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PROPEDUTICA CLNICA

Y SEMIOLOGA
MDICA

Edicin y correccin:
Diseo:
Ilustracin:

Realizacin:

Emplane:

Ing. Mayra Valds Lara


Dulce Mara Len Acosta
Alberto Cancio Fors
Jos Carlos Chatelon Soto
Martha Gonzlez Arencibia
Mara Elena Duany Alayo
ngel Garca Castaeda
Mara Elena Caas Gonzlez
Lucrecia Arnaiz Prez
Luis Bestard Cruz
Mara Onexis Pino Correa
Sonia Elena Rodrguez Garca
Zelaida Rodrguez Pea
Josefina Tllez Nez
Santiago Rodrguez Garca

Raimundo Llanio Navarro y coautores, 2003


Sobre la presente edicin
Editorial Ciencias Mdicas, 2003

ISBN 959-7132-87-7 (Obra completa)


ISBN 959-7132-87-5 (Tomo 1)

Editorial Ciencias Mdicas


Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle I No. 202, esq. Lnea, Vedado,
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfono: 55 3375

A mi esposa Flora Villate,


por su ayuda en la elaboracin del libro, por su apoyo moral
y sobre todo, por su comprensin, paciencia y sacrificio durante
miles de horas dedicadas a la realizacin de esta obra.
A los alumnos y mdicos, pasados, presentes y futuros, dueos
del porvenir de la medicina, a quienes he dedicado una gran
parte de mi vida.

AUTORES

DR. RAIMUNDO LLANIO NAVARRO


Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor de Mrito de la Universidad de La
Habana. Profesor Titular de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Miembro Titular de la Academia de Ciencias. Especialista de Segundo Grado en
Gastroenterologa. Director del Instituto de Gastroenterologa. Presidente
de la Sociedad Cubana de Gastroenterologa y Endoscopia.

DR. GABRIEL PERDOMO GONZLEZ


Profesor Auxiliar de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Especialista
de Segundo Grado en Medicina Interna. Autor del Programa de la asignatura Introduccin a la Clnica. Profesor Principal de Introduccin a la Clnica
del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Responsable de
Software Educativo Multimedia de Ciencias Clnicas en el Centro de Ciberntica Aplicada a la Medicina (CECAM), La Habana.

DR. ENRIQUE ARS SOLER


Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en
Gastroenterologa. Investigador Auxiliar. Jefe del Servicio de Gastroenterologa del Hospital Hermanos Ameijeiras.

DRA. ANAYDA FERNNDEZ NARANJO


Profesora Titular del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana.
Especialista de Segundo Grado en Anatoma Humana. Decana de la Facultad de Ciencias Mdicas Julio Trigo.

DR. JOSE NGEL FERNNDEZ SACASAS


Decano Fundador de la Facultad Miguel Enrquez. Profesor Titular de
Propedutica Clnica y Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias
Mdicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Exvicerrector Docente y Presidente del Consejo Cientfico del mencionado Instituto.

DR. MIGUEL MATARAMA PEATE


Profesor Titular de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Especialista
de Segundo Grado en Medicina Interna. Jefe del Departamento de Clnicas

de la Facultad Calixto Garca. Miembro de la Sociedad Cubana de Medicina Interna y de Gastroenterologa.

DRA. CONCEPCIN CASTELL PREZ


Profesora Auxiliar de Reumatologa y Medicina Interna. Especialista de
Segundo Grado en Reumatologa. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Miembro de la Sociedad Cubana de Reumatologa. Miembro de
la PANLAR de Reumatologa.

DR. REINALDO MAALICH COMA


Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Titular del Instituto de
Nefrologa. Especialista de Segundo Grado en Nefrologa. Subdirector de
Investigaciones del mencionado Instituto.

DR. AGUSTN MULET PREZ


Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Auxiliar de Propedutica Clnica y
Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterologa.
Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna.

DR. FRANCISCO GRCIGA VIDAL


Profesor Auxiliar de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Especialista
de Segundo Grado en Endocrinologa. Jefe del Servicio de Endocrinologa
del Hospital Manuel Fajardo.

DRA. ARACELY LANTIGUA CRUZ


Doctora en Ciencias Mdicas. Profesora Titular de Gentica Mdica. Especialista de Segundo Grado en Gentica Mdica. Jefa del Departamento de
Gentica Clnica del Centro de Gentica Mdica.

DR. JOS I. FERNNDEZ MONTEQUN


Director del Instituto de Angiologa. Investigador Auxiliar. Especialista de
Segundo Grado en Angiologa. Presidente de la Sociedad Cubana de
Angiologa y Ciruga Vascular.

DRA. MARLENE PREZ LORENZO


Profesora Asistente de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Investigador Agregado. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterologa.

DR. NEFTAL TAQUECHEL TUSIENTE


Profesor Auxiliar de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Especialista
de Primer Grado en Medicina Interna.

NOTA AL LECTOR

En nuestro actual sistema de enseanza de la medicina, el alumno tiene


la oportunidad de aprender ya desde su primer ao, en la asignatura
denominada Introduccin a la Medicina General Integral, elementos
generales relacionados con la historia de la medicina, comunicacin,
tica, moral, salud, enfermedad, sexualidad, mdicos de familia, atencin primaria de salud y programas nacionales de salud, en estrecha
vinculacin terico-prctica con el mbito donde va a desarrollar su trabajo, una vez egresado.
En el segundo ao de la carrera, el estudiante contina, en su primer
semestre, con las asignaturas preclnicas; pero ya en el segundo semestre de este ao se incorpora una nueva asignatura: Introduccin a la Clnica, que se imparte en la atencin primaria y conjuga los primeros elementos de la clnica, relacionados con las tcnicas de realizacin del
examen fsico en el adulto supuestamente sano, con su prctica y aprendizaje en el lugar donde va a desarrollar su actividad profesional, una
vez graduado. Por otra parte, sirve de escaln previo para un mejor y
ms rpido aprendizaje de la asignatura Propedutica Clnica y Semiologa Mdica, que se imparte en el tercer ao de la carrera, en la atencin
secundaria.
Pero como la tcnica del examen fsico de un individuo sin signos de
enfermedad es similar a la de un adulto enfermo y para el estudio de
estas asignaturas se ha venido utilizando el libro Propedutica clnica y
fisiopatologa, no entendamos necesaria la elaboracin de un texto aparte
para Introduccin a la Clnica y s la publicacin de una obra que contemplara por separado el contenido a impartir en ambas asignaturas,
estructurada de manera conexa, que ayudara al aprendizaje del estudiante, sin perderse delimitando por s mismo la frontera entre lo normal
y lo patolgico, y a la vez sin repeticiones en el contenido.
Es por ello que esta obra consta de dos secciones: Introduccin a la
Clnica y Propedutica Clnica propiamente dicha.
La Seccin I trata la mayor parte de los contenidos necesarios que
permiten alcanzar el objetivo de la asignatura Introduccin a la Clnica
que es lograr en el estudiante las siguientes habilidades:
Realizar una comunicacin individual adecuada para acometer el examen fsico, sin incurrir en iatrogenia y cuidando los principios bsicos
de la tica mdica.

Realizar un examen fsico completo a un individuo adulto sin signos


de enfermedad, aplicando de forma adecuada la metodologa, los
procederes clnicos bsicos y las tcnicas de exploracin clnica necesarias.
Registrar correctamente los datos recogidos en cada una de las partes
del examen fsico.
La Seccin Propedutica Clnica se encarga del estudio de los sntomas, signos y sndromes de la semiologa general, regional y por sistemas, y de sealar sin profundizar, los exmenes paraclnicos ms importantes en la comprobacin de hallazgos semiolgicos y/o etiolgicos:
imagenologa, endoscopias, exmenes de laboratorio, biopsias,
electrocardiografa, etc.; adems, complementar las tcnicas del examen fsico que se expusieron parcialmente o no se trataron en la Seccin
anterior.
Esperamos que la estructura concebida redunde en beneficio del lector al facilitar el estudio de una materia tan importante y bsica en la
formacin de un profesional de Ciencias Mdicas, que sin su conocimiento cabal ser imposible lograr un egresado de calidad, competencia
y desempeo ptimos.
LOS AUTORES

PREFACIO

A medida que pasan los aos, se produce el impacto de nuevos descubrimientos y nuevas tecnologas, que sin duda aportan a las generaciones sucesivas situaciones diferentes a las que existan veinte aos antes,
para citar una comparacin.
Esto hace que en el momento actual estemos asistiendo a un progresivo e incesante avance en las tcnicas de exploracin morfolgica y funcional, de tal modo, que mediante diversos mtodos ms o menos
sofisticados y costosos podemos descubrir alteraciones anatmicas de
pequeo tamao y discretos trastornos de las funciones orgnicas que
hasta hace poco no podamos precisar.
Si bien ello constituye una verdad indiscutible, dichos avances en los
mtodos diagnsticos hacen olvidar con frecuencia (especialmente a las
jvenes promociones de mdicos, impresionados por el avance tecnolgico), que la semiologa clsica y, sobre todo, la cuidadosa recogida y
valoracin inteligente de los datos de la historia clnica, siguen conservando su valor en la medicina moderna, y esto tambin constituye una
incuestionable verdad.
La Introduccin a la Clnica que trata del hombre y la mujer supuestamente sanos y la Propedutica Clnica, as como la Semiologa Mdica, forman parte indivisible de la formacin del alumno al terminar su
etapa preclnica en las ciencias bsicas y es una herramienta vital para
enfrentar la asistencia de personas enfermas, sea en consulta externa o
en pacientes ingresados. Podramos decir que estas dos asignaturas constituyen el eslabn entre las ciencias bsicas y las clnicas; es por tanto su
puente de unin y la base sin la cual no puede realizarse el diagnstico
clnico.
Para que se comprenda mejor la importancia del interrogatorio
(anamnesis) y el examen fsico del paciente, sealemos solo tres citas de
los grandes clnicos del pasado.
A modo de ancdota recordemos la respuesta de E. S. Chweninger al
Prncipe Otto von Bismarck, canciller alemn, paciente suyo, quien rehus darle la informacin pedida por falta de tiempo y le orden que
prosiguiera su exploracin sin preguntarle ms cosas: Vuecencia debera consultar con un veterinario, porque este no pregunta nada a sus
enfermos.
El internista espaol Gregorio Maran, al referirse a la importancia
del interrogatorio afirm que: el aparato que ms haba hecho progresar a la medicina era la silla.

Y el profesor Jimnez Daz, gloria de la clnica espaola sealaba


que: antes de la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin
(lo que constituye el examen fsico), el mdico debe saber efectuar la
escuchacin.
Invitamos a cualquier mdico o especialista a que demuestre qu equipo moderno puede sustituir o realizar ms diagnsticos que la silla, a
travs del interrogatorio.
Pero ntimamente unida a estas consideraciones, debe estar la sensibilidad, la calidad humana y la tica mdica.
Los actos mdicos han de cumplir siempre dos condiciones bsicas
que son la correccin y la bondad .
Un acto es incorrecto cuando no est tcnicamente bien realizado. Si
un mdico no sabe utilizar en forma adecuada los procedimientos diagnsticos o teraputicos, decimos que los usa incorrectamente.
La incorreccin implica siempre falta de suficiencia tcnica. Por eso al
mdico que practica su arte de modo incorrecto se le califica de mal
mdico. Hay malos mdicos, como hay tambin malos carpinteros,
malos conductores de automviles o malos pintores. Sin embargo, hay
que saber establecer la diferencia entre los malos mdicos y los mdicos
malos. Los malos mdicos no siempre se identifican con los mdicos
malos.
Mal mdico es el que posee una capacidad tcnica insuficiente o incorrecta, en tanto que el mdico malo es aquel que la utiliza mal porque
es moralmente malo.
Un buen mdico puede ser, a su vez, un mdico malo, dado que la
suficiente tcnica no implica necesariamente la bondad moral, por lo
que al mdico se le deben exigir ambas caractersticas. Por ello desde
los tiempos de la antigedad romana se viene definiendo al mdico como
vir bonus medendi peritus, es decir hombre bueno, perito en el arte de
curar.
La pericia en el arte de curar define la correccin tcnica del ejercicio mdico y convierte a quien lo realiza en buen mdico; la bondad
humana, por su parte, define la bondad moral del profesional y hace
de l un mdico bueno. Son dos factores imprescindibles que se reclaman mutuamente: la falta de uno de ellos resulta incompatible con el
ejercicio adecuado de la profesin.
No todas las actividades humanas exigen de quien las practica tanta
elevacin moral como la medicina. Ello se debe a que los mdicos trabajan con lo ms preciado que tienen los seres humanos, su vida y su
salud. De ah la importancia que la tica profesional ha tenido siempre
en medicina, al menos desde los orgenes de la tradicin mdica en tiempo
de los hipocrticos.
De hecho la tica del Juramento Hipocrtico, no ha sido solo el santo
y sea de la moral mdica durante 25 siglos, sino tambin el canon y
gua de todas las dems ticas profesionales.
Las profesiones se diferencian de los oficios en que en estos ltimos
basta el control jurdico, es decir, la penalizacin a posteriori de las
faltas o los delitos. En la profesin mdica por el contrario es preciso un
estricto control previo, a priori, precisamente porque lo que est en juego es un valor tan fundamental como la vida humana. Y este control
previo no puede ser ms que tico. Por eso la tica nunca puede ser
considerada por el mdico como algo externo a su actividad profesional, sino como un elemento intrnseco y constitutivo suyo.

Por eso: Solo el mdico bueno puede ser buen mdico


Hace aos el ms alto dirigente de nuestro pas, que siempre se ha
comprometido con la salud de la poblacin dijo que: si en alguna profesin se necesitan adems de grandes conocimientos una gran sensibilidad humana es en la medicina.
En mi criterio si no es as, no se puede ser un buen mdico porque
nunca debe olvidar que: l representa el aliento y la esperanza para ese
dbil ser humano que ve quebrantada su salud y lo mnimo que espera
es solidaridad y humanismo.
Estoy convencido de que con la sensibilidad y la ternura se ayuda
muchas veces ms a un enfermo que con todos los conocimientos cientficos.
Esto resume muy bien el pensamiento que ha guiado mi vida y mi
desempeo como mdico.
Nuestro objetivo al escribir este libro, ha sido entregar a los alumnos
y mdicos una herramienta que le sea til y quizs indispensable en este
importante campo de la medicina, que como nos expresara el
Dr. Damodar Pea Pentn, ministro de salud pblica, debe acompaarlos debajo del brazo durante el ejercicio de su actividad.
Todos los mdicos hablamos del Juramento Hipocrtico escrito hace
tantos siglos, pero muy pocos han ledo o conocen en detalle algunas de
sus versiones y estimamos que es de gran valor sealarlo aqu.
Juramento Hipocrtico
Juro
Por Apolo mdico y Asclepio y por Hygiea y Panacea y por todos los
dioses y diosas, ponindolos de jueces, que este mi juramento ser cumplido hasta donde tengo poder y discernimiento. A aquel que me ense
este arte, le estimar lo mismo que a mis padres; l participar de mi
mantenimiento y si lo desea participar de mis bienes. Considerar su
descendencia como mis hermanos, ensendoles este arte sin cobrarles
nada si ellos desean aprenderlo.
Instruir por precepto, por discurso y en todas las otras formas a los
hijos del que me ense a m y a los discpulos unidos por juramento y
estipulacin de acuerdo con la ley mdica, y no a otras personas.
Llevar adelante ese rgimen, el cual de acuerdo con mi poder y
discernimiento ser en beneficio de los enfermos y les apartar del
perjuicio y el error. A nadie dar una droga mortal aun cuando me sea
solicitada, ni dar consejo con ese fin. De la misma manera no dar a
ninguna mujer supositorios destructores; mantendr mi vida y mi arte
alejado de la culpa.
No operar (ni siquiera por talla) a los calculosos, dejando el camino
a los que trabajan en esa prctica. A cualesquier cosa que entre, ir por
el beneficio de los enfermos, abstenindome de todo error voluntario y
corrupcin, y de lascivia con las mujeres y hombres libres o esclavos.
Guardar silencio sobre todo aquello que en mi profesin, o fuera de
ella oiga o vea en la vida de los hombres que no deba ser pblico, manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas.
Ahora, si cumplo este juramento y no lo quebranto, que los frutos de
la vida y el arte sean mos, que sea siempre honrado por todos los
hombres y que lo contrario me ocurra si lo quebranto y soy perjuro.

Nos parece de gran utilidad terminar este Prefacio con una versin de
los Consejos de Esculapio a su hijo que deseaba ser mdico.
Consejos de Esculapio*
Quieres ser mdico, hijo mo? Aspiracin es sta de un alma generosa,
de un espritu vido de Ciencia. Deseas que los hombres te tengan por
un Dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto? Has pensado bien en lo que ha de ser tu vida?
La mayora de los ciudadanos pueden, terminada su tarea, aislarse lejos de los inoportunos; tu puerta quedar siempre abierta a todos; vendrn a turbar tu sueo, tus placeres, tu meditacin; ya no te pertenecers. Los pobres, acostumbrados a padecer, no te llamarn sino en caso
de urgencia; pero los ricos te tratarn como a un esclavo encargado de
remediar sus excesos; sea porque tengan una indigestin, sea porque
estn acatarrados, harn que te despierten a toda prisa tan pronto como
sientan la menor inquietud; habrs de mostrar inters por los detalles
ms vulgares de su existencia, decidir si han de comer cordero o carnero, si han de andar de tal o cual modo. No podrs ausentarte, ni estar
enfermo; tendrs que estar siempre listo para acudir tan pronto como
te llame tu amo.
Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputacin? Ten presente
que te juzgarn no por tu ciencia, sino por las casualidades del destino,
por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por el nmero de tus
criados, por la atencin que dediques a las charlas y a los gustos de tu
clientela. Los habr que desconfiarn de ti si no vienes del Asia; otros si
crees en los dioses; otros si no crees en ellos.
Tu vecino el carnicero, el tendero, el zapatero, no te confiar su clientela
si no eres parroquiano suyo; el herborista no te elogiar, sino, en tanto
que recetes sus hierbas. Habrs de luchar contra las supersticiones de
los ignorantes. Te gusta la sencillez?, habrs de adoptar la actitud de un
augur. Eres activo, sabes qu vale el tiempo?, no habrs de manifestar
fastidio ni impaciencia; tendrs que aguantar relatos que arranquen del
principio de los tiempos para explicarte un clico.

* Esculapio: nacido en el ao 1 a.n.e. fue un mdico griego, nativo de la


antigua Bitina en Asia Menor. Fue profesor de oratoria en Roma (donde
se le conoce como Asclepio), pero ms tarde se gradu de fsico y se
dedic a la prctica de la medicina. Crea que el movimiento de los
tomos en el cuerpo era causa de enfermedades, propugnaba como
curacin los baos, la dieta, el ejercicio y el masaje. Sus numerosos
seguidores fundaron una escuela de medicina llamada Metdica.
Despus de su muerte se construyeron mltiples templos en su honor
con la idea de perpetuar su recuerdo y sabidura.
En la poca actual es reconocido internacionalmente y se le rinde culto
en el emblema de la medicina. Como es conocido el emblema est
representado por una imagen donde se puede ver una culebra (culebra
de Esculapio) arrollada en torno a la vara que sirve de smbolo. Este
reptil europeo es inofensivo, de color pardo por la cara dorsal y amarillo o blanco por la cara ventral. Habita en Espaa y en parte de Europa.

Sientes pasin por la verdad?, ya no podrs decirla. Habrs de ocultar


a algunos la gravedad de su mal, a otros su insignificancia, pues les
molestara. Habrs de ocultar secretos que posees, consentir en parecer
burlado, ignorante, cmplice. No te ser permitido dudar nunca, so pena
de perder todo crdito; si no afirmas que conoces la naturaleza de la
enfermedad, que posees un remedio infalible para curarla, el vulgo ir a
charlatanes que venden la mentira que necesita.
No cuentes con agradecimiento: cuando un enfermo sana, la curacin
es debida a su robustez; si muere, t eres el que lo ha matado. Mientras
est en peligro te trata como a un Dios, te suplica, te promete, te colma
de halagos; no bien est en convalecencia ya le estorbas; cuando se trata
de pagar los cuidados que les has prodigado, se enfada y te denigra.
Te compadezco si sientes afn por la belleza: vers lo ms feo y ms
repugnante que hay en la especie humana; todos tus sentidos sern maltratados. Habrs de pegar tu odo contra el sudor de pechos sucios, respirar el
olor de mseras viviendas, los perfumes harto subidos de las cortesanas,
palpar tumores, curar llagas verdes de pus, contemplar los orines, escudriar los esputos, fijar tu mirada y tu olfato en inmundicias, meter el dedo
en muchos sitios. Te llamarn para un hombre que, molestado por dolores
de vientre, te presentar un bacn nauseabundo, dicindote satisfecho: gracias a que he tenido la precaucin de no tirarlo. Recuerda entonces que
habr de parecer interesarte mucho aquella deyeccin.
Tu oficio ser para ti una tnica de Neso: en la calle, en los banquetes,
en el teatro, en tu cama misma, los desconocidos, tus amigos, tus allegados te hablarn de sus males para pedirte un remedio. El mundo te parecer un vasto hospital, una asamblea de individuos que se quejan. Tu
vida transcurrir en la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerpos
y de las almas, de los duelos y de la hipocresa que calcula, a la cabecera
de los agonizantes.
Te vers solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio del
egosmo humano. Cuando a costa de muchos esfuerzos hayas prolongado la existencia de algunos ancianos o de nios deformes, vendr una
guerra que destruir lo ms sano y lo ms robusto que hay en la ciudad.
Entonces, te encargarn que separes los dbiles de los fuertes, para salvar a los dbiles y enviar a los fuertes a la muerte.
Pinsalo bien mientras ests a tiempo. Pero si, indiferente a la fortuna, a
los placeres, a la ingratitud; si sabiendo que te vers solo entre las fieras
humanas, tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerte con el deber cumplido sin ilusiones; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha
de una madre, con una cara que sonre porque ya no padece, con la faz
de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte: si ansias conocer al hombre, penetrar todo lo trgico de su destino, entonces hazte
mdico, hijo mio.*

* Tomado de http://fcmjtrigo.sld.cu/doc.htm

No quiero terminar sin reconocer y agradecer a todos los coautores,


colaboradores, Dr. Lorenzo Muoz Caldas y Dra. Josefa Campanioni
Tamayo, Especialistas de Primer Grado en Hematologa, y a aquellos
compaeros que de una u otra forma han formado parte de la elaboracin, revisin y publicacin de este libro, en especial a Iraida Gum,
Carmen Fleites, Mara Isabel Otero, Wanda Canals, al Profesor Baudilio
Jardines, al personal especializado de la Editorial Pueblo y Educacin, y
en general, a todos los compaeros que nos han prestado su cooperacin, sin la cual esta obra no hubiese podido cumplir con su cometido.
Prof. RAIMUNDO LLANIO NAVARRO
La Habana, 2003

COMUNICACIN. TICA MDICA.


IATROGENIA

EL EXAMEN FSICO COMO PARTE DE UN EXPEDIENTE CLNICO


El expediente clnico (o historia clnica) de una persona, como la palabra lo indica, es el documento donde se recogen en orden cronolgico
todos los datos de la misma, relacionados con su estado de salud o enfermedad.
Sin entrar en detalles que sern tratados en la Seccin II de
Propedutica, la historia clnica, sea cual fuere la situacin clnica y el
lugar donde se recoge (consultorio mdico, domicilio, consulta externa,
servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario) consta de dos componentes primarios: el interrogatorio y el examen fsico.
El propsito del examen fsico tambin es variable; puede realizarse
en respuesta a determinados sntomas que refiera un enfermo, ya sea de
urgencia o disponiendo de tiempo suficiente para un examen fsico ms
completo, o para detectar la existencia de enfermedades asintomticas,
como sucede en los exmenes mdicos peridicos a trabajadores, estudiantes o grupos en riesgo.
Debido a la variedad de lugares, situaciones clnicas o propsitos con
que se realiza un examen fsico, puede necesitarse modificacin de su
tcnica, pero las bases orientadoras generales, imprescindibles y esenciales de las tcnicas para su realizacin a un individuo supuestamente
sano, no varan en el individuo enfermo, salvo en las tcnicas especiales
para el diagnstico de los signos de enfermedad, de las que se ocupar la
Seccin II de esta obra.
Los que estamos acostumbrados a la enseanza de la medicina de
forma tradicional nos cuesta trabajo entender que pueda ensearse el
examen fsico sin haber aprendido previamente la realizacin de un interrogatorio. Esto se debe a que si bien es cierto que para el diagnstico
clnico de enfermedad, el interrogatorio y el examen fsico estn
indisolublemente unidos, y no se concibe uno en ausencia del otro, cuando
el objetivo del aprendizaje en esta primera etapa no est enfocado al
diagnstico clnico del enfermo, sino al desarrollo del aprendizaje de
habilidades tcnicas que sern completadas y consolidadas en una segunda etapa, el examen fsico se puede ir aprendiendo sin la enseanza
previa de las tcnicas de la entrevista mdica y el interrogatorio. A ello
dedicaremos los siguientes captulos de esta Seccin.
No obstante, sabemos que en la prctica no hay fronteras definidas
entre lo normal y lo patolgico, que no sea desde un punto de vista
1

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

didctico; pero esto no es un aspecto negativo, sino todo


lo contrario. El hallazgo de algo que no es normal, durante el aprendizaje del examen fsico en esta etapa, aunque debe evitarse, no niega este mtodo de enseanza. Y
si el educador hace un alto, no desaprovecha la ocasin,
y explica brevemente lo encontrado, puede servir de motivacin en los estudiantes para la bsqueda y el estudio
individual de algo que han visto por primera vez y que
seguro, no olvidarn jams.

COMUNICACIN
ASPECTOS GENERALES DEL PROCESO
DE LA COMUNICACIN
La comunicacin es la base de las relaciones entre las
personas y los grupos humanos. Puede definirse como el
proceso de interaccin e intercambio de informacin entre los hombres, donde unos pretenden influir en las costumbres, las ideas y las actitudes de los otros. Es decir,
que toda comunicacin es, al mismo tiempo, una intencin consciente o inconsciente, de modificar al otro.
Por tal motivo, influye decisivamente en la calidad de
la atencin mdica y es el elemento ms importante en la
relacin mdico-paciente-familia-comunidad.
La comunicacin puede ser directa (persona a persona) o indirecta (a travs de los medios de comunicacin
masiva, como la prensa escrita, la radio, la televisin y el
cine).
El que emite el mensaje es considerado la fuente
(paciente), quien debe elaborar y trasmitir la informacin,
de forma tal que el receptor (mdico) sea capaz de recibirlo y descifrarlo; es decir, comprenderlo y, a su
vez, actuar entonces como fuente para el paciente.
Cuando esto sucede se dice que estn en sintona.
paciente
FUENTE
mdico

lo que siente

MENSAJE
lo que aconseja
o determina

mdico
RECEPTOR
paciente

Comunicacin verbal
La comunicacin verbal es la forma de comunicacin
humana por excelencia. El lenguaje es su sistema de seales, ya sea oral o escrito.
Las palabras, en cualquier idioma, encierran las cualidades esenciales de un fenmeno. Por ejemplo, la palabra enfermo (el concepto) no se refiere a ningn enfermo en particular, sino a las cualidades que debe tener un
hombre para ser considerado como tal. Este es el significado de la palabra. La coincidencia de interpretar los significados en los mismos trminos empleados por el emisor es la base de una buena comunicacin.
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Comunicacin extraverbal
Esta forma de comunicacin se establece a travs del
lenguaje extraverbal (primer sistema de seales, de
Pavlov) y constituye la expresin o exteriorizacin, por
la va motora, de estados y reacciones, emocionales sobre todo.
Los gestos, expresiones de la cara, modales y movimientos en general, tienen tambin una funcin comunicativa. Una mirada nos puede denotar alegra (o miedo), fruncir el ceo puede significarnos extraeza o
desaprobacin; un movimiento de la cabeza puede indicarnos asentimiento o negacin.
COMUNICACIN EN LA PRCTICA MDICA
La entrevista es una de las dos tcnicas de comunicacin, ms utilizada en la prctica mdica y se ha dicho
con mucho atino que si no se emplea, no ha comenzado
siquiera el acto mdico.
La tcnica para una comunicacin adecuada durante
la entrevista mdica individual, pudiramos dividirla en
cinco partes bsicas:
El encuentro.
El interrogatorio.
Durante el examen fsico.
Evaluacin de la conducta a seguir.
La despedida.
La tcnica de la entrevista mdica para la confeccin
de la historia clnica, en especial para el interrogatorio
o anamnesis, ser abordada en el Captulo 3 de la Seccin II de esta obra.

COMUNICACIN EN EL EXAMEN FSICO


El alumno de medicina, que comienza sus primeros
pasos en el rea clnica con el aprendizaje de las tcnicas
del examen fsico, tiene una comunicacin especial con
el sujeto, que es a la vez el objeto de su aprendizaje.
Generalmente, el estudiante estar acompaado del
mdico responsable de la atencin mdica del sujeto y
de la enseanza tutorial del alumno; no realizar por el
momento la anamnesis ni est capacitado para evaluar
la conducta a seguir, por lo que la comunicacin durante la entrevista tendr lugar en tres grandes momentos:
el encuentro, durante el examen fsico y en la despedida.
Este tipo de comunicacin se diferencia un tanto del
de la entrevista mdica clsica, desde un punto de vista
de forma, pero no de contenido, y por tanto, la habilidad aprendida le ser tambin de utilidad para la realizacin de la entrevista mdica completa, ms adelante
como estudiante y durante toda su vida como profesional.

CAPTULO 1

El encuentro
Lo ms probable es que el mdico tutor introduzca al
estudiante, iniciando el encuentro. Si ello no ocurre as o
en algn momento el estudiante tiene que abordar un enfermo solo, el encuentro siempre debe iniciarse con el
saludo y la presentacin.
El saludo debe efectuarse estrechndole la mano a su
interlocutor, mirndole a los ojos, trasmitiendo la calidez
de una sonrisa, y con el respeto y la cortesa acorde con
la edad del sujeto.
A continuacin, tanto el estudiante como el mdico
que ve por primera vez a un paciente, debe presentarse
diciendo su nombre y cargo o funciones que realiza dentro del equipo de salud y pidiendo cortsmente el nombre de la persona, si no lo saba anteriormente o si an
esta no lo hubiese dicho.
A partir de entonces, siempre se dirigir a ella por su
nombre. En ocasiones, la persona tiene ms de un nombre y acostumbra a que la llamen por uno de ellos, por
el apellido o por un sobrenombre. Es conveniente preguntarle cmo prefiere o le gusta que la llamen, lo que
ayuda a disminuir la tensin y a establecer una mejor
empata.
Seguidamente, se deber informar el propsito del encuentro y el tiempo aproximado que tomar, lo que tambin ayuda a disipar ansiedades, dudas y hasta hostilidad, y podr hacerse un uso ms racional del tiempo
disponible, sin divagaciones ajenas al propsito definido. El tiempo del encuentro nunca debe ser superior a
una hora y siempre debe hacerse previo consentimiento
del sujeto.
Un conflicto habitual que presentan los estudiantes
cuando comienzan en clnica es la sensacin de prdida
de la legitimidad de su trabajo; sienten con frecuencia
que estn jugando a ser clnicos y que los pacientes
con quienes trabajan pudieran compartir con ellos sus
molestias y su informacin ntima, como lo haran con el
paciente de al lado, en el consultorio o en la cama contigua del hospital. Esta idea se refuerza por algunos comentarios como son tan jvenes!; o algn que otro
paciente que se cuestiona el papel de los estudiantes clnicos.
Los estudiantes pueden manejar esta situacin explicando desde el principio el grado o nivel de entrenamiento y el tipo de responsabilidad asignada. Por ejemplo,
yo soy estudiante de medicina de segundo ao y estoy
aqu para realizarle el examen fsico (o entrevistarlo),
como parte de su historia clnica. Tenga en cuenta que a
la vez que yo desarrollo mis habilidades tcnicas, puede
descubrirse informacin nueva e importante para su salud. Ello no debe demorar ms de cuarenta minutos; si
usted est de acuerdo, podemos comenzar.

COMUNICACIN. TICA MDICA. IATROGENIA

A veces, los estudiantes tambin tienen la sensacin


embarazosa de estar usando a los pacientes cuando
atienden objetivos educacionales, y no sus verdaderos
cuidados, repitiendo interrogatorios o exmenes fsicos,
que son en apariencia, innecesarios clnicamente.
Sin embargo, los estudiantes deben tener en cuenta que,
como se dijo anteriormente, pueden descubrir algo importante que no se haya detectado antes; que a la mayora
de los pacientes les agrada tener algo que sea de utilidad
para la enseanza y que muchos pacientes aprecian como
beneficiosos la atencin extra y el tiempo adicional, que
los estudiantes dedican examinndolos u oyendo sus historias.

Comunicacin durante el examen fsico


En esta etapa, como en todas las de la comunicacin,
es preciso lograr la confianza del sujeto y para ello se le
debe tranquilizar e infundirle confianza explicndole previamente la inocuidad del examen, que este ocasionar
la menor molestia posible, as como cada paso siguiente
de la exploracin y la necesidad de su cooperacin en lo
que se le pida que haga, expresando adems, si siente o
no, molestia o dolor en la zona explorada, antes o durante la maniobra.
En la comunicacin con el sujeto, se debe prestar mucha atencin al lenguaje extraverbal, tanto del examinador como del examinado. La persona examinada, como
veremos en captulos posteriores, puede brindar muchos
elementos de su estado emocional a travs del lenguaje
extraverbal. Durante el examen fsico, unas veces un paciente puede decir que no siente dolor, o que es mnimo,
cuando su expresin extraverbal manifiesta lo contrario;
y en ocasiones, un sujeto simulador o histrico expresa
verbalmente dolores y molestias que no estn acordes con
su lenguaje extraverbal.
Por otro lado, el explorador debe ser tambin muy cuidadoso con su lenguaje extraverbal. Nunca debe hacer
gestos que denoten impaciencia, fastidio, aburrimiento,
prisa o que puedan interpretarse como burla. Durante la
realizacin del examen deben evitarse expresiones
extraverbales, contrarias al mensaje oral que, por ejemplo, pretenda tranquilizar al sujeto a travs de la palabra,
negndole importancia a un hallazgo de la exploracin,
despus de un gesto de sorpresa, admiracin o preocupacin por lo encontrado.

La despedida
Una vez terminado el examen fsico o la entrevista
mdica, el examinador debe agradecerle al examinado la
cooperacin prestada, la satisfaccin de poder atenderlo,
estrecharle nuevamente la mano y acompaarlo hasta la
salida.
3

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

TICA MDICA
La tica es la ciencia sobre la moral, su origen y desarrollo,
sus reglas y normas de conducta, los deberes hacia la
sociedad, el estado o una profesin.
La tica mdica es una manifestacin de la tica general. En nuestro medio, es el conjunto de principios y normas que deben regir la conducta de los trabajadores de la
salud, desarrolladas en determinadas actividades profesionales especficas, encaminadas a lograr la preservacin y el mejoramiento de la salud de personas sanas y el
tratamiento adecuado y la recuperacin de personas enfermas, dentro de un marco fraternal y humano, profundamente cientfico.
De acuerdo con esto, la tica mdica no debe ser considerada como una asignatura similar a las otras, dentro
del currculo mdico. Siendo la tica un deber, una obligacin de todo trabajador de la salud se hace imprescindible su aprendizaje en cada asignatura y en cada rotacin, durante todos los estudios de medicina.

TICA EN LA PRCTICA MDICA Y EL EXAMEN FSICO


A travs del lenguaje se pueden violar principios ticos que hay que tener en cuenta durante la entrevista,
porque afectan la comunicacin. Uno de estos principios
es el tratamiento a la persona, acorde con las normas de
educacin formal de la sociedad en que se vive.
En los pases de origen latino como el nuestro, en los
que est bien diferenciado el trato de t y usted, no es
correcto tutear a un adulto que sea mayor que el mdico
o que el estudiante. Tampoco debe tutearse a los integrantes del equipo de salud cuando se est en funciones
de trabajo, incluyendo mdicos, enfermeros, tcnicos y
personal de servicio, aunque tengan similar edad o los
unan lazos de amistad en la vida extralaboral; lo mismo
ocurre con un sujeto al que se conozca su responsabilidad social: profesional relevante, lder de la comunidad,
dirigente religioso, estatal o poltico. No se debe tutear,
adems, cualquier paciente que se atienda por primera
vez, independientemente de su edad, salvo que se trate
de un nio o un adolescente.
Acostmbrese a tratar de usted a todas las personas durante su desempeo laboral como profesional, o
como estudiante, aun aquellas de edad similar o ms
jvenes, incluyendo todos los pacientes, a menos que
tenga mucha relacin de amistad previa, o la persona
insista en que la trate de t. Ello, adems de demostrar educacin formal, denota madurez, seriedad y sentido de la responsabilidad en su trabajo, lo que compensa su juventud y es reciprocado con el respeto de los
dems y un trato acorde con su rol como trabajador de
la salud y no como un estudiante ms o un simple
mediquito joven.
4

Tampoco deben usarse expresiones para dirigirse a un


paciente, como to(a) o abuelo(a), que, aunque son
de uso comn por las nuevas generaciones en nuestro
medio, denotan mala educacin, son irrespetuosas y pueden resultar hasta ofensivas, principalmente en personas
de edad media.
Para el cumplimiento ptimo de la tica mdica en
las instituciones de salud, desde el consultorio hasta el
instituto de investigacin de mayor nivel, debe hablarse
en voz baja y exigir lo mismo a los dems; tambin debe
tenerse la suficiente privacidad, y sin interrupciones innecesarias, tanto para la entrevista, como para el examen fsico. Cuando se realiza este ltimo, el mdico,
desde que es estudiante, debe acostumbrarse a ser cuidadoso y corts, especialmente con los ancianos, ayudndolos por ejemplo, a acostarse o incorporarse en la
camilla. En todo momento debe tener presente el respeto al pudor, sobre todo con las mujeres, usando cortinas
o un parabn, si fuese necesario, y manteniendo tapadas las partes que no sean imprescindibles tener al descubierto para la exploracin que se est realizando. Recurdese siempre explicar previamente todo lo que se
vaya a hacer y tranquilizar al paciente, para lograr la
mayor cooperacin y evitar tensiones y ansiedades, sobre todo cuando se vaya a realizar el examen de las
mamas, de los genitales y los exmenes ginecolgico y
rectal. Es recomendable hacerse acompaar por la enfermera, un familiar cercano o algn otro miembro del
equipo, si la persona a examinar es joven y del sexo
opuesto al del explorador, para evitar situaciones
embarazosas para ambos o que puedan interpretarse
como violacin de la tica mdica.
Con relacin al trabajo de equipo y la tica mdica
hemos querido dejar para ltimo, no por ser menos importante, sino lo contrario, dos cuestiones ticas esenciales en el trabajo mdico: el respeto al nivel jerrquico y
las relaciones interpersonales del equipo de salud, durante el ejercicio de sus funciones, delante o no de los pacientes.
El respeto al nivel jerrquico es esencial en la prctica
mdica. El mismo incluye el respeto y la obediencia a
alumnos de aos superiores, como internos, aunque sean
de edad similar, as como a residentes y especialistas no
docentes. A veces, por ser los alumnos y los internos los
ms jvenes dentro de la organizacin jerrquica del equipo de salud, se juega con ellos y entre ellos y se tratan
con la familiaridad propia de los jvenes; pero este tipo
de relacin interpersonal, en plena actividad laboral y
educativa, y delante de los pacientes, va en contra de su
formacin tica como profesionales y de la tica mdica
del equipo, ya que la mayora de los pacientes se cuestionan si su salud no estar en manos de personas que pueden tratar su problema con la misma poca seriedad y res-

CAPTULO 1

ponsabilidad que muestran en sus relaciones interpersonales.


Por otra parte, por ser los escalones jerrquicos ms
bajos y de menos experiencia, en ocasiones, son subestimados por el personal jerrquico intermedio y no se
tiene en cuenta ni se les ensea con respeto, su papel
dentro del equipo de salud, lo que unido al exceso de
confianza, cuando se requiera la exigencia del cumplimiento del trabajo en un momento determinado, no se
respeta la jerarqua y se trata de imponer por la fuerza,
lo que crea un conflicto en las relaciones del equipo,
que generalmente se desata delante de los pacientes.
Conflictos similares sobre quin debe realizar o no determinado trabajo con el paciente, pueden ocurrir entre
los propios estudiantes.
Lo mismo sucede con las relaciones de los estudiantes
con alumnos y profesionales de enfermera, y con el personal paramdico, como tcnicos, secretarias, personal
de limpieza, etc., en que la falta de respeto mutua cotidiana, se interpreta como tal, cuando se crea el conflicto,
porque una de las partes le reclama responsabilidades a
la otra, entonces se exige el respeto que no se haban ganado y quiere imponerse ahora la jerarqua.
Estos ltimos ejemplos negativos constituyen violaciones mltiples de la tica mdica, porque no solo se
encuentra el paciente en el centro de las mismas, sino
que puede haber violaciones de diferente complejidad
entre los integrantes del equipo que intervengan en ella.
El estudiante por lo tanto, debe aprender desde sus inicios en el trabajo clnico, que los problemas, aunque sean
laborales y estn relacionados o no directamente con la
atencin del paciente, bien entre los propios alumnos o
con algn otro miembro del equipo o trabajador de la
salud, se deben ventilar a solas, alejados de la presencia
de los pacientes.
Otras violaciones de la tica mdica y que, adems,
constituyen iatrogenia son las actitudes negativas del equipo de salud cuando se est en funciones de trabajo, como
hacer comentarios sobre noticias, contar programas
televisivos o sostener conversaciones sobre situaciones
domsticas, o personales como fiestas, etc. ajenas a la
atencin mdica, cuando se est consultando un paciente, realizndole algn proceder, o el sujeto est esperando para ser atendido. La persona siente que no se le presta la debida atencin que merece y teme por las
consecuencias que pueda tener esta actitud poco seria e
irresponsable, sobre su estado de salud.

IATROGENIA
El trastorno iatrognico (del griego iatros: mdico; genus:
origen) es aquel que tiene por causa el propio mdico, o

COMUNICACIN. TICA MDICA. IATROGENIA

en un sentido ms amplio, el que se deriva de la atencin


mdica.
La iatrogenia puede ser psicolgica, cuando daa la
integridad psquica del individuo y sus principios tico-morales, que incluso pueden repercutir en agravamiento de enfermedades orgnicas; y puede ser no psicolgica, cuando daa la integridad fsica del individuo; ejemplo, por la administracin de un medicamento, o por una
operacin mal hecha o excesiva, etctera.
En el Captulo 22 de esta obra, se exponen brevemente los principales mecanismos involucrados en el proceso iatrognico.
En el ejercicio de la clnica, los errores en la comunicacin y la violacin de la tica son causantes de iatrogenia
y, a su vez, cometer iatrogenia de cualquier tipo, es una
violacin de la tica mdica que puede tener incluso
implicaciones jurdicas de gran significacin.
Como iatrogenia por defectos en la comunicacin podemos mencionar las producidas a travs del lenguaje,
tanto verbal como extraverbal, algunos ya mencionados
en este captulo.
Una de las cuestiones que pueden causar iatrogenia
verbal es el uso del lenguaje tcnico en la comunicacin, que no permita que el sujeto entienda adecuadamente el significado del mensaje y lo interprete errneamente, agravando su estado de salud. En otras
ocasiones, el mdico o el estudiante, hacen disertaciones delante de un paciente, sin tranquilizarlo y aclararle
previamente que son puramente acadmicas y ajenas a
su persona o a su estado de salud; lo mismo sucede ante
un hallazgo al examen fsico o en una investigacin, a
veces banal, que con el afn de enseanza del mdico, o
de avidez o demostracin de conocimientos por parte
del estudiante, expresan en presencia del paciente, todo
lo relacionado tericamente con el hallazgo; incluso,
hasta el pronstico o las complicaciones que de l pueden derivarse.
O puede suceder que, tanto el estudiante como el profesional, con el fin de que el paciente conozca su habilidad y competencia diagnstica, le diga a la persona: usted tiene un soplo o usted tiene un bloqueo de rama
derecha, con la falta de tacto y sin la debida prudencia
de explicarle en ambos casos, que el hallazgo puede encontrarse en personas sin enfermedad cardiaca y no tener
repercusin sobre su estado de salud, aunque quizs fuese necesario investigarlo mejor para una mayor tranquilidad.
Otra cuestin relacionada con la iatrogenia a travs
del lenguaje verbal es el uso con el paciente o delante de
este, de trminos mdicos y no mdicos que los enfermos pueden dominar o rechazar socialmente. En el primer caso tenemos por ejemplo, el empleo de la palabra
tumoracin o tumor, que en el lenguaje mdico del
5

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

examen fsico, es sinnimo de aumento de volumen,


pero que en el lenguaje popular significa cncer. Igualmente, en nuestro medio la poblacin conoce el significado de neoplasia (que siempre interpreta como maligna), de leucemia, de cirrosis y de otras muchas,
como demencia e histeria, o mal interpreta aterosclerosis como demencia.
En cuanto a las palabras que se rechazan socialmente
y que a nadie le gusta que se manejen abiertamente estn
tuberculosis, que se sustituye por TB, borracho o
alcohlico, que se sustituyen por etlico y etilismo
crnico, respectivamente; sfilis y sifiltico, por les
y lutico; lepra y leproso, por enfermedad de Hansen
y hanseniano, respectivamente; y otras muchas que se
irn aprendiendo progresivamente en la prctica mdica,

pero que causan iatrogenia, si no se tiene cuidado con el


lenguaje, durante la prctica mdica.
Son tambin causa importante de iatrogenia durante el
examen fsico, realizar las maniobras de una manera brusca, que causen molestias o dolores innecesarios, el no
respetar el pudor o crear situaciones embarazosas para el
sujeto, como se abord anteriormente en el tpico de
tica mdica.
Sera iluso y no corresponde a nuestros objetivos querer agotar el tema, aunque quisiramos terminar este captulo recordando que desde la antigedad ha existido la
preocupacin de que el mdico lejos de curar o mejorar
al paciente consiga lo contrario, como lo atestigua el clsico apotegma latino Primum non nocere. (Primero, no
hacer dao.)

EL EXAMEN FSICO
Y SUS MTODOS BSICOS
DE EXPLORACIN

El examen fsico es la exploracin que practica personalmente el mdico a todo individuo, a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones
fsicas o signos producidos por enfermedad, valindose solo de los sentidos y de pequeos aparatos llevados consigo mismo, como el termmetro clnico, el estetoscopio y el esfigmomanmetro, para mencionar
los ms usuales.
Las cuatro tcnicas bsicas de la exploracin clnica son: la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin.

INSPECCIN
La inspeccin es la apreciacin con la vista desnuda o cuando ms con
la ayuda de una lente de aumento, de las caractersticas del cuerpo en su
superficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles por su
amplia comunicacin exterior, por ejemplo, boca y fauces.
Cuando se realiza el examen fsico como tal, el examinado se colocar de pie, sentado o acostado, de acuerdo con lo que queremos examinar y con las limitantes fsicas o facultativas que este pueda tener, y el
explorador se situar frente al mismo, de espaldas a la luz, si la persona
explorada est de pie o sentada, o al lado derecho si est acostada, cuando el explorador es diestro y al lado contrario cuando el que examina es
zurdo.

TCNICA DE LA INSPECCIN
Orientaciones generales. Tanto en la inspeccin directa o inmediata como
en la mediata o instrumental, es imprescindible una iluminacin apropiada, ya sea esta la natural o solar, o la artificial. Siempre que sea posible, debe preferirse la luz natural, especialmente la reflejada o difusa, ya
que con luz artificial, necesaria en algunas tcnicas de inspeccin, ciertos colores, como el rojo, pueden sufrir modificaciones, y otros, como el
amarillo, pueden pasar inadvertidos. As, de no emplearse la luz natural,
podra desconocerse la existencia de una ictericia por no identificarse el
color amarillo de la piel y mucosas que la caracteriza.
Ejecucin. La inspeccin se realiza en todo momento, aun antes de comenzar el examen fsico como tal, desde el momento en que vemos al
individuo, hasta que termina nuestra comunicacin con l. Para su eje7

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

cucin como operacin siempre deben considerarse las


siguientes invariantes:

PERCUSIN

Aspecto y/o simetra.


Color.
Forma.
Tamao.
Movilidad.

Consiste en la apreciacin por el odo, de los fenmenos


acsticos, generalmente ruidos, que se originan cuando
se golpea la superficie externa del cuerpo.
Este mtodo fue inventado por Leopold Joseph
Auenbrugger a mediados del siglo XVIII y dio lugar a un
enorme progreso en el diagnstico de las enfermedades
del trax, pero desde el advenimiento de los rayos
Roentgen, ha perdido gran parte de su valor, pues ambos
suministran informaciones anlogas, siendo mucho ms
exacta la radiologa, tanto que se ha dicho que los errores
de la percusin son de centmetros, mientras que los de
la radiologa son solo de milmetros.

PALPACIN
Al igual que la inspeccin, la palpacin es uno de los
procedimientos ms antiguos del examen fsico. Ya
Susruta, mdico hind del siglo V, palpaba rutinariamente
el pulso, pero fue Francisco Hiplito Albertini (1726),
quien sistemticamente la practic para el diagnstico de
las enfermedades del pecho.
La palpacin es la apreciacin manual de la sensibilidad, la temperatura, la consistencia, la forma, el tamao, la situacin y los movimientos de la regin explorada, gracias a la exquisita sensibilidad tctil, trmica,
vibratoria y sentidos de presin y estereognsico de las
manos.
Esta apreciacin se realiza en los tegumentos o a travs de ellos, y entonces se denomina simplemente palpacin, o introduciendo uno o ms dedos y aun la mano
por las vas naturales, y entonces se denomina tacto, por
ejemplo, el tacto rectal y el vaginal.

TCNICA DE LA PALPACIN
Orientaciones generales. La palpacin de los tegumentos se practica con la mano desnuda, salvo posibilidades de contaminacin. En cambio, el tacto se realiza
con la mano protegida, ya sea con dedos o guantes de
goma, lubricados para facilitar la penetracin.
Ejecucin. La palpacin puede ser monomanual o bimanual; es decir, con una sola mano o con ambas, bien por
tener que emplear estas ltimas separadas, sobrepuestas
o yuxtapuestas. Tambin puede ser digital, si se requiere
solo del empleo de uno o varios dedos, como en la palpacin del cuello o de los pulsos.
Para su ejecucin como operacin palpatoria de cualquier estructura, a lo largo de todo el examen fsico, siempre deben considerarse las siguientes invariantes:

TCNICA DE LA PERCUSIN
Orientaciones generales. La percusin puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo, con las
manos desnudas o valindose de un instrumento especial
llamado martillo percutor.
La percusin con el martillo se explicar en el captulo
de Exploracin del sistema nervioso y la manual puede ser dgito-digital, digital o la puopercusin.
En la percusin digital el dedo que percute golpea directamente sobre la superficie de la zona explorada, es la de
menos uso, se practica por ejemplo, sobre el crneo y
algunos otros huesos y sobre los msculos, buscando
contracciones anmalas, mientras que en la dgito-digital
el dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedo
plesmetro), situado sobre la superficie que se percute; es
la que ms se practica, por originar el ruido de percusin
ms puro, por realizarse en cualquier regin, y, adems,
por suministrar una sensacin de resistencia en el dedo
interpuesto que, sumada a la sensacin acstica, contribuye a una mejor apreciacin. La puopercusin se caracteriza por percutirse con el borde cubital de la mano
cerrada o puo, generalmente, sobre el dorso de la otra
mano interpuesta. Se practica sobre todo en la regin lumbar para detectar el dolor producido en las afecciones
inflamatorias del rin. Su tcnica se explicar en el captulo de Exploracin del sistema urogenital.
Ejecucin. La tcnica de la percusin dgito-digital requiere algunos sealamientos importantes y su prctica
sistemtica, si queremos obtener valor con su empleo.
El dedo interpuesto o dedo plesmetro puede ser el
del medio o el ndice, apoyado lo suficiente para establecer un contacto ntimo de solo la cara palmar de la
segunda y tercera falanges con la pared. Para ello deben
fijarse estas falanges con una ligera hiperextensin del
dedo que no permita que la primera falange toque la
superficie. Por otra parte, mientras es indiferente colo-

Situacin.
Forma.
Tamao.
Consistencia.
Sensibilidad (dolor y temperatura).
Movilidad.
8

CAPTULO 2

EL EXAMEN FSICO Y SUS MTODOS BSICOS DE EXPLORACIN

car el dedo plesmetro en cualquier direccin, es decir,


con su eje mayor perpendicular, paralelo u oblicuo a la
lnea media, en el trax es preferible la orientacin paralela a los espacios intercostales y sobre ellos, y no
sobre las costillas.
En cuanto a la mano que percute, puede utilizarse el
dedo ndice, el dedo del medio o ambos, pero con el cuidado de ponerlo o ponerlos en posicin de semiflexin,
de tal modo que el borde distal del dedo golpee perpendicularmente sobre las falanges o la articulacin
interfalngica distal del dedo plesmetro.
Al propio tiempo la mueca debe realizar movimientos de extensin y flexin sucesivamente, acompaada
de un muy ligero balanceo del antebrazo y brazo. Solo
deben darse dos golpes sucesivos en el mismo lugar, de
forma que se pueda comparar la percepcin obtenida, con
la de otra zona. Es decir, la secuencia de la operacin
ser:

dera sonoridad normal en el abdomen puede ser


hipersonoro en el trax, como se detallar ms adelante,
en la exploracin de cada zona.
Por ltimo, dedicamos unas palabras de aviso a los
estudiantes:
No deben percutir con las uas largas, al menos la del
dedo percutor, porque al hacerlo puede daarse el dedo
plesmetro con la ua, o bien al sentir dolor, no se golpea
con suficiente fuerza o podra percutirse con el pulpejo
del dedo, con lo que se perdera el valor inestimable del
golpear verticalmente (fig. 2.1).
Tambin deben practicar mucho este ejercicio para
lograr la flexibilidad de la mueca y para ello pueden
percutir los msculos, los huesos, los muebles de la habitacin y practicar con sus compaeros y familiares.

1. Colocar adecuadamente el dedo plesmetro.


2. Colocar en posicin el dedo percutor, tocando ligeramente el lugar donde va a golpearse.
3. Extensin y flexin, extensin y flexin de la mueca,
para el primer y segundo golpes, respectivamente.

Posicin adecuada del dedo plesmetro.


Posicin adecuada del dedo percutor.
Movimientos de extensin y flexin de mueca con ligero balanceo de antebrazo y brazo.
Golpear perpendicularmente con el borde distal del
dedo, sin ua larga.
Dar solo dos golpes en el mismo lugar.
Evaluar el tipo de sonoridad obtenida.

Ntese que el dedo percutor termina prcticamente


sobre el dedo plesmetro, en posicin adecuada para realizar otra secuencia con solo trasladar este ltimo. No
trate de hacer otro movimiento de extensin final, como
si el dedo percutor huyera del dedo plesmetro, porque
ello le resta fluidez a la percusin y entorpece su tcnica.
Por otra parte, los tipos de sonoridades obtenidas de
acuerdo con su tono, de mayor a menor, pueden clasificarse en: timpanismo, hipersonoridad, sonoridad normal, submatidez y matidez. Es timpnico el sonido obtenido cuando se percute un objeto lleno de aire, como el
colchn o una almohada de goma, mientras que la percusin de un objeto slido como la madera, un hueso o el
muslo, se considera mate. Sin embargo, el timbre del sonido a evaluar vara de un lugar a otro, y lo que se consi-

Algoritmo para la ejecucin de la percusin


dgito-digital.

Es justo aclarar que existe una alternativa de percusin para las exploradoras femeninas, que es difcil tengan las uas lo suficientemente cortas, para realizar una
percusin adecuada.
La tcnica consiste en percutir con el borde externo
del pulgar, imprimiendo un movimiento de pronacin de
la mueca de la mano percutora.
Aunque es controversial si el sonido y la sensacin
percutoria obtenidos tienen sus desventajas, comparados
con los de la tcnica clsica, la prestigiosa profesora cubana Dra. Mercedes Batule la ha utilizado con xito durante toda su actividad profesional y educativa.

Fig. 2.1 Mtodo de percusin: a, errneo; b, correcto.


CMO NO SE DEBE PERCUTIR

CMO SE DEBE PERCUTIR

Movimiento del brazo desgarbado


Uas largas

Golpea con el pulpejo del dedo

Buena accin de la mueca


Uas cortas

Dedo plesmetro muy plano

El dedo plesmetro no est


plano sobre la superficie percutida
a

Golpes verticales

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

En la ejecucin de la percusin digital se emplea la misma tcnica de movimientos y posicin del dedo de la mano
que percute, que en la percusin dgito-digital clsica.

Olivas auriculares
Deben ajustar bien a cada conducto auditivo
para evitar escapes sonoros

AUSCULTACIN

ic
Aur

El descubrimiento de la auscultacin y el invento del estetoscopio a principios del siglo XIX por Ren Laennec,
origin una verdadera revolucin en el diagnstico de las
enfermedades del trax (pulmones y corazn), pues una
serie de condiciones patolgicas irreconocibles en vida
fueron fcilmente individualizadas por este mtodo de
exploracin; por ejemplo: bronquitis, enfisema pulmonar,
neumona, pleuresa, lesiones valvulares cardiacas, pericarditis, etctera.
A pesar del tiempo transcurrido y del advenimiento de
otros mtodos modernos con una finalidad ms o menos
similar, como el registro grfico de los fenmenos acsticos, la auscultacin contina siendo uno de los mtodos fundamentales del examen fsico de los sistemas
cardiovascular y respiratorio.
La auscultacin consiste en la apreciacin con el sentido del odo, de los fenmenos acsticos que se originan
en el organismo, ya sea por la actividad del corazn (auscultacin cardiovascular), o por la entrada y salida del
aire en el sistema respiratorio (auscultacin pulmonar), o
por el trnsito en el tubo digestivo (auscultacin abdominal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultacin
fetal, articular, etc.).
En otras palabras, en la auscultacin intervienen tres
factores: el rgano receptor de la audicin, la naturaleza
y caracterstica de los fenmenos acsticos auscultables
y los mtodos tcnicos que se utilizan para escuchar.
Hay dos mtodos para auscultar: la auscultacin inmediata y la auscultacin mediata.

Auscultacin inmediata
Se realiza aplicando directamente el odo contra la superficie cutnea, generalmente con la sola interposicin
de una tela fina de algodn o hilo y nunca de seda u otro
tejido que pueda generar ruidos. Debe realizarse la suficiente presin para que el pabelln de la oreja se adapte
en todo su contorno formando una cavidad cerrada.

Auscultacin mediata
Se efecta interponiendo entre el odo y la superficie
cutnea un pequeo instrumento denominado estetoscopio, que se adapta perfectamente al conducto auditivo externo y a la piel de la regin. El estetoscopio puede ser
monoauricular, como los que se emplean en obstetricia
para auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que
se utilizan en la auscultacin de los diferentes sistemas.
10

ula

res

Tubos de goma
o plstico
Deben ser menores
de 30 cm de largo
Diafragma
Para los sonidos
de tono alto

Campana
Para los sonidos
de tono bajo

Pared corporal
Los sonidos corporales (pulmonares, cardiacos, vasculares, intestinales)
se trasmiten a los odos, mientras se bloquean los ruidos ambientales
Fig. 2.2 Estetoscopio biauricular.

Las tcnicas de la auscultacin sern detalladas en los


captulos dedicados a estos sistemas, especialmente el
dedicado a la exploracin cardiovascular.
Estetoscopio biauricular
Es el ms comn de los instrumentos usados para la
trasmisin de los ruidos cardiacos desde la caja torcica
al odo (fig. 2.2).
Existen varios tipos de estetoscopios, y es indispensable tener un conocimiento bsico de las propiedades de
cada uno. Dado que estos poseen ciertas particularidades, conviene familiarizarse con un tipo determinado y
emplearlo la mayora de las veces.
Piezas auriculares. Para que el sonido se trasmita por el estetoscopio, el sistema debe ser hermtico, ya que cualquier solucin de continuidad atena mucho los sonidos. Por lo tanto,
es importante que las piezas auriculares sean de tamao y
forma adecuados y que ajusten bien al odo; el eje que une
ambas piezas auriculares debe ser lo suficientemente elstico
como para mantenerlas firmemente colocadas.
Tubos de goma. Cuanto ms corto sea el sistema de tubos, tanto ms eficiente ser el estetoscopio. Al aumentar la longitud de aquellos disminuye la fidelidad del estetoscopio para trasmitir los sonidos de alta frecuencia
(por encima de los 100 ciclos por segundo).
Receptores. Existen dos tipos bsicos de receptores, el
de campana y el de diafragma. El primer tipo puede tener

CAPTULO 2

diferentes formas y tamaos. Cuanto mayor es el dimetro de la campana, los sonidos de tono bajo se trasmiten
con mayor facilidad. Sin embargo, es difcil colocar la
campana de gran dimetro sobre el trax de pacientes
delgados y de nios. Tiene mayor aceptacin la campana
de 2,5 cm de dimetro, cuyo tamao es adecuado y resulta lo suficientemente pequea como para adaptarse con
exactitud a la pared.
Utilizado correctamente, el receptor de campana es el
ms conveniente para captar los sonidos de tono bajo.
El receptor tipo Bowles tiene un diafragma rgido de
bakelita. Es de tamao variable, pero el ms comn es de
3,9 cm de dimetro. Tiene una frecuencia natural relativamente alta que refuerza los sonidos de frecuencia alta,
pero lo hace con una prdida global de sensibilidad, especialmente notable en los sonidos de menos frecuencia.
Este receptor es adecuado para auscultar soplos y ruidos
de tono alto. Comparando el receptor de campana con el
de diafragma, la prdida de sensibilidad de este est compensada por la ventaja que significa su mayor dimetro.
La mayora de las veces hay que utilizar, al auscultar,
los dos tipos de receptores: la campana, para la auscultacin general y para las frecuencias menores, y el diafragma
para las frecuencias mayores.
Casi todos los estetscopos modernos tienen receptores que renen la campana y el diafragma. Se han perfeccionado los modelos Rappaport y Libman, que tienen
bastante fidelidad.
Estetoscopio amplificador
Tiene un valor definido para determinados pacientes y
para algunos mdicos. Es de utilidad para personas de
audicin defectuosa, pero no debe reemplazar de ningn

EL EXAMEN FSICO Y SUS MTODOS BSICOS DE EXPLORACIN

modo el ambiente silencioso indispensable para auscultar. La mayora de los soplos de importancia pueden ser
auscultados sin necesidad de un amplificador. Los
estetoscopios amplificadores con filtro son muy tiles para
el adiestramiento personal o para la docencia. Con cualesquiera de los sistemas de amplificacin, el sonido puede
ser muy diferente del comnmente escuchado con el estetoscopio biauricular. El mdico debe conocer bien su
aparato y ser capaz de diferenciar los artificios inherentes al instrumento, de los que resulten de problemas tcnicos y mecnicos.

TCNICA DE LA AUSCULTACIN
En la ejecucin de la auscultacin como operacin debe
considerarse lo siguiente:
Colocacin correcta del auricular al auscultar.
Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el
pulgar y el ndice o el dedo del medio).
Calentar por friccin el diafragma si es necesario.
Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos.
Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos.
Las caractersticas de los sonidos a tener en cuenta
durante la auscultacin, como intensidad, tono, timbre y
otras, sern tratadas en el captulo sobre la exploracin
del sistema cardiovascular, en esta misma Seccin.
Es necesario aclarar como colofn, que no todas las
tcnicas incluyen los cuatro mtodos bsicos de exploracin. Por ejemplo, en el examen de los aspectos psquicos, de la actitud y la marcha, solo utilizamos la tcnica
de la inspeccin.

11

EXAMEN FSICO GENERAL.


SUS TCNICAS DE EXPLORACIN

El examen fsico completo, desde el punto de vista didctico y de registro escrito, consta de tres partes:
1. Examen fsico general.
2. Examen fsico regional.
3. Examen fsico por sistemas.
En este captulo explicaremos las tcnicas del examen fsico general,
que a su vez se subdividen en la exploracin de:
Marcha, biotipo, actitud y facies.
Talla, peso y temperatura.
Piel, mucosas y fanera (pelo y uas).
Tejido celular subcutneo y panculo adiposo.

MARCHA, BIOTIPO, ACTITUD Y FACIES


Durante la inspeccin, desde el primer momento del encuentro con la
persona y el establecimiento de la comunicacin, deben observarse estos detalles, por separado y en su conjunto, que permitan arribar a conclusiones.

MARCHA
El primero de los datos que recogemos por la inspeccin general es si el
individuo deambula ms o menos libremente, o si por el contrario, est
limitado, en mayor o menor grado, u obligado a permanecer sentado o en
cama, cuando el examen se realiza en el hogar o en el hospital. Observe los
movimientos de la persona, desde su entrada en la habitacin, para evaluar
los movimientos groseros de la marcha y la postura. Usted debe evaluar,
adems, si la persona experimenta dificultad o dolor cuando se para o se
sienta, para realizar o no posteriormente un examen ms especfico.
Tambin debe precisar si existen movimientos anormales que puedan
indicar disfuncin (tics, temblores, espasticidad, etc.), que sern estudiados en la Seccin de Propedutica Clnica.
Para un examen ms especfico pida a la persona que camine para
detallar la funcin motora de movimientos groseros (marcha, postura,
estancia) y la amplitud de movimiento de las articulaciones usadas para
caminar.
12

CAPTULO 3

EXAMEN FSICO GENERAL. SUS TCNICAS DE EXPLORACIN

La marcha normal es suave, usualmente acompaada


de balanceo simtrico de los brazos. Cuando el caminar es
normal, el taln debe tocar gentilmente el suelo con la rodilla extendida. El paso debe entonces transferirse armnicamente a lo largo del pie hacia el metatarso. Con la rodilla
ligeramente flexionada, el pie debe levantarse del suelo.
Los movimientos al caminar deben ser coordinados.

BIOTIPO O HBITO EXTERNO


Pasemos ahora a estudiar, tambin por la inspeccin
general, la conformacin corporal del sujeto, su hbito
externo, lo que nos lleva a confrontar el importante problema de la constitucin individual. En este momento solo
haremos una breve alusin a esta trascendental cuestin
a la que, por su importancia, consagraremos un estudio
especial, en la Seccin de Propedutica Clnica.
Si observamos con atencin la conformacin corporal
o hbito externo de los distintos individuos, comprobaremos que pueden separarse en tres grandes grupos: Unos
presentan, por lo general, poca estatura, son ms bien
gruesos y corpulentos, tienen cuello corto, trax ancho,
ngulo costal epigstrico muy abierto, obtuso, musculatura bien desarrollada y extremidades relativamente
pequeas: son los brevilneos, megalosplcnicos (del griego megas: grande; esplangkhnon: vscera), pcnicos (del
griego pyknus: espeso, condensado) o hiperestnicos (del
griego hyper: exceso; sthenos: fuerza) (fig. 3.1). Otros
son, generalmente, ms altos, delgados, de cuello y trax
alargados, ngulo costal epigstrico cerrado y agudo, musculatura pobre y extremidades largas: son los longilneos,
microsplcnicos o astnicos (del griego a: privativo;
sthenos: fuerza) (fig. 3.2).
Finalmente, los normolneos, normosplcnicos o
estnicos, constituyen el grupo intermedio con una conformacin corporal armnica (fig. 3.3).
Fig. 3.1 Tipo brevilneo.

Fig. 3.2 Tipo longilneo.

Tipologa tan marcadamente diferente hace presumir,


como confirmaremos despus en el Captulo 24 de la
Seccin II, una facilidad o predisposicin distinta para
contraer las enfermedades, as como una desigual resistencia frente a las mismas.

ACTITUD
La postura, actitud o estancia se refiere a la posicin
que asume el individuo cuando est de pie o sentado y
tambin, acostado.
La actitud adoptada cuando la persona est acostada
(llamada actitud en el lecho) es variable dentro de la
normalidad y su importancia radica en las actitudes patolgicas que puede asumir un paciente encamado, por lo
que su exploracin ser descrita en la Seccin de Propedutica Clnica.
Fig. 3.3 Tipo normolneo.

13

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

estudio realizado en 700 estudiantes de la Universidad


de Harvard, y que evala el aspecto de la cabeza, el trax, el abdomen y las curvaturas de la espalda.
Los tipos posturales son los siguientes (fig. 3.5):

Oreja
Hombro

Glteos
Cadera

Rodilla

Lnea vertical
de gravedad

Tobillo
a

Fig. 3.4 Alineacin normal en la actitud de pie: a, de frente;


b, de perfil.

Actitud de pie. La buena postura o actitud de pie normal


se caracteriza por una alineacin adecuada de las partes
del cuerpo.
Para ello pida a la persona que se pare frente a usted
y a una distancia de unos 2 m evale la alineacin y
simetra de los hombros, crestas iliacas y rodillas, que
deben estar al mismo nivel, respectivamente. Despus
pdale que se pare de perfil. La alineacin es normal si
en posicin lateral puede trazarse una lnea imaginaria
que pase por el lbulo de la oreja, el hombro, la cadera,
el trocnter femoral, el centro de la rodilla y delante del
tobillo (fig. 3.4).
En esta misma posicin tambin se puede evaluar el
tipo de postura, basada en la Clasificacin de Tipos
Posturales, de Lloyd T. Brown, obtenido por este en un
Fig. 3.5 Tipos posturales: a, excelente; b, buena; c, pobre;
d, mala.

Tipo A: excelente
1. Cabeza erecta. Mentn saliente. Alineacin perfecta
de la cabeza con relacin al hombro, cadera y tobillo.
2. Trax alto y abombado. El esternn es la parte ms
anterior del cuerpo.
3. Abdomen inferior hacia dentro y plano.
4. Las curvaturas de la espalda estn dentro de lmites
normales.
Tipo B: buena
1. Cabeza ligeramente hacia delante.
2. Trax ligeramente bajo.
3. Abdomen inferior hacia dentro, pero no plano.
4. Las curvaturas de la espalda ligeramente aumentadas.
Tipo C: pobre
1. Cabeza hacia delante.
2. Trax plano.
3. Abdomen relajado. Es la parte del cuerpo ms prominente.
4. Las curvaturas de la espalda exageradas.
Tipo D: mala
1. Cabeza exageradamente hacia delante.
2. Trax deprimido (enterrado).
3. Abdomen completamente relajado y protuberante.
4. Las curvaturas de la espalda extremadamente exageradas.
Por lo general, los normolneos adoptan como tipo
postural el tipo A; los brevilneos, el tipo D, y los longilneos, los tipos B o C.
Las desviaciones de una buena postura pueden estar
influidas por hbitos (estaciones de pie prolongadas, cada de los hombros o sentarse en posicin inclinada).
Las posturas anormales generalmente obedecen a enfermedades neurolgicas o musculosquelticas y de otros
sistemas (ejemplo: respiratorio, cardiovascular).
Un examen ms minucioso de la actitud de pie se
realiza durante la exploracin del sistema osteomioarticular. Para ms detalles ver los captulos 7 y 13 de esta
Seccin.

FACIES

14

As se denomina el aspecto y la configuracin de la


cara, la expresin facial o fisionmica de la persona.
Ante todo debemos evaluar la simetra facial, tanto
esttica como en movimiento, comparando el lado dere-

CAPTULO 3

cho de la cara con el izquierdo, evaluando las arrugas de


la frente, las cejas, los prpados, los ojos, los surcos
nasogenianos y las comisuras labiales.
Si no hay ninguna asimetra, una mirada amplia, abriendo totalmente los ojos cuando habla, puede expresar ansiedad; el ceo fruncido y estrechar los prpados, denota disgusto; una mirada evasiva puede denotar timidez o tristeza.
La expresin facial que recogemos en el registro escrito
de facies puede ser entre otras: tensa o ansiosa,
interrogadora, colrica, alegre, triste, adolorida, inexpresiva, etc., aunque es preferible su descripcin objetiva,
seguido del significado que a nuestro juicio denota.
Los estados de nimo como ansiedad, disgusto o clera y
tristeza se detectan no solo por la expresin facial, sino por
la forma de caminar, la postura y la forma de hablar.
La tristeza se manifiesta con un paso lento y penoso al
andar, deja caer la cabeza, hunde los hombros, postura
indiferente y mirada evasiva. Cuando habla lo hace en el
punto final de la inspiracin.
El sujeto con disgusto o clera tiene un paso vivo y
enrgico, al sentarse cruza y mueve las piernas o las estira, cierra los puos, ceos fruncidos, mirada desafiante y
habla con fuerza durante la espiracin.
La ansiedad, por su parte, se manifiesta por un paso
rpido, pero inseguro; la postura es rgida al sentarse, se
frota las manos o se seca el sudor; uas comidas; mirada
amplia, abriendo los ojos; y habla en el punto ms alto de
la inspiracin.

TALLA, PESO Y TEMPERATURA


El peso y la talla son las medidas antropomtricas de exploracin obligada en el examen fsico de toda persona.
Ello forma parte de los parmetros necesarios para evaluar el estado nutricional y metablico del individuo.
El equipamiento necesario para realizar estas mediciones consta de: una cinta mtrica y una balanza o pesa,
de preferencia con escala de barra, y que puede tener incorporado o no un tallmetro.

TALLA
El registro de la talla en el adulto joven puede hacerse
una vez, pero es necesario explorarla peridicamente desde el nacimiento hasta la adolescencia, para evaluar su
crecimiento, as como en las personas de la tercera edad,
para evaluar el acortamiento debido a estrechamiento de
los discos intervertebrales o a fracturas compresivas.
La talla se usa, adems, para estimar el peso ideal e interpretar otros datos o determinar otros valores como, por ejemplo, la arquitectura corporal y el rea de superficie corporal.
Para tomarla, pdale a la persona que se pare erecta,
sin zapatos, de espaldas a la pared donde se ha fijado o
dibujado una cinta mtrica, o al tallmetro de la balanza.
Asegrese que los pies estn unidos por los talones y que

EXAMEN FSICO GENERAL. SUS TCNICAS DE EXPLORACIN

estos, los glteos, los hombros y la cabeza, estn tocando


la pared o el tallmetro. Registre la medida de la altura en
centmetros. Si la escala est en pulgadas llvelo a centmetros multiplicando la cifra por 2,5.
Usar el tallmetro de la balanza para medir la talla es
menos seguro que la cinta, pero ms seguro que preguntarle a la persona cunto mide.
Si el examinado no puede sostenerse de pie, mida la
talla en posicin supina, con el cuerpo totalmente extendido, con una cinta mtrica, desde los talones al extremo
de la cabeza.

PESO
El peso debe medirse y registrarse en todos los encuentros. El hecho de ganar o perder peso, debe ser un
indicador importante de salud o enfermedad. A menudo,
la dosificacin de los medicamentos dependen del peso.
Algunos autores aceptan como regla general para el
clculo del peso que normalmente debe corresponder a un
individuo (peso ideal), la siguiente: el peso ideal es igual a
tantos kilogramos como centmetros sobran de 100 en la
talla del sujeto (Frmula de Broca), admitindose un margen de desviacin normal hasta de 10 kg y precisndose
que el peso debe ser algo menor en la mujer.
Las tablas de peso estandarizadas recomiendan los
valores de peso ideal, de acuerdo con la talla, la edad, el
sexo y la arquitectura o complexin corporal, que puede
ser pequea, mediana y grande (tablas 3.1, 3.2 y 3.3).
Tabla 3.1 Peso y talla normales. Edad: 6 meses
a 20 aos
Edad
(en aos)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

15

Varones

Hembras

Talla
(en cm)

Peso
(en kg)

Talla
(en cm)

Peso
(en kg)

66
74
84
92
99
107
115
120
125
129
135
139
145
150
158
162
168
170
172
175
175

7,7
9,5
11,8
14,0
15,9
17,2
19,5
22,6
25,0
27,7
30,4
34,0
36,8
40,9
46,8
50,8
57,2
60,4
62,7
62,7
63,2

66
76
84
92
99
104
112
120
125
129
135
139
145
152
158
160
162
162
165
165
165

7,1
9,0
11,3
13,6
15,4
16,8
19,5
21,3
24,5
27,2
30,4
33,6
37,2
42,7
47,7
50,8
53,1
55,4
56,3
57,2
57,2

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Tabla 3.2 Peso ideal para mujeres. Edad: 25 aos y ms


Talla (cm)
(con zapatos)

150
152
155
158
160
162
165
168
170
172
175
178
181
183

Constitucin y peso (kg)


(usualmente vestidas)
Pequea

Mediana

Grande

47,3-50,4
47,7-51,3
48,6-52,2
49,9-53,6
51,3-55,0
52,7-56,8
54,0-58,1
55,9-59,9
57,2-61,7
58,6-63,2
60,4-65,0
61,7-66,7
63,1-68,3
64,2-69,5

49,9-53,6
50,8-54,4
51,7-55,4
53,1-56,8
54,5-58,1
56,3-60,0
57,7-61,3
59,1-63,8
60,9-65,4
62,2-66,7
64,2-68,7
65,8-70,3
67,2-71,7
68,7-74,1

53,1-57,5
54,0-58,6
55,0-59,5
56,3 61,3
57,7-62,7
59.5-64,5
60,4-65,8
62,7-68,3
64,5-69,9
65,8-71,8
67,6-73,6
69,1-75,3
70,3-76,8
72,7-79,1

Tabla 3.3 Peso ideal para hombres. Edad: 25 aos y ms


Talla (cm)
(con zapatos)

158
160
162
165
168
170
172
175
178
181
183
185
188
191

Constitucin y peso (kg)


(usualmente vestidos)
Pequea

Mediana

Grande

52,7-56,8
54,0-58,1
55,4-60,0
57,2-61,7
58,6-63,1
60,4 65,0
61,7-66,7
63,8-68,7
65,4-70,4
67,2-72,1
69,0-74,5
71,3-76,8
74,1-79,5
76,3-82,0

56,3-60,4
57,7-61,7
59,0-63,7
60,9-65,4
62,2-66,7
64,1-68,7
65,8-70,9
67,6-72,7
69,5-74,5
71,3-76,3
73,7-78,6
75,4-80,9
77,7-53,6
80,0-85,9

59,5-64,5
60,4-65,4
62,2-67,7
64,2-69,5
65,8-71,2
67,6-73,5
69,9-75,4
71,3-77,2
73,2-79,5
75,0-81,7
76,8-84,0
79,1-86,5
81,3-89,2
83,6-91,8

La arquitectura o complexin corporal se obtiene dividiendo la talla entre la circunferencia de la mueca,


tambin en centmetros.
La circunferencia de la mueca se mide colocando la
cinta mtrica alrededor de la mueca, donde esta se une
al proceso estiloideo.
Talla/Circunferencia mueca
Hombres
Mujeres
> 10,4
9,6-10,4
< 9,6

> 11
10,1-11
< 10,1

Complexin
corporal
Pequea
Mediana
Grande

16

Para proceder al pesaje siga las orientaciones siguientes:


1. Obtenga el peso en una balanza, preferentemente de
escala de brazo (las pesas de brazo son ms seguras
que las pesas de bao), con el individuo descalzo, con
la menor ropa posible, despus de evacuar la vejiga y
si se puede, despus de la defecacin, pero nunca despus de comer.
Existen pesas de cama para los pacientes inmviles.
2. Registre el peso en kilogramos.
Si la escala est en libras haga la conversin dividiendo estas por 2,2. Un peso mayor del 10 %, por encima
o por debajo del peso ideal se asocia a disfuncin
nutricional.
3. Registre junto al peso actual, el peso habitual que refiere la persona y el peso ideal, de acuerdo con la talla.
4. Estandarice el proceder lo ms posible. El pesaje
seriado, tales como el diario, en los ingresos hospitalarios, debe obtenerse a la misma hora cada da y usando la misma cantidad de ropa.

MEDICIN DE LA TEMPERATURA CORPORAL


Se sospecha que una persona tiene o no aumento de la
temperatura corporal palpando su piel con el dorso de la
mano en distintas regiones: frente, cuello, tronco, extremidades.
Pero la temperatura corporal se determina leyendo la
medida registrada en un termmetro, que puede ser el
clsico termmetro clnico de cristal, que contiene mercurio (Hg) en su interior, un termmetro electrnico o
utilizando un monitor asociado con un termostato de
termodilucin, tal como el que acompaa a un catter
implantado en la arteria pulmonar o a un catter Foley.
Los termmetros clnicos de cristal son llamados de
mxima, porque cuando el mercurio asciende hasta la
mxima temperatura marcada, permanece all hasta que
sea bajado mecnicamente.
Los termmetros electrnicos son los ms seguros y
se prefieren a los de cristal, porque tienen menos posibilidad de contaminacin cruzada, debido a la cubierta desechable que se utiliza en cada toma.
Para una lectura confiable, estos instrumentos deben
usarse y leerse correctamente.
La escala de los termmetros es variable. La ms universalmente aceptada y que se usa en Cuba es la de Celsio
o de grados centgrados (C), en que el termmetro se
divide en grados y dcimas de estos. Ellos solamente estn marcados de 34-42 C, que son los lmites que las
necesidades clnicas habituales requieren. En los pases
sajones se usa la escala de grados Fahrenheit (F), que
debe conocerse, pues en algunos casos de exploracin de
la temperatura en clnica (prueba de Tomkins o curva tr-

CAPTULO 3

mica basal mensual en la mujer) es aconsejable dado que


pequeas variaciones son ms ostensibles en ella.
La correspondencia entre ambas escalas es fcil de
saber, teniendo en cuenta que los 100 grados de la escala
centgrada (100 C) corresponden 180 grados de la de
Fahrenheit (180 F), ya que esta ltima se extiende de
0 F a 212 F, pero el 0 de la centgrada equivale a 32
de la de Fahrenheit.
Para convertir grados Fahrenheit (F) a Celsio o centgrados (C) resolvemos:
Temperatura en F 32 5
9
Y para convertir grados centgrados (C) a Fahrenheit
(F):
T (C) 9
5

+ 32

La fraccin 5 9 surge de la equivalencia


9
5
100 180 entre los grados Celsio y Fahrenheit.
180
100
La temperatura puede tomarse en diferentes lugares
del cuerpo, tales como la boca, el recto, la axila, la regin
inguinal y la vagina.
Axilas. La temperatura axilar es la ms usada en Cuba,
pero su prctica debiera abandonarse por lo inexacta, y
sustituirse por la temperatura bucal. El mtodo axilar se
prefiere para los nios, porque es menos peligroso que
los otros mtodos.
En la axila, previa a una buena comprobacin de la sequedad de la misma, el termmetro debe dejarse, por lo
menos de 5-10 min.
Boca. La temperatura bucal, la ms difundida en los pases sajones, es ms exacta que la anterior y debe usarse
cada vez que el mdico quiera saber con certeza cul es
la temperatura real del sujeto. El termmetro debe dejarse en la boca unos 5 min, aunque el fabricante puede
sealar menos tiempo. Requiere un termmetro para
cada paciente en los centros hospitalarios y para cada
persona, mientras est enferma en su domicilio. El termmetro debe lavarse y mantenerse en alcohol de 70
alrededor de 10 min.
El mtodo oral puede usarse en personas vigiles, alertas,
que son cooperativas y mayores de 6 aos de edad. La
persona debe ser capaz de respirar por la nariz y no debe
presentar ninguna enfermedad oral o ciruga bucal reciente.
Recto. La temperatura rectal, muy difundida en Europa,
se considera la ms exacta de todas, pero tambin la ms
invasiva, incmoda y embarazosa, por lo que se usa poco

EXAMEN FSICO GENERAL. SUS TCNICAS DE EXPLORACIN

en Cuba. Requiere termmetros especiales, rectales. Ella


debe usarse en los nios por debajo de 6 aos o en cualquier persona en estado confusional, presta a actividad
convulsiva, en los comatosos o entubados. Algunos autores consideran que los termmetros rectales no deben
insertarse en nios menores de 2 aos, por la posibilidad
de perforacin rectal. Tambin est contraindicado despus de algunas operaciones, como la de hemorroides y
la reseccin abdominoperineal, y en las personas con enfermedad cardiaca, porque la estimulacin rectal puede
provocar efectos tipo maniobra de Valsalva.
Es imprescindible su uso, cuando se est sometiendo a la
persona a un proceso de hipotermia teraputica. Para esto
ltimo existen termmetros electrnicos, de inscripcin
y registro grfico de la temperatura.
Ingle. La temperatura inguinal, se usa sobre todo en nios y enfermos muy debilitados; tiene todos los inconvenientes de la temperatura axilar, aumentados. Es muy poco
exacta. Requiere flexionar el muslo sobre el abdomen y
mantenerlo en esa posicin mientras se toma.
Las temperaturas difieren en dependencia del sitio de la
medicin. Por ejemplo, las temperaturas rectales son habitualmente 0,4 C (0,7 F) ms altas que las temperaturas
orales, mientras que las temperaturas axilares son 0,6 C
(1 F) ms bajas que las temperaturas orales.
La temperatura bucal de una persona sana es de 37 C.
La temperatura inguinal o axilar de una persona sana
es de 0,4-0,6 C menor; es decir, alrededor de 36,5 C.
La temperatura rectal o vaginal de una persona sana es
de 0,4-0,5 C mayor que la bucal; es decir, alrededor de
37,5 C.
La temperatura axilar no debe rebasar los 37 C, siendo la bucal hasta de 37,3 C y la rectal de hasta 37,5 C.
Cabe sealar que en un cierto nmero de sujetos sanos
la temperatura axilar excede de 37 C.
Esta floridez trmica ha sido sealada por Czpai (entre 22 000 sujetos examinados) en 45 % de los hombres
y 54 % de las mujeres.
Fisiolgicamente la temperatura experimenta variaciones hasta de 0,8 C durante las 24 h del da, con un mximo entre las 5 y las 8:00 p.m. y un mnimo, alrededor de
las 4:00 a.m. Las personas que trabajan de noche tienen
esta variacin diaria invertida. La alimentacin y el ejercicio muscular aumentan la temperatura, proporcionalmente a la intensidad del ejercicio realizado.
La temperatura debe tomarse siempre en ayunas, antes del almuerzo, por la tarde, antes de la comida, por la
noche y por la madrugada.
No debe tomarse la temperatura en el perodo digestivo, pues ello producir una elevacin de la misma por
la digestin, ni tampoco debe tomarse en la boca cuando se acaba de ingerir una bebida caliente o fra; ni en
17

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

la axila o superficie cutnea, cuando se han mantenido


en ellas bolsas calientes o fras. La administracin de
oxgeno con mscara puede tambin afectar la
confiabilidad de la lectura bucal, porque el oxgeno
inhalado tiene un alto contenido en agua que puede enfriar la mucosa oral.
Cuando existe un proceso febril que as lo requiera, la
temperatura debe tomarse cada 4 h.

Para una medicin confiable, el termmetro debe insertarse adecuadamente y dejarlo en su sitio por el tiempo requerido. Numerosos estudios estiman que el tiempo
ptimo de mantener los termmetros de cristal en su sitio
es 8 min.
Las lecturas del termmetro electrnico requieren mucho menos tiempo, a menudo solo 10 s. Los termmetros
de cristal rectales pueden dejarse en el lugar por 3 min.

Gua para la medicin axilar de la temperatura corporal


1. Prepare el equipo:
a) Termmetro de mercurio (Hg) o de cristal. Si el termmetro se guarda en una solucin desinfectante, lmpielo
con una tela, o enjuguelo con agua fra. Squelo desde el final del bulbo hasta el final de la parte roma rotando
la tela para cubrir toda la superficie.
Si la lectura en el termmetro es mayor de 35 C, 95 F, agtelo hacia abajo. Para ello sostenga el termmetro
con su dedo ndice y del medio y agtelo balanceando la mueca.
Tenga cuidado de no romper el termmetro, agitndolo muy cerca de una superficie dura. (bur, mesa, camilla).
b) Termmetro electrnico. Desconctelo de la unidad de carga de la batera. Cubra el metal comprobador con una
cubierta plstica desechable y colquelo firmemente dentro de la cubierta, hasta que esta caiga en su lugar.
2. Inserte el termmetro:
a) Exponga la axila y site la punta del termmetro en el hueco axilar. Doble el brazo cruzado sobre el pecho y
mantngalo en su lugar.
Los grandes vasos sanguneos de la zona reflejan el calor interior corporal.
b) Mantenga en su lugar el termmetro de cristal, por 8-10 min y el electrnico, de acuerdo con las instrucciones
del fabricante, habitualmente hasta or una seal.
Aunque el tiempo ptimo de permanencia del termmetro de cristal es de 8 min, a menudo el pico de temperatura se registra despus de 4-5 min.
3. Lea el termmetro:
a) Termmetro de cristal. Retire el termmetro y limpie cualquier secrecin con una tela, desde el final hacia el
bulbo. Sostenga el termmetro a nivel de los ojos y lea al final de la columna de mercurio.
b) Termmetro electrnico. Retire el termmetro y observe la lectura digital que se muestra.
4. Guarde el termmetro:
a) Termmetro de cristal. Lvelo con agua jabonosa; entonces, squelo y devulvalo a la sustancia desinfectante
o al estuche protector, despus de bajarlo.
b) Termmetro electrnico. Qutele la cubierta de plstico desechable y regrese la unidad del termmetro al
cargador de batera.

Gua para la toma rectal de la temperatura corporal


1. Prepare el equipo:
a) Use un termmetro rectal, de cristal o electrnico. Prepare el termmetro rectal utilizando el mismo proceder
que para el termmetro oral.
Si el termmetro es electrnico, recuerde que hay que insertarle una cubierta desechable, para mantenerlo
asptico.
b) Lubrique el termmetro con vaselina hidrosoluble antes de insertarlo.
2. Inserte el termmetro:
a) Ponga al paciente de lado, con las rodillas ligeramente flexionadas. Exponga el ano separando los glteos.
b) Inserte el termmetro 1,5-4 cm. Nunca fuerce la insercin, porque puede provocarse una herida o una perforacin. Tenga presente, adems, no insertarlo dentro de heces.
c) Mantenga el termmetro de cristal por 3 min y el electrnico, de acuerdo con las instrucciones del fabricante.
3. Complete el proceder:
Seque el termmetro y siga el procedimiento usual para la lectura de la temperatura axilar.

18

CAPTULO 3

EXAMEN FSICO GENERAL. SUS TCNICAS DE EXPLORACIN

Gua para la toma bucal de la temperatura corporal


1. Prepare el equipo:
a) Use un termmetro de cristal o electrnico y siga el mismo proceder de preparacin del equipo que se hara para
el termmetro en la toma axilar.
Antes de la insercin del termmetro de cristal deben removerse las soluciones de gusto desagradable. Limpie de
lo limpio a lo sucio para mantener la asepsia. El bulbo debe estar bien limpio, porque este ir dentro de la boca.
2. Coloque el termmetro:
a) Pdale al examinado que abra la boca y coloque la punta del termmetro en la bolsa sublingual derecha o izquierda
(a cualquier lado del frenillo) e instryalo para que lo mantenga debajo de la lengua.
b) Mantenga el termmetro de cristal en su lugar por 5-10 min y el electrnico, de acuerdo con las instrucciones
del fabricante.
3. Complete el proceder:
Seque el termmetro y siga el procedimiento usual para el termmetro usado en las tomas axilares.

PIEL, MUCOSAS Y FANERA (PELO Y UAS)


Orientaciones generales
Explore la piel, membranas mucosas, el pelo y las uas
utilizando como tcnicas bsicas la inspeccin y la palpacin.
Debe equiparse, adems, de una cinta o regla mtrica,
para medir las lesiones de la piel, y de guantes para la
palpacin, si es necesario precaver el contacto con lquidos corporales. Inspeccione la piel y el pelo meticulosamente, a fondo, de la cabeza a los pies.
La inspeccin general de los tegumentos, al igual que
para la inspeccin de cualquier otro aspecto, debe hacerse en un local con temperatura adecuada (20-25 C)
y con suficiente iluminacin difusa, natural o artificial
de tipo natural, que permita evaluar fielmente los colores y asegure un examen efectivo y meticuloso. En ciertos casos es til tambin el examen a la luz incidente o
tangente, porque se hacen as ms aparentes ciertos detalles.
Los locales con temperatura inferior a la indicada dan
lugar a la aparicin de palidez, horripilacin (erizamiento), temblores, etc.; y aquellos con temperatura ms elevada, a rubicundez, sudacin, dilataciones venosas, etctera.
Los locales iluminados con luz artificial que no sea de
tipo natural (bombillo incandescente, velas, etc.) determinan la aparicin de coloridos inexistentes (amarillo,
lvido, rojizo, segn sea la luz) o pueden enmascarar los
que realmente puedan existir.
Todos estos hechos, dependientes de las inadecuadas
condiciones en las que se realiza la inspeccin, nos pueden inducir a errores; de aqu la advertencia de evitar todo
descuido y de tomar en cuenta hasta los menores detalles.

Deben examinarse los tegumentos en toda su extensin, descubriendo y observando, parte por parte, la superficie corporal; tratando siempre de tener los cuidados
y el tacto necesarios para no herir el pudor y la delicadeza del sujeto; porque el pudor y las maniobras torpes alteran las condiciones fsicas de la piel y predispone psquicamente al examinado en contra del mdico o del
examinador.
Se complementa la inspeccin tegumentaria con el examen de la mucosa bucal y de las conjuntivas oculares.
Si detecta anormalidades, compare siempre el lado derecho e izquierdo del cuerpo. Por ejemplo, si el pie izquierdo parece fro y sudoroso, examine el derecho buscando signos similares. Se evidencia una apariencia
anormal en un lecho ungueal? En todos los lechos
ungueales? Una erupcin aparece en un brazo y no en el
otro? Haga una evaluacin posterior de las anormalidades
detectadas entrevistndose con la persona y preguntando
cunto tiempo hace que aquellas estn presentes; si hay
molestia o dolor asociado; qu exacerba o mejora los hallazgos; y qu otra lesin o enfermedad puede estar
involucrada.

PIEL
Para un examen minucioso de la piel debemos desnudar al enfermo, respetando, sin embargo, los mandatos del pudor, como dijimos anteriormente, y evitando
la iatrogenia, especialmente si se trata de una mujer, en
la que solo lo haremos parcialmente y con la mayor delicadeza. Si no se cuenta con una bata de examen o reconocimiento (bata hasta por encima de las rodillas, sin
mangas, cerrada delante y abierta atrs, con tiras de tela
para abrochar a nivel del cuello, espalda y cintura), la
persona puede quedarse en ropa interior y taparse con
una sbana, toalla o tela apropiada, que debe estar dis19

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

ponible. Si el local no ofrece la privacidad necesaria,


debe situarse un parabn. Si la persona examinada es
joven y del sexo opuesto es recomendable hacerse acompaar por otro personal de la salud, como la enfermera,
o por un familiar, para evitar situaciones embarazosas y
malos entendidos.
Si el sujeto deambula o el examen se realiza en consulta externa, generalmente se examina primero la piel
de las partes expuestas (extremidades, cabeza, cuello, espalda y trax masculino) con la persona sentada, y ms
tarde el resto, descubriendo por partes el rea a examinar, con la persona acostada. Si el sujeto se encuentra
encamado y el examen se realiza en el hospital o en el
hogar, el examen de la piel puede realizarse completo,
con la persona acostada.
En esta Seccin solo se detallarn los hallazgos normales. Las anormalidades sern estudiadas en la de
Propedutica Clnica.

lar en la cara, extremidades, genitales y partes expuestas


a los roces o a la intemperie (cintura, antebrazos, etctera).
Conocemos que ciertas regiones del cuerpo presentan
una coloracin ms oscura que otras, como los rganos
genitales, la lnea abdominal, los pezones, la areola y la
piel que circunda los orificios naturales. Tambin sabemos que las regiones cutneas que estn ordinariamente
al descubierto, expuestas a la accin de los rayos solares,
son ms oscuras que las que permanecen habitualmente
protegidas por las ropas.

Gua para el examen de la piel

Raza de pigmentacin oscura. De color canela al pardo


oscuro. Los labios pueden tener un tono azulado en los
descendientes del Mediterrneo. Los negros pueden tener
un color rojizo o azul en los labios y membranas mucosas.

Los aspectos que deben explorarse son:


1. Mediante la inspeccin:
a) Color y pigmentacin.
b) Higiene y lesiones.

Raza de pigmentacin clara. De marfil a rosado, con


posibles sobretonos olivas o amarillo. Las reas expuestas habitualmente son ms oscuras que las no expuestas.
En las personas de piel muy clara es comn encontrar
pequeas hiperpigmentaciones conocidas como pecas
(eflides), en la cara, el pecho y los brazos.

La piel amarilla no relacionada con la etnia puede deberse a la retencin de pigmentos o callosidades, cuando
se confina a un rea especfica.

2. Mediante la palpacin:
a)
b)
c)
d)

Variaciones tnicas del color de la piel y las mucosas

Humedad.
Temperatura.
Textura y grosor.
Turgencia y movilidad.

Higiene y lesiones
Higiene. Las prcticas higinicas asociadas con la piel
varan grandemente. El bao frecuente est determinado
fisiolgicamente, social y culturalmente. La piel limpia
est habitualmente saludable.

Inspeccin de la piel
Color y pigmentacin
La coloracin normal de la piel vara segn las diferentes razas, edades y regiones del cuerpo. Tambin se
tendrn en cuenta las variaciones estacionales y ocupacionales.
Bien conocida es la divisin que los antroplogos, basndose en la coloracin del tegumento externo, han hecho de las distintas razas humanas, en blanca, amarilla y
negra.
No ignoramos cmo vara la coloracin de la piel
en las distintas edades, pasando en la raza blanca, por
ejemplo, del blanco rosado de los primeros meses de
la vida, al blanco del adolescente y del adulto, y al
blanco amarillento o blanco oscuro de las edades ms
avanzadas.
Asimismo, existen variaciones normales de la coloracin de la piel de ciertas regiones del cuerpo, en particu20

Lesiones. Generalmente la piel normal est libre de lesiones, pero pueden observarse pequeas excoriaciones,
cicatrices, pliegues, pecas (eflides) y lunares (nevus).
Durante la inspeccin de la piel, exponga siempre las
reas vulnerables, como los pliegues cutneos y los puntos de presin. En los pliegues, observe los de las regiones
inguinales y los surcos submamarios en senos pendulares,
donde el exceso de humedad puede contribuir al crecimiento de microorganismos patgenos y a erosiones de la piel.
Si se trata de un paciente encamado o inmovilizado, centralice su atencin en la piel que recubre los puntos de presin corporal, donde pueden haber lesiones en los primeros estadios de formacin, como las escaras por presin.
Adems, de las prominencias seas del occipital, escpulas,
sacro, trocnteres mayores y talones, deben ser examinados otros puntos de presin, incluyendo aquellas reas en
que la piel est en contacto con tubos usados para tratamiento, como las ventanas nasales (tubos nasogstricos),

CAPTULO 3

labios (tubo endotraqueal) y orejas (cnula de conexin de


oxgeno). Tambin examine la piel donde asientan esparadrapos o cintas y restringidores.
Descubra adems, las heridas para evaluar su curacin
y observe cualquier drenaje excesivo. Mantngalo como
prctica, si ello no est contraindicado.
En la Seccin de Propedutica Clnica se vern las lesiones primarias, secundarias y vasculares de la piel.

Palpacin de la piel
La palpacin de la piel debe ser superficial y ligera, o
bien formando pequeos pliegues entre el pulgar y el ndice o dems dedos de la mano; de esta forma se estudian
las siguientes cualidades.
Humedad
La piel normal generalmente es seca al tacto, pero la
humedad puede acumularse en los pliegues cutneos. Se
aprecia una sensacin ligeramente tibia y hmeda, si la
persona est en un ambiente clido, y durante el ejercicio
o en su recuperacin para enfriar el cuerpo. La ansiedad
puede producir palmas hmedas y perspiracin en las
axilas, la frente y el cuero cabelludo.
La sequedad, la sudacin profusa (diaforesis) o el
exceso o defecto de grasa pueden ser anormales, pero no
siempre tiene una significacin clnica. Precise si estas
condiciones son generalizadas o estn localizadas a determinadas reas.
Temperatura
La piel normotrmica es tibia al tacto. Las temperaturas fras de la piel pueden ser tambin normales, si la
frialdad se acompaa de una piel seca.
El descenso de la temperatura se observa en la
vasoconstriccin, tanto fisiolgica como durante el fro,
como en condiciones patolgicas, en la que la piel, por lo
general, est hmeda, sudorosa.
La inflamacin aguda en cualquier zona de la piel se
acompaa de aumento de temperatura local.
Textura y grosor
La piel no expuesta es lisa, mientras que la expuesta
puede ser rugosa.
El grosor de la piel vara; la epidermis que cubre los
prpados y las orejas puede ser de 1/20 cm de grosor,
mientras que la epidermis de las plantas de los pies puede ser tan gruesa como de 1/2 cm.
Tenga presente que la piel muy fina puede ser muy
friable y fcilmente se rompe su integridad, y que la piel
muy rugosa puede ser normal.
Turgencia y movilidad
La piel normal tiene una turgencia elstica y rpidamente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre

EXAMEN FSICO GENERAL. SUS TCNICAS DE EXPLORACIN

el pulgar y el ndice. Cuando hay deshidratacin celular


la piel tiene pobre turgencia; es lenta para recobrar su
forma original. La movilidad de la piel est restringida
en el edema y la esclerodermia.

