You are on page 1of 66

BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. S. H. DENGAN
GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN “DIABETES MELLITUS TIPE II”
DI RUANGAN BEDAH G2 LANTAI II KELAS III
RSUD PROF. DR. H. ALOEI SABOE
KOTA GORONTALO
A. Pengkajian
Tgl masuk
: 16 Februari 2009
Sumber Informasi :Klien, Keluarga
Ruang/Kelas : Bedah/III
cat. medik
Dx Medis
: Diabetes Mellitus
Tgl Pengkajian
:17 Februari 2009
I. Data Demografi
A. Identitas Klien
Nama
: Ny. S.H
Umur
: 64 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Tamalate
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Suku
: Gorontalo
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: IRT
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. H.I.
Umur
: 65 Tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Wiraswasta
Hubungan dengan Klien : Suami
Lain – lain
: Jamkesmas

20

II. Riwayat Keperawatan
a.Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan masuk Rumah Sakit
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 16 februari 2009 pukul 11.30
dengan keluhan luka pada telapak kaki kanan, ± 1 minggu yang lalu
klien terinjak paku saat membersihkan halaman rumah. Oleh
keluarga klien dibawa ke tempat praktek perawat, klien diberi obat
minum. Kemudian klien dibawa ke PKM, dari pihak PKM klien
dirujuk ke RS. Klien mempunyai riwayat DM.
2) Keluhan utama saat di kaji pada tanggal 17 februari 2009 klien
mengeluh nyeri pada daerah ekstremitas bawah terdapat luka pada
telapak kaki kanan. Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk, nyeri di
rasakan sampai ke paha, dengan skala nyeri sedang 2 (0-4) dan
sifatnya hilang timbul berlangsung + 10 menit. Hal yang
memperberat nyeri yaitu bila pasien menggerakkan kakinya.
Keluhan yang menyertai, badan terasa lemah, klien tampak meringis.
b. Riwayat Kesehatan Lalu,
Klien belum pernah dirawat di RSUD Aloei Saboe.Klien sebelumnya
tidak pernah mengalami kecelakaan. Klien belum pernah di operasi.
Klien tidak alergi obat-obata atau makanan. Klien tidak pernah
menderita penyakit yang serius.
c. Riwayat kesehatan keluarga
1.
Genogram
X

X

X

X

`

X

X

X

Keterangan :
: Laki – laki

: Klien

: Perempuan

: Menikah
X
21

: Tinggal Serumah

2.

: Meninggal

Riwayat kesehatan anggota keluarga
Dari genogram di atas diketahui bahwa klien merupakan
anak ke 3 dari 6 bersaudara, ada riwayat penyakit keturunan
(Diabetes Melitus) dalam keluarga klien. Ibu dan kakak-kakak klien
(anak pertama dan kedua) meninggal karena penyakit yang sama
dengan klien (Diabetes Melitus).

b. Riwayat Psikososial
Orang yang terdekat dengan klien saat ini adalah suami dan
anaknya. Interaksi dalam keluarga baik. Hal yang dipikirkan klien saat
ini adalah tentang proses penyakitnya yang memerlukan proses
penyembuhan yang lama. Pasien sangat berharap dapat segera pulang
dan beraktifitas sebagaimana biasa. Klien sering bertanya – tanya
tentang penyakitnya.
c.Keaadaan spiritual pasien
Sumber kekuatan klien saat ini adalah Allah SWT. Kegiatan
keagamaan yang dilakukan klien yaitu sholat. Saat ini klien belum bisa
melakukan hal tersebut .
d.

Kondisi lingkungan rumah
Klien mengatakan tinggal dengan suami dan anaknya yang
terakhir, menurut klien keadaan rumahnya dan lingkungan cukup bersih
karena mereka sering membersihkannya, keadaan status rumah

sederhana.
e.Aktifitas sehari-hari
1) Nutrisi
Sebelum sakit

: frekwensi

makan

3x/hari,

dengan

jenis

makanan lauk, sayur dan nasi. Pasien tidak
mempunyai

pantangan-pantangan

terhadap

makanan yang mengandung glukosa tinggi
serta lemak. Waktu makan pagi, siang dan
malam. Nafsu makan klien baik, tidak mual
atau muntah, porsi makan dihabiskan.

22

konsistensi padat. klien mudah terbangun.Saat dikaji : frekwensi makan 3x/hari seperti biasa sebelum sakit dengan jenis makanan nasi dan lauk pauk. BAB Sebelum sakit : frekwensi BAB 1 – 2 kali perhari. warna kuning kecoklatan serta bau khas Saat dikaji makan yang dicerna. Klien tidak mengalami poliuria. 3) Eliminasi BAK Sebelum sakit : frekwensi BAK klien + 7 – 8 kali perhari. warna urine kuning. tidak ada Saat dikaji kebiasaan pengantar tidur.30 dan pada siang hari mulai pukul 13. bau amoniak. : frekwensi minum klien + 8 – 9 gelas perhari (2000 cc/hari) dengan jenis minuman air putih. klien tidak Saat dikaji ada keluhan dalam BAK. Klien mengalami polidipsi. 4) Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit : klien biasa tidur malam mulai pukul 21. : frekwensi BAK klien + 7 – 8 kali perhari. 2) Cairan Sebelum sakit : frekwensi minum klien + 7 – 8 gelas perhari dengan jenis minuman air putih. porsi makan dihabiskan.30 – 15. konsistensi padat dan warna kuning kecoklatan.00 – 04.00. : klien mengatakan sering terbangun jika merasakan nyeri frekwensi tidak menentu pada siang hari ± 1 jam dan pada malam hari ± 5-6 jam 5) Aktifitas dan latihan 23 . Klien kadang Saat dikaji mengkonsumsi teh manis. : frekwensi BAB 1 kali perhari. bau amoniak. warna urin kuning. tidak ada keluahan mual-mual atau muntah. tidak ada keluhan dalam BAB.

daun telinga normal. III. warna merah muda. pergerakan bola mata normal. tidak terjadi peradangan.2 0C R : 22 X/menit b. : Klien hanya dilap sehari 2 kali yaitu pagi dan sore mengunakan air hangat. refleks pupil normal Telinga penglihatan klien kabur. sklera berwarna putih. tidak terdapat serumen. frekwensi pernafasan 22 X/menit. dalam satu minggu klien sering menggunting kuku. tidak terdapat polip. Pemeriksaan Fisik a. kelopak mata normal. fungsi penciuman baik. konjungtifa pucat. Sistem pernafasan Bentuk dada simetris. tidak terdapat cairan Hidung dan fungsi pendengaran baik. Lidah : Bentuk simetris. 3. : Struktur telinga simetris kiri dan kanan. TIO normal. 2. Aktifitas dibantu oleh keluarga. mandi menggunakan Saat dikaji sabun mandi. 6) Personal higiene Sebelum sakit : klien mandi sehari 2 kali yaitu pagi dan sore. Sistem penginderaan Mata : Posisi mata simetris. pengembangan toraks normal. : Saat ini klien belum dapat melakukan aktifitas. Sistem kardiovaskuler 24 . Menggosok gigi menggunakan odol. Tanda – tanda vital TD : 130/90 mmHg N : 88 X/menit SB : 37. Pemeriksaan Fisik 1. Saat dikaji Aktifitas dilakukan ditempat tidur. type pernafasan reguler. tidak ada sinusitis. : Struktur hidung simetris kiri dan kanan.Sebelum sakit : Kegiatan sehari-hari klien sebagai ibu rumah tangga.bunyi nafas normal. kondisi telinga tidak terdapat bengkak dan nyeri. Waktu luang klien digunakan untuk beristirahat dan santai bersama keluarga. Tingkat Kesadaran: compos menthis 2. Keadaan Umum 1.

