You are on page 1of 6

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI
Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari _____ melalui suratnya pada tanggal _____No. Pol. _____yang
ditanda tangani oleh _____, Pangkat _____, NRP _____ dan diterima tanggal _____, pukul
_____WIB, maka dengan ini saya, dr. Rorry Hartono Sp. F, SH., MH, NIP. 19601031 198910 1
001sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Tugurejo Semarang menerangkan
bahwa pada tanggal 30 Juli 2016, pukul _____WIB, di Rumah Sakit Umum Dr. Tugurejo
Semarang telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama
_____, umur _____tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan sebelum meninggal dunia _____,
alamat _____, Semarang, didapatkan _____----------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas didapatkan temuan-temuan
sebagai berikut :-----------------------------------------------------------------------------------------------A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :----------------------1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------------ Jenis
kelamin
:
perempuan.--------------------------------------------------------------------------- Umur : kurang lebih lima puluh tahun.------------------------------------------------------------- Panjang badan : seratus empat puluh enam sentimeter.------------------------------------------ Warna kulit : kuning langsat.----------------------------------------------------------------------- Ciri
rambut
:
warna
hitam
beruban,
lurus,
panjang.----------------------------------------------- Warna pelangi mata : keruh.-------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah :------------------------------------------------------------------------------ Tato : tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------- Jaringan parut : terdapat beberapa jaringan parut pada beberapa bagian tubuh. Jaringan
parut terbesar pada perut bentuk menyerupai garis, dengan ukuran panjang delapan
sentimeter dan lebar nol koma satu sentimeter, batas tidak tegas, warna lebih gelap dari
jaringan sekitar. --------------------------------------------------------------------------------------- Kelainan kulit : tidak ada.---------------------------------------------------------------------------- Tanda lahir : tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------- Tahi lalat : terdapat beberapa tahi lalat pada beberapa bagian tubuh. Bentuk bundar, batas
tegas, warna hitam kecoklatan. Tahi lalat terbesar pada dada kanan dengan titik pusat lima
belas sentimeter di bawah bahu kanan dan enam sentimeter di sebelah kanan garis tengah
tubuh, dengan ukuran diameter nol koma empat sentimeter.------------------------------------ Cacat fisik : tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------- Pakaian : Sebuah popok dewasa, bahan plastik, warna putih, tanpa merek,ukuran “M”,
terdapat tulisan pada bagian depan “1”, “2”, dan “M”.------------------------------------------- Penutup
jenazah
:
tidak
ada.-------------------------------------------------------------------------- Pembungkus jenazah : sebuah kain, bahan katun, warna biru muda, dengan ukuran
panjang dua ratus sentimeter dan lebar seratus dua puluh sentimeter.------------------------- Perhiasan : tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------- Lain-lain :----------------------------------------------------------------------------------------------- Sebuah
plester
menutupi
mulut.-----------------------------------------------------------------

warna biru keunguan. Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak warna kebiruan. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :---------------------------------1.-------------------------------------- Pembusukan : tidak ada. di sekitar luka terdapat luka memar. “SR. kassa ketiga mengikat anggota gerak bawah pada kedua lutut.Empat buah kassa pengikat. Luka  .-----------------------------------------B. batas tegas. dan “10 Maret 1962”. di sekitar luka terdapat luka memar. ---------------------------------------------------------------------------- Punggung : tidak ada kelainan. bentuk tidak teratur. ---------------------------------------------------------------------------- Bokong : tidak ada kelainan. warna merah kecoklatan.---------------------------------------------------------------------------- Dada : tidak ada kelainan. hilang dengan penekanan.---------------------------------------- Sebuah gelang. Bentuk menyerupai titik. batas tegas. pinggang. kassa kedua mengikat anggota gerak atas pada kedua pergelangan tangan. Ny”. Luka terbesar tepat pada lipat siku kanan dengan ukuran diameter nol koma dua sentimeter. dengan ukuran panjang enam sentimeter dan lebar empat sentimeter. batas tegas. Luka terkecil dengan diameter nol koma satu sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak bawah -------------------------------------------------------------------------------o Kanan : terdapat beberapa luka tepat pada pergelangan kaki kiri.---------------------------------------------------------------------------- Leher : tidak ada kelainan. Luka terkecil dengan titik pusat luka satu sentimeter di bawah lipat siku kanan dengan diameter nol koma satu sentimeter. warna merah keunguan. ------------------------------------------------------------------ Anggota gerak : --------------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas-----------------------------------------------------------------------------------o Kanan : terdapat beberapa luka pada anggota gerak atas kanan. punggung. warna merah kecoklatan. warna merah kecoklatan. Bentuk menyerupai titik. Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak warna kebiruan. bokong.------------------- Kaku mayat : terdapat pada seluruh tubuh.