El registro del examen de la piel


Describa las caractersticas de todo examen de la piel
(color y pigmentacin, higiene y lesiones, humedad, temperatura, textura y grosor, turgencia y movilidad). Si existen lesiones de la piel, aunque no pueda delimitarse si
tienen significado patolgico, debe describirse: nmero,
localizacin, forma, tamao, color, consistencia, movilidad y sensibilidad.
Ejemplo de registro de piel normal
Piel. De color blanco rosado (normocoloreada), tibia
(normotrmica), seca, sin pliegue cutneo prolongado
cuando se pellizca (normohdrica), lisa, de turgencia, elasticidad, grosor y movilidad normales, con buena higiene
y sin lesiones.

FANERA (PELO Y UAS)


La fanera est representada por producciones
tegumentarias que se conocen tambin como anejos de la
piel: los pelos y las uas.
El estado de la fanera, particularmente de los pelos,
tiene una gran importancia semiolgica puesto que, en
condiciones normales, ella refleja, en gran parte, la forma (en intensidad y ritmo) en que se cumplen las diversas etapas del desarrollo, que est regido por el funcionamiento del sistema endocrino. En estado patolgico, sus
alteraciones son sntomas que revelan las repercusiones
que los procesos mrbidos tienen sobre el sistema
neuroendocrino y sobre el trofismo en general.
Pelos
Los pelos son producciones filiformes de la epidermis
que no son similares en cuanto a su calidad y dems caractersticas, sino que varan de acuerdo con la parte del
organismo que recubren y, por ello, reciben distinta denominacin: cabello, los del cuero cabelludo; cejas, los
de las arcadas supraorbitarias; pestaas, los de los bordes
de los prpados; barba, los de la cara; bigote, los del labio superior; pelos propiamente dichos los de las axilas,
pubis y otras regiones del cuerpo (particularmente en el
hombre); vellos, los pelos cortos, finos y claros de la cara
y de algunas regiones del cuerpo de la mujer y del nio; y
lanugo o pelusa, el pelo rudimentario, muy fino, muy corto
y claro, que presenta el infante en la cara y en el cuerpo.
Examen del pelo
Se explora por medio de la inspeccin y la palpacin,
tratando de establecer las variaciones, tanto en estado
21

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

normal como patolgico, que puedan presentar sus caractersticas que son:
1. Cantidad.
2. Distribucin.
3. Implantacin.
4. Calidad, que se traducen en: aspecto, color, largo, espesor, resistencia y estado trfico en general.
Las caractersticas que acabamos de enumerar sufren variaciones fisiolgicas, de orden individual y general, que es menester conocer, porque ellas reflejan
el estado normal de muchas condiciones biolgicas,
como la herencia, el desarrollo y el equilibrado funcionamiento del sistema neuroendocrino. Estas condiciones estn representadas por: edad y sexo, tipo constitucional y raza.
Edad y sexo
Los pelos constituyen caracteres morfolgicos propios
para cada poca de la vida y para cada sexo. Sus caractersticas nos revelan la forma en que se ha cumplido el
desarrollo del individuo, si se ha realizado normalmente
o si ha interferido algn factor constitucional o mrbido
que lo haya modificado. En esto reside el valor de su
conocimiento.
Las caractersticas de los pelos en las diferentes etapas
de la vida son las siguientes:
A. En la infancia y en la niez.
En estas etapas, el desarrollo piloso lo constituye la
tricognesis primaria, representada en el momento del
nacimiento por un escaso cabello, que es muy fino y ralo;
por las cejas, que son rudimentarias y finas; por las pestaas, y por el lanugo o pelusa, que se encuentra en la
cara, en el dorso y en la parte externa de los miembros
superiores.
A medida que el infante crece, el cabello aumenta en
cantidad e igual ocurre con las cejas, aunque siguen siendo muy finas, mientras el lanugo de la cara se pierde en
gran parte y el del resto del cuerpo, especialmente el de
los miembros, tiende a tomar caractersticas de vello.
B. En la pubertad.
En esta etapa se inicia la denominada tricognesis secundaria o terminal, caracterizada por la aparicin de
pelos en regiones hasta entonces desprovistas de ellos y
porque la calidad y la cantidad de los pelos que ya existan, cambian fundamentalmente. Esta tricognesis secundaria se inicia con la aparicin de ralos pelos en el pubis
en el curso del primer semestre de la pubertad, es decir, a
los doce aos y medio en la nia y a los trece aos y
medio en el nio, como ha sido demostrado por el profesor Dr. Jos R. Jordn, en Cuba, en su investigacin so22

bre crecimiento y desarrollo. En el segundo semestre estos pelos del pubis aumentan en nmero y tamao, al
mismo tiempo que en el varn se cumple el cambio de la
voz.
En el tercer y cuarto semestres, aparecen los pelos de
las axilas y el bozo en el labio superior, en el varn. En el
quinto semestre, en la nia, los pelos del pubis y de las
axilas han adquirido ya caractersticas definitivas, en su
calidad y cantidad, y en el varn, se ha completado la
tricognesis con el esbozo de bigote y de barba, de suerte
que en los cinco semestres que dura segn investigaciones de Paul Godin el proceso de la pubertad (puber:
pelos; pubere: cubrirse de pelos) han aparecido los pelos
en las regiones que quedarn definitivamente cubiertas
por ellos, y al mismo tiempo, el lanugo o pelusa de la
infancia ha sido reemplazado por pelos en el hombre y
por vellos en la mujer.
C. En la adultez.
En esta etapa, la cantidad, la distribucin y la calidad
de los pelos configuran un carcter sexual secundario propio para cada sexo, carcter que, como hemos visto, hace
su aparicin en la pubertad para quedar completo al entrar la adultez, del siguiente modo:
En el hombre, una caracterstica genrica de los pelos
es la de ser abundantes y fuertes. Los cabellos son abundantes, recios y se implantan, en los lmites con la frente,
dejando dos entradas en los ngulos superolaterales de la
misma que, con la edad se profundizan un tanto en la
regin temporal, y que R.O. Stein considera una caracterstica del sexo. En la cara, las cejas abundantes y gruesas y la presencia de barba y bigote constituyen otra caracterstica de virilidad. En el cuerpo, los pelos son ms
bien abundantes y algo recios y se distribuyen sobre los
hombros, el dorso, el pecho especialmente en
derredor de las tetillas y en el pubis, donde son abundantes, largos y se continan con los de la regin infraumbilical, formando un ngulo que tiene su vrtice en el
ombligo, disposicin esta que es propia del sexo masculino (monte de Apolo) y, finalmente, en los miembros,
donde son particularmente abundantes en los antebrazos
y en las piernas.
En la mujer, una caracterstica genrica de los pelos
es la de ser ms bien ralos y finos. Los cabellos son,
en comparacin con los del hombre, finos, largos y
menos abundantes, y se disponen sobre la frente formando una media luna abierta hacia abajo. Esta disposicin tiene el valor de ser una caracterstica de la feminidad. En la cara, las cejas y las pestaas son finas,
largas y no muy abundantes; y en las mejillas y en el
labio superior solo existe un finsimo y escaso vello.
En el cuerpo se encuentran vellos de caractersticas
infantiles en la regin externa de los muslos, particu-

CAPTULO 3

larmente en piernas y antebrazos. En el pubis los pelos se disponen horizontalmente sobre la snfisis
suprapbica, quedando libre de los mismos la regin
infraumbilical, caracterstica esta que es propia del sexo
(monte de Venus).
D. En la edad crtica.
Aqu la canicie que empez en forma discreta por los
cabellos en el ltimo lustro de la madurez, se intensifica
y se hace presente, progresivamente, en la barba y en los
pelos del cuerpo, al mismo tiempo que la calvicie se insina con la acentuacin de las entradas frontotemporales
o por su aparicin en derredor de la coronilla, esto por lo
que respecta al hombre. En la mujer, adems del encanecimiento del cabello, aparecen en el labio superior y en la
barbilla, pelos duros con caractersticas de la barba masculina, lo que significa, segn G. Maran, una expresin de la evolucin del sexo hacia la masculinidad y
para Tandler y Mathes una regresin asexual.
E. En la vejez.
Las caractersticas que acabamos de ver se acentan a
medida que pasan los aos; adems, los pelos pierden
vitalidad, se caen fcilmente, la canicie se generaliza y la
calvicie es cada vez ms extensa.
Tipo constitucional
En el hombre, los individuos de constitucin hipergenital, hipertiroidea, hipersuprarrenal e hiperhipofisaria tienen pelos recios y abundantes y las caractersticas propias del sexo estn ms acentuadas; puede decirse que
presentan un ligero hirsutismo. En cambio, en los de constitucin hipogenital, hipotiroidea, hiposuprarrenal e
hipohipofisaria los pelos son muy finos y menos abundantes y puede decirse que presentan un ligero lampiismo.
En la mujer, las de constitucin hipersuprarrenal e
hiperhipofisaria presentan una tricognesis con un ligero
aspecto viril, y son, puede decirse, ligeramente hirsutas.
En las de constitucin hiperovrica, hipotiroidea,
hiposuprarrenal e hipohipofisaria el carcter de la tricognesis es francamente femenil o discretamente infantil.
Raza
Ms que de variaciones raciales corresponde hablar
de variaciones de la tricognesis en los grandes grupos
tnicos.
Dentro de los europeos, los nrdicos se caracterizan,
por su pelo claro, ms bien fino y no muy abundante;
mientras que los del centro, y ms particularmente los de
la cuenca mediterrnea, poseen un pelo oscuro, recio y
abundante, a veces llegan hasta presentar un verdadero
hirsutismo.

EXAMEN FSICO GENERAL. SUS TCNICAS DE EXPLORACIN

En los negros del frica predomina el cabello muy


corto, negro y rizado en forma de mota, y el cuerpo es
ms bien lampio.
Entre los asiticos es comn el pelo lacio y oscuro, y
un discreto lampiismo en el cuerpo y en la barba.
En las razas autctonas americanas, los cabellos son
ms bien recios, oscuros e indciles, y el cuerpo y la barba son pobres en pelos; en general, presentan un discreto
lampiismo.
Dentro de nuestra poblacin predominan las caractersticas de la raza negra y del cruce de ella con los espaoles; se observan diferentes caractersticas segn el predominio hereditario.
Las alteraciones patolgicas sern estudiadas en la
Seccin II, fundamentalmente al tratar la semiologa del
sistema endocrino.

Gua para el examen del pelo


En la exploracin del pelo deben evaluarse sistemticamente las caractersticas siguientes: color y pigmentacin, cantidad, textura, distribucin e higiene.
1. Color y pigmentacion. Natural: negro, rubio, castao, entrecano, canoso (gris, blanco). El cabello teido, aunque debe especificarse, no tiene ninguna
significacin patolgica y puede enmascarar sus
alteraciones.
2. Distribucion. De acuerdo con el sexo.
3. Cantidad. Aumenta despus de la pubertad. Disminuye con la edad.
4. Textura y grosor. Ensortijado, crespo, lacio. Grueso
o fino. Un pelo quebradizo puede tener significacin
clnica.
5. Implantacion. El pelo normal generalmente tiene buena implantacin. El pelo que se cae con facilidad,
puede tener significado clnico.
6. Higiene. El pelo descuidado y con poca higiene es ms
propenso a estar asociado a enfermedades de la piel
(bacterianas y por caros). Tambin puede expresarnos
el estado evolutivo de un enfermo. Por ejemplo: un hombre que tiene deseos de rasurarse, denota mejora.

Ejemplo de registro del pelo


Pelo. Buena higiene; de color y pigmentacin, cantidad,
textura y distribucin normales, de acuerdo con su edad,
sexo y raza.

Uas
Las uas estn representadas por las placas crneas
del dorso de las falangetas de los dedos, que se forman
debido a una especial queratinizacin de la piel de las
mismas. En ellas se debe estudiar su forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color, que pueden presentar alteraciones en las ms diversas enfermedades internas, particularmente en las de orden metablico, infeccioso,
neurovegetativo, etctera.
23

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Son bien conocidas las variaciones fisiolgicas de estas


caractersticas ungulares debidas a la edad, al sexo y al tipo
constitucional, para que insistamos en ellas; solo recordaremos que las uas de los individuos de constitucin astnica
(longilneos), en particular los hipertiroideos, son de forma
perfecta, brillantes, de buen crecimiento (unos 3 mm por
mes) y resistentes; mientras que en los astnicos, en particular en los hipotiroideos, las uas son frgiles, delgadas, de
crecimiento lento y de forma no muy perfecta.

Gua para el examen de las uas

Uas: forma y configuracin, color, lesiones.


El tiempo de llenado capilar generalmente no forma
parte del examen fsico cotidiano en nuestro pas y forma
parte del examen del sistema cardiovascular, pero debe
acostumbrarse a explorarlo en este momento, para evitar
olvidos lamentables.
El examen del tejido celular subcutneo y su panculo adiposo se estudiarn en la Seccin II.

MODELO DE REGISTRO DEL EXAMEN FSICO


GENERAL

Hallazgos normales
1. Forma y configuracion:
a) Superficie dorsal ligeramente convexa.
b) Espesor 0,3-0,65 mm.
c) ngulo de la base de la ua a la interfase pielua: 160.
2. Color. Uniforme, excepto la diferencia entre la lnula
y el resto. Aparecen rosadas en individuos blancos
y pueden ser azuladas en negros.
3. Tiempo de llenado capilar. Menor que 3 s.
Apriete la ua entre su pulgar y el ndice; cuando
se suelta la presin aparecer blanquecina. Es el
lapso de tiempo en que el lecho ungueal recobra su
color de base.
La ua normal crece alrededor de 0,5 mm por semana; es de color rosado, de superficie lisa y consistencia
elstica. La lnula de color blanquecino, ocupa la quinta parte de su superficie.

Desviacin de la normalidad
Platoniquia. Ua plana.
Coiloniquia. Ua cncava, en cuchara. Asociada a dficit de hierro.
Ua en vidrio de reloj. ngulo mayor que 160. Asociada a hipoxia tisular crnica.
Onicofagia. Se come las uas.
Onicorrexis. Uas frgiles, partidas, con borde irregular.
Onicomicosis. Lesiones blanquecinas irregulares, producidas por hongos.
Onichauxis. Hipertrofia de la ua.
Lneas de Beau. Grietas transversas producidas por
malnutricin por severa enfermedad.
Ejemplo de registro de la ua
Para el registro del examen de las uas, debe procederse de forma similar a como hizo en el registro de los
pelos, describiendo cada una de sus caractersticas.

24

1. Biotipo. Normolneo, brevilneo, longilneo.


2. Facies. Inexpresiva, alegre, ansiosa, colrica, triste,
adolorida, etctera.
3. Actitud o postura:
a) De pie y sentada. Erecta, correcta.
b) Acostada o en el lecho: Decbito activo, no obligado (supino, prono, laterales).
4. Deambulacin o marcha (fluidez y coordinacin de
los movimientos). Marcha fluida y coordinada.
5. Peso.
6. Talla.
7. Temperatura.
8. Piel. Color y pigmentacin, humedad y turgencia, temperatura, elasticidad y grosor, movilidad, higiene y lesiones.
(Si lesiones describir cantidad, localizacin, color,
tipo, forma, tamao, consistencia, sensibilidad, movilidad).
9. Mucosas. Color y humedad (normocoloreadas y
normohdricas). Pigmentacin y lesiones.
10. Pelo. Color y pigmentacin, distribucin, cantidad,
textura y grosor, implantacin e higiene.
11. Uas. Forma y configuracin, color, tiempo de llenado capilar. Lesiones.
12. Tejido celular subcutneo (TCS). No infiltrado (prominencias seas visibles, no huella o godet a la presin).
13. Panculo adiposo. Conservado, aumentado, disminuido.
Nota: En las historias clnicas de la atencin secundaria se acostumbra poner peso, talla y temperatura, al final
del examen fsico general.

EXAMEN FSICO REGIONAL

Una vez realizado el examen fsico general haremos la exploracin fsica por segmentos o regiones del cuerpo. Estas regiones son:
Cabeza.
Cuello.
Trax.
Columna vertebral.
Abdomen.
Extremidades.
Como la mayor parte de estas regiones sern abordadas en el estudio
de la exploracin de los diferentes sistemas, nos limitaremos aqu a sealar los aspectos ms importantes que deben explorarse en cada uno de
estos segmentos, y las tcnicas exploratorias que no sern abordadas
ms adelante. Recordamos que utilizaremos los cuatro mtodos clsicos
descritos en el examen fsico, es decir, inspeccin, palpacin, percusin
y auscultacin.

EXPLORACIN DE LA CABEZA
La cabeza comprende el crneo y la cara.

CRNEO
Primero se explora por inspeccin, la posicin, la forma y las proporciones de la cabeza en su conjunto, y por medicin o apreciacin, su
altura. Solo ante la sospecha de determinadas situaciones patolgicas,
el crneo se percute y se ausculta.
La forma y las proporciones de la cabeza en su conjunto, varan segn el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo. As, en el brevilneo
predominan el dimetro ceflico transversal (braquicfalo) y las
procidencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar inferior y maseteros); en el longilneo es mayor el dimetro sagital (dolicocfalo), y se acentan los elementos vinculados al aparato respiratorio
(nariz, malares, arcadas supraorbitarias); en el normolneo habitualmente
las proporciones son armnicas.
La altura de la cabeza, desde el vrtice hasta el mentn, es de 18-20 cm,
o sea, el 13 % de la longitud del cuerpo; proporcionalmente es mayor en
la mujer y en el recin nacido que en el hombre.
25

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

Iris
Prpado superior
Conjuntiva
Tarso
Glndulas
melbornianas
Pestaas
Pupila
Crnea
Cmara anterior
Cmara posterior
Limbo
Prpado inferior

SECCIN I

Cuerpo ciliar
Humor vtreo
Nervio ptico

Cristalino

Vasos retinianos
Cabeza del nervio ptico
Coroides
Retina
Esclera

Fig. 4.1 Corte longitudinal del ojo.

Adems, inspeccione y palpe el crneo evaluando su


simetra, la ausencia de dolor o irregularidades del cuero
cabelludo y el tipo, cualidades e implantacin de los cabellos. Aproveche ahora y realice la palpacin y la auscultacin de las arterias temporales, sobre las sienes, cuya
exploracin se detallar en el captulo del sistema vascular
perifrico.

CARA
En su exploracin tendremos en cuenta los aspectos
siguientes:
1. Inspeccin y palpacin de la cara.
2. Exploracin de las estructuras externas del ojo.
3. Examen de la nariz y los senos perinasales.
4. Exploracin de las estructuras externas e internas de la
boca.
5. Examen del odo externo.
6. Exploracin de los pares craneales.

Inspeccin y palpacin de la cara


En la cara exploraremos por inspeccin: su forma, el
trofismo y la simetra de los surcos de la frente, las mejillas y los labios, tanto en reposo como al movimiento
espontneo al hablar o a los ordenados, y la forma y simetra de la mandbula y el mentn. A la palpacin se
descarta la existencia de dolor o tumoraciones.
Es conveniente explorar los senos perinasales mediante
la palpacin de puntos que son dolorosos, cuando los senos se encuentran inflamados (sinusitis), como veremos
ms adelante.

La conjuntiva es un tejido membranoso que cubre la


porcin interna de los prpados (conjuntiva palpebral) y
de la esclera del globo ocular (conjuntiva bulbar).
La esclera es una capa fibrosa, dura, que rodea el globo ocular, excepto en su porcin ms anterior.
El limbo marca el punto de unin de la esclera con la
crnea, la primera estructura transparente que permite la
entrada de luz al ojo.
El iris pigmentado rodea la pupila.
La pupila, orificio central del iris, cambia de tamao,
de acuerdo con la estimulacin del esfnter del iris y los
msculos dilatadores de la pupila, as como del msculo
ciliar, situado detrs de la esclera (fig. 4.1).
Estos msculos, llamados msculos intrnsecos del
ojo, son inervados por el nervio craneal III (oculomotor)
y por las fibras nerviosas provenientes del ganglio ciliar.
El tamao de la pupila est determinado por el equilibrio
entre las descargas simptica y parasimptica.
El aparato lagrimal, como se muestra en la figura 4.2,
comprende la glndula lagrimal, que produce las lgrimas para lubricar el ojo; la puncta, un orificio en cada
uno de los bordes palpebrales, localizado a los lados del
canto interno del ojo, que drena las lgrimas en los
canalculos lagrimales, hacia el saco lagrimal. Las lgrimas son drenadas finalmente hacia la nariz, a travs
del conducto lacrimonasal.
Orientaciones para el examen y el registro
de los datos
El examen completo de los ojos, excluyendo la exploracin de la visin abarca el examen y el registro de lo
siguiente:
Fig. 4.2 Aparato lagrimal.

Glndula
lagrimal
Punctas
Saco
lagrimal

Canalculo

Exploracin de las estructuras externas del ojo

Conducto
lacrimonasal

Breve recuento anatmico


Las estructuras visibles del ojo comprenden la conjuntiva, la esclera, la crnea, el iris, la pupila y las aberturas ductales del saco lagrimal.
26

CAPTULO 4

EXAMEN FSICO REGIONAL

Aparato lagrimal: glndula y saco lagrimal, puncta y


lgrimas.
Conjuntiva: palpebral y bulbar.
Esclera, crnea, iris y pupilas: forma, tamao, color.
Reflejos pupilares, reflejo luminoso retiniano.
Retina: color y pigmentacin, vasos, mcula, disco
ptico.
Movimientos oculares: mirada conjugada, movimientos de los msculos extrnsecos oculares.
Presin intraocular.

cejas, con extraccin o depilacin parcial o total de las


mismas, lo que dificulta la deteccin de anormalidades.
En las cejas sin modificar, no debe haber ausencia de pelos
(alopecia) en ninguna de sus partes.

En el examen regional del ojo examinaremos las


conjuntivas, la esclera, la crnea, el iris, la pupila y el
aparato lagrimal. Adems, si existe a la simple inspeccin sincronismo de los movimientos oculares, y si hay
protrusin de los globos oculares (exolftalmos) o todo lo
contrario (enoftalmos).
En la exploracin de las estructuras externas de los
ojos, se incluye tambin el examen de las cejas, los prpados y sus pestaas.
El resto de los aspectos sealados, junto con el examen de la visin, se exponen en detalle, al estudiar la
exploracin del sistema nervioso, en esta misma Seccin.
La presin intraocular se mide por el personal especializado y no es objetivo de este libro.

3. Inspeccione la conjuntiva interna y la esclera.


Amablemente estire el prpado inferior hacia abajo
con su dedo pulgar, para ver la conjuntiva palpebral
inferior. Observe la apariencia de la esclera expuesta
(fig. 4.3). Para ver adecuadamente la conjuntiva
palpebral superior y la esclera cubierta por dicho prpado, coloque su mano contraria al ojo examinado,
sobre la frente del sujeto, de manera que el pulgar quede
hacia abajo. Tire del prpado hacia arriba, gentilmente
con el pulgar, y pdale a la persona que mire hacia
abajo y adentro. Observe bien el color de la esclera,
especialmente en su porcin superoexterna, ya que es
el lugar donde mejor se detectan cambios ligeros anormales de su coloracin, como el tinte amarillo claro
de la subictericia.
Estas estructuras tambin pueden inspeccionarse, de
modo opcional, por eversin cuidadosa del prpado
superior (fig. 4.4). Para ello es necesario contar con
un aplicador, con o sin algodn en la punta. Pida al
sujeto que mire hacia abajo con los ojos ligeramente
abiertos. Amablemente, agarre el prpado entre su
dedo pulgar e ndice en la unin prpado/pestaa y
tire ligeramente hacia abajo. Con su mano libre, coloque el aplicador horizontalmente, sobre la porcin
inferior del prpado, sin presionarlo contra el globo
ocular, mientras tira del prpado hacia arriba, para
evertirlo.
Retire el aplicador y sostenga el prpado contra la rbita sea superior para completar la inspeccin.

Tcnicas para el examen de las estructuras externas


de los ojos
Prese de frente al sujeto, que debe estar sentado en la
mesa de reconocimiento, para que ambos ojos queden a
un nivel similar. Tambin puede efectuarse con el explorador y el explorado, sentados frente a frente. La exploracin de pie no se realiza, aunque ambos tengan una
estatura similar, porque resulta incmodo para los dos.
1. Inspeccione las cejas, los prpados y las pestaas, y
observe la forma de los ojos y su simetra.
2. Examine el pestaeo espontneo por varios segundos,
para detectar si hay un cierre completo de los prpados. Precise la posicin del globo ocular y si existe
cualquier otro movimiento anormal, ocular o palpebral.
Hallazgos normales

Pestaas. Curvas hacia afuera, alejndose de los ojos.


No alopecia.
Prpados. El prpado superior no cubre la pupila cuando
se abre, pero puede cubrir la porcin superior del iris; los
prpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin
cada ni retraso de uno de ellos, o de ambos.

Fig. 4.3 Inspeccin de la conjuntiva palpebral inferior.

Simetra de los ojos y estructuras asociadas. La forma


de los ojos vara de redondos a almendrados. En los asiticos, el pliegue de la piel sobre el canto interno (epicanto)
causa que la forma del ojo se vea ms estrecha.
Los ojos pueden parecer ms abultados y redondos en
algunas personas negras, porque el globo ocular protruye
ligeramente, por delante del borde supraorbitario.
Cejas. Apariencia variable acorde con los antecedentes
genticos. Las mujeres acostumbran a arreglarse las
27

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Fig. 4.4 Eversin del prpado superior: a, paso 1; b, paso 2.

Inspeccione la conjuntiva palpebral superior, la apariencia de la esclera expuesta y observe tambin, la


pequea porcin visible de la glndula lagrimal. Despus, hale el prpado ligeramente hacia adelante. Este
volver a la posicin normal, segn usted lo libera y el
sujeto pestaea. Repita este proceder en el otro ojo.
Reiteramos la importancia de observar el color de las
conjuntivas oculares y la esclera, lugares donde habitualmente el explorador prioriza la bsqueda de anemia o acmulo de pigmentos anormales.
Hallazgos normales
Conjuntiva palpebral: rosada, hmeda y sin lesiones.
Conjuntiva bulbar: transparente, permitiendo ver a travs de ella la esclera blanca.
Pueden visualizarse los pequeos vasos sanguneos
conjuntivales, que normalmente no estn dilatados.
Esclera normal: blanca, tinte amarillo plido en algunos sujetos negros.
4. Inspeccione el resto de las estructuras oculares visibles.
Use una linterna para iluminar tangencialmente el cristalino y la crnea. Inspeccione desde varios ngulos,
observando las caractersticas de la superficie y la ausencia de opacidades. Observe y compare la forma
del iris y su color, y la forma y tamao de la pupila.
Hallazgos normales
Crnea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa.
Iris: el color vara (azul, pardo, gris, verde con marcas). La forma es redonda.
5. Examine el aparato lagrimal por inspeccin y palpacin (opcional).
Estire gentilmente el prpado inferior con su pulgar
para exponer los orificios justo laterales al canto interno del ojo (las punctas) y use una fuente de luz manual (linterna de bolsillo, oftalmoscopio), para analizar mejor su visualizacin.
Presione suavemente con el dedo ndice, el conducto
lacrimonasal, justo por dentro del borde inferior orbital
(fig. 4.5), sobre todo si sospecha bloqueo del conducto, indicado por lagrimeo excesivo (epfora). Observe
28

si sale alguna secrecin por la puncta. Proceda cuidadosamente, porque el rea puede estar sensible si est
inflamada. Repita el proceder en el otro ojo.
Hallazgos normales
La puncta visible, pero sin secrecin excesiva a menos que la persona est llorando o el rea est inflamada momentneamente. Saco y glndula lagrimal no palpables ni dolorosos; superficie del ojo hmeda.

Examen de la nariz y los senos perinasales


La exploracin de la nariz y de los senos perinasales
debe realizarse durante el examen fsico regional de la
cabeza o cuando el paciente refiera problemas con esas
reas.
Los problemas ms comunes asociados con la nariz
son la obstruccin e irritacin o hipersecrecin, secundarios a catarros o a alergias, y los traumatismos.
El sntoma primario de los problemas sinusales es el
dolor que se produce en los procesos inflamatorios. La
obstruccin y los problemas dentales son las causas ms
comunes de inflamacin sinusal.
Recuento anatomofisiolgico
Las funciones primarias de la nariz comprenden la
olfaccin y el calentamiento, humidificacin y filtracin del aire inspirado. La olfaccin se evala explorando el nervio craneal I (olfatorio) (ver Captulo 15 en
esta Seccin).
Fig. 4.5 Palpacin del aparato lagrimal.

CAPTULO 4

EXAMEN FSICO REGIONAL

Seno frontal
Senos etmoidales
Seno esfenoidal

Seno esfenoidal

Seno
frontal
Porcin sea
del tabique

Cornete superior
Cornete medio

Cartlago
septal

Cornete inferior

Orificio
o naris anterior
Seno
maxilar

Fig. 4.6 Cornetes nasales.

Fig. 4.7 Los senos perinasales.

El aire inspirado se calienta y humidifica pasando a travs de los cornetes. Los cornetes consisten en tres proyecciones seas de las paredes laterales de cada cavidad nasal,
que estn recubiertos con clulas epiteliales ciliadas, un gran
lecho vascular y clulas secretoras de mucus (fig. 4.6).
Durante el examen fsico solo son visibles los cornetes
inferiores y medios.
Los senos drenan en la nariz por pequeos orificios en
los cornetes. Cuando los cornetes estn edematosos, como
puede ocurrir en el catarro comn, estos orificios pueden
obstruirse. Como resultado, las secreciones pueden almacenarse en los senos y propiciar un medio de crecimiento bacteriano. La presin del lquido acumulado contribuye al dolor de las sinusitis agudas.
Los senos perinasales (fig. 4.7) son el seno esfenoidal,
el etmoidal, los senos frontales y los maxilares. Solo los
senos frontales y maxilares son accesibles al examen fsico. Normalmente los senos estn llenos de aire y no
tienen una funcin conocida en los seres humanos. Estn
tapizados con clulas secretoras de mucus y drenan hacia
la nariz.

cerrando por presin digital un lado de la nariz y despus


el otro, y pidindole a la persona en cada maniobra que
bote el aire por la nariz.
La forma externa de la nariz vara grandemente debido a diferencias genticas y alteraciones secundarias a
traumas o ciruga reconstructiva. Las desviaciones de la
forma y la configuracin de la nariz, por lo general no
son significativas, a menos que sean expresin de un trauma reciente o estn asociadas a obstruccin de las vas
areas. Las reas con aumento de volumen reciente deben palparse en busca de inflamacin.
Los orificios nasales anteriores o externos deben estar
permeables. Las masas o cuerpos extraos pueden interferir con la permeabilidad de la va area (fig. 4.8).
La nariz interna se inspecciona inclinando la cabeza
hacia atrs y mirando a travs del orificio nasal externo,
para visualizar el vestbulo, el septum y los cornetes inferior y medio.
Para permitir la visualizacin de las estructuras internas, coloque el pulgar sobre la punta de la nariz para
moverla hacia arriba y con la otra mano sostenga una
fuente de luz (linterna, oftalmoscopio, otoscopio) para
iluminar las estructuras internas.
La inspeccin de las estructuras internas puede
facilitarse con el empleo de un espculo nasal, pero raramente se utiliza en el examen fsico no especializado.

Tcnicas exploratorias
Los aspectos ms importantes a tener en cuenta para el
examen de la nariz y los senos, y su registro escrito son:
Nariz: forma y configuracin, posicin e integridad
del tabique nasal, permeabilidad de los orificios
nasales, color de las membranas mucosas, color y volumen de los cornetes, secreciones, lesiones, masas y
cuerpos extraos.
Senos: dolor o no a la palpacin de los senos frontales
y maxilares y calidad de la transiluminacin, si esta se
realiza.

Fig. 4.8 La nariz.


Punta

Columela
Naris anterior
Vestbulo
Ala nasal

Examen de la nariz
Examine la nariz por inspeccin, para evaluar su aspecto, forma, tamao y descartar lesiones y deformidades. Debe evaluarse la permeabilidad de cada fosa nasal,
29

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Fig. 4.9 Transiluminacin de los senos: a,


frontal izquierdo; b, maxilar derecho.

Cuando se usa el espculo, tenga especial cuidado en


evitar el contacto con el septum nasal sensitivo.
Septum nasal normal: debe estar recto, pero es comn
su desviacin. La desviacin severa puede interferir
con la permeabilidad. El tabique no debe estar perforado.
Membranas mucosas normales: su color es rosado o
rojo mate. Puede observarse una pequea cantidad de
secrecin acuosa clara.
Examen de los senos perinasales
Los senos frontales y maxilares se examinan por palpacin, para detectar dolor relacionado con inflamacin.
Palpe los senos frontales presionando con los pulgares
encima de la porcin interna de las cejas. Evite presionar
errneamente las rbitas oculares.
Palpe los senos maxilares presionando con la punta de
sus dedos pulgares sobre los huesos maxilares, situados
por debajo de las rbitas y a los lados de la nariz.
Si se evidencia dolor a la palpacin de los senos, puede realizar la transiluminacin para detectar que estn
ocupados por lquidos o masas.

Examen del odo externo


Recuento anatomofisiolgico
El odo externo comprende el pabelln auricular (oreja) y el conducto auditivo externo.
La oreja es ligeramente curva, para recibir las ondas
sonoras, y sus estructuras incluyen: el hlix, el tubrculo
auricular, el antihlix, el antitrago, la concha, el trago y
el lbulo (fig. 4.10).
El conducto auditivo externo tiene alrededor de una
pulgada de largo, se curva ligeramente y termina en la
membrana timpnica. El canal auditivo est provisto de
muchas terminaciones nerviosas y es extremadamente
sensible al tacto, un hecho importante que se debe recordar durante el examen.
El cerumen (grasa del odo) se segrega dentro del canal auditivo y puede acumularse en forma de un tapn
endurecido negro carmelitoso.
La membrana timpnica, o resonador auditivo, es un
tejido fibroso, movible, que separa el odo externo del
odo medio (fig. 4.11). Las ondas sonoras que entran a
travs del conducto auditivo externo causan que la membrana timpnica vibre, y las frecuencias sonoras se tras-

Transiluminacin
La tcnica apropiada de transiluminacin de los senos
requiere un completo oscurecimiento de la habitacin y
una fuente intensa de luz. Puede usarse la luz del otoscopio.
Sin embargo, aun con buena tcnica, los hallazgos del examen pueden no ser confiables, por la gran variabilidad que
existe en la transiluminacin observada entre los individuos con los senos normales, llenos de aire.
Transilumine los senos frontales, presionando firmemente la fuente de luz contra el arco supraorbitario medial.
Se considera normal un enrojecimiento evidente sobre la
rbita ocular. Si no se observa el enrojecimiento, el seno
debe estar ocupado (fig. 4.9 a).
Transilumine los senos maxilares, pidindole al sujeto
que incline la cabeza hacia atrs y abra la boca. Presione
la luz contra la piel, justo por debajo del borde
inferointerno de la rbita. Debe observarse un enrojecimiento en el rea del paladar duro (fig. 4.9 b).
30

Fig. 4.10 El pabelln auricular.

Hlix
Antihlix

Trago
Conducto
auditivo
externo
Antitrago
Lbulo

CAPTULO 4

EXAMEN FSICO REGIONAL

Canales semicirculares
Estribo
Yunque
Martillo

Nervio vestibular
Nervio coclear

Oreja

Conducto auditivo externo


Cclea
Membrana timpnica

Ventana oval

Trompa
de Eustaquio
Faringe

Fig. 4.11 Odo medio e interno.

Fig. 4.13 Palpacin mastoidea en busca de dolor.

miten, por turno, a los huesecillos de la audicin, en el


odo medio.

da de la movilidad del tmpano se asocia con infeccin


del odo medio.

Orientaciones generales

Orientaciones para el examen y el registro escrito


de los datos

Los odos se exploran por inspeccin y palpacin.


El otoscopio se usa para iluminar e inspeccionar el
canal auditivo y la membrana timpnica.
La mayora de los otoscopios tienen un mango que
contiene las bateras, un interruptor para encender la luz,
una ventana visual, y la punta de examen donde pueden
acomodarse espculos de diferentes tamaos (desechables o no). Escoja el espculo ms grande que pueda
insertarse en el odo sin causar dolor. Los espculos
reutilizables deben desinfectarse cuidadosamente.
Para determinar la movilidad de la membrana timpnica se usa un otoscopio neumtico. Se une un bulbo de
goma al otoscopio y el examinador lo aprieta mientras
visualiza la membrana timpnica. La accin de apretar
inyecta aire, lo que normalmente causa que la membrana
timpnica se mueva hacia dentro y hacia fuera. La prdiFig. 4.12 Palpacin halando la oreja hacia arriba y atrs en
busca de dolor.

Pabelln auricular (oreja): forma, tamao, simetra, posicin, integridad de la piel, respuesta a la palpacin del
trago y la regin mastoidea, el hueso mastoideo.
Orificio y conducto auditivo externo: permeabilidad,
secrecin, inflamacin, crecimiento piloso, cerumen.
Membrana timpnica: color, caractersticas de la superficie, lmites, reflejo luminoso, configuracin.
Tcnicas exploratorias
A. Examine las estructuras externas del odo.
1. Inspeccione la integridad de la piel, la forma y el tamao, la simetra y la posicin de las orejas.
2. Palpe la oreja entre el dedo pulgar y el ndice y precise
si hay dolor o alguna lesin (fig. 4.12).
3. Palpe la regin mastoidea, que no debe ser dolorosa.
El dolor se asocia a inflamacin del odo medio
(fig. 4.13).
4. Presione el trago hacia adentro, hacia el canal auditivo, para detectar dolor, que puede indicar inflamacin
del odo (fig. 4.14).
Hallazgos normales
Las orejas derecha e izquierda son de igual tamao y
forma. No deben existir lesiones de la piel.
Posicin de la oreja: su margen superior debe justamente tocar o cruzar ligeramente una lnea imaginaria
trazada desde el canto externo del ojo, al occipucio.
La implantacin ms baja de las orejas se asocia con
alteraciones congnitas de los riones y otras anormalidades cromosmicas.
B. Examine el conducto auditivo externo con el otoscopio.
31

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

4. Con su mano libre agarre la porcin superior de la oreja


y hlela gentilmente hacia arriba, afuera y hacia atrs, si
el paciente es un adulto (ver fig. 4.12). La oreja se hala
hacia abajo en los lactantes y nios pequeos.
Esta maniobra enderezar el conducto, para que pueda ver la membrana timpnica.
5. Inserte el otoscopio y avance suavemente, para examinar la superficie del conducto auditivo externo, a travs de las lentes.
Hallazgos normales

Fig. 4.14 Palpacin del trago.

Nota: Si el sujeto tiene sntomas de una infeccin del


odo (dolor), examine primero el odo no afectado. Deben tomarse todas las medidas para evitar transferir material infectado de un odo a otro en el espculo.
1. Explique brevemente el proceder. Pida al sujeto que
dirija ligeramente la cabeza hacia el hombro opuesto,
alejndolo del lado que est examinndose. Alinie el
canal auditivo con el instrumento de examen.
2. Escoja el espculo mayor, que pueda adaptarse cmodamente al odo y encienda la luz del otoscopio.
3. Agarre el otoscopio con la mano dominante y sostngalo en una de estas dos formas:
Para los nios y adultos intranquilos, coloque la mano
que est sosteniendo el otoscopio contra la cabeza de
la persona, para ayudar a estabilizar el instrumento
(fig. 4.15 a).
Para las personas cooperadoras, usted puede sostener
el mango de manera que est en la posicin correcta;
los esfuerzos de estabilizacin son innecesarios
(fig. 4.15 b).
Fig. 4.15 Insercin del otoscopio: a, en nios y adultos intranquilos; b, en adultos tranquilos.

El canal auditivo del adulto tiene una pulgada de largo. La piel est intacta, sin enrojecimientos ni
secreciones. El canal est limpio, sin obstrucciones.
El crecimiento del pelo es variable; el pelo crece cerca
del tercio externo del canal.
El color y la consistencia del cerumen vara, en dependencia del tiempo que lleva la secrecin. El cerumen fresco es amarillo claro, oscuro o rosado, y es
suave. El cerumen viejo es carmelita claro u oscuro,
y es duro.
C. Examine la membrana timpnica.
1. A continuacin, mueva el otoscopio para visualizar
la membrana timpnica. Si esta membrana no es visible inicialmente, hale de nuevo la oreja hacia arriba y atrs, para una mayor rectificacin del canal
auditivo. No fuerce el espculo muy distal en una
direccin; puede haber cerumen en el canal, obstruyendo parcialmente la visin de la membrana
timpnica. De nuevo, realinie el canal gentilmente
moviendo la oreja y trate de visualizar por los lados
de las partculas de cerumen.
2. Inspeccione la membrana timpnica y observe las demarcaciones mayores y el color (fig. 4.16).
Cuadrantes de la membrana timpnica: anterosuperior,
posterosuperior, anteroinferior y posteroinferior.

Fig. 4.16 Membrana timpnica derecha.


Pliegues del martillo
Yunque

Pars flaccida

Apfisis corta del martillo


Mango del martillo
Pars
tensa
a

Umbo
Reflejo luminoso (cono de luz)

32

CAPTULO 4

Color normal: gris perlado, brillante. Las placas blancas difusas sobre la membrana son tejido cicatricial de
inflamaciones previas.
Superficie: continua e intacta, ligeramente transparente.
Demarcaciones: reflejo luminoso blanco (cono de luz)
proyectado sobre el cuadrante anteroinferior. El reflejo luminoso se concentra con bordes bien definidos
(no difusos). Son visibles las siguientes estructuras: el
martillo (umbo y apfisis corta); pars tensa (porcin
tirante del tmpano); annulus; pars flaccida (pliegue
superior, ms flcido de la membrana); pliegues
maleolares.
Configuracin: plana o cncava (no abombada).
3. Observe el movimiento de la membrana, mientras el
sujeto hace una maniobra de Valsalva (espiracin forzada con la glotis cerrada), pidindole que puje; o si
dispone de un otoscopio neumtico, observe el movimiento cuando usted inyecta el aire. Los movimientos
de la membrana timpnica indican que la trompa de
Eustaquio est permeable.
D. Repita la secuencia para el examen del otro odo.
Las tcnicas exploratorias de las estructuras externas
e internas de la boca y de los pares craneales se desarrollarn, cuando estudiemos los sistemas digestivo y nervioso, respectivamente, en esta Seccin.

EXAMEN DEL CUELLO


El cuello se explora por inspeccin, palpacin y auscultacin. Siempre se explora sentado. La inspeccin pudiera realizarse de pie, si el sujeto es de menor o igual estatura que el examinador.
En su exploracin tendremos en cuenta:
Inspeccin del cuello en su conjunto.
Exploracin de la glndula tiroides.
Examen de los ganglios linfticos.
Examen de los vasos del cuello.
Exploracin del resto de las estructuras.

EL CUELLO EN SU CONJUNTO
En la inspeccin del cuello en su conjunto debemos
explorar su forma (corto, largo, normal), volumen (ancho, delgado, normal), posicin (central, con desviacin
lateral, en flexin, en extensin), su movilidad, latidos, y
la presencia o no de tumoraciones.
La exploracin de las estructuras musculosquelticas
y la movilidad del cuello sern descritas en esta Seccin, cuando abordemos el examen del sistema osteomioarticular, y los latidos, en el captulo del examen del
sistema vascular perifrico. Todas las alteraciones pa-

EXAMEN FSICO REGIONAL

tolgicas del examen fsico, sern descritas en la Seccin II.


Adems de las regiones del cuello propiamente dichas,
deben explorarse las regiones parotdeas, submaxilares
y sublinguales, as como la regin supraclavicular y la
nuca.

EXPLORACIN DE LA GLNDULA TIROIDES


La glndula tiroides est situada en la regin anterior
del cuello (en la unin de los dos tercios superiores con
el tercio inferior); consta de dos lbulos laterales unidos
en su base por un istmo, que le confiere una forma de U
o de mariposa; y tiene un peso aproximado de 20-30 g
(fig. 4.17). El lbulo derecho es ligeramente mayor que
el izquierdo. Cada lbulo tiene unos 5 cm de largo y 2 cm
de ancho.
El examen fsico del tiroides se realiza mediante inspeccin y palpacin. Normalmente, el tiroides no se aprecia en la inspeccin y prcticamente, no se palpa; si es de
tamao normal, solo se logra su palpacin con especial
cuidado y con reglas precisas.
Si con ello se detecta aumento de volumen, debe realizarse tambin la auscultacin de la glndula (presencia o
ausencia de soplo en tiroides vascularizadas) y la medicin del cuello.
La glndula est unida a la trquea y se eleva cuando
el individuo traga. Para que la inspeccin y la palpacin
sean de mayor utilidad, usted debe explorarla tambin,
mientras el sujeto traga; tenga preparado un vaso de agua,
para que la persona trague sorbos, cuando se lo indique.
Es importante tener presente que la glndula tiroides
puede estar aumentada, aunque dentro de los lmites normales, por distintas circunstancias: pas, altitud, pubertad, embarazo, menstruacin, etc.; es decir, en los estados fisiolgicos de alarma de cualquier orden, en la que
puede aumentar de volumen y tornarse ms activa
fisiolgicamente.
Inspeccin
Observe la regin anterior del cuello de frente y de
perfil, de ser posible con una iluminacin tangencial, que
puede ayudar a detectar mejor, cambios sutiles en el contorno o la simetra. Normalmente solo puede verse el istmo glandular, sobre todo al tragar, con mayor frecuencia
en mujeres jvenes.
Primero, pida a la persona que mantenga la cabeza y
el cuello en una posicin normal y relajada. Observe si
existe alguna desviacin de la trquea, as como las delimitaciones del cartlago tiroides y cricoides, y fjese si
hay algn aumento de volumen (fig. 4.18). Despus, pida
que extienda ligeramente el cuello, inclinando la cabeza
hacia atrs, y que trague un sorbo de agua. Observe en
ese momento, el movimiento simtrico hacia arriba de la
33

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Hioides
Nervio superior
de la laringue
Rama interna
Rama externa
Membrana tirohioidea

A. cartida ext.
N. hipogloso
descendente
A. tiroidea sup.
A. superior
de la laringe
V. tiroidea sup.

Cartlago tiroides
Cricotiroideos

A.cartida comn

Lbulo
piramidal
Lbulo izq. Glndula
tiroides
Lbulo der.
Istmo

V. yugular int.
Cartlago cricoides
V. tiroidea media
A. tiroidea inf.

N. frnico

M. escaleno ant.

A. cervical
ascendente,
cervical transversa
y escapular
transversa

Venas tiroideas inf.


N. vago
Tronco
tirocervical

Conducto torcico

A. y v.
subclavias
I costilla

V. yugular ext.
V. yugular ant.

N. larngeo
recurrente (inf.)

Venas y a.
branquioceflicas
(innominadas)

Cayado de la aorta
N. vago (izq.)

V. cava sup.
Fig. 4.17 La glndula tiroides.

trquea y los cartlagos larngeos y, de existir algn aumento de volumen, si este tambin se desplaza.

Palpacin
En la palpacin de la glndula tiroides hay que tener en
cuenta bsicamente, adems de la forma y el tamao, ya
descritos, su consistencia y la sensibilidad. La glndula
normalmente tiene una textura parecida a la de la goma, lo
que le confiere una consistencia elstica a la palpacin. No
son normales las masas ms duras, en forma de ndulos, o
que puedan distinguirse de su textura habitual.
Fig. 4.18 Estructuras del cuello.

Hueso hioides
Cartlago tiroides
Lbulo
tiroideo
Istmo del tiroides

Cartlago
cricoides
Trquea

34

La palpacin no produce habitualmente dolor, aunque


la persona puede experimentar ligera molestia. Una palpacin tiroidea dolorosa es anormal, como se observa en
algunas formas de tiroiditis.
La palpacin es mejor hacerla con el sujeto sentado,
situndose el explorador, primero por detrs, y luego, por
delante y por los lados.

Abordaje posterior
Prese detrs de la persona, que debe estar sentada con
el cuello ligeramente flexionado, para relajar los msculos. Se realiza entonces, la palpacin del tiroides utilizando la tcnica de Quervain, que consiste en rodear el
cuello con ambas manos, con los pulgares descansando
sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lbulos de cada lado (fig. 4.19).
Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus dedos ndice y del medio, por debajo del cartlago cricoides,
para localizar y palpar el rea del istmo. Repita la maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que
causa elevacin del istmo y permite precisar an ms su
textura, como de goma o elstica. Despus, pdale que

CAPTULO 4

EXAMEN FSICO REGIONAL

Fig. 4.19 Palpacin del cuerpo tiroides mediante la tcnica


de Quervain.

Fig. 4.21 Palpacin de los lbulos por la tcnica de Lahey.

incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo, para


palpar el lbulo derecho.
Utilice los dedos en el lado opuesto para desplazar la
glndula en direccin lateral, hacia el lado derecho, de
manera que los dedos que palpan puedan sentir mejor el
lbulo. Pida a la persona que trague, mientras examina el
lbulo. Repita el procedimiento en el lado opuesto.

el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la


trquea superior, empujando hacia el lado opuesto, con
lo que el lbulo del lado hacia el que se empuja, se
exterioriza ms hacia delante y puede ser ms accesible al pulgar de la otra mano; esta maniobra se completa con la deglucin, mientras se palpa (fig. 4.21).

Abordaje anterior
Prese frente a la persona, cuyo cuello debe estar relajado, pero ligeramente en extensin, para exponer mejor
la glndula subyacente. Ahora las manos se colocan alrededor del cuello, pero con los pulgares en el plano anterior, que son los que palpan. Palpe los lbulos tiroideos
utilizando las dos tcnicas descritas a continuacin:
1. De frente al sujeto, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lbulo del lado opuesto, en busca de
ndulos (maniobra de Crile) (fig. 4.20).
2. Palpe tambin los lbulos laterales, con una variante
de la tcnica anterior (maniobra de Lahey). Se coloca
Fig. 4.20 Palpacin de los lbulos por la tcnica de Crile,
primero el lbulo derecho y despus el izquierdo.

Auscultacin
Recuerde la necesidad o no de auscultar el tiroides, especialmente cuando se sospecha hiperfuncin de la glndula.
EXAMEN DE LOS GANGLIOS LINFTICOS DE LA CABEZA
Y EL CUELLO
Los ganglios de la cabeza y el cuello estn distribuidos en grupos ganglionares; cada uno de ellos recibe
afluentes de determinados territorios. Los ms importantes son: preauriculares, retroauriculares, occipitales,
submentonianos, submaxilares, tonsilares, cadena cervical superficial, carotdeos (cadena yugular interna o cervical profunda), cadena del nervio espinal (cervical posterior) y supraclaviculares (fig. 4.22).
Fig. 4.22 Grupos de ganglios linfticos del cuello.

Preauricular
Retroauricular
Occipital
Carotdeos
Submentoniano
Submaxilar
Supraclavicular

35

Cadena del nervio espinal

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Orientaciones generales para el examen y el registro


escrito de los datos
La exploracin de los ganglios linfticos se realiza por
inspeccin y palpacin, aunque los mayores elementos
los brinda este ltimo mtodo de exploracin. Los
ganglios linfticos normales, generalmente no son visibles ni palpables.
Inspeccin
Localizacin de algn ndulo visible, presencia de
aumento de volumen o lneas o trayectos rojos.

cho, delimitados, movibles, y no dolorosos, a menudo se


consideran benignos, pero tales hallazgos deben registrarse. Usted puede detectar un ganglio infartado, asociado con inflamacin crnica o frecuente. Un ganglio
infartado est aumentado por encima de 1 cm, es movible, no doloroso, duro y nodular. Las enfermedades malignas pueden producir ganglios palpables que caractersticamente son no dolorosos, no movibles (fijos a los
tejidos subyacentes), de forma irregular y de consistencia firme, gomosa o elstica, o nodular. Tales hallazgos
requieren un examen posterior, con mayor profundidad.
Registro escrito de los hallazgos

Palpacin
Los ganglios linfticos palpables se describen en trminos de localizacin, tamao (mm o cm), forma, consistencia, delimitacin, movilidad y sensibilidad. Determine cundo el ganglio palpable fue notado por primera
vez, por el sujeto u otra persona.
Tcnica para el examen
Los lados derecho e izquierdo deben examinarse de
manera simultnea, preferentemente por abordaje posterior y palpando con los dedos ndice y del medio de cada
mano. Puede ser til una ligera flexin de la cabeza y
girarla alejndose del rea que va a ser examinada.
Palpe los ganglios usando sistemticamente una secuencia determinada, que puede ser como la siguiente:
1. Preauriculares (delante del trago de la oreja).
2. Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides).
3. Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del
crneo).
4. Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ngulo de la mandbula inferior).
5. Submaxilar (a media distancia entre el ngulo mandibular inferior y el mentn).
6. Submentonianos (en la lnea media, detrs de la punta
del mentn).
7. Cadena cervical superficial (sobre el msculo esternocleidomastoideo).
8. Cadena cervical posterior (anterior al msculo trapecio).
9. Cadena cervical profunda (empotrada en el msculo
esternocleidomastoideo). Es difcil de palpar. Para ello
enganche el pulgar y el ndice alrededor del esternocleidomastoideo y despus palpe.
10. Supraclaviculares (dentro del ngulo formado por el
esternocleidomastoideo y la clavcula).
Ganglios linfticos palpables
Son comunes los pequeos ganglios linfticos palpables. Los ndulos palpables con menos de 1 cm de an36

Ejemplo 1. Como los ganglios linfticos generalmente


no son visibles ni palpables, el resultado del examen debe
registrarse de la siguiente manera: ganglios linfticos
no visibles ni palpables en el rea corporal o cadena
linftica especfica. No dolor a la palpacin, no edema ni
cambios del color de la piel.
Ejemplo 2. Ganglio linftico palpable benigno: ganglios
del cuello no palpables excepto el ganglio tonsilar derecho, 1,5 1,0 cm. No doloroso, suave y movible, con
lmites bien definidos. (Este ha sido palpable desde hace
varios aos, sin cambios de tamao. Historia de frecuentes faringitis antes de los 8 aos de edad.)

EXPLORACIN DE LOS VASOS DEL CUELLO


Los vasos venosos del cuello se exploran fundamentalmente a travs de la inspeccin y los vasos arteriales
por inspeccin, palpacin y auscultacin.
Como la mayor parte de la informacin en la exploracin del cuello se obtiene a travs de la inspeccin y fundamentalmente, de la palpacin, el principiante tiende a
olvidar la auscultacin del cuello, tanto del tiroides y de
la trquea, como de los vasos del cuello. Para los detalles
sobre la exploracin, vea el examen del sistema vascular
perifrico, en esta Seccin.
EXAMEN DEL RESTO DE LAS ESTRUCTURAS DEL
CUELLO
Adems de los rganos ya descritos, se exploran en
esta regin la laringe y la trquea. En el examen de estas
se debe anotar su posicin y movimientos.
Las tcnicas de exploracin de las estructuras
osteomioarticulares y la movilidad del cuello sern descritas en el captulo del examen del SOMA, en esta Seccin.

EXPLORACIN DEL TRAX


En este captulo solo detallaremos el examen fsico de
las mamas y las axilas, y el autoexamen de mamas. El
resto de la exploracin del trax ser tratado en los cap-

CAPTULO 4

Lbulos
con sus
lobulillos

Lobulillo
Lbulo
Pezn
Areola
Ligamentos
de Cooper
Grasa

Fig. 4.23 Estructura de las mamas femeninas.

tulos correspondientes al examen fsico del SOMA, de


respiratorio y de cardiovascular, en esta misma Seccin.

EXAMEN FSICO DE LAS MAMAS Y LAS AXILAS


El examen de las mamas y las axilas es igual para hombres que para mujeres. La discusin se orienta hacia las
mamas femeninas, debido a que la mujer tiene ms tejido
mamario.

EXAMEN FSICO REGIONAL

Las mamas contienen tejido fibroso o ligamentos de


Cooper, que las unen a la piel y a la fascia del msculo
pectoral.
Aunque las mamas habitualmente son simtricas, es
normal una ligera variacin de la forma entre ellas. El
tamao de las mamas puede variar con la edad, el ciclo
menstrual y el embarazo.
El tejido mamario glandular se encuentra en grandes
concentraciones en el cuadrante superoexterno de cada
mama. De este cuadrante se extiende hacia la axila, una
pequea porcin de tejido mamario, conocida como la
cola de Spence (fig. 4.24).
Las areolas son reas pigmentadas que rodean cada
pezn. Su color puede variar del rosado al pardo y puede
cambiar durante el embarazo. En la areola se encuentran
glndulas sebceas o tubrculos de Montgomery. Los
pezones son proyecciones de tejido que contienen los
conductos provenientes del tejido glandular productor de
leche.
Las mamas contienen algunos grupos de ganglios
linfticos (fig. 4.25). La mayor parte de la linfa drena
hacia la axila. El sistema linftico interno y prximo a las
mamas sirve frecuentemente de vehculo para la diseminacin del cncer.

Breve recuento anatomofisiolgico


Las mamas son glndulas sebceas modificadas, localizadas una a cada lado, entre la segunda y la sexta costilla y entre el borde esternal y la lnea medioaxilar, en la
pared anterior del trax. En el centro de cada mama se
localiza el pezn, rodeado por la areola.
La mama se compone de tejido glandular, tejido fibroso
y grasa, la que ocasiona los tamaos mamarios ms variados. La cantidad de tejido glandular es similar en todas las
mujeres y se organiza en alrededor de doce a quince lbulos. Estos lbulos se componen de lobulillos que contienen
los acini, las glndulas productoras de leche. Cada lbulo
tiene un conducto que termina en el pezn (fig. 4.23).

Orientaciones generales

Fig. 4.24 Cola de Spence.

Fig. 4.25 Drenaje linftico de la mama.


Colas
de Spence

El examen de la mama tiene dos componentes: la inspeccin y la palpacin, realizadas con la persona en posicin sentada y acostada. Para la inspeccin deben exponerse completamente el trax y las mamas. Durante el
examen de mamas, usted debe suministrar las explicaciones apropiadas, de manera que le infunda confianza,
no viole los principios de la tica mdica y pueda evitar
iatrogenia y situaciones embarazosas, tanto para usted,
como para la persona examinada. Si sus manos estn fras,
trate de calentarlas previamente, frotndolas una con la
otra. Las manos fras pueden interferir con la comodidad

Cadena pectoral
interna

Ganglios
subclavios

Cadena
mamaria interna

Vas hacia
la mama
opuesta

Cadena axilar
central
Ganglios
braquiales
Cadena
subescapular
Cadena pectoral
anterior

37

Vas
a ganglios
abdominales

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Tcnicas exploratorias

Cola de
Spence
11

12

Mamas
Realice la inspeccin de la mama con la persona en
cinco posiciones diferentes:

1
2

10

8
7

Fig. 4.26 Lmites del examen de mamas.

del paciente y con la interpretacin de los hallazgos del


examen.
Delimitaciones de la mama para el examen
La mama puede describirse usando dos mtodos de
mapeo: el mtodo horario o del reloj y el de los cuadrantes.
En el mtodo horario, la mama se compara con la esfera de un reloj, con el pezn en su centro. Las lesiones u
otros hallazgos deben localizarse por su posicin en la
esfera de un reloj, tales como a las 6 o a las 2. El
mtodo del cuadrante divide la mama en cuatro reas:
superior interna, superior externa, inferior externa e inferior interna. Las lneas horizontal y vertical se entrecruzan
en el pezn (fig. 4.26).
Mamas masculinas
El examen de las mamas masculinas es esencialmente
el mismo que el de las femeninas. La mama debe sentirse plana y lisa a la palpacin y no debe estar presente el
tejido mamario glandular. El tamao y la forma de las
mamas masculinas vara de acuerdo con la estructura
corporal y la distribucin de la grasa. Se denomina
ginecomastia al aumento del tejido glandular mamario
en la mama masculina. La ginecomastia tiene mltiples
causas, tales como drogas, enfermedad heptica o
endocrina, pero tambin se observa durante los cambios
puberales. Esta condicin debe recibir una rpida atencin, especialmente si el aumento es de desarrollo reciente. La axila se evala igual en hombres y en mujeres.
Orientaciones para el examen y el registro escrito de
los datos
Tamao, forma, simetra.
Color, textura, lesiones y patrones vasculares de la piel.
Calidad del tejido.
Linfticos de la mama.
Secrecin por el pezn.
38

1. Sentada con los brazos a los lados del cuerpo.


2. Sentada con los brazos levantados por encima de la
cabeza.
3. Sentada, inclinada hacia delante.
4. Sentada con las manos presionando las caderas.
5. Acostada.
La inspeccin en estas cinco posiciones le permiten
evaluar la calidad del tejido fibroso en estrechos lmites,
para determinar si alguna parte de la mama est fija y
para detectar asimetra o disminucin de la movilidad con
los cambios de la posicin.
A. Inspeccione la mama con la persona en posicin sentada.
Brazos a los lados del cuerpo:
Pida a la persona que se siente cmodamente con los
brazos a los lados. Observe en las mamas su simetra, tamao, forma, color de la piel, textura, patrones vasculares,
presencia de lunares y ndulos visibles. A continuacin
inspeccione la areola para determinar su tamao, forma y
caractersticas de su superficie. Observe adems, la direccin y la simetra de los pezones y si hay alguna secrecin.
Si usted detecta alguna anormalidad, pregntele a la persona cundo se not el hallazgo por primera vez, y si han
habido evaluaciones o tratamientos anteriores. Inspeccione las mamas desde diferentes ngulos.
Brazos en alto sobre la cabeza (fig. 4.27):
Pida a la persona que alce los brazos por encima de la
cabeza y contine la inspeccin de las mamas.
El tamao y la forma de las mamas deben permanecer
simtricos durante el movimiento. Anote la posicin exacFig. 4.27 Examen con los brazos en alto.

CAPTULO 4

EXAMEN FSICO REGIONAL

Fig. 4.28 Lneas mamarias.

Fig. 4.30 Con las manos en las caderas.

ta de algn pezn supernumerario (pezones congnitos


mltiples, encontrados a lo largo de la lnea mamaria,
desde la axila hasta la ingle) (fig. 4.28).
Inclinndose hacia delante (fig. 4.29):
Pdale a la persona inclinarse hacia delante. Para ello,
puede necesitar sostener los brazos de esta para ayudar a
su balance. Si lo prefiere, ella puede estar parada e inclinada hacia delante. Contine con la inspeccin.
Presionando las manos sobre las caderas (fig. 4.30):
Pdale al examinado que site las manos sobre las caderas y presione, para contraer los msculos pectorales.
Un mtodo alternativo es que la persona junte las manos
y presione una contra otra. Inspeccione como antes.

Palpe bimanualmente las mamas pendulares. Use una


mano para sujetar el lado inferior de la mama, mientras
la palpa con la mano dominante, movindola desde la
pared torcica hacia los pezones e incluyendo estos
(fig. 4.31). Observe si el pezn parece estar fijo a la
pared, o se acorta o aumenta con el movimiento.
Palpacin de las axilas

La palpacin de las mamas debe hacerse en posicin


supina. En posicin sentada es opcional, a menos que la
persona refiera algn hallazgo anormal, tenga una historia de anormalidades de la mama, tenga alto riesgo de
cncer de mama, por la historia familiar, o tenga mamas
pndulas.

Las reas palpatorias comprenden las siguientes cadenas linfticas: lateral subescapular, axilar central,
subclavicular y supraclavicular (de fuera a dentro y de
abajo a arriba). La mayor parte del drenaje linftico de la
mama es hacia la axila. La palpacin de ganglios axilares
es anormal.
Palpe la axila cuando los msculos estn relajados. Para
relajar los msculos, ponga el antebrazo en adduccin y
colquelo encima del suyo. Coloque en la axila la mano
del antebrazo que est sosteniendo el de la persona y la
mano dominante sobre la superficie anterior del trax.
Localice los ganglios linfticos de la axila, de acuerdo
con su posicin anatmica y evalelos rodando suavemente el tejido debajo de sus dedos, contra la pared

Fig. 4.29 Inclinndose hacia delante.

Fig. 4.31 Palpacin bimanual.

B. Palpacin con la persona sentada.

39

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Fig. 4.32 Palpacin axilar sentada.

torcica. Examine las caras anterior, posterior, medial y


lateral de la axila (fig. 4.32).
Palpe la cara anterior bimanualmente, intentando el
acceso a los ganglios cercanos al msculo pectoral.
Tambin palpe los ganglios subclaviculares y supraclaviculares.
C. Inspeccione y palpe las mamas con la persona acostada (ver el procedimiento para la inspeccin con la mujer sentada).
1. Acueste a la persona en la mesa de reconocimiento.
Coloque el antebrazo del mismo lado de la mama que
va a palpar por encima y por detrs de la cabeza, de
modo cmodo. A las mujeres con mamas de tamao
moderadamente grandes o grandes, colquele una toalla doblada o una almohada pequea debajo del hombro, en la parte superior de la espalda, para desplazar
an ms los tejidos.
La posicin adecuada desplaza el tejido mamario an
ms sobre la pared torcica.
2. Realice una palpacin superficial, seguida de una palpacin profunda, para evaluar la textura de las mamas
y detectar masas.
Fig. 4.33 Mtodos para palpar la mama.

Palpe los cuatro cuadrantes, incluyendo la prolongacin superoexterna de la mama, llamada cola de
Spence.
Al palpar mueva los dedos con un movimiento
circular, sin abandonarlo hasta que se complete el
examen.
Use un mtodo sistemtico que le asegure una
evaluacin completa y consistente. Comience una
palpacin firme, por el mismo lugar en ambas mamas. Use el mtodo del sentido de manecillas del
reloj, el mtodo de lneas horizontales (de adentro hacia afuera horizontalmente de arriba a abajo), o el mtodo radial (de la periferia al centro)
(fig. 4.33).
Preste especial atencin al cuadrante superior externo y a la cola de Spence, ya que la mayora de los
cnceres de mama se desarrollan en esta zona.
3. Palpe la areola buscando masas subyacentes y comprima la piel alrededor del pezn para evaluar masas y secreciones. Si nota alguna secrecin comprima la mama a lo largo de los conductos sospechosos,
para identificar el lbulo que produce la secrecin
(fig. 4.34).
Interpretacin de los hallazgos
A. Hallazgos normales a la inspeccin.
La forma y el tamao de las mamas pueden variar de
acuerdo con el tipo corporal, pero estas deben ser simtricas. Puede ser normal una asimetra muy ligera, si no
es de aparicin reciente. Los pezones deben lucir iguales
en cada mama y apuntar ligeramente hacia arriba y lateralmente. Los pezones invertidos pueden ser congnitos
y el hallazgo es insignificante si exista antes de la pubertad. Sin embargo, ello puede causar dificultades para la
lactacin.
El color de la piel debe ser el mismo en cada mama y
similar al de la piel del abdomen. Las areolas deben ser
Fig. 4.34 Buscando secrecin por el pezn.

40

CAPTULO 4

rosadas o carmelitas. Los pezones y los tubrculos de


Montgomery pueden ser ligeramente ms oscuros que la
areola.
Los patrones vasculares normales en la piel son
asimtricos. Durante el embarazo puede verse un incremento en la vascularizacin, indicada por una tonalidad
azulosa o rojiza. Tales cambios vasculares son simtricos y difusos. La piel debe estar sin lesiones; sin embargo, son comunes los lunares y nevus. Las mamas
son susceptibles de las mismas lesiones que el resto de
la piel.
Desviacin de lo normal a la inspeccin:
Un cambio unilateral de la forma, el tamao o la simetra de la mama, es anormal. Cuando los brazos se levantan o se bajan, cuando el paciente se recuesta o se inclina
hacia delante, cualquier cambio en la simetra puede ser
el resultado de una masa o lesin que restringe la capacidad de estiramiento de los ligamentos. Observe si el pezn parece estar fijo a la pared o se acorta o aumenta con
el movimiento.
B. Hallazgos normales a la palpacin.
El tejido mamario debe ser liso, elstico, suave y movible fcilmente. Durante la palpacin la mama normal
se siente glandular y grumosa. La sensacin grumosa es
el resultado del tejido glandular de los lbulos, la grasa y
las fibras conectivas.
Generalmente la mama no es uniforme en cualidad,
pero las dos mamas son simtricamente uniformes. En el
perodo premenstrual la mama puede sentirse ms
grumosa y sensible. Puede notarse un acmulo, que es
normal, en las posiciones entre las 4 y las 8 del reloj. Los
pezones deben ser lisos y pueden ponerse erectos durante la palpacin.
No debe haber secrecin del pezn en una mama no
estimulada hormonalmente. La secrecin puede ser normal durante el embarazo, la lactancia, las estimulaciones
sexuales de la mama y como efecto secundario de algunas drogas psicotrpicas.
Registro escrito de los hallazgos
Si se descubre algn aumento de volumen mamario,
registre las caractersticas siguientes:
Localizacin, siguiendo las agujas del reloj o los cuadrantes y la distancia en centmetros que lo separa del
pezn.
Tamao del hallazgo, en centmetros.
Forma y contornos.
Consistencia (blanda, dura, gomosa o elstica, ptrea).
Movilidad.
Color de la piel que lo recubre.

EXAMEN FSICO REGIONAL

Sensibilidad.
Algn signo de retraccin.
Si se palpa algn ganglio linftico en el rea axilar,
registre lo siguiente:
Localizacin.
Tamao.
Forma o contorno.
Consistencia.
Movilidad.
Sensibilidad.
Registre cuidadosamente los hallazgos del examen, de
manera que la comparacin con hallazgos subsecuentes
sea real y confiable. Tambin debe registrarse cualquier
cambio referido por la persona.

AUTOEXAMEN DE LAS MAMAS


Toda mujer mayor de 20 aos debe hacerse mensualmente un autoexamen de mamas, segn las recomendaciones de la Sociedad Americana del Cncer, ya que cerca del 90 % de los ndulos de mama son detectados por
las propias mujeres o sus congneres.
Los hallazgos del autoexamen de mamas deben
validarse por un profesional de la salud, que, adems,
debe hacerle un examen peridico, al menos cada tres
aos antes de los 40 aos de edad y anualmente, despus
de los 40.
Los hombres deben hacerse tambin exmenes de
mamas tan frecuentemente como las mujeres.
Adems del examen fsico de mamas, las mujeres
deben hacerse una mamografa inicial, entre los 35 y
los 40 aos, una mamografa al menos cada dos aos,
entre los 40-49 aos y una mamografa anual, despus
de los 50.

Gua para la realizacin del autoexamen de mama


Es importante que el estudiante, desde sus primeros
pasos en clnica, aprenda cmo se hace el autoexamen
de mama, para que pueda ensearlo y para practicrselo,
en el caso de pertenecer al sexo femenino.
Examine la mama en tres momentos diferentes:
1. Frente a un espejo, para detectar contornos inusuales
o cambios en la apariencia de la piel, tales como arrugas, hundimientos o depresiones y retracciones del
pezn.
Observe la apariencia de los senos, en tres posiciones:
a) Brazos a los lados del cuerpo (fig. 4.35).
b) Con los brazos en alto, por encima de la cabeza
(fig. 4.36).
c) Manos sobre las caderas, mientras contrae los
msculos del trax (fig. 4.37).

41

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Fig. 4.35 Brazos a los lados del cuerpo.

Fig. 4.37 Manos sobre las caderas.

2. Durante el bao, parada bajo la ducha o sentada en


la baadera, cuando la piel est hmeda y las manos
se muevan fcilmente sobre la mama (figs. 4.38 y
4.39):

Si hay algn cambio de la piel, algn abultamiento duro


o alguna secrecin clara o sanguinolenta por el pezn,
debe comunicrselo inmediatamente a su mdico.

a) Use la mano derecha para examinar la mama izquierda, mientras eleva el brazo izquierdo sobre la cabeza, para exponer ms cantidad de tejido mamario.
b) Haga lo contrario para el examen de la mama derecha.
3. Acostada:
a) Coloque una pequea almohada, cojn o frazada, debajo del hombro en el lado que va a ser examinado,
con el brazo hacia arriba, el codo flexionado 90 y
el antebrazo o la mano sobre la cabeza o debajo de
ella, para una mejor exposicin del tejido mamario
(fig. 4.40).
b) Use la mano izquierda, para examinar la mama derecha y, viceversa.
c) Sea meticulosa, palpando con los dedos, en una forma circular, del centro a la periferia. Palpe adems,
el tejido mamario que se extiende a la axila.
d) Por ltimo, exprima el pezn para detectar si hay
alguna secrecin (fig. 4.41).
Fig. 4.36 Brazos en alto.

Grupos de alto riesgo


El cncer de mama es la segunda causa de muerte en
las mujeres norteamericanas. La ocurrencia aumenta con
la edad y es casi ocho veces ms comn en mujeres entre
75 y 80 aos, que a edades entre 35-40 aos.
Las mujeres en riesgo de cncer de mama incluyen las
siguientes:
Mayores de 40 aos de edad.
Las que nunca han estado embarazadas o aquellas en
que su primer embarazo a trmino ocurri despus de
los 33 aos.
Aquellas con menarqua temprana (antes de los 12 aos)
o menopausia tarda (despus de los 50).
Las mujeres con historia de enfermedad mamaria benigna.
Aquellas con historia familiar de cncer de mama (madre, hermanas).
Fig. 4.38 Autoexamen en la ducha.

42

CAPTULO 4

EXAMEN FSICO REGIONAL

Fig. 4.41 Exprimiendo el pezn.

Fig. 4.39 Autoexamen en la baadera.

Fig. 4.40 Autoexamen de mama acostada.

COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES


Las tcnicas de exploracin de la columna vertebral, las
extremidades y las articulaciones sern desarrolladas en
los captulos correspondientes a la exploracin de los sistemas osteomioarticular y vascular perifrico.

EXPLORACIN DEL ABDOMEN


La exploracin del abdomen requiere especial atencin y
por ello ser tratada en el captulo siguiente de esta Seccin.

43

EXAMEN FSICO REGIONAL


DE ABDOMEN

En este captulo estudiaremos el abdomen de conjunto, como una unidad, aplicando los mtodos clsicos de exploracin: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Los mtodos fsicos combinados se estudiarn en la Seccin II, en el captulo del sistema digestivo,
correspondiente a las alteraciones del examen fsico del abdomen. A
continuacin exponemos en forma breve, los conocimientos necesarios
de anatoma aplicada.

RESUMEN DE ANATOMA DESCRIPTIVA Y TOPOGRFICA


Los lmites internos de la cavidad abdominal son: por arriba, la cpula
diafragmtica; por debajo, el estrecho superior de la pelvis; por detrs,
la columna lumbar, y por delante y ambos lados, la pared abdominal
propiamente dicha, la cual se encuentra integrada por msculos,
aponeurosis, tejido celular subcutneo y piel. La pared abdominal tiene
su cara interna revestida por el peritoneo (parietal), serosa que reacciona
fcilmente ante cualquier lesin visceral.
Los lmites externos del abdomen son: por arriba, el reborde costal,
desde la base del apndice xifoides hasta la sptima vrtebra dorsal (D7),
la llamada lnea toracoabdominal; por debajo, se limita externamente
por otra lnea que se extiende desde las arcadas crurales, pasando por las
crestas iliacas, hasta la cuarta vrtebra lumbar (L4), llamada lnea
abdominopelviana. Este lmite inferior es ms bien artificial, ya que se
debe considerar simultneamente la cavidad abdominopelviana, la cual
es un ovoide de polo mayor diafragmtico y polo menor pelviano.

ANATOMA CLNICA
Es indispensable la aplicacin de los conocimientos anatmicos a la clnica teniendo en cuenta lo prctico que resulta la proyeccin exterior, en
la pared, de las distintas vsceras abdominales y sus zonas y puntos de
mayor relieve sintomtico.

ZONAS DEL ABDOMEN


Con el fin de realizar la proyeccin exterior de las vsceras abdominales y sus zonas, la escuela francesa o latina ha ideado la divisin de la
44

EXAMEN FSICO REGIONAL DE ABDOMEN

Zona renal
o lumbar
interna

Hipocondrio
Flanco o vaco
Regin o fosa iliaca

XII

Epigastrio

Zona
lumboabdominal

Axilar

posterior

CAPTULO 5

1/3 Post.

Mesogastrio
Hipogastrio

Fig. 5.1 Zonas de la pared anterior del abdomen segn la


escuela francesa.

Fig. 5.2 Zonas de la pared posterior del abdomen segn la


escuela francesa.

la pared exterior del vientre en nueve zonas a expensas


de un trazado constituido de la forma siguiente:

verticales convencionales, las zonas lumbares externas o


lumboabdominales, que se continan sin lmites precisos hacia delante con las zonas de los flancos, descritas
en la pared anterior.

Por delante se trazan dos lneas verticales ascendentes


que partan del extremo externo de las ramas horizontales
del pubis y lleguen hasta los extremos anteriores de las
costillas X. Se cruzan otras dos lneas horizontales, la
superior, que una la costilla X derecha con su homnima
izquierda, y la lnea horizontal inferior, que se extienda
de una a la otra espina iliaca anterosuperior. Se obtiene
as un tablero, un tanto irregular, que contiene en su rea
los rebordes costales, el apndice xifoides y las porciones bajas laterales de las parrillas costales. Este tablero
presenta las nueve zonas de proyeccin visceral abdominal ms importantes (fig. 5.1).
En la porcin superior y al centro, tenemos el epigastrio;
a los lados, los hipocondrios derecho e izquierdo, a estos
ltimos corresponden en su porcin externa, casi totalmente, las partes duras (ltimas costillas); pero profundamente, las porciones laterales altas de la cavidad abdominal.
En la porcin media, al centro, tenemos el mesogastrio o
regin umbilical y a los lados, los vacos o flancos derecho e izquierdo.
En la porcin inferior tenemos, al centro, el hipogastrio
y a los lados, las fosas iliacas derecha e izquierda.

La escuela anglosajona simplifica la anatoma clnica


del abdomen utilizando solamente cuatro grandes zonas,
formadas por verdaderos cuadrantes (fig. 5.3), a expensas del trazado de dos lneas convencionales: una vertical media y otra horizontal, que se cruzan exactamente
en el ombligo.
Es necesario para el mdico conocer ambos sistemas
de anatoma clnica, pues las descripciones y las localizaciones de los sntomas en la literatura mdica, igual se
pueden referir a un sistema que al otro.
Fig. 5.3 Divisin del abdomen segn la escuela anglosajona.

Cuadrante
sup.
derecho
Cuadrante
inf.
derecho

Por detrs existe otro trazado, a expensas de dos lneas


verticales laterales que van desde la costilla XII hasta el
tercio posterior de la cresta iliaca, que con la lnea media
vertebral forman cuatro zonas ms (fig. 5.2).
Por dentro, a los lados de la columna y limitadas por las
lneas convencionales descritas, tenemos las zonas
lumbares internas o renales; por fuera de dichas lneas
45

Cuadrante
sup.
izquierdo
Cuadrante
inf.
izquierdo

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

PROYECCIONES VISCERALES POR ZONAS


Nos referiremos al contenido de las nueve zonas
topogrficas descritas por la escuela francesa (fig. 5.4),
ya que resulta obvio el conocimiento de las proyecciones
viscerales en los cuadrantes abdominales de los autores
anglosajones.
1. Epigastrio. Lbulo izquierdo del hgado; una porcin
de la cara anterior del estmago con parte del cuerpo,
el antro y el ploro; epipln gastroheptico con la arteria heptica, la vena porta y los conductos cstico y
coldoco; hiatos de Winslow; segunda y tercera porciones del duodeno; pncreas; arteria mesentrica superior; plexo solar y columna vertebral con la aorta, la
vena cava y el conducto torcico.
2. Hipocondrio derecho. Lbulo derecho del hgado; fondo de la vescula biliar; parte del colon transverso y
ngulo heptico; extremidad superior del rin derecho y cpsula suprarrenal.
3. Hipocondrio izquierdo. Lbulo izquierdo del hgado;
tuberosidad mayor gstrica; cardias; epipln
gastrosplnico; bazo; extremidad superior del rin izquierdo y cpsula suprarrenal; pequea porcin del colon descendente y ngulo esplnico; asas del yeyuno y
cola del pncreas.
4. Mesogastrio o zona umbilical. Epipln mayor; porcin
baja gstrica; colon transverso; asas del intestino delgado; mesenterio; cava y aorta.
5. Vaco o flanco izquierdo. Parte del intestino delgado y
colon izquierdo.
6. Vaco derecho. Parte del intestino delgado y colon derecho.
7. Hipogastrio. Epipln mayor; parte del intestino delgado; vejiga y urter, as como el tero en la mujer.
8. Fosa iliaca izquierda. Sigmoides; porcin baja del
colon descendente; asas delgadas; genitales en la mujer; vasos iliacos y psoas.
9. Fosa iliaca derecha. Ciego y apndice; asas delgadas;
psoas; genitales en la mujer; urter; vasos iliacos.
En la regin posterior, tenemos: regiones lumbares (internas o renales) que contemplan los riones derecho e
izquierdo, la pelvis renal y el comienzo de los urteres.

EXAMEN FSICO GENERAL DEL ABDOMEN


COMO UNIDAD
En el estudio del examen fsico general del abdomen como
unidad, desarrollaremos sucesivamente la semiotecnia del
abdomen, es decir, el estudio de los distintos mtodos y
de las maniobras utilizadas en la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin del abdomen, consi46

1
5

2
8

Fig. 5.4 Proyeccin visceral por zonas de la pared anterior


segn la escuela francesa: 1, epigastrio; 2, mesogastrio;
3, hipogastrio; 4 y 5, hipocondrios (derecho e izquierdo);
6 y 7, vacos (derecho e izquierdo); 8 y 9, fosas iliacas (derecha e izquierda).

derados de conjunto los datos normales que se obtienen


mediante la exploracin en sujetos presuntamente sanos
(haciendo las observaciones pertinentes segn los tipos
constitucionales).

TCNICAS DE EXPLORACIN
Aunque las tcnicas bsicas de exploracin por lo
general se utilizan realizando el orden secuencial de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, el abdomen
se debe examinar con la siguiente secuencia: inspeccin,
auscultacin, percusin, palpacin superficial y palpacin profunda. Siempre se ausculta primero, porque la
percusin y la palpacin pueden alterar los ruidos
hidroareos intestinales. Se usa el diafragma del
estetscopo para auscultar los ruidos intestinales, que
habitualmente son de tono alto, y la campana para auscultar los sonidos vasculares, de tono bajo. Antes de la
palpacin profunda realice una palpacin superficial.
La percusin y la palpacin pueden combinarse. Cuando examine un rgano debe hacerlo completamente, por
ambos mtodos, antes de pasar al examen de otro rgano. Por ejemplo, cuando examine el hgado, primero
percuta sus lmites y despus plpelo.

CAPTULO 5

Antes de comenzar el examen, la vejiga del sujeto debe


estar vaca. Pdale a la persona que orine; pues as nos
aseguramos de no confundir una vejiga llena con un embarazo, una tumoracin o un quiste.
Debido a que muchos examinados pueden estar expectantes y ansiosos por el examen, se les debe explicar
el proceder, para ganar su confianza, evitar interrogantes
y aliviar su ansiedad.
La persona debe estar acostada boca arriba (en decbito supino o dorsal). El explorador utilizar una cama, o
una mesa, casi rgida, en la que el sujeto tendr su cuerpo
totalmente apoyado, el trax y la cabeza colocados a un
nivel ligeramente superior al abdomen o al mismo nivel,
los brazos extendidos a los lados del cuerpo o cruzados
sobre el trax, y las piernas paralelas, con los miembros
inferiores extendidos en ligersima flexin, para obtener
el mayor reposo fsico, y por lo tanto, la relajacin mxima de la musculatura abdominal. Gran cantidad de personas tienden a poner los brazos hacia arriba, generalmente apoyando la cabeza, y/o entrecruzan los pies, lo
que no se debe permitir, pues esto contrae el abdomen y
hace el examen ms difcil.
Muchos profesores ensean a sus alumnos que la cama
debe estar completamente horizontal y que se debe quitar la almohada, para evitar contractura abdominal. En la
prctica observamos que cuando el sujeto se acuesta totalmente recto y sin almohada, se provoca extensin del
cuello y contractura abdominal.
Coloque una pequea almohada en la cabeza de manera que la site al mismo nivel del trax y evite la extensin del cuello, pero que no provoque su flexin. Si es
posible, coloque otra debajo de las rodillas, para una relajacin ms completa.
Si se trata de un enfermo, el examinador tambin debe
tener en cuenta los sntomas del paciente, ya que si presenta falta de aire en el momento del examen, es muy
probable que esta aumente al acostarse completamente
horizontal.
A veces en maniobras especficas, el sujeto tendr que
adoptar tambin otras posiciones: decbito lateral, ventral, especiales, as como la posicin de pie.
El examinador se debe colocar por el lado derecho, si
es derecho, porque muchas de las tcnicas especiales del
examen se relacionan con el hgado y otras estructuras
del lado derecho, y el uso de la mano derecha colocado l
de este lado, facilita la maniobra.
Antes de iniciar el examen pregntele a la persona si
hay algn rea abdominal en la que sienta molestia o dolor. Estas reas deben examinarse ltimo y debe
asegurrsele al paciente que el malestar existente no se
agravar, o que es imprescindible causarle alguna molestia por breve tiempo, para poder arribar a un diagnstico,
por lo que se hace necesaria su cooperacin.

EXAMEN FSICO REGIONAL DE ABDOMEN

Aunque el sujeto no tenga dolor, anmelo a que exprese inmediatamente la existencia de este o de alguna molestia durante el examen. Siga la expresin facial del paciente y su lenguaje corporal. Est especialmente
receptivo a las expresiones faciales de dolor, molestia o
ansiedad para tratar de determinar cul accin precipit
el cambio en la expresin.
Mantenga al paciente tibio durante el examen para
evitar tensin abdominal. Adems, la habitacin del examen, sus manos y el estetoscopio deben mantenerse tibios. Si es necesario, frote sus manos una contra otra para
calentarlas, y el estetoscopio contra una de ellas, con una
tela como la sbana, o colocndolo o frotndolo sobre su
antebrazo por unos segundos.
Examine todo el abdomen siguiendo sistemticamente
un mismo orden, para acostumbrarse a las sensaciones
normales de cada zona. Es lgico pensar que si el enfermo ya ha referido la presencia de un dolor de localizacin definida no se debe comenzar por dicha zona, sino
por el lugar ms alejado posible a la zona dolorosa. Si no
hay dolor preciso, un mtodo de examen sistemtico pudiera ser: comenzando por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de espiral, contrario a las manecillas del
reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigastrio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca derecha, hipogastrio, para terminar en la regin umbilical y
as, se habr recorrido en primera instancia todo el abdomen.
Ello es aplicable fundamentalmente a la percusin y a
la palpacin, pero tambin puede utilizarse para la auscultacin. Otra variante de mtodo sistemtico de examen, empleado para la palpacin es comenzar a palpar
con la mano derecha la fosa iliaca izquierda, se sube tambin por el vaco o flanco izquierdo al hipocondrio de ese
lado y se palpa el epigastrio. Ahora se baja a palpar el
mesogastrio, despus el otro hipocondrio, luego bajamos
por el vaco derecho a la fosa iliaca de ese lado y, finalmente, se palpa el hipogastrio. Use cualquier variante que
le sea ms cmoda, pero acostmbrese a usar siempre la
misma, para obtener mayor provecho.

ASPECTOS A PRECISAR EN EL EXAMEN Y EN EL


REGISTRO ESCRITO
Inspeccin: contorno, simetra, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel,
masas.
Auscultacin: sonidos intestinales (ruidos hidroareos),
sonidos vasculares.
Percusin: tono, lmites de los rganos abdominales.
Palpacin: tono muscular, caractersticas de los rganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulacin de
lquido.
47

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Inspeccin
El vientre debe estar ampliamente descubierto y si es
posible bien desnudo, para observar el abdomen en sus
relaciones con las regiones vecinas, pero se deben tapar
el pecho y las regiones inguinales, mientras no se estn
examinando estas, para evitar molestias y respetar el
pudor.
En ocasiones, tambin se debe realizar la inspeccin
abdominal con el sujeto de pie y quizs, en oportunidades particulares, en posicin sentada u otras especiales.
El abdomen debe ser observado de frente y de perfil,
para ello se aprovechan todos los ngulos o incidencias
de los rayos luminosos sobre la superficie abdominal. El
examinador debe realizar la observacin, de pie, si el sujeto se acuesta en mesa alta; sentado, si este se acuesta en
cama baja.
Observe ya sea parado o sentado al lado derecho del
paciente, el volumen, la forma, el relieve, la simetra, las
masas, las pulsaciones, la integridad de la piel y el patrn
respiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse, tanto en
el orden esttico con una completa relajacin, como en el
orden dinmico, invitando al enfermo a respirar y a moverse en distintas posiciones, buscando en ocasiones, la
contractura del abdomen. Pida al paciente que tosa para
evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen (hernias), no vistas previamente (fig. 5.5).
Sentado, o inclinado mire el abdomen tangencialmente,
para evaluar su contorno y los movimientos peristlticos.
El abdomen normal es simtrico, a cada lado de su
lnea media. No hay aumentos de volmenes visibles. En
individuos delgados pueden verse la pulsacin de la aorta abdominal en la lnea media y los movimientos
peristlticos. No deben haber lesiones de la piel, excepto
cicatrices quirrgicas. Pueden hallarse estras, si la piel
se ha estirado, como en el embarazo, la obesidad, los tumores abdominales y la enfermedad de Cushing. La respiracin es abdominal en los hombres (el abdomen se
levanta y desciende con la respiracin).
Los contornos alterados del abdomen son:
Fig. 5.5 Protrusin producida por hernias: a, hernia incisional;
b, hernia umbilical.

48

1. Distensin generalizada con el ombligo invertido: obesidad, distensin gaseosa.


2. Distensin de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovrica.
3. Distensin generalizada con el ombligo evertido:
ascitis, tumor, hernia umbilical.
4. Abdomen excavado: emaciacin, reemplazo de la grasa subcutnea con msculo.

Auscultacin
Se realiza para identificar los ruidos normales y patolgicos del abdomen. Se aprovecha la misma posicin
acostada en que se encuentra el sujeto. Se podr realizar
la auscultacin inmediata (casi desechada) y la mediata,
bien con el estetoscopio simple, de tipo obsttrico, o con
el estetoscopio biauricular, de uso comn.
Oiga los ruidos intestinales (hidroareos) con el
diafragma del estetoscopio. No es necesario or en cada
cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si los
ruidos estn hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y dos minutos. Los ruidos hidroareos
normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de frecuencia regular entre 5-35/min.
Use la campana para or los sonidos vasculares y los
roces del abdomen. Los sonidos vasculares y los roces
no son hallazgos normales.

Percusin
La percusin del abdomen, en general, tiene mucho
menos importancia que la palpacin. Se realiza con el
enfermo acostado boca arriba y por excepcin, en otras
posiciones. Con la percusin se trata de identificar los
distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza ms o menos s1ida de las vsceras intraabdominales. La tcnica seguida es la de Gerhardt
o dgito-digital. Los golpes de percusin se difunden fcilmente en el abdomen, por tanto, se aconseja que se
realicen con extrema suavidad.
No describiremos en detalle este mtodo, bien estudiado ya. En este captulo de percusin abdominal general quedan excluidas las tcnicas de percusin particular de rganos, que conoceremos ms adelante, en
el captulo correspondiente al examen del sistema digestivo.
La percusin se hace recorriendo todo el vientre, con
el propsito de tener una impresin de conjunto. Percuta
sistemticamente el abdomen en todos sus cuadrantes
para evaluar la existencia de sonidos anormales. El sonido predominante es el timpanismo; la matidez, se obtiene sobre las masas y los rganos slidos abdominales. El sonido timpnico indica gas en el intestino
subyacente.

CAPTULO 5

Palpacin
En el abdomen, la palpacin es de suma importancia,
porque son muchos y muy tiles los sntomas objetivos
que se pueden recoger. A su vez, no es nada fcil, pues
todo depende de la habilidad manual del explorador y su
preparacin (talento y razonamiento) para interpretar las
sensaciones percibidas.
Remedando a Boas, diremos que es necesario palpar
pensando y pensar palpando.
En los primeros momentos de formacin de la habilidad, usted tendr que pensar en la ejecucin correcta de
la tcnica, paso a paso; pero no debe perder de vista en su
aprendizaje, que el objetivo final es la valoracin de lo
que se est examinando. As que trate de ir incorporando
simultneamente, el pensamiento de lo que est buscando y el resultado de esa bsqueda.
Por otra parte, no se debe ser brusco o violento en la
palpacin, pues al lastimar, se desencadena una contraccin refleja y temor, que impedirn hacer un buen examen.
A continuacin haremos algunas consideraciones generales sobre la palpacin abdominal, antes de su anlisis sistemtico.
Digamos que colocando una mano, o las dos, sobre el
vientre y manejando los dedos de forma variable, se deprime y moviliza la pared del abdomen y de ese modo, se
recoge una serie de sensaciones que informan ms o menos sobre el estado normal o patolgico de la pared, as
como de los rganos incluidos en la cavidad abdominal.
Sin exagerar la nota imaginativa, para no caer en la
virtuosidad que se cultiv en otra poca por Haussmann,
Obratzow y otros (en la que no haba otros recursos complementarios), se pueden obtener grosso modo muchos
sntomas fsicos de gran utilidad en el diagnstico.
La palpacin con percepcin consciente de lo que se
toca, se logra por la estimulacin de receptores que corresponden respectivamente a la sensibilidad superficial y profunda. Al palpar, especialmente con los
pulpejos de los dedos, se excitan los corpsculos de
Meissner, que intervienen en la sensibilidad superficial.
Los corpsculos de Paccini, los de Golgi y los husos
musculares, de situacin ms profunda, son los elementos excitados para la sensibilidad profunda, que se obtiene al palpar con la palma de la mano y los dedos, y a
una mayor presin que la realizada para adquirir la sensibilidad superficial.
El contacto de las manos y los dedos con la pared abdominal y su contenido, se puede realizar con mayor o menor presin abordando la pared con la mano de plano,
o de un modo oblicuo para tratar de penetrar en la cavidad
y obtener las sensaciones de resistencia o consistencia; o
con la maniobra de desnivel, rastreo o deslizamiento.

EXAMEN FSICO REGIONAL DE ABDOMEN

En general, al palpar se encuentra: la pared abdominal


propiamente dicha con sus elementos constituyentes, as
como los rganos superficiales (cara superior y borde
anterior del hgado, el intestino delgado, el colon y el
ploro) y los rganos profundos (pncreas, aorta, ovarios,
riones y ngulos del colon). La vescula biliar puede
aparecer como superficial o profunda.
Siguiendo a Lombardi y Vitale, de la escuela argentina, consideremos no precisamente la palpacin superficial y profunda, sino los trminos de palpacin de la pared abdominal o del continente (generalmente de tipo
superficial) y la palpacin de los rganos intracavitarios
o del contenido (generalmente de tipo profundo), aunque, en ocasiones, se puede palpar un rgano a expensas
de una palpacin superficial, y la pared, a expensas de
una palpacin profunda.
Finalmente, existe la sensacin particular de la llamada tensin abdominal o grado de resistencia del abdomen
de conjunto, en la que intervienen elementos de sensibilidad superficial y profunda, por lo cual se analiza particularmente.
Hechas estas consideraciones generales sobre la palpacin, analicemos sucesivamente los requisitos que deben ser cumplimentados para su realizacin:
Requisitos inherentes al examinado.
Requisitos en cuanto al explorador.
Maniobras aplicables en los casos de palpacin aparentemente imposible por hipertona parietal.
Palpacin de la pared abdominal o continente (palpacin superficial).
Tensin abdominal.
Palpacin visceral, intracavitaria o del contenido (palpacin profunda).

Requisitos inherentes al examinado


El sujeto debe estar acostado con la mayor relajacin
abdominal posible, como se explic al principio. Algunos mdicos prefieren que la persona flexione sus piernas y aun sus muslos sobre el abdomen, pero a veces,
esto ayuda ms a que el abdomen se contraiga, que a relajarse. Cualquier movimiento del sujeto, al ponerse nervioso (de la cabeza, los miembros, etc.), determina
contracturas musculares. La respiracin debe ser tranquila
y amplia, con el pecho elevado para ayudar a la relajacin del abdomen.
A pesar de estas instrucciones, puede suceder que al
iniciar el examinador la palpacin, a veces solo con el
gesto de mover sus manos, el enfermo, por reflejo, a partir de un sitio afectado, de una zona dolorosa o estrictamente como punto de partida psquica, establezca un estado de hipertona parcial o global, que dificulte o impida
la palpacin.
49

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Si el sujeto es muy sensible y padece de cosquillas o


est muy ansioso por el proceder, comience palpando con la
propia mano de este, debajo de la suya. Ms adelante veremos otras maniobras aplicables en estas circunstancias.

Requisitos en cuanto al explorador


Insistimos en que el mdico, o cualquier explorador,
debe colocarse preferentemente a la derecha del enfermo, sentado a una altura adecuada a la cama o a la camilla, o de pie si el enfermo est de pie. Sus brazos y antebrazos deben formar un ngulo obtuso, no recto ni agudo,
ya que en estas ltimas posiciones los movimientos de
las manos estaran forzados y podran ocasionar
contracturas musculares que le dificultaran la percepcin. Debe actuar con delicadeza para ganarse la confianza del sujeto y evitar que este se ponga nervioso; sus
manos deben tener una temperatura agradable; si fuere
necesario podr calentarlas previamente; las uas deben
estar recortadas. Debe palpar, no pinchar ni hacer
presiones molestas o contraproducentes.
Maniobras aplicables en los casos de palpacin aparentemente
imposible por hipertona parietal
Cubrir la piel del abdomen con vaselina o polvo de talco, para facilitar el deslizamiento manual.
Utilizar el mtodo de Galambos, que consiste en deprimir el abdomen con una mano, a una distancia no mayor que 10 cm de la zona que se quiera explorar con la
otra mano (fig. 5.6).
Aplicar anestesia local (Lemaire), o anestesia general.
Realizar la hipnosis del paciente.
Palpacin de la pared abdominal o continente (palpacin
superficial)
Palpe sistemticamente cada cuadrante o rea de toda
la pared abdominal con la palpacin monomanual, para
detectar dolor, espasmo muscular o tumoraciones.
Fig. 5.6 Mtodo de Galambos.

50

La palpacin superficial monomanual consiste en el uso


de una mano, la derecha o la izquierda segn el examinador; la palma de la mano se apoya suavemente sobre el
abdomen, con los dedos extendidos y unidos, para ejercer
una presin suave sobre la pared, con movimientos hacia
abajo con la punta de los dedos, tratando de deprimir el
abdomen alrededor de 1 cm. As se recorren las distintas
porciones del vientre y se tiene la primera impresin de
conjunto. Se puede palpar con la mano, de plano, ayudando con los dedos en un plano oblicuo o de penetracin, as
como con el borde cubital o radial (fig. 5.7).
Anime al paciente a respirar lenta y profundamente, y
a exhalar con la boca abierta, mientras palpa. El abdomen debe sentirse relajado con la espiracin. La contraccin muscular puede indicar ansiedad. Fjese adems, en
la expresin facial del examinado.
Mediante esta operacin se capta si existen o no, alteraciones de los distintos planos que integran la pared. Se
podrn explorar posibles abovedamientos localizados o
masas que, si pertenecen a la pared, persisten al sentarse
el enfermo, al inspirar o al elevar su cabeza o sus pies.
Para ello, mientras palpa la masa, pida al paciente que
levante la cabeza y los hombros, como si tratara de incorporarse. Si la masa contina palpable, est en la pared abdominal. La tensin muscular provocada por esta maniobra no permite palpar las masas intraabdominales. Un
mtodo alternativo puede ser realizar la palpacin de la
pared, con los miembros inferiores en alto, descansando
sobre la pielera de la cama, o sobre cualquier superficie
que los mantenga elevados (fig. 5.8).
Se explora el espesor de la pared pellizcndola con los
dedos (fig. 5.9); se examinan la piel, el tejido celular y aun
los msculos, si el enfermo tiene la pared muy delgada.
Debe palparse el msculo rectoabdominal, que comprende dos grandes msculos centrales, a los lados de la
Fig. 5.7 Palpacin monomanual.