Sistem pencernaan Bibir nampak lembab. bunyi jantung satu terdengar jelas di midklavikula ICS 5. klien mengalami poliuria. peristaltik usus 4-5 X /menit. Irama denyut apikal normal. Bunyi nafas normal. gerakan abdomen mengikuti thoraks. Kecepatan denyut apikal 88 x/menit. tidak terdapat nyeri tekan abdomen.Tidak ada distensi vena jugularis. pengisian kapiler + 2 detik. tidak ada hemoroid ataupun masa pada anus. ictus cordis teraba pada ICS 5. 5. warna abdomen merata dengan warna kulit sekitar. hepar dan lien tidak teraba. tidak ada kesulitan saat menelan. 2 jari di bawah papila mamae dan bunyi jantung 2 terdengar jelas di midklavikula ICS 2 sebelah kanan dan sebelah kiri 4. keadaan ginjal kanan/kiri tidak teraba. gigi bagian bawah banyak yang tanggal. 25 . Sistem perkemihan Saat dilakukan palpasi pada ginjal kanan/kiri klien tidak merasa nyeri tekan.

abdusen reaksi pupil saat terkena cahaya mengecil. Nervus I Olfaktorius pasien dapat membedakan bau. klien tidak tremor. Sistem persyarafan GCS 15 (E4 V5 M6). g.hari masih 4 4 dibantu keluarga. badan terasa lemah. orientasi orang. poliphagi dan poliuria. Nervus V Trigeminus. kebutuhan sehari.6. Sistem endokrin Tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid. Nervus VII Akustikus fungsi pendengaran klien masih baik. c. i. b. h. GDS pada tanggal 16 februari 2009 429 mg/dl klien sering merasa kesemutan Klien mengalami riwayat penyakit DM. luka terdapat pada daerah telapak kaki sebelah kanan. Koordinasi gerak normal. Nervus XII Hipoglosus normal yakni klien dapat mengerakan lidah ke kiri dan ke kanan. Kaki sebelah kanan tampak bengkak. f. Sistem muskuloskenetal Kekuatan otot . refreks kornea normal. Nervus VII Fasialis fungsi pengecapan normal. Sistem integumen 26 . 8. saat diusapkan pilinan kapas didaerah optalmikus klien berespon untuk menutup mata. klien mengalami polidipsi. Nervus III. j. tidak pernah 5 mengalami faktur. Nervus XI Asoserius normal yakni pada saat pemeriksa menahan bahu klien ke bawah klien dapat mengangkat bahunya. klien mengalami gatal-gatal. Nervus IX Glasofaringeus fungsi pengecapan normal. gerakan bola mata normal d. yakni pada saat diteteskan larutan gula pasien bisa merasakan manis. tidak terjadi perubahan pigmentasi kulit. IV. pemeriksaan Nervus : a. 9. Okulomotorius trokklearis. 7. V. tidak 5 nyeri pada tulang sendi. yakni pada saat diteteskan larutan gula pasien merasakan lurutan pada 1/3 anterior lidah. Nervus X Vagus gerakan ovula normal yakni pada saat pasien membuka mulut ovula bergerak keatas. Nervus II Optikus penglihatan klien kabur dalam jarak 3 meter. tidak ada kekakuan sendi. terdapat pus pada daerah luka. e. tempat dan waktu baik.

Pengobatan - Injeksi ranitidine 2 x1 amp/IV - Asamefenamat 3 x1 tab/oral - Ciprofloksacin 250 mg (tablet) 2 x 1 - Metronidazol 3 x 500 gr/drips - Tramadol 1X1 - Ceftriaxone 2X1 27 .5 g% Leukosit : 15. warna kulit kuning langsat. tidak terdapat edema. IV. . terdapat luka pada telapak kaki sebelah kanan.Turgor kulit baik. pus (+) bengkak. panjang luka + 5 cm dan lebar + 3 cm. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan tgl 16 februari 2009 Normal : Glukosa Sewaktu : 429 mg/dL <140 mg/dl Hb : 11.000 /uL Hasil pemeriksaan tanggal 17 februari 2009 GDP : 327 mg/dl 70-110 mg/dl V. luka tampak kemerahmerahan.100 /uL 4000-11.3 g% P : 11-16.

2oC R : 22 x/menit .Klien mengatakan nyeri berlangsung + 10 menit .Klien mengeluh nyeri pada telapak kaki sebelah kanan.KLASIFIKASI DATA  Data Subjektif .Aktifitas klien dibantu keluarga . .Terdapat luka pada telapak kaki sebelah kanan .Daerah sekitar luka nampak bengkak . .KO : 5 5 4 4 28 .Klien mengatakan aktifitas dibantu keluarga. .Terdapat pus.Klien mengeluh badan terasa lemah.Vital sign TD : 130/90 mmHg N : 88 x/menit SB : 37.KU lemah .Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk.Klien sering bertanya-tanya tentang penyakitnya .Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul .Klien menanyakan tentang proses penyakitnya  Data Objektif .Klien sedang berbaring di tempat tidur .Kesadaran compos mentis . .Skala nyeri 2(0-4) nyeri sedang .Ekspresi wajah meringis .Klien mengatakan nyeri dirasakan pada saat kaki digerakan . .KU lemah .

2oC R = 22 x/menit penurunan pembentukan limfosit dan antibody respon dan resistensi tubuh terhadap infeksi menurun masuknya agen infeksi Infeksi 29 . Skala nyeri 2(0-4) nyeri - sebelah Problem Infeksi pemakaian cadangan protein tubuh meningkat luka sedang Luka tampak lembab Vital sign TD = 130/90 mmHg N = 88 x/menit SB = 37. Daerah sekitar - tampak bengkak Terdapat pus.KU lemah.ANALISA DATA No 1. DS: Symptom DO : . .Terdapat luka Etiologi Penurunan sintesis asam amino pada telapak kaki - kanan.

Skala nyeri 2(0-4) nyeri sedang .Terdapat pus .Ekspresi wajah tampak meringis .KU lemah .2 3 DS : . .Vital sign TD = 130/90 mmHg N = 88 x/menit SB = 37.Daerah sekitar luka tampak bengkak .Daerah sekitar luka nampak bengkak .Terdapat luka pada telapak kaki kanan .Klien mengatakan nyeri yang di rasakan seperti ditusuk –tusuk .2oC R = 22 x/menit Transfor glukosa ke sel menurun Kerusakan integritas kulit Peningkatan kadar glukosa dalam darah Suplai nutrisi kejaringan menurun 30 .Terdapat pus .Klien mengatakan nyeri dirasakan kurang lebih 10 menit.Klien mengeluh nyeri pada telapak kaki sebelah kanan.Klien mengatakan nyeri yang di rasakan hilang timbul .Klien mengatakan nyeri dirasakan pada saat digerakan DO : . .Vital sign TD = 130/90 mmHg N = 88 x/menit SB = 37.2oC R = 22 x/menit Defisiensi insulin Peningkatan kadar gula dalam darah Nyeri Penurunan kemampuan glikosis Aliran darah ke jaringan menurun Hipoksia jaringan Penimbunan asam laktat Sekresi bradikinin dan prostagladin Stimulus ke hipotalamus via saraf eferen Stimulus dipersepsikan kembali ke jaringan perifer via saraf eferen Respon nyeri DS: Defisiensi insulin DO: .Terdapat luka pada telapak kaki sebelah kanan .

