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DIABETES

MELLITUS 1
Y CETOACIDOSIS
DIABTICA
Dra. Bibiana Bustamante G.
Mdica Pediatra

Generalidades
Incidencia en aumento.

Prevalencia: 0,2% en menores de 20 aos.


Enfermedades de etapa preescolar: Asma y

DM.
ADA OMS.
Diabetes gestacional.

Tipos de Diabetes Mellitus


Primaria (idioptica):
Tipo I (insulina dependiente)
10%.
Tipo II (no-insulina dependiente) 90%.

Secundaria:

Pancreatitis crnica.
Tumores hormonales (feocromocitoma).
Drogas (corticoides).
Hemocromatosis.
Alteraciones genticas (lipodistrofias).
Quirrgica.

Etiologa
Susceptibilidad gentica:
Gemelos 35%.
Primer grado consanguineidad 6%.
Poblacin general 0,2%.
Genes HLA 6p21.

Etiologa
Mecanismos celulares y papel de factores
medioambientales:
Proceso de destruccin ms rpido.
Virus.
Introduccin precoz de leche de vaca.

Citotoxina
Anti-clulas beta
(virus y productos
Qumicos)

Destruccin masiva
de clulas beta (muy raro)

Dao secundario
en las clulas beta

Autoinmunidad 2
anti-clulas beta

IL-1 y TNF alfa


(liberados durante
Infecciones no
especficas

Autoinmunidad 1
anti-clulas beta

Influencia
Ambiental

Influencia
Gentica

DM
TIPO 1

Va Final
Comn

Predisposicin Gentica

Genes ligados al locus HLA

Mecanismos de
destruccin
de las clulas beta
Factores Ambientales

Respuesta Inmune a
clulas beta normales o alteradas

Infeccin Viral y/o


Dao directo a clulas beta

Ataque Autoinmune
DESTRUCCIN DE CLULAS BETA

Diabetes
del TIPO 1

MASA TOTAL DE CLULAS BETA

Eventos desencadenantes (?)


Anormalidades
Inmunolgicas
Predisposicin
Prdida Progresiva
Insulina
Gentica
de Insulina
Normal
Glucosa
Normal

Diabetes

15
20
25
10
Edad (aos)
Fases de Desarrollo de Diabetes Mellitus Tipo 1
5

Diagnstico
Hiperglicemia > 200 mg/dl.
Glicemia > 126 mg/dl en ayunas.
CTOG > 200 mg/dl (?).

Trastornos Regulacin
Glicmica
Intolerancia a la glucosa:
140 200 mg/dl (CTOG).
> 126 mg en ayunas.
Hiperglicemia en ayunas:
110 126 mg/dl.
< 200 mg CTOG.

Circunstancias
Especiales
Fenmeno del alba.

Efecto Somogyi.

Fenmeno del Alba


Definicin:
Hiperglucemia por la maana en ausencia de
antecedente de hipoglucemia.

Mecanismos:
1 Aumento normal de la necesidad de insulina
al amanecer no cubierto.
2 Aumentos nocturnos de hormona del
crecimiento.

Sntomas:
Ninguno.

Sospecha:
Presencia de hiperglucemia y cetonemia por la
maana temprano.

Tratamiento:
1 Determinacin de la glucemia entre 4 y 6 de la
madrugada.
2 Retraso de la insulina de accin intermedia.

Clasificacin Etiolgica
Diabetes de Tipo 1 diabetes
insulinodependiente con destruccin de las clulas B.

Diabetes de Tipo 2 diabetes con resistencia a


la insulina y defecto de secrecin de la insulina.

Otros Tipos de Diabetes:


Defectos genticos de funcionamiento de la clula B.
Diabetes MODY.
Diabetes mitocondrial.

Otros.
Defectos genticos de la accin de la insulina.
Diabetes por enfermedad del pncreas exocrino.
Nota: Las denominaciones de diabetes insulino dependiente (IDDM, del ingls
insulin dependent diabetes mellitus) o diabetes no insulino dependiente
(NIDDM, del ingls non-insulin dependent diabetes mellitus) no deben
seguir utilizndose.