----------------------------------------------------------------------------- Pipi : Terdapat sebuah luka memar pada pipi kiri.------------------------------- Wajah : ------------------------------------------------------------------------------------------------- Dahi : tidak ada kelainan. di sekitar luka terdapat luka memar. memar dan atau derik tulang. bahan plastik. anggota gerak atas.-----------------------------------------------------------------------------o kiri : terdapat beberapa luka tepat pada pergelangan kaki kiri. dapat dilawan. warna putih dan merah muda. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :---- Lebam mayat : terdapat pada tengkuk. ------------------------------------------------------------ Liang dubur : tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------------------- Dubur : ------------------------------------------------------------------------------------------------- Lingkaran dubur : tidak ada kelainan. batas tegas. kain keempat mengikat anggota gerak bawah pada kedua pergelangan kaki. Kepala :------------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : tidak ada luka.----------------------------------------------------------------------- Perut : tidak ada kelainan. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------a. warna merah kecoklatan. di sekitar luka terdapat luka memar. Bentuk menyerupai titik. Murti. anggota gerak bawah. Kassa pertama mengikat dagu melewati puncak kepala. Luka terbesar dengan diameter nol koma dua sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------------------- Dagu : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------------C. Luka terbesar tepat pada lipat siku kiri dengan ukuran diameter nol koma dua sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------o Kiri : terdapat beberapa luka pada anggota gerak atas kiri. Luka terkecil dengan titik pusat luka satu sentimeter di bawah lipat siku kiri dengan diameter nol koma satu sentimeter. batas tidak tegas. bertuliskan angka “509380”. Bentuk menyerupai titik.----------------------------------------------------------------------------- Bahu : tidak ada kelainan.

batas tidak tegas. dengan ukuran panjang dua sentimeter.------------------------------------- Telinga : --------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------- Selaput biji mata : terdapat pelebaran pembuluh darah pada kedua selaput biji mata. lebar satu koma delapan sentimeter.--------------------------------------------------------- Gigigeligi :--------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : tidak ada gigi geligi. tidak ada kelainan.---------------------------------------------- Mulut : ----------------------------------------------------------------------------------------- Bibir : tampak warna kebiruan.----------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : terdapat sebuah luka memar pada hidung.terbesar dengan diameter nol koma dua sentimeter.---------------------------------------------------- Selaput dara : tidak ada .----------------------------------- Lubang telinga : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------- Hidung : --------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------- Selaput lendir mulut: tampak warna kebiruan.------------------------------------ Bulu mata : warna hitam. dengan ukuran panjang empat sentimeter. batas tidak tegas. lebar satu sentimeter.------ Luka memar pertama pada kelopak mata atas mata kanan. bentuk tidak teratur. bertambah banyak saat kepala dimiringkan.------------------------------------------------------------------ Kelentit : tidak ada kelainan.----------------------------------------------- Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan. bertambah banyak saat kepala dimiringkan. dengan ukuran panjang empat sentimeter. Bagian Tubuh Tertentu : ------------------------------------------------------------------------------- Mata : ----------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata : warna hitam.------------------ Lubang hidung : tampak cairan warna kuning pada kedua lubang hidung. warna biru keunguan. batas tidak tegas. bentuk tidak teratur. tidak ada kelainan.------------------------------------------------------- Bibir besar : tidak ada kelainan. Luka terkecil dengan diameter nol koma satu sentimeter.------------------------------------ Kelopak mata : ---------------------------------------------------------------------- Kanan : terdapat dua buah luka memar pada kelopak mata kanan.------------------ Luka memar kedua pada kelopak mata bawah mata kanan.----------------------------------------- Rongga mulut : tampak cairan warna kuning pada rongga mulut. warna merah kebiruan.--------------------------------------------------- Bibir kecil : tidak ada kelainan. warna merah kebiruan.------------------------------------- Alat kelamin : perempuan. lebar satu sentimeter.------------------------------------ Langit-langit mulut : tidak ada kelainan.------------------ Kiri : terdapat sebuah luka memar pada kelopak mata atas dan bawah mata kiri. batas tidak tegas.----------------------------------------------------------------------------------- Manik mata : sulit dinilai. lebar satu sentimeter. bentuk tidak teratur.---------------------------------------------------------- Pelangi mata : sulit dinilai.----------------------------------------------------------------------------2. bentuk tidak teratur.--------------------------------------- Gigi rahang bawah : tidak ada gigi geligi. warna merah kebiruan.------------------------------------------------------------------------------ Selaput bening mata : tampak lingkar penuaan pada kedua selaput bening mata.---------------------------------- Lidah : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------- Selaput kelopak mata : terdapat pelebaran pembuluh darah pada kedua selaput kelopak mata. dengan ukuran panjang empat sentimeter.

