You are on page 1of 9

BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama

: Tn. T

Umur

: 33 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Jebres

Tgl pemeriksaan

: 24 September 2014

No. RM

: 01272015

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama
Pandangan mata kanan kabur
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang mengeluhkan pandangan pada mata kanan kabur.
Pasien mengaku keluhan tersebut sudah dirasakan sejak setengah tahun
terakhir. Pandangan kabur terjadi untuk melihat dekat dan juga jauh.
Pandangan kabur dirasakan terus-menerus dan sepanjang hari. Pasien juga
mengeluhkan pandangan silau terutama mata yang kanan sehingga tidak
tahan bila melihat sinar dan terkadang mata terasa cekot-cekot dan kepala
dirasa pusing. Pasien tidak mengeluhkan adanya mata ngganjel,
pandangan double, nrocos, dan kotoran mata. Pasien tidak memakai
kacamata. Pasien tidak mengeluhkan gangguan pada mata kiri. Pasien
mengaku 1 tahun yang lalu mata kananya pernah terkena lem dan mata
kananya pernah terkena bola sekitar setengah tahun yang lalu. Pasien
pernah berobat sekitar 2 bulan yang lalu tapi tidak membaik.

C. Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat hipertensi : disangkal - Riwayat kencing manis : disangkal - Riwayat alergi : disangkal - Riwayat sakit serupa : disangkal E. PEMERIKSAAN FISIK A. compos mentis. koroid belum diketahui Kronis Glaukoma sekunder - III. Pemeriksaan subyektif OD S = 37oC OS Visus sentralis jauh 6/30 6/7 Pinhole tidak maju maju Refraksi tidak dapat dikoreksi koreksi -0. gizi kesan cukup T = 130/90 mmHg N = 88x/menit Rr = 20x/menit B. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat Hipertensi : belum pernah periksa - Riwayat kencing manis : belum pernah periksa - Riwayat alergi : disangkal - Riwayat pakai kaca mata : disangkal D. Kesan umum Keadaan umum tampak baik. korpus siliaris.256/6 . Kesimpulan Anamnesis OD - Proses Lokalisasi Sebab Perjalanan Komplikasi OS Peradangan Iris.

Sekitar mata 2.Visus sentralis dekat Koreksi tidak dikoreksi tidak dikoreksi Visus Perifer Konfrontasi test Proyeksi sinar Persepsi warna menyempit tidak dilakukan tidak dilakukan baik tidak dilakukan tidak dilakukan Tanda radang tidak ada tidak ada Luka tidak ada tidak ada Parut tidak ada tidak ada Kelainan warna tidak ada tidak ada Kelainan bentuk tidak ada tidak ada Warna hitam hitam Tumbuhnya normal normal C. Ukuran bola mata 5. Gerakan Bola Mata . Pasangan Bola Mata dalam Orbita Strabismus tidak ada tidak ada Pseudostrabismus tidak ada tidak ada Exophtalmus tidak ada tidak ada Enophtalmus tidak ada tidak ada Anopthalmus tidak ada tidak ada Mikrophtalmus tidak ada tidak ada Makrophtalmus tidak ada tidak ada Ftisis bulbi tidak ada tidak ada Temporal superior normal normal Temporal inferior normal normal Temporal normal normal 4. Supercilium 3. Pemeriksaan Obyektif 1.

Tekanan Intra Okuler 10. Konjungtiva Konjungtiva palpebra superior Konjungtiva palpebra inferior Konjungtiva Fornix Oedem . Kelopak mata 7. Sekitar Glandula lakrimalis 9. Sekitar saccus lakrimalis 8.Nasal normal normal Nasal superior normal normal Nasal inferior normal normal Gerakannya dalam batas normal dalam batas normal Lebar rima 10 mm 10 mm Oedem ada tidak ada Hiperemis ada tidak ada Entropion tidak ada tidak ada Ekstropion tidak ada tidak ada Oedem tidak ada tidakada Hiperemis tidak ada tidakada Odem tidak ada tidak ada Hiperemis tidak ada tidak ada Palpasi N+2 kesan normal Tonometer Schiotz tidak dilakukan tidak dilakukan Non Contact Tonometer 35 17 Oedem tidak ada tidak ada Hiperemis tidak ada tidak ada Sekret tidak ada tidak ada Oedem tidak ada tidak ada Hiperemis tidak ada tidak ada Sekret tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada 6.