Klien sedang berbaring di tempat tidur.Kien mengeluh badan terasa lemah DO : .Klien mengatakan aktifitas dibantu oleh keluarga .Klien sering bertanyatanya tentang penyakitnya.Aktivitas klien di bantu oleh keluarga. .Klien menanyakan tentang penyakitnya DO : .Iskemik Kerusakan integritas kulit 4 DS : .2oC R = 22 x/menit DS : . - 5 KO : Hiperglikemia Fungsi Leukosit Adanya Luka Metabolisme glukosa dalam sel Insufisiensi insulin ATP tidak dibentuk 5 5 Kelemahan sel 4 4 Ketidakmampuan untuk bergerak Vital sign TD = 130/90 mmHg N = 88 x/menit SB = 37. Intoleran aktivitas Intoleran aktivitas Adanya luka pada bagin tubuh Kurang pengetahuan Perubahan status kesehatan Sresor menigkat Mekanisme koping efektif Kurang sumber informasi Kurang pengetahuan 31 .

PRIORITAS MASALAH 1. Nyeri b/d adanya hipoksia jaringan 3. Kerusakan integritas kulit b/d suplai nutrisi ke jaringan berkurang 4. Infeksi b/d pertahanan seluler yang tidak adekuat 2. Kurang pengetahuan b/d tidak mengenal sumber informasi 32 . Intoleran Aktifitas b/d kelemahan 5. Intoleran aktivitas b/d kelemahan 5. Infeksi b/d pertahanan seluler yang tidak adakuat. 3. Kurang pengetahuan b/d tidak mengenal sumber informasi. Kerusakan integritas kulit b/d suplai nutrisi ke jaringan berkurang 4. Nyeri b/d adanya hipoksia jaringan 2.DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

4. . Rasional kaji tanda-tanda 1. Pertahankan diberikan - bengkak Terdapat pus.Tidak ada tanda. infeksi dan peradangan Pasien masuk dengan infeksi yang biasanya DS : .Tidak terdapat pus 3. melakukan cuci tangan yang baik 5.Daerah sekitar luka sebelah kanan. . panjang luka 5 cm tentang efektivitas terapi yang tidak bengkak dan lebar 3 cm. tanda infeksi . upaya pencegahan dengan Mencegah silang. Vital sign TD = 130/90 mmHg N = 88 x/menit SB = 37. invasif dengan panjang 4 yang tinggi akan menjadi media cm dan lebar 2 cm baik pertumbuhan kuman.Daerah sekitar luka tampak . Kaji area luka ketoasidosis.KU baik telah diputuskan keadaan DO : . Pijat area sekitar luka 5.Terdapat luka pada telapak kaki setiap kali menganti balutan 2. Kadar glukosa membaik. Merangsang 43 infeksi . Memberi informasi .KU lemah.2oC R = 22 x/menit - TTV batas normal - Luka teknik aseptik pada prosedur 3.No Hari/ 1 Selasa 17 februa ri 2009 Tujuan Diagnosa keperawatan tgl Perencanaan Intervensi Infeksi berhubungan dengan Infeksi tidak akan pertahanan seluler yang tidak adekuat ditandai dengan : terjadi dengan kriteria: 1. Tingkatkan 4.2.

sirkulasi dan mengalirkan darah putih dan nutrisi yang dibutuhkan dalam penyembuhan 6. 7. menjaga + diolesi madu. untuk mengurangi virulensi bakteri. 44 . 6. untuk madu mencegah invasi langsung pada jaringan pemberian antibiotik oleh bakteri. Penatalaksanaan proses luka. Bersihkan luka dengan menggunakan NaCl 0.9 % luka serta menghilangkan pus. kebersihan luka sehingga mempercepat penyembuhan diberikan 7.

Masase daerah mengalihkan pe dan dapat mengurangi nyeri 45 . klien mengatakan tidak 3. 2.Klien mengeluh nyeri telapak kaki . nyeri men sejauh mana nyeri yang dir apa yang akan diberikan 2.No Hari/ 2 Tujuan Diagnosa keperawatan tgl Selasa Nyeri berhubungan dengan hipoksia Nyeri dapat berkurang atau jaringan 17 hilang dengan kriteria : DS : februa . lebar 3 cm Daerah sekitar - bengkak Skala nyeri sedang 2 (0-4) Terdapat pus luka 1. Ajarkan teknik yang dirasakan sehingga ukuran relaksasi nafas dalam kurang lebih panjang 5 cm dan - Kaji tingkat Rasional hilang - DO : . nyeri saat menggerakkan kaki Untuk dan untuk menetukan int Membantu menghilangkan rangsangan 3.KU : baik ri - sebelah kanan Klien mengeluh nyeri dirasakan - seperti ditusuk-tusuk Klien mengatakan nyeri dirasakan - hilang timbul Klien mengatakan nyeri dirasakan - kurang lebih 10 menit Klien mengatakan nyeri dirasakan 2009 pada saat kaki di gerakan sebelah kanan dengan - Ekspresi wajah ceria - keadaan luka baik - sksala nyeri ringan 1 (0-4) - klien mengatakan nyeri 1.Terdapat luka di telapak kaki Perencanaan Intervensi dapat berkurang nampak 4.KU lemah . Observasi vital Dapat men perubahan yang terjadi se sign mempermudah pem intervensi selanjutnya. 4.

= 22 x/menit Bantu klien untuk memilih posisi yang nyaman mengurangi ketegangan oto 6. Penatalaksanaa n pemberian analitik 46 .- Luka nampak kemerahan Vital sign TD = 130/90 mmHg N = 88 x/menit SB = 37.2oC R sekitar luka 5. Posisi yang n dapat mengurangi rasa nye 5. Analgetik mem efek sentral yakni dengan m reseptor pada sistem saraf p 6.

dan tidak akan terjadi kekakuan pada normal otot 4. ri Do : . cm dan lebar luka 2 cm - 3.2oC R = 22 x/menit Luka tidak nampak kemerahan - kondisi sekitar luka 2. perhatikan tentang kebutuhan penyembuhan februa Ds : - kriteria hasil . memberikan informasi dasar nekrosis kerusakan kulit.warna. Inspeksi turgor kulit mencegah kerusakan kulit 3. jaringannekrotik dan kulit. area terkontaminasi memberikan media pus - sirkulasi baik pada jaringan kuman 4. Tidak terdapat pertahankan yang baik untuk pertumbuhan permukaan kulit kering dan bersih TTV kondisi yang lembab. - 2009 - Terdapat luka pada bagian telapak kaki sebelah kanan panjang 5 - cmdan lebar 3 cm Daerah sekitar luka bengkak Terdapat pus Luka nampak kemerahan Vital sign TD = 130/90 mmHg N = 88 x/menit SB = 37. Panjang luka 4 2.No Hari/ 3 Selasa 17 Tujuan Diagnosa keperawatan tgl Perencanaan Intervensi Kerusakan integritas kulit b/d adanya Menurunkan faktor 1. ubah posisi sesering mungkin ditempat tidur/bantu klien latihan 47 . Kaji Rasional 1.dengan ukuran. batas memperbaiki sirkulasi.

