Professional Documents
Culture Documents
CUPRINS
1.
2.
3.3. Tulburare de stres extrem, neidentificata altfel (Disorder of Extreme Stress, Not
Otherwise Identified, DENSOS)
3.4. Tulburarea disociativ de identitate (Disociative Identity Disorder, DID)
3.5. Expunerea direct la traume i stresul posttraumatic.
3.6. Diagnosticul diferenial i co-morbiditi ale tulburrilor psihotraumatice
4. Modelul evolutiv al traumatizrii psihice: situaie, reacie proces traumatic
4.1. Situaia traumatic i experiena peritraumatic
4.2. Reacia traumatic
4.3. Procesul traumatic
5. Diferenele interindividuale
5.1. Abordarea obiectiv a traumei
5.2. Abordarea subiectiv a traumei
6. Dezvoltarea postraumatic: rezilien i cretere
6.1. Traiectorii prototipice consecutive expunerii la traume poteniale
6.2. Reziliena psihologic
6.3. Dezvoltarea sau creterea postraumatic
7. Boala i dizabilitatea ca factori potenial traumatici
7.1. Percepia bolii
7.2. Boala grav/dizabiitatea i suferina familiei
7.3. Educaia pentru creterea rezilienei copiilor
8. Debriefing-ul psihologic
8.1. Beneficiarii debriefing-ului psihologic
8.2. Strategii de coping i reacii ale membrilor echipelor de salvare/intervenie
8.3.
catastrofele naturale, violenele urbane sau familiale, lurile de ostatici, tortura, violul,
accidentele grave sau observarea morii celuilalt reprezint situaii amenintoare, cu impact
traumatogen cu att mai mare, cu ct apar mai brusc, mai neateptat. n acelai timp,
revoluiile, tranziia de la un tip de societate la altul, mediul competiional, concurena i
adncirea prpastiei economice dintre categoriile sociale, nesigurana locului de munc,
creterea alarmant a omajului i a gradului de pauperizare a populaiei, crizele economice
etc. sunt ali factori de stres importani, care fac dificil adaptarea indivizilor la situaiile
problematice cu care se confrunt. Lor li se adaug, apariia noilor boli cu transmitere sexual
(SIDA, n primul rnd), ca i abuzul de alcool i droguri. Toate acestea au sporit considerabil
stresul, tensiunea i conflictualitatea n societate, n mediul profesional i n familie. Pe acest
fundal sumbru i tensionat, suferina, durerea, disperarea, pierderea sau moartea sunt cu greu
contrabalansate de speran, bucurie i optimism.
Stresul este definit prin presiunea sau tensiunea generat de circumtan e emo ionale,
sociale, economice, ocupaionale, de evenimente sau experiene greu de gestionat i suportat
(Colman, 2003). Nu evenimentul indic dac individul e stresat sau nu, ci reac ia lui. Cu alte
cuvinte, stresul se definete prin dezechilibrul real sau doar astfel perceput ntre un stresor
(de ex., o provocare, ameninare)i capacitile (resursele, abilitile de coping) inividului
sau familiei.
Medicul Hans Selye (1936, 1984) a descris sindromul general de adaptare (S.G.A.),
prin care a sugerat c organismul reacioneaz ntr-o manier foarte asemntoare la o
diversitate de stimuli nocivi. Potrivit lui Selye (1984), S.G.A. reprezint ansamblul reaciilor
de rspuns ale organismului prin care acesta se apr de agenii stresani (de la o infecie
microbian i pn la emoia puternic). Primul stadiu al S.G.A. este reacia de alarm, care
se caracterizeaz iniialprin oc iprin descreterea rezistenei la stresori (de ex., scderea
temperaturii corpului i a presiunii sanguine), menit s asigure pegtirea corpului pentru a
face fa stresorilor. n faza de contraoc ncepere reacia de aprare biologic,
manifestatprin creterea ritmului respirator, a tensiunii musculare, a tensiunii sanguine, a
nivelului zahrului, hormomilor i cortizolului din fluxul sanguin. Dac stimulul nceteaz,
organismul revine la echilibrul iniial. Dac aciunea lui continu, organismul intr n stadiul
de rezisten, n cadrul creia, corpul face fa activ stresorului, de exemplu prin trimiterea
leucocitelor la locul unei rniri sau leziuni. Reaciile de aprare se intensific i adaptarea
dobndit se menine. Dac factorul stresant nceteaz se revine la echilibrul iniial iar, dac
se menine, organismul se epuizeaz. Stadiul de epuizareeste atins atunci cnd persoana a
euat s se adapteze, cnd subiectul nu se mai poate apra. n acest caz, se instaleaz boala
fizic sau psihic. Au loc modificri funcionale, metabolice care produc diferite boli ale
adaptrii (cele somatice, hipertensiunea, reumatismul, ulcerul gastroduodenal etc. sau
psihice).
O parte important a contribuiei lui Selye vizeaz recunoaterea faptului c acest
rspuns poate fi provocat de: a) stimuli psihici i/sau fizici i b) de stimulii neplcui i de cei
plcui, cum ar fi o bucurie foarte mare.Stresul perturb echilibrul homeostatic al
organismului (sau al relaiilor) afectnd resursele sale, alterndu-le (de ex. producie de
hormoni). Selya a avut o perspectiv nuanat a stresului, cercettorul fcnd distincia dintre
eustres (stresul pozitv) i distres (stresul negativ). Reacia la stres poate fi pozitiv i util. n
funcie de intensitatea i modul n care afecteaz individul, aceste reacii pot fi utile i chiar
plcute. Stresul poate fi transformat n motivaie i energie pozitiv. Totui, ac iunea
ndelungat i timpurie a stresului asupra nou-nscutului altereaz dezvoltarea sa. Stresul
omoar celulele cerebrale i perturb sau ntrerupe dezvoltarea neuronilor la copii, cauznd
deficite de inteligen i gndire, dificulti sociale, tulburri de limbaj, probleme n formarea
deprinderilor receptorii i expresive, ale deprinderilor fine motorii, ale abilit ii de ordonare
spaial i secvenial, probleme de atenie i memorie etc. Stresul prelungit creaz dificulti
de adaptare i copiilor mai mari sau adulilor.
Definiia tranzacional a lui Lazarus i Folkman (1984) subliniaz faptul c stresul se
refer la procesul prin care un stresor conduce la experiena individual a stresului, iar
solicitrile unei situaii devin stresante doar atunci cnd sunt evaluate negativ de ctre subiect
(de ex., perceperea presiunilor situaionale ca pe o ameninare, pierdere sau lezare, rnire).
Aceast abordare a stresului ca stare este n contrast cu abordarea lui ca trstur n care
vulnerabilitatea biologic sau genetic a persoanei joac un rol central. Exist ns i al i
facori de vulnerabilitate la stres cum ar fi abilitile reduse de rezolvare a problemelor sau
unele trsturi de personalitate precum: nevrotismul, rigiditatea, intolerana etc. (Radall i
Bodenmann, 2009).
Stresul intens, care depeete capacitatea de rspuns adecvat i care genereaz
tulburri i efecte patogene durabile d natere stresului traumatic sau traumei psihice.
1.2. Traum psihic i eveniment traumatic
Conceptul de traum provine din grecescul trauma ce nseamn ran (fizic), care la
rndul su deriv fie din verbul titrosko(a rni, a strpunge sau a produce o ran prin
ptrundere), fie din verbul teiro(a freca, ce poate nsemna aplicarea unei presiuni i
aciunea de frecare aunei suprafee pentru a o cura). Prin urmare, termenul traumpoate
desemna att semnul lsat de o ran (care a presupus rnirea sau penetrarea epidermei), ct i
o experien catarthic, de curire (Papadopulos, 2002).
n a doua jumtate a secolului al XIX-lea au fost descrise simptomele de oboseal,
durere, anxietate, depresie etc. care apreau n legtur cu rnirile periculoase (din accidentele
pe liniile ferate sau din timpul rzboiului). Recunoaterea determinismului preponderent
psihic al traumelor (psihice) i se datoreaz lui Herman Oppenheimer (1889), care a susinut c
simptomatologia pecare a numit-o nevroz traumaticaparen urma unor evenimente n care
persoana i simte ameninat viaa, cu sau fr rniri fizice. Datorit lui Oppenheimer,
conceptul a intrat n vocabularul psihiatriei. Ulterior, contribuiile psihanalitilor,
neopsihanalitilor i autorii modelelor traumatice ale schizofreniei au contribuit din plin la
dezvolatrea domeniului.
(Carlson & Dalenberg, 2000); 4. cutarea eliberrii de tririle traumatice prin automedicaie,
droguri, alcool, hran.
Subiecii traumatizai pot prezenta probleme temporare de concetrare a ateniei i de
memorie. Epuizarea de resurse biologice i psihice necesare pentru reglarea afectelor i
experienei produce emoii intense de furie. Apare dificultatea de a se concentra n
conversaiile i interaciunile sociale i teama de a ntreprinde ceva nou. Apar probleme cu
orientarea temporal, care se pare c au o baz biologic (van der Kolk et al., 1996). De
asemenea, apar dificulti n organizarea comportamentului de atingere a scopurilor.
1.4.
Imediat dup experiena unei pierderi, indivizii realizeaz adesea c sunt foarte puin
pregtii pentru a face suferinei puternice produse pe o pierdere. Oamenii pot fi mai bine
pregtii pentru a face fa accidentelor minore, pentru acordarea primului ajutor i mai slab
pregtii pentru moarte, divor i alte suferine produse de pierderi.
Anumite atitudini i credine pot face mai dificil adaptarea la situaiile traumatice i
procesul vindecrii. Aceste probleme se datoreaz unor schimbri recente din istoria i cultura
societii n care trim. Problemele includ (F. Parkinson, 1993, pp. 89-96): negarea (ca
atitudine obinuit fa de stres sau pierdere), lipsa contactului cu experiena unor pierderi,
reducerea suportului social, pierderea unor ritualuri, pierderea credinei. De asemenea, suntem
slab informai i pregtii pentru face fa pierderii.
Cunotine i deprinderi slabe pentru a face fa pirderii. Oamenii pun adesea
accentul pe nvarea modului n care s dobndeasc diverse lucruri i atenie, pentru avea o
via mplinit i fericit, i prea puin pe informaiile adecvate privind modul n care trebuie
s acioneze atunci cnd le pierd. Din copilria timpurie, copilul nva cum s i fac prin ii
s fie mndri de el, cum s obin jucrii de Crciun sau Pa te fiind cuminte, nva pentru
notele bune pentru a obine aprobarea i aprecirea celorlali etc., iar acest proces continu i la
vrst adult (James i Friedman, 2009). Nu suntem ns nvai s reacionm la evenimente
care sunt generatoare de stres i suferin. Suntem chiar sftuii s mergem mai departe sau
s nu vorbim depre suferin pentru a nu i mpovra pe alii. Este importat s dezvoltm
unele deprinderi utile pentru a face fa stresului i suferinei traumatice, de exemplu s
identificm acele credine disfuncionale care nu ne ajut i s le nlocuim cu altele noi, iar
aapoi s exersm noile credine i idei pentru a le transforma n obinuine.
Negarea realitii. Este relativ obinuit atitudinea de negare a stresului sau pierderii.
Oamenii pretind adesea c acestea nu exist i sugereaz c stresul sau pierderea i afecteaz
doar pe cei slabi, dezechilibrai emoional sau lipsii de credin. Celor care au fost crescui
potrivit credinei c n faa problemelor este nevoie de o anumit trie a corpului, minii i
afectelor, le este mult mai dificil s fac fa traumei produse de stresorii impredictibili
(accidente neateptate, moarte brusc, dezastre naturale etc.). Cnd lucrurile se complic,
puternicul merge mai departe - rezum o veche atitudine britanic (de tip bulldog) n faa
catastrofelor i crizelor. Din pcate, ea nu ajut prea muli indivizi, deoarece presupune
evitarea sau reprimarea unor triri i refularea lor n psihic, n sperana c nu ne vor mai
afecta. Efectul poate fi acela c, atunci cnd o persoan ajunge s experienieze tririle
specifice traumei, reacia e mai puternic dect s-ar putea ea atepta.
n Romnia,fenomenul a fost prezent i nainte de 1989. De exemplu, a fost nevoie de
civa ani buni de educaie dup 1989, pn n momentul n care existena persoanelor cu
nevoi speciale nu a fost negat. Treptat, copiii sau persoanele cu deficiene nu au mai fost
ascunse/izolate de restul societii, ci scoase n public de membrii familiilor lor, societatea
fiind preocupat pentru incluziunea lor.
Lipsa contactului cu pierderea sau trauma. Oamenii de astzi sunt mai sntoi dect
au fost n medie n secolele trecute, iar sperana de via a crescut semnificativ. Majoritatea
indivizilor nu se confrunt cu accidente sau dezastre n cursul vieii lor, iar moartea pare
ndeprtat i vag pn n momentul n care ne confruntm cu ea. Woody Allen, actorul
american, a rezumat aceast atitudine afirmnd: Nu mi-e fric de moarte. Prefer, doar, s nu
fiu de fa atunci cnd se produce!.
Perspectiva asupra morii a devenit mai rece, n parte, ca urmare a slbirii sistemului i
a legturilor de tip familial. Copiii rareori mai sunt educai s perceap moartea ca partea a
existenei, rareori mai ajung s vad o persoan moart de aproape i sunt descurajai s
participe la funeralii n scopul de a-i scuti de suferin. Deoarece mobilitatea social a tinerilor
a crescut foarte mult (mult lume se mut astzi dintr-o parte n alta i nu mai triete i moare
n aceeai localitate), a aprut norma social de a susine familia nuclear i nu cea extins.