CAPTULO 5

EXAMEN FSICO REGIONAL DE ABDOMEN

Fig. 5.10 Palpacin inguinal buscando hernias: a, palpacin


abdominal; b, palpacin del anillo.
Fig. 5.8 Exploracin de la pared abdominal.

lnea media y unidos en ella, que se extienden desde el


proceso xifoideo hasta la snfisis del pubis.
Con la palpacin superficial, estos msculos abdominales deben sentirse relajados, ms que contracturados o
espsticos.
Se exploran tambin los orificios naturales, las posibles soluciones de continuidad de la pared y la lnea media abdominal. Palpando la lnea media, a veces puede
notarse una separacin del msculo rectoabdominal, cuando la persona levanta la cabeza, especialmente en obesos
o embarazadas. Puede palparse como un surco en la lnea
media, pero esto no representa un problema significante.
Tambin en la lnea media o a nivel de cicatrices
operatorias, se exploran con los dedos y bordes de las
manos las posibles eventraciones.
Adems, se deben palpar especialmente el ombligo y
los orificios en las regiones inguinales, rea que con frecuencia se olvida inspeccionar y palpar y que puede acarrear errores diagnsticos costosos.
Si se comprueba que algo sobresale, se detalla a la
palpacin y se reintegra, si es posible (reduccin de hernias), al interior de la cavidad abdominal.
Fig. 5.9 Exploracin del espesor de la piel.

Se palpa el orificio detallando sus caracteres


(fig. 5.10 a), y se hace toser o pujar al enfermo, para
provocar posible salida de rganos a travs de los orificios herniarios.
La palpacin especial del anillo inguinal buscando
hernias (fig. 5.10 b) se realiza ms tarde, durante el examen de los genitales, y por eso se describen ms adelante, en el captulo correspondiente de esta Seccin.
Finalmente se debe explorar en esta etapa de la palpacin, la sensibilidad de los tegumentos y el dolor provocado superficial.
La comprobacin de las alteraciones de la sensibilidad parietal, se har mediante tirones suaves o
pellizcamiento de la piel, mientras palpa su espesor (ver
fig. 5.9), o pasando sobre ella un alfiler (fig. 5.11), borde
de la ua, mota de algodn, etctera. La reaccin del paciente puede ser verbal o a travs de la expresin facial.
Carnett, que ha estudiado particularmente el importante papel de la pared abdominal en la exploracin, aconseja, con el fin de comprobar si un dolor provocado en la
pared depende de algn rgano intracavitario, que el enfermo levante la cabeza o los pies o que proyecte el vienFig. 5.11 Exploracin de la sensibilidad parietal: la piel es
explorada con un alfiler.

51

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

tre hacia fuera. En estas circunstancias deben aumentar


el dolor y la reaccin hipertnica, si estn determinados
por una alteracin de la pared abdominal. En todos estos
casos de dolor parietal, este autor explora cuidadosamente
la columna vertebral y los posibles defectos posturales
del sujeto.

Tensin abdominal
Para la exploracin de este fenmeno de equilibrio
entre la presin intracavitaria determinada por la distensin de las vsceras y la resistencia de la pared que trata
de contenerla, se palpa con la mano derecha en distintos
sitios del vientre, colocndola de plano y usando los dedos para ejercer cierta presin contra la pared. La mano
debe siempre orientarse paralelamente al eje del cuerpo
y esta palpacin puede hacerse en las distintas posiciones del sujeto examinado: acostado boca arriba, de lado,
de pie, etc. Los datos normales varan en las distintas
zonas y sern descritos con los datos normales que se
obtienen en el examen fsico del abdomen.
Palpacin visceral, intracavitaria o del contenido
(palpacin profunda)
Durante esta etapa de la palpacin abdominal, que es
la fundamental, el sujeto se mantiene acostado en decbito supino; se emplea el decbito lateral, si se desea llevar un rgano a la lnea media, para de ese modo, hacerlo
ms superficial y de mayor movilidad. La posicin de
pie o la sentada, favorecen el descenso de las vsceras; se
debe invitar al enfermo a inclinar el tronco hacia delante
para buscar mayor relajacin.
La palpacin visceral vara segn la respiracin, de
modo que el mdico debe conocer la influencia fisiolgica de la respiracin (movimiento del diafragma y vsceras) en este sentido.

En la inspiracin, el diafragma baja, la presin intraabdominal aumenta y se dificulta la palpacin. En la espiracin, sucede todo lo contrario, la palpacin es ms fcil y
aprovechable. Las vsceras se deslizan debajo de los dedos
en los movimientos respiratorios, si el tipo respiratorio es
el costoabdominal, el cual debe procurarse siempre, ya que
es el ms adecuado. A veces conviene hacer respirar al
enfermo profundamente para provocar el descenso, por
ejemplo, del hgado en la inspiracin y proyectar ms este
rgano en el abdomen. Como se ve, el examinador puede
hacer variar la respiracin segn le interese, para una mejor palpacin visceral.
La palpacin visceral o intracavitaria, se puede realizar con una mano (monomanual) o con las dos manos
(bimanual). La palpacin monomanual ya ha sido explicada anteriormente.
La palpacin bimanual es mucho ms rica en variedades y suministra mayor riqueza de datos. Describiremos
los tipos generales de palpacin bimanual ms usados y
dejaremos para el examen fsico particular, las maniobras de palpacin especiales para cada rgano.
Tipos de palpacin bimanual
1. Con los dedos ndices en contacto.
2. Con las manos superpuestas.
3. Anteroposterior o de peloteo.
4. Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre.
En la palpacin bimanual con los dedos ndices en
contacto es preferible que diverjan las manos en sus bases, para aprovechar los pulpejos de los dedos con mayor
soltura (fig. 5.12). Las manos deben tener cierto grado de
oblicuidad (una doble oblicuidad), sobre el abdomen para
ganar la profundidad necesaria en la palpacin de las vsceras al practicar el deslizamiento.

Fig. 5.12 Palpacin bimanual con los dedos ndices en contacto.

Correcto

52

Incorrecto

CAPTULO 5

EXAMEN FSICO REGIONAL DE ABDOMEN

Fig. 5.13 Palpacin bimanual con las manos superpuestas.

La palpacin bimanual con las manos superpuestas


(fig. 5.13) tiene como objetivo vencer cierta resistencia
de la pared, aunque en realidad se palpa con una sola
mano, la de abajo.
La palpacin bimanual anteroposterior o de peloteo,
usada por Chauffard (fig. 5.14), es aplicable ms bien a
los vacos. Con esta palpacin, la mano que est detrs
empuja hacia delante las vsceras ofrecindolas a la mano
que palpa. En todos estos tipos de palpacin, los dedos
desempean un papel fundamental; se deben manejar con
soltura, no fijarlos en posicin forzada, de flexin o de
una verdadera garra que es perjudicial en una buena palpacin. A su vez, se deben aprovechar dos, tres o hasta
cuatro dedos de cada mano.
Finalmente, siguiendo a Haussmann, recordemos la
necesidad de practicar la maniobra de deslizamiento de
los dedos sobre los rganos, la que se facilita arrastrando la piel por encima de la punta de los dedos para dejar
all plegado el excedente de piel (fig. 5.15). De este modo
se profundiza de arriba abajo; se aprovechan los movi-

Fig. 5.15 Maniobra de deslizamiento de los dedos.

mientos respiratorios y as los dedos al deslizarse, palpan los segmentos deseados y aprecian las posibles alteraciones.
Se aconseja siempre hacer el deslizamiento para evidenciar la diferencia de niveles, colocando las manos
perpendicularmente al dimetro mayor de la formacin
anatmica que se palpa.
Esta maniobra se utiliza fundamentalmente para la
palpacin del hgado y el bazo, que estn situados ms
superficialmente y por debajo y en contacto con el
diafragma.

Fig. 5.14 Palpacin bimanual anteroposterior o de peloteo.

53

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Operaciones para realizar la palpacin profunda


1. Puede usarse la palpacin monomanual o la bimanual
con los ndices en contacto.
Utilizando la palpacin monomanual y con la misma
posicin de la mano que para la palpacin superficial,
palpe profundamente los cuadrantes abdominales, pero
evite con los movimientos pinchar con los dedos; utilice toda la superficie flexora de los dedos, deprmalos
todos a la vez, con un movimiento flexor de las articulaciones metacarpofalngicas.
2. Anime de nuevo al examinado a respirar lenta y profundamente, y a exhalar con la boca abierta, mientras
palpa.
3. Si el abdomen es difcil de deprimir repita la palpacin, colocando una mano sobre la otra (palpacin
bimanual con las manos superpuestas).
Los objetivos fundamentales de la palpacin profunda, o mejor, intracavitaria, son la valoracin de masas
palpables y la existencia o no de dolor, no detectado previamente con la palpacin superficial.
Masas palpables. Aunque no es normal el hallazgo de
masas palpables, si se encuentran, debe evaluarse su localizacin, tamao, forma, consistencia y movilidad. La
localizacin debe abarcar, adems, si la masa est situada en la pared abdominal o est dentro de la cavidad abdominal.
Las estructuras abdominales que comnmente se mal interpretan como masas anormales incluyen la aorta, el
msculo rectoabdominal, el colon lleno de heces, el promontorio sacro en las personas delgadas con una palpacin demasiado profunda y la snfisis del pubis, en los
obesos con abdomen redundante. Las heces se palpan

54

usualmente como una estructura tubular, en oposicin a


una estructura redondeada de una masa anormal.
Dolor. Aunque el abdomen no es normalmente doloroso,
algunas personas refieren dolor en la palpacin profunda, especialmente sobre la aorta abdominal, el ciego y el
colon sigmoides.
Si la persona manifiesta dolor abdominal desde el inicio,
se explora tambin el dolor de rebote deprimiendo el abdomen y rpidamente retirando sus dedos hacia arriba, tcnica que se detallar en la Seccin de Propedutica. El dolor
de rebote puede indicar inflamacin del peritoneo.
La palpacin de rganos intracavitarios incluye adems, la palpacin especial del hgado, el bazo y los riones, cuyas tcnicas se tratarn en cada uno de los captulos correspondientes de esta Seccin.

MODELO DE REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN


ABDOMINAL NORMAL
Ejemplo de un examen abdominal normal, como parte
de su chequeo mdico anual. El examen se registr como
sigue:
Inspeccin: abdomen plano, simtrico, con musculatura bien desarrollada. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiracin espontnea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones.
Auscultacin: ruidos hidroareos activos, audibles y
normales, en todos los cuadrantes. No ruidos
vasculares.
Percusin: sonoridad del abdomen en su conjunto,
normal.
Palpacin: no doloroso a la palpacin superficial ni
profunda, no masas palpables.

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA).


ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS

La exploracin adecuada del sistema osteomioarticular (SOMA) no es


exclusiva de reumatlogos y ortopdicos, sino que constituye una necesidad para todo mdico, pues este sistema interviene prcticamente en
todas las funciones voluntarias del individuo, como exponentes de la
vida de relacin y por ello est sometido constantemente a factores externos e internos, capaces de producir su afectacin.
Antes de comenzar el estudio de la exploracin del SOMA es imprescindible hacer una descripcin anatomofisiolgica del mismo.

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS


El SOMA est compuesto por huesos, msculos, tendones, articulaciones y otras estructuras periarticulares.
Debemos independizar cada uno de los componentes de este sistema
para una mejor comprensin en el orden didctico.

HUESOS
Los huesos conforman el esqueleto; son la parte del sistema
osteomioarticular donde estn insertados los msculos por medio de los
tendones. Su funcin en el movimiento es la de servir de palanca al
realizarse la contraccin muscular. Estn constituidos por osteoblastos
y osteocitos y una sustancia intercelular calcrea.
Los osteoblastos son las clulas originales del sistema seo y los
osteocitos se alojan en cavidades o lagunas osteocticas; sus clulas son
fusiformes y presentan ramificaciones que se anastomosan con otras
clulas vecinas (fig. 6.1).
Las fibras colgenas son el componente principal de la sustancia
intercelular; estn rodeadas por una sustancia rica en mucopolisacridos,
fundamentalmente cido condrointin sulfrico. Entre sus constituyentes
encontramos tambin sales minerales, especialmente fosfato triclcico.
El tejido seo se forma y reabsorbe constantemente por medio de una
sustancia generada por los osteoblastos, la que se calcifica inmediatamente (fig. 6.2).
El proceso de mineralizacin de la sustancia sea requiere del concurso de calcio y fsforo en altas concentraciones y de una enzima, la
fosfatasa alcalina. Los osteoclastos son los responsables de la reabsorcin.
55

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Cartlago articular
Epfisis
Metfisis
Osteoclasto
Osteocitos

Trabcula sea
Fig. 6.1 Clulas del tejido seo.

Canal medular

Difisis

Osteoblastos

Periostio

Fig. 6.2 Renovacin del tejido seo.


Capa circunferencial externa

Membrana
cortical compacta

Osteonas

Conducto de Havers

Periostio
Cartlago de
conjuncin

Fig. 6.3 Constitucin de un hueso largo.

Cavidad de reabsorcin
Capa circunferencial interna

Conducto de Volkmann

Cavidad de reabsorcin en vas de relleno

El tejido seo puede ser esponjoso o compacto, diferencindose su distribucin segn el hueso sea plano, largo
o corto. Estructuralmente, el hueso presenta tres partes:
la difisis, con una cavidad central donde se encuentra la
mdula; la metfisis, entre la difisis y la epfisis, separadas por el cartlago de conjuncin y constituidas por tejido seo esponjoso y recubierto por la cortical; en el extremo se encuentra la epfisis, muy cerca del cartlago
articular (fig. 6.3).
La mdula sea forma clulas sanguneas durante la
infancia; en el adulto esta funcin queda reducida a la
pelvis, partes proximales del fmur y el hmero, vrtebras, costillas, esternn y huesos del crneo.

MSCULOS
Un msculo puede ser definido como un rgano compuesto de haces de fibras contrctiles que realizan el
movimiento. Hay tres tipos de msculos: liso, esqueltico y estriado.
Desde el punto de vista del SOMA, nos interesa el
estudio del msculo esqueltico, por ser el que ms amplia distribucin tiene en la economa y por encontrarse
56

unido a los huesos, haciendo posible el movimiento, que


puede ser reflejo o voluntario. Al percutir la pierna un
poco por debajo de la rtula, ella da un salto; lo mismo
ocurre cuando se patea una pelota, pero en el primer caso
es un movimiento reflejo y en el segundo voluntario.
El msculo est compuesto por grandes clulas
polinucleares, adosadas al sarcolema o membrana externa. El citoplasma o sarcoplasma contiene numerosas
mitocondrias.
El msculo estriado se denomina as porque est constituido por bandas oscuras y claras, situadas al mismo
nivel de cada fibra muscular. La fibra muscular presenta
la placa motriz, donde llegan las terminaciones nerviosas
procedentes del nervio motor que los inerva, formando
el aparato subneural de Contaux, que libera una enzima,
denominada colinesterasa. En el msculo tambin existen receptores sensitivos que reaccionan tanto al dolor
como al estiramiento muscular (fig. 6.4).
Las fibras musculares se agrupan y forman fascculos,
envueltos y tabicados por una membrana conjuntiva. Esta
membrana recibe distintos nombres: epimisio, si envuelve al msculo; perimisio, si rodea los fascculos y
endomisio si est entre las fibras musculares (fig. 6.5).
El contenido sanguneo del msculo disminuye durante
la contraccin. La contraccin muscular es mxima desde su inicio, respondiendo a la ley del todo o nada (Ley
de Starling), es decir, que una fibra muscular puede encontrarse en condicin de relajacin o de contraccin total; no existen estadios intermedios.

CAPTULO 6

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA). ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS

Neurona
Cilindroeje
Fibra

pm
pm
pm
pm
Fig. 6.4 Unin mioneural.

El asta anterior de la mdula enva sus prolongaciones


motoras, dividindose en un determinado nmero de ramificaciones que inervan individualmente cada fibra
muscular a nivel de la placa motriz. El conjunto de fibras
musculares inervadas por una clula nerviosa forma una
rama mioneural, por lo que la excitacin nerviosa de una
misma unidad motriz obliga a la contraccin simultnea
de todas las fibras musculares dependientes de la misma,
o sea, constituye una actividad sincrnica (fig. 6.6).
La actividad muscular est regida por fenmenos elctricos y bioqumicos. La contraccin muscular se desencadena a partir de la placa motriz por una onda de
despolarizacin que recorre la fibra y origina un potencial de accin muy breve que se repone inmediatamente
despus, lo que deja la fibra en disposicin de reproducir
el mismo fenmeno. Este impulso enviado por las ramificaciones motoras produce a nivel de la placa motriz, la
liberacin de acetilcolina, que inicia el cuadro de
despolarizacin de la fibra muscular provocando la contraccin. La acetilcolina es destruida inmediatamente por
la colinesterasa repolarizando la fibra que queda en disposicin de reiniciar el proceso.
El msculo estriado se contrae o acorta en virtud de
variados estmulos: trmicos, mecnicos, qumicos, pero
habitualmente la actividad muscular es una respuesta de
la actividad nerviosa.
El msculo est constituido por adenosintrifosfato
(ATP), fosfocreatina y glucgeno. El ATP libera energa,
dando origen a la actividad muscular y convirtindose en
adenosindifosfato (ADP) primero, y posteriormente, en
adenosinmonofosfato (AMP) (fig. 6.7).
Fig. 6.5 Corte transversal de un msculo.
Epimisio

Perimisio

Fig. 6.6 Unidad motriz (pm: placa motriz).

La fosfocreatina se descompone en energa por el


fosfato y libera creatina; esta energa es utilizada para
resintetizar el ATP. El glucgeno se transforma en cido
lctico por un proceso de fosforilacin, liberando tambin energa, que se utiliza en la resntesis de la
fosfocreatina. En este proceso de contraccin muscular
hay gran consumo de oxgeno, con liberacin de anhidrido
carbnico.

TENDONES
El msculo se inserta en el hueso por medio de los
tendones. La unin entre el tendn y el hueso es muy
poderosa, al extremo que un esfuerzo anormal puede daar al msculo, pero raramente al tendn.
Fig. 6.7 Fenmeno qumico de la contraccin muscular.
Fosfocreatina
1

Adenosintrifosfato

ENERGA + Creatina
3

ENERGA

Glucgeno

+
Adenosindifosfato

ENERGA

Fibras con miofibrillas


Endomisio
Vasos
Fascculo

Glucosa monofosfato

cido lctico + ENERGA

+
Adenosinmonofosfato

4
cido lctico
cido pirvico

Capilares
CO2 + H2O+ENERGA

57

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Subacromial

Retroolecraneana

Trocanteriana

B. s. del hueco polteo


Prerrotuliana
Anserina

Retroaquiliana
B. s. del calcneo
Fig. 6.8 Esquemaconlaslocalizacionesdelasprincipalesbolsasserosas(B.s.)superficiales
yprofundas.En negro,lasdelosplanosanterioresy laterales. En blanco depuntos, lasposteriores.

El tendn est constituido por fibras duras e inelsticas


desde el extremo del msculo hasta su insercin sea. Su
color es blanco opaco. Las vainas tendinosas son rganos de deslizamiento que rodean a los tendones en las
zonas en que su desplazamiento es de gran amplitud; son
de origen conjuntivo y de estructura similar a las membranas sinoviales articulares; son cavidades cerradas que
contienen un espacio prcticamente virtual.
Las bolsas serosas estn situadas en las zonas de apoyo y de roce. Las bolsas serosas o bursas ms superficiales son: prerrotuliana, olecraneana, retroaquiliana, popltea
y anserina (fig. 6.8).
Fig. 6.9 Estructura de una articulacin sinovial.
Hueso
Cpsula
Fondo de saco sinovial

Membrana
sinovial

Cavidad articular
Cartlago

Hueso

58

ARTICULACIONES
Los puntos de unin de dos o ms superficies seas
constituyen las articulaciones (fig. 6.9). Este contacto se
realiza mediante el cartlago.
El cartlago es hialino, liso, brillante, hmedo y ligeramente azuloso; est compuesto principalmente por agua.
Al contrario de otros tejidos, es muy firme y constituye
el nico sistema de presurizacin.
Las clulas se disponen en tres capas: la superficial,
cuyos condrocitos son aplanados; la media, en que adoptan una forma redondeada de mayor tamao, y la profunda, con clulas separadas por una matriz calcificada que
se apoya en la lmina sea (fig. 6.10).
Las clulas estn separadas por una masa homognea,
compuesta por fibras colgenas y protoglicanos. Estas
fibras ancladas en la capa de cartlago calcificado se
incurvan formando arcos (fig. 6.11).
Los protoglicanos y las fibras colgenas tipo II proveen las bases para mantener la presin de estos tejidos, que puede ser tan grande como tres o ms atmsferas. Estos agregados estn constituidos por condroitinsulfato y queratinsulfato. Cuando se pierden los
protoglicanos, como sucede en distintas variedades de
enfermedades articulares, el cartlago se ablanda y pierde su resistencia. El cartlago articular normal no perFig. 6.10 Corte de un cartlago.

CAPTULO 6

Fig. 6.11 Fibras colgenas del cartlago.

manece esttico, sino que est constantemente renovndose. El cartlago hialino normal carece de vasos y
nervios, esto significa que las necesidades nutricionales
de los condrocitos se satisfacen a travs de la vasculatura de los tejidos adyacentes. En la mayora de los
casos se piensa que esta es una funcin de los capilares sinoviales.
El lquido sinovial es el vehculo que lleva nutrientes
a los condrocitos y retorna sus desechos metablicos al
torrente sanguneo.
La membrana sinovial est entre los ms importantes
tejidos articulares; tiene una parte externa fibrosa que
constituye la cpsula articular reforzada por ligamentos
y una parte interna blanda. Esta cara libre de la sinovial
est revestida de clulas fibroelsticas ms o menos
epitelioides. La sinovial es rica en vasos y nervios.
El sinovium o membrana sinovial presenta un patrn
caracterstico: una matriz compuesta por microfibrillas
y abundantes agregados protoglicanos. Dentro de esta
matriz yacen las clulas sinoviales; estas han sido clasificadas clulas tipo A, similares a los macrfagos y clulas tipo B, similares a los fibroblastos. Lo ms importante de estas clulas es su capacidad de sntesis y
proteccin del sinovium. Las clulas sinoviales desprenden digitaciones sin uniones intercelulares permeables.
La membrana sinovial tiene de una a tres capas de clulas de profundidad.
El tejido sinovial es asiento de muchos trastornos
inflamatorios conocidos como sinovitis.
Los meniscos estn compuestos por fibrocartlagos, por
un lado se adaptan a la extremidad sea y superficialmente se insertan en la cpsula articular.

Lquido sinovial
La cavidad articular contiene el lquido sinovial segregado por la membrana sinovial. Este es rico en
hialuronato, lo que le confiere la viscosidad que presenta, similar a la clara de huevo. El hialuronato permite a
las superficies articulares deslizarse fcilmente una contra otra y sobre el cartlago articular expuesto.
El lquido sinovial contiene, adems, una pequea cantidad de leucocitos, menos de 300 mm3, en su mayora

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA). ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS

mononucleares con poder macrofgico; los polinucleares


representan menos del 25 % de las clulas; en ocasiones
se encuentran fibras cartilaginosas procedentes del deterioro del cartlago.
Los msculos que componen el manguito de los
rotadores no necesitan contraerse para mantener en relajacin, a continuacin del hombro, el brazo colgando; la
articulacin no se luxa bajo la fuerza de gravedad debido
a que sus componentes permanecen pegados. Esta propiedad se debe en parte a la presin atmosfrica. Pero
estudios realizados demuestran tambin que hay un factor adhesivo implicado en este mecanismo. La explicacin ms plausible es que el lquido sinovial sirve de pegamento.
La friccin es el resultado inevitable cuando una superficie se desliza sobre otra. Se expresa como coeficiente de friccin, una medida de energa. Muchos estudios
experimentales evidencian que el coeficiente de friccin
es marcadamente bajo en las articulaciones normales.
Parece ser que las articulaciones poseen un sistema de
lubricacin altsimo. El componente ms importante de
la lubricacin articular supuestamente es la capa limitante.
El lubricn es una glicoprotena especfica producida dentro de las articulaciones sinoviales y parece ser
la principal sustancia adhesiva. Tambin los fosfolpidos desempaan un papel importante en la capa
limitante.
Todos los mecanismos que hemos mencionado contribuyen a mantener la estabilidad articular:
La presin atmosfrica.
El lquido sinovial, como componente adhesivo.
El coeficiente de friccin bajo.

Clasificacin de las articulaciones


Diartrosis
La diartrosis o articulacin sinovial es el tipo ms comn e importante en la clnica reumatolgica. Son articulaciones que estn activamente dirigidas por
msculos y tendones, estabilizadas por los ligamentos,
recubiertas por cartlago hialino y lubricadas por el lquido sinovial.
En trminos mecnicos las articulaciones sinoviales
consisten en dos superficies de contacto bien lubricadas
que permiten el deslizamiento a travs, contra o alrededor de cada superficie con otra.
El lquido sinovial lubrica las propias uniones (cartlago sobre cartlago) y las estructuras adyacentes (sinovial
sobre cartlago y sinovial sobre sinovial). Estas reas de
contacto adicional se reflejan y ofrecen la superficie redundante requerida para facilitar un rango total de movimiento en cada articulacin sinovial.
59

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Sinartrosis
Las articulaciones sinartrsicas permiten el movimiento
entre dos huesos adyacentes, pero no existe movimiento
independiente; su superficie articular es rudimentaria y
con tendencia a desaparecer con el tiempo.
El movimiento tiene varios patrones que dependen de
los requerimientos de movilidad y estabilidad. Estas demandas son nicas entre los huesos planos adyacentes
del crneo, por lo que presentan un patrn singular. En
las sinartrosis el movimiento tiene un rango lento de celeridad del crecimiento, ensanchndose para acomodar
el cerebro maduro.
Anfiartrosis
En este tipo de articulacin, los huesos estn unidos
por un segmento flexible de fibrocartlago. Tales articulaciones son ms visibles en la jaula torcica, donde el
cartlago costal une el final de cada costilla con el esternn. Este tejido se encorva fcilmente para acomodarse
a los movimientos respiratorios y tambin para proveer

60

al corazn y los pulmones de uniones flexibles y duras


que los protegen de los traumas torcicos. Uniones similares brindan un elemento de flexibilidad a la cintura
plvica.
En la snfisis del pubis, el fibrocartlago forma una
unin fuerte que protege los huesos durante los traumas
agudos. En respuesta a la hormona relaxina, estas uniones normalmente se aflojan al final del embarazo, brindando un canal del parto ms amplio y holgado. En la
parte posterior de la cintura pelviana, las articulaciones
sacroiliacas son un poco ms movibles y de patrn
sinovial. Disminuye su movimiento en los sujetos ms
viejos, de cualquier sexo, y sufren anquilosis.
Los discos intervertebrales tienen una forma especial
de anfiartrosis entre los cuerpos vertebrales adyacentes.
El ncleo pulposo interpuesto entre las vrtebras provee el nico sistema hidrulico del organismo, que distribuye las cargas de fuerza ampliamente y a travs de las
superficies vertebrales, y acumulan energa de carga entre los anillos fibrosos que lo rodean.

EXAMEN FSICO DEL SISTEMA


OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)

Orientaciones generales
Una exploracin minuciosa del SOMA es un proceder muy largo,
que incluye la evaluacin de la fuerza muscular esqueltica y de las
mediciones de los miembros y de la movilidad articular.
Este tipo de examen puede que no est indicado para todas las personas, o puede que no se tolere, debido a la fatiga o al esfuerzo prolongado
durante la actividad. Si un sujeto no muestra signos llamativos de
disfuncin osteomioarticular, puede ser suficiente un examen de
pesquizaje, menos profundo.
Para determinar si es suficiente un examen de pesquizaje, hgale al
sujeto las siguientes preguntas: Tiene algn dolor o inflamacin en alguna extremidad o cuando se mueve? Este dolor afecta sus actividades
diarias? Tiene historia de lesiones en algn msculo, hueso o articulaciones? Adems, observe cualquier aparente deformidad durante la inspeccin en el examen fsico general, como la marcha, la estacin de pie,
o una alineacin corporal inapropiada.
Con el objeto de descartar alteraciones en el SOMA, observe la manera de caminar del sujeto, cmo se mueve de la posicin sentada a la de
pie, cmo aprieta las manos o manipula sus ropas.
Si estas simples tcnicas no indican problemas osteomioarticulares,
pueden eliminarse de la exploracin los componentes siguientes: el examen minucioso de la fuerza muscular de cada uno de los msculos, de la
amplitud detallada de los movimientos y las mediciones.
Aun cuando el sujeto necesite una exploracin minuciosa del SOMA,
debe juzgar si ciertos procederes o maniobras son apropiados. En caso
de traumas con sospecha de fracturas seas, por ejemplo, las maniobras de amplitud de movimiento pudieran causar considerable dolor y
agravar la lesin. En general, si la palpacin superficial o profunda de
las estructuras provoca dolor y la causa de este es incierta, no debe
explorarse la movilidad articular hasta que pueda conocerse su causa.
Igualmente, si aparece dolor durante las maniobras de movilidad, tenga especial cuidado para no provocar una lesin ulterior. En el caso de
lesin de una extremidad, debe examinar primero el lado no afecto
para determinar la funcin osteomioarticular habitual de la persona.
Los movimientos del cuello y de la columna estn estrictamente
contraindicados, si la persona ha tenido un accidente que pueda haber
causado lesin de la columna.
61

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Exposicin. El sujeto explorado puede mantenerse vestido, con la bata de reconocimiento, o tapado, durante
la mayor parte del examen osteomioarticular, especialmente cuando examina las partes distales de las extremidades. Debe desvestirse totalmente cuando se examina la alineacin del cuerpo y la configuracin de la
columna.

GUA PARA LA EXPLORACIN Y EL REGISTRO


ESCRITO
Usted debe enfocar la exploracin del SOMA y su registro escrito, en los aspectos siguientes:
Simetra estructural y alineacin.
Facilidad y amplitud de movimiento.
Masa y tono muscular.
Fuerza muscular.
Apariencia de la piel sobre las articulaciones.
Dolor, crepitacin y deformidades.
La exploracin del SOMA se realiza mediante la inspeccin, la palpacin y las mediciones. La percusin y
la auscultacin no son mtodos de exploracin rutinaria
en todo el examen del SOMA; se realizan en determinadas zonas, para poner de manifiesto alteraciones patolgicas osteomioarticulares o de otros sistemas.
Los msculos deben tambin explorarse, como parte
del examen neurolgico (coordinacin de los movimientos, fuerza muscular, etc.), ya que la exploracin muscular tambin incluye la evaluacin de la funcin neurolgica.

MEDICIONES
En el examen completo del SOMA, las medidas son tiles para describir el largo y la circunferencia de brazos y
piernas y el arco de movimiento de las articulaciones.
Realice las mediciones de los miembros con una cinta mtrica de tela o de otro material flexible, si parece
haber alguna desigualdad entre los lados derecho e izquierdo.
Los lmites para la medicin de las extremidades pueden designarse como sigue:
1. Miembro superior completo. Desde la tuberosidad
mayor del hmero a la apfisis estiloides del radio (hay
quien la describe desde el proceso acromial hasta la
punta del segundo dedo):
a) Brazo: del proceso acromial, o la tuberosidad del
hmero, al proceso olecraneano.
b) Antebrazo: del olcranon al proceso estiloideo ulnar.
62

2. Miembro inferior completo: Desde la espina iliaca


anterosuperior, o desde el trocnter mayor, al malolo
tibial:
a) Muslo: de la espina iliaca anterosuperior, o el
trocnter mayor, al cndilo medio de la rodilla.
b) Pierna: del cndilo medio de la rodilla al malolo
tibial.
Las mediciones en longitud y circunferencia de las
estructuras comparadas, deben ser iguales. Se considera
clnicamente insignificante, un centmetro de diferencia
entre las extremidades derechas e izquierdas.
El arco o amplitud de movimiento articular debe medirse en grados, con un equipo porttil llamado gonimetro. La referencia cero (0) en el brazo de este instrumento debe alinearse con la posicin neutral de la
articulacin (posicin anatmica extendida). La persona
debe mover la articulacin a travs de una amplitud especfica de movimiento y mantener la posicin final,
mientras el otro brazo del gonimetro se mueve a esta
posicin y se mide el ngulo. Esta medida puede compararse con los valores normales. Registre solo los valores
que se desvan un 10-20 % de lo normal. Pueden notarse
pequeas diferencias en la amplitud de movimiento comparando el movimiento articular entre los lados derecho
e izquierdo.

EXPLORACIN DEL SOMA


EVALUACIN DE LOS MOVIMIENTOS GROSEROS
Y LA POSTURA
Como se expres en el captulo de examen fsico general observe la estancia y los movimientos de la persona, desde su entrada en la habitacin, mientras est de
pie y sentada, cuando gesticula y cuando manipula sus
ropas. Despus, pdale que se ponga de pie y que camine,
para detallar la marcha, la postura, la estancia y la amplitud de movimiento de las articulaciones usadas para caminar.
La marcha normal y la buena postura o actitud ya fueron descritas en el captulo antes mencionado.
EXPLORACIN DEL SOMA POR ESTRUCTURAS
Como el SOMA est integrado por huesos, msculos
y articulaciones, primero daremos un bosquejo general
de los elementos a tener en cuenta en la exploracin por
separado, de cada una de estas estructuras.
Examen fsico de los huesos
Inspeccin. La inspeccin debe realizarse comparando
la simetra sea, entre el lado derecho y el izquierdo. Debe
buscarse la existencia o no de deformidades seas, de

CAPTULO 7

EXAMEN FSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)

tumefaccin o edema de las partes blandas y los cambios


de coloracin cutnea.

res no txicos, para indicar el lugar de colocacin del


centmetro.

Palpacin. Debe explorarse la existencia o no de dolor


provocado, corroborar tambin la ausencia de deformidades, aumento de volumen difuso o localizado, disminucin de volumen o depresiones seas. Debe explorarse
adems, la movilidad sea en los segmentos de miembros donde no hay articulacin, para descartar movilidad
anormal o crepitacin.

Examen fsico de las articulaciones


El examen fsico articular se realiza tambin en forma
comparativa (ambos hemicuerpos). La sistematizacin
puede ser: de las articulaciones superiores, hasta las inferiores, y la columna, que puede explorarse al principio o
al final.
En cada articulacin debe seguirse la secuencia siguiente: inspeccin, palpacin y movilidad (amplitud del movimiento o arcos de movilidad articular), que puede incluir o no las mediciones con la cinta mtrica o el
gonimetro.
Por su importancia, se analizar en detalle, en la exploracin del SOMA por regiones.
Cuando se vaya a realizar la palpacin, pida al sujeto
que exprese si hay dolor o algn otro tipo de sensacin.
Durante las maniobras de movilidad articular, mantenga la palma de la mano sobre la articulacin de la persona, para detectar crepitacin (crujidos) y deformidades.

Medicin. La medicin de los miembros constituye parte


importante de un examen fsico ms detallado. Es necesario medir cuidadosamente las lneas axiales de las extremidades. Con ellas observaremos si hay o no diferencia en la longitud de los miembros.

Examen fsico de los msculos


Inspeccin. Debe realizarse con el paciente desnudo, comparando un lado con el otro. Exploraremos el volumen
muscular, si hay o no atrofias o tumoraciones. Tambin
tendremos en cuenta a la inspeccin, los movimientos
activos de los msculos.
Palpacin. Exploramos si hay o no dolor a la palpacin,
la consistencia del msculo, la movilidad pasiva y la fuerza muscular oponindole resistencia al movimiento
efector (fig. 7.1).
Mediciones. Tambin se realizarn, si es necesario, mediciones del contorno muscular. Para ello tomamos un
punto de referencia seo y una distancia igual del mismo
en ambas extremidades, determinamos su circunferencia, y as veremos si est aumentada o disminuida. Las
mediciones seriadas de la circunferencia de los miembros tienen ms valor cuando se especifican los lmites o
las marcas hechas en la piel de la persona, con marcadoFig. 7.1 Exploracin muscular: bceps

Evaluacin y registro de la movilidad articular


Cada articulacin del cuerpo tiene una amplitud normal de movimiento, o un movimiento mximo posible.
Los movimientos articulares se describen por la medida
en grados del arco de amplitud y por el tipo de movimiento. Cuando la movilidad articular se establece en
grados, la posicin articular neutral es cero grado. Un
ejemplo de la descripcin del movimiento de una articulacin bisagra como la rodilla es: flexin, 130o. El movimiento puede ser posible en varias direcciones, dependiendo del tipo de articulacin.
La diferencia en los niveles de ejercicio, de la salud
mental y genticos llevan a diferencias normales entre
las personas. Generalmente el movimiento articular se
realiza con facilidad si el grado de movimiento se diferencia entre un 10 a un 20 % de la posibilidad mxima.
El grado de movimiento es normal si este ocurre sin rigidez, dolor o crepitacin. El movimiento articular ms all
del mximo posible, puede ser anormal, indicando desgarros de ligamentos, tejido conectivo anormal o fractura articular.
EXPLORACIN DEL SOMA POR REGIONES
Despus de evaluar el movimiento grosero y la postura, la exploracin del sistema osteomioarticular (SOMA)
se centra fundamentalmente en el examen de las extremidades y de la columna vertebral.
La exploracin del SOMA en otras partes del cuerpo
est integrada al examen de cada regin. Por ejemplo, en
el examen de la cabeza se explora la articulacin tempo63

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

romaxilar; durante el examen del trax se evalan los


msculos, los huesos y las articulaciones relacionados
con la ventilacin pulmonar, y en la exploracin
genitourinaria y rectal, se evalan los msculos relacionados con la evacuacin intestinal y vesical.

Entre el atlas y el axis no existe disco intervertebral.


Adems del anillo fibroso discal que constituye un poderoso medio de unin entre dos vrtebras vecinas, en la
columna existe una serie de ligamentos que son importantes en las afecciones de la columna.

Columna vertebral, msculos paravertebrales, escpulas


y pelvis

Inspeccin

Recuento anatomofisiolgico de la columna vertebral


La columna vertebral tiene forma de un largo tallo seo,
situado en la parte posterior del tronco, en la lnea media.
Protege a la mdula espinal envolvindola; es el elemento esqueltico que sostiene la cabeza, la cintura escapular
y los miembros superiores y trasmite su peso a la pelvis y
miembros inferiores. Est formada por vrtebras unidas
entre s por discos y ligamentos intervertebrales. Contiene en su interior a la mdula espinal y sus races, y las
cubiertas menngeas.
La columna vertebral se divide en cuatro segmentos:
la regin cervical (fig. 7.2) con siete vrtebras, la dorsal
con doce, la lumbar con cinco y la sacrococcgea con
nueve o diez.
Las vrtebras son los elementos seos de la columna, con un arco anterior y otro posterior, unidos por los
pedculos; el arco anterior es el propio cuerpo vertebral
y el posterior consta de las apfisis espinosas, las
transversas y las carillas articulares. Entre ambos arcos,
anterior y posterior, se encuentra el conducto raqudeo.
Las vrtebras presentan caractersticas especiales en cada
uno de sus segmentos. Tienen inters semiolgico solamente desde el punto de vista imagenolgico.
Los cuerpos vertebrales se articulan en su parte anterior mediante los discos intervertebrales y en su parte
posterior, por las articulaciones interapofisarias. El disco
intervertebral es del tipo de una anfiartrosis. Desde el
punto de vista funcional, el disco tiene el papel de amortiguador de presiones, a la vez que el ncleo pulposo constituye el lugar por donde pasa el eje de los movimientos
de la articulacin discosomtica. El disco es una estructura vertebral muy delicada y recibe castigo mecnico,
por lo que su afectacin es la ms frecuente, de entre
todos los componentes de la columna.
El disco intervertebral consta de: el anillo fibroso, el
ncleo pulposo y las placas cartilaginosas. El ncleo pulposo tiene un gran contenido de agua (88 % en el recin
nacido) que disminuye en el transcurso de la vida (70 %
o menos, en el anciano). Normalmente, el individuo de
pie, soporta presiones producidas por los elementos supra
y subyacentes de la columna, las que son posteriormente
distribuidas entre las estructuras vecinas. Cuando pierde
agua, a consecuencia de la edad o lesiones del anillo fibroso, pierde su elasticidad y capacidad de expansin.
64

Se coloca al sujeto, de pie, con los brazos colgando a lo


largo del cuerpo, preferentemente desnudo. En el caso de
la exploracin de frente y de perfil, sobre todo en la mujer,
pudiera permitirse el uso de ropa interior indispensable,
que permita la visualizacin de las estructuras, a la vez
que se respeta el pudor y evita una situacin embarazosa
para el sujeto; en el examen de espaldas, que s debe realizarse con el sujeto desnudo, pudiera utilizarse como nico
vestuario una bata de reconocimiento abierta atrs, si est
disponible. La iluminacin debe ser adecuada y coincidir
(por detrs del examinador) con la zona explorada.
1. Pida a la persona que se pare de frente, en posicin de
firmes, con los talones unidos y las puntas de los
pies ligeramente separadas, y observe la alineacin y
la simetra de los hombros, la pelvis y las rodillas.
Recuerde que los hombros, las crestas iliacas y las
rodillas, deben alinearse al mismo nivel en ambos
lados.
Los huesos y los msculos de cada lado son simtricos, con relacin al tamao, la forma y la funcin. Los
relieves de la superficie como los trocnteres, crestas,
espinas y otras prominencias seas, tambin deben ser
simtricos.
Fig. 7.2 Segmento cervical de la columna vertebral
Segmentos C1-C2
Segmentos C3-C4
Segmentos C5-C6-C7

CAPTULO 7

2. Mire a la persona de perfil y observe la alineacin y si


las curvaturas espinales son normales o si hay exageracin o rectificacin de alguna de ellas.
A pesar de haber descrito las caractersticas de la alineacin corporal normal en el captulo de Examen
fsico general, no est de ms recordar de nuevo que
en una vista lateral existe una alineacin normal, si
una lnea vertical imaginaria trazada, pasa por el lbulo de la oreja, el hombro, la cadera, el trocnter femoral,
el centro de la rodilla y por delante del tobillo. Las
articulaciones del codo, los dedos, el tobillo y la rodilla deben estar ligeramente flexionadas.
Curvaturas normales de la columna, vista de perfil,
con el sujeto de pie. Cuando la columna se mira de
lado se caracteriza por una curvatura cncava en la
columna cervical, convexa en la dorsal y de nuevo cncava en la lumbar, siendo los puntos transicionales armoniosos.
Curvaturas anormales de la columna, vista de perfil, con
el sujeto de pie. Las curvaturas exageradas deben considerarse anormales, aun cuando se orienten en una direccin normal. Lordosis es la concavidad anormal de la columna lumbar; cifosis es el aumento anormal de la
curvatura dorsal. Giba es una proyeccin hacia atrs de
la columna vertebral (ver ms detalles en la Seccin de
Propedutica).
3. Pida a la persona que se pare de espaldas, en la misma
posicin de firmes, y observe la simetra de la columna, hombros, escpulas, crestas iliacas, pliegues
glteos y de las rodillas (fig. 7.3).
Fig. 7.3 Sujeto normal.

EXAMEN FSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)

Cuando se mira por la espalda, la columna debe estar


recta.
La pelvis debe estar bien alineada horizontalmente; en
caso contrario, se utilizan otras maniobras que sern
descritas en la Seccin de Propedutica.
4. Pida a la persona que se incline hacia delante por la
cintura, primero de espaldas y luego, de perfil. Observe
la facilidad del movimiento, la orientacin de la columna y las escpulas, y las curvaturas de la columna.
Por detrs, la columna entera debe observarse convexa,
regular, las vrtebras deben permanecer en la lnea media y las escpulas a la misma altura, en una misma
lnea horizontal.
De perfil, con el sujeto inclinado hacia delante, la columna entera se observa como una curva regular.

Exploracin de la movilidad
1. Pida a la persona que se incline hacia delante por la
cintura, para evaluar la flexin de la columna. Mida el
arco del movimiento, determinando el ancho del ngulo entre las posiciones neutral y flexionada (flexin
normal: 90) o midiendo la longitud entre la punta de
los dedos y el piso.
Un mtodo alternativo es la medicin del cambio de
longitud a lo largo de la columna, mientras la persona
se inclina hacia delante. Para ello coloque la cinta
mtrica desde la apfisis espinosa de C7 hasta el proceso espinoso de S1. Mantenga sus manos en estos
lmites, pero permita que la cinta se deslice a travs de
sus dedos en S1, mientras la persona se inclina hacia
delante. Normalmente la longitud debe aumentar alrededor de 10 cm, en los adultos. Si la longitud no aumenta, debe sospechar condiciones que limitan la
movilidad articular vertebral, como causa de que la
columna se mantenga rgida con la flexin hacia delante.
2. Explore la extensin vertebral, pidindole a la persona
que se incline hacia atrs. Extensin normal: 30.
3. Para explorar los movimientos laterales de la columna pida a la persona que se incline lateralmente, como
si fuera a tocar con la mano el lado de la rodilla, de
un lado y del otro.
Movimientos laterales normales: 50.
4. Despus explore la rotacin espinal, mientras la persona gira la cabeza y los hombros como una unidad, a
la izquierda primero y despus a la derecha, mientras
mantiene la pelvis estacionaria.

Palpacin
1. Palpe los msculos de las cinturas escapular y pelviana,
despus de su inspeccin, para descartar dolor, tumefaccin o atrofias musculares.
65

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

2. Palpe la columna vertebral con la punta de los dedos.


Se puede realizar con la persona sentada, parada o en
decbito prono. Note si hay algn aumento de volumen, dolor o deformidades seas.
Se debe comprimir y desplazar lateralmente las apfisis espinosas, tomndolas entre los dedos ndice y pulgar, en busca de dolor. Posteriormente, hacemos compresin de los puntos que se encuentran entre dos
apfisis espinosas, a 2 cm a ambos lados de la lnea
media (emergencia de las races nerviosas), comprobando si hay o no dolor. Luego, se palpan los msculos paraespinales para descartar espasticidad muscular y se golpea ligeramente a todo lo largo de la
columna, con la superficie cubital de su mano, con un
dedo o con el martillo percutor, para descartar la existencia de cualquier dolor. Por ltimo, se realizan los
movimientos pasivos de la columna, segmento a segmento.

Evaluacin de la fuerza muscular


La fuerza muscular extensora se evala mejor con la
persona en decbito prono. Instruya a la persona que trate de levantar la cabeza y los hombros, mientras usted
aplica resistencia colocando sus manos entre las escpulas.
Pida a la persona que repita los movimientos de rotacin espinal, mientras usted coloca sus manos contra los
hombros izquierdo y derecho, respectivamente.

Maniobras especiales
Algunas de las maniobras especiales se describirn al
estudiar cada segmento, en esta Seccin.
Debido a que todas las maniobras especiales se utilizan para demostrar existencia de enfermedad orgnica, y
a que todas muestran mayor positividad si hay componente inflamatorio, en su mayora sern descritas en la
Seccin de Propedutica.
Todas las maniobras que requieran que la persona deba
estar acostada, usted puede posponerlas hasta la evaluacin de las extremidades inferiores.

Columna cervical
Inspeccin
Se realizar con el sujeto sentado, para buscar deformidades y evaluar su movilidad activa. Se pide a la persona que realice movimientos de extensin, flexin,
lateralizacin y rotacin de la columna, para explorar limitacin de aquellos o provocacin de dolor.
Tambin debe pedirse al sujeto que realice movimientos de rotacin del cuello sobre el eje vertical del
cuerpo, primero hacia la derecha y despus hacia la
izquierda o viceversa, en busca de limitacin, dolor o
mareos.
66

Tcnicas de exploracin de la movilidad


1. Explore la flexin y la extensin de la columna cervical pidindole a la persona que pegue la barbilla al
pecho y despus, que lleve la cabeza hacia atrs.
Durante la flexin, normalmente la barbilla debe tocar
la horquilla esternal; si no la alcanza, se podr hablar
de limitacin; en la extensin, la separacin entre la
barbilla y la horquilla esternal debe alcanzar un mnimo de 18 cm.
2. Para explorar el balanceo lateral de la columna cervical, pida al sujeto que trate de pegar la oreja al hombro, mientras mantiene los hombros inmviles.
3. Explore la rotacin de la columna cervical, pidindole
a la persona que gire la cabeza hacia el hombro derecho e izquierdo, respectivamente, mientras mantiene
los hombros inmviles.

Evaluacin de los arcos de la movilidad

Lnea neutral: 0 (vertical que pasa

Vista lateral por la oreja y el hombro)


Flexin: 45
Extensin: 55
Balanceo lateral normal: 40 a cada

Vista frontal lado de la lnea media


Rotacin normal 70 hacia cada lado
de la lnea media
Palpacin
Debe realizarse la compresin (complementada con la
percusin) y la movilizacin de las apfisis espinosas.
Al comprimir entre dos apfisis espinosas (1,5 cm por
fuera de la lnea media), la presencia de dolor indica irritacin de la raz explorada. Se llevar a cabo la movilizacin pasiva de la cabeza en sentido anterior, posterior y
lateral, para demostrar limitacin del movimiento o la
existencia de dolor provocado. Se deben realizar movimientos de rotacin activa; normal hasta 60o sin ocasionar dolor.
La maniobra conjunta de movilizacin-palpacin permite comprobar si existe o no crepitacin.
Tambin se realiza la compresin del vrtice del crneo en sentido vertical, que normalmente no debe causar
dolor (fig. 7.4).
Exploracin de la fuerza muscular
Explore la fuerza muscular pidindole a la persona que
repita los movimientos de flexin y extensin, mientras
presiona su mano sobre la frente durante la flexin y contra el occipucio durante la extensin.
Para evaluar la fuerza muscular durante el balanceo
lateral, aplique presin en la regin occipital derecha e

CAPTULO 7

EXAMEN FSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)

Fig. 7.6 Exploracin de la columna vertebral: rectificacin del


segmento lumbar.

Fig. 7.4 Maniobra de compresin del crneo

izquierda, respectivamente, oponindose a los movimientos realizados nuevamente.


Por ltimo, aplique resistencia con la mano sobre los
temporales y pida a la persona que repita los movimientos de rotacin.

Columna dorsal
Inspeccin
Como se mencion anteriormente, la columna dorsal
normal, vista con la persona de pie, de perfil, tiene una
ligera curvatura convexa, y vista de espaldas, debe ser
recta, o casi recta, con una ligera curva secundaria al
proceso de desarrollo desigual de la cintura escapular en
los derechos y zurdos.
La escoliosis es una desviacin lateral de la columna
dorsal, en la vista de espaldas. Se corrobora al utilizar
una plomada sostenida por un hilo, que se fija en la apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical, con el paciente de pie. Esto, adems de demostrar la escoliosis,
sirve para comprobar si la misma est compensada o
no. En caso afirmativo, el hilo pasa por el pliegue interglteo.
Si existe escoliosis se deben realizar otras maniobras
que sern descritas en la Seccin de Propedutica. Solo
aadiremos que si la escoliosis desaparece al explorar el
Fig. 7.5 Flexin del tronco: incurvacin redondeada normal.

sujeto sentado, ella se debe al acortamiento de un miembro inferior.


La palpacin y la percusin se combinan para buscar
dolor, por medio de la maniobra de Finck (vase Seccin II).

Mediciones
Se debe practicar medicin de los miembros inferiores, tomando como puntos de referencia los antes descritos cuando hay escoliosis y se sospecha que se deba al
acortamiento de un miembro.
Se debe practicar perimetra torcica con una cinta
mtrica (en inspiracin y espiracin), con la finalidad de
explorar las articulaciones costovertebrales y costotransversas.
Columna lumbosacra
Inspeccin
La columna lumbosacra se explora con la persona de
pie y de espaldas a la luz.
Se debe observar con el sujeto inclinado hacia delante
y las piernas extendidas, en posicin lateral con respecto
al explorador, para comprobar si se origina una rectificacin del segmento lumbar en vez de la curva armnica
normal de dicho segmento (figs. 7.5 y 7.6).
Tambin se observa por detrs, en la posicin erecta,
si ambos pliegues glteos se encuentran al mismo nivel
o hay descenso de uno de ellos, lo que es patolgico.
Palpacin
Se realiza movilizando las apfisis espinosas, entre los
dedos ndice y pulgar, como ya se describi. Tambin se
realizar la palpacin de los msculos paraespinales. Si se
detecta contractura, se realizarn otras maniobras que sern descritas en la Seccin de Propedutica. El resto de la
palpacin es igual que en toda la columna.
Las maniobras especiales de la columna lumbosacra,
tambin sern descritas en la Seccin de Propedutica,
aunque se deben conocer para explorar un individuo supuestamente sano y descartar afeccin lumbosacra.
67

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Articulacin sacroiliaca
Recuento anatomofisiolgico
La articulacin sacroiliaca constituye una diartrosis.
Durante la infancia y la juventud presenta una cavidad
articular y una membrana sinovial que garantiza cierta
movilidad. Evolutivamente, aparecen adherencias entre
los cartlagos articulares, que se fusionan; la cavidad articular desaparece completamente y la articulacin se
convierte en una anfiartrosis, sin ninguna movilidad.
La superficie articular que corresponde al hueso iliaco
se denomina aurcula. La carilla articular del sacro est
situada en la mitad superior de su cara lateral, a nivel de
las dos primeras vrtebras sacras. En el adulto, las carillas
articulares presentan marcadas irregularidades, inversas en
ambos huesos, de forma tal que al articularse encajan entre s. Los dos huesos que forman la articulacin estn unidos por una cpsula articular y ligamentos; la cpsula
fibrosa es muy corta; el ligamento sacroiliaco anterior, que
une los dos huesos por delante, se desgarra con facilidad.
El ligamento sacroiliaco posterior es muy potente. Existe
una membrana sinovial, pero habitualmente no hay lquido sinovial en su interior, excepto en las embarazadas.
Esta articulacin carece de msculos propios; el glteo
mayor es el encargado de enderezar el coxal sobre el fmur y los msculos espinales son los responsables de
extender la columna vertebral sobre el sacro.
La articulacin sacroiliaca es siempre mvil en el nio
y conserva alguna movilidad hasta los 40 aos, en el hombre y hasta los 50, en la mujer. La desaparicin del movimiento articular en el adulto se explica, porque la
sacroiliaca sufre alteraciones degenerativas precozmente.
Estos movimientos son pasivos, debido a las presiones y contrapresiones que sufre el sacro y los huesos
iliacos, por lo que los ligamentos desempean el rol principal, en lugar de los msculos, en los movimientos de
esta articulacin.
Exploracin de la articulacin sacroiliaca
Inspeccin
La disposicin de sus carillas articulares hace que la
articulacin sacroiliaca quede fuera del alcance de toda
exploracin por la parte posterior, pues la tuberosidad
iliaca la cubre por completo, dejando accesible un punto
nico, que es el extremo posteroinferior de la carilla articular, a un travs de dedo por debajo de la espina iliaca
posterosuperior, a nivel del segundo agujero sacro, descrito por Rots-Querol, conjuntamente con Forestier y
Jacqueline.
La inspeccin aporta muy pocos datos, incluso, cuando hay alteraciones. La movilidad, en las edades en que
est presente, es escasa, por lo que su exploracin carece
de valor.
68

Palpacin
En ocasiones se constatan cambios inflamatorios. Dolor a la presin en el punto sealado como nico asequible a la exploracin.
Las maniobras especiales de la articulacin sacroiliaca son para detectar dolor, cuando se sospecha afectacin de la misma y, aunque deben conocerse desde
ahora, sern descritas en la Seccin de Propedutica (ver
Captulo 30).
Articulacin del hombro
Recuento anatmico
Esta articulacin est constituida por el omplato o
escpula, la clavcula y el extremo superior del hmero
(fig. 7.7).
La escpula es un hueso plano, triangular, que se aplica a la cara posterior del trax. La cara posterior de la
escpula est dividida en: fosa supraespinosa, que ocupa
el 1/4 superior y la fosa infraespinosa, que ocupa los 3/4
inferiores, separadas por una eminencia transversal, la
espina de la escpula. El extremo externo de la espina
constituye el acromion; en el borde interno del acromion
existe una carilla articular destinada al extremo externo
de la clavcula, es la articulacin acromioclavicular. En
el borde superior del omplato y cerca de su ngulo externo, existe una eminencia, la apfisis coracoides. En el
borde externo de la escpula hay una superficie ovalada,
la cavidad glenoidea, destinada a articularse con la cabeza humeral.
Fig. 7.7 Esquema de un corte transversal de la articulacin
escapulohumeral que muestra la disposicin de la sinovial
y de la bolsa serosa subacromiodeltoidea. Obsrvese el pliegue inferior de la formacin capsulosinovial que se distiende
en el movimiento de abduccin; cuando existen adherencias
a este nivel, el movimiento est limitado (segn Testut modificado).
Bolsa serosa
subacromiodeltoidea
Rodete glenoideo

Sinovial articular

Rodete glenoideo

CAPTULO 7

180 Flexin

Extensin

50

Fig. 7.8 Flexin y extensin del hombro.

La clavcula es un hueso largo que se articula con el


acromion en su extremo externo y con el esternn en la
parte interna.
La cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea;
junto al cuello anatmico del hmero encontramos una
eminencia voluminosa (troquiter) y, por dentro de la misma, otra eminencia menor, el troqun. Entre ambas est
la corredera bicipital, por donde se desliza el tendn de la
porcin larga del bceps.
A. Articulacin escapulohumeral.
Est formada por la cabeza humeral y la cavidad
glenoidea. En todo el contorno de la cavidad glenoidea
se adhiere un fibrocartlago (rodete glenoideo) que aumenta la superficie articular. Esta articulacin est dotada de potentes formaciones musculotendinosas que desempean un papel decisivo en su funcin y patologa. En
esta articulacin todo se organiza en funcin del movimiento, en contraste con las articulaciones de los miembros inferiores, cuya anatoma se adapta al apoyo.

EXAMEN FSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)

dos derecho e izquierdo. Inspeccione la piel sobre las clavculas en busca de abultamientos. Observe y anote la
postura de los hombros (erectos, cados, encorvados).

Movilidad
Los movimientos del hombro a explorar son: flexin,
extensin, abduccin, adduccin, rotacin externa y rotacin interna.
Los arcos de movilidad normal, medidos en grados,
son:
Flexin: 180
Extensin: 50
Abduccin: 180
Adduccin: 50
Rotacin externa: 90
Rotacin interna: 90
Para explorar la flexin pida a la persona que levante
los brazos por delante, hasta puntear por encima de la
cabeza. Para explorar la extensin, pdale que extienda
los brazos hacia atrs y arriba, desde su posicin de reposo (brazos hacia abajo, con los dedos apuntando el suelo)
(fig. 7.8).
En la flexin, el extremo inferior del hmero se dirige
hacia delante y arriba, el brazo alcanza los 120 y despus, puede elevarse hasta los 180. En la extensin, el
movimiento puede llegar hasta 90, pero a partir de los
30, el movimiento se realiza en la articulacin escapulotorcica.
Para la abduccin indique a la persona que separe los
brazos alejndolos lateralmente hasta que los dedos punteen por encima de la cabeza (fig. 7.9 a). Si se orienta al
paciente que realice la separacin del brazo del tronco,
Fig. 7.9 Abduccin del hombro: a, activa; b, pasiva, sujetando la escpula.

B. Articulacin acromioclavicular.
Se detecta deslizando el dedo por la cara superior de la
clavcula, en direccin a su extremo distal. Colabora con
los movimientos del hombro.
180 Abduccin

C. Articulacin esternoclavicular.
Constituida por la clavcula y el esternn. Entre ambas superficies articulares hay un menisco que por su disposicin evita el desplazamiento de la extremidad interna de la clavcula hacia dentro.

Exploracin clnica
Inspeccin
Inspeccione los hombros de frente, con la persona parada, sentada o acostada y observe la simetra de los la-

b
Adduccin
50
a

69

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Pida al sujeto que rote el hombro externamente y palpe justo medial a la tuberosidad mayor (troquiter), para
localizar el tendn de la porcin larga del bceps. Palpe a
lo largo del tendn (que parece un cordn) buscando dolor. Palpe despus, el msculo deltoides.
Explore la movilidad pasiva, si necesita descartar limitacin de los movimientos o precisar el dolor a los
mismos y, finalmente, evale la fuerza muscular.

90
Rotacin
externa

Rotacin
interna
90
Fig. 7.10 Rotacin externa del hombro.

sujetando con los dedos pulgar e ndice, la clavcula y la


escpula, se evita la participacin de las articulaciones
escapulotorcica y esternoclavicular (fig. 7.9 b). Si la fijacin del hombro es completa, la abduccin no supera
los 110 120, en lugar de alcanzar los 180.
Examine la adduccin pidindole que traiga su mano
sobre el pecho. Finalmente, para explorar las rotaciones
interna y externa de la articulacin del hombro, pdale al
sujeto que levante el brazo al frente, hasta el nivel del
hombro y flexione el codo, colocndolo en ngulo recto,
manteniendo la mano con los dedos extendidos apuntando hacia el lado contrario y la palma mirando al suelo.
Observe la rotacin externa del hombro, a medida que
el sujeto desplaza el antebrazo hacia arriba y hacia afuera
(fig. 7.10).
Evale la rotacin interna mientras el sujeto rota el antebrazo, hacia adentro y hacia abajo, de manera que los
dedos que apuntaban hacia arriba, al final de la rotacin
externa, ahora apuntan hacia el suelo, al final de la rotacin interna. La rotacin interna (fig. 7.11) explora mejor
la articulacin acromioclavicular y la escapulohumeral, si
se realiza pidiendo al sujeto que alcance la columna con el
dorso de la mano. Puede llegar hasta el cuerpo vertebral
D6. Si est limitado el movimiento, alcanza D7-D8-D9.

Palpacin
Con la yema de los dedos palpe a lo largo de la clavcula desde dentro hacia afuera, hacia el hombro, y precise si hay molestias o deformidades.
Localice las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular, en sus extremos interno y externo, respectivamente, segn mueve sus dedos por las clavculas.
Localice la tuberosidad mayor del hmero palpando
el hombro mientras el sujeto abduce y adduce el hombro,
permitindole diferenciar la articulacin glenohumeral,
entre la escpula y el hmero.
70

Evaluacin de la fuerza muscular


Aplique resistencia a la porcin anterior del brazo por
encima del codo y pida que realice de nuevo la flexin.
Despus aplique la presin sobre la superficie posterior
encima del codo y explore la fuerza muscular durante la
extensin del hombro.
Para explorar la fuerza muscular durante la abduccin,
aplique resistencia colocando su mano en la regin externa del brazo encima del codo.
Para explorar la fuerza muscular durante la adduccin.
aplique resistencia en la porcin medial del brazo encima del codo.
Articulacin del codo
Recuento anatmico
Las articulaciones humerocubital, humerorradial y
radiocubital superior, forman la articulacin del codo, en
la que se encuentran formaciones seas tales como: extremidad inferior del hmero, extremidad superior del
cbito y extremidad superior del radio.
En la extremidad inferior del hmero se destacan dos
eminencias laterales, el epicndilo, en el lado externo y
la epitrclea, en el interno. Entre ambas se encuentra la
superficie articular conformada por el cndilo por fuera
y la trclea, por dentro (fig. 7.12).
Fig. 7.11 Rotacin interna del hombro.

CAPTULO 7

5
2
1

EXAMEN FSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)

Fig. 7.12 Formaciones seas de la articulacin del codo vistas por su cara anterior y
posterior, respectivamente: a, hmero;
b, cbito; c, radio; 1, epicndilo; 2, epitrclea;
3, cndilo; 4, trclea; 5, fosa coronoidea
mayor; 6, fosa olecraneana; 7, olcranon;
8, cavidad sigmoidea mayor; 9, apfisis
coronoides; 10, cavidad glenoidea.

3
4

10

8
9
b

10
7
b

La parte superior del cbito se articula con la trclea


humeral, donde existe una gran cavidad articular, la cavidad sigmoidea mayor; est limitada por detrs por una
gran apfisis, el olcranon, y por debajo y delante, la
apfisis coronoides.
La cavidad sigmoidea menor, en la cara externa, se
articula con la cpsula radial. En la cara superior del radio hay una depresin o cavidad glenoidea, que se adapta al cndilo humeral. Las formaciones musculotendinosas de la articulacin del codo (fig. 7.13) estn
constituidas por el bceps, cuyo tendn se inserta en el
radio, y por el braquial anterior, que se inserta en el
cbito.
La parte proximal de los msculos del antebrazo que
mueven la mano est formada por varios msculos que
constituyen la parte posterior del antebrazo. En la parte
posterior de la articulacin no hay casi msculos, palpndose los relieves seos.
Fig. 7.13 Formaciones musculotendinosas de la articulacin
del codo.
Vasto
interno

Canal
retroepitrocleano

Cubital
anterior

La bolsa serosa ms importante que encontramos en


esta articulacin es la bursa olecraneana, localizacin
frecuente de los tofos de la gota.

Exploracin clnica
Inspeccin
El codo, normalmente presenta cierto grado de abduccin y forma un ngulo abierto hacia fuera de unos 170.
Inspeccione la existencia o no de cualquier deformidad cuidadosamente. Compare los lados opuestos.
Movilidad
En el codo existen dos grupos de movimientos: flexin-extensin y pronacin-supinacin. En la flexin, el antebrazo con el brazo forman un ngulo de 30. En la extensin extrema, el brazo y el antebrazo forman un ngulo
de 180.
En los movimientos de prono-supinacin no interviene solamente el codo. La extensin total del movimiento
rotatorio alcanza 180. Se examina con el codo en
semiflexin y llevando la mano al mximo, en las dos
posiciones.
En los individuos laxos se alcanza una ligera hiperextensin de hasta 190; en los campesinos o individuos
que han trabajado reiteradamente con los brazos, es raro
que la extensin sea completa, faltando 5 10o para alcanzar 180.
Para explorar la flexin-extensin, instruya a la persona que mantenga el brazo estirado mientras dobla el codo
de una forma que permita a los dedos tocar el hombro.
Lo opuesto a este movimiento es la extensin.
Explore la supinacin y la pronacin. Pida a la persona que extienda el antebrazo o que descanse este en una
superficie plana, con la palma hacia abajo. La supinacin
ocurre cuando la persona rota el antebrazo, de manera
que la palma de la mano mire hacia arriba, y la pronacin,
71

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

cuando rota el antebrazo y la palma de la mano mira hacia abajo.


Despus de explorar la movilidad activa, realizaremos
los movimientos pasivos de flexin, pronacin y
supinacin, oponiendo en ocasiones cierta resistencia para
ver si hay dolor. La imposibilidad para extender el codo
siempre es anormal.

Palpacin
Practicaremos la palpacin a nivel del epicndilo, del
olcranon y en las inserciones de los msculos extensores,
para ver si hay o no dolor o masa palpable.
Palpe la superficie posterior del codo, con el ndice y
el pulgar, mientras la persona dobla el codo en un ngulo
de flexin mayor que 90o, mientras usted soporta el antebrazo con su otra mano.
Palpe los cndilos medial y lateral del hmero y el
olcranon del cbito. La bursa del olcranon yace entre
los cndilos del hmero y normalmente no es palpable,
pero puede ser sensible si est inflamada. El nervio cubital
(ulnar) se palpa en la regin posterior, entre el olcranon
y el epicndilo medial.

Exploracin de la fuerza muscular


Para explorar la fuerza muscular durante la flexin-extensin, pida a la persona que repita estos movimientos y
aplique su mano sobre la superficie medial y despus,
sobre la dorsal de la mueca, durante la flexin y la extensin, respectivamente.
Para explorar la fuerza muscular durante la supinacin,
aplique resistencia a la superficie dorsal de la mano de la
persona, justamente distal a la mueca y durante la
pronacin, aplique resistencia contra la superficie volar
(palmar) del dedo pulgar de la persona.
Adems de evaluar la amplitud de movimiento y la
fuerza muscular del codo, palpe el pulso braquial, en el
lado contrario al olcranon y chequee los reflejos bicipital
y tricipital.

Articulacin de la mueca
Recuento anatmico
El extremo distal del cbito y el radio, los huesos del
carpo y los extremos proximales de los metacarpianos
constituyen la mueca.
En el extremo inferior del radio se encuentra la apfisis estiloides, por fuera, y la cavidad sigmoidea, por dentro, en ntimo contacto con el cbito, lo que conforma la
articulacin radiocubital inferior. El cbito est separado
del carpo por el ligamento triangular.
Los huesos del carpo se disponen en dos filas transversales; la superior est compuesta, desde fuera hacia
dentro, por los huesos escafoides, semilunar, piramidal y
72

pisiforme; y la inferior, compuesta por trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso.


En la mueca pueden distinguirse las siguientes articulaciones: radiocubital inferior, radiocarpiana, mediocarpiana y carpometacarpiana.
Por la importancia que reviste en las enfermedades de
la mano, haremos nfasis en el tnel carpiano, desde el
punto de vista anatmico. El suelo presenta el canal
carpiano y el techo est constituido por el ligamento anular anterior del carpo; se extiende entre ambos bordes del
carpo. Por el tnel transitan los tendones de los msculos
flexores superficiales y profundos de los dedos y el nervio mediano.

Exploracin clnica
Inspeccin
Agarre la mueca de la persona con sus dos manos, de
manera que ambos pulgares estn sobre la superficie dorsal de la mueca. Identifique los procesos seos del radio
(en el lado del pulgar) y del cbito (ulna).
Movilidad
Para explorar la flexin (flexin palmar) y la extensin (dorsiflexin) de la mueca, pida a la persona que
con los dedos extendidos, doble la mano hacia abajo y
arriba, respectivamente.
Para explorar el movimiento radial de la mueca, pida
a la persona que mantenga el codo alineado con la mueca y que incline esta hacia el lado del pulgar.
Para explorar el movimiento cubital, con el codo y la
mueca en la misma posicin, instruya a la persona que
incline esta hacia el lado cubital.
Palpacin
Palparemos las partes blandas periarticulares, la interlnea articular, y con el puo del paciente cerrado envolviendo al pulgar, se palpar la articulacin radiocarpiana,
un ligero abultamiento justo distal a la apfisis estiloide
del radio.
Seguiremos despus con la exploracin de los movimientos pasivos de la mueca, extensin, flexin,
lateralidad y rotacin.
Evaluacin de la fuerza muscular
Para comprobar la fuerza muscular, coloque su mano
contra la superficie volar de la mano del sujeto, durante
la flexin, y contra la superficie dorsal, durante la extensin. Tambin, aplique resistencia presionando contra el
pulgar de la persona, para explorar la fuerza muscular
durante el movimiento radial y en el lado y a lo largo del
dedo meique, para explorarla durante el movimiento
cubital.

CAPTULO 7

Adems de explorar las estructuras osteomioarticulares


de la mueca, aproveche para explorar el reflejo supinador
(braquiorradialis) y palpar el pulso radial.

Articulaciones de la mano y los dedos


Recuento anatomofisiolgico
La armazn sea de la mano se compone de los
metacarpianos y la de los dedos de las falanges. Los
metacarpianos, cinco en total, se articulan proximalmente con los huesos de la segunda fila del carpo y
distalmente, con la primera falange de los dedos. Son
de tipo condleo, con un cndilo distal y una cavidad
glenoidea, ampliada por un fibrocartlago proximal. En
cada dedo existen dos articulaciones interfalngicas,
excepto en el dedo pulgar.
Los msculos se clasifican en:
a) Los que mueven el pulgar, en la parte externa. Constituyen la eminencia tenar.
b) En la parte interna se agrupan los msculos destinados al meique, formando la eminencia hipotenar.
c) En la porcin central se localizan los msculos
lumbricoides e interseos.

Exploracin clnica
Inspeccin
Observe la piel de las manos y los relieves musculosquelticos, de una y otra mano y en forma comparativa, para descartar cambios de coloracin y la ausencia o
no de deformidades, tumefaccin o nodulaciones.
La exploracin de las estructuras de la mano se centra
fundamentalmente, en las articulaciones de los dedos, las
cuales son susceptibles de enfermedades que causan deformidades.

Movilidad
Se exploran la flexin-extensin y la abduccin-adduccin de todos los dedos, y la oposicin del pulgar.
Los movimientos de abduccin-adduccin del pulgar
se exploran con una tcnica diferente al del resto de los
dedos. Para explorar la flexin del pulgar y el resto de los
dedos, pida al sujeto que abra y cierre la mano (que cierre
para hacer un puo y despus, extienda los dedos).
Explore la abduccin pidindole a la persona que separe los dedos y la adduccin, indicando que los una de
nuevo fuertemente uno al lado del otro.
Para explorar la abduccin y adduccin del pulgar. Pdale que mueva el pulgar alejndolo de la mano y despus, lo acerque lo ms posible a ella, respectivamente.
Explore la oposicin del pulgar pidiendo al sujeto que
toque con el pulgar la punta de cada uno del resto de los
dedos de la misma mano.

EXAMEN FSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)

Palpacin
Se palparn cuidadosamente todas y cada una de las
articulaciones de la mano, buscando dolor.
Con los dedos de la persona ligeramente flexionados,
use su pulgar e ndice para palpar las articulaciones
metacarpofalngicas, que se sienten como abultamientos,
justo en el extremo distal de los metacarpianos. Despus,
se palpan las articulaciones interfalngicas.
Evaluacin de la fuerza muscular
Explore la fuerza de la extensin de los dedos, colocando su mano sobre el puo cerrado de la persona, antes
de que la mano se abra, y la fuerza de extensin colocando sus dedos contra la cara palmar de los dedos del sujeto, oponindose a que la mano se cierre.
Para explorar la fuerza abductora, coloque su pulgar
contra el ndice del sujeto y sus otros dedos contra el dedo
meique.
Articulacin de la cadera
Recuento anatmico
La articulacin de la cadera tiene una importancia peculiar, por su situacin profunda y su funcin de apoyo.
Recubierta por gruesos y potentes msculos es difcil
percibir tumefacciones y deformidades. Por tratarse de
una articulacin de apoyo suele ser asiento de procesos
degenerativos (artrosis); adems, tiene valor semiolgico
el estudio de la marcha, que ya fue expuesta anteriormente.
Los elementos seos de la articulacin coxofemoral
son la cavidad cotiloidea del coxal y la cabeza, y el cuello del fmur.
La cavidad cotiloidea tiene forma esfrica y est rodeada por la ceja cotiloidea, que ocupa todo su contorno, a
excepcin de la escotadura isquiopubiana, en la parte inferior; a continuacin de esta escotadura se encuentra la fosa
del acetbulo. La parte superior de la ceja cotiloidea es el
techo del acetbulo. La cabeza del fmur se adapta a dicha
cavidad; es redondeada, lo que adquiere importancia en el
aspecto imagenolgico, porque no vara en cualquier posicin. La superficie articular presenta solo una pequea
depresin, la fosita del ligamento redondo.
El cuello del fmur es una masa sea, irregularmente
cilndrica, que va desde la parte truncada de la cabeza,
hasta la porcin vertical del hueso, y tiene una longitud
de alrededor de 40 mm. Por su cara externa y hacia arriba
se contina con el trocnter mayor, eminencia sea palpable. En la parte inferior y posterior del cuello se localiza el trocnter menor. El eje del cuello y el de la difisis
del fmur forman un ngulo de 130.
El cartlago cubre toda la superficie articular del
acetbulo y toda la cabeza, exceptuando la fosita del li73

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

gamento redondo. El rodete cotiloideo, formacin


fibrocartilaginosa, agranda la superficie articular y aumenta la cobertura de la cabeza del fmur, conteniendo
as, la tendencia a escaparse de la cavidad cotiloidea.
La sinovial tapiza la cara interna de la cpsula articular, parte de la cara externa del rodete cotiloideo, el cuello intraarticular y el ligamento redondo. Cubre tambin
el orificio isquiopubiano.
Las formaciones musculares que actan en los movimientos de la cadera son:
Flexores: psoas iliaco, sartorio y recto anterior.
Extensores: glteo mayor, fascculos posteriores del
glteo mediano, bceps crural, semitendinoso y
semimembranoso.
Abductores: los tres glteos (mayor, mediano y menor), piramidal, y tensor de la fascia lata.
Adductores: el pectneo, los adductores menor, mediano y mayor y el recto interno.
Rotadores internos y externos.
En la cara posterior, el relieve de los glteos conforma
una prominencia regular y redondeada, la nalga, que est
limitada por dentro por el pliegue interglteo y por debajo, por el pliegue glteo; por arriba y por fuera, las espinas iliacas anterosuperior y posterosuperior.
Los pliegues glteo e interglteo se unen por una lnea
curva de convexidad hacia arriba y afuera. En el cuadrante inferointerno de la nalga se puede palpar la
tuberosidad del isquion. En la parte ms externa se puede palpar otra tuberosidad, la del trocnter mayor. El nervio citico se localiza a nivel de la depresin existente
entre el isquion y el trocnter mayor.
La cara anterior de la cadera se corresponde con la
cara anterior del muslo. Sus lmites son el pliegue de la
ingle, desde la espina iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis, por arriba. En esta regin no hay relieves
seos, sino musculares; debemos sealar: el adductor mediano y el sartorio. Estos dos msculos se cruzan formando un ngulo abierto hacia arriba, y que es el vrtice
inferior de un tringulo llamado de Scarpa. El lecho de
este tringulo, lo forman dos msculos: el psoas iliaco y
el pectneo, y en el espacio entre ambos se encuentran los
vasos femorales. En lo profundo de este tringulo se halla la articulacin de la cadera.

Exploracin clnica
Inspeccin
Debido a que la articulacin de la cadera es esencial
para los movimientos al caminar, explore la marcha y la
estancia durante la inspeccin general. La cadera puede
explorarse con la persona parada o acostada. Las maniobras de movilidad activa son las mismas para ambas
74

posiciones; sin embargo, la persona necesita mayor fuerza y equilibrio para realizar las maniobras en la posicin de pie.

Movilidad
En el examen fsico de la cadera deben considerarse
los siguientes movimientos activos:
1. Flexin. Aproximacin del muslo al abdomen; el arco
de movimiento es superior a los 120.
2. Extensin. Es el movimiento inverso; alcanza 15.
3. Abduccin. Separacin del muslo del eje del cuerpo.
Como mnimo alcanza los 45.
4. Adduccin. Es el movimiento inverso al anterior. Debe
flexionarse ligeramente el muslo y llegar a los 30.
5. Rotacin sobre su eje. Observamos la punta del pie,
que recorre un arco de 90.
6. Rotacin interna. El arco de rotacin interna es de
unos 30.
7. Rotacin externa. Su arco normal es de 40.
Para explorar la flexin de la cadera, pida a la persona
que eleve la pierna sin doblar la rodilla, si se explora acostada, en decbito supino, o que aproxime el muslo al abdomen, si est de pie. Observe la extensin, con el sujeto
en decbito prono, pidindole que vuelva a elevar la pierna, sin doblar la rodilla.
Para explorar la abduccin indique al sujeto que separe del eje del cuerpo, el miembro inferior completo y la
adduccin, pidindole que mueva todo el miembro inferior, cruzando la lnea media, de manera que la pierna
pase sobre la otra.
Para la rotacin interna, pdale que gire el pie hacia
adentro, tambin con la pierna extendida; o en decbito
prono, con la pierna flexionada y hacia afuera, se rota
hacia dentro. Para explorar la rotacin externa, pida a la
persona que gire el pie hacia afuera, mientras mantiene
la pierna extendida; o en decbito prono, con la pierna
flexionada y hacia dentro, se rota hacia fuera.

Palpacin
Palpe la articulacin de la cadera y las estructuras circundantes. Site la punta de sus dedos sobre los aspectos
laterales de la cresta iliaca, con la palma de sus manos
sobre la cadera lateral. El trocnter mayor del fmur y la
bolsa trocantrea, no palpable, yacen detrs de la superficie de su palma. Palpe alrededor de este proceso y note
alguna inflamacin articular o dolor. Palpe el rea circundante: los msculos de la cadera, del muslo y de los glteos.
Evaluacin de la fuerza muscular
Evale la fuerza muscular flexora, colocando su mano
en la superficie anterior del muslo y pdale a la persona
que repita el movimiento de flexin de la cadera.

CAPTULO 7

Explore la fuerza muscular extensora, colocando su


mano en la superficie posterior del muslo, al repetir el
movimiento de extensin de la cadera.
Aplique resistencia sobre la cara lateral de la pierna,
durante la abduccin y sobre la cara medial, durante la
adduccin, para explorar la fuerza muscular. Tambin puede aplicar resistencia contra los procesos lateral y medial
del tobillo, mientras realiza la abduccin y la adduccin,
respectivamente.

Articulacin de la rodilla
Recuento anatmico
La rodilla est constituida por el extremo distal del
fmur, el extremo proximal de la tibia y la rtula. El extremo distal del fmur est formado por la trclea, superficie en forma de polea de concavidad inferior y ligeramente inclinada de delante a atrs, y los cndilos interno
y externo, por los lados y atrs, separados delante por la
trclea y por detrs, por la escotadura intercondlea.
El extremo proximal de la tibia est compuesto por
dos cavidades glenoideas, que se corresponden con los
cndilos femorales. Entre ambas se encuentra la espina
tibial y dos tubrculos, uno interno y el otro externo. Este
espacio interglenoideo se corresponde con el espacio
intercondleo.
La rtula, situada en la regin anterior de la rodilla,
tiene forma triangular con vrtice inferior, donde se inserta el ligamento rotuliano; en la base se inserta el tendn del cudriceps y se articula por detrs con la trclea
femoral.
El extremo superior del peron, aunque no forma parte de la articulacin de la rodilla, se encuentra en esta
regin.
La cpsula articular es un manguito fibroso que se inserta en el hueso correspondiente, por fuera del cartlago
articular.
La membrana sinovial se extiende desde el borde superior de la trclea femoral, se dirige hacia arriba por la cara
anterior del fmur y despus, se refleja hacia abajo, situndose por debajo del cudriceps, para formar el fondo de
saco subcuadricipital. Se interrumpe a nivel de la rtula y
contina por debajo de la misma, tapizando la parte posterior del paquete adiposo anterior de la rodilla, que lo separa del tendn rotuliano, y termina en la tibia. A ambos
lados de la rtula forma otros fondos de saco. La sinovial
tapiza tambin las caras, anterior y laterales de los ligamentos cruzados, dejndolos fuera de la cavidad articular.
En el resto de su superficie cubre la cpsula articular.
En la rodilla existen ligamentos que mantienen firme
la articulacin, uniendo el fmur con la tibia:
Ligamento anterior o tendn rotuliano.
Ligamentos laterales (interno y externo).

EXAMEN FSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)

Ligamento posterior.
Ligamentos cruzados (por fuera de la cavidad).
Los meniscos son dos fibrocartlagos en forma de media luna, uno medial y otro lateral, entre las superficies
articulares de las cavidades glenoidea y los cndilos
femorales, cuyo objetivo es facilitar la adaptacin articular.
Tienen inters tambin en esta articulacin, las bolsas
serosas. Las bolsas prerrotulianas (tres, prcticamente
superpuestas) estn situadas entre la rtula y el tendn
rotuliano, y el tejido celular subcutneo. Bolsa anserina,
entre los msculos que forman la pata de ganso, la superficie tibial y el ligamento lateral interno.
En la fosa popltea se encuentran la bolsa para el gemelo interno, la comn para el gemelo interno y semimembranoso (donde se desarrolla el quiste de Baker), y la
propia del semimembranoso; en la mitad lateral se encuentran la bolsa del bceps, la del ligamento lateral externo y la del gemelo externo, denominadas en su conjunto: bolsa popltea.
Es de inters en patologa, el paquete adiposo anterior,
detrs del ligamento rotuliano.

Anatoma exploratoria
En la cara anterior de la rodilla resalta el relieve de la
rtula. Con la pierna en extensin, la interlnea articular
se proyecta a nivel de una lnea horizontal que pasa por
encima del vrtice inferior de la rtula. Por debajo de la
rtula se palpa el tendn rotuliano. El fondo de saco
subcuadricipital se proyecta a unos 5 cm por encima del
borde superior de la rtula.
En la parte ms anterior de las caras lateral y medial
de la rodilla y por encima de la interlnea articular, se
palpan los cndilos femorales. Por detrs del relieve del
cndilo interno se localizan los tendones de la pata de
ganso (recto interno, sartorio y semitendinoso); este conjunto tendinoso est separado por la bolsa anserina.
En la cara lateral hace prominencia la cabeza del
peron, donde se inserta el tendn del bceps, que se palpa fcilmente.
En la parte posterior, un hueco de aspecto romboidal,
el hueco poplteo, est limitado por arriba y por dentro,
por el msculo semitendinoso; por arriba y afuera, el bceps; por debajo y por dentro, el gemelo interno; y, por
debajo y afuera, el gemelo externo. Esta estructura es de
gran importancia, porque alberga la arteria y la vena
popltea, el nervio citico-poplteo interno y citico-poplteo externo; tambin existen ganglios linfticos.

Exploracin clnica
Se explora ms fcilmente con la persona sentada, con
las caderas y rodillas flexionadas. Sin embargo, puede
realizarse con el sujeto acostado.
75

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Inspeccin
Las rodillas se inspeccionan desde que usted examina
la actitud de pie, en el examen fsico general.
Inspeccione las rodillas de frente y observe su alineacin, sus habituales relieves y depresiones, si existen deformidades, el contorno del msculo cudriceps, y si hay
o no atrofia de este.
Un valgo ligero de rodilla es fisiolgico; normalmente
los ejes del muslo y la pierna forman un ngulo abierto
hacia fuera de 175. Cuando observamos un ngulo inferior podemos hablar de genu valgo patolgico y si es
mayor de 175, de un genu varo patolgico.
El contorno normal de la rodilla viene indicado por las
depresiones a cada lado de la patela, que se perdern si existe algn proceso inflamatorio, con o sin derrame sinovial.
Movilidad
La articulacin femorotibial es una trocleartrosis y realiza fundamentalmente, movimientos de flexin-extensin.
Para explorar la flexin, pida a la persona que se pare y
doble la rodilla, llevando el taln contra los glteos. Si la
persona est acostada, para realizar esta accin la cadera
debe tambin flexionarse. Observe la extensin, cuando la
persona regresa la rodilla a su posicin neutral.
Durante la flexin se alcanza por lo menos 130, que
se limita al contacto de la pierna con el muslo, y en la
extensin, la pierna se coloca en el mismo eje del muslo.
Para probar la fuerza muscular de la rodilla durante la
flexin, coloque su mano contra la parte posterior del tobillo. Durante la extensin, mueva su mano al frente del
tobillo.
Los movimientos de flexin lateral y de rotacin no
pueden realizarse con la pierna extendida, a causa de los
ligamentos que limitan dichos movimientos. A los 90
de flexin se posibilita una flexin lateral ligera y una
rotacin de 50 (10 hacia dentro y 40 hacia fuera). En
flexin mnima, ambos movimientos son muy limitados.
Palpacin
La palpacin se realiza en busca de cambios de temperatura y alteraciones seas; se examina la rtula y la
tuberosidad mayor de la tibia, y posteriormente los ligamentos sinoviales.
Palpe la temperatura de la rodilla con el dorso de su mano,
comparndola con la de la rodilla del otro lado y con el muslo
y la pierna del mismo lado. A nivel de la rtula, la piel est
menos caliente que en el muslo y la pierna.
Centre la palpacin en la bursa suprapatelar, una estructura parecida a un saco que separa la patela de las estructuras circundantes. En ella puede detectarse fcilmente la
acumulacin de lquido, por trauma o enfermedad.
Para ayudar a hacer el lquido ms accesible a la palpacin, desplace la bursa hacia abajo, colocando una de
76

sus manos sobre el cudriceps por encima de la rodilla y


ejerciendo una ligera presin hacia abajo. Use la otra mano
para palpar cada lado de la patela y sobre el espacio de la
articulacin tibiofemoral.
Palpe con la punta de los dedos cada lado de la patela
y estabilice el lado opuesto, con el pulgar de su mano
examinadora.
Despus, desplace la bursa hacia arriba colocando su
mano sobre la parte inferior de la rodilla y aplicando una
ligera presin hacia arriba y adentro. Palpe el rea desde
el cudriceps a la patela, con la punta de los dedos de la
otra mano. Observe si existe alguna inflamacin, edema,
hundimiento o engrosamiento.
Si sospecha derrame, realice las maniobras especiales
de su exploracin, que, junto con las maniobras para explorar los ligamentos, sern descritas en la Seccin II.
Aproveche para palpar adems, el pulso poplteo, localizado por detrs de la rodilla, en la fosa popltea, ligeramente lateral a la lnea media. Despus, puede explorar
tambin el reflejo patelar o rotuliano (cuarta raz lumbar).

Exploracin del tobillo


Recuento anatmico
Esta articulacin est formada por los extremos distales
de la tibia y el peron y por el astrgalo; el extremo inferior del peron est situado por fuera del de la tibia, constituye el malolo externo.
El extremo inferior de la tibia se articula con el peron
por su cara externa; por su cara inferior se adapta a la
polea astragalina del peron; la cara interna constituye el
malolo interno.
El astrgalo est por debajo de los huesos de la pierna
y por encima del calcneo, al cual trasmite el peso del
cuerpo. Consta de tres partes: la posterior o cuerpo, que
constituye las 3/4 partes del hueso, la mediana o cuello y
la anterior o cabeza. La cara superior del astrgalo tiene
forma de polea y se articula con la tibia. La cabeza del
astrgalo se articula con el escafoides, la cara inferior del
hueso se articula con el calcneo.
Como casi todas las articulaciones, presenta una formacin capsulosinovial, pero en su parte anterior y posterior es
bastante laxa, para permitir el movimiento articular.
Presenta el ligamento lateral interno o deltoides y el
ligamento lateral externo.
En la regin del tobillo se deslizan los tendones de los
msculos de la pierna que actan como flexores y
extensores del pie.
Anatoma exploratoria
La regin anterior tiene una forma convexa, en sentido transversal, y cncava en sentido longitudinal. Si el
pie est en flexin dorsal activa, palpamos los tendones
de esta regin, de afuera a dentro, el extensor comn de

CAPTULO 7

los dedos, el extensor del dedo gordo y el del tibial anterior, que es el ms grueso.
El malolo interno se halla ms anterior y superior que
el externo. Una lnea horizontal que pase un centmetro
por encima del vrtice del malolo interno, corresponde a
la interlnea articular tibiotarsiana. Por detrs de los
malolos se distinguen dos regiones: posterointerna, entre
el malolo interno y el relieve del tendn de Aquiles, y
posteroexterna, entre este tendn y el malolo externo; son
los canales retromaleolares. En el canal interno se perciben los latidos de la arteria tibial posterior.

Exploracin clnica
El tobillo se explora con la persona sentada o, preferentemente, en decbito supino, para la regin anterior, y
prono, para la posterior; en este ltimo decbito conviene que el pie cuelgue del borde de la mesa o cama de
reconocimiento.
Inspeccin
Compare el contorno de ambos tobillos, para descartar la existencia de inflamacin o deformidades.
Movilidad
Esta articulacin es una trocleartrosis, por lo que los
movimientos casi exclusivos son de flexin y extensin.
La flexin acerca el dorso del pie a la pierna y la extensin lo aleja. La flexin dorsal mxima puede llegar a
los 75 y la flexin plantar, a los 145.
Para evaluar la dorsiflexin del tobillo pdale a la persona que doble este dirigiendo los dedos hacia las rodillas. Observe la amplitud del movimiento (normal: 20).
Explore la flexin plantar pidindole al sujeto que puntee los dedos (normal: 45).
Para explorar la inversin del tobillo, pida al sujeto
que gire la planta del pie hacia adentro, en la articulacin
del tobillo (normal: 45).
Explore la eversin del tobillo, mientras la persona gira
la planta hacia afuera, en la articulacin del tobillo (normal: 30).
Palpacin
Para palpar, estabilice el tobillo colocando una de sus
manos detrs del taln. Palpe con los dedos de la otra mano.
Aproveche para palpar adems, el pulso tibial posterior, situado ligeramente por debajo o detrs del malolo
tibial. Explore tambin el reflejo aquiliano.
Evaluacin de la fuerza muscular
Evale la resistencia a la dorsiflexin, con su mano
sobre la superficie dorsal del pie.
Evale la fuerza muscular a la flexin plantar, aplicando resistencia con la mano en la planta del pie y para

EXAMEN FSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)

el caso de la eversin del tobillo, aplique su mano contra


los huesos del quinto metatarsiano.

Exploracin del pie


El examen fsico del pie tiene gran importancia, ya
que es el rgano de sustentacin, y su importancia es primordial para la marcha. El pie se encuentra dirigido con
la punta hacia fuera (rotacin externa), separado unos 15
de la lnea media.
Recuento anatmico
El pie est formado por varios huesecillos fuertemente unidos por estructuras ligamentosas potentes, para cumplir el objetivo de soportar el peso del cuerpo.
El astrgalo ya ha sido considerado al estudiar la articulacin tibioperoneoastragalina. Por debajo del astrgalo, el calcneo soporta gran parte del peso del cuerpo. La
cara inferior del calcneo se apoya directamente en el
suelo y en ella observamos tres eminencias: dos posteriores, las tuberosidades interna y externa, y una anterior.
En ellas se insertan algunos msculos de la planta y ligamentos. Por delante, el calcneo termina en una especie
de prolongacin que se articula con el cuboides.
El astrgalo y el calcneo constituyen la parte posterior del tarso, en tanto que el cuboides, escafoides y las
tres cuas constituyen la parte anterior. El cuboides es el
hueso situado ms externamente. Se articula con el calcneo por detrs, por delante con el cuarto y quinto
metatarsianos y por dentro, con la tercera cua.
El escafoides se articula posteriormente con la cabeza
del astrgalo y por la parte anterior, con las tres cuas.
La primera, segunda y tercera cuas se articulan por
detrs con el escafoides y por delante, con los cuatro primeros metatarsianos.
Los metatarsianos, en nmero de cinco, se articulan
con los huesos del tarso por su extremo posterior y por su
extremo anterior, con las falanges de los dedos correspondientes; los extremos posteriores tambin se articulan entre s. Se denominan primero, segundo, hasta el
quinto, metatarsiano, de dentro a fuera. Las cabezas de
los cinco metatarsianos forman un arco de concavidad
inferior (arco transverso).
El esqueleto de los dedos est constituido por las falanges: primera, segunda y tercera, de atrs a delante (de
la porcin proximal a la distal). El primer dedo o dedo
gordo del pie, solo tiene dos falanges, primera y tercera.
El resto de los dedos del pie no tienen nombres especficos como los de la mano. Se nombran por el lugar que
ocupan, desde dentro hacia fuera (segundo, tercero, cuarto
y quinto dedos).
El pie est formado por tres arcos: longitudinal interno (calcneo, astrgalo y escafoides, primera cua y primer metatarsiano), el arco longitudinal externo (calc77

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

neo, cuboides y quinto metatarsiano) y el arco transverso


(cabezas de los cinco metatarsianos).
Las articulaciones del pie son las siguientes:
Articulacin subastragalina.
Articulacin mediotarsiana o de Chopart.
Articulaciones tarsometatarsianas y tarsianas.
Articulaciones metatarsofalngicas.
Articulaciones interfalngicas.
Las formaciones musculotendinosas estn constituidas por los tendones de los msculos de la pierna y los
msculos propios del pie. Estas formaciones contribuyen al mantenimiento de la esttica del pie, adaptndose
a la situacin de cada momento.
La accin motora de los msculos del pie es compleja;
vamos a exponerla esquemticamente, para su mejor comprensin.
El trceps es flexor plantar, adductor y supinador. La
accin flexora se efecta sobre el borde interno; la
adduccin y supinacin es consecuencia de la disposicin de las carillas articulares de la articulacin
subastragalina. El peroneo lateral largo es flexor plantar, abductor y pronador; flexiona actuando sobre el
borde izquierdo. La accin de estos dos msculos determina la flexin plantar.
El tibial anterior es flexor dorsal del pie, adductor y
supinador. El extensor comn de los dedos es flexor dorsal del pie y acta sobre los dedos.

Anatoma exploratoria
En el pie se estudian tres caras: interna, dorsal y plantar.
En la planta del pie existen densas aponeurosis y formaciones fibrosas. Tiene forma abovedada y se apoya
por sus bordes externo, anterior y taln. Normalmente, el
borde interno no contacta el suelo. Los dedos del pie son
ms cortos que los de las manos. El primer dedo es el
ms voluminoso.
Esttica del pie
El pie se apoya en: tuberosidades plantares del calcneo, la cabeza del primer metatarsiano y la cabeza del
quinto metatarsiano. Estos puntos de apoyo estn unidos
entre s por los tres arcos seos que sostienen la cpula
plantar. Los puntos de apoyo estn separados del suelo
por partes blandas. El arco longitudinal externo y el arco
anterior tambin estn separados del suelo por partes blandas. A nivel del arco interno la piel no contacta con el
suelo.
La cpula plantar se sostiene por:
Especial disposicin de los huesos.
Ligamentos potentes.
Accin de formaciones musculotendinosas.
78

Exploracin clnica
Inspeccin
Inspeccione los pies y observe la integridad de la piel,
condiciones de las uas y si existen alteraciones que lo
apartan de su morfologa normal, su posicin con respecto
a la lnea media, la relacin de contacto de cada una de sus
partes con el plano horizontal, el grado de abduccin o
adduccin que presenta, as como la motilidad activa.
Con la persona de pie sobre un plano duro, observaremos:
1. Si existe paralelismo de los pies: normalmente, las
puntas de los pies son casi paralelas, ligeramente divergentes hacia afuera en un ngulo de 15o.
2. Si la altura del arco longitudinal interno es normal o
no (es un problema de prctica visual).
3. Si las cabezas de los metatarsianos se disponen normalmente, en forma de arco convexo, dorsalmente.
4. Si el taln de Aquiles y el borde posterior del taln,
observando al sujeto de espaldas, estn situados en una
misma lnea.
5. Tambin podemos observar la posicin respectiva de
los malolos.

Movilidad
La movilidad del pie es muy pobre; no se mide en grados; solo es importante comprobar si estn o no presentes.
El pie puede realizar movimientos de adduccin y abduccin, as como de pronosupinacin.
En la adduccin, el antepie se dirige hacia dentro; la
abduccin es el movimiento contrario.
En la supinacin, la planta mira hacia dentro; en la
pronacin, realiza el movimiento contrario.
Estos movimientos se efectan conjuntamente. La
adduccin se combina con la supinacin (movimiento de
inversin) y la abduccin, con la pronacin (movimiento
de eversin).
Estabilice el pie, ahuecando una de sus manos alrededor del taln. Pida que gire el pie hacia dentro (adduccin)
y hacia fuera (abduccin).
Evale la flexin y la extensin de los dedos pidiendo
a la persona que los doble y los estire, respectivamente.
Las articulaciones metatarsofalngicas del primer dedo
tienen movimientos de flexin y extensin que alcanzan
los 90, 45 en sentido dorsal y 45 en sentido plantar.
Para explorar la abduccin de los dedos, pida que los
separe en abanico y para la adduccin, observe el retorno
de los dedos a su posicin neutral.
Palpacin
Se realiza con el sujeto sentado. Lo primero que haremos ser observar si la palpacin es o no dolorosa, y
seguidamente practicaremos los movimientos pasivos.

CAPTULO 7

Palpe, agarrando entre el ndice y el pulgar, los huesos


y las articulaciones metatarsianas. Aproveche para palpar el pulso pedio dorsal, que se percibe justo lateral al
tendn extensor del primer dedo.

ENFOQUE DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN


DEL SOMA
Simetra estructural y alineacin.
Facilidad y amplitud de movimiento.
Fuerza muscular y tono muscular.
Masa muscular.

EXAMEN FSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)

Apariencia de la piel sobre las articulaciones.


Dolor, crepitacin y deformidades.

REGISTRO DEL EXAMEN OSTEOMIOARTICULAR


NORMAL
Marcha fluida y coordinada; extremidades simtricas y
postura correcta. Amplitud de movimientos requeridos
para los movimientos generales durante el examen, intacta; no se hacen maniobras especficas.
Fuerza muscular conservada; masas musculares bien
desarrolladas. No deformidades osteomioarticulares visibles ni palpables.

