiliza la tabla
de seleccin de apsitos (Anexo 1).
4.4.4 Se calza guantes estriles
4.4.5 Realiza el aseo con solucin
antisptica y gasa en forma suave
siguiendo las reglas de asepsia y
antisepsia.
4.4.6 Retira la solucin antisptica de
la zona afectada sin friccin utilizando
gasa y solucin para irrigacin.
4.4.7
Seca la lesin y la piel
circundante
con
sumo
cuidado,
evitando dar masaje.
4.4.8 Aplica con sumo cuidado sobre el
lecho de la lesin el apsito
seleccionado permitiendo que sobre
salga levemente sobre piel sana para
evitar su desprendimiento.
4.4.9 Se retira los guantes y coloca un
membrete sobre el apsito en el cual
indica fecha y hora de la curacin.
4.4.10 Deja cmodo al paciente en su
unidad evitando posicionarlo sobre la
lesin existente.

Enfermera

82

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.5 Registro de datos.

Actividad
4.4.11 Brinda el cuidado necesario al
material y equipo utilizado.
4.4.12 Elimina los desechos en forma
adecuada respetando las reglas del
hospital para tal efecto.
4.4.13 Se retira el cubrebocas y se lava
las manos
4.5.1. Registra todos los datos
obtenidos durante la valoracin de la
ulcera y el tratamiento asignado en la
Hoja de datos de paciente con
heridas y/o lceras por presin M-70-19 (a-b).
4.5.2
Realiza
las
anotaciones
correspondientes en la hoja de
registros clnicos de enfermera M-01-04 a-b.
TRMINO DE LA INSTRUCCIN DE
TRABAJO

Responsable

Enfermera

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con heridas y/o lceras por presin M-7-0-19 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

6. Definiciones
Curacin de ulcera por presin grado II: Es la limpieza y valoracin de la piel que cursa con
proceso de isquemia y zona de abrasin en la piel producto de la presin constante y tiene
como objetivo principal eliminar los factores de riesgo locales que pueden exacerbar la lesin.
7. Anexos
Anexo 1: Tabla de seleccin de apsitos

83

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

CURACIN DE ULCERA POR PRESIN GRADO III

1. Propsito
Propiciar las mejores condiciones para lograr que la lesin se resuelva, disminuir factores de
riesgo para infeccin y evitar que aumente en profundidad.
2. Alcance
Aplica al personal de Enfermera de la Clnica de Estomas y Heridas.
3. Herramientas o materiales:

Mesa Paster.
Solucin para irrigacin.
Solucin antisptica.
Jabn liquido.
Rastrillos.
Gasas Estriles.
Guantes desechables.
Equipo de curacin.
Jeringa Acepto
Cinta micropore
Regla de papel.
Hisopos Estriles
Hisopo con medio para cultivo
Apsito Hidrocolohide
Apsito de Alginato de Calcio
Apsito de Alginato de Calcio con plata ionizada.
Apsito hidrocelular.
Hoja de datos de paciente con heridas y/o lceras por presin M-7-0-19 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo.

84

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
etapas
4.1 Preparacin de
Material y Equipo
4.2 Ministracin de
analgesia