Astfel, persoanele vrstnice tind s nu mai locuiasc cu copiii lor devenii adul i i familiile
lor.
Asistm astzi la creterea numrului de cmine i rezidene pentru persoanele de
vrst a treia i patra, n care se poate asigura o ngrijire mai adecvat, profesional i
diminuarea suferinei fizice etc. n acelai timp, aceste persoane se afl la mai mare distan
de familiile lor i susinerea lor afectiv, de interaciunile imediate cu membrii lor. A trecut
ceva timp de cnd (toi) oamenii mureau acas nconjurai de familia extins i prietenii lor.
n aceste condiii, cei mai tineri pierd contactul cu problemele specifice persoanelor
vrstnice, cu problematica i realitatea morii. Ei nu sunt ajutai s fac fa situaiilor dificile,
boala i moartea devenind ceva ce trebuie izolat ntr-un anumit loc i nu ceva natural i
normal.Credina actual pare a fi aceea c dac scutim oamenii bolnavi sau muribunzi de
suferina fizic, ei nu vor tri trauma produs de pierderea snti sau ameninarea la adresa
vieii lor. Durerea doliului i pierderii sunt vzute ca anormale, la fel ca i emoiile asociate
lori, prin urmare, tind s fie evitate. n societile tradiionale, n schimb, atitudinea fa de
suferin i jelirea unei persoane disprute era ncurajat. n unele societi, inclusiv la noi,
existau jelitori pltii la nmormntri.
Reducerea suportului social. Pn la revoluia industrial comunitile erau mai
restrnse i mai coezive, i pri importante ale comunitii susineau indivizii i familiile lor
atunci cnd sufereau o traum sau pierdere. Mutarea n mediul urban, n cartiere de blocuri, a
limitat drastic contactele dintre indivizi, fcnd sprijinul celorlali insuficient. Lipsa suportului
familial sau comunitar amplific stigmatul produs de moarte sau alte traume. Dac suntem
socializai n direcia evitrii traumelor, dac nu avem experiena traumei, tindem s facem
fa mai slab traumei. Cu toate acestea, pierderea i trauma face parte din viaa noastr.
Conflictul se datoreaz n parte faptului c, dei noi am dobndit diferite strategii de coping,
dintre care unele sunt mai eficiente dect altele, ni se spune s fim tari n situaii traumatice.
Absena ritualurilor. Acest aspect este valabil mai ales n cazul decesului, dei se
regsete i n cazul altor reacii de stres post-traumatic. Ritualurile nsoesc sau acompaniaz
toate evenimentele majore ale vieii, de la natere, la cstorie sau moarte. n ultimii ani s-a
fcut simit, ns, o tendin clar de a le reduce. Oamenii sunt mereu extrem de ocupai, i
prea puin dispui s se implice, mai ales atunci cnd este vorba de suferin sau traum.
Prezena ritualurilor poate fi amenintoare deoarece ne reamintesc de proximitatea i
realitatea morii sau a altei pierderii. n ultimele decenii, pare s se profileze o credin ce
poate fi rezumat astfel: scurtai pe ct posibil ritualurile pentru ca s nu provoace i mai
mult suferin.
Ritualurile sunt o parte a procesului jelirii, deoarece le permite indivizilor s se
focalizeze asupra emoiilor lor, s neleag moartea/pierderea, le ofer permisiunea ca
procesul jelirii s fie continuu, asigur suportul social, familial i comunitar i confer
demnitate i respect persoanei decedate. Ele ofer ocazia exprimrii suferinei, dar i a
respectului fa de realizrile persoanei decedate.
produce rnirea sau mortea inivizilor i care afecteaz negativ un numr semnificativ de
persoane. Ele includ cutremurele de pmnt, inundaii, tsunami,uragane, tornade, avalane,
erupii vulcanice, incendiilede mariproporii etc. Dezastrele naturale sunt frecvente n S.U.A.
si anchetele sugereaz c ntre 13% i 30% dintre indivizi au fost expu i unuia sau mai multor
dezstre naturale (Briere i Elliot, 2000). Gradul foarte mare n care acestea afecteaz sntatea
fizic a indivizilor, teama de moarte, pierderea proprietii i a vie ilor umane reprezint cel
mai traumatizant aspect al acestor evenimente (Briere i Elliot, 2000, Briere si Scott, 2006).
n unele ri sau zone ale lumii dezastrele naturale sunt mai frecvente (cutremurele,
tornadele, uraganele, etc.) dect n altele. Acesta face experiena dezastrelor mai obinuit, dar
nu nseamn i faptul c cei implicai sufer mai puin sau trec mai uor peste traum. Trauma
nu e acceptat mai uor atunci cnd e experimentat regulat, dimpotriv, stresul acumulat
poate face mai dificil adaptarea.
Traumele majore de origine umanpot fi traume interpersonale i noninterpersonale.
Cele noninterpersonale includ violena n mas, accidentele grave cu mijloacele de transport
public, incendiile casnice etc.
Violena interpesonal n mas. Violena intenionat care implic un numr mare de
rniri i pierderi de viei umane, dar care nu apar n contextul unui rzboi, este o alta categorie
de eveniment traumatic major. Numeroase activiti de tip terorist se incadreaz n aceast
categorie (de ex., atacurile teroriste de la World Trade Center i Pentagon din 11 septembrie
2001), atacurile din gara Atocia si din metrolul din Londra etc. Alte exemple, includ abuzurile
i crimele n mas comise de regimurile totalitare (Alexander i Brenner, 2001). Dup 11
septembrie s-a studiat mai intens eficiena tratamentului de scurt durat a traumei n mas. Sa subliniat c este foarte important s se tie ce trebuie i ce nu trebuie fcut atunci cnd se
lucreaz cu victimele traumei acute n mas (Briere si Scott, 2006).
Accidente grave cu mijloace de transport n comun. Accidentele cu mijloacele de
transport includ accidentele aviatice, deraierea trenurilor, accidente ale vaselor maritime etc.
Ele implic un numr mare de pierderi de viei umane i un numr mare de rni i. Dei
incidena acestor accidente nu e uor de determinat, aceste evenimente pot avea un efect
traumatic extrem de puternic asupra supravieuitorilor deoarece durata pn la salvarea
supravieuitorilor este destul de mare, uneori (Briere si Scott, 2006).
Incendiile casnice. Dei incendiile de mari dimensiuni sunt menionate ca un stresor
traumatic important, un numr mare de persoane cu simptome de stres posttraumatic care
consult un psihoteraput s-au confruntat cu incendii de mai mic amploare, precum sunt
incediile casnice cauzate de fumatul n pat, scurt circuite ale unor dispozitive electrice sau
explozia unei sobe, instalatii de gaz metan etc. Rnile fizice produse de incediu i
consecinele lor pe termen lung asupra aspectului fizic al indivizilor sunt extrem de
traumatizante.
Accidentelerutiere. n S.U.A., circa 20% din indivizi au trecut prin experien a unui
accident rutier serios (Blanchard i Hickling, 1997). n Europa, Romnia are una dintre cele
mai ridicate rate ale accidentelor rutiere. Un numr foarte mare dintre victime au dezvolat
simptome traumatice, n special atunci cnd accidentul a implicat rnirea puternic sau
pierderea de viei umane. Autonvinovirea i leziunile garve cerebrale pot ngreuna mult
recuperarea psihic (Briere si Scott, 2006). Riscul apariiei sindromului de stres posttraumatic
(PTSD) este mai ridicat dect n multe alte traume noninterpersonale.
Traumele majore de origine uman interpersonale includ: violul i abuzul sexual,
abuzul fizic, abuzul domestic, abuzul asupra copiilor, tortura, rzboiul, expunerea
(personalului de ngrijire) la traumele victimelor.
Violul i abuzul sexual. Violul este definit ca fiindraport sexual impus unei alte
persoane, prin constrngerea acesteia sau profitnd de imposibilitatea sa de a se apra sau de
a-i impune voina. El ar trebui inclus mai degrab n categoria crimelor violente, dect n
cea a delictelor sexuale deoarece, n cazul violului este vorba despre exprimarea
sexualagresivitii, mai curnd dect de exprimarea agresiv a sexualitii. Abuzul sexual se
refer la orice contact sexual realizat vaginal, oral sau anal prin utilizarea amenin rii sau a
forei fizice. Atunci cnd impunerea este imediat, de scurt durat sau infrecvent este numit
atac sexual. Cele mai multe cercetari supra incidenei sunt retrospective, adulii fiind ntrebai
despre experienele lor anterioare. Datele obinute de studii concord n privina procentului
personelor abuzate: 14-20 % dintre femei i doar 2-4% brbai (Briere i Scott, 2006). n
caszul abuzului sexual din copilrie, datele anchetelor sugerez faptul c circa 30% dintre
femei i 10% dintre brbai raporteaz contacte sexuale nedorite nainte de 18 ani (Fischer i
Riedeser, 2007). Prevalena este ns porbabil mult mai mare deoarece relativ pu ine cazuri
ajung sa fie raportate.
n analiza traumelor relaionale pe termen lung trebuie identificate elementele care dau
natere situaiilor nchise. De exemplu, prototipul traumei de orientare este dubla legtur,
care implic o confundare a categoriilor cognitive. n cadrul ei, normele cu privire la relaii
sunt att de contradictorii i ambigue (n condiiile discrepanei sistematice dintre comunicare
i metacomunicare) nct, victimelor nu le mai rmn multe alternative de aciune. Aa se
explic de ce dubla legtur produce tulburri psihice, caracteriale i comportamente
Pierderea viziunii asupra vieii. Apare mai ales la refugiaii care au trecut prin
evenimente traumatizante grave i pe o perioad mai lung de timp. De exemplu,
femeile croate i bosniace au suferit violuri multiple, comise de grupuri de soldai
i au fost obligate s asiste la violul comis asupra fiicelor lor sau la uciderea fiilor
sau soului lor. Ele i-au pierdut astfel orice credin ntr-o lume dreapt, n
umanitate i umanitarism. Cnd oamenilor li se distruge att de mult viziunea
asupra vieii, este de ateptat s apar simptome i tulburri care reflect dezastrul
intern i catastrofele sociale prin care au trecut. Ei au nevoie de ajutor terapeutic,
dar muli dintre ei refuz tocmai datorit incapacitii de a crede c vor mai putea
acorda un sens vieii lor, c i vor mai vedea viaa dintr-o perspectiv pozitiv.
perspectiv
psihologic
asupra
stadiilor
sau
secvenelor
procesului
Avnd
propriile lor fantasme, trebuine i dorine sexuale, copiii sunt deosebit de vulnerabili la
comportamentul abuziv, care depete nivelul de dezvoltare al trebuinelor lor. Astfel, Freud
nu a bagatelizat rolul abuzului, ci a pregtit terenul nelegerii impactului abuzului asupra
copilului.Freud definete psihotraumatismul prin analogie cu trauma corporalastfel: numim
traumatic o experien care aduce n viaa psihic, ntr-un interval de timp scurt, o asemenea,
cretere a excitaiei, nct descrcarea sau elaborarea ei n modalitatea normal i obinuin
eueaz, rezultnd tulburri energetice durabile (apud.G.Fischer i P.Riedesser, 2001, p.
35).Freud utilizeaz n concepia sa despre traum i conceptul de retroaciune. Un exemplu l
constituie contactele cvasi-erotice dintre aduli i copii. Cel mai adesea, copiii devin contieni
de ncrctura sexual a situaiilor numai n pubertate. Situaia/situaiile anterioare sunt
reevaluate din perspectiva orizontului de semnificaie a fantasmelor sexuale ale unui
adolescent. Conceptul evideniaz importana legturii dintre evenimentele care alctuiesc
istoria viii unui individ.
n cadrul celei de-a doua topici, Freud a insistat asupra etiologiei endogene, innd de
impulsurile sau pulsiunile inacceptabile i insuportabil de intense. Trauma devine unul din
factorii etiologici ai nevrozei. n cazurile individuale este important accentul pus pe situaia
insuportabil sau pe impulsul inacceptabil. De exemplu, atunci cnd situaia extern este prea
rapid etichetat ca fiind normal, accentul va fi pus pe etiologia intern, n tratament pacieni
nebeneficiind explicit de o terapie a traumei avnd tendina s menin negarea i
sentimentele de auto-culpabilizare periculoase. Apare astfel riscul re-traumatizrii pacienilor.
Etiologia nevrozei este explicat prin predispoziia spre fixare a libidoului (constituie sexual
sau eveniment preistoric i eveniment infantil) la care se adaug evenimentul accidental
(traumatic).
n teoria angoasei, traumatismul capt o valoare nou, n afara trimiterii la nevroza
traumatic. Declannd angoasa semnal, eul caut s evite s fie copleit de angoasa reflex
provocat de situaia traumatic n care (eul) este neputincios. Apare o simetrie ntre pericolul
extern i intern: eul este atacat din interior de excitaiile pulsionale, al fel cu e atacat i din
exterior de stimulii traumatici. Nucleul pericolului intern, al creterii afluxului excitaiilor
interne este conceput de Freud ca fiind traumatismul naterii.