Pupil Ukuran . Sklera 12. Kamera Okuli Anterior Isi flare (+) jernih Kedalaman dangkal normal Warna coklat coklat Gambaran spongious spongious Bentuk bulat bulat Sinekia Anterior ada tidak ada 2 mm 2 mm 14.Hiperemis tidak ada tidak ada Sekret tidak ada tidak ada Oedem tidak ada tidak ada Hiperemis ada tidak ada Sikatrik tidak ada tidak ada Injeksi konjungtiva tidakada tidak ada Injeksi siliar ada tidak ada Sekret tidak ada tidak ada Warna putih putih Penonjolan tidak ada tidak ada Ukuran 12 mm 12 mm Limbus jernih jernih Permukaan rata. Cornea (-) 13. Iris 15.mengkilap Sensibilitas normal normal Keratoskop (Placido) normal normal Fluoresin Test tidak dilakukan tidak dilakukan Arcus senilis (-) Konjungtiva Bulbi 11. mengkilap rata.

Bentuk bulat bulat Tempat sentral sentral Reflek direct (+) (+) Reflek indirect (+) (+) baik baik Ada/tidak ada ada Kejernihan jernih jernih Letak sentral sentral Shadow test (-) (-) tidak dilakukan tidak dilakukan Reflekkonvergensi 16. Lensa 17. Corpus vitreum Kejernihan .

Okuler sinistra .FOTO PASIEN: Gambar 1. Okuler dekstra Gambar 3. Okuler dekstra -sinistra Gambar 2.

dangkal normal Iris sinekia anterior dalam batas normal Pupil dalam batas normal dalam batas normal Lensa dalam batas normal dalam batas normal Corpus vitreum tidak dilakukan tidak dilakukan Visus sentralis dekat dalam orbita V.IV. DIAGNOSIS BANDING OD OS . KESIMPULAN PEMERIKSAAN OD OS Visus sentralis jauh 6/30 6/7 Pinhole tidak maju maju Refraksi tidak dapat dikoreksi koreksi -0.256/6 Koreksi tidak dikoreksi tidak dikoreksi Visus perifer menyempit dalam batas normal Sekitar mata dalam batas normal dalam batas normal Supercilium dalam batas normal dalam batas normal Pasangan bola mata dalam batas normal dalam batas normal Ukuran bola mata dalam batas normal dalam batas normal Gerakan bola mata dalam batas normal dalam batas normal Kelopak mata oedem dan hiperemis dalam batas normal Sekitar saccus lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal Sekitar glandula lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal Tekanan Intra Okuler meningkat dalam batas normal Konjunctiva bulbi injeksi siliar pterigium(-) Sklera dalam batas normal dalam batas normal Kornea dalam batas normal dalam batas normal Camera oculi anterior flare (+).

TATALAKSANA Medikamentosa       Timol (timolol maleat ) 0. PEMERIKSAAN PENUNJANG • Pemeriksaan dengan slitlamp VII.25-0. polymyxin B sulfat.5% ED 2dd gtt I OD Glaukon (acetazolamide) tab 2 dd I Polydex (dexamethasone. DIAGNOSIS OD Uveitis kronis OD Glaukoma sekunder OS Miopi ringan VIII. neomycin) KSR tab 2 dd I Methylprednisolone tab 4mg 2 dd I Na diclovenak tab 50mg 3 dd I Non-Medikamentosa   Iridektomi Trabekulektomi IX.• Uveitis kronis • Miop ringan • Keratokonjungtivitis • Astigmat miop slimpleks • Konjungtivitis • Glaukoma sekunder VI. PROGNOSIS OD OS Ad vitam bonam bonam Ad sanam dubia et bonam bonam Ad fungsionam dubia et malam bonam Ad kosmetikum bonam bonam .