79

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL TRAX


Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO

ANATOMA CLNICA
El trax presenta una forma cnica de base inferior deprimida en sentido anteroposterior.
La caja torcica est formada:
Por delante

Lateralmente

Por detrs

Esternn
Articulacin esternocostal

Extremidad anterior de las costillas

Arcos costales

Vrtebras dorsales
Articulacin costovertebral

Extremidad posterior de las costillas

Hay 12 costillas en cada hemitrax. Ocasionalmente hay costillas


supernumerarias dependientes de la sptima vrtebra cervical, que ocasionando sntomas compresivos pueden prestarse a falsos diagnsticos
con los:
1. Tumores en regin supraclavicular.
2. Trastornos circulatorios por compresin de la arteria subclavia.
3. Trastornos nerviosos por compresin del plexo braquial.
Los espacios intercostales son ms amplios en la parte anterior del
trax; este detalle reviste importancia cuando estudiamos los derrames
pleurales, neumotrax, punciones exploradoras, etc. La arteria mamaria
interna se sita a media pulgada del esternn, a nivel del segundo y
tercer arcos costales. En este punto se localiza para ligarla en caso de
herida o ruptura. Los vasos y nervios intercostales se alojan en el surco
costal (borde inferior de la costilla); a nivel de la lnea axilar posterior
ocupan una posicin media en el espacio, por lo cual existe el peligro de
herirlos en las punciones.
A causa de la oblicuidad de las costillas, la extremidad costal anterior
se encuentra por debajo de la posterior. En el enfisema, por ejemplo, las
costillas adoptan una posicin horizontal.
Las vrtebras torcicas forman en su conjunto una curvatura de convexidad posterior, a veces ligeramente desviada a la derecha por el
80

CAPTULO 8

mayor uso de la extremidad superior de ese lado o posiblemente por la presin que ejerce la aorta torcica. A
cada lado de ellas se encuentran los espacios
costovertebrales cuyo fondo lo constituyen las apfisis
transversales y la extremidad costal posterior. La apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical es muy prominente y sirve de punto de referencia para localizar el
resto de la columna dorsal. Las apfisis espinosas de la
primera y segunda vrtebras dorsales son prominentes
tambin y se relacionan directamente con el cuerpo de
su correspondiente vrtebra. El resto de las apfisis espinosas se dirigen hacia abajo y cada una se relaciona
con el cuerpo de la vrtebra inmediata inferior, detalle
a tener en cuenta para localizar por palpacin las zonas
afectadas. A partir de la duodcima vrtebra dorsal las
apfisis espinosas vuelven a horizontalizarse y a relacionarse directamente con su correspondiente cuerpo
vertebral.
La caja sea torcica se encuentra cubierta por fuera,
por:
Formaciones seas

Anterior

Formaciones
musculares

Posterior

Clavculas

Omplatos
Pectorales

Deltoides

Espinales
Supraespinosos
Infraespinosos
Serrato mayor
Dorsal ancho
Trapecio
y otros

Por dentro, la porcin osteomuscular est tapizada por


la pleura parietal, la que a nivel de los hilios pulmonares
se repliega para cubrir los pulmones, y entonces recibe
el nombre de pleura visceral. Entre ambas pleuras existe
un espacio virtual, la cavidad pleural. Normalmente ambas pleuras se deslizan una sobre otra, pero en el adulto
es comn encontrar bandas de adherencias, residuos de
antiguos procesos patolgicos.
El rea determinada entre los pulmones derecho e izquierdo se le llama mediastino. Ambas cavidades pleurales se encuentran separadas por el mediastino, que est
recubierto por la pleura visceral, la cual recibe el nombre
de pleura mediastnica, la que en la porcin anterior se
refleja formando un espacio potencial que constituye el
seno costomediastinal. Igualmente sucede a nivel del
diafragma, recubierto tambin por la pleura, pleura
diafragmtica, y que al ponerse en contacto con la parietal

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL TRAX ...

forman los senos costofrnicos. El espacio pleural se encuentra ocupado por una pequea cantidad de lquido
seroso que acta como lubricante y permite el deslizamiento de ambas hojas pleurales. Cualquier lesin que
afecte a la pleura interfiere con ese deslizamiento y provoca una verdadera friccin durante el acto respiratorio
(figs. 8.1, 8.2 y 8.3).
La pleura visceral recibe inervacin del vago y el simptico a travs de los filetes pulmonares. No hay sensibilidad dolorosa a este nivel. La pleura parietal adems de
estos filetes nerviosos tambin los recibe del frnico y de
los intercostales, algunos de los cuales tienen fibras sensibles a los estmulos dolorosos. Por esta razn las afecciones que atacan la pleura parietal suelen ser extremadamente dolorosas.
La cpula diafragmtica derecha est situada ms alta
que la izquierda y rechazada hacia arriba por el lbulo
derecho del hgado.
Los pulmones son estructuras elsticas, esponjosas,
que se encuentran fijos al mediastino por el hilio
pulmonar, a travs del cual entran y salen los vasos
arteriales y venosos y los grandes bronquios. A pesar de
la elevacin diafragmtica, el pulmn derecho es ms
largo y ancho que el izquierdo.
El pulmn izquierdo se divide en dos lbulos por una
profunda cisura que penetra hasta el hilio y se dirige
oblicuamente desde la pared posterior por debajo del vrtice pulmonar, hacia abajo y adelante, hasta alcanzar el
borde anterior. Puede decirse que el lbulo superior incluye al vrtice y gran parte de la porcin anterior del
pulmn, mientras que el lbulo inferior comprende la base
y la porcin posterior del mismo.
El pulmn derecho igualmente est dividido por la cisura en dos grandes lbulos, pero, adems, aparece una
cisura adicional que se extiende horizontalmente desde
la mitad de la gran cisura, hasta el borde anterior, lo que
constituye el lbulo medio, que junto con el inferior forman la base pulmonar.
Lateralmente, el vrtice pulmonar derecho se encuentra en contacto directo con la trquea, mientras que en el
izquierdo se interpone la subclavia. En el lado derecho,
la subclavia est por delante del vrtice, mientras que en
el izquierdo su posicin es ms medial. En el lado derecho, la vena cava y el tronco braquioceflico se hallan
situados por delante de la porcin media del vrtice. Todas estas diferentes relaciones entre los vrtices
pulmonares y las estructuras que los rodean le confieren
caractersticas especiales a los signos exploratorios que
pueden obtenerse a este nivel, por lo que no son comparables entre s.
La trquea se extiende desde el orificio inferior de la laringe hasta su bifurcacin a nivel de la segunda articulacin
condrosternal. En todo su trayecto ocupa la lnea media ex81

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Fig. 8.1 Relacin de la pleura, pulmones y cisura con la


pared torcica: a, pared torcica anterior; b, pared torcica
posterior; c, pared torcica derecha; d, pared torcica
izquierda.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Vrtice del pulmn

Vrtice del pulmn


LBULO
SUPERIOR

LBULO
SUPERIOR
LBULO
INFERIOR

SENO PLEURAL
COSTODIAFRAGMTICO
c

LBULO
MEDIO
Borde
pulmonar
inferior
Lmite inferior
pleura
derecha

Cisura
interlobal
LBULO
INFERIOR

Borde
pulmonar
inferior
Lmite inferior
pleura izquierda
d

cepto en su extremidad inferior, en que se sita ligeramente a


la derecha; de aqu que se considere al bronquio derecho como
la continuacin de la trquea. El bronquio principal derecho
es ms corto, ms ancho y ms verticalmente alineado que el
izquierdo, razn por la cual la mayor parte de los cuerpos
extraos aspirados por la trquea se localizan en este bronquio. Aproximadamente la mitad de la trquea se sita en el
cuello y la otra mitad en el trax, donde establece relaciones:

Vena cava superior


A la derecha Vena cigos
Nervio vago

Fig. 8.2 Proyecciones viscerales en posicin dorsal.

Fig. 8.3 Proyecciones viscerales en posicin frontal.

A la izquierda

Cayado de la aorta
Nervio recurrente o larngeo
inferior
Arteria subclavia izquierda

7ma. Vrtebra cervical


Espina de la escpula
Lnea escapular

Bifurcacin traqueal
Bronquio derecho

Bronquio derecho
Rama eparterial

Bronquio
izquierdo
Corazn

ngulo
escapular
Bazo

Pulmn

Pulmn
Pleura
Hgado
Costilla XII

Rin

82

Estmago
Pleura

CAPTULO 8

A: apical
AB: anterobasal
AL: anterolateral

AM: anteromedial
AP: apicoposterior

C: cardiaco
D: dorsal
LM: lateromedial

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL TRAX ...

MB: mediobasal
PB: posterobasal
PL: posterolateral

Fig. 8.4 Distribucin bronquial (Foster-Carter).

Por delante, a nivel de la bifurcacin, se encuentra el


nacimiento del cayado de la aorta.
Los bronquios se dividen en ramas secundarias, que
entran al pulmn en el hilio. El bronquio derecho da lugar a varias ramas: una para el lbulo superior, rama
eparterial por originarse por encima de la arteria
pulmonar; el resto de las ramas (la del lbulo medio y la
del inferior) nacen por debajo de la arteria y se denominan hiparteriales. El bronquio izquierdo, a su vez, solo
da lugar a dos ramas hiparteriales.
El rbol bronquial se divide de esa forma en una serie de ramas correspondientes a segmentos o cuas de
tejido pulmonar denominados de acuerdo con su proyeccin:

Bronquio-tronco

izquierdo

Bronquio-tronco
derecho

Bronquio del lbulo superior


Bronquio del lbulo medio
Bronquio del lbulo inferior
Bronquio del lbulo superior
Bronquio del lbulo inferior

A su vez cada bronquio-tronco da origen a una serie


de ramas que constituyen los bronquios segmentarios,
los que sirven como unidades de identificacin para la
localizacin exacta de los procesos respiratorios. En la
actualidad, la clasificacin aceptada internacionalmente
es la de Foster-Carter (fig. 8.4), que con algunas modificaciones del lenguaje es la que utilizamos en nuestro medio.
De esta forma, el rbol bronquial queda dividido en tres

LBULO SUPERIOR

Apical
Po

Apical

st
er
ior

An

ste

Supe
rior
Inf
eri
or

Posterior
LBULO INFERIOR
Apical

Anterior
LBULO MEDIO
Superior
Inferior

erio

Po

Ant

rio
r
Media
l
Ca rd iac o

Apical

or
teri

r
Posterior

Anterior

Medial

Cardiaco
Fig. 8.5 Distribucin bronquial derecha.

83

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Fig. 8.6 Distribucin bronquial izquierda.

Apicoposterior
Anterior

Parte inferior:
Superior

Apical
Superior Posterior
Anterior
Medio

PULMN IZQUIERDO
Lbulos
Segmentos

Supe-
rior

Parte
superior

Apicopos terior
Anterior

Parte
inferior

Superior
Inferior

Superior

Inferior

Inferior

Apical
Posterior
Medial
Cardiaco
Anterior

Inferior

Apical
Posterior
Medial
Anterior

Los bronquios se siguen estrechando gradualmente


hasta bronquiolos y se dirigen hasta dentro de los alvolos,
en los pulmones.
Cada rama bronquial se contina subdividiendo hasta
alcanzar los bronquios de 1 mm de dimetro, a cuyo nivel se pierde el cartlago, constituyendo los bronquiolos
respiratorios, de los que emergen los conductos
alveolares. Cada conducto alveolar origina una serie de
sculos denominados atrios, que son los puntos de origen de los alvolos o celdas respiratorias. El bronquiolo
respiratorio, los atrios y los alvolos, conjuntamente con
los vasos sanguneos, linfticos y nervios que los rodean,
constituyen los lobulillos pulmonares; o sea, las unidades indivisibles del pulmn. Dentro de estos lobulillos los
84

io r

Anter

or
eri

Inf

Su

PULMN DERECHO
Lbulos
Segmentos

r
rio
ste
ial
Med

lbulos para el pulmn derecho: superior, medio e inferior; y dos para el pulmn izquierdo: superior e inferior
(figs. 8.5 y 8.6).

Po

pe

rio

Apical

LBULO SUPERIOR
Parte superior:
Apicoposterior
Anterior

Inferior

LBULO INFERIOR
Apical
Posterior
Medial
Anterior

capilares entran en ntima relacin con las paredes


alveolares permitiendo el intercambio de los gases de la
respiracin (figs. 8.7 y 8.8).
La irrigacin sangunea del pulmn se deriva de los
vasos bronquiales y en cierta forma, de la circulacin
menor o pulmonar a travs de la cual se produce la
hematosis, al derivar por la arteria pulmonar la sangre
venosa del corazn derecho hacia el pulmn y recoger
la sangre oxigenada por las venas pulmonares, para vaciarla en el corazn izquierdo. Debe tenerse en cuenta
que las arterias bronquiales terminan su recorrido a nivel de los bronquios respiratorios y esta sangre se reintegra por las venas bronquiales sin oxigenarse, lo que
es causa de que la saturacin arterial siempre sea incompleta.
La inervacin del pulmn se deriva de los nervios vagos y simpticos. No existen fibras sensitivas dolorosas,
por esta razn es comn observar procesos pulmonares
avanzados sin mayores manifestaciones lgicas.
El mediastino separa ambos pulmones. Se encuentra
revestido lateralmente por las pleuras parietales; por delante tiene el esternn y por detrs la columna vertebral.
Sirve como va de trnsito a grandes vasos, nervios y
rganos de paso como el esfago y la trquea. Se divide
en mediastino superior y mediastino inferior y este ltimo, en anterior, medio y posterior.
El mediastino superior se extiende desde la apertura
torcica superior hasta el ngulo traqueal a nivel de la
cuarta vrtebra torcica. Contiene la porcin inferior de
la trquea, parte del esfago, los restos del timo, el cayado de la aorta y los tres grandes troncos arteriales que de
ella emanan; la parte superior de la vena cava, el tronco
braquioceflico y los orgenes de la subclavia, el conducto torcico, el vago, el recurrente larngeo izquierdo
y los nervios frnicos.

CAPTULO 8

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL TRAX ...

Fig. 8.7 Unidad funcional del pulmn.

Amplificacin
del lobulillo pulmonar

El azul representa las arterias pulmonares y el rojo, las venas pulmonares; ampliado
en rojo, las arterias bronquiales que abastecen el estroma intersticial y la pleura.

El mediastino anterior se extiende desde el ngulo


traqueal hasta el diafragma; su lmite anterior es el esternn y el posterior es el pericardio; lateralmente, las pleuras
parietales. Solo contiene tejido areolar y algunos ganglios
linfticos.
El mediastino medio tiene la misma extensin que el anterior, pero sus lmites anterior y posterior los forma el
pericardio. Contiene el corazn, la aorta ascendente, los grandes bronquios, las arterias y venas pulmonares, la porcin
inferior de la vena cava superior y la desembocadura de la
vena cigos. Los nervios frnicos se deslizan entre las hojas
del pericardio y la pleura parietal. Numerosos ganglios se
encuentran rodeando las estructuras bronquiales.
El mediastino posterior se extiende desde la cuarta
vrtebra torcica hasta el diafragma, contiene parte del
esfago, la aorta descendente, el conducto torcico y las
venas cigos, as como numerosos ganglios.
Tan importantes estructuras alojadas en tan pequeo
espacio, hacen que cualquier crecimiento anormal (aneurisma, tumores, abscesos, etc.) provoque sntomas muy
manifiestos y molestos.
Los linfticos desempean un gran papel en la diseminacin y progreso de gran nmero de enfermedades,
as como en los procesos curativos o de cicatrizacin,
ejemplos: tuberculosis, neumonas bacterianas, etctera.
Sus caractersticas son similares a las de los vasos sanguneos y en su interior se pueden apreciar vlvulas que
dirigen el flujo de la linfa en determinados sentidos. El
pulmn dispone de una abundante irrigacin linftica que
se distribuye entre una red superficial y otra profunda; la
primera, a nivel de la pleura visceral y la segunda acom-

paando a los bronquios, arterias y venas; se comunican


entre s, solo a nivel de la pleura y del hilio pulmonar.
La direccin del flujo linftico es de la mayor importancia; las vlvulas permiten circular solo en una direccin. Aparentemente la circulacin de las redes arterial y
bronquial es hacia el interior del pulmn hasta los puntos de emergencia de las venas pulmonares, a partir de
los cuales las acompaan hasta el hilio pulmonar. No hay
linfticos a nivel de los atrios y alvolos, sino que estos
comienzan a ramificarse a nivel del lobulillo pulmonar
en pleno conducto respiratorio. A nivel del tejido
conectivo existente bajo la pleura y en los espacios
intersticiales, son los puntos en que la red profunda se
anastomosa con la red superficial, pero en tal forma que
las vlvulas all existentes no permiten que la linfa de los
espacios pleurales penetre hacia el pulmn y s la de este
ltimo puede pasar a los linfticos pleurales.
La red superficial es muy amplia y se extiende por
debajo de la pleura visceral; estos vasos se renen para
formar gruesos troncos que juntos a los provenientes de
la red profunda se dirigen a desembocar en los ganglios
hiliares.
El tejido linftico pulmonar se dispone en forma de:
ganglios linfticos, folculos linfticos y masas pequeas de tejido linfoide. Estas estructuras se encuentran diseminadas, pero en lneas generales tienden a confluir en
ciertas estructuras, disponindose en la siguiente forma:
Localizaciones

85

Peribronquiales
Perivenosas
Periarteriales
Pleurales

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Fig. 8.8 Intercambio gaseoso.

CIRCULACIN SANGUNEA INTRAPULMONAR


Arterias bronquiales
Arteria pulmonar

Vena pulmonar

Plexo capilar
removido para ver
el saco alveolar

Tabique

Pleura

Arteria bronquial

En lneas generales, los ganglios se hallan en los puntos de bifurcacin bronquial. La pleura nunca contiene
ganglios linfticos.
Las masas pequeas de tejido linfoide, al igual que los
ganglios, actan como verdaderos filtros de la circulacin linftica al acumular fagocitos cargados de material
no asimilable por el organismo.

FISIOLOGA CLNICA
Los componentes del sistema respiratorio comienzan en la
nariz y la boca. El aire se inhala a travs de la nariz donde se
calienta y se filtra, antes de entrar en la trquea y los bronquios y pasar a los pulmones. La trquea est tapizada con
86

clulas productoras de mucus, que atrapan el material extrao, y con cilios (proyecciones como pelos finos) que barren el mucus hacia arriba, a travs de las vas areas. El
mucus tambin se mueve hacia arriba con el reflejo de la
tos. Los movimientos ciliares son especialmente ms intensos en la bifurcacin traqueal o carina, donde la trquea se
ramifica en los bronquios principales derecho e izquierdo.
La respiracin es el intercambio gaseoso entre el organismo y el medio que lo rodea. Consiste en absorber
O2 y eliminar CO2.
La sangre al pasar por los pulmones absorbe O2 y lo conduce a los tejidos, all el carbono es oxidado para formar
CO2 y el hidrgeno se transforma en agua. La sangre transporta el CO2 a los pulmones para eliminarlo por el aire espirado. Esto constituye la respiracin externa o pulmonar.

CAPTULO 8

La respiracin interna es un fenmeno que se verifica


en el interior de los tejidos, en la cual el hierro de la
hemoglobina acta como catalizador disociando el O2 y
hacindolo aprovechable.
El sujeto normal necesita 140 mL de O2 por minuto,
por metro cuadrado de superficie corporal. La cantidad y
calidad de la hemoglobina (Hb) regulan el aporte de O2.
Pero la capacidad de oxigenacin de la Hb depende tambin de la composicin fisicoqumica de la sangre y de la
cantidad de CO2 que contenga.
El funcionamiento normal del sistema respiratorio descansa en la normalidad de los sistemas muscular y
neurolgico.
La respiracin consta de dos tiempos: la inspiracin
y la espiracin. Ambas ocurren como resultado de cambios de presin dentro de los pulmones. Los empujes,
hacia adentro de los pulmones y hacia afuera de la pared torcica, crean una presin negativa que prev el
colapso de los pulmones. Cuando los pulmones estn
en reposo, la presin pulmonar es igual a la atmosfrica. Durante la inspiracin, el diafragma se contrae y se
mueve hacia abajo.
Entonces, los intercostales externos empujan las costillas hacia arriba y la presin pulmonar se vuelve negativa, permitiendo que el aire penetre. Cuando los msculos inspiratorios se relajan, la presin pulmonar se
positiviza y el aire se expele.
La inspiracin es un proceso activo y se debe a la contraccin de:
Los msculos
inspiradores

Intercostales externos
Escalenos
Serratos
Diafragma

El diafragma es el msculo principal usado en la respiracin y se controla por los nervios frnicos desde la
tercera a la quinta vrtebra cervical. Los msculos accesorios, como los trapecios, los escalenos y los
esternocleidomastoideos se usan durante los esfuerzos
inspiratorios extras; los msculos abdominales y los
intercostales internos se usan en los esfuerzos espiratorios
extras.
La espiracin es pasiva y producida:

Directamente

Retraccin elstica
del pulmn

Msculos

espiradores

Intercostales
internos
Cuadrado dorsal
Triangular del
esternn
Porcin inferior
del serrato mayor

Indirectamente

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL TRAX ...

Msculos
abdominales

Oblicuo mayor
Oblicuo menor
Recto anterior

Transverso

Durante la respiracin se modifican los tres dimetros


del trax: el vertical, el anteroposterior y el transversal.
Se debe recordar que hay una pleura visceral y otra
parietal (esta ltima puede ser costal mediastnica y
diafragmtica) y que la cavidad pleural tiene una presin
negativa aproximadamente de 5-6 mm Hg. La presin
negativa intrapleural favorece la circulacin pulmonar y
el retorno venoso durante la fase inspiratoria.
La espiracin es un fenmeno pasivo que se produce
al terminar la contraccin del diafragma. En este momento
no acta ninguna fuerza inspiratoria y la expulsin del
aire almacenado en los alvolos es posible gracias a las
fibras elsticas que los rodean a manera de una malla y
que al volver a su posicin inicial comprimen los sacos
alveolares favoreciendo su vaciamiento.
La figura 8.9 ilustra la disposicin de las fibras elsticas en los lobulillos pulmonares y la figura 8.10 el estado de los alvolos y el pulmn durante la inspiracin y la
espiracin.
Para regular la respiracin existe un centro respiratorio bulbar que funciona automticamente por una doble
excitacin: nerviosa y qumica, todo ello regulado por
los centros superiores corticales. La excitacin nerviosa
depende del reflejo neumovagal de Hering-Breuer, mediante el cual la distensin alveolar provoca espiracin y
el colapso alveolar provoca inspiracin.
La va aferente o centrpeta la constituyen los nervios:
neumogstrico o vago, glosofarngeo, trigmino, larngeo
superior y los sensitivos cutneos y viscerales. El vago es
inhibidor de la inspiracin y excitador de la espiracin y
tambin es broncoconstrictor; el simptico es broncodilatador. La va eferente o centrfuga la constituyen los nervios: frnico, espinales respiratorios y larngeo inferior.
La excitacin qumica se verifica por las variaciones
de tensin del O2 y del CO2 en la sangre. Un contenido
alto de CO2 aumenta el pH sanguneo y excita el centro
provocando una respiracin ms rpida y profunda.
Un contenido bajo de CO2 disminuye el pH sanguneo
y deprime el centro, por lo tanto la respiracin se hace
menos frecuente y menos profunda.
La aorta y el seno carotdeo tambin son puntos de
partida de reflejos que por estmulos mecnicos y qumicos obran sobre el centro respiratorio.
Resumiendo, podemos decir que la actividad del centro respiratorio depende de:
1. pH de la sangre.
2. Cantidad de O2 que recibe.
87

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

ESTRUCTURA DE LOS LOBULILLOS PULMONARES

Fig. 8.9 Fibras elsticas del pulmn.

Bronquiolo terminal
5
0,

mm

Msculo liso
Fibras elsticas

Bronquiolos respiratorios
Alvolos
Conductos alveolares
Atrios
Sacos alveolares

Sacos alveolares
del lobulillo
primario vecino

Alvolos

Poros de Kohn

3. Cantidad de CO2 que recibe.


4. Excitabilidad del centro.
5. Metabolismo propio del centro.
6. Reflejo de Hering-Breuer.

VENTILACIN PULMONAR (FIG. 8.11)


La compliance de los pulmones y el trax tambin afecta la respiracin e involucra la capacidad de los pulmones y el trax a expandirse y regresar a su natural retroceso elstico.
La compliance se considera que est alta o baja en
dependencia de la presin que necesita para expandir los
pulmones. Por ejemplo, si los pulmones se expanden fcilmente, la compliance es alta, mientras que si se necesita ms presin para expandir el pulmn, es baja, en cuyo
caso el pulmn se llama rgido.
88

Debido a la tensin superficial del lquido que tapiza el


alvolo, estos pequeos sacos areos tienden a encogerse.
El surfactante, una sustancia fosfolpida, es segregado por los alvolos para disminuir la tensin superficial.
La tensin superficial disminuida previene el colapso
alveolar y reduce el esfuerzo al respirar. La fuerza de los
msculos respiratorios y la compliance afectan los volmenes pulmonares, los que varan con la talla corporal,
la edad y el sexo.
La capacidad total del pulmn, o la cantidad de gas en
los pulmones despus de una inspiracin forzada, contiene
los volmenes corriente y residual y los volmenes de reserva inspiratoria y espiratoria. El volumen corriente es conocido internacionalmente como volumen Tidal, que significa en ingls marea, por la similitud del aire inspirado
y espirado normalmente, con la marea, que va y viene.

CAPTULO 8

FINAL DE LA INSPIRACIN

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL TRAX ...

FINAL DE LA ESPIRACIN

5
15

Mucosa

Vena pulmonar

Tejido
elstico

Arteria
pulmonar

Fig. 8.10 Estado de los alvolos con inspiracin y espiracin.

Volumen de reserva
inspiratoria

Aire residual o volumen residual. Cantidad de aire que


queda en los pulmones despus de una espiracin mxima; equivale a 1 000 mL.
Aire del espacio muerto. El que queda en la trquea, bronquios, etc.; su valor es igual a 140 mL.
Capacidad total. Volumen total de aire; equivale a
4 500 mL.
Capacidad vital. Aire corriente + aire complementario +
+ aire de reserva = 3 500 mL; guarda proporcin con la
superficie corporal.

Curva de espiracin
forzada
Volumen corriente

Capacidad residual
funcional

Capacidad vital

Capacidad total

Volumen corriente o Tidal. Cantidad de aire que entra


o sale del pulmn en cada respiracin normal; equivale a
500 mL.
Aire complementario o volumen de reserva inspiratoria.
Cantidad de aire que puede penetrar en el pulmn por
una inspiracin forzada una vez completada la inspiracin normal; flucta entre 1500-2 000 mL.
Aire de reserva o volumen de reserva espiratoria. Cantidad de aire de una espiracin forzada despus de terminar la espiracin normal; equivale a 1500 mL.

Volumen de reserva
espiratoria
Volumen
residual

Fig. 8.11 Volmenes y flujos pulmonares (Simonin, Sadoul y


Oriol).

89

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Aire residual funcional. Aire residual + aire de reserva =


= 2 500 mL.

Intercambio gaseoso
Normalmente hay 15 g de hemoglobina (Hb) en
100 mL de sangre. Cada gramo de hemoglobina fija
1,34 mL de O2. Por tanto, 15 g de hemoglobina = 1,34
15 = 20,10 mL de O2 por 100 mL de sangre.
La hemoglobina forma con el O2 una verdadera combinacin qumica que depende de la tensin parcial de
este ltimo gas. Se efecta segn la denominada curva
de tensin o de la disociacin oxihemoglobnica de
Barcroft. El oxgeno en sangre arterial se encuentra a
una tensin de 100 mm Hg. A la tensin normal de
100 mm Hg, se satura en sangre arterial el 95 % de la
hemoglobina.
En los capilares y venas donde la tensin es de
40 mm Hg se satura del 75 al 85 % de la hemoglobina.
Como la sangre arterial contiene 15 g de hemoglobina por
100 mL y solo est saturada el 95 % (oxihemoglobina) y
el 5 % restante queda insaturada, anxica o reducida,
resulta que siempre queda 1 mL de oxgeno por combinar
en la sangre arterial: 15 g de Hb 1,34 mL = 20,10 mL por

90

100 mL de sangre. El 5 % insaturado de 20,10 mL de


O2, = 1 mL de oxgeno por combinar. A esto se aade la
sangre del sistema circulatorio bronquial, la cual al no
penetrar en el circuito menor no se oxigena y contribuye a mantener la insaturacin arterial.
Dada la gran difusibilidad de los gases en uno y otro
sentidos a travs de la pared alveolar, se produce el hecho de que la concentracin de los mismos en el capilar
es igual a la que se encuentra en el alvolo, por cuya
razn basta con medir la tensin del CO2 en el alvolo
para obtener una cifra igual a la tensin de dicho gas en
el capilar. Esta tensin es normalmente de 40-43 mm Hg.
Resumiendo, podemos considerar que el mecanismo de la respiracin requiere para un adecuado funcionamiento:
1. Que llegue una cantidad mnima de O2, del medio externo al alvolo.
2. Que el transporte de O2 del alvolo a los tejidos y el
del CO2 de los tejidos al alvolo sea adecuado (respiracin externa).
3. Que el intercambio gaseoso entre las clulas de los
tejidos y la sangre sea correcto (respiracin interna).

EXPLORACIN DEL TRAX


Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO

LNEAS Y DEMARCACIONES PARA EL EXAMEN DEL TRAX


Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Conviene recordar la topografa torcica y sealar, aunque sea
someramente los aspectos ms importantes.
En el examen del trax se consideran tres partes: anterior, posterior y
lateral.
Los elementos a tener en cuenta en cada parte son:
Parte anterior
1. Fosa supraclavicular.
2. Fosa infraclavicular.
3. Regin intercostal.
4. Regin mamelonar.
Parte posterior
1. Zona superior o supraespinosa (situada por encima de la espina de la
escpula) que va desde la lnea vertebral hasta la lnea escapular.
2. Zona escapular externa, que contina la anterior hasta la lnea axilar
posterior.
3. La zona inferior, situada por debajo de la lnea que pasa por debajo
del omplato y que se llama base.
Parte lateral
1. Zona superior o hueco axilar por encima de una lnea horizontal que
pasa por el mameln.
2. Zona inferior o subaxilar.
Las demarcaciones del trax para localizar las estructuras subyacentes incluyen las doce vrtebras torcicas, doce costillas a cada lado, la
horquilla supraesternal, en la parte superior del esternn entre las clavculas, y el ngulo esternal (de Louis), que es una proyeccin ligeramente
hacia fuera, palpable, del esternn, en el punto de unin del manubrio
con el cuerpo y donde se articula a cada lado, la segunda costilla.
El ngulo de Louis es el punto de partida para contar las costillas y
los espacios intercostales. Estos ltimos tienen nmeros que se corresponden con el nmero de la costilla suprayacente.
La identificacin de las costillas por palpacin es habitualmente ms
fcil a nivel de la lnea medioclavicular que en el borde esternal, donde
91

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

pueden interferir los cartlagos esternales proximales. Solo


los cartlagos de las siete primeras costillas se unen directamente al esternn, dirigidos desde fuera hacia dentro y desde abajo hacia arriba.
El reborde costal se refiere a la superficie proximal de
la costilla que desciende y se aleja del esternn y el ngulo costal se forma por las intersecciones de los rebordes
costales.
Las lneas imaginarias son tambin tiles para determinar la localizacin de las estructuras pulmonares; comprenden la lnea medioesternal, la mediovertebral o
mediospinal, lneas medioclavicular derecha e izquierda
(vertical desde el punto medio de cada clavcula), y las
lneas axilares anterior, media y posterior (derechas e izquierdas). La lnea axilar media desciende verticalmente
desde la cpula axilar.
Los vrtices pulmonares se extienden en el plano anterior, aproximadamente 5-6 cm por encima de las clavculas. En el plano posterior, los pices se extienden hasta
la primera vrtebra torcica. Los lmites inferiores del
pulmn se localizan en la dcima vrtebra torcica
(T-10) en espiracin y en la duodcima (T-12), en inspiracin profunda.
La localizacin aproximada de las cisuras que dividen
los pulmones en lbulos puede determinarse observando
las siguientes lneas de demarcacin. Posteriormente, los
pulmones se dividen en los lbulos superior e inferior en
un ngulo unido a la apfisis espinosa de T-3,
oblicuamente hacia abajo y lateralmente. En la superficie anterior, el lbulo inferior se divide del superior en el
pulmn izquierdo, y del lbulo medio en el derecho, por
una lnea imaginaria bilateral que se extiende medial e
inferiormente desde la quinta costilla, lnea medioaxilar
a la sexta costilla, lnea medioclavicular. En la superficie
lateral derecha, la divisin del lbulo derecho y lbulo
medio se localiza por una lnea dibujada medialmente
desde la quinta costilla, lnea medioaxilar, a la cuarta costilla, lnea medioclavicular.

EXAMEN DEL TRAX Y DEL SISTEMA


RESPIRATORIO
El examen debe hacerse con la persona sentada. Incluso, si
est a nuestro alcance, podemos emplear para estos fines
una banqueta giratoria, que permite la rotacin y facilita la
exploracin sucesiva en diversos planos.
El trax debe estar desnudo, por lo menos en la parte a
examinar, siempre respetando el pudor. Para ello, especialmente en el sexo femenino, podemos emplear una
sbana, una toalla, la propia ropa de la persona, o cualquier otra tela, para cubrir los planos que no estn siendo
sometidos a examen en esos momentos.
92

Es importante seguir un mtodo secuencial para que


no se nos quede ningn rea por examinar.
En el orden de ejecucin, con respecto a las regiones
por explorar, podemos seguir los pasos siguientes: primero se explora el plano posterior, desde arriba hacia abajo, es decir, de las regiones de los vrtices hacia las bases
pulmonares; luego lo hacemos con el plano anterior, en
igual secuencia; y finalmente, el plano lateral, para lo cual
se le pide al sujeto examinado que levante el brazo
homolateral y coloque la palma de su mano en la nuca o
sobre la cabeza o mejor an, si la palma de la mano cae
sobre la regin parietal del otro lado.
Para examinar la regin cisural se le indica al sujeto
examinado que cruce el brazo del mismo lado por delante y coloque la palma de la mano sobre la regin
supraclavicular del hombro opuesto. As queda expuesta
la cisura interlobular, ya que coincide con la posicin
oblicua en que queda el borde interno de la escpula.
En cada plano debe examinarse, primero un lado, despus el otro y con posterioridad, efectuar una exploracin comparada de reas simtricas.
De esta forma, luego de precisar las caractersticas
exploratorias de cada tcnica en un lugar, se pasa de inmediato a efectuarla en el lugar simtrico, para establecer la comparacin. No obstante, es oportuno recordar
que entre el lado derecho y el izquierdo existen diferencias fisiolgicas que hacen que en determinadas reas los
hallazgos normales sean diferentes en el lado derecho,
comparado con los del izquierdo.
Se utilizan las cuatro tcnicas bsicas de exploracin,
siguiendo este orden riguroso: inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin.

INSPECCIN
Muvase alrededor del sujeto para inspeccionar las diferentes regiones y lneas de demarcacin visibles, en los
tres planos (posterior, anterior y lateral).
En la inspeccin del trax debe tenerse en cuenta el
estado de la piel, del tejido celular subcutneo y de las
estructuras musculosquelticas, de igual forma que en
cualquier otra regin del cuerpo, as como su configuracin, que incluye la forma y la simetra de la caja
torcica, la ausencia de abovedamiento o retraccin en
algn hemitrax y la evaluacin de la forma, la direccin y los movimientos de las costillas y los espacios
intercostales.
Tipo de trax normal
La forma del trax o configuracin torcica, depende
de la columna vertebral, el esternn y las costillas.
Compare el dimetro transversal anteroposterior (AP),
mirando el trax de perfil, con el dimetro transversal
lateral, mirndolo por el frente, cuya proporcin normal

CAPTULO 9

es aproximadamente 1:2. El dimetro AP puede aumentar en los ancianos, en la medida que aumenta la curva
dorsal de la columna, o su aumento puede deberse a cualquier edad, a alteraciones musculosquelticas o respiratorias crnicas (ver Captulos 30 y 34).
Normalmente el trax es simtrico y est en relacin
con el tipo constitucional (normolneo, brevilneo o
longilneo) del sujeto examinado que le imprime sus propias caractersticas.
Por otra parte, la caja torcica es de forma regular, sin
abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en
el plano posterolateral y sin movimientos de succin de
la pared durante la inspiracin (tiraje) en los espacios
intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra
o subclaviculares.
La inspeccin en el examen particular del sistema respiratorio incluye, adems, la inspeccin de la trquea y la
evaluacin de los movimientos respiratorios.
Cuando est inspeccionando el plano anterior, observe la posicin de la trquea, en el hueco supraesternal,
sobre la horquilla, que debe estar en la lnea media, sin
desviacin lateral hacia la derecha o la izquierda.

Estudio de los movimientos respiratorios


Cuando estudiamos los movimientos respiratorios,
debemos considerar cuatro aspectos fundamentales:
Tipo respiratorio.
Frecuencia.
Ritmo y profundidad.
Patrones ventilatorios.
Amplitud o expansin torcica.

Tipo respiratorio
Con cada respiracin, ambos hemitrax deben tener movimientos simtricos y sincrnicos, hacia arriba y hacia abajo. En cada inspiracin efectiva debe
ocurrir un movimiento del diafragma hacia abajo y un
movimiento del trax y el abdomen, hacia fuera. Con
la espiracin debe ocurrir lo inverso. Generalmente las
mujeres respiran con movimiento torcico, mientras
que los hombres y los nios usualmente respiran con
el diafragma.
El tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior. En el adolescente, en que las costillas son flexibles,
es costal. En los nios y los adultos es diafragmtico o
abdominal.
Cuando existe un movimiento asincrnico del trax y
del abdomen, en el que durante la inspiracin el abdomen se mueve hacia dentro y el trax se mueve hacia
fuera, la ventilacin es anormal e inefectiva.

EXPLORACIN DEL TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Frecuencia respiratoria, ritmo y patrones ventilatorios normales


La evaluacin de la frecuencia respiratoria se realiza en
la prctica cuando se est evaluando el resto de los signos
vitales: temperatura, pulso y presin arterial, pero si est
realizando el examen particular del aparato respiratorio,
debe tener presente su exploracin (que tiende a olvidarse), y realizarla al final o al principio de la inspeccin.
Tcnica del examen de la frecuencia respiratoria
En primer lugar debe tratar de minimizar la interferencia que puede falsear el resultado. Para ello evale
la frecuencia respiratoria (FR) mientras mantiene sus
dedos sobre el sitio del pulso radial, como si estuviera
tomando el pulso, porque si la persona advierte que usted est contando la frecuencia respiratoria, puede alterar su patrn ventilatorio, generalmente de forma inconsciente.
Alternativamente, si el individuo est dormido, puede
contar la FR antes de evaluar los otros signos vitales o de
comenzar el examen.
El segundo paso es observar los movimientos respiratorios. Usted puede, o visualizar o sentir los movimientos respiratorios de la persona. La visualizacin consiste
en observar cmo el pecho se eleva y desciende; la observacin tctil consiste en observar su mano colocada
gentilmente sobre el pecho del sujeto, que asciende y
desciende junto con los movimientos respiratorios, lo que
no es recomendable, porque puede crear interferencias,
comentadas anteriormente. Observe tambin el trabajo
de los msculos respiratorios y el uso o no de los msculos accesorios.
Cuente ahora la frecuencia respiratoria. Utilice un reloj con secundario, para contar el nmero de veces que el
trax asciende y desciende en 30 s y multiplquelo por
dos. Si la respiracin es lenta o irregular, cuente en un
minuto completo. La frecuencia respiratoria normal del
adulto es de 12-20/min en reposo.
Por ltimo, observe el ritmo y la profundidad de las
respiraciones.
La respiracin debe ser tranquila y sin esfuerzo. El
tiempo que demora la espiracin (E), es aproximadamente
el doble del tiempo de la inspiracin (I), por lo tanto, la
relacin de tiempo I:E es 1:2.
No olvide registrar sus hallazgos, sobre todo, anotar la
frecuencia respiratoria (FR).
Patrones ventilatorios normales
15-20 respiraciones/minuto.
Respiracin regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente.
Relacin (del tiempo) inspiracin: espiracin (I:E) 1:2.
Promedio de volumen corriente (en adultos): 350-500 mL.
93

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Amplitud o expansin torcica


La amplitud torcica debe verse igual en los dos
hemitrax. La amplitud disminuida en un hemitrax
es anormal. As que si la expansin torcica se observa diferente en un hemitrax con relacin al otro, el
hallazgo anormal se interpreta como disminucin de
la expansin en el hemitrax de menor amplitud, y no
como expansin torcica aumentada, en el hemitrax
contrario.
PALPACIN
Esta exploracin complementa los datos obtenidos por
la inspeccin y se aaden otros aspectos, tales como sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torcica e
intensidad de las vibraciones vocales o frmito.
Pregntele al sujeto previamente, si existe dolor espontneo en alguna parte del trax. Examine ltimo las
reas que previamente son dolorosas. Use la punta de los
dedos para palpar las estructuras torcicas y los espacios
intercostales, buscando inflamacin, asimetra, abombamientos o retracciones y dolor provocado, y observe la
cantidad y calidad de masa muscular sobre la pared
torcica. Segn palpa, pregntele a la persona si siente
dolor provocado por la palpacin que se est realizando.
Si existe alguna masa o un trayecto fistuloso, plpelos.
Palpe adems, alrededor de cualquier herida o de las conexiones de procederes invasivos, como los tubos
endotraqueales o catteres endovenosos, para buscar crepitacin.
El esternn, los cartlagos costales, las costillas, los
espacios intercostales y la columna, no deben ser dolorosos a la palpacin. Normalmente, los msculos se palpan
lisos y simtricos. La crepitacin es un sonido cangloroso
anormal, producido cuando se palpa aire contenido en el
tejido celular subcutneo.

Expansibilidad o elasticidad torcica


El examen de la expansibilidad torcica por palpacin,
puede realizarse con un abordaje posterior o un abordaje
anterior. Habitualmente se utiliza solo el abordaje posterior, o realizar ambos en este orden.

Abordaje posterior
A. Maniobra de bases (fig. 9.1).
Coloque sus manos sobre la regin posterolateral del
trax como si estuviera agarrndolo, con los pulgares a
nivel de la dcima costilla, apuntando hacia la columna.
Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus
manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera
que formen los lados de un ngulo abierto hacia abajo.
Pida a la persona que respire profundamente y observe el
movimiento de sus manos, la apertura del ngulo y la
94

Fig. 9.1 Exploracin de la expansin de las bases, desde el plano posterior.

separacin de sus pulgares, que se producen por la


expansibilidad torcica a nivel de las bases.
B. Maniobra de vrtices.
Coloque sus dos manos sobre los hombros del examinado, con los pulgares a nivel de la primera costilla, apuntando hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el
centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ngulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire
profundamente y observe en sus manos, lo mismo que
observ con la maniobra de bases. y evaluar as, la
expansibilidad torcica a nivel de los vrtices.

Abordaje anterior
Coloque sus manos en la regin anterolateral de cada
hemitrax, con los pulgares dirigidos hacia el esternn,
extendidos a lo largo del reborde costal, que se juntan en
la lnea media anterior, a la altura de la sexta articulacin
condrocostal, y los dems dedos, dirigidos horizontalmente hacia fuera, llegan por debajo de la axila hasta la lnea
axilar media (fig. 9.2).
Pida de nuevo a la persona que respire profundamente
y observe el movimiento de sus manos, la apertura del
ngulo y la separacin de sus pulgares, producidos por la
expansibilidad torcica inferior o de bases.
Normalmente, cuando la persona realiza una respiracin profunda, los pulgares deben separarse de la columna una distancia igual a cada lado.
Fisiolgicamente, la elasticidad es mayor en el nio,
menor en el viejo e intermedia en el adulto, lo cual explica la diferencia en la expansin torcica en cada uno.
Una disminucin de la expansibilidad torcica en un
hemitrax, puede indicar enfermedad pulmonar o pleural
(vase Captulo 34).

CAPTULO 9

EXPLORACIN DEL TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Edad. Las vibraciones vocales en los nios son menos


intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte; en los ancianos, las vibraciones vocales son menos intensas por
ser la voz dbil y velada, y en los adultos son ms intensas, por ser la voz ms grave y ms fuerte.
Sexo. En la mujer las vibraciones vocales son menos intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte.
Voz. Las vibraciones vocales estn en razn directa con
la intensidad e inversa con el tono; existe la llamada voz
aguda o de cabeza y la voz grave o de pecho. Las vibraciones son mayores en la parte alta del trax en personas
de voz aguda y ms intensas en la parte baja en personas
de voz grave.
Fig. 9.2 Exploracin de la expansin de las bases, desde el plano anterior.

Topografa. La localizacin topogrfica de las vibraciones vocales es variable. A mayor grosor de la pared, menos vibraciones llegan a la mano que palpa, y viceversa.

Frmito o vibraciones vocales


Origen y trasmisin
Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales durante la fonacin y se trasmiten por la columna de
aire del rbol traqueobronquial hasta el pulmn. Estas son
vibraciones libres originadas por un cuerpo elstico que
tiene su propia frecuencia, las cuerdas vocales, y que hacen vibrar al pulmn con vibraciones forzadas que a l
llegan. Las vibraciones forzadas del pulmn se trasmiten a
la pleura y pared del trax, donde las palpamos.
Por la fsica sabemos que la conduccin de una vibracin sonora ser tanto mayor, cuanto la frecuencia del
sonido se acerque ms a la del cuerpo conductor. As tenemos:

1. Laringe.
2. Trquea.
3. ltimas vrtebras cervicales.
4. Regin infraclavicular.
5. Regiones posterior y lateral del trax.
6. Esternn.
7. Fosa supraespinosa.

Pulmn normal: 90-130 vibraciones por segundo.


Voz del hombre: 100-130 vibraciones por segundo.
Voz de mujer: 260 vibraciones por segundo.

Tcnica de exploracin de las vibraciones vocales


Realice la exploracin en los tres planos, comenzando
por el posterior y lateral, de arriba abajo en un hemitrax,
despus en el otro y, por ltimo, la palpacin comparativa.

Ms de 500 vibraciones por segundo no son trasmitidas por el pulmn.


Las vibraciones vocales se atenan antes de llegar a la
pared torcica por la reflexin que sufren las ondas sonoras al atravesar medios de distinta densidad.
Se ha dicho con razn, que las vibraciones vocales corren bien, vuelan mal y nadan peor; en las clases que impartimos a los alumnos, utilizamos el siguiente smil: si
aplicamos a la gallina este aforismo, veremos que este animal puede correr relativamente rpido, sin embargo, solo
vuela a baja altura y pequeos tramos y, por supuesto, muere
si se sumerge en el agua. De esta forma es ms fcil recordar los conceptos que la fisiologa y la fsica nos ensean
en relacin con las vibraciones vocales.

Variaciones fisiolgicas de las vibraciones vocales


Las vibraciones vocales se modifican por: la edad, el
sexo, la voz y la topografa.

De acuerdo con la escala de Monneret, las vibraciones vocales disminuyen en intensidad en este orden:

El rango de vibraciones por segundo puede establecerse segn la escala que se observa en la figura 9.3.

1. Colquese detrs del sujeto y pdale a la persona que


diga treinta y tres, cada vez que sienta la mano que
palpa.
Habitualmente se usa una palabra, por lo general un
nmero, cuyas consonantes produzcan suficiente vibracin de las cuerdas vocales. En algunos pases
anglosajones se usa nighty nine (99) y en los rabes
arbaa arban (44).
2. Apoye su mano, sobre el hemitrax derecho, de plano,
paralela al eje transversal, de manera que la regin
palmar de sus dedos unidos descanse sobre los espacios intercostales y las costillas, comenzando desde
arriba hacia abajo por la regin supraescapular; bordeando la escpula, pase a la regin interescapulovertebral y despus, a toda la base, incluyendo la regin lateral, mientras ordena con un diga la expresin
del nmero, en cada posicin.
95

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

6. Si no encuentra ninguna evidencia de alteracin, registre por escrito: vibraciones vocales (o VV): conservadas.

PERCUSIN

400 por segundo

Sensaciones que suministra la percusin


La percusin dgito-digital del trax produce dos tipos
de sensaciones:

800 por segundo


(Sistema traqueobronquial
cortado debajo de la laringe)

1. La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmn.


2. La tctil, que se debe a la elasticidad del pulmn.

1 000-1100 por segundo (6-10 mm)

1 200 por segundo (5 mm)


1 300 por segundo (4 mm)
1 700 por segundo (3 mm)

Fig. 9.3 Seccin longitudinal esquemtica del rbol bronquial con la frecuencia
de las vibraciones libres de los tubos componentes, segn Martini y Mller.

En algunos pases anglosajones se utiliza colocar el


borde cubital de la mano sobre los espacios intercostales, en lugar de la palpacin palmar, que tiene la ventaja de sentir las vibraciones sin interferencia de las
costillas, pero el borde de la mano es menos sensible
y, a nuestro juicio, es preferible utilizar la regin palmar de los dedos.
3. Repita lo mismo en el hemitrax izquierdo.
4. Una vez que tenga la idea de las variaciones de las
vibraciones vocales en cada hemitrax, fisiolgicas o
patolgicas, realice la palpacin comparativa, con el
mismo recorrido desde arriba hacia abajo, pero pasando en cada posicin, de un hemitrax a la posicin
simtrica del otro, de manera que pueda comparar las
sensaciones palpatorias.
Si despus de concluir la tcnica comparativa, contina con dudas acerca de la evaluacin de determinado
lugar, repita la comparacin de ese sitio las veces que
sean necesarias, hasta que tenga seguridad en el resultado de la evaluacin.
5. Explore las vibraciones vocales en el plano anterior,
fundamentalmente en las regiones infraclaviculares, y
complete la exploracin de los planos laterales.
Es conveniente que explique bien al sujeto, no solo en
qu consiste la tcnica, sino adems, la seriedad de la
prueba, por su utilidad, y la necesidad de que exprese
nicamente el nmero y con la misma intensidad, cada
vez que se le pida.
96

La sensacin tctil es una resistencia al dedo, que aumenta a medida que disminuye el sonido normal de percusin.
A veces la sensacin de resistencia y el sonido de percusin estn aumentados. Esto ocurre en los casos raros
de enfisema pulmonar, en que existe osificacin prematura de los cartlagos costales y rigidez del esqueleto.
En estos casos, la aireacin del enfisema aumenta la
sonoridad percutoria y la osificacin y rigidez del esqueleto aumentan la resistencia tctil.
La percusin ms utilizada es la dgito-digital, ya estudiada en el Captulo 2.

Sonidos obtenidos por la percusin del trax. Caracteres


fsicos. Origen del sonido claro pulmonar y de otros
ruidos
El sonido es una forma de energa vibratoria que engendran y conducen los cuerpos elsticos. Los cuerpos
sonoros producen ondas longitudinales en el aire que al
actuar sobre el odo determinan la sensacin sonora. El
odo percibe sonidos de 16 000-40 000 vibraciones por
segundo.
Los caracteres fundamentales del sonido son: intensidad, tono, timbre y duracin.
La intensidad depende de la amplitud de las vibraciones.
El tono o altura depende de la frecuencia, siendo la
mayor frecuencia el tono agudo, y la menor el grave.
El timbre depende de la naturaleza del cuerpo que
vibra.
El sonido es producido por el tono fundamental y los
sobretonos armnicos superiores, de intensidad y tonalidad diferentes a la del sonido fundamental. Cuando los
sobretonos son muchos y de gran intensidad, ocultan el
sonido fundamental, producindose lo que se llama ruido.
El sonido claro pulmonar se origina por: la vibracin
del parnquima pulmonar aireado (causa fundamental) y
la caja torcica (resonador).
La vibracin mayor o menor del pulmn depende de
tres causas: el volumen del tejido que vibra, la densidad
y la tensin.

CAPTULO 9

A mayor volumen del tejido que vibra, los caracteres


del sonido sern: intensidad mayor, duracin larga y tono
grave.
A mayor densidad del tejido, el sonido ser: intensidad menor, duracin breve o corta y tono alto o agudo.
A mayor tensin del tejido, el sonido ser: intensidad
menor, duracin breve o corta y tono alto o agudo.

Profundidad alcanzada por la percusin


El golpe de la percusin hace vibrar todo el pulmn,
pero el ruido percutorio est causado por la vibracin de
la zona percutida, equivalente a una semiesfera de radio
no mayor que 6 cm desde la superficie cutnea o de
4 cm, desde la superficie del pulmn. Este radio se limita
an ms cuando se percute sobre una costilla, de aqu
que sea preferible percutir sobre los espacios intercostales.
Para que una lesin modifique la percusin debe ser
superficial y de volumen suficiente.
Modificaciones fisiolgicas y topogrficas del sonido
percutorio
Las modificaciones fisiolgicas tienen por causa comn el mayor o menor grosor de la pared. Adems, el
sonido percutorio se modifica con los tiempos de la respiracin, siendo hiperresonante en la inspiracin e
hiposonoro en la espiracin.
Las modificaciones topogrficas se deben a la desigual
distribucin de las masas musculares y a la relacin del
pulmn con rganos vecinos ms o menos duros.
De acuerdo con estas cuestiones tendremos:
Sonoridad mxima: regiones infraclaviculares y axilares.
Sonoridad mnima: regiones supraespinosas.
Sonoridad media: regiones infraescapulares.
Sonoridad en el plano anterior
Primero y segundo espacios: sonoridad mayor.
Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate,
por la presencia de las mamas.
Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate,
por la presencia del corazn.
Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la presencia del hgado.
Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia del espacio semilunar de Traube (estmago).
Sonoridad en el plano posterior
De modo general la sonoridad es menor que en el plano anterior.
Regin escapular: la menor sonoridad.
Regin interescapulovertebral: sonoridad mayor.
Regin infraescapular: la sonoridad mxima.
Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate,
por la presencia del hgado.

EXPLORACIN DEL TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Sonoridad en el plano lateral


La sonoridad aqu es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hgado y en el lado izquierdo
se hace timpnica por la presencia del estmago y el
ngulo esplnico del colon.
Percusin de los huesos del trax
Clavcula. Sonora, menos en el tercio externo por la presencia de masas musculares del hombro.
Esternn. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en el
apndice xifoides, por la presencia del hgado.
Columna vertebral. Sonora desde la vrtebra cervical VII
hasta la dorsal XI. Tiene valor en las pleuresas, porque
desaparece dando un sonido mate.
En la columna escolitica aparecen dos reas de
submatidez opuestas a la convexidad lateral de la columna.

Tcnica para la exploracin del sonido percutorio


pulmonar
Realice la percusin del trax por planos, comenzando por el plano posterior y siguiendo los mismos pasos y
el mismo recorrido explicado para la palpacin de las
vibraciones vocales; pero esta vez, colocando el dedo
plesmetro sobre los espacios intercostales.
Para la evaluacin del sonido percutorio pulmonar, no
se percuten las costillas, las escpulas, ni ninguna otra
estructura sea.
Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pdale a la persona que cruce sus brazos sobre el pecho, o que
cada brazo cruce la lnea media, dirigiendo cada mano
hacia la rodilla opuesta, con el objetivo de que las
escpulas se desplacen hacia fuera y dejen mayor espacio expuesto para percutir.
Recuerde que en cada plano, primero se percute un
hemitrax, despus el otro y, por ltimo, se realiza la percusin comparativa.
En el plano posterior es importante, adems, percutir
el trax para determinar la excursin diafragmtica.
La excursin diafragmtica es la distancia entre los
niveles de matidez con la inspiracin profunda y con la
espiracin completa. Para ello pida al sujeto que realice
una inspiracin profunda y localice y marque con un
lpiz dermatogrfico, el lmite de la excursin diafragmtica, cuando la resonancia pulmonar cambia a matidez.
Despus, pida a la persona que realice una espiracin forzada para determinar de nuevo el lmite de la excursin
torcica. Mida ahora la distancia entre los dos lmites,
que normalmente tiene un rango de 3-6 cm. El diafragma
debe estar ligeramente ms alto en el hemitrax derecho,
por la posicin del hgado; as que la medida de su incursin ser ligeramente menor en el lado derecho.
97

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

En el plano anterior, la percusin se completa con tcnicas especiales, cuando se explora el rea cardiaca, el
hgado y el bazo.
Cuando no se detecten anormalidades del sonido
pulmonar, anote el resultado de la percusin como: sonoridad pulmonar normal.

AUSCULTACIN
Para obtener el mximo provecho con esta tcnica es
cardinal cumplir algunos requisitos en su realizacin.
Con vistas a ello deben tenerse en cuenta los aspectos
siguientes: el local donde se va a efectuar el procedimiento, las posiciones y actitudes del mdico y del sujeto examinado, las caractersticas inherentes al estetoscopio y a su uso, y finalmente, la ejecucin de la
auscultacin como tal.
El lugar donde se va a realizar la auscultacin debe
tener idealmente una serie de atributos: privacidad, ambiente tranquilo, silencioso, con temperatura agradable,
a salvo de cambios bruscos de esta ltima y de ruidos
exteriores.
Por su parte, el mdico procurar adoptar una posicin cmoda y evitar sobre todo, que su cabeza quede
en una posicin forzada. Cuando la cabeza est demasiado baja suelen producirse zumbidos o embotamiento
del odo que dificultan la auscultacin. Debe realizar la
tcnica con calma y poner toda su atencin en lo que
est haciendo.
El examinado ser colocado en la posicin ms cmoda y, a la vez, conveniente para cumplir los objetivos de
la auscultacin.
La auscultacin del aparato respiratorio puede hacerse con el sujeto sentado, de pie, o acostado cuando se
trata de un enfermo encamado, pero los objetivos se logran de forma ptima con la persona sentada. Debe hacerse sin interposicin de ropa. Es un error auscultar por
encima de la ropa, mucho ms si la tela es de seda, porque se entorpece la auscultacin y se pueden originar ruidos accesorios que pueden confundirse con ruidos respiratorios anormales.
En los contados casos en que se va a emplear la auscultacin inmediata, directa (prcticamente en desuso),
puede interponerse, por razones obvias de higiene, una
tela de lienzo fino.
Debemos pedirle al sujeto, que est lo ms relajado
posible y que se coloque de la forma siguiente: los brazos colgando a lo largo del trax, los antebrazos apoyados de forma suave sobre los muslos, y la cabeza y los
hombros ligeramente inclinados hacia delante.
La temperatura agradable y estable, junto a la relajacin muscular previenen la aparicin de contracciones
musculares involuntarias que pueden distorsionar los hallazgos auscultatorios.
98

Se debe invitar al examinado a que respire tranquila y


regularmente, sin esfuerzo, pero ms profundamente que
lo habitual. Que respire por la nariz con la boca entreabierta o por la boca, segn su preferencia o hbito, cuidando siempre de no hacer ruidos nasales o bucales.
Muchas veces es oportuno mostrarle al sujeto cmo respirar hacindolo nosotros mismos para que nos vea. Las
respiraciones deben tratar de ser iguales, excepto cuando
le indiquemos que haga una respiracin ms profunda, o
que hable, o que tosa.
Es importante recordar, respecto a la tcnica auscultatoria, seguir el mismo mtodo secuencial y ordenado que
se explic al principio del captulo, para todo el examen.
La auscultacin del paciente encamado se describir
en la Seccin de Propedutica.
En la actualidad, salvo contadas excepciones, la auscultacin que se emplea es la mediata, con el uso del
estetscopo biauricular. Dado que la mayora de los sonidos respiratorios son de tono alto, el receptor tipo
diafragma cerrado (cpsula de Bowles) es el ms utilizado para la aucultacin respiratoria.
Hay que cuidar que el diafragma quede colocado firme y completamente sobre la piel. Si el receptor no se
coloca por completo, puede originar ruidos accesorios
que, en ocasiones, semejan estertores (pseudoestertores).
Por otro lado, si se presiona en exceso se origina una
dilatacin de la piel que se transforma, a su vez, en una
especie de diafragma y ocasiona la exclusin de los sonidos de tono bajo.
En los espacios intercostales muy estrechos o en las
fosas supraclaviculares se puede emplear el receptor de
campana (modelo tipo Ford), teniendo la precaucin de
presionar sobre la piel lo suficiente (pero sin exceso) para
que esta se convierta en un diafragma. Este receptor de
campana no es muy adecuado en personas muy delgadas, con las costillas salientes y los espacios intercostales
muy hundidos, as como tampoco para auscultar el plano
posterior de una persona en decbito pasivo.
Los auriculares del estetscopo deben ajustarse bien,
con presin moderada. Las olivas deben estar limpias, ser
cmodas y que se adapten bien a los orificios auditivos e
impidan fugas sonoras. Hay que evitar cualquier roce
del instrumento con las manos o con la ropa nuestra o del
sujeto examinado, as como tambin el cruzamiento de los
tubos de goma o el respirar fuertemente sobre estos.
El paso del diafragma sobre el vello del trax puede
originar sonidos semejantes a estertores. Esto puede evitarse humedeciendo el vello.
Teniendo presente los aspectos sealados y mientras la
persona examinada respira de forma regular concentre su
atencin en los ruidos respiratorios normales, evaluando los
principales elementos del murmullo vesicular como son: el
ritmo, la intensidad, el tono y el timbre.

CAPTULO 9

Luego de precisar bien las caractersticas del murmullo vesicular debe ir a la identificacin de los ruidos adventicios, tales como los estertores, las modificaciones con la tos y a la auscultacin de la voz natural y
cuchicheada, que se tratar en la Seccin de Propedutica.

Ruidos respiratorios normales


Soplo gltico.
Murmullo vesicular.
Respiracin broncovesicular.
Soplo gltico
Tambin denominado ruido laringotraqueal, respiracin traqueal o brnquica.
Audible. Por debajo del cartlago cricoides.
Caracteres fsicos. Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio,
semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se
imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo
la lengua en la bveda palatina. Es un ruido intenso, de
tono agudo (ms en espiracin), de timbre tubular, separadas la inspiracin y la espiracin por un pequeo silencio,
siendo la espiracin ms intensa y duradera.
Localizacin. A nivel de la laringe y trquea se le llama
respiracin brnquica o traqueal fuerte. En la mitad inferior de la trquea y bronquio principal y en el segundo
espacio intercostal derecho al lado del esternn, se denomina respiracin brnquica de moderada intensidad. A
nivel de la cuarta vrtebra dorsal, a este soplo gltico se
le llama respiracin broncovesicular.

Murmullo vesicular
Llamado tambin ruido respiratorio de Laennec o respiracin vesicular.
Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e
infraclavicular; en esta ltima, sobre todo en los dos primeros espacios hacia fuera.
Caracteres fsicos. Intensidad: menor que en el soplo
gltico; tono: grave; duracin: inspiracin y primera parte de la espiracin.
Este ruido se asemeja al producido por un fuelle cuya
vlvula no hiciera ruido alguno o al provocado por un
hombre que en un sueo tranquilo hace una inspiracin
profunda, o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque.

EXPLORACIN DEL TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en


posicin para pronunciar la V o la F.
E1 tono inspiratorio es semejante a la nota Re de la
cuerda libre del violn y el tono espiratorio es semejante
al de la nota Do de la cuerda libre del violn, o sea, un
tono ms bajo.

Respiracin broncovesicular
Intermedia entre las dos anteriores.
Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre
en el vrtice del pulmn derecho, por la mayor proximidad de la trquea a ese nivel.

Distribucin topogrfica y variaciones fisiolgicas


de los ruidos respiratorios normales
La intensidad del soplo gltico ha sido referida anteriormente. Abordaremos ahora, con ms detalles, el estudio del murmullo vesicular.
El murmullo vesicular es ms intenso en el hemitrax
derecho por ser mayor el calibre del bronquio de este
lado. Estudiando su intensidad por regiones, encontramos que en el plano anterior es mayor en la regin
infraclavicular, o sea, en los dos primeros espacios
intercostales. En el plano axilar es mayor arriba que en
la regin infraaxilar. En el plano posterior es mayor en la
regin interescapulovertebral, menos intenso en la
infraescapular, menos an en la supraescapular y, finalmente, mnima en la regin escapular, debido a la presencia de la lmina sea de la escpula revestida de msculo, razn por la que no se ausculta sobre ella.
El murmullo vesicular es ms intenso mientras menos
grosor y ms elasticidad tenga el trax.
Modificaciones por la edad. En los nios el murmullo
vesicular es intenso y agudo (en F aspirada), por esto a la
respiracin suplementaria se le llama pueril, por su semejanza con la respiracin del nio.
En los viejos se alarga la espiracin, a la cual se le da el
nombre de respiracin enfisematosa.
Modificaciones por el sexo. En la mujer la respiracin
es menos intensa, el murmullo vesicular se escucha ms
intenso y agudo en la porcin superior del trax debido
al tipo de respiracin costal superior propia de su sexo.
La auscultacin de la tos y de la voz normal y cuchicheada sern descritas en la Seccin de Propedutica, en
el Captulo 34.

99

10

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA


CARDIOVASCULAR

ANATOMA CLNICA
El complejo sistema cardiovascular tiene por funcin originar y mantener la circulacin sangunea. Est integrado por un rgano central, el
corazn, que acta como una bomba aspirante e impelente y es el encargado de crear el impulso necesario para que la sangre, a travs de un
sistema adecuado de distribucin, irrigue los tejidos.
El corazn est situado asimtricamente en el trax, con sus dos terceras partes hacia la izquierda de la lnea media y una tercera parte hacia
la derecha; de aqu que su eje anatmico se desve 450 en el sujeto
normolneo, menos en el longilneo y ms en el brevilneo.
Este rgano est formado por dos partes: el corazn derecho y el izquierdo, los cuales funcionan simultneamente y se encuentran conectados a dos sistemas distintos de distribucin. El corazn derecho enva
su sangre a travs de las arterias pulmonares hacia la red vascular del
pulmn, lo que se denomina circulacin menor. El corazn izquierdo
enva su sangre a travs de la arteria aorta al resto del cuerpo, lo que
recibe el nombre de circulacin mayor.
Por medio del sistema venoso la sangre de retorno circula hacia el
corazn derecho en donde se vierte; para ello existen dos grandes troncos venosos: la vena cava superior y la vena cava inferior. Al corazn
izquierdo llega la sangre de retorno, desde los pulmones, por cuatro
venas pulmonares.
La sangre que en esta forma llega a las mitades del corazn no pasa
directamente a las dos grandes cavidades cardiacas denominadas
ventrculos, sino que primero llena las aurculas o atrios, por lo cual
cada mitad cardiaca queda dividida en dos cmaras: aurcula y ventrculo.
Los compartimientos vasculares de que se compone el organismo tienen caractersticas especiales:
a) Sistema heptico. Est constituido por la arteria heptica, que lleva
una pequea parte de la sangre al hgado, y por el sistema porta (vena
porta, sinusoides y venas suprahepticas), que conduce la mayor parte de la sangre a este rgano y la drena hacia la vena cava inferior.
b) Sistema gastrosplenointestinal. Aqu la sangre fluye hacia la vena
porta y de esta al hgado.
c) Sistema de la cava inferior. Tanto el sistema de la porta como los
sistemas independientes del rin, rganos genitales y extremidades
100

CAPTULO 10

inferiores desembocan en un gran tronco venoso que


se denomina vena cava inferior.
d) Sistema de la cigos. Otra de las peculiaridades del
sistema venoso es la siguiente: las venas de las paredes torcicas y las venas intercostales, son aferentes a
un gran conducto colector, que es la vena cigos; esta,
a nivel del abdomen, se conecta con el sistema de la
cava inferior, despus atraviesa el trax a la derecha
de la columna vertebral y, por ltimo, desemboca en
la vena cava superior. Los trastornos de la circulacin
de la vena cigos suelen ocasionar efectos perjudiciales en la cavidad pleural (derrames, etctera).
e) Sistema de la cava superior. Los vasos cerebrales, los
del cuello y los de las extremidades superiores, tambin desembocan en la vena cava superior.
f) Sistema arterial. Todos los vasos que en alguna forma
se relacionan con los ventrculos se denominan arterias, independientemente del tipo de sangre que
circula por los mismos, pues el nombre en s lo determinan las caractersticas propias de su estructura
histolgica. Las grandes arterias se subdividen sucesivamente en otras ms pequeas hasta llegar a constituir vasos microscpicos de estructura diferente denominados capilares. De los capilares la sangre pasa a
pequeas venas que desembocan en otras de mayor
calibre hasta constituir los grandes troncos venosos que
conducen la sangre de retorno al corazn.
g) Sistema linftico. Representa una va accesoria por la
cual los lquidos de los espacios intersticiales pueden
llegar a la sangre.
La linfa es recogida por los vasos linfticos y pasa primeramente por los ganglios; de estos, la linfa es tomada por nuevos colectores y se vierte al final en dos
gruesos troncos, que son: el conducto torcico a la izquierda, y la gran vena linftica a la derecha, los cuales conducen la linfa a gruesas venas de la base del
cuello (confluentes entre las venas yugulares internas
y subclavias).

Anatoma del corazn


Al corazn se le consideran dos serosas: el endocardio,
membrana que recubre toda la superficie interna del rgano y forma las vlvulas, y el pericardio, especie de
saco que contiene al corazn. Entre las dos serosas est
la capa muscular o miocardio (fig. 10.1).
El corazn est colocado en forma oblicua en el trax,
con la base hacia atrs y a la derecha, el vrtice hacia
delante y a la izquierda. Esta caracterstica determina que
la proyeccin de este rgano en la cara anterior del trax
o regin precordial est formada por el ventrculo derecho en su mayor parte, y solo una pequea parte (la izquierda) la constituye el ventrculo izquierdo; atrs y a la

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

derecha se corresponde con la aurcula derecha. La cara


posterior del corazn est constituida por el ventrculo
izquierdo y principalmente, por la aurcula izquierda. Su
cara diafragmtica la forma el ventrculo izquierdo, el
ventrculo derecho y la aurcula derecha, y, por ltimo, la
base corresponde a las dos aurculas.
Este rgano est formado por cuatro cavidades o cmaras: dos aurculas y dos ventrculos que se pueden precisar exteriormente por la existencia de cisuras o surcos
donde se localizan los vasos nutricios del mismo. Estos
surcos son: el auriculoventricular y los dos interventriculares (anterior y posterior).

Corazn derecho
La aurcula derecha, de pared muscular bastante delgada, realiza una funcin contrctil muy modesta; presenta en su parte anterosuperior una evaginacin triangular: la orejuela derecha. Recibe la sangre venosa
proveniente de las venas cavas superior e inferior y del
seno coronario. Se encuentra separada del ventrculo derecho con el que se contina por medio de la vlvula
auriculoventricular, denominada tricspide, por disponer
de tres hojas o valvas, y de la aurcula izquierda, por el
tabique interauricular o septum interauricular, de 2,5 mm
de grosor y constituido mayormente por tejido muscular,
aunque su porcin posteroinferior es ms delgada y de
carcter fibroso (foramen ovale).
Esta aurcula est situada en la base del corazn hacia atrs y a la derecha. En ella terminan: la vena cava
superior, que desemboca en una especie de seno o excavacin aislada del resto de la cavidad por un estrecho
surco o hendidura; la vena cava inferior, que dispone
de una especie de vlvula denominada vlvula semilunar
incompleta o vlvula de Eustaquio, que impide parcialmente el reflujo sanguneo (los orificios de ambas venas cavas se encuentran situados cerca del tabique
interauricular); las venas coronarias, que desembocan
a travs del seno coronario; la vlvula de Tebesio, que
est situada a ese nivel, cerca del borde inferior del tabique interauricular.
La comunicacin auriculoventricular derecha se sita a
lo largo de una lnea horizontal que se dirige de atrs hacia
delante, de derecha a izquierda y ligeramente hacia abajo;
este orificio es de forma oval, mide unos 12 mm y tiene
una circunferencia aproximadamente de 100-120 mm. Se
cierra por la vlvula tricspide cada una de cuyas tres hojas o valvas est unida al ventrculo por una cuerda
tendinosa que se inserta en los msculos denominados
papilares. Las distintas hojas de la vlvula se disponen
as: una inferior, cerca del diafragma; otra medial, junto al
tabique interventricular y la tercera, anterior, por delante
del orificio de la arteria pulmonar. Cada msculo papilar
controla las mitades adyacentes de dos hojas valvulares.
101

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Borde cortado del pericardio en el sitio


donde se repliega en los grandes vasos

Tronco braquioceflico (arteria innominada)


Vena braquioceflica (innominada) izq.
Arco de la aorta

Vena braquioceflica
(innominada) der.

Arteria cartida comn izq.


Vena yugular interna izq.

Nervio frnico der.

Nervio vago izq.

Arteria y vena
subclavias der.

Ligamento arterioso
Tronco pulmonar
Arteria pulmonar izq.

Nervio frnico der.


y arteria y vena
pericardiofrnicas der.

Seno transverso
del pericardio

Vena pulmonar
superior der.
Raz del pulmn
Raz
del pulmn

Surco
coronario
Aurcula der.
Borde cortado
de la pleura

Orejuela der.

Orejuela izq.

Ventrculo der.
Cono arterioso

Borde agudo

Borde cortado
del pericardio
Surco interventricular
anterior
Fig. 10.1 Anatoma del corazn.

102

Borde
obtuso

Ventrculo izq.
pex

Borde cortado
del pericardio

CAPTULO 10

El ventrculo derecho recibe la sangre de la aurcula a


travs de la vlvula tricspide. Consta de dos partes distintas: una es el tracto de entrada o cmara de replecin, situado por debajo del orificio tricuspdeo; la otra es el tracto
de salida, que es un infundbulo oblicuo hacia arriba y a la
izquierda, y que constituye el paso entre la cmara de replecin y el orificio de la arteria pulmonar; ambas partes
se encuentran separadas entre s por una zona ligeramente
estrecha, el ostium infundibuli o puerta del infundbulo.
En la pared de la cmara de replecin y en especial en el
tabique, se hallan prominentes columnas musculares; por
el contrario, la pared infundibular es lisa.
Al efectuar un corte transversal en el ventrculo derecho se observa su forma circular y su pared con un grosor
aproximado de 4,1 mm en la base; la arteria pulmonar,
que se dirige hacia arriba y luego hacia la izquierda, cuya
circunferencia es de un dimetro aproximado de 70 mm y
dispone de una vlvula sigmoidea pulmonar de tres valvas,
cada una de ellas con un pequeo ndulo hacia la parte
media de su borde libre. La insercin de la pulmonar, en
forma de tejido fibroso, se pierde entre las fibras musculares del ventrculo. Encima de cada valva hay una especie
de nicho o dilatacin que se denomina seno de Valsalva.

Corazn izquierdo
La aurcula izquierda resulta menor que la derecha y
presenta, al igual que aquella, una evaginacin: la orejuela.
Recibe la sangre del pulmn a travs de las venas
pulmonares por su cara posterior, dos de ellas cerca del
tabique interauricular y las otras dos alejadas hacia la izquierda. Un pequeo surco separa esta estructura del
ventrculo izquierdo.
Esta aurcula es la cavidad ms distante de todas las
que componen el rgano cardiaco, y por eso entra en ntimo contacto con la aorta descendente, el esfago y la
columna vertebral. Se contina en comunicacin con el
ventrculo correspondiente por medio de la vlvula
auriculoventricular izquierda o vlvula mitral.
La vlvula mitral es de forma redondeada, con una
circunferencia de 90-101 mm aproximadamente; se dirige oblicuamente hacia delante a la izquierda y algo hacia
abajo. Est formada por tejido fibroso que forma dos
valvas, por lo que tambin se le llama bicspide.
Las valvas disponen, al igual que las de la tricspide,
de cuerdas tendinosas y msculos papilares; una de las
valvas es arterial y medial, por lo que se denomina valva
artica de la mitral, y la otra est situada lateralmente y
hacia atrs. Cada msculo papilar, uno anteroizquierdo y
otro posteroderecho, controla las mitades adyacentes de
cada valva.
El ventrculo izquierdo recibe la sangre de la aurcula
a travs de la vlvula mitral y la enva hacia la aorta por
medio de las vlvulas semilunares. Aqu ocurre igual que

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

en el lado derecho; la masa de sangre se divide en dos


corrientes bien definidas: la de entrada, situada posteriormente, y la de salida, situada en un plano anterior. El
ventrculo tiene forma circular, con un grosor en sus paredes de aproximadamente 10,2 mm.
La aorta al nacer se dirige oblicuamente hacia arriba,
atrs y a la derecha. Su luz es redondeada y de unos
67 mm de circunferencia. La separa del ventrculo la vlvula sigmoidea artica, que dispone de tres valvas, similares en todo a las de la arteria pulmonar.
El tabique interventricular est formado por fibras
musculares cuyo grosor es de aproximadamente 10 mm,
aunque en la base est constituido por un tejido fibroso
ms delgado (2 mm) denominado pars membranacea,
de forma triangular, de concavidad hacia la izquierda.
Es de notar que la valva anterior de la mitral se inserta
sobre el tabique, un poco ms arriba que la valva septal
de la tricspide, de tal forma que en una extensin de
algunos milmetros el tabique separa directamente el
ventrculo izquierdo de la aurcula izquierda.

Estructura del miocardio


El tejido muscular del corazn, miocardio, a pesar de
tener un aspecto estriado, se diferencia de los msculos
esquelticos por estar compuesto no de fascculos aislados, sino de una red de fibras musculares unidas entre s
y por su ncleo central. La fibra miocrdica es particularmente rica en mitocondrias, lo cual manifiesta el alto
nivel metablico oxidativo de estas fibras.
Estructura de las aurculas
En las aurculas se distinguen dos capas musculares:
una superficial y otra profunda. La superficial est constituida por fibras dispuestas circularmente o en sentido
transversal, y la profunda, por fibras longitudinales que,
inicindose por sus extremos en los anillos fibrosos que
rodean los orificios auriculoventriculares, abarcan en forma de asa a cada aurcula. Las fibras de la capa superficial abarcan a las dos aurculas; las de la capa profunda
pertenecen por separado a una u otra aurcula. Alrededor
de los grandes vasos venosos que desembocan en las
aurculas se encuentran fuertes fibras circulares.
Se ha sealado que el miocardio auricular tiene un
mayor contenido acuoso y de fibras colgenas que el
ventricular
Estructura de los ventrculos
De acuerdo con una vieja descripcin, los ventrculos
constituyen dos sacos musculares envueltos dentro de un
tercero. Estudios ms recientes demuestran que el
miocardio est formado por numerosos msculos que
pueden disociarse y que poseen irrigacin sangunea independiente.
103

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

En los ventrculos pueden distinguirse tres capas musculares: una superficial delgada (capa externa), formada
por fibras longitudinales que se inician en la lmina fibrosa
del surco auriculoventricular derecho y se dirigen
oblicuamente hacia abajo, extendindose tambin al
ventrculo izquierdo y despus de rodear la punta del corazn, se arrollan a manera de asa hacia el interior constituyendo la capa longitudinal interna, cuyas fibras se insertan por sus extremos superiores en los anillos fibrosos.
La capa media, situada entre las capas longitudinales, externa e interna, cuyas fibras siguen una direccin ms o
menos circular, con la particularidad de que a diferencia
de las fibras de la capa superficial no pasan de un
ventrculo al otro, sino que son independientes para cada
uno de ellos.
Las fibras miocardiacas (miofibrillas) constituyen una
clase especial de fibras musculares estriadas, y tienen
como carcter especial la propiedad de subdividirse y
unirse repetidamente, en tal forma, que constituyen una
especie de red o sincitio.

Sistema automtico o especfico del corazn


Numerosas formaciones de tejido ms especfico se
encuentran a nivel del miocardio, las cuales poseen habilidad desarrollada en alto grado para producir estmulos peridicos y para la coordinacin de la actividad de la musculatura de las distintas cmaras. Esta
propiedad se denomina automatismo. El sistema automtico, tambin conocido con el nombre de sistema
excitoconductor del corazn, puede dividirse en dos
partes: el sistema sinoauricular y el sistema auriculoventricular.
Sistema sinoauricular
Est integrado por el ndulo de Keith-Flack, ndulo
sinusal o ndulo Sinu-Atrial (S-A) y por sus fibras de
relacin.
El ndulo S-A est situado en la unin de la vena cava
superior con la aurcula derecha y se extiende en forma
de una cresta curvilnea hacia abajo, hasta la desembocadura de la vena cava inferior. Tiene un largo aproximado
de 25-30 mm y un grosor de 2-5 mm.
Las fibras de relacin se extienden desde el ndulo
hacia fuera en forma radiada en todas direcciones, y rpidamente se sumergen o se anastomosan con las fibras
comunes a la aurcula.
No existen ramificaciones diferenciadas anatmicamente en la aurcula. A pesar de ello, ciertas ramas
llaman la atencin por su corto tamao. Una de estas es
la de Bachmann, fascculo sinoatrial, que conecta la
aurcula izquierda con la derecha; otras arborizaciones
conectan el ndulo S-A con el ndulo auriculoventricular
(ndulo A-V). Este sistema conductor se encuentra com104

puesto por un complejo de fibras musculares de estructura especial (haces internodales) que se distinguen por su
escasez en miofibrillas y abundancia en sarcoplasma, por
lo que son ms claras.

Sistema auriculoventricular
Est formado por el ndulo A-V con sus fibras de relacin, el haz o fascculo de His y sus ramificaciones o
red de Purkinje.
El ndulo A-V (ndulo de Tawara) es una formacin redondeada que se encuentra presente en la porcin posterior e inferior del tabique auricular. Tiene
unos 5 mm de largo por 2 3 mm de ancho; las fibras
de relacin lo conectan con la aurcula derecha, con el
tabique y con la aurcula izquierda. Gradualmente este
ndulo se convierte en una ramificacin fina que es el
haz de His o fascculo atrioventricular, el cual se dirige por entre los tejidos fibrosos a la base de los ventrculos.
El haz de His se divide en dos ramas: derecha e izquierda, y esta ltima se subdivide en los fascculos anterior y posterior.
En cierto sentido el ventrculo izquierdo posee dos redes de Purkinje, una dependiente de la divisin anterior,
y la otra de la divisin posterior. Las dos divisiones de la
rama izquierda se insertan respectivamente en los msculos papilares anterior y posterior del ventrculo izquierdo. La profusa arborizacin de las redes de Purkinje solo
ocurre despus que las dos divisiones alcanzan sus respectivos msculos papilares.
La rama derecha es ms delgada y larga que el tronco
de la rama izquierda, y se inserta en el msculo papilar
anterior del ventrculo derecho.
El segmento del haz de His del cual nace la rama izquierda es llamado porcin ramificante, mientras que el
segmento que queda por encima es la porcin penetrante. No hay verdadera bifurcacin del haz de His en el
humano. El extremo terminal, donde la rama derecha se
separa de la parte ms anterior de la rama izquierda, ha
sido llamado pseudobifurcacin.
En los seres humanos normales el haz de His representa la nica conexin muscular entre las aurculas y
los ventrculos.
El tejido de conduccin del corazn es ligeramente
diferente del resto del miocardio. Sus fibras son ms finas, menos claramente estriadas y se mezclan con un sistema rico en clulas nerviosas, troncos nerviosos y fibrillas
nerviosas.
Se ha descrito la presencia de elementos nerviosos en
los fascculos que forman parte del sistema nervioso general del corazn, por eso, los fascculos sinoatrial y
atrioventricular deben ser considerados como formaciones neuromusculares complejas.

CAPTULO 10

Estructura del pericardio


El pericardio visceral es una delgada lmina de clulas
adheridas al corazn, la cual se denomina epicardio. El
pericardio parietal, por el contrario, dispone de una tnica
serosa sostenida por un tejido fibroso fuerte que forma una
especie de saco. La pleura mediastinal recubre en gran parte
el saco pericrdico. Una discreta cantidad de lquido se
encuentra presente normalmente en la cavidad pericrdica.
Ello facilita los movimientos del corazn.
La base del saco pericrdico se adhiere ntimamente al
diafragma formando un rea triangular que incluye un
centro fibroso y parte del msculo diafragmtico. Un hiato
fino (el espacio de Larray) permite al pericardio estar en
contacto con el peritoneo.
El pericardio dispone de algunos engrosamientos a los
que se denominan ligamentos y que conectan el saco con
las estructuras vecinas. La parte superior del saco
pericrdico se mantiene en ntimo contacto con los grandes vasos, principalmente con la vena cava superior, la aorta
y la arteria pulmonar; a ese nivel el tejido fibroso del
pericardio se funde gradualmente con la tnica externa de
los vasos. Por el contrario, la tnica serosa del saco se contina con el epicardio. La lnea de insercin es ligeramente
irregular y tiene aproximadamente 50 mm de circunferencia, comenzando en el nacimiento de la arteria pulmonar y
descendiendo a unos 68 mm de la aorta.
La vena cava superior tiene una seccin extrapericrdica y otra intrapericrdica. La vena cava inferior
solamente tiene un corto curso intratorcico (10-15 mm).
La apertura de las dos venas hepticas en el interior de la
cava tambin se produce a nivel del diafragma o ligeramente por encima del mismo; en tales casos la cubierta
pericrdica cubre no solo parte de la cava inferior, sino
tambin una pequea porcin de las venas hepticas.
(fig. 10.2).
Estructura del endocardio
El endocardio es una membrana blanquecina,
translcida, que cubre toda la superficie interna del corazn; est constituido por tres tnicas diferentes, la ms interna es un verdadero endotelio. El endocardio, por su origen, corresponde a la pared vascular y sus tres tnicas se
relacionan con las tres tnicas vasculares: la externa, con
la adventicia; la media, con la media y la interna con la
ntima. Las vlvulas tambin tienen un endotelio que se
sostiene por tejido conectivo. Las tnicas de las vlvulas
cardiacas normalmente no poseen vasos sanguneos.
GRANDES VASOS
Los grandes vasos aorta y arteria pulmonar tienen
caractersticas propias. La arteria pulmonar posee un tamao aproximado de 50 mm. Casi inmediatamente que

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

se origina, se divide en dos grandes troncos: el derecho y


el izquierdo, este ltimo constituye la prolongacin de
esta arteria.
La aorta es la arteria ms grande del organismo. Primero se dirige hacia arriba, aorta ascendente; despus
hacia atrs cabalgando sobre el bronquio izquierdo, cayado de la aorta; y por ltimo, hacia abajo a lo largo de
la columna vertebral, aorta descendente, a la que se denomina aorta torcica, por encima del diafragma, y aorta
abdominal, por debajo de este.
Las arterias coronarias son ramas de la aorta ascendente, cuyos orificios u ostia, se encuentran por encima
de las dos sigmoideas anteriores del orificio artico.
El cayado de la aorta da origen tambin a una serie de
ramas: el tronco braquioceflico, que a corta distancia se
divide en las arterias subclavia derecha y cartida derecha; la subclavia izquierda y la cartida izquierda, nacen directamente del cayado.
Por encima de las vlvulas articas existe una dilatacin: el bulbo artico, que contiene tres senos de Valsalva
o senos articos, tambin denominados los dos anteriores
senos coronarios, derecho e izquierdo. Entre el cayado y la
aorta descendente existe un estrechamiento que se denomina istmo artico, seguido a menudo por una dilatacin. Una
especie de zona tubular de tejido fibroso (anillo fibroso)
une el ventrculo izquierdo con la aorta ascendente.
Otros puntos de cierto valor a considerar con respecto
a los troncos arteriales son:
1. La divisin de la cartida primitiva en interna y externa. En el punto en que se verifica esta divisin o bifurcacin existe una ligera dilatacin que constituye el
seno carotdeo, que se encuentra a nivel del cuello,
por encima del cartlago cricoides.
2. La divisin de la aorta abdominal en dos grandes vasos las iliacas primitivas, se verifica a unos 10 mm
por encima de la cicatriz umbilical.

Estructura de las arterias


Toda arteria dispone de tres capas:
1. La capa interna o tnica ntima.
2. La capa media o tnica media.
3. La capa externa o tnica externa.
Las diferencias marcadas que existen en la estructura
de la tnica media, facilitan la divisin de estos vasos
dentro de dos grandes grupos: arterias grandes y arterias
pequeas.
Las arterias grandes tienen la tnica ntima constituida por un endotelio que descansa sobre tejido conectivo
y que contiene diferentes lminas. La tnica media est
formada por gran cantidad de tejido elstico con algunas
pocas clulas, sostenido por tejido conectivo corriente.
105

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Venas tiroides inf.

Trquea

Timo

Arteria cartida comn izq.


Vena braquioceflica (innominada) izq.

Tronco braquioceflico (a. innominada)


Vena braquioceflica (innominada) der.

Vena yugular interna izq.

Nervio frnico der.

Nervio vago izq.

Msculo escaleno ant. der.

Nervio recurrente izq y arco artico

Plexo braquial der.

Arteria torcica int.


(mamaria int.) izq.

Vena yugular ext. der.


Arteria y vena
subclavias der.

Nervio frnico
y arteria y vena
pericardiofrnicas izq.

I costilla der.
Vena cava superior

Pleura mediastnica

Arteria y vena
pericardiofrnicas
y nervio frnico
der.
Pulmn izq.
Pulmn
der.

Pericardio
Diafragma

Lnea de fusin
del pericardio
con el diafragma

diafragmtica Pleura

costal

pericrdica

Arteria torcica
interna (mamaria
interna) izq.

Arteria epigstrica
superior izq.

Fig. 10.2 Pericardio.

106

Arteria musculofrnica izq.

CAPTULO 10

Las pequeas arterias tienen la tnica ntima constituida por un endotelio que descansa sobre tejido elstico.
La tnica media es gruesa, tpicamente muscular y cubierta por clulas lisas que se disponen en forma circular.
La tnica externa o adventicia es gruesa y est formada
por tejido conectivo que usualmente contiene algunas lminas elsticas.
Las arterias medianas y grandes tienen sus propios
vasos en la tnica externa; ellos pueden penetrar en la
tnica media y son denominados vasa vasorum.
La conexin entre la tnica media, muscular, y la tnica externa, elstica, de las arterias adquiere, por su funcin, una importancia especial.
Los nervios que inervan a las pequeas arterias forman plexos en la tnica externa, entre esta y la media, y
en el interior de esta ltima.
La pared capilar est integrada por clulas endoteliales
unidas por sus bordes y que se encuentran sostenidas por
una red reticular delicada de tejido conectivo con algunas clulas de Rouget, las cuales no deben confundirse
con elementos musculares.

Estructura de las venas


Las paredes venosas contienen tres clases diferentes
de tnicas: la ntima, similar a la de las arterias, tiene un
endotelio con una membrana elstica; la media, que es
mucho ms fina que la de las arterias de dimetro similar, contiene elementos elsticos y musculares en una red
de tejido conectivo laxo o suave; la externa, que es mucho ms gruesa que la de las arterias y puede contener
elementos musculares.
Las venas pueden tener unas bolsas membranosas llamadas vlvulas, las cuales se observan, por lo general, en
las venas de tamao mediano y en las venas de las extremidades. Estas vlvulas estn constituidas por un doble
endotelio con una fina capa de tejido conectivo entre sus
hojas.
Tanto las venas grandes como las medianas tienen sus
propios vasos que corren por la tnica externa y son denominados tambin vasa vasorum.
ARTERIAS DEL CORAZN
Dos vasos arteriales suministran la sangre a todo el
corazn. Ellos son las arterias coronarias, izquierda y
derecha, ramas de la aorta ascendente (fig. 10.3).
La arteria coronaria izquierda rodea parcialmente a la
arteria pulmonar, se introduce en el surco interventricular
por su parte anterior y se prolonga por la arteria descendente anterior a la rama interventricular que corre hacia
el pex o vrtice del corazn. Esta arteria aporta sangre a
la superficie anterior de los ventrculos. Una rama de la
arteria coronaria izquierda, la rama circunfleja, poco despus de su nacimiento abandona el tronco principal y ro-

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Arteria coronaria izq.

Rama circunfleja
Arteria
coronaria der.

Rama marginal

Rama
interventricular
(descendente anterior)

Rama interventricular
(descendente posterior)

Fig. 10.3 Arterias coronarias.

dea al corazn pasando a lo largo del surco auriculoventricular izquierdo.


La arteria coronaria derecha se origina en la aorta y
siguiendo la parte anterior del surco auriculoventricular
derecho alcanza al surco interventricular posterior, donde la rama descendente posterior contina en direccin
al vrtice. Esta arteria aporta sangre a toda la superficie
posterior de los ventrculos.
En un 80 % de los casos, cada aurcula es irrigada por
su respectiva arteria coronaria. Por el contrario el tabique
interventricular y la parte adyacente de los ventrculos
siempre tienen una irrigacin mixta: la coronaria derecha irriga el tercio posterior del tabique interventricular
y la arteria coronaria izquierda, los dos tercios anteriores
del tabique.
La arteria izquierda irriga mayormente la parte anterior, mientras que la derecha hace lo mismo con la parte
posterior.
Las arterias coronarias derecha e izquierda se originan
en el bulbo artico, por debajo de los bordes superiores
de las vlvulas semilunares, por eso durante la sstole, la
entrada en las arterias coronarias est cerrada por las vlvulas y las propias arterias son comprimidas por la contraccin del msculo cardiaco, como consecuencia la irrigacin del corazn disminuye durante la sstole; la sangre
penetra en las coronarias durante la distole, cuando los
orificios de entrada de dichos vasos, no estn cerrados
por las vlvulas semilunares.
La red coronaria puede dividirse esquemticamente en
dos secciones:
1. Los grandes troncos que corren a lo largo de la superficie del corazn.
2. Los pequeos vasos que penetran profundamente dentro del miocardio y que se encuentran supeditados a
los efectos de las contracciones cardiacas.
Existen unas cuantas ramas anastomticas entre las
pequeas arterias coronarias que no se desarrollan
107

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

exageradamente, a no ser en los pacientes de edad o cuando ocurre una afeccin cardiaca coronaria.
Estas comunicaciones permiten transportar la sangre
en una y otra direccin y conectan las ramas de la
coronaria derecha con las ramas de la coronaria izquierda. A menudo existe una amplia anastomosis entre los
capilares de los dos sistemas.
La distribucin de las coronarias no es igual en todos
los corazones; se observan diferentes variantes del desarrollo de las arterias coronarias, que dan lugar a tres
formas de irrigacin cardiaca: una uniforme, con un desarrollo igual de las dos arterias coronarias; otra en la
que predomina el grupo coronario derecho, y la tercera
en que predomina la circulacin coronaria izquierda.
El ndulo S-A recibe irrigacin solamente de una de
las arterias auriculares; naturalmente, esto puede ser variable en dependencia de que sea una rama de la circunfleja
Arteria nodal
Rama auricular der.
ant.de la arteria
coronaria der.

Arteria
coronaria
der.

derecha o de la izquierda. Esta arteria da origen a un anillo vascular que rodea al orificio de la vena cava superior.
Adems del tipo convencional de irrigacin sangunea, el miocardio puede estar irrigado:
1. Por las anastomosis extracardiacas.
2. Por los vasos de Tebesio.
3. A travs de una inversin de la circulacin de las venas coronarias.

VENAS DEL CORAZN


La sangre venosa del corazn puede circular a travs
de distintas vas:
1. Por la gran vena cardiaca que termina en el seno
coronario, dilatacin venosa que se abre dentro de la
aurcula derecha (fig. 10.4).
Arteria coronaria izq.
Rama circunfleja
de la arteria
coronaria izq.
Gran vena cardiaca
Rama interventricular
anterior (descendente
anterior) de la arteria
coronaria izq.

Venas
cardiacas
ant.

a
Vena oblicua
de la aurcula
izq. (Marshall)
Gran vena cardiaca
Rama circunfleja
de la arteria
coronaria izq.
Seno coronario
Vena posterior
del ventrculo izq.

Vena cardiaca
media
Fig. 10.4 Venas del corazn: a, cara
esternocostal; b, cara diafragmtica.

108

Arteria nodal
Ndulo
sinusal (S-A)
Vena
cardiaca
pequea
Arteria
coronaria der.

Rama interventricular
posterior (descendente
posterior) de la arteria
coronaria derecha

CAPTULO 10

2. Por pequeas venas que corren a lo largo de la superficie del corazn y se abren independientemente en la
aurcula derecha.
3. Por los vasos de Tebesio, los cuales se abren directamente en cualquiera de las cuatro cavidades cardiacas.
4. Por las conexiones luminar y arteriosinusoidal, que se
producen dentro de las cavidades cardiacas.

VASOS LINFTICOS
Los vasos linfticos del corazn forman una extensa
red subendocrdica ms desarrollada a nivel de los
ventrculos. El mayor colector de estos vasos corre superficialmente por los surcos del corazn y se conecta
con los ndulos linfticos situados en la bifurcacin de la
trquea, el colector izquierdo; el derecho alcanza los
ndulos linfticos anterosuperiores izquierdos del
mediastino, situados en el arco de la aorta.
Conexiones existentes entre la red supradiafragmtica
e infradiafragmtica, pueden tener alguna importancia en
la propagacin de bacterias del peritoneo al pericardio, o
viceversa.
NERVIOS SENSITIVOS DEL CORAZN
Estmulos habituales aplicados al miocardio no causan dolor. Sin embargo, las lesiones del sistema coronario
son causa frecuente de dolor.
La inervacin del msculo cardiaco, de estructura y
funcin especficas, se caracteriza por su complejidad,
ya que est constituida por mltiples plexos. Todo el sistema nervioso cardiaco consta de las partes siguientes:
1. Troncos aferentes y eferentes.
2. Plexos en el propio corazn.
3. Formaciones ganglionares relacionadas con los plexos.
Los nervios del corazn pueden clasificarse desde el
punto de vista funcional en cuatro grupos: inhibidores,
aceleradores, depresores e intensificadores. Estos grupos
de nervios entran en la composicin del nervio vago y
del sistema simptico (fig. 10.5).
Los nervios simpticos, principalmente las fibras
posganglionares, parten de los tres ganglios cervicales y
de los cinco ganglios torcicos superiores. El nervio
cardiaco cervical superior, del ganglio cervical superior;
el cardiaco cervical medio, del ganglio cervical medio; y
el cardiaco cervical inferior, del ganglio cervicotorcico
o ganglio estrellado.
Los nervios cardiacos torcicos parten de los ganglios
torcicos de la cadena simptica.
Las ramas cardiacas del nervio vago se inician en
su porcin cervical: ramas cardiacas superiores; en su
porcin torcica: las ramas cardiacas medias; y en el
nervio larngeo recurrente (rama del vago): las ramas
cardiacas inferiores. Estas ramas nerviosas al llegar al

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

corazn se renen en dos grupos, el superficial y el


profundo, en ntimo contacto con los ganglios linfticos
de la regin traqueal, formando dos plexos, el cardiaco
superficial y el cardiaco profundo, que se continan
en los plexos coronarios y en el plexo subepicrdico,
partiendo de este ltimo las ramificaciones intraorgnicas.
Las fibras nerviosas aferentes se inician en los receptores del miocardio, del pericardio, del endocardio y en
las arterias coronarias y aorta, y, junto con las eferentes,
se extienden, entrando as en la estructura del nervio vago
y del sistema simptico.
Existen, adems, rami comunicantes blancos que comunican los ganglios simpticos torcicos con las races
posteriores de la mdula espinal.

FISIOLOGA CLNICA
El corazn es el rgano que impulsa la sangre por el sistema circulatorio. Cada una de las partes de que consta,
desempea un papel especial en la produccin y la utilizacin de su contraccin.
En su accionar mecnico hay sendas bombas
impelentes en paralelo, una para la circulacin sistmica,
la izquierda, y otra para la circulacin pulmonar, la derecha.

MIOCARDIO
El msculo cardiaco tiene cuatro propiedades fundamentales: automatismo o cronotropismo, conductibilidad o dromotropismo, excitabilidad o bathmotropismo
y contractilidad o inotropismo. Estas propiedades dependen de su metabolismo aerbico, y emergentemente
anaerbico, con la consiguiente transferencia de iones a
travs de la fibra miocardiaca, durante sus estados de
accin, recuperacin y reposo. Las diversas concentraciones de iones se producen en uno y otro lado de la
membrana de la fibra miocardiaca, con las consiguientes diferencias de potencial elctrico, conocido como
potencial transmembrana, que tiene tres fases sucesivas: el potencial de reposo, el de accin y el de recuperacin, correspondiendo el primero a la distole y los
otros dos a la sstole.
Automatismo o cronotropismo
Es la propiedad de producir estmulos rtmicos. Aunque presente en todo el miocardio, esta propiedad est
altamente desarrollada en el sistema especfico, o sea,
en el marcapaso (que es el ndulo sinoauricular) y en el
sistema conductor, especialmente en sus partes ms altas, como se demuestra en los diferentes ritmos automticos.
109

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Ncleo vagal dorsal

Ncleo del tracto solitario

Mdula
oblongada

Ganglio simptico
cervical superior
Nervio cardiaco simptico
cervical superior

Nervios vagos
Nervios cardiacos vagales
cervicales superiores

Ganglio simptico
cervical medio

Nervios cardiacos vagales


cervicales inferiores

Nervio cardiaco
simptico cervical medio
Ganglio vertebral

Conexiones
ascendentes

Asa de la subclavia
Ganglio estrellado
I nervio torcico

D1

Nervio cardiaco
simptico cervical inf.

D2

Nervio cardiaco
vagal torcico

D3

D4

II ganglio
simptico torcico
Ramos comunicantes
blancos
Ramo comunicante gris
Nervios cardiacos
simpticos torcicos

IV ganglio simptico torcico


Plexo cardiaco
CLAVE
Simptico
preganglionar
Simptico
posganglionar
Vagal preganglionar
Vagal posganglionar
Simptico aferente
Vagal aferente

Fig. 10.5 Nervios del corazn.

