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ORIGINAL

Vrtigo perifrico frente a vrtigo central.


Aplicacin del protocolo HINTS
ngel Batuecas-Caletro, Raquel Yez-Gonzlez, Carmen Snchez-Blanco, Enrique Gonzlez-Snchez,
Jos Benito, Jos Carlos Gmez, Santiago Santa Cruz-Ruiz

Introduccin. Uno de los dilemas ms importantes concernientes al vrtigo en urgencias es su diagnstico diferencial.
Existen signos de alarma de gran sensibilidad en la exploracin que pueden ponernos en la pista de encontrarnos ante un
vrtigo central.
Objetivo. Determinar la eficacia de la aplicacin del protocolo HINTS en el diagnstico del accidente cerebrovascular que
simula un vrtigo perifrico.
Pacientes y mtodos. Estudio observacional descriptivo sobre pacientes ingresados con diagnstico de sndrome vestibular agudo en urgencias. Todos los pacientes fueron objeto de un seguimiento diario hasta la mejora de sus sntomas con
informacin del nistagmo, la maniobra de impulso oculoceflico y el test de skew. Se comparan los resultados del estudio
de resonancia magntica con la alteracin en alguno de esos tres signos a lo largo del ingreso del enfermo.
Resultados. Se reuni a 91 pacientes, con una edad media de 55,8 aos. Se objetiv un accidente cerebrovascular en
ocho de ellos. De stos (edad media: 71 aos), en siete exista una alteracin en alguno de los signos HINTS y en uno el
estudio fue normal (sensibilidad: 0,88; especificidad: 0,96). Todos ellos tenan algn factor de riesgo vascular.
Conclusiones. Una exploracin adecuada y dirigida ante un paciente que acude a urgencias con un sndrome vestibular
agudo resulta de vital importancia para establecer el diagnostico diferencial entre la patologa perifrica y la central, ya
que algunos accidentes cerebrovasculares se pueden presentar bajo la apariencia de un vrtigo agudo. Aplicar un protocolo como HINTS permite sospechar la patologa central con una gran sensibilidad y especificidad.
Palabras clave. Cerebelo. Desequilibro. Mareo. Neuritis vestibular. Tronco del encfalo. Vrtigo.

Unidad de Otoneurologa; Servicio


de Otorrinolaringologa y Patologa
Cervicofacial (A. Batuecas-Caletro,
R. Yez-Gonzlez, C. SnchezBlanco, E. Gonzlez-Snchez,
J. Benito, S. Santa Cruz-Ruiz).
Servicio de Neurologa (J.C. Gmez).
IBSAL. Hospital Universitario de
Salamanca. Salamanca, Espaa.
Correspondencia:
Dr. ngel Batuecas Caletro.
Servicio de ORL y PCF. Paseo San
Vicente, 58-182. E-37007 Salamanca.
E-mail:
abatuc@yahoo.es
Aceptado tras revisin externa:
28.03.14.
Cmo citar este artculo:
Batuecas-Caletro A, YezGonzlez R, Snchez-Blanco C,
Gonzlez-Snchez E, Benito J,
Gmez JC, et al. Vrtigo perifrico
frente a vrtigo central. Aplicacin
del protocolo HINTS. Rev Neurol
2014; 59: 349-53.
2014 Revista de Neurologa

Introduccin
Tanto el mareo como el vrtigo son algunos de los
sntomas ms frecuentemente referidos por el paciente que acude a las urgencias hospitalarias y a la consulta de atencin primaria [1]. Se entiende como sndrome vestibular agudo aquel cuadro de mareo con
sensacin intensa de giro de objetos que aparece de
manera brusca acompaado de nuseas o vmitos,
inestabilidad para la marcha, nistagmo e intolerancia a los movimientos ceflicos que persiste durante
24 horas o ms [2]. Se estima que en torno al 10-20%
de los pacientes que refiere un mareo agudo en el
servicio de urgencias tiene un sndrome vestibular
agudo. En general, el sndrome vestibular aparece de
manera aislada (con o sin hipoacusia) y ocurre en
ausencia de signos neurolgicos focales como hemiparesia, prdida sensitiva o parlisis oculares [3].
El mareo transitorio ha de tener un diagnstico
diferencial distinto del sndrome vestibular agudo y el
enfoque diagnstico debe variar en consecuencia [4].
Esto se debe a que el 4-6% de los pacientes que acu-