5. gangguan patogen sitem adanya imun.rentang gerak pasif dan aktif 5. meningkatkan resiko infeksi perhatikan dengan ketat tahap pembentukan ulkus 48 ini . Potensial jalan masuk untuk organisme awasi telapak kaki terhadap kemerahan.

Atur posisi klien pada posisi 2. agar tidak terjadi luka dekubitus 49 . 4.KO : - 5 5 4 4 Vital sign TD = 130/90 mmHg N = 88 x/menit SB = 37.KU lemah . melakukan aktifitas bantuan dari keluarga atau orang yang terdekat 4. KU baik KO 2.Klien mengatakan dibantu oleh keluarga aktifitas 1 Klien mengatakan Kaji tnigkat Rasional 1.No Hari/ 4 Selasa 17 februa ri Tujuan Diagnosa keperawatan tgl Perencanaan Intervensi Intoleran Aktifitas b/d kelemahan Klien dapat beraktifitas ditandai dengan: biasanya dengan kriteria: kemampuan klien dalam kemampuan - melakukan aktifitas.2oC R = 22 x/menit informasi mengenai. Menurunk an resiko iskemia jaringan daerah yang 3.Aktifitas klien masih dibantu keluarga . Mengidentifikasi dapat klien beraktivitas sendiri 2009 DO : . Dekatkan kebutuhan klien membantu pasien. 5 5 5 5 yang aman. dalam membantu klien dalam 3. dalam beraktifitas dapat memberikan DS : . anjurkan kepada keluarga tertekan. beritahu kepada keluarga dapat klien untuk mengubah posisi klien setiap 1 jam 5.

5. Mencegah kekakuan otot 50 . 6. 7. Batasi pergerakan klien kebutuhan yang berlebihan. pemenuhan Ajarkan rom aktif dan pasif. 7. Menignkat kan postisipasi aktif dalam 6.dengan tempat tidur. Menguran gi pengeluaran energi yang berlebihan. sewaktu- eaktu klien butuh.

Klien menanyakan penyakitnya ri 2009 Tujuan Diagnosa keperawatan tgl proses Klien dapat beraktifitas Klien 1. hubungan saling percaya memperhatikan perlu kriteria: diciptakan sebelum pasien - bersedia mengambil bagian Klien tidak menanyakn tentang sering Menanggapi dan tentang DO : - Perencanaan Intervensi bertanya-tanya proses penyakitnya dalam proses belajar 2. pentingnya kontrol diet akan dengan proses penggunaan makana tinggi membantu pasien dalam penyakitnya serat merencanakan makan 3. beri tahu pada 4. 3. kesadaran tentang tentang penyakitnya - Klien paham tentang rencana diet. agar keluaraga 51 . diskusikan 2.No Hari/ 5 Selasa Kurang pengetahuan b/d 17 penyakit diatndai dengan: februa DS : . memberi menambah dukungan kepada klien informasi tentang penyakit sehingga mempercepat proses penyembuhan dan mengenal proses penyakit 4. biasanya dengan Ciptakan Rasional 1.

merawat luka yang baik 7. 5. 6. mengetahui agar dapat melakukan perawatan luka Demonstrasikan dengan baik cara pemeriksaan gula darah. Menjelaskan cara perawatan luka 6. Melakukan pemeriksaan gula darah oleh diri sendiri 4 kali atau lebih dalam setiap harinya 52 . mengajarkan kepada keluaraga cara manfaat perawatan luka.keluarga persiapan yang dapat mempersiapkan alat akan dilakukan dalam dalam melakukan perawatan perawatan luka luka 5. 7.

Implementasi dan Evaluasi
Hari /

No

Tgl
Selasa

DX
1

Jam

Implementasi

08.30 1.

Evaluasi

Mengkaji tanda-tanda

Pukul : 13.30

17

infeksi dan peradangan d/h luka

S:

februari

nampak kemerahan,daerah luka

O:

nampak bengkak,ada pus.

-

2009
S

08.33

2.

H

Mengkaji area luka d/h
daerah luka nampak bengkak
-

I

08.00 3.

Meningkatkan upaya

F

pencegahan dengan melakukan

T

cuci tangan yang baik d/h

P

sebelum kontak dengan pasien

A

perawat mencuci tangan .

G
I

12.00

5.

Penatalaks
anaan
dengan

pemberian
hasil

-

KU lemah.
Terdapat luka pada
telapak kaki sebelah
kanan, panjang luka 5
cm dan lebar 3 cm.
Daerah sekitar luka
tampak bengkak
Terdapat pus.
Vital sign
TD = 130/90 mmHg
N = 88 x/menit
SB = 37,2oC
R = 22 x/menit

A.
Masalah

infeksi

belum

antibiotik teratasi.
memberikan P.

ciprofloxacin 2X1 tab/oral

Pertahankan interfensi :
1.

k
aji tanda-tanda infeksi

2.

o
bservasi vital sign

3.

p
ertahankan

teknik

aseptik pada prosedur
invasif
4.

T
ingkatkan

upaya

43

pencegahan

dengan

melakukan cuci tangan
dengan baik.
5.

k
aji area luka pada setiap
kali menganti balutan

6.

B
ersihkan

luka

dengan

menggunakan NaCl 0,9
% + diolesi madu.
7.

P
enatalaksanaan
pemberian antibiotik

44

Implementasi dan Evaluasi

Hari /

No

Tgl
Selasa

DX
2

Jam

Implementasi

08.35 1.

17

Mengkaji tingkat,
penyebab, kualitas, regio dari

Evaluasi
Pukul 13.30
S:
- klien mengeluh nyeri pada

februari

nyeri d/h nyeri dirasakan seperti

2009

ditusuk-tusuk dengan skala nyeri

S

telapak kaki
- klien mengatakan nyeri
dirasakan

2 (0-4) nyeri sedang, nyeri di

seperti

tertusuk-tusuk
H
I

rasakan pada saat menggerakan
08.45

F

- klien mengatakan nyeri di

kaki
2.

rasakan

pada

saat

menggerakkan kaki

Mengajarkan tehnik

O.
T

relaksasi nafas dalam tarik nafas

P

lewat hidung kemudian

A

keluarkan lewat mulut secara

G

perlahan-lahan d/h klien bisa

lebih panjang 5 cm dan

mengerti dan bisa melakukannya

-

lebar 3 cm
Daerah sekitar

-

nampak bengkak
Skala nyeri sedang 2 (0-

-

4)
Terdapat pus
Luka

-

KU lemah
Terdapat luka di telapak
kaki

I

08.50

08.55

Masase daerah sekitar
luka d/h klien terasa nyaman

4.

Membantu klien untuk
mengubah posisi yang nyaman

12.05

d/h klien dalam posisi berbaring
diubah ke posisi semi fowler.
5.

penatalaksanaan

kanan

dengan ukuran kurang

sendiri
3.

sebelah

R

luka

nampak

kemerahan
Vital sign
TD = 130/90 mmHg
N = 88 x/menit
SB = 37,2oC
= 22 x/menit

A.