110

CAPTULO 10

Conductibilidad o dromotropismo
Es la capacidad de recibir y trasmitir estmulos. Est
influida por la duracin del perodo refractario.
Excitabilidad o bathmotropismo
Es la capacidad de reaccionar frente a estmulos determinados. Esta propiedad es comn a todos los msculos
estriados, pero tiene caractersticas especiales en el msculo cardiaco debido a la gran duracin de los perodos refractarios.
Contractilidad o inotropismo
Es la propiedad del msculo de acortarse, la cual es
comn a todos los msculos: lisos y estriados.
Existe diferencia entre el automatismo del miocardio ordinario y el del miocardio especializado, mantenindose en
el primero la polaridad del potencial de reposo negativo en
el interior de la fibra en relacin con el exterior en un valor
de alrededor de 90 mV, para permanecer ms o menos
igual hasta la nueva activacin; mientras que en el miocardio
especializado (sistema automtico o especfico del corazn)
disminuye gradualmente, y cuando llega a los 60 mV, umbral del automatismo, se produce una autoexcitacin, ms
precoz en el ndulo sinusal que en el ndulo auriculoventricular o en el idioventricular; el primero rige el ritmo
cardiaco, por lo que se le denomina marcapaso efectivo; los
otros que quedan como emergentes, o sea, los marcapasos
potenciales, son entonces abolidos.
El automatismo del ndulo sinusal oscila entre 40 y
150 impulsos por minuto, el del ndulo auriculoventricular es solo de 30-50 impulsos, y el del idioventricular
de 18-30 impulsos por minuto.
Al potencial de reposo ya mencionado contina el de
accin, que corresponde al fenmeno de activacin, que
se inicia con la sstole; ocurre una prdida sbita total de
la negatividad interior de la fibra en relacin con la exterior, o sea, una completa despolarizacin de la fibra. A
continuacin, esta se vuelve a polarizar, potencial de recuperacin, y llega de nuevo al potencial de reposo, siendo totalmente inexcitable hasta los 60 mV, lmite entre
el perodo refractario absoluto y el relativo.
El estmulo que se origina en el ndulo sinusal se propaga por continuidad excntricamente, primero a las paredes
de la aurcula derecha, y seguidamente a las de la izquierda.
Despus de activadas las aurculas, el mismo estmulo llega
al ndulo auriculoventricular y descarga el automatismo de
este, inicindose un nuevo estmulo que es conducido por el
haz de His y que activa al miocardio ventricular.
Leyes sobre las propiedades funcionales del miocardio
Ley del todo o nada
Cuando el corazn es estimulado, reacciona con una
intensidad mxima, cualquiera que sea la intensidad del

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

estmulo. La misma ley es cierta para una fibra aislada de


cualquier msculo esqueltico de acuerdo con sus diferentes lminas fibrosas. Los estmulos fuertes obligan a
un mayor nmero de fibras a contraerse y causan asimismo una contractura mucho mayor. Debido a la estructura
sincitial del miocardio, todas las fibras cardiacas normales tienen la misma reaccin y, por tanto, se contraen como
una unidad.
Variaciones de la excitabilidad y de la contractilidad
del msculo cardiaco debidas a estmulos mecnicos (tamao inicial de las fibras), qumicos (concentracin de
los iones H), o fenmenos fisiolgicos (cambios de la
irrigacin sangunea, fatiga), pueden provocar distintas
respuestas de intensidad al estmulo, ello explica las excepciones aparentes de esta ley, que se convierte en cierta cuando la afeccin permanece constante.

Ley del perodo refractario


La cortedad extrema del perodo durante el cual el
msculo esqueltico no es excitable (perodo refractario),
provocara una reaccin gradual de contracciones y la
aparicin del ttanos. Ello es imposible en el msculo
cardiaco normal. Durante la contraccin, el msculo
cardiaco no reacciona a los estmulos anormales (perodo refractario absoluto). Despus del final de la contraccin el msculo cardiaco se vuelve ms o menos excitable (perodo refractario relativo), hasta que la excitabilidad
acaba por ser enteramente normal.
Ley de la influencia del tamao inicial
La distensin de las cmaras del corazn por un aumento del flujo sanguneo, aumenta la longitud de la fibra cardiaca y tiende a provocar contracciones proporcionalmente mayores. Esta propiedad tambin es
reconocida como Ley de Starling y es comn a todos los
msculos estriados.
NECESIDADES FISIOLGICAS DEL CORAZN
El corazn del mamfero cuando se le asla y se le
somete a la perfusin, mantiene contracciones continuadas y rtmicas bajo ciertas condiciones. El lquido de
perfusin debe contener oxgeno, mantenerse a una temperatura similar a la del cuerpo y poseer una presin
definida.
El consumo de oxgeno por hora del corazn del mamfero aislado es de aproximadamente 3,24 mL/g del
rgano en condiciones similares a las existentes en el organismo en reposo.
Temperaturas entre 26 y 40 C son bien toleradas y
causan variaciones proporcionales en el ritmo cardiaco.
El corazn aislado es muy sensible a los cambios de
reaccin del medio (pH), debido a que solo dispone de
un limitado sistema tampn (buffer), de tal manera que
111

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

una pequea concentracin de cido lctico de 0,7 % provoca arritmia severa.


Es importante la composicin del lquido para mantener el corazn vivo. El calcio en exceso o en concentracin normal, pero con ausencia de potasio, aumenta la
duracin de la sstole y, finalmente, detiene al corazn en
esta fase (rigor clcico).
El potasio en exceso o en concentracin normal, en
ausencia de calcio, aumenta la duracin de la distole y
posteriormente detiene al corazn en esta fase (inhibicin potsica). Un aumento de la alcalinidad (pH alto)
acta igual que un exceso de calcio; y la disminucin de
la alcalinidad (pH bajo) acta igual a un exceso de potasio.
Como la concentracin de sodio resulta indispensable
en el lquido de perfusin, se hace necesario que haya una
perfecta relacin entre el calcio, el potasio y el sodio para
que se mantenga en buen funcionamiento el miocardio.
El dixido de carbono tiene una accin muy compleja.
Aparte de su accin sobre los centros de la mdula (estmulo sobre el centro respiratorio, vasomotor y vagal),
un exceso de dixido de carbono acta sobre el miocardio
deprimiendo el automatismo y la conductibilidad, por el
contrario, una concentracin insuficiente tiende a acortar
la distole, hacerla incompleta y disminuir el gasto
cardiaco.

Metabolismo del msculo cardiaco


El corazn metaboliza glucosa, grasa y quizs aminocidos y cido lctico.
La glucosa sirve en parte para restituir el glucgeno
gastado, y en parte se consume.
El cido lctico se absorbe de la sangre de las
coronarias, pero su utilizacin no ha sido an demostrada. Las grasas sustituyen a los carbohidratos cuando estos escasean, y no se ha comprobado que los aminocidos,
como tales, sean usados por el corazn.
El proceso de contraccin miocrdica se debe a la
interaccin que existe entre un complejo protenico, la
actomiosina (actina ms miosina), y un nucletido
hidrosoluble, que es el trifosfato de adenosina (ATP). La
miosina se une al ATP por medio de los iones de magnesio
y de potasio. Cuando existen concentraciones elevadas de
sales en el miocardio, el complejo miosina-ATP se mantiene separado de la fraccin proteica actina; por el contrario, cuando las concentraciones son bajas, la actina y la
miosina-ATP se unen. Esta relacin en la concentracin
inica necesaria para provocar esta reaccin, depende bsicamente de los cambios qumicos que provoca en la fibra cardiaca la onda de despolarizacin elctrica que recorre al miocardio en cada ciclo. Mientras se mantengan
separados la actina y la miosina-ATP, las fibras del
miocardio se mantienen alargadas y con un alto poder energtico (dilatacin). Por el contrario, cuando estos factores
112

se unen se produce deshidratacin y acortamiento de las


fibras con bajo poder energtico (contraccin).
Si en estas circunstancias cualquier proceso impide el
acortamiento de la fibra, se provoca un gran aumento de
tensin.
Las reacciones qumicas que tienen lugar en el
miocardio son similares a las que se producen en cualquier msculo esqueltico. Pueden resumirse en la forma
siguiente:
a) El trifosfato de adenosina se descompone en cido
adenlico y cido fosfrico (esta reaccin no requiere
oxgeno).
b) La fosfocreatina se desdobla en cido fosfrico ms
creatina (no requiere consumo de oxgeno).
c) El glucgeno se convierte en cido lctico (no requiere oxgeno); parte de la energa resultante de esta reaccin se utiliza para la resntesis de la fosfocreatina.
d) El cido lctico se consume dando lugar a la formacin de dixido de carbono y agua (el oxgeno es necesario para esta reaccin); parte de la energa resultante se utiliza para la resntesis del glucgeno.
La conversin del glucgeno en cido lctico requiere
un gran nmero de reacciones enzimticas. Bajo condiciones fisiolgicas el glucgeno muscular se desdobla en
cido lctico y agua, provocando una gran cantidad de
energa. Entre los diferentes pasos, uno de los ms importantes es el que tiende a la formacin de cido pirvico.
Cuando existe una disminucin relativa de oxgeno, el
cido lctico aumenta.
En el animal, tanto el glucgeno como el cido lctico
pueden ser conducidos hacia el corazn por la sangre,
dada que su sntesis puede realizarse en otros lugares del
organismo. Una diferencia importante entre el msculo
cardiaco y el esqueltico, es que el primero no puede tolerar un gran dficit de oxgeno. Por lo tanto, la contraccin cardiaca no se produce si el corazn no recibe un
flujo de oxgeno adecuado y continuo.

Marcapaso del corazn y sistema de conduccin


En el hombre, el marcapaso est situado dentro del
ndulo sinoauricular (ndulo S-A) o en el tejido vecino.
Aparentemente la actividad del marcapaso, que es la causa
del latido cardiaco, es el resultado de un desarrollo espontneo de oscilaciones rtmicas de potencial elctrico.
Cuando ocurre un cambio de potencial de suficiente intensidad, se inicia y se propaga una descarga elctrica, la
cual origina la estimulacin del miocardio vecino. La
conduccin de esta descarga sigue las fibras del miocardio
a distintas velocidades, que son directamente proporcionales al tamao de la fibra.
Los estmulos producidos por la actividad del
marcapaso, usualmente llegan a los puntos ms lejanos

CAPTULO 10

del corazn antes de que cualquier otro estmulo pueda


desarrollarse.
El impulso se propaga como una onda en la pared de la
aurcula derecha, con una velocidad de 600-1 200 mm/s,
as que el apndice auricular derecho lo recibe aproximadamente a los 0,03 s. Como la aurcula izquierda es excitada solamente a los 0,045 s despus de iniciarse el impulso,
hay una pequea diferencia de tiempo entre la excitacin
de la aurcula derecha y la de la izquierda. Esto demuestra
la gran velocidad de la trasmisin interauricular.
Durante aos se ha discutido acerca de la existencia
de un sistema de conduccin especial entre el ndulo
sinusal y el ndulo auriculoventricular. En los momentos
actuales se han identificado tres fascculos o tractos finos
que realizan esta conexin (fig. 10.6):
1. Tracto internodal anterior.
2. Tracto internodal medio.
4. Tracto internodal posterior.
Algunos de estos tractos se subdividen a su vez.
La onda de propagacin sufre una detencin bien definida a nivel del ndulo auriculoventricular; hasta el
presente se desconoce si ello es provocado por una resistencia especfica a nivel del mismo, o porque dicho
impulso es remitido a otro centro desconocido an. A
partir de este punto la onda elctrica progresa a gran
Fig. 10.6 Tractos internodales: lado derecho.
Fascculo de Bachmann

Vena cava superior

Aorta

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

velocidad por el fascculo de His y sus ramas. Como


resultado de las caractersticas del tabique, y especialmente de su superficie endocrdica, es excitado en primer lugar dicho tabique y despus los msculos
papilares, y aproximadamente a los 0,04 s de iniciado
el estmulo en el punto de partida del ndulo auriculoventricular, toda la superficie endocrdica del ventrculo
ha sido activada, aventajando la del derecho ligeramente a la del izquierdo.
La parte superior del tabique interventricular se estimula primero, despus el pex o punta de los ventrculos,
y posteriormente su base.
La trasmisin del impulso de la superficie endocrdica
hacia el resto del miocardio sigue las fibras del sistema
de Purkinje, las cuales penetran casi hasta el epicardio.
Cuando la onda de propagacin descendente se interrumpe y no alcanza las distintas partes del miocardio,
un centro inferior se convierte en el marcapaso del corazn. Evidencias experimentales y clnicas revelan el automatismo de los diferentes centros, la frecuencia con que
ellos son capaces de originar el estmulo y las diferentes
velocidades que desarrollan cada uno de ellos:
Ndulo S-A ......................... 40-150 impulsos por minuto
Ndulo A-V ......................... 30-50 impulsos por minuto
Fascculo de His ................. 18-30 impulsos por minuto

Septo membranoso
interventricular

auriculoventricular

Vlvula pulmonar
Nodo auriculoventricular (A-V)
Fascculo comn A-V (His)

Ndulo S-A

Rama derecha
Fibras
de Purkinje

Tracto internodal anterior

Banda
moderadora

Cresta terminal

Msculo
papilar
anterior

Tracto internodal medio


Tracto internodal post.
Fibras de cortocircuito
Fascculo accesorio de Kent
Vena cava inferior
Anillo de la vlvula tricspide

113

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

El estudio del electrocardiograma ha incrementado


extraordinariamente los conocimientos de los procesos
de excitacin del corazn.

Mecanismo de la accin cardiaca


El fenmeno de la contraccin y dilatacin cardiacas
ha sido estudiado en diferentes formas:
a) Introduciendo tubos manomtricos dentro de las cavidades cardiacas y midiendo los diferentes cambios de
presin que tienen lugar en ellas.
b) Investigando la actividad de las distintas partes del
corazn en el trax abierto experimentalmente, lo mismo a travs de la trasmisin directa de los movimientos, que por los cambios volumtricos.
c) Observando los movimientos de la pared torcica provocados por la actividad del corazn.
d) Analizando los movimientos del flujo y reflujo sanguneos del corazn y los del sistema respiratorio por
efecto de la accin cardiaca.
El ciclo cardiaco se inicia con la contraccin de las
aurculas y se denomina sstole auricular. A la excitacin sigue una onda de contraccin en sentido descendente que produce una eficiente propulsin del volumen
sanguneo hacia los ventrculos.
El reflujo venoso se evita por la contraccin muscular
a nivel de la apertura de estos vasos, y tambin por la
presin venosa que en esta fase es ligeramente ms elevada que en la aurcula.
La contraccin auricular no es muy marcada y ms
bien se revela durante la fase de apertura de las vlvulas
auriculoventriculares por el movimiento de la corriente
sangunea de una cmara a la otra.
No es indispensable la contraccin auricular porque la
mayor parte del lleno ventricular ocurre en el inicio de la
distole. No obstante, ella complementa el lleno
ventricular y contribuye a la funcin normal de las vlvulas auriculoventriculares. En los casos de taquicardia
y en los de estenosis mitral, la contraccin auricular puede adquirir una mayor importancia.
La iniciacin de la contraccin ventricular aumenta la
presin en estas cavidades y en las vlvulas auriculoventriculares (tricspide en el corazn derecho y mitral
en el izquierdo). Inmediatamente despus la contraccin
de los msculos papilares evita la inversin de las vlvulas y permite un mayor aumento de presin hasta que
esta sobrepasa la existente en la aorta y en la arteria
pulmonar. En este corto perodo, la contraccin ventricular
provoca una elevacin de la presin sin que se movilice
la sangre, esta fase extraordinariamente breve se denomina perodo de tensin o perodo de contraccin
isomtrica, porque las fibras musculares del ventrculo
entran en tensin sin acortarse.
114

Tan pronto como la presin ventricular excede a aquella existente en las arterias, las vlvulas semilunares se
abren y el flujo sanguneo comienza (fig. 10.7).
Durante este perodo de flujo o de inyeccin sangunea el tabique fibroso que soporta las vlvulas auriculoventriculares se acorta por la contraccin de los ventrculos y aumenta exageradamente el tamao de la
aurcula correspondiente, provocando la aspiracin de la
sangre proveniente de las venas. Desde el principio hasta
el fin, el ventrculo mantiene una presin constante, la
cual se manifiesta por una especie de lnea aplanada en el
trazado de la presin intraventricular.
A pesar de su aparente estructura delicada, las valvas
de las vlvulas auriculoventriculares tienen una gran resistencia y fuerza. Cuando estn cerradas no solamente
entran en contacto, sino que forman una superficie ntimamente unida sin el menor repliegue. El cierre que se
inicia por el reflujo sanguneo se incrementa por la contraccin ventricular que inmediatamente se produce. La
inversin de las vlvulas se evita por la accin de las cuerdas tendinosas ayudadas por los msculos papilares. El
hecho de que la musculatura del tabique es la primera en
contraerse conjuntamente con los msculos papilares,
asegura el cierre oportuno de las vlvulas.
La terminacin de la contraccin auricular contribuye
al cierre de las vlvulas auriculoventriculares, ya que el
reflujo de la corriente sangunea y la inversin del
gradiente de presin, obligan a las vlvulas a adoptar su
posicin. Este hecho se demuestra en los casos de bloqueo incompleto auriculoventricular con la aparicin de
los cuadros de insuficiencia peridica y temporal, que se
producen.
En los casos de retardo en la conduccin auriculoventricular puede haber un doble cierre de las vlvulas
auriculoventriculares; el primero al final de la contraccin auricular y el segundo al inicio de la sstole ventricular.
Las vlvulas semilunares de la aorta y de la arteria
pulmonar semejan pequeas bolsas unidas a las paredes
de los vasos. La sangre contenida en ellas mantiene las
vlvulas alejadas de la pared.
Tanto la inversin del gradiente de presin creada por
el cese sbito de la columna sangunea, como el reflujo
de la corriente, determinan el cierre de estas vlvulas al
final de la sstole ventricular.
Cada ventrculo puede compararse a una bomba que
mantiene la circulacin de la corriente sangunea en una
sola direccin, a causa de la existencia de las vlvulas.
Durante la contraccin ventricular todos los dimetros
del corazn disminuyen, la base se dirige hacia abajo, los
grandes vasos se estrechan, pero el vrtice no se mueve
hacia arriba. La disposicin en espiral de las bandas
musculares de los ventrculos hace que su contraccin

CAPTULO 10

Vlvula pulmonar

Vlvula artica

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

valva ant.
valva der.
valva izq.

Ligamento del cono


Trigono fibroso izq.

parte auriculoventricular

valva anterior

valva media (septal)


valva posterior

parte interventricular

valva (coronaria) der.


valva (coronaria) izq.
valva (no coronaria)
posterior
valva anterior (artica)

Vlvula mitral

valvas comisurales
valva posterior

Vlvula artica

Vlvula mitral

Vlvula tricspide

Anillo fibroso
Trigono fibroso der.
Anillo fibroso

Vlvula pulmonar

Septo membranoso

Arteria para el nodo A-V

valva ant.
valva der.
valva izq.

Ligamento del cono


Trigono fibroso izq.

parte auriculoventricular

valva anterior

valva media (septal)

valva posterior

parte interventricular

valva (coronaria) der.


valva (coronaria) izq.
valva (no coronaria)
posterior
valva anterior
(artica)

valva posterior

Septo membranoso

Vlvula tricspide

Anillo fibroso
Trigono fibroso der.

Arteria para el nodo A-V


b
Anillo fibroso
Fig. 10.7 Posicin de las vlvulas del corazn habiendo extirpado las aurculas: a, el corazn en distoles, visto desde la base; b, el corazn en sstole, vistodesde la base.

sea muy eficiente y obligue tambin al corazn a rotar


hacia la derecha, apoyando ms firmemente su vrtice
contra la pared torcica; esto, junto con el aumento de
tensin de la masa ventricular, provoca el latido de la
punta.
Al final de la sstole ventricular la presin cae a cero.
A continuacin y despus de un pequeo intervalo de
latencia (el denominado protodistole), las vlvulas
semilunares de la aorta y de la arteria pulmonar se cierran. Un pequeo intervalo de tiempo separa esta fase de
la apertura subsecuente de las vlvulas auriculoventriculares y se denomina perodo de relajacin isomtrica.
El lleno ventricular se inicia despus de este perodo, o
sea, siguiendo a la apertura de las vlvulas auriculoventriculares.
El tabique interventricular tiene un importante papel
en la dinmica de este movimiento y una gran parte de la
contraccin ventricular derecha es probablemente debida a esta estructura.
El lleno de los ventrculos tiene los caracteres siguientes:
a) Una fase inicial de lleno rpido (distole temprana),
que est provocada por la diferencia de presin existente entre una aurcula distendida y llena, y un
ventrculo vaco.

Los estudios tendentes a demostrar la existencia de


una distole ventricular activa en esta fase, no han
sido concluyentes. En esta fase todo el reservorio
ventricular experimenta una cada tensional debida al
paso acelerado de la corriente sangunea a travs de la
apertura de las vlvulas auriculoventriculares.
b) Una fase de lleno lento (distole). El lleno gradual de
los ventrculos disminuye el flujo sanguneo y se produce un aumento gradual de la presin en el reservorio
venoauricular.
c) Una fase final de lleno rpido (presstole) producida
por la contraccin auricular que complementa el lleno
ventricular. Las venas y las aurculas muestran un aumento sbito de presin y tan pronto como la contraccin auricular se completa, los ventrculos comienzan
a contraerse a causa de que el estmulo ha alcanzado
ya al msculo miocrdico a este nivel.
Los siguientes intervalos de tiempo en segundos, pueden considerarse tpicos de un corazn con una velocidad de 68 latidos por minuto:
Sstole ventricular
Tensin ................................................. 0,06
Expulsin mxima ................................... 0,12
Expulsin mnima .................................... 0,16
Suma total ............................................. 0,34
115

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Distole ventricular
Protodistole ...................................... 0,04
Relajacin isomtrica ......................... 0,07
Lleno rpido ....................................... 0,10
Lleno lento .......................................... 0,20
Dinmica auricular
Intervalo dinmico .............................. 0,05
Contraccin auricular ......................... 0,06
Suma total ......................................... 0,52
Resumiendo, podemos sealar que la revolucin
cardiaca consta de los perodos o fases sucesivas que a
continuacin describiremos.
Sstole ventricular:
1. Contraccin isomtrica. Corresponde a la contraccin
sin acortamiento de las fibras musculares del
ventrculo, comenzando en el instante en que se cierran las vlvulas auriculoventriculares (tricspide y
mitral). Durante esta fase el ventrculo forma una cavidad totalmente cerrada; las vlvulas auriculoventriculares se hallan ya cerradas y las sigmoideas
(pulmonares y articas) todava no se han abierto. La
contraccin isomtrica termina cuando la presin
intraventricular, que se ha elevado muy rpidamente
en su interior, alcanza la presin pulmonar y artica
provocando la apertura de las sigmoideas.
2. Expulsin ventricular. Es rpida al principio y luego lenta. Comienza con la apertura de las sigmoideas. Durante esta fase los ventrculos se contraen y expulsan la
sangre hacia la arteria pulmonar y la aorta. Al hallarse
las sigmoideas abiertas, los ventrculos con su arteria
correspondiente constituyen una cavidad comn cuya
presin interior es la misma. Esta fase termina en el momento en que la presin ventricular desciende lo suficiente para que se cierren las sigmoideas.
Distole ventricular:
1. Relajacin isomtrica. Comienza con el cierre de las
sigmoideas. Durante esta fase los ventrculos vuelven
a constituir cavidades cerradas al hallarse todava
ocluidas las vlvulas auriculoventriculares. La presin
intraventricular desciende rpidamente. Esta fase termina cuando la presin del interior de las aurculas
sobrepasa a la de los ventrculos y provoca la apertura
de las vlvulas auriculoventriculares.
2. Replecin o lleno ventricular. Comienza con la apertura de las vlvulas auriculoventriculares. Puede subdividirse en tres partes:
a) Replecin o lleno ventricular rpido: ocurre en el
momento en que se abren las vlvulas auriculoventriculares y se corresponde con la irrupcin
brusca de la sangre auricular a los ventrculos.
116

b) Distasis: corresponde a una replecin o lleno


ventricular cada vez ms lenta.
c) Perodo telediastlico: caracterizado por la contraccin auricular que completa la replecin o lleno de
los ventrculos y que se manifiesta en el ECG por la
aparicin de la onda P. Durante este perodo el
ventrculo se mantiene en distole. El final de la
distole ventricular ocurre en el instante en que la
presin de dichas cavidades, al elevarse bruscamente, provoca el cierre del aparato valvular auriculoventricular.

RUIDOS CARDIACOS
La auscultacin del corazn normal revela dos ruidos,
ocasionalmente tres. La traduccin de los ruidos cardiacos
por medio del fonocardiograma puede revelar un cuarto
y hasta un quinto ruidos (fig. 10.8).
El primer ruido tiene lugar al principio de la sstole
ventricular y corresponde al perodo de tensin y al inicio del perodo de expulsin.
El segundo ruido es mucho ms corto, se inicia al final
de la sstole y corresponde al perodo de relajacin
isomtrica; se ha sugerido el nombre de ruidos sistlicos
para estos dos ruidos constantes del corazn.
Los otros dos ruidos que pueden captarse con menos
frecuencia se producen durante la distole. El nombre de
ruidos diastlicos ha sido sugerido para ellos.

Ruidos sistlicos
Primer ruido. Iniciacin de la sstole ventricular, cierre
de las vlvulas auriculoventriculares y apertura de las
vlvulas semilunares.
Segundo ruido. Final de la sstole ventricular, cierre de
las vlvulas semilunares y apertura de las vlvulas
auriculoventriculares.
Ruidos diastlicos
Tercer ruido. Lleno rpido de los ventrculos.
Cuarto ruido. Lleno activo y rpido de los ventrculos,
debido a la contraccin auricular.
Recordemos que en el origen de los ruidos cardiacos
participan el continente y el contenido, por ser solidarios
sus componentes.
Complejo correspondiente al primer ruido
Se ha comprobado que los dos principales componentes del primer ruido coinciden con las ondas ventriculares
(QRS) del electrocardiograma y con el trazado correspondiente a la presin intraventricular; todos esos elementos manifiestan dos hechos de carcter valvular: el
cierre de las vlvulas auriculoventriculares y la apertura
de las vlvulas semilunares.

10 1

tum
1er. ruido

10 1

Pausa larga

ta
2do. ruido

Pausa corta

tum
1er. ruido

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Pausa larga

ta
2do. ruido

Pausa corta

tum
1er. ruido

Pausa larga

Pausa corta

CAPTULO 10

ta
2do. ruido

10

Fig. 10.8 Ruidos cardiacos.

Tambin se ha demostrado que la vibracin muscular


del corazn vaco es muy leve y difcilmente apreciable al
odo; a pesar de ello el primer ruido es el resultante de
estos factores: musculares y valvulares. Los cambios sbitos en la tensin muscular activan primero las vlvulas
auriculoventriculares y despus las vlvulas semilunares.
Esta rpida sucesin de hechos causa una doble vibracin
del msculo cardiaco que es trasmitida a la pared torcica.
En otras palabras, el primer ruido audible es la expresin
de los movimientos distintos del corazn, que se reflejan
durante la primera parte del choque de la punta.

Complejo correspondiente al segundo ruido


Es causado mayormente por el cierre de las vlvulas
semilunares y la trasmisin de vibraciones al corazn y a
la pared torcica; adems, dichas vibraciones de origen
vascular, as como la apertura de las vlvulas auriculoventriculares, contribuyen a su formacin en determinados casos.
Complejo correspondiente al tercer ruido
El tercer ruido se origina en la pared ventricular, como
resultado de la vibracin causada por el paso de la sangre en el momento del lleno rpido pasivo del ventrculo.
El tercer ruido se ha atribuido a las vibraciones
valvulares, teora que en el momento actual solo tiene
inters histrico, o al impacto apical sobre la pared
torcica; ello, como es natural, puede ser solamente un
factor concurrente.
Se han descrito tambin un cuarto y un quinto ruidos,
pero en la clnica carecen de verdadera importancia.
VOLUMEN RESIDUAL Y GASTO CARDIACO
Las grandes venas torcicas y abdominales representan, junto con la aurcula derecha, un reservorio venoso
que contiene una gran cantidad de sangre a baja presin.
La cantidad de sangre impulsada hacia la aorta en cada
contraccin ventricular, se denomina volumen de contraccin o descarga sistlica, y vara entre 70 y 80 mL de
sangre. Una cantidad similar se extrae del reservorio venoso sistmico con solamente 3-5 mm de variacin en la
presin de la aurcula derecha.
El volumen medio del ventrculo derecho es probablemente alrededor de 50 mL de sangre al final de la sstole,
y alrededor de 130 mL al final de la distole; esto significa que en la mayora de los casos unos 50 mL de sangre

residual se mantienen dentro del ventrculo derecho en


condiciones normales.
Las venas pulmonares y la aurcula izquierda representan un reservorio pulmonar venoso que est integrado
por la sangre que contienen los pulmones. Este reservorio
es mucho menos distensible que el sistmico, y por lo
tanto, sus cambios de presin son ms amplios.
El ventrculo izquierdo contiene aproximadamente
50 mL de sangre al final de la sstole, y aproximadamente 130 mL al final de la distole; esto significa que unos
50 mL de sangre residual se mantienen dentro del
ventrculo al final de la sstole. La sangre residual en el
corazn al final de la sstole es aproximadamente
260 mL; 100 mL parecen corresponder a los ventrculos,
y el resto a las aurculas.
La multiplicacin de las descargas sistlicas por la frecuencia cardiaca por minuto, da el gasto cardiaco o volumen minuto.
Es aparente que el corazn puede aumentar su gasto
en una de las tres formas siguientes:
a) Por aumento de la descarga sistlica, manteniendo una
velocidad constante o una frecuencia constante.
b) Por aceleracin de la frecuencia por minuto, manteniendo una descarga sistlica constante.
c) Por cambios reflejos de la contraccin ventricular, que
son independientes de los cambios de la aurcula derecha. Esto es posible por la existencia de sangre residual dentro del corazn y por el reservorio pulmonar,
y est frecuentemente relacionado con los efectos de
la epinefrina.
El gasto cardiaco o volumen minuto es una determinacin fundamental en nuestros conocimientos actuales
de hemodinmica, est basado en estas dos frmulas:
GC = VS FC

[1

[1]]

Donde:
GC gasto cardiaco;
VS volumen sistlico;
FC frecuencia cardiaca.
TA = GC RP
Donde:
TAtensin arterial;
RPresistencia perifrica.
117

[2]

[2]

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Despejando la frmula [1] podemos saber hasta el volumen sistlico del ventrculo izquierdo, y con la frmula [2] podemos encontrar hasta el valor de la resistencia
perifrica en un paciente dado.
Por todo lo anterior, la bsqueda clnica de los valores
del gasto cardiaco gua las investigaciones hemodinmicas
ms actualizadas.
Aos atrs, los valores de la presin venosa central
(PVC) se consideraron bsicos para decidir la conducta teraputica frente a un paciente en shock o en insuficiencia cardiaca. El catter de Swan-Gang ha permitido medir las presiones pulmonares en cua y se han
desarrollado tres mtodos para la obtencin directa del
gasto cardiaco en un momento dado, o sea, el valor de
la eficacia del corazn como bomba:
1. Mtodo directo de Fick. Basado en el clculo de que
de cada 100 mL de sangre que atraviesan los pulmones, captan 4 mL de oxgeno.
Este mtodo se utiliza en centros muy especializados; resulta arduamente laborioso y no siempre
exacto.
2. Mtodo de dilucin del indicador. Mide el gasto
cardiaco mediante un colorante que se combina con
las protenas del plasma y, por tanto, no pasa de la
sangre a los tejidos. Una dosis del colorante se inyecta
en una vena perifrica, y segundos despus, se detecta
y mide la concentracin del mismo en una arteria
perifrica. La cuantificacin es laboriosa, no obstante
es muy usada en Farmacologa Experimental mediante el empleo de un equipo electrnico que determina
la concentracin del colorante, por ejemplo, en la oreja del conejo.
3. Mtodo isotpico. Es un mtodo muy exacto. Se inyecta una dosis de istopo radiactivo en una vena y
se cuantifica despus en una arteria; estos valores se
llevan a una calculadora que, mediante frmula, determina en pocos segundos el gasto cardiaco. Todava este mtodo carece de la sencillez que hara perfecto su empleo en la cabecera del paciente grave. El
promedio del gasto cardiaco en el hombre, bajo condiciones basales, es de 3,2 L/ m2 de superficie corporal en un minuto. Esta cifra ser ms exacta si la relacionamos al peso corporal; aproximadamente es de
76 mL/kg de peso. Un individuo de tipo medio tiene
un gasto cardiaco de 5,6 L/ min, con una frecuencia
aproximada de 66 pulsaciones por minuto, y una descarga sistlica de 84 mL.
El gasto cardiaco se reduce cuando el sujeto est de
pie; se incrementa por la ingestin de lquidos y alimentos. El ejercicio fsico aumenta tambin la velocidad del
pulso y la descarga sistlica, siendo esto posible por el
gran aumento del retorno venoso.
118

VOLUMEN SANGUNEO. TIEMPO DE CIRCULACIN


El volumen sanguneo de los mamferos puede determinarse, de manera aproximada, sobre la base de un porcentaje del peso del cuerpo. En individuos sanos, el volumen plasmtico constituye un 5 % del peso corporal
cuando el hematcrito da un valor para la sangre venosa
entre 40 y 50 %.
El tiempo de circulacin puede medirse desde una vena
perifrica a una arteria perifrica, o desde una vena al
pulmn, o de este ltimo a una arteria.
El promedio de tiempo de brazo a lengua es de 14 s,
el de brazo a pulmn es de 7 s y el de pulmn a mejilla,
de 6 s.
El flujo sanguneo se ha determinado en varios rganos
con el siguiente resultado: riones, 1,3 L/min; cerebro,
0,8 L/min; extremidades, 1,8 L/min; hgado, 1,3-1,5 L/min.
RITMO CARDIACO
La velocidad del corazn vara con su tamao y peso.
Esta ley general es verdadera no solamente en los seres
humanos a diferentes edades y tamaos sino tambin en
los animales de distintas especies.
La velocidad cardiaca disminuye regularmente con el
aumento de peso del corazn, siguiendo el crecimiento
del rgano desde nio hasta la madurez. La duracin de
la sstole ventricular y la del intervalo P-R aumentan al
mismo tiempo.
El promedio del pulso del individuo sano est dentro
de 61 y 64 pulsaciones por minuto, si se toma en condiciones basales.
El promedio puede variar entre 50-100 con una velocidad baja para individuos entrenados, o con una elevacin para aquellos con una excitabilidad disminuida del
nervio vago y un aumento del gasto metablico. Las
mujeres tienen 7 u 8 pulsaciones por minuto ms que los
hombres.
PRESIN EN LAS CAVIDADES DEL CORAZN
La presin en la aurcula derecha es mayor que la presin intratorcica, pero muy cercana a la presin atmosfrica. Se ha encontrado que en un individuo en decbito
y en reposo, la presin de la aurcula derecha vara entre
0 y ms de 8 mm Hg. La presin de la aurcula izquierda
es ligeramente mayor. El ventrculo derecho tiene una
presin sistlica de ms de 20 a ms de 25 mm Hg. El
ventrculo izquierdo la tiene de 110-150 mm Hg. En ambos ventrculos la presin diastlica es de 0 mm Hg, o
cuando ms alcanza 5 mm Hg.
La inspiracin profunda afecta marcadamente la presin de la cavidad cardiaca derecha. La presin de la
aurcula derecha puede caer a menos de 0 mm Hg, mientras que la presin ventricular derecha vara entre ms
de 20 y menos de 6 mm Hg. Por el contrario la tos pro-

CAPTULO 10

duce un aumento de la presin auricular derecha, hasta


60 mm Hg y de la presin ventricular derecha hasta ms
de 80 mm Hg.
La debilidad y delgadez de las paredes de la aurcula
derecha y su distensibilidad, permiten que el volumen de
lleno de esta cavidad sea aproximadamente dos veces
mayor que el de la aurcula izquierda.
Debido a que la contraccin ventricular dura una pequea fraccin del ciclo total (aproximadamente una dcima parte de un segundo), la aurcula se mantiene dilatada durante la mayora de la distole ventricular y durante
la sstole ventricular, actuando como un reservorio para
la sangre que llega al corazn. La traccin provocada por
el msculo ventricular sobre la unin auriculoventricular,
dilata la aurcula y produce una especie de succin sobre
las venas durante la sstole ventricular.
El apndice auricular parece tener una funcin
propulsiva muy ligera, y sirve como espacio complementario que llena los nichos de la base del corazn durante
la sstole ventricular.
En condiciones distintas a las normales, como en el
caso de un ritmo acelerado, las distoles se acortan extraordinariamente. En tales casos la contraccin auricular incluye casi toda la distole y adquiere una mayor
importancia.

CONTROL NERVIOSO Y QUMICO DE LA ACTIVIDAD


CARDIACA
Las fibras nerviosas eferentes que llegan al corazn
dependen del nervio vago y de los ganglios simpticos.
Las fibras vagales terminan en un ganglio que se sita en
la pared de la aurcula. Desde aqu las fibras posganglionares llevan los impulsos hacia el ndulo sinoauricular
y al ndulo auriculoventricular, al msculo auricular y al
haz de His. El vago derecho emite gran nmero de fibras
al ndulo sinoauricular; el vago izquierdo, al ndulo
auriculoventricular.
Las fibras preganglionares del sistema simptico salen de la seccin torcica de la mdula espinal y terminan en tres ganglios cervicales, y en los primeros cinco
ganglios dorsales, sin embargo, solamente fibras posganglionares emergen de los ganglios D2 hasta D5. Estos
provocan efectos aceleradores sobre el corazn.
Como la fibra simptica solo alcanza al miocardio auricular, la funcin ventricular no se modifica por el simptico,
sino solamente a travs del sistema de conduccin.
El nervio vago tiene una accin predominante y persistente sobre el corazn, como se demuestra por la aceleracin del latido cardiaco que sigue a la eliminacin de
todas las fibras nerviosas autonmicas. Disminuye el ritmo cardiaco por accin sobre el marcapaso del corazn,
produciendo una depresin del automatismo. Debilita la
contraccin auricular, deprime la contractilidad y acorta

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

el perodo refractario de la aurcula, aumentando la excitabilidad. La amplitud y la duracin de la corriente de


accin obtenida del msculo auricular, se reduce aceleradamente por la estimulacin del vago.
El nervio vago disminuye la velocidad de trasmisin de
los impulsos a travs del sistema de conduccin, deprimiendo la conductibilidad. Los ventrculos se afectan indirectamente por el aumento de la extensin de la distole, lo que
incrementa la fase de lleno y da lugar a un intervalo mayor,
durante el cual pueden ocurrir contracciones prematuras.
No obstante hay alguna evidencia de que el vago ejerce una
influencia directa sobre los ventrculos.
La respuesta a la estimulacin vagal vara con el ritmo
existente en la aurcula; si el ritmo es rpido, normal o
lento, el vago lo hace ms lento todava. Por el contrario,
si la aurcula se contrae muy rpidamente, 400 o ms latidos por segundo, la estimulacin vagal incrementa la
velocidad de descarga y causa fibrilacin auricular.
E1 corazn normal puede detenerse temporalmente por
exceso de estimulacin vagal. Sin embargo, este paro no
es permanente, dado que las contracciones automticas
ventriculares comienzan rpidamente a producirse.
La estimulacin del vago derecho puede causar detencin temporal de todo el corazn por accin sobre el
marcapaso (paro cardiaco). La estimulacin del vago izquierdo puede causar paro temporal de los ventrculos
por bloqueo de los estmulos en el sistema de conduccin (accin sobre el ndulo auriculoventricular, y sobre
el haz de His).
La accin de los aceleradores (fibras simpticas) es
menos marcada. La estimulacin de estos nervios causa aumento en la frecuencia cardiaca (estimulacin del
automatismo) y un aumento de la fuerza de contraccin de ambas aurculas y ventrculos (estimulacin
de la contractilidad). La eficiencia del msculo cardiaco aumenta probablemente a travs de una disminucin del pH.
Tanto la accin del nervio vago cardiaco como la del
nervio simptico se producen por la liberacin de sustancias qumicas.
Est universalmente aceptado, que todos los nervios
autonmicos y esquelticos actan por la liberacin de
sustancias qumicas.
El vago cardiaco acta por la liberacin de acetilcolina,
el simptico por una sustancia similar a la epinefrina o
adrenalina. La acetilcolina, que acta modificando la conducta elctrica de la membrana celular es rpidamente
inactivada por una colinesterasa presente en la sangre, y
por lo tanto, su accin se limita al sitio de produccin.
Por el contrario, la simpatina se difunde a travs de la
corriente sangunea y es llevada a todas partes del organismo, donde provoca efectos prolongados que se suman
a los de la epinefrina.
119

11

EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO.


REGIN PRECORDIAL

Orientaciones generales
En este captulo entraremos a considerar la exploracin o examen del
corazn, aclarando que cuando nos referimos a la exploracin del corazn, siempre incluimos la de los grandes vasos que salen o llegan a l; es
decir, de la aorta y de la arteria pulmonar vasos arteriales que salen del
ventrculo izquierdo y del derecho, respectivamente y de las venas cavas y pulmonares que llegan a la aurcula derecha e izquierda, respectivamente. Como el corazn y estos grandes vasos se encuentran contenidos en el interior del trax, ocupando la porcin denominada mediastino,
y dentro de l la porcin anteroinferior del mismo, la exploracin fsica
del corazn y de los grandes vasos comprender esencialmente la
regin anterior del trax, que por encontrarse situada delante de estos
recibe el nombre de regin precordial.
Los grandes vasos que nacen del corazn, por sus ramificaciones o
por el curso de su trayecto como, por ejemplo, la aorta contraen
relaciones con regiones prximas a la regin precordial, como son la
regin del cuello y la regin epigstrica, sobre todo; es por eso que la
exploracin comprender no solo la regin precordial, sino tambin
estas regiones.

Condiciones ambientales
El examen debe tener lugar en un cuarto silencioso, para auscultar
mejor los sonidos del corazn, y debe obtenerse la privacidad y el confort necesarios para no cometer iatrogenia y cumplir los principios de la
tica mdica.
Es necesario una iluminacin adecuada, detrs del observador. La
iluminacin tangencial proveniente de un lado, como la de una lmpara de cuello de ganso, es efectiva para provocar sombras en la pared
anterior del trax y, por tanto, hacer ms visibles los latidos en el
pecho.
Exposicin
Debemos dejar descubierta la regin que vamos a explorar, preferentemente desde el ombligo hacia arriba. Si se trata de una mujer, el pecho
debe descubrirse parcialmente, excepto durante la inspeccin, cuando
debe observarse toda el rea. No es recomendable or los ruidos cardiacos
a travs de las ropas.
120

CAPTULO 11

Posiciones
El explorador debe colocarse a la derecha del examinado, ya que estar as en una posicin ms favorable
para realizar los mtodos bsicos de exploracin, principalmente la palpacin.
El examen se debe realizar con la persona acostada en
la camilla o en la cama, lo que le permitir cambiar de
posicin, fundamentalmente al decbito lateral izquierdo y a la posicin sentada e inclinada hacia delante. Un
examen completo de la regin precordial debe incluir al
menos estas tres posiciones.
El examinado debe adoptar una posicin cmoda, acostado o mejor reclinado. La posicin supina, elevando el
torso superior a un ngulo de 30o, con la cabeza apoyada
sobre una almohada, los msculos relajados y con sus brazos descansando cmodamente a los lados, ser adecuada
para la mayor parte del examen, por lo que este debe comenzarse con la persona en dicha posicin.
El cambio de posicin de la persona durante el examen
se realiza para acercar ms las estructuras cardiacas subyacentes a la pared torcica. La posicin en decbito lateral izquierdo permitir a la punta acercarse ms a la pared
torcica y es la mejor para detectar los soplos de la vlvula mitral. La posicin sentada hacia delante acercar ms
la base del corazn a la pared torcica y es la ms efectiva
para evaluar los thrills o frmitos y los soplos.
reas o focos precordiales
Como el corazn y los grandes vasos no son visibles
se usa un sistema de reas o focos precordiales (fig. 11.1),
para guiar la exploracin y precisar la localizacin al
describir cada sonido o pulsacin, detectados durante el
examen.
Los sonidos cardiacos se crean por los movimientos
valvulares y por el flujo sanguneo en el corazn. Se deFig. 11.1 reas y focos precordiales.
rea esternoclavicular

rea artica

rea pulmonar

Segundo foco artico


2
3

rea ventricular der.

4
5
6
7
8
Lnea
mediosternal

rea tricuspdea
rea mitral o apical
rea epigstrica

Lnea medioclavicular

EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL

tectan en la pared torcica, pero el foco donde usted siente


u oye un sonido puede no ser el lugar donde este se origina. Esto se debe a que el flujo sanguneo trasmite el sonido ms all del punto de su origen. Los ruidos cardiacos
originados en las vlvulas se detectan en la direccin del
flujo sanguneo en una de las siguientes cuatro reas o
focos principales en la pared:
Foco artico. Localizado en el segundo espacio intercostal derecho, exactamente al lado del borde derecho
del esternn. Representa la direccin del flujo sanguneo desde la vlvula artica y la direccin de trasmisin del sonido que sigue al cierre de dicha vlvula.
Los hallazgos relacionados con la vlvula artica pueden orse, aunque no es lo nico que se oye, en este
punto.
Foco pulmonar. Localizado exactamente al lado del borde izquierdo del esternn, en el segundo espacio
intercostal izquierdo, representa la vlvula pulmonar, que
est situada ligeramente ms abajo que el segundo espacio intercostal. Este lmite se correlaciona con el tracto
de salida de flujo de la vlvula pulmonar.
Foco tricuspdeo. Localizado en un rea de aproximadamente 3-4 cm, a la izquierda del esternn en su parte inferior, a la altura de la quinta articulacin condrocostal
izquierda, representa la vlvula tricuspdea, que realmente
est ms arriba y a la derecha del esternn. El foco
tricuspdeo representa el tractus de salida de flujo de la
vlvula tricuspdea y la direccin de trasmisin del sonido que sigue al cierre de la vlvula.
Foco mitral o apical. Situado en el quinto espacio
intercostal izquierdo, en la lnea medioclavicular, representa una vlvula y una cmara cardiaca. La sangre fluye
de la vlvula mitral, que est ms arriba y a la derecha
del foco mitral o apical. La punta del ventrculo izquierdo tambin yace detrs de este foco, y puede palparse
una pulsacin, cuando el ventrculo se contrae.
Existen reas o focos adicionales que por su utilidad
tambin deben ser examinadas:
rea esternoclavicular. Descansa sobre el esternn y su
unin con ambas costillas, as como parte de los primeros espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas estructuras pueden servir de lneas de demarcacin para
evaluar el arco artico y la arteria pulmonar, que se localizan a la izquierda del primer espacio intercostal.
rea ventricular derecha. Sobre el ventrculo derecho que
enfrenta el trax anterior, se extiende desde el tercer espacio intercostal hasta el extremo distal del esternn. El
borde lateral derecho del rea se encuentra sobre la
aurcula derecha. El ventrculo izquierdo est sobre su
borde lateral izquierdo.
121

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Foco de Erb o segundo foco artico. En el tercer espacio


intercostal izquierdo se incluye en el rea ventricular derecha. Es considerado por la mayora como el quinto foco
principal de auscultacin precordial. Los sonidos de las
vlvulas artica y pulmonar, principalmente los soplos de
insuficiencia artica, pueden trasmitirse a este punto.
rea ectpica o mesocardio. Representa la lnea de demarcacin donde las pulsaciones precordiales anormales
pueden palparse en personas con trastornos de la pared
ventricular izquierda, secundarios a angina o enfermedad miocrdica difusa. Habitualmente tales pulsaciones
pueden detectarse en el precordio medio izquierdo, justo
encima de la punta ventricular izquierda. Sin embargo,
esta localizacin vara entre las personas.
rea epigstrica. Representa la misma regin anatmica
tanto para el examen abdominal como cardiaco. Las pulsaciones articas y del ventrculo derecho pueden detectarse en esta rea.

Inspeccin dinmica
Permite apreciar el latido de la punta o latido
apexiano, trminos impropios segn algunos autores,
pues no corresponden a conceptos precisos anatmicos
ni clnicos, por lo cual es preferible referirse al choque de
la punta. Inspeccione adems, la existencia de otros latidos ajenos al choque de la punta.

Choque de la punta
William Harvey (1628) en su obra, La circulacin de la
sangre, se ocup del choque de la punta y destruy muchas de las ideas errneas que existan sobre su origen.
Concepto
Se denomina choque de la punta al levantamiento que
experimenta la regin apexiana, por el empuje de la punta del ventrculo izquierdo hacia delante, durante el comienzo de la sstole cardiaca, por lo que tambin se denomina punto de mximo impulso (PMI).
Mecanismo de produccin o semiognesis

EXPLORACIN CLNICA
La exploracin se har por los cuatro procedimientos clsicos que ya conocemos: la inspeccin, la palpacin, la
percusin y la auscultacin.
La inspeccin y la palpacin habitualmente preceden
a la percusin y a la auscultacin. Sin embargo, algunas
veces puede ser til realizar de manera simultnea inspeccin-palpacin, inspeccin-auscultacin o palpacinauscultacin, especialmente cuando se observan hallazgos anormales. Por ejemplo, si se detecta una pulsacin
anormal en el cuello, por inspeccin y/o palpacin, es
til auscultar mientras se palpa el pulso o se inspeccionan las venas del cuello, para saber dnde cae la pulsacin dentro del ciclo cardiaco.
Es importante observar si los hallazgos del examen
ocurren durante la sstole o la distole temprana, media o
tarda, as como si ocurre intermitentemente o de forma
continua. Tambin describa si existe alguna variacin de
los hallazgos con los momentos respiratorios.

INSPECCIN
Observe desde el lado derecho, aunque la inspeccin
puede realizarse lo mismo de un lado que de otro. Una
visin desde los pies de la cama puede ser til. Por medio
de ella observe todos los fenmenos visibles: coloracin
de la piel, arquitectura de la regin y configuracin externa, mediante la inspeccin esttica, y los latidos, mediante la inspeccin dinmica, ya sean latidos positivos
en el sentido de levantamiento, o negativos en el sentido
de depresin, tanto de la regin precordial como de las
regiones epigstrica y cervical.
122

El choque de la punta es un fenmeno complejo generado por la contraccin de las cavidades del corazn, y
dura solo una parte del perodo contrctil. En su produccin intervienen los mecanismos siguientes:
1. La sstole auricular origina una pequea elevacin al
completar bruscamente el lleno de los ventrculos, la
cual antecede a la elevacin que producen estas cavidades al contraerse.
2. La contraccin ventricular aumenta considerablemente la consistencia del rgano, lo que permite empujar
la pared torcica.
3. El corazn rota alrededor de su eje longitudinal y, en
virtud de ello, el pex se desplaza hacia delante y adentro, ponindose en contacto con la pared precordial.
Esta rotacin parece ser pequea, segn revelan los
exmenes imagenolgicos recientes.
4. Al contraerse, el corazn cambia su forma, se hace ms
esfrico, con lo que aumenta su dimetro anteroposterior.
5. Ocurre, adems, una disminucin del tamao del corazn, al vaciarse bruscamente sus ventrculos durante el perodo expulsivo.
6. Se produce tambin un vaco en la vecindad del corazn, por la disminucin de su volumen, con cambio de
forma, y por la salida de sangre fuera de la cavidad
torcica; este vaco tiende a ser compensado rpidamente gracias a la expansin de las lengetas pulmonares y a la entrada de sangre dentro del trax.
7. Finalmente, hay un movimiento de retroceso del corazn hacia delante, abajo y a la izquierda, a causa de la
eyeccin brusca de la sangre en las grandes arterias.

CAPTULO 11

Resumiendo, se acepta que el cambio de consistencia


y forma de los ventrculos, as como el movimiento de
retroceso del corazn, parecen ser los elementos ms importantes en la gnesis del choque de la punta en condiciones normales y patolgicas.
Caracteres clnicos o semiografa
La inspeccin del choque de la punta permite fijar su
situacin o localizacin, forma, intensidad, extensin,
frecuencia y ritmo.
Situacin
El punto ms externo e inferior en donde se observa el
latido debe corresponder a la punta del corazn.
Normalmente en el adulto, el choque de la punta se
encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (cuarto en el nio, sexto en el anciano) sobre la lnea
medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco ms adentro, limitndose a cubrir una extensin reducida, que abarca aproximadamente la yema de un dedo, y que no debe
ser mayor de 2-3 cm de dimetro.
El choque de la punta puede no ser visible en todas las
personas. Es ms fcilmente visible en los individuos
delgados que en los gruesos, porque el desarrollo exagerado del panculo adiposo o de los msculos pectorales
dificulta su observacin, a tal grado, que puede faltar en
tales condiciones. Se puede observar mejor en los hombres que en las mujeres, ya que las mamas femeninas
dificultan su apreciacin, sobre todo en aquellas que poseen mamas exuberantes. Sin embargo, siempre trate de
observar el latido de la punta en las mujeres, pidindole a
la persona que levante su mama izquierda o realizndolo
usted gentilmente con el dedo pulgar de su mano izquierda, mientras observa de forma tangencial el surco
submamario, que debe corresponder al cuarto-quinto espacio intercostal izquierdo, en busca del latido apical.
La situacin del choque de la punta sufre variaciones
en estado fisiolgico, de acuerdo con la constitucin, presin abdominal y posicin del sujeto. En los pcnicos, en
los obesos y en las embarazadas, durante los ltimos estadios del embarazo, el latido de la punta asciende y puede observarse por encima del quinto espacio intercostal y
algo hacia fuera, porque el diafragma se desplaza hacia
arriba; mientras que en los longilneos y en los delgados,
se sita ms abajo y adentro. En decbito lateral izquierdo (posicin de Pachn), la punta se desva de 2-5 cm
hacia la regin axilar; el decbito lateral derecho la desplaza menos hacia este lado.
Las alteraciones fisiolgicas del choque de la punta se
observan mejor con el individuo sentado.
Otras veces, por lo general en situaciones patolgicas,
en lugar de un levantamiento ocurre una depresin de la
regin apical.

EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL

Forma, intensidad y extensin


La intensidad del choque de la punta depende, por una
parte, del grosor de la pared, y por otra del tamao del
corazn y de la fuerza de su contraccin.
Frecuencia y ritmo
Es mucho ms fcil, y ms seguro, determinar la frecuencia cardiaca y el ritmo, por la auscultacin, que por
inspeccin del choque de la punta. No obstante, observar
la frecuencia del choque de la punta y si este es rtmico o
no, ya es un adelanto para precisar estos aspectos con
mayor o menor profundidad, durante la auscultacin.

Otros latidos ajenos al choque de la punta


Si encuentra otro latido ajeno al choque de la punta,
describa tambin su localizacin o situacin y su forma,
intensidad y extensin.
Hay otros latidos ajenos al choque de la punta que pueden ser tambin positivos o negativos. En condiciones
normales, puede observarse el latido epigstrico; en los
individuos delgados, despus de la sstole ventricular se
produce la proyeccin hacia delante de la regin
epigstrica, originando el latido. En los sujetos sanos, el
eretismo cardiaco por esfuerzo fsico, emocin, etc., favorece su aparicin.
Otras veces, el latido epigstrico consiste en una retraccin sistlica de esa regin, latido negativo, motivada por la trasmisin del latido cardiaco, lo que puede suceder en el terreno fisiolgico; sin embargo, tal hallazgo
puede ser anormal y debe evaluarse posteriormente, porque se presenta ms a menudo, cuando el ventrculo derecho se hipertrofia.
Para descubrir estos latidos se requiere casi siempre
recurrir a la inspeccin tangencial, pero en la prctica su
presencia se complementa y precisa utilizando simultneamente la palpacin.
Como los latidos ajenos al choque de la punta son habitualmente anormales, su estudio se tratar con ms detalles en la Seccin II.

PALPACIN
Tcnica de exploracin
Con la persona en supino, palpe toda el rea precordial
con la palma de la mano. La mano que palpa (cuya temperatura ha de ser moderada), se aplicar en forma plana
abarcando primero el mesocardio y la punta; despus la
regin xifoidea y sus cercanas, y por ltimo la base, a
ambos lados del esternn, colocando la mano transversalmente y palpando el segmento superior del esternn y las partes adyacentes a los dos lados del trax.
Para precisar determinados fenmenos palpatorios
y sobre todo para localizar su extensin, se recurre des123

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

pus a la palpacin limitada con las yemas de los dedos.


La palma de la mano es ms sensible a la vibracin.
La punta de los dedos es ms sensible a las pulsaciones,
como el choque de la punta.
Mientras palpa, usted puede colocar el estetscopo ligeramente, para situar los hallazgos en el tiempo con el
ciclo cardiaco.
La palpacin debe realizarse en distintas posiciones:
en decbito supino; con el individuo sentado; en decbito lateral izquierdo, para percibir mejor los fenmenos
apexianos; sentado con ligera inclinacin hacia la izquierda, para la mejor percepcin de los basales, y, a veces, en
decbito ventral (fig. 11.2).
Debe descartarse la existencia de dolor en la regin
precordial a la palpacin con la punta de los dedos, que
generalmente es debido a causas osteomioarticulares o
neurolgicas, ms que a alteraciones cardiovasculares,
pero que siempre es patolgico.
Palpe la regin precordial en busca de los elementos
ms importantes que pueden ser obtenidos con la palpacin, y que describiremos a continuacin:

Choque de la punta

Movimientos pulstiles (choque de la punta y otros).


Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares).
Estremecimiento catario (frmito o thrill).
Ritmo de galope diastlico.
Roces pericrdicos palpables (frmito pericrdico).

Concepto

La palpacin de alguno de estos elementos debe describirse posteriormente en trminos de localizacin, amplitud, duracin y direccin del impulso.
Movimientos pulstiles. Normalmente solo puede palparse
el pulso apexiano o choque de la punta, sobre el foco mitral.
Fig. 11.2 Palpacin de pie del choque de la punta, con la punta de los dedos.

Variaciones fisiolgicas
En los nios y en los jvenes es frecuente percibir el
latido cardiaco en decbito supino; en tanto que en adultos de ms de 30 aos, lo comn es no encontrar ningn
latido palpable en decbito dorsal.
Dressler afirma que palparlo en esa posicin cuando
el sujeto tiene ms de 30 aos, debe hacer sospechar alguna alteracin cardiaca. En cambio, en decbito lateral
izquierdo, su comprobacin es constante, si se exceptan
los casos de dextrocardia.
Por lo tanto, cuando no se identifica el choque de la
punta en el hemitrax izquierdo, en decbito lateral izquierdo ni en decbito dorsal, precise buscarlo en el
hemitrax derecho, recurriendo incluso al decbito lateral derecho.
Como el resto de los movimientos pulstiles y de los
otros elementos que pueden obtenerse a la palpacin son
generalmente patolgicos, en esta Seccin solo daremos
los elementos ms generales de algunos de ellos

Estremecimiento catario (frmito o thrill)


Es una sensacin percibida por la mano que palpa, comparable a la sensacin que se obtiene al palpar a contrapelo el dorso de un gato que ronronea.
Se plantea que es producida por la sucesin regular de
una serie de finas vibraciones que provienen del corazn
y de los vasos y que se trasmiten a la pared torcica; algunas de estas vibraciones se trasmiten tambin a los
vasos del cuello.
En los corazones normales, particularmente en sujetos
con eretismo cardiaco (jvenes, simpaticotnicos, hipertiroideos, etc.) y pared torcica delgada, puede percibirse
una sensacin vibratoria parecida al thrill, durante la
sstole, a la que se denomina tremor cordis. El tremor
carece de significacin patolgica.
Mecanismo de produccin
El mecanismo de produccin es similar al que originan los soplos cardiacos. Cuando la corriente sangunea
pasa de una porcin estrecha a otra de mayor amplitud,
se forman torbellinos fluidos que al chocar contra las
paredes cardiacas o vasculares las hacen vibrar produciendo las sensaciones ya descritas. El thrill es, por tanto, la manifestacin tctil de un soplo.
Tcnica del examen y caracteres del thrill
Para investigar la presencia de thrill, es preferible palpar la regin precordial con toda la mano. Como se explic anteriormente, las vibraciones se identifican con
mayor facilidad si palpamos con la porcin palmar

124

CAPTULO 11

correspondiente a las articulaciones metacarpofalngicas,


que si exploramos con la punta de los dedos.
Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durante
la sstole, en plena distole, o abarcar los dos tiempos,
sin interrumpirse, recibiendo la denominacin de: thrill
sistlico, diastlico o continuo (sistodiastlico). Su localizacin es variable; pueden radicar en la punta, en la base,
en los vasos del cuello, en el mesocardio o, excepcionalmente, en la regin xifoidea.
El thrill apexiano suele percibirse mejor en decbito
lateral izquierdo, mientras que los basales se exteriorizan
ms fcilmente al ordenar al sujeto que se siente si est
acostado; si est sentado, pedirle que incline el tronco
hacia delante y a la izquierda.
En ocasiones, tratndose de thrills basales o xifoideos,
conviene mejor el decbito ventral. Por lo comn, es mejor
que la presin que ejerza la mano que palpa, sea ligera; aunque, otras veces, la sensacin se obtiene con ms facilidad
al presionar con mayor fuerza la regin que se explora.
Las alteraciones patolgicas de la palpacin del latido
de la punta, el semiodiagnstico del thrill de acuerdo con
su semiografa y el resto de los elementos palpables, que
siempre son anormales, se describirn en la Seccin de
Propedutica. La inspeccin y la palpacin combinadas en
la regin epigstrica y en la regin cervical se utilizan cuando se quiere profundizar en hallazgos anormales, por lo
que tambin sern descritas en dicha Seccin.

PERCUSIN
La percusin cardiaca es un mtodo muy subjetivo y
expuesto a error. Aunque tericamente parece que no debe
ofrecer dificultad tcnica alguna, pues las cualidades
percutorias del corazn (sonido mate) y del pulmn (sonido timpnico) son distintas, en realidad sucede de muy
diferente manera.
Adems del inconveniente que representa la curvatura
del trax, el desarrollo del panculo adiposo y de la musculatura, la resonancia mayor o menor de la caja torcica,
las mamas en la mujer, etc., hay que tener en cuenta que la
rotacin sistlica del corazn reduce su rea de proyeccin torcica en ms de 1 cm; sin analizar el criterio de los
que afirman que todo aquel que quiere disear el corazn
con la percusin pierde su tiempo... y se engaa a s mismo, creemos que este mtodo, a pesar de reconocer que
los datos obtenidos no corresponden fielmente a las dimensiones del rgano, merece estudiarse y explorarse.

EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL

denominadas respectivamente, zona de matidez absoluta


y zona de matidez relativa, por producir la primera un
sonido mate y la segunda un sonido intermedio con el de
la sonoridad pulmonar, que se identifica como submate.

Matidez relativa
El borde derecho de la zona de matidez relativa est
dado normalmente por la aurcula derecha (entre el tercero y el quinto espacios intercostales) y ms arriba por
la porcin inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo est formado por el ventrculo izquierdo hacia abajo y
el cono de la arteria pulmonar hacia arriba.
Tcnica de exploracin
La tcnica para delimitar dicha rea es la siguiente
(fig. 11.3):
a) Determine el borde superior de la matidez heptica,
comenzando a percutir desde la regin infraclavicular
hacia la base del trax.
b) Determine el borde derecho del rea cardiaca percutiendo en sentido transversal desde la lnea axilar anterior derecha hacia el esternn, a nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto.
c) Determine el borde izquierdo percutiendo en sentido
transversal y oblicuo desde la lnea axilar anterior izquierda hacia el esternn, y tambin en sentido vertical ascendente o descendente.
d) Oriente al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar con un lpiz dermogrfico cada lmite
hasta configurar dicha rea.

Matidez absoluta
El rea de matidez absoluta normal tiene la forma de
un tringulo cuyo vrtice est a la altura del cuarto carFig. 11.3 Percusin: matidez relativa.

Consideraciones generales
La cara anterior del corazn se halla parcialmente cubierta por las lengetas pulmonares, de manera que existen dos zonas: una que corresponde a la parte que est en
contacto directo con la pared torcica y otra que est separada de ella por tejido pulmonar. Estas zonas han sido
125

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

tambin para reconocer los estadios de claudicacin


miocrdica y las alteraciones del ritmo cardiaco. Constituye un mtodo de exploracin cuyas ventajas no pueden
ser igualadas por ningn otro.

Consideraciones generales
Sonido. Algunas de sus propiedades
Para poder desarrollar correctamente la auscultacin
cardiaca, es indispensable precisar previamente algunos
conceptos sobre la produccin, las caractersticas y las
trasmisiones de los sonidos, relacionados ms estrechamente con este tema.
El odo percibe el sonido cuando llegan a l vibraciones de determinadas frecuencia e intensidad. En todo fenmeno acstico se distinguen tres cualidades: tonalidad
o tono, timbre e intensidad.

Fig. 11.4 Percusin: matidez absoluta.

tlago costal y cuya base se confunde sin delimitacin


con la matidez heptica. El borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternn y el borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendindose
desde el vrtice hasta un poco por dentro del choque de
la punta (fig. 11.4). Esta rea de matidez absoluta es
producida por el ventrculo derecho en los sujetos normales.
Semiotecnia
La percusin se har con un golpe percutorio dbil,
marcndose solo los puntos donde el sonido es mate; la
tcnica que se debe seguir es:
a) Para percutir el borde derecho, se coloca el dedo
plesmetro en la direccin del eje longitudinal del trax en el lmite derecho, que determinamos en la
matidez relativa avanzando en sentido transversal hacia la izquierda hasta encontrar matidez absoluta. Esta
operacin se realiza a nivel del cuarto y quinto espacios.
b) Para determinar el borde izquierdo hacemos una operacin similar pero en sentido contrario, siempre partiendo en forma paralela del lmite izquierdo de la
matidez relativa.
c) Se corresponde con lo sealado en el inciso de la
matidez relativa.

AUSCULTACIN
La auscultacin es uno de los mtodos clnicos ms
valiosos para el examen del corazn, especialmente para
el diagnstico de las afecciones valvulares que pueden
ser reconocidas por este medio antes de que hayan ocasionado modificaciones en la forma y el tamao del corazn y, por consiguiente, del electrocardiograma. Sirve
126

Tonalidad o tono
El tono de un sonido est determinado por el nmero
de vibraciones por segundo. Cuanto menor es la frecuencia ms grave es el sonido. Si la frecuencia es menor que 20 vibraciones por segundo o mayor que
20 000, el odo humano no percibe sonido alguno. Muchos de los fenmenos acsticos del corazn tienen un
tono que est por debajo del umbral de la audicin humana. Un 80 % de la energa del primero y del segundo
ruidos cardiacos est en frecuencias inferiores a las 70
vibraciones por segundo, y la mayora de los ruidos y
soplos tiene menos de 500 vibraciones por segundo. Los
componentes con frecuencia por encima de 650 vibraciones por segundo son de poca importancia en la auscultacin. Existen diferencias personales en la capacidad de percibir sonidos por encima o por debajo de los
lmites comunes de audicin. La capacidad de percibir
sonidos de baja frecuencia es muy ventajosa y puede
adquirirse con un adiestramiento adecuado.
Timbre
Adems de las vibraciones fundamentales que determinan el tono, la mayora de los sonidos tienen vibraciones de mayor o menor frecuencia, llamadas sobretonos,
que determinan el timbre del sonido. As, una misma nota
tiene diferentes sobretonos, segn tenga origen en un piano, violn o trompeta; esta diferencia de timbre es la que
nos permite reconocer la nota proveniente de cada instrumento.
Intensidad y fuerza
La intensidad se refiere, en sentido estricto, al aspecto
fsico del sonido; mientras que la fuerza, al componente
subjetivo de este.
La intensidad de un sonido es proporcional a la amplitud de la vibracin y es independiente del odo.

CAPTULO 11

La fuerza corresponde al grado de sensacin producida, y depende tanto de la intensidad del sonido como de
la sensibilidad del odo a ese sonido en particular.
El odo es ms sensible a sonidos cuya frecuencia oscila entre las 500 y las 5 000 vibraciones por segundo.
Por debajo de las 500 vibraciones su sensibilidad decrece rpidamente. Por consiguiente, un sonido de 500 vibraciones por segundo se oir ms fuerte que uno de 100,
aunque ambos tengan la misma intensidad. Dado que
muchos de los ruidos cardiacos tienen frecuencias menores que 100 vibraciones por segundo, y que la mayora
tiene frecuencias menores que 500 vibraciones, al auscultar, el odo se encuentra prcticamente en el lmite de
su umbral de audicin.
Pese a que fuerza e intensidad no tienen el mismo significado, en general y tambin en este libro, el trmino
intensidad ser utilizado en el mismo sentido que fuerza.
A la intensidad se encuentra asociado el fenmeno del
enmascaramiento, que consiste en la reduccin de la capacidad del odo para percibir determinados sonidos en presencia de otros. El odo se acomoda a la intensidad del
sonido que est percibiendo. Un sonido fuerte le induce a
protegerse disminuyendo la agudeza de percepcin. Si a
este sonido fuerte lo sigue inmediatamente uno dbil, el
odo no estar acomodado para captarlo. A este fenmeno
se debe el que soplos suaves que siguen a ruidos fuertes se
escuchen con dificultad o no se escuchen por completo.
Lo mismo sucede si ruidos dbiles siguen a ruidos fuertes.
Otro tipo de enmascaramiento se produce cuando un
sonido complejo (constituido por tonos de diferentes frecuencias) sufre un aumento o disminucin de intensidad.
El enmascaramiento de algunos de los tonos por otros
vara con la intensidad y puede producirse a cualquier
nivel dado de esta. El timbre de un sonido puede
modificarse al variar la intensidad, segn se dejen de percibir o reaparezcan determinados tonos, a causa del efecto de enmascaramiento. Cuando un soplo se propaga a
un punto distante del trax disminuyendo de intensidad
el timbre del mismo puede variar de tal manera, que es
posible dudar de la identidad del soplo trasmitido.
Adems de tono, timbre e intensidad los sonidos tienen duracin. Pueden ser largos o cortos. La relacin entre
espacios y ruidos permite la ubicacin de los fenmenos
acsticos cardiacos.
Trasmisin
Los ruidos originados en el corazn o sus alrededores, deben trasmitirse a la pared torcica y de aqu al
odo para poder ser percibidos. Describiremos a continuacin algunos de los factores relacionados con esta
trasmisin:
1. Alejamiento. A medida que un sonido se aleja de la
fuente de produccin, su intensidad disminuye en fun-

EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL

cin del cuadrado de la distancia a la fuente. Generalmente los ruidos son ms fuertes en la zona del trax
ms cercana al punto en que se produjo el ruido.
2. Reflexin. A medida que el sonido se trasmite hacia la
pared torcica, es modificado por reflexiones que se
producen al variar el medio que atraviesa; por ejemplo, desde el corazn hacia los msculos vecinos, la
pared torcica o los pulmones, etctera. Cuando un
sonido pasa de un medio a otro, parte se refleja y el
resto atraviesa el medio. Si bien son muchos los factores que influyen en el valor de la reflexin, el ms
importante es la diferencia de densidad entre los tejidos limitantes. Si el medio es relativamente homogneo, la mayor parte del sonido lo atraviesa y solo se
refleja una pequea porcin; ocurre lo contrario si las
densidades de los medios limitantes difieren mucho
entre s. La sangre y el tejido muscular, de densidades
semejantes, trasmiten el sonido sin mucha reflexin.
El pulmn, en cambio, por sus cavidades areas tiene
una densidad menor, y el sonido que debe pasar del
msculo a los pulmones, y de estos a la pared torcica,
sufre gran cantidad de reflexiones que impiden su correcta trasmisin. A causa de la gran diferencia de densidad que existe entre la pared torcica y el aire, solo
pueden escucharse por auscultacin inmediata los ruidos ms fuertes.
3. Friccin. Cuando un sonido atraviesa un medio sufre
una prdida de intensidad, que se debe a la friccin.
Esta no afecta por igual a todas las frecuencias; por lo
tanto, el sonido, adems de perder intensidad, puede
cambiar de timbre ya que esto depende de las frecuencias de los distintos componentes del sonido. As, a
medida que se sigue el mismo soplo sobre distintas
zonas del trax, puede ir variando de timbre. Este cambio y los que resultan del enmascaramiento deben tenerse en cuenta si se trata de determinar la existencia
de dos soplos o de uno solo propagado, basndose en
el timbre auscultado en distintas zonas del trax.

Regiones donde se debe practicar la auscultacin


La auscultacin se debe realizar en toda la regin
precordial, tanto en sus cuatro focos principales de auscultacin: tricuspdeo, mitral, pulmonar y artico (fig. 11.5),
como en las reas y focos adicionales del precordio (segundo foco artico o quinto foco de auscultacin y
mesocardio) y fuera de este, como la regin de la base del
cuello, el rea esternoclavicular, y la regin epigstrica,
especialmente la regin comprendida por debajo del reborde costal izquierdo, cerca del apndice xifoides, donde
precisamente se proyecta el ventrculo derecho.
La auscultacin en el epigastrio permite recoger, a veces, fenmenos que la auscultacin de la regin precordial
no haba dado, ya que en esta ltima, los fenmenos acs127

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Fig. 11.5 Focosdeauscultacincardiaca.


Foco artico

Foco pulmonar

Foco artico de Erb


o V foco de auscultacin
cardaca
Foco tricuspdeo
Foco mitral

ticos cardiacos pueden estar dificultados por la obesidad


del sujeto, o por enfisema, y no se perciben con bastante
claridad.
La auscultacin en la regin del cuello permite saber
si en esta regin se perciben los fenmenos auscultatorios
que escuchamos en la regin precordial y, adems, recoger algunos signos que dependen de los vasos sanguneos que all estn. La aorta puede a veces asomarse por
detrs de la horquilla del esternn, y subclavias, por encima de las clavculas.
Por ltimo, para estudiar algunas caractersticas de los
ruidos y soplos cardiacos y su propagacin, hay que recorrer otras zonas torcicas del plano anterior del trax y
de los planos laterales, especialmente del plano lateral
izquierdo.
Recuerde que el corazn no est todo l en contacto
con la pared torcica, sino en determinadas regiones; que
el flujo sanguneo trasmite el sonido ms all del punto
de su origen; y que los fenmenos vibratorios que se originan en la vlvula o en una cmara han de llegar a la
pared costal, donde los auscultamos precisamente trasmitindose a travs de las paredes ventriculares o arteriales.
Los ruidos cardiacos originados en las vlvulas se detectan en la direccin del flujo sanguneo en una de las
cuatro reas o focos principales, donde el corazn y los
grandes vasos entran en contacto ms estrechamente con
la pared torcica.
Al auscultar la regin precordial debemos seguir un
mtodo secuencial sistemtico, siempre el mismo, y al
que debemos habituarnos. Podemos comenzar por el foco
tricuspdeo, que, como veremos ms adelante en la Sec128

cin II, es raro que est afectado, y por lo tanto, en l se


recogen los ruidos cardiacos ms normales. Despus del
foco tricuspdeo se pasa al foco mitral; a continuacin, a
los focos de la base: al pulmonar y al artico, y para cerrar el circuito de los focos, debe pasarse al segundo foco
artico. Despus se recorre toda la regin precordial, ya
que en la zona mesocrdica habrn datos muy importantes al igual que en las dems regiones que hemos mencionado. Debe hacerse siempre en la misma forma para
que automticamente auscultemos todos estos sitios.
Otro mtodo secuencial puede ser comenzar por el foco
artico, donde se identifica muy bien el primer y segundo ruidos, y seguidamente auscultar los vasos del cuello
o pasar al foco pulmonar. Luego se va descendiendo por
el borde esternal izquierdo, al segundo foco artico, hasta el tricuspdeo y la regin epigstrica, para terminar en
el foco mitral y mesocardio.
Tambin se recomienda por Levine ir auscultando en
zonas vecinas y prximas hasta recorrer el rea (sistema
de reptacin).

Auscultacin sistemtica
Con la persona en supino, proceda sistemticamente
de un foco al siguiente.
Ausculte cada rea usando el diafragma para detectar
los sonidos ms agudos, como el primer ruido (R1), el
segundo ruido (R2) y el soplo de insuficiencia artica.
Use la campana para detectar los sonidos ms graves,
como el tercer y cuarto ruidos (R3 y R4).
Tambin ausculte la base del corazn con la persona
sentada inclinada hacia delante y posteriormente evale
el pex con la persona en decbito lateral izquierdo.

CAPTULO 11

Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco


auscultatorio.

I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca


Para evaluar la frecuencia cardiaca y el ritmo no es
necesario auscultar todos los sitios precordiales, porque
el sonido se trasmite bien y la frecuencia y el ritmo no
variarn. As que en el primer foco de la secuencia determine estos dos elementos.
El ritmo habitualmente ser regular, pero puede variar
en algunas personas, especialmente en nios y adultos
jvenes, en los que se puede apreciar un ritmo irregular
que vara con la respiracin. Durante la inspiracin el
retorno venoso es mayor y la frecuencia puede aumentar
para compensar el mayor volumen de sangre. La frecuencia entonces disminuir con la espiracin. Esto se denomina arritmia sinusal respiratoria y no tiene significacin
patolgica.
Si desde el principio de la auscultacin o en cualquier momento de ella, los latidos cardiacos no son rtmicos, usted debe evaluar con detalle este aspecto posteriormente.
Si los latidos no son del todo rtmicos, pero usted puede precisar una cadencia rtmica de base, donde se insertan latidos prematuros seguidos de una pausa (extrasstoles), se trata de una arritmia extrasistlica. Si los
latidos auscultados son completamente arrtmicos, sin que
se precise una cadencia de base, se trata de una arritmia
completa, que siempre es patolgica y que se debe habitualmente a una fibrilacin auricular.
Cuando se detecta una arritmia debe completarse el
examen auscultando simultneamente con la palpacin
del pulso radial. Las extrasstoles o latidos prematuros
pueden ser ventriculares, si se originan en este sitio, o
supraventriculares, si se originan por encima del mismo.
Habitualmente la contraccin ventricular de los latidos prematuros supraventriculares se produce en momentos en que ya hay suficiente sangre en los ventrculos
para ser expulsada a la periferia y el latido prematuro
llega al pulso radial, por lo que la extrasstole y su pausa
posterior se detectan simultneamente a la auscultacin
cardiaca y a la palpacin del pulso.
Cuando la extrasstole es de origen ventricular, la contraccin ventricular prematura se produce cuando el
ventrculo izquierdo no tiene sangre suficiente para expulsar a las arterias perifricas y la extrasstole se ausculta,
pero no se trasmite al pulso radial y la palpacin de este
nos produce la sensacin de que falta un latido.
En resumen, las extrasstoles supraventriculares generalmente se trasmiten al pulso, mientras que las
ventriculares no se trasmiten, y se palpa el pulso como
ausencia de un latido.

EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL

La arritmia completa por fibrilacin auricular se corrobora por palpacin simultnea, porque todos los latidos arrtmicos llegan al pulso, es decir, se oyen y se palpan sincrnicamente.
La frecuencia cardiaca se determina contando los latidos en un minuto completo, con un reloj que marque
los segundos, mientras ausculta. Puede dejarse para el
final de la auscultacin, pero tiende a olvidarse. La frecuencia normal de reposo es 60-100 latidos/min, pero
puede ser menor en personas en buenas condiciones fsicas.

II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco


La auscultacin del corazn revela la presencia, en
cada ciclo cardiaco, de dos ruidos en relacin con el cierre de las vlvulas de este rgano. En algunas personas
jvenes normales tambin puede auscultarse un tercer
ruido de origen incierto.
Entre el primer y el segundo ruidos existe una pausa
muy breve, denominada primer silencio o pequeo silencio, y entre el segundo y el primer ruidos del siguiente
ciclo, una segunda pausa de mayor duracin, denominada segundo silencio o gran silencio.
Escuche cada ruido por separado y trate de bloquear
el resto de los sonidos. Precise su intensidad, tono y si
alguno est desdoblado.
Primer ruido (R1)
El primer ruido cardiaco (R1) es de tono ligeramente
bajo y tiene una duracin algo mayor (0,14 s) que el segundo ruido. Su onomatopeya es dom. Tiene mayor intensidad en la punta cuando se ausculta con el diafragma,
donde se oye como un sonido nico.
Los factores en la produccin del primer ruido cardiaco son:
1. Cierre simultneo de las vlvulas auriculoventriculares,
al inicio de la contraccin ventricular. Este es el factor
fundamental.
2. Factor muscular, derivado de la contraccin ventricular.
3. Factor arterial, originado en las vibraciones producidas por la distensin sistlica de la aorta y la arteria
pulmonar.
4. Factor auricular, determinado por la sstole auricular
precedente.
En la prctica R1 representa el cierre de las vlvulas
mitral y tricuspdea y marca el inicio de la sstole
ventricular.
El silencio que media entre el primer y el segundo ruidos, o pequeo silencio, es un espacio sistlico; de manera que todo ruido sobreaadido tendr esta connotacin hemodinmica, es decir, ser sistlico.
129

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Segundo ruido (R2)


El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente ms
alto y es ms corto (0,11 s). Su onomatopeya es lop. Tiene mayor intensidad en los focos de la base. En adultos
jvenes puede percibirse normalmente desdoblado al final de la inspiracin.
El factor determinante del segundo ruido cardiaco es
el cierre simultneo de las vlvulas sigmoideas articas y
pulmonares, inicio de la distole ventricular.
El silencio que media entre este ruido y el primero del
siguiente ciclo cardiaco, representa un espacio diastlico y
todo fenmeno que ocurra en este perodo ser diastlico.
Obsrvese que en el corazn normal el cierre de las
vlvulas produce ruidos, mientras que la apertura es silenciosa.
En una persona con ritmo y frecuencia normales, el
primer y segundo ruidos sern inmediatamente distinguibles, por el intervalo de tiempo ms corto entre R1 y
R2. Tambin R1 puede orse casi simultneamente con la
palpacin del choque del pulso carotdeo, lo que puede
ayudar a identificar R1 y R2 en personas con frecuencias
cardiacas elevadas.
Tercer ruido (R3)
Se produce poco despus del segundo ruido (0,13-0,18 s).
Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared
ventricular que resultan del impacto de la corriente de
sangre que entra durante el lleno ventricular rpido. Por
su poca intensidad y tono bajo no se escucha comnmente, aunque se registra con cierta frecuencia en los
fonocardiogramas. Exige una bsqueda meticulosa, para
lo cual se utiliza la campana. En nios y jvenes se
ausculta con cierta frecuencia a nivel de la punta. Suele
desaparecer despus de los 25 aos de edad.
Cuando aparece en edades ms tardas siempre es patolgico y en este caso indica la existencia de una insuficiencia ventricular; se origina as un ritmo a tres tiempos
preludio de un ritmo de galope.

III. Identifique el desdoblamiento normal de R1 y R2


Desdoblamiento normal de R1
Como el lado izquierdo del corazn normalmente se
contrae antes que el derecho, la vlvula mitral (M) se
cierra antes que la vlvula tricuspdea (T) y se produce
un primer ruido (R1) desdoblado en dos componentes
(M1 y T1), que se separan entre s 0,02-0,04 s. Sin embargo, el intervalo de tiempo puede ser demasiado corto
para poder diferenciar estos componentes.
El desdoblamiento normal de R1 puede orse junto al
rea tricuspdea o en el borde esternal inferior izquierdo
y en la medida en que nos acercamos al foco mitral se
precisa menos, de manera que R1 se ausculta como un
130

ruido nico en la punta. No hay variaciones de R1 con la


respiracin.
Desdoblamiento normal de R2
Tambin llamado desdoblamiento fisiolgico, puede
orse en la inspiracin.
La inspiracin aumenta el retorno venoso en el lado
derecho del corazn. Al mismo tiempo aumenta la capacidad vascular pulmonar y se acumula ms sangre en su
lecho, lo que disminuye la cantidad de sangre que entra
al corazn izquierdo.
Como resultado, el ventrculo izquierdo se vaca ms
rpidamente que el derecho y la vlvula artica (A) se cierra primero que la pulmonar (P), alrededor de 0,04 s, y da
lugar a un R2 normalmente desdoblado en dos componentes (A2 y P2). En la espiracin R2 vuelve a orse nico.

IV. Identifique los desdoblamientos anormales y los ruidos


cardiacos extras
Una vez que se han identificado R1, R2 y algn desdoblamiento normal, busque el desdoblamiento anormal de
R1 y R2 escuchando con el diafragma y concntrese en
identificar algn otro sonido extra, que se mide en el tiempo con relacin al ciclo cardiaco y a la fase respiratoria.
Las anormalidades de los ruidos cardiacos y los ruidos accesorios sern estudiadas en la Seccin II.
V. Identifique la presencia de soplos y, si existen, describa sus
caractersticas
Generalidades de los soplos
Son los ruidos que aparecen en relacin con el ciclo
cardiaco en la regin precordial o en su vecindad, con
caractersticas acsticas que han sido comparados por
Laenec al ruido de un fuelle al avivar el fuego.
Su importancia semiolgica es considerable, pues al lado
de soplos que evidencian una lesin cardiaca valvular, existen otros inocuos que, de ser mal valorados pueden hacer
considerar a un sujeto sano como cardipata, con las limitaciones que ello supone. Gasue afirma que el soplo es en
realidad, el mayor productor de enfermedad iatrognica
que han creado la ciencia mdica y sus instrumentos.
Los soplos, en su mayora, son producidos por un flujo turbulento. La aparicin y el grado de la turbulencia
dependen de la velocidad y la viscosidad de la sangre, y
del tipo y configuracin del obstculo que surja en la corriente sangunea.
Criterios para describir los soplos
La evaluacin de un soplo comprende la descripcin
de ocho caracteres generales: su intensidad, el tono, el
timbre, el momento de la revolucin cardiaca en que se
produce, su duracin, el sitio en que se oye con ms intensidad, su propagacin o irradiacin y las modificacio-

CAPTULO 11

EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL

nes que experimenta el soplo bajo la influencia de la respiracin, del esfuerzo muscular, de los cambios de posicin y del tratamiento.

Mesosistlico (de eyeccin). Comienza despus de orse


R1, pico en mesosstole y termina antes de orse R2.

1. Intensidad. Cun intenso es el soplo? Para describir


su intensidad use el siguiente sistema de grados:
Grado 1. Muy dbil. Malamente audible.
Grado 2. Dbil. Audible solo en el silencio.
Grado 3. Moderado. Claramente audible.
Grado 4. Intenso. Puede asociarse a thrill.
Grado 5. Muy intenso; thrill palpable. Puede orse con
el estetscopo parcialmente fuera del pecho.
Grado 6. Muy intenso, de intensidad mxima. Thrill
palpable, se oye, aun sin el estetscopo.

Telesistlico. Se oye parte del pequeo silencio y el


soplo comienza inmediatamente antes de orse el segundo ruido, tardo en la sstole.

Existen otras escalas con menos cantidad de grados,


por lo que es conveniente aclarar, sobre qu escala se
est considerando. Por ejemplo, si se detecta un soplo
considerado grado 2 sobre esta escala de 6, se expresa
y se registra como 2/6 (dos sobre seis).
La intensidad tambin incluye la forma en que un soplo pasa de la intensidad mnima a la mxima o viceversa.
Increscendo o creciente.
Decrescendo.
Increscendo-decrescendo o romboidal o en diamante. Cuando el soplo es creciente hasta alcanzar su
intensidad mxima y despus decrece progresivamente hasta desaparecer.
2. Tono. De acuerdo con lo que explicamos anteriormente en las generalidades del sonido, puede ser: alto o
agudo; bajo o grave.
3. Timbre. Se asocia a una cualidad conocida de otro sonido. Ejemplos: suave o aspirativo, soplante, rasposo
o spero, en maquinaria, a chorro de vapor, musical,
etctera.
4. Tiempo en que ocurren. Se refiere al momento de la
revolucin cardiaca en que se producen. Ocurre en la
sstole, en la distole o es sistodiastlico?
Los soplos diastlicos siempre son producidos por lesin orgnica del aparato valvular. Los soplos sistlicos
pueden ser orgnicos o funcionales.
5. Duracin. Describa el tiempo exacto con relacin al
ciclo cardiaco como sigue:
Pansistlico (holosistlico). Ocupa toda la sstole, todo
el espacio del pequeo silencio, entre el primer y segundo ruidos y generalmente enmascara este ltimo.
Holodiastlico. Ocupa todo el espacio del gran silencio, entre R2 y el R1 del siguiente ciclo.
Protosistlico y protodiastlico. Ocurre temprano en
la sstole y la distole, respectivamente.

Mesodiastlico. Ocurre en medio de la distole.

Telediastlico o presistlico. Ocurre tarde en la distole,


inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.
6. Localizacin. Es el foco o sitio donde se escucha con
mayor intensidad y de forma ms ntida, lo que permite
deducir el aparato valvular o la cmara que lo produce.
7. Propagacin o irradiacin. Determinado el sitio de
mayor intensidad, la irradiacin es el o los sitios hacia
donde el soplo se propaga, de acuerdo con la direccin del flujo de la sangre, al producirse este.
8. Modificaciones con la posicin, ventilacin, ejercicio
y el tratamiento. De gran importancia para completar
los elementos necesarios en el diagnstico de la causa
de un soplo.
Estos ocho caracteres sern estudiados ms ampliamente en el captulo dedicado a soplos, en la Seccin II.
Soplos anorgnicos o accidentales de la punta
Se observan con gran frecuencia.
Caractersticas:
Intensidad: de grado 1-2/6, por lo tanto su intensidad
es poca.
Tono: variable.
Timbre: variable.
Momento de la revolucin cardiaca: sstole.
Duracin: son siempre merosistlicos, no abarcan todo
el pequeo silencio, por lo tanto se oyen los dos ruidos
cardiacos; su onomatopeya ser: dom-fut-lop.
Sitio de mayor intensidad: zona de auscultacin de la
punta.
Propagacin: la propagacin de estos soplos es nula y,
por lo tanto, se auscultan exclusivamente en la punta.
Modificaciones: estos soplos cambian con la posicin
del paciente, con los movimientos respiratorios y de un
da para otro.
Soplo accidental de la base
El soplo sistlico accidental de la base del corazn, a
la izquierda del esternn, percibido a nivel del foco
pulmonar, segundo espacio intercostal izquierdo junto al
esternn, es uno de los soplos accidentales ms frecuentes. Por esta ltima caracterstica muchos autores lo han
considerado como un soplo fisiolgico, es decir, que se
trata de un fenmeno normal, que no corresponde a una
lesin valvular o vascular pulmonar.
131

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Caractersticas:
Intensidad: hasta grado 3/6.
Tono: variable.
Timbre: suave.
Ubicacin: sistlico.
Duracin: merosistlicos, es decir, que ocupan solo una
pequea parte del pequeo silencio.
Sitio de mayor intensidad: foco pulmonar.
Propagacin: no se propaga.
Modificaciones: vara con los movimientos respiratorios, con los cambios de posicin y con los das.
La auscultacin del roce pericrdico, el rumor venoso
y los soplos arteriales extracardiacos, sern estudiados
en el captulo dedicado a soplos de la Seccin II.

132

EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN


DE UN PRECORDIO NORMAL
Inspeccin. Latido de la punta visible en el cuarto espacio intercostal, en la LMC. No se observan deformidades ni otros movimientos pulstiles.
Palpacin. Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos pulstiles,
frmitos o thrills, ni roces.
Percusin. rea cardiaca percutible dentro de lmites
normales.
Auscultacin. Ruidos cardiacos normales, rtmicos y de
buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 80/min.

EXPLORACIN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO.


PULSOS PERIFRICOS Y TENSIN ARTERIAL

12

El examen del sistema vascular perifrico (SVP) comprende la exploracin de:


1. Sistema arterial perifrico:
a) Pulsos arteriales.
b) Frecuencia del pulso radial (PR).
c) Medicin de la tensin arterial (TA).
2. Sistema venoso perifrico:
a) Pulsos venosos.
b) Alteraciones de los vasos venosos.
c) Presin venosa.
3. Alteraciones de los vasos linfticos.
En este captulo no nos referiremos a las alteraciones del SVP, que
sern abordadas en la Seccin II, Captulo 47.

SISTEMA ARTERIAL PERIFRICO


El examen del pulso arterial y el de la tensin o presin arterial, constituyen dos elementos de capital importancia en el examen fsico de cualquier sujeto y en especial de los que padecen de afecciones cardiovasculares.

ESTUDIO DEL PULSO


Concepto y mecanismo de produccin
El pulso es una onda determinada por la distensin sbita de las paredes de la aorta, originada por la eyeccin ventricular, que se propaga a
las arterias gracias a su elasticidad. La velocidad de propagacin es de
8-10 m/s, de manera que la onda llega a las arterias ms alejadas del
corazn antes de que haya terminado el perodo de evacuacin ventricular.
Esta velocidad aumenta al disminuir la elasticidad arterial, por cuyo
motivo es mayor en los viejos que en los jvenes.
Examen de los pulsos arteriales
El examen de estos pulsos comienza lgicamente por la inspeccin,
en busca de pulsos visibles, que son patolgicos, por lo que los pulsos
arteriales son evaluados generalmente por palpacin, con la punta de los
133

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

dedos, en los sitios donde la pared de una arteria puede


ser comprimida sobre un plano seo o duro, de manera
que pueda sentirse el latido arterial en forma de rebote
elstico de la arteria, sincrnico con la sstole cardiaca, al
trasmitirse la presin desde la aorta.
Las arterias cartidas y femorales, as como la aorta
abdominal, deben tambin auscultarse con la campana y
el diafragma del estetoscopio.

Palpacin
Escala de grados al palpar los pulsos
Para establecer uniformidad, los hallazgos de los pulsos deben registrarse usando el siguiente sistema de grados:
0 Pulso no palpable.
1+ Pulso palpable, pero fcilmente obliterado, dbil,
filiforme.
2+ Pulso dbil, pero no puede obliterarse.
3+ Fcil de palpar, lleno, no puede obliterarse.
4+ Fuerte, pulso intenso, puede ser anormal.
Excepto las cartidas, los pulsos deben palparse bilateral y simultneamente, de forma que puedan hacerse
comparaciones tiles.
Sitios de palpacin
Los pulsos perifricos pueden palparse en reas donde
las grandes arterias estn cercanas a la superficie de la
piel. Los pulsos palpables comprenden, a cada lado, los
pulsos: temporal, carotdeo, axilar, humeral o braquial,
cubital o ulnar, radial, femoral, poplteo, tibial posterior
y pedio o dorsal del pie.

neamente en ambos lados o muy profundamente, porque


si se presiona el seno carotdeo, puede resultar en
bradicardias hemodinmicamente muy significativas y
an ms, en paro cardiaco.
Si adems de los latidos, palpa algn frmito arterial,
realice la auscultacin de las cartidas.
Extremidades superiores
Pulso axilar. Eleve el brazo en rotacin externa hasta un
ngulo de 90 con la pared torcica. Palpe en el hueco axilar,
sobre una lnea que va desde el punto medio de la clavcula
a otro situado bajo las inserciones del pectoral mayor.
Pulso humeral o braquial. Con el antebrazo del sujeto
ligeramente flexionado sobre el brazo, palpe con los dedos a lo largo del borde interno del bceps, sobre el tercio
inferior del brazo.
Pulso cubital. Se palpa en la superficie palmar de la articulacin de la mueca, por arriba y por fuera del hueso
pisiforme.
La palpacin de la arteria cubital o ulnar a veces es difcil, pero en algunas situaciones clnicas, como por ejemplo, cuando se coloca un catter en la arteria radial, para
monitorear la presin sangunea, debe hacerse patente esta
arteria, para asegurar una adecuada circulacin sangunea colateral a la mano.
Fig. 12.1 Palpacindelaspulsacionesdelasarterias:a,cartida;b,humeral;c,radial;d,cubital.

Semiotecnia (figs. 12.1 y 12.2)


Pulso temporal. De frente al sujeto, coloque sus dedos
ndice y del medio de ambas manos sobre las regiones
temporales, justamente por encima y por delante del pabelln auricular, para palpar ambas arterias temporales
superficiales, cuyos latidos deben tener la misma amplitud y ser sincrnicos. Si palpa algn frmito arterial, debe
auscultar estas arterias.
Pulso carotdeo. Es el que ms fielmente refleja las funciones cardiacas. Examine cada lado por separado. Coloque sus dedos ndice y del medio en forma de gancho,
por dentro del borde medial del esternocleidomastoideo,
en la mitad inferior del cuello y presione suavemente sobre la arteria cartida. Palpe siempre por debajo de una
lnea imaginaria que pase por el borde superior del cartlago tiroides, para evitar la compresin del seno carotdeo,
que se encuentra situado a ese nivel, y que produce disminucin de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial.
Por esta razn, este pulso nunca debe palparse simult134

CAPTULO 12

Pulso radial. La arteria radial es aquella donde se acostumbra a buscar y a estudiar el pulso. La mano del examinado se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la
mano del observador formando una pinza con los tres
dedos medios en la cara ventral de la mueca, sobre la
corredera bicipital (del palmar mayor), y el pulgar colocado en la cara dorsal de la mueca.
Extremidades inferiores
En las extremidades inferiores las principales arterias
investigadas son, de abajo hacia arriba: la pedia, la tibial
posterior, la popltea y la femoral (ver fig. 12.2).
Pulso pedio. Puede ser localizado en el dorso del pie por
fuera del tendn del extensor propio del dedo grueso. Dos
o tres dedos se utilizarn para buscar el pulso. En algunos
sujetos es fcil encontrarlo; en otros, solo despus de minuciosa bsqueda. Su ausencia no necesariamente implica
la existencia de una lesin orgnica vascular. En efecto,
puede estar ausente en un 5 a un 10 % de casos considerados normales; por el contrario, se puede hallar un buen
pulso pedio en una aterosclerosis.
Pulso tibial posterior. Debe ser buscado en el canal
retromaleolar interno.
Pulso poplteo. Se palpa en la regin popltea. Se encuentra fcilmente flexionando la pierna sobre el muslo, con
el sujeto en decbito prono.
Pulso femoral. Es fcil de encontrar a nivel de la ingle,
justamente a la altura del ligamento de Poupart o en el
tringulo de Scarpa. En algunos sujetos la arteria puede

EXPLORACIN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO. PULSOS PERIFRICOS...

ser palpada a cierta distancia ms abajo, hasta cerca del


canal de Hunter. Normalmente el pulso femoral es lleno
y fuerte.
Enfoque del examen y su registro
1. Facilidad o resistencia a la palpacin.
Carcter de la pared arterial.
2. Sincronismo y comparacin de su amplitud.
3. Frecuencia y ritmo del pulso radial.
4. Dureza, amplitud y contorno del pulso.
5. Hallazgos auscultatorios.
Facilidad o resistencia a la palpacin
Los pulsos arteriales deben palparse sin dificultad, aunque no deben obliterarse fcilmente por la presin de los
dedos del examinador. Las arterias perifricas, en condiciones normales, no ofrecen resistencia al dedo que las
palpa.
Los pulsos perifricos, incluyendo: radial, tibial
posterior y pedio dorsal, pueden disminuir por
vasoconstriccin hacindolos difciles de palpar. Un
pulso puede ser difcil de palpar en la aterosclerosis,
que causa rigidez arterial y disminucin de la elasticidad de la pared arterial. La aterosclerosis difusa puede
causar que los pulsos estn disminuidos e incluso ausentes. La palpacin puede dificultarse si la piel est
edematosa.
Los pulsos no palpables pueden tambin estar relacionados con el cese del flujo sanguneo y deben evaluarse
posteriormente con el ultrasonido Doppler.
Carcter de la pared arterial:

Fig. 12.2 Tcnica para la palpacin de las arterias: a, femoral; b, popltea; c, pedia; d, tibial
posterior.