Teoria celor doi factori, a lui Mowrer (1956; apud Carlson & Dalenberg, 2000), a fost
aplicat pentru a explica efectele experienelor traumatice. Aceasta este o teorie
comportamental i propune faptul c simptomele traumatice rezult din combinaia dintre
efectele condiionrii clasice i ale celei operante. Conform condiionrii clasice, stimulii
neutri din anturajul persoanei se asociaz cu evenimentul traumatic astfel nct aceti noi
stimuli conduc la acelai rspuns de fric ca i evenimentul n sine. Acest lucru se ntmpl
atunci cnd evenimentul traumatic apare n prezena unor ali stimuli. Dup ce frica s-a
instalat, un proces de condiionare operant poate preveni extinderea acesteia. Extinderea nu
se produce dac un comportament de evitare apare i continu s se manifeste, deoarece
persoana nu va mai fi expus mult timp stimulilor condiionai, nu ndeajuns de mult nct s
nvee noua asociere n absena stimulului negativ. Cu alte cuvinte, cnd o persoan
traumatizat evit n mod sistematic amintirile care sunt legate de stimuli condiionai, nu
exist nici o posibilitate ca frica condiionat s apar (Carlson & Dalenberg, 2000).
Modelele cognitive au oferit o conceptualizare util pentru simptomele stresului
posttraumatic. Teoreticienii timpurii (Janoff-Bulman, 1992, McCann & Pearlman, 1990) au
sugerat c experiena a unui eveniment traumatic conduce la o modificare a schemelor
individuale preexistente, iar aceast modificare a convingerilor anterioare despre sine i lume
determin dezvoltarea de simptome posttraumatice. Astfel, dei conceptualizrile seturilor de
convingeri sunt diferite n cadrul diferitelor teorii, acestea au n comun ideea conform creia
experiena unui eveniment traumatic conduce la o provocare a uneia sau a mai multor
convingeri stabilite anterior.
Teoria cognitiv a lui Beck (1979, 1995).Aceast teorie postuleaz faptul c asocierea
dintre o situaie i stresul emoional este mediat de interpretare cognitiv a situaiei. Stresul
vieii timpurii conduce la dezvoltarea de convingeri de baz cu privire la sine, legate de iubire
i competen, care, la rndul lor, predispun o persoan la a experimenta erori de gndire, n
contextul stresului de zi cu zi (Beck et al., 1979). Credinele de baz i gndurile situaionale
automate se consider a fi mediate de convingeri intermediare (Beck, 1995), care tind s ia
forma de declaraii dac, atunci. Convingerile intermediare sunt adesea menionate n
literatura de specialitate ca atitudini disfuncionale sau asumpii de baz negative (Beck,
1979). Dei teoria cognitiv i cercetrile bazate pe aceast teorie s-au concentrat n principal
pe credintele automate disfuncionale ca factor de risc pentru depresie, exist motive s se
cread c aceste credine negative pot juca, de asemenea, un rol important n apariia stresului
posttraumatic.
simptome posttraumatice.
Foa i Kozak (1986; apud Carlson & Dalenberg, 2000) au artat c percepiile i
ateptrile persoanei n timpul unei traume au un impact critic asupra rspunsului
posttraumatic. Acestea mediaz rspunsul la evenimentul traumatic deoarece determin
valena experienei i perceperea controlului. De asemenea, percepiile i ateptrile determin
indicii care devin stimuli condiionai pentru eveniment. Aceti autori susin faptul c
persoanele care experimenteaz traume multiple dezvolt sisteme cognitive individualizate
prin intermediul crora proceseaz indiciile pentru pericole i interpreteaz o larg varietate
de situaii ca fiind amenintoare. Acest lucru se ntmpl atunci cnd persoanele
experimenteaz traume multiple iar rspunsurile lor la fiecare traum se combin, crendu-se
astfel un pattern de rspuns complex (Carlson & Dalenberg, 2000).
Teoria credinelor distruse a lui Janoff-Bulman (1992). Autorul accentueaz rolul
viziunii asupra lumii n eforturile psihologice de a pstra i a spori percepiile de control i
stabilitate dup evenimente traumatice. Conform acestei teorii, persoanele dezvolt credine
despre lume i ele nsele (de exemplu, viziuni asupra lumii), care permit funcionarea uman
sntoas.
n lucrarea lui, Janoff-Bulman (1992) susine faptul c simptomele posttraumatice apar
atunci cnd un eveniment traumatic ncalc credinele individuale de baz cu privire la faptul
c lumea este binevoitoare, are sens iar propria existen este una valoroas. Janoff-Bulman
(1992, p. 148) afirma c: Victimele sunt amenintoare pentru non-victime deoarece ele apar
ca manifestri ale unui univers mai curnd ruvoitor dect binevoitor. Autorul a pornit de la
ipoteza existenei unei lumi drepte (Lerner, 1980) i concluzioneaz c fiecare individ uman
opereaz cu trei axiome fundamentale:
a. lumea este bun, binevoitoare, dreapt,
b. lumea are un neles, un sens i
c. oamenii sunt coreci, buni.
Dei nu toat lumea opereaz concomitent cu toate cele trei credine/axiome, n
majoritatea culturilor (de pild n, cele de tip occidental) oamenii le utilizeaz integral. Ele le
permit indivizilor s rmn optimiti cu privire la sine i la viaa lor i atunci cnd lumea
evolueaz ntr-un mod negativ. Trauma apare atunci cnd afirmaiile cu privire la buntatea,
semnificaia i securitatea lumii sunt distruse de evenimentele vieii. Din aceste credine se
poate deduce faptul c oamenii primesc ceea ce merit. De exemplu, protestanii calvini susin
c Dumnezeu ofer oamenilor ne-pctoi succesul i bunstarea, iar pctoilor le rezerv
srcia i lipsurile. Catolicismul i ortodoxia admit practica spovedaniei prin care credincioii
i exprim pocina privind pcatele fcute pentru a-i asigura viaa de apoi n rai. n culturile
de tip occidental, funcioneaz i credina la fapte bune, rezultate bune. Potrivit ei, cnd
unei persoane bune/corecte i se ntmpl ceva ru ea tinde s fie mai uor tramatizat
deoarece este pus sub semnul ntrebrii relaia dintre faptele bune i viaa fericit i sigur,
lsnd persoana cu un sentimentul nfricotor al unei viei lipsite de control i sens.
ntr-o lume binevoitoare, se consider c evenimente pozitive apar frecvent,
evenimente negative sunt considerate a fi rare, iar oamenii sunt privii ca fiind n general buni
(Janoff-Bulman, 1989). ntr-o lume semnificativ, evenimente au sens i rezultate proaste se
consider a fi distribuite echitabil, pe bun dreptate. A treia categorie de credine se refer la
la expresii rasiste a unei persoane ne-familiarizat cu aceste atitudini poate genera simptome
ale tulburrii de stres posttraumatic. Persoanele a cror experiene sunt mai greu de identificat
de ceilali i de diagnosticat, experiene mai greu vizibile i etichetabile sufer adesea de
simptome ale unor tulburri de personalitate. Briere (2004) afirm c experiena degradrii,
umilirii i prin activitile coercitive n care s-a realizat un abuz de putere n scopul obinerii
unui comportament impus (ne-dorit de victim), inclusiv atunci cnd ameninarea cu violena
a fost absent, poate fi trit fenomenologic ca traumatizant.
n acest context s-au dezvoltat o serie de teorii ale traumei care in seama mai clar de
aspectele subiective i culturale ale traumei. O modalitate de a nelege dimensiunea cultural
a evenimentului/experienei traumatice este teoria traumei insidioase (Root, 1992), cunoscut
i sub denumirea de microagresiuni (Sue, 2003). Cu 3-4 decenii nainte, M. Kahn (1963)
folosise sintagma de traum cumulativ. n viaa multor membrii ai unor grupuri marginale,
existena zilnic conine o serie de trimiteri la absena siguranei vieii i la evenimente care
pot fi traumatizante. Aceste indicii pot sa apar ntr-un mod banal, de exemplu atunci cnd o
persoan din grup devine inta stereotipizrii negative n mass-media. Unele din aceste traume
insidioase sunt extrem de dureroase (de ex., romnii ngroziii de faptele conaionalilor lor n
Italia, care evit s mai vorbeasc limba romn). Dei nu sunt traumatizante per se, aceste
situaii pot produce traume ntr-un mod subtil, prin aluziile la violenele mpotriva grupului.
Rasismul, xenofobia, sexismul, homofobia etc. pot avea n timp efect traumatic, surprins prin
metafora picturii chinezeti sau a picturilor de acid care treptat fisureaz roca. Root
(1992) nota c atunci cnd o persoan este subiectul traumatizrii insidioase, ea experieniaz
o imperceptibil, dar gradual erodare psihic. Ea poate dezvolta simtome puternice
posttraumatice ntr-un moment n care stimulul traumatic este extrem de slab sau perceput ca
ne-amenintor. n acest caz, simptomele sunt rezultatul cumulativ al unor microagresiuni.
Nici una nu suficient de puternic pentru a constitui un stimul traumatizant. Exemplul, Sarei,
o fat extrem de dotat pentru matematic, dar care s-a nscut cu o condiie congenital spre
atrofierea progresiv muscular. Familia s-a dovedit a fi extrem de suportiv i a pregtit-o
pentru cariera de profesor de matematic. n familie, fata era Sara, matematiciana strlucit
i nu Sara, fata cu dizabilitate, fr ca acesta s nsemne negarea condiiei ei. Fata extrem de
sociabil i-a surprins prietenii i cunoscuii atunci cnd au auzit c o persoana att de
echilibrat a fost internat ntr-o instituie psihiatric n urma unei serioase tentative de suicid.
n cele din urm, n terapia pe care a nceput-o la ieirea din spital a devenit cu greu contient
c ideea i-a fost sugerat de numeroasele cazuri prezentate n mass-media de paraplegici care
au formulat petiii numeroase pentru a fi eutanasiai.
O alt teorie este ce a trdrii ncrederii, dezvoltat n anii 90, pentru a explica situaia
copiilor abuzai sexual de ngrijitorii lor. Dezbaterea cu privire la ceea s-a numit memorie
reprimat sau recuperarea memoriei copilului abuzat. Freyd (1996) a propus teoria trdrii
ncrederii pentru a explica ambele concepte. Teoria ofer un model cognitiv care explic
modul n care dinamicile interpersonale i psihosociale pot da natere unui eveniment
traumatic, chiar i atunci cnd ameninarea la adresa viei i siguranei fizice este aparent
absent. Ea explic mai ales abuzul sexual asupra copiilor de prini sau alte persoane de
ngrijire.Pornind de la psihologia evoluionist, Freyd susine c oamenii sunt extrem de ateni
la trdarea interpersonal, din care deduc cum i pe cine s i aleag drept colaboratori
apropiai. Copiii nu au abilitatea de alege. Cei care sunt abuzai de timpuriu sunt pui n
situaia contradictorie de a tri trdarea ncrederii i dependena de adultul care l ngrijete.
Situaia traumatic trebuie neleas ca o interaciune ntre perspectiva intern i cea
extern, ntre condiiile traumatice de mediu i desemnrile subiective de semnificaii, ntre
trire i comportament. Situaiile traumatice nu ngduie o reacie subiectiv corespunztoare.
ntrebarea care se pune este cum elaboreaz individul reacia traumatic sau reacia de
urgen. Paradoxul reaciei traumatice ine de dimensiunea sa temporal. n istoria vieii
ulterioare, cei n cauz fac eforturi pentru a nelege experiena copleitoare care le amenin
existena (fizic i/sau psihic), pentru a o integra n schia de via, n concepia despre lume i
despre sine, n cadrul unui joc de modificare a memoriei, aprare sau compensare. Elementele
modelului evolutiv al traumatizrii psihice nu se afl unele cu altele n raporturi temporale, ci
ntr-o relaie dinamic, n cadrul unui proces evolutiv. Cnd se ncheie acest proces? Nu atunci
cnd trece ameninarea real a stimulului traumatogen, ci atunci cnd se produce trecerea de
la statutul de victim, la cel de supravieuitor.
3. Principalele categorii nosologice ale psihotraumatologiei generale
O persoan cu un bun sistem nervos rspunde la pericol i amenin are prin mobilizare,
descrcare i prin conferirea de sens traumei prin reflexii i discuii repetate despre stimulul
traumtic pentruca, ulterior, s revin la starea de funcionare normal, la capacitatea obinuit
de a se conecta i fi atent la lumea nconjurtoare. Dar, acesta este cel mai bun scenariu
posibil. ntr-unul potrivit de bun, evenimentul traumatic generazo tulburare acut de stres sau
o tulburarea de stres postraumatic. ntr-unele din cele mai rele variante se dezvolt o tulburare
de adaptare / de stres extrem nespecificat sau o tulburare de dezvoltare (Shapiro, 2010).
Din taxonomia tulburrilor psihotraumatologiei generale, incluse n DSM IV i ICD
10, amintim: tulburarea acut de stres, tulburarea de stres postraumatic, tulburarea de stres
extrem, neidentificat altfel, tulburarea disociativ de identitate, care vor fi succint prezentate
n continuare.