Sntomas y Signos
No reconocidos por familiares.
Edad promedio: 7 aos

3 40 das.
Prdida peso 13%.

57% CAD.

Estudio de Otras
Enfermedades
Tiroiditis de Hashimoto.
Vitiligo.

Artritis juvenil.
Enfermedad de Adisson.
Enfermedad celiaca.

Manejo
Insulinas humanas con < capacidad

inmungena.
Insulinas anlogas.
Monitorizacin domiciliaria de glucometras.
Hemoglobina glicosilada.
Papel de la familia.

Insulina

Ejercicio

Dieta

Autocontrol

Objetivos
Tratamiento
Normoglicemia.
Minimizar complicaciones.
Vida normal.

Tipos de
Insulina

Accin ultrarrpida
(anlogos de insulina).
Lispro.
Aspart.
Glulisina.

Accin rpida
Cristalina, neutra o corriente.

Accin intermedia
NPH.

Accin prolongada
(anlogos de insulina).
Glargina .
Detemir.

Relative Effect

Hours

78

Rating acting analogue ------ Regular insulin

Relative Effect

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Intermediate acting
eg. NPH

Long acting
eg. Ultralente

----- Very long acting


analogue eg. Glargine

Pico
(horas)

Duracin
Efectiva

5-10 min

1-2

3-5

Cristalina / Neutra o corriente

30-60 min

2-3

3-6

NPH

2-4 h

4-10

10-18

Lenta

3-4 h

4-12

12-18

Glargina / Detemir

1-2 h

Lineal

20-24

NPH-Cristalina (70/30%)

30-60 min

Dual

10-16

NPL-Lispro (75/25%) - (50/50%)

<15 min

Dual

10-16

NPA-Asp (70/30%)

5-15 min

Dual

10-16

Insulinas
(Va subcutnea)

Inicio

Lispro / Aspart / Glulisina

(horas)

Mezclas

Absorcin de
Insulina
Lugar de inyeccin.

Profundidad.
Factores exgenos.

Tipo, dosis y concentracin de insulinas.


Acs antiinsulina y lipodistrofia.

Programacin de Terapia
Comportamiento fisiolgico:
Produccin pancretica V. porta Hgado.
Paciente diabtico:
Periferia.
No paso heptico.
Sistema liberacin intraperitoneal.

Tratamiento
Fase inicial.
Fase de seguimiento.

Consideraciones
en Manejo
Insulina de accin rpida:
2 a 3 veces al dia (**).
50% dosis.

Insulina accin intermedia:


50% dosis.

Proporciones de insulina: 60 40% (a.m y p.m).

Modificaciones A 3
Nicturia o glucosuria nocturna.
Hiperglicemia al atardecer a pesar de aumento de
NPH en la maana.
Dosis a.m > 0,5 U/kg.
Hipoglicemia al mediodia.
Nios < 4 aos.

Claves
para el xito de
Insulinoterapia
Insulinoterapia

INDIVIDUALIZADA.
Factores asociados.
Participacin equipo
interdisciplinario.
Familia.

Recomendaciones
Nutricionales
Aporte calrico similar.
Alimentacin balanceada.
Varias comidas al da.
CHOs 50 60% absorcin lenta.
No exclusin absoluta de azcares.

Recomendaciones
Nutricionales
Grasas 30%.
Protenas 15 20%.

Fibra vegetal para retardar absorcin de

glucosa.
Acompaamiento de nutricionista.

Ejercicio
Mejora sensibilidad a la insulina.
Mejora del grado de control metablico.

Mejora del perfil lipdico.


Mejora de la capacidad fsica.

Imagen corporal y Psicologa.

Recomendaciones
Prcticas
1. Iniciar con control metablico adecuado: sin

hiperglucemia (>300mg/dL), ni cetosis.


