You are on page 1of 15

BAB II

STATUS PASIEN
I. IDENTIFIKASI PASIEN
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
No. Med Rec/ Reg
Tgl masuk RS

: Tn HMA
: 38 Tahun
: Laki-Laki
: Islam
: Buruh Harian Lepas
: Jalan Talang Kelapa No 915 Alang-Alang Lebar
: 961099
: Juli 2016

II. ANAMNESIS
(Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada…. )
KeluhanUtama
Penurunan Kesadaran sejak ± 1 jam SMRS
Keluhan Tambahan
Sesak sejak 12 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

± 1 minggu SMRS os mengeluh demam tidak terlalu tinggi dan turun
dengan sendirinya. os demam disertai Batuk (+) berdahak berwarna
putih-hijau. Pilek (+) nyeri dada (-) sesak (-) menggigil (-) lemas (+)
tidak ada gangguan BAB dan BAK Kemudian os ke puskesmas dan

diberi 5 macam obat. Obat yang diberikan lupa.
± 12 jam SMRS os mengeluh sesak. Sesak tidak dipengaruhi
aktifitas,cuaca, emosi tidak berkurang dengan istirahat. Demam (-)
pilek (-) mual (+) muntah (+) 3 kali isi muntahan makanan/minuman
yang dimakan. Nyeri dada(-) BAB dan BAK tidak ada gangguan. Os

lalu ke IGD RS Siti Khadijah
± 1 jam smrs os mengalami sesak bertambah hebat disertai
penurunan kesadaran. Sesak tidak dipengaruhi aktifitas,cuaca, emosi
tidak berkurang dengan istirahat. Demam (-) pilek (-)Nyeri dada(-)
BAB dan BAK tidak ada gangguan. Os lalu dirujuk IGD RSMH

3

Os merupakan perokok aktif sejak usia 20 tahun. Sehari . abdominotorakal 6.8oC 4 . Pernapasan : 29 x/menit. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Os dahulu bekerja sebagai seorang buruh bangunan.hari di rumah OS menggunakan kompor gas. Os menghabiskan 2 bungkus rokok per hari. isi dan tegangancukup 5. regular. Suhutubuh : 36. Riwayat Pengobatan Metformin 2x500 mg III. irama reguler. tidak rutin minum obat - Riwayat penyakit jantung disangkal - Riwayat batuk lama (-) - Riwayat demam lama (-) - Riwayat penyakit TB paru (-) - Riwayat alergi disangkal Riwayat Penyakit dalam Keluarga - Dalam keluargat yang menderita keluhan yang sama disangkal - Riwayat asma pada keluarga disangkal - Riwayat penyakit paru pada keluarga disangkal - Riwayat kencing manis pada keluarga disangkal - Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal - Riwayat alergi pada keluarga disangkal Riwayat Pekerjaan. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan pada tanggal 4 April 2016) a. Keadaan Umum 1.Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat asma disangkal - Riwayat penyakit hipertensi (-) - Riwayat kencing manis (+) sejak 1 tahun yang lalu. Tekanandarah : 130/80 mmHg 4. Kesadaran : Somnolen 3. Kebiasaan. Keadaanumum : tampak sakit berat 2. Nadi : 104 x/menit.