3.1. Tulburarea acut de stres (Acute Stress Disorder, ASD)
Tulburarea acut de stresa fost inclus n varianta a IV a DSM i apare n cazul
persoanei care a trit, observat sau a fost confruntat cu unul sau mai multe evenimente care
conineau moartea de facto sau ameninarea cu moartea sau o rnire sever sau pericolul
dezintegrrii corporale a propriei persoane sau a altora. Reacia persoanei a cuprins frica
intens, neajutorarea sau indignarea. Persona manifest cel puin trei dintre urmtoarele
simptome disociative: 1. sentimentul subiectiv de amoreal emoional, de detaare sau
absen a capacitii de reacie emoional, de detaare sau a capacitii de reacie emoional,
2. afectare a percepiei contiente a mediului (de ex., a fi n cea), 3. experiene de
derealizare (e vis, nu realitate), 4. experiene de depersonalizare (a simi c ie i din
propriul corp) i 5. amnezie disociativ (de ex., incapacitate de a-i aminti un aspect
important al traumei). De asemenea, apar: imagini recurente, gnduri, vise, iluzii, episoade
flash-back sau sentimentul de a retri trauma sau suferina puternic ca rspuns la stimulii
care amintesc de traum, evitarea clar a stimulilor care amintesc de traum i simptome clare
de anxietate sau de arousal crescut (de ex., tulburri de somn, iritabilitate, dificulti de
concentrare, hipervigilen, reacii exagerate de tresrire, nelinite motrice). Tulburarea
cauzeaz suferin sau disfuncii n diverse domenii sociale : familiale, profesionale sau alte
domenii importante. De asemenea, tulburarea dureaz cel puin 2 zile i cel mult 4 sptmni
i are loc n interval de maximum 4 sptmni de la evenimentul traumatic. Aceast tulburare
acoper un loc gol lsat n urm de vechea definiie a PTSD din DSM-III. Este vorba despre o
reacie masiv de stres, dar care e trectoare i nu poate intra n PTSD. Tulburareapoate s
dispar de la sine sau se poate transforma ntr-o tulburare de adaptare mai sever. Medica ia
poate fi (recomandat de medicul psihiatru i) utilizat pentru o scurt perioad de timp (pn
la 4 sptmni). Deasemenea, poate fi utilizat psihoterapia pentru a ajuta persoana s fac
fa sentimentului de neputin. Prgnosticul este foarte bun. Dac se prelungete, se
transform ntr-o ntr-o alt tulburare i prognosticul va fi cel specific noii boli.
9.3.
folosit fia de evaluare PCL-Mpentru DSV-IV a lui Weathers i colaboratorii (1994) sau
Scala impactului evenimentelor traumatice (Horowitz. Wilner si Alvarez, 1979).
Reaciile subiecilor includ frica extrem, neajutorarea sau indignarea, intruziunea de
gnduri i imagini etc. Acestui sindrom i se asociaz o tensiune anxioas permanent i
evitarea fobic a situaiile care amintesc ntr-o mai mic sau mare msur situaia traumatic.
Aadar, PTSD implic o triad a simptomelor incluznd: imagini mnezice i gnduri
involuntare ale traumei, negare/evitare i excitabilitate. Reaciile individuale pot fi extrem de
diferite i n funcie de pregnana uneia dintre componentele triadei simptomelor. De exemplu,
dac va predomina negarea/evitarea ar putea fi observate aa-numitele frozen states (M.
Horowitz, 1976) sau stri de ncremenire apatic-depresive, cu anestezie emoional i
comportament de tip catatonic. Dac predomin componenta intruziv asistm la stri de
excitaie agitat sau la reacii de neajutorare nvat n faa asaltului amintirilor traumatice. n
fine, dac predomin excitabilitatea, pot s apar una din numeroasele maladii de excitaie,
dintre care Everly (1995) enumera: hipertensiunea arterial, fibrilaia, degenerrile musculare
nonischemice, maladiile coronariene, migrenele, maladia degetelor moarte sau Raynaud,
durerile de cap cu tensiune, leziunile gastrice, colonul iritabil etc.
Printre factorii de risc mai importani se afl: traumele precoce, problemele
psihologice i psihiatrice, separarea, utilizarea drogurilor. Subiecii cu tulburri de
personalitate, mai anxioi, mai depresivi, care au avut iluzia unei lumi drepte sunt mai expui
riscului. Pacienii cu PTSD prezint reacii cronic ridicate ale sistemului hipotalamo-hipofizosuprarenal.
Consecinele comportamentale ale PTSD pe termen lung includ: inhibiia, vinovia i
ruinea, alcoolismul tulburrile de personalitate, suicidul, disfunciile familiale i sociale i
transmiterea transgeneraional a traumei, reproducerea conduitei violente sau a abuzului
sexual asupra altei persoane (n cca. o treime din cazuri).Violena i agresivitatea sunt mai
puin frecvente.
PTSD poate prezenta urmtoarele forme: acut, atunci cnd simptomele dureaz mai
puin de 3 luni,cronic atunci cnd simptomele dureaz mai mult de 3 luni i cu debut insidios
atunci cnd debutul simptomelor are lor la cel puin 6 luni de la factorul stresant.
ExistenaPTSD cu debut insidios justific nc o dat nelegerea fenomenului
traumatizrii psihice ca proces evolutiv. Momentului experienei i poate fi atribuit o
retroaciune, dac situaiei anterioare i este mprumutat numai ulterior o semnificaie
amenintoare pentru viaa individului. Evenimentul prezent stimuleaz schema traumatic
pn atunci latent prin repetarea situaiei traumatice sau prin crizele specifice ciclului vieii
(adolescena, parentalitatea, mbtrnirea etc.).
3.3.Tulburare de stres extrem, neidentificata altfel (Disorder of Extreme Stress,
Not Otherwise Identified, DENSOS)
Exist manifestri patologice mai grave dect PTSD. Multe dintre acestea sunt
provocate de evenimente care nu constituie o ameninare a vieii cuiva, incluznd traumele
derelaie, incidentele care provoac ruine, experienele umilitoare, de deprivare, violen sau
stres ocupaional.
DENSOS este o reacia de stres postraumaticcronicizat, ca rspuns la o pierdere
personal i/sau o schimbare impus a modului de via. DENSOS implic dezvoltarea unor
tulburri emoionale i de comportament ca reacie la unul sau mai muli stresori, ce
debuteaz n interiorul unui interval de 3 luni de la instalarea stresului. Specific este faptul c:
reacia de stres depete gradul la care ne-am atepta pornind de la agentul stresor, apare o
important stnjenire n viaa social, profesional (academic) i simptomele nu provin din
pierderea unei persoane apropiate.Atunci cnd suprasarcina exterioar i consecinele ei iau
sfrit, simptomele nu persist mai mult de nc 6 luni. Tulburarea poate cunoa te o form
acut, atunci cnd simptomele dureaz mai puin de 6 luni, sau cronic atuncicnd
simptomele dureaz mai mult de 6 luni.
Tulburarea poate continua cu o dispoziie depresiv, sau cu una anxioas, urmat de un
amestec de angoas i depresie, de tulburri de comportament sau un amestec de tulburri de
comportament i emoionale.
Pierderea unei persoane apropiate reprezint o excepie, deoarece n acest caz factorul
de stres este foarte puternic. Totui, dac reacia depete cantitatea previzibil de tristee i
apsare sufleteasc, atunci poate fi diagnosticat ca tulburare de adaptare (n sensul unei
reacii patologice de doliu).
3.4. Tulburarea disociativ de identitate (Disociative Identity Disorder, DID)
Expunerea cronic la abuz i neglijare a copilului poate modela personalitatea sa n
jurul traumei. DID cu varianta sa extrem organizarea personalitii multiple, este analizat
n contextul experienelor traumatice. Diagnosticul ei implic utilizarea urmtoarelor criterii
(conform DSM-IV): a. Existena a dou sau mai multe identiti sau stri de personalitate
diferite (fiecare cu modul propriu i relativ durabil de percepie, de configurare a relaiilor i
cu poziia fa de mediu i propria persoan); b.Cel puin dou din aceste identiti sau stri de
Diagnosticul diferenial este util n cazul n care PTSD sau un alt sindrom al
psihotraumatologiei prezint asemnri sau intersecii cu simptomele altor boli. De asemenea,
terapeuii trebuie s fie ateni la posibilitatea ca un pacient s prezinte simultan ambele
maladii, caz n care vorbim de co-morbiditate.
Aa cum am vzut deja, simptomele PTSD se suprapun cu cele ale tulburrii de stres
acut. De asemenea, simptomele tulburrilor psihotraumatice se suprapun cu unele manifestri
tipice ale depresiei, schizofreniei, tulburrii anxioase i tulburrii antisociale de personalitate.
Arnold (1985) indica faptul c imaginile mnezice intruzive i izbucnirile de mnie sunt
comune n PTSD i schizofrenie fapt care a generat multe diagnostice greite n cazul
veteranilor rzboiului din Vietnam (schizofrenie paranoid). Un criteriu diferenial l
constituie coninutul imaginilor menzice i al amintirilor intruzive. n PTSD, de exemplu, ele
sunt legate de evenimentul traumatic, n timp ce n schizofrenie nu pot fi puse n legtur cu
vreo experien concret. Dar, apariia unui prim episod psihotic poate reprezenta un
eveniment traumatic pentru individ.
Depresia include simptome precum: pierderea interesului pentru activiti, suferi
psihic, sentimentele de culpabilitate, vinovie, abandon, izolare etc.Un criteriu diferenial
este analiza episoadelor depresive pre-traumatice. Co-morbiditatea dintre depresie i
tulburrile psihotraumatice sunt frecvent diagnosticate.
Elementele comune ale PTSD (i ale altor tulburri psihotraumatice) cu personalitatea
antisocial includ: impulsivitatea, conduita dumnoas, conduita financiar iresponsabil,
tulburrile funcionale sexuale etc. Diferenele se stabilesc n funcie de biografia indivizilor.
Tulburrile de conduit antisocial aprute din copilrie (Arnold, 1985) este un indiciu
important al personalitii antisociale. Co-morbiditatea apare datorit faptului c
personalitile antisociale aleg un stil de via riscant, care predispune la traume.
Exist o co-morbiditate ridicat cu consumul de alcool i toxicomania, care poate fi
explicat prin ncercarea subiecilor traumatizai de a auto-trata. Alcoolul i alte droguri pot
diminua comarurile i nivelul de excitaie al sistemului nervos autonom. Dar poate genera i
ntrirea aprrii psihotice i instalarea dependenei de drog. Din acest motiv pacienii
traumatizai pot ajunge n terapie mai trziu.
Tendinele de simulare sau contrafacere ale unor simptome i sindroame
psihotraumatice trebuie verificate atent cu scalele unor chestionare care detecteaz tendina
spre minciun (Rorschach, MMPI etc.)
Subiect
MEDIU
Lumea nconjurtoare
Utilizarea semnificaiilor
Sfera efectorie (acional)
Adaptare a modelului cercului situaiei, elaborat deJakob von Uexkll (cf. Fischer i Riedeser, 2007).
n primul ciclu, factorii de mediu amenintori ajung la subiect depind schemele sale
de interpretare i capacitile de stpnire. n aceste condiii, individul renun la sau eueaz
n atribuirea de semnificaii. Comportamentul de lupt ce apare ca o ncercare de aprare, de
a se ine la distan de mediul amenintor intete n gol (dovedindu-se a fi o aciune la
nivelul fanteziei), influena traumatogen a mediului continund;
cu elementul strin, cu trauma imposibil de asimilat. Ameninarea a trecut, dar cei n cauz se
mai afl sub efectele tririi traumatice.
Bowlby a contribuit la conceperea reaciei traumatice ca proces ce implic parcurgerea
mai multor stadii. Astfel, mai muli cercettori au descris stadiile sau fazele prin care trec
oamenii care se confrunt cu o pierdere major (de ex. Horowitz, 1976; Sanders, 1989).
Modelul lui M. Horowitz. Dup Horowitz (1976), reacia postexpozitorie trece prin
mai multe faze care au o variant normal i alta patologic. Reacia normal este denumit
stress response, iar varianta patologic este reacia traumatic, n sens restrns. Fazele
reaciei traumatice postexpozitorii sunt:
1.
2.
Faza/starea de negare:
rspunsul normal: aprarea mpotriva amintirilor din situaia traumatic (de pild,
bombardamentul sau cutremurul din copilrie);
3.
n cazul durerii sau rspunsului normal aceste faze sunt parcurse spontan, n ordinea
menionat. n cazul durerii sau rspunsului patologic se produce fixarea ntr-un anumit
stadiu.
Dincolo de stadii. Dei larg folosit n abordarea clinic a persoanelor
traumatizate,studiile nu au susinut consistent perspectiva stadial. Dimpotriv, s-a demonstrat
faptul c reacia la traum i pierdere variaz mult de la o persoan la alta i c pu ine
persoane parcurg stadiile conform ateptrilor. Limitele modelelor stadiale includ urmtoarele
aspecte: 1. nu explic variabilitatea rspunsurilor care urmeaz unei pierderi majore; 2.
confer persoanei care sufer pierderea un rol pasiv; 3. aceste modele nu iau n consierare
factorii sociali i culturali care influeeaz procesul jelirii; 4. abordrile stadiale acord prea
mult atenie rspunsurilor emoionale i prea puin congniiilor i comportamentelor; 5.
modelele stadiale tind s patologizeze oamenii care nu parcurg aceste stadii (Neimeyer,1998).
Dac pesoanele nu ating stadiul acceptrii, de exemplu, pot fi condui s cread c
nufac fa adecvat pierdrii. De aceea, mai recent unii cercettori au ajuns la ideea c c
succesiunea fix a unor stadii nu e prea util (Stroebe, Hansson, et al.,2001). Modelele mai
recente se centreaz pe reconstrucia semnificaiei i nelesurilor evenimentului traumatic. n
cadrul lor, reacia traumatic fost definit ca un proces idiosincretic n care persoanele se
stduiescs dea sens lucrurilor care li s-au ntmplat. De exemplu, Neimeyer (2006) a sugerat
c pierderile majore afecteaz sensul identitii i coeren a narativ. Dezorganizarea narativ
poate varia foarte mult, de la odezorganizare limitat i tranzitorie la una mai general i
cronic n funcie de natura relaiei i circumstanelor specifice pierderii. Potrivit lui
Neimeyer, o sarcin major a jelirii este reorganizarea istoriei vieii pesoanei, pentru a
restaura coerena ei i a restabili i menine legtura dintre trecut i viitor.