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de a urgencias con un cuadro clnico de mareo o vrtigo padece un accidente cerebrovascular (ACV) [5].
Desde hace aos, se viene enfatizando en la importancia de este diagnstico diferencial por la frecuencia del mareo como sntoma principal en urgencias y el nmero no despreciable de pacientes
que bajo la apariencia de un vrtigo puede padecer
una patologa ms grave como un ACV generalmente localizado en la fosa posterior.
Este inters ha desembocado en la importancia
que tienen tres signos dentro de la prolija exploracin de un paciente con vrtigo y que la simplifican.
Estos tres signos son la presencia de una maniobra
de impulso oculoceflico positiva o negativa, la existencia de un nistagmo de direccin cambiante y una
alteracin en el test de skew. Su acrnimo en ingls es
HINTS (head impulse, nystagmus, test of skew) [6].
Estudiando estos signos en los pacientes que
acuden a urgencias con un aparente sndrome vestibular agudo y siendo todos ellos congruentes con
una patologa perifrica, las posibilidades de que el
paciente padezca un ACV son mnimas [6-8].

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Figura. Lesin hiperintensa en el hemisferio cerebeloso derecho compatible con infarto de territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior.

Realizamos un estudio de los pacientes que han


sido ingresados en una unidad de otorrinolaringologa bajo el diagnstico de sndrome vestibular agudo procedentes de urgencias durante un perodo
prolongado (10 aos) y analizamos esos tres signos
en aquellos pacientes en los que la prueba de imagen demostr que realmente padecan un ACV.

Pacientes y mtodos
Estudio observacional descriptivo llevado a cabo
entre enero de 2003 y diciembre de 2012. Se han incluido 91 pacientes diagnosticados de sndrome vestibular perifrico tipo neuritis vestibular desde el
servicio de urgencias y que fueron ingresados en la
unidad de otorrinolaringologa para seguimiento.
Se han excluido aquellos pacientes con sintomatologa auditiva acompaante o cuya duracin del
cuadro vestibular fue menor a 12 horas. Del mismo
modo, tambin se excluyeron aquellos pacientes a
los que no se les pudo practicar una resonancia magntica (RM) durante el ingreso.
En estos pacientes se han estudiado las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes de riesgo vascular, nistagmo espontneo al ingreso, maniobra de

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impulso ceflico, test de skew una vez ingresados y


resultado de la prueba de RM.
Los tres signos HINTS consisten en:
Maniobra de impulso oculoceflico. Se basa en el
funcionamiento del reflejo vestibulooculomotor,
que estabiliza la mirada en el espacio al realizar
un movimiento ceflico [9,10]. Con el paciente
sentado, se le pide que mantenga la mirada fija
en un punto (generalmente, la nariz del explo
rador) y el cuello relajado. Se le realizan movimientos de giro rpidos y cortos de unos 10-15
con un ritmo alternante e irregular [11]. Los pacientes sin alteraciones vestibulares agudas son
capaces de mantener la mirada fija, sin embargo
los pacientes con un dficit vestibular grave realizan una sacada de correccin al estimular el
lado hipofuncionante que devuelve la mirada al
punto de fijacin. Cuando la maniobra es negativa, sugiere normalidad con alta seguridad, mientras que si es positiva ser altamente sugestiva
de dao vestibular grave, por lo que en dficits
vestibulares grandes es muy improbable que sea
negativa (especificidad del 97-100%).
Nistagmo cambiante. Consiste en observar los
ojos del paciente en posicin de reposo explorando la mirada horizontal y las laterales. La
presencia de nistagmo de direccin cambiante,
es decir que bate hacia el lado al que se dirige la
mirada [2], refleja una alteracin en las estruc
turas cerebelosas y del tronco del encfalo [12].
Por tanto, podemos afirmar que este tipo de nistagmo resulta altamente predictivo de patologa
central.
Skew deviation. Consiste en la prctica de un test
de oclusin ocular por el que se produce un alineamiento vertical en el ojo contralateral. Esta
prueba es positiva en pacientes con patologa de
fosa posterior [12,13] y se ha descrito como una
manifestacin precoz de la oclusin de la arteria
basilar [14].
Durante el ingreso, los pacientes recibieron tratamiento con sedantes vestibulares los dos primeros
das y prednisona en dosis de 1 mg/kg durante cinco das [15].
A todos los pacientes se les practic un estudio
RM en los cuatro primeros das de ingreso.
Se valora la relacin entre los hallazgos de la RM
y la exploracin durante el ingreso del paciente.
Para el anlisis estadstico de los resultados, se
ha utilizado el programa SPSS v. 20.0. Se emple el
test t de Student para la comparacin de medias y
el test de chi al cuadrado para la comparacin de
variables cualitativas.