pembesaran kelenjar tiroid (-) 7. pembesaran KGB (-). konjungtiva palpebra pucat (-/-). KeadaanSpesifik 1. alopesia (-) 2. simetris. kedua meatus acusticus eksterna lapang. sekret (-). nyeri tekan  (-) Perkusi : hipersonor di kedua lapang paru. Beratbadan Tinggibadan IMT Status gizi : 52 kg : 160 cm : 19. lidahberselaput (-). simetris kanan = kiri. warna rambut hitam-putih. refleks cahaya (+/+) 3.7. keluar cairan telinga (-).exophthalmus (-). sela iga  melebar -/. Kepala Normosefali. faring hiperemis (-) 5. barrel chest (-) retraksi (-) Paru  Inspeksi : statis dan dinamis. ekspresi tampak sakit sedang. Hidung Tampak luar tidak ada kelainan. sianosis (-). Telinga Tampak luar tidak ada kelainan. nyeri tekan mastoid (-) 6. Tonsil T1-T1.Nafas cepat dan dalam (+) Palpasi : stem fremitus menurun di kedua paru. 10. pupil bulat. septum deviasi (-). sekret (-). sariawan (-). epistaksis (-) 4. batas paru-hepar ICS VII. Mata Edema palpebra (-). diameter 3mm.5 kg/m2 : normoweight b. nyeri ketok (-). 8. kavum nasi lapang. isokor. peranjakan sulit dinilai 5 . sklera ikterik (-/-). 9.atrofipapil (-). Thoraks Inspeksi: Simetris. gusiberdarah (-). Mulut Bibir tidak kering. Leher JVP (5-2) cmH2O.

Genitalia : tidak diperiksa 10.5-5.murmur (-). T1>T2. ekspirasi memanjang. P1<P2. Ekstremitas :akral hangat (+). ballottement (-) Perkusi : timpani.300 2 Eritrosit 4. M1>M2. nyeri tekan suprapubik (-).0 6 . capilarry refill time<2 detik.edema(-). gallop (-) 8. sianosis(-). nyeri tekan   epigastrium (-). nyeri ketok CVA (-) Auskultasi : bising usus (+) normal 9. striae (-)  Palpasi : lemas. PEMERIKSAAN PENUNJANG a.5 4 Hematokrit 42 5 Trombosit 593 6 Hitung jenis Nilai Normal Interpretasi 4000-10000/mm3 3. HR=PR.clubbing finger (-) IV.20x106/mm3 3 Hemoglobin 13. caput medusae (-). reguler. Abdomen  Inspeksi : datar.5x106/mm3 11-16 g/dL 40-50vol% 150-400 103/µL Meningkat Normal Normal Menurun Normal Basofil 0 0-1 Normal Eosinofil 2 1-6 Normal Netrofil 83 50-70 Meningkat Limfosit 8 20-40 Meningkat 9 2-8 Meningkat Monosit KIMIA KLINIK 1 FI02 96. palmar pucat (-). hepar dan lien tidak teraba. venektasi (-). wheezing (+/+) ekspirasi Jantung     Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat Palpasi : iktus cordis tidak teraba Perkusi : batas jantung sulit ditentukan Auskkultasi :HR= 77x/menit. Laboratorium (28 Maret 2016) No Pemeriksaan Hasil HEMATOLOGI 1 Leukosit 23. ronkhi (-). A1<A2. shifting dullness (-). Auskultasi : vesikuler (+/+) menurun.

5x106/mm3 11-16 g/dL 40-50vol% 150-400 103/µL Meningkat Normal Normal Menurun Normal 7 .30x106/mm3 3 Hemoglobin 11.6 13 HCO3 5.2 Temperatur 36.000 Nilai Normal Interpretasi 4000-10000/mm3 3.5-5.35-7.60 7.1 5 pO2 146.6-48.1 4 Hematokrit 37 5 Trombosit 311.3 HATI 6 AST/SGOT 11 7 ALT/SGPT 8 METABOLISME KARBOHIDRAT Glukosa 614 Sewaktu GINJAL 6 Ureum 7 Kreatinin ELEKTROLIT Kalsium 44 0.6 (Ca) Natrium 14 (Na) Kalium (K) 138 135-155 4.4 e 3 pH 6.971 4 pCO2 22.8 6 PO2/FIO2 152. Laboratorium (29 Maret 2016) c.100 2 Eritrosit 4.45 35-45 mmHg 83-108 mmHg Menurun Menurun Normal 39-49 % 13.0 9 Na+ 140.8 5 Beecf -26.02 11 pHtc 6.2 6 SO2 98.6 + 10 K 3.7 3.2 7 Hct 45 8 Hb 15.5 b.5-5. No Pemeriksaan Hasil HEMATOLOGI 1 Leukosit 24.2-17.3 g/dL Normal Normal 21-28 mmol/L 0-38 0-41 <200 16.978 12 pO2tc 142.5 0-41 9.1 14 Total CO2 5.