La pared arterial normal se sentir suave, depresible y


elstica. La pared arterial endurecida por la aterosclerosis
puede palparse como un cordn rgido o un tubo duro y
flexuoso, que a veces es visible, sobre todo en la arteria
humeral.
Sincronismo y comparacin de su amplitud
El pulso radial es sincrnico y de igual amplitud en los
dos brazos en los individuos normales. El pulso femoral
tambin es sincrnico con el pulso radial.
Cuando examinamos a una persona por primera vez
es necesario tomar el pulso radial simultneamente en
los dos brazos para compararlos entre s, y comparar,
adems, la sincrona del pulso radial con el femoral de
cada lado, pues existen enfermedades que pueden producir alteraciones del sincronismo y de la amplitud del
pulso.
Pasaremos a estudiar los caracteres intrnsecos de la
onda del pulso, que se exploran en el pulso radial: frecuencia, ritmo, dureza o tensin del pulso, amplitud y
contorno.
135

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Alteraciones de la dureza del pulso:

Frecuencia y ritmo del pulso radial


Frecuencia del pulso:
Para determinar la frecuencia del pulso basta contar
el nmero de latidos palpados durante un minuto a nivel de la arteria radial. No debe contarse durante menos de un minuto, porque algunas veces pueden producirse cambios apreciables de frecuencia en este corto
tiempo.
Variaciones fisiolgicas: en el adulto normal la frecuencia del pulso oscila entre 70 y 80 pulsaciones por
minuto, pero puede aceptarse como normal desde
60 hasta 90/min. La frecuencia varia con la edad, disminuyendo progresivamente desde el nio que tiene
110-120/min, hasta el adulto normal con 80/min. En
la mujer el pulso es de una frecuencia ligeramente mayor que en el hombre.
Tambin modifican la frecuencia en estado fisiolgico, el reposo y el ejercicio. Durante el ejercicio, aumenta de acuerdo con la intensidad del mismo; concluida esta actividad, disminuye pasado unos minutos
y se normaliza a la hora. Las emociones tambin alteran la frecuencia del pulso, acelerndolo.
Ritmo del pulso:
En el individuo normal, las pulsaciones se suceden
rtmicamente a igual distancia una de otra. La frecuencia
y el ritmo del pulso radial deben correlacionarse con la
frecuencia y el ritmo detectados por la auscultacin
precordial.
Arritmia sinusal respiratoria: cuando contamos el pulso en varios cuartos de minuto encontramos que en
algunos casos el nmero de pulsaciones vara, contando 16 en un cuarto y 18 en otros, y notamos tambin
que estas variaciones se acentan con los movimientos respiratorios. Por ello se le ha dado el nombre de
arritmia sinusal respiratoria.
Dficit de pulsos: el dficit de pulsos puede detectarse
palpando simultneamente el pulso perifrico y
auscultando el precordial. Existe dficit de pulsos si la
frecuencia del pulso perifrico es menor que la del pulso precordial. Los dficits de pulsos indican que contracciones miocrdicas no son lo suficientemente fuertes para perfundir las extremidades.
Esta condicin puede observarse en las disritmias
cardiacas, tales como fibrilacin auricular, taquicardias
auriculares o despolarizaciones ectpicas prematuras.

Pulso duro: cuando se dificulta grandemente el vaciamiento de la arteria radial al hacer la compresin con
los dedos. Se encuentra por lo general en la hipertensin
arterial y en la arteriosclerosis.
Pulso blando: cuando al hacer la compresin de la arteria con los dedos, esta se deprime y se vaca con facilidad. Se encuentra en los casos de shock y despus
de las hemorragias.
Amplitud y contorno del pulso:
El contorno y la amplitud del pulso indican las relaciones de presin y volumen a travs del vaso y son
difciles de evaluar por palpacin. Sin embargo, el contorno y la amplitud pueden evaluarse fcilmente, examinando las ondas de presin obtenidas por el monitoreo
de la presin intraarterial.
La amplitud normal se representa por la presin del
pulso o presin diferencial (la diferencia entre la presin
sistlica y diastlica) de aproximadamente 30-40 mm Hg.
Este pulso se registra 3+ en una escala de 0-4+.
El contorno normal se caracteriza por una inscripcin
suave hacia arriba. La muesca dicrtica representa el cierre de la vlvula artica (fig. 12.3).

Auscultacin
La auscultacin sobre los pulsos arteriales no debe revelar sonidos.
La auscultacin de la aorta abdominal y del sector
iliacofemoral bilateral, se realiza aplicando la campana
del estetoscopio sobre la regin umbilical y en ambas
fosas iliacas hasta las regiones inguinales.
Rumores. Un rumor es el equivalente vascular de un soplo y puede orse como un sonido soplante causado por
la restriccin del flujo sanguneo a travs de los vasos.

PASOS PARA EL EXAMEN DEL SISTEMA ARTERIAL


PERIFRICO
1. Palpe las arterias temporales simultneamente.
2. Palpe cada pulso carotdeo por separado.
Fig. 12.3 Pulso normal.

Dureza, amplitud y contorno del pulso


Dureza del pulso radial:
Como se dijo al principio, el pulso normal ofrece resistencia al tratar de obliterarlo con la presin de los dedos, lo que generalmente se logra.
136

Pulso normal

CAPTULO 12

Recuerde que debe evitar el seno carotdeo, palpando


mucho ms abajo del nivel del borde superior del cartlago tiroides y que la palpacin debe ser gentil y poco
profunda.
3. Localice el pulso radial.
Coloque los pulpejos de sus tres primeros dedos sobre
el punto del pulso de la arteria radial, en la superficie
interna de la mueca sobre el radio. No debe usarse el
pulgar, porque tiene su propio pulso.
4. Compare el sincronismo y la amplitud:
a) Identifique la presencia, la amplitud y el sincronismo
de ambos pulsos radiales a la vez. Si ambos estn presentes, sincrnicos y normales no es imprescindible
palpar el resto de los pulsos en los miembros superiores, al menos para detectar su presencia y sincronismo.
b) Compare el sincronismo del pulso radial con el pulso femoral de cada lado.
c) Identifique ahora de manera simultnea la presencia, la amplitud y el sincronismo de ambos pulsos
pedios.
Con el sujeto acostado, parado usted de frente a los
pies de l y situando sus manos como si fuera a pinzar
ambos pies, de forma que los dedos pulgares enfrenten la regin plantar y el resto de los dedos en la regin dorsal del pie, palpe con los dedos ndice y del
medio el sitio indicado de localizacin de las arterias
pedias. La palpacin simultnea puede realizarse utilizando la mano izquierda para palpar el pedio derecho y viceversa, pero tambin puede realizarse cruzando los brazos en la lnea media, para palpar con la
mano derecha el pedio derecho y viceversa.
Si ambos pulsos pedios estn presentes, sincrnicos y tienen la misma amplitud, se supone que el
resto de los pulsos arteriales de los miembros inferiores, situados ms arriba, estn normales y en la
prctica no es necesario palparlos rutinariamente.
No obstante, acostmbrese a palpar siempre todos
los pulsos arteriales de los cuatro miembros, hasta
adquirir completamente esta habilidad.
5. Evale los caracteres de la pared arterial y de la onda
del pulso radial.
Presione firmemente contra la arteria y aumente lentamente la presin hasta que el pulso se palpe.
La presin demasiado fuerte oblitera el pulso. Valore
as la facilidad o resistencia a la palpacin y el carcter de la pared arterial, la dureza, la amplitud y el contorno del pulso radial.
6. Cuente la frecuencia del pulso radial.
Use un reloj con secundario y cuente la frecuencia del
pulso radial en un minuto completo y comprela con
la del pulso apical por auscultacin, que debe ser la
misma.

EXPLORACIN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO. PULSOS PERIFRICOS...

Si el pulso es regular, las evaluaciones posteriores habitualmente se hacen contando la frecuencia en 30 s y


multiplicando por dos o contndola en 15 s y multiplicando por cuatro; pero si la frecuencia es irregular,
siempre cuente en un minuto completo, o en varios
minutos para sacar un promedio.
7. Evale el ritmo del pulso radial.
Hgalo siempre palpando primero el pulso radial solo
y despus, mientras oye simultneamente el latido de
la punta.
El pulso radial debe tener el mismo ritmo que el pulso
apical.
Si se detecta alguna arritmia: identifique un dficit de
pulso arterial.
Existe un dficit de pulso si la frecuencia apical es
mayor que la frecuencia radial. Esto puede ocurrir en
las arritmias como las extrasstoles o la fibrilacin auricular y en la insuficiencia cardiaca, cuando la contraccin es demasiado dbil para propagarse a la periferia.
8. Realice la auscultacin de los pulsos:
a) Ausculte las arterias temporales, si encontr algn
frmito a la palpacin.
b) Ausculte las cartidas en busca de soplos, principalmente si detect a la palpacin algn rumor o
frmito.
c) Ausculte el abdomen para detectar soplos; en la regin umbilical, para la aorta abdominal; en ambos
flancos, para las arterias renales; y en ambas fosas
iliacas, para el sector iliacofemoral de cada lado.
9. Registre sus hallazgos:
a) Si toda la exploracin es normal, describa al menos
que estn presentes, de buena amplitud y ritmo, que
son sincrnicos (excepto ambos pulsos carotdeos,
que se exploraron por separado) y que no se
auscultan soplos arteriales.
b) No olvide registrar la frecuencia del pulso radial en
un minuto (por ejemplo, PR: 80/min).
c) El examen del sistema arterial perifrico se completa
con la toma de la presin o tensin arterial, que estudiaremos a continuacin, y que debe registrarse a
continuacin de la frecuencia del pulso radial.

ESTUDIO DE LA TENSIN ARTERIAL


Concepto. Siguiendo el criterio clsico de Gallavardin
podemos decir que es una fuerza creada por el corazn,
mantenida por la elasticidad arterial y regulada por las
resistencias perifricas.
La sangre circula en cada uno de los dos circuitos,
mayor y menor, con una presin media gradualmente
decreciente desde el ventrculo hasta la aurcula, donde
137

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

alcanza los valores ms bajos. Esta es una propiedad funcional de la circulacin sangunea indispensable para
poder cumplir con la razn de ser del sistema circulatorio, es decir, hacer llegar la sangre que contiene oxgeno
y nutrientes a todos los tejidos y recoger de ellos el
anhidrido carbnico y los productos de desecho.
La determinacin de las presiones en los distintos sectores (arterial, capilar y venoso) de los dos circuitos es sumamente til en algunas circunstancias. En la circulacin
mayor puede hacerse fcilmente con los mtodos clnicos;
en cambio, es menester recurrir a la tcnica del cateterismo
para medir la presin en la circulacin menor, por cuyo
motivo se efecta solamente en casos especiales.
En toda presin arterial debemos determinar la mxima, que corresponde a la sstole ventricular (presin mxima o sistlica), y la mnima, que no es ms que la presin que queda despus de haberse desvanecido la anterior
(presin diastlica).
La presin mxima y la mnima mantienen una correspondencia, dentro de ciertos lmites, homognea (aunque variable).
En el adulto normal mayor de 18 aos, la presin mxima es alrededor de 110-130 mm Hg y la mnima de
60-80 mm Hg.
En los nios la presin es menor, mucho ms en los
lactantes, pero sus cifras y mtodos para obtenerla sern
estudiados en Pediatra.

Mecanismo de produccin
Numerosos factores influyen y mantienen la presin
arterial del organismo, presin que debemos considerar
como una constante biolgica en el sentido clnico, ya
que ella tiende a regularizarse siempre en una cifra, adaptndose en sus aumentos y disminuciones a las necesidades que puedan sobrevenir. Estos factores pueden relacionarse entre s y condicionan las pequeas oscilaciones
fisiolgicas de la presin. Veamos a continuacin los ms
importantes.
Capacidad contrctil del corazn
La principal energa capaz de producir la presin
arterial es la contraccin de los ventrculos cardiacos. Esta
energa podemos evaluarla por medio del estudio del gasto
cardiaco, del trabajo del corazn, del volumen minuto o
del volumen sistlico.
Lgicamente cuando la energa contrctil aumenta, la
presin arterial sufre un incremento; cuando hay debilidad del propio miocardio y la contraccin no se verifica
normalmente, la presin decae.
Elasticidad arterial
Es una propiedad importante de las arterias, imprescindible para mantener una presin mnima determina138

da, constante (ms o menos), que es la presin diastlica.


Adems, por existir la elasticidad arterial la corriente sangunea que debiera ser interrumpida, ya que sale rtmicamente del corazn, se hace continua. Gracias a esta
propiedad, la sangre puede ir progresando y manteniendo su presin. Al llegar la tensin mxima, las arterias se
dilatan e inmediatamente vuelven a su estado anterior,
mediante la accin de las capas muscular y elstica.
Desde el punto de vista semiognico tiene especial
valor, ya que existen enfermedades donde se pierde la
elasticidad arterial y hay tendencia al aumento de la tensin arterial, como es la arteriosclerosis.

Resistencia circulatoria perifrica


La presin que sale del ventrculo izquierdo va disminuyendo conforme avanza la circulacin por las arterias
hasta llegar a la aurcula derecha. La circulacin perifrica
ofrece al paso de la sangre una resistencia que es factor
indispensable para mantener la presin. Esta resistencia es
uno de los elementos ms importantes, ya que cuando hay
vasoconstriccin, la presin se eleva; y cuando hay cada
del tono vascular perifrico, se produce una cada tensional.
La resistencia perifrica se debe a tres factores: la propia resistencia de las paredes arteriales, la llamada friccin sobre las paredes y la disminucin del calibre de
los vasos.
Volemia
La cantidad de sangre circulante en el sistema circulatorio es otro factor indispensable en el mantenimiento de
la presin arterial. Si, por ejemplo, la volemia se encuentra disminuida, la presin arterial tiende a caer. As ocurre despus de las prdidas bruscas de sangre, plasma,
lquidos, etc. Por el contrario, el aumento de la cantidad
de sangre circulante determina aumento de la tensin
arterial como ocurre en la policitemia.
Viscosidad sangunea
Cuando la viscosidad aumenta, como sucede en las
poliglobulias, la tensin arterial tiende a elevarse y, por
el contrario, en los casos de anemia de cierta intensidad,
en que disminuye la densidad o viscosidad, la presin
sangunea sufre una disminucin.
Entre los factores extracardiacos que influyen y mantienen la presin del organismo, tenemos: los factores
renales, los nerviosos y los humorales.
Factores renales
La relacin que existe entre el rin y la hipertensin
arterial fue descrita por Bright en 1827 y Volhard y colaboradores han tenido en cuenta estas relaciones como un
factor patognico en las hipertensiones nefrgenas
(hipertensos plidos).

CAPTULO 12

Desde Goldblatt se relaciona la hipertensin nefrgena experimental con la patogenia de la hipertensin


esencial; efectivamente, restringiendo la circulacin renal por pinzamiento de la arteria renal se provoca
hipertensin que tiene como causa el aumento de la resistencia vascular.
Como consecuencia de trastornos circulatorios renales se activara un complejo fisiopatolgico humoral
(renina-angiotensina-aldosterona), que produce el aumento de las resistencias vasculares perifricas, que originan
la hipertensin arterial.
La renina se almacena en forma de grnulos en las
fibras musculares lisas de las paredes de las arteriolas
aferentes del glomrulo, contiguas a la mcula densa.
Se libera probablemente ligada a una protena que reacciona con el sustrato angiotensingeno, fabricado en el
hgado, para producir primero el decapptido angiotensina I, el cual es convertido principalmente en un presor
octapptido: la angiotensina II por la accin de una enzima (por hidrlisis de dos aminocidos al pasar por el pulmn o por otros tejidos).
Esta angiotensina II acta, a su vez, directamente sobre el msculo liso, produciendo vasoconstriccin, que
aumenta el tono vascular, y adems, estimulando la secrecin de aldosterona en la corteza suprarrenal, hormona que acta tambin sobre el tono vascular y retiene sodio
y agua. Fcil ser comprender que cuando existe aumento de la renina o de la aldosterona, o de ambas a la vez, se
elevar la tensin arterial y viceversa.
Se busca, adems, por distintos autores el enlace entre
las alteraciones renales y el sistema hipfisis-suprarrenal.
Las alteraciones renales seran valederas para la
hipertensin secundaria nefrgena.
En las hipertensiones esenciales habra que considerar
otros mecanismos asociados: humorales, neurgenos,
endrocrinos, alteraciones hidroelectrolticas, etctera.

Factores nerviosos
El sistema nervioso regula todas las funciones de
nuestro organismo; la regulacin de la tensin arterial
corre a cargo de centros superiores, la mayora situados
en el hipotlamo y otros en el bulbo, de los cuales surgen impulsos eferentes y, a su vez, reciben fibras
aferentes.
La regulacin nerviosa vegetativa acta a travs del
simptico produciendo aceleracin de los latidos cardiacos
y a travs del sistema vago, enlentecindolos o inhibindolos. En la periferia, el simptico produce constriccin de arteriolas y capilares, determinando, al disminuir
el continente, un aumento de la tensin arterial. El vago,
por el contrario, produce vasodilatacin.
Los sistemas aferentes pueden partir de la piel, del seno
carotdeo, de los propios centros enceflicos, como ocu-

EXPLORACIN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO. PULSOS PERIFRICOS...

rre, en ocasiones, con tumores cerebrales y, por ltimo,


pueden ser estimulados por factores de mxima categora
dentro del sistema nervioso: los factores psquicos. Est
ya fuera de toda duda, el hecho de que la influencia psquica desarrolla modificaciones de la tensin arterial, aumentndola o disminuyndola.
Mediadores qumicos. En relacin con el sistema
vegetativo existe la teora de los mediadores qumicos
que en la sinapsis entre el sistema nervioso vegetativo
y los tejidos, actan liberando sustancias, que unas
veces son de tipo simpaticotnico, como la adrenalina
y la noradrenalina, y otras de tipo parasimpaticotnico,
como la acetilcolina. Adems, la superproduccin de
catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) por la mdula suprarrenal, origina el sndrome del feocromocitoma.

Factores humorales
Hay sustancias en la sangre que por su actividad qumica pueden influir en la presin arterial, por ejemplo, el
CO2 y el cido lctico.
La disminucin de O2 tiende a originar vasodilatacin
de las arteriolas con aumento del flujo sanguneo.
Ya hemos sealado la accin de la adrenalina y de la
acetilcolina en relacin con el sistema vegetativo. Similar a la acetilcolina es la histamina, que tambin es capaz
de originar vasodilatacin y cada de la tensin arterial.
Su aumento en los casos de shock anafilctico explicara
la hipotensin arterial existente.
Otros factores que influyen en la presin arterial
son:

Secreciones internas
Las glndulas de secrecin interna ejercen una gran
influencia en el mantenimiento de la presin arterial.
En el sistema hipfisis-suprarrenal consideramos que
el lbulo anterior de la hipfisis tiene una funcin comn
con la corteza suprarrenal, pues producen hormonas capaces de elevar la presin arterial. Existen numerosos
hechos que as lo demuestran: farmacolgicos, teraputicos, quirrgicos, etctera.
La aldosterona, como sealamos, desempea un papel
indudable en la tensin arterial, y el exceso de esta hormona conduce a una hipertensin, que tambin aparece
en el sndrome de Cushing de origen hipofisario.

Factores constitucionales y genticos


Tienen valor al considerar una cifra tensional.
El sujeto de hbito astnico, longilneo, muestra tendencia a la hipotensin; mientras que el brevilneo, pcnico
o pletrico, muestra siempre tendencia a la hipertensin.
Por eso es importante valorar frente a una tensin mode139

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

radamente elevada si se trata de un sujeto astnico,


longilneo, o si se trata de un brevilneo.

Factores alimentarios, sociales y txicos


El modo de vida que se lleve, la alimentacin (en exceso), el uso del alcohol, tabaco, caf, etc., son factores a
tener en cuenta.
Hay txicos, unos como el plomo y otros como el caf,
que tienden a elevar la tensin arterial. El alcohol por s
mismo no modifica la tensin arterial.

Exploracin de la tensin arterial


Mtodos de determinacin de la presin arterial
La determinacin de la tensin arterial puede hacerse
por los mtodos directo e indirectos.
Mtodo directo. La presin arterial puede medirse directamente, con catteres arteriales invasivos. En este mtodo se
punciona la arteria humeral o la arteria femoral con una cnula conectada a un manmetro o a otros sistemas transductores
de presin. Aunque este mtodo es de gran valor en algunos
casos, es imposible utilizarlo en la prctica diaria.
Mtodos indirectos. Son de uso diario en la clnica. Incluyen los mtodos auscultatorio, tctil o palpatorio, el
oscilomtrico y el mtodo eclctico, que combina los
mtodos anteriores. Este ltimo es el mtodo que debe
emplearse siempre, por ser el ms seguro y al que nos
referiremos ms ampliamente.
Posicin del examinado
Durante la toma de la presin arterial el sujeto puede
estar parado, sentado o acostado.
Debe evaluarse una presin ortosttica o de pie, midiendo primero la presin mientras la persona est acostada y despus, mientras se sienta y para. Si el valor
ortosttico es significativamente ms bajo (> 30 mm Hg)
indica hipotensin ortosttica y puede apuntar una
deplecin de volumen excesiva, inmovilidad prolongada
o enfermedad neurolgica.
La extremidad que ser usada para la toma de presin
arterial debe posicionarse a un nivel igual o ms bajo que
el corazn para evitar una lectura baja falsa.
Si se usa el brazo, el antebrazo debe estar en posicin
relajada, por ejemplo descansando sobre la mesa. Alternativamente, el antebrazo de la persona debe descansar
sobre su antebrazo.
Cuando se sospecha o detecta hipertensin arterial, la
medicin de la presin arterial debe cumplir requisitos
importantes para lograr con exactitud la misma. El sujeto
descansar 5 min antes de tomarle la presin arterial y no
debe haber fumado o ingerido cafena, por lo menos
30 min antes de la toma.
140

Ruidos de Korotkoff
Durante la toma indirecta de la presin arterial se usa
un estetoscopio para auscultar los ruidos de Korotkoff.
Estos ruidos reflejan los cambios en el flujo sanguneo a
travs de la arteria, de acuerdo con que la presin del
manguito del esfigmomanmetro se disminuya y la arteria vaya de un estado de completa oclusin a la apertura
mxima. Los ruidos de Korotkoff se generan segn el
flujo sanguneo laminar normal que se interrumpe por la
presin del manguito, y el flujo turbulento resultante crea
vibraciones en las paredes del vaso. Hay cinco fases de
sonidos distintos.
Fase I. Son los primeros ruidos odos segn se disminuye la presin del manguito del esfigmomanmetro. El
punto en el que los ruidos se oyen por primera vez representa la presin sangunea sistlica. Los ruidos pueden
orse como toques claros que gradualmente aumentan en
intensidad por un breve perodo de tiempo, generado por
la distensin rpida de la pared arterial cuando la sangre
irrumpe dentro de una arteria previamente colapsada. La
intensidad del sonido est relacionada con la fuerza del
flujo sanguneo.
Fase II. Puede auscultarse como un murmullo suave o
soplo delicado. Los soplos representan el flujo sanguneo turbulento y la vibracin de la pared vascular subsecuente, creada segn la sangre fluye de una arteria
relativamente estrecha, causada por la inflacin del
manguito, a una luz arterial ms ancha distal al manguito. En muchas ocasiones, cuando la persona tiene la presin sistlica alta, no se oirn ruidos en esta fase. Este
silencio es llamado silencio auscultatorio y puede durar de 20-40 mm Hg. El no detectar el silencio
auscultatorio, representa una posible fuente de error en
la toma de la presin arterial, porque los ruidos de la
fase III pueden mal interpretarse como los ruidos de la
fase I.
Fase III. Los ruidos de la fase III son sonidos intensos,
claros, similares a los de la fase I, pero ms intensos. El
aumento del tono y la intensidad distinguen los ruidos de
las fases I y II de los de la fase III. En la fase III el flujo
sanguneo ocurre durante la sstole, pero la presin del
manguito se mantiene lo suficientemente alta para
colapsar el vaso durante la distole.
Fase IV. Los sonidos son diferentes a los ruidos previos;
estos son apagados. El primer sonido de esta fase ocurre
cuando el ruido cambia de intenso a un sonido apagado y
representa el primer tiempo de la presin diastlica o primera presin diastlica.
Fase V. Ocurre cuando el sonido deja de orse, porque se
ha restaurado el flujo sanguneo arterial normal. El se-

CAPTULO 12

gundo tiempo o segunda presin diastlica ocurre cuando los sonidos apagados no pueden orse ms.
Equipos usados para la medicin indirecta
Estetoscopio y transductor Doppler
Los ruidos de Korotkoff pueden detectarse oyendo en
un sitio del pulso, distal al manguito de toma de la presin. Habitualmente los sonidos pueden orse colocando
el diafragma del estetoscopio en el sitio del pulso. Si se
dificulta or los sonidos, use la campana (los ruidos de
Korotkoff son de baja frecuencia). Si an no puede or
los sonidos, coloque un transductor Doppler sobre la arteria.
Esfigmomanmetro
El trmino esfigmomanmetro se refiere al manguito
de toma de la presin, los tubos de conexin, una bomba
de aire y un manmetro de presin.
Manguito o brazalete de toma de presin. Los ruidos de
Korotkoff se generan cuando se alteran las propiedades
del flujo arterial, al inflar el manguito de toma de presin. El manguito tiene una bolsa de aire distensible cubierta con tela. Un tubo de goma conecta la bolsa de aire
a una perita de goma que acta como bomba de aire manual, usada para inflar el manguito. Otro tubo de goma
conecta el manguito con el manmetro e indica la presin de aire dentro de aquel. Debe enrollarse todo el manguito alrededor de la extremidad y asegurarlo con ganchos o tela adhesiva.
Para una medicin confiable, el manguito debe tener un
ancho suficiente para cubrir las dos terceras partes superiores del brazo o del muslo y un largo suficiente para
que abarque completamente todo el dimetro de la extremidad. Para el brazo promedio de un adulto puede ser
suficiente un manguito de 12-14 cm de ancho. Para el
brazo de un adulto obeso, o cuando la presin se toma en
el muslo, se usa un manguito de 18-20 cm de ancho. Tambin se dispone de manguitos pequeos para los nios. Si
el manguito es muy pequeo puede resultar una lectura
anormalmente alta de la presin arterial. De forma similar, si el manguito es demasiado largo, la presin arterial
puede estimarse por debajo de la real.
Manmetro de presin. El manmetro de presin es el
instrumento que muestra la presin del manguito en milmetros de mercurio (mm Hg), una lectura indirecta de
la presin del sujeto.
Hay dos tipos de manmetros de presin: el anaeroide,
que utiliza una aguja para apuntar los nmeros de una
esfera calibrada y el manmetro de mercurio, que usa
la altura de una columna de mercurio en un tubo de
cristal para indicar la presin. El manmetro de mercurio se lee mirando el menisco de la columna de mer-

EXPLORACIN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO. PULSOS PERIFRICOS...

curio a nivel del ojo y leyendo el nmero correspondiente. Los manmetros de mercurio son ms seguros,
simplemente porque no requieren calibracin. Los
manmetros anaeroides se calibran con los manmetros
de mercurio usando un conector en Y entre los dos
manmetros.
Medicin electrnica
Estn disponibles equipos electrnicos para monitorear
la presin arterial indirecta, incluso de modo continuo,
no invasivo. Se aplica al brazo el manguito de la presin,
pero los tubos de goma de conexin se unen a un monitor
electrnico y al equipo de inflacin en vez de la bomba
de mano y el manmetro.
Mtodo auscultatorio
Para determinar la tensin se coloca el brazalete en un
brazo o en un muslo, se insufla con la pera hasta que
desaparezca el latido del pulso en la humeral o en la
femoral. Aplicando el estetoscopio a nivel de la regin
de la flexura del codo o de la regin popltea, se ausculta
mientras se deja escapar el aire lentamente mediante una
apertura mnima de la vlvula que se encuentra a nivel de
la pera. El momento en que se percibe el latido, marca la
tensin mxima o sistlica, y cuando este desaparece
corresponde con la tensin mnima o diastlica.
Mtodo tctil o palpatorio
Se insufla el brazalete aplicado sobre el brazo o pierna, hasta que el pulso radial o pedio desaparece (presin
supramxima). Luego se deja salir aire poco a poco hasta
que aquellos reaparecen, momento que seala la presin
sistlica o mxima. Entonces, mediante palpacin de la
humeral (debajo del borde interno del bceps o de su tendn) o, de la retromaleolar interna, de la misma manera
que toma un pulso, se contina la descompresin del brazalete percibindose de esta forma un latido cada vez ms
intenso y vibrante hasta un mximo, a partir del cual desciende ms o menos bruscamente la intensidad del latido. Registre el punto en que se palpa el primer latido
como la presin arterial sistlica. La presin diastlica
no puede determinarse por palpacin.
Mtodo oscilomtrico
El primer oscilmetro de utilidad prctica fue diseado por Pachn y es el que todava se emplea, aunque ligeramente modificado. Est compuesto por un manmetro
aneroide, que indica la presin dentro del manguito de
goma, y de una cpsula manomtrica, que indica la amplitud de las oscilaciones arteriales. La medicin se hace
disminuyendo la presin del manguito 5 mm Hg cada
vez, empezando desde una presin suprasistlica hasta
una presin intradiastlica.
141

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

A medida que disminuye la presin se observan las


fases siguientes:
a) Oscilaciones supramaximales de pequea amplitud y
producidas por el mun de la arteria colapsada al chocar contra el manguito de goma.
b) Un aumento brusco en la amplitud de las oscilaciones
que seala la presin sistlica.
c) Aumento progresivo en la amplitud de las oscilaciones hasta llegar a un mximo, seguido de una disminucin en la amplitud de las oscilaciones. Esta fase se
denomina fase de oscilaciones mximas.
d) Una disminucin brusca en la amplitud de las oscilaciones, que seala la presin diastlica.
e) Oscilaciones terminales de poca amplitud y que decrecen progresivamente, llamadas oscilaciones inframinimales.
Los datos que se obtienen con el uso del oscilmetro:
presin sistlica, presin media, presin diastlica e ndice oscilomtrico, pueden ser obtenidos en cualquiera
de las extremidades o en un segmento de ellas, y son de
gran utilidad para el estudio de la circulacin perifrica.
Mtodo eclctico para la toma indirecta de la presin
arterial
Es ms seguro y completo que los mtodos auscultatorio
y palpatorio por separado, porque combina el empleo de
ambos. Primero utiliza la palpacin para detectar la presin sistlica, con lo que se evita caer en el silencio
auscultatorio y tomar errneamente como tal, el primer
latido de la fase III de los ruidos de Korotkoff, en lugar del
primero de la fase I. Despus se utiliza la auscultacin,
para corroborar la presin sistlica y detectar la diastlica.

Pasos para la toma de la presin arterial


1. Aplicar el manguito de presin arterial.
Tenga la precaucin de nunca aplicar el brazalete a
una extremidad que tenga implantada una conexin
de acceso al equipo de hemodilisis, tal como un shunt
o fstula arteriovenosa. Una oclusin repetida de la conexin puede contribuir a coagulacin y limitar la vida
til de la misma.
Brazo. Enrolle el manguito completamente desinflado
cmoda y suavemente alrededor del brazo desnudo. El
borde inferior del manguito debe estar aproximadamente
2-3 cm por encima del espacio antecubital o flexura del
codo (ms cercano en los nios), y el centro de la bolsa
de aire debe estar directamente encima de la arteria
braquial o humeral. Una colocacin no adecuada del manguito puede resultar en una lectura errnea de la presin
arterial.
Pierna. Enrolle el manguito alrededor del muslo sin ropas, con el borde inferior a 2-3 cm por encima de la rodi142

lla. El resto del proceso de toma de la presin es similar


al del brazo excepto que la arteria a palpar es la tibial
posterior o la popltea y que los ruidos de Korotkoff deben auscultarse sobre la arteria popltea, con el sujeto en
decbito prono, igual a como se palpan dichos pulsos. La
presin sistlica tiene valores de 10-20 mm ms altos en
las piernas que en los brazos.
2. Estime la presin sistlica por palpacin:
a) Palpe la arteria radial con la punta de los dedos de
su mano no dominante.
b) Infle el manguito mientras palpa simultneamente
la arteria. Para inflar el manguito, tome la bomba o
pera de aire con su mano dominante; cierre su vlvula metlica, girndola con el pulgar y el ndice,
en el sentido de las manecillas del reloj, y entonces,
comprima varias veces la pera.
c) Fjese en el punto en el manmetro donde la pulsacin de la arteria radial no se palpe ms. Esto
permite un estimado grosero de la presin
sistlica.
d) Desinfle totalmente el manguito girando la vlvula
de la bomba en sentido contrario a las agujas del
reloj.
Esta parte del mtodo prev errores que pudieran
ocurrir con el mtodo solo auscultatorio, por no inflar lo suficiente el manguito y caer directamente
en el silencio auscultatorio.
Estos pasos pueden omitirse, solo si usted est familiarizado con la presin arterial habitual del examinado.
3. Ausculte la presin arterial:
a) Busque primero la arteria braquial por palpacin y
coloque el diafragma o la campana del estetoscopio
en este sitio.
b) Cierre de nuevo la vlvula en la bomba de aire girndola en el sentido de las agujas del reloj con el
pulgar y el ndice de su mano dominante e infle el
manguito nuevamente, bombeando el bulbo, hasta
que la lectura del manmetro est 20 mm Hg por
encima del valor sistlico estimado, obtenido por
palpacin.
c) Lentamente desinfle el manguito mientras
ausculta la arteria braquial. Desnflelo a razn de
2-3 mm Hg por segundo, girando la vlvula de
aire de la bomba en contra de las manecillas del
reloj. El desinflado rpido generalmente provoca
lecturas errneas.
d) Segn el manguito se desinfla fjese en la lectura
del manmetro cuando oiga el primer ruido de
Korotkoff. Esta es la presin sistlica. Lea la primera presin diastlica en el punto en que los ruidos se apagan. Lea la segunda presin diastlica en

CAPTULO 12

el punto en que el sonido desaparece completamente. Termine de desinflar completamente el manguito y qutelo, a menos que se necesite una segunda
medida.
Ocasionalmente, usted puede desinflar el manguito
demasiado rpido o puede haber otra razn para
cuestionar la seguridad de la lectura de la presin
arterial. En tales casos, puede repetir la medida de
la presin arterial. Espere un minuto antes de
reinflar, permitiendo as que el flujo sanguneo retorne a la normalidad.
Lea el manmetro a nivel de la altura del ojo para
evitar error.
4. Repita el procedimiento en el miembro opuesto (solo
en el examen inicial). Chequee la presin arterial en el
otro brazo y note si hay alguna diferencia. Tome las
lecturas subsecuentes de presin arterial en el brazo
con la presin ms alta.
5. Registre sus hallazgos.
La American Heart Association recomend desde hace
muchos aos que deban registrarse las tres lecturas
de la presin arterial: la sistlica, la primera diastlica
y la segunda diastlica. El registro aparecera como
sigue: 130/82/75. Sin embargo, este tipo de registro
solo se mantiene para los trabajos investigativos.
A pesar de estas recomendaciones muchos profesionales
de la salud registran solo la presin sistlica y la primera
diastlica, o la segunda diastlica, tal como 110/70.
En Cuba y en la mayora de los pases del mundo se
utiliza la aparicin del primer ruido Korotkoff (fase I)
para determinar la TA sistlica o mxima, y para la TA
diastlica o mnima, la desaparicin de los mismos (fase V), de acuerdo con el Programa Nacional de Prevencin, Diagnstico, Evaluacin y Control de la
Hipertensin Arterial, de marzo de 1998, que sigue las
recomendaciones del Sexto Reporte del Comit Nacional Conjunto para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin
y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC-VI), publicado por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos en noviembre de 1997.
Tambin se debe registrar la extremidad usada y la
posicin del sujeto, de modo que puedan hacerse comparaciones posteriores. Por ejemplo: TA MSD sentado: 120/80 indica la tensin arterial tomada en el
miembro superior derecho, con la persona sentada. No
olvide tomar y registrar la primera vez, la tensin
arterial en los cuatro miembros.

PRESIN SANGUNEA NORMAL


Las cifras de la presin sangunea normal varan segn distintos autores; nosotros adoptamos los criterios
de hipertensin arterial de la Organizacin Mundial de la

EXPLORACIN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO. PULSOS PERIFRICOS...

Salud expuestos anteriormente, con las modificaciones


sugeridas en nuestro pas por la Comisin Nacional de
Hipertensin, para determinar las cifras normales en adultos, a partir de los 18 aos de edad.

Para adultos de 18 aos o ms


Categora

Sistlica
(mm Hg)

ptima
Normal
Normal alta

Menos de 120
Menos de 130
130-139

Diastlica
(mm Hg)
y
y

menos de 80
menos de 85
85-89

Variaciones fisiolgicas
Con la toma continua de la presin arterial durante
24 h, se ha podido establecer el ritmo circadiano de la
misma, es decir, las variaciones que normalmente tiene
durante el da. La cifra ms baja corresponde al sueo
profundo de las 3:00 a.m. de la madrugada, despus de
ese momento comienza a subir y llega a su nivel ms
alto entre 11:00 a.m. y 12:00 a.m. Se mantiene hasta las
6:00 p.m. en que comienza de nuevo a descender, para
llegar a su nivel ms bajo de 3:00-4:00 a.m. En la mayora de las personas la presin arterial disminuye entre
un 10 a un 20 % durante la noche.
Entre otros factores que determinan variaciones fisiolgicas de la tensin arterial tenemos la edad; la tensin aumenta en relacin proporcional con los aos.
Tambin el clima afecta a la tensin arterial; se estima
que en los climas clidos, generalmente son ms bajas
las cifras de presin. La tensin arterial es influida sin
duda alguna, por el modo de vida. As la vida agitada
que se lleva en las ciudades influye en un mayor rango
de las cifras de la tensin arterial, si las comparamos
con las cifras registradas en los lugares en que la vida
es ms tranquila.

Variaciones individuales
A estas variaciones generales fisiolgicas podemos
aadir algunas que calificaramos de variaciones individuales, y son aquellas que dependen del reposo o de la
actividad. La presin sangunea sube con el ejercicio fsico y desciende con el reposo, de tal manera desciende
con el reposo, especialmente el prolongado, que puede
llegar a los lmites ms bajos de la presin arterial fisiolgica, lmites que llamamos valores basales. Es por ello
que, el esfuerzo fsico y la tensin psquica constituyen
un factor individual de variacin. Ambos factores aumentan la tensin. La digestin tambin influye sobre la tensin arterial; durante el perodo digestivo la presin sangunea aumenta de 10-20 mm Hg. El sueo como factor
de influencia fisiolgica acta sobre la tensin; durante
el sueo la presin es ms baja.
143

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Variaciones regionales
Por ltimo, vamos a referirnos a las variaciones regionales. La tensin arterial es la misma en segmentos iguales de los miembros; as debe ser igual en los dos brazos,
en las dos piernas, en los dos muslos. Sin embargo, pueden existir diferencias de uno a otro brazo.
Estas diferencias normales entre uno y otro no deben
exceder de 10 mm Hg. Toda diferencia de presin arterial
de ms de 10 mm Hg debe estimarse como hecho patolgico. Existen diferencias de presin entre los miembros
superiores y los inferiores; por lo general, en los miembros inferiores existe una presin ligeramente ms alta,
alrededor de 10-15 mm Hg. Cuando es mayor o cuando
se invierte, se trata de un caso patolgico. Las diferencias en el mismo miembro existen tambin pero son de
pequea importancia. Generalmente la porcin distal del
miembro tiene una presin ms baja que la proximal; pero
la diferencia no debe exceder los 10 mm Hg; cuando es
mayor es anormal.
Variaciones patolgicas
Las variaciones patolgicas de la presin arterial son
hipotensin arterial e hipertensin arterial y sern estudiadas en la Seccin II.
La hipotensin arterial se estudia en el Captulo 47
que trata sobre las alteraciones del sistema vascular peri-

144

frico y la hipertensin arterial en el Captulo 45, al explicar el sndrome de hipertensin arterial.

SISTEMA VENOSO PERIFRICO


El examen del sistema venoso perifrico comprende la
exploracin del pulso venoso yugular, la existencia o no
de ingurgitacin yugular y reflujo hepatoyugular, de dilataciones venosas, sobre todo en miembros inferiores
(vrices, microvrices y vbices) y de circulacin colateral, as como, en casos especficos, la exploracin de la
presin venosa central.
Como todo lo anteriormente sealado son alteraciones de la normalidad o se exploran en un individuo enfermo, sern descritos en este mismo tomo, pero en la
Seccin II, en los captulos correspondientes al sistema
cardiovascular.
Baste decir por el momento, que el registro de un examen del sistema venoso perifrico en un sujeto normal
debe reflejarse similar a lo siguiente:
Sistema venosoperifrico. No vrices ni microvrices
en miembros inferiores; no circulacin colateral, ingurgitacin yugular ni reflujo hepatoyugular. No se observa el pulso yugular. Presin venosa central: no se
explora.

13

EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO.


ESTADO MENTAL. FACIES. ACTITUD Y MARCHA

Introduccin
El examen fsico del sistema nervioso requiere una metodologa distinta a la de otros sistemas, y si bien utiliza los mismos procedimientos
(inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin), los mezcla y combina en forma peculiar, que describiremos a medida que estudiemos este
tipo de examen en cada una de sus partes. El examen fsico se hace con
un orden o criterio anatomofuncional y no por mtodos o procedimientos de exploracin.
Ejemplo: en el sistema nervioso se estudia la facies, la actitud y la
marcha por la inspeccin; la motilidad por la inspeccin, la palpacin y
las maniobras combinadas; el trofismo por la inspeccin y la palpacin;
la reflectividad por la inspeccin, la palpacin, la percusin y las maniobras combinadas; etctera. Como se ve el mtodo de examen es diferente al utilizado en el sistema circulatorio o en el respiratorio en que se
estudiaban: todos los signos detectables por la inspeccin, todos los que
se obtienen por palpacin, todos los signos detectables por la percusin, y los que son posibles recoger por auscultacin.
Antes de entrar en la evaluacin del sistema nervioso en el examen
fsico general de la persona (facies, actitud y marcha) es necesario
abordar diferentes aspectos generales que deben tenerse en cuenta en el
examen integral del sujeto desde el comienzo de la entrevista, incluso
antes del examen fsico general y que constituyen el primer enfoque del
examen particular, y del registro, del sistema nervioso.

ESTADO MENTAL
La evaluacin del estado mental se hace desde el primer contacto con
el sujeto, con la observacin del comportamiento y la evaluacin de
las respuestas a las preguntas que usted realiz durante la entrevista o
en su comunicacin con la persona, desde el comienzo del examen
fsico. Solo tiene que tener en cuenta que cuando usted pregunta, por
ejemplo, el nombre, la edad, la direccin, u ordena al sujeto optar
determinada posicin, est tambin evaluando el estado mental del
sujeto. Si la comunicacin y las respuestas son adecuadas, no tiene
necesidad de repetir cada una de las preguntas o tcnicas de exploracin del estado mental, cuando est realizando el examen particular
del sistema nervioso. Pero si en estos primeros momentos usted de145

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

tecta alguna alteracin que pueda interferir con el buen


desenvolvimiento del examen fsico, es recomendable
evaluar primero el estado mental, e incluso todo el examen del sistema nervioso, para poder conocer cmo
enfocar el resto del examen fsico y sus limitaciones en
cuanto a las tcnicas que necesiten de la comunicacin
adecuada con el sujeto.
Si bien es cierto que las tcnicas de la evaluacin
mental se realizan detalladamente en los sujetos que se
sospecha o ya tienen alteraciones neurolgicas, es necesario conocerlas desde ahora, para poder concluir que
el examen del estado mental es normal, para poder llevarlo hasta el final, si se detecta alguna anormalidad y
para poder evaluar adecuadamente el estado mental de
individuos con alteraciones psiconeurofisiolgicas, pero
por lo dems, orgnicamente sanos, como sucede en
los ancianos.
El examen del estado mental es el proceso de evaluacin de las funciones que son controladas por la corteza
cerebral, como la habilidad de pensar, entender e
interactuar con el medio.
Los signos indicativos del estado mental pueden
revelarse por la apariencia y la conducta de las personas,
as como por las respuestas a ciertas preguntas o instrucciones.
Una forma de evidenciar tales signos es realizar el examen del estado mental de una forma ordenada que comprende lo siguiente:
Nivel de conciencia.
Orientacin (en tiempo, espacio y persona).
Habilidades para la comunicacin.
Memoria.
Lenguaje.

Nivel de conciencia
La conciencia se refiere al nivel de vigilia y de respuesta y est regulada por el sistema reticular activador
ascendente (SRAA) en el tallo cerebral (vase Sndrome comatoso en el Captulo 62, en el Tomo 2).
Debe tenerse claro que en el sentido estricto, la conciencia no es lo mismo que orientacin. Una persona puede
estar consciente, pero desorientada en tiempo y espacio.
El nivel de conciencia se evala observando el desenvolvimiento de la persona, la habilidad de hablar y cumplir rdenes verbales, y las habilidades motoras.
De forma primaria, se clasifica y describe en relacin
con la intensidad de los estmulos sensoriales requeridos
para despertar a una persona.
Los trminos que pueden utilizarse para describir el
nivel de conciencia son:
Alerta.
Consciente, vigil o totalmente despierto.
146

Obnubilado.
Estuporoso.
Comatoso.
Aunque estos trminos estn estandarizados y representan observaciones especficas, algunos sujetos no pueden incluirse exactamente en una de estas categoras. En
estos casos, el nivel de conciencia puede documentarse
con una descripcin detallada del tipo de estmulo que se
aplic para hacerlo reaccionar y las respuestas verbales
o motoras de este.
Alerta o vigilante. Es el nivel de conciencia ms alto,
caracterizado por la capacidad de responder a todos los
tipos de estmulos sensoriales de intensidad mnima, cuando las condiciones externas necesitan que el individuo
reaccione lo ms rpido posible, y se manifiesta incluso
en modificaciones electroencefalogrficas. Este nivel ms
alto que el de la conciencia normal o vigil, puede ser
incluso patolgico.
Totalmente despierto, consciente o vigil. Nivel de conciencia en el cual el individuo est completamente despierto y orientado en tiempo, lugar y persona. Adems,
la persona es capaz de responder a las rdenes verbales.
Sin embargo, insistimos, un individuo puede estar completamente consciente, pero continuar desorientado.
Obnubilado. El sujeto se muestra somnoliento, o dormido la mayor parte del tiempo, pero es capaz de realizar
movimientos espontneos. Es posible despertarlo, pero
habitualmente se requiere una suave palmada o sacudida
adicional, para que diga su nombre. Un sujeto obnubilado
tiende a volver a dormirse fcilmente y puede estar desorientado.
Estuporoso. El sujeto duerme casi todo el tiempo y realiza pocos movimientos corporales espontneos. Se necesitan estmulos ms vigorosos como gritarle o sacudirlo
para poder despertarlo. l es aun capaz de responder
verbalmente a estos estmulos, aunque lo hace errneamente y por poco tiempo, pero est menos apto o es
incapaz de cumplir rdenes y, si pretende hacerlo, sus
respuestas son equivocadas. Un sujeto estuporoso raramente se orienta o se despierta completamente, incluso
cuando el examinador le est realizando pruebas de respuesta a estimulaciones sensoriales.
Comatoso. El sujeto est inconsciente la mayor parte del
tiempo y no muestra actividad motora espontnea. Se
necesitan estmulos nocivos fuertes como el dolor, para
provocar una respuesta motora, que habitualmente es un
intento dirigido a quitar el estmulo. Las respuestas verbales estn limitadas a algn monoslabo o ausentes. Si
no ocurre respuesta refleja, el individuo est en coma
profundo.

CAPTULO 13

Exploracin del nivel de conciencia


Las tcnicas de exploracin del nivel de conciencia
estn basadas en la Escala de Coma de Glascow (ver
Sndrome comatoso, en el Captulo 62), que es una
prueba rpida, objetiva y reproducible, donde se evalan
tres parmetros del nivel de conciencia: la apertura de los
ojos, la mejor respuesta motora y la respuesta verbal.

I. Determine los estmulos necesarios para despertar al


paciente
1. Si el sujeto est completamente despierto no son necesarias pruebas posteriores.
2. Si el sujeto parece dormido o inconsciente, intente despertarlo aplicando de forma progresiva estmulos cada
vez ms intensos: llamarlo por su nombre, tocarlo,
sacudirlo suavemente, aplicarle estmulos dolorosos.
Evite la aplicacin innecesaria de estmulos dolorosos,
tratando primero de despertarlo con estmulos verbales.
Deben evitarse ciertos mtodos para aplicar estmulos
dolorosos, como la frotacin vigorosa de los nudillos
sobre el esternn o pinchar la piel. No solo son innecesariamente crueles, sino que tambin producen un
dao tisular mayor y magulladuras.
3. Si es necesario someter al sujeto a estmulos dolorosos, deben retirarse estos tan pronto como aparezca
la respuesta. Pueden usarse los mtodos siguientes:
a) Aplique presin al msculo trapecio agarrando el
vientre del msculo entre el pulgar y el ndice y
apretndolo.
b) Con los mismos dedos, apriete el tendn de Aquiles.
c) Aplique presin sobre el lecho ungueal, apretndolo
entre sus dedos ndice y pulgar. Algunos examinadores prefieren colocar una pluma o un lpiz sobre
el plato de la ua y apretar con el pulgar el lecho
ungueal, entre la pluma y el ndice.
d) Si no hay respuesta evidente, algunos clnicos prefieren tirar del cabello corto al comienzo de la patilla, delante de la oreja, lo que es habitualmente muy
doloroso.
e) Solo si se sospecha fuertemente que el sujeto est
fingiendo la inconsciencia o que tiene un ataque de
histeria de conversin, puede impedrsele la respiracin alrededor de un minuto, tapando la nariz con
una mano y la boca con la otra, lo que es muy peligroso si el individuo est verdaderamente inconsciente y se realiza ms como mtodo teraputico,
cuando se est convencido de la ausencia de alteraciones neurolgicas, que como mtodo diagnstico del estado de conciencia.
Es conveniente puntualizar que se debe explicar previamente a los familiares presentes, la necesidad de apli-

EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...

carle estas maniobras, para que no sean mal interpretadas como agresiones violadoras de la tica o iatrogenia.

II. Determine las respuestas motoras a los estmulos verbales


y dolorosos
Una disminucin del nivel de conciencia est asociada
a una disminucin de la capacidad de responder adecuadamente a los estmulos.
1. Capaz para obedecer rdenes verbales: el individuo
puede mover las extremidades cuando se le pide, o
realizar algunas acciones como apretar y soltar sus
dedos.
Si la persona es incapaz de soltar sus dedos, el agarre
inicial puede representar un movimiento reflejo, en lugar de una respuesta motora voluntaria a la orden verbal.
2. Capaz de localizar o hacer movimientos propuestos: el
sujeto puede intentar, o llevar a cabo, localizar y detener los estmulos dolorosos.
Tales intentos sean o no exitosos, deben clasificarse
como movimientos totalmente propuestos.
3. Respuesta semipropuesta: el sujeto hace muecas o
flexiona brevemente las extremidades, en respuesta
a un estmulo doloroso, pero no intenta retirar el estmulo.
4. Respuesta postural flexora o decorticada: flexin y
adduccin de las extremidades superiores con extensin, rotacin interna y flexin plantar de las extremidades inferiores. Puede ocurrir en respuesta a estmulos dolorosos o espontneamente. Se asocia con dao
cerebral de la cpsula interna o del haz piramidal por
encima del tallo cerebral.
5. Postura extensora o decerebrada: extensin rgida y
adduccin de uno o ambos brazos y extensin de las
piernas.
Tambin puede ocurrir espontneamente o en respuesta
a estmulos dolorosos. Se asocia con poca o ninguna
actividad nerviosa por encima del tallo cerebral y es
un signo de pronstico ms sombro que la postura
decorticada.
6. Respuesta flcida: no hay respuesta motora para los
estmulos dolorosos y una apariencia laxa y dbil de
las extremidades.

ORIENTACIN
La orientacin se refiere a la capacidad del sujeto de
entender, pensar, sentir emociones y apreciar informacin sensorial acerca de s mismo y lo que lo rodea.
En el nivel ms alto de orientacin, las personas son
capaces de reaccionar frente al estmulo sensorial de
forma total y esperada, con pensamientos y acciones
adecuadas.
147

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Se evala identificando el nivel de orientacin del sujeto con relacin a tiempo, espacio y persona.
Los criterios para descartar los diagnsticos de confusin, desorientacin y deterioro de los procesos del
pensamiento, se basan parcialmente en la capacidad de la
persona para hacer exposiciones confiables sobre eventos temporales, su medio fsico circundante y de las personas a su alrededor. Sin embargo, tenga cuidado cuando interprete los criterios relacionados con tiempo, lugar
y persona. Algunos sujetos pueden responder de una
manera aparentemente inapropiada, cuando en realidad
estn orientados. Por ejemplo, si usted le pregunta el da
de la semana y el sujeto no lo sabe, no concluya que est
desorientado (especialmente si est hospitalizado). Concluir que est desorientado puede ser tan errneo como
concluir que una persona que pregunta la fecha cuando
va a hacer una carta, o un mdico hacer una receta, est
confuso.
Por otra parte, una persona puede estar orientada en
tiempo, persona y lugar, pero tener un dficit relativo
de la orientacin sobre s mismo y los dems. Esta condicin se asocia a dao del hemisferio cerebral derecho, particularmente cuando tiene una hemipleja izquierda. La persona ignora las percepciones relacionadas con
el lado derecho del cuerpo, u originadas en este, lo que
tiene implicaciones importantes en el cuidado de s mismo. La hemianopsia homnima, una alteracin visual
caracterizada por ceguera de la mitad nasal de un ojo y
de la mitad temporal del otro, puede acompaar el olvido de un lado.

Exploracin de la orientacin
I. Evale la orientacin en tiempo, espacio y persona
Cuando se deteriora la orientacin, la persona usualmente pierde primero la orientacin en tiempo, seguido
por la orientacin en lugar y despus, la orientacin en
persona. Sin embargo, pueden observarse excepciones a
este patrn.
1. Determine la orientacin en tiempo.
Evale las respuestas a las preguntas siguientes:
a) Cul es la fecha (da, mes, ao)?
b) Qu da de la semana es?
c) Qu hora del da es (maana, tarde, noche)?
d) Cul fue la ltima comida que comi (desayuno,
almuerzo, comida)?
e) En qu estacin estamos?
f) Cul fue el ltimo da feriado?
Las personas en ambientes no familiares, sin elementos que indiquen tiempo, como relojes, calendarios,
televisin, peridicos, pueden perder la nocin del tiempo. Las ltimas cuatro preguntas de esta lista pueden
148

tener un significado ms apropiado de la evaluacin


de tales personas.
2. Determine la orientacin en espacio (lugar).
Evale las respuestas a las preguntas siguientes:
a) Dnde est usted ahora?
b) Cul es el nombre de este edificio?
c) Cul es el nombre de esta ciudad?
d) Qu provincia es esta?
Considere si la persona ha sido o no trasladada varias
veces (ejemplo, si ha sido transferida a varios hospitales, departamentos o unidades o salas). En tales casos, la persona puede tener dificultad para nombrar el
local actual donde est o el previo.
3. Determine la orientacin del sujeto sobre su persona.
Evale las respuestas a las preguntas siguientes:
a) Cul es su nombre?
b) Quin estaba ahora aqu de visita?
c) Quin es este? (indique visitantes o miembros de
la familia que estn presentes).
d) De qu usted vive? Qu hace? En qu trabaja?
e) Qu edad tiene?
f) Dnde vive?
g) Cul es el nombre de su esposa (esposo)?
Documntese previamente sobre los datos de identidad (nombre) y otros datos personales, incluyendo
los roles y estilo de vida. Pedirle a una persona que
nombre varios miembros del equipo de salud puede
ser una tcnica no adecuada, especialmente si el sujeto ha estado en contacto con muchas personas diferentes en un da, como ocurre en los locales de cuerpos de guardia, etctera.

II. Evale la presencia de abandono de un lado


Este tipo de evaluacin se indica para los sujetos que
parecen ignorar los mensajes sensoriales del lado izquierdo
del cuerpo.
1. Observe cmo deambula la persona. A menudo tropieza con las cosas del lado afecto, habitualmente el
izquierdo.
2. Observe la realizacin de las actividades diarias de la
persona. Ignorar un lado cuando se baa, se peina, afeita,
se viste o come es signo de abandono de un lado.
3. Coloque sobre una mesa enfrente de la persona, algunos objetos pequeos comunes. Pdale que los nombre. Si existe abandono de un lado, falla en nombrar
los objetos situados al lado izquierdo.
4. Pida a la persona que lea un titular a todo el ancho de
la pgina del peridico. La persona con abandono de
un lado puede omitir palabras del lado izquierdo de la
pgina.

CAPTULO 13

5. Pida a la persona que dibuje la esfera de un reloj o su


autorretrato. El lado izquierdo del dibujo es incompleto o falta, con el abandono de un lado.

MEMORIA
La memoria es la habilidad de almacenar pensamientos y experiencias aprendidas y traer de nuevo la informacin aprendida previamente.
Se describen tres tipos de memoria: la memoria inmediata o de retencin, la memoria reciente o antergrada y
la memoria lejana, de evocacin o retrgrada.
Exploracin de la memoria
1. Examine la memoria inmediata:
a) Pida a la persona que recuerde tres nmeros como
el 7, el 0, el 4. Un minuto ms tarde, pdale que
repita los nmeros.
Si la persona tiene dificultades en esta operacin
hgale una prueba ms simple de memoria inmediata o retencin. Por ejemplo:
b) Pida a la persona que tome un objeto, como por
ejemplo un lpiz, con su mano izquierda y lo ponga
en su mano derecha.
Si la persona no puede retener todas las partes de la
instruccin, entonces simplifique an ms la prueba:
c) Pdale solamente que tome el lpiz con la mano izquierda.
Las pruebas para evaluar la memoria inmediata indican que la persona es o no capaz de registrar informacin en la corteza de la memoria. La habilidad de responder exitosamente las pruebas de memoria inmediata
indica que la misma est intacta y que la persona entiende su mensaje. Esto descarta otros problemas como
afasia receptiva o apraxia (vase ms adelante y Captulo 14) que pudieran interferir con la habilidad de la
persona de elaborar respuestas apropiadas.
2. Examine la memoria reciente, antergrada o de fijacin.
Las pruebas de memoria reciente indican si la persona
tiene o no la habilidad de recordar nueva informacin
un tiempo corto despus que esta se present.
Pregunte a la persona qu tuvo de desayuno o preguntas similares de hechos que hayan ocurrido recientemente, como si alguien vino a visitarla ese da.
La persona puede registrar informacin inmediata
(como la manifestada repitiendo frases o nmeros),
pero olvida la nueva informacin en minutos y no recuerda o confunde los eventos recientes. Sin embargo, una persona con prdida de la memoria reciente
puede tener claros recuerdos de eventos temporalmente
distantes.

EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...

La prdida de memoria reciente tambin se llama


amnesia antergrada.
3. Examine la memoria distante, retrgrada o de evocacin.
Haga al sujeto preguntas generales sobre su pasado
remoto, como ao de nacimiento, tipos de operaciones que ha tenido o dnde creci. Verifique sus respuestas con los miembros de la familia o con la historia de salud.
Haga preguntas generales acerca del pasado remoto
que involucre el conocimiento general. Por ejemplo,
pida a la persona que diga el nombre del dictador cubano derrocado por la Revolucin o en qu fecha triunf la Revolucin Cubana.
Tenga presente que las respuestas a preguntas generales pueden ser inadecuadas, si la persona entiende
que el objeto de la pregunta es irrelevante a su inters, o si el nivel educacional o cultural es tal, que el
sujeto no tiene informacin necesaria para una respuesta correcta.
La amnesia retrgrada se caracteriza por recordarse
solo eventos del pasado muy distante, como la niez.
4. Busque la existencia de confabulacin.
La confabulacin es el intento de compensar la prdida de memoria usando informacin ficticia. En otras
palabras, la persona puede fabricar respuestas a las
preguntas y puede aun admitir esta prctica.

LENGUAJE
Definicin de trminos
El habla: articulacin de la palabra. La formacin de palabras por el uso de estructuras neuromusculares especiales.
Disartria: la incapacidad de hablar adecuadamente, debido
a un deterioro neuromuscular de la lengua, labios, orofaringe,
etc., que permiten la articulacin de la palabra.
Lenguaje: la interpretacin cerebral de mensajes o su
conversin en este, a travs de la escucha, la lectura, el
habla o la escritura.
Afasia: prdida de la capacidad del lenguaje. Puede ser
de varios tipos; los ms importantes son: afasia receptiva o sensorial, cuando se pierde la capacidad de interpretar los smbolos, las palabras; afasia motora o expresiva, cuando el sujeto no es capaz de convertir las
imgenes, el pensamiento, en los smbolos del lenguaje
oral, las palabras; y afasia mixta o global, cuando se
pierde la capacidad de ambos procesos, comprender y
expresarse adecuadamente.
Praxia: capacidad para realizar actos motores ms o
menos automticos, que llevan cierto orden, como peinarse, y que necesitan: la capacidad de identificacin de
149

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

los objetos a utilizar, el conocimiento de para qu se usa


el objeto, la capacidad de decidir su utilizacin y la ejecucin ordenada de la accin; todo, de manera rpida y
refleja (vase el examen de la praxia, en el Captulo 14 y
una exposicin ms detallada en el Tomo 2).
Apraxia: incapacidad para realizar estas acciones motoras, aun cuando no hay evidencia de parlisis, debilidad o
prdida de la coordinacin.

Significado anatomofisiolgico
Las funciones del habla y del lenguaje se regulan por
reas especficas de la corteza cerebral. El hemisferio
cerebral izquierdo es el dominante, para las funciones del
lenguaje, en ms del 90 % de las personas derechas. Por
tanto, los accidentes vasculares enceflicos (AVE) del
hemisferio izquierdo, se asocian comnmente con afasia,
mientras que los del hemisferio derecho son menos propensos a esta.
En las personas zurdas, el hemisferio izquierdo es el
dominante para el lenguaje, solo en el 50-75 % de las
veces.
A pesar del concepto de hemisferio dominante debe
recordarse que ambos hemisferios tienen funciones del
lenguaje. El hemisferio izquierdo es el responsable del
lenguaje proposicional, tales como el orden de las palabras, seleccin y combinaciones para formar frases u
oraciones. El hemisferio derecho es el responsable del
lenguaje afectivo, tales como la meloda al hablar, el tono
emocional y la entonacin.
El rea de Wernicke (No. 22 de Brodmann) se localiza
en el lbulo temporal del hemisferio dominante y procesa
los smbolos de las palabras, lo que permite la comprensin y la interpretacin.
El rea de Broca (No. 44 de Brodmann) se localiza en
el lbulo frontal del hemisferio dominante y funciona en
los aspectos del lenguaje proposicional y comprende convertir los mensajes en el cerebro, en palabras, frases u
oraciones, acorde con las reglas gramaticales.
Otra rea mayor del habla y el lenguaje se localiza en
el giro angular del lbulo parietal, que recibe toda la
entrada de los estmulos sensoriales y los convierte a
lenguaje.
Como mnimo, usted debe prestar atencin a la forma
de hablar de la persona y a su comprensin del lenguaje.
Debe iniciar una evaluacin ms rigurosa cuando hay un
deterioro obvio de las funciones del habla y del lenguaje.
Debido a que la evaluacin del lenguaje puede ser
embarazosa y frustrante para el sujeto examinado, evale los procesos de la comunicacin y el lenguaje solo
cuando sea necesario. Registre cuidadosamente los hallazgos de la comunicacin y el lenguaje, para evitar exmenes repetidos.
150

Cuando un sujeto no puede comunicarse, pregunte a


los familiares o amigos acerca de sus habilidades previas
del lenguaje y formas de comunicarse, as como su capacidad de audicin y visin. Pregunte tambin, acerca
de su capacidad de lectura y escritura, porque estas capacidades tambin deben ser evaluadas. Es una conclusin errnea asumir que una persona tiene una alteracin
cerebral, porque no pueda leer, si la persona nunca aprendi, o porque no entienda, si es extranjero y no domina el
idioma.

Exploracin del lenguaje


1. Evale la comprensin:
Recuerde que la evaluacin de la comprensin ya debe
haberse hecho desde el principio y que estas tcnicas exploratorias solo se realizan detalladamente, si
se sospecha o es evidente alguna alteracin del lenguaje.
Determine primero, si hay algn indicio de que la persona tiene algn problema auditivo.
Para evaluar adecuadamente la comprensin, cuando
realice cada pregunta o emita una orden, cudese de
no hacer gestos que denoten su contenido o sugieran
la respuesta.
a) Determine si la persona entiende, hacindole preguntas abiertas simples, como el nombre, la edad,
o direccin de la persona.
La afasia receptiva (afasia de Wernicke, afasia sensorial) se caracteriza por capacidades de la comprensin deterioradas.
b) Seguidamente, haga preguntas de terminacin cerrada (s-no), incluyendo algunas no basadas en la
realidad, como preguntarle si tiene una flor sobre
su cabeza.
Las afasias receptivas pueden ser de grados variables; en los casos ms ligeros, la persona puede
tener dificultad solo para interpretar el nombre de
ciertos objetos.
c) Determine la capacidad de seguir orientaciones simples, pidindole a la persona que cumpla rdenes
simples, como sealar el reloj o la ventana, o tocarse la nariz.
La incapacidad de cumplir rdenes es caracterstica de la apraxia, as como de la afasia receptiva,
porque en este ltimo caso, el individuo no comprende la orden que se le da.
d) Nombre usted un objeto y pdale a la persona que lo
seale; o mustrele un objeto, como un lpiz, y pdale que responda moviendo la cabeza, si se trata
de una tijera, un zapato, un peine, un lpiz.
Como veremos seguidamente, un sujeto puede no ser
capaz de decir el nombre de un objeto (afasia motora),

CAPTULO 13

pero reconocer su nombre cuando alguien lo pronuncia, si no tiene una afasia receptiva.
2. Evale la expresin oral:
a) Capacidad para hablar fluidamente. Observe el uso
de oraciones completas o frases, en la conversacin de la persona. Observe tambin, si hay alguna
desviacin facial, para descartar disartria.
La afasia expresiva (afasia de Broca, afasia motora,
afasia no fluida) se caracteriza por deterioro de las
capacidades del habla.
La conversacin puede ser no fluida o telegrfica,
o puede haber una pausa en el hablar. La persona
puede hablar como un nio, usando solo nombres
y verbos. Por ejemplo, yo hambre, orinar. La persona puede luchar para formar palabras o puede
esforzarse para producir sonidos. La forma de hablar telegrfica se caracteriza por mensajes cortados. Puede haber preservacin, lo que es la tendencia a repetir palabras o sonidos; por ejemplo, cuando,
cuando, cuando.
b) Capacidad de repeticin. Observe la facilidad con
que la persona repite las palabras y frases cuando
se le ordena que lo haga. Note si hay o no sustitucin de palabras con esta operacin (ejercicio).
La capacidad de repeticin es pobre en las afasias
expresivas, porque la persona debe batallar para formar las palabras. La capacidad de repeticin tambin es pobre en las afasias receptivas, debido a los
errores de parafasia; por ejemplo, sustituye dar
por par o el uso de jerga.
c) Capacidad de nombrar. Seale objetos especficos
y pdale a la persona que los nombre.
La capacidad de nombrar puede estar deteriorada,
tanto en las afasias expresivas como en las receptivas.
3. Evale el lenguaje expresivo escrito:
a) Ejercicios de escritura simple. Pida a la persona que
escriba su nombre y direccin.
Las capacidades de escritura son pobres en las
afasias expresivas. Hay una pausa en la escritura,
que es paralela con la capacidad de hablar.
b) Ejercicios de escritura complejos. Pida a la persona
que escriba un prrafo corto. Por ejemplo, pdale
que escriba acerca de lo que vio en la televisin o
de lo que comi en el almuerzo.
Las capacidades de escritura pueden tambin ser
pobres en las afasias receptivas, paralelo con la
capacidad en el habla. La persona puede ser capaz
de escribir, pero la escritura no tendr un significado.
4. Evale el lenguaje extraverbal:
a) Note el uso apropiado de los gestos.

EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...

b) Observe la amplitud de emociones demostradas en


los ademanes generales, expresin facial y tono de
voz.
c) Busque el afecto plano (no signos de emociones).
d) Observe la labilidad afectiva (fluctuaciones extremas de sentimientos y emociones).

FACIES
Cada una de las dos mitades, derecha e izquierda, de la
cara tiene completa simetra en su estructura muscular y
nerviosa.
Los msculos de la cara son los que ejecutan las acciones de la mmica, forma de expresar el estado emocional o el pensamiento sin el uso de la palabra, as como
de dar expresin emocional a la propia palabra.
Esta mmica forma parte del llamado lenguaje
extraverbal, de no poca importancia en medicina. En la
expresin de la cara resultan integradas todas las funciones o influencias del sistema nervioso central, incluida la
personalidad del sujeto.
Los msculos de la cara estn inervados por los nervios craneales, que al igual que las dos mitades de la
cara, se disponen en parejas o pares. Proceden estos pares craneales de las neuronas motoras perifricas situadas en ncleos o grupos neuronales a lo largo del tronco
cerebral (mesencfalo, puente y mdula oblongada), del
mismo lado de la hemicara que inervan (con la excepcin del IV par).
Cada ncleo motor de un par craneal recibe, a la vez,
fibras motoras piramidales de la corteza cerebral del lado
opuesto, procedentes de la parte baja de la corteza motora (giro precentral o circunvolucin frontal ascendente o
prerrolndica).
Los ncleos motores como va final comn de los
otros centros nerviosos superiores, reciben adems, influencias extrapiramidales, cerebelosas, etctera.
Cuando estudiemos el tono muscular, se ver que ese
estado particular de semitensin que tiene normalmente
un msculo en reposo, y que en el caso de la cara da a esta
su aspecto normal, depende tambin de las estructuras
sealadas, tanto de las perifricas (pares craneales, msculos) como de las centrales (corteza cerebral, psiquismo,
vas piramidales, cerebelosas y reticulares). Las alteraciones del tono muscular originan alteraciones de la facies.

ACTITUD
La posicin erecta es caracterstica.
En el estado adulto el hombre puede adoptar la actitud
acostada, la sentada o la de pie. El recin nacido es inca151

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

paz de adoptar otra actitud que la acostada. Seal de su


evolucin satisfactoria es ir tratando de adquirir, a medida que va creciendo en edad, la actitud de pie, lo cual
requiere un largo aprendizaje.
La actitud de pie, se logra gracias a un mecanismo
neuromuscular activo. Es una actividad motriz esttica
que requiere la cooperacin de un gran nmero de reflejos sobre todo tnicos.
Esta posicin contraria a las leyes de la gravedad se
logra y mantiene gracias a la contraccin tnica de los
msculos que tienen una funcin antigravitatoria, principalmente los extensores, y entre ellos: los retractores o
extensores del cuello; los maseteros y los temporales,
encargados de mantener elevada la mandbula inferior; el
supraespinoso; los msculos extensores de la espalda, y
los extensores de la rodilla, pierna, muslo y pie.
Una prueba de lo que hemos sealado antes, es el hecho de que una persona que tenga esos msculos relajados, sin contraccin tnica (como ocurre en una persona inconsciente), no puede mantener la actitud de pie,
sino que se cae por la accin de la fuerza de la gravedad,
y adopta la posicin acostada, indiferente, sobre el suelo,
cama o mesa, segn donde se encuentre antes de perder
la conciencia.
Cuando estudiemos ms adelante el mecanismo ntimo del tono muscular, comprenderemos mejor lo que es
la contraccin de un msculo y veremos que ella depende principalmente del estiramiento pasivo del propio
msculo, que crea una contraccin refleja del mismo (reflejo miottico), que es la que origina y mantiene el tono.
Estos reflejos miotticos tienen centros en la mdula
espinal. Sobre estos centros medulares actan centros
superiores cuya funcin es regular (aumentar o frenar)
el propio tono muscular, y que normalmente estn actuando todos simultneamente, de modo que resulte una
actividad tnica apropiada a cada msculo, de acuerdo
con la finalidad o funcin que est realizando en cada
momento.
Estos centros medulares reciben, a su vez, estmulos
sensitivos, tctiles y de presin, producidos por el contacto de la planta del pie con el suelo (aun a travs de los
zapatos); estmulos procedentes del laberinto, producidos por los cambios de posicin de la cabeza en el espacio; y estmulos creados por las percepciones visuales y
auditivas que determinan movimientos de la cabeza.
Una caracterstica de la contraccin tnica muscular
es el poco gasto de energa que ella implica, lo que permite mantener una actitud por largo tiempo y con poca
fatiga, como ocurre con la contraccin de los maseteros
que mantienen la mandbula elevada y la boca cerrada
durante la mayor parte del da.
Se supone que ello es debido a que en este tipo de
contraccin solo un nmero limitado de unidades moto152

ras de cada msculo se contrae en cada momento alternndose peridicamente en contraccin y reposo, los diferentes grupos de fibras de un mismo msculo.
La actitud de pie es inestable y requiere la variacin
constante en la intensidad de la contraccin tnica de los
distintos grupos de msculos encargados de mantenerla,
de acuerdo con las oscilaciones del cuerpo y las variaciones del peso que cada grupo muscular debe sostener
en cada momento.
De todo lo anterior se deduce que para mantener la
actitud de pie en condiciones normales, se requiere:
1. Integridad de la conciencia.
2. Integridad del sistema locomotor (huesos, articulaciones, msculos, tendones, ligamentos, etctera).
3. Integridad de los mecanismos nerviosos encargados
de mantener el tono muscular:
a) De los nervios perifricos, motores, sensitivos y
mixtos.
b) De los centros medulares del tono.
c) De los centros superiores que regulan a los anteriores.

MARCHA
CONCEPTO
La marcha se define como la manera o estilo de andar
normal o patolgico. La marcha es la resultante de una
serie de actos coordinados de iniciacin voluntaria y que
se realizan luego automticamente. Requiere, por lo tanto, un elemento determinativo y un elemento cerebrospinal
ejecutivo y coordinador.
MECANISMO DE PRODUCCIN
La marcha es una actividad compleja, resultado de la
integracin de numerosos mecanismos fisiolgicos entre los cuales el sistema nervioso es uno de los principales pero no el nico.
Para que la marcha se efecte normalmente, se requiere:
1. Estado psquico de vigilia que permita tomar la decisin de ejecutar la marcha, que es un acto volitivo.
2. Indemnidad de las siguientes estructuras y funciones
nerviosas:
a) Va piramidal, va para ejecutar el acto volitivo.
b) Cerebelo, coordina todos los movimientos para que
la marcha tenga medida adecuada y sinergia. La sinergia es la asociacin correcta y realizada en tiempo de los diversos movimientos elementales que
comprende la marcha. La medida adecuada de los
movimientos (eumetra) permite que cada uno de

CAPTULO 13

ellos se efecte sin excederse ni quedar atrs del


punto requerido para el fin que se propuso. El cerebelo interviene tambin en la regulacin del tono
muscular.
c) Vas cerebelosas, tanto aferentes como eferentes.
d) Sistema extrapiramidal; interviene en el tono muscular y en los reflejos condicionados necesarios para
la marcha.
e) Nervio y vas vestibulares; fundamentales en el equilibrio.
f) Mdula espinal; en este segmento son importantes:
Haces gracilis (Goll) y cuneatus o cuneiforme
(Burdach); conducen toda la informacin propioceptiva a los centros nerviosos superiores.
Cordn lateral; contiene el haz piramidal o corticospinal.
Motoneurona del asta anterior de la mdula; ejecutora
y va final comn de la motilidad, tono muscular y
otros impulsos necesarios a los movimientos.
g) Nervios perifricos de las extremidades inferiores;
recogen la informacin de los receptores perifricos
y tambin llevan la respuesta de las motoneuronas
del asta anterior al sistema osteomioarticular.
3. Adems, son necesarias otras estructuras no pertenecientes al sistema nervioso, cuya alteracin puede afectar la marcha:
a) La visin.
b) El odo interno.
c) Los msculos del miembro inferior, la pelvis y los
relacionados con la columna vertebral.
d) Los huesos y las articulaciones de la columna vertebral, la pelvis y los miembros inferiores.
e) El estado circulatorio de las piernas (arterial, venoso y linftico, especialmente el primero).
f) El estado general, fsico y psquico, del sujeto.

TCNICAS DE EXPLORACIN
Durante la marcha, no solamente est en movimiento
el tronco sino tambin los brazos: los miembros superiores se mueven al mismo tiempo que los inferiores, pero

EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...

en sentido opuesto, el brazo izquierdo va hacia atrs mientras que el pie izquierdo se dirige hacia delante.
Estos movimientos tienen por objeto corregir en parte el desplazamiento del centro de gravedad, debido a
los movimientos de las piernas y la torsin del tronco.
A medida que aumenta el ritmo de la marcha, la amplitud de los movimientos de los brazos disminuye; estos
se flexionan para poder oscilar ms rpidamente, circunstancia que explica el porqu todo esfuerzo para
anular o contrariar el movimiento de los brazos tiene
por resultado molestar la marcha. Lo mismo ocurrir si
se exageran.
Se hace andar al sujeto, ligero de ropa, en una habitacin espaciosa, bien iluminada y con temperatura adecuada.
Se examina de perfil, caminando de frente hacia el
observador y alejndose de este.
Nos fijaremos en si mira adelante, como es lo habitual, al suelo (con la vista en los movimientos de sus pies
y donde pisa) o a un punto fijo situado a media altura
(muletas oculares); si la marcha es rpida y decidida o si
es lenta y torpe, sin la apostura y gallarda naturales; si
sigue una lnea recta o si se desva; si separa en exceso
los miembros inferiores en busca de una mayor base de
sustentacin o por el contrario, si los aproxima en demasa; si existe o no la basculacin anteroposterior de la
pelvis y la compensacin escapular; si los brazos se balancean normalmente (el derecho avanza cuando lo hace
el pie izquierdo, y viceversa), si permanecen rgidos y
pegados al cuerpo o, por el contrario, si se separan en
busca de puntos de apoyo o se mueven sin finalidad alguna, como en los coreicos.
En el examen de perfil observamos el juego de los
muslos sobre el tronco, de las rodillas y tobillos y de los
pies, precisando cul es la parte que primero llega al suelo (el taln o la punta) y los puntos de apoyo.
Se termina el examen hacindole andar cierto nmero
de pasos hacia delante y otros tantos hacia atrs, primero con los ojos abiertos y luego cerrados, as como detenerse bruscamente y volver sobre sus pasos a una seal
convenida, una palmada, por ejemplo, para ver si lo hace
con seguridad o tambalendose (ver examen del VIII par,
en el Captulo 15).

153

14

EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO.


TAXIA, PRAXIA, MOTILIDAD, TONO Y TROFISMO,
REFLECTIVIDAD, SENSIBILIDAD

TAXIA
CONCEPTO
El trmino taxia es sinnimo de coordinacin. Se define como la combinacin de contracciones de los msculos agonistas, antagonistas y
sinrgicos que tiene por objeto lograr movimientos voluntarios armnicos, coordinados y mesurados. El centro ms importante de la coordinacin de los actos en que intervienen los msculos es el cerebelo.
El trmino ataxia indica un estado patolgico de incoordinacin de
los actos motores, el cual se produce a pesar de no existir alteraciones de
la motilidad, ni de los msculos.

MECANISMO DE PRODUCCIN
En la realizacin de un movimiento intervienen simultneamente varios grupos de msculos cuya accin es diversa, pero en la que todos
coadyuvan a un mismo objetivo. Estos msculos son:
1. Los esenciales para realizar el movimiento y se llaman msculos
agonistas.
2. Los que teniendo una accin opuesta a los agonistas, se relajan de
manera simultnea durante la contraccin de estos, para de esa forma
no oponerse al movimiento que se realiza, se llaman, msculos antagonistas.
3. Los que ayudan a los dos grupos anteriores y por eso se llaman msculos sinergistas.
4. Los encargados de fijar las articulaciones vecinas a la regin que se
mueve, con el objeto de permitir el desplazamiento de una parte de
dicha regin, que es lo que constituye el movimiento y que (por esta
accin fijadora de las articulaciones) se denominan msculos
fijadores.
De todo lo anterior se deduce que para que un movimiento sea efectivo, es decir, adecuado a la finalidad o propsito, es necesario que en el
sistema nervioso exista un mecanismo que coordine la realizacin de
los movimientos. El estudio de la taxia es el estudio de este sistema; es
lgico que una lesin de este mecanismo coordinador produzca
clnicamente trastornos a veces muy marcados de la motilidad, sin que
haya parlisis o paresia de los msculos.
154

CAPTULO 14

En el complejo mecanismo de la coordinacin intervienen:


1. El cerebelo.
2. La corteza cerebral (sistemas piramidal y extrapiramidal).
3. Las vas de la sensibilidad propioceptiva consciente e
inconsciente.
4. El laberinto y las vas vestibulares.
5. La visin.
6. Las mltiples y complejas conexiones nerviosas entre
estos centros que incluyen algunos ncleos del tallo cerebral, el ms importante de los cuales es el ncleo rojo.
La funcin primaria del cerebelo es proporcionar sinergia a los actos y posturas. El cerebelo coordina y modula la contraccin muscular de manera constante, para
que nuestro cuerpo pueda permanecer estable en posicin de pie o sentado y el equilibrio se mantenga durante
la locomocin o cualquier otra actividad muscular. El
cerebelo acta sobre cada uno de los msculos que participan en estas acciones para que los mismos se contraigan en el momento preciso y en el grado necesario, lo
que puede llamarse cronometra.
El cerebelo est situado en la fosa craneal posterior,
debajo de los lbulos occipitales y cubierto por la tienda
del cerebelo. Mantiene conexiones con el sistema nervioso central por medio de los llamados pednculos
cerebelosos, que son tres pares: pednculos cerebelosos
superiores, que terminan en la parte alta del tallo cerebral
y contienen las vas eferentes del cerebelo y algunas
aferencias; pednculos cerebelosos medios, que emergen
del puente y pednculos cerebelosos inferiores (cuerpo
restiforme), que formando la parte externa e inferior del
IV ventrculo, entran en el cerebelo. Estos dos ltimos
pednculos cerebelosos conducen las vas aferentes al cerebelo.
El cerebelo tiene una porcin central llamada vermis y
dos porciones laterales ms desarrolladas en el hombre,
que son los hemisferios cerebelosos.
La parte inferior anterior y central es el lbulo floculonodular. Es la parte vieja del cerebelo desde el punto de
vista filogentico y la que mantiene mayores relaciones
con los ncleos vestibulares. El vermis interviene en la
coordinacin del tronco, la cabeza y los miembros; en
tanto que los hemisferios cerebelosos, la parte
filogenticamente ms nueva (neocerebelo), se considera que intervienen en la coordinacin ms fina y propia
del hombre, como la de la mano y la de los msculos que
intervienen en la expresin del lenguaje.
Casi todas las aferencias cerebelosas llegan a la corteza de este rgano, la cual tiene mltiples conexiones con
los ncleos cerebelosos, acumulaciones de materia gris

EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

situadas en la porcin central y que son el ncleo del techo, el emboliforme, el globoso y el dentado. Todas las
eferencias cerebelosas proceden de estos ncleos.
Aferencias cerebelosas. Las principales son: las espinocerebelosas (fascculos espinocerebelosos, directo y cruzado), las vestibulocerebelosas, las olivocerebelosas y las
pontocerebelosas (fig. 14.1).
La mayora de las fibras que ascienden por los fascculos espinocerebelosos proceden de segmentos
medulares dorsales y lumbares, que reciben informacin
del tronco y las piernas. Tambin entran fibras procedentes de la columna vertebral. Estas aferencias entran en el
cerebelo por los pednculos cerebelosos inferiores y algunas por el pednculo cerebeloso superior (fascculo
espinocerebeloso cruzado) y terminan en la corteza del
vermis cerebeloso, la cual se conecta principalmente con
los ncleos emboliforme y globoso.
Las vas vestibulocerebelosas terminan en la corteza
del lbulo floculonodular, la cual se conecta principalmente con el ncleo del techo. Estas fibras llevan informacin al cerebelo en relacin con la posicin del cuerpo
en el espacio (especialmente la cabeza).
La va corticopontocerebelosa tiene dos neuronas: la
primera est situada en la corteza cerebral (lbulos frontal, temporal, parietal y occipital) y termina en la regin
ipsilateral (del mismo lado) del puente, en los ncleos de
la regin anterior, que constituyen la segunda neurona de
esta va. Los axones de estas neuronas se cruzan formando las fibras arciformes del puente, que entrando por los
pednculos cerebelosos medios terminan en toda la corteza cerebelosa, excepto la floculonodular.
Eferencias cerebelosas. Las vas eferentes del cerebelo,
relacionadas con la funcin coordinadora muscular parten de los ncleos cerebelosos, viajan por los pednculos
cerebelosos superiores y llegan a los ncleos motores de
los pares craneales y a las motoneuronas del asta anterior
de la mdula por la va de los ncleos vestibulares y del
ncleo rojo, principalmente (fig.14.2).
Algunas fibras terminan en los ncleos de la sustancia
reticular y en los ncleos vestibulares; otras descienden
del cordn anterior de la mdula para terminar en las astas anteriores. Tambin de los ncleos vestibulares desciende el fascculo vestibulospinal, y existen conexiones
con los ncleos de los pares craneales III, IV y VI a travs del fascculo longitudinal medial. Pero la mayora de
las fibras eferentes del cerebelo se cruzan al entrar en el
tallo cerebral, alcanzando despus el tubrculo
cuadrigmino superior, el ncleo de Darkshevich, el ncleo intersticial de Cajal y el ncleo rojo; una gran parte
de ellas ascienden hasta terminar en el tlamo y a partir
de all proyectarse a la corteza cerebral.
155

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Pednculo
cerebeloso superior

Pednculo cerebral
Va desde la corteza
cerebral (corticopontina)

Lngula

Pier

na

Brazo
Cara

Ncleo vestibular

Protuberancia

Fisura
prima

Pednculo
cerebeloso medio

Nervio y ganglio vestibulares

Ndulo
Cuerpo restiforme
Tracto olivocerebeloso
Oliva inferior derecha

Ncleo gracilis
Ncleo cuneatus

Oliva inferior izquierda

Fascculo cuneatus

Tracto espinocerebeloso ventral

Tracto espinocerebeloso dorsal

Fascculo gracilis
Fascculo cuneatus
Tracto espinocerebeloso ventral

Tacto y propiocepcin

Tracto espinocerebeloso dorsal

Dolor, calor y fro

Fig. 14.1 Conexiones aferentes del cerebelo.

156

CAPTULO 14

EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

Clula granular

Capa molecular

Clula en cesta

Capa de clula de Purkinje

Capa granular

Sustancia
blanca

Clula
de Purkinje

Fibras en forma de musgo

Ncleos rojos

Fibra escaladora

Hacia el tlamo y globus pallidus

Pednculo cerebral

Axn de la clula
de Purkinje

Fibras descendentes del haz


cerebelotalmico y cerebelorrbrico

Decusacin del haz


cerebelotalmico y cerebelorrbrico

Tracto uncinado
Pednculo cerebeloso
superior
Ncleo dentado

Ncleo emboliforme

Ncleo fastigium

Fibras descendentes del haz


cerebelotalmico y cerebelorrbrico

Oliva inferior

Haz fastigio bulbar


Mdula oblongata

Sustancia reticular
Ncleo cuneatus
Ncleo gracilis

Fig. 14.2 Conexiones eferentes del cerebelo.

157

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Del ncleo rojo proceden fibras que establecen conexiones con la formacin reticular del puente y la mdula oblongada, y con las astas anteriores de la mdula
(fascculos rubrobulbar y rubrospinal).
El cerebelo ejerce, adems, influencia en ciertos mecanismos visceromotores como la dilatacin pupilar, la
contraccin vesical y las respuestas vasomotoras.
Ciertas fibras, incluso alcanzan el cerebelo, procedentes del tracto gastrointestinal. Se cita la observacin de
que el vmito y el vrtigo desaparecen despus de la ablacin del cerebelo o del lbulo floculonodular.
La exposicin que acabamos de hacer da una visin
de las mltiples conexiones del cerebelo, las cuales le
permiten a este rgano ejercer su funcin de estructura
suprasegmentaria. Tambin mediante estos conocimientos se puede comprender la gran importancia que tiene el
cerebelo en las funciones de coordinacin por las cuales
ha sido llamado ganglio director del sistema propioceptivo. Todo este delicado dispositivo necesita, para alcanzar su madurez, cierto tiempo de aprendizaje; de
ah la llamada ataxia fisiolgica en el primer ao de la
vida.

TCNICAS DE EXPLORACIN
Las acciones coordinadoras del sistema nervioso central pueden ser estticas y dinmicas (locomotoras o
cinticas).
Exploracin de la coordinacin esttica
A. Maniobra de Romberg simple.
1. Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se
mantenga en la actitud militar de firme. El mdico a
su lado, estar atento para que el individuo no pierda
el equilibrio y se caiga. Observe si en esta posicin l
experimenta o no oscilaciones.
2. Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observe
entonces, si conserva su posicin de equilibrio o si por
el contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer
(fig. 14.3 a).
En este caso se dice que presenta el signo de Romberg.
Este signo solo se puede admitir como positivo cuando se produzca una prdida real del equilibrio durante
la maniobra con la consiguiente separacin de los pies,
para mantenerlo. Las oscilaciones del tronco, sin prdida de equilibrio, no deben considerarse como signo de
Romberg, ya que es propio de muchas personas
neurticas.
B. Maniobra de Romberg sensibilizada.
Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple es
negativa, es decir, si con ella no se obtuvo signo de
Romberg.
158

Fig. 14.3 Maniobra de Romberg simple (a) y Romberg sensibilizada (b). Las imgenes con
trazo discontinuo representan ejemplos de signo de Romberg.

1. Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro


(fig. 14.3 b) y que trate de mantener el equilibrio. Puede ayudarse con los brazos extendidos hacia los lados.
Tambin puede hacerse con una pierna elevada hasta
la altura de la rodilla de la otra, formando una especie
de nmero cuatro.
2. Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se sigue
manteniendo el equilibrio o si el cuerpo oscila y tiende a caer. En estas condiciones es ms difcil, incluso
normalmente, mantener el equilibrio. Tenga presente
que los ancianos, y aun los sujetos que no llegan a la
tercera edad, les cuesta trabajo mantener el equilibrio,
sobre todo con la posicin en forma de 4, incluso
con los ojos abiertos. No insista en realizar la maniobra en esta ltima posicin en dichos casos, ni en los
enfermos por otra causa, en los que no se sospeche o
haya evidencia de alteraciones de la coordinacin esttica.

Exploracin de la coordinacin dinmica


Todas las siguientes pruebas se hacen primero con
los ojos abiertos y seguidamente, con los ojos cerrados,
para evitar rectificacin por medio del sentido de la vista. Como las posiciones y los actos a realizar en estas
maniobras a veces son difciles de comprender, por ser
la primera vez que la persona las realiza, adems de explicarlas, trate de hacerle una demostracin de su ejecucin.
1. Prueba del dedo-dedo o dedo-pulgar. Consiste en tocar la punta del pulgar con la punta de cada uno de los
otros dedos sucesiva y rpidamente, primero con una
mano y despus con la otra.

CAPTULO 14

2. Prueba del ndice-ndice. Se le pide a la persona que


abra los brazos con los dedos ndices extendidos y que
despus los cierre delante, procurando que las puntas
de los dedos ndices se toquen. Se realiza varias veces
con los ojos abiertos y despus, con los ojos cerrados.
Si no hay alteracin de la taxia, la persona ejecuta esto
con poca o ninguna dificultad; si hay ataxia, se har
con inseguridad, de modo que los ndices no confrontan y uno va ms arriba o ms abajo, ms adelante o
ms atrs que el otro.
3. Prueba del ndice-nariz. Se le indica al sujeto que, partiendo de la posicin inicial de la maniobra anterior,
toque la punta de su nariz, o el lbulo de la oreja contraria, con el extremo del ndice de un brazo, regrese a
la posicin de partida y ejecute lo mismo con el otro
brazo, es decir, de forma alternante, lo ms rpido posible, primero mirando y despus con los ojos cerrados.
El explorador se fijar si el sujeto logra, directa y rpidamente, tocar el sitio indicado con su dedo; o si tambin hace una serie de planeos y de oscilaciones, tocando otras partes de la cara antes de la sealada.
4. Prueba del ndice, de Brny. Esta prueba, llamada en
realidad desviacin del ndice o de Brny se utiliza con el objetivo de explorar la existencia de desviacin del ndice hacia el lado del laberinto alterado,
pero puede aprovecharse como una prueba ms de coordinacin dinmica (ver la exploracin de la porcin
vestibular del VIII par, en el Captulo 15).
5. Prueba del taln-rodilla. Se realiza con el sujeto acostado en decbito dorsal, nunca de pie, se le invita a
tocar, con el taln de un pie, la rodilla opuesta. Se reaFig. 14.4 Pruebataln-rodilla:a,normal.Eltalntocaexactamentelarodilla;b,patolgica.El
taln va ms all de la rodilla (hipermetra).

EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

liza de forma alternante con las dos piernas y lo ms


rpido posible, primeramente mirando y luego sin mirar. El explorador observar con atencin cmo efecta el movimiento; si el sujeto toca correctamente con
su taln la rodilla o si primero el pie efecta una serie
de oscilaciones y planeos antes de lograr tocar la rodilla, y si alcanzada esta no puede mantenerse ah sino
por un breve tiempo, y tambin cmo influye la vista,
es decir, si la prueba se realiza igualmente bien al ocluir
los ojos (fig. 14.4).
La creatividad de algunos semilogos ha dado origen
a diferentes variantes de las pruebas clsicas, que tambin son vlidas. En esta prueba, una vez alcanzada la
rodilla con el taln, se desliza este a todo lo largo de la
cara anterior de la tibia, hasta el tobillo.
6. Diadococinesia. Con el sujeto sentado y la palma de
ambas manos descansando sobre los muslos, se le ordena que las manos roten simultneamente para tocar
los muslos con su cara palmar alternando con su cara
dorsal, lo ms rpido posible, primero con los ojos
abiertos y despus, cerrando los ojos.
Ello puede realizarse sin dificultad, si no existe alteracin de la coordinacin dinmica. Si el sujeto
tiene adiadococinesia, pierde la coordinacin simultnea, sobre todo cuando cierra los ojos, y se observa que cuando una mano toca por su cara palmar, la
otra lo hace por su cara dorsal, o no tocan al mismo
tiempo.
Existen otras muchas pruebas para explorar la coordinacin cintica o dinmica, como las que se exploran con
la marcha (vase este acpite, al final del Captulo 13). Si
se quieren detectar alteraciones ms leves de la coordinacin se observa la realizacin de actos ms complejos
y delicados, como desabrocharse la camisa o enhebrar
una aguja.

PRAXIA

La praxia fue definida brevemente en el captulo anterior, cuando se expuso la exploracin del lenguaje.
Insistiremos en que es la capacidad de realizar ms o
menos, automticamente, ciertos movimientos sistemticos habituales, para un fin determinado, que se conocen con el nombre de actos psicomotores intencionales
o gestos.
Estos actos pueden ser transitivos o intransitivos. Los
transitivos son aquellos que se ejecutan por medio, o con
la intervencin de objetos (peinarse, abrocharse o desabrocharse la camisa, hacer el lazo del cordn del zapato,
encender un cigarrillo, cepillarse los dientes, etc.). Los
intransitivos son los que no necesitan para su ejecucin
la intervencin de ningn objeto, como el saludo militar,
159

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

hacer la seal de la cruz, el saludo al pblico desde un


escenario.

EXPLORACIN DE LA PRAXIA
1. Actos transitivos. Pdale a la persona que ejecute uno
o varios de los actos que sealamos anteriormente, u
otros de la misma categora, como beber un vaso de
agua.
2. Actos intransitivos. Dgale a la persona que realice actos
intransitivos como los antes sealados, u otros de la
misma categora, como demostrar enojo o sacar la lengua.
3. Actos imitativos. Pdale al sujeto que imite los actos
transitivos o intransitivos que usted realiza.
Como puede observarse, en el transcurso del examen
fsico, antes de llegar a la exploracin de nervioso, ya la
persona explorada ha realizado innumerables actos
transitivos, intransitivos e imitativos; como ejemplos tenemos: desabrocharse la ropa, realizar las maniobras que
impliquen actos motores, ordenadas o por imitacin, como
durante la exploracin del SOMA o de la taxia. Solo tiene que tenerlo en cuenta. Si se realizan normalmente,
puede obviar la exploracin cuando llegue a esta parte
del examen y registrar cada acto como normal. Si detecta
alguna alteracin, tngalo en cuenta para una exploracin detallada en su momento.
Las alteraciones de la praxia se describen en el Tomo 2,
donde se aborda en detalle esta compleja funcin.

MOTILIDAD
CONSIDERACIONES GENERALES
El movimiento es una actividad muscular regida por
el sistema nervioso central. La motilidad puede ser de
dos tipos (cuadro 14.1):

1. Motilidad cintica o motilidad propiamente dicha: es


la que determina, por medio de una o varias contracciones musculares, el desplazamiento de un segmento, un miembro o todo el cuerpo.
2. Motilidad esttica: es aquella que una vez terminado el
movimiento con desplazamiento, mantiene el segmento o todo el cuerpo, en la actitud a la que lo ha llevado el
movimiento. Este tipo de movimiento fija, en lugar de
desplazar y no es ms que el tono muscular.
La motilidad cintica se divide, a su vez, en dos grandes categoras:
a) La motilidad activa voluntaria: este tipo de movimiento
se ejecuta mediante un acto volitivo, siempre est precedido de la representacin mental consciente del movimiento que queremos ejecutar, y la incitacin es elaborada en clulas situadas en la corteza cerebral y
trasmitida por su prolongacin cilindroaxil, alcanzando la neurona motora del asta anterior de la mdula o
de los ncleos motores de los nervios craneales situados a lo largo del tronco enceflico. El encargado de
efectuarlos es el sistema piramidal o voluntario.
b) La motilidad involuntaria: es la que se realiza independientemente de la voluntad del sujeto. En ella existen varias jerarquas de movimientos: los movimientos reflejos y los movimientos automatizados. Los
reflejos, como veremos posteriormente, se producen
como resultado de una excitacin perifrica, seguida
de una respuesta motriz inmediata, que en condiciones normales siempre es igual ante el mismo estmulo.
Ejemplo: al percutir el tendn del cudriceps se produce una hiperextensin de la pierna. Los automatizados son movimientos involuntarios que acompaan a
los voluntarios. Ejemplo: el balanceo de los miembros
superiores al caminar.
Estos implican un mecanismo nervioso ms complejo
y corren a cargo del sistema extrapiramidal.

Cuadro 14.1
Tipo de motilidad

Aparato excitador

Aparato ejecutor

a) Motilidad cintica:
Movimiento reflejo
Movimiento automtico
Movimiento voluntario

Arco reflejo
Sistema extrapiramidal
Sistema piramidal

b) Motilidad esttica:
Tono muscular

Sistema extrapiramidal
o cerebelo

160

NEURONA
MOTORA
PERIFRICA

CAPTULO 14

EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

En el pie del giro frontal inferior del hemisferio dominante (generalmente el izquierdo) asienta el centro motor de la palabra o centro de Broca.
De esta primera neurona motora de la va parten las prolongaciones cilindroaxiles, constituyendo la va piramidal,
las que se disponen en forma de abanico en la sustancia
blanca cortical, formando la corona radiada (centro oval)
y descienden atravesando la cpsula interna, situada entre
los ncleos grises de la base del telencfalo. La va
piramidal est constituida por dos haces de fibras: haz
corticonuclear o geniculado y el haz corticospinal.
Por la rodilla de la cpsula interna descienden las fibras
del haz corticonuclear o haz geniculado (del griego: genus,
rodilla) que se extiende hasta los ncleos motores de los
nervios craneales situados a lo largo del tronco enceflico.
Por detrs de este, descendiendo por los dos tercios anteriores del brazo posterior de la cpsula, transcurre el haz
corticospinal, situndose en su porcin ms anterior, las
fibras destinadas a la musculatura del miembro superior; y
ms caudalmente, las del tronco y miembro inferior.
Despus de transcurrir por la cpsula interna, el haz
piramidal se sita en el pie del pednculo mesenceflico.
A partir de este punto, el haz corticonuclear enva fibras
a los ncleos motores de los nervios craneales contralaterales, segn va apareciendo en el tronco enceflico, y
algunas fibras, a los ncleos motores del mismo lado.
Por consiguiente, la incitacin motriz sale de un hemisferio cerebral para ir a parar a los msculos del lado opues-

MECANISMO DE PRODUCCIN
Recuento anatomofuncional
La actividad activa voluntaria se realiza mediante la
va piramidal (fig. 14.5), la cual constituye el principal
sector eferente de la neocorteza cerebral. Tiene su origen (60 %) en las clulas piramidales o clulas gigantes
de Bets, situadas en cada hemisferio, en la V capa de la
corteza motora que comprende: el giro precentral o circunvolucin frontal ascendente y el 1/3 posterior de los
tres giros frontales (corteza premotora) y un 20 % de sus
fibras se originan de las reas sensoriales somticas.
La fisiologa experimental ha permitido demostrar que
en la zona motora se representan, al igual que en la
somatosensorial, los distintos centros que tienen, bajo su
dependencia, los movimientos de los diferentes segmentos del cuerpo.
Estos centros se hallan en un orden bien establecido,
que esquemticamente es el siguiente:
a) El tercio inferior corresponde a los movimientos faciales; por debajo de l, se encuentra el centro para los
movimientos de la lengua y de los labios.
b) El tercio medio, para los movimientos del miembro
superior opuesto.
c) El tercio superior y el lbulo paracentral de la cara
medial de los hemisferios cerebrales dan origen a las
excitaciones motoras destinadas al hemitronco y el
miembro inferior opuestos.