4.3 Preparacin del


Paciente

4.4 Valoracin de la
Ulcera

4.5 Envi de cultivo a

Actividad
4.1.1 Se lava las manos, prepara el
equipo y lo traslada a la unidad del
paciente.
4.2.1 Solicita a la enfermera encargada
de la ministracin de medicamentos
ministre la medicacin analgsica
indicada por el medico al paciente 15
minutos antes del procedimiento.
4.3.1 Explica al paciente de acuerdo a
su edad y al familiar el procedimiento
que se le va ha realizar.
4.3.2 Coloca al paciente en posicin
cmoda que permita observar el rea
de la ulcera en forma adecuada
4.4.1 Se coloca el cubrebocas y se
calza los guantes.
4.4.2 Realiza tricotoma del rea con
sumo cuidado para evitar mayor lesin
de la ya existente en caso necesario.
4.4.3 Retira el apsito protector de la
ulcera y observa las caractersticas del
exudado.
4.4.4 Pesa el apsito para conocer la
cantidad de exudado en la bscula de
gramos.
4.4.5 Mide las dimensiones externas de
la ulcera (largo y ancho) utilizando una
regla de papel.
4.4.6 Introduce suavemente un hisopo
en la ulcera en forma vertical para
conocer la altura.
4.4.7 valora los laterales de la ulcera
para verificar la profundidad de los
laterales, utilizando *otro hisopo
4.4.8 Ejerce una ligera presin sobre
los bordes de la ulcera para eliminar el
exceso de exudado y cuantificarlo.
4.2.9 Valora el tipo de tejido, coloracin
del rea perilesional, y la temperatura
del rea utilizando la observacin y la
palpacin.
4.4.10 Toma cultivo de la secrecin.
4.5.1 Membreta el frasco de cultivo de
85

Responsable
Enfermera
Enfermera de
Hospitalizacin

Enfermera

Medico Residente

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INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas
laboratorio.

4.6 Curacin de la
Ulcera

Actividad

Responsable

la secrecin.
4.5.2 Llena la requisicin de laboratorio
de bacteriologa y enva el cultivo al
laboratorio.
4.6.1 Se retira los guantes y se lava las
manos.
4.6.2 Abre el equipo que va a utilizar y
preparar todo lo necesario para evitar
perdida de
tiempo, y evitar
contaminacin.
4.6.3
Selecciona
los
apsitos
necesarios para el tratamiento de la
ulcera, considerando los hallazgos en
la lesin y la valoracin del nivel de
exudado para este fin utiliza la tabla de
de seleccin de apsitos.
(Anexo 1).
4.6.4 Se calza guantes estriles
4.6.5 Asea el rea de la lesin con
solucin antisptica, siguiendo las
reglas de asepsia y antisepsia, sin
aplicar friccin excesiva, procura
eliminar en su totalidad los restos de
secrecin encontrados en el rea.
4.6.6 Utiliza una jeringa acepto en las
reas de difcil acceso de la ulcera,
favoreciendo la limpieza de la lesin
utilizando presin positiva y el arrastre
que ejerce la solucin, las veces
necesarias para eliminar productos de
desecho de la ulcera.
4.6.7 Desbrida el tejido necrtico con
tcnica de corte con tijera en caso de
ser necesario.
4.6.8 Retira el exceso de solucin
antisptica, del lecho de la ulcera
utilizando solucin para irrigacin
utilizando lavado mecnico o tcnica de
irrigacin acorde a las condiciones de la
lesin, teniendo cuidado de retirarla por
completo.
4.6.9 Seca perfectamente toda el rea
utilizando gasa y tcnica de esponjeo
para evitar lesionar el tejido de
granulacin en formacin.

86

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.7 Registro de Datos

Actividad
4.6.10 Selecciona el apsito primario y
lo aplica con sumo cuidado sobre el
lecho de la ulcera, considerando la
valoracin
efectuada y nivel de
exudado de la lesin
4.6.11 Selecciona el apsito secundario
teniendo
cuidado
de
cubrir
perfectamente toda la superficie de la
ulcera y lo sujeta de ser necesario con
cinta micropore.
4.6.12 Se retira los guantes y coloca un
membrete sobre el apsito en el cual
indica fecha y hora de la curacin.
4.6.13 Deja cmodo al paciente en su
unidad.
4.6.14 Brinda el cuidado necesario al
material y equipo utilizado.
4.6.15 Elimina los desechos en forma
adecuada.
4.6.16 Se retira el cubrebocas y se lava
las manos
4.7.1. Registra todos los datos
obtenidos durante la valoracin de la
ulcera y el tratamiento asignado en la
Hoja de datos de paciente con
heridas y/o lceras por presin M-70-19 (a-b).
4.7.2
Realiza
las
anotaciones
correspondientes en la hoja de
registros clnicos de enfermera M-01-04 a-b.
TRMINO DE LA INSTRUCCIN
DE TRABAJO