2. Llevar siempre azcar.
3. Aumentar progresivamente la intensidad y la duracin
del esfuezo muscular.
4. Tomar glcidos de absorcin lenta en las horas que
proceden al esfuezo, para saturar las reservas
musculares y hepticas de glucgeno.

5. En caso de esfuerzo intenso no previsto, consumir

ms glucosa inmediatamente antes, durante y


despus del ejercicio.
6. En caso de ejercicio previsto, disminuir la dosis de
insulina que acte en ese momento. La disminucin
vara de un 10% a un 50% , segn la intensidad del
ejercicio.
7. No inyectar la insulina en una regin muscular
sometida a esfuerzo importante.
8. Evitar el ejercicio fsico en el momento del pico de
accin de la insulina.

9. Si la actividad fsica es prolongada, beber agua con

azcar o comer glcidos antes, durante)cada 0-45


minutos) y despus de finalizado el ejercicio.
10. Medir la glucemia antes de acostarse si se ha
realizado un ejercicio fsico importante para evitar
hipoglucemias nocturnas.
11. Evaluar los resultados de las adaptaciones insulnicas
y alimentarias.
12. Informar al personal que acompae en el ejercicio y
asesorarle en el tratamiento de una posible
hipoglucemia grave.

Autocontrol

Hemoglobina
Glicosilada
Definicin.

> 7%.
Riesgo de complicaciones.

2 a 3 meses anteriores.
5 a 6 semanas post-normalizacin glicemias.

Hiperglicemia > 24 horas 1%.

Complicaciones

Deformidad de ambos brazos causada por la lipo-distrofia en


un nio diabtico de 12 aos

Percentage with retinopathy (%)

100
80
60
40
20

0
0

10

15

20

Total duration (years)

25

Percentage with microalbuminuria (%)

100
80

60
40
20

0
0

10

15

20

Total duration (years)

25

Puntuacin del Riesgo de Complicaciones Diabticas

Procedimientos de Deteccin Selectiva que se Recomienda en


Adolescentes con Diabetes
HbA1c
Retinopata

Presin Arterial
Nefropata

Perfl lipdico

Neuropata

Predictores de
Mala Adhesin
1. Un solo progenitor.
2. Uno de los progenitores no asiste a las

instrucciones.
3. Coma en el momento del diagnstico.
4. Existencia de problemas psiquitricos en la casa.
5. Familia que necesita inicialmente asistencia social.
Cada factor vale un punto. Una puntuacin > 3 sita al nio
en una situacin de grave riesgo de mal control en los 2
primeros aos.

Cetoacidosis
Diabtica

Dficit de Insulina
Concentraciones de Hormonas
Epinefrina

Glucagn

Cortisl

Hormona del Crecimiento

HIPOINSULINEMIA + RESISTENCIA A LA INSULINA


Utilizacin de
glucosa por
los tejidos

Liplisis

Giucogenlisis

Neuglucognesis
CETOSIS

Hiperglucemia

Acidosis
Cetonuria

Glucosuria

Taquipnea
Poliuria

Deshidratacin

Prdida de sales
de Na+, K+ y H2PO4

Factores que contribuyen a la cetoacidosis diabtica.

Afectacin
de la
consciencia

Criterios
Diagnsticos
Hiperglicemia > 250 mg/dl.
Acidosis: pH < 7,30

Bicarbonato > 15 meq/l.


Deshidratacin.
Cetonemia y/o cetonuria.

Fases de Tratamiento
Tratamiento del choque.
Correccin de deshidratacin (36-48 horas osm).
Correccin de dficit electrolticos.

Correccin de hiperglicemia.
Correccin de acidosis.

Pruebas
2Na + glucosa/18 + BUN/2,8.
Brecha aninica = [(Na + K) (HC03 + Cl)].
N: 10 12.
Cifra real Na = [(Na) + (0,016 x glicemia)].
Lonograma, gases, CH, orina.

Complicaciones