Pednculo cerebral

Haz piramidal cruzado


Haz
geniculado

Protuberancia
Bulbo raqudeo
Haz piramidal directo

Mdula espinal
Fig. 14.5 Va piramidal.

161

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

to. Especial distribucin tienen las fibras destinadas al


ncleo motor del VII par o nervio facial, explicada posteriormente con este nervio.
A nivel de la protuberancia o puente, las fibras del haz
piramidal se disponen en la porcin anterior de este, de
forma dispersa, por la presencia de las fibras del haz
corticopontocerebeloso, reunindose de nuevo a nivel de
la mdula oblongada, para constituir las pirmides.
En el lmite inferior de las pirmides, la mayora de
las fibras del haz corticospinal cruzan la lnea media
(decusacin piramidal) y descienden por el cordn lateral de la mdula espinal conformando el haz corticospinal lateral o cruzado, que hace sinapsis en la
motoneurona alfa del asta anterior de la mdula, tambin llamada segunda neurona de la va o va final comn de Sherrington. El resto de las fibras del haz
corticospinal que no se decusaron desciende por el cordn anterior del mismo lado al de su origen cortical,
formando el haz corticospinal anterior; pero a medida
que descienden por la mdula espinal, hacen sinapsis
en la neurona motora contralateral, por lo que en definitiva todo el haz ser cruzado.
Los axones de la segunda neurona de la va, situada
en el asta anterior de la mdula o en los ncleos motores de los pares craneales del tronco enceflico, emergen
de la mdula o del tronco, respectivamente, constitu-

yendo los nervios motores perifricos que terminan en


el msculo (ver fig 14.5).

TCNICAS DE EXPLORACIN
Motilidad activa voluntaria
La motilidad activa voluntaria se explora pidindole
al sujeto que realice con todas y cada una de las partes
de su cuerpo todos los movimientos que correspondan
a cada una de las articulaciones. Como es natural, para
poder valorar si existe alguna limitacin en ellos es indispensable conocer previamente cules son los movimientos normales de cada una de las articulaciones de
nuestro cuerpo.
Se observar, mientras el individuo realiza dichos
movimientos, la forma en que los ejecuta, la mayor o
menor dificultad con que los realiza y si movimientos
similares correspondientes a porciones semejantes, en
lados opuestos del cuerpo, son efectuados en la misma
forma.
La exploracin de la motilidad activa voluntaria se
completa con la determinacin de la fuerza muscular
segmentaria, para lo cual existen diversas maniobras.
Una muy sencilla consiste en que el mdico le d las
dos manos al sujeto, y despus de asegurarse por la forma en que este le da las manos, que no puede hacerle

Fig. 14.6 La figura del centro muestra la posicin inicial del sujeto; esta es mantenida y ofrece resistencia a la fuerza
ejercidaporelexaminador.Seexploran:a,separacin,elevacinyaproximacindelbrazo;b,rotacindelbrazo;c,flexin
y extensin del codo; d, supinacin y extensin del antebrazo; e, flexin y extensin de la mueca.

162

CAPTULO 14

EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

c
d
Fig. 14.7 Exploracin de msculos: a y b, de los msculos del cinturn pelviano; c, del psoa iliaco: el sujeto eleva la
pierna extendida contra la presin que ejerce en sentido contrario el examinador; d, de los adductores del muslo.

dao, le pide que apriete fuertemente sus manos, con lo


cual est determinando ya la fuerza muscular segmentaria de los dos miembros superiores simultneamente.
La fuerza muscular segmentaria de cualquier parte de
nuestro cuerpo se puede explorar pidindole al sujeto que
realice un movimiento con dicha parte, y oponindose el
examinador a ese movimiento (figs. 14.6, 14.7 y 14.8)
constata en esa forma la fuerza con que el sujeto lo realiza, comprobando, adems, si movimientos semejantes
realizados con porciones de un lado del cuerpo, se hacen
con la misma intensidad del lado opuesto (ver adems el
examen fsico del SOMA).
Fig. 14.8 Apreciacin: a, de la fuerza de flexin dorsal y plantar del pie y del dedo gordo; b,
deambulacin sobre las puntas de los pies; c, deambulacin sobre los talones.

Existen maniobras que permiten estudiar la fuerza


muscular segmentaria con un criterio objetivo y no subjetivo, como el anteriormente descrito. Ellas son las de
Barr y Mingazzini.
Maniobra de Barr. (Para los miembros inferiores.) Sujeto en decbito prono, piernas formando ngulo recto
con el muslo (o sea, perpendiculares a la superficie de la
cama). Se le indica que las mantenga en esa posicin tanto tiempo como pueda, recomendndole que no se toquen entre s (fig. 14.9).
Si uno de los miembros est afectado en su motilidad,
caer antes que el otro a veces lentamente o en forma
brusca hasta alcanzar el plano de la cama. Es posible observar algunas sacudidas mediante las cuales el sujeto
trata de recuperar la posicin inicial perdida.
Maniobra de Mingazzini de miembros inferiores. Se explora con el sujeto en decbito supino. Se le ordena
flexionar los muslos en un ngulo de 90 con relacin
al tronco y ambas piernas sin que se toquen las rodillas, tambin en un ngulo de 90, con relacin a los
muslos. Se estimula al sujeto a que los mantenga en
esa posicin el mayor tiempo posible y se observa si
un miembro cae primero que el otro, lo que es patolgico, o si ambos miembros se mantienen al mismo nivel o van cayendo lentamente a la vez, en la medida
que el sujeto va perdiendo sus fuerzas, como ocurre
normalmente.
163

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

TONO MUSCULAR
CONCEPTO
Entendemos por tono muscular una contraccin permanente, involuntaria, de grado variable, no fatigante,
de carcter reflejo, encaminada, ya a conservar una actitud, ya a mantener dispuesto el msculo para una contraccin voluntaria subsiguiente; puede definirse, pues,
como la involuntaria tensin permanente del msculo que
est voluntariamente relajado.

MECANISMO DE PRODUCCIN

Fig. 14.9 Maniobra de Barr para los miembros inferiores.

Maniobra de Mingazzini de miembros superiores. Se invita a la persona a que mantenga ambos miembros superiores extendidos con la cara dorsal de sus manos hacia
arriba (aunque se prefiere hacia abajo). Zimman aconseja que para realizar esta prueba el sujeto mantenga los
ojos cerrados. Cuando existe un dficit piramidal, se observa que, segn la intensidad, primero hay pronacin de
la mano, luego va descendiendo esta, despus el antebrazo y, finalmente, todo el miembro (fig. 14.10).

Motilidad activa involuntaria


Debe observarse, adems, si existen o no, movimientos activos involuntarios, como tics, temblores, convulsiones, etc., que son patolgicos.
Fig. 14.10 Maniobra de Mingazzini para los miembros superiores.

164

Normalmente todo msculo, en cualquier tiempo, tiene


una cierta cantidad de actividad o tensin que sirve principalmente para mantener la postura. Este estado constante
de tensin de los fascculos musculares es lo que constituye el tono muscular, el cual es creado en el propio msculo
mediante el llamado reflejo miottico (del griego mys:
msculo; tasis, tensin), llamado tambin reflejo de extensin de Liddel-Sherrington, o sea, la contraccin de un
msculo por su elongacin pasiva. Este reflejo se origina
en los husos neuromusculares situados en el espesor del
msculo, muy sensibles al estiramiento, y que al ser estimulados por el alargamiento de las fibras musculares situadas a su alrededor, trasmiten esa estimulacin a las clulas motoras del asta anterior de la mdula (fibras y
neuronas gamma de la misma). De estas neuronas salen
estmulos motores que van a las terminaciones de dichos
nervios en el msculo, para mantener el estado particular
o especial de tensin que constituye el tono muscular.
El centro medular del tono forma parte de un simple
arco reflejo. Sobre este centro medular actan centros o
estructuras superiores, algunos de los cuales son
dinamgenos o facilitadores del tono, mientras que otros
son inhibidores o frenadores del mismo. Estos centros
superiores llegan por distintas vas a la neurona motora
del asta anterior de la mdula, verdadera encrucijada
de todo el sistema motor, y de donde parte el nervio motor llamado tambin trillo o camino final comn a todas las vas de la motilidad, tanto la dependiente de la va
corticospinal, piramidal (vase Motilidad), como de
las vas extrapiramidales.
Se ha demostrado la existencia de dos tipos de motoneuronas: las alfa, que estn situadas en el asta anterior de
la mdula, son fsicas y tnicas, y tienen caracteres
anatomofuncionales distintos, pero estn relacionadas con
las fibras musculares activas, es decir, las que producen el
movimiento. Las motoneuronas gamma, que por el contrario, inervan los receptores aferentes de traccin (origen del
reflejo miottico), son sensibles al dolor, pero no intervienen en la contraccin activa. Ellas son las responsables del
mantenimiento del tono muscular.

CAPTULO 14

Los centros superiores que actan sobre la neurona del


asta anterior son: corteza cerebral, ncleos grises de la
base, cerebelo, sustancia reticular y centros y vas
vestibulares, que inhiben o facilitan el tono.
Para comprender cmo estos centros actan sobre el
tono muscular es necesario tener presente que la lesin
de un centro inhibidor del tono se manifestar por un aumento del mismo; mientras que la lesin de un centro
facilitador o dinamgeno se manifestar en clnica por
una disminucin del mismo.

TCNICAS DE EXPLORACIN
1. Inspeccin. Primero observaremos el aspecto y la actitud de las extremidades; si las masas musculares mantienen su aspecto y relieve normal o si por el contrario
el relieve est aumentado o disminuido, para lo cual,
en los casos de lesiones unilaterales, es til comparar
los msculos de un lado del cuerpo con los del otro.
No debe omitirse la inspeccin de los msculos del
tronco y observar el relieve de estos.
2. Palpacin. Deben examinarse durante esta maniobra
todos los msculos del cuerpo, especialmente aquellos que durante la inspeccin sospechamos que tengan alteracin de su tono. Al hacer la palpacin debe
tenerse en cuenta que el grado normal de consistencia o dureza de un msculo depender, entre otras
cosas, del desarrollo muscular del sujeto. No debe
esperarse que un msculo de una persona que no realiza actividad muscular alguna, tenga consistencia
similar a la de aquel que constantemente est adiestrando sus msculos. As, pues, lo que en un caso
pudiera parecer aumento de tono es posible que no lo
sea, y viceversa.
3. Resistencia de los msculos a la manipulacin o movimiento pasivo. Este es el procedimiento de eleccin
para la exploracin del tono muscular. Para realizarlo
pedimos al sujeto que trate de mantener la mayor relajacin muscular posible, tomamos una a una sus extremidades y realizamos con ella todos y cada uno de
los posibles movimientos de las articulaciones. Exploramos especialmente la flexin y extensin pasiva de
los miembros, del tronco, de la cabeza. Es muy importante que durante la ejecucin de estos movimientos
el enfermo no intervenga voluntariamente, pues si ello
ocurre, la motilidad que se explore dejara de ser pasiva para convertirse en activa y, por lo tanto, no estaramos explorando el tono muscular.

EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

hipotnicos (tono disminuido) al imprimrsele movimientos pasivos presenta oscilaciones mayores que el sano.
As pues, si a un sujeto que tiene hipotona de los msculos de un brazo se le coloca en posicin de pie, se le toma
por el tronco y a este se le imprime un movimiento de
rotacin, de modo que sus brazos oscilen, se ver que el
brazo del lado enfermo lo hace ms ampliamente que el
del lado sano.

Maniobras en busca de hipertona por irritacin menngea


Las maniobras en busca de hipertona por diferentes
causas son varias. Pero por su importancia, y porque adems, forman parte del examen fsico habitual del sistema
nervioso, describiremos las principales maniobras de exploracin de la esfera menngea y que son positivas cuando existe hipertona refleja o rigidez de determinados grupos musculares, por la irritacin que causan las meninges
inflamadas (meningitis).
Maniobras de Kernig
Las maniobras de Kernig pueden ser negativas o positivas. Cuando una maniobra de Kernig es positiva es porque se detect el signo de Kernig.
El signo de Kernig, se puede buscar de dos maneras:
1. Estando el sujeto acostado en decbito supino, se le
hace flexionar el cuerpo hasta sentarlo, levantndolo
pasivamente, con el antebrazo y la mano del examinador por detrs y por debajo de los hombros, mientras
pone su atencin en lo que sucede en los miembros
inferiores.
Si la maniobra es negativa, los miembros inferiores no
se flexionan o existe al comienzo una ligera flexin de
las rodillas. Si la maniobra es positiva, es decir, hay
signo de Kernig, al realizarla los muslos se flexionan
sobre la pelvis y las piernas sobre el muslo (fig. 14.11);
entonces, se apoya la mano libre sobre las rodillas, para
tratar de obtener la extensin de los miembros inferiores, lo cual es imposible.
2. Maniobra de Kernig inferior. Se investiga tambin el
signo de Kernig con el sujeto en decbito supino y se le
levanta lentamente un miembro inferior (en flexin soFig. 14.11 SignodeKernig:altratardeincorporarpasivamentealsujetoacostadoseflexionan
sus rodillas.

Maniobras especiales del tono


Pruebas de pasividad de Andre Thomas
Son mltiples, solo describiremos una de ellas. Est
basada en que el miembro que tiene sus msculos
165

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

TROFISMO
La exploracin del trofismo ha sido abordada a lo largo
del examen fsico, fundamentalmente de la piel y el sistema osteomioarticular. Las alteraciones del trofismo se
explican en el Tomo 2.
Fig. 14.12 SignodeKernig:altratardeincorporarpasivamentealsujetoacostadoseflexionan
sus rodillas.

REFLECTIVIDAD
bre la cadera) en forma anloga a la maniobra de
Lassgue. Cuando el miembro se ha elevado a una cierta altura, existe signo de Kernig, si se produce una flexin
en la articulacin de la rodilla, que se hace invencible y
a veces dolorosa (fig. 14.12).

Maniobras de Brudzinski
Se han descrito dos signos de Brudzinski: el signo de
la nuca y el reflejo contralateral.
1. El Brudzinski superior o signo de la nuca se investiga
de la manera siguiente: se fija una mano en el pecho
del sujeto, para impedir que se le levante, mientras que
la otra trata de flexionar la cabeza, y el explorador fija
su atencin en los miembros inferiores. Si existe el
signo, los miembros inferiores se flexionan en la rodilla y en la cadera (fig. 14.13 a).
2. El reflejo contralateral de Brudzinski consiste en lo
siguiente: si se flexiona fuertemente un muslo sobre la
pelvis, se observa que el miembro opuesto reproduce
el movimiento (fig. 14.13 b).
Fig. 14.13 SignosomaniobrasdeBrudzinski:a,seflexionaenrgicamentelanucadelsujeto
y se observa que ambos miembros inferiores se flexionan; b, al hacer flexionar el miembro
inferior derecho, espontneamente el miembro homlogo se flexiona, lo que constituye el
reflejo contralateral de Brudzinski.

CONCEPTO
El reflejo no es ms que la respuesta motriz o secretoria,
independiente de la voluntad, provocada inmediatamente despus de la aplicacin de un estmulo sensitivo o
sensorial, que puede ser o no consciente.
Si un alimento llega al estmago se provoca inmediatamente la secrecin de jugo gstrico. En este caso la respuesta ha sido frente a un estmulo inconsciente, porque
la persona no sabe cundo el alimento lleg al estmago.
Si con alguna parte de nuestro cuerpo tocamos una superficie quemante, inmediatamente retiramos la parte del
cuerpo del contacto con la superficie. En este caso el estmulo es consciente.
Los reflejos que hemos ejemplificado y los que estudiaremos en este captulo son todos, reflejos incondicionados o naturales (excepcin hecha de las respuestas
patolgicas) y muchos de ellos se realizan sin intervencin de la corteza cerebral. Los reflejos condicionados
descubiertos por Pavlov, tienen siempre participacin
cortical y aunque son de gran importancia para el aprendizaje, no entran en la exploracin neurolgica.
MECANISMO DE PRODUCCIN
Anatmicamente el arco reflejo, en su forma ms simple, est integrado por: fibras sensitivas aferentes, que
recogen el estmulo iniciador del reflejo y lo llevan hasta
un centro del que parten fibras motoras o secretorias,
que conducen el estmulo a un msculo para que se contraiga o a una glndula para que secrete. Por lo general,
el centro del arco reflejo consta de una tercera neurona,
llamada neurona intercalar o internuncial, que enlaza las
clulas sensitivas donde terminan las fibras sensitivas,
con las clulas motoras que dan origen a las fibras motoras o secretorias (fig. 14.14).
La integridad del arco reflejo es indispensable para
que el reflejo se produzca, de donde se deduce que la
ausencia de un reflejo frente al estmulo adecuado para
producirlo, puede deberse a:
1. Interrupcin de la va sensitiva encargada de percibir
el estmulo.
2. Alteracin o dao en el centro del reflejo, incluyendo
la alteracin de la neurona o neuronas intercalares que
tenga.

166

CAPTULO 14

Neurona aferente

mentos sensitivos profundos (husos tendinosos o musculares), por ello deben ser considerados como reflejos propioceptivos. Son en realidad reflejos por estiramiento muscular segn la concepcin fisiolgica de
Liddel y Sherrington.
Para lograr una buena respuesta a la estimulacin que
pretenda provocar un reflejo de este tipo es indispensable:

Raz posterior
Ganglio de la raz posterior

Neurona intercalar

Raz anterior

Fibr
Fibr

as m

as s

oto

ens

itiva

s
Piel

ras

Neurona eferente

EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

Msculo

Fig 14.14

3. Interrupcin en la va motora o secretoria encargada


de llevar el estmulo del centro al rgano efector,
msculo o glndula.
4. Imposibilidad del rgano efector para realizar el movimiento o la secrecin que le fuere ordenada. Una
persona que tenga una anquilosis de una rodilla no
podr realizar la extensin de la pierna sobre el muslo,
que se provoca al percutir el tendn debajo de la rtula. Esta respuesta constituira una arreflexia si no fuera debida a una impotencia funcional de la rodilla.
Igualmente, si la glndula encargada de realizar una
secrecin est destruida, no podr producirla aunque
toda la va nerviosa est ntegra.
Los centros de los reflejos se encuentran situados, en
lneas generales, a toda la altura del neuroeje, por lo tanto, la exploracin de los reflejos sirve para determinar la
integridad o no de los centros y, por consiguiente, localizar el sitio y la altura de una lesin del neuroeje.
Los reflejos se clasifican en:
1. Reflejos osteotendinosos o profundos.
2. Reflejos cutaneomucosos o superficiales.
3. Reflejos de automatismo medular.
4. Reflejos de postura y actitud.

1. Que el estmulo sea lo suficientemente intenso, sin ser


exagerado.
2. Que sea rpido y que se aplique exactamente en el sitio adecuado para el reflejo que se trata de producir.
3. Que el sujeto se encuentre en un estado de adecuada
relajacin de los msculos correspondientes al reflejo
que se explore.
Trataremos de lograr primero una completa relajacin
y, luego, mediante movimientos pasivos, un grado de tensin apropiado, que se obtiene colocando el msculo que
responder, en posicin intermedia entre su mxima y
mnima elongacin. Aclaremos que esta es una posicin
que el explorador debe lograr del sujeto, el que deber
mantenerse totalmente relajado durante la exploracin.
A veces esto no resulta fcil. Ms adelante describiremos la maniobra de Jendrassik, destinada a conseguir la
relajacin muscular. Es til tambin el conversar con la
persona mientras se le explore, con el objeto de distraer
su atencin de las maniobras destinadas a encontrar los
reflejos.
Se explorarn los reflejos en forma simtrica, primero
en un lado y luego en el otro para comparar los resultados. Normalmente, las respuestas son simtricas.
En la exploracin se utiliza un martillo especial del
cual existen varios modelos (fig. 14.15). Este martillo
se caracteriza porque la parte que percute es de caucho
y el mango suele ser de metal o de madera. Se debe
tomar por su base, con la mano ms hbil, y percutir
con suavidad.
Fig. 14.15 Diversos tipos de martillos utilizados en la exploracin de los reflejos.

TCNICAS DE EXPLORACIN
Reflejos osteotendinosos o profundos
Se entiende por reflejos osteotendinosos o profundos aquellos en los que la respuesta se obtiene por la
aplicacin de un estmulo mecnico (golpe con el martillo de reflejos) sobre los tendones y ocasionalmente,
sobre el hueso o el periostio. Por costumbre son llamados reflejos tendinosos, peristicos, etc., en razn
de que el estmulo es mediatizado a travs de los ele167

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Tcnica para el uso del martillo percutor


El martillo de uso ms comn es el que tiene la parte
de caucho por donde se percute, de forma triangular, con
una terminacin puntiaguda para los tendones pequeos
y una roma, para los tendones grandes.
Sostenga el martillo entre los dedos pulgar e ndice,
por el tercio final del mango y permita que el martillo se
balancee rpida y libremente hacia abajo, moviendo la
mueca como en la percusin digital. Agarrar el martillo
con toda la mano, o muy cerca del caucho percutor, inhibe
el libre movimiento.
A continuacin estudiaremos los reflejos osteotendinosos ms importantes:
De la porcin ceflica.
De los miembros superiores.
De los miembros inferiores.
Reflejos osteotendinosos de la porcin ceflica
1. Reflejos del orbicular de los prpados. Superciliar y
nasopalpebral (fig. 14.16). Percutiendo la arcada
superciliar y la raz de la nariz estando el sujeto con
los prpados entornados, se produce la contraccin del
orbicular de los prpados y por lo tanto, la oclusin
palpebral bilateral (aunque se percuta de un solo lado).
Es recomendable realizarlos con los ojos cerrados, para
que la persona no vea el martillo percutor, evitando
que la contraccin se produzca como reflejo de amenaza y no por la percusin.
Va aferente: V par (rama supraorbitaria).
Va eferente: VII par.
Centro reflexgeno: puente.
2. Reflejo maseterino. Puede denominrsele tambin
mandibular (intervienen los msculos maseteros y temporales). El sujeto permanece con la boca entreabierta
y en esa posicin se percute con el martillo directamente el mentn o se coloca el ndice de la mano izquierda transversalmente debajo del labio inferior, bien
Fig. 14.16 Reflejos del orbicular de los prpados: reflejo nasopalpebral.

Fig. 14.17 Reflejo maseterino: dos formas de explorarlo.

apoyado contra la mandbula, y se percute sobre l.


Tambin se puede introducir un depresor de lengua en
la boca, apoyndose en la arcada dentaria inferior y
percutir sobre l. La respuesta es la elevacin de la
mandbula (fig. 14.17).
Va aferente: V par (rama supraorbitaria).
Va eferente: V par (rama motora).
Centro reflexgeno: puente.
Reflejos osteotendinosos de los miembros superiores
1. Reflejo bicipital. Mantenga el antebrazo del sujeto en
semiflexin y semisupinacin, descansando sobre el
suyo sostenido por el codo, o descansando sobre los
muslos, si el sujeto est sentado, o sobre el tronco, si
est acostado. El explorador apoya el pulgar de su mano
libre sobre el tendn del bceps del sujeto, en la fosa
antecubital y percute sobre la ua del pulgar, o sobre
este, con la parte ms fina del martillo percutor, si el
mismo es de forma triangular. Se obtiene la flexin
del antebrazo sobre el brazo (fig. 14.18).
Centros reflexgenos: columna cervical (segmentos C5
y C6).

168

CAPTULO 14

EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

Fig. 14.20 Reflejo del supinador largo.


Fig. 14.18 Reflejo bicipital.

2. Reflejo tricipital y olecraneano. Con una mano se toma


el antebrazo del sujeto por el codo y se sostiene sobre
su antebrazo, cruzando el trax, colocado en ngulo
recto con el brazo y se percute el tendn del trceps
(cuidando de no percutir el olcranon), preferiblemente
con el lado ms ancho del martillo. La respuesta es la
extensin del antebrazo sobre el brazo (reflejo tricipital). Otra alternativa es que el antebrazo cuelgue
libremente al lado del cuerpo, sosteniendo el brazo, en
abduccin de 90 (fig. 14.19).
Centros reflexgenos: segmentos C6, C7 y C8.
Si se percute el olcranon la respuesta es la flexin del
antebrazo sobre el brazo (reflejo olecraneano).
Centros reflexgenos: segmentos cervicales C5 y C6.
Fig. 14.19 Reflejo tricipital.

3. Reflejo del supinador largo o braquiorradial. Mal llamado estilorradial, puesto que es un reflejo de estiramiento muscular y no osteoperistico.
Se coloca el miembro superior con el antebrazo en
semiflexin sobre el brazo, de manera que descanse
por el borde cubital del antebrazo sobre la palma de la
mano del explorador, o sobre las piernas del sujeto.
Entonces se percute la apfisis estiloides del radio, por
donde pasa el tendn del supinador largo. La respuesta principal es la flexin del antebrazo; la respuesta
accesoria es una ligera supinacin y flexin de los dedos (fig. 14.20).
Centros reflexgenos: C5 y C6.
4. Reflejo cubitopronador. Con el miembro superior en
igual posicin a la sealada para el reflejo del supinador
largo, el mdico percute ligeramente la apfisis
estiloides del cbito, de forma tangencial de arriba hacia abajo; la respuesta es la pronacin. Este reflejo casi
siempre es dbil y solo tiene valor su abolicin unilateral o cuando se hace muy evidente, en los casos de
hiperreflexia (fig. 14.21).
Centros reflexgenos: C7 y C8.
5. Reflejo de los flexores de los dedos de la mano. El
antebrazo en semiflexin y supinacin con las ltimas falanges de los dedos en ligera flexin (el pulgar
en extensin). Puede procederse de dos formas: el
examinador percute en el sujeto, los tendones flexores
en el canal carpiano o por encima; o, por el contrario,
coloca sus dedos del medio e ndice sobre la superficie palmar de las ltimas falanges de los tres o cuatro
ltimos dedos del sujeto y efecta sobre ellos la percusin. La respuesta es la flexin de los cuatro
ltimos dedos. A veces se incluye la flexin del pulgar.
Centro reflexgeno: C8.
Existen dos tcnicas para explorar otras variantes de
este reflejo: la de Troemner y la de Hoffmann.
169

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Fig. 14.22 Reflejo rotuliano: exploracin en posicin sentada.

Fig. 14.21 Reflejo cubitopronador.

En la tcnica de Troemner el antebrazo del sujeto se


coloca en semiflexin y pronacin. El mdico percute
con sus dedos el pulpejo de los dedos del medio e ndice.
La respuesta es la flexin de los dedos.
En la tcnica de Hoffmann se coloca la mano del sujeto
en pronacin. El examinador le toma la falange terminal del
dedo del medio entre su ndice y su pulgar, y, mediante un
movimiento brusco, le flexiona la ltima falange (comprimindole la ua) y la suelta rpidamente. La respuesta positiva consiste en una sacudida brusca del pulgar en adduccin
y flexin, con flexin de los dems dedos o sin ella.
Este reflejo es idntico al del flexor de los dedos, que
vimos con anterioridad. Para algunos sera un ndice de
hipertona muscular ms que de lesin piramidal. No
siempre es positivo en tales lesiones, y, por otra parte, se
puede encontrar en personas nerviosas sin lesiones orgnicas neurolgicas.
La respuesta y el centro son iguales a los del reflejo
anterior (C8).
Barraquer Bordas insiste en que estos tres reflejos son
normales, variables en la magnitud de sus respuestas de un
individuo a otro y que, por lo tanto, no se puede llegar a
afirmar, como se ha hecho a menudo, que el reflejo de
Hoffmann o el de Troemner tienen la misma significacin
que el signo de Babinski, lo que implicara un criterio insostenible y podra conducir en la prctica, a serios errores.
Reflejos osteotendinosos de los miembros inferiores
1. Reflejo medio pubiano (Guillain y Alojouanine). Se
debe colocar a la persona en decbito dorsal con los
muslos separados y las piernas algo flexionadas. Se
percute entonces sobre la snfisis pubiana. La respuesta es doble: una superior, que consiste en la contrac170

cin de los msculos abdominales, y otra inferior, que


es la aproximacin de ambos muslos, por la contraccin de los adductores de ambos miembros.
Centros reflexgenos: corresponde a los segmentos
comprendidos entre D10 y L1 (D10, D11, D12 y L1).
Su exaltacin con abolicin simultnea del reflejo
cutaneoabdominal (ver ms adelante) es un signo evidente de lesin por encima de D6. La abolicin de ambos reflejos indica que la lesin se halla por debajo de
este nivel.
2. Reflejo rotuliano o patelar. Reflejo del cudriceps. La
tcnica puede ser:
a) Sujeto sentado en una silla o sobre el borde de la
cama, con los pies pndulos (fig. 14.22). Se percute
directamente sobre el tendn rotuliano. La respuesta es la extensin de la pierna.
b) Sujeto en cama (fig. 14.23). Se levantan ligeramente
los miembros inferiores con una mano colocada debajo del hueco poplteo, se consigue as una discreta
flexin de la pierna sobre el muslo, quedando la rodilla en alto. Se percute el tendn rotuliano o tendn del
cudriceps.
Fig. 14.23 Reflejo rotuliano: exploracin en posicin
acostada.

CAPTULO 14

EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

Fig. 14.25 Maniobra de Jendrassik.


Fig. 14.24 Reflejo aquleo.

La respuesta es la extensin de la pierna.


Centros reflexgenos: se encuentra en L2, L3, L4.
3. Reflejo aquleo. Reflejo del trceps sural (fig. 14.24).
La exploracin puede realizarse de tres maneras distintas:
a) Sujeto sentado: miembros colgando sobre el borde
de la cama, camilla o silla; se levanta ligeramente el
pie con una mano y con la otra se percute el tendn
de Aquiles, cuidando de no percutir el calcneo.
b) Sujeto puesto de rodillas sobre la cama, camilla o
una silla, pies fuera del borde: se lleva ligeramente
hacia delante la planta del pie y se percute sobre el
tendn de Aquiles o tendn calcneo.
c) Sujeto acostado: se coloca pasivamente el pie del
miembro inferior a explorar, sobre el opuesto en
semiflexin y abduccin, descansando sobre su
malolo externo; con una mano se toma la planta
del pie y se la lleva en ligera flexin; se percute el
tendn.
La respuesta es la extensin del pie.
Centros reflexgenos: L5, S1, S2.
Maniobra de Jendrassik. Cuando los reflejos mencionados, sobre todo el rotuliano, no se obtienen, se puede ensayar la maniobra de Jendrassik con el objeto de conseguir una mayor relajacin muscular. Se le dice al sujeto
que coloque los dedos de su mano izquierda formando
garra hacia abajo en el hueco que constituyen los dedos
de la mano derecha que deben formar garra hacia arriba,
y que luego trate de tirar como si quisiera ver cul mano
tiene ms fuerza. Mientras el sujeto tira con fuerza de sus
manos se percute el tendn. A menudo, se obtiene as el
reflejo que antes no se lograba (fig. 14.25).

Reflejos cutaneomucosos o superficiales


Se entiende por reflejos superficiales o exteroceptivos,
aquellos que se obtienen como respuesta a la aplicacin
de un estmulo, ya sea sobre la piel, o sobre las membranas mucosas. Se utiliza para ello una aguja comn, o un
alfiler (esto para la exploracin a nivel cutneo) y un algodn cuando se exploren las mucosas.
Se trata de arcos reflejos de integracin espinal,
multineuronal, polisinptica, cuyo punto de partida depende
de un estmulo nociceptivo. De ah que se les llame tambin reflejos nociceptivos. Vamos a extendernos algo desde el punto de vista general y a la luz de las interpretaciones clnicas y electromiogrficas, sobre todo de la escuela
sueca, aunque para la parte descriptiva semiolgica seguiremos fielmente las descripciones clsicas.
Estudiando en individuos normales los reflejos nociceptivos de las extremidades inferiores, clnicamente llamados reflejos de defensa por Babinski, se han comprobado los hechos siguientes:
1. Que tales reflejos son movimientos coordinados.
2. Que el tipo de respuesta exterioriza un movimiento de
huida del estmulo.
3. Que los reflejos cutaneoabdominales son parte integrante del mecanismo espinal de defensa nociceptivo.
Estos hechos abren un nuevo campo para interpretar
adecuadamente muchas cuestiones de patologa, pero,
como dijimos al principio, vamos a describir estos reflejos nociceptivos de acuerdo con los clsicos:
1. Reflejo corneano y conjuntival. El estmulo de la crnea y de la conjuntiva bulbar con un pauelo (punta de
ngulo) o con un pequeo trozo de algodn, provocan
la contraccin del orbicular de los prpados. Es nece171

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Fig. 14.26 Reflejo corneal o conjuntival.

sario introducir el algodn lateralmente desde fuera


del campo visual del sujeto para suprimir el reflejo
defensivo (fig. 14.26).
Va aferente: V par (rama oftlmica).
Va eferente: VII par.
Centro reflexgeno: puente.
2. Reflejo farngeo o nauseoso. Al excitar el velo del paladar o la pared posterior de la faringe (con un hisopo), se produce la contraccin de los constrictores de
la faringe, acompaada de nuseas.
Va aferente: IX par.
Va eferente: X par.
Centro reflexgeno: puente.
3. Reflejos cutaneoabdominales. No se puede explorar
en los sujetos obesos o de paredes flcidas. La persona debe estar en decbito dorsal y con sus miembros
inferiores ligeramente flexionados.
En esta posicin se le excita la zona abdominal con un
alfiler. Existen tres zonas reflexgenas: cutaneoabdominal superior (o espigstrica), abdominal media (o
umbilical) e inferior (o hipogstrica):
a) El reflejo cutaneoabdominal superior se busca excitando, suave y rpidamente, de dentro afuera o de
fuera adentro, la pared abdominal, siguiendo una
lnea paralela al reborde costal.
b) El reflejo cutaneoabdominal medio se puede descubrir excitando en forma horizontal la pared abdominal, partiendo del ombligo (es decir, de dentro
afuera) o de fuera adentro (llegando al ombligo).
c) El reflejo cutaneoabdominal inferior se investiga
excitando la pared abdominal, sobre una lnea paralela, por encima de la lnea inguinal (puede ser de
dentro afuera o de fuera adentro).
La respuesta en los tres casos es una contraccin de
los msculos abdominales, retraccin hacia el mismo
lado de la lnea blanca, y retraccin del ombligo, igualmente homolateral.
172

Centros reflexgenos: cutaneoabdominal superior (D7,


D8 y D9); cutaneoabdominal medio (D9, D10 y D11)
y cutaneoabdominal inferior (D11 y D12).
4. Reflejo cremasteriano y reflejo homlogo en la mujer.
Excitando en el hombre la cara interna del muslo, en
su parte superior, o comprimiendo la masa de los
adductores, se contrae el cremster produciendo la elevacin del testculo; tambin se produce una contraccin del oblicuo mayor u oblicuo externo. Con esta
misma tcnica se observa en la mujer la contraccin
del oblicuo mayor (reflejo de Geigel).
Centros reflexgenos: L1 y L2.
5. Reflejo cutaneoplantar. La excitacin con la yema del
dedo, un lpiz o un alfiler en la planta del pie, en su
lado externo, medio o interno, con mucha, ligera o muy
escasa presin (segn las circunstancias), provoca la
flexin plantar de los dedos; es el reflejo plantar.
Pero en ciertas condiciones, en lugar de producirse la
flexin de los dedos del pie, se produce la extensin
del dedo gordo y la flexin de los dems, o bien estos
se abren en abanico. Este fenmeno constituye el signo de Babinski (fig. 14.27), nombre del gran neurlogo francs que lo dio a conocer en una comunicacin
de apenas 30 lneas a la Sociedad de Biologa de Pars,
el 22 de febrero de 1896. Este reflejo permite afirmar
la alteracin orgnica o funcional de la va piramidal.
La respuesta de Babinski es normal en los nios en los
primeros aos de la vida (1 y 2 aos) cuando an la va
piramidal no se ha mielinizado. Pero su presencia es
siempre patolgica por encima de esta edad, y es signo de lesin o disfuncin de la va piramidal como
hemos sealado.
La bsqueda del signo de Babinski requiere cierta minuciosidad. Dada su importancia es necesario proceder con mtodo y paciencia antes de negar que existe.
Fig. 14.27 Reflejo cutaneoplantar: a, normal; b, patolgico (signo de Babinski).

CAPTULO 14

EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

Fig. 14.28 Maniobra de Oppenheim para obtener el signo de Babinski.

Fig. 14.30 Maniobra de Gordon para obtener el signo de Babinski.

Cuando con la maniobra para investigar el signo de


Babinski se obtiene la abduccin del quinto dedo, se
denomina reflejo de Poussep.
6. Sucedneos del Babinski. La misma respuesta (extensin del dedo gordo) puede obtenerse mediante otras
maniobras que se describen a continuacin y que constituyen los signos sucedneos:
a) Maniobra Oppenheim: se denomina as cuando se
obtiene la extensin del dedo gordo presionando con
el pulgar la cara interna de la tibia de arriba abajo
(fig. 14.28).
b) Maniobra de Schffer: la misma respuesta se logra
comprimiendo el tendn de Aquiles (fig. 14.29).
c) Maniobra de Gordon: idntica respuesta se obtiene
comprimiendo las masas musculares de la pantorrilla
(fig. 14.30).

se pueden encontrar personas con arreflexia que por lo


dems son normales. Se han visto tambin casos con exageracin marcada de las respuestas reflejas, cuya exploracin no ha detectado enfermedad alguna.
Pero lo que s tiene mucha importancia es la concordancia y la simetra o asimetra de los reflejos, es decir,
la comparacin de la respuesta de un reflejo con el resto
de las respuestas de los reflejos de la misma persona; o la
comparacin de la respuesta de un lado con la respuesta
del mismo reflejo en el lado opuesto del cuerpo.
Por lo dems, el resultado de la exploracin de los reflejos ser valorado siempre dentro de los resultados del
resto del examen neurolgico antes de que sea considerado como expresin de enfermedad.
Para un registro estandarizado, el grado de respuesta
de los reflejos osteotendinosos se evala en una escala
de 0 a 4 cruces (+).

En realidad, ninguna de estas maniobras iguala en


sensibilidad a la tcnica de Babinski. Dice Wartenberg,
que despus de setenta aos queda por descubrir otra
mejor.
Fig. 14.29 Maniobra de Schffer para obtener el signo de Babinski.

0
1+
2+
3+
4+

No hay respuesta (arreflexia).


Poca respuesta, disminuido (hiporreflexia).
Normal.
Aumentado (puede ser normal).
Hiperactivo, exaltado (hiperreflexia).

Las respuestas de los reflejos tendinosos profundos y


del reflejo cutaneoplantar se pueden registrar en una figura de trazos o palitos, como esta:
++

++
++

++
++

++

++

Evaluacin y registro de los reflejos


Es de suma importancia que sealemos que ni la ausencia total de los reflejos, ni su respuesta ms exagerada
son, por s mismas, signo de anormalidad. Ocasionalmente

++

173

++

++

++

++

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Las flechas hacia abajo indican que el reflejo cutaneoplantar es normal y hacia arriba, que hay signo de
Babinski.

SENSIBILIDAD
CONCEPTO
La sensibilidad es la facultad de la corteza cerebral de
reaccionar a los estmulos aportados a ella por las vas
conductoras centrpetas, con un proceso de excitacin que
marcha paralelamente con un proceso psquico. La expresin ms sencilla de esta funcin se observa en la simple irritabilidad de los organismos unicelulares.
En sentido estricto, la sensibilidad comprende las sensaciones de los nervios sensitivos, en oposicin a las sensaciones que parten de los rganos de los sentidos (ojo,
odo, rgano del olfato, del gusto). Para la investigacin
diagnstica solo tienen importancia las sensaciones
percibidas por la conciencia, sobre las que pueden informar los enfermos.
MECANISMO DE PRODUCCIN
En 1906 Sherrington propuso la siguiente clasificacin
para las sensaciones corporales:
Sensibilidad exteroceptiva. Informa sobre los cambios en
el ambiente; ejemplo: sensibilidad cutnea.
Sensibilidad propioceptiva. Informa sobre los movimientos del cuerpo y de su posicin en el espacio; ejemplo:
sensibilidad proveniente de los huesos, los msculos y
las articulaciones.
Sensibilidad interoceptiva. Informa sobre la actividad
visceral.
Los estudios de Head (1920) introdujeron trminos
como:
Hiperestesia. Aumento desagradable de la sensibilidad
cutnea.
Sensibilidad epicrtica. Sensacin cutnea ms fina y selectiva, que permite diferenciar grados pequeos de calor, y, discriminacin de la sensibilidad tctil, como diferenciar distancia entre dos puntos, o toques ligeros; y
diferenciar objetos distintos que provocan la sensacin,
tales como un alfiler, un algodn o un papel.
Sensibilidad protoptica. Permite apreciar sensaciones
cutneas groseras, como el dolor y los cambios extremos
de temperatura.
Otros trminos que debemos conocer y que son de uso
frecuente en los textos que tratan de este tema son los
siguientes:
174

Sensibilidad superficial consciente. Incluye las sensaciones


de tacto, fro y calor, y dolor (tctil, trmica y dolorosa).
Sensibilidad profunda consciente. Se refiere a las sensaciones originadas en tendones, msculos, huesos, dermis
profunda o articulaciones, ellas son: el sentido de presin o barestesia (de baros: presin; aisthesis: sensibilidad), que consiste en la apreciacin de la presin ejercida en diferentes partes del cuerpo; barognosia,
reconocimiento del peso de los objetos; la sensibilidad
vibratoria o palestesia (del griego pallein; agitar), que
consiste en la percepcin de estmulos vibratorios, como
el del diapasn; el sentido de las actitudes segmentarias o
batiestesia, por medio de la cual la persona es capaz de
conocer la posicin exacta en que se encuentran las diversas partes de su cuerpo, sin el auxilio de la visin y
estereognosia, mejor llamada percepcin estereognstica
(del griego stereos: slido; gnosis: conocimiento) permite
al sujeto el reconocimiento de un objeto por medio de los
distintos tipos de sensibilidad que hemos expuesto. As,
sin el auxilio de la visin (con el tacto solamente) el sujeto
establece la forma, el contorno, el peso, el tamao y otras
cualidades, siendo capaz de reconocerlos y mencionarlos
por su nombre. Este tipo de sensibilidad requiere la participacin de la corteza cerebral, y para explorarla es imprescindible tener certeza de que el sujeto no tiene alteradas las otras formas de sensibilidad ms elementales.
Sensibilidad visceral. Este tipo de sensibilidad es generalmente dolorosa, como la del testculo, mama, trquea o globo
ocular, cuya compresin despierta dolor; pero incluye otras
sensaciones, como la de plenitud o vacuidad del estmago,
que induce al rechazo o apetencia de los alimentos; o el de
replecin vesical, que induce a la miccin.
Existen diversos tipos de receptores perifricos, situados en la piel, y a los que se atribuye la capacidad para
percibir uno u otro tipo de sensibilidad. Podemos citar
los siguientes:
Corpsculos de Meissner
y discos de Merkel ......................................... Tacto superficial
Bulbos de Krause ............................................ Fro
Corpsculos de Ruffini .................................... Calor
Terminaciones nerviosas libres ........................ Dolor

Ms recientemente se han aportado argumentos en


contra de esta especificidad o especializacin de los receptores; pero este aspecto no tiene trascendencia en el
estudio de la semiologa de la sensibilidad, por lo que no
insistiremos sobre l.

Vas de la sensibilidad
La primera neurona de la va sensitiva se encuentra
situada en el ganglio raqudeo de la raz posterior de la

CAPTULO 14

Radiaciones
talamoparietales

Ncleos
ventrales
posterolateral
y posteromedial
del tlamo ptico
Mesencfalo
Ganglio de Gasser

Haces ventrales
ascendentes
secundarios del
nervio trigmino
Protuberancia

Ncleo de la raz
descendente del
trigmino

Bulbo superior

Haz espinotalmico
lateral
Bulbo inferior
Clula de la raz
ganglionar
posterior

Mdula espinal
cervical

Mdula espinal
lumbar
Fig. 14.31 Vas de la sensibilidad: fibras cortas (sensibilidad trmica y dolorosa).

EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

va que establece la conexin con la corteza cerebral, en


la circunvolucin parietal, pasando antes por el brazo
posterior de la cpsula interna (fig. 14.31).
Las fibras medianas conducen la sensibilidad tctil.
Recorren varios pisos o segmentos medulares antes de hacer
sinapsis con neuronas del asta posterior de la mdula. Los
axones de estas neuronas cruzan la lnea media a travs de
la comisura gris o de la comisura blanca, formando el haz
espinotalmico anterior en la mitad medular contraria a su
entrada. Al igual que el anterior, el haz espinotalmico
medular asciende por la mdula y el tallo cerebral, terminando en el ncleo posterolateroanterior del tlamo. Las
neuronas talmicas, al igual que las otras conexiones sensitivas especficas, envan sus axones a travs de la cpsula interna (brazo posterior) hasta el rea sensitiva de la corteza cerebral, giro poscentral (circunvolucin parietal ascendente). En su ascenso por el tallo cerebral el fascculo
espinotalmico anterior se incorpora al lemnisco medial o
cinta de Reil medial (fig. 14.32).
Las fibras largas ascienden por el cordn posterior de
la mdula sin hacer sinapsis en el asta posterior ni cruzar
al lado opuesto, formando los fascculos de Goll y
Burdach (gracilis y cuneiforme) para finalmente hacer
sinapsis en los ncleos gracilis y cuneiforme de la mdula oblongada. Estas fibras conducen la sensibilidad
Fig. 14.32 Vas de la sensibilidad: fibras medianas (sensibilidad tctil).

mdula espinal, o en sus homlogos de los pares


craneales, como el ganglio de Gasser, para la rama sensitiva del nervio trigmino. Se trata de neuronas que tienen
una prolongacin perifrica, que llega hasta los receptores cutneos, y una prolongacin central, que conduce
las sensaciones a la mdula. Estas prolongaciones centrales, en conjunto, forman la raz espinal posterior. Estas fibras de la raz posterior pueden subdividirse en cortas, medianas y largas, de acuerdo con la distancia que
recorren antes de hacer sinapsis dentro de la mdula
espinal o la mdula oblongada.
Las fibras cortas, amielnicas o escasamente mielinizadas penetran por la zona de Lissauer y terminan haciendo sinapsis en las neuronas de la sustancia gelatinosa
de Rolando en el extremo del asta posterior de la mdula,
en el mismo segmento de entrada. Se acepta que estas
fibras conducen la sensibilidad dolorosa y la trmica.
Los axones de esta segunda neurona cruzan al lado opuesto a travs de la comisura gris anterior, en su trayecto en
la mdula forman el haz espinotalmico lateral, que asciende hacia centros superiores. Al llegar a la mdula
oblongada este haz espinotalmico se mantiene situado
lateralmente, cerca de las fibras ascendentes de la rama
sensitiva del trigmino. Luego de su ascenso por el tallo
cerebral, viene a terminar en el ncleo anteroposterolateral
del tlamo. A partir de esta tercera neurona se produce la

Ncleos ventrales
posterolaterales
y posteromedial
del tlamo ptico

Radiaciones
talamoparietales

Haces dorsales
ascendentes secundarios
del nervio trigmino
Ncleo
principal del
trigmino
Ganglio de
Gasser
Ncleo de la raz
descendente
del trigmino
Ncleo de Goll
Fibras arciformes
Haz de Goll

Clulas ganglionares
de las races
posteriores

175

Mesencfalo
Haces ventrales
ascendentes secundarios
del nervio trigmino
Protuberancia
Lemnisco interno
Bulbo superior
Haz espinotalmico
ventral
Bulbo
inferior

Mdula espinal
lumbar

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

profunda consciente y la sensibilidad tctil discriminatoria. La segunda neurona de esta va (situada en los
ncleos gracilis y cuneiforme enva sus axones al lado
opuesto de la mdula oblongada y formando el lemnisco
medial o cinta de Reil medial, ascienden hasta el tlamo
terminando tambin en el ncleo posterolateroanterior.
A partir de aqu su conexin con la corteza cerebral es
similar a la descrita para las otras formas de sensibilidad
(fig. 14.33). Otro grupo de estas fibras largas establece
sinapsis en un sector del asta posterior (columnas de
Clarke y ncleos de Stilling); las fibras de esta segunda
neurona forman el haz espinocerebeloso directo (haz de
Fleching) y el haz espinocerebeloso cruzado (haz de
Gowers); ambos estn situados en el cordn lateral y al
llegar a la mdula oblongada y al puente penetran en el
cerebelo por los pednculos cerebelosos, terminando en
la regin del vermis. Conducen la sensibilidad profunda
inconsciente y son responsables de las informaciones profundas (muscular, huesos, articulacin) necesarias para
mantener la actitud del cuerpo, el equilibrio y la coordinacin.
El lemnisco medial se sita, despus de su entrecruzamiento (decusacin sensitiva o decusacin del lemnisco
medial) detrs del fascculo piramidal. Ambos entrecruzamientos, el sensitivo y el motor, se sitan ms o menos
al mismo nivel de la mdula oblongada, el sensitivo, ligeramente ms alto que la decusacin piramidal.
Como se comprende de esta descripcin, los ncleos
de Goll (gracilis) y Burdach (cuneiforme) no son ms
que prolongaciones en la mdula oblongada de las astas
posteriores de la mdula.
Tambin se puede colegir que la va de la sensibilidad
tiene por lo menos tres neuronas: la primera, situada en
el ganglio raqudeo, la segunda, que tiene su cuerpo en el
asta posterior de la mdula o en ncleos equivalentes del
tallo cerebral. Los axones de esta segunda neurona se cruzan al lado opuesto en algn momento de su trayecto al
tlamo. La tercera neurona est en el tlamo y sus axones
terminan en la corteza cerebral. Est claro, adems, que
la sensibilidad tctil y la profunda consciente siguen una
va comn a partir del tallo cerebral (lemnisco medial);
en tanto que la sensibilidad termoalgsica se mantiene
separada (en el haz espinotalmico lateral) hasta alcanzar el tlamo ptico.
Como el entrecruzamiento de las vas de la sensibilidad superficial tiene lugar a nivel de la mdula, mientras
que el de las vas de la sensibilidad profunda ocurre en la
mdula oblongada, se comprende que una hemiseccin
medular izquierda interesar las vas de la sensibilidad
termoalgsica y tctil grosera que proceden del lado derecho del cuerpo (ya entrecruzadas) y las de la sensibilidad profunda y tctil epicrtica que proceden del izquierdo (an no cruzadas), por lo que habr anestesia profun176

da del lado de la lesin y anestesia superficial del lado


opuesto a la lesin. Esto es lo que sucede en el llamado
sndrome de Brown-Sequard. Las vas de las sensibilidades tctil y termoalgsica que acabamos de describir, constituyen la llamada va lemniscal o sistema lemniscal con
pocas sinapsis y que de manera ms o menos directa llega a los centros sensitivos corticales. Este sistema posee
una rpida velocidad de conduccin, 90 m/s y conduce
estmulos sensitivos especficos con gran precisin que
terminan proyectndose sobre las reas SI y SII (rea
parietal ascendente retrorrolndica y bordes parietorrolndicos del valle silviano, respectivamente).
Ahora bien, a lo largo de la sustancia reticular del tallo
cerebral, se sita un sistema de proyeccin ascendente
cuya funcin est relacionada con el estado de conciencia vigil, con el sueo y los comas. Este sistema es
multineuronal, polisinptico y resulta formado y enriquecido por colaterales que le van cediendo los sistemas ascendentes sensitivos (Barraquer-Bords). De este modo,
a l se integran fibras de las vas sensitivas trmica y dolorosa, y del lemnisco lateral (va acstica).
Los impulsos que parten del sistema lemniscal salen
por dos polos: el polo inferior que suministra vas
descendentes inhibitorias o facilitadoras, que se proyecFig. 14.33 Vas de la sensibilidad propioceptiva: fibras largas (sensibilidad profunda consciente y sensibilidad tctil discriminatoria).

Radiaciones
talamoparietales

Ncleo
ventroposterolateral del
tlamo ptico

Mesencfalo

Protuberancia
Lemnisco interno
Ncleo de Goll

Bulbo superior

Ncleo de Burdach
Haz de Burdach
Haz de Goll
Clula ganglionar de
la raz dorsal

Bulbo inferior
Mdula cervical
Mdula lumbar

CAPTULO 14

tan sobre las interneuronas y motoneuronas de la mdula


espinal regulando su actividad; el polo superior, del cual
parten vas ascendentes difusas que desempean un
papel fundamental en el mantenimiento del estado de vigilia y en el nivel de la actividad de las estructuras de
integracin del cerebro (sistema reticular activador ascendente: SRAA).
Este autntico motor del sistema nervioso basa su energa en el aporte de factores qumicos, que actan por va
humoral, especialmente la adrenalina y el CO2, y factores fsicos, aportados por las descargas sensitivosensoriales, motoras y vegetativas. Los impulsos de estos
diferentes orgenes pierden su carcter especfico cuando se funden en neuronas integradoras, convirtindose
en factores nicamente energticos, ms o menos potentes, segn su naturaleza e intensidad.
La sustancia reticular realiza as una correlacin armoniosa entre los factores de la vida de relacin y los de
la vida vegetativa, constituyendo una autntica va final
comn para el conjunto de informaciones de los medios
interno y externo. Al funcionar como un todo, ajustar la
actividad del conjunto de las funciones nerviosas y
endocrinas que preside, para el mantenimiento de la vida.
Este sistema forma parte del sistema extralemniscal, y
se caracteriza por ser inespecfico, y tener su representacin tambin en ncleos talmicos, y al igual que el sistema lemniscal se proyecta a la corteza cerebral, pero no
hacia reas especficas, sino a toda la corteza. Su activacin en el animal dormido, lo hace despertar (reaccin
del despertar). La lesin de este sistema, por el contrario, produce un estado similar al del coma.
De esta manera la sensibilidad puede alcanzar la corteza cerebral por estos dos sistemas produciendo la activacin del sistema reticular activador ascendente, no una
percepcin especfica, sino un estado de conciencia o de
alerta; en tanto que el sistema lemniscal permitira percibir las sensaciones especficas que lo estimulan.
Vas de la sensibilidad visceral. Difieren, en parte, de las
anteriores. Los estmulos que despiertan la sensibilidad
visceral siguen los nervios simpticos y parasimpticos,
alcanzan los ganglios simpticos laterovertebrales o
craneanos, para luego, por el rami comunicante, alcanzar
la raz posterior de los nervios raqudeos y la columna de
Clarke de la mdula; de aqu en adelante continan por
las vas de la sensibilidad general.
Centros sensitivos corticales. Los centros sensitivos se
encuentran en la corteza de las circunvoluciones parietales
y, en particular, de la giro poscentral (circunvolucin
parietal ascendente) y en el pie de la primera y segunda
circunvoluciones parietales. Estas regiones constituyen
el rea somestsica de la corteza donde se recogen las
sensaciones superficiales y profundas de la mitad opues-

EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

ta del cuerpo. El centro sensitivo de la cara ocupa la


parte inferior de la giro poscentral (circunvolucin parietal
ascendente); el centro del miembro superior, la parte
media de la parietal ascendente y el centro del miembro
inferior, la parte superior de la parietal ascendente y el
lbulo paracentral. En sntesis, los centros sensitivos
corticales tienen la misma disposicin que los centros
motores corticales, de los que estn separados solo por
el surco central (cisura de Rolando). Se discute mucho
cul es el funcionamiento de estos centros corticales y el
papel que les corresponde en la apreciacin de las sensaciones. Head ha sostenido que el rea somestsica cortical
corresponde al poder discriminativo y la estereognosia.
Un sujeto que tenga una lesin cortical del rea sensitiva podr percibir la sensacin correspondiente, pero tendr dificultad para juzgar y discriminar la sensacin y
ser incapaz de sintetizar las diferentes sensaciones que
le permiten el reconocimiento de un objeto. Muchas excitaciones sensitivas no alcanzan la corteza; se haran
conscientes en el tlamo como el dolor. El tlamo forma
un centro sensitivo subcortical muy importante, el cual
asegura la sensibilidad protoptica y confiere el tono afectivo, de placer o de pena, que se asocia a ciertas sensaciones. De ah que cuando el tlamo est liberado del control cortical, se observa que ciertas sensaciones son intensamente sentidas (hiperpata).
Distribucin radicular y perifrica de la sensibilidad.
Como en el caso de la motilidad, pueden distinguirse territorios sensitivos perifricos que corresponden al rea
de distribucin sensitiva de un nervio raqudeo y territorios de distribucin sensitiva radicular que corresponden
a la zona de distribucin de cada raz posterior sensitiva.
Esto se debe a que el nervio perifrico recibe fibras sensitivas que proceden de las varias ramas que han formado los plexos (del que provienen los nervios) y tambin a
que una misma raz participa en la formacin de varios
nervios raqudeos. La topografa sensitiva radicular, es,
pues, distinta de la topografa sensitiva perifrica. As,
por ejemplo, la seccin del nervio cubital determina la
prdida de la sensibilidad en el borde cubital de la mano;
para lograr una lesin igual ser necesario seccionar la
octava raz cervical y la primera dorsal, puesto que el
cubital proviene de estas dos races, pero como esas dos
races, a la vez dan origen al braquialcutneo interno, la
prdida de la sensibilidad no se limitar al borde cubital
de la mano, sino que se extender al borde interno del
antebrazo y del brazo.
En resumen, la topografa sensitiva comprende dos tipos: el perifrico y el radicular. El perifrico coincide
con la zona de distribucin del nervio perifrico, mientras que el radicular est constituido en las extremidades
177

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

C2

T
T T
L L T T T
3
SS S L
T T T T
4
S 3 2 1 3 2 1 12 11 10 9
6 5
7
8
S4
5

C4

C3

C5
L2

T2

L3

Exploracin de la sensibilidad superficial


Estas exploraciones deben hacerse de acuerdo con las
descripciones hechas al hablar de las metmeras, y para
ello aconsejamos que el estudio se haga siguiendo lneas
perpendiculares a los ejes o bandas de los dermatomas,
de tal manera que al pasar por uno de ellos (si est alterado), el sujeto acuse la diferencia con los otros. Detectada una banda alterada, la exploramos en un segundo
tiempo, en toda su extensin. En los miembros lo haremos en forma circular a los mismos; y en el trax, el
abdomen y el dorso, en forma vertical o perpendicular a
las lneas del dermatoma.

T1 C6

S
2

L4
C C
8 7
S

L
1

deber contestar tan pronto como experimente la sensacin consecutiva a la aplicacin del estmulo.
2. El sujeto no debe ver lo que hace el examinador al
explorarlo. Para ello se le hace cerrar los ojos o se le
cubre la vista con un pauelo, o bien se le ordena que
mire el lado opuesto al que se examina.
3. El explorador deber tener presente que el estudio de
la sensibilidad fatiga rpidamente a la persona, y que,
por lo tanto, un estudio prolijo de la misma requiere, a
veces, varias sesiones.

Fig. 14.34 Distribucin segmentaria o radicular de la sensibilidad.

por bandas perpendiculares al mismo (fig. 14.34). Es de


advertir que las bandas no estn estrictamente separadas,
sino que cabalgan parcialmente unas sobre otras. Estas
zonas han podido ser determinadas, gracias a los estudios de Head sobre el herpes zoster, que es una inflamacin del ganglio de la raz posterior, debida a un virus
especfico.

TCNICAS DE EXPLORACIN
Desde el punto de vista semiolgico, es til distinguir la sensibilidad subjetiva de la sensibilidad objetiva, entendindose por sensibilidad subjetiva aquellas
manifestaciones sensitivas que el sujeto espontneamente observa; a diferencia de la sensibilidad objetiva
que corresponde a las manifestaciones sensitivas que
el clnico puede poner en evidencia por medio de diversas excitaciones que utiliza siguiendo una tcnica
determinada. En realidad, la sensibilidad es siempre
subjetiva y esta divisin es arbitraria, pero sirve para
distinguir lo que el examinador descubre por medio de
procedimientos provocadores, de aquello que el examinado acusa espontneamente. La sensibilidad objetiva se explora segn una tcnica especial para cada
una de sus formas.
En general, las condiciones que requiere un buen examen de la sensibilidad objetiva son:
1. Requerir una buena atencin por parte del sujeto explorado, explicndole previamente la forma en que
178

1. Sensibilidad tctil. Se utiliza para ello un trozo de algodn, un pincel, o la yema de los dedos. Se irn tocando
sucesivamente, con uno de estos elementos, distintos
puntos de la piel y tambin de las mucosas como la nasal, la bucal, etc., si es necesario. Se evitar ejercer presin sobre los puntos excitados; la excitacin debe ser
de simple contacto. Se tocar rpidamente dos o tres
veces seguidas y se preguntar al sujeto, cuntas veces
ha sido estimulado. Se puede emplear tambin el comps de Weber con su abertura graduada, el que permite
investigar los denominados crculos de Weber, es decir,
la distancia mnima a la que el contacto simultneo entre dos puntos de la piel es apreciado por el sujeto, como
dos sensaciones tctiles distintas.
2. Sensibilidad dolorosa. Se explora utilizando la punta
de un alfiler o de una aguja o bien un algesimetro. La
tcnica es semejante a la empleada para la exploracin
de la sensibilidad tctil. Prcticamente, se pueden investigar ambas sensibilidades, tctil y dolorosa, utilizando un trocito de algodn y una aguja comn de
inyecciones e indicando a la persona que conteste: me
toca o me pincha segn la sensacin que experimente.
3. Sensibilidad trmica. Para explorar la sensibilidad al
fro y al calor se utilizan dos tubos de ensayos, uno
que contenga agua bien caliente y el otro agua fra o
trocitos de hielo. Si no es posible procurarse estos medios se podr utilizar un instrumento calentado. Se tendr cuidado con el tubo caliente, de modo que no que-

CAPTULO 14

de demasiado tiempo en contacto con la piel, para evitar quemaduras.


Al estudiar la sensibilidad superficial, ser conveniente comparar puntos simtricos y repetir la exploracin
varias veces, para poder estar seguro de la existencia de
las perturbaciones; adems, se procurar no aplicar los
estmulos muy inmediatamente, unos tras otros, para evitar confusiones en las respuestas.
Si se comprueban trastornos de la sensibilidad, se tratar de marcar los lmites de las zonas alteradas, trazando
sobre la piel con un lpiz dermogrfico rayas que correspondan a las regiones afectadas. Se podr as establecer
la altura, la extensin y la distribucin de los trastornos
existentes.

Exploracin de la sensibilidad profunda


1. Exploracin de la sensibilidad a la presin (barestesia)
y de la apreciacin de pesos (barognosia). Para explorar la sensibilidad a la presin, hay que evitar las
sensibilidades tctil y trmica. Para el uso comn de
la clnica es suficiente hacer presin sobre puntos distintos del cuerpo, con la yema de un dedo, generalmente el ndice, y preguntar al sujeto en qu punto se
ha presionado ms. Cuando se requiere realizar una
exploracin ms delicada de la barestesia, se usan discos metlicos de diferentes pesos, para ejercer la presin o instrumentos especiales (como el barestesimetro de Eulemburg).
La barognosia se explora mediante objetos de forma
semejante y de distintos pesos, por ejemplo, pesos de
diversos valores que se colocan sobre la mano del sujeto. Normalmente, un sujeto debe apreciar un aumento o diferencia de un tercio en el peso de dos objetos
distintos.
2. Exploracin de la sensibilidad vibratoria (palestesia).
La palestesia se estudia con ayuda de un diapasn, de
128 vibraciones por segundo, que se hace vibrar mediante un golpe sobre su rama de U, y que se aplica
inmediatamente por su pie sobre una superficie sea,
epfisis de los huesos largos, de la tibia, por ejemplo.
La persona, que mantiene los ojos cerrados, percibe
una sensacin de trepidacin o vibracin sobre el hueso, mientras vibre el diapasn, que compara generalmente con la electricidad. El explorador (para conocer
el estado de la palestesia) pregunta al sujeto qu sensacin tiene.
3. Exploracin del sentido de las actitudes segmentarias
(batiestesia). La exploracin de la batiestesia equivale
prcticamente a estudiar la sensibilidad articular y
muscular. Se procede sin que el sujeto mire lo que va a
realizar el explorador; se le mueve pasivamente, en distintas direcciones, una articulacin cualquiera, y se le

EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

detiene en una determinada posicin, preguntndole


entonces en qu posicin ha quedado colocada, o bien
se le indica que reproduzca activamente esta posicin
con la articulacin del lado opuesto (naturalmente que
sin mirar). Por lo general, se utilizan los dedos de la
mano o del pie, el pulgar o el dedo gordo, por ejemplo,
y se pregunta cmo est el dedo, si junto o separado, si
hacia arriba o hacia abajo. (No se debe emplear con
el sujeto los trminos tcnicos en flexin, en
adduccin, abduccin, porque no los comprende.)
Durante esta exploracin, los msculos de las articulaciones examinadas deben estar completamente relajados. Si se quiere realizar una exploracin minuciosa, se estudian los diversos segmentos de un miembro,
comenzando, por ejemplo, con las articulaciones
interfalngicas y luego con las articulaciones metacarpofalngicas, la mueca, el codo, etc. (si se trata del
miembro superior).
4. Exploracin de la sensibilidad dolorosa profunda.
Con el nombre de sensibilidad dolorosa profunda se
conoce la sensibilidad de los msculos y los tendones a la compresin profunda. Normalmente una compresin moderada de los msculos y los tendones es
indolora, pero en ciertos estados patolgicos (polineuritis, miositis, etc.) los msculos son sensibles a
la ms leve presin, o por el contrario, en otros (tabes), la compresin ms enrgica no provoca dolor.
La exploracin es sencilla: consiste en comprimir, con
la mano, las masas musculares o en pellizcar los tendones accesibles, como el tendn de Aquiles, por
ejemplo.
5. Exploracin de la estereognosia. Se explora del siguiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la
palma de la mano objetos comunes (una moneda, una
llave, un lpiz, un alfiler, etc.), se le invita a que los
estudie, desplazndolos entre sus dedos; despus, deber decir cules son sus caracteres: forma, tamao,
consistencia, etc., y luego, nombrarlos. Reconocer las
citadas cualidades del objeto, esto es, realizar la identificacin primaria, constituye el sentido estereognstico. Nombrarlo, esto es, su identificacin secundaria, significa ya la intervencin de factores de la
corteza cerebral.
Si el sujeto tiene un trastorno motor, por ejemplo, una
hemipleja, el explorador har deslizar el objeto por su
mano, mantenindola cerrada pasivamente.
Para poder explorar la estereognosia, tienen que estar
conservadas las otras formas de sensibilidad superficial y profunda ya descritas.

Exploracin de la sensibilidad visceral


La exploracin de la sensibilidad visceral se realiza
mediante la compresin del testculo, de la trquea, del
179

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

epigastrio, o de la mama. La sensibilidad de la vejiga se


explora distendindola mediante el sondeo y la inyeccin de lquido en su interior. Basta con introducir
120-150 mL de lquido, en el sujeto normal, para provocar el deseo de orinar. Esta exploracin es de uso excepcional en clnica, y tiene el riesgo de provocar infeccin urinaria. La sensibilidad de otras vsceras escapa a
la exploracin ordinaria, salvo en ciertas circunstancias
patolgicas.

GUA Y REGISTRO DE LA EXPLORACIN DEL


SISTEMA NERVIOSO
1. Facies
2. Actitud de pie
3. Actitud en el lecho
4. Marcha

No caractersticas de
proceso neurolgico
(exploradas ya en el
examen fsico general)

5. Conciencia: completamente despierto, alerta, obnubilado, estuporoso,


comatoso.
6. Orientacin en tiempo, espacio y persona: orientado o no.
7. Memoria: inmediata, reciente (antergrada) y distante o lejana (retrgrada).
8. Lenguaje: claro y preciso, torpe, disllico, disrtrico, bradi o taquillico,
afasia).
9. Taxia (coordinacin):
Romberg simple
Coordinacin esttica

Romberg sensibilizada
ndice de Brny
ndice-ndice

Coordinacin dinmica
ndice-nariz
Taln-rodilla

Diadococinesia
10. Praxia: movimientos transitivos, intransitivos e imitativos.

180

11. Motilidad:

Voluntaria

Activa

Pasiva

Brudzinski

Movimientos activos

Fuerza muscular segmentaria

Maniobras de Barr y Mingazzini

Tono muscular
Signos menngeos: rigidez
de nuca; maniobras de Kernig y

Involuntaria: no existe (o tics, temblores, convulsiones, corea, atetosis,


balismo, fasciculaciones, fibrilaciones).
12. Trofismo: (explorado en piel y sistema osteomioarticular, SOMA).
13. Reflectividad:
Superciliar
Nasopalpebral
Mentoniano

Tricipital
Bicipital
Osteotendinosa
Estilorradial

Cubitopronador
Patelar o rotuliano
Aquiliano

Medioplantar

Cutaneomucosa

Conjuntival
Corneal
Estornutatorio
Nauseoso
Cutaneoabdominales superior,
medio e inferior
Cremasteriano
Cutaneoplantar

14. Sensibilidad:
Superficial: tctil, trmica, dolorosa.

Profunda

Barognosia
Barestesia

Batiestesia
Palestesia
Estereognosia

(sentido del peso)


(sentido de la presin)
(sentido de posicin)
(sentido de la vibracin)
(sentido de la asociacin)

SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA


DE LOS PARES CRANEALES

15

Consideraciones generales
Los nervios craneales comnmente denominados pares craneales, clsicamente se han considerado constituidos por doce pares de troncos
nerviosos, que tienen sus orgenes aparentes en la superficie enceflica
y, luego de trayectos ms o menos largos en el interior de la cavidad
craneana abandonan esta por orificios situados en la base craneana para
alcanzar sus reas de inervacin.
El examen de los pares craneales es esencial en el estudio del sistema
nervioso. La localizacin adecuada de las lesiones que afectan los nervios craneales requieren: habilidad en el examen y conocimiento de la
neuroanatoma del tallo cerebral y de los nervios craneales.
Aunque estos pares reciben nombres particulares, existe la tendencia
a designarlos por nmeros romanos que se asignan atendiendo al orden
cefalocaudal de implantacin enceflica de los mismos. Excepto el I par
u olfatorio y el II par u ptico (que no son verdaderos nervios, sino
prolongaciones del encfalo, aunque se les siga considerando entre los
pares craneales), a los que aadimos una parte del XI par o accesorio
que se desprende de la mdula cervical alta, todos los pares craneales
restantes tienen su origen aparente a lo largo del tronco enceflico.
El origen aparente de un nervio craneal es aquella rea de la superficie enceflica en que se implanta o fija dicho nervio. Las fibras motoras
de los nervios craneales tienen su origen real en acumulaciones de
neuronas (masas de sustancia gris que forman los ncleos motores) situadas profundamente en el encfalo, de las cuales parten los axones
que, formando sus nervios respectivos, conducen impulsos nerviosos
hacia los efectores (msculos o glndulas).
Las fibras aferentes o sensitivas de estos nervios, tienen sus orgenes
reales en acumulaciones de neuronas situadas fuera del encfalo, en los
llamados ganglios craneales aferentes; cada nervio craneal con componentes aferentes presenta uno o varios ganglios especficos.
Las neuronas de estos ganglios craneales aferentes poseen prolongaciones que parten de los receptores situados en la periferia; a su vez, de
esas neuronas ganglionares parten otras prolongaciones que, alcanzando el neuroeje, van a hacer sinapsis en otras acumulaciones neuronales
incluidas en el encfalo, que constituyen los ncleos sensitivos de los
pares craneales.
Atendiendo a si estos nervios contienen fibras aferentes, fibras motoras o de ambos tipos, los nervios craneales pueden ser sensitivos,
181

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

motores o mixtos, respectivamente. Los nervios sensitivos tendrn ganglios craneales aferentes y ncleos sensitivos; los nervios motores presentarn solo ncleos
motores y los nervios mixtos tendrn ganglios craneales
aferentes y ncleos sensitivos y motores. Tanto los pares aferentes como los eferentes pueden ser somticos o
viscerales, teniendo en cuenta su destino. Las fibras
viscerales pueden a su vez, pertenecer al sistema simptico o al parasimptico.
De acuerdo con estas consideraciones, los pares
craneales se clasifican en:
1. Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el ptico (II par) y el vestibulococlear o estatoacstico (VIII
par). Recordemos que los pares I y II no son, verdaderos nervios, de aqu que sus caractersticas se aparten
de las consideraciones generales que estamos exponiendo.
2. Pares motores o eferentes. El motor ocular comn u
oculomotor (III par), el pattico o troclear (IV par), el
motor ocular externo, abductor o abducens (VI par),
el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par).
3. Pares mixtos. El trigmino (V par), el facial (VII par),
el glosofarngeo (IX par) y el vago o neumogstrico
(X par).
Los ncleos de los pares craneales, en general, se encuentran situados tanto ms alto en el neuroeje cuanto
ms bajo es el nmero de orden que le corresponde al par
craneal que consideramos. As, por ejemplo, los ncleos
correspondientes al III y IV pares estn en los pednculos
cerebrales (mesencfalo), los de los V y VII pares en la
protuberancia o puente y en la mdula oblongada o bulbo raqudeo, en tanto que los de los VI y VIII pares son
nicamente protuberanciales o pontinos; en fin, los de
los IX, X, XI y XII pares estn situados en la mdula
oblongada.
Es muy importante conocer que estos ncleos se encuentran situados del mismo lado del neuroeje, derecho
o izquierdo, al que corresponde o por donde tiene su origen aparente el nervio craneal; por ejemplo, los ncleos
correspondientes al facial del lado derecho, que inerva
estructuras de la hemicara derecha, se encuentran situados en el lado derecho del puente. El IV par es el nico
que se cruza despus de su emergencia del tallo cerebral,
para inervar el lado opuesto a su ncleo de origen.
Todos los ncleos motores craneales, de donde se originan fibras nerviosas destinadas a la musculatura estriada
voluntaria (ncleos motores somticos), reciben fibras
corticonucleares del hemisferio cerebral opuesto, provenientes del rea motora corticonuclear localizada en la
parte yuxtacisural del giro precentral o circunvolucin
frontal ascendente. Las neuronas de donde emergen los
axones que van a integrar esa va corticonuclear o haz
182

geniculado, estn situadas en la parte ms baja del giro


precentral, en un nivel tanto ms inferior cuanto mayor
es el nmero de orden del par craneal. Recordemos que
en la corteza de este giro la localizacin de las neuronas
corticonucleares correspondientes a la musculatura
estriada voluntaria de las distintas partes del cuerpo reproducen la caricatura de un sujeto con la cabeza hacia
abajo y los pies hacia la cisura interhemisfrica (fig. 15.1).
Pero lo destacable de estas fibras piramidales que unen
la corteza cerebral a los ncleos motores somticos, es
que proceden del hemisferio cerebral opuesto, como ya
hemos dicho, verificndose la decusacin de las mismas
poco a poco a distintas alturas del tronco enceflico, al
mismo nivel aproximado en que se encuentra situado el
ncleo motor a que estn destinadas.
Por otra parte, todos los ncleos motores somticos
reciben algunas fibras piramidales de la corteza del mismo lado (con excepcin de una parte del ncleo del facial). Por tanto, la inmensa mayora de los ncleos motores craneales somticos reciben conexiones bilaterales.
Los orgenes aparentes de los nervios craneales pueden verse en la figura 15.2.
Desde su emergencia del neuroeje los nervios craneales
tienen un trayecto intracraneal variable en longitud, en el
cual estn ms o menos prximos unos a otros, para finalmente salir de la cavidad craneana por orificios especficos que encontramos en la base del crneo. Desde el
punto de vista semiolgico, es imprescindible conocer
estos trayectos, pues en muchas ocasiones constituirn
una orientacin importante para localizar el sitio de la
lesin en la cual simultneamente se afectan varios pares
craneales, crendose as distintos sndromes. Por ejemplo, en el seno cavernoso se encuentran situados muy
prximos entre s el III y el IV pares, la rama oftlmica
del V y el VI pares craneales, segn puede verse en la
figura 15.3.
Tambin es de importancia conocer el llamado ngulo pontocerebeloso, sitio en que estn prcticamente
adosados el VII y el VIII pares, y muy prximos a ellos
el V y el VI pares. Por eso, en los tumores del ngulo
pontocerebeloso estn comprimidos estos nervios, lo que
se expresa por la sintomatologa caracterstica (fig. 15.4).
La utilidad de saber por cul orificio seo abandonan
la cavidad craneana los pares craneales se comprender
cuando pensemos que en cada uno de estos orificios, situados en la base craneana, pueden coincidir varios nervios de origen y trayecto distintos. En la figura 15.5 pueden verse estos agujeros sealndose los pares que salen
por cada uno de ellos.
Precisando, diremos que:
a) Nervio olfatorio. Las prolongaciones de las clulas
olfatorias de la mucosa nasal se tamizan a travs de la
lmina cribosa del etmoides.

SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

De

do

ec

Codo

ra

llo

Mu

de

Tobi

illa

Tronco

Ca

Rod

Corteza

Hombro

CAPTULO 15

Dedos

r
lga
Pu lo
l
Cue

Ceja o
ad
Prp
s
a
n
Venta Labios
s
nasale Lengua
Laringe

Posterior

ASPECTO LATERAL DE LA CORTEZA


GENERAL PARA MOSTRAR
PROYECCIN TOPOGRFICA
DE LOS CENTROS MOTORES
(ESQUEMTICO)
Va visual y auditiva

Cpsula
interna

Va temporopontina

Pednculo

Va sensorial
Haz piramidal
Va frontopontina

III

Va frontotalmica
Anterior

SECCIN HORIZONTAL
A TRAVS DE LA CPSULA
INTERNA PARA MOSTRAR
SITUACIN DE LAS VAS
PRINCIPALES

Protuberancia
V
VII

IX
X
XI
XII
Haz piramidal
cruzado
Mdula
espinal

Decusacin
de las pirmides

Decusacin

ASPECTO VENTRAL DEL TALLO


ENCEFLICO MOSTRANDO
DECUSACIN DE LAS PIRMIDES

Haz piramidal
directo

Fig. 15.1 Representacin de los movimientos voluntarios en la corteza cerebral.

183

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

I
OLFATORIO

II
PTICO

SECCIN I

III
OCULOMOTOR
(Todos los msculos del ojo
excepto los sealados abajo,
tambin esfnter del iris,
ciliar y glndula lagrimal)

Oft.
Ma
Max x. sup.
. inf.

IV
TROCLEAR
oblicuo posterior
VI
ABDUCENS
(Recto
V
externo)
TRIGMINO
Sensibilidad de la cara,
senos, dientes, etc.

VII
FACIAL
Msculos de la cara

NERVIO MASTICADOR
Msculos de la
masticacin

GLOSOPALATINO
(Intermediario)
Motor: a las glndulas
submaxilar y sublingual.
Sensorial: parte anterior
de la lengua y paladar
blando

VIII
AUDITIVO
Coclear vestibular

XII
HIPOGLOSO
Msculos de la
lengua

IX
GLOSOFARNGEO
Sensibilidad: parte posterior
X
de la lengua, amgdala,faringe.
VAGO
Motor: musculatura farngea
Motor: corazn, pulmones,
bronquios, tracto GI
Sensorial: corazn,
pulmones,
bronquios, trquea,
laringe, faringe,
tracto GI,
odo externo

XI
ESPINAL
Trapecio
Esternocleidomastoideo

Msculos
infrahioideos

Fig. 15.2 Origen aparente de los nervios craneales. Base del cerebro.

184

CAPTULO 15

Motor ocular
comn (III)
Seno
cavernoso

Pattico (IV)

Arteria
Oftlmico
Motor
ocular
externo (VI)
Fig. 15.3 Distribucin de los III, IV y VI pares en el seno cavernoso.

b) Nervio ptico. Pasa por el agujero ptico junto con la


arteria oftlmica.
c) Motor ocular comn, troclear y abductor. Alcanzan la
rbita respectiva por la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal del lado correspondiente.
d) Trigmino. La rama oftlmica sale por la fisura
orbitaria superior o hendidura esfenoidal; la rama maxilar, por el agujero redondo y la rama mandibular, por
el agujero oval.
e) Facial y auditivo. Pasan por el conducto auditivo interno.
f) Glosofarngeo, vago o neumogstrico y accesorio o
espinal. Salen del crneo por el agujero yugular o rasgado posterior, muy prximo al punto donde el seno
transverso se contina con el golfo de la yugular interna.
g) Hipogloso. Atraviesa el agujero condleo anterior.
A continuacin haremos un estudio particular de los
pares craneales, los cuales son:
Nervio olfatorio: I par.
Nervio ptico: II par.
Nervios motor ocular comn, pattico (troclear) y motor ocular externo (abducens): III, IV y VI pares.
Nervio trigmino: V par.
Nervio facial: VII par.
Nervio estatoacstico: VIII par.
Nervios glosofarngeo, neumogstrico (vago) y accesorio: IX, X y XI pares.
Nervio hipogloso: XII par.

NERVIO OLFATORIO: I PAR


Desde los puntos de vista histolgico, ontognico,
filogentico y funcional, este par no es un verdadero nervio, insistimos, sino una prolongacin telenceflica que
forma parte del llamado cerebro visceral o rinencfalo.

SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

ANATOMA Y FISIOLOGA (FIG. 15.6)


De las neuronas olfatorias bipolares (las clulas
olfatorias o de Schultze) incluidas en la mucosa nasal
que recubre los cornetes superior y medio, as como la
parte superior del tabique nasal, y que presentan prolongaciones perifricas muy cortas que alcanzan la superficie libre de la mucosa, parten axones amielnicos que,
siguiendo un trayecto ascendente, atraviesan la lmina
cribosa del etmoides para hacer sinapsis con neuronas
del bulbo olfatorio (clulas mitrales), que se encuentra
descansando sobre el lado respectivo de la lmina horizontal del etmoides. Los axones de las neuronas del bulbo olfatorio forman la llamada cintilla olfatoria, de curso
anteroposterior, la cual, al alcanzar los lmites anteriores
de la sustancia perforada anterior, se divide en las llamadas estras olfatorias medial y lateral. Los axones de estas estras van a hacer sinapsis directa o indirectamente
con neuronas del complejo rinenceflico, especialmente
la regin del uncus del hipocampo. Entre las estructuras
rinenceflicas con las que establece relacin la va
olfatoria, citemos el hipocampo, el ncleo amigdalino, el
rea piriforme, el tlamo, los cuerpos mamilares, el ncleo habenular, el trgono y otras. Se establecen as conexiones reflejas con los ncleos de los otros nervios
craneales y espinales que tienen actividad funcional en la
deglucin y la digestin.
Las terminaciones perifricas de las clulas de Schultze
son estimuladas qumicamente por partculas odorferas,
que se encuentran suspendidas en el aire que circula por
las fosas nasales.
TCNICAS DE EXPLORACIN
1. Deben tenerse preparados pequeos frascos con sustancias de olores conocidos, corrientes o comunes,
y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo,
caf, jabn, perfume, trementina, alcanfor, etc. No
debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritaran las terminaciones sensitivas
del V par.
2. Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su
dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos.
3. Presente varios olores familiares, aplicando la boca del
recipiente que contenga la sustancia que se use, debajo de la fosa nasal que se est examinando.
4. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado separadamente. Repita el procedimiento en la otra fosa
nasal.
5. Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si
responde positivamente, se le insta a que identifique
el olor.
6. Antese cuidadosamente sealando para cada fosa nasal, cul es el resultado de la prueba.
185

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Tumor del ngulo


pontocerebeloso
derecho

Lecho del tumor, muestra


dislocacin y distorsin del tallo
enceflico y nervios

Fig. 15.4 Tumor del ngulo pontocerebeloso.

186

CAPTULO 15

Lmina cribosa: I
Agujero ptico: II
III
Hendidura IV

esfenoidal
VI
Agujero
condleo
anterior XII

SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

V 1 Hendidura esfenoidal
V 2 Agujero redondo mayor
V 3 Agujero oval
VII Conducto auditivo
VIII
interno

Fig. 15.5 Orificiosdelabasedelcrneoynervioscranealesquesalen


por ellos: el I (olfatorio) sale por la lmina cribosa; el II (ptico), por el
agujeroptico;losparesIII,IV,V1 yVI(motorocularcomn,pattico,
ramaoftlmicadeltrigminoymotorocularexterno),porlahendidura
esfenoidal; el V2 (maxilar superior, rama del trigmino), por el agujero
redondomayor;elV3 (maxilarinferior,ramadeltrigmino),porelagujero
oval;losparesVII(facial)yVIII(auditivo),porelconductoauditivointerno;los
pares IX (glosofarngeo), X (neumogstrico) y
XI(espinal),porelagujerorasgadoposterior,yelXII(hipogloso),porelagujero
condleoanterior.

IX Agujero rasgado
X posterior
XI

7. Antes de considerar una prueba como positiva hay que


cerciorarse primero de que el sujeto no tiene catarro
nasal, u otra afeccin de las fosas nasales, que impida
o altere la circulacin del aire por ellas.
8. Es importante aclarar que aunque no se identifique
exactamente, la apreciacin por el sujeto de un olor,
es suficiente para excluir la anosmia (prdida del olfato).

NERVIO PTICO: II PAR


Estructuralmente representa un haz de fibras nerviosas
del cerebro.

ANATOMA Y FISIOLOGA
Las neuronas perifricas de la va ptica son las
neuronas bipolares situadas en la parte media de la retina, una de cuyas prolongaciones, la perifrica, recoge los
impulsos nerviosos que le llevan los receptores visuales
(conos y bastoncillos), los cuales, situados en la parte
externa de la retina, son impresionados por los rayos luminosos; la prolongacin central de estas neuronas
bipolares hace sinapsis con las clulas ganglionares de la
parte interna de la retina. De estas clulas ganglionares,
segunda neurona de la va visual, parten fibras desde casi
toda la superficie retiniana que van a converger a nivel
de la papila ptica, para abandonar el globo ocular y formar el nervio ptico correspondiente.
En la mcula est el sitio de mayor agudeza visual, en
tanto que en la emergencia del nervio ptico (la papila),
al no existir conos ni bastones, hay a ese nivel una pequea mancha ciega en el campo visual. Los nervios pticos alcanzan la cavidad craneana por los agujeros pticos respectivos, se pierden en el quiasma ptico situado
a nivel del suelo del III ventrculo, inmediatamente por

encima de la hipfisis. En el quiasma ptico, las fibras de


los nervios pticos procedentes de la mitad nasal de cada
retina se entrecruzan con las del lado opuesto, mientras
que las fibras de la mitad temporal de cada retina no se
entrecruzan. Despus que la va ptica atraviesa el
quiasma, constituyen las llamadas cintillas pticas que,
de acuerdo con la decusacin parcial de las fibras ocurrida en el quiasma, cada una estar conformada por las
fibras que vienen de la mitad temporal de la retina del
mismo lado y por las de la mitad nasal de la retina del
lado opuesto (fig. 15.7).
Las fibras retinianas que as van a formar cada cintilla
ptica van a terminar:
1. Unas en el cuerpo geniculado lateral del tlamo del
mismo lado, que es un ncleo talmico accesorio.
2. Otras, continuando por el brazo cuadrigeminal superior o brazo del colculo superior que une el cuerpo
geniculado lateral al tubrculo cuadrigmino superior
respectivo, terminan en este tubrculo o colculo.
3. Otras, siguiendo la va del brazo cuadrigeminal superior bordean el tubrculo cuadrigmino superior o
colculo superior y van a terminar en la regin pretectal
(situada entre la lmina cuadrigmina y el epitlamo).
Las fibras retinianas que terminan en el cuerpo
geniculado lateral correspondiente hacen sinapsis con
neuronas del mismo; los axones de estas neuronas, ascendiendo por la porcin sublenticular de la cpsula interna del mismo lado, con el nombre de radiaciones pticas o haz geniculocalcarino, van a terminar en los labios de la cisura calcarina del lbulo occipital, que
constituye el rea cortical de la visin. Al labio inferior
de la cisura calcarina llegan los impulsos correspondientes a las mitades inferiores de las retinas; al labio superior, los de las mitades superiores retinianas. Las fibras
superiores discurren directamente hacia atrs cerca de
187

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Distribucin de la
mucosa olfatoria sobre
la pared lateral de la
fosa nasal
(azul en el esquema)

Distribucin de la
mucosa olfatoria sobre
el septum nasal
(azul en el esquema)

N
GB

GB
B
O

ESTRUCTURA DE LA MUCOSA OLFATORIA:


B - clulas basales
GB- glndulas de Bowman
N - fibras del nervio olfatorio
O - clulas aferentes olfatorias
S - clulas de soporte

G
S

T
GL

ESTRUCTURA DEL BULBO OLFATORIO:


Circunvolucin
G - grnulo
parahipocmpica
GL - glomrulo
M - clula mitral
rea paraolfatoria (Broca)
N - fibras del nervio olfatorio
T - clulas en penacho

Porcin olfatoria
de la comisura blanca
anterior

Estra olfatoria
medial

Lmina cribosa
del etmoides
Estra olfatoria
lateral
Epitelio
olfatorio
REPRESENTACIN ESQUEMTICA
DEL SISTEMA OLFATORIO

Fig. 15.6 Nervio olfatorio: origen, trayecto y terminacin.

188

Unc

us

n
ci
o l u mpica
v
n

cu
C i r ahipoc
par

CAPTULO 15

El crculo central
ms oscuro representa
la zona macular

Superposicin
de los
campos
visuales

SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

Las zonas perifricas


ms claras representan
los campos
monoculares

B
H

R R C

Cada cuadrante
de diferente color

P
COROIDES

P
COROIDES

PERIFERIA

MCULA

ESQUEMA
DE LA ESTRUCTURA
DE LA RETINA:
A- clulas amacrinas
B- clulas bipolares
C- conos
G- clulas ganglionares
H- clulas horizontales
P- clulas pigmentadas
R- bastoncillos

Proyeccin
en la retina
derecha

Proyeccin
en la retina
izquierda

Nervios pticos
Quiasma
ptico

Proyeccin en el cuerpo
geniculado lateral derecho

Proyeccin en el cuerpo
geniculado lateral izquierdo
Cintillas pticas
Cuerpos
geniculados
laterales

Cisura calcarina

Proyeccin en el lbulo
occipital izquierdo

Proyeccin en el lbulo
occipital derecho

Fig. 15.7 Nervio ptico: origen, trayecto y terminacin.

189

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

la pared externa del ventrculo lateral. Las inferiores se


desvan hacia delante formando un asa, antes de unirse
a las posteriores y terminar en el 1bulo occipital. El
trayecto hasta aqu trazado es el correspondiente a la
va visual consciente.
El tamao pupilar es influido por muchos factores.
La va aferente para la constriccin pupilar por estmulo luminoso (reflejo fotomotor) viaja por la retina, nervios pticos, tractos pticos, brazo del colculo superior y llega al ncleo del III par, donde comienza la va
eferente. Como resultado de la semidecusacin de fibras, tanto en el quiasma como en el colculo superior,
ambas pupilas responden al estmulo. Este es el llamado reflejo consensual.
Las pupilas se contraen tambin a la acomodacin, las
vas de este reflejo no estn bien definidas pero se supone que siguen una va distinta al reflejo fotomotor, probablemente con conexiones corticales. Mediante este reflejo, al acercar un objeto que estaba distante de nosotros, ocurren tres procesos:
1. Constriccin pupilar bilateral (por contraccin de los
esfnteres de las pupilas).
2. Convergencia de los ejes pticos (por contraccin de
ambos rectos internos).
3. Aumento del dimetro anteroposterior de los cristalinos (por contraccin de los msculos ciliares).
Aunque los reflejos fotomotores, consensuales y de
acomodacin se acostumbran a explorar en los pares III,
IV y VI entendemos que ha sido conveniente exponer los
arcos reflejos de los mismos en este lugar.

TCNICAS DE EXPLORACIN
La exploracin del nervio ptico comprende cuatro
aspectos distintos:
1. Agudeza visual. De lejos y de cerca.
2. Perimetra y campimetra.
3. Visin de los colores.
4. Examen del fondo de ojo.

Agudeza visual
La exploracin de la agudeza visual comprende la evaluacin de la visin: de lejos y de cerca.
Para determinar la visin lejana se usa la tabla de
Snellen y para la visin de cerca, la tabla de Jaeger, que
puede ser sustituida por la pgina impresa de un peridico o del directorio telefnico. Cuando se explora la visin cercana o lejana en personas iletradas o en nios
pequeos que no pueden leer, se hacen sustituciones adecuadas en los carteles de lectura, sustituyendo las letras
por figuras (fig. 15.8).
190

Fig. 15.8 Tabla de Snellen y de figuras.

A. Exploracin de la visin lejana.


1. Site a la persona a una distancia de 20 pies de la tabla
de Snellen, que ya debe estar previamente establecida,
y pida a la persona que se tape un ojo con una tarjeta
de cartn o con su palma de la mano ahuecada, de
manera que los dedos queden sobre la frente y no compriman el ojo, mientras usted explora el otro ojo. No
es apropiado tapar el ojo con los dedos, porque pudiera verse a travs de ellos y porque al comprimirlo se
puede distorsionar la visin cuando vaya a ser examinado. Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto ya los usa, para evaluar si estos tienen la graduacin
adecuada.
2. Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de
distintos tamaos que estn en esa tabla, considerndose como mxima visin la que corresponde a aquella lnea de letras de menor tamao que el sujeto ha
podido leer sin equivocarse.
Si no se dispone de la tabla para realizar el examen
fsico no especializado, hgase leer los titulares de un
peridico o una revista, a una distancia similar. Recuerde explorar ambos ojos por separado.
3. Registre la agudeza visual en forma de fraccin para
cada ojo. Normalmente las menores letras en las lneas, designadas 20 pueden ser ledas a 20 pies, por
lo que la agudeza visual se recoge como 20/20. El
numerador indica la distancia en pies que media del
sujeto a la tabla, que siempre ser 20; el denominador,
la distancia a la cual un ojo normal puede leer la lnea
de letras. Esta cifra est impresa al lado de cada lnea
de letras o figuras de la tabla.
Si la persona usa lentes durante el examen, antelo en
el registro:
Agudeza visual lejana normal. Visin de ambos ojos:
20/20 (con o sin lentes).
Si no se utiliz la tabla, registre: Agudeza visual lejana: groseramente normal, a la lectura a unos 20 pies
de los titulares de un peridico o revista.
Recuerde explorar ambos ojos por separado.

CAPTULO 15

4. Si el individuo no alcanza a leer ninguna lnea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que
los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visin cuenta
dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visin de bultos. Si ni siquiera
puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un
cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un
haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se
dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera.

SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

d) Instruya previamente a la persona que indique en cada


movimiento cundo ve el dedo o el objeto por primera
vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo.
e) Repita el proceder con el otro ojo.
f) Registre sus hallazgos.
Campos visuales normales por confrontacin:

B. Exploracin de la agudeza visual de cerca.

Temporal: se extiende 900 de la lnea media.


Superior: 500.
Nasal: 600.
Inferior: 700.

1. Pdale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeas de un diario o de una hoja del directorio
telefnico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos.
2. Registre la agudeza visual para la visin de cerca. Una
persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pequeas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la
tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente
las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos
cercanos debido a deterioro de la acomodacin del ojo,
lo que se denomina presbicia.

Visin de los colores


Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores
simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especialistas cuentan con lminas apropiadas para esta exploracin, como los discos de Ishihara. Examine cada ojo por
separado, mostrndole al sujeto objetos de color (rojo,
azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitacin
o mustrele lminas con esos colores, preparadas previamente para este examen.

Nota: La impresin 3 de la tabla de Jaeger (J3) corresponde a la impresin del libro telefnico. La impresin 5
de la tabla de Jaeger (J5) corresponde a la impresin de
las letras pequeas de un peridico.

Examen del fondo de ojo


El examen del fondo de ojo se realiza mediante la
oftalmoscopia, usando el instrumento llamado oftalmoscopio.

Perimetra y campimetra
La perimetra consiste en determinar el permetro del
campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la superficie que cada uno abarca al mirar, tambin llamada
visin perifrica. La campimetra, que consiste en precisar el campo visual, ser explicada en detalle en la asignatura Oftalmologa.
Para explorar groseramente los campos visuales del
sujeto, se realiza el examen por confrontacin.

Oftalmoscopio
Existen diferentes tipos y marcas, pero todos tienen
formas similares. El mango usualmente contiene las
Fig. 15.9 Examen para la confrontacin de los campos visuales.

a) Sitese frente al examinado, cara a cara, mirndose a


los ojos en lnea recta horizontal a una distancia de
unos 2 pies (60 cm).
b) Pida a la persona que se tape un ojo y el observador
debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que
queda frente al que no se est explorando. Ambos deben mirar el ojo descubierto del otro.
c) Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora
el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo
en movimiento en el campo visual del ojo que se explora, desplazando su mano a lo largo de los ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de
manera tal que cuando el examinado comienza a verlo
usted tambin debe verlo al mismo tiempo, asumiendo
que su visin perifrica es normal y siempre que ambos
se miren fijamente, el uno al otro (fig. 15.9).
191

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

bateras para la fuente de luz, o de dicho mango parte el


cable para la fuente elctrica. Todos tienen una rueda para
ajustar las dioptras de las lentes de refraccin, que deja
ver un nmero positivo o negativo a travs de una pequea ventana. Inicialmente, el foco se sita en 0 dioptras,
lo que significa que la lente ni converge ni diverge los
rayos de luz. Dependiendo tanto de sus ojos como de los
del sujeto, este dispositivo debe ajustarse para brindar el
foco ms exacto del fondo.
Los nmeros negros se obtienen moviendo la rueda de
seleccin de la lente en el sentido de las manecillas del
reloj, tienen valores positivos (+1 a +40) y mejoran la visualizacin, si el explorador tiene dificultad para ver de
cerca. Tambin debe rotarse este disco hacia los nmeros
positivos, para acercar los objetos en foco. Si es necesario
usted puede usar lentes de contacto o espejuelos, si la compensacin con las lentes de foco es insuficiente.
Los nmeros rojos se obtienen con la rotacin en sentido contrario a las manecillas del reloj, tienen valores
negativos (-1 a -20) y mejoran la visualizacin si el explorador tiene dificultad para ver de lejos. Algunos
oftalmoscopios tienen discos para sintonizar diferentes
tipos de lentes y aperturas. Generalmente se usar la lente que tiene mayor brillantez y emisin de luz. La apertura visual puede ajustarse girando el disco de seleccin de
apertura. Para ver las diferentes aperturas disponibles en
su oftalmoscopio, dirija el haz de luz sobre una hoja de
papel y seleccione la lente y la apertura deseadas.
Habitualmente se selecciona la mayor apertura si las
pupilas estn dilatadas y se escoge la abertura pequea si la
pupila est contrada. La apertura de hendidura puede usarse para examinar la porcin anterior del ojo y evaluar los
niveles de las lesiones del fondo. La apertura cuadriculada
puede usarse para caracterizar, localizar y medir las lesiones del fondo. El filtro libre de rayos rojos o verdes, puede
usarse para evaluar la retina y el disco, especialmente si
hay alguna hemorragia, la que aparece negra con este filtro, mientras que los pigmentos de melanina comnmente
aparecen grises. Los cristales rojos y verdes y la apertura
en forma de hendidura o de gradilla se usan durante los
exmenes especiales practicados por el oftalmlogo.
Las estructuras internas del ojo pueden visualizarse al
dirigir una fuente de luz hacia la pupila del sujeto y mirando a travs del visor. La luz sale del cabezal por una
ventana de cristal frontal.
Con el oftalmoscopio, el fondo de ojo parece rojo naranja, gracias a la traslucidez a travs de la retina, de los
vasos sanguneos de la tnica vascular o coroides.

