You are on page 1of 3

LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM TERPADU AL-AMRI

SD ISLAM TERPADU AL-AMRI


PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
Akte Notaris M. Soenarko No. 22 Tahun 1989
Jl. Kyai Sekar No. 126 Sumberkedawung Leces Probolinggo Telp (0335) 681616
Format: S-1

Nomor Statistik Sekolah


1 0 1 0 5 2 0 0

3 0 3 2

NP:
Nomor
Pendaftaran
Nama Sekolah
: SDIT Al-AmriSatus Sekolah
: Swasta
Alamat Sekolah
: Jl. Kyai Sekar 126 Sumberkedawung Leces
Desa / Kelurahan *) : Sumberkedawung
Kecamatan
: Leces
Kab/Kota Dati II*) : Probolinggo
Propensi Dati I
: Jawa Timur
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
Tahun Pelajaran: 2012/2013
A. KETERANGAN SISWA
1.
2.
3.
4.

Nama lengkap
Nama panggilan
Jenis kelamin
Tempat dan tanggal Lahir

:
:
:
:
:

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Agama
Kewarganegaraan
Jumlah saudara
Jumlah saudara tiri
Jumlah saudara angkat
Bahasa sehari-hari
Berat badan
Tinggi badan
Golongan darah
Penyakit berat yang pernah diderita
Alamat tempat tinggal, nomor telpon

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

16.

Tempat tinggal pada

: Orang tua / menumpang / asrama

B. ORANG TUA / WALI


17. Nama

- Ayah kandung

- Ibu kandung

18. Pendidikan tertinggi :


- Ayah kandung

- Ibu kandung

- Ayah kandung

: PNS/ABRI/Peg. Swasta/Nelayan*)

19. Pekerjaan :
Wiraswasta/Petani/Nelayan*)
- Ibu kandung

20. Nama wali siswa

21. Pendidikan tertinggi

22. Hubungan terhadap anak

23. Pekerjaan

: PNS/ABRI/Peg. Swasta/Nelayan*)
Wiraswasta/Petani/Nelayan*)

C. ASAL MULA ANAK:


25. Masuk sekolah ini sebagai

: Siswa baru kelas I / pindahan

26. a. Asal anak

: Rumah tangga / TK

b. Nama Taman Kanak-kanak

c. Nomor/tahun surat keterangan

d. Lama belajar

27. Pindahan dari :


a. Nama Sekolah Asal

b. Tanggal

c. Dari Kelas

28. Diterima di sekolah ini

a. Tanggal

b. Dikelas

, .
Orang tua / wali *)

Nama lengkap

Diterima / tolak *)
Alasan

..
..

Kepala Sekolah

ZAKARIA IDRIS, S.Pd


NIG. 992 032 008
CATATAN:
*) Coret yang tidak sesuai
- Formulir Pendaftaran ini disertai Akte Kelahiran

LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM TERPADU AL-AMRI

SD ISLAM TERPADU AL-AMRI


PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
Akte Notaris M. Soenarko No. 22 Tahun 1989
Jl. Kyai Sekar No. 126 Sumberkedawung Leces Probolinggo Telp (0335) 681616

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI *) CALON SISWA


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Pekerjaan

Alamat

Agama

:
MENYATAKAN

Bahwa saya selaku orang tua / wali dari calon siswa:

1.

Nama

Akan diterima di kelas

SDIT

: AL-AMRI

Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut diatas untuk menaati dan memenuhi pelaksanaan

tata tertib, termasuk pakaian seragam sekolah dan kegiatan hari-hari efektif sekolah.
2. Siswa tersebut diatas akan mengikuti pendidikan agama Islam, Jika siswa tidak menaati dan tidak mematuhi
tata tertib sekolah maka kami tidak keberatan siswa tersebut diatas menerima sanksi, antara lain :

Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.

Dikembalikan kepada saya.


3. Bersedia membayar biaya daftar ulang siswa baru.
Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan ikhlas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Probolinggo, . 2012
Yang bertanda tangan,
Orang Tua / Wali calon siswa

*) Coret yang tidak perlu