Responsable

Enfermera

5 Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con heridas y/o lceras por presin M-7-0-19 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

87

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

6. Definiciones
Curacin de ulcera por presin grado III: Es la limpieza y valoracin de la piel y tejido celular
subcutneo que cursa con proceso de isquemia y lesin tisular producto de la presin
constante entre un plano dura y la interfase del hueso sobre la piel y tejidos subyacentes y
tiene como objetivo principal eliminar los factores de riesgo locales que pueden exacerbar la
lesin.
7. Anexos
Anexo 1: Tabla de seleccin de Apsitos.

88

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

CURACIN ULCERA POR PRESIN GRADO IV


1. Propsito
Propiciar las mejores condiciones para preparar el lecho de la herida producto de la presin
constante que ha producido destruccin masiva del msculo y hueso en las reas de soporte
del cuerpo, disminuir factores de riesgo para infeccin, y acelerar tratamiento quirrgico
correctivo.
2. Alcance
Aplica al personal de enfermera de la Clnica de Estomas y Heridas.
3. Herramientas o materiales:

Mesa paster
Solucin para irrigacin.
Solucin antisptica.
Gasas Estriles.
Guantes desechables.
Equipo de curacin.
Jeringa Acepto
Cinta micropore
Regla de papel.
Hisopos Estriles
Hisopo con medio para cultivo
Apsito de Alginato de Calcio
Apsito de Alginato de Calcio con plata ionizada.
Apsitos de Hidrofibra y plata
Apsito hidrocelular.
Hidrogel de alginato de calcio
Hidrogel de plata nalocristalina
Hoja de datos de paciente con heridas y/o lceras por presin M-7-0-19 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo.

89

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
etapas
4.1 Preparacin de
Material y Equipo
4.2 Ministracin de
analgesia

4.3 Preparacin del


paciente

4.4 Valoracin de la
Ulcera

Actividad

Responsable

4.1.1 Se lava las manos, prepara el


equipo y lo traslada a la unidad del
paciente.
4.2.1 Solicita a la enfermera encargada
de la ministracin de medicamentos
ministre la medicacin analgsica
indicada por el medico al paciente 15
minutos antes del procedimiento.
4.3.1 Explica al paciente de acuerdo a
su edad y al familiar el procedimiento
que se le va ha realiza.
4.3.2 Coloca al paciente en posicin
cmoda que permita observar el rea
de la ulcera en forma adecuada
4.4.1 Se coloca el cubrebocas y se
calza los guantes.
4.4.2 Retira el apsito protector de la
ulcera y observa las caractersticas del
exudado.
4.4.3 Pesa el apsito para conocer la
cantidad de exudado, utilizando la
bscula de gramos.
4.4.4 Mide las dimensiones externas de
la ulcera (largo y ancho) utilizando una
regla de papel
4.4.5 Introduce suavemente un hisopo
en la ulcera en forma vertical para
conocer la altura.
4.4.6 Valora los laterales de la ulcera
para verificar la profundidad de los
laterales utilizando otro hisopo.
4.4.7 Ejerce una ligera presin sobre
los bordes de la ulcera para eliminar el
exceso de exudado y cuantificarlo.
4.4.8 Valora el tipo de tejido, coloracin
del rea perilesional, y la temperatura
del rea utilizando la observacin y la
palpacin.
4.4.9 Observa cuidadosamente las
caractersticas del hueso y sus
condiciones en busca de posibles
fisuras utilizando la palpacin.
4.4.10 Toma cultivo de secrecin.

Enfermera

90

Enfermera de
Hospitalizacin

Enfermera

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas
4.5 Envi de cultivo a
laboratorio.

