You are on page 1of 15

PRESENTASI KASUS PSIKIATRI

Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

Oleh :
Qurratul Aini
NIM. 1508434420

Pembimbing :
dr. Rina Amtarina Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
Periode 11 Juli – 13 Agustus 2016

LAPORAN KASUS
Dokter Muda

: Qurratul Aini

Masuk ke Poli Jiwa Tanggal : 15 Juli 2016

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Nyeri tekan abdomen(-).R Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal lahir/Umur : 07 November 1964/ 52 tahun Tempat lahir : Dusun Kampung Bukit.Kampar Kiri Keluarga terdekat : Nurhaida Alamat : Dusun Kampung Bukit.Kampar Kiri STATUS INTERNUS Keadaan Umum : Baik Bentuk badan : atletikus Nadi : 76 x/menit Suhu tubuh : Afebris Tekanan Darah : 130/90 mmHg Sistem Kardiovaskuler : Dalam Batas Normal BJ 1 dan BJ 2 regular. murmur (-). BU (+) normal. Kampar Kiri Status Perkawinan : Sudah menikah Pekerjaan : Wiraswasta/petani sawit Agama : Islam Warga Negara : Indonesia Suku Bangsa : Melayu Pendidikan : SLTA Alamat : Dusun Kampung Bukit. gallop (-) Sistem Respiratorik : Dalam Batas Normal Vesikuler di seluruh lapangan paru Sistem Gastrointestinal : Dalam Batas Normal Permukaan abdomen datar. Simaliyang Kec. simetris. nyeri lepas (-) 1 . Simaliyang Kec.

dsb) : Normal .Kekuatan : Normal . visus.Gerakan (kelumpuhan.Tremor : (-) 2 .bentuk : Bulat.Reaksi konvergensi : +/+ . nistagmus. Kelainan khusus .Pemeriksaan opthalmoskopik : Tidak dilakukan II.Reaksi kornea : Tidak dilakukan .Sistem Urogenital : Dalam Batas Normal Nyeri ketok CVA (-) Kelainan Khusus : Tidak ditemukan STATUS NEUROLOGIKUS I. Sensibilitas : dalam batas normal IV. Susunan saraf vegetatif : dalam batas normal V. isokor Ø 3 mm .turgor : Normal .Kaku : (-) .Reaksi cahaya : +/+ . dsb) : Normal . Fungsi-fungsi luhur : dalam batas normal VI. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam Batas Normal Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan Gejala tekanan intrakranial : Tidak ditemukan Mata .Persepsi (diplopia. Motorik .Refleks : Normal III.Koordinasi : Normal .Tonus : Normal .Pupil.

Perasaan cemas itu dirasakan berkurang bila pasien solat. Biasanya perasaan cemas itu muncul jika pasien sedang sendiri. dan beraktivitas tetapi setelah semuanya selesai perasaan itu akan muncul lagi.Lain-lain : (-) ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis dari pasien dan anak pasien) Keluhan Utama : Pasien sering merasa cemas berlebihan sejak 2 bulan SMRS Riwayat Penyakit Sekarang :  Sejak 2 bulan SMRS.  Pasien sudah berobat di dokter di desanya dan sudah pernah direkam jantung dan dokter mengatakan hasilnya normal. pasien sering merasa cemas dan jantung berdebar-debar. Pasien juga diberikan obat tidur dan sudah bisa tidur setelah meminum obat tersebut. jantung berdebar-debar.Nasal Stifness : (-) . pasien merasa takut mengingat mati dan takut tidak diketahui oleh keluarganya. mengaji. Pasien masih bisa melakukan aktivitasnya sehari hari mengawasi hasil sawit didekat rumahnya dan membantu istrinya . Pada saat merasakan cemas. Pada saat perasaan tidak enak itu datang. Awalnya pasien masih bisa tidur tetapi sudah 1 minggu ini pasien mengalami susah tidur.. pasien sangat dekat dengan temannya karena temannya adalah tempat cerita pasien dan pasien juga sering pergi kemana-mana minta ditemankan oleh beliau sehingga pasien merasa kasihan melihat temannya yang meninggal dan meninggalkan anaknya yang masih kecil-kecil. 3 . pasien merasa gelisah. keringat dingin bahkan pernah sampai menggigil dan sesak napas. anaknya pergi bekerja atau sekolah dan juga jika ada suara kuat seperti petir dan mercon akan muncul gejala seperti diatas.Oculorigic crisis : (-) . Pasien mengaku perasaan cemas ini awalnya muncul setelah meninggalnya teman dekat pasien 2 bulan yang lalu.Tortikolis: (-) . tetapi perasaan cemas tidak berkurang sehingga pasien disarankan untuk berobat ke RSJ oleh dokter.