4.3. Procesul traumatic
Dac n situaia traumatic, experiena imediat nu este complet elaborat (ca urmare a
emoiilor infernale i imposibilitii procesrii cognitive adecvate), ia natere schema
traumatic. Aceasta apare ca alterare a relaiei percepiei-aciune, ce stocheaz n memorie
experiena traumatic ca pe o aciune ntrerupt, cu tendina spre lupt/fug. Blocarea
informaional face ca amintirea experienei traumatice s fie incomplet, repetarea ei crend
riscul re-traumatizrii. Schema are tendina la repetiie. Aceasta favorizeaz dezvoltarea
fobiilor i atacurilor de panic aparent lipsite de motiv (factorii declanatori neputnd fi
reamintii i nici relaia lor cu experiena traumatic).
etc.).
Aceast
schi
compensatorie
fost
scoas
din
aciune
de
accident/catastrof. Un alt exemplu, este acela al unui veteran al rzboiului din Vietnam care
dezvolt un sindrom posttraumatic sever ca urmare a faptului c un tnr vietnamez cu care se
mprietenise a fost omort de armata american pe motiv ca ar fi fost partizan, (dei era
simpatizant al americanilor). Credina lui n caracterul just al rzboiului s-a zdruncinat
iremediabil. n acest caz, aprarea celor slabi i neajutorai avea pentru veteran o funcie
compensatorie, chiar traumacompensatorie.
n etapa negrii (Horowitz, 1976), subiectul dezvolt scripturi, teorii despre cum a
ajuns s se confrunte cu situaia traumatic, despre ce ar fi putut face pentru a o evita, despre
ce trebuie s fac pentru a o evita n viitor etc. Astfel se dezvolt msuri compensatorii prin
intermediul schemei traumacompensatorii. Teoriile naive ale traumei au importana teoriilor
dezvoltate de copii cu privire la viaa sexual i la originea copiilor, afirmase Freud. Aceste
explicaii private influeneaz apariia patologiei sexuale. La fel, teoriile traumacompensatorii
incontiente contribuie la elaborarea procesului traumatic.
Schema traumacompensatorie se refer la elaborarea ulterioar a experienei
peritraumatice, a msurilor de aprare n timpul reaciei i a procesului traumatic. Ea include
trei componente: o teorie etiologic (cum a luat natere trauma?), o teorie a vindecrii (cum
poate fi vindecat trauma?) i teoria preventiv (ce trebuie s se ntmple pentru ca trauma s
nu mai aib loc?). Ele sunt logic relaionate i au la baz o experien traumatic parial
accesibil. Schema traumacompenstorie d natere unor reacii care sunt msurile subiective
corespunztoare datelor (pariale) de care dispune subiectul, care din afar sunt percepute
adesea ca iraionale i inadecvate.
Schemele compensatorii schieaz modul contrar situaiei traumatice: cum ar fi putut
fi, cum s-ar fi putut comporta cineva. Copiii abuzai spun adesea: dac a fi fost mai cuminte,
poate nu m-ar fi btut! Schema asigur o aparent siguran a evitrii retraumatizrii
(copilul asculttor se bucur de atenia prinilor grijulii), care constituie aspectul ei
preventiv. Subiectul se concetreaz pe anumite momente ale temei situaiei traumatice, se
identific iluzoriu cu obiectul i ia parte astfel la puterea i fora subiectului. Se schieaz o
stare bazat pe dorin, care produce negarea tririlor specifice traumei.
Treptat este elaborat o alt schem ca urmare a faptului c trauma produce o
deziluzionare radical, insuportabil. Numit schem de deziluzionare (Fischer i Riedesser,
2007), ea ajunge s susin ideile zdruncinate despre sine i lume, favoriznd construirea unei
ontologii negative: lumea este neltoare, nu poi avea ncredere n ceilali, eti
singurul care te poi baza etc. Astfel iau natere convingerile iraionale, pe care terapeuii de
orientare cognitiv ncearc s le restructureze. Dezamgirea i deziluzionarea sunt produse
normale ale procesului traumatic, dei manifestrile persoanei pot s apar observatorilor
externi ca iraionale. n activitatea terapeutic este important s identificm mpreun cu
clienii factorul raional din credinele iraionale, persoanele traumatizate comportndu-se att
de raional i de pragmatic ct reuesc n condiiile date.
Freud a descris simptomul nevrotic ca un compromis ntre dorina pulsional i
aprare. Analog, Fischer i Riedesser (2007) consider c din compromisul dinamic ntre
schema traumatic i msurile traumacompensatorii ia natere un cmp minim controlat de
aciune sau reprezentare, care poate explica formarea simptomului. De exemplu, dac
comportamentul alimentar este ales n anorexie drept cmp al reprezentrii unei traume de
relaie, atunci pe baza controlului ingestiei de hran se poate ajunge la un control minimal, cel
puin simbolic, i asupra experienei traumatice.
Doliul i personalitatea.Tririle specifice travaliului de doliu sau reaciei traumatice
depind de terenul fizic i mai ales psihic pe care se desfoar. Dac majoritatea persoanelor
traumatizate trec prin negare, furie i stri intruzive, fiecare individ le va tri diferit n funcie
de personalitatea sa. Personalitatea este organizarea dinamic n individ a diferitelor sale
sisteme psihofizice, a componentelor sale funcionale (emoionale, intelectuale, gestuale,
mimice, morfologice, biologice, istorice) care determin gndirea i comportamentul su
caracteristic (G. W Allport, 1981). Personalitatea se creeaz i se modeleaz n decursul vieii
(pe baza unor fore invariante: structurile primare, numite arhaice) urmnd circulaia continu
ntre interior (credine, convingeri, interese) i exterior (presiunile i solicitrile socioculturale).
n cazul unui stres violent, precum cel de doliu, individul se regsete n faa
structurilor sale principale, arhaice, transmise ereditar. El se poate simi complet lipsit de toate
msurile sale de protecie sau de argumentele intelectuale. El nu va putea s se apere dect cu
mecanismele sale principale, cel mai uor de mobilizat i mai puin costisitoare psihic. n
situaiile limit i de criz se relev cel mai clar punctele slabe i punctele forte ale
personalitii. Trsturile predominante ale personalitii vor aprea ca exacerbate, iar
rspunsurile individului ndoliat vor fi mai greu de neles de apropiaii si sau le vor aprea
ca anormale n msura n care ele sunt mai neobinuite, mai puin familiare.
Ieirea din reacia traumatic. Exist trei ieiri posibile din reacia postexpozitorie:
4. Diferenele interindividuale
traumatogene. Uneori acestea iau forma dublei legturi, care produce i o traum de
orientare caracterizat printr-o neajutorare cognitiv nvat (apare confuzia
categoriilor bazale: prietenos/dumnos, sigur/nesigur etc.).
6. Intimitatea negativ forat. Aceasta apare n situaii cu o dinamic specific, cu
reacii relevante clinic, cum ar fi: luarea de ostatici, viol, ameninarea sau tortura.
Specific este intruziunea involuntar n sfera privat i/sau n cea fizic care produce
senzaia de grea, sentimentul de fi murdrit. Greaa poate fi neleas ca expresia
simbolic a dorinei expulza corpul strin.
Alte dinamici situaionale relevante clinic, enumerate de Ochberg (1988), sunt:
raptusul, victimizarea, teama i excitaia i experiena de iminen a mori (death
imagery). Raptusul (bereavement) apare mai ales ca urmare a pierderii brute a unei
persoane foarte apropiate, individul traumatizat avnd sentimentul c a pierdut nu doar
persoana decedat, ci i o parte din sine. n cazul victimizrii, victima se simte
pierdut, njosit, rnit, afectat. Experiena este greu de exprimat emoional
deoarece spre deosebire de late pierderi lipsesc ritualurile care cuprind i reprezint
experiena victimizarii, care au efect eliberator asupra individului. Angoasa i excitaia
sunt produse de stimulii condiionai care amintesc de traum. Reacia se poate extinde
putnd genera o angoas generalizat, sau poate da naterii unei fobii. n fine,
persoanele expuse apropierii morii au vorbit de intensitatea angoasei morii i de
imageria care o acompaniaz.
5.2. Abordarea subiectiv a traumei
1. Dispoziii psihologice. Pe ct de larg este spectrul situaiilor traumatice, pe att de
ampl este i varietatea dispoziiilor psihologice i a seturilor de reacie la stress.
Dispoziiile actuale (de exemplu, starea de ateptare) i cele durabile influeneaz
instalarea i desfurarea reaciei i a procesului traumatic. n privina primelor, putem
constata c multe traume surprind individul, pe care l gsesc complet nepregtit.
Efectul de surpriz poate fi considerat n sine un factor traumatogen. n anumite
situaii, surpriza poate aparent s nu mai apar. De exemplu, n cazul torturii
prelungite, indivizii tiu c violena va continua. Efectul de surpriz poate persista
totui atunci cnd victima se las surprins de cantitatea de brutalitate i formele ei. n
cazul dispoziiile durabile, vorbim despre istoria de via, de ce a traumelor anterioare
care las n sistemul nervos autonom o stare de pregtire pentru excitaie. Reacia
traumatic se instaleaz mai uor la aceste persoane dect la cele care au beneficiat de
experiene pozitive, protectoare.
2. Dispoziii fiziologice. Unele cercetri indic faptul c dispoziiile fiziologice
considerate pn nu demult ca fiind de natur ereditar-genetic pot fi puse pe seama
consecinelor neurofiziologice ale traumelor anterioare. Van der Kolk (1987) indica
faptul c experienele de deprivare emoional grave din copilrie pot conduce la
afeciuni neurologice, la aa-numitele tulburri de soft, caracterizate prin alterarea
modului de producere a neurotransmitorilor (opoizilor i endorfinelor), a funcionrii
sistemelor neuroendocrine i a modulrii afective. Afectele de angoas, pot da natere
mai des panicii, care genereaz depresia. Aceast dispoziie dobndit, ca i o
dispoziie genetic, poate influena negativ stpnire a situaiilor critice.
Endorfinele sunt proteinele care acioneaz asemntor opiului, fiind sintetizate n
hipofiz i descrcare n snge, n cazul suprasarcinilor emoionale, alinndu-le
durerile. Starea de numbing (produs de fixarea negrii i trit ca blocare emoional
sau ncremenire a personalitii) este explicat prin nivelul ridicat de endorfine.
n cadrul sindromului general de adaptare, Selye (1937, 1984) a identificat 3 faze:
staduil de larm, de rezisten i de epuizare. n mod asemntor, Wilson (1989) a
identificat urmtoarele 3 faze/stri psihofiziologice ale rspunsului la stres:
supraexcitaie, evitare/depresie i balans. n supraexcitaie, crete cantitatea unor
cathecolamine (neurotransmitori cum sunt: adrenalina, noradrenalina, serotonina,
dopamina etc.) i hormoni (de ex., hormonul adrenocorticotropic sau ACTH, produs
de glanda pituitar, ca urmare a emisiei de hormoni corticoizi, eliberai de
hipotalamus). n a doua faz, are loc creterea metabolismului sangvin al glucidelor i
a glicemiei, crete cantitatea unor hormoni produi de glandele suprarenale (de ex.,
cortizolul i acetilcolina) care coreleaz pozitiv cu depresia, comportamentul de
evitare i cu ngreunarea percepiei sentimentelor. n strile balansate sau modulate
afectiv se produce stingerea reaciei de alarm i se instaleaz o stare de epuizare
fiziologic n care scade competena sistemului imunitar, apar tulburri n cicatrizarea
rnilor sau tulburri de reglare a nivelului unor hormoni i neurotransmitori
(alterarea cronic a AHHC, n PTSD cronic), un relativ echilibru ntre substanele
neuronale ergotrope (care pregtesc organismul pentru aciune, cu predominarea SN
simpatic) i trofotrope (care pregtesc organismul pentru odihn, cu predominarea SN
vegetativ). n cazul unei traume, personalitile active i dominante nclin spre
sa pur,
stilul
instrumental
corespunde
personalitii
anancastice,
normal, urmate de o diminuare gradual a simptomelor de-a lungul a mai multe luni,
-
Healing pain
Attachment, loss and grief therapy, carti gigapedia
Suferina amnat,
Evitarea suferinei
Suferina conic
Bonanno (2005) formula urmtoarele concluzii: 1. Rezileina este un rezultat diferit de
restabilire, care apare ca o traiectorie diferit n urma expunerii la evenimente potenial
traumatice; 2. Reziliena este cel mai frecvent rezultat al expunerii la stimuli poten ial
traumatici, urmat de rezolvarea treptat i restabilire; 3. Exist factori numero i i, uneori,
neateptai care pot asigura apariia rezilienei, precum relaiile suportive i factorii
individuali, precum capacitatea deadaptare cu flexibilitate la schimbare.
La rndul lor, Lepore and Revenson (2006) au delimitat rezilien a de restabilire,
rezisten i reconfigurare. n restabilire sau nsntoire este subliniat elasticitatea
rspunsului: persoanele sunt afectate, dar nu cedeaz n faa stresorului i, n final, revin la
starea iniial. n rezisten, funcionarea persoanei nu este serios afectat de stresor, iar dac
este afectat, efectul e relativ minor, aa cum se ntmpl n unele cazuri de pierdere
percepute ca parte fireasc a vieii, dar nu i n cazurile unor pierderi majore. n fine, termenul
de reconfigurare trimite la ideea unei permanente alterri i adaptri la consecin ele traumei.
Reaciile persoanei la viitoarele evenimente pot fi diferte. Aceast form de funionare se
apropie de creterea postraumatic, n special n consecinele sale pentru adaptarea viitoare.