4.6 Curacin de la
Ulcera

Actividad

Responsable

4.5.1 Membreta el frasco de cultivo de


la secrecin.
4.5.2 Llena la requisicin de laboratorio
de bacteriologa y enva el cultivo al
laboratorio.
4.6.1 Se retira los guantes y se lava las
manos.
4.6.2 Abre el equipo que va a utilizar y
preparar todo lo necesario.
4.6.3
Selecciona
los
apsitos
necesarios para el tratamiento de la
ulcera considerando los hallazgos en la
lesin, la valoracin del nivel de
exudado y las condiciones del hueso,
para este fin utiliza la tabla de de
seleccin de apsitos. (Anexo 1).
4.6.4 Se calza guantes estriles
4.6.5 Asea el rea de la lesin con
solucin antisptica, siguiendo las
reglas de asepsia y antisepsia, sin
aplicar friccin excesiva, procura
eliminar en su totalidad los restos de
secrecin encontrados en el rea.
4.6.6 Utiliza una jeringa acepto en las
reas de difcil acceso de la ulcera,
favoreciendo la limpieza de la lesin
utilizando presin positiva y el arrastre
que ejerce la solucin, las veces
necesarias para eliminar productos de
desecho de la ulcera.
4.6.7 Desbrida el tejido necrtico con
tcnica de corte con tijera en caso
necesario de ser necesario
4.6.8 Retira el exceso de solucin
antisptica, del lecho de la ulcera
utilizando solucin para irrigacin
utilizando lavado mecnico o tcnica de
irrigacin acorde a las condiciones de la
lesin, teniendo cuidado de retirarla por
completo.
4.6.9 Seca perfectamente toda el rea
utilizando gasa y tcnica de esponjeo
para evitar lesionar el tejido de
granulacin en formacin.

Medico Residente

91

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.7 Registro de Datos

Actividad
4.6.10 Protege con el hidrogel
seleccionado la zona del hueso
considerando los hallazgos observados
durante la valoracin, para este fin se
apoya en las tablas para seleccin de
apsitos (anexo 1 y 2)
4.6.11 En base a la valoracin
efectuada y nivel de exudado de la
lesin selecciona el apsito primario y
lo aplica con sumo cuidado sobre el
lecho de la ulcera.
4.6.12 Selecciona el apsito secundario
teniendo
cuidado
de
cubrir
perfectamente toda la superficie de la
ulcera y lo sujeta de ser necesario con
cinta micropore.
4.6.13 Se retira los guantes y coloca un
membrete sobre el apsito en el cual
indica fecha y hora de la curacin.
4.6.14 Deja cmodo al paciente en su
unidad.
4.6.15 Brinda el cuidado necesario al
material y equipo utilizado.
4.6.16 Elimina los desechos en forma
adecuada.
4.6.17 Se retira el cubrebocas y se lava
las manos
4.7.1 Registra todos los datos
obtenidos durante la valoracin de la
ulcera y el tratamiento asignado en la
Hoja de datos de paciente con
heridas y/o lceras por presin M-70-19 (a-b).
4.7.2
Realiza
las
anotaciones
correspondientes en la hoja de
registros clnicos de enfermera M-01-04 a-b.
TRMINO DE LA INSTRUCCIN
DE TRABAJO

92

Responsable

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con heridas y/o lceras por presin M-7-0-19 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

6. Definiciones
Curacin de ulcera por presin grado IV: Es la limpieza y valoracin de la piel, tejido celular
subcutneo, msculo y hueso que cursa con proceso de isquemia y lesin tisular producto
de la presin constante entre un plano dura y la interfase del hueso sobre la piel y tejidos
subyacentes y tiene como objetivo principal eliminar los factores de riesgo locales que
impiden el proceso de cicatrizacin.
7. Anexos
Anexo 1: Tabla de seleccin de Apsitos.
Anexo 2: Tabla de seleccin de Apsitos para Heridas Infectadas.

93

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

APLICACIN DEL SISTEMA DE PRESIN NEGATIVA TPICA (TERAPIA V.A.C.)