Riwayat Penyakit Dahulu : - Tidak ada riwayat kejang. - Tidak ada riwayat penggunaan napza. mertua dan tiga orang anaknya. mudah bergaul dan memiliki banyak teman. dan tidak ada masalah.Prenatal dan natal : Pasien lahir normal. Memiliki 1 orang istri dan 5 orang anak. 4 . pasien menikah pada usia 20 tahun.  Pasien tinggal bersama istri. SMP dan dapat mengikuti tingkat pendidikan dan tidak pernah tinggal kelas o Pasien merupakan pribadi yang ceria. - Dewasa o Riwayat Perkawinan: Pasien sudah menikah.  Riwayat pekerjaan: Dulunya pasien bekerja sebagai petani sawit dan ikut memanen hasil sawit. tetapi sekarang usaha pasien diteruskan oleh anaknya dan pasien hanya membantu mengawasi hasil panen yang sudah terkumpul didekat rumahnya. Pasien merupakan anak yang diharapkan. tumbuh kembang normal seperti anak biasanya o Pasien sekolah SD. - Hipertensi (-) - Diabetes mellitus (-) Riwayat Kehidupan Pribadi : Riwayat Kehidupan Pribadi : . demam tinggi (-) - Tidak ada riwayat trauma kepala. - Pasien tidak mengetahui kondisi ibunya saat mengandung Anak o Pasien anak ke 1 dari 2 bersaudara. rumah tangga harmonis. mudah bergaul dan memiliki banyak teman - Remaja : Pasien merupakan pribadi yang ceria. Pasien senang tinggal bersama istri dan anak-anaknya.

= Pasien = Meninggal Grafik Perjalanan Penyakit : Mei Juni Juli AUTO ANAMNESIS Tanggal 15 Juli 2016 5 .Riwayat Penyakit Keluarga : - Adik ibu pasien memiliki penyakit cemas dan suka bicara sendiri dan sudah pernah berobat ke RSJ Tampan untuk keluhan tersebut dan masih minum obat sampai sekarang.

sesak napas. Saya juga cemas takut anak saya ada hal buruk yang terjadi. saya bawannya gelisah aja dokter gak bisa tenang. Baru agak 1 bulanan ini aja semakin parah dan sudah 1 minggu lebih ini saya susah tidur. pusing. Kalau dengar suara-suara keras seperti waktu lebaran dengar suara mercon saya jadi menggigil. nama saya pak R DM : bapak umurnya berapa? P : 52 tahun dok DM : baik bapak. berdebar-debar. perkenalkan nama saya Aini. Saya merasa kasihan karena dia masih muda dan meninggalkan anak yang masih kecil sejak saat itu saya sering merasa cemas. Memang apa hal yang membuat bapak cemas? P : saya takut mati dok dan keluarga saya tidak tahu saat saya akan mati jadi saya suka cemas kalau keluarga saya jauh. Apalagi kalau ada orang meninggal dekat rumah saya.DM : selamat pagi pak. DM : jadi sejak bulan mei itu bapak sudah mulai sering cemas begitu? P : belum dokter. saya sering cemas belakangan ini. pusing dan sesak napas dok dan dengar suara petir juga seperti kemaren hujan gak bisa tidur saya. ada yang bisa saya bantu? P : ini dokter. dokter muda yang bertugas hari ini. Kalau sudah begitu. DM : bapak kenapa takut meninggal? 6 . DM : oo begitu. takut kali saya dok. Bapak namanya siapa? P : pagi dokter. Gak mau saya nengok. Kalau ada yang buat saya cemas misalnya anak saya pergi bekerja agak jauh atau anak saya pulang bermain terlalu sore dan tak bisa ditelpon saya langsung cemas. awalnya nggak begitu parah seperti sekarang. 2 bulan yang lalu teman dekat saya meninggal. cemas aja dengan semua hal? DM : cemasnyanya sejak kapan pak? P : 2 bulan ini lah dok DM : bisa bapak ceritakan bagaimana cemasnya? P : begini dokter.