6 4 Hematokrit 30 5 Trombosit 244. Laboratorium (30 Maret 2016) No Pemeriksaan Hasil HEMATOLOGI 1 Leukosit 25.2 mEq/L (normal) d.87 mg/dL (meningkat) 9.000 6 Hitungjenis Nilai Normal Interpretasi 4000-10000/mm3 3.5x106/mm3 11-16 g/dL 40-50vol% 150-400 103/µL Meningkat Normal Menurun Menurun Normal Neutrofil 96 45-77 Meningkat Limfosit 2 22-44 Menurun Monosit KIMIA KLINIK 7 Albumin 8 Glukosa 2 3-10 Menurun 9 10 11 12 13 sewaktu Ureum Kreatinin Kalsium Natrium Kalium 2.8 (rendah) 300 mg/dL (meningkat) 189 mg/dL (meningkat) 1.5-5.07 mg/dL (meningkat) 9.5 mEq/L (normal) e.800 2 Eritrosit 3.1 mg/dL (normal) 146 mEq/L (normal) 4.70x106/mm3 3 Hemoglobin 9.6 Hitungjenis Neutrofil 92 45-77 Meningkat Limfosit 4 22-44 Menurun Monosit KIMIA KLINIK 7 Albumin 8 Glukosa 4 3-10 Normal 9 10 11 12 13 2.4 (rendah) 238 mg/dL (meningkat) sewaktu Ureum Kreatinin Kalsium Natrium Kalium 169 mg/dL (meningkat) 2. Laboratorium (1 April 2016) 8 .1 mg/dL (normal) 147 mEq/L (normal) 3.

000 6 Hitungjenis Nilai Normal Interpretasi 4000-10000/mm3 3.8 4 Hematokrit 34 5 Trombosit 170.5-5.200 2 Eritrosit 3.5x106/mm3 11-16 g/dL 40-50vol% 150-400 103/µL Meningkat Menurun Menurun Menurun Normal Neutrofil 86 45-77 Meningkat Limfosit 9 22-44 Menurun Monosit KIMIA KLINIK 7 Albumin 8 Glukosa 5 3-10 Normal 9 sewaktu Ureum 3.700 2 Eritrosit 4.No Pemeriksaan Hasil HEMATOLOGI 1 Leukosit 15.80 mg/dL (normal) 9.25x106/mm3 3 Hemoglobin 8.5-5.5x106/mm3 11-16 g/dL 40-50vol% 150-400 103/µL Meningkat Normal Menurun Menurun Normal Neutrofil 90 45-77 Meningkat Limfosit 6 22-44 Menurun Monosit KIMIA KLINIK 7 Albumin 8 Glukosa 4 3-10 Normal 9 10 11 12 13 2. Laboratorium (3 April 2016) No Pemeriksaan Hasil HEMATOLOGI 1 Leukosit 12.000 6 Hitungjenis Nilai Normal Interpretasi 4000-10000/mm3 3.23x106/mm3 3 Hemoglobin 10.1 (rendah) 74 mg/dL (normal) 87 mg/dL (meningkat) 9 .0 mg/dL (normal) 148 mEq/L (normal) 3.1 mEq/L (normal) f.4 4 Hematokrit 26 5 Trombosit 155.8 (rendah) 162 mg/dL (normal) sewaktu Ureum Kreatinin Kalsium Natrium Kalium 108 mg/dL (meningkat) 0.