1. Propsito
Favorecer la curacin de heridas mediante la influencia de una presin negativa continua o
intermitente favoreciendo la granulacin tisular y perfusin de los tejidos.
2. Alcance
Aplica al personal de enfermera de la Clnica de Estomas y Heridas
3. Herramientas o materiales:

Mesa paster
Solucin para irrigacin.
Solucin antisptica.
Gasas Estriles.
Guantes desechables.
Equipo de curacin.
Jeringa Acepto
Regla de papel.
Hisopos Estriles
Hisopo con medio para cultivo
Kit de esponja, pelcula transparente y conector para terapia de presin negativa tpica
(V.A.C.)
Canester recolector de fluidos para sistema de presin negativa tpica (V.A.C.)
Sistema Freedom para terapia V.A.C.
Hoja de datos de paciente con heridas y/o lceras por presin M-7-0-19 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A
Bolgrafo.

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
etapas
4.1 Preparacin de
Material y Equipo
4.2 Ministracin de
analgesia

Actividad

Responsable

4.1.1 Se lava las manos, prepara el


equipo y lo traslada a la unidad del
paciente.
4.2.1 Solicita a la enfermera encargada
de la ministracin de medicamentos
ministre la medicacin analgsica
indicada por el medico al paciente 15
minutos antes del procedimiento.

Enfermera

94

Enfermera de
Hospitalizacin

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas
4.3 Preparacin del
paciente

4.4. Valoracin de la
lesin.

4.5 Envi de cultivo a


laboratorio.

4.6 Colocacin del


sistema de presin
negativa tpica
(V.A.C.)

Actividad

Responsable

4.3.1 Explica al paciente de acuerdo a


su edad y al familiar el procedimiento
que se le va ha realizar.
4.3.2 Coloca al paciente en posicin
cmoda que permita observar el rea
de la lesin en forma adecuada.
4.4.1 Se coloca el cubrebocas y se
calza los guantes.
4.4.2 Retira el apsito protector de la
lesin y observa las caractersticas del
exudado.
4.4.3 Pesa el apsito para conocer la
cantidad de exudado para este fin
utiliza la bscula de gramos.
4.4.4 Mide las dimensiones externas de
la lesin (largo y ancho), utilizando una
regla de papel.
4.4.5 Introduce suavemente un hisopo
en la lesin en forma vertical para
conocer la altura.
4.4.6 Valora los laterales de la lesin
para verificar la profundidad de los
laterales utilizando otro hisopo.
4.4.7 Ejerce una ligera presin sobre
los bordes de la lesin para eliminar el
exceso de exudado y cuantificarlo.
4.4.8 Valora el tipo de tejido, coloracin
del rea perilesional, y la temperatura
del rea utilizando la observacin y la
palpacin.
4.4.9 Toma cultivo de la secrecin
4.5.1 Membreta el frasco de cultivo de
la secrecin.
4.5.2 Llena la requisicin de laboratorio
de bacteriologa y enva el cultivo al
laboratorio.
4.6.1 Se retira los guantes y se lava las
manos.
4.6.2 Abre el equipo que va a utilizar y
preparar todo lo necesario.
4.6.3 Coloca el canester colector en el
sistema Freedom y programa los
parmetros de la maquina, utilizando la
tabla de seleccin de presin para
terapia V.A.C. (Anexo 3).