45

Bantu klien untuk mengubah posisi yang N :88 x/menit nyaman.12.00 pemberian analgetik d/h klien diberikan asam mefenamat 3X1 Masalah nyeri belum teraasi P. R : 22 x/menit 4. TD : 130/90 mmHg SB : 37. Observasi vital sign. Lanjutkan intervensi : tab/oral 6. Mengobservasi vital Kaji lokasi nyeri dan tingkat nyeri yang dirasakan sign d/h 2. 5.2oC masase daerah sekitar luka 3. 1. Penatalaksanaan pemberian analgetik 46 .

12 T kulit kering dan bersih d/h daerah P sekitar luka dalam keadaan A kering - cmdan lebar 3 cm Daerah sekitar - bengkak Terdapat pus Luka luka nampak kemerahan A G 09.Implementasi dan Evaluasi Hari / No Tgl Selasa DX 3 Jam Implementasi 09. Inspeksi turgor kulit 3. 17 Mengkaji warna. perhatikan jaringannekrotik dan 5. Kaji ukuran.00 1. I Menginspeksi turgor kulit d/h turgor kulit klien masih baik F 3.15 4. perhatikan dengan ketat tahap pembentukan kondisi sekitar luka 2. Lanjutkan intervensi 1.warna. perhatikan Evaluasi Pukul : 13.20 terhadap kemerahan. Terdapat bagian luka pada telapak kaki sebelah kanan panjang 5 H 09. Mengawasi telapak kaki 09.30 jaringan nekrotik dan kondisi S- februari sekitar luka d/h warna kulit O: 2009 kuning langsat.jaringan kulit - S sekitar luka belum nekrotik. Ubah posisi sesering mungkin ditempat 47 . Mempertahankan permukaan 09.10 2. I Mengubah posisi sesering mungkin ditempat tidur/bantu Masalah integritas gangguan kulit belum teratasi P klien latihan rentang gerak d/h klien dalam keadaan semifowler diubah keposisi berbaring. pertahankan permukaan kulit kering dan bersih ulkus d/h tungkai pada daerah luka nampak kemerahan dan 4.

terdapat pus tidur/bantu klien latihan rentang gerak pasif dan aktif 5. awasi telapak terhadap kaki kemerahan. perhatikan dengan ketat tahap pembentukan ulkus 48 .

15 H dibantu keluarga. R mendekatkan kebutuhan klien di tempat tidur Lanjutkan interfensi : 1.00 P 3.KU lemah . keluarga membantu memandikan Masalah intoleran aktifitas I 09.22 klien mau mendengarkan dan melakukanya 5. 3. Atur posisi klien senyaman mungkin.20 P. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas 2.36 = 20 x/menit belum teratasi. menganjurkan kepada masih 5 5 4 4 . 08. mengatur posisi klien pada posisi I yang aman d/h klien dalam posisi F T Pukul : 13. O: .Vital sign TD = 130/90 mmHg N = 80 x/menit SB = 36. 17 februari 2009 mengkaji tnigkat S.Implementasi dan Evaluasi Hari / No Tgl Selasa DX 4 Jam Implementasi 09.30 kemampuan klien dalam belum dapat melakukan aktifitas S Evaluasi - dibantu keluarga KO : semifowler diubah keposisi berbaring. beritahu kepada klien untuk mengubah posisi klien setiap 2 jam 49 .2oC A keluarga untuk membantu klien G dalam melakukan aktifitas d/h A. melakukan aktifitas d/h klien Klien mengatakan aktifitas seperti bangun sendiri.25 1. 09.Aktifitas klien 2. memberi tahu kepada keluarga untuk megubah posisi klien setiap 2 jam d/h keluarga 09. 09. klien 4.

Mengajarkan kepada klien latihan gerak d/h kaki berlebihan. Ajarkan Rom aktif sebelah kanan klien dilatih untuk bergerak 50 . pergerakan yang 6. 5. Dekatkan kebutuhan klien di tempat tidur.dengan hasil air minum dan selimut klien berada di dekat klien 4.

Implementasi dan Evaluasi Hari / No Tgl Selasa DX 5 Jam 08. Ciptakan hubungan A saling percaya G 2.15 1. penggunaan makanan teratasi. beri tahu pada keluarga persiapan yang akan dilakukan dalam perawatan luka 51 .30 saling februari I Implementasi 09. memberi informasi tentang penyakit 4. penggunaan makana tinggi serat 3.45 2. O.Klien masih bertanya-tanya tentang penyakitnya H P d/h pemberian asuhan keperawatan S T percaya keluarga sangat kooperatif dalam Klien menanyakan tentang 2009 F Evaluasi menciptakan hubungan Pukul : 13. penyakitnya. Kurang pengetahuan belum rencana diet. 17 klien dan S. tinggi serat d/h klien banyak P Lanjutkan interfensi mengkonsumsi buah seperti pepaya 1. mendiskusikan tentang A. diskusikan tentang I rencana diet.

5. Demonstrasikan cara pemeriksaan gula darah 52 . mengajarkan kepada keluaraga cara merawat luka yang baik 7. Menjelaskan cara perawatan luka 6.

E observasi fital sing 3. O. Mengkaji area luka d/h A. Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan dengan baik.daerah luka nampak . Mengkaji tanda-tanda infeksi Evaluasi Pukul : 12. 5. 53 . bengkak.ada pus. pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif 4.30 17 dan peradangan d/h luka nampak S. H I 3. 2009 S 2. O perawat mencuci tangan kaji tanda-tanda infeksi R 2. T cuci tangan yang baik d/h Pertahankan interfensi : S sebelum kontak dengan pasien 1. februari kemerahan.Catatan Perkembangan Hari / No Tgl Selasa DX 1 Jam Implementasi 1. infeksi belum F pencegahan dengan melakukan P. daerah luka nampak bengkak Masalah Meningkatkan upaya teratasi.

Penatalaksanaan pemberian analgetik 54 .kaji area luka pada setiap kali menganti balutan 6. Lakukan perawatan luka 7.

17 februari 2009 Pukul 12. P. Lanjutkan intervensi : 1. semi fowler. Kaji lokasi nyeri dan tingkat nyeri yang dirasakan O 3. Penatalaksanaan pemberian analgetik SB : 37. 3. Mengobservasi vital sign d/h TD : 130/90 mmHg Observasi vital sign. seperti ditusuk-tusuk dengan O. Mengajarkan tehnik I relaksasi nafas dalam yaitu F tarik nafas lewat hidung T kemudian keluarkan lewat S mulut secara perlahan-lahan. skala nyeri 5 (0-10) nyeri S H Mengkaji lokasi Evaluasi sedang 2.Catatan Perkemabangan Hari / No Tgl Selasa DX 2 Jam Implementasi 1. 6. Membantu klien R untuk mengubah posisi yang E nyaman d/h klien dalam posis Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam. berbaring diubah ke posisi Bantu klien untuk mengubah 5. 4. 2.5oC N :88 x/menit R yang nyaman. posisi : 22 x/menit 55 . A.30 nyeri d/h nyeri dirasakan S. masase daerah sekitar luka 4.