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Vrtigo perifrico frente a vrtigo central

Tabla. Variables de los ocho pacientes con accidente cerebrovascular demostrado mediante estudio de resonancia magntica.
Sexo

Edad

Accidente
cerebrovascular

Regin

Factores de riesgo

HINTS

Paciente 1

Hombre

61 aos

Isqumico

Cerebelo

Hipertensin arterial

Nistagmo

Paciente 2

Hombre

73 aos

Isqumico

Cerebelo

Hipertensin arterial + diabetes

Nistagmo

Paciente 3

Mujer

69 aos

Isqumico

Cerebelo

Hipertensin arterial

Paciente 4

Hombre

65 aos

Isqumico

Cerebelo

Diabetes

Nistagmo

Paciente 5

Mujer

67 aos

Isqumico

Cerebelo + bulbo

Hipertensin arterial

Maniobra de impulso ceflico negativa

Paciente 6

Hombre

75 aos

Isqumico

Cerebelo

Hipertensin arterial + cardiopata isqumica

Maniobra de impulso ceflico negativa

Paciente 7

Mujer

82 aos

Hemorrgico

Cerebelo

Hipertensin arterial

Nistagmo

Paciente 8

Mujer

77 aos

Isqumico

Cerebelo

Hipertensin arterial

Test de skew positivo,


maniobra de impulso ceflico negativa

Resultados
Se han estudiado 91 pacientes, 49 hombres y 42 mujeres. La edad media por grupos fue de 56,4 aos
(rango: 17-82 aos) para los hombres y 54,7 aos (rango: 15-89 aos) para las mujeres.
De los 91 pacientes, en ocho (8,79%) se objetiv
un ACV de la fosa posterior en la prueba de imagen
(Tabla).
Cuatro pacientes eran varones y cuatro mujeres.
En siete de ellos, el ACV fue de caractersticas isqumicas y en uno lo fue de caractersticas hemorrgicas.
A su vez, en siete pacientes afect al cerebelo (Figura), y en uno, al cerebelo y al tronco del encfalo
en su regin bulbar.
Todos los pacientes que presentaron un ACV
bajo la apariencia de un sndrome vestibular agudo
tenan algn factor de riesgo (2; p = 0,0005): siete
padecan hipertensin arterial, dos de ellos eran
diabticos y un paciente tena antecedente de patologa coronaria. La media de edad de los ocho pacientes fue de 71 10 aos (t; p = 0,0035).
Durante el seguimiento de estos ocho pacientes
en el ingreso, en siete de ellos (sensibilidad: 0,88) se
objetiv una alteracin en alguno de los signos
HINTS: en cuatro de ellos cambi la direccin del
nistagmo durante el ingreso, en dos se objetiv una
maniobra de impulso oculoceflico negativa (normal) y un paciente present un test de skew positivo
y, adems, una maniobra de impulso oculoceflico
negativa.

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Slo un paciente no presentaba ninguno de estos


signos y objetiv una RM que demostraba un ACV
en el hemisferio cerebeloso
Por otro lado, en tres pacientes se apunt un
HINTS positivo sin encontrar un ACV en la prueba
de imagen: uno por test de skew positivo y dos por
una aparente maniobra oculoceflica negativa al ingreso (especificidad: 0,96).

Discusin
La alta frecuencia del sndrome vestibular agudo en
las urgencias hace que sea muy importante un buen
diagnstico diferencial entre patologa central y perifrica. Esta labor puede parecer ms o menos especfica del neurlogo o del otorrinolaringlogo, pero
es el mdico de urgencias quien ha de tener la clave
de este diagnstico diferencial y debe llamar la atencin sobre la posibilidad de que un vrtigo que se
presenta como perifrico quiz no lo sea [10].
Hasta ahora, siempre se le haba dado gran importancia a la exploracin neurolgica exhaustiva y
a las pruebas de neuroimagen, y la tomografa computarizada (TC) haba sido la prueba ms utilizada
en pacientes con clnica vertiginosa en el servicio de
urgencias [5,6].
La TC tiene una sensibilidad de slo un 16% en el
diagnstico del infarto agudo en comparacin con
la RM, que tiene un 83% [16]. La imagen en el sndrome vestibular agudo debe evaluar lesiones agudas en la fosa posterior, una regin donde la TC es