DM : kalau saya boleh tau sedekat apa bapak dengan teman bapak itu? P : dekat sekali buk. tapi rasa takut bapak yang berlebihan jangan dituruti pak bikin bapak makin cemas aja. biasanya apa yang bapak lakukan saat perasaan cemas itu muncul pak? P : Iya buk saya selalu berusaha biar lupakan itu biasanya saya bawa sholat. tapi cuma sakit perut biasa gitu. terus dokternya udah periksa jantung saya. Anaknya masih kecil saya jadi kasian. direkam pakai alat gitu dok dan katanya tidak ada 7 . P : iya buk tapi karena saya udah gak keladang lagi jadi kadang saya dudukduduk aja dirumah termenung. Jadi bapak udah ada ke dokter berobat ? P : udah dokter. Saya sering pergi-pergi minta temankan dia dan sering cerita juga ke dia jadi saya sedih waktu dia meninggal. Jadi saya nggak mau ditinggal sendiri harus ada yang menemani saya. Terus kalau saya bawa kerja juga hilang dok.P : nggak tau saya dok. tapi nanti muncul lagi. saya tau semua manusia pasti mati Allah yang menentukan ajalnya. Biasanya istri saya terus disamping saya. Sampai kadang istri saya narek saya untuk jalan keliling kampung. Dia tu sudah seperti adek saya sendiri diapun memang sodara sepupu saya. ngaji malamnya tahajud. DM : meninggalnya kenapa pak? Apakah bapak sampai menangis? P : meninggalnya karena sakit dok. Memang hilang dok. dilanjutkan ya pak. Dan banyak cari kesibukan pak. Nanti muncul perasaan cemas dan takut tu lagi buk. Jadi terkejut saya dia sampai meninggal masih muda dok. DM : bagus kalau manusia merasa begitu pak. DM : oo begitu. DM : itu sudah bagus yang bapak lakukan mendekatkan diri ke Allah. saya tau dok tapi saya tu perasaannya takut aja kalau saya meninggal nanti keluarga saya nggak ada didekat saya. saya udah ke dokter dikampung saya. karena kan kata bapak hilang kalau bapak bawa kerja.

selain karena teman bapak meninggal apakah ada masalah lain yang sering membuat bapak cemas? P : nggak ada dokter DM : dirumah gimana pak? Ada masalah? P : dirumah yaa begitu lah dook. DM : yang lain nggak ada masalah bilang dokternya pak? P : dokter itu bilang nggak ada dok. DM : setelah dikasi obat gimana rasanya pak? P : alhamdulillah saya udah bisa tidur malam dok. saya masi sadar kok. nggak ada sampai mukul mukul gitu. saya masi sadar sendiri kok DM : jadi bapak ada pernah dengar atau lihat yang aneh-aneh yang nggak bisa org lain lihat atau dengar? P : rasanya nggak pernah dokter 8 . Saya pun bingung kok jadi separah ini. saya cuma dikasi obat magh karna kadang perut saya terasa nyeri dok dan obat tidur dok. DM : jadi kalau perasaan cemas takutnya itu datang bapak masi bisa kerja dirumah? P : masi dokter. kerjaan saya cuma keliling aja ngawas pekerja dan bantu orang rumah. Oiya tadi ibu bilang. Makanya saya disuruh kesini. DM : jadi waktu lagi marah gitu bapak masi sadar yaa? Ada yang nyuruh buat marah-marah nggak pak? Ada dengar bisikan bisikan gitu? P : nggak ada dokter. Itu marahmarahnya gimana pak? Ada nyampe mukul atau banting barang gitu bu? P : nggak dokter.apa-apa baik-baik saja. DM : jadi pak. DM : baguslah pak cari aja aktivitas bantu ibu dirumah biar cemasnya berkurang. Marah-marah biasa aj dok kalau istri atau anak saya pergi dan nggak ada kabarnya. malah agak berkurang kalau saya bawa kerja nyapu atau keliling aja. Tapi perasaan cemas saya tetap muncul. Tensi saya juga gak tinggi kali. kalau lagi risau gitu bapak bisa jadi marah.