Ea se apropie i de conceptul acomodrii pozitive, descris de Joseph i Linley (2005) n
modelul creterii contradictorii.
6.2. Reziliena psihologic
colaboratorii
si
(1997)
au
descris
cinci
componente
ale
reprezentriibolii:
1. Identitatea bolii: eticheta sau numele bolii i simptomele care o nsoesc. Oamenii
in s aib o etichet pentru simptomele lor, i odat primit, ei interpreteaz diferite
simptome ca fiind asociate etichetei.Marea majoritate a oamenilor dezvolt anumite idei
legate de anumite simptome care duc la apariia bolilor comune, precum rceala sau
toxiinfecia alimentar, dar au mai puine informaii legate de simptomele bolilor ntlnite mai
rar. Cnd pacienii sunt diagnosticai cu o astfel de boal, acetia i dezvolt foarte repede un
sistem de credine legate de simptomele care au premers apariiei bolii. Aspectul important
este acela c ceea ce pacienii vd ca manifestri/comportamente care au dus la apariia bolii
este, de cele mai multe ori, n contradicie cu ceea ce medicii consider a fi condiiilede
apariie a bolii.
2. Cauza bolii: se refer la ideile personale depre cauzele bolii, care pot s nu aib nici
o legtur cu explicaile mdicale.Aceste reprezentri se bazeaz pe informaiile adunate din
discursurile celorlalte persoane semnificative (de ex., n cazul unui copil, din ceea ce spun
prinii), din explicaiile cadrelor medicale, din mass-media etc., cu privire la stres, poluarea
mediului sau factorii patgeni externi. De exemplu, un pacient care a suferit un atac de cord i
are credina c boala sa a fost cauzat de obiceiuri mai puin sntoase precum fumatul sau un
regim alimentar nesntos, de exemplu o alimentaie bogat n grsimi, este mult mai
predispus s fac schimbri n directia acestui comportament. Pe de alt parte, dac un pacient
crede c boala sa este datorat stresului, acesta va fi predispus s fac alt gen de schimbri, de
exemplu s renune la locul de munc, s l schimbe. n alte boli, credinele legate de cauza
care a contribuit la apariia bolii poate influena puternic rspunsul emoional la boal, n
mod special dac pacientul se nvinovete pe sine pentru apariia bolii. Rata autonvinovirii este ridicat n boli precum cancerul i bolile cu transmitere sexual, precum i n
bolile a cror etiologie nu este cunoscut. Exist anumite cercetri care atest faptul c atunci
cnd o persoan nvinovete pe altcineva sau altceva dect pe sine nsui pentru apariia
bolii, acelei persoane i va fi mult mai greu s se adapteze bolii sale, acest lucru putnd aparea
ca i urmare a conflictelor personale nerezolvate.
3. Cronologia sau evoluia n timp: Percepia legat de evoluia bolii (e acut sau
cronic), mai ales atunci cnd aceasta interfereaz cu cursul firesc al vieii, poate determina
probleme legate de aderena la tratament. De exemplu, muli pacieni care sufer de
hipertensiune arterial, consider c boala lor este ciclic, tensiunea fiind crescut doar n
perioadele cnd sunt stresai, iar pe perioadele n care sunt calmi pot considera n mod eronat
c tensiunea este bun, considernd astfel c medicaia nu mai este necesar.n studiul su,
n fiecare bolnav cronic exist un bolnav acut care se ntreab ce s-a ntmplat,
Brown(2002) insista asupra dezvoltrii capacitii clinicienilor de a face fa nevoilor
pacienilor cronici, de exemplu a celor aflai la sfritu vieii, care necesit psihoterapie i
asupra riscurilor dezvoltrii oboselii produs de compasiune la psihoterapeui.
4. Consecinele bolii se refer la credinele individuale pe care pacienii le au cu
privire la modul n care boala le va afecta viaa. Aici sunt incluse credinele despre riscul de
mutilare i de incapacitate pe care boala le prezint idespre impactul pe care boala l poate
avea asupra identitii pacientului, relaiilor sociale i situaiei financiare. Cercetrile asupra
pacienilor care au suferit un atac de cord arat c percepia asupra bolii existent imediat
dupa producerea unui infarct miocardic este relevant pentru felul n care pacientul se v-a
raporta la dizabilitile provocate de boal pe viitor. Pacienii care cred c boala va avea
consecine severe asupra vieii lor i vor relua dup mai mult timp ndatoririle legate de
profesie, de asemenea vor fi mult mai inactivi chiar i n activitile casnice, activitile
recreaionale i n interaciunile sociale (Petrie, Broadbent, Meechan, 2003).
5. Percepia controlului - vindecrii bolii. Aceast component are o strns legtur
cu felul n care pacientul se angajeaz n tratament i n programele de reabilitare specifice
pentru situaia sa. Pacienii care cred n posibilitatea controlui bolii par a fi mai adaptai, mai
dispui s urmeze programele de tratament. De asemenea, credina puternic n necesitatea
urmrii tratamentului medicamentos i ngrijorarea sczut n legtur cu efectele negative ale
tratamentului contribuie n mod independent la aderena la tratament (Horne, Weinman,
1999).
n urma acestor informaii putem nota dou aspecte: n primul rnd, credinele
pacientului legate de condiia sa sunt adesea influenate de acele persoane care l trateaz,
ngrijesc i susin, i n al doilea rnd, percepiile pacienilor variaz foarte mult, acestea
putnd fi uneori chiar foarte diferite. Chiar i pacienii cu aceiai condiie medical pot avea
puncte de vedere diferite fa de boal.
Cercetrile evideniaz faptul c adesea exist o simetrie ntre simptomele corporale i
eticheta bolii (Chochinov, Wilson, Enns i Lander, 1997). Cnd pacienii experimenteaz
anumite simptome, resimpt asupra lor o numit presiune care duce la nevoia de a eticheta sau
de a gsi o explicaie pentru starea lor alterat de snatate. Dimpotriv, cnd pacienilor le este
dat un anumit diagnostic, n general acetia vor avea tendina de a cuta simptome pe care ei
le consider relevante pentru etichetarea bolii respective, chiar dac boala poate fi
asimptomatic. Astfel, pacienii pot atribui n mod eronat o anumit gam de simptome,
folosindu-le n scopul de a-i monitoriza boala.
Unele studii evideniaz faptul c acei pacieni care au percepii n general negative
despre boal, acele precepii se asociaz cu o cretere pe viitor a dizabilitii i de asemenea o
recuperare foarte lent, independent de severitatea condiiei medicale iniiale. De asemenea,
este demostrat faptul c dispozitia afectiv a persoanei contribuie n mod semnificativ la
starea de sntate/boal i la gravitatea simptomele pe care pacientul le experimenteaz. De
exemplu, persoanele anxioase sau depresive resimt mult mai intens simptomele bolii, trind
stri de ru fizic mult mai profunde dect persoanele optimiste (Salovey, OLeary, Stretton,
Fishkin, Drake, 1991).
2.
3.
4.
5.
8.Debriefing-ul psihologic
Situaiile generatoare de stres i traume sunt diverse, ele putnd antrena mai puine
persoane sau grupuri mari de indivizi. Ei pot fi victime sau supravieuitori, poliiti, pompieri,
membrii echipelor de salvare SMURD, cadre medicale din spitale, martorii i persoanele
direct implicate n anumite situaii, voluntarii care participa la aciunile de salvare, psihologii,
psihoterapeuii, psihiatrii, preoii, asistenii sociali, membrii unor diverse servicii de suport
comunitar, ai crucii roii etc. Toate aceste persoane pot avea nevoie la un moment dat sa
treac prin procesul de debriefing.
8.1. Beneficiarii debriefing-ului psihologic
Frank Parkinson afirm c una din problemele cu care ne confruntm n nelegerea i
adaptarea la stresul post-traumatic este negarea i rezistena ntlnite n societate, la martori i
victime, la persoanele care acord ajutor sau la nivelul autoritilor.
Printre
aceste
persoane pot fi identificate dou grupuri de baz: ncreztorii i rezistenii (Parkinson, 1993).
ncreztorii (sau credincioii) sunt cei care cred c stresul post-traumatic, ca i alte
rspunsuri la traum, sunt rspunsuri naturale i normale, ele nefiind semnul slbiciunii sau
inadaptrii personale. Ei realizeaz nevoia de educaie, nelegere i contientizare la nivelul
populaiei, n special a celor care ajut, salveaz sau transport victime i de consiliere
specializat i debriefing psihologic. Societatea trebuie s se pregteasc pentru accidente i
catastrofe prin asigurarea creterii contientizrii, training-uri specializate, prin asigurarea
cooperrii ntre agenii, servicii i organizaii n vederea interveniei i oferirea ajutorului
imediat dup producerea evenimentului traumatic i prin debriefing-ul psihologic ca
procedur standard i rspuns normal la 2-3 zile mai trziu, urmat de follow-up, ori de cte ori
apare necesar. Acesta procedur trebuie aplicat n cazul ct mai multor persoane direct
implicate n eveniment, indiferent c sunt supravieuitori, persoane care ajut sau trateaz.
Rezistenii sunt cei care tind s cread c stresul post-traumatic este cel n care intervin
psihologii, el fiind simptomatic pentru viaa i atitudinile actuale. El este rezultatul scderii
standardelor societii, un semn al descreterii responsabilitii sau a triei de caracter a
indivizilor. Unii consider c, datorit schimbrilor recente care au avut loc n societate, muli
indivizi sunt mai puin capabili s fac fa ncercrilor, comparativ cu predecesorii lor. Pentru
aceti, rspunsul const n redescoperirea vechilor valori morale i n ncurajarea oamenilor s
fac fa crizelor, s nu se dea btui n ciuda dificultilor. Exist i tendina negrii unor
triri precum depresia, anxietatea sau stresul, cu excepia celor care prezint semne de
slbiciune sau crora le lipsete tria sau scopul moral. Cei ce ajung sa sufere au o voin
redus, ei fiind crescui ntr-un mod care i-a transformat n persoane slabe i nepricepute.
Evident c atitudinea adecvat este cea a membrilor primului grup. Pentru a asigura o
intervenie eficient, n primul rnd membrii echipelor de salvare, care ofer ajutor sau
tratament trebuie s aib o atitudine i mentalitate specific ncreztorilor.
8.2. Strategii de coping i reacii ale membrilor echipelor de salvare/intervenie
Cei care intervin n salvarea sau ajutarea unor persoane aflate n situaii traumatice pot utiliza
diferite strategii de coping. n urma unui accident de circulaie n care au murit 12 copii i 3
aduli, care a avut loc n Norvegia, n 1988, Atle Dyregrov i J.T. Mitchell (1992) dei au
identificat la personalul implicat n salvarea i ajutarea supravieuitorilor accidentului reacii
tipice pentru evenimentele traumatice, au concluzionat c mai ales confruntarea cu moartea
sau cu copiii traumatizai este deosebit de stresant.
Cu ajutorul chestionarului aplicat membrilor echipelor de intervenie, autorii au
identificat urmtoarele strategii de coping (Dyregrov i Mitchell, 1992):
a fi activ: 94% credeau c prin a face ceva i a se menine ocupai ei vor reui s-i
diminueze emoiile i s nu se gndeasc prea mult la ceea ce fac. Strategia era total
ineficient n scurtele pauze sau atunci cnd ncercau s se relaxeze deoarece
sentimentele i gndurile urcau la suprafaa contiinei.
senzaia de irealitate: 68% au raportat c ocul a fost trit sub forma sentimentului
acut de irealitate. Muli nu au fost contieni de faptul c aceast senzaiei i mpiedic
s fac fa situaiei.
a avea un scop: 24% s-au gndit c dac nu i-ar fi fcut treaba, altcineva, probabil
mai puin priceput, ar fi trebuit s o fac.
umor: 16% au afirmat c ar au folosit umorul pentru a face fa, un procent mult mai
sczut comparativ cu alte situaii.
Dyregrov i J.T. Mitchell (1992) au indicat c dei unele reacii au aprut chiar n
neajutorarea,
teama i anxietatea,
furie i mnie,
necaz i suprare,
imagini intruzive,
aciunile de salvare n acest accident teribil, a sporit sentimentul propriei lor valori, iar viaa a
devenit mai preioas pentru ei. Dup un an de la eveniment, 45 % au afirmat c semnificaia
vieii lor s-a modificat. Unii au afirmat chiar faptul c au fost surprini de fora i puterea pe
care au descoperit-o n ei nii i n ceilali.
Exist un numr de metode ce pot fi utilizate pentru ajutorarea oamenilor care se
confrunt cu evenimente traumatice:
-
difuziunea: este un procedeu utilizat n timpul incidentelor atunci cnd exist susinere
i suport reciproc sau dup, cnd exist posibilitatea de a se reuni i discuta despre
ceea ce s-a ntmplat. Sentimentul de a aparine unei categorii profesionale bine
pregtite i ajut pe cei care intervin n ajutorarea victimelor s fac fa propriilor
sentimente. De asemenea, faptul c pot vorbi cu colegii despre ceea ce li se ntmpl i
mai ales dac exist obiceiul organizrii unor ntlniri regulate informale n care s se
discute tririle din timpul i de dup intervenie ajut personalul de specialitate foarte
mult. Organizarea acestora poate fi asigurat de un lider al grupului. De regul, n
aceste caz nu este nevoie de consiliere sau psihoterapie.