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A. Batuecas-Caletro, et al

particularmente poco fiable debido a los artefactos


causados por el hueso [17]. Por otra parte, la TC sin
contraste identifica la hemorragia intracraneal aguda
con una alta sensibilidad [16], aunque entre las causas centrales del sndrome vestibular agudo, la hemorragia se cuenta en tan slo un 4% [3]. El principal problema en las urgencias hospitalarias es la
falta de disponibilidad de la RM y, aun pudindose
practicar sta, en un 12% de los infartos vertebrobasilares aparecen como falsos negativos [7,18,19].
Debido a la difcil disponibilidad de las pruebas
de neuroimagen y a la necesidad en muchas ocasiones de ingresar al paciente para poder abordarlas en
los das siguientes, es importante conocer las tcnicas HINTS [20], ya que ofrecen una alternativa rpida y barata para aproximarse al diagnstico en la
prctica diaria con una alta sensibilidad y, sobre
todo, una mayor especificidad.
El empleo de estas tcnicas requiere un entrenamiento, ya que con la prctica pueden llegar a realizarse en aproximadamente un minuto. Este entrenamiento no resulta dificultoso cuando est dirigido a estudiar nicamente tres signos. En conjunto,
estas tcnicas son el mejor predictor de patologa
isqumica en el sndrome vestibular agudo [20] con
una alta especificidad.
Por lo tanto, el entrenamiento de los mdicos de
urgencias en el uso de las tcnicas de HINTS es importante a la hora de descartar una patologa grave
en pacientes con sndromes vestibulares agudos.
La sensibilidad de la TC en estos casos de afectacin de la fosa posterior es inferior al 20% y la RM
tambin puede ofrecer falsos negativos [16,18]. Los
resultados negativos en la RM en las primeras 72
horas tras los sntomas no deben considerarse definitivos, sobre todo ante la presencia de cualquier
signo de alarma en las tcnicas HINTS [21].
La observacin de un nistagmo que cambia de
direccin en funcin de la posicin de la mirada es
sencilla y generalmente objetivable sin necesidad
de gafas de Frentzel y representa un punto fundamental donde el mdico de urgencias ha de ser especialmente cuidadoso dado el valor que una buena
exploracin de ese nistagmo tiene a la hora del
diagnstico del paciente con vrtigo [22], del mismo modo que la prctica de un test de skew donde
el ojo cambia de alineacin vertical al ocluirlo y de
socluirlo [23].
En nuestro estudio, encontramos una sensibilidad ligeramente menor a otros estudios referenciados en este trabajo y pensamos que la causa puede
deberse a que, al tratarse de una poblacin de pacientes ingresados en una unidad de otorrinolaringologa, predominan los pacientes con diagnstico

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de vrtigo perifrico y que alguno de los pacientes


que acudieron a urgencias y se les practic una TC
de urgencias en la que se descubriera un ACV pudieron no ingresar en la unidad en la que se ha realizado el estudio.
Quiz sea la realizacin del impulso oculocef
lico la maniobra que ms entrenamiento precise.
Pero han aparecido en los ltimos aos dispositivos
que facilitan el abordaje y la interpretacin de esta
prueba, como el video-head impulse test. Esta herramienta, que algunos autores apuntan como fundamental en los servicios de urgencias en los prximos aos, permite hacer un topodiagnstico del
dficit vestibular al poder estudiar cada canal semicircular por separado y, sobre todo, poder diferenciar de manera rpida cundo un vrtigo agudo es
perifrico y cundo no lo es [24].
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Peripheral vertigo versus central vertigo. Application of the HINTS protocol


Introduction. One of the most important dilemmas concerning vertigo in emergency departments is its differential diagnosis.
There are highly sensitive warning signs in the examination that can put us on the path towards finding ourselves before
a case of central vertigo.
Aim. To determine how effective the application of the HINTS protocol is in the diagnosis of cerebrovascular accidents that
mimics peripheral vertigo.
Patients and methods. We conducted a descriptive observation-based study on patients admitted to hospital with a
diagnosis of acute vestibular syndrome in the emergency department. All the patients were monitored on a day-to-day
basis until their symptoms improved, with information about nystagmus, the oculocephalic manoeuvre and the skew test.
The results from the magnetic resonance imaging study were compared with the alteration of any of those three signs
during the time the patient was hospitalised.
Results. Altogether 91 patients were examined, with a mean age of 55.8 years. A cerebrovascular accident was observed
in eight cases. Of these (mean age: 71 years), in seven of them there were alterations in some of the HINTS signs, and in
one case the study was normal (sensitivity: 0.88; specificity: 0.96). All of them had some vascular risk factor.
Conclusions. Faced with a patient who visits the emergency department with an acute vestibular syndrome, a suitably
directed examination is essential to be able to establish the differential diagnosis between peripheral and central pathology,
since some cerebrovascular accidents can present with the appearance of acute vertigo. Applying a protocol like HINTS
makes it possible to suspect the central pathology with a high degree of sensitivity and specificity.
Key words. Brainstem. Cerebellum. Dizziness. Imbalance. Vertigo. Vestibular neuritis.

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