Enfermera

95

Enfermera

Medico Residente

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

Actividad

Responsable

4.6.4 Se calza guantes estriles


4.6.5 Asea el rea de la lesin con
solucin antisptica, siguiendo las
reglas de asepsia y antisepsia, sin
aplicar friccin excesiva, procura
eliminar en su totalidad los restos de
secrecin encontrados en el rea.
4.6.6 Utiliza una jeringa acepto en las
reas de difcil acceso de la lesin,
favoreciendo la limpieza total del rea
utilizando presin positiva y el arrastre
que ejerce la solucin, las veces
necesarias para eliminar productos de
desecho de la lesin.
4.6.7 Desbrida el tejido necrtico con
tcnica de corte con tijera, en caso de
ser necesario.
4.6.8 Retira el exceso de solucin
antisptica, del lecho de la lesin
utilizando solucin para irrigacin
utilizando lavado mecnico o tcnica de
irrigacin acorde a las condiciones de la
lesin, teniendo cuidado de retirarla por
completo.
4.6.9 Seca perfectamente toda el rea
utilizando gasa y tcnica de esponjeo
para evitar lesionar el tejido de
granulacin en formacin.
4.6.10 Utilizando parte de la pelcula
transparente contenida en el Kit de
terapia V.A.C. protege los bordes de la
herida.
4.6.11 Recorta la esponja al tamao de
la herida, y elimina los residuos de los
bordes y la aplica sobre la herida
verificando que no quede justa.
4.6.12 Cubre la esponja utilizando el
resto de la pelcula transparente
verificando que quede sellada en forma
hermtica para evitar fugas.
4.6.13 Realiza un orificio en el centro
de la curacin de aproximadamente 2
cm.

96

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.7 Registro de Datos

Actividad
4.6.14 Coloca el conector sobre el
orificio que realizo en la curacin y lo
fija con la pelcula que tiene integrado
el conector.
4.6.15 Conecta el conector con el
canester colector y verifica que queden
en posicin correcta.
4.6.16 Verifica que las pinzas de
seguridad del conector y del canester
se encuentren abiertas.
4.6.17 Enciende el sistema y verifica su
funcionamiento adecuado.
4.6.18 Se cerciora que el sistema
freedom este debidamente conectado a
la energa elctrica.
4.6.19 Se retira los guantes y coloca un
membrete sobre la curacin en el cual
indica fecha y hora de la instalacin del
sistema de presin negativa (V.A.C.) el
cual requiere cambio cada 72 horas.
4.6.20 Deja cmodo al paciente en su
unidad.
4.6.21 Brinda el cuidado necesario al
material y equipo utilizado.
4.6.22 Elimina los desechos en forma
adecuada respetando las reglas del
hospital para tal efecto.
4.6.23 Se retira el cubrebocas y se lava
las manos
4.6.24 Informa al personal medico y de
enfermera sobre el sistema de alarmas
del sistema y como resolverlos.
4.7.1 Registra todos los datos
obtenidos durante la valoracin de la
lesin y los parmetros asignados del
sistema de presin negativa tpica
(V.A.C.) en la Hoja de datos de
paciente con heridas y/o lceras por
presin M-7-0-19 (a-b).
4.7.2
Realiza
las
anotaciones
correspondientes en la hoja de
registros clnicos de enfermera M-01-04 a-b.
TRMINO DE LA INSTRUCCIN
DE TRABAJO

97

Responsable

Enfermera

Rev. 0

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA


DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

5. Registros de Calidad

Hoja de datos de paciente con heridas y/o lceras por presin M-7-0-19 (a-b)
Hoja de registros clnicos de enfermera M-0-01-04-A

6. Definiciones
Aplicacin del sistema de presin negativa tpica (V.A.C): Es la aplicacin de un tratamiento
avanzado para la curacin de heridas, controlado por un microprocesador, que favorece la
granulacin tisular, la perfusin tisular, la disminucin de los bordes de la herida, acelerando
as el proceso de cicatrizacin de heridas de difcil manejo.
7. Anexos
Anexo 3: Tabla de seleccin de presin para terapia V.A.C.

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CATETERISMO VESICAL LIMPIO INTERMITENTE EN NIAS

1. Propsito
Eliminacin de la orina en forma artificial en forma programada utilizando una sonda para este
fin, en nias con vejiga neurgenica.
2. Alcance
Aplica al personal de Enfermera de la Clnica de Estomas y Heridas y al Familiar de la
paciente en el rea de consulta externa.
3. Herramientas o materiales

Mesa paster.
Solucin para irrigacin.
Jabn
Gasas Estriles.
Guantes desechables no estriles.
Rin
Tubo de Jalea lubricante a base de agua
Sonda Nelaton calibre 5 8 Fr
Bitcora de procedimientos de consulta externa
Bolgrafo.