Problemele iniiale. Muli profesionii sau victimele i martorii unor incidente, care
sufer de tulburarea de stres-postraumatic, tind n mod natural s nege c sunt afectai. Nu
am nevoie de ajutor. M simt bine, mulumesc! sau Oamenii mei sunt profesioniti. Sunt
bine antrenai i nu sufer de stress!, putem auzi uneori. Psihologii trebuie s rspund c
dei au abilitile nnscute de a reaciona adecvat la stres, dei au susinerea familie,
prietenilor sau colegilor, oamenii trebuie s devin contieni de faptul c efectele unor
incidente pot continua mult timp, adnc ascunse n sufletul persoanei.
De asemenea, cuvintelor de psihologic sau stres le sunt ataate numeroase
stigmate, chiar i n cazul celor care nu-i neag suferina i stresul traumatic. Pentru multe
persoane psihologic nseamn cdere nervoas, a fi bolnav mintal, instabil, faptul de a-i
iei din mini, nebunie, slbiciune sau deficien de caracter. Persoanele pot reaciona
spunnd: Nu vreau s am nimic de-a face cu nici un doctor de cap. Nu e nimic n neregul cu
mine. Nu vreau s mi se adauge nimic la fia de sntate sau Nu am suferit niciodat de
stres. Fac fa foarte bine, mulumesc.
Organizaiile i instituiile ar trebui s includ debriefing-ul psihologic pentru toi cei
care au contact cu situaii traumatice, incluznd supravieuitorii, martorii, cei care ajut
(poliiti, pompieri, echipajul de pe ambulane etc.), alte categorii de profesioniti (medicii,
asistente, preoi, etc.), familia i prietenii (colegi i vecini), cei care realizeaz debriefing-ul i
alte persoane care ajut (debriefer-ii antrenai, consilierii, psihoterapeuii, membrii grupurilor
de suport a victimelor, asistenii sociali etc.). Toi au nevoie de ajutor i suport, dac nu de
debreifing.
Cine poate fi realiza debriefing-ul? Persoanele care realizeaz debriefing-ul psihologic
trebuie atent selectate i antrenate, altminteri ele putnd s fac foarte mult ru. Debriefing-ul
nu trebuie realizat de cei care cred c l pot face fr o pregtire special, dar poate fi realizat
de persoane cu pregtire diferit. Domeniul stresului posttraumatic nu este exclusiv o
problem medical, psihologic, spiritual sau social, dei (poate) conine elemente ale
tuturor acestor domenii. E important ca debriefing-ul s nu fie medicalizat, psihologizat,
spiritualizat etc. pentru ca ulterior lui, admind c au nevoie de ajutor specializat, oamenii s
poat apela la psihiatru, psiholog, preot sau asistent social.
Aadar, debriefing-ul ar trebui realizat de cei care au beneficiat de o pregtire special
n acest domeniu. Persoanele interesate de domeniu trebuie s urmeze un curs n cadrul cruia
s fie exersate i verificate abilitile de:
-
a asculta i consilia,
joc de rol,
Este pentru toat lumea. Debriefing-ul trebuie vzut ca fiind procedura standard
destinat tuturor celor care au fost implicai ntr-un incident traumatic. De exemplu, dup un
accident rutier, debriefing-ul trebuie realizat de ofierii de poliie sau de membrii personalului
de pe salvare. Din pcate, ei nu sunt pregtii pentru a oferi acest serviciu.
-
Mobilizarea
resurselor.
Debriefing-ul
trebuie
abordat
dintr-o
perspectiv
Modelul n 7 trepte oferit de dr. Atle Dzregrov de la Centrul pentru crizele psihologice,
Bergen, Norvegia are la baz urmtoarele aseriuni axiomatice:
Participanii trebuie s stea aezai toi n jurul unei mese, pe scaune similare,
inclusiv debriefer-ul. Stnd n jurul unei mese, mai curnd dect n cerc deschis poate
nltura posibila impresie c sunt la o edin de terapie. Un cerc deschis este i mai
amenintor.
Nu trebuie permis accesul nici unui observator sau a vreunui reprezentant media.
Atunci cnd grupul s-a ntlnit ntr-un loc intim i s-a aezat confortabil,
sesiunea poate s nceap.
1. Introducerea. Dup o scurt prezentare a debreifer-ului i, eventual, a co-debriefer-
ului, se prezint procesul de debriefing, avantajele lui, fapt care ajut la crearea sentimentului
de ncredere la nceperea sesiunii.
Regulile. Urmtoarele reguli trebuie prezentate explicit:
-
Explicai c participanii se vor putea simi mai ru, n timpul sesiunii i dup, dar c
lucrul acesta este absolut normal.
Un mod natural de a face acest lucru este s mergem n cerc, pentru a afla pe rnd
prerea fiecrui participant, ncepnd cu debriefer-ul.
2. Expectane i fapte. Rspunsurile la ntrebrile anterioare trebuie s conduc la
discutarea faptelor care s-au petrecut n timpul incidentului, aa cum le-a perceput fiecare.
Ateptrile i gndurile trebuie investigate pentru a ne face o idee despre ct de pregtii erau
cei implicai. De exemplu:
-
Ce gndeai atunci?
Ce credeai c se ntmpl?
3. Gnduri i impresii. Atunci cnd participanii sunt ntrebai ce au vzut i cum vd
Ce ai hotrt s facei?
percepii diferite asupra evenimentului i s vad implicarea lor dintr-o nou perspectiv.
Unele din gndurile lor vor fi confirmate de membrii grupului, dar pot descoperi c
impresiile, percepiile i reaciilor lor au avut la baz informaii eronate. Acesta i va ajuta si neleag propriile reacii, s aib o perspectiv cognitiv coerent a evenimentului, s
mprteasc i s integreze propriile experiene, s-i clarifice propriul rol i cel al celorlali.
Impresiile senzoriale sunt importante. Ce au vzut/auzit/simit/ mirosit/gustat? Astfel,
controla sau preveni pierderea memoriei, care poate fi ncurcat de unii stimuli externi
ulteriori. Un sunet, miros sau gust pot provoca un flash-back i aduce evenimentul n prezent
din nou. Discutarea gndurilor i impresiilor ajut la pregtirea adaptrii la orice nou
experien.
4. Reacii emoionale. Acesta reprezint de regul partea cea mai lung a debriefingului. ntrebrile anterioare conduc inevitabil la discutarea sentimentelor i emoiilor. Adesea la
ntrebarea Ce ai gndit depre...?, rspunsul e exprimat astfel: Am simit c.... Oamenii
vorbesc despre urmtoarele simptome specifice ale tulburrii de stres posttraumatic: fric,
neajutorare, frustrare, auto-reprouri, vin, furie, depresie, lipsa speranei, ruine, izolare,
anxietate, amrciune, regret, tristee, eec etc.
ntrebrile ar putea fi:
-
Ce ai simit la nceput?
Ai plns? Cnd?
Ce te-au ntrebat ceilali despre incident? Cum te-au fcut s te simi? Ce le-ai spus?
Unii oameni reacioneaz ntr-un mod pe care nu i-l pot explica, pe care l pot gsi
ngrijortor. Atunci cnd cineva este foarte suprat sau plnge debriefer-ul poate ntreba:
-
Ce resurse sunt disponibile n comunitatea, la serviciu i acas, pentru dv., familia dv.
sau prietenii dv.?
Simte cineva din familia dv. nevoia de a discuta mpreun aceste lucruri?
susinerea de care au nevoie. Se subliniaz din nou faptul c aceste informaii sunt
confideniale. Unii se vor simi foarte vulnerabili n acest moment i pot fi extrem de
rezisteni la ideea de ajutor. Ei pot vedea ajutorul ca amenintor pentru ei i capacitatea lor de
a supravieui (dar, de ex., terapia nu-i face neajutorai sau dependeni de relaia de ajutor).
7. Dezangajarea. Este momentul ca orice ntrebare a participanilor s fie acum pus.
Ajutorul ulterior poate fi oferit n condiiile totalei confidenialiti. Membrii sunt ntrebai
dac doresc s se rentlneasc n aceiai formula cndva n viitor i cnd. Unii vor dori alii
nu, deoarece fac fa sau datorit negrii. Li se va spune c probabil vor avea nevoie de ajutor
specializat dac:
-
dac apare o pierdere a unor funcii sau abiliti acas, n relaiile cu familia, cu
munca, cu prietenii etc.;
este automat necesar, n timp ce alii consider c e nevoie de acesta doar atunci cnd natura i
amplitudinea incidentului sunt deosebite. n cazul incidentelor minore nu e nevoie de followup. Participanii trebuie s fie asugurai c reaciile lor sunt absolut normale n situaia dat i
c follow-up este un procedeu standard care asigur verificarea reaciilor i confirmarea
progresului lor.
Sumarizarea. Debriefer-ul face un mic rezumat al sesiunii i prezint ceea ce s-a
ntmplat n timpul sesiunii. Permite ridicarea i dispersare membrilor grupului, verificnd
apariia oricrui semn de stres la cei prezeni. Poate fi efectul debriefing-ului, al unui stres mai
profund sau al ambelor.
Oferirea de ceai, cafea i sandwich-uri poate oferi ocazia unor discuii mai puin
formale. Unii vor dori s mai stea, alii vor pleca imediat. Debriefer-ul se poate i el retrage
pentru a sugera c sesiunea a fost clar finalizat. Ali vor dori s mai stea, dar ei nu trebuie s
pun ntrebri despre cele petrecute, s nu discute despre sesiune, dect dac e ntrebat.
Concluzii. Debriefing-ul psihologic ajut la refacerea persoanelor care s-au confruntat
cu evenimente neobinuite sau anormale de via. Astfel de sesiuni nu se realizeaz
sptmnal sau lunar. Pot exista mai multe sesiuni n aceeai zi sau n cteva zile, dar sunt
nelese ca parte a unui proces continuu.
terapeutic tradiional (de pild cel psihanalitic) poate fi stnjenitor pentru terapia traumei.
Extrem de importante sunt tehnicile viznd ntrirea eului, tehnicile de relaxare, tehnicile de
dozare i cele imaginative, s aib cunotine de baz n privina procesului de elaborare a
traumei. Se recomand ca terapeuii s dispun i de o formare n privina transferului i
contrasfereului, s neleag i s acompanieze sensibil procesul natural de elaborare a
traumei.
Metodele i strategiile. n terapia traumei (ca i n ncercrile individuale de
adaptare la traum) apar 4 mari sarcini:
1. Facilitarea acceptrii realitii experienelor i contracararea efectului negrii
(exprimarea exact a ceea ce s-a ntmplat i evitarea formulrilor ambigue, evitante; a
face fa vederii corpurilor sau ncurajarea vederii lor; n condiiile absenei corpului
solicitarea persoanei afectate de a vedea corpul celui decedat ori o fotografie a lui, de a
vizita locul incidentului i de a vorbi despre experiena ei trebuie acceptate i
ncurajate).
2. ncurajarea tririi suferinei i asigurrile cu privire la normalitatea acestor sentimente.
i aici persoana se confrunt cu problematica negrii (importana ritualurilor care ajut
la scoaterea la suprafa i exprimarea durerii; a spune lucrul potrivit persoanei
traumatizate (de ex., ari fantastic de bine); a spune lucrurile potrivite (de ex., mi
pare extrem de ru...)).
3. Susinerea n procesul adaptrii la schimbrile aprute n viaa persoanelor
traumatizate. Proiecia: cei cu stim de sine ridicat i cu un sine/o identitate
difereniat dispun de o putere nnscut i ncredere n capacitatea lor de a face fa
situaiilor dificile, fapt care i ajut s fac fa mai bine traumei dect alii (n travaliul
doliului tind s afirme: ceva s-a rsucit, s-a ntors cu capul n jos n mine. Ei au
pierdut ceva din ei nii dar datorit puterii lor native, identitii i sentimentului
valorii personale reuesc s fac fa mai bine). Identificarea: cei cu stim de sine
sczut tind s se identifice cu alii de succes, s dobndeasc o identitate de sine
pozitiv prin asociere cu alte persoane: ele fac fa mai greu traumei (cei ce se aga
de alii tind s afirme n cadrul procesului traumatic: ceva a murit n mine. Ei nu
cred c li s-a luat ceva, deoarece ceea ce a murit n interiorul lor sau s-a pierdut
rmne n ei. Ceea ce au pierdut nu ndeprtat de ei. De aceea, ei pot tri o
diminuare a abilitii de a face fa traumei i pierderii).
4. Ajutarea acestora s-i redirecioneze emoiile i viaa astfel nct s accepte ce s-a
ntmplat i s depeasc complet trauma. n vederea acceptrii i depirii traumei e
nevoie ca persoana s descopere noi domenii de interes i activitate, care s-i aduc
satisfacii.
9.3. Evaluarea i terapia stresului posttraumatic
Acesta apare adesea cu ocazia unui al doilea eveniment traumatic care provoac o
schimbare sau ruptur n modul de funcionare al subiectului, o modificare mult mai ampl
dect ce generat primul incident. n evaluarea lui pot fi utilizate interviuri structurate cum
este Clinician Administrated PTSD Scale for DSM-IV (CAPS), a lui Blake i colaboratorii
(1996), pentru a defini traumele anterioare i cele actuale. Se mai pot folosi: interviul clinic
structurat SCID pentru modulul PTSD din DSM (Spietzer i Williams, 1987), PTSD
Interview (Watson i colab., 1991). Se poate folosi i fia de evaluare PSL-S a lui Weathers,
care respect criteriile DSM-IV sau Inventarul impactului evenimentelor de via (IES),
alborat de Horowitz i colaboratorii n 1979 (vezi Riedesser i Fischer, 2001, pp. 171-175).
Pentru persoanele care sufer de tulburarea de stres posttraumatic stres posttraumatic
pot fi utilizate urmtoarele metode psihoterapeutice:
-
Terapia de cuplu, familie sau de grup care uneori pot include tratarea i susinerea la
domiciliu.
