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de Enfermedades
Departamento de Salud Mental
Comisin Nacional de Proteccin para
Personas Afectadas de Enfermedad Mental
SPJ/AMSCH/FMP/AMS/MAMU/ccc
CIRCULAR B2/ N
10 /
Oficina de Partes
2. Hechos comunicados a m por otra (s) persona (s) (seale nombres, apellidos y RUT):
(no ms de 30 das desde la fecha actual):......................................................................................
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Riesgos para s mismo (a) ................................................................................................................
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Riesgos para terceros
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Nombres y Apellidos de la Persona que solicita la Internacin:........................................................
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RUT.......................................... Telfonos........................................................................................
Direccin............................................................................................................................................
Relacin con la Persona para la cual se solicita internacin:...........................................................
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firma
Fecha:
2. Hechos comunicados a m por otra (s) persona (s) (seale nombres, apellidos y RUT):
(no ms de 30 das desde la fecha actual):......................................................................................
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Diagnsticos: ....................................................................................................................................
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Riesgos para s mismo (a) ................................................................................................................
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Riesgos para terceros
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Nombres y Apellidos del Mdico:......................................................................................................
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RUT.......................................... Telfonos........................................................................................
Direccin............................................................................................................................................
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firma
Fecha:
trasladada contra su
a) Existe una alta sospecha que presente una enfermedad mental, de acuerdo a las
categoras de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima versin, de la
OMS.
b) Esta persona presenta en la actualidad conductas que ponen en riesgo su integridad y la
de los dems, y es probable que dichas conductas se vean favorecidas por una
enfermedad mental.
c) Dada su condicin actual, esta persona no ha otorgado consentimiento para su traslado
voluntario a un servicio de urgencia o no tiene capacidad para otorgar dicho
consentimiento.
Mi indicacin se basa en los siguientes hechos:
I. Hechos observados personalmente por m, en la fecha...........(no ms de 30 das desde la
fecha actual)
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2. Hechos comunicados a m por otra (s) persona (s) (seale nombres, apellidos y RUT):
(no ms de 30 das desde la fecha actual):......................................................................................
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Sospecha diagnstica:.....................................................................................................................
Riesgos para s mismo (a) ................................................................................................................
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Riesgos para terceros
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Nombres y Apellidos del Mdico:......................................................................................................
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RUT.......................................... Telfonos........................................................................................
Direccin............................................................................................................................................
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firma
Fecha: