You are on page 1of 12

LAMPIRAN

Aktivitas
Metode
Instrumen

: Observasi dan Wawancara
: Check list dan Kuisioner

1. Bagaimanakah hubungan antara anggota keluarga?

×

Baik


Cukup

Kurang

Lain-lain:...
2. Apakah ibu selalu memasak dan menyiapkan makanan untuk semua anggota keluarga?

×

Ya


Tidak
 Lain-lain:…
3. Apakah bapak dan ibu memenuhi kebutuhan (sandang dan pangan) anak-anaknya?

×

Ya

Tidak
Lain-lain:...


4. Apakah keluarga bapak/ibu makan secara teratur 3 kali dalam sehari?

Ya

×

Tidak

 Lain-lain:…
5. Apakah setiap kali makan, kebutuhan karbohidrat (nasi, kentang, umbi2an), lauk (daging,
tahu, tempe), sayur dan buah terpenuhi?
 Ya
 Tidak

×

Lain-lain: Kurang mengkonsumsi sayur-sayuran

6. Apakah bapak/ibu selalu mencuci baju sendiri?

Lantai rumah terbuat dari?    × Keramik Ubin Lain-lain: … 12. Atap rumah terbuat dari?  Seng × 13. Genteng  Lain-lain: … 14. ± 72 m2 10. Apakah sehabis mandi selalu berganti pakaian? ×  Ya Tidak Lain-lain:…   8. Pencahayaan?  Baik 18. × 17. Berapa luas bangunan rumah bapak/ibu? 9. 15. Ventilasi?    Ada :… Tidak Terbuka 16. 11. × Cukup  Kurang Tertutup .×  Ya  Tidak  Lain-lain:… 7.

Keramik  Lain-lain: … 28. 26. 25. × Jongkok  Lain-lain: . Kran 29.. Air 32. × PAM  Sumur 33.  × Ada Tidak. Lantai  Ubin × 27. . Ventilasi  Ada 35.. ×  Tidak. WC  Duduk 37. 23. 34. Kamar mandi? 20. 38. keterangan: … 30. 24. Bak mandi  Ada  Tidak.   × Tidak Terbuka Tertutup 36. keterangan: … Ada 21. keterangan: Memakai ember 31.19. 22.

Pengelolaan sampah? 47. 44. × × Ada >10m 41. keterangan: … 46.39. 14.  Tidak. Dapur? 45. Kompor  × Gas  Minyak tanah  Lain-lain: …  Pencahayaan  Baik  × Cukup  Kurang   Ventilasi  Ada  × Tidak  Terbuka  Tertutup 15. × Dibuang>1 hari  Dibuang setiap hari . 43. Jarak septic tank dari sumber air  <10 m 40. 42.

kamar lain : kurang pencahayaan  Ventilasi    Ada : 3 Tidak Terbuka  × Tertutup 17. Kamar tidur? Jumlah : 2 54. 52. keterangan: … 18. Ruang tamu?  × Ada  Tidak. Teras? . 16. Busa  Lain-lain: 56. 53. … 57. Tong sampah : × 49. Kasur  Kapuk × 55. Pencahayaan     Baik Cukup Kurang Lain-lain : Kamar utama cukup . 51.48. Tong sampah pribadi  Tong sampah umum  Lain-lain: … 50.

33. 38. Penghasilan per bulan? 21. 26. 37. Halaman?  Ada  × Tidak. >5 juta . 36. 39. 40. ×  Tidak bekerja 23. 32. 29. Pasien dan suami:  <1 juta  1 juta . keterangan: …         20. × Ada  Tidak. 27. 25. 34. 35.3 juta  3 juta – 5 juta 22. 31. 24. 28. keterangan: … 19. 30.

Metode 60. 44. 49. Instrumen 61. 47. 56. 2. Apakah ibu/bapak merasa nyaman tinggal di rumah yang sekarang?  × Ya  Tidak  Lain-lain:…  4. 52. 46. Apakah keluarga ibu/bapak memiliki pakaian yang cukup? 62. 54. 51. 57. Apakah keluarga ibu/bapak rajin beribadah? . Kebutuhan 58. 42. 53.41. 48. 55. 59. × Ya  Tidak  Lain-lain:… 63. Apakah keluarga ibu/bapak makan 3x sehari?  Ya  × Tidak  Lain-lain:…  3. 50. 43. : Wawancara dan Observasi : Kuisioner dan Checklist 1. 45.

Apakah Ibu/bapak aktif dalam kegiatan di lingkungan rumah ?  Tidak 10. Apakah anak – anak/bapak/ibu bereprestasi di sekolah? . Apakah keluarga bapak/ibu saling menyayangi satu sama lain?  × Ya  Tidak  Lain-lain:…       6. Apakah dalam keluarga pernah melakukan kekerasan?  Ya  × Tidak  Lain-lain:…  7. Ya  Tidak  × Lain-lain: Kadang-kadang  5. Apakah anak – anak bapak/ibu bersekolah?  × Ya  Tidak  Lain-lain:…  8. Bagaimana hubungan anggota keluarga dengan tetangga sekitar?  Baik   9.

Bagaimana sifat anggota keluarga?  Ayah : Penyabar . Ya  Tidak  Lain-lain: Anak masih playgroup             Sumber  Metode : Wawancara dan Observasi  Instrument : Kuisioner dan Checklist  1. Dalam sehari. Keterampilan apa yang dimiliki anggota keluarga?  Ayah : Membenarkan komputer  Ibu : Memasak  Anak-anak : Belum ada keterampilan  4. berapa jam bapak/ibu berkumpul dengan anggota keluarga?  Hampir 24 jam  2. Apakah cukup penghasilan yang diperoleh untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari ?  × Ya  Tidak  Lain-lain:…  3.

Apakah keluarga bapak/ibu meluangkan waktu untuk berekreasi?  Ya  Tidak  × Lain-lain: Sesuai pendapatan               No.  4.  8.   √  Anda memiliki kemampuan untuk mengontrol  masalah yang anda hadapi √  Anda selalu berpikir positif selama proses  pencegahan asma  Anda mampu mencari lingkungan tidak mendukung jalan keluar saat  √  Anda dapat mengambil keputusan sendiri untuk  melakukan pengobatan untuk menunjang kesembuhan √  Anda melakukan olahraga ringan secara teratur   T idak  √    √    √  √ 7.  6. Aktivitas Pencegahan Kekambuhan Asma   Pernyataan  Ya Keluarga mendukung anda menjaga kebersihan   rumah  Anda melakukan rekreasi bersama keluarga  2.  3.  Pada saat anda melakukan pencegahan asma.  keluarga memberi bantuan kepada anda . Ibu  Anak : Keras dan emosian : Emosian  5.

 13.  Anda saat ini sedang mengkonsumsi obat anti  asma √   11.  dirumah  Anda rutin kontrol ke dokter     Anda menghindari zat yang dapat menyebabkan  alergi  Anda dapat membatasi aktivitas anda sesuai  kemampuan anda √ Anda mendapat informasi tentang asma  √ Anda menghindari asap rokok  √ Keluarga membantu anda menghindari debu                   √  √ .  Fasilitas yang menunjang kesembuhan anda  tersedia dan mudah terjangkau √  10.  12.  19.   17.  14. 9.   18.  15.  Anda minum air putih paling seidkit 8 gelas  sehari  Keadaan rumah anda cukup ventilasi   √  √ Anda istirahat paling sedikit 8 jam dalam sehari  √  √  16.

4 4 4 4 4 20  .