dan ada aktif ulkus 5. perhatikan R 9. Kaji ukuran.jaringan kulit S sekitar luka belum nekrotik. Inspeksi turgor kulit klien dalam keadaan semifowler 3. mengawasi tungkai 4. kulit kering dan bersih 4. awasi tungkai terhadap 56 . Mempertahankan permukaan P T kulit kering dan bersih d/h daerah S sekitar luka dalam keadaan O kering Lanjutkan intervensi 1. perhatikan mungkin ditempat dengan ketat tahap pembentukan tidur/bantu klien latihan ulkusl d/h tungkai pada daerah rentang gerak pasif dan luka napak kemerahan. perhatikan Evaluasi Pukul :12. pertahankan permukaan diubah keposisi berbaring. Mengubah posisi sesering jaringannekrotik dan E mungkin ditempat tidur/bantu kondisi sekitar luka klien latihan rentang gerak d/h 2. Ubah posisi sesering terhadap kemerahan. Menginspeksi turgor kulit d/h integritas I gangguan kulit belum turgor kulit klien masi baik teratasi F 8.35 jaringan nekrotik dan kondisi S- februari sekitar luka d/h warna kulit O: 2009 kuning lansat.warna. A Masalah H 7. 17 Mengkaji warna.Catatan Perkembangan Hari / No Tgl Selasa DX 3 Jam Implementasi 6.

kemerahan. perhatikan dengan ketat tahap pembentukan ulkus 57 .

Catatan Perkembangan Hari / No Tgl Selasa DX 4 Jam Implementasi 7.35 kemampuan klien dalam H S Evaluasi Mengajarkan kepada klien latihan gerak d/h kaki sebelah kanan klien dilati untukbergerak 5 4 4 5 . melakukan aktifitas d/h klien Klien mengatakan aktifitas belum dapat melakukan aktifitas dibantu keluarga. 8. Pukul : 12. 17 februari 2009 S mengkaji tnigkat S. P. mengatur posisi klien pada posisi I yang aman d/h klien dalam posisi F semifowler diubah keposisi T berbaring. memberi tahu kepada keluarga untuk megubah posisi klien setiap 2 jam d/h keluarga klien mau mendengarkan dan melakukanya 11.2oC R = 20 x/menit A.KU lemah .Vital sign TD = 130/90 mmHg N = 80 x/menit SB = 36. seperti bangun sendiri. 9.Aktifitas klien masih dibantu keluarga . Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas 7. membantu klien O dalam melakukan aktifitas d/h R membantu memandikan klien E 10. Lanjutkan interfensi : 6.KO : 8. anjurkan kepada 58 . Atur posisi klien senyaman mungkin. O: . Masalah intoleran aktifitas belum teratasi.

beritahu kepada klien untuk mengubah posisi klien setiap 2 jam 10. pergerakan yang berlebihan. Ajarkan Rom aktif 59 . 11. Dekatkan kebutuhan klien di tempat tidur.keluarga untuk membantu klien dalam melakukan aktifitas 9.

Menjelaskan cara Evaluasi Pukul :12.- H mengetahui bagaimana cara A. S keluarga melihat dan belum O. memberi keluarga mendegarkan dan informasi tentang penyakit maumelakukanya 6. diskusikan tentang rencana diet. Mendiskusikan tentang penggunaan makana tinggi rencana diet. Klien masih bertanya-tanya 2009 perawatan luka d/h klien dan tentang penyakitnya. Menjelaskan cara perawatan luka 60 .40 S. penggunaan makana serat tinggi serat d/h klien dan 5. beri tahu pada keluarga persiapan yang akan dilakukan dalam perawatan luka 7. Ciptakan hubungan saling percaya 4. P Lanjutkan interfensi 3. E 5. Memberi tahu pada T keluarga persiapan yang akan S dilakukan dalam perawatan luka O d/h keluarga masi belum tahu R apa-apa yang akan dipersiapkan teratasi.Catatan perkembangan Hari / No Tgl Selasa DX 5 Jam Implementasi Menciptakan hubungan 17 februari saling percaya40 2. Kurang pengetahuan belum I merawat luka F 3.

mengajarkan kepada keluaraga cara merawat luka yang baik 9. Demonstrasika n cara pemeriksaan gula darah 61 .8.

februari dan peradangan d/h .ada pus dan P. kaji tanda-tanda infeksi 7. luka nampak O.30 18 tanda-tanda infeksi S. Metingkatk an upaya fital aseptik prosedur invasif 9. Mengkaji Evaluasi Pukul : 12. pertahankan daerah luka nampak teknik bengkak pada 8.daerah A.Catatan Perkembangan Hari / No Tgl Rabu DX 1 Jam Implementasi 6. Tingkatkan pencegahan dengan upaya melakukan cuci pencegahan tangan yang baik d/h dengan sebelum melakukan melakukan cuci perawatan luka tangan 62 dengan . Pertahankan interfensi : 2009 T 7. Mengkaji P area luka setiap kali A menganti balutan G d/h setelah selesai I menganti balutan 6. I bengkak. H luka nampak Masalah infeksi belum teratasi. F berbau. observasi sing 8. S kemerahan.

Melakukan baik. Penatalaksanaan pemberian analgetik 63 . Lakukan perawatan luka 12. 10.terlebih dahulu mencuci tangan 9. kaji area luka pada setiap kali perawatan luka d/h menganti luka dibersihkan balutan NaCl 0.9 % 11.

13. 2009 dirasakan S seperti A. Bantu klien untuk mengubah tarik nafas lewat hidung kemudian keluarkan posisi yang nyaman. I dengan skala Lanjutkan intervensi : F nyeri 5 (0-10) 6. februari d/h nyeri O. Mengajarkan Kaji lokasi nyeri dan tingkat nyeri yang dirasakan 7.Catatan Perkemabangan Hari / No Tgl Rabu DX 2 18 Jam Implementasi 5. T nyeri sedang P 6.30 lokasi nyeri S. masase daerah sekitar luka I dalam yaitu 9. Membantu 64 . G relaksasi nafas 8. H ditusuk-tusuk P. 7. 10. Observasi vital sign. Ajarkan tehnik relaksasi nafas A tehnik dalam. Mengkaji Evaluasi Pukul 12. Penatalaksanaan pemberian analgetik lewat mulut secara perlahanlahan.

klien untuk mengubah posisi yang nyaman d/h klien dalam posis berbaring diubah ke posisi semi fowler. Mengobservasi vital sign d/h TD : 130/90 mmHg SB : 37.5oC N :88 x/menit R : 22 x/menit Catatan Perkembangan Hari / No Tgl DX Jam Implementasi Evaluasi 65 . 8.

pertahankan permukaan diubah keposisi berbaring.35 jaringan nekrotik dan kondisi S- februari sekitar luka d/h warna kulit O: 2009 kuning lansat. 18 Mengkaji warna. integritas I gangguan Menginspeksi turgor kulit d/h kulit belum turgor kulit klien masi baik teratasi F 12. mengawasi tungkai 4.Rabu 3 10. A Masalah H 11. awasi tungkai terhadap kemerahan. Ubah posisi sesering terhadap kemerahan. A kering perhatikan G 13.warna. perhatikan Pukul :12. Kaji ukuran. perhatikan mungkin ditempat dengan ketat tahap pembentukan tidur/bantu klien latihan ulkusl d/h tungkai pada daerah rentang gerak pasif dan luka napak kemerahan. kulit kering dan bersih 10. Mempertahankan permukaan P T kulit kering dan bersih d/h daerah Lanjutkan intervensi P sekitar luka dalam keadaan 1. Mengubah posisi sesering jaringannekrotik dan I mungkin ditempat tidur/bantu kondisi sekitar luka klien latihan rentang gerak d/h 2.dan ada aktif ulkus 5. Inspeksi turgor kulit klien dalam keadaan semifowler 3.jaringan kulit S sekitar luka belum nekrotik. perhatikan dengan ketat tahap pembentukan ulkus 66 .