Jaringan soft tissue .Corakan bronkovaskuler normal .Hiperlusen (-) .10 11 12 13 g.Trakea di tengah . Kreatinin Kalsium Natrium Kalium 0.Tidak didapatkan kardiomegali .Jantung pendulum (+) .4 mg/dL (normal) 149 mEq/L (normal) 2.CTR < 50 % .2 mEq/L (menurun) Pemeriksaan Rontgen (29 Maret 2016 ) Interpretasi : .Tulang-tulang baik .Sela iga melebar .Hiperinflasi (+) .Diafragma mendatar Kesan : Emphysematous lung 10 .73 mg/dL (normal) 9.

Diagnosis PPOK eksaserbasi + DM tipe 2 VI. III 11 . Pemeriksaan EKG (4 April 2016) Interpretasi: - Normal sinus rhythm - Biatrial enlargement - Pulmonary disease pattern - Abnormal ECG V. II. Diagnosis Banding   PPOK eksaserbasi + hipertensi stage I + kasus baru TB paru Asma Bronkiake VII. Pemeriksaan Anjuran   Spirometri BTA I.h.

epistaksis (-). Dexamethason 3 x 1 amp IV Inj. Sklera ikterik (-). Tatalaksana Non Farmakologis 02 2-3 L/menit via nasal cannule Istirahat/ tirah baring Edukasi Diet nasi biasa Farmakologis IVFD D5% gtt XV/m + Drip Aminofilin 2 Amp/kolf Nebulisasi Farbivent / 8 jam Inj. Follow Up Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala 4 April 2016 Keluhan: sesak berkurang Tampak sakit sedang Compos mentis 130/80 mmHg 80 x/menit 24 x/ menit 36 oC Konjungtiva palpebra pucat (-/-). Ceftriaxone 2x1gr IV N. Prognosis Quo ad vitam : dubia Quo ad functionam : dubia X. atrofi papil lidah (-) 12 .VIII. Asetil sistein 3x1 cap Ambroxol syr 3x1c Metformin 3x500 mg IX.

shifting dullnes (-). Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat Palpasi: iktus cordis tidak teraba Perkusi: batas jantung sulit ditentukan Aukskultasi: HR 80 x/menit. ronkhi (-). wheezing (+/+) ekspirasi.BJ I & II normal.reguler. akral hangat (+). ballotement (-) Perkusi: timpani (+). nyeri tekan epigastrium (-). murmur (-). CRT < 2 “. retraksi (-) Inspeksi: statis dan dinamis simetris kanan=kiri Palpasi: stem fremitus menurun Perkusi:hipersonor di kedua lapang paru Auskultasi: vesikuler (+/+) menurun. clubbing finger (-).Leher Thorax: Paru Jantung Abdomen JVP (5-2)cm H2O Pembesaran KGB (-) Inspeksi: barrel chest (-). Inferior : edema tungkai (-) PPOK eksaserbasi + DM Tipe 2 Non Farmakologis A P 02 2-3 L/menit via nasal cannule Istirahat/ tirah baring Edukasi Diet nasi biasa Farmakologis IVFD D5% gtt XV/m + Drip Aminofilin 2 Amp/kolf Nebulisasi Farbivent / 8 jam Inj. nyeri ketok CVA (-) Auskultasi: bising usus (+) normal Genitalia Tidak diperiksa Ekstremitas Superior : Palmar pucat (+/+). gallop (-) Inspeksi: datar Palpasi: lemas. reguler. HR=PR. ekspirasi memanjang. nyeri tekan suprapubik (-). Dexamethason 3 x 1 amp IV 13 .hepar dan lien tidak teraba.