Medicaia, poate fi oferit doar de medici, n primul rnd de psihiatru. Pentru a fi mai
eficient, ea ar trebui combinat cu metodele psihoterapeutice.
Terapiile cognitive i comportamentale
9.4. Terapiile cognitive i comportamentale
Terapia se prezint, n general, ca terapie individual, de cuplu/familie sau de grup. De
regul, este nevoie de 10-20 de edine, a cte 50-90 de minute fiecare, odat sau de dou ori
pe sptmn, pentru a se obine un rezultat satisfctor. Dar ritmul, durata i numrul
edinelor trebuie adaptate problemelor i uurinei cu care acestea sunt depite de clieni.
Tehnicile utilizate includ:
Depirea evitrii. Evitarea este frecvent, 50% dintre persoanele care au suferit o traum
evitnd s vorbeasc despre acesta. Emoiile sunt ns retrite involuntar, sub forma
reexperimentrii traumatizrii n starea de veghe. Terapia i propune s-l ajute pe subiect s
nfrunte factorii stresani i s modifice emoiile care l-au copleit prin povestirea ct mai
detaliat a situaiei traumatizante.
Tehnica flooding expune subiectul n imaginaie celei mai angoasante scene, nsoit de cele
mai groaznice catastrofe i de consecinele ei. Expunerea n imaginaie asociat expunerii cu
prevenirea rspunsului d rezultate mai bune pe termen lung (2 ani) dect expunerea cu
prevenirea rspunsului ca tehnic unic (Foa i colab., 1980; apud M. Bouvard, 2008).
Expunereala imaginile traumatizante prin desensibilizare progresiv este metoda cea mai
veche (Cottraux, 2008). Utilizarea imaginilor video i controlul prezentrii lor permite, de
asemenea, apropierea de situaia traumatic. Expunerea n imaginaie este o metod mai
utilizat: este necesar doar s provocm senzaiile corporale care au nsoit traumatismul.
Desensibilizarea EMDR sau desensibilizarea cu ajutorul micrilor oculare i
reprelucrarea informaiei a fost pus la punct de Shapiro, n 1985. Ea const n introducerea
unor micri oculare sacadate, asociate unor senzaii, imagini sau gnduri care au legtur cu
evenimentul traumatic. Protocolul EMDR (Wilson, 1995) include urmtoarele etape:
o pregtirea:discuii despre evenimentul traumatizant i identificarea unor
imagini linititoare.
o evaluarea, ntrei faze: 1. descrierea cu voce tare a traumei, vizualiznd o
imagine i analizarea cogniiei negative ataate acesteia; 2. examinarea unei
cogniii pozitive i evaluarea ei cu ajutorul Scalei de acceptare a cogniiei
pozitive (Validity of Cognition Scale); 3. reexaminarea traumei, a senzaiilor
fizice, imaginilor, gndurilor, emoiilor i evaluarea nivelului de suferin pe o
scal de la 1 la 100.
o desensibilizarea: clientul are imaginea, senzaiile fizice, gndurile, emoiile
asociate traumei activate n minte.
Reprezentarea unor nurturing figures (figuri parentale sau prieteni) al cror rol este
acela de a asigura consolarea i protecia care nu a avut loc n realitate. Terapeutul
poate utiliza jocul de rol i personifica o imagine a compasiunii care ajut la
depirea traumei i la detaarea de suferin.
Explicai c participanii se vor putea simi mai ru, lucru care este absolut normal.
Ateptri i fapte
-
Ce s-a ntmplat?
Ce ai vzut i trit?
Gnduri i impresii
-
Ce ai vzut/auzit/simit/mirosit/gustat?
Reacii emoionale
-
Normalizarea
-
Oferirea ghidrii pentru viitor: explicarea felului n care se va putea simi i a reaciilor care
pot s apar.
Mobilizarea suportului. ntrebai de ce resurse dispun acas, la slujb sau n alt parte. Cine i
poate ajuta i de ce fel de ajutor au nevoie?
Dezangajarea
-
Dac persist 4 sptmni sau mai mult, s-ar putea s fie nevoie de ajutor specializat.
Fii ateni la orice pierdere a unor funcii sau la modificarea unor abiliti acas, la slujb sau
n alt parte.
Ateptri i fapte
-
Gnduri
-
Impresii
-
Ce ai vzut/auzit/simit/mirosit/gustat?
Emoii
-
Ai plns?
Reacii
-
Normalizare
-
Planificarea viitorului
-
ntrebrile pentru fiecare sesiune trebuie pregtite dinainte, pe baza informaiilor despre ceea
ce s-a ntmplat. Ele trebuie s fie adecvate incidentului i persoanelor implicate. ntrebrile puse n
unele cazuri vor fi foarte diferite de cele puse n alte cazuri.
Pot s apar modificri ale modului n care indivizii se percep pe ei nii, partenerul sau
copiii. Relaiile pot deveni foarte ncordate i dificile ca urmare a diminurii abilitii de
comunicrii.
Inabilitatea de a nceta s vorbeasc despre eveniment. Aceasta poate s-i irite sau plictiseasc
pe ceilali, a cror reacie poate fi s le spun s tac i s uite incidentul.
Comaruri i vise. Se pot trezi panicai i transpirai. Acesta poate deranja foarte tare i
nspimnta i partenerul. Poate sri brusc din pat.
Sentimentul c viaa este o pierdere de timp. Care este rostul ei? Apatie. Aceste reacii pot
produce furie partenerului.
Senzaia de a fi nchii n sine poate genera furie i violen n cadrul relaiilor, uneori fr nici
o cauz aparent. Vociferri i proteste mpotriva a orice sau din nimic.
Pierderea stimei de sine sau a valorii de sine. Sunt inutil. De ce s te mai deranjez cu ceva?
Partenerii pot rspunde argumentnd sau ncercnd s i conving c nu e adevrat, s
sublinieze valoarea relaiei, familiei, cminului.
Cutarea unor noi relaii sau parteneri. Lipsa de satisfacie n relaia cu partenerul i familia.
Evitarea oricrui aspect legat de incident. A se ine la distan de oameni, inclusiv de cei ce lar putea ajuta.
Sentimentul de eec total. Nu am fcut ceea ce a trebui sau ar fi trebuit s fac. Nu m-am
comportat brbtete. Sunt mai slab dect toi ceilali. M simt complet degradat.
Bibliografie selectiv
Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford.
Beck, J.S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York: Guilford.
Bonanno, G.A. (2005). Resilience in the Face of Potential Trauma. CurrentDirections in Psychological Science,
14(3), 135-138.
Bowlby, J. (1969). Attachment. (Attachment and loss, Vol. 1). New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1973). Separation: Anxiety and anger. (Attachment and loss, Vol. 2). New York: Basic Books.
Broca, A. de (1997). Deuils et endeuills. Masson, Paris.
Brown, F.M. 3rd, (2002). Inside every chronic patient is an acute patient wondering what happened. Journal of
Clinical Psychology, 58:1443-9.
Calhoun. L.G. & Tedeschi. R.G. (1999). Facilitating posttraumatic growth. A clinician s gide. Mahwah.
New Jersey: Lawrence Erlbaum.
Calhoun, L. G., Cann, A., Tedeschi, R. G., & McMillan, J. (2000). A correlational test of the relationship
between posttraumatic growth, religion, and cognitive processing. Journal of Traumatic Stress, 13, 521
527.
Carlson, E. B., & Dalenberg, C. (2000). A conceptual framework for the impact of traumatic
experiences.Trauma, Violence, and Abuse, 1, 4-28.
Chochinov, H. M., Wilson, K. G., Enns, M., & Lander, S. (1997). Are you depressed? Screening for
depression in the terminally ill.American Journalof Psychiatry, 154, 674-676.
Colman, A. M. (2003). Oxford Dictionary of Psychology. Oxford: Oxford University Press.
Derevenco, P., Anghel, I., Bban, A. (1992). Stresul n sntate i boal.De la teorie la practic. Editura Dacia,
Cluj-Napoca.
Fischer, G. i Riedesser, P. (2007). Tratat de psihotraumatologie. Editura Trei, Bucureti.
Foa, E.B., Hembree, E.A., Cahill, S.P., Rauch., S.A.M., Riggs, D.S., Feeny, N.C., &Yadin, E. (2005)
Randomized Trial of prolonged Exposure for PTSD with and without Cognitive Restructuring Outcome
at Academic and Community Clinics. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 73, 953-964.
Foa, E. B., & Riggs, D. S. (1993). Post-traumatic stress disorder in rape victims. In J. Oldham, M. B. Riba & A.
Tasman (Eds.), American Psychiatric Press review of psychiatry, (Vol. 12). Washington D.C.: American
Psychiatric Press.
Foa, E. B., Steketee, G., & Rothbaum, B. O. (1989). Behavioral/cognitive conceptualisation of post-traumatic
stress disorder. Behavior Therapy, 20, 155-176.
Freud, S. (1917/1957). Mourning and melancholia. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete
works of Sigmund Freud (Vol. 14, pp. 152170). London: Hogarth Press.
Hawley, D. R., & De Haan, L. (1996). Toward a definition of family resilience: Integrating life-span and family
perspectives. Family Process, 35(3), 283298
Horne, R. and Weinman, J. (1999). Patients beliefs about prescribed medicines and their role in adherence to
treatment in chronic physical illness. Journal of Psychosomatic Research, 47, 555567.
Horowitz, M. (1076). Stress Response Syndromes. Northvale, New Jersey: Aronson.
Huang, I. C. (1991). Family stress and coping. In Stephen J. Bahr (Ed.), Family Research: A Sixty-Year Review,
1930-1990, Vol. 1. (pp. 289 - 334), New York: Lexington Books, Maxwell Macmillan International.
Janoff-Bulman, R. (1989). Assumptive worlds and the stress of traumatic events: Applications of the schema
construct. Social Cognition, 7, 113-136.
Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered assumptions: Toward a new psychology of trauma. New York: Free Press.
Janoff-Bulman, R. (2006). Schema-change perspectives on posttraumatic growth. In L.G. Calhoun & R.G.
Tedeschi (Eds.), Handbook of Posttraumatic Growth: Research and Practice, Mahweh, NJ: Erlbaum.
Joseph, S., & Linley, P. A. (2005). Positive adjustment to threatening events: An organismic valuing theory of
growth through adversity. Review of General Psychology, 9(3), 262280.
Kbler-Ross, E. (1969). On Death and Dying. New York:Touchstone, Rokefeller Center.
Lepore, S., & Revenson, T. (2006). Relationships between posttraumatic growth and resilience: Recovery,
resistance, and reconfiguration. In L. G. Calhoun & R. G. Tedeschi (Eds.), Handbook of posttraumatic
growth (pp. 2446). Mahwah, NJ: Erlbaum.
Leventhal, H., Benyamini, Y., Brownlee, S., et al. (1997). Illness representations: theoretical foundations.
In: K.J.
Weinman
(Eds.), Perceptions
of
Health
and
Illness
(pp. 19-45),
Popa, M. (Ed.) (2003).Manualul de diagnostic i statistic a tulburarilor mentale IV, DSM IV TR , Editura
Asociaiei Bucureti: Psihiatrilor Liberi din Romnia.
Petrie, K. J., Moss-Morris, R., & Weinman, J. A. (1995).The impact of catastrophic beliefs on functioning in
chronic fatigue syndrome.Journal of Psychosomatic Research, 39, 3137.
Sanders, C.M. (1989).Grief: the mourning after dealing with adult bereavement. New York: John Wiley & Sons.
Selye, H. (1984). tiin i via. Editura Politic, Bucureti.
Salovey, P., OLeary, A., Stretton, M., Fishkin, S., & Drake, C.A. (1991). Influence of mood on judgments about
health and illness. In J.P. Forgas (Ed.), Emotion and Social Judgments. Oxford, UK: Pergamon.
Stroebe, M. S., Hansson, R. O. Stroebe, W., & Schut, H. (2001). Future directions for bereavement research.
Handbook of bereavement research: Consequences, coping, and care. Washington, DC: American
Psychological Association.
Stroebe, M. S., & Schut, H. (2001). Meaning making in the dual process model of coping with bereavement. In
R. A. Neimeyer (Ed.), Meaning reconstruction and the experience of loss (pp. 55-73). Washington, DC:
American Psychological Association.
Terr, L. (1990). Too Scared to Cry: Psychic Trauma in Childhood. New York: Harper and Row.
van der Kolk, B.A. (1989). The Compulsion to Repeat the Trauma. Re-enactment, Re-victimization and
Masochism. Psychiatric Clinics of North America, 12(2), 389-411.
van der Kolk, B.A., McFarlane, A.C., van der Hart, O. (1996). A general approach to treatment of posttraumatic
stress disorder. In Bessel A. van der Kolk, A.C. McFarlane, L. Weisaeth (Eds.), Traumatic Stress: The
effects of overwhelming experience on mind, body and society (pp. 417-440), New York: Guilford Press.
Wortman C.B., & Boerner, K. (2007). Beyond the Myths of Coping with Loss: Prevailing Assumptions Versus
Scientific Evidence. In Howard S. Friedman and Roxane Cohen Silver (Eds.), Foundations of Health
Psychology (pp.285-324), Oxford: Oxford University Press.
Wortman, C. B., & Silver, R. C. (1989). The myths of coping with loss. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 57(3), 349357.
Walsh, F. (1996). The concept of family resilience: Crisis and challenge. Family Process, 35(3), 261281.
Harris, J.R. (1995) Where is the child's environment? A group socialisation heory of
development. Psychological Review, 102 (3), 458489.