4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
etapas
4.1 Preparacin de
material y equipo.

Actividad

Responsable

4.1.1 Se lava las manos y le pide


al familiar que se lave las manos
tambin.
4.1.2 Prepara el material, lo coloca
en una mesa paster y lo acerca a
la camilla del consultorio
4.1.3 Explica con lenguaje sencillo
a la paciente y su mam en que
consiste el procedimiento, para
disminuir la ansiedad de ambas.
4.1.4 Utilizando material didctico
diseado para este fin ensea a la
madre a identificar las estructuras

Enfermera y familiar de la
paciente

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Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

4.2 Preparacin fsica


de la paciente

Actividad
anatmicas del rea genital
femenina. (Anexo 4 Cateterismo
vesical en nias)
4.2.1 Ayuda a la paciente a
acostarse sobre la camilla.
4.2.2 Ayuda a la paciente a
quitarse
la
ropa
interior
protegiendo su intimidad y la
coloca en posicin ginecolgica.
4.2.3 Realizar aseo de la regin
genital, de arriba hacia abajo, con
agua y jabn.
4.2.4 Ayuda a la madre a realizar
el mismo procedimiento con el fin
de identificar dudas sobre el
mismo.
4.2.5 Con ayuda de una gasa y en
forma gentil seca el rea genital.
4.2.6 Con la mano no dominante
separa los pliegues vaginales y
ensea a la madre la identificacin
de las diferentes estructuras.
4.2.7 Lubrica la sonda nelatn
aproximadamente 5 cm. a partir de
la punta.
4.2.8 Invita a la madre a realizar la
maniobra anterior, para que se
familiarice con la sonda.
4.2.9 Con la mano dominante
muestra a la madre la forma de
introducir la sonda en el meato
urinario, lo realiza suavemente
para disminuir las molestias de la
paciente.
4.2.10 Retira la sonda suavemente
y ayuda a la madre para que la
madre coloque la sonda a la
paciente.
4.2.11 Una vez colocada la sonda
la sostiene y muestra a la madre la
forma de dar maniobra de crede
para acelerar la salida de orina.
4.2.12 Mantiene la sonda puesta
el tiempo necesario para el
vaciamiento total de la vejiga,
mientras tanto disipa dudas de la
100

Responsable

Enfermera y familiar de la
paciente

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DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

Actividad

Responsable

madre y la paciente.
4.2.13 Retira lentamente la sonda
una vez que ha cesado la salida
de orina.

4.3 Registro de datos

4.2.14 Ensea a la madre el


mantenimiento de la sonda.
4.2.15 Se lava las manos y brinda
el cuidado al resto del material.
4.2.16 Da recomendaciones sobre
la tcnica y sus beneficios (Anexo
6 Recomendaciones a pacientes
que requieren C.L.I.)
4.3.1
Anota en la libreta de
procedimientos diarios el nombre
de la paciente y el procedimiento
realizado.
TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO

Enfermera

5. Registros de Calidad
Bitcora de Procedimientos diarios de consulta externa

6. Definiciones
Cateterismo vesical limpio Intermitente en nias: Es acto de introducir una sonda a travs del
meato urinario de una nia con vejiga neurgenica en forma regular con el fin de eliminar la
orina contenida en la vejiga para lograr continencia urinaria en forma artificial.
7. Anexos
Anexo 4: Cateterismo vesical en nias
Anexo 6: Recomendaciones a pacientes que requieren Cateterismo limpio Intermitente.

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CATETERISMO VESICAL LIMPIO INTERMITENTE EN NIOS

1. Propsito
Eliminacin de la orina en forma artificial en forma programada utilizando una sonda para este
fin, en nios con vejiga neurgenica.
2. Alcance
Aplica al personal de Enfermera de la Clnica de Estomas y Heridas y al Familiar de la
paciente en el rea de consulta externa.
3. Herramientas o materiales

4.