67 .

Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas 13. anjurkan kepada 68 . O: . mengatur posisi klien pada posisi I yang aman d/h klien dalam posisi F semifowler diubah keposisi T berbaring.KU lemah .Catatan Perkembangan Hari / No Tgl Rabu DX 4 Jam Implementasi 12. memberi tahu kepada keluarga untuk megubah posisi klien setiap 2 jam d/h keluarga klien mau mendengarkan dan melakukanya 16. membantu klien A dalam melakukan aktifitas d/h G membantu memandikan klien I 15. 14. Masalah intoleran aktifitas belum teratasi. P.2oC R = 20 x/menit A. 18 februari 2009 S mengkaji tnigkat S.Vital sign TD = 130/90 mmHg N = 80 x/menit SB = 36.35 kemampuan klien dalam H P Evaluasi Mengajarkan kepada klien latihan gerak d/h kaki sebelah kanan klien dilati untukbergerak 5 4 4 5 . melakukan aktifitas d/h klien Klien mengatakan aktifitas belum dapat melakukan aktifitas dibantu keluarga. Atur posisi klien senyaman mungkin.Aktifitas klien masih dibantu keluarga . Pukul : 12. 14.KO : 13. seperti bangun sendiri. Lanjutkan interfensi : 12.

Dekatkan kebutuhan klien di tempat tidur. pergerakan yang berlebihan. beritahu kepada klien untuk mengubah posisi klien setiap 2 jam 16. Ajarkan Rom aktif 69 . 17.keluarga untuk membantu klien dalam melakukan aktifitas 15.

memberi dan keluarga mendegarkan dan informasi tentang penyakit maumelakukanya 13.- H mengetahui bagaimana cara A. Memberi tahu pada T keluarga persiapan yang akan P dilakukan dalam perawatan luka A d/h keluarga masi belum tahu G apa-apa yang akan dipersiapkan teratasi. S keluarga melihat dan belum O.Catatan Perkembangan Hari / No Tgl Rabu DX 5 Jam Implementasi Menciptakan hubungan 18 februari saling percaya40 4. I 11. P Lanjutkan interfensi 10. Menjelaskan cara perawatan luka 70 . Mendiskusikan tentang penggunaan makana tinggi rencana diet. Klien masih bertanya-tanya 2009 perawatan luka d/h klien dan tentang penyakitnya. beri tahu pada keluarga persiapan yang akan dilakukan dalam perawatan luka 14. diskusikan tentang rencana diet.40 S. Kurang pengetahuan belum I merawat luka F 5. Ciptakan hubungan saling percaya 11. Menjelaskan cara Evaluasi Pukul :12. penggunaan serat makana tinggi serat d/h klien 12.

Demonstrasika n cara pemeriksaan gula darah 71 .15. mengajarkan kepada keluaraga cara merawat luka yang baik 16.

observasi sing 16. Mengkaji Evaluasi Pukul : 12. kaji tanda-tanda infeksi 15. Pertahankan interfensi : 2009 T 13. februari dan peradangan d/h . H luka nampak Masalah infeksi belum teratasi. Metingkatk an upaya fital aseptik prosedur invasif 17.Catatan Perkembangan Hari / No Tgl Rabu DX 1 Jam Implementasi 12. luka nampak O.30 18 tanda-tanda infeksi S. Tingkatkan pencegahan dengan upaya melakukan cuci pencegahan tangan yang baik d/h dengan sebelum melakukan melakukan cuci perawatan luka tangan 72 dengan .daerah A. S kemerahan. pertahankan daerah luka nampak teknik bengkak pada 14. Mengkaji S area luka setiap kali O menganti balutan R d/h setelah selesai E menganti balutan 14. F berbau. I bengkak.ada pus dan P.

terlebih dahulu mencuci tangan 15.9 % 19. 18. Penatalaksanaan pemberian analgetik 73 . Melakukan baik. Lakukan perawatan luka 20. kaji area luka pada setiap kali perawatan luka d/h menganti luka dibersihkan balutan NaCl 0.

Observasi vital sign. H ditusuk-tusuk P. R relaksasi nafas 13. 21. masase daerah sekitar luka E dalam yaitu 14. T nyeri sedang S 10. Membantu 74 . 15. februari d/h nyeri O. Ajarkan tehnik relaksasi nafas O tehnik dalam.Catatan Perkemabangan Hari / No Tgl Rabu DX 2 18 Jam Implementasi 9. Mengkaji Evaluasi Pukul 12. I dengan skala Lanjutkan intervensi : F nyeri 5 (0-10) 11. Mengajarkan Kaji lokasi nyeri dan tingkat nyeri yang dirasakan 12.30 lokasi nyeri S. Bantu klien untuk mengubah tarik nafas lewat hidung kemudian keluarkan posisi yang nyaman. Penatalaksanaan pemberian analgetik lewat mulut secara perlahanlahan. 11. 2009 dirasakan S seperti A.

12. Mengobservasi vital sign d/h TD : 130/90 mmHg SB : 37.klien untuk mengubah posisi yang nyaman d/h klien dalam posis berbaring diubah ke posisi semi fowler.5oC N :88 x/menit R : 22 x/menit Catatan Perkembangan Hari / No Tgl DX Jam Implementasi Evaluasi 75 .

Mempertahankan permukaan P T kulit kering dan bersih d/h daerah Lanjutkan intervensi S sekitar luka dalam keadaan 1.Rabu 3 14.35 jaringan nekrotik dan kondisi S- februari sekitar luka d/h warna kulit O: 2009 kuning lansat. 18 Mengkaji warna.jaringan kulit S sekitar luka belum nekrotik. integritas I gangguan Menginspeksi turgor kulit d/h kulit belum turgor kulit klien masi baik teratasi F 16.dan ada aktif ulkus 5. perhatikan mungkin ditempat dengan ketat tahap pembentukan tidur/bantu klien latihan ulkusl d/h tungkai pada daerah rentang gerak pasif dan luka napak kemerahan. Kaji ukuran. perhatikan Pukul :12. O kering perhatikan R 17. awasi tungkai terhadap kemerahan. mengawasi tungkai 4. A Masalah H 15. perhatikan dengan ketat tahap pembentukan ulkus 76 . kulit kering dan bersih 16. Inspeksi turgor kulit klien dalam keadaan semifowler 3. Mengubah posisi sesering jaringannekrotik dan E mungkin ditempat tidur/bantu kondisi sekitar luka klien latihan rentang gerak d/h 2. pertahankan permukaan diubah keposisi berbaring. Ubah posisi sesering terhadap kemerahan.warna.

77 .