berdebar dan menjadi tidak bisa berfikir baik lagi. DM : oo begitu. tapi adek ibu saya punya penyakit suka ngomong sendiri gitu dok. DM : Jadi gimana saudara bapak sekarang? P : alhamdulillah udah kurang sekarang dok.DM : oo begitu. apakah pak ada keinginan untuk bunuh diri tidak? P :Gak ada dok. tapi nggak ada yang nyampe kepikiran mati gini. maaf pak. DM :Ada dengar-dengar suara bisikan atau melihat bayangan gak? P :Gak ada juga dok. pertanyaan saya agak sensitif. Baik pak. nggak ada masalah juga. Sakit yang lain nggak ada dokter.. DM :Hmm. DM : Bapak permah juga gak merasa seperti ini sebelumnya? 9 . sekolah SD. tapi itu lah dok kalau rasa cemas tersebut datang saya gemetar. dengan kejadian ini. DM : kalau cerita tentang bapakk waktu masi kecil. berat badan saya juga turun 15kg dok tapi pegaruh puasa mungkin juga DM : tapi bapak masih bisa mengurus diri sendiri kan? Kerja ringan masihkan pak? P : masih dok. beliau juga berobatnya di RSJ ini. cuma kolesterol agak tinggi dikit kemaren waktu cek labor. tapi emang harus minum obat terus. Sebelum ini bapak pernah cemas berlebih gini juga pak? Atau ada sakit yang lain? P : dari dulu yaa cemas biasa gitu aja dok. rasanya hidup saya biasa biasa aja. SMP masi ingat nggak bu? P : ingat sikit dokter. saya mau nanya nanya dikit lagi yaa P : iya dok DM :Kalau nafsu makan bapak gimana? P :Agak berkurang dok. DM : kalau keluarga bapak? P : bapak dan ibu saya nggak ada dokter.

DM :Dengan saudara yang lain bagaimana pak? 10 . DM :Lahirnya normal pak? P :Normal dok. DM :Dulu bapak lahir dimana? P :di bidan Kampung dok. DM :Hoo. DM :Tensi tinggi dan penyakit gula? P :Tidak ada dok. naik kelas terus dok. DM :Prestasi di sekolah bagaimana? P :Yaa. sabu-sabu atau narkoba? P :Gak pernah dok DM :Merokok? P : udah tiga tahun saya berehenti dok DM : bapak ada riwayat kejang sama demam tinggi gak pak? P : tidak ada dok DM :Ada riwayat kepala terbentur? P :Tidak ada dok. bapak pernah pakai obat-obatan terlarang? Seperti ganja. saya punya banyak teman. DM :Dulu bapak kesehariannya bagaimana? P :Baik dok. DM :Berapa orang saudara laki-laki dan perempuan? P : adek saya perempuan dok DM : Hubungan dengan saudara-saudara dan tetangga gimana? P :Baik-baik aja dok. gak ada masalah. teman-teman sering datang main kerumah dok. DM :bapak anak keberapa? P : Saya anak pertama dari 2 orang saudara dok.P : tidak pernah dok DM :Dulu sewaktu di sekolah atau diluar ada punya musuh? P :Tidak pernah dok.