Mesa paster.
Solucin para irrigacin.
Jabn
Gasas Estriles.
Guantes desechables no estriles.
Rin
Tubo de Jalea lubricante a base de agua
Sonda Nelaton calibre 5 8 Fr
Bitcora de procedimientos de consulta externa
Bolgrafo.
Pasos de la Instruccin

Secuencia de
etapas
4.1 Preparacin de
material y equipo.

Actividad

Responsable

4.1.1 Se lava las manos y le pide


al familiar que se lave las manos
tambin.
4.1.2 Prepara el material, lo coloca
en una mesa paster y lo acerca a
la camilla del consultorio
4.1.3 Explica con lenguaje sencillo
al paciente y su mam en que
consiste el procedimiento, para
disminuir la ansiedad de ambos.
4.1.4 Utilizando material didctico
diseado para este fin ensea a la
madre a identificar las estructuras

Enfermera y familiar del


paciente

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Secuencia de
etapas

4.2 Preparacin fsica


del nio

Actividad
anatmicas del rea genital
masculina. (Anexo 5 Cateterismo
vesical en nios)
4.2.1 Ayuda al paciente a
acostarse sobre la camilla en
posicin decbito dorsal.
4.2.2 Ayuda al nio a quitarse el
pantaln y la ropa interior
cuidando su intimidad.
4.2.3 Ensea a la madre la forma
de retraer el prepucio suavemente
para no causar molestias en el
nio.
4.2.4 Realiza aseo de la cabeza
del pene, con agua y jabn.
4.2.5 Ayuda a la madre a realizar
el mismo procedimiento con el fin
de identificar dudas sobre el
mismo.
4.2.6 Con ayuda de una gasa y en
forma gentil seca el rea genital.
4.2.7 Lubrica la sonda nelatn
aproximadamente 10 cm. a partir
de la punta.
4.2.8 Invita a la madre a realizar la
maniobra anterior, para que se
familiarice con la sonda.
4.2.9 Con la mano dominante
muestra a la madre la forma de
introducir la sonda en el meato
urinario, lo realiza suavemente
para disminuir las molestias del
paciente.
4.2.10 Retira la sonda suavemente
y ayuda a la madre para que
coloque la sonda al paciente.
4.2.10 Una vez colocada la sonda
la sostiene y muestra a la madre la
forma de dar maniobra de crede
para acelerar la salida de orina.
4.2.11 Mantiene la sonda puesta
el tiempo necesario para el
vaciamiento total de la vejiga,
mientras tanto disipa dudas de la
madre y del paciente.

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Responsable

Enfermera y familiar del


paciente

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Subdireccin de Enfermera

Secuencia de
etapas

Actividad

Responsable

4.2.12 Retira lentamente la sonda


una vez que ha cesado la salida
de orina.

4.3 Registro de datos

4.2.13 Ensea a la madre el


mantenimiento de la sonda.
4.2.14 Se lava las manos y brinda
el cuidado al resto del material.
4.2.15 Da recomendaciones sobre
la tcnica y sus beneficios (Anexo
6 Recomendaciones a pacientes
que requieren C.L.I.)
4.3.1
Anota en la libreta de
procedimientos diarios el nombre
del paciente y el procedimiento
realizado.
TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO

Enfermera

5. Registros de Calidad
Bitcora de Procedimientos diarios de consulta externa

6. Definiciones
Cateterismo vesical limpio Intermitente en nios: Es acto de introducir una sonda a travs del
meato urinario de un nio con vejiga neurgenica en forma regular con el fin de eliminar la
orina contenida en la vejiga para lograr continencia urinaria en forma artificial.
7. Anexos
Anexo 5: Material de apoyo Cateterismo vesical en nios
Anexo 6: Recomendaciones a pacientes que requieren Cateterismo limpio Intermitente.

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ANEXOS

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Anexo 1

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Anexo 2

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Anexo 3

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Anexo 4

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Anexo 5

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Anexo 6

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CONTROL DE CAMBIOS
Revisin

Fecha

Motivo del Cambio

26-Feb-2010

Creacin del Manual

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