ballotement (-) Perkusi: timpani (+). Asetil sistein 3x1 cap Ambroxol syr 3x1c Metformin 3x500 mg Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax: Paru Jantung Abdomen 5 April 2016 Keluhan: sesak berkurang Tampak sakit sedang Compos mentis 110/70 mmHg 100 x/menit 32 x/ menit 36. nyeri tekan epigastrium (-). retraksi (-) Inspeksi: statis dan dinamis simetris kanan=kiri Palpasi: stem fremitus menurun Perkusi:hipersonor di kedua lapang paru Auskultasi: vesikuler (+/+) menurun. ekspirasi memanjang. BJ I & II normal. Ceftriaxone 2x1gr IV N. murmur (-). atrofi papil lidah (-) JVP (5-2)cm H2O Pembesaran KGB (-) Inspeksi: barrel chest (-). Sklera ikterik (-). wheezing (+/+) ekspirasi.5 oC Konjungtiva palpebra pucat (-/-). reguler. HR=PR. hepar dan lien tidak teraba. nyeri ketok CVA (-) Auskultasi: bising usus (+) normal 14 . Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat Palpasi: iktus cordis tidak teraba Perkusi: batas jantung sulit ditentukan Aukskultasi: HR 77 x/menit. ronkhi (-). gallop (-) Inspeksi: datar Palpasi: lemas. epistaksis (-).Inj. reguler. nyeri tekan suprapubik (-). shifting dullnes (-).

Asetil sistein 3x1 cap Ambroxol syr 3x1c Metformin 3x500 mg Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax: 6 April Keluhan: Sesak berkurang Tampak sakit sedang Compos mentis 110/70 mmHg 75 x/menit 20 x/ menit 36. Sklera ikterik (-).1 oC Konjungtiva palpebra pucat (-/-). Dexamethason 3 x 1 amp IV Inj. epistaksis (-). Ceftriaxone 2x1gr IV N. akral hangat (+). clubbing finger (-). Inferior : edema tungkai (-) PPOK eksaserbasi + DM Tipe 2 Non Farmakologis A P 02 2-3 L/menit via nasal cannule Istirahat/ tirah baring Edukasi Diet nasi biasa Farmakologis IVFD D5% gtt XV/m + Drip Aminofilin 2Amp/kolf Nebulisasi Farbivent / 8 jam Inj. retraksi (-) 15 . CRT < 2 “.Genitalia Tidak diperiksa Ekstremitas Superior : Palmar pucat (+/+). atrofi papil lidah (-) JVP (5-2)cm H2O Pembesaran KGB (-) Inspeksi: barrel chest (+).

Paru Jantung Abdomen Inspeksi: statis dan dinamis simetris kanan=kiri Palpasi: stem fremitus menurun Perkusi:hipersonor di kedua lapang paru Auskultasi: vesikuler (+/+) menurun. CRT < 2 “. nyeri tekan epigastrium (-). ronkhi (-). Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat Palpasi: iktus cordis tidak teraba Perkusi: batas jantung sulit ditentukan Aukskultasi: HR 75 x/menit. nyeri tekan suprapubik (-). BJ I & II normal. murmur (-). Ceftriaxone 2x1gr IV N. akral hangat (+). Dexamethason 3 x 1 amp IV Inj. nyeri ketok CVA (-) Auskultasi: bising usus (+) normal Genitalia Tidak diperiksa Ekstremitas Superior : Palmar pucat (+/+). clubbing finger (-). reguler. hepar dan lien tidak teraba. shifting dullnes (-). ballotement (-) Perkusi: timpani (+). HR=PR. ekspirasi memanjang. reguler. gallop (-) Inspeksi: datar Palpasi: lemas. wheezing (+/+) ekspirasi. Inferior : edema tungkai (-) PPOK eksaserbasi + DM Tipe 2 Non Farmakologis A P 02 2-3 L/menit via nasal cannule Istirahat/ tirah baring Edukasi Diet nasi biasa Farmakologis IVFD D5% gtt XV/m + Drip Aminofilin 2Amp/kolf Nebulisasi Farbivent / 8 jam Inj. Asetil sistein 3x1 cap Ambroxol syr 3x1c 16 .

Metformin 3x500 mg 17 .