warna merah kecoklatan.------------------------------------------------------------------ Otak besar : tampak pelebaran pembuluh darah pada permukaan otak besar. Pada pengirisan tidak ada kelainan. tinggi dua sentimeter. Pada pengirisan tidak ada kelainan. Pada pengirisan tidak ada kelainan. tinggi tiga sentimeter. dengan ukuran panjang lingkar katub sembilan . dengan ukuran panjang dua puluh satu sentimeter.----------------------------------------------- Tulang rawan cincin : tidak ada kelainan. Pada pengirisan tidak ada kelainan. dengan ukuran panjang dua belas sentimeter. lebar tiga belas sentimeter dan tinggi empat sentimeter.kelainan.------------------------------------------------------------- Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------- Tulang-tulang rusuk : tidak ada kelainan.------------------------ Jantung : ------------------------------------------------------------------------------------------------ Kantung jantung : terdapat cairan kuning jernih di kantung jantung sebanyak dua puluh milliliter.----------------------------------------------------------------------------------- Jantung : perabaan kenyal. dengan ukuran panjang enam belas sentimeter. Rongga Kepala: -------------------------------------------------------------------------------------------- Kulit kepala bagian dalam : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------- Tulang Tengkorak : tidak ada kelainan.Tulang : ----------------------------------------------------------------------------------------- Tulang tengkorak : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------3.----------------------------------------------------- Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan. berat delapan ratus gram. berat tiga ratus lima puluh gram. Katub pembuluh nadi paru berjumlah tiga buah katub. Pada pengirisan tidak ada kelainan. lebar enam sentimeter. Rongga dada: ----------------------------------------------------------------------------------------------- Otot dinding dada : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------- Tulang-tulang iga : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------- Kelenjar gondok : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------ Tenggorokan : tampak cairan warna kekuningan.------------------------------------------------------------- Tulang dada : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------D. permukaan licin.--------------------------------------------------------------------------- Pada kulit leher bagian dalam: tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------ Selaput otak : tidak ada kelainan.------------------------------------------------ Kerongkongan : tampak cairan warna kekuningan.------------------------------------------------------------- Tulang dada : tidak ada kelainan. Tampak perlengketan pada baga tengah paru kanan. lebar empat belas sentimeter. berat empat ratus gram.--------------------------------------- Kanan : katub antara serambi bilik kanan berjumlah tiga buah katub. permukaan licin.----------------------------------------------------------- Kiri : terdiri dari dua baga. dengan ukuran panjang dua puluh tiga sentimeter. tepi lancip. tinggi enam sentimeter.-------------------------------------------------------------- Kelenjar getah bening: tidak ada kelainan.--------------------------------------------------3. dengan ukuran panjang lingkar katub sepuluh sentimeter. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :------------------------------1.------------------------------------------------------- Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan. dengan ukuran panjang tujuh sentimeter. Leher bagian dalam :-------------------------------------------------------------------------------------- Lidah : tidak ada kelainan. tepi lancip.------------------------------------------------ Otot leher bagian dalam : tidak ada kelainan. permukaan licin. lebar empat sentimeter. lebar sebelas sentimeter dan tinggi lima sentimeter. berat tiga ratus gram. dengan ukuran panjang lima belas sentimeter.------------------------------------ Otak kecil : berat seratus lima puluh gram.---------------------------------------------------------- Paru : ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Kanan : terdiri dari tiga baga.------------------------2. Tulang . terdapat perlemakan jantung. lebar tiga belas sentimeter dan tinggi tiga koma lima sentimeter.--------- Batang otak : berat lima puluh gram.