Tcnica para la exploracin del fondo de ojo


Dilatacin de la pupila
Para que se pueda ver el interior del ojo con el
oftalmoscopio, las pupilas deben estar ligeramente di192

latadas. Por lo general esta condicin se obtiene oscureciendo la habitacin. Pueden usarse gotas oculares
para dilatar la pupila (midriticos) de corta accin, pero
es importante tener en cuenta algunas cuestiones antes
de usarlas. Los midriticos dilatan la pupila, porque
inducen una cicloplega (parlisis del msculo ciliar)
temporal y se pierden los reflejos de contraccin a la
luz. Tambin pueden perderse los reflejos de la acomodacin del ojo y puede precipitarse un glaucoma
agudo en personas susceptibles. La prdida de los reflejos por dilatacin pupilar iatrgena no permite que
estos puedan ser examinados posteriormente, por un
tiempo variable, lo que entorpece la valiosa evaluacin neurolgica del tamao pupilar y su reactividad.
Usted debe acostumbrarse desde el comienzo, a tratar
de ver el fondo de ojo sin usar midriticos, para estar
entrenados cuando necesite hacerlo, en la evaluacin
de una situacin neurolgica compleja en que est contraindicado usarlos.
A. Explore el reflejo rojo luminoso.
1. En una habitacin lo ms oscura posible, instruya al
sujeto que mire a un punto distante y mantenga sus
ojos all, sin mirar la luz del oftalmoscopio, mientras
se realiza el examen.
2. Tome el oftalmoscopio con su mano derecha, cuando
vaya a examinar el ojo derecho. Chequee que la lente
est puesta en cero (0), o ajustada a sus dioptras, y
encienda la luz del equipo.
3. Seprese de la persona a la distancia de un brazo y
site los dedos de su mano izquierda sobre la frente,
de manera que su pulgar izquierdo quede hacia abajo,
sobre la ceja derecha del sujeto, sujetando el prpado
superior. Ello evita el parpadeo durante el examen, a
la vez que el pulgar le sirve de tope, cuando su frente
lo toca mientras acerca el oftalmoscopio y no lastima
el ojo del sujeto con el equipo, logrando as mayor
estabilidad de la maniobra.
4. Desde un ngulo de 15-300, lateral a la lnea de visin
de la persona, dirija la iluminacin del oftalmoscopio
hacia la pupila del ojo derecho y mire a travs del visor de dicho instrumento. Observe el reflejo rojo.
El reflejo rojo es la coloracin rojo naranja del fondo,
visible a travs de la pupila.
5. Segn usted contina mirando a travs del oftalmoscopio y enfocando el reflejo rojo, muvase hacia la persona, en direccin oblicua primero y frontal despus, hasta que su frente toque su pulgar,
sobre la ceja de la persona y vea el fondo rojo de la
retina.
La opacidad del cristalino (catarata) puede interferir
con la visualizacin del reflejo rojo. Las cataratas aparecen como opacidades blancas o grises, o pueden apa-

CAPTULO 15

recer como manchas negras contra el fondo del reflejo


rojo luminoso. Las cataratas varan en tamao y configuracin.
B. Inspeccione la cmara anterior, el cristalino y el humor o cuerpo vtreo.
Inspeccione la transparencia de la cmara anterior y el
cristalino. La visualizacin puede hacerse ms fcil
rotando la lente hacia los nmeros positivos (+15 a +20),
los que estn designados a enfocar los objetos ms cercanos al oftalmoscopio.
Las anormalidades en la transparencia ms importantes que pueden encontrarse son:
Hifema (lo correcto es hipema): aparicin de sangre
en la cmara anterior, que usualmente resulta de trauma ocular. Los eritrocitos pueden sedimentarse y causar que solo la mitad inferior de la cmara anterior se
vea sanguinolenta.
Hipopion: la acumulacin de leucocitos en la cmara
anterior, que causan una apariencia nublada en frente
del iris. Secundario a respuesta inflamatoria que acompaa la ulceracin corneal o la iritis.
C. Inspeccione el disco ptico.
1. Busque ahora una estructura retiniana como un vaso
o el propio disco ptico y rote con su dedo ndice la
rueda para enfocar la lente, hasta que se produzca el
enfoque ms ntido.
2. Si usted no ve el disco ptico, enfoque un vaso y sgalo en la direccin en que este se engruesa. Ello lo llevar a visualizar el disco. Note que los vasos tienen
menores bifurcaciones hacia el disco.
3. Una vez que el disco es visible, reenfoque para obtener la mejor definicin.
4. El ajuste final variar de acuerdo con las caractersticas especficas de su estructura ocular y la del sujeto.
Si la persona es miope, el globo ocular ser ms largo
y una colocacin negativa le permitir enfocar ms
atrs. Use las posiciones positivas para visualizar a travs de un globo ocular ms corto, asociado con hipermetropa.
El disco ptico representa el punto ciego de la retina.
Se observa hacia la regin medial del campo retiniano.
Apariencia normal: redondo a oval, con bordes muy
bien definidos; blanquecino rosado; de aproximadamente 1,5 mm de dimetro cuando se magnifica 15
veces a travs del oftalmoscopio, de donde parten en
forma radiada los vasos sanguneos.
La excavacin fisiolgica est ligeramente deprimida y de color ms brillante que el resto del disco; la
excavacin o copa ocupa la mitad del dimetro del
disco.

SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

D. Inspeccione los vasos retinianos y el resto de la retina.


1. Evale los vasos retinianos, que se distribuyen del disco a la periferia. Cuatro grupos de arteriolas y venas
pasan a travs del disco.
2. Inspeccione los vasos retinianos sistemticamente,
moviendo su lnea de visin a travs de los cuadrantes
retinianos mayores, usando la pupila del sujeto como
el centro imaginario del eje de coordenadas. Tambin
observe los puntos de entrecruzamiento de las arteriolas
y las venas.
3. Note alguna lesin retiniana mientras examina cada
cuadrante.
Arteriolas: de dimetro progresivamente ms pequeo a medida que se aleja del disco; rojo brillante, con
reflejo de la luz estrecho; 25 % ms pequeas que las
venas; no estrechamientos ni muescas o melladuras.
Venas: tambin ms pequeas a medida que se alejan
del disco; rojo oscuro; no reflejo luminoso; ocasionalmente pulstiles.
Relacin arteriovenosa: la relacin A-V es la que existe
entre el dimetro de estos vasos. Es de 2:3 4:5.
Apariencia normal de la retina: es transparente, pero
muestra un color rojo naranja difuso proveniente de la
capa coroidea; la pigmentacin puede ser ms oscura
en los sujetos negros.
Las manchas con alteraciones del color como los parches blancos, pueden ser anormales.
E. Inspeccione la mcula.
Hacia la regin lateral del disco se observa un campo
oval, que constituye la mcula, generalmente rodeada
de varios puntos brillantes, con una depresin, fosita en
el centro (la fvea) de color rojo oscuro. La fvea, el
centro de la mcula, debe estar aproximadamente a dos
dimetros de disco ptico, desde el borde de este. La
mcula es el punto de mxima agudeza visual. Examnela por ltimo, pidiendo a la persona que mire directamente a la luz y ello le sita la mcula frente al oftalmoscopio.
Apariencia normal: ms oscura que el fondo circundante; relativamente avascular.
F. Examine el otro ojo.
Para examinar el ojo izquierdo de la persona, sostenga
el oftalmoscopio en su mano izquierda. Site su mano
derecha sobre la frente de la persona y repita la secuencia
del examen.
Los resultados del examen del fondo de ojo normal
pueden registrarse como sigue:
Medios de transparencia normales. Reflejo rojo intacto. Disco redondo con bordes definidos. Relacin A-V
2:3. No lesiones del fondo.
193

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

NERVIOS MOTOR OCULAR COMN, PATTICO


(TROCLEAR) Y MOTOR OCULAR EXTERNO
(ABDUCENS): III, IV Y VI PARES
Estos pares craneales se exploran conjuntamente, ya que
ellos inervan los msculos extrnsecos e intrnsecos del
globo ocular (msculos oculomotores).

ANATOMA Y FISIOLOGA
El III par se origina de dos masas nucleares eferentes
o motores que estn situadas en el tegmento
mesenceflico inmediatamente por delante del acueducto
del cerebro o de Silvio, a nivel de los tubrculos
cuadrigminos superiores. Las clulas que forman el
ncleo de cada uno de estos nervios son de dos tipos:
unas somticas y otras viscerales (estas ltimas forman
parte del parasimptico craneal y se acostumbra a
individualizarlas con el nombre de ncleo de
Edinger-Westphal, al cual ya nos hemos referido al sealar los arcos de los reflejos fotomotores, consensuales y de acomodacin). Las fibras eferentes de estos
ncleos se dirigen hacia delante para emerger en la superficie anterior del mesencfalo en el lado interno del
pednculo cerebral y constituir, uno a cada lado, el nervio motor ocular comn. Cada uno de estos nervios se

dirige hacia abajo y adelante situndose primero en el


espesor de la pared lateral del seno cavernoso, alcanza
la rbita correspondiente atravesando el agujero yugular de ese lado.
Inmediatamente que alcanza la cavidad orbitaria, cada
motor ocular comn se divide en dos ramas: una superior
que inerva los msculos recto superior y elevador del
prpado superior, y otra inferior, destinada a los msculos recto interno, recto inferior y oblicuo menor. Por lo
tanto, el nervio motor ocular comn inerva todos los
msculos de la rbita, excepto el recto externo y el oblicuo superior. Adems, las fibras preganglionares
parasimpticas que se originan en el ncleo de
Edinger-Westphal, se distribuyen con este par; hacen
sinapsis en el ganglio ciliar correspondiente y las fibras
posganglionares que emergen de este ltimo inervan el
constrictor de la pupila y el msculo ciliar (fig. 15.10).
El IV par se origina en los ncleos motores somticos
que se localizan tambin en el tegmento mesenceflico,
por delante del acueducto de Silvio, a nivel de los tubrculos cuadrigminos inferiores. Las fibras que
emergen de cada uno de estos ncleos se dirigen
dorsomedialmente para, entrecruzndose totalmente
con las del ncleo del lado opuesto, constituir el nervio troclear correspondiente, que presenta su origen
aparente en la superficie dorsal del tronco enceflico,

Fig. 15.10 Nervios oculomotores.

Ncleo de Edinger-Westphal
Porcin dorsal del ncleo lateral
Porcin ventral del ncleo lateral
Ncleos del III par
Ncleo anterointerno
Ncleo medial de Perlia
Ncleo medial
Ncleo del IV par
Ncleo del VI par

Oblicuo mayor
Elevador del prpado superior
Recto superior
Nervio motor
ocular comn
Nervio troclear
(pattico)

Msculo
ciliar
corto
Rect

Recto externo
Oblicuo menor

o inf

Ganglio
ciliar
Rama oftlmica del
trigmino mostrando
las conexiones con los
nervios III, IV y VI

Nervio abducente
(motor ocular externo)

a) Elevador del prpado


superior
Nervio motor ocular b) Recto superior
comn, que inerva: c) Recto interno
d) Recto inferior
e) Oblicuo menor
194

Fibras parasimpticas
Fibras motoras

Msculo oblicuo mayor


(inervado por el pattico)

Msculo recto externo


(inervado por el motor
ocular externo)

CAPTULO 15

junto a la lnea media, inmediatamente por debajo de


la lmina cuadrigmina. Este par, como vemos, es el
nico par craneal cruzado y de emergencia dorsal. Cada
nervio troclear rodea de atrs a delante el tronco enceflico para incluirse, junto a la base craneana, en el
espesor de la pared lateral del seno cavernoso respectivo, y alcanzar la rbita por medio de la fisura orbitaria
superior o hendidura esfenoidal. Inerva el msculo oblicuo superior del mismo lado de su trayecto perifrico
o, lo que es lo mismo, del lado opuesto al de su ncleo
(ver fig. 15.10).
El VI par tiene sus ncleos motores somticos de origen a nivel de la protuberancia o puente, uno a cada lado,
inmediatamente por debajo del suelo del IV ventrculo;
sus fibras despus de atravesar la protuberancia en direccin algo ventrolateral, hacen emergencia a nivel del surco bulboprotuberancial, por encima de las pirmides anteriores de la mdula oblongada. Despus de recorrer un
corto trayecto junto a la base del crneo se introducen en
el interior del seno cavernoso de su lado correspondiente
y atravesando las hendiduras esfenoidales alcanzan la rbita respectiva, inervando los rectos externos de los ojos
(ver fig. 15.10).
En resumen estos tres pares craneales inervan todos
los msculos extrnsecos del ojo, el elevador del prpado
superior, el esfnter o constrictor de la pupila y el msculo ciliar.
Los ncleos de origen de los tres pares craneales ubicados aproximadamente uno debajo del otro, en el
mesencfalo (III y IV pares) y en el puente (VI par) se
hallan unidos para ejercer una accin coordinada, conjugada, por medio de una formacin que se conoce con
el nombre de cintilla longitudinal posterior (medial
longitudinal fasciculus) (fig 15.11), y que adems de
unir los nervios motores oculares entre s, los vincula
con los ncleos de origen de los nervios vestibular y
coclear (ambos integrantes del VIII par craneal o nervio auditivo) y con los siguientes pares craneales:
trigmino (V par), facial (VII par), accesorio (XI par) e
hipogloso mayor (XII par). Adems, con los ncleos
motores de los nervios cervicales superiores, con los de
la comisura posterior (ncleo de Darkshevich) y con el
ncleo de la cintilla longitudinal posterior (o ncleo
intersticial de Cajal), as como tambin con algunos centros cerebrales.
Se trata de un importante mecanismo de correlacin,
bastante intrincado, por las mltiples formaciones que
intervienen en su constitucin, pero que nos permite
correlacionar los movimientos de la cabeza, los globos
oculares y el cuerpo. Estas correlaciones pueden ser de
tipo voluntario o como respuesta a variados estmulos
(visuales, auditivos, sensoriales, vestibulares, etctera) y
dan lugar a una desviacin conjugada de la cabeza y de

SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

los ojos. Tiene gran importancia en las funciones reflejas


oculoauditivas, oculovestibulares y en los reflejos de enderezamiento.
La mirada hacia las distintas direcciones del espacio
implica que los movimientos de los globos oculares estn
coordinados. Por ejemplo, la mirada hacia la derecha implica una accin coordinada de los msculos recto externo
derecho y recto interno izquierdo. Estos movimientos conjugados de los ojos estn regidos por varios dispositivos
del sistema nervioso central: los movimientos conjugados
voluntarios hacia el lado opuesto, por el rea ocho de la
corteza frontal y los movimientos conjugados que permiten seguir un objeto en movimiento hacia el lado opuesto,
por el lbulo occipital. A partir de estas regiones cerebrales, las fibras se dirigen hacia el lado opuesto del tronco
cerebral y all el fascculo longitudinal posterior es la va
de asociacin entre los ncleos de los nervios oculomotores.
Los dispositivos que permiten mirar hacia arriba y hacia
abajo y la convergencia, estn situados en la regin del
tegmentum mesenceflico.

TCNICAS DE EXPLORACIN
El enfoque de la exploracin y el registro de estos tres
pares craneales se resume como sigue:
1. Motilidad extrnseca del ojo:
a) Abertura palpebral (III par).
b) Movimientos oculares.
2. Motilidad intrnseca del ojo (III par):
a) Pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar.
b) Reflejo fotomotor.
c) Reflejo consensual.
d) Reflejo de la acomodacin y convergencia.

Motilidad extrnseca del ojo


Estudiaremos la porcin extrnseca del III par y los
pares IV y VI.
A. Explore la abertura palpebral de cada ojo.
El III par inerva el msculo elevador del prpado superior. La simple inspeccin de la facies permitir darse
cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la misma
amplitud, o si una de ellas est ms estrecha porque el
prpado superior de un lado est ms descendido que el
otro (ptosis palpebral) (fig. 15.12). Igualmente si un ojo
est cerrado porque no hay elevacin del prpado superior de ese lado, ser ndice de parlisis de ese msculo,
por lesin, al menos del III par.
Recuerde que el prpado superior no cubre la pupila
cuando se abre, pero puede cubrir la porcin superior del
iris; los prpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin cada ni retraso.
195

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Ncleo intersticial de
Cajal
Fascculo longitudinal
medial
Ncleo del III par,
oculomotor
Nervio oculomotor

Nervio pattico

Ncleo del IV par,


pattico

Ncleo vestibular
superior
Fascculo
longitudinal
medial
Ncleo
vestibular
medial
Nervio VI par,
motor ocular
externo
Nervio vestibular

Ncleo del VI par,


motor ocular externo

Fig. 15.11 Movimientos conjugados de los ojos.

196

CAPTULO 15

Fig. 15.12 Ptosis palpebral unilateral: parlisis combinada del III y VI pares izquierdos afectados por un goma sifiltico del ala menor del esfenoides.

B. Examine los movimientos oculares.


1. Despus de observar la abertura palpebral, vemos si
ambos globos oculares se encuentran simtricos o si,
por el contrario, alguno de ellos presenta desviacin
hacia arriba, abajo, afuera, o adentro.
Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en
posicin central cuando se encuentran en reposo.
2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instryalo a
que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo,
primero en direccin horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas; despus,
en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Seguidamente realice el movimiento en las seis direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del
centro y retornando al punto central, que corresponde
a los movimientos que le imprimen al globo ocular
cada uno de los msculos extrnsecos (fig. 15.13). Terminaremos esta exploracin moviendo el dedo en direccin circular para imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio.
Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy
rpidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo
Fig. 15.13 Accindelosmsculosextrnsecosdelojosobrelosmovimientosdelgloboocular.
Oblicuo III
menor
Recto
VI
externo
Oblicuo IV
mayor

III Recto
superior

Recto III
superior

Recto
III
interno

Recto
III
interno

III Recto
inferior

Recto III
inferior

III Oblicuo
menor
Recto
VI
externo
IV Oblicuo
mayor

SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

y usted no puede evaluar adecuadamente los movimientos.


3. Cuando la persona mire hacia el punto ms distal en
los campos lateral y vertical, fjese cuidadosamente
en los movimientos conjugados de los globos oculares
y en la presencia de movimientos involuntarios, cclicos, del globo ocular, caracterizados por un movimiento
inicial lento, seguido de una sacudida brusca en direccin opuesta, lo que se llama nistagmo (de nistagmus:
movimiento), y cuya exploracin y anlisis veremos
al estudiar el VIII par.
Movimientos extraoculares normales: movimiento voluntario de los ojos a travs de todas las posiciones,
sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un
nistagmo ligero; puede ser no patolgico, cuando los
ojos estn en la mirada lateral extrema.
4. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y destape).
Pida a la persona que mire fijamente su lapicero, sostenido aproximadamente a un pie de distancia, mientras usted cubre uno de los dos ojos del sujeto. Observe si hay algn movimiento en el ojo descubierto. Al
retirar la cubierta observe algn movimiento del otro
ojo. Repita la operacin tapando y destapando el otro
ojo.
Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapicero durante la maniobra tape y destape, lo que indica
una buena fuerza muscular y visin binocular.

Motilidad intrnseca del ojo


A. Pupilas: situacin, forma y contorno, tamao y simetra.
En la parte central del iris se encuentra la pupila (del
latn pupilla: nia, nia del ojo), que es una abertura dilatable y contrctil por la que pasan los rayos luminosos,
cuyo tamao puede ser modificado por fibras contrctiles
dispuestas a su alrededor, unas en forma circular que constituyen el esfnter de la pupila (inervado por el III par) y
cuya contraccin reduce su tamao, y otras en forma de
radios que van desde la circunferencia mayor a la menor
del iris, inervadas por el simptico (centro ciliospinal), y
cuya funcin es dilatar la pupila.
1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y contorno regular, aunque a veces se presenta elptica, y
otras, con un contorno irregular, lo que se llama discoria.
2. Su situacin es central, aunque a veces puede estar algo
excntrica, con relacin al centro del iris.
3. Su tamao es variable y guarda relacin con la intensidad de la luz a que estn sometidas. Se dilata (aumenta) en la oscuridad y se contrae (disminuye) a medida
que aumenta la luz. Su dimetro normal promedio es
197

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

de 3 mm y su rango normal puede considerarse entre 2


y 4 mm. Ello vara con la edad; en el recin nacido
tiene su contraccin mxima de hasta 2 mm; en la infancia adquiere su mxima dilatacin normal: 4 mm y
se mantiene en su rango normal hasta la edad madura,
en que disminuye progresivamente, para volver a su
mximo de contraccin fisiolgica en la vejez.
Cuando las pupilas estn muy contradas, menores que
2 mm, se denomina miosis y cuando estn muy dilatadas, con dimetros de 5 mm o ms, se llama midriasis;
ambos estados son anormales.
4. Las pupilas son simtricas, iguales en tamao. La desigualdad del tamao de las pupilas se denomina
anisocoria y generalmente es patolgica, aunque el
5 % de la poblacin tiene una ligera anisocoria, que se
considera clnicamente insignificante.
5. Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie
de contracciones rtmicas que experimenta la pupila,
bien de manera espontnea o provocada por la luz.
El estmulo constante que ejerce la luz sobre la pupila
y la accin nerviosa antagnica que se ejerce sobre
sus msculos constrictores y dilatadores, hacen que la
pupila nunca est completamente inmvil, sino con leves movimientos, casi imperceptibles, de dilatacin y
contraccin que reciben el nombre de hippus pupilar
fisiolgico; cuando el hippus es muy evidente se debe
a alteraciones funcionales u orgnicas que afectan directa o indirectamente el sistema neurovegetativo.
Despus de observar las caractersticas de las pupilas
y la presencia o no de hippus pupilar (exploracin esttica), se evalan las reacciones pupilares (exploracin dinmica). Esta reaccin pupilar a los estmulos,
fundamentalmente luminosos, se produce gracias a la
inervacin de su aparato contrctil que regula su tamao: mientras las fibras parasimpticas del III par
las contraen, las ramas provenientes del simptico cervical las dilatan. Este balance puede romperse por irritacin de una de las dos partes antagnicas y entonces
predomina el efecto de esta; o por lesin paraltica de
una de ellas y entonces, la accin predominante es la
de la parte sana. Ejemplo: una lesin irritativa del sistema simptico, dilata la pupila, porque su accin predomina sobre la accin constrictora del III par; lo mismo sucede cuando hay una lesin paraltica del III par,
en que la pupila tambin se dilata por estar anulada la
accin constrictora antagonista del III par.
B. Explore el reflejo fotomotor.
Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila
y la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso de
intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama
reflejo fotomotor de la pupila (fig. 15.14).
198

Fig. 15.14 Reaccionesnormalesdelapupila:1,alaacomodacin:a,enlavisinadistancia;


b,enlavisincercana; 2,reflejofotomotor:a,enlaoscuridad(midriasis);b,alaluz(miosis).

1. Oscurezca la habitacin o site al sujeto de espaldas a


la fuente de luz directa.
2. Para obtener la mxima dilatacin pupilar, pida a la
persona que mire un objeto distante.
3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de
luz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto.
4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz.
5. Repita la prueba con el otro ojo.
C. Explore el reflejo consensual.
Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el
rayo de luz sobre un ojo, observamos que normalmente
la pupila del otro ojo tambin se contrae, y que cuando
retiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama reflejo consensual.
1. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mientras observa ambas pupilas.
Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se dirigi hacia un solo ojo.
La contraccin de la pupila del ojo que no recibe directamente la luz es la respuesta consensual.
D. Explore el reflejo de la acomodacin y convergencia.
Tambin se examina la pupila haciendo que el sujeto
mire un objeto situado a distancia, y luego, frente a sus

CAPTULO 15

ojos, a 30 cm de distancia ms o menos, se coloca un


dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa
que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al
mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes pticos convergen. Esto constituye el reflejo de la acomodacin y
convergencia (ver fig. 15.14). El reflejo de la acomodacin puro se explora tapando un ojo y procediendo de
idntica forma.
Surs prefiere el trmino de reflejo a la distancia, porque la exploracin de este reflejo consiste en mirar alternativamente, de un objeto lejano a un objeto cercano, y
no como se describe errneamente en algunos libros de
texto y es explicado por algunos profesores, de mirar un
objeto sostenido a cierta distancia del sujeto e irlo acercando hasta colocarlo a 30 cm de los ojos. Ello explorara solamente la convergencia ocular, pero no la acomodacin, porque esta se va produciendo imperceptiblemente, en la medida en que el objeto se va acercando.
Por otra parte, si el objeto se coloca lo suficientemente
lejos, el observador no puede evaluar el estado de las
pupilas, hasta que no se acerca.

NERVIO TRIGMINO: V PAR


ANATOMA Y FISIOLOGA (FIG. 15.15)
Este par de nervios es el de mayor grosor entre los
pares craneales. Se desprenden uno a cada lado de la parte ms lateral de la mitad superior del puente. Son ner-

SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

vios mixtos por lo que contienen fibras aferentes (colectadas en la llamada raz sensitiva o portio mayor) y
eferentes (agrupadas en la raz motora o portio menor).
Cada trigmino, despus de un corto trayecto intracraneal,
presenta un ganglio aferente voluminoso (el ganglio
semilunar de Gasser), que se encuentra descansando incluido en un receptculo que le forma la duramadre, sobre la punta del peasco temporal. De este ganglio parten
las tres ramas trigeminales fundamentales: la oftlmica,
la maxilar y la mandibular; estas ramas abandonan la cavidad craneana por diferentes orificios del suelo de la
fosa craneal media: la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal, el agujero redondo y el agujero oval respectivamente.
Porcin aferente o sensitiva
Le corresponde un territorio de inervacin extenso. Las
fibras de la aferencia exteroceptiva (tacto, dolor, temperatura) tienen su origen en las clulas unipolares del ganglio semilunar; estas clulas envan prolongaciones
perifricas hacia los receptores por medio de las tres
ramas trigeminales y prolongaciones centrales hacia el
puente, algunas (las del dolor y la temperatura) inician
un trayecto descendente en el tronco enceflico; otras,
las tctiles, se bifurcan en ramas ascendentes muy cortas
y en ramas descendentes mucho ms largas, que en conjunto con las dolorosas y trmicas forman el llamado tracto
espinal del V par, el cual se va a extender por abajo hasta
la zona de Lissauer de los segmentos medulares cervicales superiores.

Fig. 15.15 Nervio trigmino: ncleos centrales y ramas principales con sus fibras motoras (trazo interrumpido) y
sensitivas (trazo continuo).
Escotadura supraorbitaria
Ncleo masticatorio
accesorio (clulas de
Meynert)

N. frontal
N. nasal
Ncleo masticatorio

N. maxilar superior
N. ciliares largos

N. oftlmico
Hendidura esfenoidal
Ganglio oftlmico
N. lagrimal

Agujero infraorbitario

N. esfenopalatino
Agujero
Ganglio esfenopalatino
redondo
N. dentario inferior
mayor

Agujero mentoniano

Ganglio de Gasser

Locus coeruleus

Raz motora

Ncleo medio
o sensitivo

Agujero oval
N. maxilar inferior
Ganglio ptico
N. auriculotemporal

Ncleo gelatinoso

N. lingual
Cuerda del tmpano (facial)

199

Porcin
sensitiva

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Estas fibras aferentes exteroceptivas van a hacer sinapsis


en el tronco enceflico con una masa nuclear muy larga y
rica en clulas que se extiende, ocupando una situacin
dorsolateral, aproximadamente desde el nivel de entrada
de las fibras en el puente hasta la mdula por abajo
(continundose insensiblemente con la sustancia gelatinosa de Rolando del asta posterior homolateral). Esta masa
nuclear recibe el nombre de ncleo principal en su parte
superior (que es donde van a hacer sinapsis las fibras tctiles y propioceptivas fundamentalmente), y de ncleo
espinal del V par, en su parte inferior, desde el puente hasta la mdula (es donde terminan las fibras trmicas y dolorosas del tracto espinal del V par).
Los axones originados en toda la altura de los ncleos
principal y espinal del V par cruzan a diferentes niveles la
lnea media para acodarse y ascender en el lado opuesto y
formar dos haces fibrosos: uno ms anteriormente situado, el lemnisco trigeminal ventral; otro posterior, el
lemnisco trigeminal dorsal. Ambos lemniscos trigeminales,
independientes en su trayecto ascendente por la mdula
oblongada y el puente, se fusionan en la parte ms superior del mesencfalo para terminar (las fibras que los componen) haciendo sinapsis en el ncleo ventral posteromedial
del tlamo del lado opuesto al de su origen. Las fibras originadas en este ncleo talmico ascienden por el brazo
posterior de la cpsula interna, para terminar en la corteza
poscentral, en la regin de la circunvolucin parietal ascendente o giro poscentral en su porcin ms baja.
El trigmino contiene tambin fibras aferentes
propioceptivas procedentes de los msculos masticadores.
Estas fibras en su curso central hacia el puente pasan por
el ganglio semilunar y la raz sensitiva, para alcanzar los
cuerpos de sus neuronas unipolares correspondientes en
una masa nuclear que, continuando hacia arriba el ncleo principal del V par se extiende hasta la regin
dorsolateral del mesencfalo alto: es el ncleo
mesoceflico del V par (equivalente a un verdadero ganglio aferente incluido en el sistema nervioso central).
Aunque se desconoce con exactitud el curso de las fibras
que parten de este ncleo para hacer las conexiones hacia
el cerebro, se cree que hacen sinapsis en el ncleo principal del V par, pudiendo, por medio de las fibras de este,
llegar los impulsos propioceptivos al tlamo del lado
opuesto y de aqu a la corteza poscentral.
Como hemos visto, a las fibras aferentes del trigmino
corresponden en el tronco enceflico tres masas nucleares: el ncleo mesoceflico, el principal y el espinal. En
conjunto se les ha llamado clsicamente ncleo sensitivo del V par (fig. 15.16).
Porcin motora
El ncleo motor del trigmino llamado ncleo
masticador por los fisilogos, emite fibras eferentes
200

somticas que van a inervar, en el lado correspondiente,


los msculos temporal, masetero, pterigoideo interno y
externo, peristafilino externo, tensor del tmpano,
milohioideo y vientre anterior del digstrico. Se encuentra situado en el tercio medio del puente, ventralmente
al ncleo principal. Las fibras que de l emergen hacen
su salida del neuroeje por el lado externo de la cara ventral del puente. En su emergencia hace contacto con la
raz sensitiva a que nos hemos referido anteriormente.
La raz motora, despus de un corto trayecto intracraneal
junto a la raz sensitiva, se sita por debajo del ganglio
semilunar de Gasser (sin incluirse en l), para incorporar sus fibras a la rama mandibular, por medio de la
cual se distribuyen.
Sealaremos groseramente el trayecto y la distribucin de las ramas trigeminales:
1. El nervio oftlmico. Poco despus de su salida del
ganglio semilunar, se sita en el seno cavernoso (pared lateral) y, penetrando en la rbita por la fisura
orbitaria superior o hendidura esfenoidal, se divide
en tres ramas: nasal, lagrimal y frontal. Estas tres ramas reciben la inervacin aferente de: el globo ocular, la glndula lagrimal, la conjuntiva (excepto la correspondiente al prpado inferior), la piel de la frente
y el cuero cabelludo hasta el vrtice del crneo, as
como la piel de la nariz y la parte superior de la mucosa nasal.
2. El nervio maxilar. Igualmente que el anterior, poco
despus de su salida del ganglio de Gasser, se sita en
la pared lateral del seno cavernoso, y al abandonarlo
sale del crneo por el agujero redondo; pasando por la
fosa pterigopalatina y el canal infraorbitario hace emergencia en la cara por debajo de la rbita. Este nervio
conduce la sensibilidad de la piel del lado superior del
ala de la nariz, porcin adyacente de la mejilla, prpado inferior y de una parte de las sienes, tambin de la
mucosa palpebral inferior, mucosa del labio superior,
dientes superiores, paladar seo, vula y amgdalas,
nasofaringe, odo medio y de la parte inferior de la
mucosa nasal.
3. El nervio mandibular. Despus de abandonar el ganglio de Gasser, sale del crneo por el agujero oval y
poco despus termina en sus dos ramos: el lingual, que
despus de anastomosarse con la cuerda del tmpano
(vase VII par), se distribuye por la mucosa de los dos
tercios anteriores de la lengua, y el nervio dental inferior, que se introduce en el conducto dentario por el
orificio situado en la cara interna de la rama del
mandibular. Siendo un nervio mixto, por sus fibras
motoras inerva los msculos masticadores, ya mencionados arriba, y por sus fibras sensitivas recibe y
conduce la sensibilidad de la piel de la parte posterior

CAPTULO 15

SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

Ncleo
arcuato
del tlamo

Ncleo y tracto
mesoenceflico del V
par (propiocepcin)

Lemnisco dorsal
trigeminal ventral

Ncleo
principal
del V par Dolor, calor,
(tacto) fro
V par
Lemnisco
medial Ncleo
motor
del V par
Ncleo y tracto
espinal del V par
(dolor, calor y
fro)

VII par
Tacto
Propiocepcin
X par

Fig. 15.16 Ncleos sensitivos y ramas aferentes del trigmino.

201

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

de las sienes, parte vecina del pabelln auricular, pared anterior y superior del conducto auditivo externo
hasta la cara externa del tmpano, parte de la mejilla,
el labio inferior, el mentn, los dientes inferiores, la
superficie interna de las mejillas, el suelo de la boca,
los dos tercios anteriores de la lengua (pero no en lo
que se refiere al gusto que es dependiente del VII par);
contiene asimismo fibras secretorias para las glndulas salivares sublingual y submandibular, provenientes del facial, que ha recibido por su anastomosis con
este ltimo nervio.
Por ltimo sealemos que, a lo largo de su trayecto
hacia el cerebro, las fibras de la va sensitiva trigeminal
establecen una serie de conexiones reflejas. Entre ellas
conviene citar:
1. Con el ncleo masticador del trigmino del mismo lado
y del lado opuesto. Esto explica la contraccin refleja
de los masticadores a la percusin del mandibular, reflejo maseterino.
2. Con el ncleo motor del facial del mismo lado y del
lado opuesto. Esto explica los distintos reflejos en que
se produce la contraccin de los msculos orbiculares
de los prpados, por excitacin de: la crnea (reflejo
corneano), la conjuntiva (reflejo conjuntival), las pestaas (reflejo ciliar), la piel de la unin de la nariz y la
frente (reflejo nasopalpebral).
3. Con el ncleo lagrimal del facial, lo que explica la
produccin de lgrimas por irritacin de la conjuntiva
(reflejo lagrimal).
4. Con los ncleos salivares del facial y glosofarngeo,
lo que explica la secrecin salivatoria, durante la
masticacin o por el simple estmulo sobre las paredes
bucales.
5. Con los ncleos motores del VII y XII pares, facial e
hipogloso, y aun del propio trigmino, se establecen
arcos para reflejos de importancia en la masticacin.
6. Con el ncleo ambiguo del vago, con el ncleo del
hipogloso y con los centros bulbomedulares que intervienen en los movimientos respiratorios y en el estornudo (reflejo estornutatorio).
7. Con el ncleo autnomo o dorsal del vago, lo que explica el reflejo oculocardiaco.

TCNICAS DE EXPLORACIN
La porcin sensitiva se explora en forma similar a la
sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de
algodn, alfileres y objetos fros o calientes (vase la exploracin de la sensibilidad en el Captulo 14).
Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y
estornutatorio (tambin fueron tratados en el Captulo 14
de esta Seccin).
202

La porcin motora se explora de dos maneras:


1. Palpe los msculos temporales y despus los maseteros,
mientras ordena a la persona que apriete fuertemente
sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el
endurecimiento de las masas musculares, por la contraccin de las mismas.
2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano
se opone a ello.
En el caso de parlisis de los masticadores de un lado,
observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero
del lado afecto no se contrae, no se endurece, en tanto
que el del lado sano s lo har. Adems, si la presin que
oponemos al movimiento del mandibular lo permite, al
pedir al sujeto que abra la boca poco a poco, veremos
que el mandibular se desva hacia el lado paralizado, por
ser imposible que los msculos de ese lado contrarresten
la fuerza de los del lado sano.

NERVIO FACIAL: VII PAR


ANATOMA Y FISIOLOGA (FIG. 15.17)
El nervio facial tiene cuatro funciones distintas:
1. Motor somtico para los msculos de la cara (facial
propiamente dicho).
2. Sensorial, responsable del sentido del gusto de los dos
tercios anteriores de la lengua (nervio intermediario
de Wrisberg).
3. Sensibilidad general para una parte del pabelln de la
oreja (zona de Ramsay-Hunt).
4. Forma parte del parasimptico craneal (posee fibras
secretorias y vasodilatadoras) ya que inervan las glndulas lagrimales, las salivares sublingual y submandibular, y los vasos de las mucosas del paladar,
nasofaringe y fosas nasales.
El ncleo motor somtico del facial est situado profundamente en la calota protuberancial, por delante del
ncleo del VI par. Las fibras procedentes del ncleo siguen un trayecto dorsomedial dentro del puente y forman luego un asa alrededor del ncleo del VI par: es la
llamada rodilla del facial. Las fibras emergen del tallo
cerebral por el surco bulboprotuberancial o pontino inferior.
El ncleo motor del facial tiene dos porciones: una,
superior y otra, inferior. La porcin superior contiene
las neuronas que inervan los msculos de la mitad superior de la hemicara correspondiente (frontal,
superciliar y orbicular de los prpados) y la porcin inferior, los restantes msculos de la cara. El ncleo superior recibe inervacin de ambas vas corticonucleares

CAPTULO 15

SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

Ncleos salivales
superiores

Fig. 15.17 Nervio facial.

Ganglio
de Gasser

Glndula
lagrimal

Ncleo
del pattico

1
2
3
Hacia la mucosa
nasal
Ganglio
N. petroso
esfenopalatino
superficial mayor
N. lingual

Glndula
sublingual

Ncleo motor
del VII par

Ganglio
geniculado
Ncleo
fascculo
solitario

Ganglio
submaxilar

N. facial (VII)
Cuerpo
del tmpano

Glndula
submaxilar

(fascculo geniculado), tanto de la del lado opuesto como


de la del mismo lado, en tanto que el grupo inferior solo
recibe inervacin de la va corticonuclear del lado contrario.
La porcin sensorial del facial se origina en el ganglio geniculado (situado en el trayecto intrapetroso del
VII par), el cual posee neuronas unipolares con ramas
centrales y perifricas. Las prolongaciones centrales forman el nervio intermediario de Wrisberg, el cual entra
al tallo por el surco bulbopontino (junto a la porcin
motora) terminando en la parte superior del ncleo solitario.
La porcin vegetativa parasimptica del VII par tiene
ncleos relacionados con la porcin motora y con el nervio intermediario. Del ncleo lagrimal (situado muy cerca del ncleo motor) parten fibras preganglionares que
transcurren dentro del facial, a travs del nervio petroso
superficial mayor, terminando luego en el ganglio
esfenopalatino; las fibras posganglionares inervan las
glndulas lagrimales y las mucosas sealadas.
El ncleo que corresponde al nervio intermediario es
el salivatorio superior, anatmica y funcionalmente relacionado con el ncleo salivatorio inferior (IX par) y con
el ncleo ambiguo, que da origen al X par. Las fibras
preganglionares salen con el intermediario de Wrisberg
y hacen sinapsis en el ganglio submandibular. Las
posganglionares terminan en las glndulas salivares
submandibular y sublingual.

De su emergencia en el neuroeje, el VII par se dirige


al conducto auditivo interno, siguiendo luego un trayecto
dentro de la porcin petrosa del temporal y saliendo del
crneo por el agujero estilomastoideo; atraviesa la glndula partida y finalmente se divide en dos ramas que
inervan todos los msculos de la cara.
En su porcin intrapetrosa el facial inerva el msculo
del estribo (estapedio) y de l se desprende la cuerda del
tmpano, rama importante responsable del gusto de los
dos tercios anteriores de la lengua (propiamente incluye
las prolongaciones perifricas del ganglio correspondiente
al intermediario de Wrisberg, ya mencionado).
En su porcin extrapetrosa, el facial da, entre otras, la
rama auricular, que recoge la sensibilidad del pabelln
auricular (concha, trago, antitrago, antihlix y una parte
del conducto auditivo interno; conocido como zona de
Ramsay-Hunt.

TCNICAS DE EXPLORACIN
Funcin motora
1. Observe desde el comienzo del examen fsico si existe
o no, desviacin de una comisura labial al hablar o la
salida de la saliva por un lado de la boca.
2. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta maniobra exploramos el facial superior), que frunza el
ceo, que cierre fuertemente los ojos, que se ra, que
ensee los dientes y que silbe y observe la simetra
203

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

de los pliegues, de los surcos y de las comisuras labiales.


3. Pdale a la persona que proyecte los labios hacia adelante, mientras usted ejerce presin en contra con sus
dedos.
4. Pdale, adems, que llene de aire la boca y pronuncie
ambas mejillas. Presinelas simultneamente con sus
dedos ndices y note si se escapa el aire por uno de los
lados de la boca.
5. Explore la fuerza de cierre de los prpados pidiendo al
sujeto que mantenga los ojos fuertemente cerrados,
mientras usted trata de abrirlos elevando los prpados
con sus pulgares.
Si el sujeto est estuporoso o en coma, se debe realizar
la maniobra de Pierre-Marie-Foix (presin firme sobre la
parte posterior del ngulo de las mandbulas) que puede
poner en evidencia una parlisis facial inferior.

Funcin sensorial
Sabemos que los dos tercios anteriores de la lengua estn
inervados sensorialmente por la cuerda del tmpano (rama
del facial) y el nervio lingual (rama del trigmino). El examen de la funcin sensorial consiste pues, en explorar el
gusto de cada hemilengua, en sus dos tercios anteriores.
Se necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos con azcar (sabor dulce), sal comn (salado), cido
ctrico o jugo de limn (cido) y quinina (amargo), un
papel o cuatro tarjetas donde estn escritos con letras grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustacin y otra.
Explique previamente al sujeto que se le aplicarn en
cada hemilengua sustancias con los cuatro sabores primarios por separado, que debe mantener la lengua fuera
de la cavidad bucal durante el examen de cada gustacin
e indicar con un dedo, en el papel o tarjetas, a cul de
los sabores corresponde.
Se procede a examinar primero una mitad de la lengua
y luego la otra.
1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente humedecido con una de las sustancias, para que el sabor no
se corra, y aplquelo sobre la parte anterior y media de
una hemilengua, recordndole a la persona que mantenga la lengua afuera para evitar que cierre la boca,
ya que la difusin de la sustancia puede permitir el
gusto en el tercio posterior.
2. Ordnele que indique con un dedo a cul de los sabores corresponde.
3. Pdale que se enjuague la boca.
4. Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor.
5. Explore de la misma forma la otra hemilengua.
6. Registre los resultados de la exploracin.
204

NERVIO ESTATOACSTICO: VIII PAR


El VIII par o nervio estatoacstico est formado en realidad por dos nervios o dos ramas: el nervio vestibular,
que trasmite impulsos relacionados con el equilibrio y la
orientacin espacial del cuerpo, y el nervio coclear (nervio sensorial) encargado de la audicin.
Unidos en un tronco comn (los separa un tabique
fibroso) los dos nervios salen del conducto auditivo interno junto al VII par, pasan por el ngulo pontocerebeloso y entran en el tallo cerebral a nivel del surco
bulboprotuberancial, inmediatamente por detrs del VII
par.
A partir de su entrada en el tallo cerebral sus vas se
diferencian totalmente.

NERVIO COCLEAR
Anatoma y fisiologa (fig. 15.18)
Se origina en el ganglio espiral o ganglio de Corti, situado en la porcin petrosa del temporal. Sus neuronas
bipolares envan sus prolongaciones dendrticas al rgano de Corti, situado en el caracol membranoso del odo
interno. Este rgano altamente especializado capta las
vibraciones de los diferentes sonidos a travs de sus
30 000 clulas ciliadas (nmero aproximado).
Las prolongaciones centrales, que forman el tronco del
nervio coclear, hacen sinapsis en los ncleos cocleares
(dorsal y ventral), situados en la mdula oblongada en la
regin donde penetra el pednculo cerebeloso inferior o
cuerpo restiforme.
Los axones de esta segunda neurona se cruzan y forman el cuerpo trapezoide. Una vez cruzadas se sitan en
un fascculo denominado lemnisco lateral (o cinta de Reil
lateral) que asciende por el tallo cerebral para hacer
sinapsis en el colculo inferior o tubrculo cuadrigmino
inferior. En su trayecto el lemnisco lateral hace sinapsis
con un ncleo propio (ncleo del lemnisco lateral) y con
el ncleo olivar superior; tambin se relaciona con la sustancia reticular (ver Sensibilidad). A su vez, existen
vas que asocian ambos colculos o tubrculos
cuadrigminos, por lo que la audicin tiene una recepcin bilateral en el sistema nervioso central.
Los colculos (a travs de los haces tectobulbares y
tectospinales) tambin conectan la va auditiva con los
ncleos de los pares craneales y la mdula, actuando as
como un centro de reflejos de la cara, el cuerpo y los
ojos, en relacin con los sonidos.
De los tubrculos cuadrigminos parten axones que
hacen nueva sinapsis con el cuerpo geniculado medial,
y las fibras all originadas transcurren por la porcin
sublenticular de la cpsula interna y terminan en la corteza auditiva, situada en la primera circunvolucin del

CAPTULO 15

Cuerpo geniculado
medial

SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

CORRESPONDENCIA
ENTRE LA CCLEA
Y EL REA ACSTICA
DE LA CORTEZA
Azul - tonos bajos
Rojo - tonos medianos
Amarillo - tonos altos

Brazo
del colculo inferior

Colculo inferior
Nivel
mesoceflico

Seccin transversal
de una espiral del caracol
que muestra localizacin
del rgano de Corti

Ncleo
del lemnisco
lateral

Escala
vestibular

Ncleo coclear
dorsal

Cuerpo
restiforme

Ncleo
olivar
superior

.c
ond

ocl

ear

Lemnisco
lateral

Nivel
bulbar

Membrana
vestibular

Ncleo
coclear
ventral

Cuerpo
trapezoide

Ganglio rgano de Corti


coclear
Escala
timpnica
Membrana
tectorial

Clulas
ciliadas
externas

Clulas
ciliadas
internas

Nervio
coclear
Pilar interno
Ganglio coclear

Fig. 15.18 Nervio coclear (auditivo, VIII par).

205

Clulas falngicas
Pilar externo
Membrana
basilar

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

lbulo temporal o giro temporal superior. Ambas


cortezas auditivas se comunican a travs del cuerpo calloso.
Desde el punto de vista funcional debe sealarse que:
1. A nivel del rgano de Corti y la primera neurona se
produce una codificacin de las seales auditivas.
2. A nivel de los ncleos cocleares, las aferencias y sus
clulas receptoras se orientan o reciben, de acuerdo
con la frecuencia del sonido.
3. A nivel del ganglio geniculado parece captarse aun
antes de su llegada a la corteza el tono y la intensidad
del sonido.
4. La corteza cerebral integra los sonidos en el espacio y
los analiza e interpreta.
5. Existe una representacin cortical bilateral de la va
acstica, por lo que las lesiones unilaterales del lbulo
temporal no producen sordera definitiva.

Tcnicas de exploracin
La exploracin del VIII par se explica detalladamente
en la asignatura Otorrinolaringologa. Aqu solo daremos
las tcnicas rudimentarias usadas en la realizacin de la
historia clnica habitual.
Porcin coclear
Examen otoscpico del odo. Debe comenzarse la exploracin de la porcin coclear con este examen, que ya
fue explicado en la exploracin regional, el cual permitir observar en el sujeto si hay algn obstculo o enfermedad en el conducto auditivo externo, o en el odo medio, mediante la observacin de la membrana del
tmpano.
Para explorar la porcin coclear se necesita estar equipado de un reloj (de tic-tac) y de un diapasn.
Diapasones. Se usan para probar las prdidas auditivas
conductivas o sensoneurales. Los diapasones de diferentes tamaos generan frecuencias sonoras diferentes. En
los exmenes generalmente se usa un diapasn de 512
1 024 Hz, porque el odo humano puede detectar frecuencias que van de los 300 a los 3 000 Hz. El nmero de la
frecuencia est grabado usualmente en el instrumento.
Active el diapasn agarrndolo por su tallo y golpeando
su porcin final contra su mano u otra superficie. Sostenga el instrumento por su tallo para evitar amortiguar la
vibracin.
Explore la agudeza auditiva, especialmente los sonidos de alta frecuencia.
En un recinto a prueba de ruidos, ocluyendo uno de
los conductos auditivos externos, se le habla a la persona
en voz baja a cierta distancia, la que se va acortando hasta que el sujeto nos oiga.
206

1. Prueba de la voz cuchicheada:


a) Pida al sujeto que se cubra un odo con su mano.
Prese ligeramente detrs de la persona, cercana al
otro odo que quiere explorar.
b) Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al
sujeto que repita lo que usted ha dicho.
c) Repita la prueba en el otro odo.
Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de reconocer las palabras del mensaje cuchicheado a 2 pies
de distancia del odo explorado.
Si no oye la voz cuchicheada se le acerca al odo un
reloj, y si percibe el ruido de la maquinaria del reloj,
este se va alejando para determinar la distancia a que
deja de orlo y compararla despus con la del otro odo.
2. Prueba del tic-tac del reloj:
a) Prese detrs de la persona. Instryala que se cubra
el odo que no va a ser explorado.
b) Sostenga un reloj de tic-tac cerca del odo no cubierto. Pida al sujeto decir S cuando oiga el tictac y No cuando se vuelva inaudible. Mueva el
reloj hasta que est a 2 pies del odo.
c) Repita la prueba en el otro odo.
Nota: Estas dos pruebas no indican la capacidad del
sujeto para percibir los sonidos de baja frecuencia.
Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasn y se procede igual que con el reloj. Si no oye el diapasn, realice la prueba de Weber.
3. Prueba de Weber:
a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre el vrtice del crneo.
b) Pregunte a la persona dnde siente el sonido y si lo
oye en ambos odos, pregntele si lo siente ms intenso en un odo que en otro.
En los casos normales se oye de inmediato y por
igual en ambos odos, no hay lateralizacin del sonido (fig. 15.19).
Si se siente ms intenso o solo se oye en uno de los
odos, se dice que el Weber est lateralizado hacia
el lado donde aumenta su intensidad.
Cuando el aparato de trasmisin est afectado, la
percepcin sea aumenta y la misma es ms intensa
en el lado enfermo y cuando est afectado el nervio, la percepcin es ms intensa, o solo ocurre, en
el lado sano.
c) Si el Weber est lateralizado, repita la prueba
ocluyendo primero, el odo que se est explorando
y despus el otro.
Normalmente el diapasn se oye mejor cuando el
odo tiene ocluido su conducto auditivo externo.
Si con el odo que ha sido ocluido por el mdico no
se oye nada, entonces estamos en presencia de una

CAPTULO 15

Fig. 15.19 Prueba de Weber.

sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vibraciones del diapasn ahora se sienten con intensidad similar en ambos odos, se trata de una sordera sea o de trasmisin, del lado no ocluido.
Seguidamente se realizan pruebas con vistas a comparar la capacidad para percibir la conduccin sea
contra la conduccin area.
4. Prueba de Rinne:
a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre la apfisis mastoides del lado cuyo odo estamos explorando.
b) Pdale al sujeto que avise inmediatamente cuando
deje de percibir el sonido (o el zumbido).
c) Al avisar, traslade el diapasn, que estar vibrando dbilmente, frente al conducto auditivo externo.
d) Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibracin.
Normalmente debe orse de nuevo la vibracin cuando el diapasn se coloca frente al conducto auditivo
externo, pues la conduccin area es mayor que la
sea (ca > co), llamado Rinne positivo.
En las lesiones del odo medio esto no ocurre, predominando la conduccin sea sobre la area (co >
ca), llamado Rinne negativo.
En las lesiones del odo interno y en los casos de
sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el
diapasn en ninguna de las dos posiciones en que
se coloque.
El mdico prctico tiene que llegar a la conclusin
de que esta prueba es muy elemental y solamente
orientadora, debe en caso de que encuentre algn
hallazgo anormal, o aun si lo sospecha, referir al

SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

sujeto a un medico especializado, quien con los equipos apropiados podr hacerle un examen
audiomtrico y determinar exactamente la alteracin de la audicin, cualitativa y cuantitativamente,
en cada odo.
5. Prueba de Schwabach. Mide la duracin de la percepcin sea:
a) Coloque el diapasn en vibracin sobre una de las
apfisis mastoides y mida el tiempo durante el cual
el sujeto percibe el sonido.
b) Mida el tiempo en la otra apfisis mastoides.
E1 promedio normal de duracin es de 18 s; si dura
menos se dice que est acortada y si dura ms se
dice que est alargada.
c) Adicionalmente puede repetir la prueba, sosteniendo el diapasn contra su propia mastoides y anotar
su tiempo de conduccin sea, para compararlo con
los del examinado, asumiendo que su audicin es
normal.
La finalidad de las tres ltimas pruebas es reconocer
si la sordera se debe a una prdida de la conduccin
area (como se observa en las afecciones del odo medio o del externo). En tal caso, el sujeto no oir el reloj
en su tic-tac, la prueba de Weber estar lateralizada hacia el mismo lado de la lesin, la prueba de Rinne ser
negativa y la de Schwabach ser ms prolongada que lo
normal (ms de 18 s) y siempre en el lado afectado. En
cambio, si la sordera se debe a alteracin de la trasmisin sea (como se encuentra en las lesiones del laberinto o del nervio auditivo), se apreciar que la prueba
de Weber estar lateralizada hacia el lado opuesto a la
lesin, la prueba de Rinne ser positiva y la de
Schwabach estar acortada.

NERVIO O RAMA VESTIBULAR


La rama vestibular del VIII par craneal o nervio
vestibulococlear (estatoacstico), es responsable del equilibrio esttico y cintico y nos da la posicin global de la
cabeza en relacin con los diversos planos del espacio.
Anatoma y fisiologa (fig. 15.20)
Las fibras que constituyen estas ramas tienen su origen en las clulas sensitivas (primera neurona) y en el
ganglio vestibular (Scarpa), que se encuentra en el conducto auditivo interno. Estas primeras neuronas, son clulas bipolares cuyas prolongaciones perifricas terminan en los receptores vestibulares situados en el laberinto membranoso del odo interno (utrculo, sculo y
ampolla de los conductos semicirculares), cuyas dendritas
son estimuladas por el desplazamiento de la endolinfa,
registrando sus movimientos producidos por la rotacin
de la cabeza y captados a nivel de la mcula del utrculo
207

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Ncleo
vestibular
superior
Ncleo
vestibular
medial

Al cerebelo

Ncleo
vestibular
lateral

MC
CC
S

Mitad superior
del bulbo

CC
CC
S

Ganglio
vestibular

ESTRUCTURA DE UNA CRESTA


(Esquema)
G: sustancia gelatinosa. S: clulas de
sostn. N: fibras nerviosas. CC: clulas
ciliadas. MC: mechones de cilios.

Ncleo
vestibular
inferior
Ncleo
espinal
accesorio

Canal
superior

Nervio
vestibular

Tracto
vestibular
inferior

Fascculo
longitudinal
medial

Canal
lateral
Canal
posterior

S: sculo
U: utrculo
O

Tracto
vestibular
inferior

G
MC

MC
CC

Cordn
cervical

CC

S
MB
N

ESTRUCTURA DE UNA MCULA


(Esquema)
O: otolito. G: sustancia gelatinosa. MC: mechones
de cilios. CC: clulas ciliadas. S: clulas de sostn.
MB: membrana basilar. N: fibras nerviosas.

Fig. 15.20 Nervio vestibular (auditivo, VIII par).

208

CAPTULO 15

y del sculo y de las crestas de los canales semicirculares,


mientras que las prolongaciones centrales constituyen el
nervio vestibular que junto a la rama coclear alcanzan el
puente a travs del surco pontino inferior
(bulboprotuberancial) dirigindose hacia atrs, hacia el
suelo del IV ventrculo donde se dividen en fibras ascendentes y descendentes.
Estas fibras ascendentes terminan en tres ncleos
vestibulares: superior, medial y lateral, mientras que las
fibras descendentes terminan en el ncleo inferior. Estos
ncleos ocupan una gran parte del suelo del IV ventrculo,
inmediatamente por debajo del epndimo.
Las segundas neuronas de esta va envan sus prolongaciones cilindroaxiles en diferentes direcciones y dan
origen a cuatro importantes vas o conexiones de interrelacin segmentaria y suprasegmentaria.
1. Conexiones vestibulocerebelosas: desde el ncleo superior y alcanzan la corteza cerebelosa del flculo y
del ndulo.
2. Formacin del fascculo longitudinal medial (cintilla
longitudinal medial): constituido por fibras procedentes de todos los ncleos vestibulares excepto del
ncleo lateral. Se extiende a todo lo largo del tronco enceflico, desde el techo mesenceflico hasta
los segmentos cervicodorsales de la mdula espinal.
Las fibras de este haz terminan estableciendo
sinapsis con los ncleos motores de los pares
craneales que inervan la musculatura ocular de la
cabeza y del cuello.
3. Conexiones vestibulocorticales: los impulsos
vestibulares alcanzan la corteza cerebral a travs de la
va talmica. Esta va es an discutida, pues en efecto,
el equilibrio es un acto reflejo que no necesita de la
influencia de la conciencia; sin embargo, los vrtigos
de origen vestibular son alteraciones perfectamente
conscientes.
4. Conexiones vestibulospinales: se originan en el ncleo
lateral, descendiendo en la mdula oblongada, posterior a la oliva y ms tarde, en la composicin del cordn lateral de la mdula espinal, donde terminan haciendo sinapsis con las neuronas intercaladas del asta
anterior de la mdula.

Funciones
Los nervios vestibulares se encuentran en contacto, por
un lado, con las mculas del utrculo y el sculo, y por el
otro, con las crestas ciliadas de las ampollas de los conductos semicirculares. Dadas las diferentes actividades
de estas dos estructuras se explica la doble funcin esttica y dinmica del nervio vestibular:
1. La funcin esttica, de la que dependen los reflejos de
posicin tiene por punto de partida la mcula del

SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

utrculo y la del sculo; la mcula es ciliada y sobre


ellas estn los otolitos, cuyos desplazamientos son
percibidos en los movimientos de la cabeza; los otolitos
del sculo registran los movimientos en el plano frontal, y los del utrculo en el plano sagital. De all parten
los reflejos cuyo destino es establecer la cabeza a su
posicin vertical.
2. La funcin dinmica, de la que dependen los reflejos de
movimiento, tiene su origen en los conductos
semicirculares. Tales conductos, en nmero de tres de
cada lado, estn situados en tres planos perpendiculares,
el uno con respecto al otro. Estos conductos contienen
lquido endolinftico que por su desplazamiento excita
los cilios de la cresta ampular. En reposo, el lquido
endolinftico est inmvil en el conducto semicircular.
Durante los movimientos lentos el desplazamiento del
lquido es amortiguado. En cambio, cuando estos son
intensos, los desplazamientos son rpidos.

Tcnicas de exploracin
1. Inspeccin de la cara y de los movimientos oculares.
Observaremos si espontneamente o al realizar la visin horizontal o vertical hacia las posiciones extremas, aparece un movimiento espontneo del ojo, caracterizado por una fase lenta y una fase contraria a la
anterior, rpida, que da nombre a la direccin. Esto es
lo que se llama nistagmo. A veces puede explorarse
fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidindole que siga con su vista un dedo de la otra mano que se
sita frente a sus ojos a unos 30 cm de distancia.
2. Maniobra de Romberg. Descrita en el estudio de la taxia.
3. Prueba de desviacin del ndice, de Brny:
a) Sitese a la distancia de un largo de brazo del examinado.
b) Pida a la persona que con su brazo extendido toque
con su dedo ndice, el del observador.
c) Despus pdale que baje el brazo, y que con los ojos
cerrados vuelva a tocar con su dedo ndice el del
observador quien, desde luego, habr conservado
la misma posicin que tena al comenzar la prueba.
d) Repita la maniobra con el otro brazo.
Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos patolgicos no lo har y desviar uno o los dos ndices en un sentido (siempre el mismo) durante la exploracin.
4. Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto
adoptar una marcha zigzagueante, desvindose a uno
u otro lado.
5. Estrella de Babinski. Si a una persona con afeccin
vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez
pasos hacia delante y diez pasos hacia atrs varias veces sucesivas, se ver cmo cada vez va desvindose
209

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

de la lnea inicial, siempre en el mismo sentido, como


si estuviera caminando siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar completamente de espaldas a la direccin en que comenz a caminar de frente (fig. 15.21).
6. Pruebas calricas y rotatorias. Se usan para producir
cambios en la corriente de la endolinfa y probar el aparato vestibular. Su tcnica e interpretacin corresponden al Especialista en Otorrinolaringologa.
Una prueba ms sencilla es la calrica de Brny modificada, que consiste en:
a) Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60o hacia
atrs, se irriga el conducto auditivo externo con
100-200 mL de agua fra (entre 19 y 21C) o con
5 10 mL de agua muy fra (0-10 C).
b) Se le indica al sujeto que diga cundo comienza el
vrtigo o las nuseas.
c) Luego, se precisa la existencia de nistagmo.
Los resultados normales (irrigando el odo derecho)
son: sensacin de vrtigos y nuseas, nistagmo horizontal con el componente lento a la derecha, cada a la
derecha y desviacin del ndice a la izquierda. Si existe interrupcin completa de la funcin vestibular no
habr vrtigos, nuseas, nistagmo, etc., es decir, ninguna respuesta. Cuando existe irritabilidad vestibular,
la respuesta ser muy exagerada.
Fig. 15.21 Marcha ciega o marcha en estrella, de Babinski. El sujeto al caminar con los ojos
cerrados, alternativamente unos cuantos pasos hacia delante (trazo contnuo) y otros tantos
haciaatrs(trazodiscontinuo),vadesvindosehaciaunladoy,comoindicalafigura,trazando
sobre el suelo, en su recorrido, el perfil de una estrella.

NERVIOS GLOSOFARNGEO, NEUMOGSTRICO


(VAGO) Y ACCESORIO: IX, X Y XI PARES
Consideraciones generales
El estudiante y el mdico general no tienen presentes
ciertos detalles anatmicos de los tres pares craneales
glosofarngeo, vago y accesorio, que son del ms alto
inters para la correcta interpretacin de las manifestaciones semiolgicas.
Los tres detalles anatmicos ms importantes son:
Fascculo solitario.
Ncleo ambiguo.
Nervio accesorio (XI par, motor).
Fascculo solitario
Es una pequea columna vertical ubicada en la sustancia reticulada que por arriba se extiende hasta cerca
del IV ventrculo y por abajo llega a los lmites del entrecruzamiento sensitivo. Las fibras que lo integran tienen
su cuerpo celular algo ms hacia dentro, donde en su conjunto constituyen el ncleo del fascculo solitario.
Como se ve hay dos formaciones: una el ncleo del
fascculo solitario y otra el propio fascculo solitario. Este
ncleo del fascculo solitario es de funcin sensitiva. Da
origen a tres nervios; el intermediario de Wrisberg, que
ya consideramos al estudiar el nervio facial (VII par),
como su rama sensitiva; el glosofarngeo (nervio mixto,
IX par) y el neumogstrico (nervio mixto, X par). El ncleo del fascculo solitario deriva, al parecer, de la sustancia gelatinosa del asta posterior de la mdula (por la
que penetran elementos sensitivos). Hay que recordar, que
tanto el ncleo del fascculo solitario como los tres nervios que de l derivan son de funcin sensitiva.
Ncleo ambiguo
Es igualmente una pequea columna vertical en plena
sustancia reticular de la mdula oblongada que se extiende por arriba, hasta el extremo superior de la oliva bulbar
y por abajo, hasta cerca del entrecruzamiento sensitivo.
No es ms que la representacin (a este nivel del neuroeje)
de la cabeza de las astas anteriores de la mdula. Sus
clulas dan origen a fibras motoras. El ncleo ambiguo
es, por tanto, un ncleo motor y da origen a los siguientes nervios: glosofarngeo (nervio mixto, IX par);
neumogstrico (nervio mixto, X par) y accesorio (nervio
motor, XI par).
Nervio accesorio (XI par, motor)
Este nervio tiene dos sectores de origen: uno bulbar,
desde el ncleo bulbar o porcin ms inferior del ncleo
ambiguo, que a poco de emerger se introduce en el ganglio plexiforme del vago (X par) y se distribuye con l.

210

CAPTULO 15

Es lo que se llama la raz interna del accesorio o


neumoaccesorio interno. Por lo tanto, su estudio debe
hacerse con el vago (X par), ya que, como decimos, se
distribuyen juntos. El otro sector es el accesorio externo,
de funcin igualmente motora, que se distribuye por dos
msculos: el esternocleidomastoideo y el trapecio.

NERVIO GLOSOFARNGEO: IX PAR (FIG. 15.22)


Anatoma y fisiologa
El nervio glosofarngeo es un nervio mixto que como
el VII par contiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas.
Las fibras motoras parten del ncleo ambiguo, de la
parte ms alta del mismo. De este ncleo, las fibras motoras se dirigen hacia fuera y algo hacia delante para
emerger por la porcin ms superior del surco colateral
posterior de la mdula oblongada, entre el VIII par que
est por encima y el X par que est por debajo. Su emergencia es por varias fibras que se renen inmediatamente
en un nervio que se dirige hacia fuera y abajo, al agujero
yugular por el que abandona la cavidad craneana. A su
salida de este agujero presenta dos ganglios: el de

SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

Andersch o petroso y el de Ehrenritter o yugular. Atraviesa el espacio subparotdeo posterior y adosndose a la


cara profunda del msculo estilogloso llega a la base de
la lengua donde termina.
Los nicos msculos que inervan son el estilofarngeo
y los msculos de los pilares anteriores y posteriores de
las fauces, relacionados con el acto de la deglucin.
Las fibras sensitivas tienen su origen (protoneurona)
en las clulas de los ganglios petroso y yugular, cuyas
prolongaciones perifricas reciben los estmulos
gustativos del tercio posterior de la lengua por detrs de
la V lingual, y los estmulos sensitivos, de la mucosa
de la faringe, paladar blando, istmo de las fauces, amgdalas, trompa de Eustaquio o tuba auditiva y cavidad
timpnica. Las prolongaciones centrales siguen el mismo trayecto ya descrito para las fibras motoras a las que
estn unidas en el nervio, penetran en la mdula oblongada
para terminar en la porcin media del ncleo del tracto
solitario, situado profunda y externamente en la mdula
oblongada, junto al cuerpo restiforme y al yuxtarrestiforme, y en cuya porcin superior vimos ya terminar las fibras gustativas pertenecientes al intermedia-

Ncleo del ala gris o dorsal


Fascculo solitario
Ncleo ambiguo
Filetes de la ventana redonda
y de la ventana oval
Ganglio de Andersch
Ganglio de Ehrenritter
Petroso mayor profundo

Agujero rasgado
posterior

Petroso menor profundo

Surco colateral posterior


Ganglio plexiforme
del neumogstrico

Filete de la trompa
Nervio
de Jacobson

Filete para el plexo carotdeo

Ganglio cervical
superior del simptico
Constrictor superior
de la faringe
Asa de Haller
(anastomosis con el facial)

Estilofarngeo
Estilogloso
Glosostafilino
Amgdala

Plexo farngeo
(anastomosis con el X)

Lengua
V Lingual

Fig. 15.22 Nervio glosofarngeo: origen y trayecto.

211

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

rio de Wrisberg (VII par). Por esto se ha propuesto llamarle ncleo gustativo. En l, como vimos anteriormente, tambin vienen a terminar en su porcin inferior fibras del X par.
Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la
sensibilidad dolorosa de la faringe, van por el IX par y
las tctiles por el X par.
En este centro se encuentra la deuteroneurona de esta
va sensitiva. Las fibras parasimpticas del IX par tambin tienen su origen en la mdula oblongada, en un ncleo situado ms profunda, ms dorsal y ms medialmente
que los dos anteriores, constituido por un conjunto de
clulas que dan origen ms arriba a las fibras vegetativas
del VII par a partir del ncleo salivatorio superior, que
aqu dan lugar a fibras preganglionares, que constituyen
el ncleo salivatorio inferior, y que, como veremos al
estudiar el X par, ms adelante, dan lugar al ncleo
cardioneumoentrico del X par o vago cuyas clulas, en
conjunto, no representan ms que una larga columna de
clulas visceromotrices.
Del ncleo salivatorio inferior las fibras, siguiendo
el mismo curso del nervio, pasan por los ganglios
petroso y yugular sin detenerse all, y por el nervio de
Jacobson o nervio timpnico y el petroso menor pasan
al ganglio tico, donde efectan su sinapsis. De este
parten fibras posganglionares que terminan en la glndula partida.

Tcnicas de exploracin
1. Fenmeno de Vernet:
a) Se pide al sujeto abrir bien la boca.
b) Se ordena decir aaaa mientras usted observa la
pared posterior de la faringe.
Normalmente se produce contraccin de la pared
posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el
IX par est lesionado.
2. Reflejo farngeo. A continuacin toque un lado de la
pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contraccin
inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin
nuseas.
El IX par ofrece la va sensitiva para este reflejo y la
va motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el
reflejo farngeo es compartido por ambos nervios. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su prdida solo es significativa cuando
es unilateral.
3. Exploracin del gusto en el tercio posterior de la lengua. Se usa la misma tcnica descrita antes para el VII
par, en los dos tercios anteriores de la lengua. En la
prctica diaria esta exploracin no se realiza
rutinariamente, por lo incmoda que resulta.
212

Si se sospecha alguna alteracin, el mdico especializado realiza la exploracin aplicando corriente


galvnica de 0,25 0,50 mA (miliampere) en la lengua, lo que debe producir percepcin del sabor cido.
Si esta percepcin falta indica ageusia, lo que es muy
sugestivo de lesin del XI par.
4. Exploracin del reflejo del seno carotdeo. La presin
cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno
carotdeo, produce normalmente disminucin de la frecuencia del pulso, cada de la presin arterial, y si el
reflejo es muy intenso, sncope y prdida del conocimiento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien.

NERVIO NEUMOGSTRICO (VAGO): X PAR (FIG. 15.23)


Anatoma y fisiologa
El vago es como el glosofarngeo, un nervio que contiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas.
Las fibras motoras surgen de las clulas motoras del
ncleo ambiguo en su parte media, entre las que dan origen al IX y al XI pares. Desde all se dirigen hacia fuera
y algo adelante para llegar al surco lateral de la mdula
oblongada, donde emergen por siete u ocho filetes que
rpidamente se unen para formar un tronco que abandona el crneo por el agujero yugular; a este nivel se encuentra un ganglio superior o yugular y un ganglio situado inmediatamente inferior al anterior y que se llama
ganglio plexiforme. Atraviesa entonces el cuello, el trax, el diafragma (por el orificio destinado al esfago) y
penetra en el abdomen, donde termina. Las fibras motoras del vago se distribuyen por los msculos del paladar
blando y de la faringe.
Las fibras sensitivas del vago son de dos rdenes:
somticas y viscerales. Las somticas provienen de las
clulas del ganglio yugular y por sus ramas perifricas
reciben la sensibilidad del conducto auditivo externo y
parte de la oreja y mediante la rama recurrente menngea
de este nervio, la sensibilidad de la duramadre de la fosa
posterior. Su prolongacin central une estas clulas con
el trayecto espinal del trigmino y su ncleo.
Las viscerales, nacidas de clulas de los ganglios antes citados, reciben la sensibilidad de la faringe, la laringe, la trquea, el esfago, las vsceras torcicas y abdominales y de unos pocos corpsculos gustativos que
se encuentran cerca de la epiglotis. Estas fibras son las
que llevan al neuroeje las sensaciones viscerales de distensin, nusea e impulsos concernientes a la regulacin de la profundidad de los movimientos respiratorios y el control de la presin arterial. Su prolongacin
central une estas clulas con el fascculo y ncleo solitario (que acabamos de estudiar) y a quien contribuyen
a formar, unindose las fibras del X par con los grupos

CAPTULO 15

Fig. 15.23 Nervio neumogstrico: origen


ytrayecto.

Nucleus sensibilis
Nucleus rotundus
Nucleus dorsalis

SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

Ncleo dorsal

Ncleo ambiguo
Ncleo solitario
Oliva

Engrosamiento yugular
Agujero rasgado posterior
Ganglio plexiforme

Neumogstrico

Rama farngea
Espinal bulbar
o raz int. XI par

Plexo farngeo
Constrictor medio
XII

Espinal
medular
Anastomosis con el XII par
y el ganglio cervical
superior
del simptico

Constrictor inferior
Ramas motoras
y sensitivas
del velo
Larngeo
superior

Recurrente

Rama sensitiva del conducto


auditivo externo

celulares situados inferiormente a los que se articulan


con las fibras del IX par.
Las fibras vegetativas del vago son parasimpticas.
Salen del ncleo dorsal del vago, mejor llamado ncleo
cardioneumoentrico, que ya hemos visto antes, que es
el homlogo del cuerpo o asta lateral de la mdula; es un
centro vegetativo y est situado a nivel del ala gris del IV
ventrculo. Las fibras que surgen de este ncleo transcurren a lo largo del nervio sin detenerse en ninguno de los
dos ganglios antes citados y se distribuyen por los sistemas respiratorio, circulatorio, digestivo y urinario. Es
importante conocer que ms abajo de la emergencia de
los nervios recurrentes, los vagos no contienen ms que
fibras parasimpticas.
El X par, al igual que el IX, posee una conexin cortical
bilateral.

Tcnicas de exploracin
1. Examen del velo del paladar y la vula. Generalmente se aprovecha la exploracin del fenmeno de Vernet
para el IX par, ya que la tcnica es la misma; lo que
vara es la observacin, que en lugar de centrar la
atencin en la pared posterior de la faringe, se obser-

va la vula y los dos velos, derecho e izquierdo, del


paladar.
Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta
diga aaaa, normalmente se eleva el velo en toda su
extensin y la vula se mantiene en el centro.
Si hay parlisis unilateral del vago solo se contraer el
velo del lado sano y, por consiguiente, la vula ser
atrada hacia l. E1 lado afecto es el mismo en que
asienta la lesin en el nervio vago.
2. Exploracin del reflejo farngeo. Esto se hace como se
describi antes en el IX par.
3. Exploracin del reflejo del seno carotdeo. Aqu lo que
se explora es el componente vagal de dicho reflejo; se
realiza como se explic anteriormente, en el IX par.
4. Exploracin del reflejo oculocardiaco. Con el sujeto
acostado en decbito supino y con sus ojos cerrados,
se hace presin sobre los globos oculares con la yema
de los dedos pulgares durante minutos. Previamente
se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su frecuencia.
Despus de la compresin ocular debe registrarse una
bradicardia, tanto ms intensa cuanto mayor sea el tono
vagal del sujeto. A1 explorar este reflejo han de tener213

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

se los mismos cuidados que sealamos para el del seno


carotdeo.
Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y molesto
de la maniobra y porque se puede lesionar la crnea.
5. Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio. Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay
parlisis o paresia de una de las dos.
La exploracin de la sensibilidad de la laringe es muy
difcil clnicamente.

NERVIO ACCESORIO: XI PAR (FIG. 15.24)


Anatoma y fisiologa
Este es un nervio nicamente motor. Las fibras motoras que lo constituyen se originan de dos sitios distintos:
la mdula espinal y la mdula oblongada.
Del ncleo bulbar, ya conocido (porcin inferior del
ncleo ambiguo), las fibras se dirigen hacia fuera y algo
adelante, para emerger en el surco lateral de la mdula
oblongada, inmediatamente debajo del X par, y despus
de constituir la rama interna del nervio accesorio, se adosa
al vago con el que se fusiona a nivel del ganglio
plexiforme del X par, y dar inervacin, principalmente a
los msculos de la laringe.
Las fibras de origen medulospinal constituyen la rama
externa del accesorio. Se originan en las clulas del asta anterior de la mdula desde el primer hasta el quinto o sexto
segmentos cervicales. Ascienden y constituyen la raz espinal

del XI par y penetran en el crneo por el agujero occipital,


para unirse a la raz medular y despus salir del crneo por
el agujero yugular. Estas fibras van en definitiva a inervar el
msculo trapecio y el esternocleidomastoideo del mismo
lado. El ncleo del XI par tiene inervacin cortical bilateral.

Tcnicas de exploracin
1. Se inspecciona la regin cervical y la nuca, en busca
de asimetra o flacidez de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones
de alguno de ellos.
2. Se palpan estos msculos para comprobar su tono o
flacidez.
3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponindose al movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio.
4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponindose el
examinador al movimiento, con una mano apoyada en
el mentn de aquel y observando la fuerza muscular
con que se pretende realizar el movimiento, y la contraccin o no del msculo esternocleidomastoideo del
lado opuesto.
5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el
pecho y se opone resistencia con una mano en el mentn a ese movimiento, la cabeza se desviar hacia el
lado paralizado.

Espinal interno
Espinal externo
Ganglio plexiforme del X par
Primera raz
cervical posterior

Segunda raz
cervical posterior

Esternocleidomastoideo

Tercer nervio cervical

Cuarto nervio cervical

Trapecio

Fig. 15.24 Nervio accesorio (espinal).

214

CAPTULO 15

NERVIO HIPOGLOSO: XII PAR


ANATOMA Y FISIOLOGA
Es un nervio motor. Sus fibras emanan de dos ncleos situados en el piso del IV ventrculo: el ncleo principal y el accesorio. El ncleo principal forma en el suelo
del IV ventrculo un relieve, el ala blanca interna. Estos
ncleos representan la cabeza de las astas anteriores de
la mdula. Desde su origen, las fibras recorren un trayecto intrabulbar hacia delante y afuera para emerger del
neuroeje por el surco preolivar de la mdula oblongada,
por 10 15 filetes orientados en sentido vertical; de estos, los ms bajos llegan hasta el sitio de entrecruzamiento de las pirmides, superponindose exactamente a la
raz anterior del primer nervio raqudeo cervical. Estos
filetes se renen en dos troncos que convergen hacia el
agujero condleo y se fusionan en un solo tronco. A su
salida del crneo el nervio describe una curva cuya concavidad mira hacia arriba y adelante y despus de atravesar el espacio laterofarngeo, la regin carotdea y la
subhiodea viene a terminar en la cara lateral de la lengua, inervando los msculos de esta.
Las conexiones corticales son bilaterales.
TCNICAS DE EXPLORACIN
1. Trofismo y simetra de la lengua; fasciculaciones: se
le ordena a la persona abrir la boca y se observa la
lengua y si sus dos mitades son iguales y simtricas o
si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa, adems, la existencia o no de fasciculaciones.
2. Posicin de la lengua: se le ordena al sujeto que saque
la lengua y se observa si la punta est en el centro o se
desva hacia un lado. Tngase cuidado con las falsas
desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay parlisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan
una asimetra del orificio de la abertura de la boca.
3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular
segmentaria de la lengua se explora ordenndole al sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o
mano por fuera.

GUA Y REGISTRO DE LA EXPLORACIN DE LOS


PARES CRANEALES
1. Par I (olfatorio): normal, anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia.
2. Par II (ptico): agudeza visual (de lejos y cerca), visin a colores,
pericampimetra, fondo de ojo.
3. Par III (motor ocular comn) porcin intrnseca: pupilas: forma y
contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar; reflejo

SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

fotomotor, reflejo consensual, reflejo de la acomodacin y convergencia.


4. Par III (porcin extrnseca), par IV (troclear), par VI (abducens): hendiduras palpebrales: ausencia de ptosis palpebral. Movimientos oculares:
normales.
5. Par V (trigmino):
Porcin sensitiva

Porcin motora

Sensibilidad tctil, trmica y

dolorosa de la cara (explorada


en sensibilidad general)

Inspeccin y palpacin de los


msculos masticadores:
maseteros, temporales y

pterigoideos

6. Par VII (facial):

Msculos de la cara

Gusto en los 2/3 anteriores


Porcin sensorial
de la lengua

7. Par VIII (vestbulo cloclear):


Presenciaonodenistagmo ho rizontalovertical,espontneo
o a la mirada extrema. Romberg
Porcin vestibular

e ndice de Brny (explorado


en la taxia)
Estrella de Babinski: ausente
Porcin motora

Porcin coclear
mal)o negativa

8. Par IX (glosofarngeo):

Agudeza auditiva a la voz cuchicheada y al tic-tac del reloj


Maniobra de Weber: normal o
lateralizada
ManiobradeRinne:positiva(norManiobradeSchwabach:normal
(18 s), acortada, alargada

Fenmeno de Vernet:
movimiento del 1/3 superior de la
faringe, al decir aaaa
Porcin motora

Reflejo farngeo
Reflejo carotdeo

Gusto en el 1/3 posterior de la


Porcin sensorial
lengua

9. Par X (neumogstrico): examen del paladar blando y de la vula al decir


aaaa. Reflejo nauseoso. Maniobras vagales (no se exploran rutinariamente). Examen de las cuerdas vocales (laringoscopia indirecta por el
ORL).
10. Par XI (espinal): fuerza, tono, simetra y motilidad de los msculos
esternocleidomastoideosytrapecios.
11. Par XII (hipogloso): trofismo, simetra, posicin de la lengua,
fasciculaciones y fuerza muscular.

215

16

EXAMEN FSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO.


SEGMENTOS BUCOFARNGEO Y ANORRECTAL

Introduccin
Como se ver en detalles en el Tomo 2 de este libro, el sistema digestivo se divide clsicamente en tres segmentos:
1. Superior o bucofaringeoesofgico.
2. Medio o gastroduodenohepatobiliopancretico.
3. Inferior o enterocolicorrectal.
El esfago no es asequible a la exploracin fsica; el segmento medio, integrado por vsceras intraabdominales, habitualmente no se detecta en la exploracin general del abdomen, a menos que exista alteracin en el volumen de alguna de sus partes y cuando esto sucede, requiere el empleo de tcnicas especiales para cada rgano, que se
estudiarn junto con las alteraciones, en el Tomo 2; lo mismo ocurre con
el intestino delgado y el colon, del segmento digestivo inferior.
Es por ello que en este captulo solo estudiaremos, primero, el examen fsico particular de la boca y la faringe, bajo el nombre de segmento bucofarngeo, y despus, la exploracin del recto y el ano, bajo el
nombre de segmento anorrectal.

EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SEGMENTO BUCOFARNGEO


El sistema digestivo humano comienza con el segmento bucofarngeo,
que comprende la cavidad oral y la faringe.
Analizaremos el examen fsico del segmento bucofarngeo, despus
de un breve resumen anatmico y fisiolgico.

RECUENTO ANATOMOFISIOLGICO
Recordemos que cuando la boca est cerrada, es decir, con los labios y las comisuras labiales plegados, e intentamos desplegarlos, nos
encontramos con una cavidad virtual que recibe el nombre de vestbulo. El vestbulo est limitado, por fuera, por los labios y las mejillas, y
por dentro, por los dientes y las encas. La cavidad bucal propiamente
dicha tiene como lmites: por delante y a los lados, las arcadas dentarias; por detrs, el istmo de las fauces, como punto de paso a la faringe; por arriba, la bveda palatina; y por abajo, la lengua y el suelo de
la boca. De este modo la arcada dentaria divide la cavidad bucal en
dos partes: el vestbulo y la boca propiamente dicha.
216

La cavidad bucal, incluyendo el vestbulo y la boca


propiamente dicha, comprende: los labios, con sus caras
y glndulas labiales; los carrillos o mucosa yugal; la
gngiva o enca, con sus caracteres propios; los dientes;
la bveda palatina, con sus porciones dura y blanda, y en
esta, la vula; la lengua, con los corpsculos gustativos;
y el suelo de la boca. Debemos considerar, adems, como
elementos anexos, las glndulas salivales y, como parte
de la faringe, las amgdalas palatinas.
Excepto los dientes, las estructuras visibles de la cavidad bucal estn recubiertas por una membrana mucosa.
Mucosa oral. La mucosa oral mantiene a la boca hidratada,
colabora con la digestin y sirve como barrera mecnica y
qumica a traumas y organismos infecciosos. Esta comienza en la cara interna de los labios (mucosa labial) y recubre
la boca en su interior, especialmente los carrillos (mucosa
yugal); est compuesta por tres capas: el epitelio, la lmina propia y la submucosa (fig. 16.1).
El epitelio, la capa superficial de la mucosa, est separado de la lmina propia por una membrana basal.
Tanto la mucosa yugal como el resto de las mucosas
bucal, farngea y esofgica, estn recubiertas por un
epitelio pavimentoso estratificado similar a la piel, que
les confiere resistencia frente a los cambios de temperatura y a los alimentos o cuerpos extraos de mayor o
menor dureza. Las clulas epiteliales subyacentes sufren una diferenciacin progresiva en la medida que
migran de la membrana basal hacia las capas ms externas. En el epitelio ocurre un rpido crecimiento y diferenciacin celular y la superficie epitelial se renueva
entre 7 y 14 das. El estado de diferenciacin final de
las clulas vara en las diferentes partes de la cavidad
oral. Por ejemplo, las clulas epiteliales en la lengua
evolucionan para formar las papilas gustativas, que contienen los corpsculos gustativos, mientras que el epitelio de los labios y los carrillos se convierten en clulas
que segregan saliva.
La lmina propia est constituida fundamentalmente
por tejido conectivo fibroso que yace debajo del epitelio.
Los vasos sanguneos y las terminaciones nerviosas se
extienden a travs de dicha lmina.
La capa ms profunda de la mucosa oral, la submucosa,
es la interfase entre las membranas mucosas y las estructuras subyacentes, como los msculos y los huesos. La
submucosa del techo de la cavidad oral o paladar es delgada, lo que permite soportar agresiones mecnicas y es
ms gruesa en los labios, los carrillos y la lengua, que les
da el aspecto suave y esponjoso.
La sangre fluye a travs de la submucosa y la lmina
propia, y es la responsable del color rosado de la mucosa
oral. Puede ponerse ms roja cuando est inflamada y
azulosa (ciantica) con la hipoxemia.

EXAMEN FSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO. SEGMENTOS BUCOFARNGEO Y ...

Gngiva y dientes. La gngiva o enca es la mucosa oral


altamente vascularizada e inervada que rodea los cuellos
de los dientes, adhirindolos al maxilar y a la mandbula.
La gngiva es gruesa y densa, porque carece de tejido
submucoso.
Un adulto debe tener 32 dientes permanentes, distribuidos simtricamente, 16 en la arcada superior o maxilar y 16 en la arcada inferior o mandibular.
Cada una de las cuatro hemiarcadas consta de ocho
dientes permanentes simtricos: dos incisivos, un canino, dos premolares y tres molares; nombrados por su forma o funcin, de delante hacia atrs: incisivo medial, incisivo lateral, canino o cspide, dos premolares o
bicspides, primer molar o muela de los 6 aos, segundo
molar o muela de los 12 aos y tercer molar o muela del
juicio (fig. 16.2).
Es importante conocer que actualmente el dentigrama
para el registro de los dientes consta de cuatro cuadrantes
y los dientes se registran por nmeros, en lugar de nombres. Los cuadrantes se numeran, comenzando por la
hemiarcada superior derecha y en la misma direccin a
los movimientos de las manecillas del reloj, el cuadrante
dos corresponde a la hemiarcada superior izquierda, el
tres a la hemiarcada inferior izquierda y el cuadrante cuatro a la hemiarcada inferior derecha. Los dientes se numeran en cada cuadrante, del 1 al 8 y de delante hacia
atrs; de manera que el incisivo medial ser el 1 y el tercer molar ser el 8. Por ejemplo, si faltara el canino de la
hemiarcada superior derecha y se detecta una carie en el
primer molar de la hemiarcada inferior izquierda, se reporta como: falta el 13 y carie en el 36. El primer dgito
es el cuadrante y el segundo, el nmero del diente.
Fig. 16.1 Capas de la mucosa oral.

Epitelio

Lmina
propia

Membrana basal

CAPTULO 16

217

Submucosa

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

(1) Incisivo medial


(2) Incisivo lateral
(3) Cspide o canino
(4) Premolares o
(5) bicspides
(6) 1er. Molar
o muela de los 6 aos
(7) 2do. Molar o muela
de los 12 aos
(8) 3er. Molar
o muela del juicio

Fig. 16.2 Dentadura y paladar duro.

En los nios, para los dientes no permanentes o de


leche, que son solamente 20 (5 en cada hemiarcada),
para diferenciar el dentigrama del de un adulto, los cuadrantes se numeran del 5 al 8, siguiendo el mismo orden;
de tal manera, el cuadrante nmero 1 del adulto es el 5 en
el nio y el 8 de este, corresponde al 4 del adulto. As por
ejemplo, la ausencia del incisivo lateral de la hemiarcada
superior izquierda se registrara como 62.
Todo lo anteriormente expuesto facilita el registro de
los datos y se unifican los trminos internacionalmente,
tanto para el lenguaje mdico como estomatolgico.
Los dientes facilitan la digestin, cortando, triturando,
moliendo y mezclando los alimentos, en coordinacin con
los msculos masticadores de la mandbula, que estn
inervados, por el V par craneal (trigmino) y el VII par
craneal (facial).
La porcin expuesta del diente, o corona, est cubierta por el esmalte, la sustancia ms dura del cuerpo. Aun
as, el esmalte puede ser invadido por una masa de bacterias y detritus, transparente y descolorida, denominada
placa dentaria, que cuando se cae deja un orificio denominado comnmente carie.
Lengua y bulbos gustatorios. La lengua es un aparato
musculomembranoso movible, que ocupa la mayor parte
de la cavidad bucal; es el rgano principal del gusto y
contribuye a la masticacin, la deglucin y a la articulacin de los sonidos.
Est compuesta de fibras musculares intrnsecas (msculos linguales) y extrnsecas, procedentes de los msculos
hiogloso, geniogloso, estilogloso y palatogloso, que en
conjunto forman una masa dividida en dos mitades por
un tabique fibroso (septo lingual).
218

La gngiva est cubierta por una membrana mucosa


que presenta en la cara inferior un pliegue o frenillo que
la fija al suelo de la boca; esta membrana tiene cuatro
especies de papilas: filiformes o cnicas, en la punta y
bordes; fungiformes, en la parte anterior del dorso;
lenticulares o caliciformes que forman la V lingual, y
hemisfricas, por detrs de esta (fig. 16.3).
Los bulbos gustatorios se encuentran principalmente
en las papilas calciformes y fungiformes (fig. 16.4). Cada
bulbo gustatorio est compuesto por 20 clulas epiteliales
gustativas. Las microvellosidades de las clulas gustativas
se extienden a lo largo de la superficie de la lengua; son
proyecciones que recogen los estmulos sensoriales del
gusto. La destruccin de las microvellosidades puede
causar degeneracin de los bulbos gustatorios y una subsecuente disminucin o ausencia del sentido del gusto.
Las glndulas de Ebner, al final de la lengua, suministran
secreciones serosas que distribuyen sustancias sobre los
corpsculos gustativos.
Las clulas epiteliales del gusto experimentan una rpida sntesis y diferenciacin y son altamente vulnerables a los agentes quimioteraputicos, que destruyen rpidamente las clulas en divisin.
Aunque todos los bulbos gustatorios tienen alguna capacidad para distinguir las sensaciones del gusto: dulce,
cido, salado y amargo, estas cuatro sensaciones estn
asociadas a diferentes reas de la lengua. Por ejemplo,
los bulbos gustatorios especializados en detectar lo dulce
se localizan en la lengua anterior, mientras que los bulbos que detectan lo amargo, se localizan en la lengua posterior. Los bulbos para los cuatro sabores se localizan en
los bordes laterales y el sabor salado se detecta en toda la
superficie de la lengua.
La percepcin del gusto puede disminuir con la edad.
El sentido del gusto est influenciado por el olfato, y el
gusto puede disminuir o estar ausente, cuando el olfato
est alterado.
El hipogloso mayor es el nervio motor de la lengua.
Las sensaciones del gusto se conducen hacia la corteza
cerebral a travs de las porciones sensoriales del VII
par (facial) y el IX par (glosofarngeo). La funcin sensorial en la porcin anterior (situada por delante de la
V lingual) depende del nervio lingual, rama del maxilar inferior que a travs de la cuerda del tmpano recibe
las fibras del intermediario de Wrisberg. La base de la
lengua (situada por detrs de la V lingual), as como
el velo del paladar, los pilares del velo y la pared posterior de la faringe, reciben su inervacin del glosofarngeo.
La saburra lingual resulta del depsito, entre las
papilas, de clulas epiteliales exfoliadas y amasadas con
la saliva, residuos alimentarios, mucus, bacterias y
hongos.

CAPTULO 16

EXAMEN FSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO. SEGMENTOS BUCOFARNGEO Y ...

Epiglotis
Pliegue glosoepigltico medio
Pliegue glosoepigltico lateral
Vallcula epigltica
Arco y msculo palatofarngeos

Base

Cuerpo

Amgdala palatina
Amgdala lingual (folculos
linguales)
Arco y msculo palatoglosos
Agujero ciego
Surco terminal
Papilas caliciformes
Papilas foliadas

Papilas filiformes

Papila fungiforme
Surco medio

Amgdala
lingual

Vrtice
a

Papila filiforme
Papila fungiforme
Extremo papilar
cornificado

Conducto glandular
Cripta
Folculos linfticos
Glndulas mucosas
Papila caliciforme
Bulbos gustatorios
Surco
Glndulas de Ebne

Msculo intrnseco

Fig. 16.3 Anatoma de la lengua:a,su cara dorsal hasta la epiglotis; b,estereograma esquemtico de la zona enmarcadaen (a).

219

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Epitelio escamoso
estratificado
Clula sustentacular
Clula gustatoria
Poro

Tejido
conjuntivo
Fig. 16.4 Seccin de un bulbo gustatorio.

Una pequea cantidad de saburra es normal en la parte


posterior del dorso, la cual vara de acuerdo con el rgimen alimentario. Sin papilas linguales no hay, pues,
saburra.
Glndulas salivales. Constituidas por un nmero de glndulas, dentro o cerca de la cavidad oral, que secretan saliva, incluyendo las glndulas partidas, localizadas debajo
de cada oreja, las glndulas submaxilares y sublinguales,
en el suelo de la boca, y las glndulas bucales, en el epitelio de los labios y carrillos (fig. 16.5). La abertura proveniente de la glndula partida se opone al segundo molar
de la arcada dentaria superior, y est marcada por una
pequea papila, llamada conducto de Stenon. Las aberturas de las glndulas submaxilares, o conductos de
Wharton, se localizan debajo de la lengua, en la base del
frenillo, estructura que une la base de la lengua al suelo
de la boca (fig. 16.6). Cada glndula sublingual tiene alrededor de 20 conductos, que se abren en la superficie de
la glndula, en la base de la boca.
Fig. 16.5 Glndulas salivales y sus conductos.
Orificio del conducto de Stenon
Glndula partida

vula

Pilar anterior
Amgdala
Pilar posterior

Glndula sublingual

En circunstancias normales se producen 1 500 mL


de saliva en 24 h. El ritmo de produccin vara de
0,2 mL/min, cuando las glndulas estn en reposo, a
4 mL/min durante la mxima actividad.
La produccin de saliva se regula por los ncleos
salivadores, localizados en el tallo cerebral, que se estimulan por ciertos sabores, olores y sensaciones tctiles,
y aun por pensamientos sobre alimentos. La salivacin
excesiva puede asociarse a nuseas, porque los ncleos
salivadores estn muy prximos al centro del vmito.
La saliva limpia la mucosa oral, le confiere una apariencia hmeda y brillante y le brinda proteccin contra
las infecciones bacterianas de varias maneras. Primero,
el pH de la saliva (6,0-7,0) mantiene el medio balanceado para la flora bacteriana normal de la boca. Si este balance se rompe puede ocurrir el crecimiento incontrolado de uno o varios organismos, que posiblemente
conduzcan a infecciones. Segundo, sustancias en la saliva, como enzimas lticas y la inmunoglobulina A
secretoria, inhiben tambin el crecimiento bacteriano.
Adems de la proteccin, la saliva tiene una importante
funcin digestiva: contiene enzimas que inician el desdoblamiento del almidn.
Paladar o bveda palatina. Adems de formar el techo de
la boca, el paladar separa la boca de la orofaringe y se divide en paladar duro, los dos tercios anteriores, y paladar
blando, el tercio posterior. El paladar duro asume una configuracin convexa y est cubierto por una gruesa y plida
membrana mucosa. El paladar blando, cubierto con una
membrana mucosa roja y fina, se extiende hasta la vula,
una estructura que cuelga libremente a la entrada de la faringe. El paladar blando es flexible y cambia de forma cuando la boca est relajada; se mueve hacia arriba durante la
deglucin, cerrando la nasofaringe y la faringe y evitando
que la comida sea aspirada hacia el tracto respiratorio.
Orofaringe. La orofaringe asienta entre el paladar blando
y la epiglotis. Las amgdalas palatinas, pequeas masas
de tejido linfoide, se localizan por detrs y por debajo de
la vula, a cada lado de la orofaringe, bajo el arco
faringopalatino. El tejido epitelial que cubre las amgdalas se invagina para formar depresiones superficiales o
criptas. Las amgdalas normalmente tienen el mismo color que las membranas mucosas circundantes.

EXPLORACIN DEL SEGMENTO BUCOFARNGEO


Orientaciones generales

Orificio del conducto de


Wharton

Glndula
submaxilar

220

El equipamiento necesario para la exploracin ptima del


segmento bucofarngeo comprende: fuente de luz artificial
adecuada, al menos una linterna tipo lapicero; depresores
de lengua; guantes o dediles de examen; gasas tamao
10 10 cm; y un espejo dental, si est disponible.

CAPTULO 16

EXAMEN FSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO. SEGMENTOS BUCOFARNGEO Y ...

Fig. 16.6 Cara ventral de la lengua y suelo de la boca.

Frenillo del labio


superior
Glndula anterior
de la lengua
Pliegue fmbrico
Arterias, venas y nervios
profundos de la lengua
Conducto submaxilar
Glndula sublingual
Frenillo de la lengua
Pliegue sublingual
Carncula sublingual
Frenillo del labio inferior

La tcnica de exploracin bsica utilizada es fundamentalmente la inspeccin, y cuando existen lesiones,


se complementa por palpacin digital o tacto digital,
con la mano enguantada, que permite apreciar mejor la
consistencia, la forma, el volumen, la sensibilidad, etc.,
de aquellas.
Para realizar la inspeccin tenga en cuenta lo siguiente:
Antes del examen explique a la persona lo que va a
realizar, para ganar su confianza y cooperacin; pregntele si ha notado alguna anormalidad previa y pdale que
si tiene alguna prtesis dental, se la quite. Lvese bien
las manos, antes y despus de la exploracin, si es posible, delante del sujeto a examinar.
Ilumine la cavidad bucal con luz natural, colocando a
la persona delante de una ventana, de modo tal que reciba por el frente la luz; usted se sita de espalda a la mis-

ma; despus, invite al sujeto a abrir ampliamente la boca,


e introduzca el depresor de lengua, segn sea necesario.
Para facilitar la inspeccin desplace la lengua con una
gasa o con el depresor y use espejo dental, si est disponible.
Los depresores de uso corriente son de metal y deben
ser esterilizados de un sujeto a otro, o pueden ser de madera; en este caso, se desechan despus de su uso. Al
deprimir la lengua se observa mejor la faringe, el istmo
de las fauces y la base de la lengua (fig. 16.7).
En el nio, debe usar obligatoriamente el depresor, y en
ocasiones, tambin el abrebocas, o bien introduzca uno o
dos dedos a nivel del ltimo molar, para inmovilizarle el
maxilar. Cuando el nio no coopera, el examen debe
hacerse con la ayuda de un auxiliar que, sentado con el
nio entre sus piernas, le rodea el pecho con un brazo, y
con la mano del otro brazo le sujeta la cabeza hacia atrs,
221

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Fig. 16.7 Depresin de la lengua para el examen.

Paladar blando
Bveda faringopalatina
vula
Bveda glosopalatina
Amgdala palatina
Pared posterior
de la faringe

y as usted puede examinarlo libremente. Cuando vaya


a deprimir la lengua con el depresor, para ver la parte
posterior de la orofaringe, apyelo contra los dientes,
para fijarlo y mantener su estabilidad, y deprima solo la
mitad anterior, porque si el depresor toca el tercio posterior de la lengua, habitualmente provoca el reflejo
nauseoso.
Puede usar tambin la iluminacin artificial, que consiste en el uso de espejos frontales, que reflejan, sobre la
regin a examinar, la luz de una bombilla de pared, o
tambin mediante el empleo del propio espejo iluminador
o de una linterna de bolsillo.
El mtodo de examen debe ser muy ordenado: en primer lugar, examine las estructuras externas de la cavidad
oral, primero con la boca cerrada para observar posibles
alteraciones de los labios, comisuras, etc., y despus, con
la boca abierta, o en movimiento, para explorar la oclusin
dentaria, la articulacin temporomandibular y los msculos masticadores. Examine tambin las glndulas salivales,
al principio o al final de la exploracin de la boca.
Luego, observe la mucosa de los labios, de los carrillos o mucosa yugal, del velo del paladar o paladar blando y a nivel de las encas, para precisar el color y las
lesiones que puedan asentar a esos niveles.
Examine despus los dientes, anotando el nmero, forma, espacios interdentarios, posible presencia de lesiones, color del esmalte, etctera.
A continuacin, examine la lengua en sus distintas partes, con ella dentro y fuera de la boca; primero la cara
222

superior o dorsal, detallando la regin de la base y forzando la lengua hacia fuera por la punta, si es necesario;
luego, inspeccione los bordes y la cara inferior, y pida al
sujeto realizar los movimientos correspondientes de la
lengua: hacia un lado y otro, as como que toque con la
punta de la lengua, el cielo de la boca, para ver su cara
ventral.
Despus, examine el paladar duro y el paladar blando,
incluyendo la vula o campanilla, y los movimientos de
ambos.
En la exploracin de la boca incluya el examen de la
faringe bucal o segunda porcin de la faringe (orofaringe),
de los pilares, las amgdalas, as como el del anillo de
Waldeyer o crculo de formaciones linfticas, defensor
de las infecciones a ese nivel.
La exploracin del sentido del gusto y de los pares
craneales relacionados con el segmento bucofarngeo ya
fueron estudiadas en el Captulo 15 de esta Seccin.

Tcnicas de exploracin
I. Estructuras externas de la