Aktifitas klien masih dibantu keluarga . 18 februari 2009 S mengkaji tnigkat S. O: .2oC R = 20 x/menit A. mengatur posisi klien pada posisi I yang aman d/h klien dalam posisi F semifowler diubah keposisi T berbaring. Masalah intoleran aktifitas belum teratasi.Catatan Perkembangan Hari / No Tgl Rabu DX 4 Jam Implementasi 17. membantu klien O dalam melakukan aktifitas d/h R membantu memandikan klien E 20. memberi tahu kepada keluarga untuk megubah posisi klien setiap 2 jam d/h keluarga klien mau mendengarkan dan melakukanya 21. seperti bangun sendiri. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas 19. Pukul : 12. anjurkan kepada 78 . melakukan aktifitas d/h klien Klien mengatakan aktifitas belum dapat melakukan aktifitas dibantu keluarga. P. Atur posisi klien senyaman mungkin.KU lemah .KO : 18. 19.Vital sign TD = 130/90 mmHg N = 80 x/menit SB = 36.35 kemampuan klien dalam H S Evaluasi Mengajarkan kepada klien latihan gerak d/h kaki sebelah kanan klien dilati untukbergerak 5 4 4 5 . 20. Lanjutkan interfensi : 18.

pergerakan yang berlebihan. Ajarkan Rom aktif 79 . Dekatkan kebutuhan klien di tempat tidur. 23.keluarga untuk membantu klien dalam melakukan aktifitas 21. beritahu kepada klien untuk mengubah posisi klien setiap 2 jam 22.

diskusikan tentang rencana diet. S keluarga melihat dan belum O. Klien masih bertanya-tanya 2009 perawatan luka d/h klien dan tentang penyakitnya. beri tahu pada keluarga persiapan yang akan dilakukan dalam perawatan luka 21. Memberi tahu pada T keluarga persiapan yang akan S dilakukan dalam perawatan luka O d/h keluarga masi belum tahu R apa-apa yang akan dipersiapkan teratasi.- H mengetahui bagaimana cara A. penggunaan serat makana tinggi serat d/h klien 19. Ciptakan hubungan saling percaya 18. Kurang pengetahuan belum I merawat luka F 7. E 17. Menjelaskan cara Evaluasi Pukul :12. memberi dan keluarga mendegarkan dan informasi tentang penyakit maumelakukanya 20. Mendiskusikan tentang penggunaan makana tinggi rencana diet.Catatan Perkembangan Hari / No Tgl Rabu DX 5 Jam Implementasi Menciptakan hubungan 18 februari saling percaya40 6.40 S. Menjelaskan cara perawatan luka 80 . P Lanjutkan interfensi 17.

22. Demonstrasika n cara pemeriksaan gula darah 81 . mengajarkan kepada keluaraga cara merawat luka yang baik 23.

Keluhan yang menyertai. kram abdominal. Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk dengan skala nyeri sedang 5 (0 –10) dan sifatnya hilang timbul berlangsung + 5 menit. perubahan tanda-tanda vital nadi dan pernapasan cepat. Hal yang memperberat nyeri yaitu bila pasien menggerakkan kakinya. terdapat tanda dan gejala dehidrasi. yaitu : pada gejala yang di sebutkan pada gambaran klinis di atas di temukan sebagian besar terjadi pada klien adalah: badan terasa lemah. pucat. Penyimpangan yang terjadi. 82 . anoreksia.BAB I PEMBAHASAN Pada penjelasan sebelumnya penyusun telah menguraikan tentang tinjauan teoritis dan tinjauan kasus yang diperoleh melalui pendekatan studi langsung yang berorientasi pada klien. Konsep Medis a .polipagi.dan poliuri.poliuri. Gambaran Klinis Pada tinjauan teoritis yang telah dibahas sebelumnya bahwa penyakit Diare memberikan tanda: sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer. demam.polipagi. badan terasa lemah.klien mengalami polidipsi. Maka penulis ingin mengetahui kesenjangan yang terjadi antara tinjauuan teori dan tinjauan kasus Untuk memudahkan dalam kesenjangan yang terjadi seperti yang telah dimaksud di atas maka penulis membahas : 1. turgir kulit jelek (elassitas kulit menurun). lemah. Pada kasus ditemukan : mengeluh nyeri pada daerah ekstrenitas bawah terdapat luka pada ibu jari dan telapak kaki kanan. klien mengatakan aktifitas di bantu keluarga.klien mengalami polidipsi.

Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jarigan 7.poli uri.luka tak kunjung sembuh.B Dan diagnosa yang di angkat adalah : 6. Pengkajian Sesuai hasil pengkajianyang di dapatkan terdapat banyak kesamaan.kesemutan.kelemahan tubuh. b . Jika di tinjau dari teori penyakit thypoid mempunyai tanda yaitu : pasien bisa mengalami polidipsi. Resti b/d peningkatan kadar glukosa dalam darah. badan terasa lemah.kelainan kulit.poli pagi.dan perubahan neurologis. potensial terjadi komplikasi. Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk dengan skala nyeri sedang 5 (0 –10) dan sifatnya hilang timbul berlangsung + 5 menit. Diagnostic Test Untuk menentukan penanganan suatu penyakit pada umumnya adalah menentukan pemeriksaan untuk penyakit ini.M. Kerusakan integritas kulit b/d adanya nekrosis 83 .klien mengalami polidipsi. Pada kasus di temukan : mengeluh nyeri pada daerah ekstrenitas bawah terdapat luka pada ibu jari dan telapak kaki kanan. 2. Hal yang memperberat nyeri yaitu bila pasien menggerakkan kakinya.dan poliuri. Konsep keperawatan a .b .diagnosa di atas tidak di angkat di karenakan tidak di temukan pada kasus pasien Ny. 8. klien mengatakan aktifitas di bantu keluarga.polipagi. Diagnosa keperawatan Dalam kasus ini terdapat sedikit perbedaan dengan apa yang telah di tuliskan dalam konsep keperawatan dimana dalam konsep keperawatan di cantumkan adanya diagnosa kekurangan volume cairan. Keluhan yang menyertai.

e. Evaluasi Dalam evaluasi selama 3 hari menunjukan bahwa sebagian besar masalah dapat teratasi. Tindakan yang di lakukan dalam kasus ini tidak jauh berbeda dengan apa yang ada dalam teori dalam tindakan keperawatan tindakan observasi dan tindakan mandiri. Rencana Keperawatan Setelah merumuskan diagnosa keperawatan rencana keperawatan di buat berdasarkan konsep keperawatan yang tidak beda dengan teori d. Selama proses studi kasus ini. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit c.9. Implementasi Segala tindakan yang di lakukan berorientasi pada rencana yang telah di buat. dapat di lihat dengan mengantisipasi dengan semua gejala yang timbul sehingga implementasi dapat tercapai. demikian juga dengan keluarga pasien 84 . penyusun tidak menunjukkan permasalahan yang berarti baik dalam hal kolaborasi atau sesama tenaga perawat yang ada. Intoleran Aktifitas b/d kelemahan 5.

2001. Jakarta. EGC. 2002. EGC. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. 2001. 1995. Jakarta. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi Ke 3. Marilyn E. Media Aeskupulapis. Doengoes. Buku Ajar Patologi I Edisi 4. Jakarta. Chormin J. 85 . Robins dan Kumar. Jakarta. Buku Saku Patofisiologi. E. dkk. Jakarta. EGC.DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth. 2000. Mansjoer Arief. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. dkk. EGC.