lebar enam sentimeter. Didapatkan tanda mati lemas.---------------------------------5. berat ginjal kiri seratus lima puluh gram. indung telur. Waktu kematian diperkirakan antara delapan jam sampai dua belas jam sebelum pemeriksaan dilakukan. berat ginjal kanan seratus lima puluh gram. Didapatkan tanda penyakit lama. berat sembilan ratus gram. perabaan kenyal.----------------------------------------------PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya.------------------------- Rongga Perut:----------------------------------------------------------------------------------------- Kulit perut bagian dalam : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------- Rongga perut : terdapat perlengketan pada penggantung usus.Pemeriksaan CT-Scan : dilakukan pemeriksaan selama perawatan di RSUD Tugurejo didapatkan suspect infark lacunair di insula dan ganglia basal kiri. Tirai Usus: menutupi sebagian besar usus. DPJP . dengan ukuran panjang tiga belas sentimeter. dengan ukuran panjang dua belas sentimeter. dan tinggi dua koma lima sentimeter. Pada pengirisan tidak ada kelainan. Patologi Anatomi : menunggu hasil pemeriksaan patologi anatomi.------------------------------------------------------------------- Usus : usus besar dan usus kecil tidak ada kelainan.--------------------------------- KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang perempuan dewasa. sentimeter.----- Ginjal :-------------------------------------------------------------------------------------------------- Kanan : pembungkus ginjal sukar dilepaskan. dengan ukuran panjang lingkar katub sebelas koma lima sentimeter. dengan ukuran panjang sepuluh koma lima sentimeter. Pada pengirisan penampang tidak ada kelainan.---------------------------------------------- Hati : merah kecoklatan. Didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar pada wajah. tinggi dua koma lima sentimeter. dengan ukuran panjang lingkar katub sembilan sentimeter.-------------------------------------------------------------------------- Indung telur : tidak ada kelainan. perkiraan umur antara lima puluh tahun sampai enam puluh tahun. perabaan kenyal.-----------------------------------2. tidak tampak perdarahan yang tervisualisasi dan tidak ada tanda peningkatan tekanan intra kranial.------------------------------------ Limpa : warna tampak merah kebiruan. identitas dikenal. Katub pembuluh nadi utama berjumlah tiga buah katub. Berat limpa lima puluh gram. ------------------------------------------------------- Lambung : terdapat perlengketan. dan tirai usus. 12 Juli 2016 Dokter Yang Memeriksa.--------------------Kiri : katub antara serambi bilik kiri berjumlah dua buah katub. Tebal otot jantung kiri satu sentimeter.Tebal otot jantung kanan nol koma tujuh sentimeter. dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan. dengan ukuran panjang dua puluh tiga sentimeter. Rongga Panggul: ------------------------------------------------------------------------------------------ Kandung kemih : tidak ada kelainan. lebar enam sentimeter. Sebab kematian oleh karena mati lemas yang mengakibatkan menurunnya fungsi kesadaran.Pada pengirisan tidak ada kelainan. lebar delapan sentimeter dan tinggi dua koma lima sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------1.------------------- Kiri : pembungkus ginjal sukar dilepaskan. tepi tajam.--------------------------------------------------------------------E. Didapatkan luka tanda perawatan (infus).------------------------------------------------------------------------------------Semarang.--------------------------------------------------------------- Rahim : tidak ada kelainan. Pemeriksaan Tambahan. permukaan melisut. Pada pengirisan tidak ada kelainan. lebar lima koma lima sentimeter dan tinggi tiga sentimeter.

MH NIP. F.. Rorry Hartono Sp. 19601031 198910 1 001 . SH.dr.