DM : bapak tau presiden kita sekarang siapa? P : Jokowi dok DM : persamaan melati dengan mawar pak? P : sama-sama bunga DM : kalau perbedaannya pak? P : hmm warnanya dok. DM : jadi bapak merasa bahwa bapak sakit? P : iya dok saya tau saya sakit.79. Saya dan istri pun bingung dok kenapa sampai takut gini. koin. DM : baik pak. Bapak bilang ya apel. makanya saya datang kesini mau berobat DM : menurut bapak. DM : kesininya pakai apa? P : pakai mobil DM : bapak ingat yang saya suruh tadi? P : apel koin meja dok DM : bapak menikahnya tahun berapa? 11 . tapi tak dibuat-buat dok kalau cemas tu datang jadi gemetar seluruh tubuh. tanggal 15 juli kan yaa DM : bapak kesini sama siapa? P : sama istri dan anak bungsu saya dok.72 DM :Stop. Kalau 100-7 berapa pak? P : 93 DM : kurangin 7 terus pak? P : 86.P :Baik aja kok dok. melati putih mawar merah DM : oo begitu. meja. P : apel koin meja. Sekarang bapak tau ada dimana? P : di RSJ DM : sekarang hari dan tanggal berapa bu? P : hari Jumat. apa sebab nya bapak sakit? P : mungkin didiri saya ini takut dan cemasnya berlebih dok.

Keserasian : Serasi d. (wawancara selesai) Keterangan: DM : Dokter Muda P : Pasien IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI I. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif II. KEADAAN SPESIFIK a. Terima kasih pak. silahkan ditunggu diluar yaa pak. Afek : luas c. Empati : Dapat dirabarasakan. Baik pak. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang. nantik dipanggil lagi untuk ke dokter spesialisnya. PIKIRAN a. GANGGUAN PERSEPSI : Halusinasi (-). DESKRIPSI UMUM a. Isi pikiran : Waham (-) 12 . bersih. harapan bapak? P : yaa saya mau sembuh dokter. Mood : cemas b. P : iya dokter sama-sama. Bentuk pikiran : Koheren c. pemeriksaannya udah selesai. udah lama. Penampilan : Rapi. PEMBICARAAN Lancar. DM : oo begitu. b. DM : ada nggak yang diinginkan sekarang pak. Proses pikir : Logis b. pakaian sesuai umur dan jenis kelamin.P : tahun 1984 kalau tak salah dok. III. menjawab sesuai pertanyaan dengan menceritakan apa yang dirasakannya IV. c. gak enak punya sakit cemas ini dok. depersonalisasi (-) V.

KESADARAN DAN KOGNISI a. Daya ingat : Jangka panjang : Baik Jangka pendek : baik Jangka segera : baik d.Mendekatkan diri kepada Tuhan dengan beribadah dan berdoa . tempat baik. bisa terjadi kapan saja dan dimana saja. Daya nilai dan Tilikan : Tilikan 5 XI. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya DIAGNOSA AKSIS Aksis I : F 41. dan orang baik c. Intelegensi dan kemampuan informasi : Baik VII. bahwa kematian merupakan suatu hal yang pasti akan dialami oleh semua manusia. Orientasi : Orientasi waktu baik. Konsentrasi dan Perhatian : baik e. Kemampuan membaca dan menulis : Baik f. Pikiran Abstrak : baik h.1 gangguan cemas menyeluruh Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental Aksis III : tidak ada diagnosis Aksis IV : tidak ada diagnosis Aksis V : GAF 71-80 ANJURAN TERAPI  Psikoterapi . Kemampuan Visuospasial : Baik g. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis b.VI. oleh sebab itu kita sebagai hamba Allah tidak perlu takut menghadapi hal 13 .Menjelaskan kepada pasien. Pengendalian Impuls : Baik VIII.

malah sebaliknya harus mempersiapkan diri sebaik-baiknya dengan banyak beribadah.tersebut.10 hari lagi pasien disarankan untuk kontrol lagi ke poliklinik spesialis jiwa PROGNOSIS bonam. 14 .  Psikofarmaka .Clobazam 10 mg 2 X ½ PO .