You are on page 1of 2

Format instrument kajibanding

Nama Puskesmas
:
Mitra kajibanding
:
1. Puskesmas
2. Puskesmas
Lingkup kajibanding

:.

Waktu pelaksanaan

:.

Petugas yang melaksanakan:


No

Daftar
Standar
Pertanyaan/Observ (yang
asi
seharusny
a)

Capaian/fak
ta di
puskesmas
saya

Capaian/fak
ta di
Puskesmas
mitra 1

Capaian/fak
ta di
Puskesmas
mitra 2

Kesenjang
an

Sebab
Rencana
terjadi
tindak
kesenjanga lanjut
n